時(shí)間：2023-06-04 08:38:38
緒論：在尋找寫(xiě)作靈感嗎？愛(ài)發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇肺部護(hù)理診斷，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
矽肺是由于在生產(chǎn)環(huán)境中長(zhǎng)期吸入較高濃度含有游離SiO2的粉塵（矽塵）而引起的以肺組織纖維化為主的全身性疾病，矽肺一旦發(fā)生，呈進(jìn)行性發(fā)展［1］。同時(shí)由于老年人的組織器管退行性變，免疫防御功能降低，使得老年矽肺患者易罹患肺部感染，而肺部感染又會(huì)加重呼吸困難，易合并呼吸衰竭、心力衰竭、MOSF危及生命。循證護(hù)理（EBN）是以有價(jià)值的，可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問(wèn)題，尋找實(shí)證，將可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)個(gè)人技能及患者的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，制訂出最佳的護(hù)理方法［2］。2009年6月～2010年12月筆者對(duì)18例老年矽肺患者合并肺部感染實(shí)施循證護(hù)理，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
18例患者均為男性，年齡61～79歲，平均67.3歲。其中Ⅰ期矽肺8例，Ⅱ期矽肺9例，Ⅲ期矽肺1例，矽肺診斷均符合職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，18例矽肺患者均合并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的肺部感染入院。其中合并胸腔積液1例，冠心病5例，慢性呼衰1例。
方法：循證護(hù)理小組由護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成。成員均接受過(guò)循證護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)。小組針對(duì)本組患者情況，為了更好合理利用醫(yī)療資源，動(dòng)態(tài)觀察和掌握患者現(xiàn)存或潛在的危險(xiǎn)因素，提出患者可能出現(xiàn)的問(wèn)題：①痰阻氣道；②呼吸衰竭；③心力衰竭；④營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；⑤院內(nèi)感染。
循證支持：應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)書(shū)刊等，系統(tǒng)尋找關(guān)于矽肺合并肺部感染方面的文獻(xiàn)，以尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。具體步驟為：①利用中文科技資料目錄檢索國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，全面了解相關(guān)信息；②以檢索到的文獻(xiàn)題目派選出最重要的題錄；③依此題錄查找期刊原文或用數(shù)據(jù)庫(kù)查找全文；④評(píng)判性閱讀全文并從中發(fā)現(xiàn)證據(jù)。以“矽肺”“肺部感染”為關(guān)鍵詞檢索到相關(guān)文章30余篇，結(jié)合臨床實(shí)踐及患者的需求，制訂并實(shí)施護(hù)理方案。方案的重點(diǎn)是加強(qiáng)防護(hù)管理，重視細(xì)節(jié)管理。
護(hù)理措施：⑴循證問(wèn)題1：矽肺合并肺部感染的氣道管理。①循證支持：查閱文獻(xiàn)獲知，霧化吸入療法是必不可少的輔助治療措施。有研究報(bào)道［3］，氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入法，優(yōu)于超聲霧化吸入，適宜氧驅(qū)動(dòng)流量4～7L/分，此方法直接作用于病變部位，在霧化過(guò)程中既能改善低氧血癥，又刺激性小，氣流柔和，見(jiàn)效快，患者舒適度增加。高巖等提出采取適時(shí)吸痰［4］。②干預(yù)措施：重視氣道管理，保持呼吸道通暢，由于矽肺并肺部感染患者分泌物多，護(hù)理首先從濕化呼吸道入手，根據(jù)醫(yī)囑用藥，連接氧驅(qū)動(dòng)霧化裝置，2～4次/日，并觀察患者反應(yīng)。每次操作前后用所診器聽(tīng)肺部情況，鼓勵(lì)患者咳嗽，協(xié)助叩背排痰，必要時(shí)吸引器吸痰。霧化裝置每天更換消毒。加強(qiáng)患者的口咽部護(hù)理。臨床工作中，重視矽肺患者口腔護(hù)理，患者年齡大，機(jī)體抵抗力差。在口護(hù)前后注重觀察，有效防止了口腔感染的發(fā)生。重視病房環(huán)境管理，定時(shí)通風(fēng)，濕度在55%～60%，室溫保持在20～22℃，每日同紫外線消毒一次。嚴(yán)格探視制度，減少交叉感染環(huán)節(jié)。⑵循證問(wèn)題2：矽肺并肺部感染的吸氧問(wèn)題。①循證支持：通過(guò)查閱文獻(xiàn)獲知，矽肺病人血液中免疫球蛋白LgG、LgM及纖維蛋白原增高，紅細(xì)胞易聚集，缺氧使紅細(xì)胞變性下降，免疫力差。加上老年人本身的免疫防御功能下降，經(jīng)常反復(fù)肺部感染［5］，而正確吸氧是改善矽肺患者的的呼吸功能，增加組織供氧減少并發(fā)癥的重要措施。鼻導(dǎo)管或通過(guò)文丘里（venturi）面罩吸氧時(shí)，吸氧濃度和流量有關(guān)［6］。②干預(yù)措施：本次觀察中采用鼻導(dǎo)管吸氧，吸入氧濃度28%～30%。用指套式光電傳感器進(jìn)行實(shí)時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2），使血氧飽和度維持＞90%。急性癥狀緩解后氧流量1～2L/分，每天≥15小時(shí)。每天更換鼻導(dǎo)管及濕化瓶，以及濕化瓶?jī)?nèi)濕化液。⑶循證問(wèn)題3：矽肺并肺部感染的營(yíng)養(yǎng)支持。①循證支持：通過(guò)查閱文獻(xiàn)獲知多數(shù)矽肺患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，營(yíng)養(yǎng)不良使呼吸肌蛋白分解和纖維結(jié)構(gòu)改變，更易發(fā)生呼吸肌疲勞，加重患者的呼吸困難［7］，同時(shí)也會(huì)影響機(jī)體免疫防御機(jī)制和抗氧化防御系統(tǒng)，使肺部感染反復(fù)。因此對(duì)患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，其中包括靜脈和胃腸道營(yíng)養(yǎng)［8］。有研究認(rèn)為蛋氨酸和C族、B族、E族維生素及葉酸、微量元素等，能延緩矽肺的進(jìn)展。②干預(yù)措施：對(duì)食欲減退患者給予靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。給食欲好轉(zhuǎn)患者講解本病與飲食的關(guān)系，食療在治療和康復(fù)中的作用，指導(dǎo)正確選擇食物，合理安排餐飲。根據(jù)個(gè)體差異，制定不同的食譜，保證病人的營(yíng)養(yǎng)需求。⑷循證問(wèn)題4：矽肺并肺部感染患者的溝通問(wèn)題。①循證支持：查閱文獻(xiàn)獲知，矽肺患者由于長(zhǎng)期疾病折磨，悲觀失望的消極心理非常嚴(yán)重，合并肺部感染后加重了呼吸困難，常有恐懼心理反應(yīng)，負(fù)性情緒會(huì)加重病情。②干預(yù)措施：重視護(hù)理關(guān)懷，把尊重、關(guān)心、同情融入到對(duì)病人實(shí)施的每一項(xiàng)護(hù)理操作當(dāng)中。與患者接觸時(shí)，語(yǔ)言親切，及時(shí)溝通。個(gè)性化分析，幫助患者了解負(fù)性心理的危害性［9］，解除自身心理障礙。親情鼓勵(lì)，與家屬溝通，讓家屬陪伴，讓患者有親情的感動(dòng)。
討 論
18例矽肺合并肺部感染患者中，17例得到了有效控制，均符合感染控制標(biāo)準(zhǔn)。平均住院日13天，低于等于同期感染性住院患者住院平均日；未發(fā)生院內(nèi)感染；未發(fā)生氣道阻塞病例；10例患者出院后能從事一般輕體力活動(dòng)，7例能生活自理，出院后均給予詳細(xì)出院指導(dǎo)；1例發(fā)生呼吸衰竭死亡，好轉(zhuǎn)率91%。循證的實(shí)質(zhì)是在客觀明確的運(yùn)用最新證據(jù)的基礎(chǔ)上開(kāi)始工作，通過(guò)臨床運(yùn)用實(shí)施循證護(hù)理，能有效的提高護(hù)理質(zhì)量，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)，縮短平均住院日，提高患者的滿意度，從而提高患者的生存質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 長(zhǎng)期臥床；老年患者；肺部感染；相關(guān)因素；干預(yù)模式
[中圖分類號(hào)] R563[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）05（b）-0164-02
隨著人口老齡化的進(jìn)展，患有慢性疾病的老年人逐漸增多，其生活自理能力日漸下降，長(zhǎng)期臥床是他們的最終生活方式，在疾病發(fā)生變化需要住院的患者，由其引發(fā)的臨床一系列并發(fā)癥，尤以肺部感染更為常見(jiàn)和普遍，國(guó)內(nèi)有報(bào)道老年性精神障礙肺部感染發(fā)生率為49%[1]；重癥腦卒中老年患者合并肺部感染者，病死率高達(dá)70%[2]。本科是綜合內(nèi)科，收治的患者主要是患有神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、糖尿病等疾病的老年及慢性患者，其平均年齡大于65歲，且臥床患者占70%以上，查閱歷年來(lái)住院患者的病歷資料，老年臥床患者肺部感染的發(fā)生率高達(dá)25%?，F(xiàn)收集本院2009年1月～2010年12月老年臥床患者400例，其中并發(fā)肺部感染者99例進(jìn)行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年1月1日～2010年12月31日在本院住院治療的老年臥床患者，男276例，女124例，年齡65～95歲。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
以中華醫(yī)學(xué)會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》為依據(jù)[3]，院內(nèi)感染為入院48 h后發(fā)生的肺部感染，胸部X線片檢查顯示淡片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)改變；伴或不伴有胸腔積液，并伴有下列1條以上者：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀或原有的呼吸道癥狀加重，并咳有膿性痰；（2）伴有胸痛、發(fā)熱、肺實(shí)變體征或干、濕性啰音；（3）血常規(guī) WBC >10×109/L或< 4×109/L，伴或不伴核左移；（4）同時(shí)以痰液連續(xù)2次培養(yǎng)出相同的病原菌生長(zhǎng)作為細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)。99例患者均符合院內(nèi)肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.3 方法
采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)2009年1月～2010年12月收集老年臥床患者400例，99例長(zhǎng)期臥床老年患者院內(nèi)并發(fā)肺部感染的病例進(jìn)行詳細(xì)登記和統(tǒng)計(jì)。
2 結(jié)果
2009年1月～2010年12月長(zhǎng)期臥床老年患者400例，并發(fā)肺部感染99例，感染率達(dá)25%。80歲以下有38例，占38.4%，80歲以上有61例，占61.6%。住院時(shí)間大于1周者66例，1周以內(nèi)者33例。吞咽障礙27例，發(fā)病例數(shù)7例，感染率為25.9%。腦血管疾病57例，心肺疾病16例，糖尿病11例，其他病種15例。意識(shí)障礙8例，發(fā)病例數(shù)3例，感染率為37.5%。采用回顧性調(diào)查的方法對(duì)長(zhǎng)期臥床老年人院內(nèi)獲得性肺部感染的相關(guān)因素分析，年齡、住院時(shí)間、吞咽困難、病種、意識(shí)障礙等是長(zhǎng)期臥床老年人院內(nèi)獲得性肺部感染主要發(fā)病因素。
3 討論
3.1 相關(guān)因素分析
3.1.1 肺部感染與年齡相關(guān)80歲以下有38例，占發(fā)病比例38.4%，80歲以上有61例，占發(fā)病比例61.6%。由于隨著年齡增長(zhǎng)，呼吸器官生理功能減退，呼吸道纖毛清除功能減退，免疫功能降低[4]。
3.1.2 肺部感染與住院時(shí)間相關(guān)住院時(shí)間大于1周的66例，1周以內(nèi)的33例。住院時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)性越大。有資料報(bào)道[5]，醫(yī)院呼吸感染隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸增多。
3.1.3 肺部感染與吞咽障礙相關(guān)吞咽障礙27例，發(fā)病例數(shù)7例，感染率為25.9%。伴有吞咽障礙的患者，在進(jìn)食過(guò)程中吞咽反射遲鈍，尤其是剛拔除鼻胃管的患者，由于長(zhǎng)期胃管的留置導(dǎo)致口咽部的神經(jīng)麻木，很容易發(fā)生嗆咳導(dǎo)致誤吸[6]。
3.1.4 肺部感染與病種相關(guān)腦血管疾病57例，心肺疾病16例，糖尿病11例，其他病種15例。由于腦血管疾病并發(fā)癥多數(shù)是肢體活動(dòng)障礙、吞咽障礙等。腦血管病患者肺部感染發(fā)生率較高，原因是患者年齡較大，防御功能減弱[7]。
3.1.5 肺部感染與意識(shí)障礙相關(guān)意識(shí)障礙8例，發(fā)病例數(shù)3例，感染率為37.5%。伴有意識(shí)障礙的患者，咳嗽反射遲鈍或消失、吞咽功能障礙，咽部分泌物流入氣管或嘔吐物吸入氣管等因素，均促使肺部感染發(fā)生。
3.2 干預(yù)模式探討
3.2.1 建立風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表根據(jù)上述的因素分析，制定風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表，對(duì)入選患者，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，注意入院48 h內(nèi)無(wú)肺部感染的臨床表現(xiàn)，如咳嗽、咳痰、體溫升高等肺部感染跡象，如有則不列為入選對(duì)象。入選患者如有上述風(fēng)險(xiǎn)因素，需要加強(qiáng)觀察，給予護(hù)理干預(yù)。
3.2.2 建立護(hù)理干預(yù)措施表根據(jù)每項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，護(hù)理干預(yù)措施是根據(jù)查閱文獻(xiàn)和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。如對(duì)患者的治療和護(hù)理應(yīng)該遵循嚴(yán)格的無(wú)菌操作，除了積極治療原發(fā)疾病，更應(yīng)該處理好其他基礎(chǔ)疾病，患者的年齡與醫(yī)院感染的發(fā)生呈正相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年患者的醫(yī)院感染控制檢測(cè)，護(hù)理干預(yù)[8]。住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者是重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象；吞咽障礙、意識(shí)障礙的患者注意基礎(chǔ)護(hù)理等。
3.2.3 出院患者評(píng)估表設(shè)計(jì)出院患者評(píng)估表，評(píng)估內(nèi)容主要是肺部感染的臨床表現(xiàn)和體征等，在患者出院時(shí)給予評(píng)估，了解有無(wú)肺部感染的跡象，同時(shí)在出院后48 h內(nèi)也加強(qiáng)電話隨訪。
[參考文獻(xiàn)]
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[關(guān)鍵詞] 氣管切開(kāi)；ICU；肺部感染；護(hù)理
[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2012）12（c）-0189-02
氣管切開(kāi)是臨床上較為常用的一種危重患者搶救措施，能夠有效改善患者的呼吸困難癥狀，避免發(fā)生呼吸道阻塞癥狀，然而，氣管切開(kāi)術(shù)后患者易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，切管切開(kāi)術(shù)患者發(fā)生肺部感染的概率在90%左右。本次臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)氣管切開(kāi)患者ICU內(nèi)肺部感染的誘發(fā)原因和臨床護(hù)理措施進(jìn)行了分析，現(xiàn)將本次臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本次實(shí)驗(yàn)以本院2010年5月～2011年5月所收治的40例氣管切開(kāi)ICU內(nèi)發(fā)生肺部感染的患者為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，男性25例，女性15例，年齡20～80歲，平均（51.2±1.4）歲，患者氣管切開(kāi)手術(shù)后至進(jìn)入ICU的平均時(shí)間為（7.5±0.5）d。其中，3例患者意識(shí)清醒，37例患者為昏迷狀態(tài)；25例患者需要行機(jī)械通氣。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)衛(wèi)生部2000年制定的《住院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)患者進(jìn)行臨床診斷，患者未見(jiàn)明顯的潛伏期癥狀，進(jìn)入ICU治療48 h內(nèi)出現(xiàn)感染癥狀，將X線檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、血象、體格檢查、臨床癥狀等檢查結(jié)果作為臨床診斷的依據(jù)。
1.3 痰液采集
通過(guò)無(wú)菌吸痰法，在氣管切開(kāi)部位將患者的下呼吸道分泌物吸出，并將采集的樣本放置在無(wú)菌試管中進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢查。
1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
治愈：72 h內(nèi)患者咳嗽癥狀明顯減輕，排痰效果好；顯效：72 h內(nèi)咳嗽癥狀明顯減輕，排痰效果較好；有效：72 h以上癥狀稍有減輕，咳痰量無(wú)明顯改變。
2 結(jié)果
2.1 病原菌分布特征
所有40例患者的痰液細(xì)菌檢查培養(yǎng)結(jié)果顯示，共有9種致病菌，其中，真菌4例，占10%；革蘭陽(yáng)性球菌4例，占10%；革蘭陰性球菌（包括白假絲酵母菌、金黃色葡萄球菌、洋蔥伯克霍爾德菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌）32例，占80%。致病菌的例數(shù)是查出該類型致病菌的患者例數(shù)。
2.2 藥敏檢測(cè)
3 討論
3.1 氣管切開(kāi)患者ICU內(nèi)肺部感染的發(fā)生原因
（1）患者患有其他基礎(chǔ)疾病。基礎(chǔ)疾病的發(fā)生會(huì)損害患者的免疫系統(tǒng)功能，導(dǎo)致抵抗力降低，同時(shí)，重癥患者在同一ICU內(nèi)治療，也會(huì)加大肺部感染的發(fā)生率。（2）醫(yī)用器械未徹底消毒。霧化器管道和儲(chǔ)水罐污染，呼吸機(jī)回路未徹底消毒，會(huì)將大量致病菌帶入患者體內(nèi)，并直接進(jìn)入肺泡和細(xì)支氣管內(nèi)，進(jìn)而引起肺部感染。（3）沿氣道和插入管管壁的間隙移行?；颊咂つw上寄生的細(xì)菌量會(huì)隨著抗生素的使用和住院時(shí)間的推移而不斷增加，并發(fā)生演變。氣管切開(kāi)損傷皮下組織和皮膚，導(dǎo)致水腫核損傷性滲出，使細(xì)菌定植、黏附并沿管壁下移，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。（4）不嚴(yán)格的無(wú)菌操作，包括氣管切口、氣道濕化、吸痰等不當(dāng)?shù)淖o(hù)理操作。
3.2 護(hù)理措施
（1）住院環(huán)境護(hù)理。執(zhí)行嚴(yán)格的探視制度，避免發(fā)生交叉感染。定時(shí)對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒處理，保持良好的室內(nèi)通風(fēng)性，將室內(nèi)濕度保持在60%左右，室內(nèi)溫度設(shè)置為約22℃[1]。（2）切斷致病菌傳播途徑。護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理操作前要戴口罩，并徹底洗手，定期消毒吸引器儲(chǔ)液瓶、霧化器及其管道、呼吸機(jī)回路等物品和醫(yī)療器械，避免交叉感染[2]。（3）氣道分泌物清理。吸痰時(shí)要緩慢輕柔，不能一插到底，防止將氣管外部的細(xì)菌帶入患者氣管內(nèi)。定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身1次，以利于排出支氣管分泌物。每次吸痰時(shí)間控制在15 s以內(nèi)，壓力控制在50 mm Hg以下，吸痰盤(pán)保證專人專用，每24小時(shí)更換1次[3]。（4）氣道濕化。霧化吸入有利于痰液的稀釋和排出?？墒褂镁哂行沃箍取⑶鍩峄倒πУ闹兴幹苿?，每8小時(shí)用藥1次，通過(guò)微量泵持續(xù)泵入氣道，從而降低肺部感染、刺激性干咳和痰痂形成的發(fā)生率[4]。（5）氣管切口護(hù)理。受到痰液分泌物的刺激，患者手術(shù)切口易發(fā)生感染，需定期消毒和清理手術(shù)切口，以及周圍皮膚組織，并定時(shí)更換紗布，并保持紗布干燥[5]。（6）鼻飼護(hù)理。對(duì)于伴有吞咽困難或昏迷不醒的患者，可通過(guò)鼻飼食用流食，并保持緩慢的進(jìn)食速度，每次進(jìn)食時(shí)間在30 min以上，抬高床頭至30°，鼻飼30 min內(nèi)不能吸痰，避免患者胃內(nèi)容物進(jìn)入氣管，導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎[6]。
綜上所述，對(duì)于行氣管切開(kāi)手術(shù)的ICU患者，能夠顯著縮短ICU的治療時(shí)間，適當(dāng)進(jìn)行藥物和抗生素治療，能夠有效治療和預(yù)防肺部感染問(wèn)題的發(fā)生，降低肺部感染了的關(guān)鍵在于護(hù)理操作過(guò)程中執(zhí)行無(wú)菌操作，樹(shù)立無(wú)菌觀念，并控制好起到的濕化程度和良好的吸痰技術(shù)，同時(shí)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)會(huì)工作，為患者提供良好的醫(yī)療和護(hù)理環(huán)境。
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1.1一般資料
試驗(yàn)組:男23例，女27例；年齡26～59歲，平均(34.4±15.3)；重型顱腦損傷20例，高血壓性腦出血11例，蛛網(wǎng)膜下隙出血14例，顱內(nèi)腫瘤破裂3例，腦出血2例。對(duì)照組:男26例，女24例，年齡24～57歲，平均(33.5±15.6)歲,重型顱腦損傷18例，高血壓性腦出血12例，蛛網(wǎng)膜下隙出血14例，顱內(nèi)腫瘤破裂3例，腦出血3例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，兩組患者在性別、年齡、手術(shù)時(shí)間和疾病類型等方面比較，P>0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)理結(jié)果具有可比性。
1.2護(hù)理方法
1.2.1對(duì)照組護(hù)理方法
對(duì)照組采用神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理方法。未規(guī)范口腔、呼吸道等護(hù)理操作。
1.2.2試驗(yàn)組護(hù)理方法
試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加入系統(tǒng)、細(xì)致的全面護(hù)理。
（1）口腔鼻腔護(hù)理：口腔鼻腔護(hù)理時(shí)，注意動(dòng)作要輕柔。使用抽取藥液的注射器反復(fù)沖洗口腔鼻腔的分泌物，腦脊液漏的患者禁止做口腔護(hù)理。
（2）呼吸道護(hù)理：由于病情危急，患者呼吸功能下降、意識(shí)障礙等癥狀不容易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)頻繁嘔吐和明顯意識(shí)障礙的患者格外細(xì)心觀察，隨時(shí)對(duì)比患者的血氧飽和度，盡早發(fā)現(xiàn)患者腦功能損傷，并及時(shí)治療。
（3）護(hù)理：及時(shí)變換，避免發(fā)生誤吸，術(shù)后由于患者處于昏迷狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者家屬使患者處于正確。并采取鼻飼，進(jìn)食前檢查胃管是否放置正確后方可進(jìn)食。進(jìn)食速度緩慢，注意少食多餐。鼻飼后應(yīng)采用半臥位，有利于胃內(nèi)食物的消化和排空。
（4）維持每天液體入量：液體入量應(yīng)維持在2500～3000mL/d,氣道濕化罐的溫度設(shè)置在34℃左右；沖洗前，患者首先吸3min純氧，預(yù)防低氧血癥。盡量減少霧化吸入的次數(shù)。
（5）飲食指導(dǎo)：應(yīng)針對(duì)不同患者給予不同的飲食指導(dǎo)，應(yīng)多食用富含高維生素、高蛋白的食物，以增強(qiáng)免疫力。
（6）心理護(hù)理：心理護(hù)理已成為現(xiàn)代護(hù)理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。在術(shù)前認(rèn)真向患者和患者家屬交待病情和相關(guān)護(hù)理知識(shí)，可有效緩解術(shù)前患者的恐懼、焦慮情緒，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。
1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)
按照1997年9月制定的醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊叱哂泻粑贝佟⒑粑婪置谀撔晕镔|(zhì)、白細(xì)胞數(shù)量≥10×109/L、體溫≥38.0℃等臨床表現(xiàn)外，X線胸片檢查顯示肺部出現(xiàn)炎性病變。肺部聽(tīng)診時(shí)可有干、濕!音，綜合依據(jù)臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)、血象檢查等診斷。
1.4觀察指標(biāo)
觀察患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、低氧血癥、排痰不暢、誤吸的人數(shù)及平均住院時(shí)間。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查患者護(hù)理服務(wù)滿意度。
1.5治愈標(biāo)準(zhǔn)
咳痰、咳嗽、呼吸困難等癥狀消失，體溫恢復(fù)正常。肺部聽(tīng)診無(wú)干、濕!音；呼吸音清晰；X線胸片檢查顯示正常，肺部片狀影消失。
1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較
兩組患者肺部感染、排痰不暢、低氧血癥、誤吸、平均住院時(shí)間見(jiàn)表1。試驗(yàn)組患者肺部感染、誤吸、低氧血癥人數(shù)及平均住院時(shí)間經(jīng)比較均少于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者排痰不暢人數(shù)比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2兩組患者護(hù)理服務(wù)滿意度比較
試驗(yàn)組患者護(hù)理服務(wù)滿意度(90.0%)明顯高于對(duì)照組(74.0%)，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
3討論
[關(guān)鍵詞] 化痰清肺液；直腸滴注；腦出血合并肺部感染；護(hù)理
[中圖分類號(hào)] R473[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721（2011）02（c）-103-02
隨著時(shí)代的發(fā)展，人們的生活水平提高了。從業(yè)壓力以及不健康的生活方式隨之凸顯，腦出血的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。腦出血發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率和致殘率高?；颊吲P床時(shí)間長(zhǎng)，加上自身抵抗力降低，容易并發(fā)肺部感染，嚴(yán)重影響到患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)藥對(duì)降低腦出血合并肺部感染患者的死亡率、致殘率可發(fā)揮一定的作用，但由于腦卒中急性期患者多起病急驟，此時(shí)給藥困難，即使鼻飼給藥，因昏迷或咽喉肌肉麻痹，插管時(shí)患者不能配合，且易損傷食管，并且插管過(guò)程中的刺激可能引起惡心、嘔吐、反射性血壓升高，加重顱內(nèi)高壓。直腸滴入是根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的臨床給藥技術(shù)。本院神經(jīng)內(nèi)科2008年8月～2010年5月運(yùn)用自擬中藥化痰清肺液直腸滴注，配合西藥對(duì)癥治療腦出血合并肺部感染68例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
隨機(jī)選取2008年8月～2010年5月在本院住院的患者，選擇年齡、發(fā)病時(shí)間、病情均相似的腦出血合并肺部感染患者，以入院順序隨機(jī)分為兩組。治療組68例，男35例，女33例，年齡65～86歲，平均73.6歲；對(duì)照組52例，男30例，女22例，年齡63～82歲，平均75.2歲。病程最長(zhǎng)20 d，最短3 d；兩組資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
肺部感染診斷：參照1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)、院內(nèi)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]。辨證分型：中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]。依據(jù)主癥特點(diǎn)、伴隨癥狀、舌象、脈象進(jìn)行辨證分型。共分為痰熱郁肺、痰濕蘊(yùn)肺、飲停胸脅、痰瘀互結(jié)、陰虛毒熱、氣陰兩虛6種證型。
1.3 治療方法
1.3.1 藥物組成及制取對(duì)照組：用“青霉素鈉”或“頭孢哌酮鈉”靜滴。治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，直腸滴注自制中藥化痰清肺液，藥物組成：金銀花30 g，桑白皮15 g，桔梗5 g，蘆根15 g，桃仁9 g，杏仁6 g，薏仁15 g，連翹根15 g，魚(yú)腥草30 g，川貝母6 g，甘草6 g，人工牛黃1.5 g，熱毒織盛加石膏20 g；毒入血分加生地黃10 g，水牛角30 g；肺氣虛加黃芪15 g。1個(gè)療程后觀察療效。治療開(kāi)始記錄體溫、呼吸、心率、以及咳嗽、咳痰、肺部音的變化。
1.3.2 直腸滴注方法以水500 ml浸泡上述藥物30 min，溫火水煎2次，煎沸20 min/次，濾取2次藥液混合后濃縮至150 ml裝瓶備用。藥液直腸滴注每日1～2次，7 d為1個(gè)療程。直腸滴注前囑患者排空二便，取左側(cè)臥位暴露，藥液加熱至39～41℃，連接一次性輸液器及16～18號(hào)導(dǎo)尿管，以消毒石蠟油前段，緩慢插入20～30 cm，調(diào)節(jié)滴速30～40滴/min，直腸滴注完畢后，囑患者取平臥位，臀部抬高10～15 cm。
1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)
痊愈：癥狀消失，體溫正常，肺部音消失，X射線復(fù)查肺部病灶吸收，血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：癥狀消失，體溫正常，肺部音不明顯，肺部呼吸音粗，X線復(fù)查肺部病灶基本吸收；有效：癥狀基本消失，體溫正常，肺部音少、粗大，X線復(fù)查肺部病灶未完全吸收；未愈：癥狀及體征均無(wú)改善或惡化。
總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理，兩組間數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
治療組和對(duì)照組平均療程為7 d。統(tǒng)計(jì)表明：治療組的有效率明顯高于對(duì)照組（P
3 護(hù)理
3.1 心理調(diào)節(jié)
腦出血發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率和致殘率高。腦出血多為老年患者，自身免疫功能減退，抗病能力下降，且合并有多種基礎(chǔ)疾病，加上臥床時(shí)間長(zhǎng)，所以容易并發(fā)肺部感染等多種并發(fā)癥，影響患者的心肺功能，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，護(hù)理人員要耐心做好解釋工作，使患者能夠早日康復(fù)。
3.2 飲食調(diào)護(hù)
飲食調(diào)養(yǎng)對(duì)腦出血合并肺部感染也非常重要，本病多數(shù)會(huì)使患者食欲下降，由此而出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，如：低鈉血癥、低鉀血癥、酸中毒等。所以給予患者高熱量、高維生素、易消化飲食對(duì)提高患者的免疫力，預(yù)防并發(fā)癥非常重要。同時(shí)一定要鼓勵(lì)患者多飲水。
3.3 基礎(chǔ)護(hù)理
密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)及痰液性質(zhì)、顏色和量的變化，加強(qiáng)病房管理，控制探視及陪護(hù)，高熱患者給予物理降溫、喘憋呼吸困難者給予吸氧、痰液黏稠難咳者幫助患者翻身拍背，必要時(shí)給予霧化吸入，如氣管分泌物多且深而不易咳出者，及時(shí)吸痰，盡早做氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。做好口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔、氣管分泌物和嘔吐物，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免醫(yī)源性感染，早期合理使用抗生素，長(zhǎng)期臥床者要注意防止壓瘡。
3.4 直腸滴注護(hù)理
直腸滴注前向患者或其家屬講明目的、方法、意義，以取得患者配合。應(yīng)選擇餐后2～3 h給藥，以避免餐后腸蠕動(dòng)的高峰期。直腸滴注時(shí)動(dòng)作要輕柔，嚴(yán)格把握藥物劑量、溫度、滴速、導(dǎo)管插入深度和藥物保留時(shí)間，藥液的溫度不能低于體溫，以減少冷刺激引起的腸痙攣腹痛。直腸滴注中途患者出現(xiàn)腹脹或排便感，囑患者深呼吸，同時(shí)減慢藥液滴速，以減輕不適。給藥后的變化應(yīng)遵循左側(cè)-平臥的順序，以重力作用對(duì)抗腸蠕動(dòng)對(duì)藥液的推進(jìn)，增加保留時(shí)間。注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)患者脈細(xì)數(shù)、面色蒼白、出冷汗、腹痛等癥狀，停止直腸滴注并及時(shí)處理。
嚴(yán)格按照操作程序給藥，不能過(guò)量注入氣體，以減少腸鳴、腹脹不適感；正常操作條件下，給藥后的腸鳴、腹脹現(xiàn)象會(huì)自然消失。給藥導(dǎo)管不能插入太深，嚴(yán)防誤傷腸壁，引起穿孔或擦傷黏膜，加重糜爛、潰瘍引起出血，給患者帶來(lái)痛苦。
4 討論
4.1 患者特點(diǎn)
腦出血患者因長(zhǎng)期臥床造成肺部淤血，原有支氣管炎，昏迷者口腔分泌物或嘔吐物易被誤吸入肺部，病房?jī)?nèi)交叉感染等因素易造成患者肺部感染。患者多具有如下特點(diǎn)：①患者免疫功能減退，抗病能力下降；②多合并基礎(chǔ)疾??；③入院前多有抗生素濫用現(xiàn)象，致患者對(duì)多種抗生素耐藥或出現(xiàn)二重感染[3]；④易出現(xiàn)并發(fā)癥如：心功能不全，水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、壓瘡等。以上特點(diǎn)決定腦出血合并肺部感染臨床治療存在較大困難，死亡率較高。
4.2 直腸滴入優(yōu)點(diǎn)
在西醫(yī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上采用有宣肺清熱化痰作用的化痰清肺液辨證施治，取得了較好臨床效果。采用直腸滴入的優(yōu)點(diǎn)有：①中醫(yī)認(rèn)為，肺主宣發(fā)，外合皮毛，主肅降，通調(diào)水道，與大腸相表里。藥物通過(guò)直腸黏膜迅速吸收而至大循環(huán)，通過(guò)經(jīng)脈上輸于肺，通過(guò)肺的宣發(fā)作用輸布全身，發(fā)揮中藥清熱瀉火、解毒之功效，減少痰液黏稠需吸痰的次數(shù)，避免感染引起發(fā)熱等不適，從而達(dá)到治療效果[4]。②直腸黏膜有很強(qiáng)的吸收能力，藥液通過(guò)滴注的方式，70%以上可從直腸中、下靜脈繞過(guò)肝臟而進(jìn)入大循環(huán)，避免了消化液中酸堿和酶的影響和破壞作用，可達(dá)到靜脈注射濃度，而且起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)。③方中諸藥以清宣肺熱、解毒化痰為主，加用清熱涼血，或補(bǔ)肺氣，補(bǔ)肺陰之藥。通過(guò)全身調(diào)節(jié)，既能有效提高患者免疫力，控制肺部感染，消除炎癥，又能減輕某些西藥帶來(lái)的毒副作用，取得了較高的臨床有效率。
本病的治療一定要配合積極的護(hù)理措施，如：翻身拍背、霧化吸入，必要時(shí)吸痰等。同時(shí)要正確測(cè)定直腸滴注液的溫度及肛管插入深度，保持適宜滴速，使直腸滴注液能夠在直腸內(nèi)完全吸收，而發(fā)揮最大療效。
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研究組預(yù)后肺部的感染控制總的有效率98.25%，比對(duì)照組的82.46%高，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義（P
【關(guān)鍵詞】ICU；重癥顱腦外傷；氣道監(jiān)測(cè)；護(hù)理干預(yù)；預(yù)后
近年來(lái)，重癥顱腦外傷發(fā)生呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，臨床重癥顱腦外傷的主要治療方法為應(yīng)用ICU并行氣管切開(kāi)，以期能夠提升患者生存率[1]。本文主要對(duì)2011年4月-2013年4月在本院診治的ICU重癥顱腦外傷的57例患者行氣道監(jiān)測(cè)的護(hù)理干預(yù)的預(yù)后效果進(jìn)行分析，報(bào)告如下：
1 資料和方法
1.1一般資料
資料隨機(jī)選自2011年4月-2013年4月在本院診治的ICU重癥顱腦外傷患者114例，男性60例，女性54例，年齡24-65歲，平均年齡（46±6.34）歲，其中交通事故造成54例，墜落外傷32例，砸傷15例，鈍器外傷13例。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表方法分為對(duì)照組及研究組，每組57例，兩組患者的性別、年齡、外傷等情況無(wú)明顯差異（P>0.05），
具有可比性。
1.2診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)
診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀均與世界的衛(wèi)生組織相關(guān)外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬均簽署治療和護(hù)理方案知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心血管疾??；患有腫瘤者；患有相關(guān)感染性疾??；精神和心理疾病。
1.3方法
所有患者均予以常規(guī)ICU的護(hù)理和合適抗生素相關(guān)治療，患者的氣管切開(kāi)需要進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作。對(duì)照組給予維持病房通氣、溫度和濕度，定期的吸痰操作，動(dòng)態(tài)體征監(jiān)測(cè)等常規(guī)護(hù)理。研究組需在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以氣道監(jiān)測(cè)護(hù)理，具體的護(hù)理干預(yù)內(nèi)容分為氣道濕化、定期吸痰和調(diào)整臥位、呼吸機(jī)和體征變化的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等。
研究組患者的定期吸痰需要由專門(mén)護(hù)理工作人員負(fù)責(zé)，動(dòng)作需要輕緩，并需要保持患者呼吸道的通暢。進(jìn)行室內(nèi)和氣管的合理濕化，并保證氣管嚴(yán)格無(wú)菌；結(jié)合患者情況定期進(jìn)行拍背和翻身護(hù)理，避免嗆咳產(chǎn)生。護(hù)理工作人員需要制定專門(mén)人員進(jìn)行呼吸機(jī)的指標(biāo)和呼吸道變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，針對(duì)出現(xiàn)緊急不適癥狀，需及時(shí)上報(bào)醫(yī)生并處理。
1.4觀察指標(biāo)
觀察并記錄兩組一周后的肺部感染情況，以及呼吸機(jī)的使用時(shí)間、ICU的治療時(shí)間和治療費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)情況。肺部感染的控制標(biāo)準(zhǔn)：患者體溫低于38℃，氣道的分泌物顯著下降，血常規(guī)中性粒和白細(xì)胞正常，無(wú)顯著的干濕性的音，呼吸音呈現(xiàn)清晰[3]。
1.5療效標(biāo)準(zhǔn)
依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將患者的肺部感染的控制療效分成顯效、有效和無(wú)效三類[4]。顯效：病情出現(xiàn)明顯的改善，肺部的感染達(dá)標(biāo)；有效：病情有所改善，肺部的感染控制未達(dá)標(biāo)；無(wú)效：病情無(wú)顯著變化，甚至加重或死亡。
1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分，一般資料應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），計(jì)量資料用t完成檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X2完成檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1兩組患者預(yù)后肺部的感染情況
經(jīng)過(guò)不同的護(hù)理干預(yù)后，研究組預(yù)后肺部的感染控制總的有效率98.25%，比對(duì)照組的82.46%高，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義（P
2.2兩組患者的療效指標(biāo)情況
經(jīng)過(guò)不同的護(hù)理干預(yù)后，研究組呼吸機(jī)時(shí)間、ICU時(shí)間和治療費(fèi)用情況，均低于對(duì)照組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義（P
3 討論
目前，重癥顱腦外傷是創(chuàng)傷造成死亡的第一原因。隨著醫(yī)療科技不斷提升，顱腦外傷臨床治療方法和技術(shù)已經(jīng)取得明顯進(jìn)步，但是患者死亡率沒(méi)有出現(xiàn)顯著降低[5]。其中重癥顱腦外傷造成死亡原因中，并發(fā)肺部的感染占非常大的比重。
當(dāng)重癥顱腦外傷患者出現(xiàn)肺部感染時(shí)，機(jī)體會(huì)進(jìn)行修復(fù)和調(diào)節(jié)，但是成效不理想。重癥顱腦外傷患者臨床治療中，通常會(huì)使用呼吸機(jī)，進(jìn)行氣管切開(kāi)式的呼吸機(jī)治療，但是這樣極易并發(fā)機(jī)體的肺部感染。因此加強(qiáng)氣道監(jiān)測(cè)的護(hù)理干預(yù)，對(duì)于患者臨床療效的提升具有重要意義。
本研究表明，經(jīng)過(guò)不同的護(hù)理干預(yù)后，研究組預(yù)后肺部的感染控制總的有效率，比對(duì)照組高差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義；研究組呼吸機(jī)時(shí)間、ICU時(shí)間和治療費(fèi)用情況，均低于對(duì)照組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義，表明應(yīng)用氣道監(jiān)測(cè)的護(hù)理干預(yù)患者的預(yù)后質(zhì)量良好。
綜上所述，對(duì)于ICU重癥顱腦外傷患者應(yīng)用氣道監(jiān)測(cè)的護(hù)理干預(yù)，能夠降低肺部的感染發(fā)生，降低治療時(shí)間，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。
參考文獻(xiàn)
[1]郭磊.重癥顱腦外傷后腦性鹽耗綜合征的ICU監(jiān)護(hù)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，26（4）：461-462.
[2]王曉榮.加熱濕化器應(yīng)用于重型顱腦外傷氣管切開(kāi)患者的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，32（13）：376-377.
[3]趙梅.神經(jīng)外科患者氣管切開(kāi)后持續(xù)氣道濕化護(hù)理要點(diǎn)[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2010，23（10）：298-299.
【關(guān)鍵詞】 腦卒中； 吞咽困難； 早期留置胃管； 肺部感染
中圖分類號(hào) R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）30-0111-03
腦卒中是臨床上常見(jiàn)的中老年腦血管疾病之一，具有發(fā)病快、恢復(fù)慢、發(fā)病率高、致殘致死率高、合并癥多等特點(diǎn)，其中肺部感染是最為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，有研究表明，腦卒中伴吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率高達(dá)37%～78%[1]，其中小部分患者臨床上表現(xiàn)為“無(wú)癥狀”吸入食物或液體，即為不明顯的誤吸，是腦卒中患者M(jìn)ODS（多器官衰竭）的重要原因[2]。而合并肺部感染的腦卒中患者死亡率明顯高于肺部未感染者[3]。因此，如何能夠早期預(yù)防肺部感染成為腦卒中患者治療、護(hù)理工作中的重點(diǎn)。現(xiàn)就筆者所在醫(yī)院以早期留置胃管預(yù)防腦卒中吞咽困難患者肺部感染的臨床工作總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年3月-2013年12月在筆者所在醫(yī)院住院治療的腦卒中不同程度吞咽困難患者234例，男132例，女102例，年齡46～87歲，平均（55.87±3.98）歲，入院病程數(shù)小時(shí)～10 d，平均（2.49±1.28）d，其中缺血性腦卒中142例、出血性腦卒中92例，伴昏迷54例，所有患者入院時(shí)均根據(jù)患者臨床癥狀、X線、血常規(guī)等輔助檢查，排除肺部感染，將所有患者按其診治順序進(jìn)行編號(hào)，并隨機(jī)分為對(duì)照組（78例）、觀察組1（78例）和觀察組2（78例），三組患者臨床資料如性別、年齡、疾病類型、病情等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中參照第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；吞咽困難采用GUSS吞咽功能量表評(píng)估異常者；入組標(biāo)準(zhǔn)：病程24 h內(nèi)，經(jīng)頭顱CT及MRI診斷符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴隨經(jīng)GUSS吞咽功能評(píng)估不同程度吞咽困難、無(wú)口腔及咽喉占位病變患者，排除蛛網(wǎng)膜下腔出血及原發(fā)性肺部感染患者；發(fā)病10 d內(nèi)死亡者剔除[2]。
1.2 方法：
1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。（1）做好基本護(hù)理：做好皮膚和口腔護(hù)理，根據(jù)患者情況給予口腔護(hù)理2～4次/d，保持患者口腔清潔，防止食物殘?jiān)?、胃?nèi)容物誤吸入肺；護(hù)理：首先保持功能位，俯/側(cè)臥位4次/d，2 h/次，仰臥位和俯、側(cè)臥位交替進(jìn)行，每次都進(jìn)行翻身拍背，病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室溫（18 ℃～22 ℃）、濕度（50%～60%）適宜；護(hù)理人員進(jìn)行日常護(hù)理時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少醫(yī)源性感染幾率，尤其是進(jìn)行吸痰操作時(shí)；根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果合理用藥，避免患者體內(nèi)菌群失調(diào)，二重感染；排痰困難者可行吸痰、霧化吸入、翻身叩背協(xié)助排痰，操作時(shí)手掌呈杯狀，從外向內(nèi)、由下至上進(jìn)行節(jié)律性快速叩擊，15 min/次，每2小時(shí)一次；飲食指導(dǎo)：患者采取坐位進(jìn)食，以凍狀、糊狀或藥丸狀食物為主，盡量減少水、果汁、牛奶等液體類食物，以減少誤吸的發(fā)生，進(jìn)食后保持坐位、半臥位1 h，可減少胃內(nèi)容物反流的發(fā)生。（2）相關(guān)功能鍛煉，吞咽鍛煉：正確指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行鼓腮、磕牙訓(xùn)練，以及吞咽神經(jīng)肌肉電刺激儀物理治療，鍛煉吞咽肌群，增加患者吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，該鍛煉宜早，昏迷患者清醒后應(yīng)立即進(jìn)行該項(xiàng)鍛煉，以改善患者吞咽障礙情況，預(yù)防誤吸導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，改善患者預(yù)后；呼吸鍛煉：患者仰臥位，于其膝下放置枕墊，放松腹肌進(jìn)行深慢呼吸，可酌情增加胸腹部壓力進(jìn)行。此外，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)性咳嗽鍛煉，如老年或病情危重患者可進(jìn)行刺激性咳嗽，以便促使人體吸入氣體與肺部血流分布均勻。（3）心理護(hù)理：全面評(píng)估患者心理狀態(tài)，及時(shí)了解患者的心里變化和需求，針對(duì)患者不同的心理障礙，施以相應(yīng)的心理護(hù)理，從而激發(fā)、鼓勵(lì)和支持患者，改善患者的心理狀態(tài)，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。
1.2.2 觀察組1 在對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，入院后7～10 d進(jìn)行留置胃管，并護(hù)理。對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹留置胃管鼻飼飲食的重要性及必要性，講解留置胃管過(guò)程中的不適感，緩解患者緊張情緒，并給予舒適，使其放松，以最佳的狀態(tài)配合護(hù)理人員留置胃管操作。操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢，切勿暴力，并告知患者配合方法和動(dòng)作要點(diǎn)，配合好時(shí)及時(shí)給予鼓勵(lì)，鼻飼前應(yīng)翻身拍背后清除呼吸道分泌物，鼻飼后半小時(shí)內(nèi)盡可能不再吸痰，鼻飼時(shí)保持頭高位即抬高床頭30°～45°或坐位（腦出血為15°～30°），鼻飼結(jié)束后繼續(xù)保持原1 h，且不可翻身、叩背、挪移，如出現(xiàn)嘔吐時(shí)立即予頭偏一側(cè)，以減少胃內(nèi)容物反流或嘔吐，避免誤吸而引起肺部感染。鼻飼量開(kāi)始時(shí)給予100～150 mg/次流質(zhì)，如無(wú)不適時(shí)可逐漸增加至300～400 mg/次，以少量多餐為原則，日總量不超過(guò)2500 ml，兩次鼻飼時(shí)間間隔應(yīng)>2 h。
1.2.3 觀察組2 在對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，入院后1～3 d進(jìn)行留置胃管，并護(hù)理，留置胃管護(hù)理同觀察組1。
1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：
肺部感染參照國(guó)家衛(wèi)生部頒布醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下符合3條即可診斷，（1）呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰等；（2）體溫：≥37.5 ℃；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L；（3）聽(tīng)診：干濕啰音、呼吸音減弱；（4）X線：炎性改變；（5）痰菌培養(yǎng)：陽(yáng)性[4]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
234例患者經(jīng)相應(yīng)護(hù)理后，肺部感染發(fā)生率分別為58.97%、34.62%、11.54%，由表1可以看出，三組患者肺部感染發(fā)生率兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者肺部感染情況詳見(jiàn)表1。
表1 三組患者肺部感染情況對(duì)比
組別 肺部感染（例） 肺部未感染（ 例） 肺部感染率（%）
對(duì)照組（n=78） 46 32 58.97
觀察組1（n=78） 27 51 34.62
觀察組2（n=78） 9 69 11.54
3 討論
腦卒中是中老年人常見(jiàn)疾病之一，隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益明顯，腦卒中發(fā)病率也逐年增高，因其發(fā)病快、致殘致死率高、合并癥多，患者的臨床治療效果及預(yù)后均不太滿意[4]。肺部感染為腦卒中最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高、加重腦水腫程度，進(jìn)一步加快患者腦細(xì)胞的損害、壞死過(guò)程，此外還可繼發(fā)多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[5]。而腦卒中死亡患者中有34%是肺部感染者，吞咽障礙既是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是影響腦卒中患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1，6]，因此，腦卒中患者早期如何有效預(yù)防肺部感染是改善患者預(yù)后、降低死亡率的關(guān)鍵。
早期留置胃管可有效預(yù)防腦卒中患者肺部感染的發(fā)生，尤其是對(duì)于吞咽功能中重度障礙、意識(shí)障礙、昏迷的患者。本研究中，觀察組1患者肺部感染發(fā)生率（34.62%）明顯低于對(duì)照組患者（58.97%），說(shuō)明留置胃管能在一定程度上有效的預(yù)防腦卒中患者肺部感染的發(fā)生，而觀察組2患者肺部感染發(fā)生率（11.54%）又明顯低于觀察組1患者（34.62%），說(shuō)明留置胃管時(shí)間越早，其預(yù)防腦卒中肺部感染的效果越佳。然而，張淑琴等[7]、孫瓊等[8]研究認(rèn)為留置胃管反而會(huì)導(dǎo)致腦卒中患者肺部感染率增加，其認(rèn)為與留置胃管會(huì)增加口咽部分泌物、損傷喉部隆突與食管上、下括約肌有關(guān)。在本研究中留置胃管操作中并未發(fā)生喉部隆突、食管上下括約肌損傷，并給予了患者合理的吸痰、協(xié)助排痰等護(hù)理措施，因此并未出現(xiàn)留置胃管增加腦卒中肺部感染的現(xiàn)象。
綜上所述，早期留置胃管可以有效預(yù)防腦卒中患者肺部感染，對(duì)于改善患者預(yù)后，降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量及生存質(zhì)量具有重要意義，而且留置胃管時(shí)間越早，其預(yù)防效果越好。
參考文獻(xiàn)
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[3]胡必杰，何禮賢，張杏怡，等.我國(guó)醫(yī)院內(nèi)肺炎流行病學(xué)現(xiàn)狀：20世紀(jì)90年代代表論文的薈萃分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11（3）：177-180.
【關(guān)鍵詞】重癥腦卒中；肺部感染；危險(xiǎn)因素腦卒中是心血管外科較為常見(jiàn)的急重癥疾病, 多發(fā)生于中老年人, 嚴(yán)重威脅患者的身心健康和生命安全, 其致殘率和致死率均較高, 已成為患者死亡的第二大原因［1-3］。腦卒中患者多因年齡較大、長(zhǎng)期臥床及生活不能自理等致使其全身器官功能出現(xiàn)不同程度的減退, 易加重患者臟器功能的損害, 其中肺部感染是腦卒中患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥［4, 5］。腦卒中患者并發(fā)肺部感染可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后, 甚至導(dǎo)致其病情惡化, 因此, 探討腦卒中患者并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素, 以制定科學(xué)、合理的護(hù)理措施, 減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率, 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。
1資料與方法
1. 1一般資料收集本院心腦血管科2009年1月~2012年1月收治的腦卒中患者共260例, 其中男性143例, 女性117例, 患者年齡均在60~88歲, 平均年齡為(71.33±2.21)歲, 患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］, 且經(jīng)頭顱部CT或MRI檢查確診, 包括缺血性腦卒中182例, 出血性腦卒中78例。
1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為［7］：患者意識(shí)障礙加深；出現(xiàn)發(fā)熱(體溫38℃)、心跳加快、呼吸急促及咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀；體檢時(shí)可聞及肺部濕音；白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥109個(gè)/L；痰培養(yǎng)病原菌呈陽(yáng)性；胸部X線檢查可見(jiàn)肺部的紋理增粗等肺部體征。排除發(fā)病前有精神疾病或意識(shí)障礙者。
1. 3研究方法采用回顧性分析方法探討腦卒中患者合并肺部感染的危險(xiǎn)因素, 分析患者年齡、住院時(shí)間、腦卒中類型、有無(wú)意識(shí)障礙或侵襲性操作等與患者并發(fā)肺部感染的相關(guān)性。
1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法結(jié)果均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P
2結(jié)果
2. 1腦卒中患者肺部感染發(fā)生率及與預(yù)后關(guān)系260例腦卒中患者中并發(fā)肺部感染59例, 感染率為22.69%, 其中肺部感染者死亡8例, 死亡率為13.56%(8/59), 而無(wú)肺部感染者死亡7例, 死亡率為3.48%(8/201), 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
2. 2腦卒中并發(fā)肺部感染與患者年齡的關(guān)系經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可知, 年齡
2. 3腦卒中并發(fā)肺部感染與患者疾病類型的關(guān)系出血性腦卒中并發(fā)肺部感染率為30.77%, 而缺血性腦卒中182例患者并發(fā)肺部感染率為20.35%, 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
2. 4腦卒中并發(fā)肺部感染與患者意識(shí)障礙的關(guān)系意識(shí)障礙者發(fā)生肺部感染率為42.54%, 而無(wú)意識(shí)障礙者發(fā)生肺部感染率為12.72%, 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
2. 5腦卒中并發(fā)肺部感染與患者住院時(shí)間的關(guān)系通過(guò)臨床調(diào)查得出, 住院時(shí)間
2. 6腦卒中并發(fā)肺部感染與侵襲性操作的關(guān)系患者治療過(guò)程中進(jìn)行氣管插管、插胃管或吸痰等侵襲性操作的患者共77例, 發(fā)生肺部感染31例, 感染率為40.26%, 而顯著高于未進(jìn)行侵襲性操作患者的感染率15.30%, 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
3討論
隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展, 腦卒中的發(fā)病率逐年升高, 已成為我國(guó)僅次于癌癥的第二大疾病, 而臨床研究表明, 肺部感染是增加患者病死率的主要原因之一, 嚴(yán)重影響腦卒中患者的預(yù)后, 可加重患者病情而導(dǎo)致其死亡［8, 9］。本研究通過(guò)回顧性分析本院2009年1月~2012年1月收治的260例腦卒中患者的臨床資料, 以探討患者并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素, 有助于醫(yī)院采取合理、有效的護(hù)理對(duì)策, 以減少患者的發(fā)病率和病死率, 有效改善患者預(yù)后。通過(guò)研究結(jié)果得出, 隨著患者年齡的增加患者并發(fā)肺部感染的發(fā)生率明顯提高, 分析可能與患者呼吸系統(tǒng)功能減退導(dǎo)致其呼吸道抵抗力下降有關(guān)；出血性腦卒中患者并發(fā)肺部感染的發(fā)生率要高于缺血性患者, 可能因?yàn)槌鲅颊卟∏槲Ｖ? 多存在意識(shí)障礙, 容易發(fā)生吸入性肺炎有關(guān)；另外患者長(zhǎng)時(shí)間住院或進(jìn)行侵襲性操作等均會(huì)增加患者發(fā)病的危險(xiǎn)。
因此, 腦卒中患者在治療過(guò)程中要重視肺部感染危險(xiǎn)因素的控制, 尤其對(duì)高齡重癥患者的預(yù)防和治療, 采取積極有效的干預(yù)措施, 從而有效降低患者病死率, 提高腦卒中患者治療成功率。
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