時(shí)間：2023-05-28 08:21:33
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【關(guān)鍵詞】 病例；檔案；醫(yī)院
1.1 病歷檔案管理工作中存在的問(wèn)題 本院在開(kāi)展科技事業(yè)單位檔案工作目標(biāo)管理活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在病歷檔案管理工作中存在一些問(wèn)題。這些問(wèn)題有以下表現(xiàn)。
在思想上，醫(yī)院并沒(méi)有將病歷檔案歸類(lèi)為檔案。醫(yī)院活動(dòng)的歷史記錄主要是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等活動(dòng)，在這活動(dòng)過(guò)程中所形成的文字、圖表、影像等醫(yī)療護(hù)理材料，即病歷檔案。這些材料是醫(yī)院的主要檔案，是醫(yī)院檔案中數(shù)量最大的部分。病歷檔案是有關(guān)醫(yī)療臨床情況的直接記錄，它在很大程度上為后人進(jìn)行活動(dòng)提供了珍貴素材。目前本地的醫(yī)療單位雖然把它納入病歷檔案管理的范圍來(lái)管理，但并沒(méi)有與其他檔案一起實(shí)行集中統(tǒng)一管理，只是單一地，分散性地管理。
在管理上，醫(yī)院也沒(méi)有將病歷檔案作為檔案管理的重點(diǎn)。由于思想認(rèn)識(shí)的錯(cuò)位導(dǎo)致了管理上的不規(guī)范。具體而言，主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：首先是材料整理不夠齊全；其次是庫(kù)房柜架質(zhì)量較差；再者是防護(hù)措施欠安全；最后是管理人員的管理不到位。
在利用開(kāi)發(fā)上，手段單一，缺乏強(qiáng)有力的舉措。目前病歷檔案檢索呈現(xiàn)的比較困惑的是檢索過(guò)程太麻煩，而且手段過(guò)于單一，這就限制了檢索效率。加上專(zhuān)業(yè)人員相對(duì)較少、工作復(fù)雜等原因，編研工作很難跟上發(fā)展的需要，這些都影響了病歷檔案的利用頻率，也促使稀有的檔案資源難以發(fā)揮本身的價(jià)值。
2 病歷檔案管理中的措施
既然出現(xiàn)的問(wèn)題已成為了既定事實(shí)，那如何解決問(wèn)題才應(yīng)是科研工作者應(yīng)思考的問(wèn)題。概括起來(lái)，首先要更新觀念，從思想上要意識(shí)到加強(qiáng)病歷檔案管理的重要性。其次在行動(dòng)上應(yīng)加大保護(hù)的力度，從各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)檔案進(jìn)行有效的指導(dǎo)和監(jiān)督。最后，在管理手段上，也應(yīng)采用現(xiàn)代化的管理手段，摒除過(guò)時(shí)的方法，加快管理的效率和步伐。
3 病歷中多媒體光盤(pán)技術(shù)的管理
3.1 組織病理檔案管理的現(xiàn)狀分析 組織病理由文字、大體標(biāo)本圖像和組織圖像3部分構(gòu)成。組織病理在臨床診斷中起著決定性的地位，這也就強(qiáng)調(diào)了病理科的重要性。目前，病理資料檔案管理采用的主要方式是采用人工登記、歸檔和組織切片（組織圖像）、電子信息等。
3.2 光盤(pán)圖像系統(tǒng)的基本構(gòu)想和設(shè)計(jì) 因?yàn)榻M織病理學(xué)是以圖像為基本信息的學(xué)科，因此理想的系統(tǒng)應(yīng)該是：①具備極大存儲(chǔ)容量的載體系統(tǒng)；②具備能同時(shí)處理文字和圖像的能力；③具備一定的人工智能，能自動(dòng)查找、存取和歸類(lèi)有關(guān)圖文資料；④實(shí)現(xiàn)了資料可視性和一體化，能同時(shí)顯示有關(guān)圖文資料。
4 病歷檔案的“防”與“治”
醫(yī)院檔案管理在工作實(shí)踐中，堅(jiān)持貫徹“以防為主，防治結(jié)合”的方針，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，取得了檔案保護(hù)技術(shù)工作的新進(jìn)展。
4.1 決不放松基礎(chǔ)建設(shè)，重點(diǎn)突出“防”字。在上世紀(jì)九十年代檔案工作時(shí)期，醫(yī)院的環(huán)境是十分惡劣的，根本無(wú)法與現(xiàn)時(shí)相提并論。現(xiàn)實(shí)的殘酷造成了檔案保護(hù)工作處于停滯狀態(tài)，這也就大大縮短了檔案資料的保管壽命。據(jù)1999年報(bào)告，筆者了解到，由于相對(duì)濕度過(guò)高，一度發(fā)生霉變等一系列嚴(yán)重現(xiàn)象，使得檔案資料的破損非常厲害。2003年，檔案室的環(huán)境在一定程度上有了較大發(fā)展，面積較以前有了很大擴(kuò)展，但受高溫因素的影響，檔案的壽命仍岌岌可危。就醫(yī)院而言，采取了一系列強(qiáng)有力的舉措來(lái)提高檔案壽命，這也就為醫(yī)院接收和永久保管檔案資料打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
4.2 搞科技投入，落實(shí)一個(gè)“治”字。面對(duì)受過(guò)蟲(chóng)、菌侵染的檔案資料和怎樣消滅污染源等問(wèn)題，醫(yī)院加強(qiáng)科技含量和資金投入，一是對(duì)原有檔案資料裝具進(jìn)行全面清理。更換所有受蟲(chóng)菌侵染的木質(zhì)柜架，裝備現(xiàn)代化的密集排架和鐵質(zhì)檔案柜架，消滅蟲(chóng)、菌滋生地和再生源；二是在庫(kù)房實(shí)施除菌殺蟲(chóng)工作，有效地殺滅危害檔案資料的各類(lèi)蟲(chóng)菌，工作簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無(wú)毒副作用。
4.3 健全制度，防治結(jié)合。醫(yī)院建立健全了一系列檔案保護(hù)技術(shù)方面的制度，全面落實(shí)檔案“十防”措施，按時(shí)定期對(duì)室內(nèi)溫濕度、粉塵、氣體等因素進(jìn)行測(cè)試分析；對(duì)于褪變檔案進(jìn)行修復(fù)；定期投放藥物等，綜合治理，防治結(jié)合，全面保護(hù)，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)探索和研究，尋求科學(xué)的解決辦法。
5 病歷檔案要防范失真
病案作為醫(yī)院重要信息載體，其管理質(zhì)量是衡量臨床科室基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，是醫(yī)、教、研工作的寶貴資料。雖然日益受到醫(yī)務(wù)人員的重視，但是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案及其作用依然缺乏了解和正確認(rèn)識(shí)，加之質(zhì)量管理不完善，故而存在著不同程度的病案資料失真現(xiàn)象。
5.1 病案資料失真的原因 一方面，相關(guān)人員缺乏對(duì)病案的重視，沒(méi)有從思想上意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，也缺乏認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。另一方面，一些醫(yī)務(wù)人員受教育水平不高，缺乏精深的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)病案管理知識(shí)更是所知甚微，使病案中有價(jià)值的部分得不到有效提取，久而久之，也就慢慢失去了它最珍貴的價(jià)值。
5.2 防止病案失真的措施 為了有效的防止病案失真現(xiàn)象的惡化，首先，應(yīng)強(qiáng)化思想意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)很難自發(fā)的提高，應(yīng)教育全員樹(shù)立正確的病案質(zhì)量意識(shí)。其次，在具體的舉措上，決不能忽視病案的形成過(guò)程，應(yīng)及時(shí)對(duì)照病案質(zhì)量進(jìn)行自查，最終達(dá)到自我控制的目的。再者，在病案歸檔之后，應(yīng)有條理地對(duì)當(dāng)月出院病案進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)指出問(wèn)題所在，并采取切實(shí)有效的舉措?？傊?，提高病案質(zhì)量，防止醫(yī)療病案失真是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，完善病案質(zhì)控管理，避免突擊補(bǔ)改，確保病案的安全，更好地服務(wù)醫(yī)療，服務(wù)患者，服務(wù)社會(huì)。
參 考 文 獻(xiàn)
[關(guān)鍵詞]精神病病歷檔案管理；利用；服務(wù)；素質(zhì)培養(yǎng)
我院現(xiàn)已辦院40多年，是一所開(kāi)放床位550張，年門(mén)診量達(dá)8.2萬(wàn)人次，年收治住院精神病人達(dá)4000多人次的綜合性醫(yī)院。多年來(lái)，已積累了大量的精神病病歷檔案，隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，管理工作也邁進(jìn)了新的方向。本文就此進(jìn)行淺議，通過(guò)更新理念、強(qiáng)化科學(xué)管理、健全制度和創(chuàng)新服務(wù)等多項(xiàng)措施來(lái)提高醫(yī)院精神病病歷檔案的管理工作，對(duì)于充分發(fā)揮精神病病歷的效用、降低精神病發(fā)病率也起到了積極的作用。
一、更新精神病病歷檔案管理理念
隨著社會(huì)發(fā)展，精神病病歷檔案將大量用于醫(yī)療、科研、教學(xué)、保險(xiǎn)、糾紛及司法案件等方面，順應(yīng)新形勢(shì)下的變化，大量的病歷檔案應(yīng)由傳統(tǒng)的“手工編錄”變成現(xiàn)代化的“電子編錄”，由“被動(dòng)的歸檔”變成“主動(dòng)的開(kāi)發(fā)利用”。作為精神病病歷檔案管理人員需在工作中必須樹(shù)立不斷向前探索、創(chuàng)新的學(xué)習(xí)精神，才能使醫(yī)院精神病病歷檔案管理再上新臺(tái)階，并充分發(fā)揮精神病病歷檔案的潛在作用。
二、實(shí)現(xiàn)精神病病歷的科學(xué)管理與利用
（一）確保精神病病歷的質(zhì)量
設(shè)立與醫(yī)院相適應(yīng)的精神病病歷管理體制，為醫(yī)院和社會(huì)提供良好的精神病病歷信息服務(wù)。成立醫(yī)療護(hù)理病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，科室配備質(zhì)量管理小組，把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量作為科室質(zhì)量控制的重要的一環(huán)，完善院科二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，層層把關(guān)，醫(yī)院與病區(qū)主任、病區(qū)主任與醫(yī)護(hù)人員簽訂質(zhì)量保證責(zé)任書(shū)，通過(guò)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)主任三級(jí)質(zhì)量評(píng)定手段。每月召開(kāi)一次例會(huì)，研究存在問(wèn)題的病歷，聽(tīng)取大家意見(jiàn)，及時(shí)給予修訂，杜絕問(wèn)題病歷。以規(guī)范門(mén)診、病房業(yè)務(wù)管理促進(jìn)精神病病歷檔案建設(shè)，為精神病專(zhuān)科醫(yī)院的發(fā)展起到很好的醫(yī)學(xué)診治輔助作用和積極意義，為舉證倒置提供有力的法律依據(jù)時(shí)有效提高了醫(yī)療糾紛舉證能力。在維護(hù)患者合法權(quán)益的同時(shí)，也保護(hù)著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益。
（二）健全精神病病歷的歸檔及借閱制度
1.做好檔案的收集、整理和保管工作
精神病病歷的歸檔歷經(jīng)醫(yī)、患、護(hù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，為保持精神病病歷的完整性及回收的及時(shí)性，我院實(shí)行了《管理責(zé)任制》，做到誰(shuí)出錯(cuò)誰(shuí)負(fù)責(zé)，與各業(yè)務(wù)科室做好協(xié)調(diào)工作，并及時(shí)與病區(qū)出入院病人進(jìn)行登記，核對(duì)追收，做到病歷無(wú)丟失，在第一時(shí)間整理、編碼、分類(lèi)、電腦信息收入、歸檔上架。
2.制定精神病病歷檔案借閱制度及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膹?fù)印流程
所有借閱均需辦理借閱登記手續(xù)。復(fù)印流程：復(fù)印申請(qǐng)人持有關(guān)證明材料在醫(yī)院科填寫(xiě)“病歷復(fù)印申請(qǐng)表”醫(yī)務(wù)科受理申請(qǐng)表有關(guān)證明材料后進(jìn)行指示病案室根據(jù)指示在復(fù)印申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印病歷，復(fù)印資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后由病歷管理人員在病歷復(fù)印件上加蓋病歷復(fù)印專(zhuān)用章，病歷復(fù)印申請(qǐng)表經(jīng)雙方簽名后跟隨病歷歸檔保管。如住院患者及家屬需申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，同樣由醫(yī)務(wù)科受理后，病區(qū)指定人員將所需病歷資料送到病案室，復(fù)印病歷后，病歷資料由病區(qū)指定人員帶回病區(qū)，杜絕患者及家屬帶走病歷。
（三）加大醫(yī)院檔案管理基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化電子管理模式
醫(yī)院病歷檔案用房小，現(xiàn)行的紙質(zhì)病歷保存分散。由于病歷內(nèi)容多，書(shū)寫(xiě)強(qiáng)度大，造成書(shū)寫(xiě)隨意性大，字跡潦草，內(nèi)容也不夠完整；而且手工裝訂、儲(chǔ)存、檢索操作繁瑣，工作量大，效率低。如果能加以運(yùn)用物理歸檔、邏輯歸檔等電子病歷歸檔的高級(jí)形式去記錄有關(guān)病人的健康和醫(yī)護(hù)情況，并通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與輔助檢查系統(tǒng)將各科室的信息匯集在一起。不僅可以減少病歷中的文字內(nèi)容含糊、缺頁(yè)、漏項(xiàng)等問(wèn)題，并有利于檢索使用，迅速調(diào)用各種診療信息，為臨床、教學(xué)、科研提供大量的集成資料。讓醫(yī)生隨時(shí)隨地了解并提取病人相關(guān)信息，快速全面了解病人病情，制定治療計(jì)劃，提高醫(yī)生自身業(yè)務(wù)水平。因此，只有采用電子病歷與紙質(zhì)病歷檔案同步歸檔的方法，才能使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“從管病到管人，從管醫(yī)療到管健康”的轉(zhuǎn)變，真正實(shí)現(xiàn)“一切以病人為中心”的服務(wù)宗旨，為精神病病歷的開(kāi)發(fā)利用奠定基礎(chǔ)。
（四）加強(qiáng)服務(wù)方式的創(chuàng)新
精神病病歷管理人員應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，不斷充實(shí)自己的法律知識(shí)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，增加主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。掌握好單位的各項(xiàng)醫(yī)療工作需求，積極參與到單位的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中去，主動(dòng)把檔案送上門(mén)，更好地發(fā)揮病歷檔案應(yīng)有的效益，使精神病病歷信息更全面地為醫(yī)院、為社會(huì)服務(wù)。
三、切實(shí)加強(qiáng)精神病病歷檔案管理人員素質(zhì)的培養(yǎng)
精神病病歷檔案管理工作的創(chuàng)新，歸根到底要依靠人來(lái)推動(dòng)。因此，要實(shí)現(xiàn)精神病病歷檔案管理工作的可持續(xù)發(fā)展，則應(yīng)不斷提高精神病病歷檔案管理隊(duì)伍的綜合素質(zhì)。因此，加強(qiáng)精神病病歷檔案管理工作人員對(duì)檔案管理基礎(chǔ)知識(shí)、檔案法的學(xué)習(xí)，努力提高其理論知識(shí)和檔案意識(shí)。通過(guò)崗位培訓(xùn)，提高在職醫(yī)院精神病病歷檔案人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能，切實(shí)加強(qiáng)精神病病歷檔案管理人員的實(shí)際操作能力，使其能熟練掌握掃描、編目、標(biāo)引、建立數(shù)據(jù)庫(kù)、網(wǎng)絡(luò)檢索及光盤(pán)檢索等知識(shí)，熟悉各種信息系統(tǒng)軟件和網(wǎng)絡(luò)工具，能熟練運(yùn)用多媒體技術(shù)，提供圖、文、音一體化的信息服務(wù)等。同時(shí)，鼓勵(lì)檔案管理人員利用業(yè)務(wù)時(shí)間參加各種繼續(xù)教育課程的學(xué)習(xí)，如計(jì)算機(jī)課程培訓(xùn)、歸檔文件整理等，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案管理現(xiàn)代化，從而充分發(fā)揮醫(yī)院檔案工作的重要作用。
四、結(jié)語(yǔ)
對(duì)于具有特殊性質(zhì)的精神病專(zhuān)科醫(yī)院，對(duì)病人的病歷更需要高效、及時(shí)的記錄，而且需要加強(qiáng)管理，使其更好發(fā)揮病歷檔案的作用，為病人的治療和解決醫(yī)患爭(zhēng)議提供最直接、有力的證據(jù)。同時(shí)也推動(dòng)醫(yī)院檔案管理水平的提高，有利于醫(yī)院更好的發(fā)展。作者簡(jiǎn)介：羅華麗，女，漢族。
[參考文獻(xiàn)]
[1]隋麗珍.創(chuàng)新醫(yī)院檔案管理模式,提高醫(yī)院檔案管理的有效性[J].祖國(guó)•教育版,2014.
[2]盛成俊.精神病專(zhuān)科醫(yī)院病歷檔案建設(shè)淺見(jiàn)[J].蘭臺(tái)世界:上半月,2006.
目前，一些較大的醫(yī)院基本上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了患者病歷的電子信息錄入，但在眾多中小醫(yī)院中，保存的仍是紙質(zhì)信息，一方面查詢(xún)起來(lái)非常不便，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，另一方面由于書(shū)寫(xiě)等方面的問(wèn)題，常會(huì)出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了病歷檔案工作效能的發(fā)揮以及病歷檔案工作者的效率。二是規(guī)范化不足。主要表現(xiàn)在書(shū)寫(xiě)質(zhì)量差，不完整、不準(zhǔn)確、不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)馬虎難辨認(rèn)；收集不到位，歸檔不及時(shí)，病歷資料缺失問(wèn)題普遍；檢索方式單一，查找不便等。三是利用率不高。大部分醫(yī)院對(duì)病歷整理歸檔后就束之高閣，后期的管理、應(yīng)用跟不上，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策、糾紛處理、科研教學(xué)等提供便利和依據(jù)。正是由于上述問(wèn)題的存在，嚴(yán)重制約了病歷檔案應(yīng)有功能的發(fā)揮，在一定程度上影響了和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。
二、加強(qiáng)病歷檔案管理對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的意義
近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系緊張以及由此引發(fā)的矛盾糾紛日益增多已經(jīng)成為威脅社會(huì)和諧穩(wěn)定的重要因素之一。造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因很多，這其中病歷管理不當(dāng)造成的患者與醫(yī)生或醫(yī)院之間不信任成為最重要的原因。在這種情況下，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案的管理工作就顯得非常必要。病歷檔案是醫(yī)院對(duì)患者醫(yī)學(xué)治療全過(guò)程進(jìn)行記錄的職業(yè)文書(shū)，具有較高的證明效力，是醫(yī)療糾紛中必不可少的重要證據(jù)。醫(yī)院工作人員對(duì)患者病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書(shū)寫(xiě)，以及醫(yī)院對(duì)病歷的科學(xué)歸檔和依法管理，一方面能夠保證患者即使在缺乏醫(yī)療知識(shí)的情況下，也可以通過(guò)調(diào)取病歷檔案向其他醫(yī)院的權(quán)威專(zhuān)家咨詢(xún)，從而獲得充分的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，以避免不必要的糾紛；另一方面即使發(fā)生了醫(yī)療糾紛，通過(guò)調(diào)取病歷檔案就能夠?yàn)橛幸蓱]的患者提供可以查詢(xún)的依據(jù)，這也是尊重患者、獲得患者理解進(jìn)而化解矛盾糾紛的前提。此外，真實(shí)完整的病歷檔案也能為醫(yī)院工作人員在舉證責(zé)任和保護(hù)自我權(quán)益時(shí)提供有力的證據(jù)。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，加強(qiáng)病歷檔案管理工作，既是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的有效方式，也是減少醫(yī)患糾紛，化解醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的有效檔案人語(yǔ)途徑。
三、加強(qiáng)病歷檔案管理，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的舉措
1.規(guī)范檔案管理，提高管理人員素質(zhì)。一方面要建立專(zhuān)門(mén)的病歷檔案管理室，健全相應(yīng)的檔案管理制度，完善檔案管理工作規(guī)范和流程，并且把規(guī)范公之于眾，使全體職工不僅了解檔案管理制度的內(nèi)容，更能自覺(jué)遵守。另一方面要建設(shè)一支高素質(zhì)的檔案干部管理隊(duì)伍。要以培育專(zhuān)家型、技能型檔案人才隊(duì)伍為目標(biāo)，進(jìn)一步加強(qiáng)檔案干部思想教育和技能培訓(xùn)。通過(guò)開(kāi)展對(duì)檔案人員在職在崗的專(zhuān)題培訓(xùn)和競(jìng)賽考核，著力提高檔案人員的實(shí)際應(yīng)用能力和創(chuàng)新能力。鼓勵(lì)檔案管理人員競(jìng)爭(zhēng)上崗，爭(zhēng)當(dāng)行家里手，努力把醫(yī)院檔案部門(mén)建設(shè)成學(xué)習(xí)型和研究型部門(mén)，在確保醫(yī)療術(shù)語(yǔ)、符號(hào)等的正確錄入、患者病歷檔案的及時(shí)歸檔整理、電子化管理方式的推進(jìn)等方面彰顯檔案管理人員不斷提升的能力和素質(zhì)。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)檔案管理人員的政治思想、道德品質(zhì)和行為規(guī)范等方面的教育，提高其服務(wù)意識(shí)和服務(wù)技能，激勵(lì)檔案管理人員為發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無(wú)私奉獻(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。
2.提高檔案管理信息化程度，加快推進(jìn)電子檔案建設(shè)。目前，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足患者和醫(yī)院查詢(xún)、整理、分析以及科研等的應(yīng)用，電子檔案在檔案管理中逐漸成為新的主角。這就要求我們不斷提高檔案管理信息化程度，加快電子檔案建設(shè)，實(shí)現(xiàn)檔案信息的快速傳遞和資源共享，最大程度提高檔案利用率。此外，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，通過(guò)對(duì)外的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，在網(wǎng)上公開(kāi)各種藥品價(jià)格、繳費(fèi)清單，診療過(guò)程的全程透明服務(wù)，也是從根源上遏制醫(yī)患矛盾發(fā)生進(jìn)而促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的重要措施。
3.建立醫(yī)、患檔案“雙向管理機(jī)制”，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。和諧的醫(yī)患關(guān)系必須建立在道德和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)院贏得病人信任的有力保證，是維護(hù)醫(yī)療秩序的支柱。和諧醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生，不僅要求檔案管理人員完善患者病歷的管理，同時(shí)，也要求醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)人員建立個(gè)人診療檔案，形成對(duì)醫(yī)護(hù)人員的約束機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)、患者的“雙向管理”，促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的提升。醫(yī)院要成立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組，完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度建設(shè)和內(nèi)外約束機(jī)制。并在報(bào)亭、走廊等公共場(chǎng)所設(shè)立意見(jiàn)箱、投訴電話(huà)等，邀請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)、患者、院外監(jiān)督員組成考察團(tuán)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)實(shí)行周講評(píng)、月檢查、半年初評(píng)、全年總評(píng)的考核制度，并將考核結(jié)果與科室、個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤，作為應(yīng)聘、提薪、晉升以及評(píng)選先進(jìn)集體和個(gè)人的重要條件，建立醫(yī)務(wù)人員個(gè)人信用檔案，督促其改正工作缺陷、匡正工作作風(fēng)，使可能出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾“前移”，做到早發(fā)現(xiàn)、早處置、早解決。
4.做好醫(yī)療糾紛檔案管理，完善病歷檔案體系。醫(yī)療糾紛檔案是病歷檔案的后續(xù)，也是一起醫(yī)療糾紛案例中，完整的病歷檔案的一部分。它是隨著醫(yī)療糾紛處置而產(chǎn)生的一系列文字材料,是指在接待、處理、調(diào)查醫(yī)療糾紛過(guò)程中形成的一些文字材料的總結(jié)，通過(guò)收集、整理、分類(lèi)成為醫(yī)院檔案的重要組成部分。一套完整的醫(yī)療糾紛檔案涵蓋了糾紛的起因、處理經(jīng)過(guò)、結(jié)案、醫(yī)院內(nèi)部對(duì)整個(gè)糾紛的總結(jié)及處理文件等內(nèi)容。管理好醫(yī)療糾紛檔案，對(duì)醫(yī)院正確處理醫(yī)療糾紛，加強(qiáng)醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。一是可以發(fā)揮信息作用，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。通過(guò)對(duì)醫(yī)療糾紛檔案的管理，進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，找出原因，并及時(shí)采取措施加以彌補(bǔ)，為規(guī)章制度的制定提供依據(jù)；二是教育醫(yī)務(wù)人員避免同類(lèi)糾紛的產(chǎn)生，可以通過(guò)學(xué)習(xí)別人成功或失敗的經(jīng)驗(yàn)，分析原因，找出規(guī)律，從而提升自己的水平和能力；三是為醫(yī)療法學(xué)和醫(yī)患關(guān)系方面的研究提供案例，完整豐富的案例資源可以使醫(yī)療法學(xué)和醫(yī)患關(guān)系方面的研究結(jié)果更具科學(xué)性和可操作性。因此，只有做好了醫(yī)療糾紛檔案工作，才能形成一套完備的病歷檔案，而醫(yī)療糾紛檔案又起到了從根本上遏制醫(yī)療事故、杜絕醫(yī)患糾紛的作用，從而推進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病歷檔案；管理；優(yōu)化；措施
1轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識(shí)
現(xiàn)代醫(yī)院的管理中，病歷檔案的管理十分重要。我國(guó)對(duì)病歷檔案管理人員的配置有很高的要求，要求三級(jí)以上醫(yī)院要具備100張床位，3名病案管理人員，并且每增加50張床位就要增加1名病案管理人員?？墒墙陙?lái)，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的病歷檔案管理工作相對(duì)于往年仍不是很理想，在實(shí)際工作中，也經(jīng)常會(huì)有很多問(wèn)題出現(xiàn)，比如對(duì)病歷檔案的管理工作經(jīng)常會(huì)被分配為后勤管理，原因是沒(méi)有對(duì)病歷檔案管理引起足夠的重視，在一些規(guī)模較大的醫(yī)院的管理中，僅僅只有不到10人的檔案管理人員，這種編制不足而又人員短缺的狀況，就使病歷檔案管理工作的開(kāi)展受到了阻礙。面對(duì)這種情況的出現(xiàn)，就要及時(shí)想到解決問(wèn)題的方法，那么就要求醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)能夠充分認(rèn)識(shí)到病例檔案管理工作的重要性，然后再根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況來(lái)開(kāi)展相應(yīng)的檔案管理工作，并在醫(yī)院的管理制度中增加此項(xiàng)內(nèi)容，把檔案管理工作放在醫(yī)院的重點(diǎn)位置。醫(yī)院可以采取成立病歷檔案管理領(lǐng)導(dǎo)小組的方法，成立有主管領(lǐng)導(dǎo)帶頭、醫(yī)務(wù)科和護(hù)士部、信息科等部門(mén)參加的形式，這樣可以總體提高病案管理的水平。根據(jù)相關(guān)的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，要求醫(yī)院要聯(lián)系實(shí)際，在醫(yī)院的崗位設(shè)置中明確檔案管理人員的崗位，并完善病歷檔案的收集、整理以及借閱采取相應(yīng)的管理制度，讓各項(xiàng)制度具有可行性，加快病歷檔案管理工作規(guī)范化和制度化的發(fā)展。
2規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，強(qiáng)化病歷檔案內(nèi)涵
病歷檔案主要是由醫(yī)護(hù)人員編制的醫(yī)療記錄，醫(yī)療記錄應(yīng)該具有客觀性和真實(shí)性，是根據(jù)病人的客觀病情進(jìn)行演變而來(lái)的決策過(guò)程，同時(shí)這也反映了醫(yī)務(wù)人員是否具有良好的臨床思維。在現(xiàn)實(shí)工作中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些醫(yī)務(wù)人員思想態(tài)度不端正或是沒(méi)有工作責(zé)任心的問(wèn)題，同時(shí)病歷也存在對(duì)病情記錄不詳細(xì)、對(duì)病人的體格檢查不全面的現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)病歷內(nèi)容不符合事實(shí)的情況。那么，面對(duì)這些情況的發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)該經(jīng)常性地組織開(kāi)展各種各樣的病歷質(zhì)量教育活動(dòng)，將醫(yī)院的病歷質(zhì)量體制進(jìn)行完善和健全，充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)制小組的作用，能把病歷質(zhì)量和個(gè)人的利益進(jìn)行結(jié)合，從而讓整體質(zhì)量得到加強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員在病歷的書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，要用科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，做到規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，做到字跡工整，表述清晰，語(yǔ)句通順，在記錄后還要進(jìn)行認(rèn)真合理的檢查，按照真實(shí)的檢查結(jié)果整理；其次是對(duì)法律意識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化，病歷檔案是具有法律效力的一種文書(shū)形式，在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中一定要拒絕涂改和偽造，或是銷(xiāo)毀的現(xiàn)象，確保病歷檔案的真實(shí)性和完整性，讓醫(yī)患雙方的利益都得到保證，從而提升醫(yī)療質(zhì)量，在最大限度上減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員要樹(shù)立標(biāo)準(zhǔn)化的意識(shí)，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的《病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求，將書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)完全掌握，提高病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，促進(jìn)病案的建設(shè)，使醫(yī)療服務(wù)占據(jù)更高效的優(yōu)勢(shì)。
3重視人員素質(zhì)建設(shè)
病歷管理人員的素質(zhì)直接影響到病案的管理水平。病案的管理并不是簡(jiǎn)單地對(duì)文案的整理，也是將醫(yī)院的管理和檔案的管理進(jìn)行計(jì)算統(tǒng)計(jì)的復(fù)雜性工作。當(dāng)下，隨著新時(shí)代的發(fā)展，信息技術(shù)水平的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的病案管理工作開(kāi)展仍然不盡人意，病案管理人員的編制技術(shù)不專(zhuān)業(yè)，錄入等工作沒(méi)有進(jìn)行檔案的編研，沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的信息開(kāi)發(fā)與利用。并且病案管理隊(duì)伍梯隊(duì)有不合理性的特征，年齡偏大很難適應(yīng)信息建設(shè)的步伐。所以，為了使病案管理水平得到提高，就要對(duì)病案管理人員進(jìn)行相關(guān)的培養(yǎng)，并納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃當(dāng)中，增加人員編制，對(duì)病案的日常工作進(jìn)行認(rèn)真管理，用科學(xué)和系統(tǒng)的手法進(jìn)行開(kāi)發(fā)和利用，從本質(zhì)上避免“重藏輕用”的現(xiàn)象，從而使醫(yī)院的病案管理人才結(jié)構(gòu)得到改善。這種加強(qiáng)人員培養(yǎng)的方式，融入了專(zhuān)業(yè)教育與繼續(xù)教育，對(duì)在職病案管理人員得到專(zhuān)業(yè)的深造和學(xué)習(xí)，如果能夠讓學(xué)員有更多外出培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，開(kāi)拓知識(shí)面，能夠使知識(shí)不斷創(chuàng)新，能夠加強(qiáng)對(duì)病案管理人員的醫(yī)德教育，不斷使其思想境界得到提升，就能夠成功有效地抵制醫(yī)療行業(yè)不良風(fēng)氣。
4強(qiáng)化病案管理硬件建設(shè)
紙質(zhì)病案的問(wèn)題一直很?chē)?yán)重，雖然可以將病歷的首頁(yè)輸入到電腦當(dāng)中進(jìn)行保存，但是他本身所占的庫(kù)存和歸檔的工作程序還是沒(méi)有改變，這就使得大量的病案隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)的快速發(fā)展而產(chǎn)生，造成了庫(kù)房擁擠或是安全性差的困難。想要實(shí)現(xiàn)病案管理的科學(xué)化，就要加大資金的投入，使現(xiàn)代化技術(shù)和設(shè)備能夠更新，從而提高病案管理工作的效率。隨著科學(xué)技術(shù)的普及和推廣，HIS系統(tǒng)的應(yīng)用和電子病歷的推廣，推動(dòng)了病案電子儲(chǔ)備配置和一些必備軟件設(shè)施的順利實(shí)施。所以，完善病歷檔案的掛歷系統(tǒng)，使防盜監(jiān)控設(shè)置和溫濕度自動(dòng)條調(diào)控系統(tǒng)等的壽命得到延長(zhǎng)，才能夠使病案保持一定的完整性與安全性。
5結(jié)語(yǔ)
在醫(yī)院的病歷檔案中，只有將檔案管理體系進(jìn)行逐步的完善，才能夠發(fā)揮醫(yī)院病例信息樞紐的作用，病歷檔案的管理工作在病歷檔案的開(kāi)發(fā)和傳播、創(chuàng)新中，都發(fā)揮著重要的作用。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理工作的優(yōu)化，使醫(yī)院的服務(wù)職能得到更好的發(fā)揮。
參考文獻(xiàn)
[1]劉可新.新形勢(shì)下醫(yī)院病案管理人員要增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)[A].中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第二十屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C].2011年.
關(guān)鍵詞：病歷檔案 管理 重要性{2}
中圖分類(lèi)號(hào)：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1004-4914（2015）06-252-01
一、充分認(rèn)識(shí)病歷檔案管理的作用
隨著國(guó)家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布和人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，病歷檔案管理也逐漸引起了醫(yī)院管理層的高度重視，其管理幅度也從原來(lái)的單純服務(wù)型向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營(yíng)型和社會(huì)服務(wù)型轉(zhuǎn)變。
1.病歷檔案是醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的工作基礎(chǔ)。它記載了每個(gè)患者的疾病情況、診療方法和效果，是醫(yī)院管理的重要信息資料，是主診醫(yī)師考核的重要依據(jù)，也是醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)的最重要最原始資料之一。通過(guò)對(duì)檔案信息的收集、分析、形成及工作質(zhì)量分析，可以掌握醫(yī)院的現(xiàn)狀，了解醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)存在的問(wèn)題，各項(xiàng)規(guī)章管理制度是否健全，評(píng)價(jià)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效益和工作效率，進(jìn)而為醫(yī)院管理層決策提供依據(jù)。
2.病歷檔案是醫(yī)院科研教學(xué)的“教材”{3}。病人的病情存在許多相似和相近的癥狀，特別是疑難雜癥，因而一份內(nèi)容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對(duì)疾病正確診斷和實(shí)施診療方案不可或缺的依據(jù)，通過(guò)病歷檔案分析，綜合分析病情，從而制定完善合理的診治方案，療效更加明顯，提高醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，70%左右的醫(yī)學(xué)論文是根據(jù)病歷檔案資料完成的，臨床醫(yī)師還可以在眾多的病歷檔案中對(duì)某特定疾病進(jìn)行回顧性分析，得出相關(guān)結(jié)論，促進(jìn)臨床工作，也可以做一些前瞻性研究。
3.病歷檔案是法律文書(shū)。它是醫(yī)療糾紛處理、案件訴訟、傷殘?jiān)u定、保險(xiǎn)理賠等事件的法律依據(jù)和要件，是各方利益維權(quán)的重要文書(shū)。在醫(yī)療訴訟案件舉證倒置的司法解釋{4}中，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)醫(yī)院就意味著要承擔(dān)醫(yī)療舉證的法律義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如無(wú)正當(dāng)理由和按規(guī)定提供相關(guān)資料，導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，這就更說(shuō)明了病歷檔案是解決醫(yī)療糾紛真實(shí)有效的憑證和判定責(zé)任的重要依據(jù)。
二、多措并舉促進(jìn)病歷檔案規(guī)范化管理
1.加強(qiáng)法律意識(shí)。病歷檔案是一件重要的法律證據(jù)，在醫(yī)療事故或糾紛舉證時(shí)，是法院做出支持或否定裁決的關(guān)鍵依據(jù)之一。所以醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)自我保護(hù)和防范意識(shí)，提高預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故的警覺(jué)性和責(zé)任感。
2.規(guī)范管理病歷檔案。及時(shí)收集、整理、歸檔病案資料，確保其完整性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性，做到分類(lèi)清楚，組卷合理，裝訂規(guī)范；加強(qiáng)病案質(zhì)量的在院和終末控制，保證病歷書(shū)寫(xiě)的效率和效果；積極利用現(xiàn)代信息技術(shù)，將各類(lèi)資料輸入計(jì)算機(jī)，實(shí)現(xiàn)病歷檔案的信息化管理；把病案管理系統(tǒng)和電子病歷對(duì)接，把患者的索引查詢(xún)、病案檢索和監(jiān)控、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等功能實(shí)現(xiàn)對(duì)接，增加病歷檔案系統(tǒng)的全息功能。
3.完善病歷檔案系統(tǒng)平臺(tái)的軟件開(kāi)發(fā)。首先，開(kāi)發(fā)小組要由計(jì)算機(jī)工程師、病案管理人員、醫(yī)務(wù)人員和行政管理人員共同組成，同時(shí)其開(kāi)發(fā)要遵循國(guó)際國(guó)內(nèi)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，便于日后系統(tǒng)的不斷升級(jí)和完善，使得它能很好地和醫(yī)院其他內(nèi)外相關(guān)系統(tǒng)對(duì)接。其次，增強(qiáng)該系統(tǒng)的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)查詢(xún)功能，一是賦予各使用方不同的權(quán)限，達(dá)到瀏覽和監(jiān)督的目的；二是利用系統(tǒng)自動(dòng)分析數(shù)據(jù)、辨別問(wèn)題和生成參考意見(jiàn)和建議，以滿(mǎn)足醫(yī)院管理和科研教學(xué)的需要。還要提高病歷檔案信息的檢索質(zhì)量和效率效果，根據(jù)不同用途或目的，開(kāi)發(fā)不同的檢索模塊，通過(guò)設(shè)置不同的檢索關(guān)鍵詞或條件，全文檢索、模糊檢索或全息檢索所要查詢(xún)的內(nèi)容。
三、結(jié)語(yǔ)
隨著人們法律意識(shí)的增強(qiáng)和計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院要不斷加大信息化建設(shè)，把各項(xiàng)現(xiàn)代技術(shù)成果應(yīng)用到病歷檔案管理的信息系統(tǒng)當(dāng)中，逐步提高醫(yī)院管理、醫(yī)療文書(shū)和技術(shù)的水平，進(jìn)而為科研、教學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)療管理等各個(gè)使用者提供寶貴的原始資料。
注釋?zhuān)?/p>
{1}淺談醫(yī)院病案信息管理.醫(yī)學(xué)論文，2010
{2}陳智華，周永華.論病歷檔案的重要性及其科學(xué)管理.上海檔案，2002（4）
{3}淺談醫(yī)院病案信息管理.中國(guó)新技術(shù)新產(chǎn)品，2011
{4}醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義.中國(guó)法制出版社，2002
病歷檔案一般簡(jiǎn)稱(chēng)為病案,記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過(guò)及其結(jié)果等,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息的基本載體,屬醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案,是國(guó)家檔案的重要部分。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化,病歷檔案的價(jià)值日益凸顯,它不僅可為醫(yī)院科學(xué)、教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理等方面提供可靠的科學(xué)依據(jù),也成為醫(yī)療糾紛和事故調(diào)查鑒定、保險(xiǎn)公司核保兌賠、交通肇事及傷殘鑒定、公檢法部門(mén)辦案、工傷職業(yè)病診斷等的重要原始證據(jù)。因此,優(yōu)化病歷檔案管理對(duì)促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和服務(wù)社會(huì)各方面具有重要意義。
一、轉(zhuǎn)變觀念提高認(rèn)識(shí),強(qiáng)化病案管理制度建設(shè)
病歷檔案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分,我國(guó)規(guī)定病歷檔案管理人員配置標(biāo)準(zhǔn)是三級(jí)以上醫(yī)院100張床位需配置3名病案管理人員,每增加50張床位就需要增加1名人員。但由于病歷檔案工作經(jīng)濟(jì)效益不明顯,在實(shí)際工作中往往將病歷檔案管理列入一般后勤管理,未引起足夠的重視,1000張編制床位的三級(jí)醫(yī)院病歷檔案管理人員僅10余人,編制不足,人員短缺,嚴(yán)重制約了病歷檔案工作的開(kāi)展。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理工作的重要性,將其納入醫(yī)院管理的議程,放在醫(yī)院管理的重要位置。成立由主管領(lǐng)導(dǎo)牽頭,醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科、信息科、各臨床醫(yī)技科室等部門(mén)參加的病歷檔案管理領(lǐng)導(dǎo)小組,以提高病案管理的整體水平。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī),聯(lián)系醫(yī)院實(shí)際,明確病歷檔案人員的崗位職責(zé),對(duì)病歷檔案的收集、整理、借閱、復(fù)制利用等制度進(jìn)行修訂和完善,使各項(xiàng)制度更具有可操作性和可執(zhí)行性,促使病歷檔案管理工作步入規(guī)范化、制度化的軌道。
二、規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為,強(qiáng)化病歷檔案內(nèi)涵建設(shè)
醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療記錄是病案的核心,病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映病情演變經(jīng)過(guò)和醫(yī)療的決策執(zhí)行過(guò)程,反映醫(yī)務(wù)人員良好的臨床思維。但在實(shí)際工作中,由于部分醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不端正,工作責(zé)任心不強(qiáng),病歷存在詢(xún)問(wèn)病情不詳細(xì)、體格檢查不全面、書(shū)寫(xiě)病歷不及時(shí)、內(nèi)容書(shū)寫(xiě)不完整、術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范、字跡潦草不清晰等問(wèn)題。要經(jīng)常性地開(kāi)展各種形式的病歷質(zhì)量教育,健全醫(yī)院-質(zhì)控科-科室三級(jí)病歷質(zhì)量控制體制,充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用,把病歷質(zhì)量與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤,加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控。同時(shí),醫(yī)務(wù)人員要強(qiáng)化三種意識(shí)來(lái)加強(qiáng)病案的內(nèi)涵建設(shè),一是強(qiáng)化質(zhì)量觀念和職責(zé)意識(shí),明確注重病案質(zhì)量不僅是對(duì)患者和醫(yī)院負(fù)責(zé),也是對(duì)自己負(fù)責(zé),倡導(dǎo)用誠(chéng)信、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對(duì)待病歷書(shū)寫(xiě),做到規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確,病程記錄及時(shí),合理檢查,合理用藥,診斷明確。二是強(qiáng)化法律意識(shí),病歷檔案是具有法律效力的文書(shū),要有效杜絕涂改、隱匿、偽造、銷(xiāo)毀病歷等現(xiàn)象的發(fā)生,保證病案的真實(shí)、完整、系統(tǒng),保護(hù)醫(yī)患雙方利益,保障醫(yī)療質(zhì)量安全,最大限度減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。三是樹(shù)立標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí),嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(2010版)》、《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理規(guī)定》的要求,把握書(shū)寫(xiě)要點(diǎn),提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,促進(jìn)病案內(nèi)涵建設(shè),確保醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效。
三、重視人員培養(yǎng)教育,強(qiáng)化隊(duì)伍綜合素質(zhì)建設(shè)
病案管理人員的素質(zhì)直接關(guān)系到病案管理水平的高低。病案的管理并不僅僅是文檔的整理,而是綜合了醫(yī)院管理、檔案管理、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)等相關(guān)知識(shí)的一項(xiàng)復(fù)雜性工作。目前,絕大部分醫(yī)院的病案管理人員編制不足,專(zhuān)業(yè)化水平不高,只能做基本的整理、編目、首頁(yè)錄入、上架等工作,沒(méi)有精力進(jìn)行檔案編研、信息開(kāi)發(fā)與利用。而且病案管理隊(duì)伍梯隊(duì)不合理,年齡偏大難以適應(yīng)信息化建設(shè)步伐。為了提高病案管理水平,要將病案管理人員的培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃中,增加人員編制,使病案管理人員有足夠的時(shí)間和精力,既能應(yīng)對(duì)病案的收、編、管等日?；A(chǔ)工作,又可以對(duì)病案信息進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)利用,改變“重藏輕用”的現(xiàn)象,使病案的價(jià)值得到充分的體現(xiàn)。要著眼隊(duì)伍建設(shè),改善醫(yī)院病案管理人才結(jié)構(gòu),加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有人員的培養(yǎng),以專(zhuān)業(yè)教育與繼續(xù)教育相結(jié)合的方式,鼓勵(lì)在職病案管理人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)深造,外出培訓(xùn)進(jìn)修學(xué)習(xí),不斷拓寬知識(shí)面,及時(shí)更新專(zhuān)業(yè)知識(shí),熟練掌握現(xiàn)代化信息技術(shù)。同時(shí),還要加強(qiáng)病案管理人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,不斷提高思想認(rèn)識(shí)和職業(yè)素養(yǎng),有效預(yù)防和堅(jiān)決抵制醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)。
四、加大投入搭建平臺(tái),強(qiáng)化病案管理硬件建設(shè)
加大資金投入,引進(jìn)現(xiàn)代化的技術(shù)和設(shè)備,是提高病案管理工作效率,實(shí)現(xiàn)病案管理科學(xué)化的必備條件。目前,紙質(zhì)病案仍然是主體,雖然已將病歷的首頁(yè)輸入電腦保存,但原始實(shí)體占用的庫(kù)存和歸檔的工序還是沒(méi)變,醫(yī)療業(yè)務(wù)的快速發(fā)展催生了大量的病案,造成庫(kù)房擁擠、安全性差、查找困難。隨著計(jì)算機(jī)的普及,his系統(tǒng)的應(yīng)用,電子病歷的推廣,病案電子存儲(chǔ)成為現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的必然趨勢(shì)。要加大硬件投入,為病案電子存儲(chǔ)配置必要的軟硬件設(shè)施,購(gòu)置計(jì)算機(jī)、刻錄機(jī)、掃描儀、縮微機(jī)等先進(jìn)設(shè)備,對(duì)早期病歷進(jìn)行掃描建庫(kù),存入光盤(pán),刻錄一式兩份,一份提供利用,一份封存保管,保證病案信息化建設(shè)順利實(shí)施。同時(shí),完善病案實(shí)體管理系統(tǒng),設(shè)置防盜監(jiān)控、溫濕度自動(dòng)調(diào)控系統(tǒng),配置防塵、防蟲(chóng)、防磁等設(shè)施,延長(zhǎng)病案壽命,維護(hù)病案的完整與安全。
五、嚴(yán)格管理環(huán)節(jié),強(qiáng)化病案實(shí)體規(guī)范建設(shè)
長(zhǎng)期以來(lái)，病歷的管理與利用多停留在經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣要求的層面上，其實(shí)病歷作為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像等資料的總和，它除了要受相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范的約束，還應(yīng)該受到《中華人民共和國(guó)檔案法》及相關(guān)法規(guī)的調(diào)整，所以病歷檔案的管理與利用，它必須依法管理。
一、病歷檔案管理的重要性
病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性―原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。又有自己的專(zhuān)業(yè)特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續(xù)性。以一個(gè)患者的治療過(guò)程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個(gè)立卷單位。二是病歷檔案的直接責(zé)任者為若干醫(yī)療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗(yàn)均由醫(yī)生完成，除此而外的任何單位或個(gè)人均無(wú)法成為病歷材料的責(zé)任者。三是一個(gè)病人入院到出院即構(gòu)成一件病歷檔案。四是病歷檔案產(chǎn)生和形成很快、數(shù)量大，是臨床、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)的重要手段。依據(jù)病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據(jù)之申請(qǐng)醫(yī)保給付、理清法律責(zé)任等。
二、病歷檔案的依法管理
病歷檔案的依法管理應(yīng)該包括兩個(gè)方面的內(nèi)容，即病歷形成過(guò)程中的依法管理和病歷形成后的依法管理。
（一）病歷形成過(guò)程中的依法管理
病歷是病人接受醫(yī)務(wù)入員病情詢(xún)問(wèn)、檢查、診斷、治療、護(hù)理以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等診療過(guò)程的原始記錄，能為醫(yī)療教學(xué)、科研和醫(yī)療管理提供重要的信息資料，在某些涉及人身傷害、健康保險(xiǎn)的刑事、民事案件審理及發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實(shí)情況的證據(jù)，特別當(dāng)最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛的民事訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置后，病歷更是醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)的主要和重要的證據(jù)材料。
（二）病歷形成后的依法管理
病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人診治過(guò)程的書(shū)面記載，因此，病歷書(shū)寫(xiě)的主體必須是有關(guān)法規(guī)規(guī)定的人員。顯然這里的醫(yī)務(wù)人員指的是取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)并對(duì)病人實(shí)施診治的人員，不是病人的經(jīng)治醫(yī)師或未參加病人檢查、治療的醫(yī)務(wù)人員不得書(shū)寫(xiě)病歷。病歷的內(nèi)容應(yīng)該符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的要求，在臨床醫(yī)療中許多醫(yī)務(wù)人員也為病人書(shū)寫(xiě)了病歷，但由于缺乏與病歷相關(guān)的法律問(wèn)題的知識(shí)導(dǎo)致形成的病歷存在許許多多的法律缺陷，如醫(yī)師“敷衍了事，未仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，憑主觀臆斷編造病史或?yàn)槭蛊湓\斷成立，故意歪曲事實(shí)”或“編造虛偽檢查、操作”甚至“涂改編造搶救記錄、修改有診療失誤的病案”等等，這樣的病歷無(wú)論是作為醫(yī)療、教學(xué)、科研的原始資料還是作為訴訟的證據(jù)其價(jià)值和作用都大打折扣。衛(wèi)生部在《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第三條中明確指出：“病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確?！辈v記錄的客觀、真實(shí)準(zhǔn)確，表面上是對(duì)病歷內(nèi)容的要求，實(shí)質(zhì)上是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)要求。這體現(xiàn)在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條、第三十七條的規(guī)定中：醫(yī)師“不得隱匿、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料”，否則要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
（三）病歷形成后的依法管理
病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)按規(guī)定時(shí)限完成并符合相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章的要求醫(yī)師每天要診治許多病人，如若不是每次診治后及時(shí)記錄，則有可能造成記憶的遺漏或混淆，萬(wàn)一有醫(yī)療糾紛發(fā)生或訴訟發(fā)生再去補(bǔ)寫(xiě)，其真實(shí)性和可信度必將受到懷疑，因此，病歷及時(shí)完成是保證病歷公證性的前提?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)各種情況下病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限做了詳細(xì)明確的規(guī)定，如規(guī)定：“住院志、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)出、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成”等等，這些對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限的具體規(guī)定是病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)必須遵守的。除時(shí)限問(wèn)題外，《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》還具體規(guī)定了以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：①病歷的涂改、修改的規(guī)定：“書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡”；“上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注‘取消’字樣并簽名，這些規(guī)定，解決了我國(guó)病歷書(shū)寫(xiě)中長(zhǎng)期存在的對(duì)于如何進(jìn)行涂改的不統(tǒng)一、不規(guī)范的作法，明確了什么是病歷的的合法涂改，為判斷病歷涂改的合法與否提供了標(biāo)準(zhǔn)。②體現(xiàn)在病歷中有關(guān)知情同意的規(guī)定：“特殊檢查治療等醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”、“因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?！边@方面的規(guī)定與我國(guó)的相關(guān)法律法規(guī)相銜接、相一致。
一、病歷檔案管理的重要性
病歷檔案，又稱(chēng)病歷、病案、病史、脈籍等，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的具有保存價(jià)值和利用價(jià)值的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷檔案和住院病歷檔案。由于目前絕大部分醫(yī)院只保存患者住院病歷檔案，所以我們?cè)谶@里講的病歷檔案是指住院病歷檔案。病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性———原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。又有自己的專(zhuān)業(yè)特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續(xù)性。以一個(gè)患者的治療過(guò)程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個(gè)立卷單位。二是病歷檔案的直接責(zé)任者為若干醫(yī)療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗(yàn)均由醫(yī)生完成，除此而外的任何單位或個(gè)人均無(wú)法成為病歷材料的責(zé)任者。三是一個(gè)病人入院到出院即構(gòu)成一件病歷檔案。四是病歷檔案產(chǎn)生和形成很快、數(shù)量大。病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過(guò)程形成的文件材料，是病人在當(dāng)次發(fā)病中的疾病診斷、病情經(jīng)過(guò)、治療、護(hù)理和療效的記錄，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)，真實(shí)全面反映疾病診治的全過(guò)程，是評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，是臨床、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)重要手段。依據(jù)病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據(jù)之申請(qǐng)醫(yī)保給付、厘清法律責(zé)任等。
二、病歷檔案保管與利用現(xiàn)狀
1.從醫(yī)院保管的病歷檔案情況來(lái)看，有不少病歷檔案是有保存價(jià)值的，很多醫(yī)務(wù)人員查閱參考了大量的病歷檔案后，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，撰寫(xiě)了旨在提高醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量的指導(dǎo)性文章。也有不少醫(yī)療科研工作者以有關(guān)病歷資料為可行性依據(jù)，拓展新的科研課題，并取得可喜的成果，為醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)發(fā)和患者健康作出了不可估量的貢獻(xiàn)。有些病案是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的有力法律依據(jù)，在處理療糾紛等方面發(fā)揮了重要的不可替代的作用。
2.醫(yī)院在病歷檔案的管理方面也存在不少問(wèn)題，主要表現(xiàn)在：1.病歷管理機(jī)構(gòu)監(jiān)督、檢查作用被削弱，病案管理人員的責(zé)、權(quán)、利不具體，專(zhuān)業(yè)人員匱乏或老齡化。2.病案歸檔管理和應(yīng)用不規(guī)范，設(shè)備陳舊等。3.醫(yī)院病歷檔案數(shù)量龐大、質(zhì)量不高。不論是常見(jiàn)病例，還是特殊病例，無(wú)論是否有保存價(jià)值，都是有案必檔，統(tǒng)統(tǒng)保管起來(lái)，形成了龐雜的檔案。4.隨著病案利用面的不斷拓寬，借閱病案的人員越來(lái)越多，成份越來(lái)越復(fù)雜。不規(guī)范的借閱行為也隨之增多，如借閱不還、遲還、違章借閱、隨意涂改等。5.病歷檔案在形成中本身也存在著一些問(wèn)題，如病案書(shū)寫(xiě)不準(zhǔn)確、不規(guī)范、字跡潦草，病程記錄簡(jiǎn)單不全或不規(guī)范等。6.醫(yī)院仍然存在著病歷檔案重保管、輕利用的現(xiàn)象，更多時(shí)間是被動(dòng)地提供借閱等服務(wù)，而且提供利用方式單一，極少主動(dòng)提供多功能、全方位的利用。
三、依法規(guī)范病案管理
病歷檔案的規(guī)范化管理，就是在現(xiàn)有法律、法規(guī)的前提下，制定病案管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，將以往傳統(tǒng)的、不規(guī)范的病案管理納入法制化、規(guī)范化管理軌道，建立有效的病案管理質(zhì)量監(jiān)督、檢查體系和約束機(jī)制，保證病歷檔案內(nèi)容真實(shí)有效，保證病案資料得以妥善保存和充分利用。
1.依法建制，規(guī)范管理機(jī)制。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理工作主要由病案室來(lái)承擔(dān)，缺乏標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的管理機(jī)制和操作規(guī)程，在一定程度上制約了病案管理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展，影響了病案管理質(zhì)量。依法建制，就是將病案管理納入法制化管理，規(guī)范病案管理組織機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善規(guī)章制度。
首先，完善病案管理機(jī)構(gòu)（病案室）。衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》中明確規(guī)定，醫(yī)院病案室的主要職責(zé)是：負(fù)責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行：負(fù)責(zé)全部病案資料的統(tǒng)一管理；研究本專(zhuān)業(yè)技術(shù)的提高、改進(jìn)和發(fā)展；開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；檢查病案質(zhì)量等。病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由被動(dòng)的服務(wù)轉(zhuǎn)向主動(dòng)的服務(wù)，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、計(jì)劃、研究、調(diào)節(jié)、評(píng)價(jià)、決策、管理以及預(yù)防等到多方面的服務(wù)。這種功能的轉(zhuǎn)換，強(qiáng)化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案管理機(jī)構(gòu)（病案室）在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。
其次，完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機(jī)制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運(yùn)行機(jī)制，杜絕和防范病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實(shí)完整性和安全性，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。一是要統(tǒng)一紙質(zhì)病歷的規(guī)格，統(tǒng)一病歷書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容要求和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定病歷傳送方式和歸檔時(shí)限，并列入基礎(chǔ)質(zhì)量考核范疇。二是要落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，指定質(zhì)控人員或科主任，利用“電子病歷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，對(duì)病歷的撰寫(xiě)時(shí)限、書(shū)寫(xiě)規(guī)則、簽名等制度的落實(shí)以及各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，進(jìn)行跟蹤檢查和監(jiān)督，落實(shí)責(zé)任人考核制度。三是要由院方或質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)組織人員，對(duì)出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量審核。審核內(nèi)容主要包括：病歷的完整性；病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化；各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況；病歷記錄內(nèi)容真實(shí)性和邏輯性等，撰寫(xiě)審核報(bào)告，公布審核結(jié)果，兌現(xiàn)有關(guān)病歷質(zhì)量考核制度。
第三、完善病案管理規(guī)章制度。根據(jù)衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，進(jìn)一步完善病案管理制度、病案資料查詢(xún)借閱制度、病案資料復(fù)印、復(fù)制制度，規(guī)范病案管理工作流程，增強(qiáng)病案管理人員責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)。病歷歸檔后，任何個(gè)人不得以任何借口、任何名義私自查閱、借出、復(fù)印或復(fù)制他人病案資料，對(duì)違反規(guī)定并造成后果者，將追究其法律責(zé)任。第四、加強(qiáng)硬件建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施。加大對(duì)硬件的投入力度，改善工作條件。配置他人性能較為先進(jìn)的設(shè)備，不但能提高病歷檔案的保管質(zhì)量，而且有利于調(diào)動(dòng)工作人員的積極性，提高工作效率。
2.依法嚴(yán)格把關(guān)，提高病歷撰寫(xiě)質(zhì)量。病案是證明力極強(qiáng)的正式醫(yī)療文書(shū)。病案作為證據(jù)，必須具備以下三個(gè)特性：一是真實(shí)性，二是客觀性，三是合法性。只有符合上述三個(gè)特性的病案，才可以成為法律認(rèn)定事實(shí)的直接證據(jù)———原始證據(jù)，才具有法律效力。因此，平時(shí)一定要教育醫(yī)務(wù)人員按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求，認(rèn)真翔實(shí)記錄治療過(guò)程。同時(shí)要注意以下兩點(diǎn)：
第一，接診醫(yī)生須是具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，除了與疾病本身有關(guān)的正常詢(xún)問(wèn)、體檢和輔助檢查以外，凡涉及到病人隱私或病人不愿公開(kāi)的情況，須經(jīng)當(dāng)事人或其委托人同意，由專(zhuān)人按規(guī)定程序進(jìn)行詢(xún)問(wèn)和檢查，保護(hù)患者隱私權(quán)，維護(hù)患者的合法權(quán)益。
第二，記錄內(nèi)容必須客觀、真實(shí)。病歷是醫(yī)師對(duì)病人病情的分析、判斷以及采取醫(yī)療措施全過(guò)程的記錄，除病人身份、就診時(shí)病人患病的客觀情況外，多數(shù)是針對(duì)病人醫(yī)治過(guò)程的記錄，不僅反映了病人病情的變化過(guò)程，更多的反映了醫(yī)療技術(shù)和管理水平。記錄人的身份、行為，直接影響到記錄內(nèi)容的真實(shí)性和法律效力。醫(yī)務(wù)人員必須從法律角度規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷的行為，實(shí)事求是、客觀真實(shí)的書(shū)寫(xiě)病歷，依法書(shū)寫(xiě)病歷。這樣既可以維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，又能提高病歷質(zhì)量。
3.依法管理病案，發(fā)揮病案信息的作用。衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，對(duì)病歷的存儲(chǔ)形式、保存期限，對(duì)病案資料的應(yīng)用都有明確的法律界定，為規(guī)范病案管理提供了法律依據(jù)。
第一，按期回收、歸檔，防止病歷丟失。按照衛(wèi)生部《病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，出院病歷72小時(shí)歸檔。病案管理人員及時(shí)到病房回收病歷，減少病歷在病房滯留時(shí)間和病歷傳送環(huán)節(jié)，防止病歷丟失。同時(shí)，對(duì)病歷檔案開(kāi)展鑒定工作，區(qū)分其價(jià)值，分清玉石，去粗存精，優(yōu)化庫(kù)藏，提高病案的庫(kù)存質(zhì)量。如果良莠不分，玉石俱存，一些有價(jià)值的病案就會(huì)埋沒(méi)在保管價(jià)值低或沒(méi)有保管價(jià)值的病案之中，給檢索和利用帶來(lái)困難，直接影響病案作用的發(fā)揮。
第二，嚴(yán)格執(zhí)行保管、保密制度，規(guī)范病案借閱行為。這是開(kāi)發(fā)利用病案信息資源的主要前提條件，是提高病案管理的內(nèi)在要求。病歷在經(jīng)過(guò)整理、登記、編號(hào)、分類(lèi)歸檔后，按照《規(guī)定》第5條、第6條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷；除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)有關(guān)部門(mén)同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)即歸還。不得泄露患者隱私”。病案管理人員不得借工作之便，未經(jīng)許可，私自調(diào)閱或?yàn)樗私璩龌颊卟“纲Y料，違反規(guī)定者，依法嚴(yán)懲。
第三，依法為患者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)提供病案資料。按照《規(guī)定》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理患者本人或其人，死亡患者近親屬或其人，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)，復(fù)印或復(fù)制病歷申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審驗(yàn)確認(rèn)后，予以復(fù)印或復(fù)制。復(fù)印或復(fù)制病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，加蓋證明印記。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在患者或其人在場(chǎng)的情況下，封存患者病歷，并執(zhí)行《規(guī)定》第19條之規(guī)定。
