時(shí)間：2023-03-01 16:26:44
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關(guān)鍵詞：血清 血清蛋白電泳 κ λ 多發(fā)性骨髓瘤
MM是一種漿細(xì)胞的惡性腫瘤，能侵犯全身各組織，臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)多樣化，主要以貧血、骨骼損害和腎臟病變?yōu)橹鳌Ｓ捎谠诓〕淘缙谔卣餍圆粡?qiáng)，患者往往因各種骨痛、病理性骨折或腎功能改變而到骨科、腎病科就診，常導(dǎo)致早期的誤診、漏診[1]。我們對(duì)66例MM患者及30例健康對(duì)照人群同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)血清輕鏈κ，λ，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1.臨床資料和方法：
1.1 病例選擇：共收集病歷66例，全部系我院2010年1月至2013年1月血液內(nèi)科住院病歷及門診病歷，年齡40～80歲，平均年齡60歲，男，女各33例，所有病歷經(jīng)血清蛋白電泳確診為MM。選30例健康體檢者作為正常對(duì)照組，年齡20～60歲，平均年齡40歲。所有標(biāo)本清晨空腹抽取靜脈血3ml，離心，取血清待用。
1.2 儀器與試劑：儀器：采用美國(guó)immage800特定蛋白分析儀。試劑盒：本室采用BECKMAN COULTER公司的產(chǎn)品，為液體試劑，無(wú)須預(yù)處理。
1.3 檢測(cè)方法：采用速率散射免疫比濁法，靜脈采血3ml送檢。標(biāo)本禁止溶血、脂血。
1.4 數(shù)據(jù)處理 兩實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行t檢驗(yàn)，組間進(jìn)行兩兩比較。
2.結(jié)果：
2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血清輕鏈κ，λ（mg/dl）結(jié)果見(jiàn)表1。
由表1可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血清輕鏈κ，λ比較，實(shí)驗(yàn)組κ，λ均增高（p〈0.05），對(duì)照組無(wú)明顯改變（p〉0.05 ），
2.2實(shí)驗(yàn)組隨年齡增大，性別不同，血清輕鏈結(jié)果見(jiàn)表2。
實(shí)驗(yàn)組隨年齡增大，性別不同，血清輕鏈κ，λ值（x±s）（mg/dl）
由表2可見(jiàn)，組間進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)MM患者男性血清輕鏈κ，λ值顯著高于女性（p〈0.01），并隨年齡增大更明顯（p〈0.01）。
3.討論：
多發(fā)性骨髓瘤（MM）是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤。一種進(jìn)行性的腫瘤性疾病.其特征為骨髓漿細(xì)胞瘤和一株完整性的單克隆免疫球蛋白，Bence Jones蛋白質(zhì)游離的單克隆性κ或λ輕鏈過(guò)度增生，發(fā)病率估計(jì)為2～3/10萬(wàn)，男女比例為1.6：1，大多患者年齡>40歲. 男多于女。輕鏈占20%，分泌輕鏈者占100%，κ/λ比例為1.2∶1。80%～100%有凝溶蛋白尿，極易出現(xiàn)高鈣血癥、腎功能不全和淀粉樣變性，預(yù)后很差。腎臟損害是MM常見(jiàn)和重要的并發(fā)癥，也是患者死亡的主要原因之一。急、慢性腎功能衰竭是多發(fā)性骨髓瘤的重要并發(fā)癥之一，也是診斷上的重要線索，它可發(fā)生在多發(fā)性骨髓瘤的任何階段。通過(guò)本實(shí)驗(yàn)可見(jiàn)，66例MM患者κ，λ均增高（p〈0.05）， 對(duì)照組無(wú)明顯改變（p〉0.05 ），而且MM患者男性血清輕鏈κ，λ值顯著高于女性（p〈0.01），并隨年齡增大更明顯（p〈0.01）。多發(fā)性骨髓瘤起病徐緩，可有數(shù)月至十多年無(wú)癥狀期，早期易被誤診。血清游離輕鏈檢測(cè)不存在上述做免疫固定電泳所需按重濃度稀釋問(wèn)題，并且為定量檢測(cè)，且游離κ 和λ 不受腎臟功能及尿量影響，有較好的特異性和靈敏性[2]。因此，檢測(cè)血清輕鏈κ，λ，可及早預(yù)防多發(fā)性骨髓瘤。檢測(cè)血清輕鏈κ，λ對(duì)MM的診斷具有較高的敏感性和特異性，且檢測(cè)方法簡(jiǎn)便、快速，無(wú)創(chuàng)傷，不會(huì)對(duì)患者造成痛苦，并可及早預(yù)防MM，尤其年齡>40歲的男性患者更應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。
作者簡(jiǎn)介：
楊小燕（1975-）女，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)本科，江西省贛州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，主管技師，主要從事臨床生化檢驗(yàn)研究
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤（MM） X線、CT表現(xiàn) 骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)破壞
多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是原發(fā)于骨髓漿細(xì)胞單克隆異常增生所引起的惡性腫瘤，起病隱匿緩慢，累及多個(gè)系統(tǒng)，可引起較復(fù)雜的癥狀和體征，臨床誤診、漏診率較高，為進(jìn)一步加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)、提高該病的診斷準(zhǔn)確率，現(xiàn)將我院2003年～2010年經(jīng)骨髓涂片及其它實(shí)驗(yàn)室檢查病理證實(shí)的26例MM患者的X線、CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。
1 臨床資料
本組26例MM患者是，男性19例，女性7例，年齡39～78歲，平均58.5歲，臨床表現(xiàn)為全身性疼痛17例，疼痛部位多在腰骶部，其次在胸廓和肢體；貧血15例；肺部感染3例；泌尿系感染6例；高粘滯綜合征9例，表現(xiàn)為頭昏、眩暈、眼花、耳鳴、手指麻木，慢性心衰等；肝脾腫大3例；腎功能損害5例。本組所有病例均攝有全胸片、脊柱X線平片，同時(shí)選擇性攝有其它部位，頭顱及肋骨斜位片23例；骨盆19例，肩關(guān)節(jié)7例，股骨12例。23例MM患者做了胸部CT及脊柱檢查，16例做了腦部CT檢查。
2 結(jié)果
2.1 26例MM患者全胸片、脊柱X線平片表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松21例，伴有肋骨溶骨性骨質(zhì)破壞6例，雙側(cè)肱骨上段溶骨性骨質(zhì)破壞2例，脊柱溶骨性骨質(zhì)破壞11例，多發(fā)生下部胸椎及腰椎，8例合并病理性骨折而椎體塌陷呈楔形變，椎間隙多保持完整；肋骨斜位片23例表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松21例，伴有肋骨溶骨性骨質(zhì)破壞9例，多位于第7～10肋的腋中線附近，可為小的囊狀溶骨性破壞，有時(shí)腫瘤較大可產(chǎn)生骨皮質(zhì)的輕度膨脹，常發(fā)生病理骨折；頭顱正側(cè)位23例中表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松19例，產(chǎn)生溶骨性破壞13例，多為圓形穿鑿狀或鼠咬狀缺損，大小不一，邊緣清楚銳利；骨盆19例表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松15例，產(chǎn)生類似頭顱溶骨性圓形穿鑿狀或鼠咬狀缺損7例；肩關(guān)節(jié)7例均表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，雙側(cè)肱骨上段溶骨性破壞2例；股骨12例均表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松。
2.2 23例MM患者做了胸部CT及脊柱檢查均表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，顯示肋骨溶骨性骨質(zhì)破壞13例，脊柱溶骨性骨質(zhì)破壞16例，共有4例全胸片及肋骨斜位X片未發(fā)現(xiàn)的肋骨細(xì)微溶骨性破壞CT掃描得以發(fā)現(xiàn)，5例脊柱X平片未發(fā)現(xiàn)的椎體細(xì)微溶骨性破壞CT掃描得以發(fā)現(xiàn)；16例腦部CT檢查均表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，顯示顱骨溶骨性骨質(zhì)破壞15例， CT掃描得以發(fā)現(xiàn)2例頭顱正側(cè)位片未顯示的溶骨性破壞。
3 討論
MM是一種好發(fā)于中老年人，以漿細(xì)胞惡性增生，分泌單克隆免疫球蛋白并伴有正常免疫球蛋白減少以及廣泛溶骨性病變和（或）骨質(zhì)疏松為特征的腫瘤[2]，本組資料顯示發(fā)病的中位年齡為58.5歲，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。
MM臨床癥狀表現(xiàn)多樣，且癥狀缺乏特異性，所以常發(fā)生誤診、漏診，早期可無(wú)臨床癥狀，發(fā)病期主要臨床表現(xiàn)由三方面病理變化所致：①骨髓瘤細(xì)胞增殖、浸潤(rùn)和破壞骨髓及骨組織產(chǎn)生的癥狀：骨痛、貧血及病理性骨折；②骨髓瘤細(xì)胞產(chǎn)生大量免疫球蛋白所致的不良后果：感染、高鈣血癥及腎功能損害等；③骨髓瘤細(xì)胞髓外組織浸潤(rùn)產(chǎn)生的癥狀：肢體放射性疼痛和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、骨髓瘤性腦膜炎、腦神經(jīng)麻痹等[3]。
MM在X線平片上可有多種表現(xiàn)，早期MM患者可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，中軸骨的骨質(zhì)疏松是本病較常見(jiàn)的X線征象，它的形成可能與大量漿細(xì)胞刺激了破骨細(xì)胞使骨代謝加快、破骨作用增強(qiáng)以及骨髓瘤細(xì)胞在紅骨髓內(nèi)彌漫性浸潤(rùn)有關(guān)。骨質(zhì)破壞是本病最重要的X線表現(xiàn)，它可和骨質(zhì)疏松并存。中軸骨及肱、股骨近端出現(xiàn)多發(fā)小圓形邊緣清楚的破壞灶具有定性診斷的價(jià)值，約60%的病人在脊柱和（或）肋骨等處出現(xiàn)病理性骨折。CT表現(xiàn)與X線平片表現(xiàn)相似，當(dāng)骨髓瘤細(xì)胞僅浸潤(rùn)于骨髓內(nèi)，尚無(wú)明顯骨小梁破壞或僅輕微侵蝕而而使骨小梁變細(xì)小時(shí)，X線平片可無(wú)異?；騼H表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，此時(shí)CT有明顯的優(yōu)勢(shì)，可檢出一些X線片無(wú)法顯示的細(xì)微的骨質(zhì)破壞。
MM臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，患者多以某一系統(tǒng)病變就診，臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，忽視鑒別診斷，易誤診為常見(jiàn)病、多發(fā)病。要提高M(jìn)M的正確診斷率，應(yīng)首先提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，MM中老年多見(jiàn)，男性多于女性，骨痛為MM的最常見(jiàn)癥狀之一，接診此類患者應(yīng)及時(shí)行X線多部位平片檢查：頭顱+骨盆+腰椎+胸片+骨痛部位，或CT進(jìn)一步檢查，有條件行MRI檢查及ECT全身骨掃描，如發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞需完善血及尿常規(guī)、腎功能、血清蛋白電泳及尿本周蛋白、輕鏈的檢查，骨髓抽吸細(xì)胞涂片或活組織檢查具有定性診斷意義。少數(shù)患者影像學(xué)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松而臨床癥狀明顯的亦應(yīng)進(jìn)行上述實(shí)驗(yàn)室檢查，將會(huì)大大提高M(jìn)M的準(zhǔn)確診斷率。此外MM瘤細(xì)胞在骨髓中分布不均勻，不易取出，不能以一次骨髓穿刺涂片中的漿細(xì)胞比例高低為定論，故部分患者必須經(jīng)多次、多部位的骨髓穿刺方能最后診斷。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]田永芳，賈海英，田洪燕.47例多發(fā)性骨髓瘤綜合分析[J]．臨床血液學(xué)雜志，2010，23（8）：473-474．
多發(fā)性骨髓瘤（multiple myelome，MM）是漿細(xì)胞在骨髓內(nèi)惡性增殖伴單克隆免疫球蛋白產(chǎn)生為特征的一種克隆性血液病。MM的發(fā)病年齡多見(jiàn)于中年和老年，以50歲～60歲之間為多，
1 臨床表現(xiàn)
MM多數(shù)起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，為兩大類，浸潤(rùn)表現(xiàn)和M蛋白及其多肽鏈引起的臨床表現(xiàn)。
1.1浸潤(rùn)表現(xiàn) 1）骨痛為早期主要癥狀，因骨髓瘤細(xì)胞分泌細(xì)胞因子（白介素-1，淋巴細(xì)胞毒素，腫瘤壞死因子）激活破骨細(xì)胞，造成骨質(zhì)疏松，溶骨病變，病理性骨折而引起。但能夠引起骨痛的病癥很多，例如椎間盤突出、腰椎結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨轉(zhuǎn)移癌、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等，易與MM混淆。一般而言，鑒別要點(diǎn)有三：一是骨痛的部位。由于MM是原發(fā)于骨髓造血組織，而扁骨是成人造血主要部位，因而MM骨痛部位主要在承受體重和活動(dòng)較多的扁骨，即胸、腰椎和股骨。引起骨痛的病理基礎(chǔ)上是溶骨性病變，故壓痛體征明顯，查體時(shí)要注意胸、肋骨壓痛。二是骨痛的性質(zhì)為慢性，進(jìn)行性加重，活動(dòng)或負(fù)重時(shí)加強(qiáng)，平臥休息時(shí)減輕。三是骨髓X線表現(xiàn)為彌漫性骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上出現(xiàn)蟲(chóng)濁樣溶骨性病變。以顱骨和骨盤X線片明顯。一般而言，掌握上述三點(diǎn)，再結(jié)合其他有關(guān)檢查，可對(duì)MM骨痛與其他疾病引起的骨痛作出鑒別。2）骨骼變形和病理性骨折：由于骨髓瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)，骨髓局部可隆起，形成腫塊，甚至骨折。3）造血器官損害：因腫瘤病灶主要存在紅髓中，對(duì)紅細(xì)胞系影響明顯。4）髓外浸潤(rùn)：多數(shù)病人經(jīng)尸體檢驗(yàn)證實(shí)肝、脾、淋巴結(jié)、腎臟等浸潤(rùn)。5）神經(jīng)系統(tǒng)病變：可首發(fā)或后期出現(xiàn)，最多見(jiàn)的是胸、腰椎脊髓壓迫所發(fā)生的截癱。
1.2 M蛋白及其肽鏈引起的臨床表現(xiàn) 1）腎臟損害：是MM的特點(diǎn)之一，大量輕鏈自腎臟排出、高血鈣、高尿酸血癥、高黏滯血癥、淀粉樣變性、骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)等都可造成腎臟損害。因?yàn)槟I炎在臨床上較為常見(jiàn)，將腰痛、蛋白尿、腎功能不全的MM誤診為腎炎，在臨床上并不少見(jiàn)。實(shí)際上，腎炎并不引起腰痛，尤其不引起嚴(yán)重腰痛。對(duì)有腰痛、腎功能不全，蛋白尿的老年患者，尤其是老年男性，要考慮到MM的可能性。此種情況下，單靠定性方法查尿中本-周氏蛋白太粗糙，有時(shí)損傷不規(guī)范的易誤診，可作尿免疫電泳或尿輕鏈定量測(cè)定，即可作出鑒別。2）感染：M蛋白的大量產(chǎn)生，正常免疫球蛋白的形成減少，是易感染的主要原因。3）高黏稠綜合征：與血清中大量M蛋白的增多和蛋白本身黏滯度變化有關(guān)。4）出血傾向：原因不一，可由于血小板的生成減少或M蛋白吸附在血小板表面，導(dǎo)致血小板聚集。5）淀粉樣變：以IgD型骨髓瘤為多見(jiàn)，是MM細(xì)胞分泌大量單克隆輕鏈沉淀于組織器官引起的病變。因也具有遇碘變藍(lán)色的特點(diǎn)，像淀粉一樣遇碘變藍(lán)色，故稱為淀粉樣變。心臟是最常受侵犯的組織，導(dǎo)致心肌肥厚、心律失常、心功能不全。有時(shí)可以充血性心力衰竭為首發(fā)癥狀而就診，Kyle指出在MM患者中如發(fā)生無(wú)明顯原因的難治性心力衰竭，應(yīng)考慮心肌淀粉樣變。它可有多樣表現(xiàn)，30%的病人有充血性心力衰竭，各種心律紊亂也常見(jiàn)。由于淀粉樣變不可能僅局限于心肌，胃腸道及其他系統(tǒng)也同時(shí)被累及，進(jìn)行簡(jiǎn)單易行的直腸或齒齦活檢病理檢查，即可明確有無(wú)淀粉樣變性，一旦淀粉樣變?cè)\斷成立，應(yīng)立即想到MM的可能性，因?yàn)镸M是引起淀粉樣變最常見(jiàn)的原因。
2 診斷參考要點(diǎn)
2.1 有典型的臨床表現(xiàn)。
2.2 特殊患者 中年以上男性患者有輕或中度貧血，逐漸發(fā)展，經(jīng)久不愈，不能滿足于“營(yíng)養(yǎng)性貧血”診斷，尤其周圍血片中見(jiàn)有少量幼稚紅細(xì)胞、幼稚粒細(xì)胞應(yīng)高度懷疑MM。
2.3 骨髓穿刺涂片或活檢 當(dāng)骨髓中骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞的10%以上，并有形成異常應(yīng)考慮MM的可能，
2.4 血清蛋白電泳 J或P球蛋白顯著增高，或P或J球蛋白之間出現(xiàn)呈單株峰型M球蛋白。
2.5 紅細(xì)胞 紅細(xì)胞呈緡錢狀，尤其在濕片中?？梢?jiàn)到。
2.6 血沉 血沉明顯加快，50mm/h～100mm/h或更快。
2.7 尿本-周氏蛋白 約占60%～70%的病例為陽(yáng)性。
2.8 免疫電泳 增高的M球蛋白，經(jīng)免疫電泳分析，大多數(shù)為IgG（約占50%～60%），IgA（約占20%～25%），其他為IgD、輕鏈、極少數(shù)IgE.
2.9 血鈣、磷測(cè)定 因骨質(zhì)破壞，可出現(xiàn)高鈣血癥，又因腎功能減退，血鈣、血磷可升高。
2.10 X線檢查 凡含有紅骨髓的部位如脊柱、肋骨、顱骨、胸骨、骨盆等均應(yīng)進(jìn)行X線檢查。受累骨髓呈圓形穿鑿樣缺損，以顱骨為典型，也可彌漫性骨質(zhì)疏松及溶骨性損害，病理性骨折。
2.11 尿查骨髓瘤細(xì)胞 取新鮮尿5ml～10ml離心，取沉渣涂片，用瑞-吉氏染色，自然干燥后，應(yīng)用光鏡檢查骨髓瘤細(xì)胞，一般40%左右的病人可查到骨髓瘤細(xì)胞。
3 鑒別檢查
3.1 漿細(xì)胞性白血病 外周血中漿細(xì)胞>20%或絕對(duì)值≥2.0×10∧9/L，骨髓及外周血中漿細(xì)胞均為幼稚型漿細(xì)胞，可伴有白細(xì)胞升高，血小板減少。
【關(guān)鍵詞】 多發(fā)性骨髓瘤； 多層螺旋CT； 立體三維重建技術(shù)； 病理學(xué)
骨髓瘤（myeloma）是一種起源于骨髓網(wǎng)織細(xì)胞的惡性腫瘤，由于其高分化的瘤細(xì)胞類似漿細(xì)胞，又稱為漿細(xì)胞瘤（plasmacyloma）。有單發(fā)與多發(fā)之分，單發(fā)者稱孤立型骨髓瘤，多發(fā)者稱為多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM），臨床上往往以多發(fā)性骨髓瘤常見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，MM多發(fā)于中老年人，隨著人口的老齡化，本病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。為了提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及影像診斷水平，本文就本院近年來(lái)收治的13例MM的CT表現(xiàn)分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集銅仁市第一人民醫(yī)院2010年1月-2013年3月13例MM病例，其中男8例，女5例，年齡43～69歲。臨床表現(xiàn)以全身疼痛、發(fā)熱為主，13例均表現(xiàn)為全身疼痛，其中4例出現(xiàn)發(fā)熱（體溫在37.8～38.9℃），3例有不同程度貧血癥狀。
1.2 方法 本組病例均采用西門子Emotion 16層螺旋CT掃描。9例掃描部位為頭部、胸部及全腹部；3例掃描部位為胸部、腰椎及骨盆；1例掃描部位為胸椎、腰椎及全腹部。所有病例經(jīng)平掃獲得的原始圖像傳至工作站后，均行立體三維重建圖像后處理。
2 結(jié)果
13例均見(jiàn)不同程度及不同類型的骨質(zhì)破壞，本組病例經(jīng)MSCT及SSD處理后顯示，全身廣泛性骨質(zhì)疏松13例，肋骨膨脹性、溶骨性骨質(zhì)破壞1例（圖1），胸骨穿鑿狀骨質(zhì)破壞2例，多發(fā)肋骨鼠咬狀骨質(zhì)破壞4例（圖2），胸椎、腰椎椎體及附件不同程度蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞11例（圖3），骨盆蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞8例，骶尾椎溶骨性骨質(zhì)破壞3例（圖4），胸椎椎體廣泛性骨質(zhì)疏松、斑點(diǎn)狀骨質(zhì)破壞并椎體病理性骨折1例（圖5a-b），腰椎病理性骨折1例，單發(fā)肋骨病理性骨折1例，軟組織腫塊5例（圖6）。
3 討論
多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種常見(jiàn)于原發(fā)性骨髓漿細(xì)胞單克隆異常增生所引起的復(fù)雜的惡性疾病，臨床較為少見(jiàn)[2]。常見(jiàn)于中老年人，青年也可出現(xiàn)[3]。
屬造血系統(tǒng)常見(jiàn)的第三大惡性腫瘤之一，約占10%～15%[4]，具有起病緩慢、臨床癥狀不典型、容易誤診和漏診等臨床特點(diǎn)。資料表明，40.9%的MM患者從出現(xiàn)癥狀到確診會(huì)有不同程度的延誤，平均誤診率為45.93%[5]。以往對(duì)本病的影像診斷主要依靠X線平片檢查，而骨髓脫鈣達(dá)25%～40%才會(huì)出現(xiàn)異常X線表現(xiàn)，以致X線平片只能反映晚期及較大或較為明顯的病變，從而使MM易于誤診、漏診[6]。MSCT具有較高的密度分辨率，結(jié)合立體三維重建技術(shù)能夠更好地發(fā)現(xiàn)骨骼細(xì)微病灶，在MM的影像診斷中完全可替代X線平片檢查。文獻(xiàn)報(bào)道，MSCT不僅對(duì)一些特殊部位（如胸骨和肋骨等）較小的病灶可作為X線平片的補(bǔ)充，同時(shí)還能評(píng)估骨髓瘤所造成的骨髓累及情況、骨質(zhì)溶解破壞及髓外軟組織受侵以及髓腔的改變等情況，使骨髓檢查的特異度和敏感度都大大提高，對(duì)早期和不典型的骨髓瘤病變顯示優(yōu)于X線平片檢查[7-8]。本組1例MM經(jīng)MSCT平掃發(fā)現(xiàn)左側(cè)第10肋骨后段溶骨性骨質(zhì)破壞，周圍見(jiàn)軟組織腫塊，經(jīng)SSD圖像后處理發(fā)現(xiàn)胸廓組成骨廣泛骨質(zhì)疏松及蟲(chóng)蝕狀、鼠咬狀骨質(zhì)破壞，充分顯示MSCT對(duì)MM的敏感性。國(guó)內(nèi)張宗濤[9]認(rèn)為，要提高對(duì)MM的診斷率，首先應(yīng)提高醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。
MM的MSCT表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，不同類型、不同部位的CT表現(xiàn)各不一樣。CT較X線平片能更早期顯示骨質(zhì)細(xì)微破壞、骨質(zhì)疏松及骨外侵犯的程度，其主要表現(xiàn)有：廣泛性骨質(zhì)疏松；多發(fā)性骨質(zhì)破壞；骨質(zhì)硬化；軟組織腫塊；病理性骨折[10]。SSD能更好地、清晰地顯示CT平掃不能顯示的病變，本組病例中，5例經(jīng)胸部CT平掃未見(jiàn)確切骨質(zhì)破壞，1例經(jīng)胸部CT平掃發(fā)現(xiàn)左側(cè)第10后肋骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊，經(jīng)SSD處理后均發(fā)現(xiàn)胸廓組成骨廣泛性骨質(zhì)疏松并穿鑿樣、蟲(chóng)蝕狀、鼠咬狀骨質(zhì)破壞。其中1例為左側(cè)第10肋骨膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，各相鄰骨質(zhì)見(jiàn)多發(fā)性蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞。本組病例CT表現(xiàn)與文獻(xiàn)相符，未見(jiàn)明顯骨質(zhì)硬化表現(xiàn)。MM主要應(yīng)與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、骨巨細(xì)胞瘤鑒別[11]。與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤相鑒別：MM的特點(diǎn)是骨髓瘤引起肋骨或長(zhǎng)骨骨質(zhì)破壞，常伴有軟組織腫塊，本組出現(xiàn)1例見(jiàn)圖6；而轉(zhuǎn)移性骨腫瘤引起骨質(zhì)破壞不伴有此征。與巨細(xì)胞瘤相鑒別：巨細(xì)胞瘤為單發(fā)，多發(fā)于長(zhǎng)骨的干骺端，呈偏心性膨脹性皂泡樣骨質(zhì)破壞，好發(fā)年齡為20～40歲，年長(zhǎng)者較少；而多發(fā)性骨髓瘤為多發(fā)，且常見(jiàn)于中老年人，多發(fā)于扁骨、不規(guī)則骨。
MSCT及SSD技術(shù)對(duì)MM影像診斷具有一定的特征性，當(dāng)平掃發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞或臨床考慮本病時(shí)，建議加做SSD處理。盡管該方法對(duì)本病診斷有重要價(jià)值，但部分不典型病變的診斷及鑒別診斷仍存在一定的難度。因此，臨床確診MM還需依賴于骨髓穿刺活檢。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞]多發(fā)性骨髓瘤；磁共振；X線；影像學(xué)診斷；分期診斷
[中圖分類號(hào)] R733.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）09（b）-0109-03
[Abstract]Objective To compare the MRI and X ray performance of multiple myeloma in different stages，and to improve the diagnostic level of multiple myeloma.Methods 72 cases of multiple myeloma patients in our hospital from April 2011 to March 2015 were selected and confirmed by bone marrow puncture and biopsy.MRI and X-ray imaging data of all patients were analyzed，and the difference of the two methods in the staging diagnosis of multiple myeloma was compared.Results 72 patients with multiple myeloma had 120 involved diseased regions.MRI evaluation revealed 61 cases （84.72%） of multiple myeloma patients，and 102 regions （85.00%） were detected.X-ray examination revealed 46 cases （63.89%） of multiple myeloma patients，and 78 regions （65.00%） were detected.The detection rate of the patients and the detection of involved sites of MRI was higher than that of the X-ray，with significant difference （P
[Key words]Multiple myeloma；Magnetic resonance；X-ray；Imaging diagnosis；Staging diagnosis
多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種以異常漿細(xì)胞在骨髓異常增生，引起骨髓造血功能衰竭，產(chǎn)生異常增多的單克隆免疫球蛋白，并導(dǎo)致多發(fā)性骨骼破壞等一系列病理改變?yōu)樘卣鞯臐{細(xì)胞疾病[1]，臨床多表現(xiàn)為骨髓改變、貧血、骨骼破壞、腎功能損傷、高血鈣、淀粉樣變化等癥狀[2]。MM是目前第三大血液系統(tǒng)惡性腫瘤，僅次于非霍奇金淋巴瘤和白血病，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。我國(guó)MM發(fā)病率約為1/10萬(wàn)，多發(fā)于50～60歲，男女發(fā)病比例約為3∶2[3-4]。MM可累及全身各個(gè)部位，主要侵犯部位包括頭顱、脊柱、肋骨和骨盆等，影像學(xué)技術(shù)如CT、X線、MRI等的應(yīng)用給臨床進(jìn)行MM診斷提供了豐富且有力的數(shù)據(jù)[5-6]。近年來(lái)，隨著MRI技術(shù)的普及應(yīng)用，其在MM診斷中的作用愈發(fā)重要[7]。本研究通過(guò)比較不同分期MM的MRI和X線表現(xiàn)，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在提高M(jìn)M的影像學(xué)診斷水平。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2013年4月～2015年3月我院診治的72例MM患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)骨髓穿刺病理活檢確診，符合國(guó)際骨髓瘤工作組新修訂的單克隆丙種球蛋白?。ò∕M及其相關(guān)疾?。┟霸\斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。其中男性45例，女性27例；年齡45～75歲，平均（56.3±3.9）歲；50～60歲67例，占93.05%。入院時(shí)病例資料顯示，不明原因?qū)е碌难惩础⑺闹?、胸痛等骨?2例，貧血、乏力、頭暈癥狀10例，免疫力降低、反復(fù)性感染、發(fā)熱等癥狀6例，腎損傷5例。
1.2檢查方法
1.2.1 X線檢查 所有患者X線檢查主要為軸向骨檢查，包括前后位、側(cè)位，含頸椎、胸椎、腰椎、顱骨、胸骨、骨盆、肱骨和股骨。X線拍片條件：90～120 kV，400～500 mA。CT掃描機(jī)為Philips公司生產(chǎn)的16排全身螺旋CT掃描機(jī)。
1.2.2 MRI檢查方法 MRI掃描部位包括腰椎、骨盆、頭顱等3處，其中腰椎掃描矢狀位和軸位，掃描厚度為4 mm，掃描序列為SE T1WI、T2WI、STIR和軸位T2WI；骨盆掃描軸位和冠狀位，掃描厚度為4 mm，掃描序列為SE T1WI、T2WI和STIR；頭顱掃描軸位T1WI、T2WI、FLAIR和DWI，矢狀位T2WI，掃描厚度為5 mm。MRI掃描儀為東芝公司1.5T全身MRI掃描儀。
1.3 MM的X線與MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1 X線標(biāo)準(zhǔn) ①骨質(zhì)疏松；②多發(fā)性骨質(zhì)破壞，可呈蜂窩狀、穿鑿狀、皂泡狀等；③骨質(zhì)硬化；④軟組織改變，在病變周圍、胸膜下可見(jiàn)，不跨越椎間隙。
1.3.2 MRI診斷標(biāo)準(zhǔn) ①T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)；②少數(shù)T1WI與T2WI均為低信號(hào)。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
2.1 MM累及部位情況
72例MM患者累及部位共120處，包括胸椎16例，腰骶椎11例，頸椎9例，肋骨21例，骨盆12例，顱骨10例，胸骨17例，肱骨7例，股骨9例，鎖骨7例，脛腓骨1例。
2.2 X線和MRI掃描檢出結(jié)果的比較
MRI掃描檢查出MM患者61例，檢出率為84.72%，檢出累及部位共102處（85.00%），包括胸椎13例，腰骶椎9例，頸椎8例，肋骨19例，骨盆9例，顱骨9例，胸骨16例，肱骨6例，股骨7例，鎖骨5例，脛腓骨1例。MRI表現(xiàn)：骨質(zhì)破壞63例，軟組織腫塊3例，病理性骨折19例，骨質(zhì)疏松15例，骨質(zhì)硬化6例。
X線檢查出MM患者46例，檢出率為63.89%，檢出累及部位共78處（65.00%），包括胸椎11例，腰骶椎7例，頸椎5例，肋骨15例，骨盆7例，顱骨6例，胸骨14例，肱骨5例，股骨6例，鎖骨2例。X線表現(xiàn)：椎體壓縮破壞60例，其中典型“椒-鹽征”25例，骨質(zhì)破壞9例，軟組織腫塊23例，骨盆破壞3例；骨質(zhì)疏松17例，骨質(zhì)硬化8例。
MRI的患者檢出率和累及部位檢出率顯著高于X線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 X線和MRI掃描診斷MM分期結(jié)果的比較
根據(jù)X線和MRI掃描檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合Durie/Salmon plus MM分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)72例MM患者分別進(jìn)行分期，結(jié)果見(jiàn)表2。兩種方法對(duì)于MM分期的結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
MM又被稱為漿細(xì)胞骨髓瘤或者Kahler病，是以單克隆漿細(xì)胞在骨髓中無(wú)節(jié)制的增殖伴單克隆免疫球蛋白產(chǎn)生為特征的疾病[9]。MM的主要臨床表現(xiàn)包括：①骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨髓和其他組織器官的浸潤(rùn)和破壞，表現(xiàn)為骨痛、器官腫大、神經(jīng)損害、漿細(xì)胞白血病等；②骨髓瘤細(xì)胞分泌單株免疫球蛋白（M蛋白）引起全身紊亂，如感染、高黏滯綜合征、出血傾向、淀粉樣變化和雷諾現(xiàn)象等；③腎功能損害[10]。目前，臨床治療常采用化學(xué)藥物、IFN-α等治療MM[11-12]。
【關(guān)鍵詞】免疫； 電泳技術(shù)； 骨髓瘤
【中圖分類號(hào)】R392 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2014）2-0412-02
1 對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象：31例多發(fā)性骨髓瘤患者系2012年9月-2013年9月在我院門診及住院病人，均符合國(guó)內(nèi)診斷MM的標(biāo)準(zhǔn)。其中男20例，女11例，年齡42-85歲，平均年齡63歲。免疫球蛋白正常對(duì)照組采用的是健康體檢者，男20例，女11例，年齡42―75歲，共31例。
1.2 方法
1.2.1 檢測(cè)方法：血清蛋白定量，總蛋白：雙縮脲法；免疫球蛋白定量，散射比濁法；血清蛋白電泳，瓊脂糖凝膠電泳；免疫固定電泳，血清蛋白經(jīng)瓊脂糖凝膠電泳后，在第一條泳道內(nèi)加入蛋白固定劑，其余五條泳道內(nèi)加入相應(yīng)的抗IgG、A、M等重鏈及抗κ和抗λ兩型輕鏈的抗體血清，經(jīng)孵育、漂洗、染色后判讀相應(yīng)的抗原抗體反應(yīng)形成的沉淀帶，由此可確定M蛋白的類型。
1.2.2 數(shù)據(jù)分析 ：收集患者數(shù)據(jù)，并分析整理數(shù)據(jù)。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)使用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)方法使用t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 血清蛋白定量分析：31例MM患者中23例患者總蛋白含量升高，7例患者總蛋白含量正常，1例患者總蛋白含量降低；16例患者白蛋白降低；21例患者球蛋白含量升高。
2.2免疫球蛋白定量檢測(cè)：各類型MM患者的免疫球蛋白與正常對(duì)照組免疫球蛋白比較：IgG型中IgG含量明顯增高，P
2.3 血清蛋白電泳分析：經(jīng)血清蛋白電泳檢測(cè)后，31例MM患者中25例檢測(cè)出β或γ區(qū)出現(xiàn)濃染、狹窄而界限分明的M帶。掃描后M蛋白呈底部狹窄，高而尖的蛋白峰。其中IgG型19例，14例M帶出現(xiàn)在γ區(qū)，3例出現(xiàn)在β區(qū)，2例出現(xiàn)在β與γ區(qū)之間。IgA型5例，其中4例M蛋白出現(xiàn)在γ區(qū)，1例出現(xiàn)在β區(qū)。輕鏈型1例，出現(xiàn)在β區(qū)。
2.4 免疫固定電泳分析：31例MM患者血清經(jīng)免疫固定電泳分型后，結(jié)果顯示：IgG占67.7%，（κ型17例，占54.8%，λ型4例，占12.9%）。IgA占22.6%，（κ型4例，占12.9%，λ型3例，占9.7%），單純?chǔ)溯p鏈型1例，占3.2%，單純?chǔ)瘦p鏈型2例，占6.5%。
3 討論
MM起病多徐緩，患者可有數(shù)月至10多年的無(wú)癥狀期。在此期，可有血沉增快、高球蛋白或原因不明的蛋白尿，為“臨床前期”。MM的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要由于惡性增生的漿細(xì)胞所致的骨骼破壞、髓外組織浸潤(rùn)以及M球蛋白增多所致的各種表現(xiàn)，如骨痛、溶骨損害、貧血、腎功能不全、高鈣血癥等，但這些癥狀均不特異。所以選擇能輔助臨床早期診斷MM的檢驗(yàn)方法是極其重要的工作。
3.1 血清蛋白定量對(duì)MM的意義：MM的總蛋白、白蛋白、球蛋白定量結(jié)果顯示：31例MM患者中23例總蛋白升高，占74.2%，且以球蛋白升高為主，即總蛋白增高，而白蛋白含量不變或減低，導(dǎo)致A/G比值倒置[11]。表明常規(guī)血清蛋白定量檢測(cè)對(duì)MM診斷具有一定的提示作用，須引起足夠重視。因此，對(duì)中年以上患者，平時(shí)若遇到此類患者應(yīng)引起高度警惕，并作相關(guān)檢查以排除MM 。
3.2 免疫球蛋白定量對(duì)MM的意義：本實(shí)驗(yàn)中各型MM免疫球蛋白含量顯示：在IgG型MM中，IgG含量較正常對(duì)照組高，IgA、IgM較正常對(duì)照組低，P均
3.3 血清蛋白電泳對(duì)MM的意義：由于MM細(xì)胞增殖不同以及分泌異常免疫球蛋白的種類和數(shù)量不一致，一般除通過(guò)骨髓像分析、組織活檢、X線攝片來(lái)確認(rèn)外，血清蛋白電泳及免疫學(xué)方法已成為確診MM的重要手段。M蛋白多見(jiàn)于γ區(qū)，也可在β區(qū)或α區(qū)。
在本組實(shí)驗(yàn)中，31例MM患者中25例血清蛋白電泳檢測(cè)出M蛋白且多出現(xiàn)在γ區(qū)，檢出率為80.6%。由此可知血清蛋白電泳中M蛋白的檢查是早期篩查MM的較敏感方法。因此在血清蛋白電泳圖譜中，未出現(xiàn)M蛋白峰也不能排除MM病，這類病人需結(jié)合其他檢測(cè)進(jìn)一步分析判斷。
3.4 免疫固定電泳對(duì)MM的意義：由于M蛋白的電泳特征均一，血清蛋白電泳可檢出M蛋白，但不能檢出M蛋白的類型，而免疫固定電泳可檢出M蛋白的類型。血清蛋白電泳因其靈敏度高、速度快且圖譜清晰直觀，是很好的M蛋白臨床篩查實(shí)驗(yàn)；免疫固定電泳對(duì)M蛋白檢出率高于血清蛋白電泳，因其特異性好、靈敏度高，對(duì)MM的診斷分型和臨床分期具有重要意義。所以平時(shí)若遇到高蛋白血癥、白/球蛋白比例明顯倒置時(shí)，應(yīng)引起高度重視。需進(jìn)行免疫固定電泳分析，以明確診斷及分型。特別是不能檢測(cè)到M蛋白，可能為無(wú)分泌型或輕鏈型骨髓瘤。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞 多發(fā)性骨髓瘤 誤診
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.244
資料與方法
2003年1月～2009年3月收治多發(fā)性骨髓瘤38例,其中13例先后在院內(nèi)外被誤診,誤診率34.2%?；仡櫩偨Y(jié)病例資料,并對(duì)誤診原因作相應(yīng)分析。先后被誤診的13例多發(fā)性骨髓瘤患者,均符合國(guó)內(nèi)多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男8例,女5例;年齡43～77歲,平均61歲;誤診1～7個(gè)月不等;免疫分型為IgG型7例,IgA型5例,IgD型1例;依據(jù)Durie-Salmon分期系統(tǒng),I期1例,Ⅱ期5例,Ⅲ期7例;A組7例,B組6例。
腰骶部疼痛9例,貧血8例,顏面、下肢浮腫6例,蛋白尿3例,反復(fù)發(fā)熱伴感染6例,骨折3例,局部包塊2例,反復(fù)鼻衄、齦血2例,胸悶、心悸、乏力3例。
同一患者可能被誤診為多種不同疾病。誤診為骨科疾病7例次,包括胸、腰椎壓縮性骨折,腰椎退變,腰椎間盤病變;誤診為各類貧血5例次;誤診為肺炎、尿路感染4例次;誤診為慢性腎炎、腎功能不全3例次;誤診為類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎2例次;誤診為再障2例次;誤診為冠心病、心衰1例次。
例:患者,男,63歲,因左鎖骨痛、局部隆起,反復(fù)就診多家醫(yī)院,骨掃描示左鎖骨異常代謝,頭顱CT示前顱凹腦膜瘤,轉(zhuǎn)本院腦外科手術(shù),術(shù)中見(jiàn)顱骨破壞性改變,行快速病理切片,示(顱骨)漿細(xì)胞瘤,經(jīng)血液科會(huì)診并做骨髓、免疫固定電泳檢查,確診為多發(fā)性骨髓瘤(IgG型,Ⅲ期B組)目前VAD加沙利度胺化療中,病情好轉(zhuǎn)。
討 論
多發(fā)性骨髓瘤多數(shù)經(jīng)1～2年才逐漸呈現(xiàn)出臨床表現(xiàn)。當(dāng)腫瘤增殖達(dá)一定容積時(shí),骨髓瘤細(xì)胞可保持在水平線上數(shù)月甚至數(shù)年,患者多在臨床表現(xiàn)突出時(shí)才就診,如果臨床醫(yī)師對(duì)疾病不夠重視,或醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室條件有限,極易導(dǎo)致早期誤診。
骨髓瘤細(xì)胞在髓腔內(nèi)的大量增殖,可引起炎癥反應(yīng),導(dǎo)致骨、關(guān)節(jié)疼痛,但其疼痛的性質(zhì)和程度各異,少數(shù)患者可無(wú)骨痛癥狀,僅在影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頭顱骨穿鑿樣骨損或胸腰椎壓縮性病理骨折,常導(dǎo)致部分患者不能得到及時(shí)的檢查和確診。
骨髓瘤患者出現(xiàn)不同程度的貧血及出血傾向,早期就診時(shí),易被誤認(rèn)為血液系統(tǒng)的其他疾病和營(yíng)養(yǎng)性貧血、血小板減少癥或再障等。
骨髓瘤細(xì)胞早期可僅表現(xiàn)為不明原因的眼瞼、下肢浮腫、腰痛,尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有尿蛋白或本-周氏蛋白陽(yáng)性、鏡下血尿、管型尿,晚期可表現(xiàn)有肌酐、尿素氮升高,極易誤診為慢性腎炎或慢性腎衰竭,而被收住到腎內(nèi)科病房治療,病情進(jìn)展后才被意識(shí)到可能為多發(fā)性骨髓瘤,經(jīng)進(jìn)一步骨髓檢查后確診。
骨髓瘤患者正常多克隆免疫球蛋白生成減少,機(jī)體免疫功能低下,常易誤診為各類感染性疾病。
另外尚可能有初診醫(yī)師對(duì)骨髓瘤的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不夠;患者早期癥狀不明顯時(shí),不能配合積極的實(shí)驗(yàn)室檢查;或因經(jīng)濟(jì)原因、恐懼心理等致不能及時(shí)做影像學(xué)檢查、血液生化檢查或骨穿等檢查,也是容易致誤診。
防治措施:①臨床醫(yī)師應(yīng)在診治過(guò)程中對(duì)本病有足夠的認(rèn)識(shí)。②中老年人出現(xiàn)不明原因的腰背痛且逐漸加重者,應(yīng)及時(shí)做胸腰椎影像學(xué)檢查。③對(duì)既往無(wú)腎臟疾病者如果發(fā)現(xiàn)有慢性腎衰竭、持續(xù)蛋白尿、血尿,要警惕多發(fā)性骨髓瘤可能。④對(duì)有脊神經(jīng)根受累或坐骨神經(jīng)痛的中老年患者也應(yīng)注意多發(fā)性骨髓瘤的可能。⑤中老年人反復(fù)發(fā)熱或感冒,無(wú)明確感染灶或感染性疾病者,要考慮多發(fā)性骨髓瘤的可能。⑥對(duì)因輕微外傷而致骨折及廣泛骨質(zhì)疏松、腰椎退變的中老年患者應(yīng)引起重視。
【關(guān)鍵詞】 多發(fā)性骨髓瘤； 造血干細(xì)胞
中圖分類號(hào) R51.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2014）3-0161-02
骨髓瘤即多發(fā)性骨髓瘤（MM），或稱漿細(xì)胞肉瘤。屬于造血系統(tǒng)腫瘤，是漿細(xì)胞異常過(guò)度增生所致的惡性腫瘤。MM占所有惡性腫瘤的1%，占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%，總體來(lái)說(shuō)目前還是難以治愈的疾病[1]。多發(fā)生于50～70歲的老年人，男女比例相當(dāng)，隨著老齡化的延長(zhǎng)，MM發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[2]。是異常漿細(xì)胞侵襲到骨髓及軟組織當(dāng)中，進(jìn)而M球蛋白產(chǎn)生，從而導(dǎo)致骨骼損害、血液系統(tǒng)損害、腎功能以及免疫功能出現(xiàn)異常。本病的病因尚不完全清楚，可能與慢性感染或者炎癥、病毒感染、電離輻射以及遺傳因素有關(guān)[3]。有關(guān)多發(fā)性骨髓瘤的起源存在不同的假說(shuō)，其中較為公認(rèn)的是腫瘤前提細(xì)胞學(xué)說(shuō)[4]，是骨髓中的前B細(xì)胞受到某種抗原的刺激，發(fā)生增殖、惡變，繼而發(fā)生克隆性擴(kuò)增，分化為惡性漿細(xì)胞，形成骨髓瘤。
1 臨床表現(xiàn)
多發(fā)性骨髓瘤起病多徐緩，患者可有數(shù)月～10多年的無(wú)癥狀期。多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，主要由惡性增生的漿細(xì)胞、骨骼及髓外組織的浸潤(rùn)及M球蛋白增多所導(dǎo)致[5]。（1）骨痛，骨痛常是早期和主要癥狀，其中以腰骶部疼痛最常見(jiàn)，其次是胸痛、肢體和其他部位疼痛，早期疼痛較輕，后期疼痛較為劇烈，活動(dòng)和負(fù)重時(shí)加重，休息或治療后減輕。（2）骨骼變形，引起彌漫性的骨質(zhì)疏松，局限性骨質(zhì)破壞，破壞處易引起病理性的骨折。（3）造血系統(tǒng)損害，中度貧血和血小板減少常見(jiàn)，可為首發(fā)癥狀。（4）可出現(xiàn)腎臟損害，易受到病毒感染以及出現(xiàn)高黏稠綜合癥和出血的傾向。
2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合主要指標(biāo)其中之一和次要其中之一即可診斷。主要指標(biāo)包括：（1）漿細(xì)胞在骨髓中顯著增多，大于30%。（2）取組織進(jìn)行活檢確診。（3）單克隆免疫球蛋白（M）蛋白的出現(xiàn)。次要指標(biāo)：（1）漿細(xì)胞增多，在10%～30%。（2）血清中有單克隆免疫球蛋白，但蛋白量低于主要指標(biāo)。（3）出現(xiàn)溶骨性病變。（4）正常免疫球蛋白水平降低，IgG小于6 g/L；IgA小于1 g/L；IgM小于0.5 g/L。其中骨髓穿刺活檢是最主要的診斷依據(jù)[6]。劉健等[7]分析骨髓涂片與活檢聯(lián)合應(yīng)用診斷MM的價(jià)值中，結(jié)果示骨髓活檢與骨髓涂片診斷MM的敏感性分別為91.2%和71.6%，說(shuō)明MM患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行骨髓涂片和活檢，才能夠充分評(píng)估MM的診斷與病情。
3 治療
目前尚無(wú)根治的方法，全身化療和支持治療等對(duì)骨髓瘤細(xì)胞的減少、臨床癥狀和體征及健康狀況的改善已經(jīng)有明顯的進(jìn)展。
3.1 化學(xué)治療
目前臨床上主要以化學(xué)治療為主，而化療最為有效的藥物是細(xì)胞周期非特異性藥物。主要有PAD、VAD、VTD方案，龐迎旭等[8-9]采用硼替佐米聯(lián)合阿霉素和地塞米松治療多發(fā)性骨髓瘤28例療效觀察中，每28天為1個(gè)療程，每個(gè)療程固定期限接受靜脈滴注，在可以耐受的情況下每個(gè)患者接受4個(gè)療程的治療，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后，28例患者均有效，有效率高達(dá)100%，且出現(xiàn)輕微的不良反應(yīng)。鐘明星等[10]應(yīng)用沙利度胺聯(lián)合VAD方案治療多發(fā)性骨髓瘤療效肯定，使用安全，價(jià)格低廉，值得臨床推廣應(yīng)用。時(shí)艷榮等[11]小劑量沙利度胺聯(lián)合VTD方案治療多發(fā)性骨髓瘤29例患者，治療4個(gè)療程后，9例緩解，13例部分緩解，進(jìn)步4例，總有效率為89.7%。多數(shù)研究表明三氧化二砷聯(lián)合沙利度胺治療多發(fā)性骨髓瘤效果滿意，每28天為一個(gè)療程，2個(gè)療程后觀察結(jié)果，總有效率高達(dá)70%以上[12-13]。李佳麗等[14]采用硼替佐米聯(lián)合地塞米松和沙利度胺治療多發(fā)性骨髓瘤的臨床研究中，應(yīng)用VTD治療初治的MM患者有效率為36%，且治療復(fù)發(fā)和難治的MM患者有效率為60%，不良反應(yīng)主要有消化道癥狀、感染、周圍神經(jīng)病變及血小板減少，副作用少且一般較輕微，值得推廣。艾迪注射液聯(lián)合化療方案治療MM效果較為滿意[15]，聯(lián)合治療療效明顯高于單一的化療方案，且對(duì)非粒細(xì)胞缺乏的患者，應(yīng)用艾迪注射液聯(lián)合治療感染率明顯減低。周仲昊等[16]應(yīng)用蛋白酶體抑制劑治療多發(fā)性骨髓瘤臨床觀察效果滿意。關(guān)則兵等[17]采用VTD方案與VAD方案進(jìn)行對(duì)比觀察，VTD化療有效率為83.3%，而VAD化療有效率為78.3%，兩組均有明顯效果，但VTD化療方案可以顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用推廣。
3.2 支持治療
對(duì)患者出現(xiàn)的伴隨癥狀，對(duì)癥或緊急處理，輸入紅細(xì)胞及注射雄激素，促進(jìn)正常造血以糾正貧血。出現(xiàn)高血鈣癥應(yīng)用大劑量潑尼松等，口服別嘌呤醇治療高尿酸血癥。脊髓壓迫者應(yīng)用大劑量的激素，局部放療或緊急行椎板切除減壓術(shù)等治療[18-19]。對(duì)于骨痛應(yīng)用止痛藥物或者放療。對(duì)于病理性骨折者，按照一般骨折治療原則處理，可做內(nèi)固定手術(shù)。
3.3 放射治療
本病對(duì)放療較敏感。病理性骨折者出現(xiàn)局部骨痛時(shí)，局部照射可以減輕癥狀，但是對(duì)病程經(jīng)過(guò)幫助不大。
3.4 造血干細(xì)胞移植治療
中年以下患者應(yīng)盡早進(jìn)行造血干細(xì)胞移植治療；老年患者則不宜進(jìn)行此種方法進(jìn)行治療[20]。目前有兩種造血干細(xì)胞移植方法，包括自體造血干細(xì)胞移植和異基因造血干細(xì)胞移植。自體造血干細(xì)胞移植是治療多發(fā)性骨髓瘤的一大突破，療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療。且此種療法價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)便，造血功能恢復(fù)較快，目前廣泛采用。異基因造血干細(xì)胞移植是徹底治療多發(fā)性骨髓瘤的唯一方法，由于此種方法危險(xiǎn)高，目前只對(duì)年輕患者進(jìn)行。
3.5 免疫治療
α-干擾素能提高患者的化療完全緩解率，延長(zhǎng)無(wú)病生存率。但在注射過(guò)程中患者可能出現(xiàn)發(fā)熱類似流感樣的癥狀，口服解熱藥即可緩解，此種方法應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)。
4 展望
多發(fā)性骨髓瘤（MM） 屬于漿細(xì)胞克隆增殖性疾病，總的來(lái)說(shuō)目前還是難以治愈的疾病，近年來(lái)該病的診斷和治療有了較大的進(jìn)展。但是臨床特征多樣和細(xì)胞遺傳學(xué)等生物學(xué)特征為基礎(chǔ)的新預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)仍要不斷完善，新藥單用或新藥聯(lián)合方案還需要大量的臨床試驗(yàn)。
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