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【關(guān)鍵詞】護(hù)士長(zhǎng)工作流程；護(hù)理管理；護(hù)理工作質(zhì)量
【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）04-0785-02
護(hù)士長(zhǎng)是醫(yī)院護(hù)理工作和護(hù)理質(zhì)量管理的參與者、決策者、執(zhí)行者，是護(hù)理工作中最基層最直接的領(lǐng)導(dǎo)者〔1〕。護(hù)士長(zhǎng)工作能力的高低直接影響其所在科室的護(hù)理水平。明確護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)，提高護(hù)士長(zhǎng)的管理水平有利于全面提高護(hù)理質(zhì)量2.。很多醫(yī)院都非常重視護(hù)士長(zhǎng)各方面能力的培養(yǎng)。我院于2011年在部分科室推行護(hù)士長(zhǎng)工作流程，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作能力的培養(yǎng)和護(hù)理質(zhì)量的提高起到了積極作用，現(xiàn)報(bào)告如下：
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象：我院臨床科室護(hù)士長(zhǎng)5名，均為女性，均任職于2008年11月，年齡32-----38歲，平均年齡36歲，均為本科學(xué)歷，職稱分布：主管護(hù)師4名。副主任護(hù)師1名。所在科室分別為：骨科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、胸外科、心臟內(nèi)科。
1.2 方法：護(hù)士長(zhǎng)工作流程是全院護(hù)理專家，結(jié)合我院實(shí)際情況和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)要求制定的，創(chuàng)建以時(shí)間為序的工作流程，具體的規(guī)定了一周內(nèi)每一天不同時(shí)段的工作內(nèi)容，涉及我院臨床一線護(hù)士長(zhǎng)工作的方方面面，包括：交接班、查房、護(hù)理質(zhì)控、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、文字工作、物品請(qǐng)領(lǐng)、請(qǐng)示簽字等等。
此表指定后，由護(hù)理部將試用稿從內(nèi)網(wǎng)下發(fā)到臨床各科室及部分輔助科室，行政科室，廣泛征集意見(jiàn)、建議。然后對(duì)試用稿進(jìn)行修訂。再次下發(fā)到各科室，集合意見(jiàn)，最后形成正式的護(hù)士長(zhǎng)工作流程，然后護(hù)理部組織全體護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行學(xué)習(xí)，要求所有的護(hù)士長(zhǎng)熟練掌握并遵照?qǐng)?zhí)行。流程于2011年2月開(kāi)始實(shí)行。
1.3 評(píng)價(jià)
1.3.1 護(hù)理質(zhì)控：考評(píng)數(shù)據(jù)采集自護(hù)理部質(zhì)量檢查小組定期檢查取得的各類數(shù)據(jù)，質(zhì)控檢查項(xiàng)目為護(hù)理部根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》并結(jié)合我院實(shí)際制定的，注藥包括：急救藥品器械管理、健康教育、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)、治療室及藥品管理、病房管理、重病人護(hù)理、三基訓(xùn)練及考核8項(xiàng)內(nèi)容，前7項(xiàng)為護(hù)理部每月質(zhì)控檢查的得分，最后一項(xiàng)為科室護(hù)理人員參加每月護(hù)理部組織的考核的平均分。
取5個(gè)科室推行護(hù)士長(zhǎng)工作流程前的2009年8月――2010年8月和推行護(hù)士長(zhǎng)工作流程后的2011年8月――2012年8月的質(zhì)控檢查結(jié)果資料，比較流程推行前后5個(gè)科室各類質(zhì)控項(xiàng)目的平均分，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
1.3.2 護(hù)士長(zhǎng)滿意度調(diào)查
分為護(hù)士測(cè)評(píng)、醫(yī)生測(cè)評(píng)、患者測(cè)評(píng)3個(gè)方面，均由護(hù)理部組織，在護(hù)士長(zhǎng)回避的情況下采集。測(cè)評(píng)問(wèn)卷內(nèi)容包括護(hù)士長(zhǎng)的管理能力、協(xié)調(diào)能力、工作效率、質(zhì)控執(zhí)行力度、專業(yè)技術(shù)能力、創(chuàng)新能力、事業(yè)心責(zé)任感等涉及品德、智力、能力、績(jī)效的10個(gè)方面，每個(gè)單項(xiàng)分?jǐn)?shù)0――10分，調(diào)查問(wèn)卷滿分100分。一季度調(diào)查一次。96分――100分為優(yōu)秀；90――95分為良好；85――89為合格；85分以下為不合格。
3 討論
3.1 提高了護(hù)士長(zhǎng)的工作效率 護(hù)士長(zhǎng)工作流程的設(shè)計(jì)來(lái)源于我院護(hù)理一線的實(shí)際情況，不是針對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的硬性規(guī)定，而是經(jīng)驗(yàn)性的指導(dǎo)，在流程指導(dǎo)下，保證每日、每周、每月的工作有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)、有序按時(shí)的完成，有效的避免了工作瑣碎導(dǎo)致的疏忽和遺漏。護(hù)士長(zhǎng)工作流程的實(shí)施，改變了以前工作無(wú)條理、無(wú)重點(diǎn)，缺乏時(shí)效性、工作隨意的現(xiàn)象，流程使護(hù)士長(zhǎng)的工作安排更具有科學(xué)性、時(shí)間安排更合理、工作安排得更緊湊〔3〕，提高了護(hù)士長(zhǎng)的工作效率。
3.2 提高了護(hù)理工作質(zhì)量 行之有效的質(zhì)量監(jiān)控是減少護(hù)理質(zhì)量偏倚的基本4。護(hù)士長(zhǎng)是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)理安全質(zhì)量控制是護(hù)士長(zhǎng)的工作重點(diǎn)。護(hù)士長(zhǎng)工作流程將質(zhì)控項(xiàng)目列入流程中去，讓護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格按流程進(jìn)行質(zhì)控檢查，每日質(zhì)控檢查、每周質(zhì)控分析匯總、每月召開(kāi)指控會(huì)議總結(jié)，從而實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
3.3 提升了護(hù)士長(zhǎng)的管理能力，調(diào)動(dòng)了護(hù)士長(zhǎng)工作的積極性 護(hù)士長(zhǎng)工作流程的實(shí)施，將質(zhì)量管理從環(huán)節(jié)上理順，用流程管理替代結(jié)果管理。明確職責(zé)，規(guī)范了行為，使管理?xiàng)l理化、規(guī)范化5。對(duì)護(hù)士長(zhǎng)管理能力的培養(yǎng)具有積極作用。同時(shí)流程的實(shí)施讓護(hù)士長(zhǎng)時(shí)刻明確自己的職責(zé)所在、工作重心所在，強(qiáng)化了護(hù)士長(zhǎng)的管理職能，提升了護(hù)士長(zhǎng)對(duì)于護(hù)士長(zhǎng)角色的認(rèn)同。調(diào)動(dòng)了護(hù)士長(zhǎng)的工作積極性。
4 總結(jié)
醫(yī)院的護(hù)理水平的提升，除了要有醫(yī)院、護(hù)理部的正確決策之外，還需要一支較強(qiáng)的護(hù)理管理隊(duì)伍。護(hù)士長(zhǎng)既是管理者，又是執(zhí)行者，也就是對(duì)各種制度、職責(zé)、工作目標(biāo)等的具體實(shí)施者6。護(hù)士長(zhǎng)工作流程的實(shí)施，進(jìn)一步明確了護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)，提高了護(hù)士長(zhǎng)的工作效率，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高和護(hù)士長(zhǎng)管理能力的提高。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)題詞】三級(jí)質(zhì)控；護(hù)理文書(shū)；質(zhì)量缺陷；合格率。
護(hù)理文書(shū)是患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，是醫(yī)生了解患者病情進(jìn)展、進(jìn)行明確診斷、制訂和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)［1］。我院于2010年1月應(yīng)用電子病案系統(tǒng)，雖然提高了護(hù)理文書(shū)由人工“書(shū)寫(xiě)”到電腦“輸寫(xiě)”的工作效率，但是在對(duì)終末電子打印護(hù)理文書(shū)進(jìn)行質(zhì)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)存在不少問(wèn)題。對(duì)存在的質(zhì)量缺陷，我院采取三級(jí)質(zhì)控，充分發(fā)揮質(zhì)控效能，提高了電子打印護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量。
一、資料和方法
為深入查找和分析我院2010年電子打印護(hù)理文書(shū)質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的原因，由院質(zhì)檢辦護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)每月各臨床科室全部出院病歷中電子打印護(hù)理文書(shū)進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)存在的質(zhì)量缺陷進(jìn)行專項(xiàng)總結(jié)，填寫(xiě)每月護(hù)理文書(shū)質(zhì)控情況報(bào)表，報(bào)送護(hù)理部。
二、結(jié)果
根據(jù)檢查2010年我院各月出院病歷中所有護(hù)理文書(shū)質(zhì)量情況，統(tǒng)計(jì)如表1：
從表中可以看出，電子打印護(hù)理文書(shū)合格率逐月提高，說(shuō)明質(zhì)量穩(wěn)步上升，缺陷逐漸減少，三級(jí)質(zhì)控促進(jìn)了護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的提高。
三、討論
電子打印護(hù)理文書(shū)存在的主要質(zhì)量缺陷：包括護(hù)士執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑單及臨時(shí)醫(yī)囑單、繪制的體溫單、“輸入”的護(hù)理記錄單。
1. 長(zhǎng)期醫(yī)囑單及臨時(shí)醫(yī)囑單。打印出的長(zhǎng)期醫(yī)囑單及臨時(shí)醫(yī)囑單缺少護(hù)士手寫(xiě)簽字，或者相互代簽現(xiàn)象嚴(yán)重，特別是轉(zhuǎn)科患者病歷中，缺原科室護(hù)士手寫(xiě)簽字的問(wèn)題突出。時(shí)限醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不準(zhǔn)確，如臨時(shí)醫(yī)囑單上醫(yī)生晚9點(diǎn)開(kāi)的今晚清潔灌腸，而執(zhí)行時(shí)間一欄內(nèi)護(hù)士填寫(xiě)的是上午9點(diǎn)20分并簽字等。記錄者必須是執(zhí)行者，記錄的時(shí)間應(yīng)為實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時(shí)間，而不是事先安排的時(shí)間［2］。
2.體溫單。楣欄和底欄項(xiàng)目漏填項(xiàng)或缺填項(xiàng)及錯(cuò)填項(xiàng)問(wèn)題較多，如缺診斷、病室、床號(hào)、血壓、體重、身高、大便、小便、出入量等；體溫繪制區(qū)域內(nèi)，入、出院時(shí)間及死亡時(shí)間，常見(jiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致情況；有“外出”標(biāo)記的，病歷中無(wú)相關(guān)原因及內(nèi)容記錄；病歷中有請(qǐng)假外出記錄，病人不在病區(qū)時(shí)，在體溫單上相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)有體溫、脈搏、呼吸繪制曲線，存在醫(yī)療安全隱患等。
3. 護(hù)理記錄單。護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不連貫，重點(diǎn)不突出；書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不完整，甚至病情變化時(shí)無(wú)記錄，或特殊用藥后無(wú)用藥效果及觀察記錄等；時(shí)間測(cè)量如心電監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄一次，在監(jiān)測(cè)過(guò)程中缺監(jiān)測(cè)記錄；出入量未及時(shí)總結(jié)，或總結(jié)后未填在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)；有錯(cuò)別字、同音字現(xiàn)象；死亡時(shí)間醫(yī)護(hù)記錄不一致等。
4. 打印機(jī)打印質(zhì)量。打印機(jī)故障、墨粉不足時(shí)打印出的護(hù)理文書(shū)表格線斷線、斷點(diǎn)或經(jīng)、緯線殘缺不全，護(hù)理文書(shū)頁(yè)面上字跡及表格線顏色淺淡，模糊不清；有的頁(yè)面有墨漬污染；打印時(shí)操作不當(dāng)，導(dǎo)致打印出的頁(yè)面缺少頁(yè)碼或打印頁(yè)面不完整，出現(xiàn)殘頁(yè)；打印不細(xì)心造成遺漏打印部分護(hù)理文書(shū)，導(dǎo)致出院病歷中無(wú)體溫單或無(wú)護(hù)理記錄單現(xiàn)象等。
針對(duì)存在的問(wèn)題，加強(qiáng)三級(jí)質(zhì)控管理，是提高電子打印護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的有效保證。
1.一級(jí)質(zhì)控。一級(jí)質(zhì)控嚴(yán)格把關(guān)，是提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，直接決定著護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。各科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查本科護(hù)理文書(shū)質(zhì)量，嚴(yán)格培訓(xùn)并考核本科護(hù)士正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，并要求各組護(hù)士認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，如實(shí)記錄每一項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)護(hù)理文書(shū)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性和規(guī)范性負(fù)責(zé)。各組責(zé)任護(hù)士要對(duì)本組病人的護(hù)理文書(shū)負(fù)責(zé)動(dòng)態(tài)、連續(xù)的審核、檢查、修改、質(zhì)控及評(píng)估，對(duì)本組護(hù)理文書(shū)質(zhì)量?jī)?nèi)涵負(fù)責(zé)，并指導(dǎo)低年資護(hù)士能正確執(zhí)行醫(yī)囑和書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄及繪制體溫單，在臨床護(hù)理工作中起到傳、幫、帶、教的傳承作用；負(fù)責(zé)對(duì)本組患者出院時(shí)的護(hù)理文書(shū)打印工作，對(duì)打印出的護(hù)理文書(shū)檢查后交給護(hù)士長(zhǎng)。
2. 二級(jí)質(zhì)控。質(zhì)檢辦護(hù)理病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)每月各科全部出院的每份病歷中的“長(zhǎng)期醫(yī)囑”、“臨時(shí)醫(yī)囑”、“體溫單”、“護(hù)理記錄單”進(jìn)行質(zhì)量控制。表1內(nèi)容就是根據(jù)質(zhì)檢辦對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)控情況結(jié)果統(tǒng)計(jì)的。質(zhì)檢辦嚴(yán)格按照護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行質(zhì)檢，把各科每月全部出院的每份病歷中，護(hù)理文書(shū)質(zhì)量問(wèn)題記錄在“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查登記表”中各欄內(nèi)，把存在質(zhì)量問(wèn)題的病歷挑選出來(lái)，通知各科護(hù)士長(zhǎng)到質(zhì)檢辦進(jìn)行修改，針對(duì)各科電子打印護(hù)理文書(shū)中存在的問(wèn)題及時(shí)和各科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行交流溝通，促進(jìn)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的改進(jìn)。對(duì)每月各科的護(hù)理文書(shū)質(zhì)控情況如實(shí)填寫(xiě)月報(bào)表，上報(bào)護(hù)理部。對(duì)每月全院出院病歷中護(hù)理文書(shū)質(zhì)量缺陷進(jìn)行普遍性和嚴(yán)重性的問(wèn)題總結(jié)上報(bào)護(hù)理部，在每月兩次的護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)并討論，與護(hù)理部和護(hù)士長(zhǎng)一起制定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，制定相關(guān)制度并細(xì)化改進(jìn)措施，督促護(hù)理文書(shū)質(zhì)量缺陷的不斷改進(jìn)。
3. 三級(jí)質(zhì)控。護(hù)理部制定并管理護(hù)理文書(shū)三級(jí)質(zhì)控體系。護(hù)理部每周定期組織大內(nèi)、外科總護(hù)士長(zhǎng)對(duì)各病區(qū)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行檢查和考評(píng)，查找環(huán)節(jié)缺陷，狠抓細(xì)節(jié)管理；對(duì)每周的檢查結(jié)果在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)；對(duì)不合格護(hù)理文書(shū)進(jìn)行公開(kāi)展評(píng)，組織護(hù)士參觀并講評(píng)，同時(shí)宣傳相關(guān)的法律知識(shí)，使全院護(hù)士認(rèn)識(shí)到真實(shí)和正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的重要性；組織全院護(hù)士輪流參加電子打印護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和打印技術(shù)培訓(xùn)，真正從源頭抓起，取得了良好的效果；制定相關(guān)制度，嚴(yán)格要求各科護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量?jī)?nèi)涵管理，根據(jù)質(zhì)檢辦上報(bào)的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量月報(bào)表結(jié)果，把護(hù)理文書(shū)質(zhì)量納入護(hù)士長(zhǎng)考評(píng)內(nèi)容；對(duì)各科統(tǒng)一發(fā)放“糾誤本”，建立護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷個(gè)人檔案，納入護(hù)士個(gè)人年終考核成績(jī)，并給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲；明確規(guī)定凡打印不清晰、不完整的頁(yè)面禁止放入病歷中，各科護(hù)士長(zhǎng)要保證打印機(jī)正常的使用功能。三級(jí)質(zhì)控管理措施得當(dāng)，是提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的有效保障。
五、討論
護(hù)理文書(shū)是每份住院病歷中必不可缺的文件之一。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰是書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)醫(yī)療和護(hù)理記錄的基本原則［3］。正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。我院針對(duì)電子打印護(hù)理文書(shū)中存在的質(zhì)量缺陷，及時(shí)加強(qiáng)三級(jí)質(zhì)控的監(jiān)管力度，從表1中可看到從2010年1月的93%到最后一季度連續(xù)3個(gè)月99%的合格率，有效提高了電子打印護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量，提高了我院的整體護(hù)理水平。
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［1］ 李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：351.
1方法
1.1建立健全護(hù)理質(zhì)量四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)護(hù)理文書(shū)作為對(duì)患者病情過(guò)程的觀察記錄是醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量及管理水平的重要體現(xiàn)，而健全的管理機(jī)構(gòu)是保證護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高的基礎(chǔ)岡，醫(yī)院于2011年3月建立健全了護(hù)理質(zhì)量四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)，護(hù)士為一級(jí)質(zhì)控科室護(hù)士長(zhǎng)為二級(jí)質(zhì)控，醫(yī)院質(zhì)控小組由護(hù)理部主任任組長(zhǎng)劇主任和2名業(yè)務(wù)知識(shí)豐富的護(hù)士長(zhǎng)組成質(zhì)控辦公室主任任組長(zhǎng)成員為專職的副主任護(hù)師，負(fù)責(zé)全院歸檔病歷的護(hù)理文書(shū)質(zhì)控。1.2制定完善護(hù)理文書(shū)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《河北省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》制定了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)包括體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護(hù)理記錄單I和11、危重患者護(hù)理記錄單、cHA手術(shù)安全核對(duì)表、cHA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)護(hù)理記錄單等考核細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容進(jìn)行了量化細(xì)化?？偪己朔种?00分運(yùn)行病歷占50分，歸檔病歷占50分考核結(jié)果由護(hù)理部匯總與醫(yī)院當(dāng)月績(jī)效考核掛鉤。1.3嚴(yán)格實(shí)施落實(shí)四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)的環(huán)節(jié)管理和終末管理1.3.1護(hù)士作為護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的第一責(zé)任人要熟練掌握、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書(shū)規(guī)范及格式寫(xiě)你所做的做你所寫(xiě)的[3]。護(hù)理文書(shū)是記錄患者從入院到出院治療及護(hù)理的全過(guò)程反映了護(hù)士在觀察、診療護(hù)理過(guò)程的執(zhí)業(yè)行為，以及護(hù)理工作質(zhì)量具體化的記錄，是衡量工作責(zé)任心、技術(shù)水平和工作好壞的依據(jù)[’o]1.3.2科室質(zhì)控為二級(jí)質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)每天對(duì)危重、手術(shù)及新入院患者的護(hù)理記錄進(jìn)行檢查晨會(huì)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題從真分析原因指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行修改，tl絕隱患肪止發(fā)生醫(yī)療糾紛。1.3.3院質(zhì)控小組對(duì)全院運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，院質(zhì)控小組為三級(jí)質(zhì)控質(zhì)控小組每月對(duì)5個(gè)科室的病歷進(jìn)行抽查，每科抽查5份病歷體溫記錄單書(shū)寫(xiě)繪制是否符合要求護(hù)理記錄是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整等，每月記錄考核。對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)提出指導(dǎo)解決共性問(wèn)題制定整改措施規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。1.3.4院質(zhì)控辦公室對(duì)全院歸檔病歷進(jìn)行檢查院質(zhì)控辦為四級(jí)質(zhì)控對(duì)護(hù)理病歷的檢查在醫(yī)院質(zhì)控辦公室設(shè)一名質(zhì)控護(hù)士，每天把病案室收回的全院出院病歷檢查一遍對(duì)有缺陷的護(hù)理病歷立即通知科室進(jìn)行修改確保病歷合格歸檔并記錄考核，每月工作通報(bào)予以反饋。
2討論
2.1四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)是提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的有力保障四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)涵蓋了運(yùn)行病歷和歸檔病歷充分發(fā)揮了護(hù)士本人、科護(hù)士長(zhǎng)、院質(zhì)控小組和質(zhì)控辦公室多環(huán)節(jié)、多層次的管理作用加強(qiáng)了護(hù)理病歷的各個(gè)環(huán)節(jié)控制從而提高了護(hù)理病歷質(zhì)量。2.1.1一級(jí)質(zhì)控以人為本，發(fā)揮各級(jí)護(hù)士管理職能。由于在質(zhì)控過(guò)程中強(qiáng)調(diào)了護(hù)士的自查、自評(píng)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)改正，把問(wèn)題和隱患消滅在萌芽狀態(tài)。2.1.2二級(jí)質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)把護(hù)理病歷質(zhì)量管理納入護(hù)理管理的重要日程海日對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、一級(jí)護(hù)理、特殊檢查治療等患者的護(hù)理病歷作重點(diǎn)檢查對(duì)象從而督促護(hù)士長(zhǎng)深入病房，做好與患者和醫(yī)生的溝通著于細(xì)致觀察病情變化，了解掌握護(hù)理工作和護(hù)理文書(shū)做得不到位的地方在晨會(huì)上作重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)，有利于提高護(hù)理質(zhì)量減少醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生。2.1.3三級(jí)質(zhì)控護(hù)理部和各科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院各科室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行全面檢查及時(shí)糾正書(shū)寫(xiě)中的缺陷注巴各種隱患遏制在護(hù)理記錄形成的過(guò)程中達(dá)到了持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量保障醫(yī)療護(hù)理安全減少醫(yī)療糾紛的作用。通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)的反饋分析護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題及制定相應(yīng)的對(duì)策共同探討護(hù)理文書(shū)中有分歧和爭(zhēng)議的地方從真聽(tīng)取其他科室好的做法互相學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短并逐漸規(guī)范使各科室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得到不斷提壓習(xí)。2.1.4四級(jí)質(zhì)控質(zhì)控辦公室對(duì)所有出院病歷進(jìn)行檢查為病歷歸檔質(zhì)量管理奠定了良好的基礎(chǔ)保證了不合格病歷不歸檔，每月把各科室出院病歷中出現(xiàn)的共性和個(gè)性問(wèn)題對(duì)可能造成的安全隱患和醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析、總結(jié)在全院下發(fā)工作通報(bào)中予以反饋。2.2四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)有利于護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)保證護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的穩(wěn)定性和持續(xù)性。通過(guò)督導(dǎo)檢查、考核、反饋、改進(jìn)從而保證了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。每督導(dǎo)檢查反饋一次質(zhì)量就提高一個(gè)層次從而保證了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2.3通過(guò)四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)的認(rèn)真實(shí)施環(huán)環(huán)相扣在不斷的循環(huán)往復(fù)中海次賦予新的內(nèi)容及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)在原有的質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷提高閻應(yīng)用了PDcA循環(huán)管理形成強(qiáng)有力的自控、互控網(wǎng)絡(luò)逐步規(guī)范了病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)用四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)后病歷缺陷在逐年減少而合格率在逐年增加應(yīng)用四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)對(duì)護(hù)理工作的質(zhì)量管理和安全管理具有重要的意義。
作者：王俊紅 單永宏 曹麗紅 沈月霞 王青然 李素莉 單位：河北省冀中能源峰峰集團(tuán)邯鄲醫(yī)院
1、學(xué)習(xí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)
標(biāo)準(zhǔn)是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，是實(shí)施質(zhì)量控制的科學(xué)依據(jù)，護(hù)士長(zhǎng)組織全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理部質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)5名組長(zhǎng)重點(diǎn)輔導(dǎo)。各組再針對(duì)性深入研討，達(dá)到人人掌握質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，工作中以標(biāo)準(zhǔn)為指南嚴(yán)格自律，檢查時(shí)以標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩客觀評(píng)價(jià)。
2、實(shí)施質(zhì)量控制
各小組組長(zhǎng)根據(jù)本組成員班次及病房工作實(shí)際，靈活安排時(shí)間，每周對(duì)所負(fù)責(zé)的質(zhì)控項(xiàng)目進(jìn)行1次檢查，檢查時(shí)不評(píng)分，只詳細(xì)記錄存在的問(wèn)題，責(zé)任人在班時(shí)當(dāng)面交換意見(jiàn)并由本人及時(shí)糾正;責(zé)任人不在班時(shí)一般缺陷由質(zhì)控護(hù)士代為糾正然后向責(zé)任人說(shuō)明，嚴(yán)重缺陷立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、通知責(zé)任人及時(shí)返科現(xiàn)場(chǎng)解決。出現(xiàn)頻率較高的問(wèn)題列入全科護(hù)理質(zhì)控會(huì)議進(jìn)行分析講評(píng)，出錯(cuò)較多的護(hù)士列為重點(diǎn)輔導(dǎo)對(duì)象，加強(qiáng)培訓(xùn)考核提高業(yè)務(wù)技能。每月初召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量評(píng)析會(huì)，各質(zhì)控組長(zhǎng)匯報(bào)上月各自查情況，護(hù)士長(zhǎng)反饋上月科及護(hù)理部質(zhì)量檢查情況，針對(duì)存在的問(wèn)題集體討論，制定整改方案并付諸實(shí)施，再進(jìn)入下一輪自查自糾，如此循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)。
3、質(zhì)控方法評(píng)價(jià)
每一質(zhì)控成員建立自查本，首頁(yè)記有本項(xiàng)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。每周體現(xiàn)一次檢查的內(nèi)容。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每個(gè)質(zhì)控人員給予評(píng)介，好的表?yè)P(yáng)，未完成的列入護(hù)士素質(zhì)考評(píng)分。全員質(zhì)控實(shí)施前、后(12年4月分前后)護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分情況明顯提高，而且問(wèn)題逐步減少，護(hù)理質(zhì)量也形成持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)全員參與，增強(qiáng)護(hù)士的質(zhì)量意識(shí)，積極主動(dòng)地尋找問(wèn)題的對(duì)策與方法，變被動(dòng)管理為參與式管理。實(shí)行全員控制、全程控制，使護(hù)理質(zhì)量得到了穩(wěn)步提高。
4、總結(jié)
一、基本情況
(一)護(hù)理人員情況
全院護(hù)理人員總數(shù)157人，其中正式在編護(hù)士149人，合同護(hù)士8人，護(hù)理員1人。執(zhí)業(yè)資格結(jié)構(gòu)：執(zhí)業(yè)護(hù)士137人，注冊(cè)護(hù)士132人。歸屬護(hù)理部業(yè)務(wù)管理的護(hù)理人員129人，占全院衛(wèi)技人員38%。分布在臨床一線126人，其他護(hù)理崗20人，非護(hù)理崗11人。學(xué)歷結(jié)構(gòu)：大專39人，占24%，中專113人，無(wú)學(xué)歷5人，大專在讀13人，本科在讀3人。職稱結(jié)構(gòu)：主管護(hù)師73人，護(hù)師51人，護(hù)士33人。年齡結(jié)構(gòu)：全院護(hù)士平均年齡36.75歲，臨床一線護(hù)士平均年齡34.06歲。按計(jì)劃床位數(shù)295計(jì)算，床位與病房護(hù)士比為1:0.32。聘請(qǐng)臨時(shí)護(hù)士18人。×
(二)護(hù)理工作量
我院護(hù)理隊(duì)伍結(jié)構(gòu)老齡化現(xiàn)象與去年相比有所緩解，但梯隊(duì)不夠合理，影響護(hù)理人力的合理使用。護(hù)理人員短缺凸顯，護(hù)士床位比較低，醫(yī)護(hù)比例明顯失調(diào)，現(xiàn)有護(hù)理人員配置不能滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)院護(hù)理服務(wù)、質(zhì)量、安全的需要，存在著安全隱患，也制約護(hù)理質(zhì)量的深層次提高。
二、加強(qiáng)了護(hù)理管理，努力提高護(hù)理管理水平
(一)強(qiáng)化護(hù)士長(zhǎng)的管理意識(shí)，今年二月份，護(hù)理部組織舉辦了一期院內(nèi)護(hù)理管理培訓(xùn)班，培訓(xùn)內(nèi)容主要是護(hù)士長(zhǎng)管理理念的更新，管理技巧及護(hù)理服務(wù)的人本精神的塑造、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)，安排了半天的討論，護(hù)士長(zhǎng)們?cè)诨仡櫳弦荒旯ぷ鞯耐瑫r(shí)，展開(kāi)了新年如何深化人性化服務(wù)的討論，在討論中進(jìn)一步理解了”以人為本“護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，達(dá)成了共識(shí)。
(二)加大了對(duì)護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理的月、年終考評(píng)，明確了護(hù)士長(zhǎng)工作流程及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，確立其在科室質(zhì)量管理中的關(guān)鍵作用，建立了護(hù)士長(zhǎng)日三見(jiàn)面三查房制度，護(hù)士詢意見(jiàn)制度，有效的提高了護(hù)士長(zhǎng)預(yù)測(cè)——控制——改進(jìn)工作的能力。密切了護(hù)患關(guān)系，減少了病人的投訴率。
(三)悉心指導(dǎo)新上任護(hù)士長(zhǎng)工作:今年新增護(hù)理單元二個(gè),護(hù)理部除積極協(xié)助組建護(hù)理單元的建設(shè)外,對(duì)新上任護(hù)士長(zhǎng)采取跟班、指導(dǎo)與交流等形式,幫助新上任護(hù)士長(zhǎng)盡快轉(zhuǎn)換角色,在較短的時(shí)間內(nèi)承擔(dān)起科室的護(hù)理管理工作。
(四)加強(qiáng)了護(hù)理安全管理，保證護(hù)理安全
1.強(qiáng)化護(hù)理安全超前意識(shí)，重視危險(xiǎn)信息反饋，今年，建立了三級(jí)護(hù)理安全監(jiān)控網(wǎng)，即護(hù)理部—護(hù)士長(zhǎng)—安全監(jiān)控護(hù)士，逐級(jí)收集護(hù)理危險(xiǎn)因素，每月組織護(hù)理安全討論會(huì)1-2次，就現(xiàn)存的及潛在的安全問(wèn)題進(jìn)行討論，提出切實(shí)可行的防范措施。今年共查擺護(hù)理安全隱患63條，提出安全措施12條。制定出制度、流程改進(jìn)措施3條。有效的防范了嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。
2.加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理投訴的歸因分析：建立內(nèi)部如實(shí)登記報(bào)告制度，對(duì)故意隱瞞不報(bào)者追究當(dāng)事人及護(hù)士長(zhǎng)的責(zé)任。護(hù)理部對(duì)每起護(hù)理缺陷及投訴，組織討論，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，對(duì)同樣問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)的科室及個(gè)人責(zé)任其深刻認(rèn)識(shí)，限期整改?？剖易o(hù)理問(wèn)題與科室護(hù)士長(zhǎng)月、年終考核掛鉤。
3.增強(qiáng)了護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，法律意識(shí)，證據(jù)意識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理人員遵章守規(guī)，今年組織了護(hù)理規(guī)章制度與相關(guān)法律法規(guī)的考試，并及時(shí)向全院護(hù)理人員傳遞有關(guān)護(hù)理差錯(cuò)事故的案例警示，同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)囑查對(duì)流程，藥物查對(duì)流程，制定了重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理程序及應(yīng)急流程，防范住院病人跌倒制度及各類導(dǎo)管防脫落制度。有效的保證了全院護(hù)理人員有章可循，確保了護(hù)理安全。
三、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量
(一)建立了護(hù)理質(zhì)量檢查與考核制度，護(hù)理部人員不定期的深入科室檢查、督促、考評(píng)，每季度組織全院護(hù)士長(zhǎng)交叉大檢查，促進(jìn)了護(hù)士長(zhǎng)間及科室間的學(xué)習(xí)交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，有效的促進(jìn)了全院護(hù)理質(zhì)量的統(tǒng)一和提高。
尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：
本人自2019年2月18日入職，就任護(hù)理部主任一職，通過(guò)10天的工作及學(xué)習(xí)對(duì)以下三個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)并提出改進(jìn)建議：
一、護(hù)理管理方面
1、層級(jí)管理不明確，需建立護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理組長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)控管理制度保證護(hù)理質(zhì)量。
2、制定完善的護(hù)理管理文件及護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)使護(hù)理工作有章可循。
3、科室質(zhì)控不到位，應(yīng)成立質(zhì)控小組，每月按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全覆蓋檢查對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析整改，每個(gè)月末上報(bào)護(hù)理部質(zhì)控率。
4、培訓(xùn)計(jì)劃內(nèi)容單一，應(yīng)覆蓋理論、技能、溝通技巧、感控知識(shí)，培訓(xùn)要有記錄、護(hù)士有學(xué)習(xí)筆記，定期考核；建立護(hù)士技術(shù)檔案；每年一次技能、理論比賽提高護(hù)士專業(yè)能力。
5、制度不完善，建立藥品管理制度、高危藥品管理制度，儀器、設(shè)備保養(yǎng)使用記錄。
二、制度執(zhí)行方面
1、執(zhí)行力有待提高。
2、各班職責(zé)不明確，未責(zé)任到人，需重新制定。
3、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，需要進(jìn)一步培訓(xùn)。
4、工作紀(jì)律不嚴(yán)肅，護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部加強(qiáng)監(jiān)管。
5、記錄不及時(shí)，加大質(zhì)控力度。
6、儀表著裝不規(guī)范、消毒隔離意識(shí)差，加強(qiáng)監(jiān)督。
7、口服藥發(fā)放交接簡(jiǎn)單，應(yīng)注明藥品名稱及數(shù)量。
8、長(zhǎng)期醫(yī)囑單無(wú)護(hù)士核對(duì)欄，建議添加 。
9、夜班護(hù)士不核對(duì)醫(yī)囑，醫(yī)囑有漏簽現(xiàn)象。
10、護(hù)士簽名字跡潦草，建議加蓋名章。
制定護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則與績(jī)效相結(jié)合，提高護(hù)理質(zhì)量。
三、護(hù)理員管理方面
1、建立分級(jí)管理制度，即護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)檢員，確保老人照護(hù)。
2、交班本記錄雜亂，重新制定表格便于護(hù)理員記錄。
3、護(hù)理員文化水平低，溝通表達(dá)能力差，制定培訓(xùn)計(jì)劃著重溝通、
技能、記錄、服務(wù)用語(yǔ)方面，定期考核，每年一次技能比賽，提
高護(hù)理員素質(zhì)。
4、老人床上用品更換不及時(shí)，建立記錄。
5、養(yǎng)老區(qū)毛巾建議分色管理。
6、三樓、四樓繁忙時(shí)間段照護(hù)質(zhì)量下降，建議日間增加一名護(hù)理
員幫班。
7、薄弱時(shí)間段（下午、夜班）護(hù)理員工作松懈，聚眾閑談，護(hù)理
部加強(qiáng)該時(shí)段的監(jiān)督。
8、護(hù)理員加強(qiáng)儀表著裝管理。
9、護(hù)理員字跡潦草，建議加蓋名章。
10、每月召開(kāi)護(hù)理員溝通會(huì)，重點(diǎn)難點(diǎn)老人照護(hù)進(jìn)行討論分析，收集建議，提高質(zhì)量。
11、要求護(hù)理主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)檢員全院查房一次，檢查護(hù)理
龐晴:女，大專，主管護(hù)師
通訊作者：黃秋鵬，女，本科，主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)
龐晴 黃秋鵬 何霽
摘要目的：探討實(shí)施臨床護(hù)理分組質(zhì)控的效果。方法：將2012年1~6月在我院住院的60例患者實(shí)施常規(guī)的護(hù)理質(zhì)量管理，2012年7~12月在我院住院的60例患者實(shí)施分組質(zhì)控后的護(hù)理質(zhì)量管理措施，對(duì)比兩組實(shí)施臨床護(hù)理分組質(zhì)控前后的患者各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及護(hù)士工作滿意度。結(jié)果：實(shí)施護(hù)理分組質(zhì)控后患者各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及滿意度高于實(shí)施前（P<0.05）。結(jié)論：實(shí)施臨床護(hù)理分組質(zhì)控，有助于改善患者的滿意度，提升護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。
關(guān)鍵詞 護(hù)理分組質(zhì)控;護(hù)理質(zhì)量;滿意度doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.053
Analysis of the effect of the implementation of grouping clinical nursing quality control
PANG Qing，HUANG Qiu peng，HE Ji（Nanchong Central Hospital of Sichuan province, Nanchong637000）
AbstractObjective:To explore the effect of grouping clinical nursing quality control. Methods:Previous routine care quality management that implemented from January to June in 2012 were included as the control group,nursing quality management that carried out by the quality control grouping nursing quality management from July to December in 2012 were included as the experimental group. Every care quality indicator and satisfaction of patients before and after the implementation of GCNQC was compared. Results:The responsibility of nurses and the nurse care quality were enhanced after the implementation of grouping care quality control(P＜0.05). The satisfaction of patients was also significantly improved. Conclusion:The satisfaction of patients was improved, the care quality was enhanced, the harmony of the doctor-patient relationship was also promoted after the Implementation of clinical nursing quality control.
Key wordsNursing quality control group；Quality of nursing；Degree of satisfaction
護(hù)理質(zhì)量控制是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容之一，同時(shí)也是護(hù)理管理工作的核心和重點(diǎn)內(nèi)容，其內(nèi)容涉及到護(hù)理工作的各個(gè)方面［1］。而護(hù)理質(zhì)量的高低取決于護(hù)理質(zhì)量管理方法的有效性，也依賴于護(hù)士的質(zhì)量意識(shí)和質(zhì)量監(jiān)控組織的參與［2］。為了更好地推進(jìn)臨床護(hù)理工作，進(jìn)一步落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，充分發(fā)揮各級(jí)護(hù)士在臨床護(hù)理工作中的作用，切實(shí)提升護(hù)理質(zhì)量，推動(dòng)護(hù)理管理，穩(wěn)定和激勵(lì)護(hù)理隊(duì)伍［3］，我科開(kāi)展了護(hù)理小組質(zhì)控考核，取得了較好的效果?，F(xiàn)將方法報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料我科編制床位60張，開(kāi)放床位80張。護(hù)士27名，年齡20~45歲。職稱：主任護(hù)師1名，主管護(hù)師4名，護(hù)師7名，護(hù)士9名，助理護(hù)士5名，規(guī)培護(hù)士1名。學(xué)歷：本科5名，大專22名。設(shè)護(hù)士長(zhǎng)、主班及總務(wù)護(hù)士各1名，其余24名護(hù)士均安排在護(hù)理責(zé)任小組。實(shí)施臨床護(hù)理分組質(zhì)控前后護(hù)士人員無(wú)變動(dòng)。
本研究所收集的病例來(lái)自于2012年1~12月在我院腎內(nèi)科住院的患者120例，按實(shí)施護(hù)理分組質(zhì)控的時(shí)間為臨界點(diǎn)，2012年1~6月實(shí)施前組60例，男28例，女32例；平均年齡（56±11）歲。2012年7~12月實(shí)施后組60例，其中男31例，女29例；平均年齡（55±12）歲。兩組患者性別、年齡等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1實(shí)施前采用常規(guī)的護(hù)理質(zhì)量管理措施，即全科統(tǒng)一實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理：以科室為單位進(jìn)行績(jī)效考核，個(gè)人績(jī)效按崗位系數(shù)領(lǐng)取，考核結(jié)果無(wú)檔次無(wú)差別。
1.2.2實(shí)施后實(shí)施護(hù)理分組質(zhì)控措施，其具體內(nèi)容如下：
1.2.2.1成立護(hù)理分組質(zhì)控小組根據(jù)本科實(shí)際情況成立2個(gè)護(hù)理質(zhì)控小組，各設(shè)護(hù)理組長(zhǎng)1名，組長(zhǎng)由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，專科技術(shù)水平過(guò)硬，具有一定管理能力與溝通能力的護(hù)師或以上職稱的護(hù)士擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)小組護(hù)理工作質(zhì)量控制。護(hù)理人員按年齡、職稱、工作年限、學(xué)歷、工作能力進(jìn)行均衡分組，實(shí)行APN排班模式動(dòng)態(tài)排班，中午和夜間保證2人或2人以上護(hù)理人員值班，同時(shí)兼顧護(hù)士意愿。每日質(zhì)控組長(zhǎng)根據(jù)病房患者總?cè)藬?shù)、各組病員人數(shù)和病情、當(dāng)班護(hù)士人數(shù)靈活調(diào)整，確保為患者提供無(wú)縫隙的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。
1.2.2.2分組質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及考核細(xì)則制定本科護(hù)理小組主要質(zhì)控指標(biāo)，實(shí)行加減分管理。質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)主要由臨床護(hù)理質(zhì)量和個(gè)人素質(zhì)考核兩部分組成，臨床護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)容有病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、危重患者護(hù)理、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)、健康教育等，個(gè)人素質(zhì)考核內(nèi)容有工作量、業(yè)務(wù)能力、勞動(dòng)紀(jì)律、儀表儀態(tài)、工作態(tài)度、滿意度調(diào)查、等。
1.3評(píng)價(jià)方法（1）護(hù)理質(zhì)量。采用醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制考核管理方法及本科護(hù)理小組主要質(zhì)控指標(biāo)建立積分考核表，比較分組質(zhì)控前后考核得分情況。每項(xiàng)分值100分，每條按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)加分、扣分，每周2次由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)指定專人對(duì)各組進(jìn)行檢查、計(jì)分，每月末進(jìn)行兩組的質(zhì)控指標(biāo)評(píng)比，在績(jī)效管理中獎(jiǎng)勵(lì)得分高的護(hù)理責(zé)任小組和責(zé)任護(hù)士，使護(hù)士清楚地認(rèn)識(shí)到績(jī)效考核的差別，起到激勵(lì)的作用。同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)將存在的共性問(wèn)題、重點(diǎn)問(wèn)題提出來(lái)進(jìn)行分析、講評(píng)，并在下一次質(zhì)控中重點(diǎn)檢查整改完成情況，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。（2）滿意度。根據(jù)我院護(hù)理工作管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我科實(shí)際情況，制定患者滿意度和護(hù)士對(duì)工作的滿意度調(diào)查表，每月不定期調(diào)查，總結(jié)質(zhì)控前后滿意度差異。調(diào)查表由10項(xiàng)內(nèi)容組成，滿分100分。每月不定時(shí)對(duì)患者及護(hù)士進(jìn)行不記名調(diào)查，按滿意（≥90分）、較滿意（80~90分）、不滿意（≤80分）進(jìn)行評(píng)價(jià)。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，實(shí)施護(hù)理分組質(zhì)控前后護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，護(hù)士對(duì)工作滿意度比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果
2.1實(shí)施臨床護(hù)理分組質(zhì)控前后護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度比較（表1）
2.2實(shí)施護(hù)理分組質(zhì)控前后護(hù)士工作滿意度比較（表2）
3討論
實(shí)施護(hù)理分組質(zhì)控，增強(qiáng)了護(hù)士工作責(zé)任心，使護(hù)理工作更主動(dòng)、更有預(yù)見(jiàn)性，克服了以前的隨意性和盲目性，能夠及時(shí)地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題以及護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，有助于實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全，減少工作遺漏和失誤。有效保障患者就醫(yī)安全，杜絕護(hù)理差錯(cuò)及護(hù)理糾紛的發(fā)生［4］。同時(shí)，鼓勵(lì)每一位護(hù)士拓展思路，勇于引進(jìn)并吸收國(guó)內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理理念的護(hù)理方法［5］，為患者提供真心、真誠(chéng)、真實(shí)的護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理工作贏得了患者及家屬的信任，激發(fā)了護(hù)士的工作熱情，提高了患者的滿意度，為構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系提供了保證。
激發(fā)了護(hù)士自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。通過(guò)分組質(zhì)控，使護(hù)士主動(dòng)參與護(hù)理質(zhì)量管理，充分調(diào)動(dòng)了各級(jí)護(hù)士的工作熱情和主觀能動(dòng)性，提高了自身的整體素質(zhì)和團(tuán)隊(duì)精神。同時(shí)，充分挖掘護(hù)士潛能，使護(hù)士的能力得到了充分的發(fā)揮和最大程度的利用，滿足了其自我實(shí)現(xiàn)的需要［6］，從而提高了護(hù)士和患者的滿意度，提高了護(hù)理質(zhì)量。
提高了護(hù)士長(zhǎng)的管理效率，護(hù)理質(zhì)量不斷加強(qiáng)提升。質(zhì)量管理體系的目標(biāo)是為了實(shí)行全過(guò)程的質(zhì)量控制［7］。質(zhì)量管理的任務(wù)不僅是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、消除員工差錯(cuò)，更重要的是通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)建立更為安全的管理體系［8］。護(hù)理分組質(zhì)控的實(shí)施，改變了護(hù)士長(zhǎng)以往一人管到底的工作模式，細(xì)化了分工，充分發(fā)揮了護(hù)理質(zhì)控組長(zhǎng)的骨干作用，加強(qiáng)了環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，有助于提高患者滿意度，提升護(hù)理質(zhì)量。
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1 具體做法
建立護(hù)理電子病歷的三級(jí)質(zhì)控網(wǎng),即院質(zhì)控小組――科室護(hù)士長(zhǎng)及專人質(zhì)檢員――全科護(hù)理人員。
2 各級(jí)質(zhì)控人員的組成及主要職責(zé)
①院質(zhì)控小組由護(hù)理部主任、副主任、科護(hù)士長(zhǎng)、科室護(hù)士長(zhǎng)等組成,主要負(fù)責(zé)網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控,抽查現(xiàn)存病歷及存檔護(hù)理電子病歷。②科室選拔一名有豐富經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心較強(qiáng)的護(hù)士為質(zhì)檢員,與護(hù)士長(zhǎng)一起,主要負(fù)責(zé)入院后48小時(shí)內(nèi)的護(hù)理電子病歷質(zhì)控及出科前病歷的質(zhì)控。③科室全體護(hù)士負(fù)責(zé)患者住院過(guò)程中及出院或轉(zhuǎn)科時(shí)的質(zhì)檢。
3 結(jié)果
根據(jù)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,干預(yù)前后分別抽查護(hù)理病歷90份,干預(yù)前護(hù)理病歷平均分為95.2分,干預(yù)后護(hù)理病歷平均分為97.1分,較前提高了1.9分。
4 體會(huì)
4.1 專人負(fù)責(zé)入院短時(shí)內(nèi)及出科前的護(hù)理電子病歷質(zhì)檢
入院48內(nèi)專人質(zhì)檢,由科室護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)檢員承擔(dān)。根據(jù)《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范規(guī)定》,入院記錄須在24小時(shí)內(nèi)完成,首次病程錄須在8小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)際工作中醫(yī)生因手術(shù)、會(huì)診、搶救、等原因,大多數(shù)病歷難以立即完成,尤其是對(duì)于急診的外科患者,常常出現(xiàn)護(hù)理記錄完成先于醫(yī)生的病案記錄,加之醫(yī)護(hù)采集資料時(shí)的角度、對(duì)象(如家屬成員的更換)不同,出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄有出入;又由于護(hù)理電子病歷的特點(diǎn),復(fù)制、粘貼現(xiàn)象較多,首次護(hù)理記錄的質(zhì)量的好壞尤顯重要;如首次有錯(cuò)別字,以后幾個(gè)班次往往存在;首次記錄完整性缺乏,下一個(gè)班次也存在同樣的問(wèn)題等等。因此做好入院48小時(shí)內(nèi)的質(zhì)檢工作,可以明顯提高護(hù)理電子病歷的質(zhì)量,有利于保持醫(yī)護(hù)記錄的一致性,及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)別字、完整性、真實(shí)性等方面的缺陷,及時(shí)修正,確保護(hù)理病歷的規(guī)范。
護(hù)理電子病歷出科前,護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)檢員對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行全面質(zhì)檢,對(duì)存在的共性問(wèn)題,在護(hù)士會(huì)議上反饋,尋找原因,進(jìn)行整改。
4.2 住院過(guò)程中全體護(hù)理人員參與,責(zé)任到人
護(hù)士長(zhǎng)根椐科室的床位設(shè)置,每個(gè)護(hù)士分管4～5張床位的護(hù)理電子病歷,危重病人床位、搶救床位由經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心較強(qiáng)的護(hù)士承擔(dān),低年資護(hù)士負(fù)責(zé)輕癥患者的床位,并建立護(hù)理電子病歷質(zhì)檢登記本,把查出的問(wèn)題進(jìn)行登記,并反饋給當(dāng)事人,及時(shí)修正,每周至少質(zhì)檢一次,護(hù)士長(zhǎng)做好監(jiān)督工作,定期抽查病歷的質(zhì)檢情況。
加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員工作責(zé)任心的教育,重視護(hù)理電子病歷在法律中的地位。在日常工作中,護(hù)理人員要做到相互監(jiān)督,及時(shí)提醒。護(hù)士長(zhǎng)要合理安排人力資源,工作中注重高年資護(hù)士與低年資護(hù)士的搭配,有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)糾正。
重視出院或轉(zhuǎn)科前的質(zhì)檢。責(zé)任護(hù)士接到醫(yī)生出院通知時(shí),按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求,對(duì)整份護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)檢,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)糾正,再行打印,確保護(hù)理病歷質(zhì)量。
4.3 護(hù)理部質(zhì)控小組全程監(jiān)控護(hù)理電子病歷情況
網(wǎng)上病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)將病歷質(zhì)量終末監(jiān)控變?yōu)榫W(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控[3]。護(hù)理部質(zhì)量控制小組定期或隨時(shí)從網(wǎng)上查閱病歷,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋意見(jiàn),及時(shí)修改,確保病歷質(zhì)量。
5 小結(jié)
實(shí)施護(hù)理電子病歷能有效提高書(shū)寫(xiě)效率[4],但質(zhì)量控制非常困難。計(jì)算機(jī)監(jiān)控軟件的主要功能是對(duì)網(wǎng)上運(yùn)行病歷完成時(shí)限監(jiān)控,對(duì)內(nèi)容質(zhì)量的監(jiān)控只能做到“有”或“無(wú)”的判斷,不能完成“好”或“差”的甄別。我科的三級(jí)質(zhì)檢從源頭抓起,點(diǎn)面結(jié)合,把集中突出的矛盾分散消化解決,是將網(wǎng)上病歷質(zhì)檢與“終末病案”質(zhì)檢有機(jī)結(jié)合的好方法。從而達(dá)到對(duì)護(hù)理記錄環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量層層把關(guān),尤其重視對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控,使護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)缺陷遏制在護(hù)理記錄形成過(guò)程中[5]。它在提高病案質(zhì)量的同時(shí),也使護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理質(zhì)量得到提高。
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