緒論：在尋找寫(xiě)作靈感嗎？愛(ài)發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇醫(yī)保論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！

篇1

1.1職工醫(yī)保參保質(zhì)量有待提高

一是應(yīng)保未保人數(shù)還有較大比重。2013年，本市常住人口1472萬(wàn)人，其中，城鎮(zhèn)從業(yè)人員664萬(wàn)人，鄉(xiāng)村從業(yè)184萬(wàn)人。分別剔除再工作的退休人員、從事第二職業(yè)人員等其他從業(yè)人員18.9萬(wàn)人，保險(xiǎn)關(guān)系在外省市的駐津單位從業(yè)人員20萬(wàn)人后，城鎮(zhèn)企業(yè)、私營(yíng)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員中應(yīng)參保資源為624.9萬(wàn)人。而同期，職工醫(yī)保參保人數(shù)493萬(wàn)人，缺口131.9萬(wàn)人，參保擴(kuò)面潛力和空間仍然很大。二是參保結(jié)構(gòu)不合理。2013年底，職工醫(yī)保參保繳費(fèi)人數(shù)315.9萬(wàn)人，退休人員177.3萬(wàn)人，醫(yī)保在職退休負(fù)擔(dān)比為1.8∶1，低于全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)平均在職退休負(fù)擔(dān)比3∶1。參保結(jié)構(gòu)不合理問(wèn)題加重了醫(yī)?；鹬Ц秹毫?。三是中斷繳費(fèi)人數(shù)具有相當(dāng)?shù)谋壤?。由于?guó)企改制等歷史原因以及個(gè)人參保、續(xù)保意識(shí)不強(qiáng)等諸多因素，仍存在有歷史繳費(fèi)記錄但現(xiàn)實(shí)中斷繳費(fèi)的情況。本市約有35萬(wàn)人中斷繳費(fèi)，其中許多人即將退休，補(bǔ)繳費(fèi)壓力較大。四是選擇繳費(fèi)基數(shù)下限的人數(shù)占比較大。按繳費(fèi)基數(shù)下限（職工平均工資的60%）繳費(fèi)人員143萬(wàn)人，占繳費(fèi)總?cè)藬?shù)的35%。造成整體繳費(fèi)基數(shù)下降，拉低了基金池的“水面”高度。

1.2居民醫(yī)保參保結(jié)構(gòu)有待改善

一是參保的繳費(fèi)檔次結(jié)構(gòu)不盡合理。城鄉(xiāng)成年居民可以按照高、中、低三檔選擇參保繳費(fèi)，2013年，按高檔繳費(fèi)人數(shù)8.4萬(wàn)人，中檔20.2萬(wàn)人，低檔283.7萬(wàn)人，三檔結(jié)構(gòu)比為1∶2∶34，高檔和中檔繳費(fèi)總量小，僅30萬(wàn)人左右，低檔繳費(fèi)比重達(dá)到90%。由于居民的醫(yī)保待遇水平與繳費(fèi)檔次直接掛鉤，所以往往是參保時(shí)選低檔，患病住院時(shí)吃后悔藥。二是政府繳費(fèi)補(bǔ)助比例較高。2014年，居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為600元，其中政府補(bǔ)助520元，個(gè)人繳費(fèi)80元，政府補(bǔ)助占比86%。2015年，天津?qū)⑦B續(xù)第5年提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由520元提高至670元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到90元。調(diào)整后，人均籌資達(dá)到760元，政府補(bǔ)助的比重達(dá)到88%。三是尚未建立常態(tài)化的參保機(jī)制。居民醫(yī)保參保工作階段性特征突出，每年的第四季度開(kāi)始組織下年度的參保工作，已經(jīng)成為慣例。從管理角度看，每年要發(fā)文啟動(dòng)一次，每次要組織行政、經(jīng)辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居干部集中開(kāi)展參保推動(dòng)工作，并同步進(jìn)行動(dòng)員、培訓(xùn)和宣傳，導(dǎo)致參保組織成本高。

1.3職工醫(yī)保和居民醫(yī)保轉(zhuǎn)接機(jī)制尚未形成

當(dāng)前，職工、居民兩項(xiàng)醫(yī)保制度獨(dú)立運(yùn)行，基金單獨(dú)核算，城鄉(xiāng)居民當(dāng)期繳費(fèi)、現(xiàn)收現(xiàn)付，沒(méi)有年限激勵(lì)機(jī)制。當(dāng)居民轉(zhuǎn)為職工身份參保時(shí)不計(jì)算之前居民醫(yī)保參保年限，城鄉(xiāng)居民通過(guò)單位就業(yè)、自謀職業(yè)、自主創(chuàng)業(yè)提高醫(yī)保待遇積極性不高，缺乏對(duì)擴(kuò)大職工醫(yī)保參保數(shù)量，壯大基金規(guī)模的正向激勵(lì)。

2提升醫(yī)保參保規(guī)模和質(zhì)量的對(duì)策

黨的十提出，要“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度”。解決醫(yī)保持續(xù)發(fā)展面臨的難題，要著眼完善參保機(jī)制，在促進(jìn)應(yīng)保盡保、公平享有方面下功夫，推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)的科學(xué)持續(xù)發(fā)展。

2.1深化實(shí)施目標(biāo)責(zé)任制考核，提升參保效能

落實(shí)推進(jìn)參保擴(kuò)面的主體責(zé)任，統(tǒng)籌發(fā)揮市、區(qū)縣各級(jí)各類(lèi)管理部門(mén)的職能作用。一是完善目標(biāo)考核責(zé)任制，將擴(kuò)面指標(biāo)納入各級(jí)政府經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展考核指標(biāo)，一級(jí)抓一級(jí)、層層抓落實(shí)。二是增強(qiáng)擴(kuò)面指標(biāo)分解科學(xué)性，充分考量區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際，分行業(yè)、分類(lèi)別下達(dá)擴(kuò)面指標(biāo)，提升指標(biāo)針對(duì)性。三是加大指標(biāo)考核督導(dǎo)力度，建立日常檢查推動(dòng)工作機(jī)制，常態(tài)化推進(jìn)參保工作。

2.2強(qiáng)化依法參保，增強(qiáng)參保強(qiáng)制性和約束力

黨的十八屆四中全會(huì)確立了依法治國(guó)的總方略，推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展也要遵循依法治國(guó)、依法行政的總要求。要嚴(yán)格落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)法、行政處罰法、行政強(qiáng)制法等法律法規(guī)，建立勞動(dòng)保障監(jiān)察、社?；恕⑨t(yī)保監(jiān)控三位一體的長(zhǎng)效行政執(zhí)法機(jī)制，強(qiáng)化與公安、檢察、法院機(jī)關(guān)的司法聯(lián)動(dòng)，加大對(duì)不參保、少繳漏繳行為的執(zhí)法懲處力度。特別要運(yùn)用好社保法賦予的查詢(xún)賬戶(hù)、強(qiáng)制劃撥、擔(dān)保以及查封、扣押、拍賣(mài)等法律措施，著力解決惡意不參保、少繳漏繳等問(wèn)題，用法律的剛性約束力，推進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展，維護(hù)百姓醫(yī)保權(quán)益。

2.3加強(qiáng)制度改革創(chuàng)新，全面推進(jìn)應(yīng)保盡保

篇2

作者：王建文 單位：山西省人力資源和社會(huì)保障廳

完善預(yù)警體系的基本原則

當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)正從“量的擴(kuò)張”向“質(zhì)的提升”轉(zhuǎn)型。要實(shí)現(xiàn)“質(zhì)的提升”就必須做到“精確管理”，而構(gòu)建完善的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系是實(shí)現(xiàn)“精確管理”十分重要的一環(huán)，是從“經(jīng)驗(yàn)管理”向“科學(xué)管理”的重要轉(zhuǎn)變，是整個(gè)醫(yī)保體系安全運(yùn)行、健康發(fā)展的重要保障。根據(jù)現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)管理理論和我國(guó)醫(yī)保制度建設(shè)的現(xiàn)實(shí)狀況，構(gòu)建完善的醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)遵循一些基本原則?？茖W(xué)性預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確把握醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行規(guī)律，通過(guò)量化的數(shù)據(jù)指標(biāo)來(lái)判斷客觀(guān)運(yùn)行狀態(tài)，盡量避免主觀(guān)影響，用嚴(yán)格的管理制度保障體系的順暢運(yùn)行。及時(shí)性預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)能夠在問(wèn)題發(fā)生的第一時(shí)間或者是風(fēng)險(xiǎn)即將出現(xiàn)的時(shí)刻，及時(shí)預(yù)報(bào)示警，以便對(duì)暴露出的問(wèn)題快速做出反映，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，防患于未然。動(dòng)態(tài)性我國(guó)建立基本醫(yī)保制度僅十多年時(shí)間，雖然制度框架已相對(duì)穩(wěn)定，但具體的政策標(biāo)準(zhǔn)仍在不斷探索和調(diào)整當(dāng)中，如籌資模式、付費(fèi)方式。另外，與醫(yī)保體系密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)保障體系等也在改革當(dāng)中。因此，預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、開(kāi)放的系統(tǒng)，能夠通過(guò)指標(biāo)項(xiàng)目、界限數(shù)值等的調(diào)整，適應(yīng)醫(yī)保政策的變動(dòng)、運(yùn)行環(huán)境的重大變化。簡(jiǎn)便性要充分考慮目前醫(yī)保管理部門(mén)的工作基礎(chǔ)，指標(biāo)設(shè)置不宜過(guò)于復(fù)雜、項(xiàng)目不宜過(guò)多，系統(tǒng)操作應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)單明了，涉及的部門(mén)和人員不宜過(guò)多，以確保預(yù)警體系的順暢運(yùn)行。

完善預(yù)警體系的主要工作

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為預(yù)警體系的管理主體，要將這項(xiàng)工作列為業(yè)務(wù)管理的日常內(nèi)容之一，明確承擔(dān)這項(xiàng)職能的部門(mén)，確定工作人員、建立相應(yīng)的工作制度，為體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供組織保障。構(gòu)建監(jiān)測(cè)預(yù)警一體化的指標(biāo)體系對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程的監(jiān)測(cè)是預(yù)警的基礎(chǔ)，預(yù)警是監(jiān)測(cè)的進(jìn)一步應(yīng)用。預(yù)警的目的是防止基金發(fā)生赤字風(fēng)險(xiǎn)；監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門(mén)診大病（慢性?。┽t(yī)療費(fèi)支出，而這也是預(yù)警體系的重要內(nèi)容之一。因此，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建監(jiān)測(cè)預(yù)警一體化的管理體系。構(gòu)建預(yù)警體系的第一步也是核心內(nèi)容，是建立科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系。就是通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政策設(shè)計(jì)和歷史運(yùn)行效果進(jìn)行深入剖析，分析產(chǎn)生基金風(fēng)險(xiǎn)的各類(lèi)因素，提取若干可以量化的指標(biāo)，建立預(yù)警指標(biāo)體系。隨著市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)在一個(gè)省域內(nèi)地區(qū)間的政策差異正逐步減小，因此應(yīng)當(dāng)建立全?。ㄊ?、區(qū)）統(tǒng)一的預(yù)警指標(biāo)體系，以滿(mǎn)足全省和全國(guó)的匯總需要。要組成由醫(yī)保理論專(zhuān)家、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警專(zhuān)家、醫(yī)療管理專(zhuān)家和醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)骨干等為成員的專(zhuān)家組，選擇綜合管理規(guī)范、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)齊全、運(yùn)行時(shí)間較長(zhǎng)的若干統(tǒng)籌地區(qū)，以其近年的運(yùn)行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，制定科學(xué)的基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系。指標(biāo)體系應(yīng)當(dāng)包括三個(gè)部分：一是警情指標(biāo)，現(xiàn)階段一般將基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)作為核心。二是警兆指標(biāo)，主要包括退休人員比例、征繳率、平均繳費(fèi)基數(shù)、住院率、次均住院費(fèi)用、人均統(tǒng)籌基金支出額等指標(biāo)。三是警源指標(biāo)，主要包括費(fèi)率、財(cái)政收入和補(bǔ)助水平、統(tǒng)籌基金支付比例、最高支付限額等指標(biāo)，人口年齡結(jié)構(gòu)和預(yù)期壽命、在崗職工平均工資、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等外部環(huán)境指標(biāo)。眾多指標(biāo)中，有的與風(fēng)險(xiǎn)形成的關(guān)系密切，即導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的概率高，有的與風(fēng)險(xiǎn)的形成不太密切。因此，還需依據(jù)指標(biāo)與風(fēng)險(xiǎn)成因的關(guān)聯(lián)度確定每一項(xiàng)指標(biāo)在基金綜合風(fēng)險(xiǎn)值中的權(quán)重。對(duì)每一項(xiàng)指標(biāo)還必須確定警限，也就是“閾值”，當(dāng)這項(xiàng)指標(biāo)的運(yùn)行偏離其正常水平并超過(guò)某一“閾值”時(shí)，把它作為風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)進(jìn)行預(yù)警。根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，測(cè)定基金綜合風(fēng)險(xiǎn)的“閾值”。開(kāi)發(fā)應(yīng)用軟件在確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)的基礎(chǔ)上，要建立預(yù)警模型，開(kāi)發(fā)應(yīng)用軟件?？刹捎脙煞N方式：一種是開(kāi)發(fā)獨(dú)立的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)，預(yù)警體系與醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)兼容，通過(guò)交換庫(kù)從業(yè)務(wù)系統(tǒng)中提取所需數(shù)據(jù)，與其他外部數(shù)據(jù)共同建立預(yù)警數(shù)據(jù)庫(kù)。這種方式的好處是有獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫(kù)，便于全省聯(lián)網(wǎng)，但操作起來(lái)不太方便。第二種是在醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)中增加預(yù)警模塊，好處是與業(yè)務(wù)系統(tǒng)結(jié)合緊密，操作簡(jiǎn)單，但對(duì)外數(shù)據(jù)交換比較復(fù)雜。綜合比較，第一種方式具有一定優(yōu)勢(shì)。建立警情分析和報(bào)告制度統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期制作基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告書(shū)，召開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)研判會(huì)，對(duì)基金征繳收入、統(tǒng)籌基金支付及結(jié)存等靜態(tài)狀況作出判斷，對(duì)變化趨勢(shì)作出預(yù)測(cè)，對(duì)可能的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)出警示并提出應(yīng)對(duì)措施。要建立公開(kāi)、透明的醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告系統(tǒng)。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)收集基金運(yùn)行過(guò)程中的各種風(fēng)險(xiǎn)案例，通過(guò)案例研究，分析判斷基金風(fēng)險(xiǎn)的成因、危險(xiǎn)程度，再通過(guò)采取相應(yīng)的預(yù)警措施防范基金風(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全運(yùn)行。還應(yīng)當(dāng)建立基金風(fēng)險(xiǎn)的輔助報(bào)告系統(tǒng)，就是參保人員和基金利益相關(guān)者對(duì)威脅基金安全事件的舉報(bào)系統(tǒng)。這兩個(gè)報(bào)告系統(tǒng)的基礎(chǔ)不同，傾向性也有所區(qū)別，可以相互補(bǔ)充，確保相關(guān)信息的完整搜集。重視風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警結(jié)果的應(yīng)用高度重視風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警結(jié)果，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，化解或緩解風(fēng)險(xiǎn)。這是建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系的目的所在。對(duì)政策設(shè)計(jì)因素引起的風(fēng)險(xiǎn)（如繳費(fèi)比例過(guò)高引起的靈活就業(yè)人員大量退保，起付線(xiàn)過(guò)低引起的住院率大幅上升），應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整相關(guān)政策規(guī)定；對(duì)制度運(yùn)行因素引起的風(fēng)險(xiǎn)（如實(shí)行總額預(yù)付方式引起的轉(zhuǎn)外住院比例提高，稽核不到位引起的平均繳費(fèi)基數(shù)降低），要及時(shí)研究改革運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)稽核檢查和內(nèi)控建設(shè)；對(duì)外部環(huán)境引起的風(fēng)險(xiǎn)（如醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲，退休人數(shù)快速增加），要及時(shí)向同級(jí)政府提出應(yīng)對(duì)建議。另外，對(duì)相關(guān)措施的實(shí)施效果要進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系。

篇3

作者：齊剛 單位：河北大學(xué)人事處

目前醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷(xiāo)主要依據(jù)藥品目錄來(lái)區(qū)分醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，醫(yī)保患者不論病情大小，住院起付金標(biāo)準(zhǔn)相同，起付金以上部分按藥品目錄分類(lèi)計(jì)算報(bào)銷(xiāo)比例，這容易導(dǎo)致部分醫(yī)保患者“小病大養(yǎng)”，同時(shí)也讓部分經(jīng)濟(jì)困難的醫(yī)?；颊邔?duì)大病治療承受不起。保定市目前采用的藥品目錄為《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》，其中甲類(lèi)藥報(bào)銷(xiāo)比例為70％，乙類(lèi)藥報(bào)銷(xiāo)比例為65％。藥品目錄對(duì)指導(dǎo)醫(yī)?；颊呔歪t(yī)和控制統(tǒng)籌基金支付起著重要的作用，但作為唯一報(bào)銷(xiāo)比例依據(jù)，不能充分提高統(tǒng)籌基金的使用效率。城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇相差甚遠(yuǎn)，有失公平。盡管在農(nóng)村推行的是與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體制不同的合作醫(yī)療制度，但由于農(nóng)民收入、鄉(xiāng)級(jí)財(cái)政等諸多限制，實(shí)施狀況令人擔(dān)憂(yōu)，看病難的問(wèn)題并沒(méi)有得到很好地解決。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度是按城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民分別設(shè)計(jì)的，造成城鄉(xiāng)居民在參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)范圍、就醫(yī)選擇等方面待遇不一，農(nóng)村居民的合作醫(yī)療保障水平偏低。以保定市為例，保定市城鎮(zhèn)職工和居民在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院起付金標(biāo)準(zhǔn)上不同，但住院報(bào)銷(xiāo)比例均為70％；農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院不設(shè)起付金，分兩檔報(bào)銷(xiāo)，300元以?xún)?nèi)（縣外醫(yī)院為20000元）報(bào)銷(xiāo)比例分別為40％、30％、20％，300元以上（縣外 醫(yī)院為20000元）報(bào)銷(xiāo)比例分別為55％、40％、35％。農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平明顯偏低，致使農(nóng)村居民多發(fā)生因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)未發(fā)揮其應(yīng)有作用。根據(jù)我國(guó)目前生產(chǎn)力發(fā)展水平，基本醫(yī)療保險(xiǎn)推行“低水平、廣覆蓋”的保障原則，這是客觀(guān)經(jīng)濟(jì)條件所限。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口結(jié)構(gòu)和疾病結(jié)構(gòu)的變化，城鄉(xiāng)居民越來(lái)越迫切需要不同層次、不同需求的醫(yī)療服務(wù)保障，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)設(shè)計(jì)上可靈活設(shè)計(jì)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成有益補(bǔ)充。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障特點(diǎn)就是“多層次、差異化”，符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要。目前保定市開(kāi)辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)僅限于公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)等少數(shù)險(xiǎn)種，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)展不普遍。醫(yī)療救助未充分發(fā)揮自身功能。醫(yī)療救助是醫(yī)療保險(xiǎn)體系的托底機(jī)制，醫(yī)療救助對(duì)象主要為具有當(dāng)?shù)爻Ｗ?hù)口的城鎮(zhèn)低保戶(hù)、農(nóng)村低保戶(hù)和農(nóng)村五保戶(hù)。保定市目前總?cè)丝跒?100萬(wàn)人，城鄉(xiāng)低保戶(hù)30余萬(wàn)人，農(nóng)村五保戶(hù)3萬(wàn)余人，救助對(duì)象占總?cè)丝诘?％。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，低保和五保對(duì)象會(huì)逐步減少，但城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者，尤其是重大疾病的醫(yī)保患者，也同樣面臨應(yīng)當(dāng)救助而無(wú)法救助的尷尬局面。醫(yī)療救助作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的一部分，救助功能未 得 到 充 分發(fā)揮。統(tǒng)籌基金籌資水平比較低，醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平有限。醫(yī)療保險(xiǎn)目前已基本實(shí)現(xiàn)了全民廣覆蓋，但由于政府與個(gè)人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投入不足，醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌資水平仍然比較低，保定市目前城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金使用率均在90％以上，當(dāng)年統(tǒng)籌基金基本無(wú)結(jié)余。在整體繳費(fèi)水平不變的前提下，醫(yī)保統(tǒng)籌基金無(wú)法提高和改善個(gè)人醫(yī)保待遇。只有大力拓寬統(tǒng)籌基金的籌資渠道，才能逐步改善和提高個(gè)人醫(yī)保待遇水平。

科學(xué)設(shè)計(jì)個(gè)人賬戶(hù)資金使用范圍，提高統(tǒng)籌基金保障水平?？梢愿母锍擎?zhèn)職工個(gè)人賬戶(hù)資金的使用范圍，利用個(gè)人賬戶(hù)資金設(shè)立門(mén)診報(bào)銷(xiāo)與小型住院報(bào)銷(xiāo)新的統(tǒng)籌基金，既解決了新醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)統(tǒng)籌基金的資金來(lái)源問(wèn)題，同時(shí)也改善了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際負(fù)擔(dān)問(wèn)題，由“活期”個(gè)人賬戶(hù)轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸ㄆ凇眰€(gè)人賬戶(hù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的充分利用。適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用范圍，將門(mén)診治療費(fèi)用與低于住院起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用一并納入支付統(tǒng)籌基金范疇，根據(jù)個(gè)人賬戶(hù)資金的劃轉(zhuǎn)金額予以一定比例配套補(bǔ)貼，不僅可以提高統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，同時(shí)也能控制個(gè)人賬戶(hù)資金非正常支出。研究設(shè) 立 疾 病 目 錄 報(bào) 銷(xiāo) 辦 法，提 高 統(tǒng) 籌基金使用效率。對(duì)于普通疾病，一般通過(guò)普通治療就能康復(fù)，而且花費(fèi)總額不高，報(bào)銷(xiāo)比例可以適當(dāng)調(diào)低；但對(duì)于重大疾病，一般醫(yī)療費(fèi)用較高，即便統(tǒng) 籌 基 金 可 以 報(bào) 銷(xiāo) 約70％部 分，個(gè) 人絕對(duì)負(fù)擔(dān)金額仍然較 高，適 當(dāng)調(diào)高重 大疾病報(bào)銷(xiāo)比例，可有效解決老百姓“看病難，看病貴”的問(wèn)題。研究制定疾病目錄辦法，由單一的依靠藥品目錄確定醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，改 革為 依據(jù)藥品目錄與疾病目錄確定醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，這不僅 提高了統(tǒng)籌基金的使用效率，而且促進(jìn) 了醫(yī)療 衛(wèi)生資源的合理分配。推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化建設(shè)，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。推動(dòng)居民醫(yī)保制度城鄉(xiāng)一體化是醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)的未來(lái)趨勢(shì)，這是均衡城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇，促進(jìn)社會(huì)公平的改革措施。對(duì)于尚不具備城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，可在保證正常統(tǒng)籌基金支付的前提下，適當(dāng)增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金盈余額，建立市縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑互助機(jī)制，為市縣統(tǒng)籌管理做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。在提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的基礎(chǔ)上，建議由衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)籌管理城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的醫(yī)療保險(xiǎn)工作以及醫(yī)療救助工作。衛(wèi)生部門(mén)直接管理衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，天然具備管理優(yōu)勢(shì)，統(tǒng)一部門(mén)管理有利于醫(yī)保政策的協(xié)調(diào)和規(guī)范。大力加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)舉辦人的優(yōu)勢(shì)，合理利用自身資源，為廣大城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民提供切實(shí)可行的、大眾化的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)途徑。有條件的大型企事業(yè)單位要主動(dòng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)商合作、參與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)。應(yīng)對(duì)不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，需要引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)，不僅為醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)提供強(qiáng)大的資金支持，分擔(dān)政府壓力，并且?guī)椭t(yī)保機(jī)構(gòu)抑制患者過(guò)度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)等不合理醫(yī)療行為，通過(guò)在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療行為，及時(shí)彌補(bǔ)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)發(fā)生的漏洞，減少醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，提高醫(yī)療保障體系整體抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。改革醫(yī)療救助對(duì)象管理，發(fā)揮醫(yī)療救助功能。在優(yōu)先對(duì)低保和五保人員實(shí)施救助的基礎(chǔ)上，應(yīng)逐步將低收入家庭重病患者和無(wú)力承擔(dān)個(gè)人醫(yī)保費(fèi)用的參保人員，納入醫(yī)療救助的對(duì)象。對(duì)于中低收入的城鄉(xiāng)居民家庭而言，重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用是難以承受的，許多家庭因無(wú)力支撐醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療。醫(yī)療救助基金可以通過(guò)多種渠道籌集資金，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，適當(dāng)擴(kuò)大救助范圍，為更多確需救助的人提供幫助，確保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系健全發(fā)展。探索養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金調(diào)劑使用機(jī)制，提高醫(yī)療保障水平。城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求與個(gè)人的養(yǎng)老問(wèn)題息息相關(guān)，沒(méi)有健康保證做前提，養(yǎng)老也就失去意義，當(dāng)發(fā)生醫(yī)?；颊邿o(wú)力支付住院醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，還要繼續(xù)繳納個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)就顯得很無(wú)奈。這時(shí)，對(duì)于患者而言，醫(yī)療是第一位的，養(yǎng)老就退居次要了。在目前整體社會(huì)保險(xiǎn)籌資水平不高的前提下，可以探索建立養(yǎng)老統(tǒng)籌基金調(diào)劑醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的機(jī)制，這部分調(diào)劑資金可以通過(guò)降低個(gè)人養(yǎng)老待遇與補(bǔ)償繳納養(yǎng)老金的方式解決，以達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的更大支付比例。

篇4

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年灤平縣人均住院花費(fèi)金額大約為3500元左右，在2011年時(shí)有所增加，大約人均住院花費(fèi)4300元左右，此后的幾年里，全縣人均住院花費(fèi)金額都在不斷增加，截止到2014年，全縣人均住院花費(fèi)金額已達(dá)到5168元，因此，我們可以看出該縣的人們的住院金額醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有必要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院是否存在著亂收費(fèi)和不合理收費(fèi)的情況進(jìn)行仔細(xì)的核查。由于參保住院病人的醫(yī)療費(fèi)用比普通病人住院的醫(yī)療費(fèi)用普遍要高，我們有理由相信一些定點(diǎn)醫(yī)院存在著濫用藥、亂檢查的現(xiàn)象。如果這種現(xiàn)象得不到改變將會(huì)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)嚴(yán)重的浪費(fèi)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)時(shí)必須要嚴(yán)格遵循簽協(xié)議、稽查、審核、結(jié)算“四步曲”，做到環(huán)環(huán)相扣，步步到位，防止我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。

二、基金的支付現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2010年時(shí)，灤平縣參保住院病人醫(yī)療費(fèi)用的平均報(bào)銷(xiāo)比例為57.4%，2011年度報(bào)銷(xiāo)比例為60%，此后的幾年里也都在以不同的幅度增加，截止到2014年，全縣參保住院病人醫(yī)療費(fèi)用的平均報(bào)銷(xiāo)比例為69%。綜合分析數(shù)據(jù)，我們可以得知，在醫(yī)療保險(xiǎn)政策剛開(kāi)始啟動(dòng)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不夠完善，能夠報(bào)銷(xiāo)的比例超過(guò)半數(shù)，但隨著政策的不斷成熟和完善，到2014年已達(dá)到了69%的報(bào)銷(xiāo)比例，同時(shí)也說(shuō)明了國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)這方面的資金投入正在逐年增大。但是我們也從醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了存在著一些非重癥病人頻繁住院、小病大養(yǎng)的情況，這種現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致病人的住院費(fèi)用增加，同時(shí)在報(bào)銷(xiāo)時(shí)也可以增加報(bào)銷(xiāo)金額，但是過(guò)度醫(yī)療和不必要的醫(yī)療不僅會(huì)造成醫(yī)院物資的浪費(fèi)，還會(huì)導(dǎo)致國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失，這就要求我們要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的管理?？梢钥紤]由現(xiàn)在的首次支付起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為分次支付起付標(biāo)準(zhǔn)，比較有利于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和健康發(fā)展。

三、結(jié)論

篇5

作者：秦喆 單位：遼寧省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局

保費(fèi)征繳績(jī)效對(duì)比分析

歷年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳情況對(duì)比分析近年來(lái)，各級(jí)地稅部門(mén)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，建立了擴(kuò)面征繳聯(lián)動(dòng)機(jī)制。2011年，全省醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到2120.1萬(wàn)人，比2006年增加1160.8萬(wàn)人。其中，城鎮(zhèn)職工1499.4萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民620.7萬(wàn)人，分別比2006年增加540.1萬(wàn)人和620.7萬(wàn)人。2011年，醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)率達(dá)到98%，比2006年增加1個(gè)百分點(diǎn)，年均增加0.2個(gè)百分點(diǎn)。2011年，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳收入達(dá)到252.7億元，比2006年增加163.3億元，年均增加32.7億元。2.2各征繳部門(mén)征繳情況對(duì)比分析目前，實(shí)行地稅部門(mén)征收的地區(qū)（包括地稅、社保機(jī)構(gòu)共同征收地區(qū)）有7個(gè)，實(shí)行社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的地區(qū)（包括地稅、社保機(jī)構(gòu)共同征收地區(qū)和地稅部門(mén)委托社保征收地區(qū)）有8個(gè)。地稅部門(mén)征收地區(qū)2011年醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)率達(dá)到96%，比2006年提高3個(gè)百分點(diǎn)，年均提高0.4個(gè)百分點(diǎn)；征繳收入161.7億元，比2006年提高107.4億元，年均提高21.5億元。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收地區(qū)2011年醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)率達(dá)到99.3%，比2006年提高2個(gè)百分點(diǎn)，年均提高0.5個(gè)百分點(diǎn)；基金征繳收入67.2億元，比2006年提高41.2億元，年均提高8.24億元。各征繳部門(mén)征繳效果對(duì)比分析近年來(lái)，地稅部門(mén)依托地方稅征收體系，堅(jiān)持稅費(fèi)并舉的原則，加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)行政征收力度，在單位保費(fèi)征收方面成績(jī)顯著，但也面臨一些矛盾和問(wèn)題：一是體制不順，各級(jí)地方政府是社會(huì)保障的責(zé)任主體，而地稅部門(mén)實(shí)行本系統(tǒng)省內(nèi)垂直管理，在征收實(shí)施過(guò)程中，經(jīng)常出現(xiàn)職責(zé)不清、地方政令不暢等問(wèn)題；二是特殊群體征繳難度大，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，參保群體復(fù)雜程度明顯加劇，地稅部門(mén)對(duì)于個(gè)體工商戶(hù)及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)居民、農(nóng)民工、大中小學(xué)生及學(xué)齡前嬰幼兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收存在一定難度，這也是造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳二元體制及其各種模式的根本原因。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收是醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與參保登記、繳費(fèi)基數(shù)核定、個(gè)人賬戶(hù)管理、待遇支付結(jié)算等環(huán)節(jié)相輔相成、密不可分。因此，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收保費(fèi)，能保證制度的完整性和體系的嚴(yán)密性，使參保、繳費(fèi)與享受待遇有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，這不僅能對(duì)參保單位和參保人員履行繳費(fèi)義務(wù)有很強(qiáng)的制約性，而且對(duì)維護(hù)參保人員的權(quán)利提供了有力保障，尤其是在解決無(wú)單位群體參保方面具有明顯的職能優(yōu)勢(shì)。在實(shí)際工作中，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的地區(qū)提供“一站式”服務(wù)，并且依靠勞動(dòng)保障監(jiān)察和社會(huì)保險(xiǎn)稽核提升行政征收強(qiáng)制力，依托經(jīng)辦大廳以及銀行、街道、社區(qū)等廣泛的外延服務(wù)平臺(tái)提供方便快捷的繳費(fèi)服務(wù)，贏(yíng)得了群眾的一致認(rèn)可。以上分析顯示，遼寧現(xiàn)行征繳體制依然發(fā)揮了重要作用，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)和繳費(fèi)率同步增長(zhǎng)，征繳收入呈現(xiàn)連續(xù)上升勢(shì)頭。但在醫(yī)療保險(xiǎn)二元征繳體制的各種模式下，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)際征收的地區(qū)要多于地稅部門(mén)征收的地區(qū)，地稅部門(mén)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳能力基本相當(dāng)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)略占優(yōu)勢(shì)。

提高征繳績(jī)效水平的建議

保費(fèi)征繳是保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行的根本前提?；谝陨戏治觯F(xiàn)從如何完善征繳體制和在現(xiàn)行體制內(nèi)如何提高征繳績(jī)效提出兩方面建議。完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，醫(yī)保費(fèi)征繳體制問(wèn)題已經(jīng)成為制約事業(yè)發(fā)展的瓶頸，特別是社會(huì)保險(xiǎn)法頒布實(shí)施以來(lái)，各項(xiàng)配套法規(guī)、規(guī)章將會(huì)陸續(xù)出臺(tái)，不可避免地要涉及征繳問(wèn)題。因此，理順征繳體制是國(guó)家不容回避、必須觸碰的重大問(wèn)題。社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征收不是簡(jiǎn)單、孤立的收費(fèi)，而是與制度的各個(gè)環(huán)節(jié)緊密聯(lián)系，牽一發(fā)動(dòng)全身。社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由誰(shuí)負(fù)責(zé)征收不是取決于哪個(gè)部門(mén)或機(jī)構(gòu)的特殊權(quán)力，而是取決于誰(shuí)能保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度整體運(yùn)行達(dá)到最優(yōu)效果。針對(duì)目前二元征收體制格局，國(guó)家應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的要求，理性思考，盡快決策，切實(shí)維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)制度的嚴(yán)肅性、完整性和統(tǒng)一性。因此，建議盡早進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，抓緊完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制，明確征繳主體，我們傾向于由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。同時(shí)，無(wú)論由誰(shuí)來(lái)征收保費(fèi)，都要在明確征收主體的同時(shí)，進(jìn)一步理順管理職能，明確法律責(zé)任，建立依法征收、依法繳費(fèi)的征繳機(jī)制。在現(xiàn)行體制下提升征繳績(jī)效提高征繳績(jī)效水平是系統(tǒng)工程，非單純依靠征繳本身能夠解決和考量，需要社保部門(mén)拿出一系列措施來(lái)推動(dòng)。加大擴(kuò)面繳費(fèi)力度。遵循“大數(shù)法則”，只有足夠大的覆蓋面才能保證足夠多的資金來(lái)源，從而有效分散和化解制度運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)未保、漏報(bào)、斷?，F(xiàn)象嚴(yán)重，其主要原因是政策問(wèn)題。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院教授鄭秉文認(rèn)為，“一個(gè)制度的好壞，不在于強(qiáng)制力如何，而在于吸引力如何。制度如果沒(méi)有吸引力，就是讓公安局來(lái)征都沒(méi)有用”。下一步應(yīng)在提高政策吸引力方面下功夫，比如根據(jù)基金支付能力提高統(tǒng)籌基金支付比例，把基金結(jié)余控制在合理范圍；全面實(shí)現(xiàn)一卡通，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)自動(dòng)續(xù)繳，針對(duì)不同群體制定更加靈活和有針對(duì)性的參保繳費(fèi)辦法，等等。通過(guò)強(qiáng)化政策激勵(lì)，引導(dǎo)各類(lèi)群體自覺(jué)、積極、長(zhǎng)期地參保繳費(fèi)。提升基金籌集管理使用效率。提高征繳績(jī)效，必須提升基金管理和使用的整體效率。一是在現(xiàn)行征繳體制框架內(nèi)，通過(guò)明確征繳責(zé)任、加強(qiáng)績(jī)效考核、強(qiáng)化部門(mén)配合等措施，進(jìn)一步加大征繳力度，保證費(fèi)源穩(wěn)定并逐步擴(kuò)大。二是加強(qiáng)對(duì)征繳和支付的稽核監(jiān)管，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革，努力尋求提高基金使用效益與降低基金風(fēng)險(xiǎn)的平衡點(diǎn)，建立基金支付預(yù)警機(jī)制。三是提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，在完善市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上逐步向省級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡，增強(qiáng)基金的統(tǒng)籌調(diào)劑和化解風(fēng)險(xiǎn)的能力。四是健全公共財(cái)政體系，調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確各級(jí)財(cái)政責(zé)任，加大財(cái)政投入力度。五是研究醫(yī)療保險(xiǎn)基金增值辦法，探索將歷史結(jié)余的醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資于國(guó)家法律或政策允許的投資渠道，實(shí)現(xiàn)最大程度的保值增值。健全管理服務(wù)體系。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳績(jī)效需要社會(huì)的評(píng)價(jià)，而社會(huì)評(píng)價(jià)來(lái)自于外在的感受。因此，必須加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)體系建設(shè)。要以信息化為支撐，著力創(chuàng)建服務(wù)方式多樣化、管理服務(wù)一體化的經(jīng)辦管理服務(wù)新格局，提供更加人性化、個(gè)性化的服務(wù)。一是擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，拓展銀行、郵局、街道、社區(qū)等外延服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，使醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)窗口離群眾最近。打破行政區(qū)劃或隸屬管理的限制，實(shí)現(xiàn)任何一個(gè)服務(wù)窗口都可以受理同一統(tǒng)籌地區(qū)不同行政區(qū)劃和隸屬關(guān)系參保人員的社保業(yè)務(wù)。二是實(shí)行綜合柜員制，引入自助式服務(wù)模式，推行網(wǎng)上醫(yī)保業(yè)務(wù)，使參保人員通過(guò)柜臺(tái)、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)等多種方式隨時(shí)隨地辦理參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)。三是提高各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)窗口的服務(wù)水平，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，樹(shù)立一致的服務(wù)形象，打造優(yōu)良的服務(wù)品牌，提高參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿(mǎn)意度和認(rèn)可度。

篇6

1.醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制還不成熟。由于現(xiàn)階段陽(yáng)煤醫(yī)保的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公立性醫(yī)院，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存與發(fā)展，為了獲取更大的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)，有些醫(yī)院就會(huì)發(fā)生違規(guī)行為的現(xiàn)象。對(duì)這些違規(guī)醫(yī)院，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不會(huì)取消其資格，這就極大地加重了監(jiān)督的困難，使得醫(yī)保機(jī)構(gòu)出現(xiàn)監(jiān)管不力的現(xiàn)象，造成了資金的流失。

2.對(duì)醫(yī)院約束和管理力度不夠。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制，定額支付制度，限制了醫(yī)藥費(fèi)用總額，確保了醫(yī)療統(tǒng)籌資金不超支。但對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生的效率以及所產(chǎn)生的效益，考核管理不足，導(dǎo)致醫(yī)院更愿意將醫(yī)藥費(fèi)用用在成本低，而利潤(rùn)高的治療費(fèi)、檢查費(fèi)以及其它已投資設(shè)備的各種項(xiàng)目上，藥費(fèi)所占的份額被盡可能壓低，造成職工診療用藥單一。

3.存在免費(fèi)醫(yī)?？ǚ簽E使用和冒卡就醫(yī)的問(wèn)題。為滿(mǎn)足離休干部、符合離休條件的建國(guó)前參加工作的退休老工人、四級(jí)以上退休工殘人員這些企業(yè)中的特殊群體就醫(yī)的需要，企業(yè)為他們辦理了免費(fèi)醫(yī)?？?，即就醫(yī)過(guò)程中的所有項(xiàng)目都是免費(fèi)的，全免人員看病、開(kāi)藥無(wú)論花多少錢(qián)，自己不花一分錢(qián)。一些不自覺(jué)的人認(rèn)為“這是自己的待遇不花白不花，花起來(lái)很隨便”，滋長(zhǎng)了免費(fèi)醫(yī)療卡濫用的不正之風(fēng)。一方面一人全免全家受益，小病大養(yǎng)，空掛床住院，醫(yī)生給患者開(kāi)大處方等等；另一方面將磁卡借給親戚朋友，而醫(yī)院由于就醫(yī)者數(shù)量多，對(duì)醫(yī)?？ǖ墓芾聿怀墒欤t(yī)院很難做到核對(duì)是否是本人持卡就醫(yī)。因此，出現(xiàn)了許多沒(méi)有醫(yī)?？ǖ膯T工或非本企業(yè)人員借用醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象，冒名開(kāi)藥、冒名檢查、冒名住院的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。造成了醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長(zhǎng)，不僅給社會(huì)帶來(lái)不正當(dāng)?shù)娘L(fēng)氣，也給企業(yè)增加了醫(yī)保費(fèi)用上負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療統(tǒng)籌金的大量流失和浪費(fèi)。

4.如何監(jiān)督醫(yī)療行為和收費(fèi)的問(wèn)題。完全依靠患者自己去監(jiān)督醫(yī)療行為和收費(fèi)，不可能也不現(xiàn)實(shí)。由于醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱(chēng),即患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力,在求醫(yī)的過(guò)程中,患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。另一方面患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià),其偏好與選擇同在市場(chǎng)上選購(gòu)其他物品與服務(wù)不一樣,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的選擇完全處于一種被動(dòng)狀態(tài),很難控制醫(yī)療服務(wù)的種類(lèi)與數(shù)量。在這種情況下,當(dāng)醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時(shí),在利益驅(qū)動(dòng)下,醫(yī)院提供過(guò)度服務(wù)、亂收費(fèi)，醫(yī)生給患者開(kāi)大處方、小病大醫(yī)就成為一種必然出現(xiàn)的情況。

5.醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)缺乏監(jiān)督。雖然山西省有醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家有藥品最高限價(jià)，但是除了物價(jià)局和藥品監(jiān)督局每年一次的象征性檢查外，其它時(shí)間就沒(méi)有了監(jiān)督。導(dǎo)致醫(yī)院在利益驅(qū)動(dòng)下，擅自提高標(biāo)準(zhǔn)，巧立名目亂收費(fèi)、隨意收費(fèi)等。

二、醫(yī)保管理的對(duì)策

1.建立實(shí)時(shí)有效的監(jiān)督管理機(jī)制。在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，大多數(shù)醫(yī)院實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度，這種機(jī)制為醫(yī)保管理工作造成了很大的難度。此外，由于大多數(shù)患者缺乏醫(yī)藥知識(shí)，難以擺脫對(duì)醫(yī)生的依賴(lài)，而這就會(huì)造成醫(yī)?；鸬拇罅坷速M(fèi)，醫(yī)保部門(mén)必須對(duì)這種狀況形成有效的監(jiān)督控制和實(shí)時(shí)的跟蹤，建立有效合理的監(jiān)督機(jī)制。對(duì)社會(huì)反映大，問(wèn)題多的病人，重點(diǎn)病種進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對(duì)有疑問(wèn)且難以確定的問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)行全面跟蹤檢查，在實(shí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)做好登記，做好監(jiān)督工作。

2.更新醫(yī)保觀(guān)念，不斷開(kāi)拓新思路。由于醫(yī)療政策的不斷調(diào)整和完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)觀(guān)念往往隨著政策調(diào)整發(fā)生變化，在管理工作中醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)觀(guān)念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理辦法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題、新矛盾，管理工作就會(huì)處于被動(dòng)的局面。

3.建立全免人員的激勵(lì)政策。對(duì)離休干部、符合離休條件的退休老工人、因工全殘退休職工給予一定的健康激勵(lì)政策，除個(gè)人賬戶(hù)外每年另加注4000元的年度醫(yī)療金，用于住院押金和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，年度醫(yī)療金余額到當(dāng)年12月底結(jié)清，余額的50%獎(jiǎng)勵(lì)給本人。

4.不斷完善醫(yī)保的信息平臺(tái)，建立實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)平臺(tái)。為了滿(mǎn)足“實(shí)時(shí)管理”的需要，必須完成計(jì)算機(jī)“實(shí)時(shí)管理”系統(tǒng)，對(duì)住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實(shí)行監(jiān)察，對(duì)反復(fù)住院病人進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)特殊病種、特殊治療隨時(shí)備案登記。

（1）設(shè)立醫(yī)院藥品量化管理功能，醫(yī)保藥品在最初錄入時(shí)按照藥品最小規(guī)格進(jìn)行了處方量的控制，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)所有醫(yī)保藥品的最大處方量自動(dòng)設(shè)限（急性病用藥3日量，慢性病用藥15日量），系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算用藥天數(shù)并做記錄，職工開(kāi)醫(yī)保藥受到量化限制，在系統(tǒng)記錄時(shí)間內(nèi)，不得重復(fù)開(kāi)藥。這樣就使大處方、冒名開(kāi)藥、亂開(kāi)藥的現(xiàn)象明顯減少。

（2）設(shè)立慢性病系統(tǒng)化管理監(jiān)控。職工患指定的慢性病，醫(yī)保中心根據(jù)按國(guó)家慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)后錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，系統(tǒng)對(duì)慢性病與特定用藥進(jìn)行對(duì)應(yīng)，未登記慢性病的患者，就醫(yī)對(duì)相應(yīng)的特定用藥不予劃價(jià)，合理地管理了特殊藥品。

三、小結(jié)

篇7

作者：吳曉峰 單位：上海第一婦嬰保健院

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為保證“經(jīng)營(yíng)”不虧損，除了力求保費(fèi)測(cè)算準(zhǔn)確的同時(shí)，只有重視出險(xiǎn)前風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和管理，出險(xiǎn)后的賠付管理(保險(xiǎn)結(jié)算)方能合理和節(jié)省。那么，如何來(lái)做好醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和管理呢?所謂醫(yī)療保險(xiǎn)的所保危險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn))，是指疾病和因治療疾病而引起的財(cái)產(chǎn)上的損失。保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防在醫(yī)療保險(xiǎn)中，則直接體現(xiàn)為在尊重疾病這一風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的客觀(guān)規(guī)律的前提下，通過(guò)各種科學(xué)、合理和有效的方式手段，促使消除(滅)疾病，不發(fā)生治療費(fèi)用，或者即使發(fā)生了治療費(fèi)用，也將其限制在合理的范疇之內(nèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)重視風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，則必然與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生緊密的聯(lián)系我們可以看到，“促使不發(fā)生疾病及其有關(guān)治療的費(fèi)用”，在醫(yī)學(xué)上表現(xiàn)對(duì)有關(guān)預(yù)防醫(yī)療的研究，屬于醫(yī)療衛(wèi)生的政策決策范疇，如重視預(yù)防衛(wèi)生，加大公共衛(wèi)生投入等;對(duì)“將發(fā)生的費(fèi)用限制在合理的范疇之內(nèi)”的研究，與如何規(guī)范和控制醫(yī)患雙方就醫(yī)行醫(yī)行為及其相關(guān)費(fèi)用的發(fā)生有關(guān)，則涉及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生管理和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等多個(gè)角度方面的研究領(lǐng)域，其也與醫(yī)療衛(wèi)生政策決策范疇有所交叉，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化、制度化管理和建設(shè)等。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)所保風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)預(yù)防管理的發(fā)展趨勢(shì)，必然會(huì)因此而導(dǎo)致與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，它必然也會(huì)涉及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生政策的研究和制定。正是因?yàn)榭紤]到了醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的這一特點(diǎn)，政府舉辦國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)或者是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)也必須從公共利益的角度出發(fā)，從政策上乃至機(jī)制和體制上，在保險(xiǎn)方面將醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和出險(xiǎn)給付進(jìn)行有機(jī)的“統(tǒng)一”，將醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展緊密結(jié)合。西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)，在運(yùn)作體制上堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生的緊密性，在政策上也始終堅(jiān)持預(yù)防(投入)和醫(yī)療(投入)的協(xié)調(diào)，費(fèi)用保險(xiǎn)給付與醫(yī)院管理和改革的統(tǒng)一，如美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中的健康維護(hù)組織(HMO)模式，是私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在運(yùn)作體制上追求社會(huì)化、一體化的體現(xiàn)。有些國(guó)家因?yàn)橛邢喈?dāng)?shù)呢?cái)力作保障，將預(yù)防(公共衛(wèi)生)直接納入保險(xiǎn)范圍中，稱(chēng)之為健康保險(xiǎn)，如1993年美國(guó)健康保健法令(theAmericanHealthSecurityAct)規(guī)定中的免疫接種、身體檢查、健康教育課程的給付。其投入政策將預(yù)防和治療一體化，以使在經(jīng)濟(jì)上促使人們更主動(dòng)地接受各種預(yù)防的觀(guān)念，“檢點(diǎn)”自己選擇有助健康的行為。

醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生中的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目的社會(huì)發(fā)展到今天，許多原有的觀(guān)念和理念已經(jīng)變得傳統(tǒng)，而在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，這種變化更是明顯。在醫(yī)學(xué)目的的討論中，我們更能看到這種變化。原先醫(yī)學(xué)目的明了而直接，即“治病救人”。但現(xiàn)今，由于新老傳染病的不斷出現(xiàn)，慢性病如心血管疾病等日益升至疾病譜的前列，醫(yī)療資源分布和使用極不均衡，使得更多的學(xué)者和醫(yī)學(xué)人士提出了“醫(yī)療衛(wèi)生的優(yōu)先戰(zhàn)略從治愈疾病和高新科技向預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生轉(zhuǎn)移”的主張。醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)化，必然影響對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探討，如保險(xiǎn)對(duì)象應(yīng)當(dāng)是哪些人，是健康人(預(yù)防)還是老年人(高發(fā)病群體)或是低收入(無(wú)支付費(fèi)用能力)的人;保險(xiǎn)范圍應(yīng)當(dāng)是高費(fèi)用疾病還是中低費(fèi)用疾病，是慢性病還是常見(jiàn)病;基本醫(yī)療如何界定，是按照就醫(yī)時(shí)的舒適程度來(lái)界定，還是以接受的醫(yī)療服務(wù)商品的貴賤來(lái)界定。而一旦保險(xiǎn)決定給付什么或者給付多少，則必然會(huì)相應(yīng)在衛(wèi)生資源的配置發(fā)揮重要經(jīng)濟(jì)調(diào)整手段的作用，從而又加劇、影響或者引導(dǎo)醫(yī)學(xué)目的的研究和討論，并使之更為深入。例如，在德國(guó)，其法定醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展目標(biāo):“預(yù)防優(yōu)于復(fù)原，復(fù)原優(yōu)于賠償”便賴(lài)于其新的醫(yī)學(xué)目的確立［2］;又如我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，其實(shí)施的全民健保的目的是提供疾病時(shí)免于經(jīng)濟(jì)障礙，又是為得以恢復(fù)健康創(chuàng)造條件，故其主張?jiān)诔杀拘б娴那疤嵯?，推行初段、次段、三段預(yù)防的可能［3］。醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生中的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)目的的轉(zhuǎn)換和人們健康觀(guān)念的轉(zhuǎn)換是同步的。如今，人們的健康觀(guān)念已從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物－社會(huì)－心理醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化;醫(yī)學(xué)模式已從原單一的治療向生命照顧的全過(guò)程轉(zhuǎn)變，衛(wèi)生已是集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)為一體的概念，在一定發(fā)展階段下，治療、預(yù)防等已經(jīng)變得很難區(qū)分。如，德國(guó)將人與人之間的交流看作人的基本需要，故他們認(rèn)為護(hù)理醫(yī)療在疾病治療中必不可少，從而在養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)和意外事故保險(xiǎn)4種社會(huì)保險(xiǎn)外又設(shè)立了護(hù)理保險(xiǎn)［2］。其法定的醫(yī)療保險(xiǎn)也當(dāng)然地包括了許多醫(yī)療的預(yù)防措施，如重視工作能力，增加健康醫(yī)療(醫(yī)師治療、休息治療、輔助治療、語(yǔ)言治療、疾病療法、專(zhuān)人護(hù)理)的費(fèi)用。同樣，目前在上海推行的面向個(gè)體人群、家庭和社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以及全科服務(wù)，不但是對(duì)疾病進(jìn)行治療，同時(shí)還有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行健康教育，提供健康和疾病的咨詢(xún)服務(wù)。新醫(yī)學(xué)模式和新的就醫(yī)方式的出現(xiàn)，必然影響著醫(yī)療保險(xiǎn)，哪些應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療保險(xiǎn)，哪些不應(yīng)納入，標(biāo)準(zhǔn)如何界定，納入與否對(duì)它們的發(fā)展有何積極或者消極影響，都需要醫(yī)療保險(xiǎn)管理者和衛(wèi)生管理者進(jìn)行思考和決策，而這種思考和決策決不能是互相孤立和割裂的。醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生中的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)現(xiàn)代科技正在日新月異地向前發(fā)展，作為科學(xué)技術(shù)中的生力軍，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步也是大勢(shì)所趨。目前，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)在分子生物學(xué)、電子技術(shù)的綜合應(yīng)用、介入治療和大器官移植等方面已經(jīng)有了突破性發(fā)展，在肯定其積極療效的同時(shí)，也面臨著在一定發(fā)展階段的醫(yī)療成本的大量增加?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)特別是高新、高費(fèi)用技術(shù)發(fā)展，必然會(huì)引起醫(yī)療保險(xiǎn)的高度“警覺(jué)”，必然會(huì)進(jìn)行選擇。但醫(yī)療保險(xiǎn)如何進(jìn)行取舍，則不但是涉及到經(jīng)濟(jì)上的問(wèn)題，還會(huì)涉及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題。片面或者簡(jiǎn)單地將這些技術(shù)拒之于保險(xiǎn)給付之外，可能會(huì)求得保險(xiǎn)給付的一時(shí)平衡，但單純?yōu)楣?jié)約成本而不考慮療效的提高，則低療效的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)往往會(huì)需要額外的醫(yī)療服務(wù)(發(fā)生額外費(fèi)用)來(lái)彌補(bǔ)。譬如一些用于預(yù)防接種，如針對(duì)“慢性支氣管炎”的生物疫苗(生物制品，藥品中的一種)，雖然價(jià)格較貴，但對(duì)比所預(yù)防的疾病的治療費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)效益顯而易見(jiàn)，降低醫(yī)療費(fèi)用的作用就很大。此外，高療效的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)如得不到臨床上一定范圍的應(yīng)用，也會(huì)失去其降低成本取代陳舊技術(shù)的機(jī)會(huì)，其本身的價(jià)值也無(wú)從體現(xiàn)。

因此，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展間的關(guān)系并不是絕對(duì)的、簡(jiǎn)單的，而是相互關(guān)聯(lián)的。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展離不開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)保障，因?yàn)槟壳暗尼t(yī)療保障水平是在過(guò)去資源保障體系下的產(chǎn)物，而現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展又時(shí)刻“困擾”著醫(yī)療保險(xiǎn)的決策。醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生中的現(xiàn)代醫(yī)院管理醫(yī)療消費(fèi)行為的最大特點(diǎn)在于第三方付費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)的人群覆蓋率多少和給付范圍的大小，將直接影響公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有收入結(jié)構(gòu);針對(duì)醫(yī)療行為的不確定性和以往給付無(wú)法合理監(jiān)督而采取的第三方的監(jiān)督控制手段(解決“如何支付”)如包干人頭的方式定額給付，總額預(yù)算，按項(xiàng)目、服務(wù)量付費(fèi)等，必然會(huì)使今后的醫(yī)院改變管理的價(jià)值取向。同時(shí)，在醫(yī)療保險(xiǎn)的直接和間接作用下，還會(huì)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的區(qū)域規(guī)劃布局，改變服務(wù)體系和功能定位，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推廣醫(yī)院信息化建設(shè)，變革醫(yī)院的價(jià)格服務(wù)體系等，從而實(shí)施更深層次的醫(yī)療改革。當(dāng)然，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)院管理的作用影響也是雙向的，如高覆蓋率和高給付當(dāng)然能解決醫(yī)院的補(bǔ)償，但經(jīng)濟(jì)上是否允許，從生產(chǎn)力水平上是否可行，同時(shí)給付方式在什么階段以服務(wù)后收費(fèi)為主，何時(shí)以總量控制為主，何時(shí)以點(diǎn)數(shù)方式支付，都應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院管理的不同階段的特點(diǎn)而定，而不能脫離醫(yī)院的現(xiàn)狀。綜上所述，筆者認(rèn)為，從保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范的角度而言，一個(gè)先進(jìn)、有效和成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在發(fā)展到一定的階段，為減少經(jīng)營(yíng)損失和保險(xiǎn)給付，必當(dāng)重視保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和防范，并必定會(huì)由此與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生不可分割的聯(lián)系，甚至達(dá)到最終的整合。而且，保險(xiǎn)制度對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和防范，也在自覺(jué)或者不自覺(jué)地追求著“消滅疾病”這一風(fēng)險(xiǎn)管理最終淵源的目的。從這點(diǎn)看，它同醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的目標(biāo)又可說(shuō)是殊途同歸的了。同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生在就醫(yī)模式、醫(yī)學(xué)目的和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)，決定了醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展應(yīng)當(dāng)尊重社會(huì)的經(jīng)濟(jì)性，醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展也應(yīng)當(dāng)順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展本身的科學(xué)性方向。

篇8

一、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力不足

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，其潛在的市場(chǎng)規(guī)模巨大，在今后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)將是各大保險(xiǎn)公司爭(zhēng)奪的焦點(diǎn)。但從現(xiàn)狀來(lái)看，較高的道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)持觀(guān)望態(tài)度。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)是指投保人（被保險(xiǎn)人）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他有關(guān)人員不誠(chéng)實(shí)、不正直、不負(fù)責(zé)任的行為或企圖，故意使風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生，以致造成損失結(jié)果；或者風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生后故意擴(kuò)大損失程度，從而給保險(xiǎn)人帶來(lái)?yè)p失。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中三方的復(fù)雜關(guān)系，使得保險(xiǎn)公司不但要控制投保人（被保險(xiǎn)人）的道德風(fēng)險(xiǎn)，還要監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

二道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力不足的原因

（一）信息不對(duì)稱(chēng)

在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象是普遍存在的，主要表現(xiàn)為兩種形式：事前的信息不對(duì)稱(chēng)表現(xiàn)為逆向選擇問(wèn)題；事后的信息不對(duì)稱(chēng)表現(xiàn)為道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。事實(shí)上，由于逆向選擇問(wèn)題的存在使得保險(xiǎn)公司無(wú)法全面了解被保險(xiǎn)人的真實(shí)情況，投保人（被保險(xiǎn)人）可能存在的隱瞞病史、帶病投保，不履行如實(shí)告知義務(wù)等情況會(huì)給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)。事后的信息不對(duì)稱(chēng)可能會(huì)出現(xiàn)被保險(xiǎn)人故意捏造保險(xiǎn)事故、偽造證據(jù)，騙取保險(xiǎn)賠償；醫(yī)患雙方互相勾結(jié)，“小病大治”和“大處方”等現(xiàn)象，由此產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

（二）現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式的弊端

買(mǎi)單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)目前采用的經(jīng)營(yíng)模式。所謂買(mǎi)單式醫(yī)療保險(xiǎn)就是投保人（被保險(xiǎn)人）向保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷(xiāo)索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。買(mǎi)單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)是兩個(gè)獨(dú)立的過(guò)程，保險(xiǎn)公司作為支付醫(yī)療費(fèi)用的第三方，僅僅參與了保險(xiǎn)服務(wù)，沒(méi)有介入醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)的控制無(wú)法得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買(mǎi)單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以控制道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。

三、提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力的思路

（一）加強(qiáng)保險(xiǎn)公司內(nèi)部的規(guī)范業(yè)務(wù)管理，提高道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力

1、加強(qiáng)承保環(huán)節(jié)的管理

承保是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，承保質(zhì)量的高低直接影響保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定性。首先，保險(xiǎn)展業(yè)人員必須具備相當(dāng)?shù)膶?zhuān)業(yè)知識(shí)，通過(guò)一定的資格考試，才可上崗；其次，要建立完善業(yè)務(wù)質(zhì)量的考核制度，人的收益要與保單持續(xù)率、退保率、短期內(nèi)死亡、傷殘、重大疾病賠付率等相掛鉤；最后，對(duì)違背人管理規(guī)定的人應(yīng)嚴(yán)格處罰，如辭退、在行業(yè)內(nèi)部網(wǎng)上公告、終身取消其保險(xiǎn)人資格等。從而杜絕投保逆選擇、防范道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

2、建立與營(yíng)銷(xiāo)機(jī)制相配套的風(fēng)險(xiǎn)核保機(jī)制

核保旨在對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行評(píng)估和分類(lèi)，把好承保關(guān)，拒絕不可保風(fēng)險(xiǎn)，并確定承?？杀ｏL(fēng)險(xiǎn)的合理費(fèi)率和條件，維護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性。客觀(guān)上要求核保部門(mén)成立專(zhuān)門(mén)的資料搜集中心，運(yùn)用現(xiàn)代電腦通訊等加強(qiáng)同各方的信息交流；核保人員還應(yīng)對(duì)投保人的投保歷史、保險(xiǎn)經(jīng)歷、財(cái)務(wù)狀況、損失記錄、職業(yè)環(huán)境、信用程度等加以關(guān)注，做出準(zhǔn)確的核保結(jié)論；設(shè)計(jì)科學(xué)規(guī)范的核保標(biāo)準(zhǔn)和核保流程，減小核保人員在工作過(guò)程中的行為不確定因素；建立核保人員考核考評(píng)體系，建立責(zé)任人責(zé)任追究制度，根據(jù)核保人員的情況，進(jìn)行不同層次的培訓(xùn)，提高核保人員的從業(yè)素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，實(shí)行動(dòng)態(tài)核保權(quán)限的授權(quán)。

3、加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，杜絕道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生

道德風(fēng)險(xiǎn)的潛在性使理賠環(huán)節(jié)也應(yīng)具備風(fēng)險(xiǎn)防范的功能。理賠工作應(yīng)當(dāng)確立風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)，不斷追求高品質(zhì)的理賠服務(wù)。

（二）對(duì)投保人（被保險(xiǎn)人）道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

投保人（被保險(xiǎn)人）的道德風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)產(chǎn)生額外的醫(yī)療服務(wù)需求，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。為有效控制因過(guò)度需求造成的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，可讓被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，增加被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)和需求彈性，減少道德風(fēng)險(xiǎn)。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力

在所有導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)是最重要的因素。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式從付費(fèi)的時(shí)間上來(lái)看，可分為預(yù)付制和后付制兩種。雖然預(yù)付制可以降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，但也有不足。另外保險(xiǎn)公司通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務(wù)的審查，可以減少保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)二者之間的信息不對(duì)稱(chēng)程度，增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。