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緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇事故調(diào)查報告，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
質(zhì)量事故調(diào)查報告范本
中國xx研究所和xx公司色織廠共同研制的新產(chǎn)品防靜電仿毛華達呢，已試生產(chǎn)出。織物的主要質(zhì)量指標(biāo)達到了紡織工業(yè)部標(biāo)準(zhǔn)，
防靜電性能指標(biāo)明顯優(yōu)于日本工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和所列舉的性能指標(biāo)。下面就試制中的質(zhì)量問題作如下分析。
一、質(zhì)量管理體系
xx公司色織廠生產(chǎn)系統(tǒng)有紡紗、染紗、準(zhǔn)備、織造、整理等主要車間。產(chǎn)品質(zhì)量分析報告。從紡紗到成品形成了一條較完整的生產(chǎn)線，多年來以外貿(mào)出口產(chǎn)品為主，今年為100%出口。2003年出口合格率為xx%，2004年1-6月份出口合格率為95%，比去年同期增長6.01%。多年來，從生產(chǎn)和質(zhì)量管理上積累了較豐富的經(jīng)驗。公司有一套與生產(chǎn)相適應(yīng)的質(zhì)量管理體系，有專職質(zhì)量管理和檢驗人員200人，占全公司在職人數(shù)的13.3%，由廠長和工程師主抓質(zhì)量工作。質(zhì)量檢查科具體負責(zé)各車間的產(chǎn)品質(zhì)量，各生產(chǎn)車間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)均設(shè)有質(zhì)量檢查網(wǎng)點。同時，由質(zhì)量檢查科派出人員專職監(jiān)督和抽查，實行三級檢驗，并在原傳統(tǒng)的管理基礎(chǔ)上吸取了先進的全面質(zhì)量管理方法，把質(zhì)量工作同經(jīng)濟責(zé)任制結(jié)合起來，同時建立了百分考核制，并在中層科室和車間干部中舉辦了全面質(zhì)量管理學(xué)習(xí)班。
二、質(zhì)量保證措施
為對以后的試產(chǎn)提供依據(jù)，公司從原料、原紗一進廠就進行化驗、測試，同時為嚴格控制保證產(chǎn)品質(zhì)量，特制定了。產(chǎn)品質(zhì)量分析報告。在新產(chǎn)品試制中，全廠充分發(fā)揮車間和[[職能科室]]的配合作用和各檢測網(wǎng)點的把關(guān)作用，同時廣泛宣傳防靜電新產(chǎn)品的意義，啟發(fā)員工的主人翁責(zé)任感。每周定期召開一次質(zhì)量分析會，預(yù)測分析和處理生產(chǎn)中發(fā)生的問題。為了及時了解到新產(chǎn)品的質(zhì)量情況，xx紡織科學(xué)研究所xx總工程師親訪用戶，及時把質(zhì)量信息反饋給色織廠。
三、質(zhì)量水平分析
(一)下機質(zhì)量及入庫質(zhì)量(略)
(二)物理指標(biāo)(略)
(三)染色牢度(略)
(四)防靜電性能指標(biāo)(略)
上述情況說明，本產(chǎn)品的主要指標(biāo)達到了紡織工業(yè)部的標(biāo)準(zhǔn)，防靜電性能指標(biāo)明顯優(yōu)于日本同類產(chǎn)品，具有良好的防靜電性能。因此，防靜電仿毛華達呢的生產(chǎn)工藝是可行的，試制是成功的，水平是先進的。
四、問題和方向
防靜電仿毛華達呢的試制雖然取得了較好的效果，但也還存在一些問題。例如，初試時由于批量較小，受加工條件和經(jīng)驗的限制，在后整理加工中出現(xiàn)了一些色差，使制成品并不十分完莢，沒有百分之百的達到預(yù)期目標(biāo)。目前，此問題已找到解決的辦法。今后工作重點是在嚴把質(zhì)量關(guān)的基礎(chǔ)上，加大對產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)、性能方面的研究，增加[[產(chǎn)品功能]]使之更適應(yīng)市場需求。
一、 發(fā)生事故的單位名稱：中原塔里木鉆井公司70730隊
二、 發(fā)生事故的時間：2011年8月18日上午11：30左右
地點：AT33井
事故類別：設(shè)備損壞事故
三、 事故經(jīng)過及事故處置情況：
事故經(jīng)過：
2011年8月17日10：00當(dāng)班司機陳寶平接班保養(yǎng)1#、2#、3#柴油機離心濾子，10：20將4#柴油機啟動起來，啟動前油水正常，水溫50℃左右?guī)ж摵?，運轉(zhuǎn)正常，11：30左右去巡檢發(fā)電機出來，聽到柴油機異常聲音，跑至機房將四號車停下，報告給司機長李欣華，正盤車至328°有卡滯現(xiàn)象，反盤至卡點位置有輕微阻卡，但能盤動，二次盤車后卡滯現(xiàn)象消失，此時司機長發(fā)現(xiàn)油底殼機油油位異常，打開放油閥后有防凍液流出，打開機體側(cè)面觀察孔檢查，發(fā)現(xiàn)4#缸缸套碎、活塞斷。下午15：00拆下4號缸缸蓋后發(fā)現(xiàn)機體在缸套下密封帶處損壞，柴油機已不能使用。匯報給裝備科后，于18日凌晨更換柴油機完畢開始磨合。
4#柴油機基本情況：
型號：G12V190PZL-3/O 生產(chǎn)廠家：濟南柴油機股份有限公司 機體編號：L04-11-1088 生產(chǎn)日期：2004年12月 第一次大修時間：2008年5月 大修編號：20080507 大修廠家：庫爾勒中興石油機械有限責(zé)任公司。
現(xiàn)場調(diào)查情況：
該柴油機于2011年4月3日由設(shè)備庫調(diào)撥給70730隊使用，之前在60808隊使用一口井，使用時間1000小時左右（具體時間因資料不全無法準(zhǔn)確查證），使用情況正常，后存放設(shè)備庫備用。調(diào)入70730隊后資料顯示使用時間在1128小時，使用時問題較多，振動大、油水溫度高、儀表易壞，隊上將其當(dāng)成備用柴油機使用。事故發(fā)生時3臺柴油機工作，雙泵鉆進，排量55L、泵壓22MP a，柴油機轉(zhuǎn)速1000r/min。
現(xiàn)場觀察活塞、缸套殘片發(fā)現(xiàn)有明顯拉傷：
機體4號缸缸套下密封帶損壞三分之二：
四、事故傷亡情況和事故直接經(jīng)濟損失情況 ：
本次事故沒有造成人員傷亡
事故直接經(jīng)濟損失情況：
缸套、活塞一副：
2000型柴油機機體一部：
修理費用：
五、事故原因分析：
1、從缸套、活塞的殘片分析，缸套殘片的表面鍍層磨損嚴重，拉痕多且深度較大，以此判斷此缸之前已有拉缸現(xiàn)象。
2、檢查保養(yǎng)不及時、正確導(dǎo)致該缸活塞、缸套拉傷情況加重，在重負荷時，由于缸內(nèi)溫度較高，活塞運動速度較快，油不能在拉痕處形成有效的膜，致使活塞在上止點處卡死，其它缸的繼續(xù)工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷，連桿小頭失去活塞在缸套內(nèi)往復(fù)運動的約束，隨著柴油機的旋轉(zhuǎn)而自由運動，將缸套搗碎。 機體密封帶損壞。
3、當(dāng)班司機處理不及時，使連桿小頭失去約束的時間加長，從而將機體密封帶損壞，造成機體報廢。
六、事故性質(zhì)：
檢查、保養(yǎng)不及時、正確；處理事故不及時準(zhǔn)確，是本次事故發(fā)生和損失擴大原因，因此本次事故是責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任劃分：
八、事故處理建議：
九、事故教訓(xùn)及防范措施：
1、嚴格按設(shè)備的保養(yǎng)、操作規(guī)程操作和保養(yǎng)。
2、平時的設(shè)備巡回檢查制度和巡回檢查項點要認真落實，細致操作，不要走馬觀花流于形式。
3、平時檢查的問題要及時整改銷項，不能讓設(shè)備帶病工作。
4、超負荷使用設(shè)備，易造成設(shè)備的過早老化及磨損。
5、加強業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，提高處理問題的能力。
事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市“12·11”重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調(diào)查，省安全監(jiān)管局局長黃晗任事故調(diào)查組組長，省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門和深圳市政府負責(zé)同志參加。事故調(diào)查組邀請了省人民檢察院派員參加，并聘請專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復(fù)同意了該起事故的調(diào)查報告，認定這起事故是一起違法搭建、消防安全責(zé)任不落實、管理不到位等原因造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故?，F(xiàn)將有關(guān)事故調(diào)查和處理情況公開如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，認定事故直接原因是榮健市場b區(qū)a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災(zāi)。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設(shè)、經(jīng)營和管理單位，嚴重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)，為了自身經(jīng)濟利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進行有效疏散和初起火災(zāi)撲救，反而擅自駕車離開現(xiàn)場逃往外地。
(2)違法建設(shè)經(jīng)營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設(shè)過程中未辦理國土規(guī)劃相關(guān)用地審批、報建手續(xù)，未經(jīng)公安消防部門設(shè)計審核和消防驗收以及開業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內(nèi)部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導(dǎo)致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴散，造成重大人員傷亡。
(3)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設(shè)施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員違規(guī)布設(shè)電氣線路，導(dǎo)致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設(shè)高度嚴重不足，且沒有任何防護措施;整體配電干線、入戶線敷設(shè)方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強電線路未分開敷設(shè);電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進行更換;插座回路未獨立安裝剩余電流動作保護裝置;保護接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓(xùn)和應(yīng)急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關(guān)人員進行安全用電及消防方面的培訓(xùn);未按規(guī)范要求建設(shè)市場消防設(shè)施，未安裝火災(zāi)緊急報警裝置，商鋪未設(shè)置緊急疏散出口，造成人員未能及時逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場內(nèi)消防栓鎖閉，消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無法及時撲救初期火災(zāi)。
2.a56號秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營戶消防安全責(zé)任不落實。
(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃合同和防火責(zé)任書，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關(guān)“跳閘”的情況下，沒有引起警醒，及時整改存在的消防安全隱患。
(2)存在“三合一”問題。a56號商戶無視消防法律法規(guī)要求，將經(jīng)營、儲存和居住場所合為一體，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關(guān)監(jiān)管部門開展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專項整治后仍拒不拆除和遷出。
(3)違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線路。a56號商戶用電安全意識淡薄;聘請無相關(guān)資質(zhì)資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機、冷凝劑等設(shè)備、材料違規(guī)自制冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管，線路亂拉亂接;在自制冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導(dǎo)致電源線發(fā)生機械損傷的物品;未規(guī)范安裝漏電保護。
3.黃家威違法組裝銷售自制冷藏室。
黃家威違法組裝自制冷藏室賣給a56商鋪使用，并負責(zé)電線連接工作。經(jīng)查，該自制冷藏室是一個無生產(chǎn)日期、無質(zhì)量合格證和無生產(chǎn)廠家的“三無”產(chǎn)品，是引發(fā)事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)出租場所消防安全責(zé)任不落實。
根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規(guī)劃許可證、建設(shè)工程許可證等手續(xù)、沒有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設(shè)經(jīng)營市場。同時，根竹園公司未按照《深圳經(jīng)濟特區(qū)消防條例》和《深圳市人大常委會關(guān)于加強房屋租賃安全責(zé)任的決定》相關(guān)規(guī)定，對榮健公司擅自建設(shè)鐵皮棚房行為實施有效監(jiān)督，也未督促承租方及時整改消防安全隱患和向有關(guān)部門報告，未履行出租場所消防安全責(zé)任。
5.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。
(1)XX年1月以前深圳市公安局消防支隊原光明消防大隊負責(zé)公明辦事處的消防監(jiān)督工作，該大隊未認真履行職責(zé)，對轄區(qū)防火監(jiān)督管理工作監(jiān)管不力，在發(fā)現(xiàn)榮健市場未進行消防報建、驗收便擅自經(jīng)營的問題后，未按相關(guān)法律法規(guī)對該市場實施停產(chǎn)停業(yè)的行政處罰，未能有效消除榮健市場未經(jīng)消防許可擅自經(jīng)營的問題，工作嚴重失職。
(2)XX年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負責(zé)轄區(qū)(含榮健市場)消防監(jiān)督檢查工作，在發(fā)現(xiàn)榮健市場未取得消防許可而擅自營業(yè)的情況下，未按相關(guān)法律法規(guī)作出處理，未能有效制止該市場消防違法行為和消除該市場長期存在的消防安全隱患問題，工作嚴重失職。
(3)深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊負責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對公明派出所業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力，未能督促其嚴格依法實施監(jiān)管、消除轄區(qū)內(nèi)的重大消防安全隱患。
(4)深圳市公安局光明分局負責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，對公明派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。
6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國土部門對違法建設(shè)和違法用地監(jiān)管不力、指導(dǎo)督促不力。
(1)公明街道辦事處執(zhí)法隊對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地規(guī)模不斷擴大問題失管失控，工作嚴重失職。
(2)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊未認真履行轄區(qū)內(nèi)規(guī)劃地違法行為的日常督查職責(zé)，對榮健市場內(nèi)長期存在的違建問題失察;對查違中隊及公明辦事處執(zhí)法隊開展市場違法用地和違法建設(shè)巡查檢查和查處整改工作指導(dǎo)、督促不力。
(3)深圳市規(guī)劃和國土資源委員會光明管理局未能正確履行職責(zé)，違規(guī)為榮健市場違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國有未出讓土地補辦了臨時用地手續(xù)。
7.環(huán)保部門對建設(shè)項目環(huán)保審批把關(guān)不嚴。
光明新區(qū)城市建設(shè)局為榮健市場違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線內(nèi)的國有未出讓土地違法建設(shè)補辦建設(shè)項目環(huán)境影響審查批復(fù)，存在審核把關(guān)不嚴問題。
8.深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對榮健公司擅自變更登記事項監(jiān)管不力。
深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設(shè)大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹園社區(qū)落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不力。
根竹園社區(qū)片面強調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位;未能嚴格督促轄區(qū)內(nèi)市場嚴格落實消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任;個別干部涉嫌嚴重違紀(jì)違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設(shè)等行為提供便利。
10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問題。
(1)公明辦事處對轄區(qū)消防安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位，對于轄區(qū)消防安全隱患排查整治不徹底，發(fā)現(xiàn)榮健市場存在消防安全隱患后沒有跟蹤整改;XX年3月至11月公明辦事處在開展火災(zāi)隱患重點地區(qū)整治和XX年6月至9月在開展安全生產(chǎn)大檢查專項行動中，部署工作針對性不強，監(jiān)督檢查措施不力，未能及時消除榮健市場存在的重大消防安全隱患問題;違規(guī)為榮健市場出具相關(guān)用地證明材料，并為榮健市場辦理有關(guān)證照和規(guī)避違法建設(shè)查處，致使該市場存在大量違法建設(shè)。
結(jié)合當(dāng)前工作需要，的會員“雨棱”為你整理了這篇公司機械傷害一般事故調(diào)查報告范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來參考借鑒作用。
【正文】
（2020年12月30日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過）
2020年11月19日早上5時許，鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。
接到事故報告后，市應(yīng)急局、址山鎮(zhèn)政府、址山派出所等單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、救援人員趕到事故現(xiàn)場，組織救援和善后處置工作，并迅速核實情況后通過電話、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，層級報告事故信息。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，2020年11月19日，鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會、市市場監(jiān)督管理局、址山鎮(zhèn)政府聯(lián)合組成的鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司“11·19”機械傷害一般事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。
11月20日，經(jīng)址山鎮(zhèn)人民政府組織人社、維穩(wěn)、司法等部門成立的事故工作組進行調(diào)解，賠付事項達成一致意見，并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》，賠付款項分三期給付死者家屬。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并提出了對有關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故概況
事故發(fā)生時間：2020年11月19日5時許
事故發(fā)生地點：鶴山市址山鎮(zhèn)云鄉(xiāng)云中工業(yè)區(qū)
事故發(fā)生單位：鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司
事故類別：機械傷害
事故傷亡情況：事故造成1名現(xiàn)場作業(yè)人員死亡，死者姓名：李國兵，男，1972年9月出生，地址：湖北省老河口市仙人渡鎮(zhèn)。
事故直接經(jīng)濟損失：約140萬元
（二）事故相關(guān)單位及個人之間關(guān)系
2018年6月10日，李壽華以兒子李靖武的名義與鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司簽訂廠方租賃合同，租用該公司面積為890平方米的2號車間，租用時間為5年，租用期限至2023年6月9日。租用期間，李壽華父子以私人名義招聘員工，購置、安裝、使用生產(chǎn)設(shè)備，收購原材料從事塑料再生加工，并銷售貨物，是獨立的生產(chǎn)經(jīng)營活動，且期間李壽華父子并未取得營業(yè)執(zhí)照。
2020年9月起，租用鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司從事塑料再生加工的運營由李靖武的父親李壽華負責(zé)，李靖武不再參與其中的運營。
（三）涉事作業(yè)的工藝
整個塑料再生加工主要由兩部分機械作業(yè)組成，塑料破碎機把作為原材料的油紙膠破碎，然后經(jīng)過塑料再生機加溫把破碎后的油紙膠融化然后擠出，通過水槽冷卻生成長條狀膠條，再用閘刀切成小粒膠粒。
（四）事故單位、涉事設(shè)備和有關(guān)人員概況
鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司，有限責(zé)任公司，法定代表人：張錦持，地址：鶴山市云鄉(xiāng)云中工業(yè)區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼：91440784797781341M，成立日期：2007年2月6日，經(jīng)營范圍：加工、銷售：塑料制品，廢舊塑料再生加工、銷售。
塑料破碎機，涉事的塑料破碎機由一架移動的物料傳送帶及一臺塑料破碎機組成。移動的物料傳送帶一端放置在地面上，另一端離地高2.4米并與塑料破碎機進料口相接，傳送帶長度6.3米。塑料破碎機進料口寬0.87米，高1.14米，塑料破碎機地面到進料口高度是2.05米，進料口到破碎機滾剪軸垂直高度0.6米。物料從進料口進入塑料破碎機內(nèi)部，由滾剪軸將物料打碎。
李壽華，男，漢族，1969年5月出生，住址：廣西貴港市港北區(qū)大圩鎮(zhèn)。租用鶴山市順云塑料有限公司2號車間從事塑料再生加工的實際經(jīng)營者。
李國兵，男，1972年9月出生，地址：湖北省老河口市仙人渡鎮(zhèn)。該起事故的死者。
（五）、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2020年11月19日早上5時許，在鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司2號車間內(nèi)，員工何宗敏、鄭成功操作再生塑料機，李國兵、張志光操作塑料破碎機從事塑料再生加工，在加工過程中李國兵、鄭成功操作的塑料破碎機的傳送帶頂端轉(zhuǎn)輪軸承被油紙膠纏住無法運作，李國兵關(guān)掉塑料破碎機的電源，然后帶著剪刀爬到傳送帶頂部與塑料破碎機投料口相接的地方背對破碎機站立，用剪刀把纏繞軸承的油紙膠剪開后用手拉出，在清理過程中不慎仰面翻倒掉進破碎機內(nèi)，此時破碎機內(nèi)滾剪軸由于慣性仍在轉(zhuǎn)動。發(fā)現(xiàn)李國兵掉進破碎機后，何宗敏立即組織其余三名現(xiàn)場作業(yè)人員施救，此時破碎機內(nèi)滾剪軸已經(jīng)停止運轉(zhuǎn)，三人合力把李國兵拖至已停止的傳送帶上，被救出時李國兵已失去知覺，何宗敏立即撥打110、120求助并電話通知實際經(jīng)營者李壽華。后經(jīng)到達現(xiàn)場的120醫(yī)務(wù)人員診查，證實李國兵無生命跡象已經(jīng)身亡。
二、事故現(xiàn)場勘查情況
1、發(fā)生事故的單位鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司
2、事故發(fā)生在鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司2號車間，涉事設(shè)備是一臺塑料破碎機
3、李壽華用于塑料再生加工的原材料是長條狀的油紙膠
4、連接塑料破碎機的物料傳送帶
5、被原材料纏住的傳送帶軸承
6、原材料傳送帶與塑料破碎機投料口
7、導(dǎo)致李國兵死亡的塑料破碎機
8、塑料破碎機的內(nèi)部
據(jù)事故現(xiàn)場作業(yè)人員反映，事發(fā)的塑料破碎機由于慣性原理，在關(guān)掉電源后破碎機內(nèi)滾剪軸仍然會持續(xù)轉(zhuǎn)動一段時間，經(jīng)事故調(diào)查組通過實際操作塑料破碎機測試證實，塑料破碎機在停止供電后，內(nèi)滾剪軸仍然會繼續(xù)轉(zhuǎn)動約37秒。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
李國兵安全意識淡薄、違規(guī)作業(yè)，在塑料破碎機還未完全停止的狀態(tài)下且沒有采取任何防護措施爬到高2.4米的傳送帶頂部清除纏住傳送帶軸承的原材料，無視自身可能被破碎機傷害或者從傳送帶頂端跌落的安全問題，使自身處在一個不安全的環(huán)境。
（二）間接原因
實際經(jīng)營者李壽華作為事實經(jīng)營主體，未落實主體責(zé)任。對生產(chǎn)經(jīng)營活動安全管理混亂，未落實員工的安全教育培訓(xùn)；未建立設(shè)備操作規(guī)程；沒有建立安全管理組織機構(gòu)；沒有制定安全生產(chǎn)責(zé)任制，員工安全責(zé)任不清；未落實安全生產(chǎn)隱患排查治理制度。
鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司出租生產(chǎn)車間給未取得營業(yè)執(zhí)照的李壽華從事塑料再生加工，應(yīng)當(dāng)履行對李壽華經(jīng)營過程的安全管理，落實對進入鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司內(nèi)作業(yè)的人員的安全管理責(zé)任，但該公司除收取租金、管理費等費用外并未落實相應(yīng)安全管理職責(zé)。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司“11?19”機械傷害事故是一起因安全管理不到位、員工教育培訓(xùn)不落實導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認定以及對事故責(zé)任者的處理建議
為吸取事故教訓(xùn)，教育、懲誡有關(guān)責(zé)任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組對鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司“11·19”機械傷害一般事故的責(zé)任認定及對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下：
（一）李壽華
作為生產(chǎn)經(jīng)營活動的實際控制人，未取得營業(yè)執(zhí)照，未建立、完善本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，對此次事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條的規(guī)定，建議市公安局依照刑法的相關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。
針對李壽華在鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司內(nèi)未取得營業(yè)執(zhí)照而獨立從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的情況，建議市市場監(jiān)管局按照《無證無照經(jīng)營查處辦法》查處并將處理情況報市應(yīng)急局附案。
（二）鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司
未履行對李壽華經(jīng)營過程的安全管理，未落實對進入其公司內(nèi)作業(yè)的人員的安全管理責(zé)任，對該起事故負有管理責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條的規(guī)定，建議鶴山市應(yīng)急管理局依法給予鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司行政處罰。
（三）李國兵
安全意識薄弱、違規(guī)作業(yè)，沒有采取防護措施實行高空作業(yè)，無視自身可能被破碎機傷害或者從傳送帶頂端跌落的安全問題，使自身處在一個不安全的環(huán)境下工作，對此次事故的發(fā)生負有一定責(zé)任，鑒于李國兵在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究責(zé)任。
五、事故防范和整改措施建議
一、船舶概況及主要技術(shù)數(shù)據(jù)
1、××機1809，船舶總長33米、船舶最大寬度6.5米、型深2.2米。船體材料鋼質(zhì)，主機功率6135aca/96.5kw，總噸124、凈噸69。船舶有效期：20xx年10月12日。當(dāng)班駕駛××(四等駕駛員，證號：××××××××××××××*)。
2、蘇鹽貨××*，船舶總長31.70米、船舶最大寬度5.90米、型深2.15米。船舶材料鋼質(zhì)，主機功率6135aca/99.3kw，總噸99、凈噸55。船舶有效期20xx年5月30止。當(dāng)班駕駛××*(四等駕駛員，證號：××*××××××××*)。
3、××小1噸水泥自備農(nóng)用船，船舶總長5.7米、寬1.5米、深0.55米。
二、船舶所屬情況
1、××機××所屬××*運輸有限公司。船舶所有人、經(jīng)營人：××*運輸有限公司。地點：××市××鎮(zhèn)。
2、*鹽貨××*，所屬××××運輸有限公司。船舶所有人、經(jīng)營人：××××運輸有限公司。地點：××*市郊。
3、××小1噸農(nóng)用船所屬××市*鎮(zhèn)*港*村××組。
三、船舶簽證情況
1、××機××從興化空載簽至六合，簽證時間20xx年9月13日。
2、蘇鹽貨92810從南通裝載飼料至興化，簽證時間20xx年9月12日。
四、船員情況
1、××機××該航次在船人員2人，當(dāng)班駕駛××，四等駕駛員，證號：321083197110107473。當(dāng)班輪機員房桂銀，四等輪機員、證號32128119711008752x。
2、蘇鹽貨92810該航次在船人員2人。當(dāng)班駕駛仇金官，四等駕駛員，證號：320623196406250050。當(dāng)班輪機員王桂華，四等輪機員、證號：320623196709135623。
五、氣象、水文及航道情況
緩流，水流由南向北。當(dāng)日的風(fēng)向東南風(fēng)3—4級，視線情況良好，事發(fā)段為航道彎道水域，航道水深5米。
六、救助情況
事發(fā)后，××機1809、蘇鹽貨92810均離開現(xiàn)場，××市地方海事處接警后，立即趕赴現(xiàn)場，一方面上航攔截肇事船舶，一方面救助落水人員，半小時后，將落水人員救助上岸，經(jīng)搶救無效死亡。同時在當(dāng)?shù)卮迕竦膮f(xié)助下，將兩肇事船舶追查歸案。
七、事故經(jīng)過
20xx年9月14日11：00時，我處接到“110”轉(zhuǎn)來的報警，稱魯汀河華港鎮(zhèn)港北村水域發(fā)生人員落水，事故船舶駛離現(xiàn)場。接警后，我處立即派員和海巡艇一方面趕赴現(xiàn)場，一方面追找駛離現(xiàn)場船舶。據(jù)群眾反映的船舶特征，于11：30時，在泰州迎江橋南側(cè)將××機××攔截、12：30時許將蘇鹽貨92810在老閣段攔截后進行詢問調(diào)查。經(jīng)過與當(dāng)事人及目擊證人的情況反映。10：40時許，××機××由興化陳堡空載至六合，途經(jīng)魯汀河華港鎮(zhèn)港北村彎道處，遇蘇鹽貨92810裝載202噸魚飼料至興化對駛相遇;華港鎮(zhèn)港北村26組村民××小撐1噸水泥農(nóng)用船從田間返回家中橫越魯汀河航道。由于各方疏忽了望、避讓不力，造成××機××與××小農(nóng)用船發(fā)生碰撞。
八、事故損害情況
××小(女、78歲)，落水死亡，1噸水泥農(nóng)用船沉沒。
九、事故原因及分析
1、××機××在航行過程中，疏于了望;在拐彎時未能隨時注意周圍環(huán)境和來船動態(tài);未能采取安全航速行駛，是事故發(fā)生的主要原因。
2、蘇鹽貨92810在航行過程中雖然是下行航行，在交會過程中應(yīng)該注意讓路船的行動，采取協(xié)助避讓。乙方在該事故中占據(jù)航道一定的位置，未能積極協(xié)助避讓。是事故的發(fā)生次要原因。
3、××小在此次事故中，缺泛交通安全知識，在通過主航道橫越時，未能加強了望，注意來往船舶的動態(tài)。是事故發(fā)生的次要原因。
十、事故結(jié)論
1、××機××在此起事故中違反了《中華人民共和國內(nèi)河避碰規(guī)則》第六條、第七條、第九條之規(guī)定，是事故發(fā)生的主要原因，依據(jù)《江蘇省內(nèi)河交通事故處理辦法》第二十七條之規(guī)定，負此起事故的主要責(zé)任。
2、蘇鹽貨92810在此起事故中違反了《中華人民共和國內(nèi)河避碰規(guī)則》第七條、第九條之規(guī)定是事故發(fā)生的次要原因，依據(jù)《江蘇省內(nèi)河交通事故處理辦法》第二十七條之規(guī)定，負此起事故的次要責(zé)任。
3、××小在此 起事故中違反了《中華人民共和國內(nèi)河避碰規(guī)則》第二十一條之規(guī)定，是事故發(fā)生的次要原因，依據(jù)《江蘇省內(nèi)河交通事故處理辦法》第二十七條之規(guī)定，負此起事故的次要責(zé)任。
十一、事故教訓(xùn)及建議
1、此起事故的教訓(xùn)是深刻的，給社會帶來了不好的影響以及他人家庭帶來了傷痛和損失。希望各方能從中吸取教訓(xùn)，增強安全意識和法制觀念，提高操作水平，按章航行，以確保船舶的安全運輸。
2、××機××船舶所有人應(yīng)加強船員的法律、法規(guī)及安全教育，經(jīng)常對船員的安全態(tài)度、行為進行檢查，發(fā)現(xiàn)不安全因素要及時糾正。堅決貫徹“安全第一”的方針，牢固樹立“安全第一”的思想，擺正安全與生產(chǎn)的關(guān)系，即只有重視了安全，才能搞好生產(chǎn)，才能出效益。
3、××機××、蘇鹽貨92810在航行中要遵章守紀(jì)，加強了望，注意周圍環(huán)境，做到“寧停三分不搶一秒”，切記：“十起事故九起快”，“一時疏忽，終身遺憾”。
4、××小所屬村委會，要加強對本村村民的安全知識的學(xué)習(xí)，教育村民遵章守紀(jì)，安全第一。
【摘要】一起急性職業(yè)中毒事故，通過對事故現(xiàn)場進行衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和癥狀，以及鑒別診斷和患者自愈情況，分析事故原因，確定為焊接過程大量吸入氧化鋅煙霧引起的金屬煙熱職業(yè)中毒
【關(guān)鍵詞】金屬煙熱 焊接 氧化鋅
2010年10月19日，無錫市惠山區(qū)某公司發(fā)生一起急性職業(yè)中毒事故，根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查、患者臨床癥狀和臨床檢驗結(jié)果分析，是由短時間內(nèi)吸入大量氧化鋅煙霧所致金屬煙熱。
1 基本情況
2010年10月19日，區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所接到有關(guān)單位報告，稱無錫市惠山區(qū)某公司有多名頭痛、惡心、發(fā)熱的病人在某街道衛(wèi)生服務(wù)中心就診，衛(wèi)生監(jiān)督與專業(yè)人員立即趕赴衛(wèi)生服務(wù)中心和公司進行調(diào)查。當(dāng)日公司下班后，于18:30多名員工向公司反映因頭痛、發(fā)熱、惡心等癥狀陸續(xù)有人至某街道衛(wèi)生服務(wù)中心就診，到21:00止共14人就診，就診員工最遲于20日凌晨3:30離開衛(wèi)生服務(wù)中心。
2 調(diào)查情況
2.1 臨床調(diào)查 當(dāng)日工作現(xiàn)場共24名工作員工，至衛(wèi)生服務(wù)中心就診的有14名，主要癥狀為咽痛、胸痛、頭痛、乏力、發(fā)熱，就診人員癥狀一致。體格檢查心率加快，最高124次/分；均有發(fā)熱表現(xiàn)，最高79.4℃。臨床血常規(guī)顯示白細胞均有不同程度的升高，最高20×109/L。經(jīng)衛(wèi)生服務(wù)中心對癥治療，于20日15:00所有就診員工均恢復(fù)正常。
2.2 現(xiàn)場調(diào)查 該公司專業(yè)生產(chǎn)各類非標(biāo)鋼格板，現(xiàn)有員工46人，生產(chǎn)工人25人，產(chǎn)生癥狀的員工均為當(dāng)日從事氬弧焊接工人，除紫外線防護罩外，無其它職業(yè)病危害因素防護用品。鋼格板的生產(chǎn)工藝較為簡單，主要流程是：長條鋼板斷料、機械鉆孔、氬弧焊接、涂鋅（外加工）、矯形、成品出廠。該公司生產(chǎn)場所為一單獨的標(biāo)準(zhǔn)廠房，除南面為車間出口外，其余均與相鄰單位廠房間隔2-3米，車間功能基本分為四個區(qū)域，東南為焊接工區(qū)，東北為斷料、鉆孔工區(qū)，西北為原料堆放區(qū)，西南為矯形和成品堆放區(qū)，通風(fēng)窗離地面約3米，均關(guān)閉。事發(fā)當(dāng)日，工作較為繁忙，一批成品鋼格板須按照需方要求進行返工，并于次日發(fā)貨，公司于16:30下班?，F(xiàn)場因無成品鋼格板，以及考慮不確定后果等因素，未進行模擬操作。
3 分析與討論
金屬煙熱多見于有色金屬冶煉、鑄造、焊接、切割、碳弧氣割等行業(yè)［1］，多為在通風(fēng)不良的環(huán)境中作業(yè)，吸入過多的金屬氧化物煙塵所致［2］。發(fā)病機制是進入呼吸道的金屬微粒直接穿透肺泡，在體內(nèi)被中性分葉核粒細胞吞噬，吞噬后如核粒細胞發(fā)生變性、崩解而釋放出內(nèi)生性致熱源，即導(dǎo)致發(fā)熱反應(yīng)［1］。
本次事故中毒員工咽痛、胸痛、頭痛、乏力、發(fā)熱的臨床癥狀和血白細胞升高的表現(xiàn)與《金屬煙熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ48―2002）“金屬煙熱常在接觸金屬氧化物后數(shù)小時內(nèi)驟起發(fā)病。首先是頭暈、疲倦、乏力、胸悶、氣急、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、以后發(fā)熱、血白細胞數(shù)增多，較重者伴有畏寒、寒顫?！保?］的描述一致。且病人都在24小時內(nèi)經(jīng)簡單對癥治療癥狀消失，符合金屬煙熱的臨床過程。當(dāng)日發(fā)病的員工都參與了氬弧焊接，焊接過程中本身會產(chǎn)生一定量的金屬氧化物，加工中的成品鋼格板已經(jīng)經(jīng)過鍍鋅處理，在焊接過程中由于高溫?zé)飘a(chǎn)生了大量的氧化鋅煙霧，加之車間通風(fēng)不良，工作強度增加，車間中聚集的大量氧化鋅煙霧是事故發(fā)生的主要原因。
根據(jù)《金屬煙熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》“本標(biāo)準(zhǔn)適用于鋅冶煉、鋅合金鑄造、鋅白的制造，鍍鋅、噴鋅、鋅焊等鋅作業(yè)工的金屬煙熱” ［3］，以及鑒別診斷，確認本次事故是由氧化鋅煙霧引起的金屬煙熱，中毒病例14例，罹患率58.3%。
4 建議
4.1 企業(yè)應(yīng)進一步加強職業(yè)安全意識，認真學(xué)習(xí)和落實《職業(yè)病防治法》，提高用人單位的職業(yè)病防治意識。企業(yè)必須建立健全各類職業(yè)病防治制度，采取相應(yīng)的防護措施，配備必要的職業(yè)病危害因素防護用品，并保證員工的正常、正確的使用。
4.2 為確實保障勞動者的身體健康，應(yīng)對員工開展上崗前和在崗期間定期的職業(yè)衛(wèi)生知識教育，熟練掌握安全操作規(guī)程和有效的個人防護措施，提高員工的自我保護意識，杜絕此類事故的再次發(fā)生。
4.3 加強監(jiān)督執(zhí)法力度，對用人單位加強監(jiān)督管理。認真執(zhí)行職業(yè)中毒報告制度，一旦發(fā)生職業(yè)中毒事故，應(yīng)及時報告衛(wèi)生行政部門。
參考文獻
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［2］ 杜成，施健.堿式氯化銅塵吸入引起金屬煙熱的調(diào)查.職業(yè)與健康，2007，23（1）：13
廣東省政府對粵贛高速公路河源和平路段1213重大道路交通事故調(diào)查處理報告作出批復(fù)，認定該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，同意對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。
經(jīng)調(diào)查認定，事故發(fā)生的直接原因是：一是駕駛?cè)死钇G棚交通安全法律意識淡薄，駕駛與準(zhǔn)駕車型不符且機件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)存在安全隱患及超載的機動車上道路行駛，在夜間和行經(jīng)下坡路段時車速過快，又沒有充分注意路面情況，遇事時采取措施不當(dāng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因;二是駕駛?cè)瞬芰⒔瘃{駛機動車不按規(guī)定車道行駛，在前方機動車遇事故等候通行時，沒有按順序排隊等候通行，而是從左側(cè)車道隨意變更車道，占道停車，影響后方車輛通行秩序，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一;三是駕駛?cè)死罘羼{駛小型客車，未按規(guī)定裝載，超載1人，加重了事故的損害后果。
間接原因是：河南省漯河市萬通運輸有限公司(簡稱萬通公司)、廣東開盛鋼鐵實業(yè)有限公司、福建省莆田盛豐物流有限公司等相關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實;河南省漯河市有關(guān)部門對貨運企業(yè)安全監(jiān)管不到位;揭陽、河源市有關(guān)部門治超不力，路面執(zhí)法管控不力;河源市有關(guān)部門事故信息報告不及時等。
根據(jù)調(diào)查事實和有關(guān)法律、法規(guī)和黨紀(jì)、政紀(jì)的規(guī)定，司法機關(guān)已對萬通公司法定代表人沈明伍、閩B09610(閩A8895掛)半掛貨車駕駛?cè)瞬芰⒔鸩扇〈胧?將萬通公司安全負責(zé)人、變更前企業(yè)法定代表人陳小剛移交司法機關(guān)處理;給予河南省漯河市交通運輸局副局長王玉成等11名政府及相關(guān)部門和單位工作人員黨紀(jì)、政紀(jì)處分;對河源市公安局交警支隊副支隊長羅暉誡勉談話。
經(jīng)國務(wù)院安委辦審核，廣東省政府日前對《粵贛高速公路河源和平路段1213重大道路交通事故調(diào)查報告》作出批復(fù)，按照以上主要調(diào)查結(jié)論認定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，并同意對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進行處理。廣東省政府還同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施建議：一是落實貨運企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任;二是狠抓貨運車輛超限超載治理;三是深入開展高速公路隱患排查治理;四是加強高速公路應(yīng)急處置;五要規(guī)范機動車駕駛陪駕服務(wù)市場。
為加強我市企業(yè)職工因工傷亡事故的報告、調(diào)查、處理、統(tǒng)計和作好事故檔案管理工作，現(xiàn)將規(guī)范填報《北京市企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報告書》（以下簡稱《報告書》）的要求通知如下：
一、企業(yè)發(fā)生重傷、死亡、重大死亡和急性中毒事故后，要嚴格按照《北京市勞動保護監(jiān)察條例》及《北京市職工因工傷亡事故處理實施辦法》的規(guī)定，及時報告勞動行政部門，同時，根據(jù)事故調(diào)查確認的事故嚴重級別，在規(guī)定的時限內(nèi)認真填寫《報告書》。企業(yè)的主管部門應(yīng)對其《報告書》進行審核，企業(yè)或企業(yè)主管部門應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)向勞動行政部門提交事故結(jié)案請示并附《報告書》3份（重大事故報10份）。
二、各地區(qū)、各單位要組織有關(guān)人員認真學(xué)習(xí)《北京市職工因工傷亡事故處理實施辦法》及本通知附件的填報說明，按規(guī)范要求做好《報告書》的填報工作。
三、各區(qū)、縣勞動行政部門，要嚴格依法行政，重傷以上事故必須要正式行文進行批復(fù)結(jié)案，并將事故的結(jié)案批復(fù)文件下發(fā)到發(fā)生事故的企業(yè)。各區(qū)、縣勞動行政部門和企業(yè)均應(yīng)對每起事故的有關(guān)材料歸檔留存。重傷、死亡事故的批復(fù)結(jié)案材料和事故報告書要及時上報市勞動局職業(yè)安全衛(wèi)生監(jiān)察處備案。
附件：
編 號：
企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報告書
事故名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填報單位（蓋章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
審 核 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填 報 時 間：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
一、企業(yè)詳細名稱：
通訊地址：
企業(yè)法定代表人姓名、職務(wù)：
聯(lián)系電話：
二、企業(yè)經(jīng)濟類型： 國民經(jīng)濟行業(yè)：
隸屬關(guān)系： 直接主管部門：
三、事故發(fā)生時間： 年 月 日 時 分
四、事故地點：
五、事故類別：
六、事故的全部原因： 其中直接原因：
七、事故嚴重級別：
八、傷亡人員情況
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜本工｜傷害｜傷害｜用工｜安全｜ ｜
｜姓名｜性別｜年齡｜工程｜種 ｜ ｜ ｜ ｜教育｜備注｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜工齡｜程度｜部位｜形式｜情況｜ ｜
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九、本次事故損失工作日： 事故直接經(jīng)濟損失：
十、事故經(jīng)過：
十一、事故原因分析：
十二、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：
十三、事故責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理意見：
十四、調(diào)查組成員：
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｜姓 名｜ 單 位 ｜ 職 務(wù) ｜ 簽 字 ｜
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事故有關(guān)附件：
1.事故現(xiàn)場及死者照片；
2.事故現(xiàn)場示意圖；
填寫說明：
一、報告書紙張規(guī)格一律使用16開（B5復(fù)印紙），字體除封面使用3號黑體字外，其他項目均全部使用4號宋體字，打印時報告書左側(cè)預(yù)留裝訂線。
二、報告書封面上編號一欄，由各級勞動行政管理部門統(tǒng)一編制，事故名稱一欄，要寫明傷亡人員姓名及后果。
（例＊＊＊死亡事故；＊＊＊重傷事故）
三、企業(yè)經(jīng)濟類型和國民經(jīng)濟行業(yè)兩欄的填寫，要按照原勞動部《企業(yè)職工傷亡事故統(tǒng)計報告書的通知》的有關(guān)規(guī)定認真填寫。企業(yè)經(jīng)濟類型分類是：1.全民所有制；2.城鎮(zhèn)集體所有制；3.鄉(xiāng)村集體所有制；4.其他各種所有制（含三資企業(yè)）；5.私營企業(yè)等五種類型。國民經(jīng)濟行業(yè)主要包括有：1.農(nóng)業(yè)；2.工業(yè)；3.建筑業(yè)；4.交通運輸、郵電通信業(yè)；5.商業(yè)、公共飲食、物資供銷和倉儲業(yè)；6.其他等六種。
四、隸屬關(guān)系一欄主要包括：1.中央在京企業(yè)；2.市屬企業(yè)；3.區(qū)、縣屬企業(yè)；4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)；5.其他企業(yè)（外省在京企業(yè)、部隊企業(yè)、三資企業(yè)、私營企業(yè)、校辦企業(yè)等）。
五、事故類別一欄按照原勞動部規(guī)定的19種類別填寫。即：物體打擊；提升、車輛傷害；機械傷害；起重傷害；觸電；淹溺；灼燙；火災(zāi)；高處墜落；坍塌；冒頂片幫；透水；放炮；火藥爆炸；瓦斯煤塵爆炸；其他爆炸；煤與瓦斯突出；中毒和窒息；其它傷害。
六、事故原因一欄的填寫，要根據(jù)事故分析的結(jié)論將直接、主要和重要等項原因全部填寫在本欄內(nèi)。其中直接原因一欄按照原勞動部規(guī)定的11種類型填寫。即：技術(shù)和設(shè)計上有缺陷；設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷；安全設(shè)施缺少或有缺陷；生產(chǎn)場地環(huán)境不良；個人防護用品缺少或有缺陷；沒有安全操作規(guī)程或不健全；違反操作規(guī)程或勞動紀(jì)律；勞動組織不合理；對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指揮錯誤；教育培訓(xùn)不夠缺乏安全操作知識；其它。
七、事故嚴重級別一欄按照《北京市職工因工傷亡事故處理實施辦法》中所規(guī)定的6種級別填寫，即：輕傷；重傷；死亡；重大死亡；特別重大事故和急性中毒事故。
八、本次事故損失工作日一欄請按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進行折算（死亡或永久性全失能傷害定為6000日）。
九、事故直接經(jīng)濟損失一欄按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》中所規(guī)定的項目填寫。直接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計包括：人身傷亡后所支出的費用、善后處理費用和財產(chǎn)損失價值三項費用的總和。
1.人身傷亡后所支出的費用：醫(yī)療費用（含護理費用）、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資。
2.善后處理費用：處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用。
3.財產(chǎn)損失價值：固定資產(chǎn)和流動資產(chǎn)的損失價值。
十、事故原因分析一欄要按事故的直接原因、主要原因、重要原因三個層次加以分析填報。
十一、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施一欄要將針對事故原因分析制定的防范措施列表填寫，主要項目包括：措施內(nèi)容、落實時間、執(zhí)行人員、檢查人員。
十二、事故責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理意見一欄要根據(jù)事故原因分析確定有關(guān)人員應(yīng)負的責(zé)任。
