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【關(guān)鍵詞】 階段式康復(fù)護理； 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 關(guān)節(jié)功能； 影響
中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）28-0078-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.28.042
人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)前緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)功能、畸形矯正的主要治療手段，主要的適應(yīng)證包括骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病，無論何種疾病只要X線片顯示有關(guān)節(jié)破壞征象即可采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，但術(shù)后也會出現(xiàn)肌肉萎縮、感染、髖關(guān)節(jié)脫落等并發(fā)癥[1]，為此圍術(shù)期護理干預(yù)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有重要意義，本文將階段式康復(fù)護理應(yīng)用于臨床中，現(xiàn)將應(yīng)用效果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年1月-2015年1月筆者所在醫(yī)院收治的82例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，男61例，女21例，年齡55～85歲，所有患者均為擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，按照隨機分層分組法將82例患者分為觀察組和對照組，兩組患者均自愿參加本文試驗，并簽署知情同意書。觀察組46例，男34例，女12例，平均年齡（61.9±2.4）歲；致病因素：股骨頸骨折19例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例，股骨頭壞死11例，良性和惡性骨腫瘤3例；固定方式：非骨水泥固定35例，骨水泥固定11例；術(shù)前Harris評分12～42分，平均（31.09±2.15）分；病灶位于左側(cè)者29例，右側(cè)者27例。對照組36例，男27例，女9例，平均年齡（60.6±2.8）歲；致病因素：股骨頸骨折17例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，股骨頭壞死8例，良性和惡性骨腫瘤2例；固定方式：非骨水泥固定29例，骨水泥固定7例；術(shù)前Harris評分10～43分，平均（30.84±2.38）分；病灶位于左側(cè)者19例，右側(cè)者17例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法
對照組圍術(shù)期采用常規(guī)護理干預(yù)，觀察組圍術(shù)期給予階段式康復(fù)護理干預(yù)，具體措施包括：（1）良肢位擺放干預(yù)，良肢位是為了保持肢體的良好功能而將其擺放在一種或姿勢，是從治療護理的角度出發(fā)而設(shè)計的一種臨時性，其能夠使術(shù)后關(guān)節(jié)相對穩(wěn)固，從而預(yù)防預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變模式，促進患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)[2-3]。（2）早期康復(fù)干預(yù)，早期康復(fù)主要在于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，在康復(fù)鍛煉和治療中預(yù)防髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋超過中立位等過大禁忌動作，鍛煉方法包括踝泵部、臀肌收縮、足跟滑動、髖關(guān)節(jié)屈曲等，康復(fù)鍛煉效果較好者可逐步練習(xí)高椅坐位[4-5]。（3）鞏固康復(fù)鍛煉，根據(jù)患者切口愈合、肌力恢復(fù)及疼痛等情況，逐步增加訓(xùn)練強度，期間可增加柔韌性綜合功能訓(xùn)練，期間指導(dǎo)患者避免雙叉上樓等易導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)受力過大動作，同時指導(dǎo)仰臥位膝關(guān)節(jié)屈曲、蝶式牽引、提踵練習(xí)、哈殼式運動及坐位曲髖等訓(xùn)練[6]。（4）術(shù)后晚期康復(fù)干預(yù)，患者在術(shù)后3個月后可視情況指導(dǎo)患者進行交替性上下樓梯，髖關(guān)節(jié)屈曲活動度可逐步增加至90°，亦可進行單膝貼近胸壁練習(xí)，完成較好者可進行托馬斯式牽引訓(xùn)練，在不引起疼痛前提下進行仰臥位直抬腿訓(xùn)練，同時指導(dǎo)患者進行髖部伸肌、外展肌肉等抗阻訓(xùn)練，逐步幫助患者恢復(fù)平衡感及日常生活能力[7-9]。
1.3 觀察指標與評價標準
觀察兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度、關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、康復(fù)鍛煉依從性及生活質(zhì)量。（1）術(shù)后12、24周采用MX三維步態(tài)分析系統(tǒng)進行髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度測定，通過骨盆傾斜角度評價髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，傾斜角越大說明髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越高，通過運動弧度對髖關(guān)節(jié)活動度進行評價，弧度越大說明關(guān)節(jié)活動度越高[10-11]。（2）關(guān)節(jié)術(shù)后功能采用Harris標準進行評價，該評分標準分別從疼痛、日常活動、步態(tài)、行走輔助、行走距離、畸形、活動范圍共計7個維度進行評價，各維度及總評分越高說明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳[12]，總分在0～100分，90～100分表示關(guān)節(jié)功能優(yōu)，80～89分表示關(guān)節(jié)功能良，70～79分表示關(guān)節(jié)功能可，70分以下者表示關(guān)節(jié)功能差[13]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（3）康復(fù)鍛煉依從性采用筆者所在醫(yī)院自制問卷表進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括康復(fù)鍛煉時間、鍛煉強度等，根據(jù)調(diào)查結(jié)果分為完全依從、部分依從及不依從三類。（4）生活質(zhì)量采用GQOLI-74量表進行評價，該量表共計5個維度及74個單項，每個單項分為5級，評分越高說明患者生活質(zhì)量越佳[14]。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度比較
觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較
觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)功能Harris評分及關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.3 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較
觀察組康復(fù)鍛煉完全依從率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分比較
觀察組術(shù)后生活質(zhì)量GQOLI-74量表評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)過多年的臨床實踐已趨于成熟，但術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況則有所差異，這種差異與圍術(shù)期的護理質(zhì)量有顯著相關(guān)性，傳統(tǒng)護理模式過多關(guān)注于手術(shù)風(fēng)險，而對術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)重視不夠，此指導(dǎo)思路也導(dǎo)致臨床護理路徑中功能康復(fù)干預(yù)措施不足，而本文采用的階段式護理干預(yù)措施，則將早期康復(fù)鍛煉及鞏固康復(fù)鍛煉作為護理模式中的主要內(nèi)容，確?；颊吣軌蚩焖佟⒃缙诨謴?fù)髖關(guān)節(jié)功能，試驗結(jié)果顯示，觀察組護理后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度均明顯優(yōu)于對照組，觀察組Harris評分及關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于對照組，術(shù)后生活質(zhì)量亦明顯優(yōu)于對照組，由此說明，階段式康復(fù)護理能有效改善患者置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能，這主要源于早期康復(fù)訓(xùn)練可促進患者關(guān)節(jié)部位血液循環(huán)[15]，促進手術(shù)部位炎性物質(zhì)重新吸收，進而減少粘連、炎癥等導(dǎo)致的手術(shù)部位損傷[16]，而分階段康復(fù)訓(xùn)練則利于促進患者髖關(guān)節(jié)功能逐步恢復(fù)，避免訓(xùn)練強度不足導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能康復(fù)不佳，亦可避免訓(xùn)練強度驟然增大導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能受損[17]，因此階段式康復(fù)護理利于促進患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。
參考文獻
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1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013 年1 月-2015 年1 月筆者所在醫(yī)院收治的82 例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，男61 例，女21 例，年齡55~85 歲，所有患者均為擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，按照隨機分層分組法將82 例患者分為觀察組和對照組，兩組患者均自愿參加本文試驗，并簽署知情同意書。觀察組46 例，男34 例，女12 例，平均年齡(61.92.4) 歲;致病因素：股骨頸骨折19 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5 例，股骨頭壞死11 例，良性和惡性骨腫瘤3 例;固定方式：非骨水泥固定35 例，骨水泥固定11 例;術(shù)前Harris 評分12~42 分，平均(31.092.15) 分;病灶位于左側(cè)者29 例，右側(cè)者27 例。對照組36 例，男27 例，女9 例，平均年齡(60.62.8) 歲;致病因素：股骨頸骨折17 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3 例，股骨頭壞死8 例，良性和惡性骨腫瘤2 例;固定方式：非骨水泥固定29 例，骨水泥固定7 例;術(shù)前Harris 評分10~43 分，平均(30.842.38) 分;病灶位于左側(cè)者19 例，右側(cè)者17 例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)，具有可比性。
1.2 護理方法
對照組圍術(shù)期采用常規(guī)護理干預(yù)，觀察組圍術(shù)期給予階段式康復(fù)護理干預(yù)，具體措施包括：
(1) 良肢位擺放干預(yù)，良肢位是為了保持肢體的良好功能而將其擺放在一種或姿勢，是從治療護理的角度出發(fā)而設(shè)計的一種臨時性，其能夠使術(shù)后關(guān)節(jié)相對穩(wěn)固，從而預(yù)防預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變模式，促進患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)。
(2) 早期康復(fù)干預(yù)，早期康復(fù)主要在于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，在康復(fù)鍛煉和治療中預(yù)防髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋超過中立位等過大禁忌動作，鍛煉方法包括踝泵部、臀肌收縮、足跟滑動、髖關(guān)節(jié)屈曲等，康復(fù)鍛煉效果較好者可逐步練習(xí)高椅坐位。
(3) 鞏固康復(fù)鍛煉，根據(jù)患者切口愈合、肌力恢復(fù)及疼痛等情況，逐步增加訓(xùn)練強度，期間可增加柔韌性綜合功能訓(xùn)練，期間指導(dǎo)患者避免雙叉上樓等易導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)受力過大動作，同時指導(dǎo)仰臥位膝關(guān)節(jié)屈曲、蝶式牽引、提踵練習(xí)、哈殼式運動及坐位曲髖等訓(xùn)練。
(4) 術(shù)后晚期康復(fù)干預(yù)，患者在術(shù)后3 個月后可視情況指導(dǎo)患者進行交替性上下樓梯，髖關(guān)節(jié)屈曲活動度可逐步增加至90，亦可進行單膝貼近胸壁練習(xí)，完成較好者可進行托馬斯式牽引訓(xùn)練，在不引起疼痛前提下進行仰臥位直抬腿訓(xùn)練，同時指導(dǎo)患者進行髖部伸肌、外展肌肉等抗阻訓(xùn)練，逐步幫助患者恢復(fù)平衡感及日常生活能力。
1.3 觀察指標與評價標準
觀察兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度、關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、康復(fù)鍛煉依從性及生活質(zhì)量。
(1) 術(shù)后12、24 周采用MX 三維步態(tài)分析系統(tǒng)進行髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度測定，通過骨盆傾斜角度評價髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，傾斜角越大說明髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越高，通過運動弧度對髖關(guān)節(jié)活動度進行評價，弧度越大說明關(guān)節(jié)活動度越高。
(2) 關(guān)節(jié)術(shù)后功能采用Harris 標準進行評價，該評分標準分別從疼痛、日常活動、步態(tài)、行走輔助、行走距離、畸形、活動范圍共計7 個維度進行評價，各維度及總評分越高說明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳，總分在0~100 分，90~100 分表示關(guān)節(jié)功能優(yōu)，80~89 分表示關(guān)節(jié)功能良，70~79 分表示關(guān)節(jié)功能可，70 分以下者表示關(guān)節(jié)功能差。優(yōu)良= 優(yōu)+ 良。
(3) 康復(fù)鍛煉依從性采用筆者所在醫(yī)院自制問卷表進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括康復(fù)鍛煉時間、鍛煉強度等，根據(jù)調(diào)查結(jié)果分為完全依從、部分依從及不依從三類。
(4) 生活質(zhì)量采用GQOLI-74 量表進行評價，該量表共計5 個維度及74 個單項，每個單項分為5 級，評分越高說明患者生活質(zhì)量越佳。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 16.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù) 標準差( x-s) 表示，比較采用t 檢驗;計數(shù)資料以率__ (%) 表示，比較采用字2 檢驗，P0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度比較
觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。
2.2 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較
觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)功能Harris 評分及關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)，見表2、表3。2.3 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較觀察組康復(fù)鍛煉完全依從率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)，見表4。2.4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分比較觀察組術(shù)后生活質(zhì)量GQOLI-74 量表評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。
【關(guān)鍵詞】 自理模式；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖關(guān)節(jié)功能；恢復(fù)
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.29.178
本院在臨床護理實踐中發(fā)現(xiàn)自理模式應(yīng)用效果較為理想， 本研究為進一步探究其臨床應(yīng)用價值， 選擇本院60例患者進行分組研究， 現(xiàn)將研究經(jīng)過和結(jié)果進行如下論述。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2014年5月～2016年5月收治的60例老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者， 采用隨機數(shù)字分組法分為對照組和實驗組， 各30例。對照組中男18例， 女12例， 年齡最大88歲， 最小63歲， 平均年齡（75.13±7.25）歲， 10例為股骨頸骨折， 14例為骨性關(guān)節(jié)炎， 6例為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；實驗組中男20例， 女10例， 年齡最大86歲， 最小62歲， 平均年齡（74.86±7.15）歲， 6例為股骨頸骨折， 16例為骨性關(guān)節(jié)炎， 8例為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。兩組患者性別構(gòu)成、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 對照組 給予常規(guī)護理， 即在手術(shù)前后均進行外科常規(guī)護理， 在術(shù)前協(xié)助患者做好各項檢查， 主要包括凝血酶原時間、出凝血時間、電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)、血型等；在術(shù)前1 d進行備皮， 抗生素靜脈滴注；術(shù)后對患者生命體征進行嚴密觀察， 引流管保持通暢， 對患者皮膚腫脹程度、色澤、皮膚溫度進行觀察， 對患者感覺情況、血運進行密切觀察， 指導(dǎo)患者為去枕平臥位；同時對患者心理狀態(tài)進行評估， 以此為依據(jù)對患者進行個性化心理護理干預(yù)， 提升治療及護理依從性；對并發(fā)癥進行預(yù)防， 主要包括壓瘡、感染及髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的預(yù)防；指導(dǎo)患者盡早進行康復(fù)訓(xùn)練等[1]。
1. 2. 2 實驗組 在對照組基礎(chǔ)上給予自理模式， 即應(yīng)用Orem自理理論， 以患者的病情、健康需求及護理問題為依據(jù)， 對患者自理能力進行動態(tài)評估和綜合判斷， 采用個性化護理干預(yù)方法， 在整個護理過程中均貫穿自理模式， 指導(dǎo)患者自理理論， 將自我護理的目的、意義進行講解， 同時告知患者在康復(fù)訓(xùn)練中醫(yī)護人員及患者本身各自需要承擔(dān)的責(zé)任， 以患者病情為依據(jù)， 對護理方法進行調(diào)節(jié)[2]， 具體護理方法如下：在術(shù)后第1天， 患者完全缺乏自理能力， 要給予患者完全補償護理， 對患者自護需要進行滿足， 主要包括呼吸道清理、基礎(chǔ)生活護理、生命體征測量、翻身、受壓部按摩等；術(shù)后第2天直到患者出院期間， 護理人員要對患者術(shù)后身體情況進行評估， 以患者自理能力為依據(jù)， 給予部分補償性護理， 讓患者做能做到的事情， 將其主觀能動性調(diào)動起來， 將其行為能力及自我護理能力提升；最后給予患者支持教育護理， 將自我護理方法告知患者及家屬， 使其獨立生活能力盡早恢復(fù)[3]。
1. 3 觀察指標 應(yīng)用ADL日常生活能力量表對兩組患者日常生活能力進行評價， 同時應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)評分對兩組患者的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進行評價， 并對兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進行記錄和對比。
1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結(jié)果
實驗組患者的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、ADL評分、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要是人體病變髖關(guān)節(jié)用人工假體進行替代， 以此對其疼痛進行緩解， 對髖關(guān)節(jié)功能進行改善， 促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 將生存質(zhì)量提升[4]。然而在其治療中因為患者肢體功能活動受到限制， 對其活動能力有所影響， 康復(fù)鍛煉有較差的依從性， 因此， 必須給予相應(yīng)的護理干預(yù)， 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上應(yīng)用自理模式， 對患者自理能力加以提升， 對髖關(guān)節(jié)功能具有改善作用， 在整個護理過程中體現(xiàn)了以患者為核心， 讓患者主動參與到護理中， 實現(xiàn)自我護理， 自主調(diào)節(jié)心理狀態(tài)， 主動學(xué)習(xí)自我保健知識和康復(fù)訓(xùn)練， 同時還可降低并發(fā)癥發(fā)生率， 護理效果顯著[5]。本研究結(jié)果顯示， 實驗組患者的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、ADL評分、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
綜上所述， 在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者護理中采用自理模式具有明顯的護理效果， 可促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 在臨床上值得應(yīng)用推廣。
參考文獻
[1] 周小康. Orem自理模式在股骨粗隆間骨折病人護理過程中應(yīng)用效果評價.醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊）， 2015（1）：335.
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【關(guān)鍵詞】智能電網(wǎng) 電力需求側(cè)管理 規(guī)劃 實施
電力需求側(cè)管理簡稱為DSM，主要指的是利用有效措施，保障用戶合理用電，促進電力資源利用效率的有效提升，優(yōu)化電力資源配置，達到環(huán)保和降低成本的目的。電力需求側(cè)管理的主要內(nèi)容涵蓋了節(jié)能宣傳、電力使用、用戶需求等幾個方面，管理目的是通過加強用戶引導(dǎo)，促進電力能源節(jié)約，減少浪費，最終促進電力資源利用效率的顯著提升。
1電力需求側(cè)管理的重要意義
電力需求側(cè)管理項目具有非常高的綜合效益，除了可以顯著提升電力公司的效益之外，對于實現(xiàn)電力市場的有效控制也有一定的益處。電力需求側(cè)管理的實施可以降低電網(wǎng)公司的成本，促進資源節(jié)約的有效實現(xiàn)，還可以促進用戶合理用電。另外，項目實施還可以降低電網(wǎng)負荷，為穩(wěn)定供電提供保障，帶動電網(wǎng)設(shè)備運維成本的降低；促進電力資源的合理配置，促進電力市場的健康發(fā)展。由于電力需求側(cè)管理可以促進用戶節(jié)約用電，因此，能夠?qū)﹄娔苡昧看蠡蛘吖?yīng)能力不足的地區(qū)提供一定的支援，滿足當(dāng)?shù)氐膶嶋H用電需求，維護社會經(jīng)濟發(fā)展的正常秩序。
2 面向智能電網(wǎng)的電力需求側(cè)管理規(guī)劃分析
電力需求側(cè)管理規(guī)劃本質(zhì)上也就是電力需求和節(jié)能宣傳等項目的實施規(guī)劃。節(jié)能環(huán)保宣傳難度比較低，因此，本文不再做過多敘述，重點探討電力資源項目和電網(wǎng)需求項目的規(guī)劃。這兩個項目在實施過程中不僅需要專業(yè)技術(shù)提供支撐，還必須進行大量的資金投入，并且實施起來比較麻煩，難度相對較大。電力資源項目在具體規(guī)劃時，一般來講需要經(jīng)過三個環(huán)節(jié)，才能形成一套具有較高可行性的方案。三個規(guī)劃階段是：
2.1潛力分析
這個階段的主要任務(wù)是搜集盡可能全面的信息和數(shù)據(jù)，并進行合理的分析和評定，只有這樣才能真正實現(xiàn)對于項目潛力的全面分析和科學(xué)評估。通過上述過程，可以幫助明確電力資源項目的實施目標，還能夠?qū)崿F(xiàn)對于后期成本和效益的科學(xué)預(yù)估?？傮w而言，通過進行信息收集和分析，可以實現(xiàn)對于規(guī)劃區(qū)域用電情況的有效估測。
2.2入選企業(yè)和技術(shù)篩選
在前期的資料收集和分析之后，就可以基本明確入選企業(yè)以及技術(shù)措施。因此，這一環(huán)節(jié)的篩選應(yīng)以其潛力和成本、資源效益為參照，進行評定結(jié)果的科學(xué)分析，篩選的企業(yè)應(yīng)具有較大的潛力和較高的技術(shù)。對于這個環(huán)節(jié)來講，需要引起注意的是企業(yè)成本效益的綜合評定應(yīng)結(jié)合用戶、企業(yè)和社會影響等方面合理進行，確保評測結(jié)果的科學(xué)性。
2.3方案確定
方案確定是電力資源項目規(guī)劃的最后一個環(huán)節(jié)，在信息收集、分析和合理篩選的基礎(chǔ)上，電力資源項目已經(jīng)基本成型，方案確定環(huán)節(jié)的主要任務(wù)是依據(jù)前期的信息分析結(jié)果和篩選結(jié)果，本著節(jié)能原則，開展項目經(jīng)濟效益和環(huán)境效益、技術(shù)等的科學(xué)計算，待得出結(jié)果之后，就可以定下實施方案。
電網(wǎng)需求管理項目規(guī)劃與電力資源項目規(guī)劃具有一定的相似性，同樣需要經(jīng)過潛力分析和方案確定階段，但是，也存在一定的差異性：電網(wǎng)需求管理項目規(guī)劃不僅過程復(fù)雜、內(nèi)容多，其實施目的也不局限于簡單的節(jié)能，而是要兼顧節(jié)能和安全、負荷等。電網(wǎng)需求管理項目規(guī)劃的兩個階段包括：① 需求和潛力分析。分析電網(wǎng)需求的目的，是尋求能夠?qū)崿F(xiàn)用戶引導(dǎo)、促進實現(xiàn)用電方式轉(zhuǎn)變的有效策略，通過影響個別用戶的用電情況，以點帶面，進而影響整個電網(wǎng)系統(tǒng)。電網(wǎng)需求機理的研究分析可以采用的方法有多智能體模擬法等，即將其看做進化系統(tǒng)，通過智能分散過程，實現(xiàn)對于用電行為的科學(xué)模擬，促進經(jīng)濟效益的提升。② 確定方案。這個環(huán)節(jié)的實質(zhì)是分析電網(wǎng)需求管理項目的外部效益，其中包括節(jié)能效益和安全效益等多方面的內(nèi)容。因此，效益分析應(yīng)將其要素和評估模型等作為切入點，綜合進行效益評價，確定實施方案。
3 面向智能電網(wǎng)的電力需求側(cè)管理實施探討
從我國目前的情況來說，電力需求側(cè)管理項目具有很大的特殊性，其雖然屬于公共物品性質(zhì)，但是現(xiàn)實卻是其被劃入了私人物品投資范疇。所以，鑒于其具有的特殊性，在其實施時，政府必須重視主導(dǎo)功能的發(fā)揮，通過制定有效的政策和完善相關(guān)法規(guī)，為其順利實現(xiàn)創(chuàng)造有利條件，促進其有效實現(xiàn)，提升電力效益。節(jié)能效益的實現(xiàn)離不開電力資源管理，需要通過合理制定和保障實施才能順利實現(xiàn)。同時，政府對于項目實施的影響力十分重要，政府作為其中的主導(dǎo)，除了要在政策上進行扶持、財政上給予照顧之外，還應(yīng)對相關(guān)企業(yè)順利實現(xiàn)貸款提供幫助，必要時應(yīng)作為擔(dān)?；蛘哌M行資金支持。另一方面，政府也是整個項目實施的重要監(jiān)督者，應(yīng)注重監(jiān)督作用的發(fā)揮。與此同時，政府和電力企業(yè)、相關(guān)銀行等都為項目實施提供了資金幫助，是項目得以順利實施的重要保障。同時，電力需求側(cè)管理項目的實施，在一定程度上會造成電網(wǎng)公司利益的降低，因此，實施時應(yīng)盡量贏得電網(wǎng)公司的配合，使其支持項目實施，確保項目的科學(xué)性，促進健康發(fā)展。最后，電力需求側(cè)管理項目的順利實施，可以帶來很大益處，不僅能夠促進電力能源公司經(jīng)濟效益的提升，對其健康發(fā)展也有著非常積極的意義，是推動我國電力事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展的重要舉措。
4 結(jié)語
當(dāng)今時代背景下，我國的經(jīng)濟發(fā)展十分迅速，智能電網(wǎng)建設(shè)正在穩(wěn)步開展，電力需求側(cè)管理顯得格外重要。電力需求側(cè)管理不僅能夠提升相關(guān)企業(yè)的經(jīng)濟效益，促進其健康穩(wěn)定發(fā)展，還可以顯著提高其社會環(huán)保效益，對于提升電力服務(wù)質(zhì)量有著極為重要的現(xiàn)實意義，對于我國電力事業(yè)的健康發(fā)展貢獻極大。
參考文獻：
[1]周伏秋.我國電力需求側(cè)管理工作面臨的形勢及建議[J].電力需求側(cè)管理，2015，17（02）：01-04.
【關(guān)鍵詞】礦石制酸；硫磺制酸；工藝比較；節(jié)能分析與研究
一、前言
隨著我國硫酸工業(yè)大型化的迅猛發(fā)展，生產(chǎn)技術(shù)和裝備水平有了很大提高，在節(jié)能方面也取得了長足的進步。本文首先分別對礦石制酸與硫磺制酸工藝進行了論述，并對硫磺制酸與礦石制酸工藝的優(yōu)勢與提高硫磺制酸節(jié)能的主要措施進行了研究，以供同仁參考。
二、礦石制酸工藝流程
（1）工藝流程
（2）過程分析
（1）礦料
礦料為硫鐵礦，主要成分為FeS2。礦料平均含硫為30%，各礦區(qū)的含硫量波動大，且含有砷、氟元素。因為生產(chǎn)1It硫酸需耗1t礦料，故礦料需求量大。由此造成運輸量巨大，運輸費用高，且堆放場地大的問題。
（2）粉碎
因為進廠的礦料大小不一，且有部分塊料。在進入沸騰爐焙燒之前必須進行破碎，以達到3.5mm×3.5mm以下的要求。大塊料采用腭式破碎機破碎，再用反擊式破碎機進一步破碎。在此過程中產(chǎn)生大量粉塵，對環(huán)境污染相當(dāng)嚴重，能耗也大。
（3）焙燒
破碎合格的礦料投入沸騰爐焙燒，二硫化鐵與空氣中的氧反應(yīng)生成二氧化硫。
4FeS2+llO2=8SO2+2Fe203+3305.36kJ
生產(chǎn)1 mol SO2產(chǎn)生0.25 mol Fe203
S的原子轉(zhuǎn)化率為100% ， O的原子轉(zhuǎn)化率為72.7%。
（4）水洗凈化
沸騰爐出口二氧化硫氣體中含有固體懸浮物和氣體組分：礦塵、二氧化硫、氧、三氧化二砷、氟化氫等。需要的是二氧化硫和氧，二氧化硫和氧在轉(zhuǎn)化器
內(nèi)轉(zhuǎn)化為三氧化硫，三氧化硫通過吸收塔生成硫酸。而其他的雜質(zhì)均應(yīng)除去，否則影響生產(chǎn)。
爐氣中礦塵濃度高達150-300g/m3，將使管道堵塞、觸媒結(jié)塊失去活性、轉(zhuǎn)化器阻力上升。三氧化二砷使釩觸媒中毒。氟化氫引起觸媒粉化，活性下降。因為對氣體狀態(tài)的砷、氟，目前工業(yè)上尚不能進行干法凈化法將它們從爐氣中分離出來，故仍須用水洗滌來進行分離，將砷、氟化合物吸收溶解到洗滌水中，達到二氧化硫氣體凈化目標。故在這一過程中需用大量水洗滌，從而產(chǎn)出大量污水，平均每噸酸產(chǎn)出污水10-15 t。從沸騰爐出來的二氧化硫氣體溫度在9000C左右，通過除塵、水洗凈化后，二氧化硫氣體溫度降到400C左右。在這一過程中大量的能量被消耗，沒有被很好地利用，且要增加許多動力設(shè)備，增加能耗。
（5）干燥以后工序變化不大。
三、硫磺制酸工藝流程
（1）液硫
來自日本石油工業(yè)提煉后的液體硫磺純度高，含量達99.9%，無其他雜質(zhì)。儲存場地小，運輸量小，硫磺約5萬t/a。
（2）焙燒
S+02=SO2熱量
生產(chǎn)1 mol SO2產(chǎn)生零廢物，S，O的原子轉(zhuǎn)化率都為100%，這樣就提高了提高原子轉(zhuǎn)化率。
四、硫磺制酸與礦石制酸工藝比較的優(yōu)勢探討
（1）減少工序，消除污染源
硫磺制酸工藝少了粉碎、水洗凈化兩道復(fù)雜的工序，同時也消除了三大污染源----粉塵、污水、礦渣。
（2）能源消耗下降
（1）礦石制酸電耗為110kWh/t，硫磺制酸為70kW?h/t，下降了36%：深井水用量從100萬t/a，下降到20萬t/a。
（2）硫磺制酸工藝能源利用更加合理。硫磺爐出口的10000C溫度的二氧化硫氣體經(jīng)中壓鍋爐、過熱器、省煤器充分利用熱量后，二氧化硫氣體降溫至4200C進入轉(zhuǎn)化器。
（3）生產(chǎn)場地縮小，為企業(yè)提供了發(fā)展空間
硫磺制酸生產(chǎn)用地小，且節(jié)省了大量礦料和礦渣堆場，這對企業(yè)的發(fā)展和充分利用土地資源極為重要。
（4）效果
表1、礦石制酸與硫磺制酸工藝比較的效果
懸浮物
/t?a-1 砷
/t?a-1 氟
/t?a-1 污水量
萬/t?a-1 排污費
/萬元?年-1
礦石制酸 670 1.01 12 430 87
硫磺制酸 116 0 0 168 27
五、提高硫磺制酸節(jié)能的主要措施
（1）優(yōu)化系統(tǒng)，降低系統(tǒng)壓力降。優(yōu)化系統(tǒng)的關(guān)鍵是處理好投資費用與能耗的平衡，工藝技術(shù)參數(shù)定得越高、設(shè)備尺寸越小，投資費用降低得就越多，但能耗也增加得越多，硫酸的生產(chǎn)成本會隨之增加；反之，為了降低能耗而選擇較低的工藝參數(shù)，所需的設(shè)備尺寸龐大、投資費用高也是不適宜的。在設(shè)備方面，推廣應(yīng)用一些阻力小、能耗低的設(shè)備，如凈化工序用電除塵器取代旋風(fēng)除塵器、旋風(fēng)除塵器增設(shè)減阻桿、板式酸冷卻器取代間冷器、選用新型填料塔等；轉(zhuǎn)化工序采用高活性催化劑，從而減少裝填量、減薄床層厚度，催化劑的形狀從柱狀改為環(huán)狀、大環(huán)狀和菊形等，有效降低了催化劑床層的壓力降，采用了低阻高效氣體換熱器降低了管程和殼程的壓力降；干吸塔采用新型填料，降低填料高度。
（2）選用高效風(fēng)機、酸泵。在硫磺制酸系統(tǒng)中，除熔硫蒸汽消耗外，風(fēng)機、酸泵電耗是主要的能耗，其中風(fēng)機的能耗占全部能耗的60%-70%。在硫鐵礦制酸系統(tǒng)中，除原料破碎、電濾器電耗外，風(fēng)機、酸泵的電耗也是主要的能耗，其中風(fēng)機的能耗占全部能耗的35%-45%。因此，選用高效風(fēng)機、酸泵是硫酸生產(chǎn)節(jié)能降耗的重要措施。風(fēng)機、酸泵的效率是其固有的特性。在輸送介質(zhì)流量、阻力相同的情況下，風(fēng)機、酸泵的效率越高，則能耗越低。如德國KK&K鼓風(fēng)機的葉輪采用全開、自潔、三維背彎式設(shè)計，使葉輪更加符合流體力學(xué)規(guī)律，大大提高了風(fēng)機的效率。據(jù)稱，在相同風(fēng)量、風(fēng)壓的條件下，德國KK&K鼓風(fēng)機與國產(chǎn)鼓風(fēng)機相比，至少節(jié)電20%以上。此外，鼓風(fēng)機設(shè)置導(dǎo)向葉輪的氣體調(diào)節(jié)裝置等節(jié)能設(shè)備和配件；根據(jù)工況變化用變極調(diào)速、變頻調(diào)速、串極調(diào)速和電磁調(diào)速等方法隨時調(diào)節(jié)電機轉(zhuǎn)速，從而降低風(fēng)機、酸泵的能耗。
（3）提高廢熱回收利用率。對于硫磺制酸，除散熱外，理論上反應(yīng)熱及其輸送空氣的風(fēng)機壓縮熱均可回收利用。目前，硫磺制酸高、中溫廢熱基本上都得到了回收利用，只有個別廠對低溫廢熱進行回收利用。在低溫廢熱回收條件許可的情況下，應(yīng)重視低溫廢熱的回收利用，從而提高整個制酸系統(tǒng)的廢熱回收率。在低溫廢熱回收條件不許可的情況下，應(yīng)采取措施，一方面應(yīng)盡可能將低溫位廢熱轉(zhuǎn)化為高、中溫廢熱，另一方面，要盡可能減少轉(zhuǎn)化工序的中溫廢熱向低溫位廢熱轉(zhuǎn)移。同時，硫磺制酸可采用空氣鼓風(fēng)機干燥塔后布置流程，從而既可回收利用風(fēng)機壓縮機械能轉(zhuǎn)化的熱能，相應(yīng)中壓蒸汽回收率提高3%-4%（生產(chǎn)每噸硫酸副產(chǎn)蒸汽產(chǎn)量可增加0.03t），又可減少冷卻水的消耗。
六、結(jié)論
總之，硫酸生產(chǎn)中的焚燒、轉(zhuǎn)化、干吸過程產(chǎn)生的大量熱量是硫酸工業(yè)得天獨厚的寶貴能源，高效利用這些熱能資源，將其轉(zhuǎn)化為蒸汽或電能，是硫酸工業(yè)的發(fā)展方向。通過對接觸法硫酸生產(chǎn)兩大工藝的能源利用分析比較可以看出，硫磺制酸工藝體現(xiàn)了現(xiàn)代化工生產(chǎn)清潔、節(jié)能的發(fā)展方向，能更好地實現(xiàn)企業(yè)經(jīng)濟效益和環(huán)境社會效益的雙贏。
參考文獻
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[關(guān)鍵詞] 老年患者；術(shù)后認知障礙；麻醉；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)
[中圖分類號] R614.2+7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）31-90-02
The Effect of Different Anesthetic Methods on Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients Underwent Knee Replacement
WU Liangyong
Department of Anesthesiology，Xinchang People’s Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province，Xinchang 312500，China
[Abstract] Objective To investigate the effect of different anesthetic methods on postoperative cognitive dysfunction（POCD）after knee replacement in elderly. Methods All 90 ASA Ⅰ～Ⅱ elderly patients undergoing knee replacement in our hospital from December 2009 to October 2010 were randomly divided into three groups：epidural anesthesia alone（group A），general anesthesia alone（group B）and epidural anesthesia combined with general anesthesia（group C）. MMSE test was applied in three groups before anesthesia and 1 day and 7 day after surgery to assess the cognitive function. Results On day 1，POCD occurred in 5/30 patients（17%）in group A，in 10/30 patients（33%）in group B and in 6/30 patients（20%）in group C. On day 7，POCD occurred in 3/30 patients（10%）in group A，in 6/30 patients （20%）in group B and in 64/30 patients（13%）in group C. On day 1，Statistically significant difference was found in three groups significant（P＜0.05），but no significant difference was found between group A and group C. Compared with group B，the incidence rate of POCD group A and group C was statistically significantly different（P＜0.05）. The similar results were found after surgery 7 days. Conclusion Compared with general anesthesia alone，epidural anesthesia alone and epidural anesthesia combined with general anesthesia reduce the incidence rate of POCD after knee replacement 1 and 7days in elderly patients.
[Key words] Elderly patients；Postoperative cognitive dysfunction（POCD）；Anesthesia；Knee replacement
術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指患者在麻醉或手術(shù)后出現(xiàn)精神活動、人格、社交活動以及認知能力等功能的變化，表現(xiàn)為記憶力、注意力及語言理解能力等的損害和社交能力的降低，常見于接受大手術(shù)、急診手術(shù)后的老年患者[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，進行復(fù)雜手術(shù)的老年患者也越來越多，其POCD的發(fā)病率亦明顯提高。POCD可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲、生活質(zhì)量下降、并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率增加及住院時間和醫(yī)療費用增加，所以研究POCD具有重要的醫(yī)學(xué)和社會意義。隨著年齡的增長，老年人身體體質(zhì)和機體對物的反應(yīng)和代謝情況都在發(fā)生變化，因此選擇合適而有效的麻醉方式對老年患者就顯得尤為重要。本研究旨在觀察應(yīng)用不同麻醉方式對老年患者術(shù)后認知功能的影響，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院骨科2009年12月～2010年10月ASA評分Ⅰ～Ⅱ級擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者90例，其中男68例，女22例，年齡65～79歲，平均（68.25±4.76）歲，體重45～75kg，中學(xué)或以上文化程度（受教育≥6年）。隨機分為硬膜外麻醉組（A組，n=30）、全身麻醉組（B組，n=30）和全麻復(fù)合硬膜外麻醉組（C組，n=30）。所有患者術(shù)前均無精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或服用相應(yīng)藥物。三組患者的性別、年齡、體重差異和文化程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
1.2 研究方法
1.2.1 麻醉方法 術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥鈉100mg、阿托品0.5mg。A組L2～3穿刺行硬膜外阻滯，麻醉平面控制在T10～12，布比卡因75mg+利多卡因100mg。B組依次緩慢靜注咪唑安定0.1mL/kg、舒芬太尼0.05μg/kg、維庫溴銨0.15mg/kg及丙泊酚1.0mg/kg誘導(dǎo)插管；C組在L2～3硬膜外阻滯成功后行全麻誘導(dǎo)，用藥同B組。A、C兩組術(shù)中依據(jù)實際情況進行追加布比卡因+利多卡因至手術(shù)結(jié)束，B、C兩組氣管插管后行機械通氣，調(diào)節(jié)通氣頻率使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持于30～45mmHg，潮氣量（8～12）mL/kg；全麻維持：丙泊酚（3～6）mg/（kg?h）、維庫溴銨（0.08～0.10）mg/（kg?h）泵注維持麻醉。術(shù)中間斷吸入異氟醚，手術(shù)完成后停吸異氟醚、停注丙泊酚和維庫溴銨。
1.2.2 指標測定 （1）所有患者均在麻醉前1天、術(shù)后第1天及第7天分別由同一試驗者采用簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評價認知功能及認知功能障礙發(fā)生率。（2）MMSE評分標準：簡易精神狀態(tài)量表最高分為30分，依據(jù)受教育水平的不同，文盲小于17分、小學(xué)文化程度（受教育≤6年）小于20分、中學(xué)或以上文化程度（受教育≥6年）小于24分時即可判斷認知功能缺損。簡易精神狀態(tài)量表術(shù)后與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，評分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分，即可認為有認知功能下降[2]。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，服從正態(tài)分布的，所有計量資料用（χ±s）表示，采用方差分析比較組間差異，LSD-t檢驗進行兩兩比較；當(dāng)計量資料為非正態(tài)分布時采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用χ2或非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 三組患者一般資料比較
本研究全部病例系我院骨科2009年12月～2010年10月膝關(guān)節(jié)置換老年患者（年齡＞65歲），共90例。三組患者麻醉前性別、年齡、體重、文化程度均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），說明三組患者基線情況一致，具有可比性。見表1。
2.2 三組患者手術(shù)與麻醉時間及麻醉用藥量比較
三組患者手術(shù)時間和麻醉時間比較無顯著性差異（P＞0.05）；A組布比卡因的用量顯著大于C組（P＜0.05），B組丙泊酚的用量顯著大于C組（P＜0.05）。
2.3 三組患者MMSE評分比較
A、B、C各組第1天與第7天的MMS評分與各組術(shù)前評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
注：與麻醉前1d比較，*tA組=2.37，P=0.020；tA組=0.85，P=0.041；*tB組=2.87，P=0.005；tB組=2.38，P=0.019；*tC組=1.20，P=0.032；tC組=1.14，P=0.024
2.4 兩組患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率比較
術(shù)后1天A組認知功能障礙發(fā)生率為17%（5/30），B組33%（10/30），C組為20%（6/30）。三組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.039）。A、C兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.26）；A、B兩組比較和C、B兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008）；第7天時，A、B、C各組患者均有所恢復(fù)，A組發(fā)生率為10%（3/50），B組發(fā)生率為20%（6/30），C組為13%（4/30）。三組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.037）。A、C兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.52）；A、B兩組比較和C、B兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.011）。
3 討論
POCD是由多因素作用的共同結(jié)果，手術(shù)過程對生理機能的干擾、物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接的作用、遺傳背景、文化程度以及年齡因素等，都可以影響術(shù)后POCD的發(fā)生。老年患者由于組織和器官的結(jié)構(gòu)與功能退行性改變、功能儲備進行性下降、術(shù)前多伴發(fā)其他疾病，因此術(shù)后容易發(fā)生POCD。衰老所引起的中樞膽堿能系統(tǒng)退行性改變可能與術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生有重要聯(lián)系，中樞膽堿能系統(tǒng)的功能隨著老齡的增加而逐漸減退，而且功能減退主要發(fā)生于中老年期和與認知功能密切相關(guān)的區(qū)域[3]。物（特別是抗膽堿藥物和全身）是否通過誘發(fā)膽堿能系統(tǒng)的功能改變而導(dǎo)致術(shù)后認知功能障礙目前尚無定論。
目前老年P(guān)OCD患者的發(fā)病機制尚不是很清楚，因此只能從可能引起POCD的相關(guān)因素著手，在圍術(shù)期加以預(yù)防。本研究比較了單純硬膜外麻醉、單純?nèi)砺樽砗腿?硬膜外復(fù)合麻醉方式對老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后認知功能的影響。全身-硬膜外復(fù)合麻醉是近年才廣泛應(yīng)用的麻醉方法，除減少全身用量、有助于患者術(shù)后迅速蘇醒外，術(shù)中、術(shù)后復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛還能更有效地減輕手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，為老年患者提供更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]，理論上更有利于減少術(shù)后POCD的發(fā)生。本研究也發(fā)現(xiàn)全身-硬膜外復(fù)合麻醉組術(shù)后POCD的發(fā)生率較全麻組明顯下降，但和硬膜外麻醉沒有明顯差異。
雖然全身-硬膜外復(fù)合麻醉在一定程度上增加了麻醉操作的復(fù)雜性，但對于老年患者的術(shù)后康復(fù)則意義重大，可明顯減輕老年患者術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，降低術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率，值得在臨床上進行推廣。
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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以炎性滑膜炎為主的慢性系統(tǒng)性疾病，其病因未明，臨床特征是遠端小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，可伴有關(guān)節(jié)外器官受累，嚴重者導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失，對患者生活影響極大[1]。自我效能是指人們成功實施并完成某一行為目標或應(yīng)付某種困難難情景所具有的信念，是患者生活質(zhì)量的重要影響因素之一[2]。心理障礙會導(dǎo)致自我效能低下，因而針對性的心理治療對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我效能的提高十分重要。我們對RA患者給予充分心理評估，制定并實施了個體化心理干預(yù)治療，有效提高了患者的自我效能，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2013年12月至2014 年12月在我院治療的RA患者40例，均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會1987年的診斷標準[3]。其中男性12例，女性28例，年齡24-51歲，平均年齡38.4±11.9歲。所有患者均采用包括非甾體類抗炎藥和金制劑在內(nèi)的綜合治療。
1.2心理護理
患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，由經(jīng)過專門的醫(yī)護人員，充分了解患者的心理變化和存在問題后，采用一對一的方式進行綜合心理行為干預(yù)治療，為期6個月。主要內(nèi)容包括：向患者介紹病情、治療方法、藥物可能并發(fā)癥及如何配合治療；說明各種精神心理因素產(chǎn)生的原因及其對疾病、生活等方面的影響，促使患者保持樂觀情緒；每個月定期隨訪復(fù)查，了解患者出現(xiàn)的心理問題，針對性的進行心理疏導(dǎo)，使患者以理性信念面對現(xiàn)實生活，增強自我評價及自我接納意識，擺脫悲觀消極情緒。
1.3 自我效能評價
心理治療前及治療后，采用一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）進行評估。該量表共10個條目，各項目均為1～4分，具有良好的信度和效度[4-5]。得分指標=（量表實際得分/該量表的可能最高分）×100 。得分越高表示自我效能水平越高。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 12.0軟件處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗進行治療前后比較。P
2 結(jié)果
2.1 RA患者存在的心理障礙：
本組患者均存在有不同程度的心理問題，包括：（1）抑郁34例，主要表現(xiàn)為情緒低落、懶散、不愿活動、對病情預(yù)后持悲觀、失望。（2）焦慮32例，主要表現(xiàn)為緊張、焦急、憂慮、擔(dān)心等復(fù)雜情緒反應(yīng)。（3）恐懼10例，主要表現(xiàn)為對害怕病情進展而產(chǎn)生的緊張狀態(tài)。（4）不堅持功能鍛煉8例：因?qū)μ弁吹哪褪艹潭扔胁町?、對疾病的認識不夠，一些患者在疼痛狀態(tài)下不愿意堅持功能鍛煉。
2.2 心理治療前后自我效能比較：
心理治療6個月后自我效能量表評估結(jié)果顯示，心理治療后患者的自我效能總分明顯高于治療前（7.90±1.48 vs 6.44±1.12，P
3 討論
RA是一種免疫性疾病，治療上無特殊藥物，病程長、病情復(fù)雜、致殘率高，患者容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁、悲觀失望等心理問題。這些心理問題不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而且會對患者的免疫系統(tǒng)造成影響，進而加重RA病情[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，RA患者均存在不同程度的心理問題。患者的心理歷程最初反應(yīng)為震驚，不接受事實；隨后是期待，希望有醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生或靈丹妙藥可以治愈自己的疾??；到最后是屈服和接受。RA的治療目的是控制病情的發(fā)展和對關(guān)節(jié)的損害程度，更重要的是為了改善患者生活質(zhì)量。因此糾正患者的心理障礙極為重要。
Bandura于1977年最早提出自我效能理論，指出自我效能是人們對成功實施和完成某個行為目標，或應(yīng)付某種困難所具有的信念[4]。自我效能反映了個體采取適當(dāng)行動面對環(huán)境挑戰(zhàn)的信念，是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一。自我效能水平越高，心理適應(yīng)能力大都越好，越勇于面對困難，并努力克服，其生活質(zhì)量就會越高，反之亦然[7]。自我效能理論認為，要改善教育對象的行為及行為結(jié)果，最關(guān)鍵的是要通過各種途徑提高他們的自我效能。此理論后來應(yīng)用于護理，通過有效的方式提高患者的自我效能來提高其自我管理行為，強調(diào)在護理過程中調(diào)動患者的自身潛能，進而提高療效和患者的生活質(zhì)量[8]。
1月-2014年8月收治的200例下肢骨折術(shù)后患者的臨床資料，隨機分為觀察組與對照組，每組各100例。對照組患者給予一般康復(fù)治療，如肌力訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)常規(guī)關(guān)節(jié)松動、中藥熏洗活血化瘀，觀察組在此治療基礎(chǔ)上進行改良式功能牽伸。在治療前、治療10周后分別測量兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動度，并采取Lysholm膝關(guān)節(jié)評分，且行組間比較。結(jié)果：兩組患者康復(fù)治療10后其膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分分別與治療前相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
【關(guān)鍵詞】 改良式功能牽伸； 下肢骨折術(shù)后； 膝關(guān)節(jié)活動
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.21.048
下肢骨折是臨床常見的骨科疾病，多數(shù)都需要進行手術(shù)治療，而手術(shù)后往往需要保持膝關(guān)節(jié)伸直位的持續(xù)固定，這樣做的目的是為了保證骨折的良好愈合[1]。但是長時間固定會造成膝關(guān)節(jié)功能障礙，同時加上患者術(shù)后自主功能鍛煉不佳，嚴重影響患者的正常生活，降低其生活質(zhì)量[2]。因此，在確定手術(shù)質(zhì)量的同時，早期進行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉非常重要，如關(guān)節(jié)松動術(shù)、臨近肌肉的等長收縮訓(xùn)練、等速訓(xùn)練、中藥熏洗等，但筆者在治療中發(fā)現(xiàn)功能牽伸會給患者帶來巨大的疼痛，從而影響康復(fù)治療效果[3-4]。本院采用改良式功能牽伸可減少患者的痛苦，明顯改善其膝關(guān)節(jié)活動度，較好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，現(xiàn)總結(jié)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本院骨科2012年1月-2014年8月收治的200例下肢骨折術(shù)后患者的臨床資料，其中男103例，女97例，年齡25～72歲，平均（35.3±3.8）歲。手術(shù)前骨折情況：股骨干骨折62例，髁上骨折36例，髁間骨折22例，髕骨骨折46例，脛骨平臺骨折34例。術(shù)后病程7～78 d，平均（36.2±2.5）d。經(jīng)醫(yī)院臨床倫理委員會批準及研究對象知情同意后，將200例患者隨機分為觀察組與對照組，每組各100例，兩組患者性別組成、年齡差異、骨折術(shù)后情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
納入標準：所有患者均經(jīng)X線或CT確診為骨折術(shù)后者；傷口周圍干凈干燥，無感染無愈合不良；意識清楚，能夠配合完成檢查、治療者；膝關(guān)節(jié)被動屈曲活動度≤35°，存在功能障礙，且膝關(guān)節(jié)處于靜息狀態(tài)伸直位無明顯疼痛者[5]。排出標準：具有認知障礙，不能配合評估、治療者；伴有嚴重心、肝、肺、腎功能不全者；局部出現(xiàn)紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)者；伴有嚴重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核、骨腫瘤者。
1.2 方法 （1）對照組：中藥熏：選用透骨草、防風(fēng)、荊芥、五加皮、當(dāng)歸以及伸筋草各20 g，水煎后藥劑后待溫度適宜后熏洗膝關(guān)節(jié)，1次/d，30 min/次，促進周圍組織活血化瘀，舒筋通絡(luò)；肌力訓(xùn)練：對膝關(guān)節(jié)周圍肌肉如股四頭肌、N繩肌進行肌力訓(xùn)練，遵循在不影響膝關(guān)節(jié)功能前提下，大負荷少重復(fù)的原則；膝關(guān)節(jié)松動：治療師對患者膝關(guān)節(jié)行長軸牽引，各個方向滑移髕骨，使脛骨與股骨前后方向滑移，然后緩慢保持膝關(guān)節(jié)屈曲位，有節(jié)律的小范圍緩慢擺動小腿，30 min/次，然后患者取俯臥位，治療師一只手緊握膝上固定股骨遠端，另一只手放在脛骨遠端前方，力量與脛骨長軸垂直向后方用力，進行功能牽伸，20 min/次，6次/周。（2）觀察組：在對照組患者基礎(chǔ)上采取改良式功能牽引，即在股脛關(guān)節(jié)屈曲位功能牽伸的基礎(chǔ)上增加股骨與脛骨的前后方向滑動，以患者能夠耐受不引起膝關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣為度，20 min/次，6次/周。兩組患者均行康復(fù)治療10周。
1.3 療效判定標準 治療前后分別測量兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動度，并進行膝關(guān)節(jié)Lysholm評分，比較兩組患者以上指標[6]。關(guān)節(jié)活動度采用量角器進行測量。膝關(guān)節(jié)Lysholm評分總分為100分，包括是否有跛行、是否需要支持、關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)絞鎖、關(guān)節(jié)是否不穩(wěn)定、是否疼痛、上下樓情況、是否腫脹、下蹲功能等八項內(nèi)容，超過84分以上者則視為膝關(guān)節(jié)功能正常，66～84分范圍內(nèi)者視為系關(guān)節(jié)功能尚可，低于65分者為膝關(guān)節(jié)功能較差。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P
2 結(jié)果
觀察組患者康復(fù)治療前后其膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.341，P=0.036；t=3.273，P=0.032）；對照組患者康復(fù)治療前后其膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.982，P=0.048；t=3.017，P=0.039）；兩組患者康復(fù)治療10周后其膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.454，P=0.046；t=2.658，P=0.042），見表1。
3 討論
靠近膝關(guān)節(jié)的下肢骨折手術(shù)后為了保證骨折的愈合，需要將膝關(guān)節(jié)長期制動于伸直位，但制動后肌肉維持同一姿勢，喪失了肌肉的血管泵作用，局部的血液、淋巴液無法有效地回流，造成漿液滲出增多肌肉亦得不到有效鍛煉，出現(xiàn)廢用性萎縮。而膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨營養(yǎng)需要靠關(guān)節(jié)的活動形成擠壓力，從而得到關(guān)節(jié)液的營養(yǎng)，長期制動軟骨失去營養(yǎng)，出現(xiàn)褪變，同時滲出的漿液不斷機化，關(guān)節(jié)囊、筋膜粘連，最終出現(xiàn)攣縮，造成膝關(guān)節(jié)功能障礙[7]。膝關(guān)節(jié)主要的活動就是在矢狀面的屈伸，維持站立膝關(guān)節(jié)伸直就可以，但是要完成步行動作膝關(guān)節(jié)需要屈曲到67°，而日常生活中的登爬樓梯則需要屈曲到83°，疲勞后維持正常的坐位則需要膝關(guān)節(jié)屈曲到93°，而為了完成下蹲排便或者系鞋帶，膝關(guān)節(jié)至少需要屈曲到106°[8-9]。由此可見，如果膝關(guān)節(jié)發(fā)生功能障礙，會嚴重影響患者的正常生活，因此恢復(fù)下肢骨折患者膝關(guān)節(jié)功能是術(shù)后的康復(fù)基礎(chǔ)，通常采用關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)、手術(shù)等方法[10]。
膝關(guān)節(jié)主要的功能就是負重、行走，因此恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度是最為重要且關(guān)鍵的，臨床上通過治療師的操作來恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，其中關(guān)節(jié)活動度是重要的組成部分，關(guān)節(jié)功能牽伸可以直接作用于發(fā)生攣縮的纖維結(jié)締組織，使其能夠在一定范圍內(nèi)拉長，長時間的作用使結(jié)締組織發(fā)生蠕變，從而增加活動范圍，同時具有良好的塑性變形量在臨床上廣泛應(yīng)用[11]。但是常規(guī)的功能牽伸不可避免的以骨骼為力臂，牽張已經(jīng)緊縮的關(guān)節(jié)囊，增加了骨骼轉(zhuǎn)動方向上的壓力，不僅造成患者的巨大痛苦，如果操作不當(dāng)甚至?xí)乐負p傷到關(guān)節(jié)[12]。而改良牽伸使關(guān)節(jié)的滑動、滾動相結(jié)合，更接近于生理活動，通過滑動減少了對關(guān)節(jié)的壓力，同時亦增加了關(guān)節(jié)活動度[13-14]。
本組研究中發(fā)現(xiàn)，采用改良式功能牽伸的觀察組其治療后膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分明顯優(yōu)于采用普通功能牽伸的對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
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