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緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇護理質(zhì)控護士長總結(jié)，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
【關(guān)題詞】三級質(zhì)控；護理文書；質(zhì)量缺陷；合格率。
護理文書是患者住院期間護理過程的客觀記錄，是臨床護理工作的重要組成部分，是醫(yī)生了解患者病情進展、進行明確診斷、制訂和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)［1］。我院于2010年1月應用電子病案系統(tǒng)，雖然提高了護理文書由人工“書寫”到電腦“輸寫”的工作效率，但是在對終末電子打印護理文書進行質(zhì)檢時發(fā)現(xiàn)存在不少問題。對存在的質(zhì)量缺陷，我院采取三級質(zhì)控，充分發(fā)揮質(zhì)控效能，提高了電子打印護理文書的質(zhì)量。
一、資料和方法
為深入查找和分析我院2010年電子打印護理文書質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，由院質(zhì)檢辦護士負責對每月各臨床科室全部出院病歷中電子打印護理文書進行質(zhì)量檢查，對存在的質(zhì)量缺陷進行專項總結(jié)，填寫每月護理文書質(zhì)控情況報表，報送護理部。
二、結(jié)果
根據(jù)檢查2010年我院各月出院病歷中所有護理文書質(zhì)量情況，統(tǒng)計如表1：
從表中可以看出，電子打印護理文書合格率逐月提高，說明質(zhì)量穩(wěn)步上升，缺陷逐漸減少，三級質(zhì)控促進了護理文書質(zhì)量的提高。
三、討論
電子打印護理文書存在的主要質(zhì)量缺陷：包括護士執(zhí)行的長期醫(yī)囑單及臨時醫(yī)囑單、繪制的體溫單、“輸入”的護理記錄單。
1. 長期醫(yī)囑單及臨時醫(yī)囑單。打印出的長期醫(yī)囑單及臨時醫(yī)囑單缺少護士手寫簽字，或者相互代簽現(xiàn)象嚴重，特別是轉(zhuǎn)科患者病歷中，缺原科室護士手寫簽字的問題突出。時限醫(yī)囑執(zhí)行時間不準確，如臨時醫(yī)囑單上醫(yī)生晚9點開的今晚清潔灌腸，而執(zhí)行時間一欄內(nèi)護士填寫的是上午9點20分并簽字等。記錄者必須是執(zhí)行者，記錄的時間應為實際給藥、治療、護理的時間，而不是事先安排的時間［2］。
2.體溫單。楣欄和底欄項目漏填項或缺填項及錯填項問題較多，如缺診斷、病室、床號、血壓、體重、身高、大便、小便、出入量等；體溫繪制區(qū)域內(nèi)，入、出院時間及死亡時間，常見醫(yī)護記錄不一致情況；有“外出”標記的，病歷中無相關(guān)原因及內(nèi)容記錄；病歷中有請假外出記錄，病人不在病區(qū)時，在體溫單上相應時間縱格內(nèi)有體溫、脈搏、呼吸繪制曲線，存在醫(yī)療安全隱患等。
3. 護理記錄單。護理記錄書寫內(nèi)容不連貫，重點不突出；書寫不及時、不完整，甚至病情變化時無記錄，或特殊用藥后無用藥效果及觀察記錄等；時間測量如心電監(jiān)測每小時記錄一次，在監(jiān)測過程中缺監(jiān)測記錄；出入量未及時總結(jié)，或總結(jié)后未填在體溫單相應欄內(nèi)；有錯別字、同音字現(xiàn)象；死亡時間醫(yī)護記錄不一致等。
4. 打印機打印質(zhì)量。打印機故障、墨粉不足時打印出的護理文書表格線斷線、斷點或經(jīng)、緯線殘缺不全，護理文書頁面上字跡及表格線顏色淺淡，模糊不清；有的頁面有墨漬污染；打印時操作不當，導致打印出的頁面缺少頁碼或打印頁面不完整，出現(xiàn)殘頁；打印不細心造成遺漏打印部分護理文書，導致出院病歷中無體溫單或無護理記錄單現(xiàn)象等。
針對存在的問題，加強三級質(zhì)控管理，是提高電子打印護理文書質(zhì)量的有效保證。
1.一級質(zhì)控。一級質(zhì)控嚴格把關(guān)，是提高護理文書質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，直接決定著護理文書書寫的質(zhì)量。各科護士長負責檢查本科護理文書質(zhì)量，嚴格培訓并考核本科護士正確書寫護理文書，并要求各組護士認真書寫，如實記錄每一項內(nèi)容，對護理文書的真實性、準確性、及時性、完整性和規(guī)范性負責。各組責任護士要對本組病人的護理文書負責動態(tài)、連續(xù)的審核、檢查、修改、質(zhì)控及評估，對本組護理文書質(zhì)量內(nèi)涵負責，并指導低年資護士能正確執(zhí)行醫(yī)囑和書寫護理記錄及繪制體溫單，在臨床護理工作中起到傳、幫、帶、教的傳承作用；負責對本組患者出院時的護理文書打印工作，對打印出的護理文書檢查后交給護士長。
2. 二級質(zhì)控。質(zhì)檢辦護理病歷質(zhì)控小組負責對每月各科全部出院的每份病歷中的“長期醫(yī)囑”、“臨時醫(yī)囑”、“體溫單”、“護理記錄單”進行質(zhì)量控制。表1內(nèi)容就是根據(jù)質(zhì)檢辦對護理文書書寫的質(zhì)控情況結(jié)果統(tǒng)計的。質(zhì)檢辦嚴格按照護理文書書寫規(guī)范進行質(zhì)檢，把各科每月全部出院的每份病歷中，護理文書質(zhì)量問題記錄在“護理病歷質(zhì)量檢查登記表”中各欄內(nèi)，把存在質(zhì)量問題的病歷挑選出來，通知各科護士長到質(zhì)檢辦進行修改，針對各科電子打印護理文書中存在的問題及時和各科護士長進行交流溝通，促進護理文書質(zhì)量的改進。對每月各科的護理文書質(zhì)控情況如實填寫月報表，上報護理部。對每月全院出院病歷中護理文書質(zhì)量缺陷進行普遍性和嚴重性的問題總結(jié)上報護理部，在每月兩次的護士長例會上進行通報并討論，與護理部和護士長一起制定規(guī)范標準，制定相關(guān)制度并細化改進措施，督促護理文書質(zhì)量缺陷的不斷改進。
3. 三級質(zhì)控。護理部制定并管理護理文書三級質(zhì)控體系。護理部每周定期組織大內(nèi)、外科總護士長對各病區(qū)護理文書質(zhì)量進行檢查和考評，查找環(huán)節(jié)缺陷，狠抓細節(jié)管理；對每周的檢查結(jié)果在護士長例會上進行通報；對不合格護理文書進行公開展評，組織護士參觀并講評，同時宣傳相關(guān)的法律知識，使全院護士認識到真實和正確書寫護理文書的重要性；組織全院護士輪流參加電子打印護理文書書寫和打印技術(shù)培訓，真正從源頭抓起，取得了良好的效果；制定相關(guān)制度，嚴格要求各科護士長加強護理文書質(zhì)量內(nèi)涵管理，根據(jù)質(zhì)檢辦上報的護理文書質(zhì)量月報表結(jié)果，把護理文書質(zhì)量納入護士長考評內(nèi)容；對各科統(tǒng)一發(fā)放“糾誤本”，建立護理文書書寫缺陷個人檔案，納入護士個人年終考核成績，并給予適當?shù)莫剳?；明確規(guī)定凡打印不清晰、不完整的頁面禁止放入病歷中，各科護士長要保證打印機正常的使用功能。三級質(zhì)控管理措施得當，是提高護理文書質(zhì)量的有效保障。
五、討論
護理文書是每份住院病歷中必不可缺的文件之一。及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫(yī)療和護理記錄的基本原則［3］。正確書寫護理文書，是護理工作的一項重要內(nèi)容。我院針對電子打印護理文書中存在的質(zhì)量缺陷，及時加強三級質(zhì)控的監(jiān)管力度，從表1中可看到從2010年1月的93%到最后一季度連續(xù)3個月99%的合格率，有效提高了電子打印護理文書的質(zhì)量，提高了我院的整體護理水平。
參考文獻
［1］ 李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護理學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：351.
1方法
1.1建立健全護理質(zhì)量四級質(zhì)控網(wǎng)護理文書作為對患者病情過程的觀察記錄是醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量及管理水平的重要體現(xiàn)，而健全的管理機構(gòu)是保證護理質(zhì)量及護理質(zhì)量持續(xù)提高的基礎(chǔ)岡，醫(yī)院于2011年3月建立健全了護理質(zhì)量四級質(zhì)控網(wǎng)，護士為一級質(zhì)控科室護士長為二級質(zhì)控，醫(yī)院質(zhì)控小組由護理部主任任組長劇主任和2名業(yè)務知識豐富的護士長組成質(zhì)控辦公室主任任組長成員為專職的副主任護師，負責全院歸檔病歷的護理文書質(zhì)控。1.2制定完善護理文書質(zhì)量考核標準根據(jù)《河北省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》制定了護理文書書寫質(zhì)控考核標準包括體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護理記錄單I和11、危重患者護理記錄單、cHA手術(shù)安全核對表、cHA手術(shù)風險評估表、手術(shù)護理記錄單等考核細則標準。對護理文書書寫格式及內(nèi)容進行了量化細化?？偪己朔种?00分運行病歷占50分，歸檔病歷占50分考核結(jié)果由護理部匯總與醫(yī)院當月績效考核掛鉤。1.3嚴格實施落實四級質(zhì)控網(wǎng)的環(huán)節(jié)管理和終末管理1.3.1護士作為護理文書書寫的第一責任人要熟練掌握、嚴格執(zhí)行護理文書規(guī)范及格式寫你所做的做你所寫的[3]。護理文書是記錄患者從入院到出院治療及護理的全過程反映了護士在觀察、診療護理過程的執(zhí)業(yè)行為，以及護理工作質(zhì)量具體化的記錄，是衡量工作責任心、技術(shù)水平和工作好壞的依據(jù)[’o]1.3.2科室質(zhì)控為二級質(zhì)控護士長每天對危重、手術(shù)及新入院患者的護理記錄進行檢查晨會進行點評。一旦發(fā)現(xiàn)問題從真分析原因指導護士進行修改，tl絕隱患肪止發(fā)生醫(yī)療糾紛。1.3.3院質(zhì)控小組對全院運行病歷進行檢查，院質(zhì)控小組為三級質(zhì)控質(zhì)控小組每月對5個科室的病歷進行抽查，每科抽查5份病歷體溫記錄單書寫繪制是否符合要求護理記錄是否客觀、真實、準確、及時、完整等，每月記錄考核。對出現(xiàn)的問題在護士長例會提出指導解決共性問題制定整改措施規(guī)范護理文書書寫。1.3.4院質(zhì)控辦公室對全院歸檔病歷進行檢查院質(zhì)控辦為四級質(zhì)控對護理病歷的檢查在醫(yī)院質(zhì)控辦公室設(shè)一名質(zhì)控護士，每天把病案室收回的全院出院病歷檢查一遍對有缺陷的護理病歷立即通知科室進行修改確保病歷合格歸檔并記錄考核，每月工作通報予以反饋。
2討論
2.1四級質(zhì)控網(wǎng)是提高護理文書書寫質(zhì)量的有力保障四級質(zhì)控網(wǎng)涵蓋了運行病歷和歸檔病歷充分發(fā)揮了護士本人、科護士長、院質(zhì)控小組和質(zhì)控辦公室多環(huán)節(jié)、多層次的管理作用加強了護理病歷的各個環(huán)節(jié)控制從而提高了護理病歷質(zhì)量。2.1.1一級質(zhì)控以人為本，發(fā)揮各級護士管理職能。由于在質(zhì)控過程中強調(diào)了護士的自查、自評，能及時發(fā)現(xiàn)問題隨時改正，把問題和隱患消滅在萌芽狀態(tài)。2.1.2二級質(zhì)控護士長把護理病歷質(zhì)量管理納入護理管理的重要日程海日對新入院、手術(shù)前后、危重、一級護理、特殊檢查治療等患者的護理病歷作重點檢查對象從而督促護士長深入病房，做好與患者和醫(yī)生的溝通著于細致觀察病情變化，了解掌握護理工作和護理文書做得不到位的地方在晨會上作重點點評，有利于提高護理質(zhì)量減少醫(yī)療護理糾紛的發(fā)生。2.1.3三級質(zhì)控護理部和各科室護士長對全院各科室護理文書書寫進行全面檢查及時糾正書寫中的缺陷注巴各種隱患遏制在護理記錄形成的過程中達到了持續(xù)提高護理質(zhì)量保障醫(yī)療護理安全減少醫(yī)療糾紛的作用。通過護士長例會的反饋分析護理記錄書寫中存在的問題及制定相應的對策共同探討護理文書中有分歧和爭議的地方從真聽取其他科室好的做法互相學習，取長補短并逐漸規(guī)范使各科室護理文書書寫質(zhì)量得到不斷提壓習。2.1.4四級質(zhì)控質(zhì)控辦公室對所有出院病歷進行檢查為病歷歸檔質(zhì)量管理奠定了良好的基礎(chǔ)保證了不合格病歷不歸檔，每月把各科室出院病歷中出現(xiàn)的共性和個性問題對可能造成的安全隱患和醫(yī)療糾紛進行分析、總結(jié)在全院下發(fā)工作通報中予以反饋。2.2四級質(zhì)控網(wǎng)有利于護理文書質(zhì)量的持續(xù)改進保證護理文書質(zhì)量的穩(wěn)定性和持續(xù)性。通過督導檢查、考核、反饋、改進從而保證了護理文書書寫內(nèi)容客觀、真實、準確、完整。每督導檢查反饋一次質(zhì)量就提高一個層次從而保證了護理質(zhì)量的持續(xù)改進。2.3通過四級質(zhì)控網(wǎng)的認真實施環(huán)環(huán)相扣在不斷的循環(huán)往復中海次賦予新的內(nèi)容及時發(fā)現(xiàn)問題及時改進在原有的質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷提高閻應用了PDcA循環(huán)管理形成強有力的自控、互控網(wǎng)絡逐步規(guī)范了病歷書寫應用四級質(zhì)控網(wǎng)后病歷缺陷在逐年減少而合格率在逐年增加應用四級質(zhì)控網(wǎng)對護理工作的質(zhì)量管理和安全管理具有重要的意義。
作者：王俊紅 單永宏 曹麗紅 沈月霞 王青然 李素莉 單位：河北省冀中能源峰峰集團邯鄲醫(yī)院
【關(guān)鍵詞】護士長工作流程；護理管理；護理工作質(zhì)量
【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）04-0785-02
護士長是醫(yī)院護理工作和護理質(zhì)量管理的參與者、決策者、執(zhí)行者，是護理工作中最基層最直接的領(lǐng)導者〔1〕。護士長工作能力的高低直接影響其所在科室的護理水平。明確護士長職責，提高護士長的管理水平有利于全面提高護理質(zhì)量2.。很多醫(yī)院都非常重視護士長各方面能力的培養(yǎng)。我院于2011年在部分科室推行護士長工作流程，對護士長工作能力的培養(yǎng)和護理質(zhì)量的提高起到了積極作用，現(xiàn)報告如下：
1 對象與方法
1.1 對象：我院臨床科室護士長5名，均為女性，均任職于2008年11月，年齡32-----38歲，平均年齡36歲，均為本科學歷，職稱分布：主管護師4名。副主任護師1名。所在科室分別為：骨科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、胸外科、心臟內(nèi)科。
1.2 方法：護士長工作流程是全院護理專家，結(jié)合我院實際情況和優(yōu)質(zhì)護理服務活動要求制定的，創(chuàng)建以時間為序的工作流程，具體的規(guī)定了一周內(nèi)每一天不同時段的工作內(nèi)容，涉及我院臨床一線護士長工作的方方面面，包括：交接班、查房、護理質(zhì)控、業(yè)務培訓、文字工作、物品請領(lǐng)、請示簽字等等。
此表指定后，由護理部將試用稿從內(nèi)網(wǎng)下發(fā)到臨床各科室及部分輔助科室，行政科室，廣泛征集意見、建議。然后對試用稿進行修訂。再次下發(fā)到各科室，集合意見，最后形成正式的護士長工作流程，然后護理部組織全體護士長進行學習，要求所有的護士長熟練掌握并遵照執(zhí)行。流程于2011年2月開始實行。
1.3 評價
1.3.1 護理質(zhì)控：考評數(shù)據(jù)采集自護理部質(zhì)量檢查小組定期檢查取得的各類數(shù)據(jù)，質(zhì)控檢查項目為護理部根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準》并結(jié)合我院實際制定的，注藥包括：急救藥品器械管理、健康教育、護理文件書寫、治療室及藥品管理、病房管理、重病人護理、三基訓練及考核8項內(nèi)容，前7項為護理部每月質(zhì)控檢查的得分，最后一項為科室護理人員參加每月護理部組織的考核的平均分。
取5個科室推行護士長工作流程前的2009年8月――2010年8月和推行護士長工作流程后的2011年8月――2012年8月的質(zhì)控檢查結(jié)果資料，比較流程推行前后5個科室各類質(zhì)控項目的平均分，進行統(tǒng)計分析。
1.3.2 護士長滿意度調(diào)查
分為護士測評、醫(yī)生測評、患者測評3個方面，均由護理部組織，在護士長回避的情況下采集。測評問卷內(nèi)容包括護士長的管理能力、協(xié)調(diào)能力、工作效率、質(zhì)控執(zhí)行力度、專業(yè)技術(shù)能力、創(chuàng)新能力、事業(yè)心責任感等涉及品德、智力、能力、績效的10個方面，每個單項分數(shù)0――10分，調(diào)查問卷滿分100分。一季度調(diào)查一次。96分――100分為優(yōu)秀；90――95分為良好；85――89為合格；85分以下為不合格。
3 討論
3.1 提高了護士長的工作效率 護士長工作流程的設(shè)計來源于我院護理一線的實際情況，不是針對護士長的硬性規(guī)定，而是經(jīng)驗性的指導，在流程指導下，保證每日、每周、每月的工作有計劃、有預見、有序按時的完成，有效的避免了工作瑣碎導致的疏忽和遺漏。護士長工作流程的實施，改變了以前工作無條理、無重點，缺乏時效性、工作隨意的現(xiàn)象，流程使護士長的工作安排更具有科學性、時間安排更合理、工作安排得更緊湊〔3〕，提高了護士長的工作效率。
3.2 提高了護理工作質(zhì)量 行之有效的質(zhì)量監(jiān)控是減少護理質(zhì)量偏倚的基本4。護士長是本科護理質(zhì)量與安全管理的第一責任人，護理安全質(zhì)量控制是護士長的工作重點。護士長工作流程將質(zhì)控項目列入流程中去，讓護士長嚴格按流程進行質(zhì)控檢查，每日質(zhì)控檢查、每周質(zhì)控分析匯總、每月召開指控會議總結(jié)，從而實現(xiàn)了護理質(zhì)量的持續(xù)改進。
3.3 提升了護士長的管理能力，調(diào)動了護士長工作的積極性 護士長工作流程的實施，將質(zhì)量管理從環(huán)節(jié)上理順，用流程管理替代結(jié)果管理。明確職責，規(guī)范了行為，使管理條理化、規(guī)范化5。對護士長管理能力的培養(yǎng)具有積極作用。同時流程的實施讓護士長時刻明確自己的職責所在、工作重心所在，強化了護士長的管理職能，提升了護士長對于護士長角色的認同。調(diào)動了護士長的工作積極性。
4 總結(jié)
醫(yī)院的護理水平的提升，除了要有醫(yī)院、護理部的正確決策之外，還需要一支較強的護理管理隊伍。護士長既是管理者，又是執(zhí)行者，也就是對各種制度、職責、工作目標等的具體實施者6。護士長工作流程的實施，進一步明確了護士長的職責，提高了護士長的工作效率，促進了護理質(zhì)量的持續(xù)提高和護士長管理能力的提高。
參考文獻：
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1、學習質(zhì)控標準
標準是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，是實施質(zhì)量控制的科學依據(jù)，護士長組織全體護士認真學習護理部質(zhì)控標準，對5名組長重點輔導。各組再針對性深入研討，達到人人掌握質(zhì)控標準，工作中以標準為指南嚴格自律，檢查時以標準為準繩客觀評價。
2、實施質(zhì)量控制
各小組組長根據(jù)本組成員班次及病房工作實際，靈活安排時間，每周對所負責的質(zhì)控項目進行1次檢查，檢查時不評分，只詳細記錄存在的問題，責任人在班時當面交換意見并由本人及時糾正;責任人不在班時一般缺陷由質(zhì)控護士代為糾正然后向責任人說明，嚴重缺陷立即報告護士長、通知責任人及時返科現(xiàn)場解決。出現(xiàn)頻率較高的問題列入全科護理質(zhì)控會議進行分析講評，出錯較多的護士列為重點輔導對象，加強培訓考核提高業(yè)務技能。每月初召開護理質(zhì)量評析會，各質(zhì)控組長匯報上月各自查情況，護士長反饋上月科及護理部質(zhì)量檢查情況，針對存在的問題集體討論，制定整改方案并付諸實施，再進入下一輪自查自糾，如此循環(huán)運轉(zhuǎn)。
3、質(zhì)控方法評價
每一質(zhì)控成員建立自查本，首頁記有本項檢查的標準。每周體現(xiàn)一次檢查的內(nèi)容。護士長對每個質(zhì)控人員給予評介，好的表揚，未完成的列入護士素質(zhì)考評分。全員質(zhì)控實施前、后(12年4月分前后)護理質(zhì)量檢查評分情況明顯提高，而且問題逐步減少，護理質(zhì)量也形成持續(xù)改進。通過全員參與，增強護士的質(zhì)量意識，積極主動地尋找問題的對策與方法，變被動管理為參與式管理。實行全員控制、全程控制，使護理質(zhì)量得到了穩(wěn)步提高。
4、總結(jié)
一、基本情況
(一)護理人員情況
全院護理人員總數(shù)157人，其中正式在編護士149人，合同護士8人，護理員1人。執(zhí)業(yè)資格結(jié)構(gòu)：執(zhí)業(yè)護士137人，注冊護士132人。歸屬護理部業(yè)務管理的護理人員129人，占全院衛(wèi)技人員38%。分布在臨床一線126人，其他護理崗20人，非護理崗11人。學歷結(jié)構(gòu)：大專39人，占24%，中專113人，無學歷5人，大專在讀13人，本科在讀3人。職稱結(jié)構(gòu)：主管護師73人，護師51人，護士33人。年齡結(jié)構(gòu)：全院護士平均年齡36.75歲，臨床一線護士平均年齡34.06歲。按計劃床位數(shù)295計算，床位與病房護士比為1:0.32。聘請臨時護士18人。×
(二)護理工作量
我院護理隊伍結(jié)構(gòu)老齡化現(xiàn)象與去年相比有所緩解，但梯隊不夠合理，影響護理人力的合理使用。護理人員短缺凸顯，護士床位比較低，醫(yī)護比例明顯失調(diào)，現(xiàn)有護理人員配置不能滿足日益增長的醫(yī)院護理服務、質(zhì)量、安全的需要，存在著安全隱患，也制約護理質(zhì)量的深層次提高。
二、加強了護理管理，努力提高護理管理水平
(一)強化護士長的管理意識，今年二月份，護理部組織舉辦了一期院內(nèi)護理管理培訓班，培訓內(nèi)容主要是護士長管理理念的更新，管理技巧及護理服務的人本精神的塑造、護理質(zhì)量持續(xù)改進，同時，安排了半天的討論，護士長們在回顧上一年工作的同時，展開了新年如何深化人性化服務的討論，在討論中進一步理解了”以人為本“護理服務的內(nèi)涵，達成了共識。
(二)加大了對護士長目標管理的月、年終考評，明確了護士長工作流程及考評標準，確立其在科室質(zhì)量管理中的關(guān)鍵作用，建立了護士長日三見面三查房制度，護士詢意見制度，有效的提高了護士長預測——控制——改進工作的能力。密切了護患關(guān)系，減少了病人的投訴率。
(三)悉心指導新上任護士長工作:今年新增護理單元二個,護理部除積極協(xié)助組建護理單元的建設(shè)外,對新上任護士長采取跟班、指導與交流等形式,幫助新上任護士長盡快轉(zhuǎn)換角色,在較短的時間內(nèi)承擔起科室的護理管理工作。
(四)加強了護理安全管理，保證護理安全
1.強化護理安全超前意識，重視危險信息反饋，今年，建立了三級護理安全監(jiān)控網(wǎng)，即護理部—護士長—安全監(jiān)控護士，逐級收集護理危險因素，每月組織護理安全討論會1-2次，就現(xiàn)存的及潛在的安全問題進行討論，提出切實可行的防范措施。今年共查擺護理安全隱患63條，提出安全措施12條。制定出制度、流程改進措施3條。有效的防范了嚴重護理差錯的發(fā)生。
2.加強了對護理缺陷、護理投訴的歸因分析：建立內(nèi)部如實登記報告制度，對故意隱瞞不報者追究當事人及護士長的責任。護理部對每起護理缺陷及投訴，組織討論，分析發(fā)生的原因，應吸取的教訓，提出改進措施，對同樣問題反復出現(xiàn)的科室及個人責任其深刻認識，限期整改?？剖易o理問題與科室護士長月、年終考核掛鉤。
3.增強了護理人員的風險意識，法律意識，證據(jù)意識，強化護理人員遵章守規(guī)，今年組織了護理規(guī)章制度與相關(guān)法律法規(guī)的考試，并及時向全院護理人員傳遞有關(guān)護理差錯事故的案例警示，同時，進一步規(guī)范了醫(yī)囑查對流程，藥物查對流程，制定了重點環(huán)節(jié)護理管理程序及應急流程，防范住院病人跌倒制度及各類導管防脫落制度。有效的保證了全院護理人員有章可循，確保了護理安全。
三、加強護理質(zhì)量控制，提高了臨床護理質(zhì)量
(一)建立了護理質(zhì)量檢查與考核制度，護理部人員不定期的深入科室檢查、督促、考評，每季度組織全院護士長交叉大檢查，促進了護士長間及科室間的學習交流，取長補短，有效的促進了全院護理質(zhì)量的統(tǒng)一和提高。
醫(yī)院科室護理質(zhì)控工作計劃一加強護理質(zhì)量管理，保障患者的生命安全，保持護理質(zhì)量持續(xù)改進方案：根據(jù)醫(yī)院及護理部20xx年工作計劃及目標，制定20xx年內(nèi)科護理質(zhì)控工作計劃如下：
一、護理質(zhì)量的質(zhì)控原則：護士長——科室護理質(zhì)控員--全體護士參與的質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進，全面落實質(zhì)控工作。
二、成立質(zhì)控小組：
組長：張麗華
組員：張桂珍、尤從香、陳芳
三、質(zhì)量控制檢查分工：
1、基礎(chǔ)護理、特一級護理質(zhì)量管理及考核：尤從香
2、急救藥品和器材、護理文件書寫質(zhì)量控制、三基三嚴培訓及考核：張桂珍
3、護理規(guī)章制度落實、院感質(zhì)量控制、清潔工、護工管理考核：張麗華
4、病員意見調(diào)查、出院隨訪、常用藥品和物質(zhì)管理：陳芳
二、護理質(zhì)量管理實施方案：
（一）進一步完善護理質(zhì)量標準與工作流程。
1、結(jié)合臨床實踐，不斷完善質(zhì)控制度，進一步完善護理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標準，如病房管理、基礎(chǔ)護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月進行護理質(zhì)量考核并進行分析，制定相應的整改措施。
2、護士長、科室護理質(zhì)控員隨時進行監(jiān)督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。
3、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)過期物品及藥品。以保證醫(yī)療護理安全。
（二）建立有效的護理質(zhì)量管理體系，組建了一組具有豐富工作經(jīng)驗的護理人員參與護理質(zhì)控，以保障護理工作質(zhì)量。
1、實行以護士長、科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標。
2、發(fā)揮護理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結(jié)合，重點與全面檢查相結(jié)合的原則。
4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質(zhì)量的督查。抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護理質(zhì)控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。
5、完善護理質(zhì)控管理制度，職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。
6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。
7、加強醫(yī)療護理法律法規(guī)的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權(quán)力。
8、加強護理人員正規(guī)操作，并進行考核。及時發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題并及時糾正。
9、各班護士每班對醫(yī)囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執(zhí)行醫(yī)囑。
10、每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由主班護士初審，護士長最后復審后交病案室。
11、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內(nèi)院外護理問題，以強化
護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。
醫(yī)院科室護理質(zhì)控工作計劃二1、成立科室護理質(zhì)控小組，質(zhì)控人員對基礎(chǔ)護理、?？谱o 理、消毒隔離、急救藥品等定時進行檢查和分析
2、每周進行護理行政查房，尤其對重點病人管理、分級護 理、精神病行為的安全管理等進行重點檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時 分析原因、整改后進行評價。
3、責任護士及護士長每周跟科主任或主診醫(yī)生至少查房一 次，以及時發(fā)現(xiàn)護理隱患。
4、每月召開科室質(zhì)控小組會議和護士會議，對科室自查和 護理部檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析整改
5、組織科內(nèi)護士進行應急模擬演練與考核，使護士提高應 急能力，提高搶救質(zhì)量
6、加強對低年資護士、輪轉(zhuǎn)護士的帶教與考核，按時完成 培訓計劃，以提高護士的專業(yè)水平
7、不斷督促保潔工搞好病人衛(wèi)生，加強對護工、保潔工精 神科知識的教育，提供他們對精神科安全管理的認識。
8、不斷了解病人及家屬對護理工作的滿意度，出院后進行 電話回訪。每月召開工休座談會，收集病人的意見和建議， 及時反饋討論整改。
精神科
20**年1月10日
年護理質(zhì)控計劃
護理工作的服務最終體現(xiàn)于保障患者的生命安全，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理年“質(zhì)量、安全、服務、費用”的要求，質(zhì)量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質(zhì)量這條主線，根據(jù)醫(yī)院及護理部工作計劃，制定護理質(zhì)控計劃以保證護理質(zhì)量持續(xù)改進:
一、護理質(zhì)量的質(zhì)控原則：
實行院長領(lǐng)導下的護士長－全體護士的二級質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進，全面落實質(zhì)控前移，加強專項質(zhì)控，落實糾紛缺陷管理，實施
安全預警管理。
二、護理質(zhì)量管理實施方案：
（一）進一步完善護理質(zhì)量標準與工作流程。
1、結(jié)合臨床實踐，不斷完善質(zhì)控制度，進一步完善護理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標準，如病房管理、基礎(chǔ)護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫等。
（二）建立有效的護理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護理質(zhì)量管理隊伍 、繼續(xù)實行以護士長---科室質(zhì)控員的二級質(zhì)控網(wǎng)絡，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標。
2、發(fā)揮護理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的。整改效果追蹤
3、成立危重病護理搶救小組。
4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質(zhì)量的督查。
5、完善護理質(zhì)控制度、職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。
6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)
8、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。
目的
目標
成立質(zhì)控小組
工作職責
健全規(guī)章制度1、核心制度2、重點
全面質(zhì)量管理人員準入崗前培訓，三基培訓 質(zhì)量控制雙向反饋評價
績效考核
一完善質(zhì)控體系
二、修訂質(zhì)量標準及持續(xù)改進記錄表
三、制定質(zhì)控目標：
1、基礎(chǔ)護理合格率90%
2、差錯事故0
3、壓瘡發(fā)生率0
4、滿意度80%
四、規(guī)范護理質(zhì)量控制，做到有計劃、有分析、有總結(jié)
1 具體做法
建立護理電子病歷的三級質(zhì)控網(wǎng),即院質(zhì)控小組――科室護士長及專人質(zhì)檢員――全科護理人員。
2 各級質(zhì)控人員的組成及主要職責
①院質(zhì)控小組由護理部主任、副主任、科護士長、科室護士長等組成,主要負責網(wǎng)上實時監(jiān)控,抽查現(xiàn)存病歷及存檔護理電子病歷。②科室選拔一名有豐富經(jīng)驗、責任心較強的護士為質(zhì)檢員,與護士長一起,主要負責入院后48小時內(nèi)的護理電子病歷質(zhì)控及出科前病歷的質(zhì)控。③科室全體護士負責患者住院過程中及出院或轉(zhuǎn)科時的質(zhì)檢。
3 結(jié)果
根據(jù)護理病歷書寫評分標準進行評分,干預前后分別抽查護理病歷90份,干預前護理病歷平均分為95.2分,干預后護理病歷平均分為97.1分,較前提高了1.9分。
4 體會
4.1 專人負責入院短時內(nèi)及出科前的護理電子病歷質(zhì)檢
入院48內(nèi)專人質(zhì)檢,由科室護士長或質(zhì)檢員承擔。根據(jù)《浙江省病歷書寫規(guī)范規(guī)定》,入院記錄須在24小時內(nèi)完成,首次病程錄須在8小時內(nèi)完成。實際工作中醫(yī)生因手術(shù)、會診、搶救、等原因,大多數(shù)病歷難以立即完成,尤其是對于急診的外科患者,常常出現(xiàn)護理記錄完成先于醫(yī)生的病案記錄,加之醫(yī)護采集資料時的角度、對象(如家屬成員的更換)不同,出現(xiàn)醫(yī)護記錄有出入;又由于護理電子病歷的特點,復制、粘貼現(xiàn)象較多,首次護理記錄的質(zhì)量的好壞尤顯重要;如首次有錯別字,以后幾個班次往往存在;首次記錄完整性缺乏,下一個班次也存在同樣的問題等等。因此做好入院48小時內(nèi)的質(zhì)檢工作,可以明顯提高護理電子病歷的質(zhì)量,有利于保持醫(yī)護記錄的一致性,及時發(fā)現(xiàn)錯別字、完整性、真實性等方面的缺陷,及時修正,確保護理病歷的規(guī)范。
護理電子病歷出科前,護士長或質(zhì)檢員對護理病歷進行全面質(zhì)檢,對存在的共性問題,在護士會議上反饋,尋找原因,進行整改。
4.2 住院過程中全體護理人員參與,責任到人
護士長根椐科室的床位設(shè)置,每個護士分管4～5張床位的護理電子病歷,危重病人床位、搶救床位由經(jīng)驗豐富、責任心較強的護士承擔,低年資護士負責輕癥患者的床位,并建立護理電子病歷質(zhì)檢登記本,把查出的問題進行登記,并反饋給當事人,及時修正,每周至少質(zhì)檢一次,護士長做好監(jiān)督工作,定期抽查病歷的質(zhì)檢情況。
加強對護理人員工作責任心的教育,重視護理電子病歷在法律中的地位。在日常工作中,護理人員要做到相互監(jiān)督,及時提醒。護士長要合理安排人力資源,工作中注重高年資護士與低年資護士的搭配,有利于及時發(fā)現(xiàn)問題,及時糾正。
重視出院或轉(zhuǎn)科前的質(zhì)檢。責任護士接到醫(yī)生出院通知時,按照病歷書寫規(guī)范要求,對整份護理病歷進行質(zhì)檢,發(fā)現(xiàn)問題進行及時糾正,再行打印,確保護理病歷質(zhì)量。
4.3 護理部質(zhì)控小組全程監(jiān)控護理電子病歷情況
網(wǎng)上病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)將病歷質(zhì)量終末監(jiān)控變?yōu)榫W(wǎng)上實時監(jiān)控[3]。護理部質(zhì)量控制小組定期或隨時從網(wǎng)上查閱病歷,發(fā)現(xiàn)問題及時反饋意見,及時修改,確保病歷質(zhì)量。
5 小結(jié)
實施護理電子病歷能有效提高書寫效率[4],但質(zhì)量控制非常困難。計算機監(jiān)控軟件的主要功能是對網(wǎng)上運行病歷完成時限監(jiān)控,對內(nèi)容質(zhì)量的監(jiān)控只能做到“有”或“無”的判斷,不能完成“好”或“差”的甄別。我科的三級質(zhì)檢從源頭抓起,點面結(jié)合,把集中突出的矛盾分散消化解決,是將網(wǎng)上病歷質(zhì)檢與“終末病案”質(zhì)檢有機結(jié)合的好方法。從而達到對護理記錄環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量層層把關(guān),尤其重視對環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控,使護理記錄書寫缺陷遏制在護理記錄形成過程中[5]。它在提高病案質(zhì)量的同時,也使護理質(zhì)量和護理管理質(zhì)量得到提高。
參考文獻
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[4] 章雅杰、陳君英、鐘初雷.護理電子病歷書寫效率調(diào)查分析[J].中華護理雜志.2008.43(3).258-259.
[5] 王亞寧、劉詩紅、劉貞.提高護理記錄質(zhì)量的方法及體會[J].中國實用護理雜志.2007.23(7):70-71.
關(guān)鍵詞：院級質(zhì)控小組；護理質(zhì)量；管理
護理質(zhì)量管理是護理管理的核心內(nèi)容之一，如何對護理質(zhì)量進行有效控制和長效管理，是各級護理管理者共同關(guān)心的課題。2005年至今，江蘇省泗陽縣人民醫(yī)院護理部在如何發(fā)揮院級護理質(zhì)控小組在質(zhì)量管理中的作用做了一些探索，取得顯著成效，現(xiàn)報告如下。
1 方法
1.1 完善組織結(jié)構(gòu)，明確職責分工
1.1.1 護理質(zhì)控小組按質(zhì)量管理要素分為：臨床護理、科室管理、技術(shù)操作、院感管理、安全管理、護理文件、護理服務7個小組。
1.1.2 人員組成：由各科護士長、護理骨干組成，每組設(shè)組長1名，成員2～4名，成員組成兼顧專業(yè)搭配及個性化優(yōu)勢，使質(zhì)控小組結(jié)構(gòu)相對合理[1]。
1.1.3 各小組職責分工
1.1.3.1 臨床護理組：負責對全院臨床護理質(zhì)量檢查指導及分析總結(jié)，對質(zhì)量標準提出修改意見。
1.1.3.2 安全管理組：負責檢查全院各科護理安全，抽查工作制度、風險預案、人員職責、護理常規(guī)落實情況，各種警示、識別標識執(zhí)行情況，各種高危藥品管理、自我防護措施落實情況。
1.1.3.3 科室管理組：負責對科室四室管理、病房管理、管理記錄等質(zhì)量進行檢查指導。
1.1.3.4 護理技術(shù)操作組：負責對全院護士操作示教、考核并修訂全院護理技術(shù)操作規(guī)范，對存在問題分析總結(jié)，提出改進措施。
1.1.3.5 感染管理組：負責對全院無菌物品的消毒及使用、醫(yī)療垃圾處理、消毒液使用、高危科室院感管理情況進行檢查指導。
1.1.3.6 護理服務檢查組：負責調(diào)查走訪患者，了解各護理單元的服務態(tài)度、服務流程患者滿意情況，每個月發(fā)放滿意度調(diào)查表，對患者反映的問題分析總結(jié)，上報護理部。
1.1.3.7 護理文件組：負責對各項護理記錄書寫指導及檢查，制定或修改書寫規(guī)范，對檢查結(jié)果分析總結(jié)，上報護理部。
1.2 明確工作要求，注重持續(xù)改進
1.2.1 嚴格要求，統(tǒng)一標準：護理部每年年初召開質(zhì)控組長會議1次，明確各組職責分工，制定檢查評分表，統(tǒng)一檢查考核方法，對質(zhì)控組長進行集中培訓，使質(zhì)量控制科學、規(guī)范、公正，減少隨意性。
1.2.2 周密計劃，突出重點：各質(zhì)控組組長負責制定本組全年工作計劃及季度檢點，做到每個月有檢查、有分析、有持續(xù)改進措施。
1.2.3 深入科室，定期檢查：各質(zhì)控小組每個月活動1次，對各護理單元質(zhì)量進行全面指導及檢查，彌補了護理部人手不足、檢查指導難以覆蓋全院的質(zhì)控難題。
1.2.4 隨時糾偏，不斷創(chuàng)新：護理部每個月聽取各質(zhì)控組長工作匯報，判斷各組檢查方法是否得當，標準是否統(tǒng)一，隨時指導糾偏，并采用定期和質(zhì)控組共同檢查的形式進行現(xiàn)場示范指導，提高質(zhì)控組的質(zhì)控水平。鼓勵各質(zhì)控組在質(zhì)控方法、內(nèi)容上積極探索，改良檢查和指導方法，在質(zhì)量反饋會上互相交流經(jīng)驗，達到共同提高的目的。
1.2.5 及時評價，持續(xù)改進：對全院質(zhì)控小組建立了檢查結(jié)果月反饋及季評價制度。月反饋：各質(zhì)控組長負責將每個月檢查結(jié)果在護士長例會上簡要反饋，重點反饋各科工作亮點、存在問題，將檢查表上報護理部，由護理部進行分析總結(jié)，動態(tài)跟蹤質(zhì)量改進情況。季評價：醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會每個季度召開會議1次，各質(zhì)控組長對每季度的檢查結(jié)果全面分析，寫出書面總結(jié)，提出改進措施，在會議上反饋，由委員會成員集體討論，對質(zhì)量標準、工作流程、工作制度、人員職責等做出相應修改，達到護理質(zhì)量持續(xù)改進的目標。
2 討論
護理質(zhì)量控制管理是護理工作的核心，是護理管理的重點[2]。充分發(fā)揮質(zhì)管小組的質(zhì)控作用，是對管理工作的有效補充，也提供了全院護士長交流學習的平臺。通過對院級質(zhì)控組織實施組織、領(lǐng)導、控制、創(chuàng)新等工作，達到了促進其觀念轉(zhuǎn)變、能力提高、綜合素質(zhì)加強、質(zhì)控水平提升的目的[1]。2005年至今，本院質(zhì)控小組在人員組成、職責分工、工作方法上歷經(jīng)多次探索和改進，護理部做到既放手讓各質(zhì)控組獨立開展活動，又加強監(jiān)督和指導，使質(zhì)控活動不流于形式，使護理質(zhì)量處于有效監(jiān)控中，從而達到質(zhì)量管理的全面和長效。
院級護理質(zhì)控小組是護理三級質(zhì)控體系中的中間環(huán)節(jié)，是質(zhì)控體系中的中流砥柱[1]。護理部應做到高度重視，保證其高質(zhì)量履行質(zhì)控職能，充分發(fā)揮其在護理質(zhì)控中的作用。
參考文獻：
