緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛(ài)發(fā)表網(wǎng)為您精選了1篇治未病理論探析膜性腎病慢病管理模式，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！

臨床約80%患者有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血癥等腎病綜合征表現(xiàn)，20%患者為無(wú)癥狀蛋白尿［2］。該病為自身免疫性炎癥疾病，發(fā)病機(jī)制尚未明確，呈進(jìn)展性發(fā)展?；谥嗅t(yī)臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)，多將MN歸為“水腫”“尿濁”“腰痛”等范疇。何學(xué)紅教授認(rèn)為MN基本病機(jī)為脾腎兩虛，痰瘀互結(jié)。腎氣不足，氣化失司，水濕泛溢，發(fā)為水腫。脾主運(yùn)化，脾氣散精，脾氣虧虛，難以化精充養(yǎng)腎氣，分清泌濁失司，發(fā)為蛋白尿。腰為腎之府，腎氣不足，腰府失養(yǎng)，發(fā)為腰痛。脾主統(tǒng)血，脾虛不能攝血，發(fā)為血尿。痰瘀互結(jié)于內(nèi)，正氣被遏，難以充養(yǎng)，故病邪久戀，病程綿長(zhǎng)。目前西醫(yī)治法單一，不良反應(yīng)明顯。聯(lián)合中醫(yī)藥療法可有效緩解癥狀，但治療周期長(zhǎng)，病情易反復(fù)。因此善后調(diào)護(hù)和心理疏導(dǎo)對(duì)于疾病復(fù)發(fā)至關(guān)重要［3］，需要積極解決患者居家期間的預(yù)防調(diào)護(hù)及長(zhǎng)期病情管理問(wèn)題。為控制病情進(jìn)展，防止疾病復(fù)發(fā)，基于中醫(yī)“治未病”理論，探析出針對(duì)MN患者開(kāi)展的慢病管理模式具有重要的臨床意義。

1“治未病”理論體系認(rèn)知

“治未病”理論起始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是傳統(tǒng)文化長(zhǎng)期積淀的產(chǎn)物［4］，蘊(yùn)涵了古人對(duì)疾病的預(yù)防思想及應(yīng)對(duì)策略，是中醫(yī)養(yǎng)生之核心。該體系以整體觀念、辨證論治為基礎(chǔ)，重視“未病先防”“已病防變”“愈后防復(fù)”三個(gè)層面。闡述了疾病各個(gè)階段的處理方法，是中醫(yī)健康管理體系［5］。對(duì)于“未病先防”，《丹溪心法》提及:“未病而先治，明攝生之禮?！碧岢欁o(hù)正氣，規(guī)避邪氣，重視內(nèi)養(yǎng)外防。“已病防變”講述先其發(fā)時(shí)而治，把握治療時(shí)機(jī)，《金匱要略》有“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之說(shuō)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱藏于體內(nèi)的致病因素，及早醫(yī)治，謹(jǐn)防傳變。“愈后防復(fù)”則指出疾病趨向好轉(zhuǎn)階段，雖邪氣已去但仍處于正虛的狀態(tài)，當(dāng)開(kāi)展善后調(diào)理，謹(jǐn)防病情反復(fù)。當(dāng)前“治未病”理論已應(yīng)用于各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，尤其是腎臟疾病的防治管理，根據(jù)患者個(gè)人狀況，采用中醫(yī)藥調(diào)理方法，積極避免疾病發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)可能。

2慢病管理體系認(rèn)知

慢病管理(Chronicdiseasemanagement，CDM)是指慢病專業(yè)醫(yī)師、藥師及護(hù)師聯(lián)合，對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)、全面、連續(xù)的管理，以延緩病程、預(yù)防并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量并減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的科學(xué)管理模式［6］。國(guó)家正式出臺(tái)的“新醫(yī)改”方案逐步落實(shí)后，CDM成為未來(lái)醫(yī)療規(guī)劃的重要部分。近年國(guó)內(nèi)醫(yī)療工作者對(duì)于CDM引起重視，將其廣泛實(shí)施于糖尿病、高血壓、癌癥等疾病的臨床工作中。但我國(guó)醫(yī)療發(fā)展不充分不平衡的問(wèn)題仍未解決［7］，CDM體系正處于逐步完善階段。國(guó)外對(duì)CDM模式應(yīng)用較普遍且更系統(tǒng)，有研究表明［8-9］，針對(duì)MN患者制定個(gè)體化教育方案并進(jìn)行干預(yù)具有必要性。

3“治未病”理論指導(dǎo)下，CDM模式探析

中醫(yī)“治未病”的防治理論與西醫(yī)CDM的預(yù)防思維相通。將中醫(yī)“治未病”與西醫(yī)CDM進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，二者相輔相成，對(duì)于疾病發(fā)生發(fā)展的各項(xiàng)因素進(jìn)行規(guī)范化管理。有助于為醫(yī)患雙方的臨床治療開(kāi)闊思路，提供更有效的診療策略［10］。以整體觀念及辨證論治為基礎(chǔ)支撐，形神共養(yǎng)為防治原則，依據(jù)個(gè)體情況，制定“治未病”理論體系指導(dǎo)下的CDM模式。其內(nèi)容涵蓋了四時(shí)調(diào)護(hù)、體質(zhì)調(diào)理、情緒調(diào)控、膳食調(diào)養(yǎng)、起居安排、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及中醫(yī)特色療法教學(xué)等，旨在MN的防治過(guò)程中充分發(fā)揮“治未病”思想及CDM模式的優(yōu)勢(shì)。

3．1整體觀念順應(yīng)四時(shí)

整體觀念作為中醫(yī)學(xué)首要理論，其核心為“天人合一”，亦為“未病先防”的關(guān)鍵。“四時(shí)陰陽(yáng)，萬(wàn)物根本”，人存于自然之中，受自然交序影響，與天地相通應(yīng)。置身于自然變化季節(jié)交序中，整體調(diào)攝達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)，以顧護(hù)正氣防止疾病發(fā)生，同時(shí)可加強(qiáng)治療效果并謹(jǐn)防復(fù)發(fā)。順應(yīng)四時(shí)變化“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”的本義即為“春養(yǎng)肝”“夏養(yǎng)心”“秋養(yǎng)肺”“冬養(yǎng)腎”［11］。此五臟是中醫(yī)臟象學(xué)說(shuō)中五臟的生理征象，即肝象生，心象長(zhǎng)，肺象收，腎象藏。春日養(yǎng)陽(yáng)，重于養(yǎng)肝。肝主生發(fā)，喜調(diào)達(dá)，宜調(diào)暢情志，以順肝氣。春日宜少食酸味，多食甘平之味，避免肝氣郁結(jié)并顧護(hù)脾胃。春日冷暖變化無(wú)常，宜漸減衣物，注意保暖，防御風(fēng)寒，養(yǎng)陽(yáng)斂陰。夏日養(yǎng)陽(yáng)，重于養(yǎng)心。夏屬火，與心相通，生長(zhǎng)炎上易焦躁，宜調(diào)息靜氣，防熱內(nèi)生。夏日宜少食苦味，多食酸味，固護(hù)肌表謹(jǐn)防過(guò)汗。夏日陽(yáng)盛于外，陰伏于內(nèi)，不宜過(guò)食生冷、肥甘之味，以清淡易消化為主，避免傷及脾胃。秋日養(yǎng)陰，重于養(yǎng)肺。肺主呼吸，宜早起運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺氣伸展。秋日宜收不宜散，少食辛味，多食酸味，使肺氣得以肅降。秋燥易傷及津液，宜食滋陰養(yǎng)血、清肺潤(rùn)燥之品。初秋轉(zhuǎn)涼，暑熱未盡，宜漸加衣物，順應(yīng)氣溫變化。冬日養(yǎng)陰，重于養(yǎng)腎。冬屬水，與腎相通，嚴(yán)寒宜封藏，充足歇息，防止過(guò)度勞頓，養(yǎng)護(hù)腎氣。冬日宜少食咸味，多食苦、辛之味，開(kāi)發(fā)腠理，潤(rùn)燥益腎，閉藏陰精。規(guī)避四時(shí)虛邪，順從四季變化，調(diào)攝日常與自然相平衡，達(dá)到防病治病的目標(biāo)［12］。

3．2辨證論治調(diào)節(jié)體質(zhì)

辨證論治作為中醫(yī)診治中的首要準(zhǔn)則，強(qiáng)調(diào)“三因制宜”，其中“因人制宜”為主要辯證要點(diǎn)。體質(zhì)作為“因人制宜”的首要體現(xiàn)，以人為主體，致力于“治未病”理論。先天稟賦與后天因素相結(jié)合構(gòu)成的體質(zhì)，決定人體對(duì)于致病因素的易感性以及發(fā)病類型的趨向性。近年來(lái)，腎病領(lǐng)域逐漸重視體質(zhì)問(wèn)題，辨識(shí)體質(zhì)、個(gè)體調(diào)護(hù)對(duì)于MN的防治起指導(dǎo)作用?！吨嗅t(yī)體質(zhì)分類與判定》將人的體質(zhì)分為平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)和特稟質(zhì)共9種類型［13］。MN在中醫(yī)上多歸為“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇。起病多見(jiàn)水腫、乏力等癥狀，病因病機(jī)主要為“表虛不固、水濕浸淫、氣化失司、脾腎兩虛”等。從體質(zhì)角度分析，MN患者多歸為“平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)”5類［14］，應(yīng)尤其加強(qiáng)這幾類患者的管理。平和質(zhì)患者應(yīng)順時(shí)調(diào)養(yǎng)，維持氣血陰陽(yáng)平和狀態(tài);氣虛質(zhì)患者多有乏力、氣短癥狀，病情遷延不愈，應(yīng)補(bǔ)虛培元，健脾益氣;陽(yáng)虛質(zhì)患者以虛寒表現(xiàn)為主，易感風(fēng)、寒、濕邪，注意規(guī)避邪氣，補(bǔ)火助陽(yáng);濕熱質(zhì)及痰濕質(zhì)患者宜少食肥甘厚膩，避免濕熱、高溫環(huán)境，健脾利濕，消痰清熱以化濁。以中藥調(diào)理作為體質(zhì)調(diào)節(jié)的著手點(diǎn)，積極改善體質(zhì)偏頗，阻遏疾病發(fā)展因素。

3．3形神共養(yǎng)個(gè)體規(guī)劃

“形神共養(yǎng)”為中醫(yī)養(yǎng)護(hù)的最高境界。在生命過(guò)程中，“形者神之體，神者形之用”，達(dá)到相對(duì)平衡的狀態(tài)，任一方出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)影響正常生命活動(dòng)，需兼顧養(yǎng)神與養(yǎng)形［15］。調(diào)神以全形，達(dá)到“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守”的狀態(tài)。“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”保形以養(yǎng)神，達(dá)到“形與神俱，而盡終其天年”的目的。

3．3．1調(diào)攝神志

“形神共養(yǎng)，養(yǎng)神為上”，調(diào)神是養(yǎng)生第一要義［16］。“因病致郁，因郁治病”，MN病情反復(fù)，日常生活受限，引起患者精神、情志問(wèn)題，久而出現(xiàn)“郁證”，而“郁證”影響氣機(jī)運(yùn)化，繼而疾病遷延不愈。因此精神和情志兩方面共同調(diào)節(jié)，以防郁證，縮減病程，促進(jìn)痊愈。關(guān)于調(diào)攝精神，《養(yǎng)生三要》有提及“寡欲食淡，清心省事”，摒除雜念，淡泊寧?kù)o的精神狀態(tài)，有利于防病祛?。?7］。清靜養(yǎng)神，處事豁達(dá)，心態(tài)平和，少思寡欲，精神靜謐。在精神緊張、身心俱疲之時(shí)，閉目養(yǎng)神，平心靜氣，心靜而神凝。情志包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情?！芭瓊危矀?，思傷脾，悲傷肺，恐傷腎”。情志不舒會(huì)影響臟腑機(jī)能，患者應(yīng)尤其注意情志，避免疾病發(fā)生發(fā)展?！暗蒙裾卟?，失神者亡”養(yǎng)神決定疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸?；颊咦陨碚{(diào)節(jié)，家屬耐心開(kāi)導(dǎo)，醫(yī)生細(xì)致叮囑，多方面共同保證患者心理健康。

3．3．2食飲有節(jié)

MN的病情進(jìn)展與飲食密切相關(guān)，應(yīng)“食飲有節(jié)”，針對(duì)飲食規(guī)范化管理。依據(jù)“治未病”理論，整體規(guī)劃:三餐有序，順應(yīng)人體運(yùn)化規(guī)律;膳食均衡，平衡體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì);清淡飲食，改善錯(cuò)誤飲食習(xí)慣，以確保正常新陳代謝，提高機(jī)體免疫能力。依據(jù)中醫(yī)體質(zhì)給予相應(yīng)的食療方案:氣虛質(zhì)患者可予黨參、黃芪等益氣之品;陽(yáng)虛質(zhì)患者予生姜、羊肉等溫陽(yáng)之品;陰虛質(zhì)患者予百合、山藥等滋陰之品;濕熱及痰濕質(zhì)患者予薏米、芡實(shí)等利濕之品等。依據(jù)國(guó)際營(yíng)養(yǎng)成分指南，慢性腎病患者需要對(duì)蛋白質(zhì)、熱量、鈉、鉀、鈣、磷及入水量進(jìn)行管理［18］。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每天攝入蛋白量0．8～1g·kg－1，腎功能損害嚴(yán)重者0．6～0．8g·kg－1，縮減腎臟負(fù)擔(dān)，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。低脂飲食，注意脂質(zhì)代謝紊亂。低鈉飲食，限鹽3～6g·d－1，消除心腦血管疾病的隱患。無(wú)臨床癥狀患者入水量可不受限制，以尿量加500mL水量為理想水平［19］，水腫較重患者需嚴(yán)格控制入水量，保護(hù)腎臟功能。根據(jù)患者個(gè)人狀況，進(jìn)行可實(shí)施、可持續(xù)的飲食指導(dǎo)，積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良，預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生，延緩腎功能進(jìn)展。

3．3．3起居有常

現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，生物節(jié)律紊亂，起居無(wú)時(shí)，易導(dǎo)致氣血失常，痰瘀互結(jié)［20］。在MN的基礎(chǔ)上，痰瘀互結(jié)導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作?！捌鹁诱撸瑒?dòng)止之綱紀(jì)”，順應(yīng)晝夜及四時(shí)變化規(guī)律，合理調(diào)整日常作息，妥善處理生活細(xì)節(jié)，達(dá)到延年益壽的目標(biāo)。一日晨昏，白晝陽(yáng)氣循行于外，推進(jìn)臟腑運(yùn)行，適合工作學(xué)習(xí);黑夜陽(yáng)氣潛藏于內(nèi)，濡養(yǎng)臟腑氣血，適合休息睡眠。依從陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，“日出而作，日落而息”，調(diào)節(jié)生活作息［21］。一年四季，寒暑往來(lái)，春季“夜臥早起，廣步于庭”適應(yīng)陽(yáng)氣生發(fā);夏季“夜臥早起，無(wú)厭于日”適應(yīng)陽(yáng)氣旺盛;秋季“早臥早起，與雞俱興”適應(yīng)陽(yáng)氣漸收;冬季“早臥晚起，必待日光”適應(yīng)陽(yáng)氣閉藏?！捌鹁佑谐?，養(yǎng)其神也”，保持生活節(jié)律，休息靜養(yǎng)，才能保養(yǎng)精神。

3．3．4不妄作勞

“不妄作勞”是指勞而不妄?！熬靡晜门P傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，過(guò)分安逸，易氣血雍塞不通;過(guò)分勞累，易損傷肌肉筋骨，因此需要做到有勞有逸，勞逸結(jié)合。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，遵循量力而行，持之以恒的原則。運(yùn)動(dòng)方式上可選用中國(guó)古代運(yùn)動(dòng)如太極拳、五禽戲、八段錦等，動(dòng)靜相宜，氣血?jiǎng)蚝停{(diào)神攝生，也可選擇散步、旅游、舞蹈等現(xiàn)代方式，賞心悅目的同時(shí)增進(jìn)健康。雖然目前針對(duì)慢性腎病患者尚未有統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)方案，但研究表明［22］有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，有助于促進(jìn)機(jī)體康健。依據(jù)患者個(gè)人，推薦適宜的運(yùn)動(dòng)，對(duì)于MN的病情恢復(fù)具有輔助作用。

3．4中醫(yī)特色療法

MN患者臨床治療中，普遍開(kāi)展中藥灌腸、穴位貼敷、耳穴壓豆等中醫(yī)特色療法，均得到了良好的反饋?；颊呔蛹移陂g也可推薦簡(jiǎn)便可行的保健方式。腎功能不全患者可繼續(xù)指導(dǎo)中藥灌腸，降低血肌酐及尿素氮［23］。根據(jù)個(gè)人情況調(diào)配中藥藥浴，發(fā)汗疏表，祛風(fēng)消腫，以改善癥狀［24］。針刺療法也可有效改善各項(xiàng)指標(biāo)，穴位選擇腎俞、曲池、三陰交、足三里、氣海、關(guān)元等［25］，考慮到操作問(wèn)題，改為穴位點(diǎn)按或揉法。中醫(yī)特色療法操作簡(jiǎn)便，副作用少，聯(lián)合使用效果更佳，對(duì)患者進(jìn)行學(xué)習(xí)指導(dǎo)，推廣到患者的日常生活中。

4討論

MN在臨床中病變過(guò)程復(fù)雜，治療效果欠佳，屬于難治性疾病。除基礎(chǔ)治療以外，還需要對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)、合理、可行的個(gè)性化管理，有效管理病情，防治并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。以中醫(yī)“治未病”為指導(dǎo)思想，聯(lián)系西醫(yī)CDM模式，根據(jù)MN患者個(gè)體情況，制定中醫(yī)特色CDM模式，并將其普及至臨床管理中。對(duì)患者的情志、膳食、作息、運(yùn)動(dòng)以及中醫(yī)特色療法等多方面進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)“治未病”體系的優(yōu)點(diǎn)。旨在改善患者生活習(xí)慣，加強(qiáng)自我管理觀念，積極控制病變因素，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

作者：馬文琦 郭玲 單位：遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院