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降低質量和影響療效，甚至失去療效，由此可見貯藏保管的重要性，建立規(guī)范管理制度，溫度控制在20°以下，濕度控制在45％～75％之間，嚴格執(zhí)行藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范，每天定時檢查室內溫濕度情況兩次，并做好登記記錄，如發(fā)現(xiàn)溫度不符合規(guī)定，檢查空調是否正常工作，調整溫度；濕度不符合規(guī)定，利用除濕機調整至正常范圍。對臨床醫(yī)療需要而不常用的中藥，進行經(jīng)常性檢查，以保證其質量。在調劑中藥處方過程中也應注意中藥有無變質現(xiàn)象，做到“先進先出、后進后出”的管理原則，把好中藥質量關，杜絕不合格中藥用于臨床，保證患者用藥安全。中藥調劑配方管理首先認真審核處方，審查處方書寫規(guī)范，特別是有無十八反、十九畏等配伍禁忌現(xiàn)象，如我院名老中醫(yī)師超劑量使用生川烏30g泡酒治療類風濕關節(jié)炎，九歲兒童超劑量使用細辛30g、桂枝50g治療下肢厥逆的情況，我們進行了必要的藥學干預，與處方醫(yī)師協(xié)調探討，了解其用藥意圖，修正劑量達到臨床治療安全有效的目的，得到了患者的肯定。在調配處方過程中，嚴格按中藥調劑規(guī)范操作，依處方所列藥物順序調配，單味藥分開擺放，以防錯配漏配，更便于復核；對需要特殊處理的藥物備注要求，如該先煎的鱉甲、后下的薄荷、烊化后沖藥水服用的阿膠等，另詳細交代用法用量和注意事項。調配多劑處方時，按等量遞減，做到分劑量準確，主管中藥師復核率達百分之百，以保證調劑質量。1．5中藥藥劑人員培養(yǎng)目前，中藥藥劑人員專業(yè)知識技能普遍偏低，為適應中藥房的發(fā)展、實現(xiàn)醫(yī)院藥學服務模式的成功轉型，必須轉變觀念，提高中藥師專業(yè)知識和技能。系統(tǒng)學習《中藥學》、《方劑學》、《中藥鑒定學》及相關知識；開展專項培訓，外出進修和參觀學習，提高專業(yè)理論水平和實踐技能；通過查房、病例討論、會診等醫(yī)療實踐鍛煉，提高中藥師參與臨床用藥的水平和能力［1］；自覺加強學習，擴展知識面，不斷積累更新，充實完善自我，做一名合格的中藥師。
理解患者心情，調配處方時，做到嚴肅認真、一絲不茍，嚴防差錯事故發(fā)生，最大限度地減少患者侯藥時間。面對患者提出的疑問，用所掌握的醫(yī)藥專業(yè)知識準確做出讓其信服的解釋，消除患者疑慮，增強患者康復信心，為患者提供安全有效的優(yōu)質服務，構建和諧文明的良好醫(yī)患關系。加強與臨床醫(yī)師溝通，協(xié)助醫(yī)師合理用藥不斷學習，努力提高自己專業(yè)知識水平和實踐技能，積極參與到醫(yī)療活動中去，結合患者病情查看處方，發(fā)現(xiàn)錯誤或不規(guī)范用藥之處，立即與處方醫(yī)師溝通交流，提供新的藥品信息與不良反應知識，提出合理用藥建議，促進合理用藥，提高醫(yī)療質量。如筆者曾接到一張本院西醫(yī)師抄寫的外院處方，將治療濕熱淋證八正散中車前仁錯抄成薏苡仁，詢問病員處方來源經(jīng)過，與我院主任中醫(yī)師聯(lián)系確認，讓病員滿意而歸。定期點評分析處方發(fā)現(xiàn)處方易犯的問題，如藥名書寫不規(guī)范、用藥重復﹑超劑量使用等；對中藥使用頻率進行統(tǒng)計，總結用藥與患者患病的季節(jié)相關性及醫(yī)師用藥習慣性，評估我院所備中藥品種的充足性；收集中藥不良反應信息，以及中西藥配伍對藥效學和藥動學的影響，以幫助醫(yī)師了解、掌握中藥配伍的最新信息，適應臨床發(fā)展的需要［2］。開展咨詢服務根據(jù)患者心理，有針對性地提供咨詢，為患者釋疑解惑，如不屬于其適應證，硬性用藥，就會出現(xiàn)無效及延誤病情。尤其一些受廣告誤導購藥者，我們更應認真對待，詳細介紹所購藥功效與適應證，幫助分析原因，防止藥物濫用。
提高醫(yī)療服務質量為目標”的宗旨，不斷學習新知識新技術提高專業(yè)技術水平，為患者提供“人性化”關懷，提高溝通技巧，協(xié)助醫(yī)師合理用藥，降低患者治療成本，消除藥物對患者的危害，保證臨床用藥安全有效。
作者：孫光明 單位：威遠縣中醫(yī)院
【關鍵詞】 藥訊； 臨床藥師； 藥品
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.091
近年來，隨著我國衛(wèi)生主管部門對臨床藥師人才培養(yǎng)和臨床藥師工作的政策支持，基層醫(yī)院開展臨床藥師培養(yǎng)工作的積極性顯著提高。目前，我國二、三級醫(yī)院普遍建立了臨床藥師制，配備了臨床藥師[1]，臨床藥師隊伍建設展現(xiàn)出良好的發(fā)展勢頭。在這種新形勢下，臨床藥師如何充分發(fā)揮主觀能動性，盡快融入臨床治療團隊，形成醫(yī)藥護協(xié)作機制，在臨床藥物治療和患者用藥安全方面發(fā)揮作用，是廣大臨床藥師共同關注的問題。目前，我國多數(shù)基層醫(yī)院都辦有自己醫(yī)院的藥訊，通過藥訊提供藥品資訊，宣傳合理用藥知識，搭建藥師與醫(yī)護人員溝通的橋梁[2]。近2年來，本院臨床藥師將常規(guī)的臨床藥師工作與藥訊編寫緊密結合，通過藥訊探討、總結、點評、反饋、警示臨床合理用藥的相關問題，將藥訊作為臨床藥師與醫(yī)護人員溝通交流的平臺，擴大了臨床藥師的服務面和影響力，有效地推動了臨床藥師工作的開展。
1 通過藥訊與臨床醫(yī)生探討臨床用藥中焦點問題、爭議問題，形成臨床藥師與醫(yī)護人員各專業(yè)間互學、互補的良性互動機制
目前，我國臨床藥師工作還處于起步階段，部分醫(yī)護人員對臨床藥師的工作性質、工作能力了解不多。臨床藥師雖然能溶入治療團隊參與臨床藥物治療，但是在醫(yī)療核心制度中臨床藥師還沒有明確的職責，臨床藥師的話語權有很大局限性。另外，由于臨床藥師專業(yè)細化發(fā)展[3]，工作范圍常局限于某一特定病區(qū)，雖然臨床藥師可以隨時與這一病區(qū)的醫(yī)護人員溝通，但是對于臨床用藥中普遍存在的焦點問題、爭議問題，?？嘤跊]有可用平臺與更多醫(yī)護人員溝通。為了能與臨床醫(yī)護人員深入交流這些深層次的臨床用藥問題，我院臨床藥師在藥訊上設立“合理用藥論壇”欄目，立足本院臨床實際情況，每一期藥訊選取一個臨床用藥的典型病例，以臨床用藥中普遍關注的焦點問題為切入點，由臨床藥師與相關專業(yè)的醫(yī)生從不同專業(yè)角度表達自己的觀點，探討合理用藥問題。例如針對鹽酸川芎嗪注射液在本院臨床濫用、超劑量應用、超適應證應用問題，臨床藥師在該欄目中以“鹽酸川芎嗪注射液臨床應用的合理性” 為主題，結合本院臨床實例，與心內科、呼吸內科、血管外科的醫(yī)生展開討論，臨床藥師分析了鹽酸川芎嗪注射藥動學、藥效學特點，指出川芎嗪作用機制尚不十分明確，超劑量使用導致不良反應應引起重視等問題，臨床醫(yī)生分析了川芎嗪在不同專業(yè)的應用情況，指出川芎嗪的臨床應用尚需詢證醫(yī)學支持的觀點，使本院醫(yī)護人員對鹽酸川芎嗪注射液有了全面的認識。由于此欄目由臨床藥師選題，切入點既貼近本院臨床實際，又利于臨床藥師發(fā)揮專業(yè)強項，還能激發(fā)起醫(yī)護人員的閱讀興趣，進而形成了臨床醫(yī)學與藥學各專業(yè)間互學、互補的良性互動機制，為臨床藥師深入臨床開展工作打下基礎。
2 通過藥訊進行藥品不良反應典型病例分析，帶動醫(yī)護人員共同參與藥物警戒工作，控制臨床用藥風險
由于臨床藥師每天深入臨床一線進行患者用藥監(jiān)護，觀察患者的病情變化和用藥后的反應，進行藥物療效評價，因此較易發(fā)現(xiàn)、判斷患者治療過程中的ADR，并將臨床思維與藥學思維結合，進一步分析和研究ADR與患者疾病因素、個體因素之間的關系。在此基礎上，臨床藥師充分利用藥訊中的“藥物安全與警戒”欄目，及時反饋、分析本院臨床工作中發(fā)現(xiàn)的新的、嚴重的不良反應病例以及藥物安全性相關問題，借用藥訊擴大藥物警戒的作用范圍，提醒醫(yī)護人員時刻防范藥物不良反應，控制用藥風險。例如2009年5月本院急癥科連續(xù)收入3例因使用頭孢哌酮鈉后飲酒引起的雙硫侖樣反應的患者，臨床藥師即在當月藥訊上撰寫了“重視和警惕藥源性雙硫侖樣反應”，并以這3例臨床典型不良反應為例，系統(tǒng)的分析了藥物致雙硫侖樣反應的機制、鑒別診斷、預防、治療，引起了我院廣大醫(yī)護人員的關注。近兩年來，本院臨床藥師堅持在每期藥訊上對當月典型不良反應病例分析，明顯提高了醫(yī)護人員對藥品不良反應的警戒、報送意識和對臨床藥師的認可度，對臨床中遇到的ADR問題主動咨詢臨床藥師、嚴重不良反應請臨床藥師會診，從而促進臨床藥師與醫(yī)護人員的深入交流，建立了良好的專業(yè)關系。
3 通過藥訊深入開展住院醫(yī)囑點評，體現(xiàn)臨床藥師專業(yè)知識水平和在促進臨床合理用藥中的作用
2010年3月，國家衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，明確處方點評內容包括門診處方、住院醫(yī)囑單、專項處方點評。為更好貫徹新規(guī)范，2010初本院藥訊全面改版，改版后藥訊新增“住院醫(yī)囑點評”、“抗菌藥物管理”專欄，在原處方點評的基礎上增加對住院患者醫(yī)囑的點評，由本院臨床藥師每月選取本病區(qū)5個出院患者的典型病歷，根據(jù)患者病例特點和臨床合并癥情況進行個體化用藥分析，點評患者的病情轉歸與藥物的療效的相關性，分析正誤，并在點評中注明每個病例的住院號，不妥之處和用藥建議。由于住院患者臨床資料完整、有利于臨床藥師充分發(fā)揮臨床用藥經(jīng)驗，點評內容專業(yè)技術性強，有說服力。而且通過藥訊反饋保障了點評的及時性、連續(xù)性，對防止本院臨床不合理用藥的重復發(fā)生，保障患者的用藥安全起到積極作用。
4 通過藥訊協(xié)助臨床解決藥物應用中出現(xiàn)的共性問題，與臨床醫(yī)護人員建立信任協(xié)作的和諧關系
在藥物治療過程中，醫(yī)護藥3者均是治療團隊中的一員，其中，醫(yī)生是治療方案的決策者，護理人員是藥物治療方案的執(zhí)行者，給藥方案和方法是否正確會直接影響到治療結果的成敗。藥物的正確應用通常以說明書及相關指南為準，但是在實際工作中，醫(yī)護人員常常會碰到各種困惑和困難，希望臨床藥師能給出明確的答案。臨床藥師在工作中對這些問題進行記錄、整理，對一些藥物應用過程中的共性問題，通過藥訊“臨床藥師信箱”欄目以書面形式進行詳細解答，如“對于糖尿病患者使用胺碘酮注射液時是否能用生理鹽水做溶媒”等，使臨床藥師能夠切實幫助臨床、特別是護理人員解決實際問題，提供深入的的藥學技術服務，逐步建立醫(yī)、藥、護3者信任協(xié)作的和諧關系。
5 通過藥訊做好醫(yī)院藥學繼續(xù)教育，為全院全員藥學教育探索新途徑
做好醫(yī)院藥學繼續(xù)教育是臨床藥師的重要工作內容之一，藥訊是臨床藥師開展全院藥學教育的新途徑。自本院藥訊創(chuàng)刊來，堅持設立“醫(yī)院藥學繼續(xù)教育”欄目，每期刊登1～2個臨床常見疾病最新診療指南及專家共識，并在藥訊的最后兩頁附有醫(yī)院藥學繼續(xù)教育試題作為本院繼續(xù)教育項目（每刊20題），全院醫(yī)護人員均可參加答題，臨床醫(yī)生必答，全年完成6期答題者可授予本院繼續(xù)教育學分3分（免費），在該欄目中，臨床藥師針對本院醫(yī)護人員的需要，結合臨床用藥情況及每期雜志介紹的診療指南進行出題，從而協(xié)助本院繼續(xù)教育工作，促使本院醫(yī)護人員更新藥學知識。近2年的實踐顯示，臨床藥師通過藥訊開展醫(yī)院藥學繼續(xù)教育學習的方式簡便易行、經(jīng)濟實效，受到全院醫(yī)護人員的廣泛歡迎。
近2年來，本院臨床藥師積極參與醫(yī)院藥訊編寫工作，雖然付出了大量的時間和精力，但是對提高本院臨床用藥的安全性、有效性，提升醫(yī)院服務質量作了大量工作，收到明顯效果，得到全院醫(yī)護人員認可。而且，臨床藥師通過藥訊搭建起與醫(yī)護人員交流用藥心得的平臺，加強了與臨床醫(yī)護人員的聯(lián)系，提高了自身業(yè)務水平。實踐證實，醫(yī)院藥訊是推動臨床藥師工作的新途徑。
參考文獻
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【關鍵詞】流程優(yōu)化;藥患糾紛;門診藥房藥
學服務的主要任務是確?；颊甙踩?、合理用藥，減少和避免不良反應發(fā)生。隨著患者對藥學知識需求的不斷增長，對調劑藥師專業(yè)水平、服務態(tài)度、服務流程以及取藥等候時間等方面提出了更高要求。2012年7月1日，我院率先實施公立醫(yī)院改革，門急診藥房作為為門診患者服務的最后一站，通過實施多項改革措施，盡量做到讓其離開醫(yī)院前感受到良好的藥學服務，同時也可以提高患者對醫(yī)院的整體滿意度，使其切身感受到醫(yī)改成果惠及于民。本文通過分析總結醫(yī)改后，醫(yī)院中西藥房調劑窗口發(fā)生藥患糾紛的具體情況，以及配套實施的改進措施，期望能為醫(yī)院藥事管理不斷提高，藥學服務的逐步提升提供參考。
1藥患糾紛的成因剖析
2012年7月以來，中西藥房共調配了6828658張?zhí)幏?，其中涉及糾紛和賠償?shù)乃幓济芄灿?3例，占醫(yī)院所有糾紛的1.4%，各糾紛成因所占的構成比中，責任方面占39%，態(tài)度方面占15%，患者方面和其他方面各占23%。
1.1藥師崗位責任因素導致藥患糾紛
1.1.1發(fā)藥差錯。例1：醫(yī)師為患者開的左氧氟沙星注射液，0.5g，藥師錯發(fā)為左氧氟沙星注射液0.2g?；颊咻斠?天，不見好轉；例2：處方為鹽酸美金剛，藥師錯發(fā)為金剛烷胺，造成患者誤服。1.1.2用法寫錯。將一日兩次、一次3片錯寫成一日一次、一次3片，造成患者延誤用藥，耽誤病情。
1.2藥師服務態(tài)度方面的因素導致藥患糾紛
例1：藥師發(fā)藥時與患者發(fā)生沖突，導致患者血壓升高，患者到醫(yī)患辦公室投訴。例2：取中藥時病人家屬要求寫服法用量，藥師謊稱因搬家標簽找不到了，在病人的堅持下，3種藥只貼了兩種，另一種說讓病人看說明書，在交涉雙方爭執(zhí)起來時，患者激動到用手錘擊取藥桌面，以致患者的手鐲碰碎，要求賠償其手鐲并道歉。
1.3患者方面的因素導致藥患糾紛
1.3.1對藥房服務的要求。例：患者的家屬前來開藥，經(jīng)過3個小時的漫長等候，醫(yī)生說沒有該藥，患者家屬投訴藥房為何沒有該藥。1.3.2對服務流程不滿。例：患者在西藥房全部窗口打開的情況下，排隊等候了半小時才取到處方藥，前來醫(yī)患辦公室投訴就診流程不順暢，等候時間難以接受。
1.4其他方面的因素導致藥患產(chǎn)生糾紛
例1：醫(yī)師開具的用藥種類有雷同，藥師要求患者找醫(yī)生更改刪減，患者一時無法理解導致糾紛的發(fā)生。例2：急診藥房僅提供搶急救用藥，用藥種類遠遠少于門診藥房，導致個別患者要求的用藥無法滿足。例3：由于國家規(guī)定藥品一經(jīng)售出，除醫(yī)方責任外一律不得退換?！短幏焦芾硪?guī)定》規(guī)定患者用藥后，產(chǎn)生嚴重不良反應方可退藥，因此退藥制度要求患者首先與開具處方的醫(yī)師溝通，判斷情況，上報不良反應報表，方可從HIS系統(tǒng)中開具退藥單，再由藥師核對批號以及進行退庫的操作，因此患者的不滿情緒容易滋生，會將不良情緒發(fā)泄給藥師。分析發(fā)生案例，有以下幾方面原因：藥師因素在處理藥患糾紛中占主導地位。從藥師的方面分析，常見的引發(fā)藥患糾紛的因素：第一，部分藥師專業(yè)基礎知識不扎實，不充分了解藥物相關信息；第二，沒有養(yǎng)成良好的工作習慣和責任心，工作不認真；第三，不能嚴格遵守調劑操作規(guī)程，沒有做到“四查十對”，工作一定年限的藥師容易造成慣性思維，憑印象發(fā)藥；第四，取藥高峰時，由于患者多，壓力大，容易產(chǎn)生從速心理而忽略認真核對。藥房工作人員應從自身做起，及時總結，分享落實，避免錯誤重復發(fā)生。從醫(yī)療機構來講，需要改善優(yōu)化流程，減少藥患糾紛。
2改善優(yōu)化流程應對藥患糾紛而采取的新舉措
2.1中西藥房實行預配候取模式
門診中西藥房是開放式柜臺發(fā)藥，取藥高峰時段患者較多，取藥時往往心情急躁，導致環(huán)境嘈雜，這些都會給藥師造成一定的干擾，藥師容易求快，影響認真核對。調配人員從后庫取藥來不及歸位，放在調劑臺上，容易造成外觀相似藥品調配錯誤。這些勢必要求變革傳統(tǒng)取藥模式而實施新的“藥等人”發(fā)藥模式。經(jīng)過認真實地考察調研，數(shù)次的預調試以及前期籌備工作和醫(yī)院信息系統(tǒng)的支持，藥房實施新的預配候取模式，可以形象地將其比喻為“藥等人”模式。此前，就診患者在診室開處方到收費處交完費后，需要拿著處方在取藥窗口前排隊等候，排完中藥窗口再排西藥窗口，非常不便利。此次藥房改造，患者交費后HIS系統(tǒng)便自動將患者取藥信息傳到藥房，第一時間開始調劑藥品?；颊呖芍苯釉诘群騾^(qū)等待叫號，同時LED屏幕會顯示取藥信息，患者可以在繳費后憑借收費明細單上顯示的窗口號去對應窗口取藥，避免了患者排隊之苦，尤其便捷了老年人、孕婦以及行動不便者。在非高峰時段，患者可能還沒走到取藥窗口，藥就已經(jīng)全部配好等著患者去領取了。此舉措減少了患者滯留在醫(yī)院門急診大廳的時間，從而降低了藥患糾紛發(fā)生的風險系數(shù)；藥師有更充裕的時間和精力、更加熱情和飽滿的精神狀態(tài)調劑核對藥品，為患者提供準確和專業(yè)化服務；醫(yī)院優(yōu)化門診服務流程，大幅度縮減了患者等候時間，保護了患者隱私[1]，提高了患者滿意度，營造了人性化的取藥環(huán)境，同時推進了醫(yī)療機構的數(shù)字化管理工作，使醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平提高到一個新的層次，提高了醫(yī)院的核心競爭力。這項管理新舉措有效解決了患者取藥等候時間過長的問題，切實地為患者提供了高效便捷的服務。
2.2藥師主管直接參與糾紛的解決
中西藥房指定專門負責的藥師主管與醫(yī)患辦公室共同接待因藥患糾紛前來投訴的患者，針對服務態(tài)度類的投訴，藥師主管親自接待患者，經(jīng)核實確有患者描述的情形發(fā)生，將代替當事工作人員首先向患者道歉并承諾改正；針對因制度未嚴格遵守而導致的發(fā)錯藥導致患者誤服，該藥師主管將對患方進行藥品說明方面的宣講、心理疏導以及負責撰寫科室意見書，將來參與醫(yī)患糾紛的調解工作；針對藥物不良反應，該藥師主管將向廠家反映問題，追蹤后續(xù)問題的解決。相對于患者，專門負責藥患糾紛的藥師可以更為專業(yè)的提供藥物質量、用藥規(guī)范方面的指導和意見，更加具有說服力，從而維護患方的權益，有利于藥患糾紛的順利化解。針對因醫(yī)師或者患者原因開藥有誤的情況，藥師主管與醫(yī)院管理部門協(xié)調，制定完善的退藥管理制度，規(guī)范退藥流程，并明確管理人員指導患者按照相關流程完成退藥工作，以此方便患者，降低藥患糾紛發(fā)生率[2]。
2.3建立用藥咨詢中心
患者無需掛號，可直接到用藥咨詢中心免費獲取用藥指導。用藥咨詢中心可以為患者提供多層次的藥學專業(yè)服務，增強患者、醫(yī)生對安全合理用藥的重視程度?！白\”的是具有主管藥師以上專業(yè)技術職務或臨床藥師，具備豐富的臨床經(jīng)驗。開展以下服務：用法用量、藥品供應情況、聯(lián)合使用多種藥品藥物相互作用、藥品注意事項、特殊人群（如老人、兒童、懷孕或哺乳期婦女、肝腎功能不全、透析患者等）用藥指導；同時建立了重點患者用藥追蹤管理檔案，對多種藥品聯(lián)合使用、特殊人群、使用特殊藥品的患者進行電話回訪服務，做好用藥追蹤管理。服藥后出現(xiàn)不良反應；不能正確使用特殊劑型藥物的；對服用方法和療效有疑問的。咨詢藥師及時歸納整理用藥咨詢中心中患者咨詢的各類問題，有針對性地定期在“人人健康大講堂”開展用藥安全知識講座；日常通過投影進行安全用藥知識宣教和藥品使用方法演示。醫(yī)師對于不熟悉的藥品也可以通過用藥咨詢中心向藥師求助。對于經(jīng)常出現(xiàn)的問題，藥師總結歸納并用藥提示。從根本上避免了因回答不及時、解釋不到位而發(fā)生的醫(yī)患糾紛。這對指導門診患者合理用藥，保障患者用藥安全起到了積極作用，同時還可減少窗口排隊壓力[3]。
2.4設立用藥自助查詢機
當患者不清楚如何用藥時，醫(yī)院配備了多臺用藥自助查詢機，患者可以自助操作，得到用藥指導，一旦使用受限，患者還可以到門診大廳的用藥咨詢中心現(xiàn)場咨詢藥師。自助查詢機可以為患者提供用藥的快速、簡捷的專業(yè)化服務。
2.5北方地區(qū)首家推出支付寶業(yè)務參與門急診醫(yī)保繳費
過去在醫(yī)院掛號、候診、問診、檢查繳費、檢驗、取報告、診斷及開藥、藥品繳費、取藥或治療、醫(yī)患互動是一個完整的診療行為。這些行為里，掛號、繳費、取化驗報告、醫(yī)患互動（滿意度測評）都可以在互聯(lián)網(wǎng)上進行，這將直接受益于患者，更直接的效果是節(jié)約了患者在醫(yī)院排隊以及繳費的時間。醫(yī)保患者可以通過支付寶手機客戶端付費，醫(yī)保和自費部分還可自動分解。這種移動智能就診服務為醫(yī)療機構提供信息化、數(shù)據(jù)化的就醫(yī)平臺，幫助醫(yī)院更好地為患者提供優(yōu)質服務提供了便利。
2.6完善計算機信息系統(tǒng)醫(yī)院充分利用信息化技術為門急診大廳的自助查詢機提供信息支撐，為“預配候取”模式提供軟件支持。配備的自動發(fā)藥系統(tǒng)節(jié)約了藥師擺藥時間，為患者提供了更科學、便捷的取藥服務。在HIS系統(tǒng)中建立藥品信息庫，向臨床提供藥品不良反應、配伍禁忌、合理用藥、細菌耐藥等指導性的內容[4]，逐步實現(xiàn)人機（醫(yī)生、藥師、患者）對話，可以更快解決用藥問題，避免發(fā)生由于系統(tǒng)問題造成的不必要糾紛。
3討論
中西藥房是醫(yī)療機構與門診患者溝通交流的最后一道屏障，是醫(yī)方為廣大門診患者提供醫(yī)療服務的終端，藥事服務的水平高低直接影響到醫(yī)療機構的美譽度以及人民群眾的就醫(yī)體驗。作為在全國范圍內率先開展公立醫(yī)院改革的大型三甲醫(yī)院，通過實施醫(yī)藥分開、藥品零加價等制度使得門急診量大幅攀升，給醫(yī)院藥事服務帶來了更為嚴峻的考驗。醫(yī)院實施的包括建立用藥咨詢中心、提供“支付寶”繳費便捷服務，改善服務流程的預擺藥等措施，都是將患者的滿意作為醫(yī)院工作的初衷和最終的歸宿?！耙曰颊邽橹行?、以合理用藥為核心”的藥學服務理念始終貫穿于醫(yī)務工作中。加以飽滿的服務熱情、專業(yè)的藥學知識、完備的規(guī)章制度、領先的服務理念，相信這些努力都會為實現(xiàn)醫(yī)患共贏、預防和降低藥患糾紛帶來深遠的影響。
作者:王蒂楠 杜 豐 單位:首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院
參考文獻
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關鍵詞:醫(yī)院藥學；藥師；教學培訓模式
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院藥學面臨著前所未有的機遇與挑戰(zhàn)。藥師是整個醫(yī)院藥學發(fā)展過程中的核心競爭力，藥學教學工作不僅要滿足藥學專業(yè)基礎理論、基本知識和基本技能的培養(yǎng)目標，還需不斷改革與探索醫(yī)院藥學多元化服務、差異以優(yōu)化患者治療結果的人才培育模式。目前，我國的臨床藥學本科、研究生教育以及規(guī)范化培訓正處于高速發(fā)展階段，一方面借鑒國外藥學實踐與藥學職業(yè)化人才培養(yǎng)模式[1]，結合自身特點進行優(yōu)化調整，但學術性教育轉型以及臨床藥學專業(yè)實踐能力還有待提高，致使人才培養(yǎng)的產(chǎn)出質量尚不能真正滿足醫(yī)院藥學實際工作的需求[2,3]。因此，職業(yè)化培訓與繼續(xù)教育已成為提升醫(yī)院藥學人才專業(yè)能力與實踐能力的有效途徑。基于我國衛(wèi)計委下發(fā)的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》[4]、《醫(yī)院藥師畢業(yè)后教育大綱》[5]等系列工作文件要求，結合某院藥學學科博士授權點、北京市住院藥師培訓基地、首都醫(yī)科大學臨床藥理學學本科及多所院校的藥學本科生帶教基地等教學模塊，依托醫(yī)改前沿陣地的豐富資源與經(jīng)驗優(yōu)勢，將不同培訓對象的教學培訓經(jīng)驗進行總結。針對教學方案實施細則不夠具體、教學對象缺乏學習主動性，教材不夠完善，教學實施過程尚存隨意性、師資自身能力與帶教能力有待提高、主觀性較強等實際問題開展了一系列的探索與改進，利用PDCA原理循環(huán)往復不斷改進的過程，初步探索出系統(tǒng)化與層次化的醫(yī)院藥學教學培訓模式。
1層次化的培訓目標
構建多元化的藥學人才隊伍才能滿足醫(yī)院藥學職能的不斷延伸和發(fā)展，除配備藥事管理和藥品供應保障的藥師以外，能夠提供臨床藥學服務相關的合格藥師。醫(yī)院藥學教育需從職業(yè)化教學為出發(fā)點，兼顧不同崗位的工作特點和知識技能的需求，制定適合自身職業(yè)化需求的教學培訓目標。醫(yī)院按培訓對象的差異性，將培訓對象分為5個層次：住院藥師學員、藥學研究生、藥學本科生、藥學進修生、藥學工作人員，見圖1。5個層次培訓所需達到的目標各有高低不同，但培訓過程與培訓要點互有交叉，共性的內容設置了普適性的藥學基礎培訓，包括各類人員都必須掌握的藥品基本藥理作用、不良反應，醫(yī)院藥學工作流程等內容，專業(yè)化的培訓課程則更多側重于臨床實踐能力的運用，包括參與患者用藥教育、與醫(yī)護人員之間的溝通、臨床實際用藥的指導與規(guī)范等內容。
2教學管理中的制度工具
注重發(fā)揮“管理出效益”的管理理念在教學工作的應用，從而加快教學成果的產(chǎn)出。首先，強化教學管理過程的制度化與規(guī)范化，日常管理遵照《北京地區(qū)?？漆t(yī)師（藥學）培訓細則》《美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會的藥房管理規(guī)范》《醫(yī)院住院藥師規(guī)范化培訓與考核制度》《休假與考勤制度》等相關規(guī)定執(zhí)行。同時，按培訓對象的層次性明確培訓目標、培訓模式、培訓內容、考核方式、帶教師資與日常工作管理的相關內容，初步形成了針對不同教學培訓對象的教學規(guī)范與制度管理體系，為藥學人才隊伍的培養(yǎng)提供規(guī)劃化的制度保障。醫(yī)院組建了藥師培訓指導工作組，成員包括藥事部主任與各部門負責人，主要負責各級藥師的培訓計劃、監(jiān)督及指導工作。藥師培訓指導工作組嚴格執(zhí)行月度的例會制，階段性的總結與解決現(xiàn)有問題。另外，優(yōu)化師資團隊的結構與質量，公開選拔具有優(yōu)秀品質、較高專業(yè)水平、工作能力與帶教能力的藥師擔任師資。以藥師分級為依托，發(fā)揮績效考核與獎金分配體系在教學管理流程中的促進作用，細化績效考核標準與方案，將教學工作量、教學能力、教學成效、學員階段考核成績、學員滿意度作為績效考評的主體，實現(xiàn)教學工作的專崗專責與優(yōu)勞優(yōu)酬的績效模式，更合理地配置與發(fā)揮師資能力。通過上述舉措不斷加強教學工作的規(guī)范化管理，將醫(yī)改與科室發(fā)展經(jīng)驗運用于基地建設與教學，完善教學培訓與輪轉的制度與內容，以科室大發(fā)展帶動師資與學員的能力提升，初步取得了基地教學水平與人員能力協(xié)同提高的共贏，做到教學相長。
3教學方法的臨床實用性
目前，藥師執(zhí)業(yè)過程中面臨的主要問題仍是理論學習和實踐應用聯(lián)系不夠緊密，一方面來源于傳統(tǒng)的藥學教育課程設置中理論與實際缺乏結合，缺少醫(yī)院藥學工作技能與實踐經(jīng)驗的指導。另一方面，很多新入職的藥師與學員從事醫(yī)院藥學一線工作時間較短、對藥學實踐缺乏感性認識、基礎不牢。因此，科學設計教學內容與計劃，從實例中提取典型的教學案例和實施要點，采用互動式教學有效引導學員思維方式，活躍教學氣氛，進而不斷鞏固教學結果。
3.1教學內容與計劃的科學性
藥事部通過“普遍提高、重點培養(yǎng)、勇?lián)熑巍钡呐e措，建立了由“內”（科室、部門、組內培訓）到“外”（出國進修、外出進修學習）的全方位人才培養(yǎng)模式，更個性化與科學性地設計教學內容與計劃。首先，綜合評價藥學學員層次、教育與工作經(jīng)歷、知識技能水平，以科室部門帶教師資藥師為主體進行設置培訓計劃，具體將培訓劃分為：全科培訓、部門培訓、精英藥師培訓，師資培訓與基地學員培訓、新職工入職培訓等專項。按照崗位目標、理論基礎、技能應用、藥學前沿四個層次設計教學內容，涵蓋必修項目與針對性的可選項目，涉及藥品調劑與用藥指導、臨床藥學服務、藥品風險管理、藥學科研等方面內容，初步實現(xiàn)自上而下、由大及小、由廣入微的教學模式。普適性的全科培訓適合于全體藥師，既包括醫(yī)改政策、國內外藥學現(xiàn)狀與進展的解讀、藥師基本知識與技能、藥學部門的管理經(jīng)驗交流、個人能力與修養(yǎng)的自我提高、團隊建設與核心競爭力、藥事管理指標考核等內容。其次，各部門的基層培訓更加突出崗位特色，充分利用現(xiàn)有藥學實踐的環(huán)境與條件，在門診藥房、病房藥房、臨床藥學等部門的輪轉實踐中發(fā)現(xiàn)知識點，加強師生互動，調動學生的學習興趣，提高了學生的創(chuàng)造性和綜合能力，使參培學員更快地適應醫(yī)院藥學的工作內容[6]。例如處方點評、患者健康用藥大講堂、門診用藥咨詢中心，門診藥歷、藥訊?？刃问蕉鄻拥乃帉W服務模式，鍛煉了師資與學員解決臨床實際問題的能力，發(fā)揮了基層培訓在藥學服務實踐能力的重要作用。精英藥師培訓主要針對住院藥師基地的帶教師資與研究生以上學歷骨干藥師的集中培訓，以講解題目的價值意義為突破口，進行重點掌握的知識點相關用藥案例模擬，著重圍繞臨床思維的培養(yǎng)。精英藥師培訓中加入醫(yī)院藥學學科建設、領導力與高效能團隊、時間管理等方面的內容，為學科發(fā)展儲備后續(xù)人才。新理念、新知識、新能力得以在各部門之間、師資之間、學員之間進行傳遞，起到小范圍的提高帶動大團隊整體提升。于此同時，入職后的崗前規(guī)范化培訓讓學員更快、更深入地了解醫(yī)院藥學的本質與功能定位，使之更順利地融入到實際工作[7]。崗前培訓一般采取活潑、生動的交流形式，內容更具引導力與親和力，由經(jīng)驗豐富的藥師分別從職業(yè)心理、住院藥師規(guī)范化培訓相關細則、醫(yī)院與科室發(fā)展進程的人文教育、醫(yī)患溝通技巧等方面進行引導，使新學員充分認識醫(yī)院藥師的職責與任務，有效幫助學員更快地完成心理過渡期與適應期，使學員突破迷茫、發(fā)揮主動作為，有目標、有計劃地完成醫(yī)院藥師的培訓內容，完成自身的職業(yè)定位與規(guī)劃，為成為一名優(yōu)秀的藥師做好充足的準備與積淀。為不斷提升團隊整體的教學培養(yǎng)水平，滿足新形勢下人才培養(yǎng)與科室發(fā)展的需求。藥事部兼顧“引進來”“走出去”的培訓策略，外派藥師參加院外多種形式的專業(yè)培訓與學術會議。同時，拓寬藥師與外界的交流渠道，邀請醫(yī)院藥學專家進行經(jīng)驗的分享與指導，使學員更加深入了解醫(yī)院藥學的發(fā)展方向，更切合實際地制定職業(yè)規(guī)劃。積極與美國布朗大學羅德島醫(yī)院、英國德蒙福特大學等國外學術機構廣泛開展多渠道、多層次、全方位的合作與交流，通過培養(yǎng)學員完成培訓記錄、學習心得與科室建議的分享，將外部培訓式教學變?yōu)楦顚哟蔚慕庾x與歸納，借鑒國外醫(yī)院藥學管理與藥學服務的經(jīng)驗，探索與國外醫(yī)科院校聯(lián)合培養(yǎng)高素質醫(yī)院藥師的新模式，實現(xiàn)學員知識水平、工作經(jīng)驗的快速提高，滿足新形勢下科室發(fā)展的需求。
3.2教學方法鞏固教學效果
目前，醫(yī)院的藥學教學方式主要以導師制教學和輪轉制為主。導師制教學方式主要針對科學研究型的本科、碩士與博士生的專項性教學，以導師的專業(yè)方向作為科研目標進行研究專項的培訓與學習，不斷完善專業(yè)方向的數(shù)據(jù)與研究基礎，逐步培養(yǎng)學生的科學研究思維與能力。輪轉制的培訓主要針對住院藥師基地學員與畢業(yè)后剛剛進入藥學部門工作的藥師，以藥學部門的崗位職責與專業(yè)技術為教學內容，在崗位輪轉過程中，直接面對臨床與患者，培養(yǎng)與鍛煉學員的臨床思維能力與解決臨床實際問題的能力。在導師制教學和輪轉制的實際教學過程中，注重基于問題學習教學方法的運用，以學生為中心、基于問題、綜合地、相互合作和交互式學習，通過實際用藥案例，引導學員掌握藥學基本知識、基礎理論、基本技能，并熟悉醫(yī)院藥學的基本工作流程與技能。課堂上的活躍教學氣氛是基于問題教學模式成功的關鍵，發(fā)動學員積極發(fā)表意見與建議，使大部分學員提高專注力，相比于以往傳統(tǒng)的以講課人為主要發(fā)言者的大課授課形式，教學模式更加靈活，互動交流機會更多，教學內容更具個性化，有助于實現(xiàn)教學目標。帶教老師在整個教學過程中作為教學的主要實施者，發(fā)揮引導、示范與監(jiān)管作用，師資的帶教能力也得以提升。醫(yī)院藥學教育過程中的核心部分是臨床藥學教育與人才培養(yǎng)，教學過程綜合體現(xiàn)導師制和輪轉制的教學。已有多所高校設立臨床藥學專業(yè)，特別是很多醫(yī)院作為衛(wèi)生部臨床藥師師資和學員培訓的雙基地[8-10]。臨床藥師基地的同質化與標準化已成為臨床藥師培養(yǎng)與教學實施的重要因素。因此，醫(yī)院內部臨床藥學教學的規(guī)范性與實效性更凸顯緊迫性。我院臨床思維能力的培養(yǎng)突出以臨床案例分析為引導的藥學監(jiān)護教育，促進臨床藥師與臨床醫(yī)師的協(xié)作，提升多學科會診的藥學服務能力，努力實現(xiàn)培訓效果與衛(wèi)生部臨床藥師師資和學員培訓雙基地教學初步接軌。
3.3評估工具對教學成果的驗證
發(fā)揮藥師培訓指導工作組的教學質量評估作用，著重強調對實踐能力與技能的考核，主要包括：入崗培訓考核、組內階段性的月度與季度考核、輪轉出組考核、出科考核，科室層面的年度考核，主要使用藥學知識與實踐技能的題庫，隨機選取試題的方式，全面考核藥師調劑能力、藥物咨詢和特殊劑型藥物用藥指導技能、藥事管理和藥品質量管理技能、藥品不良反應/事件報告和評估技能及臨床藥學等關鍵技能。同時，通過模擬考場、應用案例教學方式重點考核審核、調配發(fā)藥、用藥教育、處方醫(yī)囑點評、不良反應報告、藥物的臨床合理使用等技能考核，從而確?！叭迸嘤柕某尚11]。對于臨床藥師專業(yè)的專項培訓更注重實踐能力的提升，多以現(xiàn)場提問等方式，定期檢驗藥學查房技能、檢查藥歷書寫情況，注重臨床的表現(xiàn)與應變能力，規(guī)范的步驟流程進行考察評估。利用崗位技能比賽與練兵、知識競賽、教學授課比賽等方式檢驗教學成效。每半年進行一次崗位技能練兵，并定期組織形式多樣的藥學技能比賽，內容涵蓋藥事管理實例分析、臨床用藥典型案例討論、處方醫(yī)囑點評問題解析、藥品制劑調劑及質量檢驗等內容。使學員通過技能比賽更深刻地熟悉與掌握藥學相關的概念、用藥原理。以期達到以賽促學、以賽代訓的效果，促進藥師隊伍進一步提升技能水平。通過理論知識與技能檢驗相結合的方式更加科學地、全面地檢驗教學效果。
4藥師隊伍能力水平的逐步提升
通過上述舉措，針對不同層級培訓對象構建系統(tǒng)的教學模式，教學目標更為明確，教學方式更適合于醫(yī)院藥學綜合性和實踐性強的需求，藥師能力得到快速提高。藥師在處方干預質量、用藥咨詢、保障患者安全用藥以及宣傳合理用藥知識等方面的作用發(fā)揮了更為重要的“把關作用”，處方不合理率從2012年9月之前的超過15%降至目前的0.3%，體現(xiàn)藥師價值。2013年至2015年醫(yī)院藥師基地考核的通過率為100%。更多藥師的優(yōu)秀能力得以展現(xiàn)，在2015年北京市“技協(xié)杯”藥師職業(yè)技能大賽中榮獲優(yōu)秀團隊、個人冠軍、亞軍的獎榮譽稱號，榮獲北京市藥學會“創(chuàng)新管理之星”、“藥學服務之星”和“臨床藥學之星”稱號、中國藥學會青年醫(yī)院藥學獎、北京市醫(yī)管局“青苗”人才培養(yǎng)項目等優(yōu)異成績。醫(yī)院藥學培訓的模式經(jīng)過嘗試獲得初步的經(jīng)驗與成果，但在內部教學內容的銜接與側重點的確定、師資帶教經(jīng)驗等方面仍存在不足，醫(yī)院將不斷完善醫(yī)院藥學培訓體系，從教學培訓目標、培訓制度、計劃、考核等方面持續(xù)改進與優(yōu)化，實現(xiàn)教學目標并提高教學質量，形成更加系統(tǒng)化、專業(yè)化的醫(yī)院教學體系，力爭為醫(yī)院藥學輸送更多業(yè)務精、技術好、素養(yǎng)高的優(yōu)秀藥師。
作者:安卓玲 蘇曄 張東肅 劉河 劉麗宏 單位:首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部
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[關鍵詞] 藥師查房；藥物治療；合理用藥
[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）22-0117-02
隨著藥學服務理念的不斷深入，醫(yī)院藥學模式正逐漸從“以藥物為中心”向“以患者為中心”轉變。藥師深入臨床，參與臨床查房、會診、疑難病歷的討論，發(fā)揮了藥師在臨床藥物治療中的作用。我院開展藥師查房，為醫(yī)生和護士提供用藥建議，促進了臨床合理用藥，取得了較好的效果。
1 如何開展藥師查房
1.1 選擇臨床科室
藥師參與臨床查房，是藥師深入臨床、促進合理用藥的有效手段，依靠行政干預強制推行這一措施，容易導致臨床科室的抵制或消極對待。因此，選擇適宜的臨床科室是此項工作能否順利開展的前提[1]。首先，要取得臨床科主任的支持?？浦魅文苷J識到醫(yī)院開展藥師查房的意義，支持藥師參與臨床藥物治療；其次，科室學術氣氛要濃厚，醫(yī)師渴求新知識，能夠認真聽取藥師的建議，便于藥師和醫(yī)師之間溝通[2]；第三，開展藥師查房的科室要具有代表性，便于總結經(jīng)驗向全院推廣。
1.2 掌握業(yè)務知識
熟悉查房科室常用的藥物，掌握藥物的藥理作用、藥代動力學知識、藥物相互作用、不良反應等信息；作為臨床和藥學溝通的紐帶，藥師應該熟悉醫(yī)學輔助檢查、實驗室化驗項目等各項指標的意義，能運用自如[3]。淵博的知識容易獲取醫(yī)師的好感與信任，便于查房工作的開展[4]。
1.3 開展藥師查房
查房前事先翻閱在架病歷，了解患者入院信息、用藥信息、疾病進展等。查房時要做到以下幾點：第一，多記，多聽，少說。醫(yī)師與患者交流時，講解的醫(yī)學知識、患者病情進展及醫(yī)囑變化等要認真聽取、仔細記錄，掌握第一手信息，切忌隨意發(fā)表意見，反客為主，引起醫(yī)師反感；第二，適時表達建議。查房時，對于醫(yī)師的用藥醫(yī)囑有不同意見時，盡量不要在查房時表達，查房結束后，要及時與醫(yī)師進行溝通，提出不同的分析意見，獲取醫(yī)師的認同及理解，及時更正醫(yī)囑。這樣，既能保證合理用藥，又維護了醫(yī)師的權威[5]。第三，參與科室晨會即病歷討論會。一般臨床科室都會召開晨會討論或分析疑難及死亡病歷，晨會分析病歷往往比較透徹，醫(yī)師各抒已見，是藥師參與臨床溝通及學習的平臺。
2 藥師在藥物治療中的作用
2.1 參與查房，提高藥物治療作用
2.1.1 指導抗菌藥物臨床應用 藥師發(fā)現(xiàn)，在臨床治療中，存在抗菌藥物濫用或誤用現(xiàn)象，醫(yī)師對常識性知識掌握不牢是造成抗菌藥物不合理用藥的重要原因。病例1：患者男，39歲，以“左股骨、脛腓骨陳舊性骨折”收治入院，行內固定物取出術。醫(yī)囑給予依替米星注射液，0.1 g，ivgtt，bid，藥師查房后提出，外科手術選擇抗菌藥物應根據(jù)手術種類的常見病原菌、切口類型及患者易感因素等綜合考慮，原則上應選擇相對廣譜、療效肯定、安全可靠及價格低廉的抗菌藥物[6]。骨科手術可能的主要感染病原菌多為葡萄球菌[7]，建議首先服用一代頭孢菌素如頭孢唑啉，依替米星屬氨基糖苷類抗生素，毒副作用較大，不宜作為預防用藥，醫(yī)師考慮后予以采納。
2.1.2 糾正不合理用藥 病例2：患者男，48歲，以“急性胰腺炎”收治入院，醫(yī)囑給予烏司他丁注射液，20萬U，ivgtt，bid。藥師查房后指出，烏司他丁注射液治療急性胰腺炎、慢性復發(fā)性胰腺炎初始劑量為10萬U/次，（1～3）次/d，隨癥狀減緩而減量，按說明書規(guī)定劑量用藥。藥師認為，若因臨床治療需要，確需超劑量使用，應注明原因，并征得科主任同意簽字認可。若醫(yī)師認可，醫(yī)囑更改為烏司他丁注射液10萬U，ivgtt，tid.
2.1.3 參與制定給藥方案 病例3：患者女，46歲。以“腦內血腫”收治入院，行穿刺引流術。在擬定用藥方案時，醫(yī)師擬給予頭孢西丁注射劑2.0g，ivgtt，bid。藥師認為，頭孢西丁注射劑腦脊液穿透率低，不宜透過血腦屏障，應選擇能透過血腦屏障的抗菌藥物，推薦使用頭孢曲松注射劑[8]，醫(yī)師予以采納，擬定醫(yī)囑：頭孢曲松注射劑2g，ivgtt，qd。
2.1.4 利用成本效用分析，調整給藥方案 病例4：患兒女，9個月，7 kg，體征：咳嗽、氣喘，聽診肺部哮鳴音、干濕啰音，胸部X線顯示雙肺紋理增多，體溫38.5℃，白細胞13×109/L，以“支氣管肺炎”收治入院。醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉注射劑（羅氏芬，上海羅氏制藥廠，1 g/支，65.7元/支）0.5 g，ivgtt，qd，抗菌藥物費支出69.0元/d。藥師建議，頭孢他啶與頭孢曲松均為三代頭孢菌素，抗菌譜廣，療效肯定，但治療費用較低，減輕患者負擔，可考慮替換。醫(yī)師采納，調整醫(yī)囑：頭孢他啶注射劑（新天欣，廣州白云山制藥股份公司，1 g/支，9.5元/支）1.0g，ivgtt，bid，抗菌藥物費用支出22.3元/d，7 d后患兒痊愈出院。
2.1.5 開展合理用藥知識講座 藥師通過查房，及時發(fā)現(xiàn)用藥中存在的共性問題，進行分析匯總后，利用科室業(yè)務學習時間，開展合理用藥知識講座，及時糾正醫(yī)師不合理的用藥習慣。2011年，衛(wèi)生部開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動[9]，藥師及時與臨床科主任溝通，組織醫(yī)師共同學習，嚴格按照規(guī)范要求合理開具抗菌藥物，取得了較好的效果。
2.2 指導護士做好藥品管理和正確使用
2.2.1 做好藥品管理工作 由于治療需要，一般護理站儲備有搶救藥品及少量大輸液。藥師發(fā)現(xiàn)，病區(qū)護理站藥品管理不規(guī)范，藥品存放地點陰暗潮濕、通風條件差、藥品堆置混亂、不同規(guī)格的生理鹽水及葡萄糖注射液混放在一起、近期藥品沒有明確標識、需要低溫儲存的藥品隨意放置、血液制品甚至置于陽光下曝曬等，暴露出極大的安全隱患。與護士長溝通后，藥師組織護士學習藥品儲存保管常識，護士認識到藥品儲存是安全用藥的一部分。在藥師指導下，建立了規(guī)范的藥品養(yǎng)護制度。
2.2.2及時處置和報告藥物不良反應 護士由于專業(yè)知識局限，往往不能及時處置藥物不良反應。病例5：患者女，56歲。以“原發(fā)性高血壓，腦動脈硬化”收治入院。用藥醫(yī)囑有：丹參注射液16 g，ivgtt，qd?；颊咻斪?0 min后出現(xiàn)輕微心慌，胸悶感覺，護士未予以重視，藥師發(fā)現(xiàn)后，囑暫停輸注，3 min后患者不適感消失。第2天，輸注該藥10 min后，患者依然存在心慌、胸悶等不適感。藥師建議更換醫(yī)囑，醫(yī)師采納，患者未再出現(xiàn)不適感。事后，藥師指導護士填報藥品不良反應報告單。
2.2.3 遵醫(yī)囑正確給藥 藥師發(fā)現(xiàn)，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，缺乏正確的給藥常識，例如：青霉素類藥物在使用時，因半衰期較短，應現(xiàn)用現(xiàn)配，用100 mL葡萄糖注射液配制，半小時內輸完，保證治療效果；喹諾酮類抗菌藥物需要避光保存，在臨床靜脈滴注過程中，應有避光措施；輸注紫杉醇注射液時，應采用孔徑小于0.22 μm微孔過濾器的專用輸液器具，紫杉醇隨藥附帶有輸液器具，但護理人員缺乏正確用藥意識，多棄之不用，既影響了治療效果，又造成了浪費。藥師指出，正確的給藥方式可減少醫(yī)療風險，保證藥物療效，針對不同藥物應建立正確的給藥方式。
2.3 做好患者用藥教育與指導工作
2.3.1 正確掌握服藥方法 藥師查房中發(fā)現(xiàn)，個別患者因服藥方法錯誤，影響了藥物治療效果。病例6：患者女，62歲，以“高血壓，冠心病”收治入院。醫(yī)囑有依那普利片5mg，po，bid；美托洛爾緩釋片47.5mg，po，qd，入院3d后血壓140/110 mmHg。藥師在與患者溝通時發(fā)現(xiàn)，患者入院前口服依那普利片與美托洛爾片，均每日2次服用，入院后醫(yī)囑調整為美托洛爾緩釋片，患者仍然按每日2次，掰開后分次服用。藥師向患者講解，緩釋劑型確保藥物平穩(wěn)釋放、維持平穩(wěn)降壓效果，掰開后破壞緩釋結構，影響了降壓效果，應該1次/d服用，患者認可。2 d后復查，血壓正常。
2.3.2 正確掌握服藥時間 藥師發(fā)現(xiàn)，護士在給藥時，很少向患者交待服藥時間。藥師指出，正確的服藥時間可以減少藥物的不良反應和毒副作用，充分發(fā)揮藥物治療效果。參照說明書，胃動力藥及保護胃黏膜制劑宜空腹服用；阿司匹林、吲哚美辛等非甾體抗炎藥，為減少胃腸道刺激，宜在飯后服用；為便于護士給藥，對于常用藥物，藥師擬定一份給藥時間一覽表，便于護士指導患者合理用藥。
3 討論
目前，藥師查房還處于起步階段，沒有完善的工作模式和方法，要依靠藥師的不懈努力，才能使臨床醫(yī)師從認識、認知到接受。
3.1 做好溝能協(xié)調工作
藥師要審時度勢，把握好協(xié)調能力和溝通技巧，讓醫(yī)師充分認識到藥師查房不是監(jiān)督醫(yī)師用藥，而是醫(yī)師用藥的幫手，藥師利用掌握的藥學知識，配合醫(yī)師提高用藥質量、確保用藥合理。
3.2 保持謙虛求學的態(tài)度
藥師的專長在于藥學知識，在疾病的診斷、治療方面缺乏經(jīng)驗，甚至在某些專業(yè)領域，藥物知識還不如醫(yī)師了解得透徹。因此，藥師參與查房，要本著學習的態(tài)度，及時更新知識，求教于醫(yī)師，逐漸取得醫(yī)師的認可和接納。
3.3 做到“少而精”，切忌“大而全”
病區(qū)有幾十張床位，藥師不可能逐一參與查房，要做到重點突出，關注典型病歷，患者從入院到出院的過程中，疾病的診治、病情的進展要密切觀察，認真記錄，不斷查閱資料，為醫(yī)師提供正確的判斷，贏得醫(yī)師的尊重和理解。
4 小結
文獻報道[10]：“臨床藥師將藥學與醫(yī)學知識融合能促進臨床合理用藥”。醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定[11]亦明確提出：“臨床藥學專業(yè)技術人員應參與臨床藥物治療方案設計，指導臨床合理用藥”[12]。藥師參與查房，正是體現(xiàn)了這一要求。通過查房，深入臨床了解藥物應用情況，便于發(fā)揮藥師專業(yè)優(yōu)勢，對臨床藥物治療提出改進意見，完善治療方案，減少不良反應的發(fā)生，指導護士做好藥品的保管和正確使用工作，促進了臨床醫(yī)療質量的提高，經(jīng)驗值得推廣。
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【摘要】當前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正在如火如荼的進行，雖然絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行了民營化的改革，但是作為醫(yī)療機構的有益補充，在方便農(nóng)村百姓用藥就醫(yī)上發(fā)揮了不可替代的作用。進一步加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房管理，積極穩(wěn)妥推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品使用行為的規(guī)范化和標準化，確保藥品的安全與質量，符合以人為本的理念，為確保人民群眾的用藥安全、減輕農(nóng)民負擔提供基礎，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展提供生機與活力。
【關鍵詞】醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；藥房管理一
新形勢下加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房管理的必要性
（一）是全面建設小康社會的前提條件: 當前我們正處于全面建設小康社會的重要時期，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨廣泛化、信息化、人口老齡化和生態(tài)環(huán)境變化等挑戰(zhàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，公共衛(wèi)生和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱，作為“三級預防保健網(wǎng)絡”的樞紐，連接縣級衛(wèi)生機構和村衛(wèi)生室，更承擔者配合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建設和諧小康社會的重要任務。
（二）是社會主義新農(nóng)村建設的重中之重:在農(nóng)村衛(wèi)生工作中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔著農(nóng)民的預防保健、基本醫(yī)療服務和鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生管理等重要任務，在控制傳染病、提高農(nóng)民衛(wèi)生服務質量、保障農(nóng)民健康等方面發(fā)揮了重要作用。當前由于農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的體制機制、財政投入和藥品流動等政策因素，使得其生存和發(fā)展越來越困難，農(nóng)民的看病問題日益突出。正式并解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的難題，推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得改革和發(fā)展，成為建立完善農(nóng)村衛(wèi)生服務體系，改善農(nóng)村人口生活品質，加快社會主義新農(nóng)村建設的重中之重。
（三）是人民群眾身體健康和生命安全的重要保障: 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村藥品消費的主要渠道，也是藥品流通的終端銷售者。藥品的采購、存儲和使用是否規(guī)范，直接影響藥品的質量，事關廣大人民群眾的身體健康和生命安全。只有高度重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房規(guī)范化管理，才能更好的為臨床提供服務，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。
二 我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房管理的現(xiàn)狀
本文選取當?shù)?1所衛(wèi)生院進行調查研究，與工作人員進行約談了解實際狀況，設置調查問卷，共收回調查問卷857份，對信息不完整的調查問卷進行篩選，共得到有效調查問卷826份，對其中涉及藥房管理的情況總結如下表所示。
（一）缺乏專業(yè)技術人員。在市場經(jīng)濟建設的初級階段，一些學歷低，不具備專業(yè)知識背景人員進入了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,同時由于工作條件差，福利待遇不健全，致使一些高學歷專業(yè)人員不愿進入衛(wèi)生院工作,造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員隊伍結構不合理。如調查所示，77%的藥方管理人員不具備專業(yè)技術技能。
（二）缺乏有效的管理制度。目前，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只明確了醫(yī)藥管理工作人員的職責，沒有指定藥品的監(jiān)督管理制度。如：藥品購進管理制度、藥品驗收管理制度和藥品存儲管理制度等，從而造成藥品管理環(huán)節(jié)出現(xiàn)諸多問題。如調查顯示，約66%的衛(wèi)生院沒有完善的管理制度。
（三）缺乏必要的硬件設施。當前，絕大多數(shù)藥房藥庫面積較小，沒有設置待檢驗區(qū)，合格區(qū)，不合格區(qū)和退貨區(qū)。室內沒有配備必要的空調、排氣扇和窗簾等設施，沒有基本的防蟲、防潮的措施。藥方的質量管理堪憂。如調查顯示，約58%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥方設備配置不全。
（四）缺乏采購環(huán)節(jié)的監(jiān)管。由于我國的藥品生產(chǎn)供過于求，藥品市場混亂，衛(wèi)生院藥品采購管理水平較低，造成藥品購銷中的暗箱操作現(xiàn)象，使藥品的價格越來越高，人民群眾的醫(yī)療負擔越來越重。如調查顯示，約62%的人認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品采購的監(jiān)管不夠嚴格，使采購價格居高不下。
三 改進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房管理的措施
（一）人員與培訓:一是設立人員準入制度。藥品質量管理人員應具有藥師專業(yè)技術職稱和相關專業(yè)知識，執(zhí)證上崗；二是設立健康檢查制度。接觸藥品的人員，衛(wèi)生院應每年組織定期體檢，建立健康檔案，確保藥品安全；三是設立在崗培訓制度。定期對藥品管理人員進行崗位培訓，介紹藥品管理制度和藥品使用和保管的專業(yè)知識，提升藥品管理人員的專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)能力。
（二）制度與管理:衛(wèi)生院必須制定藥品管理的相關制度，保證藥品的質量。制度的內容應包括藥品的采購、藥品的驗收、藥品的存儲、藥品的使用、藥品不良反應報告和藥品質量事故的處理制度等，以嚴格的制度約束藥品管理的各個環(huán)節(jié)，保證用藥安全。
（三）設施與設備:應根據(jù)衛(wèi)生院的規(guī)模大小，與辦公區(qū)域和生活區(qū)域分開，設置獨立的藥方和藥庫，要保持藥房與藥庫的環(huán)境衛(wèi)生，室內配備空調、溫度計、濕度計和冰箱等必要的存儲設備，不能存放污染藥品的物品和設施。藥房及藥庫應有防潮、防塵、防蟲和避光的特性，保證藥品存儲過程的安全，保證藥品質量。
（四）進貨與驗收。藥品的采購過程應嚴格審核供貨方的資質，建立供貨商檔案，留存采購過程中的票據(jù)，控制采購源。藥品的驗收應遵循嚴格的內部控制，應安排三人以上共同驗收，驗收要全面，確保數(shù)量和質量與采購計劃一致。
（五）陳列與存儲:藥品應實行分類陳列與存儲，應按針劑與片劑；內服藥與外用藥；西藥與中藥等大類存放，每類上應貼有標簽。容易變質和揮發(fā)的特殊藥品應專柜存放，建立特殊藥品管理制度。
（六）調配與使用。:藥房需憑醫(yī)師的廚房調配藥品，藥品調配過程中發(fā)現(xiàn)假藥劣藥應及時封存并上報藥品監(jiān)督管理部門，建立不良反應報告制度。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院肩負著為提供公共衛(wèi)生服務及常見病、多發(fā)并的診療等綜合服務，加強對其藥方工作的管理，有利于保證藥品的質量和安全，確保為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，在新時期新背景下意義重大。
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