時(shí)間：2023-08-10 09:23:26
緒論：在尋找寫(xiě)作靈感嗎？愛(ài)發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇國(guó)內(nèi)的公共藝術(shù)，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
根據(jù)信托制度原理所確立的信托財(cái)產(chǎn)獨(dú)立原則，委托人一旦將信托財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)移給受托人即喪失對(duì)信托財(cái)產(chǎn)的所有權(quán)，受托人雖然取得了信托財(cái)產(chǎn)的所有權(quán)，但這僅僅是一種形式上、名義上和暫時(shí)性的所有權(quán)，僅享有對(duì)信托財(cái)產(chǎn)的占有、使用和處分的權(quán)利，并無(wú)收益的權(quán)利，他對(duì)信托財(cái)產(chǎn)處置受到信托目的的嚴(yán)重限制。受益人雖然對(duì)信托財(cái)產(chǎn)享有信托利益，但這種權(quán)益只有在他根據(jù)受益權(quán)所享有的信托利益請(qǐng)求權(quán)實(shí)現(xiàn)以后才可真正實(shí)現(xiàn)，在此之前，信托財(cái)產(chǎn)并不是受益人的自有財(cái)產(chǎn)。公益信托也不例外，其信托財(cái)產(chǎn)有別于委托人、受托人和受益人的財(cái)產(chǎn)，僅限于受托人因承諾信托而取得的財(cái)產(chǎn)以及因其管理、使用、處分或者其他情形而取得的財(cái)產(chǎn)。且法律、行政法規(guī)禁止流通的財(cái)產(chǎn)，不得成為公益信托財(cái)產(chǎn);法律、行政法規(guī)限制流通的財(cái)產(chǎn)，依法經(jīng)有關(guān)主管部門批準(zhǔn)后，才可以作為公益信托財(cái)產(chǎn)。同時(shí)，如果法律、行政法規(guī)規(guī)定該信托財(cái)產(chǎn)應(yīng)當(dāng)辦理登記手續(xù)而未辦理的，該公益信托不產(chǎn)生效力。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，公益信托的信托財(cái)產(chǎn)及其收益，必須用作公益目的，不得挪作他用。我國(guó)公益信托制度的立法概況我國(guó)有1．67億老年人口，8300多萬(wàn)殘疾人，7100多萬(wàn)低保對(duì)象，70多萬(wàn)孤兒，每年由于各種原因還需要救濟(jì)的群眾8000多萬(wàn);除此之外，還有2億多的流動(dòng)人口，以及遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)這個(gè)數(shù)字的留守兒童、老人和婦女[4]，有超過(guò)總?cè)丝?0%以上需要社會(huì)救助的龐大人口。這么龐大的貧困人口以及老年人、殘疾人、孤兒等特殊困難群體，面臨生存、發(fā)展的挑戰(zhàn)，公益需求巨大。雖說(shuō)早在2001年的《信托法》中，我國(guó)就已在相關(guān)條款中圍繞公益信托問(wèn)題進(jìn)行規(guī)定。如《信托法》第62條明確規(guī)定:“公益信托的設(shè)立和確定其受托人，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有關(guān)公益事業(yè)的管理機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱公益事業(yè)管理機(jī)構(gòu))批準(zhǔn)。未經(jīng)公益事業(yè)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得以公益信托的名義進(jìn)行活動(dòng)。公益事業(yè)管理機(jī)構(gòu)對(duì)于公益信托活動(dòng)應(yīng)當(dāng)給予支持?！贝_立了我國(guó)公益信托的“批準(zhǔn)設(shè)立”原則，較一般信托的“合意設(shè)立”原則要嚴(yán)格得多。而《信托法》第64、65、66、67條規(guī)定，則要求“公益信托的受托人未經(jīng)公益事業(yè)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得辭任”，不允許任意更改公益信托的受托人;同時(shí)要求公益信托應(yīng)當(dāng)設(shè)置信托監(jiān)察人，以保障信托活動(dòng)公益目的的實(shí)現(xiàn);確定公益事業(yè)管理機(jī)構(gòu)為公益信托的監(jiān)察機(jī)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)政府機(jī)關(guān)對(duì)公益信托的監(jiān)管作用。而對(duì)公益信托活動(dòng)的開(kāi)展，我國(guó)《信托投資公司管理辦法》第17條規(guī)定:“信托公司可以根據(jù)《信托法》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定開(kāi)展公益信托活動(dòng)”，明確了信托投資公司能夠從事慈善公益信托活動(dòng)。但除此之外，我國(guó)直接關(guān)于公益信托的法律規(guī)定并不多;對(duì)公益信托資金的運(yùn)營(yíng)管理，也主要參照《信托投資公司管理辦法》、《信托投資公司資金信托管理暫行辦法》中關(guān)于信托資金運(yùn)營(yíng)的管理規(guī)定。而新修訂的中國(guó)人民銀行《信托投資公司管理辦法》、《信托投資公司資金信托管理暫行辦法》，都僅為公益信托制度中的受托人的設(shè)置提供了一種可能性選擇，規(guī)定了信托公司作為公益信托的受托人，通過(guò)開(kāi)展其業(yè)務(wù)活動(dòng)履行公益信托受益人的義務(wù)。2008年四川汶川地震之后，中國(guó)銀監(jiān)會(huì)辦公廳為了鼓勵(lì)發(fā)展災(zāi)后公益信托事業(yè)，緊急《關(guān)于鼓勵(lì)信托公司開(kāi)展公益信托業(yè)務(wù)支持災(zāi)后重建工作的通知》，再次針對(duì)信托公司作為受托人這種模式作出規(guī)定，但該規(guī)范性文件還是無(wú)法全部解決公益信托制度的操作性問(wèn)題，尤其是公益事業(yè)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的范圍、信托監(jiān)察人的職責(zé)、稅收政策等問(wèn)題，直接從公益信托法律特性角度進(jìn)行的專門規(guī)定還未曾涉及。所以，我國(guó)關(guān)于公益信托的法律規(guī)定主要集中于《信托法》這一基本法中，且多為原則性規(guī)定，并未詳細(xì)、具體規(guī)范公益信托主體及其組織形式、業(yè)務(wù)和相應(yīng)的管理行為，僅為公益信托提供了基本的法律關(guān)系構(gòu)架。我國(guó)公益信托活動(dòng)的運(yùn)行狀態(tài)我國(guó)公益信托的法律規(guī)定少，且未詳細(xì)、具體規(guī)范公益信托主體及其組織形式、業(yè)務(wù)和相應(yīng)的管理行為，導(dǎo)致實(shí)踐中相關(guān)制度缺乏具體的操作性。面對(duì)目前我國(guó)各方面的巨大公益需求，我國(guó)公益信托立法規(guī)定過(guò)于原則，公益信托問(wèn)題的設(shè)定“大而泛之”，公益信托立法呈現(xiàn)滯后狀態(tài)。這已在相當(dāng)程度上影響了我國(guó)公益信托事業(yè)的發(fā)展。以至于從《信托法》正式實(shí)施到現(xiàn)在10多年的時(shí)間里，我國(guó)公益信托項(xiàng)目一直較少，直到第5年才出現(xiàn)了一只真正意義上的公益信托產(chǎn)品———中融國(guó)際信托投資有限公司作為受托人的中華慈善公益信托[5]。該公益信托獲得國(guó)家民政部和銀監(jiān)會(huì)的批準(zhǔn)，該信托資金的收益將全部運(yùn)用于“殘疾孤兒手術(shù)康復(fù)明天計(jì)劃”。但是該信托的運(yùn)行及實(shí)施狀況并未向社會(huì)公開(kāi)，具體情況不得而知。而云南國(guó)際信托投資有限公司分別于2004年和2006年發(fā)行的公益信托產(chǎn)品“愛(ài)心成就未來(lái)－穩(wěn)健收益型”集合資金信托計(jì)劃和“愛(ài)心穩(wěn)健收益型”集合資金信托計(jì)劃[6]。但是這一信托并非實(shí)質(zhì)意義上的公益信托，應(yīng)被稱為附帶捐贈(zèng)合同的私益信托更為適宜。汶川地震之后，“西安信托5•12抗震救災(zāi)公益信托計(jì)劃”、“百瑞信托鄭州慈善公益信托”，以公益信托方式推進(jìn)災(zāi)區(qū)的教育事業(yè)，被視為真正意義上的公益信托在我國(guó)的嘗試。其中，“西安國(guó)投5•12抗震救災(zāi)公益信托”，成立于2008年6月6日，是一項(xiàng)信托期限為3年，信托規(guī)模為1000萬(wàn)元人民幣的慈善公益信托，受托人為西安國(guó)際信托有限公司，西安希格瑪有限責(zé)任會(huì)計(jì)師事務(wù)所為信托監(jiān)察人，信托主要目的是陜西地震災(zāi)區(qū)的希望小學(xué)建設(shè)及校舍修復(fù)工程。在該公益信托存續(xù)期間，受托人可以通過(guò)運(yùn)用以國(guó)債為代表的，經(jīng)過(guò)中國(guó)銀監(jiān)會(huì)允許的一系列流動(dòng)性充分且風(fēng)險(xiǎn)較低的金融方式實(shí)現(xiàn)信托財(cái)產(chǎn)的安全和保值增值。在信托資金運(yùn)營(yíng)中，由信托監(jiān)察人信托監(jiān)察和陜西省人民政府民政廳行政監(jiān)管的雙重模式進(jìn)行公益信托資金監(jiān)管[7]。而“百瑞信托鄭州慈善公益信托”，成立于2008年10月16日，這是由鄭州慈善總會(huì)和百瑞托有限責(zé)任公司共同推出的一項(xiàng)為期10年的公益信托計(jì)劃。該信托主要針對(duì)的是我國(guó)四川災(zāi)區(qū)及我國(guó)貧困地區(qū)的教育援助，特別是針對(duì)適齡兒童返校繼續(xù)學(xué)業(yè)的計(jì)劃[8]。該公益信托采取以百瑞信托為發(fā)起人向社會(huì)公開(kāi)募集的開(kāi)放式方式，將參與該項(xiàng)慈善信托的資金起點(diǎn)設(shè)定在100元人民幣，極大地增加了該公益信托的民眾參與度，使慈善公益信托不再是以社會(huì)富裕階層為主要參與對(duì)象的慈善活動(dòng)，真正意義上增加了全社會(huì)對(duì)這項(xiàng)新興慈善行為實(shí)施方式的參與熱情。且在該公益信托的監(jiān)管方面，信托的監(jiān)察人由鄭州慈善總會(huì)來(lái)?yè)?dān)當(dāng)，鄭州市民政局成為監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，形成自我監(jiān)督和政府監(jiān)督并行的局面。[9]雖然目前我國(guó)能以公益信托行為模式實(shí)施的公益信托項(xiàng)目為數(shù)不多，但每一公益信托項(xiàng)目的推行，都在極大程度上激發(fā)了公眾的公益熱情，促進(jìn)了我國(guó)慈善事業(yè)的發(fā)展。而每一公益信托項(xiàng)目在實(shí)施、開(kāi)展的過(guò)程中，都希望能有一部豐富完善的法律規(guī)定為公益信托活動(dòng)的開(kāi)展提供法律依據(jù)，這樣才能保障信托活動(dòng)有序開(kāi)展、慈善公益目的得以實(shí)現(xiàn)。
我國(guó)公益信托法律運(yùn)行不佳的原因
我國(guó)《信托法》及其相關(guān)配套法律法規(guī)對(duì)公益信托的過(guò)于原則的規(guī)定，使《信托法》在實(shí)施10年之后，公益信托實(shí)踐才初見(jiàn)端倪。公益信托立法的滯后，不能為公益信托活動(dòng)提供細(xì)致、有效的法律支撐，已嚴(yán)重影響著我國(guó)慈善公益信托的運(yùn)行狀態(tài)，難以適應(yīng)我國(guó)慈善公益事業(yè)發(fā)展的需要。我國(guó)公益信托活動(dòng)的立法現(xiàn)狀和運(yùn)行狀態(tài)中呈現(xiàn)的尷尬局面，究其根源，是公益信托法律原理的模糊認(rèn)識(shí)所致，即我國(guó)公益信托法律原理的模糊定位，影響著我國(guó)公益信托的立法進(jìn)程和運(yùn)行步伐。(一)我國(guó)社會(huì)各界特別是廣大捐贈(zèng)者對(duì)公益信托法律原理認(rèn)識(shí)不清公益信托制度本是英美法系國(guó)家土生土長(zhǎng)的一項(xiàng)法律制度，有400多年的發(fā)展歷史，“信托財(cái)產(chǎn)獨(dú)立”就是英美法系普通法和衡平法的“雙重財(cái)產(chǎn)所有權(quán)”的產(chǎn)物，人們對(duì)信托行為的屬性非常了解、熟悉，公益信托行為也成為人們從事慈善公益活動(dòng)的主要行為模式，甚至習(xí)慣、慣例①[10]。而在我國(guó)，信托制度是一個(gè)“舶來(lái)品”，因人們對(duì)其缺乏了解、認(rèn)識(shí)不清，短期內(nèi)得不到廣泛適用純屬正常。且從日本的情況看，公益信托制度引入日本后在長(zhǎng)達(dá)50年的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有得到適用。在首例公益信托出現(xiàn)后，其獨(dú)有之價(jià)值與優(yōu)勢(shì)才為人們所認(rèn)識(shí)，并得到社會(huì)各界的普遍接受。2001年《信托法》頒布實(shí)施時(shí)，很多人對(duì)“信托”本身并不了解，公益信托行為的獨(dú)特價(jià)值和優(yōu)勢(shì)也無(wú)從談及，更別說(shuō)關(guān)注公益信托活動(dòng)的立法進(jìn)程，努力推進(jìn)公益信托事業(yè)的運(yùn)行步伐了。(二)公益信托法律原理定位模糊，影響了公益信托活動(dòng)功能的發(fā)揮我們知道，“信托財(cái)產(chǎn)獨(dú)立”是信托行為順利實(shí)施的根本保證，公益信托也不例外。但我國(guó)《信托法》對(duì)信托財(cái)產(chǎn)本身的歸屬一直沒(méi)有一個(gè)清晰的定位，信托法律關(guān)系的闡述也一直眾說(shuō)紛紜，委托人、受托人、受益人權(quán)利義務(wù)內(nèi)容并不確定。這些都直接影響到公益信托制度的立法確認(rèn)，不能為公益信托活動(dòng)提供一個(gè)較為細(xì)致的行為規(guī)則，使公益信托制度在設(shè)立環(huán)節(jié)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)、稅收優(yōu)惠等方面太過(guò)“原則”、缺乏明確的法律規(guī)定。如公益信托活動(dòng)的開(kāi)展需要設(shè)置公益信托事業(yè)管理機(jī)關(guān)，但我國(guó)目前并未設(shè)置統(tǒng)一的公益信托事業(yè)管理機(jī)關(guān)，導(dǎo)致公益信托活動(dòng)開(kāi)展時(shí)，因找不著該信托事業(yè)管理機(jī)關(guān)、或因?qū)徟绦蚝蜆?biāo)準(zhǔn)的差異而使公益信托活動(dòng)“擱淺”，影響到公益信托水平，無(wú)法充分保障受益人利益。而信托公司作為受托人運(yùn)行公益信托時(shí)，還存在銀監(jiān)會(huì)、公益事業(yè)管理機(jī)構(gòu)等多個(gè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，容易造成監(jiān)管上的混亂，勢(shì)必加大設(shè)立公益信托的難度，增加公益信托設(shè)立的運(yùn)行成本，使我國(guó)公益信托難以推廣。且我國(guó)《信托法》中對(duì)信托監(jiān)察人承擔(dān)該訴訟職責(zé)的規(guī)定過(guò)于原則，公益信托監(jiān)察人的產(chǎn)生方式、職責(zé)范圍也未理清，議事規(guī)則亦為空白，一定程度上影響了信托監(jiān)察人履行職責(zé)的積極性，易發(fā)生監(jiān)察人與受托人串通、私吞信托財(cái)產(chǎn)等行為，使信托監(jiān)察風(fēng)險(xiǎn)增大，難以平衡當(dāng)事人權(quán)益、維護(hù)受益人利益。另外，公益信托本身是一種慈善行為，除了依靠自覺(jué)自愿，制定適當(dāng)?shù)亩愂諆?yōu)惠政策是必要的，其他各國(guó)均給予公益信托較大程度上的稅收優(yōu)惠政策。但我國(guó)這方面的稅收激勵(lì)制度是不足的，鼓勵(lì)公益信托的稅收優(yōu)惠政策激勵(lì)程度也不高，在一定程度上影響了公益信托相關(guān)當(dāng)事人的積極性，未能為公益信托活動(dòng)的開(kāi)展設(shè)置一個(gè)良好的法律氛圍，影響了人們參與公益信托活動(dòng)的積極性，妨礙了公益信托活動(dòng)的有效運(yùn)行。所以，公益信托法律原理的認(rèn)識(shí)不清、模糊定位，是影響我國(guó)公益信托立法進(jìn)程和運(yùn)行步伐的根源。而這些問(wèn)題的解決，要依賴立法機(jī)關(guān)修改、完善《信托法》以及與公益信托相關(guān)的法律法規(guī)，為公益信托活動(dòng)的開(kāi)展創(chuàng)造良好的制度空間，確立統(tǒng)一的市場(chǎng)準(zhǔn)入和活動(dòng)規(guī)則，增強(qiáng)監(jiān)管的一致性和權(quán)威性;并通過(guò)公益事業(yè)實(shí)踐大力推廣公益信托，引導(dǎo)人們逐漸認(rèn)識(shí)、熟悉并適應(yīng)公益信托制度。
完善我國(guó)公益信托法律制度的策略分析
公益信托活動(dòng)作為公益慈善行為的重要組成部分，在我國(guó)慈善事業(yè)的發(fā)展中發(fā)揮著舉足輕重的作用。而要保障我國(guó)公益信托活動(dòng)的良性運(yùn)行，首先需要對(duì)公益信托的法律原理有一個(gè)準(zhǔn)確把握，從立法上為公益信托活動(dòng)提供明確、規(guī)范的法律依據(jù)。(一)修改《信托法》，明確公益信托法律原理《信托法》頒布之后，信托當(dāng)事人間的關(guān)系、信托財(cái)產(chǎn)的法律地位，信托制度的功能等都有了明確的法律規(guī)定，對(duì)實(shí)現(xiàn)信托市場(chǎng)規(guī)則的統(tǒng)一、配套制度的完善和各方面利益的平衡具有重要作用[11]，對(duì)我國(guó)公益信托制度的發(fā)展具有重要意義。但信托法源于英美法系國(guó)家，其本身的制度設(shè)計(jì)和理論闡釋都是在英美法體系下進(jìn)行的，信托財(cái)產(chǎn)權(quán)利的歸屬也就只能在衡平法和普通法所有權(quán)的二元結(jié)構(gòu)中得到合理解決。而大陸法系的所有權(quán)制度，使我國(guó)缺乏信托財(cái)產(chǎn)獨(dú)立的基礎(chǔ)，更無(wú)法明確界定信托財(cái)產(chǎn)歸受托人所有。所以，引進(jìn)英美法的信托制度，不能生硬地將其與大陸法系的物權(quán)、債權(quán)和人身權(quán)進(jìn)行比照而硬性將其歸入其中之一種;而應(yīng)依據(jù)信托活動(dòng)的獨(dú)特作用，遵循信托制度的本質(zhì)，特事特辦，從信托制度賴以生存的法律環(huán)境考慮，沖破大陸法系絕對(duì)所有權(quán)制度的局限，明確信托財(cái)產(chǎn)歸受托人所有，確定受益人收益權(quán)、受托人信義義務(wù)等內(nèi)容，從特別法角度將信托財(cái)產(chǎn)界定為作為一種游離于“一物一權(quán)”等傳統(tǒng)物權(quán)上的新型財(cái)產(chǎn)權(quán)，保障信托制度移植后的信托特質(zhì)不改變[12]。公益信托的法律原理亦是如此。在《信托法》修訂中，我們應(yīng)明確公益信托合同簽訂、委托人將信托財(cái)產(chǎn)移轉(zhuǎn)于受托人后，該信托財(cái)產(chǎn)所有權(quán)就移轉(zhuǎn)于受托人，委托人也退出信托活動(dòng)范圍;受托人憑借移轉(zhuǎn)而來(lái)的信托財(cái)產(chǎn)所有權(quán)，對(duì)信托財(cái)產(chǎn)擁有充分的處置權(quán)，但他在處理信托財(cái)產(chǎn)時(shí)，必須遵循信托合同的公益目的，保障信托合同中不特定多數(shù)的困難主體受益[1]。所以，為促進(jìn)公益信托活動(dòng)的發(fā)展，我們首先要做的事是修改《信托法》，明確公益信托法律原理，確定信托財(cái)產(chǎn)獨(dú)立于受益人的自有財(cái)產(chǎn)。在公益信托的有效運(yùn)行中，只有信托公司可以用“信托合同”的形式受托管理資產(chǎn)，提供信托財(cái)產(chǎn)獨(dú)立性所體現(xiàn)的“隔離”功能。同時(shí)通過(guò)設(shè)立公益信托監(jiān)察人和嚴(yán)格的信息披露制度保證其完全服務(wù)于該信托的公益目的，保障公益資金運(yùn)作的透明性和安全性，更好地保護(hù)公益資金不受損和不被非法挪用，為公益信托活動(dòng)提供明確的法理依據(jù)。(二)制定公益信托操作規(guī)則，把握公益信托行為規(guī)范我國(guó)《信托法》對(duì)公益信托做了較為原則的規(guī)定，并未涉及公益信托的具體操作規(guī)則。為規(guī)范我國(guó)公益信托活動(dòng)，使其有條不紊地運(yùn)行，在《信托法》中，除了明確公益信托的法律原理，我們還應(yīng)進(jìn)一步確定公益信托的操作規(guī)則。1．放寬公益信托的設(shè)立條件。在公益信托的設(shè)立上，可參照英美法系登記設(shè)立的做法，實(shí)現(xiàn)公益信托設(shè)立許可制到注冊(cè)登記制的轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)對(duì)公益信托成功設(shè)立之后的監(jiān)管，不是從一開(kāi)始就給公益信托的設(shè)立制定很高的門檻，將其擋在公益事業(yè)的門外，阻止其發(fā)揮公益效用，而是放寬公益信托的設(shè)立條件②，放寬受托人資格，開(kāi)放信托行業(yè)的準(zhǔn)入和退出門檻，給委托人選擇受托人的充分自由，將更多的社會(huì)資源用于公益事業(yè)，進(jìn)一步保障受益人的合法權(quán)益。2．完善公益信托財(cái)產(chǎn)的登記制度。為適應(yīng)公益信托事業(yè)的發(fā)展，我國(guó)可考慮對(duì)《信托法》第10條進(jìn)行司法解釋，在解釋中明確信托財(cái)產(chǎn)登記的內(nèi)容，保障公益信托財(cái)產(chǎn)獨(dú)立。如在登記中，注明委托人、受托人、受益人等當(dāng)事人的基本情況;提供申請(qǐng)書(shū)、信托合同、受托人和委托人的身份證明、委托人的權(quán)利憑證等信托財(cái)產(chǎn)登記必備文件，并對(duì)財(cái)產(chǎn)的范圍、數(shù)量和轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行概述，確定公益信托財(cái)產(chǎn)范圍、管理方式和權(quán)限;強(qiáng)調(diào)信托目的和信托期限，讓第三人能夠查詢得知受托人處分信托財(cái)產(chǎn)是否違背信托目的，避免在信托期限屆滿后再與第三人進(jìn)行信托財(cái)產(chǎn)的交易而產(chǎn)生糾紛等。3．設(shè)立專門公益信托監(jiān)管機(jī)構(gòu)。我國(guó)公益信托目前的主要監(jiān)管機(jī)構(gòu)是公益事業(yè)管理機(jī)構(gòu)(民政部門、中華慈善總會(huì)等)，其監(jiān)管核心是對(duì)公益受托人的信托活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管。但這些監(jiān)管機(jī)構(gòu)本身并不熟悉金融信托市場(chǎng)，尤其是公益信托受托人是以營(yíng)利為目的信托公司時(shí)，無(wú)法發(fā)揮對(duì)受托人的有效監(jiān)管職能。且我國(guó)當(dāng)前公益信托運(yùn)行還存在銀監(jiān)會(huì)和各個(gè)目的事業(yè)的監(jiān)管機(jī)關(guān)共存的現(xiàn)狀，所以有必要建立一個(gè)統(tǒng)一、專門、專業(yè)的公益信托監(jiān)管機(jī)關(guān)，負(fù)責(zé)公益信托的批準(zhǔn)登記和監(jiān)督管理工作，而不是將監(jiān)管職權(quán)分散于各個(gè)目的的事業(yè)主管機(jī)關(guān)，成為避免以公益信托為名而謀私利的重要保障[13]。4．明確公益信托監(jiān)察人的選任和職責(zé)。針對(duì)公益信托監(jiān)察人立法現(xiàn)狀呈現(xiàn)的“規(guī)定過(guò)于簡(jiǎn)略、內(nèi)容過(guò)于原則”的缺陷，因而本文提出以下建議:第一，明確信托監(jiān)察人的準(zhǔn)入資格和任職條件，確定信托監(jiān)察人須具備相應(yīng)的知識(shí)水平、信用水平和道德水平，規(guī)定信托監(jiān)察人的選任方式、辭任和解任標(biāo)準(zhǔn)等;第二，健全公益信托監(jiān)察人職權(quán)方面的規(guī)定，賦予其查閱、摘抄、復(fù)印受托人管理信托事務(wù)的賬目等資料的查閱權(quán)，要求受托人定期匯報(bào)信托財(cái)產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況的監(jiān)督權(quán)、相關(guān)法律文書(shū)認(rèn)可權(quán)、訴訟權(quán)等權(quán)利的行使;第三，明確監(jiān)察人的構(gòu)成及其議事規(guī)則，根據(jù)公益信托基金規(guī)模的不同，對(duì)監(jiān)察人的人數(shù)要求做出不同的規(guī)定;第四，強(qiáng)化公益信托監(jiān)察人的義務(wù)與責(zé)任，明確公益信托監(jiān)察人的忠實(shí)義務(wù)，通過(guò)建立完善公益信托的行政、民事、刑事責(zé)任體系，促使信托監(jiān)察人忠實(shí)勤勉地履行職責(zé)，為受益人爭(zhēng)取最大的利益[14]。(三)完善公益信托配套制度，烘托公益信托活動(dòng)氛圍為調(diào)動(dòng)大家參與慈善活動(dòng)，進(jìn)行公益信托的積極性，排除公益信托活動(dòng)開(kāi)展的一些障礙，我國(guó)應(yīng)完善公益信托活動(dòng)的相關(guān)配套制度的建設(shè)，以烘托良好的公益信托活動(dòng)氛圍，促進(jìn)公益信托活動(dòng)的良性運(yùn)行。如在公益信托的稅法保障上，盡快建立、健全公益信托稅收優(yōu)惠法律制度，對(duì)公益信托從設(shè)立、運(yùn)營(yíng)到終止環(huán)節(jié)的稅收優(yōu)惠做出全面的規(guī)定，認(rèn)定公益信托的免稅條件，特別要明確委托人向營(yíng)利性受托人經(jīng)營(yíng)的救災(zāi)賑災(zāi)公益信托捐款以及營(yíng)利性受托人經(jīng)營(yíng)的公益信托本身享有稅收優(yōu)惠的問(wèn)題。同時(shí)，簡(jiǎn)化公益信托稅收征管程序，為公益信托的委托人、受托人提供納稅申報(bào)、稅收減免以及退稅等方面的便利和快捷，還可考慮免征印花稅、契稅、所得稅、營(yíng)業(yè)稅、商品流轉(zhuǎn)稅等稅收，為公益信托活動(dòng)的有效運(yùn)行提供一個(gè)良好的法律環(huán)境。[15]同時(shí)，設(shè)置稅收優(yōu)惠濫用的處罰機(jī)制，明確相應(yīng)的法律責(zé)任。
【關(guān)鍵詞】宮腔鏡；節(jié)育器異位；電切術(shù)
作者單位：021008內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科隨著冷光源膨?qū)m介質(zhì)的不斷成熟，各種能源手段的介入使宮腔鏡在臨床上的應(yīng)用進(jìn)入了新階段。1807年法國(guó)學(xué)者Bozzini發(fā)表了光裝置經(jīng)典論文，從此開(kāi)辟了內(nèi)窺鏡醫(yī)學(xué)，宮腔鏡的問(wèn)世把傳統(tǒng)的開(kāi)放性創(chuàng)傷性大的診療手段推向到非開(kāi)放性創(chuàng)傷小的內(nèi)鏡診療手段。通過(guò)宮腔鏡鏡體的放大效應(yīng)，清晰地對(duì)宮內(nèi)膜、子宮血管、子宮腔內(nèi)形態(tài)學(xué)以及宮腔內(nèi)異物定位，對(duì)宮腔內(nèi)病變組織及異物殘留進(jìn)行定位采集送檢，具有診斷準(zhǔn)確、及時(shí)、全面、直觀，療效好，不開(kāi)腹，創(chuàng)傷小，出血少，痛苦輕，康復(fù)快，可保存器官的完整性，不影響內(nèi)分泌功能的優(yōu)點(diǎn)。改變了宮腔內(nèi)疾病的治療途徑。現(xiàn)將治療情況匯報(bào)如下：
1臨床資料
11病例選擇收集2009年1月至10月因?qū)m腔異物及宮腔內(nèi)良性占位在我科住院及門診就診患者21例，其中子宮內(nèi)膜息肉患者4例，黏膜下肌瘤患者3例，節(jié)育環(huán)異位患者14例。
12治療方法選檢術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果及全身狀況無(wú)手術(shù)禁忌證的患者，月經(jīng)干凈后3~7 d，于向其交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及并發(fā)癥。機(jī)器連接良好，圖像清晰。需手術(shù)時(shí)患者術(shù)前禁食水及腸道準(zhǔn)備。取膀胱截石位，宮頸局部用利多卡因凝膠麻醉，麻醉滿意后擴(kuò)棒擴(kuò)張宮頸至7號(hào)，窺器暴露宮頸探針探查宮腔深度，打開(kāi)液體排除氣泡，壓力維持在150 mm Hg左右，插入宮腔鏡，宮腔鏡下依次探查，從宮底部由內(nèi)向外，逐步觀察宮腔的顏色、厚度、有無(wú)粘連、贅生物，異物及輸卵管開(kāi)口的形態(tài)，最后觀察宮頸管情況。明確良性占位病變部位及節(jié)育環(huán)位置，圖像直視下運(yùn)用單雙電極進(jìn)行電切，對(duì)殘留異物直觀狀態(tài)下取出，取材物送病理，觀察創(chuàng)面有無(wú)出血及穿孔等，術(shù)畢沖洗宮腔，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，禁性生活2周。
2結(jié)果
術(shù)后1個(gè)月患者回院復(fù)查：其中內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤患者及節(jié)育環(huán)異位患者均行彩超復(fù)查，彩超提示未見(jiàn)異常后行宮腔鏡下檢查術(shù)。宮腔鏡下見(jiàn)黏膜光滑，無(wú)粘連及息肉復(fù)發(fā)。無(wú)感染、穿孔、宮頸撕裂等并發(fā)癥。
3討論
微創(chuàng)技術(shù)是當(dāng)今世界外科手術(shù)的發(fā)展方向。它以其損傷小、恢復(fù)快等多種優(yōu)點(diǎn)受到患者歡迎。宮腔鏡是對(duì)子宮內(nèi)疾病進(jìn)行診斷及治療的先進(jìn)設(shè)備，它能清晰地觀察到宮腔內(nèi)的各種改變，明確作出診斷。具有直觀、安全可靠、漏誤診率低，即查即治等眾多優(yōu)點(diǎn)，改變了宮腔內(nèi)疾病的治療途徑。用宮腔鏡手術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)子宮切除及開(kāi)腹取宮腔殘留異物的方法，具有不開(kāi)腹，不損傷，不切除子宮，創(chuàng)傷小，出血少，痛苦輕，術(shù)后恢復(fù)快，近期并發(fā)癥極少，遠(yuǎn)期不影響卵巢功能等優(yōu)點(diǎn)。在宮腔鏡檢查前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，避免在盆腔炎及陰道炎的急性期進(jìn)行手術(shù)；術(shù)后酌情應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后感染；在檢查過(guò)程中要根據(jù)患者狀況應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及麻醉，保持適當(dāng)?shù)呐驅(qū)m壓力；對(duì)疑有癌腫、結(jié)核、絕經(jīng)后易并發(fā)穿孔者需在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行。
宮腔鏡檢查術(shù)已廣泛應(yīng)用到門診，行宮腔鏡檢查能及早發(fā)現(xiàn)環(huán)位置下移、偏斜、嵌頓等眾多問(wèn)題。對(duì)宮腔息肉及內(nèi)膜增厚的患者，可在直視下對(duì)病變部位進(jìn)行取材。如盲目刮宮可能掛不到或只刮到一點(diǎn)點(diǎn)而導(dǎo)致取材不夠或?qū)е滦g(shù)后復(fù)發(fā)率升高。現(xiàn)對(duì)異常的子宮出血宮腔鏡也成為了常見(jiàn)的檢查及治療手段之一。
宮腔鏡手術(shù)切除子宮內(nèi)膜，黏膜下肌瘤，內(nèi)膜息肉和取出異物，并具有保存器官的完整性，不影響內(nèi)分泌功能的優(yōu)點(diǎn)。保留子宮對(duì)中、青年婦女有更良好的心理影響。使一些合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受開(kāi)腹取宮腔殘留異物及切除子宮的患者，得以用宮腔鏡手術(shù)擺脫疾苦，給廣大婦女帶來(lái)福音。宮腔鏡對(duì)宮腔內(nèi)的占位性病變和異物殘留具有很好的識(shí)別性及確診率，宮腔鏡下宮腔內(nèi)異物取出及電切術(shù)避免了傳統(tǒng)診療方案的盲目性及不徹底性，在宮腔鏡直視下進(jìn)行操作，可“有的放矢”的鉗抓殘留異物和從根蒂部切除息肉，達(dá)到完整取出異物，徹底切除息肉不復(fù)發(fā)的效果。
參考文獻(xiàn)
［1］關(guān)錚現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學(xué)人民軍醫(yī)出版社，2001:185.
【關(guān)鍵詞】宮腔鏡電切術(shù)；子宮內(nèi)膜息肉；異常子宮出血；療效
作者單位：467000 河南省平頂山市第一人民醫(yī)院 異常子宮出血作為婦科比較常見(jiàn)的疾病之一，嚴(yán)重影響著女性患者的生活質(zhì)量，而子宮內(nèi)膜息肉是異常子宮出血的主要致病因素[1]。近年來(lái)，隨著宮腔鏡的引進(jìn)和不斷發(fā)展，宮腔鏡電切術(shù)以其損傷小、恢復(fù)快、美觀等諸多優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于子宮異常出血的治療中，并得到了普遍認(rèn)可[2]。本研究中，2010年11月至2012年11月期間，我院診治的子宮內(nèi)膜息肉所致的異常子宮出血患者，給予宮腔鏡電切術(shù)治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2010年11月至2012年11月期間，我院診治的120例子宮內(nèi)膜息肉所致的異常子宮出血患者，隨機(jī)將其分為對(duì)照組（藥物治療）和觀察組（宮腔鏡電切術(shù)治療），每組各60例。60例對(duì)照組患者年齡29.0～56.0歲；60例觀察組患者年齡28.0～65.0歲。在年齡方面，兩組沒(méi)有明顯差異，具有可比性。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)器械 術(shù)前應(yīng)用1%聚維酮溶液進(jìn)行陰道沖洗，為了軟化宮頸，在術(shù)前2 h，于陰道后穹窿處，置入400 ug米索前列醇。應(yīng)用宮腔鏡雙極氣化電切系統(tǒng)，電切功率設(shè)置為50～80 W，電凝功率設(shè)置為30～50 W，膨?qū)m灌注壓維持在90～110 mm Hg，負(fù)壓吸引力為50 mm Hg。
1.3 宮腔鏡電切術(shù)方法 硬膜外麻醉，患者采取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌洞巾，通過(guò)雙合診，探查子宮位置、大小等情況，導(dǎo)尿，再次陰道、宮頸消毒，探查宮腔方向和深度，擴(kuò)張宮頸口，置入宮腔電切鏡，充分膨?qū)m后，觀察宮腔情況，明確病灶后，進(jìn)行電切術(shù)。切除子宮內(nèi)膜時(shí)，自宮底右側(cè)向左側(cè)電切，直至左側(cè)宮角，然后沿著子宮右側(cè)壁，從上至下逆時(shí)針?lè)较蚯谐龑m體內(nèi)膜及肌層組織，當(dāng)靠近宮頸內(nèi)口時(shí)，逐漸抬高宮腔鏡，使切除組織變薄。切除子宮內(nèi)膜息肉時(shí)，應(yīng)從息肉基底部切除，盡可能減少?gòu)?fù)發(fā)的幾率。術(shù)中遇到出血時(shí)，應(yīng)用電凝止血，切下的息肉組織，及時(shí)送檢。
1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)行觀察和比較。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料率的比較，采用卡方檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組治愈率比較 與對(duì)照組相比，觀察組治療的治愈率明顯升高，P
3 討論
宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血時(shí)，需要嚴(yán)格掌握適用于宮腔內(nèi)良性病變的手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中必要時(shí)應(yīng)用B超、腹腔鏡，進(jìn)行監(jiān)測(cè)，降低子宮穿孔、出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。術(shù)中注意控制宮腔內(nèi)壓力和灌注液量，一旦發(fā)生水中毒、低鈉血癥，立即停止手術(shù)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，盡快恢復(fù)酸堿平衡。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗生素，進(jìn)行抗感染治療，術(shù)后密切觀察患者病情變化，定期隨訪，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血的臨床療效[4]。
宮腔鏡電切術(shù)作為治療異常子宮出血的新型手術(shù)方法，以其損傷小、恢復(fù)快、美觀等諸多優(yōu)點(diǎn)，逐漸取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹子宮切除術(shù)[5]。隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于藥物治療無(wú)效的異常子宮出血患者，宮腔鏡電切術(shù)治療也取得了較好的臨床效果。對(duì)于年輕患者，宮腔鏡電切術(shù)不會(huì)對(duì)卵巢功能造成損傷，并且保留子宮的生理功能，對(duì)于耐受力較差的老年患者，該手術(shù)方式減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯減少了住院費(fèi)用和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，與單純藥物治療相比，宮腔鏡電切術(shù)治療的治愈率明顯升高，P0.05，充分證實(shí)了上述理論觀點(diǎn)?？偠灾瑢?duì)于子宮內(nèi)膜息肉所致的異常子宮出血患者，宮腔鏡電切術(shù)治療的療效顯著，明顯改善患者的預(yù)后質(zhì)量，值得臨床推廣。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 徐英霞.宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血的臨床觀察及護(hù)理. 臨床合理用藥，2012，5（3A）：117.
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[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜異位癥；左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)；超敏C反應(yīng)蛋白；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子
[中圖分類號(hào)] R711.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（c）-0126-03
[Abstract]Objective To explore the application effect of the levonorgestrel releasing intrauterine system （LNG-IUS） on postoperative endometriosis （EMs） patients.Methods A retrospective study was made of the 72 cases of patients who were diagnosed as having endometriosis and underwent laparoscopic conservative surgery from January 2015 to January 2016.They were divided into two groups according to admission time：36 cases were treated with LNG-IUS as group A，and the other 36 cases were treated with gestrinoneas as group B.Follow-up of 6 months，before and after treatment the changes of serum high sensitive C reactive protein （hs-CRP） and vascular endothelial growth factor （VEGF） were compared.Results The hs-CRP of group A after treatment was（3.7±1.0） mg/L，the group B was （7.2±1.5）mg/L，the difference was siginificant （P
[Key words]Endometriosis；Levonorgestrel intrauterine system；High sensitivity C reactive protein；Vascular endothelial growth factor
子m內(nèi)膜異位癥（EMs）[1]在育齡女性中有很高的發(fā)病率，且近年來(lái)發(fā)病人數(shù)一直呈上升趨勢(shì)，其常引發(fā)盆腔疼痛和月經(jīng)失調(diào)等并發(fā)疾病，對(duì)廣大女性的生活和健康造成了嚴(yán)重?fù)p害，引起了社會(huì)性的關(guān)注。目前臨床上治療EMs癥常采用保守治療和手術(shù)治療兩種方法，最常用的保守性治療難以達(dá)到理想的療效，而手術(shù)治療常常由于其殘留的病灶、較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生給醫(yī)生和患者造成困擾[2]。有文獻(xiàn)[3]指出，運(yùn)用LNG-IUS對(duì)EMs術(shù)后的患者進(jìn)行治療，能取得顯著的療效。為了進(jìn)一步探討分析該系統(tǒng)治療EMs的療效，獲得今后在臨床運(yùn)用上的指導(dǎo)意義，本研究以在我院確診為EMs并接受治療的患者作為研究對(duì)象，運(yùn)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）治療，觀察并比較相關(guān)研究指標(biāo)，對(duì)其療效進(jìn)行分析探討，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2015年1月～2016年1月九江市婦幼保健院確診EMs且行腹腔鏡下保守性手術(shù)治療的患者中選取72例。按照入院時(shí)間順序分為兩組，其中36例應(yīng)用LNG-IUS治療者為A組，年齡24～35歲，平均（26.3±4.2）歲；體重50～66 kg，平均（55.2±6.4）kg；美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)EMs癥分期（r-AFS）[4]為Ⅰ期5例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例，Ⅳ期12例；余下36例予以孕三烯酮治療，為B組，年齡23～36歲，平均（25.7±3.9）歲；體重51～64 kg，平均（55.6±5.9）kg；r-AFS分期為Ⅰ期7例，Ⅱ期13例，Ⅲ期6例，Ⅳ期10例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、CT等輔助檢查及術(shù)后標(biāo)本病理檢查均證實(shí)為EMs；②術(shù)前至少半年無(wú)激素類藥物治療史，無(wú)內(nèi)分泌病史，無(wú)腫瘤病史，無(wú)生育要求；③患者年齡為18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心肺肝腎嚴(yán)重疾病史；②有出血性傾向的患者；③患者處于妊娠或者哺乳期。兩組患者的年齡、體重、腹腔鏡診斷子宮內(nèi)膜異位癥的評(píng)分系統(tǒng)（r-AFS）評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
所有患者術(shù)前均完善婦科相關(guān)檢查，超聲了解子宮內(nèi)膜異位病灶情況，術(shù)中行腹腔鏡下保守性手術(shù)治療，詳細(xì)觀察記錄并去除或者破壞肉眼能觀察到的內(nèi)膜異位病灶，分離粘連以到達(dá)正常的解剖結(jié)構(gòu)，行r-AFS評(píng)分。術(shù)后A組于月經(jīng)第3天行LNG-IUS放置[6]，患者排空膀胱，常規(guī)消毒后行婦科檢查以確定子宮情況如大小、位置、宮頸口方向，宮頸鉗夾起宮頸上唇，并使用子宮探針探查宮腔。開(kāi)啟LNG-IUS無(wú)菌包裝袋，放開(kāi)并拉動(dòng)尾絲，使緩釋系統(tǒng)在放置管內(nèi)緩慢進(jìn)入。觀察判斷定位塊位置，根據(jù)宮腔的深度進(jìn)行適當(dāng)固定，將緩釋系統(tǒng)的橫臂在滑塊到達(dá)手柄的標(biāo)記處時(shí)打開(kāi)。握持放置器，將滑塊在緩釋系統(tǒng)完全拉下后放出，將尾絲于距宮頸口2 cm處剪斷。在超聲監(jiān)測(cè)下判斷緩釋系統(tǒng)位置合理，消毒宮頸口后取出器械。B組于術(shù)后月經(jīng)第1天予以孕三烯酮口服，2.5 mg/次，且在3 d后予以孕三烯酮第2次服用，保持在之后每周相同兩天服用孕三烯酮，連續(xù)服用6個(gè)月。
1.3觀察指標(biāo)
①血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）：采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，免疫比濁法檢測(cè)血清hs-CRP。②血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）：采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，生物素-親合雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)VEGF。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
2.1治療前后兩組血清hs-CRP變化水平的比較
治療后兩組血清hs-CRP水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2治療前后兩組VEGF變化水平的比較
治療后兩組血清VEGF水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
EMs指子宮的內(nèi)膜組織生長(zhǎng)部位發(fā)生改變，而出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜和宮體肌層以外的部位[7]。雖為良性病變，但引起盆腔疼痛、月經(jīng)失調(diào)及不孕等并發(fā)癥，給廣大婦女造成了嚴(yán)重的困擾。相關(guān)學(xué)者針對(duì)EMs的發(fā)病機(jī)制開(kāi)展研究[8]，目前認(rèn)為采用手術(shù)治療EMs能夠取得一定的療效且得到臨床的一致認(rèn)可，但部分學(xué)者認(rèn)為[9]，雖然手術(shù)治療有較高的有效率，但該治療手段存在一定缺陷。手術(shù)采取細(xì)胞減滅性的而非治愈性的療法，具有一定的復(fù)發(fā)概率，尤其是在保守性手術(shù)以后。故EMs的術(shù)后繼續(xù)治療是相當(dāng)重要的。就目前而言，國(guó)內(nèi)仍以予以藥物口服為主進(jìn)行EMs的術(shù)后繼續(xù)治療，口服藥物有避孕藥、孕激素、達(dá)那唑、內(nèi)美通等[10]，口服藥物雖有一定的療效，但其引起的一系列并發(fā)癥[11]如肥胖、增加、痤瘡等使患者難以堅(jiān)持用藥。三烯-19-去甲睪酮的人工衍生物孕三烯酮[12]，作為目前后續(xù)治療的常規(guī)用藥，其作用依靠的機(jī)制[13]為抑制卵泡生成激素和黃體生成素釋放達(dá)到治療的目的，的確有一定程度的治療效果，但異位內(nèi)膜很難清除，故在改善盆腔粘連方面效果不佳。
作為本次研究的主要用藥， LNG-IUS的作用機(jī)制為其局部的孕激素效應(yīng)，局部高濃度的LNG抑制子宮內(nèi)膜合成雌激素受體，減弱血清雌二醇（E2）的作用，降低子宮內(nèi)膜對(duì)血循環(huán)中E2的敏感性，強(qiáng)力拮抗內(nèi)膜的增生作用，使子宮內(nèi)膜腺體萎退化以及萎縮，抑制血管的增生，達(dá)到使子宮體積減少和月經(jīng)量減少的目的，同時(shí)還能減少EMs的術(shù)后復(fù)發(fā)率。LNG-IUS在宮腔內(nèi)放置后能在5年內(nèi)緩慢穩(wěn)定地釋放低劑量左炔諾孕酮（20 μg/d），同時(shí)由于左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)在血循環(huán)中的濃度極低，僅為宮腔局部濃度的1/1000，故其對(duì)生殖健康沒(méi)有影響。文I報(bào)道[14]，hs-CRP水平在各種組織損傷以及某些原因引起的炎癥反應(yīng)中會(huì)明顯升高，可作為非特異性的炎癥標(biāo)志物。且糖蛋白VEGF首先分離于腫瘤細(xì)胞的分泌物中，在腫瘤血管生成方面起到相當(dāng)重要的誘導(dǎo)作用。據(jù)近年來(lái)學(xué)者分析[15]，EMs患者和子宮腺肌病患者的子宮內(nèi)膜相較于正常的子宮內(nèi)膜而言，其血管的形成活性、密度以及表達(dá)程度都有顯著的增加?；颊咦訉m內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平的降低，能夠促使子宮內(nèi)膜的萎縮，加快病灶壞死，有利于提高治療效果，降低EMs的復(fù)發(fā)率。
本研究通過(guò)觀察比較兩組患者6個(gè)月后血清hs-CRP 和VEGF水平的變化情況，在一定程度上認(rèn)為在降低炎癥因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平方面，LNG-IUS較孕三烯酮具有更顯著的效果，在臨床上有較好的應(yīng)用前景。但該研究仍然存在一些缺陷，如其他相關(guān)指標(biāo)如CA125和激素E2等變化情況也能證實(shí)LNG-IUSA應(yīng)用于EMs術(shù)后患者的療效，進(jìn)一步增加結(jié)果的精確性和分析結(jié)論的科學(xué)性，使結(jié)論具有更高的可信度。
綜上所述，認(rèn)為L(zhǎng)NG-IUS在EMs術(shù)后患者中的應(yīng)用能夠有效降低炎癥因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平，取得較好療效，具有良好的前景。但在今后的研究中還需要進(jìn)行不斷改進(jìn)，為該藥在臨床上的應(yīng)用提供更加完善的指導(dǎo)。
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【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；子宮內(nèi)膜異位癥；臨床療效
子宮內(nèi)膜異位癥是目前臨床上的一種常見(jiàn)婦科疾病，是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮體以外的部位，病灶多累積卵巢、子宮直腸窩以及盆腔腹膜等部位，主要的臨床特征為痛經(jīng)、疼痛以及不孕癥等，對(duì)婦女的身心健康產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響[1]。目前，對(duì)于EMs的首選治療方法是通過(guò)手術(shù)剝除病灶，其可以抑制病灶的進(jìn)一步侵襲[2]。在腹腔鏡技術(shù)出現(xiàn)之前，開(kāi)腹手術(shù)是主要的手術(shù)方式。近幾年來(lái)，由于腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)性和安全性被廣泛的應(yīng)用于婦科手術(shù)中[3]。因此，本研究對(duì)本院的108例EMs分組進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)，并對(duì)比了其臨床效果，結(jié)果如下。
1資料與方法
1.1一般資料：選取2013年6月至2016年6月間本院收治的EMs患者108例作為研究對(duì)象，經(jīng)病人及家屬同意并簽訂知情同意書(shū)后，將其隨機(jī)分成了觀察組與對(duì)照組，每組各54例。其中觀察組年齡為21~45歲，平均（31.27±5.26）歲，臨床分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期29例，Ⅳ期10例，已生育21例，未生育33例；對(duì)照組中患者年齡為22~46歲，平均（31.42±6.13），臨床分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期31例，Ⅳ期10例，已生育18例，未生育36例。比較兩組的年齡以及臨床分期等一般資料沒(méi)有顯著的差異（P>0.05），可比性良好。
1.2研究方法
1.2.1腹腔鏡手術(shù)：對(duì)患者給予全身器官插管麻醉，取頭低臀高位，在臍上1cm作一大約1cm的切口，建立CO2氣腹，保持壓力為12~14mmHg，取直徑10mmTrocar穿刺入腹，置鏡探查，觀察盆腔內(nèi)粘連情況，病灶的位置以及大小，子宮大小等，觀察子宮直腸窩以及膀胱表面等位置是否有異位的病灶。若發(fā)現(xiàn)有黑色或紫藍(lán)色的結(jié)節(jié)則確診有異位病灶，對(duì)并在進(jìn)行燒灼，清楚子宮、附件周圍盆腔粘連組織。
1．2．2開(kāi)腹手術(shù)：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，取下腹正中縱行切口，分離粘連，剝離囊壁。兩組在術(shù)后均給予常規(guī)的抗感染、止痛等治療。
1.3評(píng)級(jí)指標(biāo)：①觀察兩組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間等情況；②在治療前后抽取患者的靜脈血5ml作為樣本，用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血漿中的卵巢上皮癌相關(guān)抗原（CA125）水平；③觀察兩組的術(shù)后并發(fā)癥和半年后復(fù)發(fā)率情況。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：利用軟件SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）形式表示，利用t方法檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）形式表示，利用χ2方法檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1臨床觀察指標(biāo)：觀察組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均明顯的少于對(duì)照組，比較差異具有顯著性（P<0.05）。
2.2血漿CA125水平：治療前，兩組的血漿CA125水平比較沒(méi)有顯著的差異（P>0.05），治療后兩組的血漿CA125水平均顯著的下降，且觀察組明顯的低于對(duì)照組，比較差異具有顯著性（P<0.05）。
2.3并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率和半年后的復(fù)發(fā)率均明顯的的高于對(duì)照組，比較差異具有顯著性（P<0.05）。
3討論
流行病學(xué)研究顯示，近幾年EMs的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升上的趨勢(shì)，在進(jìn)行婦科剖腹產(chǎn)手術(shù)中大約有10%左右的患者被發(fā)現(xiàn)患有EMs，而在不孕患者的腹腔鏡檢查手術(shù)中大約有12%~48%的患者發(fā)現(xiàn)患有該疾病[4]。對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制，目前尚缺乏明確的認(rèn)識(shí)，大部分研究認(rèn)為其與月經(jīng)異常、月經(jīng)周期活動(dòng)量大以及子宮手術(shù)等具有一當(dāng)?shù)年P(guān)系[5]。手術(shù)治療可以清除異位病灶，重建解剖結(jié)構(gòu)，松解盆腔粘連，促進(jìn)生育[6]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)要將腹腔臟器暴漏，術(shù)后容易發(fā)生粘連。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其在EMs的治療中得到了廣泛的應(yīng)用，并逐漸的取代開(kāi)腹手術(shù)。本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均明顯的少于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組，治療后血漿中的CA125水平改善程度也明顯的由于傳統(tǒng)開(kāi)腹組。其中CA125是一種卵巢上皮癌相關(guān)抗原。
研究認(rèn)為，其與EMs病情的進(jìn)展情況具有密切的相關(guān)性，臨床上已經(jīng)將其用于EMs的診斷預(yù)測(cè)和治療療效評(píng)估的重要參考指標(biāo)[7]。本研究的結(jié)果表明，腹腔鏡下治療EMs相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)，一定程度上提高了治療效果。在腹腔鏡下手術(shù)，使手術(shù)過(guò)程中的視野更為清晰充分，最大程度的降低了手術(shù)炎癥和創(chuàng)傷的發(fā)生，腹腔鏡輔助下可以更加準(zhǔn)確的探查到患者自控和盆腔內(nèi)的情況，使病灶清除更加徹底，減少了較小病灶的遺漏，并且對(duì)盆腔的干擾較少，較少了術(shù)后的粘連和復(fù)發(fā)，彌補(bǔ)了開(kāi)腹手術(shù)中的不足和缺陷[8]。本研究的結(jié)果也顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和半年后EMs的復(fù)發(fā)率明顯的少于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡治療EMs具有更好的安全性。
【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；曲普瑞林；子宮內(nèi)膜異位；囊腫；卵巢功能
子宮內(nèi)膜異位是育齡期婦女常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率為10-15%，內(nèi)膜異位婦女不孕率高達(dá)40%，是具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮以外的身體其他部位[1]，可種植在卵巢、直腸子宮陷凹、腹膜臟層等處，引起卵巢囊腫，導(dǎo)致盆腔粘連，引起不孕。腹腔鏡是首選的診斷及治療方法，但大量研究表明行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后，卵巢功能儲(chǔ)備能力下降[2]。本文介紹我院在行腹腔鏡剔除卵巢囊腫術(shù)后應(yīng)用曲普瑞林進(jìn)行干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料采用前瞻性對(duì)照研究，選擇我院2010年——2012年收治的80例子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的資料，分為觀察組及對(duì)照組，各40例，年齡在21-47歲之間，平均33.2±2.7歲，術(shù)前均行B超檢查，了解腫物四周血流情況，常規(guī)監(jiān)測(cè)CA125及AFP以進(jìn)一步與卵巢惡性腫瘤相鑒別，均排除手術(shù)禁忌癥。
1.2方法兩組患者均行腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝離術(shù)，全麻下患者取平臥位，經(jīng)陰道宮腔插入雙腔管，以備術(shù)中行輸卵管通液術(shù)，氣腹成功后經(jīng)臍下緣切口將10mm套管穿刺針置入腹腔，了解盆腔情況，觀察卵巢囊腫與周圍組織的關(guān)系，進(jìn)行囊腫剝離術(shù)。觀察組患者術(shù)后4-20d，根據(jù)患者月經(jīng)周期開(kāi)始使用醋酸曲普瑞林，3.75mg，皮下注射，4周一次，共3次。隨訪3個(gè)月，隨訪期間測(cè)定患者血清卵泡刺激素（FSH）、卵泡刺激素（FSH）/黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平變化，比較兩組患者激素水平。
1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用χ±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，分別用t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
兩組患者激素水平比較，見(jiàn)表1。
3討論
子宮內(nèi)膜異位卵巢囊腫是一種婦科良性疾病，在育齡期女性中較為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)和不孕，目前認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)是治療該病的首選方式，其目的在于清除異位病灶[3]，分離粘連，恢復(fù)盆腔臟器的正常狀態(tài)及生理功能呢過(guò)，緩解患者的痛苦并提高手術(shù)成功率，但是對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位患者術(shù)后不能切除隱藏在病灶或手術(shù)后的種植，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)雖然為微創(chuàng)操作，同時(shí)對(duì)患者的卵巢功能及儲(chǔ)備能力造成損傷[4]，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除會(huì)損傷卵巢的皮質(zhì)和髓質(zhì)，卵巢功能受到機(jī)械性不可逆損傷，因此更多學(xué)者傾向于術(shù)后應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH）以改善患者的卵巢功能，GnRH對(duì)垂體有降調(diào)作用，最終抑制卵巢雌激素、孕激素的分泌，雌激素水平維持在絕經(jīng)水平[5]，形成一種激素的斷絕狀態(tài)，可以降低異位內(nèi)膜的活性，縮小病灶，從而達(dá)到術(shù)后卵巢功能恢復(fù)的目的。曲普瑞林是GmRH-α，是人工合成的十肽類化合物，其活性較天然GnRH高百倍，對(duì)術(shù)中不清楚病灶起到抑制作用，殘留的病灶萎縮，改善盆腔內(nèi)環(huán)境。腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合曲普瑞林治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，對(duì)于改善患者卵巢儲(chǔ)備功能，作用明顯，效果滿意。
參考文獻(xiàn)
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[2]夏建妹，吳瑞瑾.子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡術(shù)后提高妊娠率方法及助孕時(shí)機(jī)選擇[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，4（27）：286-289.
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大連市中心醫(yī)院，遼寧大連 116033
[摘要] 目的 探究與分析腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的臨床效果。方法 選取該院自2012年3月—2014年3月收治的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者80例，將其作為臨床研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組各40例。對(duì)照組給予常規(guī)開(kāi)腹術(shù)治療，試驗(yàn)組給予腹腔鏡手術(shù)治療，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用，另外觀察與對(duì)比兩組患者的半年妊娠率及1年妊娠率情況。結(jié)果對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用分別是（80.1±11.9）min、（359.4±97.2）mL、（22.4±3.9）h、（25.1±9.2）h、（37.3±10.2）h、（7.8±1.9）h、（3222.6±419.9）元，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用分別是（39.4±8.6）min、（105.7±44.2）mL、（13.2±2.7）h、（18.1±4.7）h、（27.6±7.6）h、（3.9±1.4）h、（4676.8±508.6）元，試驗(yàn)組較對(duì)照組相比，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，留置導(dǎo)尿管時(shí)間縮短，下床活動(dòng)時(shí)間縮短，排氣時(shí)間縮短，住院時(shí)間縮短，但住院費(fèi)用有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后半年妊娠率為7.5%、1年妊娠率為20.00%、復(fù)發(fā)率為27.50%，試驗(yàn)組術(shù)后半年妊娠率為25.00%、1年妊娠率為52.50%、復(fù)發(fā)率為5.00%，試驗(yàn)組較對(duì)照組相比，半年妊娠率與1年妊娠率明顯提升，復(fù)發(fā)率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的臨床療效較為突出，相比于開(kāi)腹手術(shù)具有損傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，加快康復(fù)進(jìn)程等優(yōu)勢(shì)，可作為一種微創(chuàng)、高效且具有廣泛發(fā)展前景的新技術(shù)，值得推廣于臨床應(yīng)用中。
關(guān)鍵詞 腹腔鏡手術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)；子宮內(nèi)膜異位癥；不孕癥
[中圖分類號(hào)] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）10（a）－0129-03
隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，子宮內(nèi)膜異位癥作為婦產(chǎn)科臨床上一類發(fā)病率較高的疾病，呈逐年上升趨勢(shì)，以生育期婦女作為主要發(fā)病人群，常指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)在子宮被覆面以外的疾病。而據(jù)臨床研究資料顯示，女性不孕癥現(xiàn)占全部育齡期婦女10%~25%左右，而這些女性不孕癥患者中約有25%~35%的患者均患有子宮內(nèi)膜異位癥的存在[1]。以往臨床上主要以傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)作為治療首選，但臨床效果不佳，不僅易對(duì)患者的子宮內(nèi)膜正常組織造成損傷，同時(shí)具有較高的復(fù)發(fā)率，無(wú)法達(dá)到令臨床工作者滿意的目的[2]。為探究與分析腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的臨床效果，現(xiàn)該院選取該院自2012年3月—2014年3月收治的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者80例，將其作為臨床研究對(duì)象，將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用其中，具有高效及微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，取得顯著臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取該院收治的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者80例，全部患者均在該院確診，且簽署了知情權(quán)同意書(shū)，均有生育要求，并于術(shù)前對(duì)丈夫進(jìn)行了檢查，已排除男方不孕因素，將其作為臨床研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組各40例。對(duì)照組年齡在25~37歲之間，平均年齡為（29.8±3.3）歲，病程在2~9年之間，平均病程為（5.7±2.1）年。試驗(yàn)組年齡在26~35歲之間，平均年齡為（27.5±3.1）歲，病程在3~8年之間，平均病程為（4.6±2.3）年。
1.2 方法
兩組患者均給予全身麻醉處理，試驗(yàn)組給予腹腔鏡手術(shù)方法治療，對(duì)照組給予傳統(tǒng)開(kāi)腹方法治療，其中腹腔鏡手術(shù)組給予三孔操作方法治療，對(duì)照組給予硬膜外麻醉處理。兩組患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)均根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥病灶累及情況選擇手術(shù)類型，包括粘連松解、電凝內(nèi)膜異位病灶、卵巢管整形、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除，并于手術(shù)過(guò)程或手術(shù)后3 d進(jìn)行通液術(shù)。術(shù)后給予兩組患者每周口服2次孕三烯酮膠囊治療（國(guó)藥準(zhǔn)字：H19980020，規(guī)格：2.5 mg），以3個(gè)月為1個(gè)療程。
1.3 觀察指標(biāo)
在治療后對(duì)兩組患者經(jīng)不同手術(shù)方式后圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等，同時(shí)對(duì)半年妊娠率、1年妊娠率以及復(fù)發(fā)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與對(duì)比。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
采用spss18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)該次研究所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)的形式表示。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況對(duì)比
對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用分別是（80.1±11.9）min、（359.4±97.2）mL、（22.4±3.9）h、（25.1±9.2）h、（37.3±10.2）h、（7.8±1.9）h、（3222.6±419.9）元，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用分別是（39.4±8.6）min、（105.7±44.2）mL、（13.2±2.7）h、（18.1±4.7）h、（27.6±7.6）h、（3.9±1.4）h、（4676.8±508.6）元，試驗(yàn)組較對(duì)照組相比，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，留置導(dǎo)尿管時(shí)間縮短，下床活動(dòng)時(shí)間縮短，排氣時(shí)間縮短，住院時(shí)間縮短，但住院費(fèi)用有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。
2.2 兩組患者術(shù)后半年、1年再次妊娠以及復(fù)發(fā)率情況對(duì)比
對(duì)照組術(shù)后半年妊娠率為7.5%、1年妊娠率為20.00%、復(fù)發(fā)率為27.50%，試驗(yàn)組術(shù)后半年妊娠率為25.00%、1年妊娠率為52.50%、復(fù)發(fā)率為5.00%，試驗(yàn)組較對(duì)照組相比，半年妊娠率與1年妊娠率明顯提升，復(fù)發(fā)率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。
3 討論
子宮內(nèi)膜異位癥為婦產(chǎn)科較為常見(jiàn)的一類疾病，發(fā)病率較高，常誘發(fā)患者出現(xiàn)不孕等情況，對(duì)其生理及心理帶來(lái)了不同程度的傷害[3]。有報(bào)道認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥并發(fā)不孕癥的概率可高達(dá)40%~60%，盡管該病的發(fā)病機(jī)理并未完全明確，但目前臨床上主要采用傳統(tǒng)內(nèi)科藥物治療以及手術(shù)治療為主，但經(jīng)大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，內(nèi)科藥物治療效果不佳[4]。而手術(shù)治療主要分為開(kāi)腹術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)兩種?，F(xiàn)主要針對(duì)兩種手術(shù)方式對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥并發(fā)不孕癥的治療效果進(jìn)行分析與探討。
在研究中我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的治療目的不僅要求緩解臨床癥狀，更重要的是需要恢復(fù)此類患者的生育功能，主要是通過(guò)采用手術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行及時(shí)的清除，將出現(xiàn)粘連的組織進(jìn)行分離，并對(duì)病灶進(jìn)行灼燒，同時(shí)重新建立盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，以此達(dá)到受孕目的[5]。該次研究結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組較對(duì)照組相比，半年妊娠率與1年妊娠率明顯提升，復(fù)發(fā)率明顯降低（P<0.05）。結(jié)果提示，采用腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥可在一定程度上提高妊娠幾率，同時(shí)降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另外，據(jù)吳瑞芳[6]于2006的研究結(jié)果并合并該次研究過(guò)程發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)具有明顯的優(yōu)越性，主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：①腹腔鏡具有較為廣泛的手術(shù)視野，能夠?qū)Ω骨患芭枨坏恼w情況進(jìn)行清楚觀察，能夠發(fā)現(xiàn)在開(kāi)腹手術(shù)中易于忽略的細(xì)小病變。②操作起來(lái)不僅精確且簡(jiǎn)便，能夠?qū)⒉≡钸M(jìn)行徹底清除，避免出現(xiàn)術(shù)后粘連等情況。③切口較小，對(duì)周圍組織損傷較小，縮短康復(fù)時(shí)間。④對(duì)于盆腔內(nèi)不良解剖位置予以糾正，減少存在于腹腔液中的活性物質(zhì)，提升再次受孕的幾率[7]。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組相比，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，留置導(dǎo)尿管時(shí)間縮短，下床活動(dòng)時(shí)間縮短，排氣時(shí)間縮短，住院時(shí)間縮短，但住院費(fèi)用有所增加（P<0.05）。
結(jié)果提示，采用腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的圍手術(shù)期各臨床指標(biāo)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)[8]。此外，大量研究表明，患有子宮內(nèi)膜異位癥的患者均伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)及功能異常，較為常見(jiàn)的疾病類型包括卵巢功能異常、高泌乳素血癥、黃體功能不足等，此類疾病均可導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生[9]。因此，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥患者采取積極有效的治療至關(guān)重要，以此改善患者的身體健康及不良心理狀態(tài)[10]。
綜上所述，采用腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的臨床療效較為突出，相比于開(kāi)腹手術(shù)相比具有損傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，加快康復(fù)進(jìn)程等優(yōu)勢(shì)，安全性較高，可作為一種微創(chuàng)、高效且具有廣泛發(fā)展前景的新技術(shù)，臨床應(yīng)用價(jià)值較為突出，值得推廣。
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[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；藥物治療
[中圖分類號(hào)] R711.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（a）-0059-03
子宮內(nèi)膜異位癥是生育期婦女的常見(jiàn)疾病，普通人群發(fā)病率為10%～15%，且近年來(lái)有上升趨勢(shì)[1]，復(fù)發(fā)率亦隨之升高[2]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥最常見(jiàn)的類型，目前，手術(shù)治療以腹腔鏡手術(shù)為治療的首選方法，本文探討腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合不同藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年1月～2012年1月行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)患者共148例，并經(jīng)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥，術(shù)后隨訪1年。根據(jù)腹腔鏡術(shù)后藥物治療不同，隨機(jī)分為對(duì)照組40例，術(shù)后皮下注射促性腺激素釋放激素類似物組（GnRH-α組）40例，術(shù)后口服孕三烯酮組（孕三烯酮組）38例，術(shù)后口服米非司酮組（米非司酮組）30例，所有患者均為單側(cè)囊腫，均否認(rèn)高血壓、糖尿病及腫瘤病史，無(wú)服用激素類藥物史，術(shù)前肝腎功能均正常，4組患者的年齡、病程、體重、孕產(chǎn)次及分期等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。
表1 4組患者一般臨床資料的比較（x±s）
1.2 方法
1.2.1 手術(shù)方法 所有患者無(wú)手術(shù)禁忌，均在氣管插管和靜脈復(fù)合麻醉下行腹腔鏡手術(shù)治療。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹，取頭低臀高位，臍輪上緣及雙側(cè)下腹分別穿刺并置入相應(yīng)的手術(shù)器械。在腹腔鏡下行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，分離盆腔粘連，電灼盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶，恢復(fù)正常盆腔解剖，行輸卵管通液術(shù)，術(shù)畢常規(guī)生理鹽水沖洗盆腔，醫(yī)用幾丁糖腹腔內(nèi)放置預(yù)防粘連，術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d。
1.2.2 術(shù)后藥物治療方法 GnRH-α組：術(shù)后皮下注射亮丙瑞林（抑那通，天津武田藥品有限公司），3.75 mg，每28天注射1次，共用3次。孕三烯酮組：術(shù)后2.5 mg口服，每周2次，連用3個(gè)月。米非司酮組：50 mg/d，連用3個(gè)月。對(duì)照組術(shù)后未服用任何藥物。
1.3 療效觀察
用藥期間每月復(fù)診，主要了解藥物不良反應(yīng)及復(fù)查肝功能。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查1次并跟蹤隨訪1年，了解其臨床癥狀緩解情況，復(fù)發(fā)率及術(shù)后受孕情況。①臨床癥狀緩解指癥狀消失或仍有原癥狀，但程度減輕，未發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊或體檢無(wú)陽(yáng)性體征；②復(fù)發(fā)指B超再次發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫或再次出現(xiàn)周期性下腹痛，與初發(fā)癥狀相同，以癥狀、婦科檢查、B超及血清CA125（血清CA125≥35 kIU/L為陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)）為根據(jù)[3]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 4組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較
所有患者手術(shù)順利，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。GnRH-α組、孕三烯酮組、米非司酮組臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、妊娠率分別與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）（表2）。
表2 4組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較[n（%）]
與對(duì)照組比較，*P
2.2 藥物不良反應(yīng)
GnRH-α組用藥后均發(fā)生閉經(jīng)，有3例出現(xiàn)輕微潮熱、煩躁、陰道干澀、下降、失眠抑郁等癥狀，停藥后恢復(fù)正常。孕三烯酮組有10例出現(xiàn)痤瘡、體重增加等癥狀，4例伴有陰道不規(guī)則出血，無(wú)肝功能異常。米非司酮組有8例出現(xiàn)輕度陰道流血，惡心、嘔吐等癥狀，1例出現(xiàn)肝功能異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高），用護(hù)肝藥后恢復(fù)正常。
3 討論
3.1 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)后藥物治療的必要性
子宮內(nèi)膜異位癥是一種容易復(fù)發(fā)的雌激素依賴性疾病，屬良性病變，但具有較強(qiáng)的侵襲性和復(fù)發(fā)性。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫占子宮內(nèi)膜異位癥的20%～40%。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡診斷已被公認(rèn)是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是首選的手術(shù)治療方法[4]。但手術(shù)治療只能去除肉眼能辨認(rèn)的病灶，而處于腹膜后的微小病灶、非典型的病損及侵襲組織較深的病灶，術(shù)后容易受激素的影響，繼續(xù)增殖而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)[5]，保守性手術(shù)復(fù)發(fā)率為20%～28%，本研究中單純手術(shù)組復(fù)發(fā)率為30.0%，與報(bào)道相似；與術(shù)后聯(lián)合不同藥物組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3.2 腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合3種不同藥物治療效果的比較
孕三烯酮是19-去甲睪酮甾類藥物，為中等強(qiáng)度孕激素，具有較強(qiáng)的抗孕激素和抗雌激素活性。孕三烯酮可直接或間接增加游離睪酮水平，使得卵巢功能在垂體-性腺軸得到抑制，使孕激素和雌激素水平下降，另外孕三烯酮可直接作用于異位子宮內(nèi)膜受體，發(fā)揮抗孕激素和抗雌激素作用，從而使子宮內(nèi)膜和異位子宮內(nèi)膜萎縮。米非司酮用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要作用機(jī)制是使在位和異位子宮內(nèi)膜萎縮。而且，有資料表明，米非司酮對(duì)異位子宮內(nèi)膜的萎縮作用較原位的子宮內(nèi)膜作用強(qiáng)[7]，但體內(nèi)睪酮、雄烯二酮、皮質(zhì)醇及性激素結(jié)合球蛋白水平無(wú)明顯變化，對(duì)骨密度也無(wú)明顯影響。本研究中孕三烯酮組和米非司酮組的臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、妊娠率和不良反應(yīng)發(fā)生率療效相似（P>0.05），與對(duì)照組相比，臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
GnRH-α類藥物與垂體GnRH受體有較強(qiáng)的親和力，持續(xù)用藥后，抑制FSH和LH的分泌，導(dǎo)致卵巢激素水平顯著下降，產(chǎn)生藥物性卵巢切除作用。其副作用主要是低雌激素血癥所致的更年期癥狀和骨質(zhì)丟失，短期治療停藥后恢復(fù)或反向添加治療可減少此副作用。GnRH-α是目前公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物[8]，可防止異位內(nèi)膜病灶繼續(xù)發(fā)展，并且在停藥后卵巢即可恢復(fù)排卵，給患者創(chuàng)造生育機(jī)會(huì)[9]。本研究中GnRH-α組妊娠率最高，其中臨床癥狀緩解率為95.0%、年復(fù)發(fā)率為5.0%、不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%，均低于其他組，與孕三烯酮組、米非司酮組及對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治療，對(duì)比單純手術(shù)治療可降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)，提高妊娠率；孕三烯酮和米非司酮預(yù)防復(fù)發(fā)的效果及術(shù)后妊娠率無(wú)差異；GnRH-α不良反應(yīng)最少，治療有效率最高。
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