時間：2022-08-26 10:28:30
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇住院醫(yī)生總結(jié)，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
為期一個月的崗前培訓(xùn)，就像是校門外的另一個課堂，所不同的是，在這里我們學(xué)會了什么是醫(yī)院文化，怎么做才是正確的工作禮儀，進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通需要注意什么，每一步都是我們踏入臨床工作前的序曲延伸。一場華麗麗的匯報演出之后，我正式進(jìn)去了“傳說太久”的臨床工作中去，沒有片刻遲疑。XXX科，XX醫(yī)院的重點科室，是大家公認(rèn)的最忙、最累的科室之一。“爭分奪秒救助生命”是我們科室的理念，大家都知道，來看X診的病人都是相對危重的，所以需要我們膽大心細(xì)、靈活多變的對待每一位患者。心肺復(fù)蘇、急性心肌梗死、中毒洗胃全部都在急救室里集合了，還有一堆發(fā)燒、腹痛的患者在門外候著，對于這樣的場面，初來乍到的我著實有些慌亂，這個英俊瀟灑的哈薩克族小伙——我的上級醫(yī)師消除了我隱隱作怪的膽怯心理，用有力的臂膀讓我在臨床實踐工作去勇敢往前闖。在書本中尋求答案，在實踐中尋找問題，知識的積累、工作的歷練就是這樣一步一步的成長的。感謝第一個帶教的庫老師，雖然現(xiàn)在他已經(jīng)不從事臨床工作，但是必須承認(rèn)的是他把我?guī)規(guī)нM(jìn)醫(yī)學(xué)的大門，我的啟蒙老師。
我科也肩負(fù)著XXX市XX中心的重任，XX電話，就像是一條通往健康的生命線，每一次撥打、每一次求助，都是對我們寄予了多少的信任和重托，就像通訊網(wǎng)絡(luò)的廣告詞——打通一個電話可以挽回的最高價值是生命。氣喘胸悶無法下床、車禍司機(jī)被困駕駛室、低血糖昏迷、夫妻吵架大打出手、醉酒后倒在路邊等等等等，每每這樣的現(xiàn)場，總能聽到XX車的警鈴和我們忙碌的身影。隨著人們越來越關(guān)注和重視健康，XX電話的響鈴頻率開始不斷攀升，可以有3-4個出診小組同時出診，出發(fā)的身影們在同一時間為大家的健康甚至生命操勞著。讓我印象里最深刻是2012年冬天的深夜四點多，一位女性抽泣著給我們打來電話：我老公不行了，你們快來救救他吧!我們快速準(zhǔn)備，XX車閃著警燈像一支離弦的箭奔向出診現(xiàn)常護(hù)士穿著厚重的棉衣，我背著沉重的出診包，護(hù)工抱著監(jiān)護(hù)儀，一口氣爬到四樓。被家屬包圍的患者早已沒有了生命跡象，面色紫紺的讓人不寒而栗，我迅速接過護(hù)士準(zhǔn)備好的導(dǎo)管予以經(jīng)口氣管插管，同時護(hù)工予以持續(xù)性胸外按壓，護(hù)士予以快速建立靜脈通道，搶救的同時我詢問病史才知道：患者為40多歲男性，有夜間入眠打鼾的習(xí)慣，妻子突然有3分鐘的時間沒有聽到鼾聲，開燈一看，發(fā)現(xiàn)人早已叫不醒了。患者弟弟聞訊趕到，跪在地上雙手抱住我的大腿，大哭的說：求求你們，一定要救救他們!那一刻，我們覺得自己好偉大，也覺得自己擔(dān)子更重了!我們這邊奮力的搶救著，光線的另一邊患者弟弟早已癱軟在地上了。不一會兒，汗水浸濕了我們的衣服，功夫不負(fù)有心人，患者恢復(fù)自主心率，拉回急救室繼續(xù)搶救?？墒亲罱K，患者在一場夢中沉沉的睡去了，再也沒有醒過來。患者家屬撕心裂肺的哭泣聲，震撼著我們每一位工作人員——生命太脆弱，有時候我們能做的太少，但是只要有1%的機(jī)會，我們都會付出100%的努力。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，讓我有幸到心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)分泌科、急診ICU等內(nèi)科臨床科室輪轉(zhuǎn)。敬佩那些認(rèn)真專注、嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的帶教醫(yī)生，是你們一個個榜樣的力量支撐起我前進(jìn)的腳步，讓我知道什么是仁醫(yī)仁術(shù)，什么是問心無愧，因為做學(xué)問之前請先學(xué)會做人，這是努XXXX醫(yī)生傳授給我的精神財富。在急診ICU輪轉(zhuǎn)兩個月后，劉XX主任讓我單獨值班，做我的二線聽班，即使轉(zhuǎn)過了那么多的科室，我還是對急危重癥的病人有些措手不及的，病情變化、急診會診我都會電話請示劉XX主任，無論是她的午飯時間還是午夜時分。我在她的指導(dǎo)下成功完成了一例中心靜脈穿刺術(shù)，高興的同時還有感謝，因為我深深的記得那晚是月圓的中秋節(jié)。其實，要感謝的人很多，就讓我一一記在心底吧。
為了保護(hù)和改善我區(qū)草原生態(tài)環(huán)境，轉(zhuǎn)變生產(chǎn)經(jīng)營方式，增加牧民收入，促進(jìn)牧區(qū)經(jīng)濟(jì)社會穩(wěn)定，現(xiàn)將新一期生態(tài)獎補(bǔ)工作開展情況匯報如下：
一、任務(wù)完成情況
已與XX戶牧民簽訂XX年《禁牧責(zé)任書》，簽訂完畢后，將XX年草原補(bǔ)獎資金通過惠農(nóng)一卡通發(fā)放到牧民手中。
二、資金發(fā)放情況
自2011年以來，XX區(qū)按照XX市禁牧政策的要求，在全區(qū)范圍內(nèi)實行全面禁牧，制定了《2016年至2020年XX區(qū)禁牧工作實施方案》，成立禁牧執(zhí)法大隊，加大專項執(zhí)法檢查工作力度。
XX區(qū)XX年草原禁牧補(bǔ)獎面積XX萬畝， XX年中央為我區(qū)下?lián)懿菰鷳B(tài)保護(hù)補(bǔ)助獎勵總資金為XX萬元。通過與牧民簽訂禁牧協(xié)議書，對牧民進(jìn)行補(bǔ)貼從而達(dá)到全面禁牧，XX年草原生態(tài)保護(hù)補(bǔ)助獎勵資金正在發(fā)放中。資金發(fā)放情況說明如下：
XX區(qū)現(xiàn)有牧民XX戶，結(jié)合草原確權(quán)工作，經(jīng)實地勘驗測量，符合發(fā)放條件的牧民XX戶，發(fā)放草原生態(tài)補(bǔ)獎資金XX元；其余XX戶牧民不具備發(fā)放條件，暫緩發(fā)放草原生態(tài)補(bǔ)獎資金，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
1、拒領(lǐng)生態(tài)獎補(bǔ)資金：涉及牧民XX戶（畢力格），該牧民堅持要求按照原XXXX年發(fā)放的第一輪草牧場使用證確認(rèn)草場面積， 與XXXX等牧民草場面積重疊面積較大，且大部面積已被廠礦企業(yè)占用，現(xiàn)狀為非草地類型。XXX持有XX年XXX農(nóng)場發(fā)放的第一輪草牧場使用證，矛盾無法調(diào)解。XXX從一期獎補(bǔ)起一直拒領(lǐng)生態(tài)補(bǔ)獎資金。
2、因涉法涉訴停發(fā)生態(tài)獎補(bǔ)資金：涉及牧民XX戶（XXX）。XXX因采取不正當(dāng)手段取得一輪證換發(fā)了第二輪草原使用證，XX區(qū)政府吊銷其第二輪草原使用證，喬志高不服XX政府行政決定，提起行政訴訟，國家最高法要求自治區(qū)高院重新審理該案件，目前案件仍在重審中，因權(quán)屬不明，停發(fā)生態(tài)獎補(bǔ)資金。
XX因經(jīng)濟(jì)糾紛，區(qū)法院執(zhí)行局將其草場及草場收益凍結(jié)，目前，法院未解除凍結(jié)決定，暫緩發(fā)放生態(tài)獎補(bǔ)資金。
3、改變草原使用性質(zhì)暫停發(fā)放：XX戶（XX），XX270畝草原已被廠礦占用，全部變?yōu)榉遣莸仡愋停挥璐_權(quán)，不予發(fā)放生態(tài)獎補(bǔ)資金。XX草場基本被廠礦企業(yè)占用，部分在保護(hù)區(qū)內(nèi)，如企業(yè)退出，恢復(fù)生態(tài)植被，可依據(jù)生態(tài)恢復(fù)情況再發(fā)，未恢復(fù)生態(tài)前，不予發(fā)放。XX草場基本被廠礦企業(yè)占用，全部在礦區(qū)綜合治理區(qū)域內(nèi)，如治理結(jié)束，生態(tài)植被恢復(fù)，依據(jù)生態(tài)恢復(fù)程度再發(fā)，未恢復(fù)生態(tài)前，不予發(fā)放。
4、牧民對核減企業(yè)占用面積有疑義：XX戶牧民（XXX），牧民XXX部分草場被企業(yè)占用，我站占用面積進(jìn)行實地測量，XX戶牧民對核減面積不認(rèn)同，因面積暫時無法確認(rèn)，暫緩發(fā)放，準(zhǔn)備聘請第三方有資質(zhì)的測繪單位，重新測量，確認(rèn)面積，確認(rèn)面積經(jīng)牧民認(rèn)可后，再行發(fā)放。
5、登記面積全部征收：XX戶（XXX），牧民XXX草場登記面積XXX畝，政府歷年征收面積XXX余畝，不予發(fā)放。
6、草場邊界糾紛導(dǎo)致無法核定補(bǔ)獎面積：XXX戶（XXX），牧民XXXX草場重疊面積較大，雖多次調(diào)解，牧民之間互不退讓，無法確定獎補(bǔ)面積。暫緩發(fā)放，現(xiàn)仍在組織調(diào)解中，如調(diào)解成功，確認(rèn)面積，再行補(bǔ)發(fā)。
洗衣機(jī) 機(jī)內(nèi)潮濕，容易附著和滋生霉菌、真菌、深紅酵母、綠膿桿菌、甲隱球菌等病菌。病菌在洗衣時被帶到衣物上，一旦人體抵抗力下降，特別是免疫力較差的老人和兒童，沾染上病菌很可能引發(fā)相關(guān)疾病。另外，還有一種白色念珠菌容易導(dǎo)致女性霉菌性陰道炎。在高溫、潮濕的環(huán)境下，這些病菌繁殖得很快。
解決辦法
1.用0.02%的含氧漂白水噴灑洗衣機(jī)內(nèi)部，可以把細(xì)菌殺滅；霉菌對溫度很敏感，在35℃的水中生存率已很低，在45℃的水中幾乎為零。將洗衣機(jī)放滿水，兌上含氧漂白劑浸泡一個晚上，或者用45℃的熱水清洗均可有效殺滅霉菌。衣物同消毒液一起倒入洗衣機(jī)浸泡30～60分鐘，再用清水漂洗干凈。
2.平時注意每隔三個月進(jìn)行一次清理消毒；不要將多人衣服一起洗，特別是要分開清洗健康人與病人的衣服；用完開著蓋，便于通風(fēng)晾干，以減少病菌生成；衣服洗完后立刻晾曬，不要悶在洗衣機(jī)內(nèi)。
淋浴噴頭噴頭四周常常有一些黏乎乎的東西，這些東西就是霉菌，它們最喜愛浴室潮濕的空氣和黑暗的環(huán)境，并向空氣中散發(fā)孢子。霉菌不僅能引起眼睛癢、喉嚨痛和鼻腔充血，還會引發(fā)流感等疾病。
解決辦法用漂白劑來清洗淋浴噴頭以殺死霉菌；淋浴時打開抽風(fēng)機(jī)，減少浴室內(nèi)的濕度。
浴簾室內(nèi)游泳池上方的空氣中細(xì)菌含量要比其他地方的空氣細(xì)菌含量多60%，如果長期接觸這種高菌空氣，過敏體質(zhì)的人就容易出現(xiàn)“救生員肺”的癥狀。浴室存在和游泳池相同的情況，浴簾、浴盆上方的細(xì)菌含量會嚴(yán)重超標(biāo)。
解決辦法
經(jīng)常打開浴室窗戶或排風(fēng)扇，消除細(xì)菌生成的環(huán)境。平時每周清洗一次浴簾。
馬桶馬桶的細(xì)菌長期在衛(wèi)生間的空氣中懸浮，很容易落在衛(wèi)生間的墻壁、牙刷、漱口杯和毛巾上，須及時清理。
解決辦法
1.沖水時把馬桶蓋蓋上，減少氣旋，防止病菌或微生物對整個衛(wèi)生間的污染。
2.及時清洗套在馬桶上的絨布墊圈。
3.洗馬桶時，注意清洗內(nèi)緣出水口處和底座外側(cè)，用潔廁劑噴淋數(shù)分鐘后再用刷子刷洗干凈。
4.及時清潔廁紙簍。
5.用后的馬桶刷要及時洗凈，并定期消毒，然后掛在低處，不要隨便放在角落里，也不要放在不透風(fēng)的容器里。
電冰箱溫度雖低卻不具備滅菌功能，有些細(xì)菌如耶氏菌和李斯特菌能在0℃左右大量繁殖。一些真菌和霉菌也可造成冰箱內(nèi)食物的交叉污染和腐敗變質(zhì)。解決辦法
節(jié)前大清理一次。平時注意；
1.存放食品與冰箱功能相宜：冷藏室存放水果、蔬菜、飲料、剩飯菜，水果蔬菜須洗凈后放入冰箱；冷凍室存放魚肉類，應(yīng)洗凈后放入。
2.注意存放規(guī)則：魚類不超過兩個月，肉類不超過半年；飯菜須生熟分開，避免交叉污染；食物與冰箱壁之間要留有空隙，便于空氣流通；食品進(jìn)入冰箱前要套上保鮮膜。
3.除異味：可使用冰箱專用除味品，也可用茶葉、炭制品等去除異味。把茶葉或炭裝進(jìn)紗布袋內(nèi)存放冰箱，定期拿出來晾曬，可以反復(fù)使用多次。
4.清洗冰箱：夏季最好每周清洗一次。清洗時須注意切斷電源，然后把冰箱內(nèi)存入的食物全部取出，用市場上比較容易買到的“84”消毒液擦洗（用一般的餐具清洗劑也行）；要注意擦洗箱角箱縫等死角；將消毒液沖凈后再用濕布抹干，然后打開冰箱門充分晾干再使用。
5.不存食物以外的東西。不把化妝品、膠卷、鈔票等物放在冰箱里，以免污染食物。
抹布是我們在打掃衛(wèi)生時使用最多的工具，如果每次使用抹布之后只用水來清洗是遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到真正衛(wèi)生的。研究表明，抹布用得越久含菌數(shù)就越多，其中以沙門氏菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、霉菌等最多，洗碗抹布導(dǎo)致的傳染病，占疾病發(fā)生率的30％。因此，抹布應(yīng)經(jīng)常消毒。
解決辦法
1.消毒：每周將抹布煮沸或放在微波爐里滅菌1～2次，之后在陽光下暴曬一天后再使用。
2.?！安肌睂Ｓ茫合赐氲摹⒉磷雷拥?、衛(wèi)生間的、起居室的等等，做到抹布各施其“職”，專“布”專用，減少
細(xì)菌污染。
3.定期更換抹布。
4.根據(jù)用途來選定不同質(zhì)地、顏色或風(fēng)格的抹布，以便區(qū)別使用。
菜板 在廚房里，切菜板是細(xì)菌最容易聚集的地方之一。據(jù)有關(guān)部門檢驗，每平方厘米的切菜板上有葡萄球菌200多萬個，大腸桿菌400多萬個，還有其它的細(xì)菌。生、熟食物交叉污染是發(fā)生食物中毒的主要原因之一。
解決辦法
1.生熟分開：要備兩塊砧板，加工生食、熟食時分開使用。
2.及時清洗：每次用完，要擦洗干凈，放于透氣通風(fēng)處，保持干燥。
3.定期使用消毒液，將砧板擦拭沖洗干凈，確保菜板衛(wèi)生。
飲水機(jī)空氣中的大量細(xì)菌在放水時隨之進(jìn)入飲水機(jī)。飲水機(jī)里的水、空氣、合適的溫度又給細(xì)菌的繁殖提供了合適的條件。一般經(jīng)過15～30天時間使用的飲水機(jī)里，有一層淡土黃色的東西，手摸有黏滑感，這就是細(xì)菌生長繁殖時產(chǎn)生的污垢。污垢為細(xì)菌提供了營養(yǎng)，生成越來越多的細(xì)菌。
解決辦法
1.拔去電源插頭，取下水桶，打開飲水機(jī)后面的排污管，排凈余水（此水可導(dǎo)致二次污染）。然后，再打開其他開關(guān)放水。
2.用鑷子夾住酒精棉花，仔細(xì)擦洗飲水機(jī)內(nèi)膽，去除污垢，為下一步消毒做準(zhǔn)備。
3. 將300毫升消毒劑溶解到2升水里，裝滿整個飲水機(jī)內(nèi)膽，并放置10～15分鐘。
4.打開飲水機(jī)的所有開關(guān)，包括排污管和飲水開關(guān)，排凈消毒液。
5.用7～8升的清水連續(xù)沖洗整個腔體，打開所有開關(guān)排凈沖洗液體。
6.用酒精棉花擦洗開關(guān)處的后壁。
7.消毒完后，可能有微量的消毒液殘留，不能馬上飲用。可放出一杯水，聞聞有無氯氣味。如果有，應(yīng)該再放水，直到聞不出氯氣味為止。
開關(guān)、插座、燈罩、普通燈泡清理辦法
電燈開關(guān)留下手印痕跡，用橡皮一擦，即可干凈如新。
電插座如果沾染了污垢，可先拔下電源，然后用軟布蘸少許去污粉擦拭。
燈罩清潔帶有皺紋的布制燈罩時，用一種毛頭較軟的牙刷做工具，不易傷燈罩；清潔用丙烯制的燈罩，可抹上洗滌劑，再用水洗去洗滌劑，然后擦干。
普通燈泡 用鹽水擦拭即可。
吃喝有度保護(hù)腸胃
一般人家春節(jié)都會安排去酒店餐館聚餐，家庭宴會這一形式使小孩高興、大人輕松。有的家庭則安排在家聚會，在餐館預(yù)定幾道大菜，在家準(zhǔn)備拿手的部分佳肴，合家團(tuán)圓其樂融融，皆大歡喜。美食佳肴，觥籌交錯，這對我們的肝臟、胰腺和腸胃來說，都是極為沉重的負(fù)擔(dān)，尤其是女性，更容易因此患上膽囊炎，何況無節(jié)制的飲食帶給你的只是幾公斤多余的體重。
第一個忠告 不要暴食暴飲，吃對身體有害的食品，提倡均衡適量的多元化飲食。
腸對于過量進(jìn)食的承受力要稍強(qiáng)一些，但如飲食過量將會引起腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻和其它腸道慢性病的惡化，如便秘、腹瀉。輕的腸道病便是細(xì)菌感染了，多喝新鮮酸奶、服用抗生素制劑便可治愈。
鹽分過量和腌制過度的許多食品對心臟病患者危害極大，容易引起血壓高，加劇心臟供血不足。
辣食物和酒精將導(dǎo)致痔瘡和某些生殖泌尿系統(tǒng)慢性炎癥的加重。
第二個忠告飲食低脂化。脂肪的消化是個復(fù)雜過程，腸內(nèi)完成這一任務(wù)的是膽汁，要消化許多脂肪需要分泌大量膽汁，容易使膽囊炎加重。
第三個忠告飲食清淡化。清淡食物要比辛辣食物對人體更有益。盡管各種香料、調(diào)味品會令菜肴增色不少，有的甚至還能促進(jìn)胃液分泌，幫助消化，但同時也刺激胃腸黏膜，不僅會使胃炎、胃潰瘍加重，還會引起包括腸炎、結(jié)腸炎和痔瘡在內(nèi)的所有腸道疾病。
第四個忠告 少食“脹氣”的食物。節(jié)日里，應(yīng)盡量少吃蘑菇、豌豆、玉米和豆制品等，因為它們進(jìn)入腸道后便開始發(fā)酵，容易引起消化功能紊亂。
別忘呵護(hù)肌膚
做好如下心理準(zhǔn)備：旅途勞累、通宵熬夜、暴飲暴食――其后果就是人體免疫功能紊亂、皮膚組織免疫功能失常，皮膚變得暗沉、失去光澤、松弛，局部產(chǎn)生發(fā)炎反應(yīng)，痤瘡和粉刺增多，產(chǎn)生眼袋和黑眼圈，總之，一個節(jié)日下來，你好像病了一場呢！如果你不想讓自己過這樣一個憔悴的節(jié)日，那么：
每天在凌晨12點之前結(jié)束一切活動，讓肌膚得到充足的休息。
防止肌膚水分流失，做好肌膚保濕補(bǔ)充工作。
不管多么勞累，臨睡前一定不要忘記卸妝、清潔皮膚、保養(yǎng)皮膚三件事。
為消除疲勞，恢復(fù)肌膚光澤與彈性，最好每天做15分鐘的面膜保養(yǎng)。
外出旅行時，可選用多功能的保養(yǎng)產(chǎn)品，如卸妝、清潔二合一的清潔用品，以便于攜帶而不至于中斷保養(yǎng)程序。
萬一出現(xiàn)問題，馬上采取補(bǔ)救措施：
1.用熱敷消除黑眼圈用棉花蘸熱水，或?qū)衩碛媚z膜包起，放入微波爐加熱后敷在眼上即可消除黑眼圈，化妝時再用粉底膏掩飾。
2.冰冷的化妝水消除眼睛浮腫用冰冷的毛巾或棉花敷在眼睛四周，化妝時宜用灰色等收縮色的眼影來掩飾浮腫，切忌采用棕色，否則會增加負(fù)面效果。
3.冷熱交替，改善膚色臉色欠佳時，用熱毛巾敷臉，令毛細(xì)孔完全打開，同時為了防止脫妝，需再用冰冷的化妝水拍打臉部使其收縮，用這種方法還可消除臉部浮腫?；瘖y時宜采用淡粉色系。
該功能模塊嵌套于目前本院的門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站。具體流程設(shè)計：藥物、材料入庫申請醫(yī)生輸入藥試號申請藥物或材料打印申請單憑單據(jù)到科教處領(lǐng)藥物或材料科教處負(fù)責(zé)人員核對申請單和電腦申請進(jìn)行出庫確認(rèn)申請單醫(yī)生和科教處雙方簽字確認(rèn)留存。說明：此流程不針對具體藥試者獨立申請，以藥試號關(guān)聯(lián)藥物和材料及申請醫(yī)生。即本醫(yī)生只能申請自己藥試號的藥物和材料。申請未確認(rèn)的先進(jìn)行庫存數(shù)量鎖定，經(jīng)確認(rèn)后方減少庫存。未確認(rèn)的申請生有權(quán)刪除，一旦確認(rèn)后不可修改和刪除。0庫存的不予申請。
2藥物發(fā)放
該功能模塊嵌套于目前本院的門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站。具體流程設(shè)計：醫(yī)生根據(jù)申領(lǐng)的藥物或材料形成自己的庫存選擇藥試人員進(jìn)行發(fā)放申請打印發(fā)放清單受試者簽字確認(rèn)。說明：此功能涉及到具體受試者，需針對受試者進(jìn)行出庫操作。出庫后需打印清單，受試者需簽字。
3檢查電子申請
該功能模塊嵌套于目前本院的門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站。由于受試者可能是在院病人或健康志愿者，所以•藥物與臨床•*通訊作者：董瑞國，教授，碩士生導(dǎo)師，信息中心主任該功能嵌套于門診醫(yī)生工作站和住院醫(yī)生工作站。具體流程：a、門診流程：門診服務(wù)臺辦卡建檔進(jìn)入門診醫(yī)生站輸入藥試號進(jìn)入開單界面刷卡調(diào)入受試者信息開具檢查單打印申請單憑申請單前去檢查與檢查科室電子申請接口說明：檢查項目按照科室維護(hù)，采用樹形結(jié)構(gòu)顯示，勾選開單。同時，根據(jù)藥試號分別維護(hù)該藥試號所對應(yīng)的檢查項目。受試者需要一次建檔，無需掛號和重復(fù)建檔。醫(yī)生一旦申請過一次，即可根據(jù)歷史申請調(diào)入受試者信息，方便快捷。b、住院流程：此類受試者為在院人員，基本信息從HIS直接調(diào)入，無需登記，其他操作均同門診受試者相同，不再贅述。
4檢驗電子申請與部分儀器實現(xiàn)雙向通訊
此類申請情況與檢查申請相同，具體流程不再贅述，只說與檢查的不同點。由于本院部分儀器實現(xiàn)雙向通訊，如生化儀器、免疫儀器。因此，藥物申請檢驗項目采用條碼模式。本院條碼采用預(yù)制條碼模式，因此，醫(yī)生申請后采樣前需進(jìn)行試管關(guān)聯(lián)操作。具體模式又分為門診關(guān)聯(lián)和住院關(guān)聯(lián)：a、門診關(guān)聯(lián)：醫(yī)生申請后，受試者到醫(yī)院采血中心，采血中心刷卡調(diào)入申請信息，進(jìn)行條碼記錄的生成，掃入試管條碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)。b、住院關(guān)聯(lián)：醫(yī)生申請后，進(jìn)入嵌套于住院醫(yī)生站的條碼生成關(guān)聯(lián)模塊，進(jìn)行條碼生成，掃入試管條碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)。本院目前檢驗項目采用套餐方式申請，藥試申請并非按照套餐方式，因此，在維護(hù)檢驗申請項目時，增加到具體檢驗小項的維護(hù)。如：腎功能項目包括三個小項，但藥物試驗也許只做其中一項，這就需要在維護(hù)的時候到小項。條碼關(guān)聯(lián)的時候，需要進(jìn)行申請項目與化驗項目的轉(zhuǎn)換。具體的說：申請小項為具體的收費項目，LIS系統(tǒng)的化驗項目并不是收費項目，需要進(jìn)行項目的對照。這樣儀器在接收條碼的時候，會識別條碼，找到化驗項目進(jìn)行檢驗，實現(xiàn)儀器的雙向通訊?；瀳蟾娼Y(jié)果審核后，醫(yī)生可在醫(yī)生站報告查詢系統(tǒng)中進(jìn)行打印。科教處管理人員亦可通過LIS報告查詢系統(tǒng)查詢打印報告，做到有效監(jiān)管。
5總結(jié)
【關(guān)鍵詞】標(biāo)準(zhǔn)化病人;住院醫(yī)生;客觀結(jié)構(gòu)化考核;醫(yī)學(xué)教育;醫(yī)學(xué)考評
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.261 文章編號:1006-1959(2010)-05-1265-02
我院自2005年以來,在博士、碩士研究生與八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的外科學(xué)考試中采用客觀結(jié)構(gòu)化考核(OSCE)?？忌ㄟ^應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients,SP)進(jìn)行實際臨床操作,并經(jīng)歷多個考站的測試,最終得到較為客觀的臨床技能評價。為配合考核的順利進(jìn)行,我們分別選擇了五年制、七年制和八年制臨床醫(yī)學(xué)生三批次共85人進(jìn)行了SP培訓(xùn),并建立了53種外科疾病的SP素材庫。但由于學(xué)生畢業(yè)離校等原因,我們培訓(xùn)的SP逐年流失,而每年培訓(xùn)新的SP又代價昂貴、周期長,為此,我們對能否采用工作穩(wěn)定,且臨床經(jīng)驗、知識更為豐富的住院醫(yī)師進(jìn)行SP培訓(xùn),建立穩(wěn)定的SP庫,進(jìn)行了初步實踐和探索。
1.SP的定義及產(chǎn)生背景
SP產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代,又稱為模擬病人(simulate patients),指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人實際臨床癥狀的正常人或病人。經(jīng)過系統(tǒng)化培養(yǎng),合格的SP能夠按照規(guī)范化的病例腳本,逼真地表現(xiàn)出病人的各種主訴和癥狀,供受訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行接待、問診和體格檢查等各種練習(xí)[1]。SP的應(yīng)用在1968年由Barrows首先報道。1990年Stillman首次將SP應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床技能評估,為SP提出了新要求,即不但需要逼真地扮演真實的患者,保證為每一位被評估者提供相同一致的病例,還應(yīng)客觀地對被評估者的操作表現(xiàn)給予評分,最后給予考核人員信息反饋,指出該考生的優(yōu)點、遺漏或錯誤之處。由于SP可以提供臨床教學(xué)中具有針對性的病例,同時提高考核的客觀性和可靠性,解決了以往臨床教學(xué)中碰到的諸多問題,該技術(shù)隨之被西方各國的醫(yī)學(xué)院校廣泛應(yīng)用于OSCE中,并已成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域非常重要,甚至是不可或缺的因素之一[2]。
2.國內(nèi)SP現(xiàn)狀及醫(yī)學(xué)生型SP存在的問題
SP自20世紀(jì)90年代初被引入我國后,華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)和九江醫(yī)學(xué)專科學(xué)校受美國中華醫(yī)學(xué)基金會(CMB)資助又將OSCE引入。此后,OSCE廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床技能測試,已成為臨床醫(yī)學(xué)重要的教學(xué)及考核手段。
近年來,隨著一系列醫(yī)療法規(guī)的出臺,患者的法律權(quán)利受到進(jìn)一步重視,加之全社會的醫(yī)患關(guān)系正處于一個較為緊張的狀態(tài),目前相當(dāng)多的患者不愿意配合醫(yī)學(xué)生的實習(xí)教學(xué)活動,使得臨床教學(xué)常常陷入尷尬境地。而且,通過患者進(jìn)行臨床教學(xué),現(xiàn)實中一旦引發(fā)醫(yī)療糾紛,可能成為醫(yī)院的棘手問題,因此,為了減少各種麻煩,教學(xué)的重要性往往會讓步退位,使醫(yī)學(xué)生常常得不到很好的臨床技能訓(xùn)練。而SP教學(xué)可提供更多的技能訓(xùn)練機(jī)會,并完全回避了臨床教學(xué)中可能產(chǎn)生的法律問題,同時還極大地緩解了因醫(yī)學(xué)院校大量擴(kuò)招導(dǎo)致的臨床教學(xué)資源緊缺。
目前,國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校SP的來源主要是在校高年級醫(yī)學(xué)生和社會非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。招募非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行SP培訓(xùn),應(yīng)由專業(yè)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以及專業(yè)的團(tuán)隊來實施,需耗費大量的人力和物力,SP考核合格后,還受到工作報酬、工作滿足感等多種因素的制。因此,結(jié)合我國國情,國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校大多選擇了臨床高年級醫(yī)學(xué)生作為SP的培訓(xùn)對象,并遵循以下原則進(jìn)行SP的選擇和培訓(xùn)。實踐證明,選擇高年級醫(yī)學(xué)生作為SP的來源,相比招募社會非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn),有疾病認(rèn)知較深、易于培訓(xùn)、易于組織管理等優(yōu)勢。
但是,通過將高年級醫(yī)學(xué)生扮演的SP應(yīng)用于研究生和長學(xué)制醫(yī)學(xué)生的多站式考核,我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生型SP的培訓(xùn)和使用存在著以下諸多問題:
2.1 高年級醫(yī)學(xué)生通常較快面臨畢業(yè)就業(yè)問題,而作為軍事院校,大部分學(xué)生在畢業(yè)后分配到部隊工作,留?；蚶^續(xù)進(jìn)行研究生學(xué)習(xí)的僅占少數(shù),因此,通過培訓(xùn),一名成熟的SP只能擔(dān)任1-2年的工作,往往剛剛培訓(xùn)成熟的SP,尚未參加OSCE便畢業(yè)離校,使我們不得不每年招募新SP并進(jìn)行長時間培訓(xùn),以補(bǔ)充SP的流失,大大增加了工作強(qiáng)度和費用。
2.2 高年級醫(yī)學(xué)生處于臨床實習(xí)階段,仍缺乏臨床實踐經(jīng)歷,雖然經(jīng)過一系列培訓(xùn)可表演部分疾病表現(xiàn),但畢竟缺少經(jīng)驗的積累,其扮演SP模擬相似度較低,難以逼真地展現(xiàn)所有體征,同時,由于平時缺少對于臨床資料的收集,學(xué)生扮演的SP只能模擬疾病的主觀部分,對于疾病的客觀表現(xiàn),如實驗室檢查、影像學(xué)檢查等,只能通過事先錄制的聲音或多媒體資料進(jìn)行補(bǔ)充。
2.3 高年級醫(yī)學(xué)生忙于臨床實習(xí)工作,本身又要參加很多考核,難以集中精力投入SP工作中。SP的參與態(tài)度、水平參差不齊,容易引起OSCE考生對于考核成績公平性的擔(dān)憂。
因此,總結(jié)以往的經(jīng)驗教訓(xùn),我們認(rèn)為,完全依賴于醫(yī)學(xué)生,難以保證SP建設(shè)的完整和穩(wěn)定性,OSCE的客觀性和公平性也將受到影響。
3.住院醫(yī)師型SP的探討
由于醫(yī)學(xué)生型SP制度的局限性和不足,大量來自于臨床一線的住院醫(yī)生進(jìn)入了我們的視野,他們可成為SP招募重要甚至首選的來源。住院醫(yī)生中包括從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后剛剛開始獨立進(jìn)行臨床工作,在各科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的低年資住院醫(yī)生和已經(jīng)確定科室,開始深入接觸本專業(yè)知識的高年資住院醫(yī)生。目前,國外醫(yī)學(xué)院校已普遍采用擇優(yōu)選拔低年資住院醫(yī)生作為SP來源的方法,住院醫(yī)生專業(yè)的多樣性和工作較小的流動性保證了SP素材庫建設(shè)的全面和穩(wěn)定。此外,我們認(rèn)為,住院醫(yī)生作為SP的來源,還具有以下一些特點:
3.1 住院醫(yī)生已經(jīng)經(jīng)過了臨床實習(xí)的鍛煉,雖然臨床工作年限不長,但大多已經(jīng)通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,基本熟練掌握了臨床常規(guī)技能,對理論知識的掌握比較全面和牢固,具備了一定的臨床經(jīng)驗,能夠迅速地接受和理解各種SP病例,通過短期培訓(xùn)后即能很好地勝任SP的工作。
3.2 在SP應(yīng)用于學(xué)生的練習(xí)和考核時,住院醫(yī)生能夠更好地隨機(jī)應(yīng)變,在模擬病人的過程中,住院醫(yī)生充當(dāng)被檢者、評估者和反饋者,看到學(xué)生錯誤的手法、生硬的問診方法等缺陷,在考核后能夠及時產(chǎn)生反饋,有利于醫(yī)學(xué)生體會真實患者的心情,進(jìn)一步提高自身處理醫(yī)患關(guān)系的能力,形成良好的職業(yè)態(tài)度和習(xí)慣,且對于考核中出現(xiàn)的錯誤印象深刻,有力增強(qiáng)了自身素質(zhì)。
3.3 由于大部分住院醫(yī)生在日常臨床工作中,都作為醫(yī)學(xué)生的帶教老師,交流機(jī)會多,這種非考核時的相互學(xué)習(xí)與指導(dǎo),使醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)活動延伸到了課外,SP的橋梁作用更好地得到了發(fā)揮,使大量的問題能夠在師生間交流,從而形成互動式的良性教學(xué)模式。
3.4 進(jìn)行非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員或醫(yī)學(xué)生型SP的培訓(xùn),不僅需要大量時間及人力,而且需要支付較高的培訓(xùn)費用,這一部分的花費占據(jù)了整個教學(xué)考評支出的很大比例,導(dǎo)致OSCE整體成本的提高。由于住院醫(yī)生有接受臨床規(guī)范化培訓(xùn)的要求,同時參與臨床教學(xué)也是其日常工作的一部分,因此,選取住院醫(yī)生作為SP,可以在保證SP質(zhì)量的同時,大幅降低培訓(xùn)、考核成本的支出。
綜上所述,醫(yī)師型SP的出現(xiàn),是在繼承了群眾型和醫(yī)學(xué)生型SP的醫(yī)學(xué)教育及考核模式基礎(chǔ)上的深化與改革,其目的是為了更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維及實踐能力。經(jīng)過多年的實踐和探索,我院已開始逐步進(jìn)行SP主體由高年級醫(yī)學(xué)生向住院醫(yī)生的過渡,住院醫(yī)生型SP是否能真正顯示出其相對與其他類型SP的巨大優(yōu)勢和應(yīng)用價值,還需要在今后的臨床教學(xué)考核中作進(jìn)一步觀察和研究。
參考文獻(xiàn)
[1] 路中,戚麗,李貴新,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式存在的問題及解決措施探討[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2009,(5):482-483.
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)護(hù)合作；電子醫(yī)囑；培訓(xùn)
[中圖分類號] R197.324 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-7210（2011）12（b）-170-02
Cooperation of doctor and nurse solving faculty electronic medical order input question
YANG Li, SUN Shuchun
Department of Gastroenterology, Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100053, China
[Abstract] Objective: To investigate how to regulate the method and technique of input of faculty electronic medical order through cooperation of doctor and nurse, to reduce the errors of rotating resident physician′s medical order input and doctor-nurse coupling nursing mistakes and improve the efficiency of dealing with the medical order in nurse. Methods: The rotating resident physicians were divided into two groups, training group and no-training group. The training group was received training about how to input electronic medical order, the other group was not, then counted the errors of medical order input in each group. Results: The errors of medical order input of the no-training group accounted for 29.12% of total medical orders, and that of training group accounted for 0.58% after training, the errors of medical order input were decreased (P＜0.001). Conclusion: Through the training, the errors of medical order input were decreased obviously. The efficiency of nurse handling and executing medical order is improved, and the occurrence of medical treatment and nurse errors is reduced.
[Key words] Cooperation of doctor and nurse; Electronic medical order; Training
醫(yī)囑為整個病歷各組成要素最核心的部分，是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，下達(dá)的書面醫(yī)學(xué)指令，需由醫(yī)護(hù)人員合作完成[1]。我院從2005年6月開始使用HIS系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)囑網(wǎng)絡(luò)管理。網(wǎng)絡(luò)管理在我院已經(jīng)運行了5年多，逐漸形成了正規(guī)化、規(guī)范化的模式。在實際運行過程中，雖然醫(yī)院進(jìn)行了電子醫(yī)囑統(tǒng)一培訓(xùn)，但缺乏?？菩?，處理醫(yī)囑時護(hù)士需要多次糾正醫(yī)囑錯誤。有人指出：護(hù)理差錯與醫(yī)療差錯有很強(qiáng)的不可分性，有些護(hù)理差錯的發(fā)生正是以醫(yī)療差錯為誘因的[2]。因此，醫(yī)囑錯誤是引起護(hù)理差錯的危險因素之一。我院是三甲醫(yī)院，住院醫(yī)生每3個月輪轉(zhuǎn)科室1次，進(jìn)行?？茖W(xué)習(xí)，因此筆者發(fā)現(xiàn)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生在進(jìn)入一個新科室時，輸入電子醫(yī)囑錯誤較多，影響了處理和執(zhí)行醫(yī)囑的工作效率。為了使患者能夠及時得到更安全、迅速、準(zhǔn)確的治療和護(hù)理，我科主治醫(yī)師、護(hù)士長和主班護(hù)士對每次新輪轉(zhuǎn)醫(yī)生進(jìn)行專科電子醫(yī)囑輸入培訓(xùn)，使輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生盡快掌握專科醫(yī)囑輸入方法與技巧，保證了病房醫(yī)療護(hù)理工作的正常運行。
1 資料與方法
1.1一般資料
2008年12月~2010年6月輪轉(zhuǎn)到我科的住院醫(yī)生共121人，隨機(jī)分成未培訓(xùn)和培訓(xùn)組各6組。其中，未培訓(xùn)組59人，不參加培訓(xùn)；培訓(xùn)組62人，參加培訓(xùn)。輪轉(zhuǎn)醫(yī)生均為工作3年以內(nèi)首次進(jìn)入到我科的住院醫(yī)生。
1.2方法
培訓(xùn)組由主治醫(yī)師、護(hù)士長和主班護(hù)士對新入科醫(yī)生進(jìn)行集中?？齐娮俞t(yī)囑輸入培訓(xùn)，將以往輸入電子醫(yī)囑時容易出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，逐一講解，重點問題反復(fù)強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)記憶，以引起各位醫(yī)生的重視。使新輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師能夠盡快掌握?？齐娮俞t(yī)囑的輸入方法與技巧，避免重復(fù)錯誤發(fā)生。 未培訓(xùn)組醫(yī)生進(jìn)入科室后不進(jìn)行專科電子醫(yī)囑集中培訓(xùn)，其他與培訓(xùn)組相同。兩組進(jìn)行電子醫(yī)囑錯誤發(fā)生率比較。
1.3 輸入電子醫(yī)囑常見錯誤
1.3.1對電子醫(yī)囑操作程序和流程不熟悉 ①執(zhí)行次數(shù)錯誤，見于臨時醫(yī)囑開成長期醫(yī)囑，長期醫(yī)囑開成臨時醫(yī)囑，護(hù)理級別應(yīng)開成持續(xù)護(hù)理，錯開成持續(xù)醫(yī)囑。②藥品劑量和領(lǐng)量不一致，如卡絡(luò)磺鈉劑量每支為20 mg，醫(yī)生要給患者使用60 mg，因醫(yī)生輸入醫(yī)囑后沒點擊確認(rèn)，所以領(lǐng)量仍默認(rèn)是20 mg，護(hù)士只能領(lǐng)回20 mg卡絡(luò)磺鈉，造成少藥。③執(zhí)行科室選錯，見于輸入檢查或化驗時未把執(zhí)行科室改成相關(guān)科室，造成對方科室不能確認(rèn)收費。④化驗檢查項目選錯，如便找霉菌應(yīng)選普通細(xì)菌涂片及染色5元，確選了特殊細(xì)菌涂片及染色10元，造成多收費。⑤自備藥，未標(biāo)注自備或囑托造成領(lǐng)藥，見于中藥和許多自備藥開長期醫(yī)囑時，醫(yī)生忘記費用標(biāo)志輸入“自備”，造成藥品上賬并多次領(lǐng)藥。⑥醫(yī)囑停止時間錯誤，見于醫(yī)生要在執(zhí)行時間之前停止患者某項治療，而輸入醫(yī)囑時未更改時間，停在了執(zhí)行時間之后，造成患者多接受一次治療。
1.3.2?？齐娮俞t(yī)囑操作流程和制度不熟悉 ①常規(guī)給藥時間錯誤，見于專科個別口服藥“tid”應(yīng)選“8 am―12 n―4 pm”，被錯選成“8 am―4 pm―12 mn”。②備注不全，見于注射胰島素醫(yī)囑，未備注餐前30 min注射等，造成醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)。
1.3.3 查對制度執(zhí)行不嚴(yán)格 ①醫(yī)囑開錯，見于輸入藥品或檢查化驗醫(yī)囑時選錯患者。如應(yīng)該給一床開美士靈皮試醫(yī)囑，卻開給了二床。②申請單已開而醫(yī)囑未輸入電腦，見于檢查單或化驗單已開好并交給了主班護(hù)士，但醫(yī)囑未輸入電腦。③給藥方式錯誤，見于口服藥物用法開成領(lǐng)藥，這樣就打印不出口服執(zhí)行單；肛入藥物用法開成輸液。④藥品名稱開錯，見于醫(yī)生輸入藥名錯誤，領(lǐng)回的藥品不是患者需要的。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
其中未培訓(xùn)組醫(yī)生輸入的電子醫(yī)囑共3 307條，錯誤條數(shù)為963條，占醫(yī)囑總條數(shù)的29.12%；培訓(xùn)組醫(yī)生輸入的電子醫(yī)囑共4 825條，錯誤條數(shù)為41條，占醫(yī)囑總條數(shù)的0.58%。未培訓(xùn)組和培訓(xùn)組醫(yī)囑錄入錯誤比較 ,差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1 449.07，P＜0.001）。見表1。
表1 未培訓(xùn)組和培訓(xùn)組醫(yī)囑輸入錯誤比較
3討論
曾有人提出，醫(yī)生應(yīng)具有高度的責(zé)任心和仔細(xì)的工作態(tài)度，下醫(yī)囑時應(yīng)盡量排除外界干擾，使注意力高度集中，仔細(xì)檢查，把差錯消滅在醫(yī)囑本上[3]。強(qiáng)調(diào)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生輸入電子醫(yī)囑時要嚴(yán)格按照規(guī)范流程進(jìn)行操作，認(rèn)真核對。經(jīng)過統(tǒng)計對比分析發(fā)現(xiàn)，未參加培訓(xùn)的醫(yī)生，由于對?？瞥Ｒ?guī)電子醫(yī)囑和?？扑幤凡皇煜?，輸入醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)，保存醫(yī)囑前未進(jìn)行再次核對，甚至由于粗心將醫(yī)囑開錯患者，造成醫(yī)囑輸入錯誤。出現(xiàn)此類醫(yī)囑，需要處理醫(yī)囑的護(hù)士需具有高度的責(zé)任心，并完全了解患者的各種治療檢查情況，才能避免錯誤的發(fā)生。培訓(xùn)組醫(yī)生，及早掌握了?？瞥Ｒ?guī)醫(yī)囑輸入方法，并對輸入電子醫(yī)囑時容易出現(xiàn)的問題，有了全方面的了解，使輸入醫(yī)囑的錯誤率有了明顯的下降，提高了護(hù)士處理和執(zhí)行醫(yī)囑的速度，使患者得到及時、安全、有效的治療和護(hù)理。
綜上所述，在三甲醫(yī)院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生進(jìn)入各?？茣r，首先進(jìn)行電子醫(yī)囑輸入問題崗前培訓(xùn)是有必要的。專科電子醫(yī)囑崗前培訓(xùn)，對于提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量有重要意義。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 張瑞香,常桂娟.醫(yī)囑單中存在問題的調(diào)查與分析[J].光明中醫(yī),2008, 23(3):396-397.
[2] 靳士英,高萬良.護(hù)理失誤意外與防范[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1989:8.
(一)教學(xué)內(nèi)容
由項目主持者制作急診醫(yī)學(xué)臨床思維課件，根據(jù)急診醫(yī)學(xué)思維方法，選取急診科典型病例，涉及不同病種，特別是在診療過程中有過失誤和教訓(xùn)的病例，針對每一病例，設(shè)置5-8個問題。結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展制作相關(guān)內(nèi)容診治進(jìn)展課件，進(jìn)行一次小講座。
(二)教學(xué)方法
1．授課:將進(jìn)入急診科的住院醫(yī)生包括研究生(含七年制本碩生)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及急診科進(jìn)修醫(yī)師作為研究對象，在入科的第一周由指導(dǎo)教師集中授課，講授“急診醫(yī)學(xué)的臨床思維方法”。
2．自學(xué):每兩周一次將急診科典型病例，事先發(fā)給每位醫(yī)師，針對提出的問題，要求每位學(xué)員運用急診臨床思維方法，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，進(jìn)行思考。
3．集中討論:兩周后將學(xué)員集中，圍繞病例從診斷、組織會診、急診處理及如何與家屬溝通等環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，隨后由指導(dǎo)老師結(jié)合病例進(jìn)行一次小講座。
4．測試:兩月為一培訓(xùn)周期，在第一次集中時及5次集中后分別進(jìn)行題型及難易程度相當(dāng)?shù)臏y試，每次測試要求學(xué)員不寫姓名，僅寫明是在讀研究生或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)生。
5．統(tǒng)計學(xué)方法:將兩次的測試得分匯總，進(jìn)行比較，運用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0．05為有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。
二、研究結(jié)果
本研究共納入學(xué)員34人，其中研究生8人，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生21人，急診科進(jìn)修醫(yī)生5人，分3組，每組10-12人，有30人參與了全部兩次測試，有4人因值班未能參與第二次測試，以電子郵件發(fā)送到郵箱，完成后上交。研究顯示二次測試得分有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．001)，但不同教育背景的學(xué)員之間無顯著差異。
三、討論
急診醫(yī)學(xué)的臨床思維模式與?？频乃季S模式有著很大的不同，這取決于急診醫(yī)學(xué)的范疇和特點的不同。急診醫(yī)學(xué)的范疇包括現(xiàn)場急救，危重病醫(yī)學(xué)，災(zāi)害醫(yī)學(xué)及其他各科急癥，其中各科急癥和危重病的救治是院內(nèi)急救的重要一環(huán)。醫(yī)療事故和糾紛往往發(fā)生在危重癥或潛在的危重病人上，由于未及時識別及救治，往往延誤搶救時機(jī)，導(dǎo)致病人病情加重，甚至死亡。所以住院醫(yī)師階段，不論是否為急診專業(yè)的醫(yī)師，對他們進(jìn)行急危重癥工作理念的培養(yǎng)，使他們認(rèn)識到危重癥救治成功與病情的判斷、搶救時間、處置流程密切相關(guān)，提高年輕醫(yī)生對急危重癥的識別及救治水平。急診醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)首先應(yīng)從急診醫(yī)學(xué)思維方式的培養(yǎng)入手，使住院醫(yī)師在剛接觸到急診工作時對急診急救工作程序有一認(rèn)識，在接下來的工作中能起到事半功倍的效果。急診醫(yī)學(xué)思維方法概括起來包括以下幾點:(1)救急，以穩(wěn)定生命體征為主的思維方式。(2)動態(tài)的思維方式。(3)全面的、整體的思維方式。(4)從癥狀學(xué)入手的思維方式。(5)“降階梯”的思維方式。這些思維方式已有許多急診專業(yè)的專家進(jìn)行過深入的總結(jié)和闡述，為廣大急診工作者所認(rèn)可。本研究針對急診醫(yī)學(xué)臨床思維特點，通過病例討論形式，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)進(jìn)展舉辦系列小講座，讓學(xué)員既了解了急診急救的思維方法又掌握了急診危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)最前沿的基礎(chǔ)和臨床知識。通過為期2月的住院醫(yī)生培訓(xùn)，取得了滿意的效果，培訓(xùn)前后兩次測試得分有顯著差異。
本研究以病例為切入點，事先設(shè)置若干問題，讓學(xué)員自由討論、自行查閱資料，從而解決問題。本質(zhì)上類似于以問題為主導(dǎo)的教學(xué)法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明學(xué)生對PBL教學(xué)法滿意度較高，當(dāng)學(xué)生或住院醫(yī)生接受調(diào)查時，他們對PBL課程更感興趣;會提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和學(xué)生的滿意度。我國學(xué)者也進(jìn)行了以臨床問題為主導(dǎo)對實習(xí)醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)的探索，取得了一定的經(jīng)驗和效果。盡管有許多優(yōu)點，PBL教學(xué)法也有其缺點。研究表明部分學(xué)員難以將從一個案件中學(xué)到的基本概念推廣應(yīng)用到其他的情況之中。為了解決這個缺點并保留PBL教學(xué)法的優(yōu)點，Ghosh對一年級學(xué)員的生理課課程突破傳統(tǒng)教學(xué)模式，采用課堂集中授課與病例導(dǎo)向的教師指導(dǎo)下解決問題的模式相結(jié)合，使學(xué)員既學(xué)到了生理學(xué)基礎(chǔ)理論又使之與臨床相結(jié)合，解決實際問題，此種教學(xué)模式很受學(xué)員歡迎。本研究結(jié)合國內(nèi)外專家的教學(xué)經(jīng)驗，對住院醫(yī)師急診醫(yī)學(xué)臨床思維方式的培養(yǎng)也是從臨床思維的概念開始。例如，針對急診科一例重癥肺炎，感染性休克的案例，因值班醫(yī)生未能判斷病情的嚴(yán)重性，而延誤搶救時機(jī)，最后死亡的病例。給出問題是:(1)請問:此案例醫(yī)生有沒有責(zé)任?(2)醫(yī)生的問題出在哪?(3)如果是你，該如何處理?為什么?(4)最可能的診斷是什么?應(yīng)與哪些疾病鑒別?(5)為明確診斷應(yīng)緊急做哪些輔助檢查?(6)此病例涉及哪些急診思維方法?通過問題的討論，引導(dǎo)學(xué)員正確有序的思考與處理，最后由指導(dǎo)教師進(jìn)行膿毒癥治療新進(jìn)展講座，重點是與急診相關(guān)的6小時內(nèi)集束化治療，強(qiáng)調(diào)急診科在拯救膿毒癥運動中的重要性。使學(xué)員對膿毒癥有一系統(tǒng)了解，在以后的實際工作中不論在何場合遇到此類病人不至于延誤搶救時機(jī)。本研究雖在一定程度上占用了臨床教師的時間，但極大的提高了住院醫(yī)師的病例分析能力，較好的掌握了急診領(lǐng)域里的常見病癥的思維方法，本課題不足之處是未進(jìn)行受訓(xùn)學(xué)員的臨床實踐能力的測評，有待今后進(jìn)一步完善。
四、結(jié)論
用于模擬培訓(xùn)的模擬人為挪度公司生產(chǎn),功能齊全,有各個年齡階段的模擬人,包括新生兒。除了常見的生命體征的監(jiān)測,氣道可以氣囊加壓呼吸,氣管插管,呼吸音比對,心音和大脈搏的聽診和觸診外,模擬人的瞳孔可以有對光及藥物做出反射,口唇甚至可以根據(jù)血氧飽和度的高低顯示出發(fā)紺的體征,模擬各種哭聲,可以靜脈,骨髓注射各種藥物,而且模擬人可以根據(jù)藥物做出不同的反應(yīng),例如給予肌松藥后,病人會停止呼吸。可供除顫,做各種穿刺操作,旁邊的顯示屏可以根據(jù)需要顯示心電圖,X線以及各種血液檢查的結(jié)果。
二、資源共享
模擬教學(xué)的設(shè)備先進(jìn),價格昂貴,并不是每個醫(yī)院都能夠負(fù)擔(dān)的起,而且老外也不愿意資源浪費,因此在整個BC省只有在VancouverGeneralHospital的培訓(xùn)中心有模擬培訓(xùn)實驗室,各家醫(yī)院各個?？瓶梢愿鶕?jù)需要租借。BCChildrenHospital的急診兒科每周四下午固定的半天simulation課程培訓(xùn)。
三、病例設(shè)置
導(dǎo)師事先設(shè)置了各種急診常見的病例(場景scenario),同一病例針對不同年資的醫(yī)生設(shè)置不同的難易處理情況,每個在急診輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)生均要求完成所有病例的培訓(xùn)。對fel-low(相當(dāng)于國內(nèi)的高年資住院醫(yī)生)要求參與設(shè)計和協(xié)助導(dǎo)師完成部分病例編排的工作。編寫病例的過程中其實也是一個學(xué)習(xí)的過程,必須要預(yù)想到學(xué)員可能的處理措施,以編排相應(yīng)的臨床結(jié)果。
四、角色扮演
與國內(nèi)搶救和診治病人不同,國外對病人的診治是由一個團(tuán)隊來完成的,因此在模擬培訓(xùn)的時候是一個治療小組為單位參與的,參與治療的有醫(yī)生和護(hù)士共6人,每人扮演不同角色(roleplay),各個角色輪換扮演,導(dǎo)師會扮演病人或家屬。其中最重要的角色是扮演leader的醫(yī)生,他對全局發(fā)號施令,其他成員可以給他各種建議。老外似乎個個都是天生的演員,在培訓(xùn)期間每個角色的扮演都很投入,不會有人嘻哈玩笑。
五、交流合作
團(tuán)隊的交流和合作也是培訓(xùn)的一個重要內(nèi)容。因為學(xué)員來自各個醫(yī)院,還有護(hù)士參與,大家可能并不認(rèn)識,開始之前每人要講寫有自己名字的紙條貼在胸前,并自我介紹。曾見到有一個場景要求各個成員不許說話,只能用筆在紙上交流,目的就是在實際工作將自己最關(guān)鍵的說給leader聽,以減少不必要的信息,以免干擾leader的決定。除了學(xué)員之間的交流,和家屬的交流培訓(xùn)也是一個重要的環(huán)節(jié),有時候甚至設(shè)計成為醫(yī)療糾紛的處理,讓學(xué)員意識到說什么話容易引起糾紛,學(xué)會怎樣運用語言的魅力達(dá)到治療的效果也是培訓(xùn)的目的。
六、反饋討論
每個病例模擬完成后最重要和印象深刻的是debrief(反饋,事后解說)階段,場景模擬期間會錄像,學(xué)員可以看到自己的表現(xiàn),討論的時候每個參與的人都積極發(fā)言,都會認(rèn)真總結(jié)自己以及其他人的優(yōu)缺點,甚至旁觀的人也要求對每個參與者的表現(xiàn)作出評價,所謂“旁觀者清”。學(xué)員可以討論非常熱烈,不僅僅是對臨床治療過程進(jìn)行討論,其他的如合作,交流的好壞也在討論范圍內(nèi),導(dǎo)師只是起到穿針引線的作用,引導(dǎo)話題,并最后總結(jié)。
