時(shí)間：2023-03-21 17:05:26
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇醫(yī)保模式論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
關(guān)于會(huì)計(jì)活動(dòng)的目標(biāo)，目前主要有兩種觀點(diǎn)：一種是受托責(zé)任觀，另一種是決策有用觀。要實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)目標(biāo)，必然對(duì)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量提出一定的要求，會(huì)計(jì)信息質(zhì)量最主要的兩個(gè)特征是可靠性和相關(guān)性。可靠性強(qiáng)調(diào)的是企業(yè)提供的會(huì)計(jì)信息要真實(shí)地反映各種交易或者事項(xiàng)；相關(guān)性強(qiáng)調(diào)的是企業(yè)提供的信息要能夠滿足信息使用者的需要，要具有較高的預(yù)測價(jià)值（并不否定歷史信息的預(yù)測價(jià)值）。隨著外部環(huán)境的改變，企業(yè)發(fā)生的會(huì)計(jì)活動(dòng)越來越復(fù)雜，會(huì)計(jì)信息的相關(guān)性和可靠性可能會(huì)產(chǎn)生沖突。按照傳統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)原則來確認(rèn)收益，提高了會(huì)計(jì)信息的可靠性，價(jià)格波動(dòng)較大的資產(chǎn)的未實(shí)現(xiàn)利得和損失卻被排斥在報(bào)表之外，如果金額較大或是影響較大，達(dá)到了重要性水平，那么最后所提供的不能真實(shí)反映企業(yè)經(jīng)營績效的收益信息會(huì)影響投資者的決策，降低會(huì)計(jì)信息的相關(guān)性。從目前確定的會(huì)計(jì)要素來看，并未將人力資源、內(nèi)部經(jīng)營形成的品牌、管理者的才能等這些有重要價(jià)值的要素在表內(nèi)確認(rèn)，使得傳統(tǒng)業(yè)績報(bào)告難以反映企業(yè)的盈利價(jià)值，因此，從傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)收益向全面收益轉(zhuǎn)變勢在必行?？傊?，隨著外界環(huán)境的變化及企業(yè)自身會(huì)計(jì)活動(dòng)復(fù)雜程度的提高，傳統(tǒng)的收益模式對(duì)實(shí)現(xiàn)決策有用會(huì)計(jì)目標(biāo)所發(fā)揮的作用越來越少。會(huì)計(jì)目標(biāo)的轉(zhuǎn)變對(duì)收益呈報(bào)模式提出了新的要求，傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)收益已無法滿足信息使用者的需求，取而代之的是全面收益。
二、全面收益的理論基礎(chǔ)
（一）經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)18世紀(jì)經(jīng)濟(jì)學(xué)家亞當(dāng)•斯密在《國富論》中指出：收益就是純收入的意思，用公式表示就是總收入減去尚未被侵蝕的資本，這種解釋和資本保全的思想相一致。20世紀(jì)，美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家歐文•費(fèi)雪認(rèn)為收益包括兩個(gè)方面：真實(shí)收益和精神收益，真實(shí)收益就是指增加的財(cái)富，精神收益就是心理上的滿足程度。以公允價(jià)值計(jì)量屬性為基礎(chǔ)的全面收益更加接近于真實(shí)收益。諾貝爾獎(jiǎng)獲得者希克斯認(rèn)為收益是在期末和期初保持財(cái)富等同的前提下，能夠獲得的最大消費(fèi)額度。根據(jù)以上的分析，經(jīng)濟(jì)學(xué)上的收益既考慮了過去經(jīng)營活動(dòng)帶來的收益，也考慮了資產(chǎn)現(xiàn)時(shí)價(jià)值變動(dòng)的結(jié)果，會(huì)計(jì)上全面收益的理念和經(jīng)濟(jì)學(xué)上的真實(shí)收益是一致的，從這個(gè)角度來講，越多的收益項(xiàng)目采用現(xiàn)值計(jì)量（這也是收益呈報(bào)未來的發(fā)展方向），全面收益就越趨近于經(jīng)濟(jì)收益，市場和信息使用者能夠更加準(zhǔn)確地預(yù)測企業(yè)的股票價(jià)值。
（二）會(huì)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)理論界關(guān)于會(huì)計(jì)收益主要有兩種觀點(diǎn)：一種是“本期營業(yè)觀”，另一種是“損益滿計(jì)觀”。本期營業(yè)觀主張只有當(dāng)期正常的經(jīng)營活動(dòng)帶來的收益才能反映在收益表中，非正常的活動(dòng)未反映在收益表中，能夠反映管理層受托責(zé)任的履行情況，這種觀點(diǎn)和受托責(zé)任觀相一致；損益滿計(jì)觀與本期營業(yè)觀相比，除了包括本期正常經(jīng)營活動(dòng)帶來的收益，還強(qiáng)調(diào)非正常活動(dòng)產(chǎn)生的損益也要納入收益表中，美國SFASNo.130《報(bào)告全面收益》要求不僅要提供業(yè)主交易的收益，也要提供業(yè)主交易之外的任何資源的變化，提供更加真實(shí)的收益信息，有助于實(shí)現(xiàn)決策有用的會(huì)計(jì)目標(biāo)。
（三）財(cái)務(wù)學(xué)基礎(chǔ)會(huì)計(jì)學(xué)和財(cái)務(wù)學(xué)密切相關(guān)，會(huì)計(jì)學(xué)計(jì)量的收益數(shù)據(jù)為財(cái)務(wù)學(xué)分析企業(yè)財(cái)富是否增加提供了有利條件，財(cái)務(wù)學(xué)中的“干凈盈余理論”也為全面收益提供了理論支撐。1995年，費(fèi)爾薩和奧爾森在《經(jīng)營和理財(cái)活動(dòng)的計(jì)價(jià)和干凈盈余會(huì)計(jì)》中提出了“干凈盈余理論”，該理論為通過利用資產(chǎn)負(fù)債表和收益表數(shù)據(jù)來評(píng)價(jià)企業(yè)價(jià)值提供了數(shù)學(xué)模型。費(fèi)爾薩和奧爾森認(rèn)為在理想的狀態(tài)下，“股利流”是影響企業(yè)價(jià)值最重要的因素，所以企業(yè)所有者全面收益的變動(dòng)只能由收益或者凈紅利引起。根據(jù)干凈盈余理論，企業(yè)應(yīng)當(dāng)盡可能真實(shí)準(zhǔn)確地反映企業(yè)資產(chǎn)、負(fù)債的價(jià)值，充分發(fā)揮收益表對(duì)投資者評(píng)價(jià)企業(yè)價(jià)值的作用，降低投資者通過其他途徑評(píng)價(jià)企業(yè)價(jià)值所花費(fèi)的代價(jià)。干凈盈余理論直接影響公允價(jià)值及現(xiàn)值的計(jì)量屬性。總之，干凈盈余理論認(rèn)為全面收益比傳統(tǒng)收益更能為投資者評(píng)價(jià)企業(yè)價(jià)值提供有用的信息。
三、基于公允價(jià)值視角的全面收益
（一）公允價(jià)值計(jì)量屬性目前，關(guān)于會(huì)計(jì)計(jì)量屬性，有的國家強(qiáng)調(diào)以歷史成本為主，公允價(jià)值作為輔助計(jì)量屬性，有的國家強(qiáng)調(diào)報(bào)表項(xiàng)目盡可能多地采用公允價(jià)值計(jì)量屬性，多數(shù)國家采取折中的方法，即采用混合計(jì)量屬性。各國關(guān)于公允價(jià)值計(jì)量屬性的概念都很相似。IASB認(rèn)為：公允價(jià)值是熟悉情況的當(dāng)事人在公平的交易中進(jìn)行資產(chǎn)交換或者是債務(wù)清償?shù)慕痤~；FASB強(qiáng)調(diào)公允價(jià)值在熟悉情況的、非關(guān)聯(lián)的各方進(jìn)行資產(chǎn)交換或者是債務(wù)清償?shù)慕灰捉痤~；我國認(rèn)為在公允價(jià)值計(jì)量屬性下，資產(chǎn)或者負(fù)債是按照在公平交易中，熟悉情況的交易雙方自愿進(jìn)行資產(chǎn)交換或者債務(wù)清償?shù)慕痤~計(jì)量。根據(jù)上述公允價(jià)值的闡述，筆者認(rèn)為：公允價(jià)值是企業(yè)持續(xù)經(jīng)營的狀況下，熟悉情況的、非關(guān)聯(lián)的打算交易的雙方達(dá)成的交易價(jià)格（主要是估計(jì)價(jià)格）。強(qiáng)調(diào)公允價(jià)值最終通過估計(jì)價(jià)格來反映，主要是因?yàn)楣蕛r(jià)值不是現(xiàn)實(shí)的交易價(jià)格，是以意愿交易雙方的合同為基礎(chǔ)。全面收益的內(nèi)容包括已實(shí)現(xiàn)的收益和未實(shí)現(xiàn)的收益，它的會(huì)計(jì)目標(biāo)就是決策有用，強(qiáng)調(diào)提供會(huì)計(jì)信息的相關(guān)性。從理論上來講，采用公允價(jià)值計(jì)量屬性能更好地服務(wù)于其會(huì)計(jì)目標(biāo)，但在現(xiàn)實(shí)條件下，很難在每一個(gè)時(shí)點(diǎn)都獲得資產(chǎn)或者負(fù)債的可靠的公允價(jià)值信息，因此全面收益采用的是歷史成本和公允價(jià)值的混合計(jì)量屬性。歷史成本計(jì)量屬性已不能滿足衍生金融工具的計(jì)量要求，對(duì)物價(jià)變動(dòng)較大的資產(chǎn)采用歷史成本計(jì)量也不能真正反映資產(chǎn)的價(jià)值。葛家澍先生認(rèn)為：“未來應(yīng)當(dāng)采用歷史成本和公允價(jià)值相結(jié)合的計(jì)量方式，不能偏廢任何一方?！备鶕?jù)決策有用的目標(biāo)理論，需要引入公允價(jià)值計(jì)量屬性（全面收益計(jì)量屬性的最佳選擇），但是面臨現(xiàn)實(shí)會(huì)計(jì)環(huán)境，又不得徹底舍棄歷史成本，所以，全面收益的計(jì)量屬性應(yīng)當(dāng)定位于混合計(jì)量屬性上。
（二）公允價(jià)值計(jì)量屬性在其他全面收益中的應(yīng)用FASB認(rèn)為全面收益就是一個(gè)主體與業(yè)主以外的主體發(fā)生的交易或者事項(xiàng)引起的凈資產(chǎn)的變動(dòng)。美國將已實(shí)現(xiàn)的損益和未實(shí)現(xiàn)的損益分為損益項(xiàng)目和其他全面收益項(xiàng)目，已實(shí)現(xiàn)的項(xiàng)目就是損益表項(xiàng)目，未實(shí)現(xiàn)的項(xiàng)目作為其他綜合收益項(xiàng)目。目前我國的其他綜合收益項(xiàng)目都是采用公允價(jià)值計(jì)量屬性，反映的是未實(shí)現(xiàn)利得，傳統(tǒng)的凈收益反映的已發(fā)生或已完成的交易或者事項(xiàng)所實(shí)現(xiàn)的收益，因此，筆者認(rèn)為，我國應(yīng)將全面收益呈報(bào)模式作為目標(biāo)，不斷擴(kuò)大公允價(jià)值的使用范圍，將未實(shí)現(xiàn)的利得與損失（剔除掉會(huì)計(jì)準(zhǔn)則中不允許確認(rèn)的）納入收益表中，能夠更加真實(shí)地反映企業(yè)的經(jīng)營業(yè)績，提高信息使用者決策的準(zhǔn)確性，增強(qiáng)資本市場的有效性。
（三）我國收益呈報(bào)模式存在的問題我國CASNo.30（2006）財(cái)務(wù)報(bào)表的列報(bào)中要求在所有者權(quán)益變動(dòng)表中至少反映直接計(jì)入所有者權(quán)益的利得和損失項(xiàng)目及其總額，體現(xiàn)了全面收益的思想，但是距離發(fā)達(dá)國家較為完善的全面收益模式還存在一些問題：1.從內(nèi)容上講，我國基本會(huì)計(jì)準(zhǔn)則確定的全面收益不完整美國最早提出全面收益的概念，我國現(xiàn)行會(huì)計(jì)準(zhǔn)則中沒有賦予全面收益完整的概念，只是將收益分為兩大類：一類是直接計(jì)入當(dāng)期損益的利得和損失，這類收益采用的是實(shí)現(xiàn)原則；另外一類是直接計(jì)入所有者權(quán)益的利得和損失，這類未實(shí)現(xiàn)收益在所有者權(quán)益變動(dòng)表中列示。目前我國的收益報(bào)告中在凈利潤的基礎(chǔ)上增加了“其他綜合收益”，凈利潤和其他綜合收益之和就是綜合收益總額，這一點(diǎn)和國際上流行的做法是相同的。SFASNo.30《報(bào)告全面收益》（1997）準(zhǔn)則中規(guī)定將最低退休金負(fù)債調(diào)整（累計(jì)退休金給付義務(wù)超過退休金資產(chǎn)公允價(jià)值的部分）在全面收益中列報(bào)，我國老齡化問題越來越嚴(yán)重，而養(yǎng)老金會(huì)計(jì)這一部分卻仍是空白，這也影響了全面收益列報(bào)的完整性。2.從結(jié)構(gòu)上講，全面收益報(bào)告計(jì)量屬性前后不一致在全面收益表中，綜合收益總額是在凈利潤的基礎(chǔ)上加上其他綜合收益得到的，凈利潤采用的是歷史成本計(jì)量屬性，其他綜合收益采用的是公允價(jià)值計(jì)量屬性，最后列報(bào)的綜合收益總額的相關(guān)性及可靠性大大降低。隨著會(huì)計(jì)目標(biāo)由受托責(zé)任觀向決策有用觀轉(zhuǎn)變，公允價(jià)值計(jì)量屬性的運(yùn)用范圍越來越廣泛，但是，目前我國證券市場尚不發(fā)達(dá)，公允價(jià)值信息難以及時(shí)取得，采用公允價(jià)值計(jì)量屬性也缺乏可操作性，公允價(jià)值的技術(shù)問題也會(huì)影響其在全面收益報(bào)告中的應(yīng)用。
（四）完善全面收益報(bào)告的建議1.在內(nèi)容上，明確并完善具體的其他綜合收益項(xiàng)目CAS30號(hào)———財(cái)務(wù)報(bào)表的列報(bào)蘊(yùn)含了綜合收益的信息，目前尚未制定全面收益準(zhǔn)則，全面收益報(bào)告還存在較大的操縱空間，我們應(yīng)當(dāng)借鑒發(fā)達(dá)國家的全面收益準(zhǔn)則，明確全面收益的概念，不斷完善我國的養(yǎng)老金會(huì)計(jì)、衍生金融工具會(huì)計(jì)等，全面收益呈報(bào)的完善也對(duì)此產(chǎn)生了需求。2.從結(jié)構(gòu)上來講，綜合收益總額應(yīng)當(dāng)以公允價(jià)值計(jì)量屬性為基礎(chǔ)目前，我國的綜合收益總額等于傳統(tǒng)的凈利潤加上其他綜合收益，前后計(jì)量屬性存在沖突，全面收益呈報(bào)是基于會(huì)計(jì)決策相關(guān)性目標(biāo)提出的，所以筆者認(rèn)為，解決這種沖突的方法是：將調(diào)整的傳統(tǒng)的凈收益加上其他綜合收益，作為綜合收益總額列報(bào)。具體的調(diào)整方法是：將非貨幣性資產(chǎn)（負(fù)債）采用公允價(jià)值、重置成本計(jì)量，貨幣性資產(chǎn)（負(fù)債）一般情況下按照名義金額計(jì)量，如果面臨比較嚴(yán)重的通貨膨脹的環(huán)境，貨幣性資產(chǎn)（負(fù)債）應(yīng)當(dāng)調(diào)整為實(shí)際購買力金額。在傳統(tǒng)收益的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，這種觀點(diǎn)和前面所講述的將全面收益定位于公允價(jià)值計(jì)量屬性上并不矛盾，而且工作量有所降低，增加了可行度。3.不斷完善市場環(huán)境，防止利用公允價(jià)值操縱利潤目前雖然根據(jù)不同的行業(yè)特點(diǎn)出臺(tái)了不同的具體準(zhǔn)則實(shí)施細(xì)則，制定了確定公允價(jià)值計(jì)量的標(biāo)準(zhǔn)，但是公允價(jià)值計(jì)量屬性不具有可操作性，也給會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)工作帶來了挑戰(zhàn)。難點(diǎn)就在于公允價(jià)值是在沒有真實(shí)交易的前提下對(duì)交易價(jià)格的估計(jì)，通常采用的估價(jià)方法有：市場法、收益法、成本法。無論哪一種方法的運(yùn)用，都強(qiáng)調(diào)運(yùn)用來自活躍市場的信息，所以不斷完善我國的證券市場，可以減少公允價(jià)值估值的偏差。4.收益的呈報(bào)必須考慮成本、效益問題修改收益的列報(bào)及披露內(nèi)容時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一些直接或者間接的成本，比如收益信息的產(chǎn)生、披露、監(jiān)管部門制定規(guī)范等，所以，我們可以在現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上，循序漸進(jìn)地進(jìn)行革新，也可以避免對(duì)會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)界造成巨大的沖擊。
四、結(jié)論
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲(chǔ)型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正反經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。
一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
根據(jù)實(shí)際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：
1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。
2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制
基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性”，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對(duì)于超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制
政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。
盡管互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)發(fā)展迅猛，增速喜人，但不可否認(rèn)，現(xiàn)階段的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)存在諸多問題。
1.互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品不能滿足多樣性需求互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)市場孕育著巨大的商機(jī)，用戶對(duì)保險(xiǎn)的需求層次是立體、豐富的，而目前，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)主要以易于銷售、低附加值的產(chǎn)品為主，同質(zhì)化嚴(yán)重。對(duì)壽險(xiǎn)產(chǎn)品而言，大多是個(gè)人意外險(xiǎn)、醫(yī)療健康險(xiǎn)以及部分簡單的長期壽險(xiǎn)產(chǎn)品，各家公司的產(chǎn)品大同小異，責(zé)任單調(diào)，尚且不能適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)用戶的多樣性需求。產(chǎn)品的附加服務(wù)也未能有效挖掘。附加服務(wù)是一種差異化服務(wù)，是保險(xiǎn)公司為客戶提供的除基本保險(xiǎn)責(zé)任外的額外服務(wù)，能夠體現(xiàn)保險(xiǎn)公司的服務(wù)特色和水平，其目標(biāo)是滿足客戶的個(gè)性化需求。保險(xiǎn)公司可以利用自身的電商平臺(tái)建立客戶信息庫，通過深度數(shù)據(jù)挖掘，制定出適合客戶的個(gè)性化服務(wù)。
2.服務(wù)體系無法滿足客戶的差異化需求從客戶服務(wù)來看，現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)主要集中在投保流程和相關(guān)服務(wù)，后續(xù)的部分保全、理賠還需要通過保險(xiǎn)公司柜臺(tái)來完成。保險(xiǎn)公司也未對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行細(xì)分，尚未實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化，不能按單一客戶需求來推送服務(wù)，也未能實(shí)現(xiàn)和客戶的完全互動(dòng)。保險(xiǎn)公司把自己能提供的服務(wù)發(fā)送給客戶，而客戶卻無法直接按自己的想法通過互聯(lián)網(wǎng)銷售平臺(tái)向保險(xiǎn)公司定制服務(wù)。
3.技術(shù)水平跟不上信息時(shí)代的發(fā)展步伐科技的進(jìn)步改變了人們的日常生活，人際交往、消費(fèi)行為越來越多的通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)。人們可以隨時(shí)隨地處理自己的工作和生活需求，而保險(xiǎn)公司的技術(shù)水平尚難以與之匹配。無論是網(wǎng)銷平臺(tái)功能、準(zhǔn)客戶數(shù)據(jù)獲取、客戶數(shù)據(jù)深度挖掘、精準(zhǔn)分析，還是客戶服務(wù)體驗(yàn)等方面均不夠理想。
4.商業(yè)模式未能與互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)需求相匹配目前，主流的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)銷售途徑有兩種：一是保險(xiǎn)公司自建電商平臺(tái)，二是保險(xiǎn)公司“借力”第三方平臺(tái)。自建平臺(tái)推廣范圍窄，宣傳渠道有限。第三方平臺(tái)雖能夠較快捷地獲取目標(biāo)客戶群，但會(huì)損失一定的銷售控制權(quán)且存在監(jiān)管缺失的問題。通過自建銷售網(wǎng)站，保險(xiǎn)公司可以對(duì)營銷方式、產(chǎn)品定價(jià)、費(fèi)用收取等有完全控制權(quán)，有利于維護(hù)企業(yè)形象、貼近消費(fèi)者，但網(wǎng)站建設(shè)、維護(hù)、產(chǎn)品推廣、客戶培育等都需要企業(yè)付出較多資金和精力。完整意義上的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)意味著將保險(xiǎn)產(chǎn)品真正搬到互聯(lián)網(wǎng)的大環(huán)境中，細(xì)分保險(xiǎn)標(biāo)的和風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品責(zé)任及定價(jià)的差異化，滿足客戶的個(gè)性化需求，使線上線下無縫融合，達(dá)到全流程覆蓋，并能切實(shí)解決各類風(fēng)險(xiǎn)問題。
5.尚未能有效應(yīng)對(duì)來自互聯(lián)網(wǎng)自身及保險(xiǎn)的雙重風(fēng)險(xiǎn)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)井噴式發(fā)展的同時(shí)也蘊(yùn)含著風(fēng)險(xiǎn)?；ヂ?lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)主要來自互聯(lián)網(wǎng)自身和保險(xiǎn)兩方面，集中體現(xiàn)在信息安全風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)、信用風(fēng)險(xiǎn)等。在保險(xiǎn)公司追求速度，依賴技術(shù)的同時(shí)，對(duì)數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性的要求更高，需要用金融知識(shí)和數(shù)據(jù)分析技術(shù)來對(duì)描述客戶的數(shù)據(jù)進(jìn)行精細(xì)摸索、嚴(yán)謹(jǐn)驗(yàn)證。隨著數(shù)據(jù)越來越多，產(chǎn)生的速度越來越快，算法越來越復(fù)雜時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)也越來越大，人們?nèi)菀紫嘈潘惴ǘ雎运惴ǖ娜毕?，特別是風(fēng)險(xiǎn)控制、成本估算等算法出現(xiàn)疏漏時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重問題。
二、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)營銷模式創(chuàng)新
目前傳統(tǒng)保險(xiǎn)營銷模式依然占據(jù)主流，但卻不能與變化的市場相適應(yīng)，更不能與移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的技術(shù)水平相匹配。為有效順應(yīng)市場，必須創(chuàng)新保險(xiǎn)營銷模式，引領(lǐng)消費(fèi)者，不僅要將保險(xiǎn)做成綜合金融服務(wù)與生活保障服務(wù)的必需品，更要將其做成每個(gè)家庭的首要選擇。
1.創(chuàng)新理念秉持“以人為本、用戶至上”的經(jīng)營理念，借助動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用，利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，以多元化、差異化營銷模式，實(shí)現(xiàn)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的飛速發(fā)展。像眾安在線這種新型保險(xiǎn)公司的建立，標(biāo)志著我國保險(xiǎn)業(yè)正在向多元化發(fā)展。行業(yè)中加入了新鮮血液更能激發(fā)各大保險(xiǎn)公司的熱情，有助于保險(xiǎn)業(yè)整體向上發(fā)展。眾安保險(xiǎn)的優(yōu)勢在于“三馬”三家不同業(yè)務(wù)公司的強(qiáng)大背景，有效融合了電子商務(wù)、社交媒體和搜索門戶三巨頭的優(yōu)勢，利用先進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、龐大的用戶數(shù)據(jù)、廣泛的用戶基礎(chǔ)和專業(yè)管理，來實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司的創(chuàng)新發(fā)展。如今的市場格局已重新劃分，傳統(tǒng)保險(xiǎn)企業(yè)面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，迫切需要進(jìn)行營銷模式創(chuàng)新，提升自身的精準(zhǔn)營銷技術(shù)和應(yīng)用水平，突破現(xiàn)有僵局。
2.內(nèi)外環(huán)境在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)快速增長，傳統(tǒng)銷售體系遭遇高成本低利潤瓶頸；互聯(lián)網(wǎng)催生消費(fèi)者的新需求，保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新迫在眉睫；保險(xiǎn)公司尋找新的增長點(diǎn)，需要市場突破；以個(gè)人人為主的銷售模式需要移動(dòng)技術(shù)支持；互聯(lián)網(wǎng)已得到成熟發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境作用下，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)正在重構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)模式與生態(tài)環(huán)境，并成為影響保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的重要宏觀環(huán)境。（1）移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展已經(jīng)成熟工信部《移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)白皮書》認(rèn)為，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)是以移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)作為接入網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)網(wǎng)及服務(wù)，包括三個(gè)要素：移動(dòng)終端、移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)和應(yīng)用服務(wù)。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)可同時(shí)提供語音、數(shù)字、圖像、多媒體等高品質(zhì)電信服務(wù)，能讓用戶通過移動(dòng)設(shè)備隨時(shí)隨地訪問互聯(lián)網(wǎng)，獲取各種服務(wù)。經(jīng)過十幾年的發(fā)展，我國目前的移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用已經(jīng)成熟。目前，手機(jī)使用率已超越傳統(tǒng)個(gè)人電腦使用率，作為第一大上網(wǎng)終端設(shè)備的地位牢不可撼。移動(dòng)用戶規(guī)模也已遠(yuǎn)超傳統(tǒng)互聯(lián)網(wǎng)用戶。而移動(dòng)應(yīng)用已滲透各行各業(yè)。目前，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用已滲透至社交、搜索、定位服務(wù)、電子商務(wù)、金融理財(cái)、支付、閱讀、音樂、電視、多媒體互動(dòng)等諸多領(lǐng)域，網(wǎng)民在手機(jī)電子商務(wù)類、休閑娛樂類、信息獲取類、溝通交流類應(yīng)用的使用率都在快速增長，帶動(dòng)了整體互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的迅猛發(fā)展。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)已催生更多產(chǎn)業(yè)和新的商業(yè)模式，有效促進(jìn)了傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型、升級(jí)。（2）移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢明顯移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)近年來的快速發(fā)展與其自身優(yōu)勢密不可分。①入口便捷，用戶可隨時(shí)隨地訪問互聯(lián)網(wǎng)。②聚合資源，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)資源更自由、更廣泛的調(diào)配和更快速、更便捷的流通。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)市場經(jīng)過多年發(fā)展，產(chǎn)業(yè)鏈不斷豐富，已融合了包括運(yùn)營商、系統(tǒng)集成商、移動(dòng)終端廠商、平臺(tái)供應(yīng)商、應(yīng)用開發(fā)商、內(nèi)容提供商、廣告商、支付提供方、用戶等多層次的節(jié)點(diǎn)資源。這些資源經(jīng)過融合聚合，影響和改變著信息社會(huì)中人們數(shù)字化生活的方方面面，并會(huì)產(chǎn)生蝴蝶效應(yīng)。③大數(shù)據(jù)為風(fēng)險(xiǎn)控制和個(gè)性化定價(jià)提供了可能。隨著對(duì)大數(shù)據(jù)分析、應(yīng)用的逐漸成熟，精準(zhǔn)控制每個(gè)投保標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)成為可能。豐富、多維度、低成本的數(shù)據(jù)被系統(tǒng)的提供給保險(xiǎn)行業(yè)，讓保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的有了更清晰地認(rèn)識(shí)，可以把保險(xiǎn)標(biāo)的顆粒化，分散成可單獨(dú)定價(jià)、單獨(dú)核保、單獨(dú)理賠的最小粒度，以便快速調(diào)整產(chǎn)品策略和費(fèi)率，從而掌握市場競爭優(yōu)勢。
3.移動(dòng)營銷構(gòu)建全流程的“移動(dòng)營銷”，實(shí)現(xiàn)真正意義上的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)營銷。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，營銷講求實(shí)現(xiàn)裂變的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)傳播。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的保險(xiǎn)營銷需要重點(diǎn)考慮好以下幾方面內(nèi)容：（1）確定業(yè)務(wù)模式。包括渠道策略、合作模式、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、盈利模式、服務(wù)模式、運(yùn)營模式、支付模式、財(cái)務(wù)預(yù)算等一系列關(guān)鍵點(diǎn)。傳統(tǒng)企業(yè)尚不具備互聯(lián)網(wǎng)公司的優(yōu)勢，無法以互聯(lián)網(wǎng)的視角來從事保險(xiǎn)業(yè)，而要打造具前瞻性的移動(dòng)營銷模式則是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及方方面面，需要做好頂層設(shè)計(jì)。（2）重新搭建架構(gòu)。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)銷售和傳統(tǒng)銷售渠道差異較大，因此重新搭建架構(gòu)尤為必要，成立專門的電子商務(wù)公司是一個(gè)較好的選擇。既可以避開原有龐大架構(gòu)的阻力，克服了重視不夠、投入不足的弊端，又能夠以全新的視角、優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)和專業(yè)的技術(shù)來做到最好。新搭建的架構(gòu)還能夠幫助傳統(tǒng)渠道加快完成技術(shù)的升級(jí)改造，培養(yǎng)移動(dòng)銷售專業(yè)人才，使電子商務(wù)公司與傳統(tǒng)銷售公司實(shí)現(xiàn)“雙贏”。（3）完成流程再造。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)顛覆了傳統(tǒng)渠道的客戶選擇方式，是由平臺(tái)帶來客戶數(shù)據(jù)，據(jù)此開發(fā)產(chǎn)品并衍生出銷售隊(duì)伍，再配置管理人員和服務(wù)人員。這就需要突破傳統(tǒng)流程限制，打造適合互聯(lián)網(wǎng)銷售的新流程。（4）選定合作伙伴。要想在移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)吸引眾多客戶眼球，獲取豐富的客戶資源，僅靠保險(xiǎn)公司自身的力量顯然是不夠的，勢必要選擇擁有廣大客戶群體的成熟的社交類、購物類或信息服務(wù)類公司作為合作伙伴，建立穩(wěn)定、可持續(xù)的合作關(guān)系。例如BAT，百度擁有強(qiáng)大的用戶搜索數(shù)據(jù)，阿里巴巴的買家數(shù)據(jù)及其瀏覽軌跡、購物偏好頗具價(jià)值，騰訊的QQ、微信用戶則是一個(gè)巨大的誘惑。通過合作伙伴，有效利用LBS和SNS，可快速廣大目標(biāo)客戶范圍。（5）擴(kuò)大宣傳渠道。將企業(yè)形象、產(chǎn)品、促銷活動(dòng)、銷售網(wǎng)點(diǎn)、銷售專員、售后服務(wù)等信息以更加有效的方式在互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)應(yīng)用上展現(xiàn)。渠道應(yīng)包括除保險(xiǎn)公司自身之外的第三方合作伙伴，形式與內(nèi)容則應(yīng)根據(jù)合作伙伴的特點(diǎn)做針對(duì)性設(shè)計(jì)。例如，和攜程等旅行網(wǎng)站合作時(shí)，可重點(diǎn)推出短期意外險(xiǎn)、責(zé)任險(xiǎn)產(chǎn)品。（6）甄選銷售人員。至于銷售人員可來自兩方面：一是在傳統(tǒng)渠道內(nèi)挑選合適的銷售隊(duì)伍，授權(quán)經(jīng)營；二是根據(jù)需要招募新的符合條件的銷售人員。對(duì)于銷售人員的素質(zhì)、能力，專業(yè)性、可靠性，商家都應(yīng)有較高要求。在以客戶為中心的驅(qū)動(dòng)下，可以將銷售人員分類分級(jí)，供消費(fèi)者進(jìn)行菜單式選擇。還可將歷史客戶評(píng)價(jià)作為選擇參考，使客戶掌握主動(dòng)權(quán)。（7）創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計(jì)。大數(shù)據(jù)時(shí)代，用戶行為、個(gè)體特征以及由此產(chǎn)生的數(shù)據(jù)均能被有效記錄、分析，這就使得基于大數(shù)據(jù)進(jìn)行保險(xiǎn)產(chǎn)品定制化設(shè)計(jì)成為可能，從而根據(jù)一類人群的特征，推出與之相適應(yīng)的產(chǎn)品?；ヂ?lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)有別于傳統(tǒng)保險(xiǎn)產(chǎn)品，可實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品責(zé)任的定制化，產(chǎn)品定價(jià)的差異化，產(chǎn)品組合菜單化。此外，保險(xiǎn)產(chǎn)品在營銷設(shè)計(jì)上，要充分使用易于吸引用戶眼球的設(shè)計(jì)，抓住消費(fèi)者的心理。（8）實(shí)現(xiàn)個(gè)性定制。提供菜單式下單服務(wù)，滿足客戶的個(gè)性化服務(wù)需求，包括服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、銷售人員、服務(wù)要求、售后等相關(guān)配套服務(wù)內(nèi)容。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的特點(diǎn)在于便捷性，和傳統(tǒng)壽險(xiǎn)營銷的區(qū)別在于能夠滿足客戶的個(gè)性化需求。傳統(tǒng)保險(xiǎn)營銷主要靠保險(xiǎn)人上門服務(wù)或保險(xiǎn)產(chǎn)品推介會(huì)來實(shí)現(xiàn)主動(dòng)銷售，但由于信任度問題，相對(duì)于廣闊的市場空間，保險(xiǎn)展業(yè)還存在著較大阻力。而互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)營銷則能在線定制服務(wù)，將主動(dòng)權(quán)完全移交給客戶，實(shí)現(xiàn)客戶的自主選擇，對(duì)保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者是一個(gè)雙贏的局面。（9）實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)營銷?！熬?，即科學(xué)細(xì)分，包括市場、客戶和服務(wù)的細(xì)分都要精；“準(zhǔn)”，即準(zhǔn)確把握，包括信息采集分析、品牌培育劃分以及服務(wù)投放量都要準(zhǔn)。移動(dòng)營銷能把最準(zhǔn)確的營銷信息以相對(duì)準(zhǔn)確的時(shí)間投放到準(zhǔn)許的、愿意接收的移動(dòng)用戶的手機(jī)上，用戶可隨時(shí)查閱，故基于手機(jī)的精準(zhǔn)營銷最有可能實(shí)現(xiàn)真正的精準(zhǔn)。為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)，就需要借助先進(jìn)的數(shù)據(jù)庫技術(shù)，對(duì)獲取的用戶數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析，找出有價(jià)值的數(shù)據(jù)內(nèi)容，建立目標(biāo)客戶群體，細(xì)分市場，進(jìn)行精確定位。在精確定位的基礎(chǔ)上，依托信息技術(shù)手段建立個(gè)性化顧客溝通服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)企業(yè)和客戶的密切溝通，不斷滿足客戶的個(gè)性需求，建立穩(wěn)定的企業(yè)忠實(shí)客戶群，實(shí)現(xiàn)客戶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，從而達(dá)到企業(yè)長期穩(wěn)定高速發(fā)展的目的。（10）完善客戶體驗(yàn)。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，保險(xiǎn)產(chǎn)品更注重用戶體驗(yàn)。移動(dòng)終端的發(fā)展使客戶和保險(xiǎn)公司的互動(dòng)變得簡單高效，再配合視頻采集、語音呼叫等技術(shù)平臺(tái)，可很方便地收集到客戶需求，完善客戶體驗(yàn)。此外，銷售人員也能夠參與到客戶的社交網(wǎng)絡(luò)，以朋友身份，關(guān)注客戶的日常生活，淡化銷售色彩，捕捉客戶變化，提高客戶滿意度，形成良好的口碑效應(yīng)。（11）完善運(yùn)營支持?；ヂ?lián)網(wǎng)移動(dòng)營銷需要完善的在線服務(wù)與之相適應(yīng)，保險(xiǎn)公司應(yīng)從客戶角度出發(fā)，針對(duì)移動(dòng)營銷建立、完善承保、退保、收付費(fèi)、保全、理賠服務(wù)的電子服務(wù)流程，使得客戶通過移動(dòng)終端購買保險(xiǎn)產(chǎn)品獲得良好的購物體驗(yàn)和服務(wù)體驗(yàn)。（12）提供金融服務(wù)。和合作伙伴實(shí)現(xiàn)跨界融合，納入健康、理財(cái)、游戲、社交等元素，并為客戶提供綜合性金融服務(wù)，從而構(gòu)建保險(xiǎn)生態(tài)圈，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展，切實(shí)為客戶管理和關(guān)注各類風(fēng)險(xiǎn)。（13）評(píng)估銷售成果。包括流量分析、訪問點(diǎn)擊、用戶黏性、用戶來源、搜索關(guān)鍵詞、訪問與下單比、下單與支付比、服務(wù)滿意評(píng)價(jià)、客戶推薦率、銷售人員動(dòng)態(tài)與收入、合作伙伴收入及盈利等內(nèi)容，詳細(xì)、全面的評(píng)估有助于逐步改進(jìn)、提升和鞏固銷售成果。（14）加強(qiáng)信息安全。保險(xiǎn)公司應(yīng)提高信息安全能力，有效應(yīng)對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)。包括提高對(duì)海量數(shù)據(jù)的處理能力和抗壓能力；構(gòu)建強(qiáng)大的IT架構(gòu)，提高硬件可用性及數(shù)據(jù)災(zāi)備能力；提高鑒別客戶身份的識(shí)別能力，解決客戶認(rèn)證與法律保護(hù)問題；提高客戶信息和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的保護(hù)能力；搭建全面的互聯(lián)網(wǎng)防護(hù)策略、嚴(yán)格的網(wǎng)絡(luò)隔離與監(jiān)控策略。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村低保群體，商業(yè)保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療
疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來的新農(nóng)合在幫助低保人員克服疾病的過程中發(fā)揮了應(yīng)有的作用，但是新農(nóng)合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過低和基金運(yùn)行效率安全等問題，這無疑給農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求雪上加霜?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。論文寫作，農(nóng)村低保群體。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足多樣化的健康需求。在確保基金安全和有效監(jiān)督的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。當(dāng)前政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保是在制度上的創(chuàng)新，它能較好地利用商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢解決社會(huì)保險(xiǎn)所存在的問題。論文寫作，農(nóng)村低保群體。
1.當(dāng)前農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的問題
農(nóng)村低保對(duì)象參與新農(nóng)合是免交參保費(fèi)的，其參保費(fèi)是由財(cái)政部門專項(xiàng)安排。一旦困難群眾患病住院將由新農(nóng)合和醫(yī)療救助按規(guī)定共同解決醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于低保對(duì)象來說，新農(nóng)合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農(nóng)合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問題:一是保障水平低，難以滿足農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求。首先體現(xiàn)在補(bǔ)償比例上，一般大額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過低，一般是在2萬元左右。高昂的醫(yī)療費(fèi)用和迅速增長的醫(yī)療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。二是合作基金運(yùn)行效率低，管理能力薄弱。衛(wèi)生部門缺乏專業(yè)技術(shù)人才和風(fēng)險(xiǎn)控制能力，技術(shù)無效率將增加制度運(yùn)行成本，同時(shí)缺乏控制供方醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)措施會(huì)導(dǎo)致基金使用無效率。
2.商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)
商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險(xiǎn)公司受政府委托提供經(jīng)辦服務(wù)，并收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用。新農(nóng)合的基金赤字和基金透支風(fēng)險(xiǎn)均由政府承擔(dān)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。政府和有關(guān)部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動(dòng)和資金籌集等工作。論文寫作，農(nóng)村低保群體。這種模式的成功實(shí)施，取得了較好效果。主要表現(xiàn)在以下方面：第一，保證基金的運(yùn)行安全，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的“征、管、監(jiān)”分離。保險(xiǎn)公司作為第三方機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理，這樣既可有效利用保險(xiǎn)公司現(xiàn)有資源和技術(shù)，又能促進(jìn)政府職能有效轉(zhuǎn)變。第二，降低了新農(nóng)合的運(yùn)行成本。在江陰市由政府辦理新農(nóng)合日常報(bào)銷等事務(wù)的管理成本800萬，相比保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用不到400萬，費(fèi)用開支縮減達(dá)到一半。[1]新鄉(xiāng)市農(nóng)村合作醫(yī)療移交中國人壽新鄉(xiāng)市分公司后，全市從事這項(xiàng)工作的財(cái)政供養(yǎng)人員從544人減少到50人，運(yùn)營經(jīng)費(fèi)從1038萬元減少到300萬元以下，加上政府支付給人壽保險(xiǎn)公司管理費(fèi)100萬元，政府支付的管理費(fèi)總額大體為400萬元，節(jié)約了至少600萬元左右。[2]第三，提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理和服務(wù)水平。論文寫作，農(nóng)村低保群體。保險(xiǎn)公司利用管理經(jīng)驗(yàn)和精算技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)，規(guī)范審核、補(bǔ)償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺(tái)，從而提高了服務(wù)質(zhì)量。論文寫作，農(nóng)村低保群體。[3]
3.政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保的方案設(shè)想
在借鑒了商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的方案設(shè)想，即政府制定政策，民政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管和資金籌集，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的“征、監(jiān)、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的方案，承擔(dān)低保戶醫(yī)?；鸬某嘧趾屯钢эL(fēng)險(xiǎn)，并組織相關(guān)部門配合有關(guān)工作的落實(shí)；民政部門與財(cái)政部門設(shè)立低?；饘?，實(shí)行?？顚Ｓ?，用財(cái)政性經(jīng)費(fèi)支付參保費(fèi)和管理費(fèi)，民政部門還應(yīng)該監(jiān)督整個(gè)業(yè)務(wù)操作流程，保證農(nóng)村低保戶的權(quán)益，同時(shí)與衛(wèi)生部門共同確定試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；保險(xiǎn)公司成立專業(yè)服中心，負(fù)責(zé)報(bào)銷、結(jié)算、審核等業(yè)務(wù)，并向政府收取管理費(fèi)和參保費(fèi)；在基金運(yùn)作方式上，財(cái)政部門通過專項(xiàng)基金撥付給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司按照收支兩條線進(jìn)行資金管理和財(cái)務(wù)預(yù)算，并定期向民政部門報(bào)送相關(guān)報(bào)表。
4.商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的問題
作為一項(xiàng)新的制度，在實(shí)施過程中難免會(huì)遇到各種問題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國家對(duì)低保戶的政策保證其基本生活，而商業(yè)保險(xiǎn)是一種福利性質(zhì)的保險(xiǎn)，這會(huì)造成政府養(yǎng)懶，以致使政策出臺(tái)的隨意性，進(jìn)而影響保險(xiǎn)公司參與的積極性。二是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場的風(fēng)險(xiǎn)控制問題，商業(yè)保險(xiǎn)公司作為獨(dú)立的第三方，沒有與醫(yī)院形成利益共同體，以致造成賠付過程中的信息不對(duì)稱，最終使保險(xiǎn)公司難以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。三是政府與保險(xiǎn)公司的關(guān)系問題，保險(xiǎn)公司在辦理低保險(xiǎn)的過程中，會(huì)考慮到怎樣與地方政府協(xié)商好管理費(fèi)與參保費(fèi)，同時(shí)保險(xiǎn)公司也不愿意地方政府的過多地干預(yù)。
5.商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的完善措施
5.1在法律上和政策上支持商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保險(xiǎn)
盡快通過法律形式，明確“征、管、監(jiān)”相分離的運(yùn)作機(jī)制的核心--政府、民政部門及保險(xiǎn)公司三方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，同時(shí)對(duì)基金的運(yùn)作和監(jiān)管作出相應(yīng)規(guī)定。保險(xiǎn)公司應(yīng)該保持有限參與的原則，積極接受有關(guān)部門的監(jiān)督，在政策上，對(duì)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)給予稅收優(yōu)惠政策，并寫入稅法中。
5.2建立保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制
保險(xiǎn)公司應(yīng)該在有關(guān)方面加強(qiáng)與醫(yī)院的合作，建立起保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制，比如在藥品價(jià)格的協(xié)商以及保險(xiǎn)公司可以利用自身優(yōu)勢幫助地方醫(yī)院來加強(qiáng)合作。
5.3完善保險(xiǎn)機(jī)制，推動(dòng)模式創(chuàng)新
在商業(yè)保險(xiǎn)參與低保險(xiǎn)的過程中，保險(xiǎn)公司可能無法掌控保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院難以監(jiān)控，并且保險(xiǎn)公司的支付業(yè)務(wù)很可能受到政府的干預(yù)。[4]]為此，應(yīng)該進(jìn)行制度創(chuàng)新，采取層級(jí)管理模式，即將低保險(xiǎn)分為兩個(gè)層次：基本保險(xiǎn)層次和補(bǔ)充保險(xiǎn)層次。論文寫作，農(nóng)村低保群體?；颈ｋU(xiǎn)層次按基金管模式運(yùn)作，補(bǔ)充保險(xiǎn)層次的醫(yī)?；鸢瓷虡I(yè)化模式運(yùn)作，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。[5]
參考文獻(xiàn)：
[1]夏莉艷．我國商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題研究[J]．經(jīng)濟(jì)縱橫，2006；（01）．
[2]關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況的函保監(jiān)廳函[2005].152號(hào)，2005.8.19.
[3]鄒龍.商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀與思考[J]．金融經(jīng)濟(jì)，2009，（10）：117～118.
[4]李留法．新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)化保險(xiǎn)運(yùn)作模式探討[J]．投資于理財(cái)（理論版），2007，（05）．
[5]姚?。虡I(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定位、模式與路徑研究[J]．農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2008，（7）：99～101.
【論文摘要】本文闡述了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度要求，從實(shí)踐出發(fā)，探討建立完整、有效的科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織和標(biāo)準(zhǔn)化管理指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)全程、實(shí)時(shí)的監(jiān)控和考評(píng)、客觀公正的評(píng)價(jià)與結(jié)果的正確利用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
【論文關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)院管理 考評(píng)制度
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的鋪開，我國醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面也隨之?dāng)U大，逐漸改變了醫(yī)方主導(dǎo)的局面，醫(yī)療服務(wù)“買方市場”逐步形成，新醫(yī)改方案中也明確提出“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)，這些都將是定點(diǎn)醫(yī)院面臨的新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。定點(diǎn)醫(yī)院只有通過規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，建立科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理考評(píng)制度，提供讓參保患者滿意的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量及良好的人文環(huán)境，才能提高參?；颊叩臐M意率，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作效率，同時(shí)也才能讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)滿意，最終達(dá)到醫(yī)、保、患三方的滿意。這才是醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的最終產(chǎn)出，才能形成和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。我院通過建立科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理考評(píng)制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保住院人數(shù)大幅攀升，醫(yī)療質(zhì)量得到有效保證，服務(wù)優(yōu)質(zhì)，費(fèi)用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。
1科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織
進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織。經(jīng)過多年的實(shí)踐，我院醫(yī)保管理組織經(jīng)歷了從醫(yī)務(wù)科專人負(fù)責(zé)到現(xiàn)在院長負(fù)責(zé)、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式，為實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)保管理水平，提供了強(qiáng)有力的保證。
我院探索建立的院長負(fù)責(zé)、醫(yī)?？浦鲗?dǎo)、臨床參與的組織模式是：醫(yī)院院長重視醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，親自擔(dān)任廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)委員會(huì)主任委員，并由分管醫(yī)療的副院長主管醫(yī)保工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作；醫(yī)院成立了醫(yī)療保險(xiǎn)管理科，直接隸屬醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)，配備了三名專職人員，負(fù)責(zé)全院醫(yī)保工作的組織實(shí)施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)立了醫(yī)保專管員。醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組由科主任、區(qū)長和護(hù)士長組成，負(fù)責(zé)向科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員和參保人宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員正確貫徹落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策，合理控制本科醫(yī)保病人的定額費(fèi)用及自費(fèi)費(fèi)用，正確運(yùn)用醫(yī)保政策與醫(yī)?；颊呒凹覍龠M(jìn)行有效的溝通，做好科內(nèi)醫(yī)保政策咨詢釋疑工作，并在醫(yī)保科的指導(dǎo)下解決醫(yī)保政策實(shí)施過程中存在的問題。醫(yī)院還在各臨床科室設(shè)立了一名兼職醫(yī)保專管員，醫(yī)保專管員在各科室醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床科室醫(yī)保工作的管理力度，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)管理規(guī)范化，醫(yī)院每月給予醫(yī)保專管員一定的補(bǔ)貼作為激勵(lì)。醫(yī)?？贫ㄆ谂c不定期召開醫(yī)保專管員工作會(huì)議，及時(shí)通報(bào)各科室在醫(yī)保管理中存在的問題，并制定相應(yīng)的整改措施。
現(xiàn)在院長負(fù)責(zé)、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式是一個(gè)全員參與、分層次進(jìn)行的、科學(xué)、有效、完整的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)療保險(xiǎn)管理越來越需要重視影響醫(yī)療質(zhì)量的主體一醫(yī)務(wù)人員，要醫(yī)院臨床一線的醫(yī)務(wù)人員都參與到醫(yī)保管理工作中來，承擔(dān)醫(yī)保管理的責(zé)任，納入醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)?？谱鳛槁毮懿块T起著上傳下達(dá)，制定政策及標(biāo)準(zhǔn)、組織實(shí)施與監(jiān)督考評(píng)等重要作用。
2醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理指標(biāo)
我院為確保醫(yī)保政策的正確實(shí)施，不斷探索醫(yī)保服務(wù)管理的有效模式，結(jié)合醫(yī)保管理工作的體會(huì)，參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，率先引入醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的理念，將醫(yī)保工作的全過程實(shí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理。建立指標(biāo)體系時(shí)重視在醫(yī)保管理中的指導(dǎo)作用，與醫(yī)院的醫(yī)保管理目標(biāo)和制度結(jié)合，為臨床工作指出改進(jìn)和提高的方向，保持其穩(wěn)定性和持續(xù)性；制定指標(biāo)體系注重科學(xué)依據(jù)；考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置簡單明了并盡可能量化，針對(duì)性強(qiáng)；考評(píng)工作考慮程序化，操作簡便易行。
根據(jù)廣州市社保局和廣州市醫(yī)保局的政策法規(guī)及醫(yī)保協(xié)議的要求，制定《中山一院醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項(xiàng)規(guī)章制度、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理、文明服務(wù)和醫(yī)?？刭M(fèi)管理六項(xiàng)指標(biāo)共46條細(xì)則，涵蓋了醫(yī)保服務(wù)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)。并且根據(jù)市醫(yī)保局定額，結(jié)合各專科的實(shí)際情況，確定各?？贫~費(fèi)用，定額費(fèi)用控制情況作為科主任的考核指標(biāo)之一。
3全程、實(shí)時(shí)的監(jiān)控和考評(píng)
為確保醫(yī)保政策的正確實(shí)施，規(guī)范醫(yī)療行為，我院加大了對(duì)日常醫(yī)保工作的管理力度，不斷探索醫(yī)保管理的有效模式，制定了“規(guī)范操作、全程管理、實(shí)時(shí)監(jiān)控”的醫(yī)保管理制度，多渠道開展醫(yī)保管理工作。
由醫(yī)?？茖Ｈ素?fù)責(zé)每月定期按照醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院各相關(guān)科室以及醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關(guān)醫(yī)保服務(wù)管理問題計(jì)算質(zhì)控得分，納入全院質(zhì)控管理，與考核性補(bǔ)貼掛鉤。對(duì)質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)的問題，以書面形式反饋各相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)，限期整改，確保政策實(shí)施與落實(shí)。
建立科室定額控費(fèi)管理制度。根據(jù)各科室上年次均住院費(fèi)用及廣州市醫(yī)保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費(fèi)用不計(jì)人科室收入。醫(yī)院為各臨床科室安裝了“醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)管理”軟件，實(shí)時(shí)提供在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T通過院內(nèi)信息網(wǎng)，每天對(duì)全院在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用、自費(fèi)比例進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，每天查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。每月匯總?cè)横t(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用，對(duì)于自費(fèi)比例高及發(fā)生不合理費(fèi)用的科室，在全院醫(yī)療工作例會(huì)上通報(bào)并納入醫(yī)保質(zhì)控管理。
4客觀公正的評(píng)價(jià)
4．1及時(shí)反饋信息
每月、季、半年、全年將全院各科室總費(fèi)用、定額費(fèi)用、自費(fèi)率、超定額費(fèi)用及時(shí)反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費(fèi)用；在現(xiàn)場檢查時(shí)，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改。
4．2分析結(jié)果，制定改進(jìn)辦法和措施
每月匯總?cè)?、門診、住院各?？撇∪速M(fèi)用、自費(fèi)比例、平均費(fèi)用、超定額情況，反饋到有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)，并制定具體操作措施，研究醫(yī)院病種和項(xiàng)目成本，尋找自我控制或放大的著力點(diǎn)和重點(diǎn)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下最大限度合理保障醫(yī)院的利益。
4．3獎(jiǎng)優(yōu)懲劣
論文摘要：目的:探求構(gòu)建我國全民醫(yī)保的途徑和方法。方法:本文首先引入了教育券模式的相關(guān)理論，并在此基礎(chǔ)上提出了醫(yī)療券模式的概念。然后，結(jié)合我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀，闡述了醫(yī)療券模式的運(yùn)作機(jī)理，并分析其優(yōu)點(diǎn)和亞待解決的問題。結(jié)果和結(jié)論:通過分析可以看出，以醫(yī)療券模式構(gòu)建我國全民醫(yī)保是一條有效的途徑。
最近，香港政府針對(duì)70歲以上的年長者，專門制定了一項(xiàng)名為“醫(yī)療券模式”的制度，該項(xiàng)制度自頒布實(shí)施以來受到了多方面的關(guān)注，那么究竟何為醫(yī)療券模式呢?醫(yī)療券模式的理論源于教育券模式，我們?cè)谡劦结t(yī)療券的時(shí)候，不得不提及其鼻祖—教育券(Education Voucher)。大多數(shù)從事教育工作的人都知道，教育券模式最早是由美國的諾貝爾獎(jiǎng)獲得者弗里德曼在他的《資本主義和自由》一書中提出的，當(dāng)時(shí)被稱之為“學(xué)券制”。隨后發(fā)展為兩種模式:一種是面向所有人的“弗氏模式”;另一種是針對(duì)弱勢群體的“哥倫比亞的詹克斯模式”。弗里德曼將教育券模式定義為:政府將用于教育的公共經(jīng)費(fèi)以券的形式直接發(fā)給學(xué)生或家長，而不是發(fā)給學(xué)校，由學(xué)生自由選擇學(xué)校并用教育券支付學(xué)費(fèi)和相關(guān)費(fèi)用，學(xué)校則向政府兌取與券值相等的現(xiàn)金流人的一種形式。弗里德曼之所以提出教育券的理念，目的就是要改變“政府一院校”這一傳統(tǒng)的資源配置模式，取而代之“政府一學(xué)生一院?！边@一以消費(fèi)者為軸心的資源流動(dòng)方式，從而優(yōu)化教育資源的配置，提高教育的效率與質(zhì)量。
我們所說的醫(yī)療券是教育券理念在醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)中具體運(yùn)用的產(chǎn)物。關(guān)于醫(yī)療券模式的定義，學(xué)術(shù)界還沒有定論，本文在結(jié)合教育券模式定義的基礎(chǔ)上，對(duì)它下了如下定義:它是指政府將用于醫(yī)保補(bǔ)貼的公共經(jīng)費(fèi)以券的形式直接發(fā)給參保居民，由參保居民自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)并用醫(yī)療券支付部分醫(yī)藥費(fèi)和相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則向政府兌取與券值相等的現(xiàn)金的一種形式。從該定義中我們不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療券這種形式的出現(xiàn)旨在改變傳統(tǒng)的“政府一社保機(jī)構(gòu)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的資源配置體制，而以“政府一參保居民一醫(yī)療機(jī)構(gòu)”這一以參保居民為軸心的資源流動(dòng)方式來取代，從而優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置，提高醫(yī)療服務(wù)的水平。
1醫(yī)療券模式的實(shí)施背景
我國在1998年頒布實(shí)施的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。但是，隨著社會(huì)的發(fā)展和人們保健意識(shí)的增強(qiáng)，原來的醫(yī)保覆蓋范圍顯得過于狹窄，難以滿足人們的實(shí)際需求。據(jù)中國社會(huì)科學(xué)院的社會(huì)藍(lán)皮書((2006年:中國社會(huì)形勢分析與預(yù)測》顯示，全國有65.7的人沒有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，大約1/4的受訪者因?yàn)闊o力支付醫(yī)療費(fèi)用而放棄醫(yī)療川。近年來，政府雖然一直致力于大力推動(dòng)農(nóng)村的新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度的建設(shè)，推動(dòng)城市的以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等為輔的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，以期擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，為人們提供更好的醫(yī)療服務(wù)，但是，至今為止，這兩項(xiàng)工作仍然遭遇到很多困難，推進(jìn)的步伐較緩慢。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，當(dāng)一國國民經(jīng)濟(jì)實(shí)力達(dá)到一定水平時(shí)，政府一般要考慮全民醫(yī)保問題，因?yàn)槿襻t(yī)保不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)的公平性，而且在建立以后還可以發(fā)揮制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用。因此，一些專家學(xué)者提出了以醫(yī)療券模式構(gòu)建我國全民醫(yī)保的方案，以使我國快速達(dá)到全民醫(yī)保的目標(biāo)。
2醫(yī)療券模式的運(yùn)作機(jī)理
醫(yī)療券模式的運(yùn)作機(jī)理是:政府將醫(yī)保補(bǔ)貼以醫(yī)療券的形式直接交給受益者，由其自主挑選并付券給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以沖抵部分醫(yī)療費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑券每年向社保機(jī)構(gòu)支取補(bǔ)貼。簡言之，其運(yùn)作機(jī)理就是指政府用于資助醫(yī)保補(bǔ)貼的發(fā)放由受益者按實(shí)際情況決定其投人的對(duì)象
一般而言，醫(yī)療券每一年或兩年發(fā)放一次，參保居民可每人免費(fèi)領(lǐng)到若干張。一般只能供本人在任何一家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用，一次可使用多張，年內(nèi)沒有用完，可跨年度使用。醫(yī)療券可與本人的身份證號(hào)、社會(huì)福利賬號(hào)等個(gè)人特征掛鉤，實(shí)行實(shí)名制，并隨人口流動(dòng)而流動(dòng)，這就為解決目前我國存在的農(nóng)民工醫(yī)保難和老年人異地醫(yī)保難問題提供了一條全新的思路。醫(yī)療券模式的實(shí)施可使醫(yī)療衛(wèi)生資源的控制主體發(fā)生重大變化，由原來的供給者控制轉(zhuǎn)變?yōu)橄M(fèi)者控制(或部分控制)。消費(fèi)者獲得了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的主動(dòng)選擇權(quán)，成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有力影響者，從而給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來很大的競爭壓力，促使其提高服務(wù)質(zhì)量并降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
目前，香港、南京、寧波等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)或較發(fā)達(dá)的地區(qū)在農(nóng)村合作醫(yī)療或城市低收人階層中試行后收效良好，這為醫(yī)療券模式推及全國并逐步過渡到全民醫(yī)保提供了很好的樣本。
3醫(yī)療券模式的優(yōu)勢分析
3.1引入了競爭機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理利用
實(shí)施醫(yī)療券模式最為直觀的優(yōu)點(diǎn)是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)引人了一種競爭機(jī)制，從而有效促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源的合理利用。我們知道，由于醫(yī)療券可以在任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公立或者私立)使用，居民在領(lǐng)取了醫(yī)療券之后，當(dāng)然會(huì)選擇效率更高、服務(wù)更好、價(jià)格更實(shí)惠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行消費(fèi)，為了爭取到更多的醫(yī)療券，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)面臨前所未有的競爭壓力，那些服務(wù)質(zhì)量好、醫(yī)療水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將獲得更多消費(fèi)者的青睞，而那些服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療水平低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則會(huì)被消費(fèi)者所拋棄，隨著醫(yī)療券的流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勝劣汰，形成良比、公平的競爭體制，最終實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率的整體提高。
3. 2保證醫(yī)療服務(wù)的公平性，同時(shí)增加居民的選擇性
醫(yī)療券模式的實(shí)施將有利于擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，讓更多的人，特別是貧困人群得到實(shí)惠，從而增強(qiáng)社會(huì)的公平性，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)通過社會(huì)共濟(jì)達(dá)到分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。同時(shí)，它還保障了個(gè)人選擇權(quán)的實(shí)現(xiàn)，使參保居民能夠自主選擇更適合自己的醫(yī)院，打破城鄉(xiāng)限制和地域限制，為建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供基礎(chǔ)。
3. 3在一定程度上遏制醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢
由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)要獲得醫(yī)療券，就必須盡可能地吸引居民，讓居民投自己一票，因而，醫(yī)療券在某種程度上就成了一種“選票”，居民會(huì)把它投給最好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就像消費(fèi)者把錢投給性價(jià)比最高的商品一樣。有了這種動(dòng)力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅會(huì)提高自身的醫(yī)療服務(wù)水平，而且在盡可能的范圍內(nèi)，降低醫(yī)療費(fèi)用以吸引消費(fèi)者。同時(shí)，由于醫(yī)療券可以累積使用，消費(fèi)者也就有了動(dòng)力去節(jié)約使用醫(yī)療券以備將來之需，亂開貴重藥品的沖動(dòng)就會(huì)受到抑制，消費(fèi)更加趨向理性化，從而醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢就會(huì)得到一定的控制。
一、主要成績
（一）、業(yè)務(wù)量大幅度增長。平均床日數(shù)較11年同期增長70%。出院人次較11年同期增長60%；脊柱病科最多一個(gè)月入院達(dá)60人次；偏癱康復(fù)科病人最多時(shí)達(dá)38人，且70%以上的病員是三個(gè)月以內(nèi)的新發(fā)病人；骨傷康復(fù)科脊髓損傷病人較11年同期增長一倍。藥械科提前兩個(gè)月完成目標(biāo)，門診人次較去年同期增長40%。
（二）、康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。康復(fù)醫(yī)療規(guī)范化規(guī)程化建設(shè)明顯進(jìn)展。偏癱康復(fù)科初步著手制定了康復(fù)流程及治療技術(shù)實(shí)施規(guī)程；骨傷康復(fù)科初步制定了脊髓損傷的康復(fù)流程和治療計(jì)劃；脊柱病科初步制訂了“腰椎連結(jié)紊亂綜合征”住院流程及治療方案。專科病歷書寫進(jìn)一步提高，全年未出現(xiàn)任何醫(yī)療糾紛及事故。
(三）、規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，學(xué)習(xí)掌握工傷保險(xiǎn)政策。嚴(yán)格執(zhí)行了醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為。并切合我院實(shí)際, 積極探索創(chuàng)新醫(yī)保管理機(jī)制，變過去的醫(yī)、患、管三點(diǎn)式管理為醫(yī)、管兩點(diǎn)式管理，慢病實(shí)行記賬式管理，為患者提供了方便、快捷的醫(yī)保服務(wù)，深受廣大患者的好評(píng)及醫(yī)保中心的肯定。慢病患者增加近一倍。
（四）、務(wù)實(shí)學(xué)習(xí)氣氛逐漸形成。圍繞全員普及學(xué)習(xí)康復(fù)知識(shí)計(jì)劃，全院組織講課10次,各科采取不同學(xué)習(xí)方法,內(nèi)科結(jié)合實(shí)際學(xué)習(xí)專業(yè)及康復(fù)理論；偏癱康復(fù)科采取邊講邊操作等多種方法學(xué)習(xí)；骨傷康復(fù)科針對(duì)病人在治療中發(fā)現(xiàn)的問題討論學(xué)習(xí)，脊柱病科學(xué)習(xí)脊柱病康復(fù)等知識(shí)。藥劑、醫(yī)技、眼科、口腔、門診、綜合科參加相應(yīng)科室康復(fù)知識(shí)學(xué)習(xí),全院學(xué)習(xí)達(dá)117次。
繼續(xù)開展了以網(wǎng)絡(luò)文化為載體，以尊重、關(guān)愛、責(zé)任、敬業(yè)為內(nèi)容的醫(yī)院文化建設(shè)。全年撰寫論文及服務(wù)心得96篇；全院有博客70余個(gè)，發(fā)表博文816篇。
(五)、專科康復(fù)醫(yī)療體系進(jìn)一步凸現(xiàn)。已初步形成了以椎間盤突出為核心的脊柱病的康復(fù)和以偏癱、截癱為核心的神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)為特色的?？瓶祻?fù)醫(yī)療體系。三大病區(qū)成為我們的三大拳頭專科。
（六）、醫(yī)院整體工作躍上一個(gè)新臺(tái)階。醫(yī)院整體環(huán)境整潔、溫馨、舒適；全院組織管理、業(yè)務(wù)管理規(guī)范有序；?？瓶祻?fù)醫(yī)療體系已基本形成；社會(huì)認(rèn)知度進(jìn)一步提高，醫(yī)患關(guān)系更加和諧，病員的覆蓋面和輻射面不斷擴(kuò)大，脊柱病科病員到輻射晉、陜、豫、等十余省市，今年有來自北京的病員，市區(qū)、陜縣、盧氏病人明顯增多。骨傷康復(fù)科病員輻射山西、陜西、四川、洛陽等。有不少患者在外地治療效果不理想，轉(zhuǎn)我院后康復(fù)療效顯著，非常滿意。先后收到錦旗、匾牌、感謝信6次，感謝留言30余條。
二、具體做法
（一）、各項(xiàng)成績的取得，得益于我們有一個(gè)切合實(shí)際的工作思路，有一個(gè)切實(shí)可行的工作要點(diǎn)，明確了前進(jìn)的方向，避免了臨時(shí)性、盲目性，并且階段性安排有序，有條不紊的完成各項(xiàng)工作。
（二）、有一個(gè)具體的工作措施，真正做到目標(biāo)明確切實(shí)，措施得當(dāng)有力。
1、領(lǐng)導(dǎo)位置前移，深入實(shí)際，調(diào)查研究，從聽匯報(bào)、批條子到現(xiàn)場辦公，協(xié)助科室，出主意，想辦法，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。脊柱病、骨傷康復(fù)科管理井然有序，內(nèi)科業(yè)務(wù)質(zhì)量較往年明顯提高，偏癱康復(fù)科業(yè)務(wù)量穩(wěn)定。同時(shí)各科圍繞目標(biāo)要求，找出了工作的切入點(diǎn)。
2、整合優(yōu)化資源，改造了后二樓及三、四樓大廳，改善了環(huán)境，撤掉六樓手術(shù)室為脊柱病治療區(qū)，擴(kuò)大了規(guī)模，上了檔次；眼科手術(shù)室移到后一樓，方便實(shí)用；輸液中心與內(nèi)科合并，減少了安全隱患；醫(yī)保藥械合并，創(chuàng)新醫(yī)保管理機(jī)制，起步快，發(fā)展穩(wěn)，達(dá)到了預(yù)期目的。
3、深化目標(biāo)管理，進(jìn)一步加強(qiáng)目標(biāo)管理，真正起到督促作用，在提高業(yè)務(wù)量的同時(shí)，重點(diǎn)進(jìn)行全員康復(fù)知識(shí)、?？评碚摷夹g(shù)學(xué)習(xí)和交流，并以網(wǎng)絡(luò)為載體開展文化推介活動(dòng)，寫論文，談心得，發(fā)表博文大力推介醫(yī)院、科室和個(gè)人業(yè)務(wù)專長，體現(xiàn)了把虛實(shí)做事，把事實(shí)做虛的原則。
各科制定了學(xué)習(xí)計(jì)劃, 并組織實(shí)施，全院上下可謂切實(shí)認(rèn)真，緊張有序。師者，認(rèn)真?zhèn)湔n，有理有據(jù),圖文并茂。學(xué)者，認(rèn)真聽講，謙虛諮詢，理解消化。工作之余，既有埋頭答卷，又有討論爭辯，自覺學(xué)習(xí)已蔚然成風(fēng)。
4、夯實(shí)?？苹A(chǔ)，以實(shí)用、有效為原則，進(jìn)一步充實(shí)內(nèi)涵建設(shè)，初步制定了一套康復(fù)功能評(píng)定規(guī)程和治療技術(shù)實(shí)施規(guī)程，規(guī)范了治療。脊柱病科開展以脊柱病專家為核心的團(tuán)隊(duì)小組診療模式；骨傷康復(fù)科形成了以康復(fù)醫(yī)師為主導(dǎo)的協(xié)作組模式；內(nèi)科轉(zhuǎn)變觀念，主動(dòng)認(rèn)真學(xué)習(xí)康復(fù)知識(shí)。并開展了一些康復(fù)治療項(xiàng)目。
為醫(yī)院再上一個(gè)新臺(tái)階找出瓶頸，我們走出去。學(xué)先進(jìn)。找差距。五月份到廣東省康復(fù)中心、香港理工大學(xué)進(jìn)行考察學(xué)習(xí)，十月份參加中國康復(fù)研究中心舉辦的第39屆全國康復(fù)治療技術(shù)培訓(xùn)班；并參加青島第五屆偏癱康復(fù)治療技術(shù)高級(jí)研討班，進(jìn)一步提高了康復(fù)理念，同時(shí)學(xué)到了康復(fù)診療技術(shù)，看到了康復(fù)醫(yī)學(xué)的廣闊前景，更堅(jiān)定了我們做好康復(fù)事業(yè)的信心。
三、存在不足：
1、雖然業(yè)務(wù)量大幅度增長，但康復(fù)醫(yī)療管理有待于進(jìn)一步提高。
2、我們的政策學(xué)習(xí)掌握和利用有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。
3、全員康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)有待于針對(duì)性、系統(tǒng)化。
4、我們的醫(yī)院文化建設(shè)還需要深化和強(qiáng)化。
5、?？漆t(yī)療體系建設(shè)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，在內(nèi)涵上下功夫。
6、我們醫(yī)院的整體工作雖然上了一個(gè)臺(tái)階，但基礎(chǔ)不穩(wěn)固，還需要進(jìn)一步鞏固提高。
四、建議：
1、結(jié)合實(shí)際有針對(duì)性強(qiáng)化康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)和文化建設(shè)。
2、圍繞尊重、關(guān)愛、責(zé)任、敬業(yè)醫(yī)院文化，開展感動(dòng)服務(wù)，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。
3、我們要圍繞康復(fù)本質(zhì)，結(jié)合工作實(shí)際，各科室探索我們自己的業(yè)務(wù)工作新機(jī)制。
論文關(guān)鍵詞：全民醫(yī)療保障，醫(yī)療改革，城鄉(xiāng)一體化
一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的發(fā)展歷程
城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進(jìn)行制度設(shè)計(jì)安排，通過提供保險(xiǎn)、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度。由于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)，我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實(shí)現(xiàn)了“全民享有醫(yī)保”這個(gè)基本目標(biāo)，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一大瓶頸，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，
實(shí)現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當(dāng)務(wù)之急。
珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過中沒有像深圳一樣大量引進(jìn)外來人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對(duì)珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點(diǎn)城市之一。珠海于1998年啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個(gè)階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度
1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點(diǎn)城市為響應(yīng)國家號(hào)召，實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。確定了醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)由國家、單位及職工個(gè)人三方共同承擔(dān)，以及基本醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)的新型醫(yī)療保險(xiǎn)方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點(diǎn)城市，率先把外來工大病統(tǒng)籌納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，制定了外來工大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。同時(shí)還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度
2003年，珠海正式啟動(dòng)了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴(yán)密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度
2006年，珠海率先出臺(tái)了未成年醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。
2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外來工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，以家庭為單位繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對(duì)住院醫(yī)療以及部分門診病種（目前為32種）進(jìn)行醫(yī)療保障?；鸬幕I集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費(fèi)250元，財(cái)政補(bǔ)貼150元。參保人住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費(fèi)時(shí)間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見》，正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費(fèi)”實(shí)施試點(diǎn)方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個(gè)配套文件。標(biāo)志著珠海進(jìn)入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，小病治療免費(fèi)”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時(shí)期。
二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
（一） 珠海市醫(yī)療保障概述
珠海市人口（包括外來人口）總計(jì)145萬，其中參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)已達(dá)120萬人，其中基本職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率均達(dá)95%以上。全民醫(yī)保目標(biāo)在珠海得到了實(shí)現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進(jìn)入保險(xiǎn)、小病治療免費(fèi)”的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還針對(duì)外來務(wù)工人員與未成年設(shè)立了外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
“四基本”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下列表所示：
表1：珠海市各醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
險(xiǎn)種
繳費(fèi)方式
繳費(fèi)比例
備注
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療
按月（每人）
按繳費(fèi)基數(shù)：
單位6%，個(gè)人2%
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋個(gè)人賬戶50元
外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療
按月（每人）
按繳費(fèi)基數(shù)：
單位2%，個(gè)人不繳費(fèi)
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金安排100元，個(gè)人不繳費(fèi)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補(bǔ)貼150元
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補(bǔ)貼375元
參加門診統(tǒng)籌：
個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政補(bǔ)貼
未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)
按年（每人）
未成年人（包括在校大學(xué)生）：每人每年60元
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元
備注：社保年度是指當(dāng)年的7月1日起至次年的6月30日止。
特殊人群：指享受低保待遇居民、重度殘疾居民、農(nóng)民和被征地農(nóng)民
（四）建立多層次的全民的醫(yī)療保障制度
“全民醫(yī)保”目標(biāo)在珠海已成為了現(xiàn)實(shí)。構(gòu)建了“小病治療免費(fèi)，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，大病統(tǒng)籌救助”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率均達(dá)到95%以上，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助水平也由現(xiàn)在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高為每人每年200元以上，并著重解決靈活就業(yè)人員、非公有制經(jīng)濟(jì)組織就業(yè)人員及大學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題，醫(yī)療救助覆蓋了困難家庭和個(gè)人，免費(fèi)為公民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，為民眾編織了一張嚴(yán)密的醫(yī)療保障安全網(wǎng)。
（五）構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系
珠海醫(yī)改最大的亮點(diǎn)在于整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與農(nóng)村醫(yī)保兩大醫(yī)保體系，消除“二元體制”，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，構(gòu)建了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系核心期刊。珠海市新醫(yī)改把城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民和被征地農(nóng)民一并納入保障范圍醫(yī)療改革，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，享受同等待遇，獲得相同的財(cái)政補(bǔ)貼，消除了農(nóng)村與城鎮(zhèn)的差別。全面構(gòu)建起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平高效的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。
四、對(duì)珠海醫(yī)保模式的思考
為了鞏固和完善珠海城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保改革的成果，結(jié)合醫(yī)保改革的實(shí)施現(xiàn)狀，對(duì)現(xiàn)行的珠海醫(yī)保改革提出以下幾點(diǎn)建議：
（一）加大對(duì)社區(qū)診所資源的投資力度
對(duì)社區(qū)診所的醫(yī)療設(shè)備、人員引進(jìn)方面給予補(bǔ)貼與支持，推行“全科醫(yī)生”制度，形成在基層以全科醫(yī)生為主體的醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。通過提高基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平吸引群眾，分擔(dān)公立醫(yī)院的資源負(fù)擔(dān)，完善醫(yī)療資源配置效率。
（二）加強(qiáng)疾病的預(yù)防與保健工作
民眾普遍有“重治輕防”的錯(cuò)誤觀念，政府在積極推進(jìn)醫(yī)療改革的同時(shí)，應(yīng)更多關(guān)注疾病的防控。通過加大對(duì)各種疾病預(yù)防重要性的宣傳，普及疾病防治知識(shí)，對(duì)本區(qū)域內(nèi)的人口做好疾病防范和監(jiān)控工作，降低疾病發(fā)病率，有效節(jié)約醫(yī)療資源。
（三）完善醫(yī)保誠信監(jiān)督機(jī)制
首先引導(dǎo)群眾樹立正確的醫(yī)保觀，通過信息化建設(shè)對(duì)參保人的就醫(yī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控與誠信記錄，有效避免參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)。其次，健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控體系建設(shè)，完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠信等級(jí)評(píng)價(jià)制度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間通過推行科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法，采取多樣化、立體化的費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療改革，最大限度減少違規(guī)行為。再次，通過對(duì)公立醫(yī)院的配套改革，有效減少醫(yī)院和醫(yī)生由于利益需求而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。最后，改革藥品流通機(jī)制減少藥價(jià)虛高現(xiàn)象，加強(qiáng)藥物監(jiān)管，減少藥品的濫用及提高用藥安全性。
珠海在根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際的同時(shí)，借鑒了國內(nèi)外醫(yī)療改革的成功經(jīng)驗(yàn)，通過加大政府轉(zhuǎn)移支付，發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，擴(kuò)大保障面和提高保障待遇，消除城鄉(xiāng)差距，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)療保障制度，獲得了巨大的成功，也給全國范圍內(nèi)的醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展提供了有效經(jīng)驗(yàn)。
參考文獻(xiàn)：
[1]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》
[2]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》
[3]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市推行“小病治療免費(fèi)”實(shí)施試點(diǎn)方案》
[4]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見》
[5]劉嵐.醫(yī)療保障制度模式與改革方向［M］．北京：中國社會(huì)出版社，2007.4
[6]珠海市率先啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保制度.中央衛(wèi)生部辦公廳網(wǎng)站,2009(11).
[7]新華社.珠海市政府正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度.中央政府門戶網(wǎng)站,2009(11).
