時(shí)間：2023-06-28 10:01:13
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關(guān)鍵詞：跟骨截骨矯形；距下關(guān)節(jié)；植骨融合術(shù)；跟骨骨折；畸形愈合
使用跟骨截骨矯形距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)治療嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合，不僅可以避免其畸形愈合，還可以有效地降低患者的致殘率。本文主要是對(duì)跟骨截骨矯形距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)治療嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合的手術(shù)方法和臨床療效進(jìn)行分析，并將其分析結(jié)果做出如下闡述。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取近兩年在我醫(yī)院內(nèi)治療的平均年齡分布均勻的110例符合條件的患者作為研究的對(duì)象，并將它們隨機(jī)分配，對(duì)照組55例，觀察組55例。對(duì)照組男34例，女21例；年齡20～66歲，平均（38.6±3.8）歲；致病原因：高空墜落致傷29例、跌倒致傷14例、交通事故致傷10例、其他原因致傷2例；觀察組男31例，女24例；年齡21～67歲，平均（39.8±4.3）歲；致病原因：高空墜落致傷30例、交通事故致傷11例、跌倒致傷12例、其他原因致傷2例?；颊邚氖軅絽⑴c治療的時(shí)間為7～24個(gè)月，平均（14±7.2）個(gè)月。將對(duì)照組和觀察組所有患者的基本資料（例如性別、年齡范圍、平均年齡及其致病原因等）進(jìn)行對(duì)比，其差異不明顯（P>0.05），完全沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2方法 使用常規(guī)治療方法和愈合手術(shù)方法對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療，使用跟骨截骨矯形距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)治療嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合的手術(shù)方法對(duì)觀察組患者進(jìn)行治療。采取有效的措施對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)處理，并對(duì)兩組患者治療的臨床效果進(jìn)行觀察、對(duì)比和分析并對(duì)其進(jìn)行定期回訪調(diào)查和比較。
1.3觀察的指標(biāo)和臨床效果的判定標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1觀察的指標(biāo) ①根據(jù)跟距骨影像學(xué)的相關(guān)數(shù)據(jù)資料，對(duì)所有患者的手術(shù)前情況、手術(shù)后情況以及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行觀察和比較；②按照美國足踝外科協(xié)會(huì)關(guān)于足部的評(píng)分系統(tǒng)[1]，對(duì)所有患者的手術(shù)前情況、手術(shù)后情況以及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分。（注：該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要包括疼痛情況、日常生活情況及工作能力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、行走是否需輔助工具、跛行程度以及行走能力等幾個(gè)方面[1]）
1.3.2臨床效果的判定標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)手術(shù)治療和術(shù)后處理之后，患者的足部能夠進(jìn)行正常的屈伸活動(dòng)，能夠正常行走并且無疼痛現(xiàn)象為最優(yōu)的臨床治療效果；患者的足部進(jìn)行屈伸活動(dòng)的狀態(tài)能夠發(fā)生明顯的好轉(zhuǎn)，雖然能夠正常行走，但是偶爾會(huì)出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象為其次的臨床治療效果；患者的足部屈伸范圍不能達(dá)到正常屈伸范圍的50%，能行走，但是屬于跛行而且伴隨著疼痛感為較次的臨床治療效果；患者的足部無法進(jìn)行屈伸活動(dòng)，行走困難或者無法行走為最差的臨床治療效果[2]。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 本次研究主要使用SPSS18.0軟件包來處理相關(guān)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，定量資料和計(jì)量資料都采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的表示方法來表示，定量資料和計(jì)量資料都采用t檢驗(yàn)方式，其計(jì)數(shù)結(jié)果都采用χ2檢驗(yàn)，P0.05表示其差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。
2 結(jié)果
參與手術(shù)治療的110例患者都沒有出現(xiàn)皮瓣壞死現(xiàn)象、螺絲釘松動(dòng)現(xiàn)象、螺絲釘斷裂或者是內(nèi)固定失敗現(xiàn)象[3]。在觀察組55例患者中，其足部恢復(fù)效果最優(yōu)25例，占45.46%；顯著進(jìn)步27例，占49.09%；稍有改善3例，占5.45%；沒有效果0例。在對(duì)照組患者中，其足部恢復(fù)效果最優(yōu)11例，占20.00%；顯著進(jìn)步18例，占32.73%；稍有改善26例，占47.27%；沒有效果0例。這表明，對(duì)觀察組55例患者進(jìn)行手術(shù)治療的臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組的55例患者，其差異比較顯著（P
3 討論
跟骨骨折是目前骨科臨床治療最常見的骨折之一，對(duì)其的早期處理極其重要，因?yàn)槿绻幚聿缓茫赡軙?huì)導(dǎo)致其畸形愈合，甚至長期病殘，其致殘率比較高（約達(dá)30%）[4]。跟骨截骨矯形距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)治療嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合的手術(shù)方法是目前比較有效的治療方法，使用跟骨截骨矯形距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)治療嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合，不僅可以避免其畸形愈合，還可以有效地降低患者的致殘率。
本研究結(jié)果顯示，對(duì)觀察組55例患者進(jìn)行手術(shù)治療的臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組的55例患者，其差異比較顯著，P
參考文獻(xiàn)：
[1]李逸群，吳峰，陳志維，等.跟骨截骨矯形距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)治療嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合的療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（2）：215-218.
[2]李先啟，曹亞輝，燕志遠(yuǎn)，等.經(jīng)跗骨竇入路跟骨截骨矯形距下關(guān)節(jié)融合治療跟骨骨折畸形愈合[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，23：48-49.
【關(guān)鍵詞】 髕骨軟化癥
摘要 :目的 探討更為良好地治療中重度髕骨軟化癥的方法。 方法 重度髕骨軟化癥患者59例79膝隨機(jī)分為3組，分別以單純傳統(tǒng)外科手術(shù)方法（脛骨結(jié)節(jié)抬高手術(shù)組，n=23），單純關(guān)節(jié)鏡下打孔減壓方法（單純關(guān)節(jié)鏡組，n=25），關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮加關(guān)節(jié)面打孔減壓綜合治療方法（關(guān)節(jié)鏡綜合手術(shù)組，n=31）進(jìn)行治療，隨訪比較療效。 結(jié)果 脛骨結(jié)節(jié)抬高手術(shù)組療效優(yōu)良率64.3%，有效率85.5%;單純關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)良率60.6%，有效率82.6%;關(guān)節(jié)鏡綜合手術(shù)組療效優(yōu)良率88.7%，有效率97.4%。關(guān)節(jié)鏡綜合手術(shù)組療效明顯優(yōu)于脛骨結(jié)節(jié)抬高手術(shù)組和單純關(guān)節(jié)鏡組（P均
關(guān)鍵詞 :髕骨軟化癥;關(guān)節(jié)鏡綜合療法;外側(cè)支持帶松解;內(nèi)側(cè)支持帶緊縮;鉆孔減壓
髕骨軟化癥是髕骨軟骨的軟化和進(jìn)行性破裂，是膝前疼痛的常見原因。青年時(shí)即可發(fā)病，其危害性比骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重。2001年以來，我科探索性地采用關(guān)節(jié)鏡下綜合方法對(duì)中晚期髕骨軟化癥進(jìn)行治療，并與脛骨結(jié)節(jié)抬高手術(shù)和單純關(guān)節(jié)鏡治療的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 本組59例79膝均為符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］ 的單純髕骨軟化癥;男16例，年齡（48.8±18.8）歲，女43例，年齡（46.6±19.6）歲;所有患者膝部不存在其他疾病，如膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、交叉韌帶損傷等。
1.2 分組 將患者隨機(jī)分為3組。①關(guān)節(jié)鏡綜合手術(shù)組:23例31膝，其中女17例，男6例，雙側(cè)均患病8例;②脛骨結(jié)節(jié)抬高手術(shù)組:17例23膝，其中女11例，男6例，雙側(cè)均患病6例;③單純關(guān)節(jié)鏡組:19例25膝，其中女15例，男4例，雙側(cè)均患病6例。
1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉，均采用充氣止血帶止血。
1.3.1 關(guān)節(jié)鏡綜合手術(shù)組 取前外側(cè)入路［2-3］ ，插入直徑4.5mm的30°鏡頭，自前內(nèi)側(cè)入路插入操作器械。術(shù)中檢查整個(gè)膝關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)面軟骨均有明顯的變化。根據(jù)Outbridge［4］ 分級(jí)均為Ⅲ、Ⅳ級(jí)髕骨關(guān)節(jié)面軟骨軟化中晚期病變。其中外側(cè)面26膝，內(nèi)側(cè)面20膝，中間嵴13膝，內(nèi)外同時(shí)受累者20膝。合并有股骨髕面軟化者14例，半月板受傷14例，游離體6例。處理破損的半月板及剝脫的髕面，取出游離體。自髕骨的內(nèi)上方向下至髕骨的內(nèi)下方，用等離子刀切除一條寬1.0cm左右的內(nèi)側(cè)支持帶，在髕骨的內(nèi)上方、裂口的外側(cè)（靠近髕骨側(cè)）用尖刀作一米粒大小皮膚切口，用硬膜外穿刺針將一可吸收線導(dǎo)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，在裂口的另一側(cè)相距1.5cm處作切口將縫線抽出體外，經(jīng)皮下隧道將線頭引到內(nèi)側(cè)切口，以紋式鉗夾住兩線頭，以同樣方法從上到下每隔0.5～0.8cm作切口直至髕骨內(nèi)下方，再用等離子刀自髕骨外上方約2.0cm處切斷外側(cè)髕-股韌帶，然后距髕骨外緣1.0cm處自上而下將外側(cè)支持帶切斷至切口。將髕骨向內(nèi)推動(dòng)超過髕骨寬度的1/2，使髕骨向外翻達(dá)40°，同時(shí)逐一收緊內(nèi)側(cè)縫線打結(jié)，線頭留于皮下。繼之觀察髕骨關(guān)節(jié)面，并對(duì)已剝脫的部分進(jìn)行打孔減壓:用直徑3mm鉆頭在剝脫明顯位置鉆4～6個(gè)垂直孔，深5～8mm，可見有滲血，不可太深，防止鉆透髕骨。最后再次清理關(guān)節(jié)腔同單純關(guān)節(jié)鏡組法。術(shù)后放置引流管，24h拔除引流管并開始功能鍛煉，3天后將髕骨向內(nèi)側(cè)被動(dòng)推動(dòng)，2周后開始下地活動(dòng)。
1.3.2 脛骨結(jié)節(jié)抬高手術(shù)組 手術(shù)方法基本同張衛(wèi)國等［5］ 報(bào)道的改良脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)。脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)弧形切口，行脛骨結(jié)節(jié)前移、內(nèi)移、抬高、固定。
1.3.3 單純關(guān)節(jié)鏡組 采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行髕骨打孔減壓、關(guān)節(jié)腔清理和透明質(zhì)酸鈉注射。
1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］ 優(yōu):主觀癥狀基本消失，下蹲無障礙，髕骨研磨試驗(yàn)陰性。良:主觀癥狀大部分消失，下蹲無障礙或輕度受限，髕骨研磨試驗(yàn)陰性。可:主觀癥狀部分緩解，下蹲輕度受限，髕骨研磨試驗(yàn)陽性。差:主觀癥狀無改善或繼續(xù)加重，髕骨研磨試驗(yàn)陽性。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Stata7.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05。
2 結(jié)果
所有病例均獲隨訪，隨訪2～4年，平均2.6年。3種治療方法的術(shù)后近期療效見表1。結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡綜合手術(shù)組的療效明顯優(yōu)于脛骨結(jié)節(jié)抬高手術(shù)組和單純關(guān)節(jié)鏡組（P均0.05）。脛骨結(jié)節(jié)抬高手術(shù)組術(shù)后有1例發(fā)生切口感染，經(jīng)積極抗感染處理后痊愈。
表1 79膝3種治療方法療效比較（略）
與關(guān)節(jié)鏡綜合手術(shù)組比較:*P
3 討論
髕骨軟化癥的發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說［7］ 。最近研究證明，各種病因髕股關(guān)節(jié)不相稱性是髕骨軟骨軟化癥發(fā)病學(xué)中的最重要的潛在病因［6-7］ 。因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)的不相稱，髕骨外翻、外移，髕股關(guān)節(jié)的接觸面均出現(xiàn)錯(cuò)動(dòng)，呈現(xiàn)“錯(cuò)格現(xiàn)象”，使髕骨承受異常應(yīng)力，增加每單位軟骨面的作用力，引起軟骨的微細(xì)損傷，軟骨膠原纖維構(gòu)成的“網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)”及“薄殼結(jié)構(gòu)”被破壞，關(guān)節(jié)面局部壓強(qiáng)增高，繼發(fā)軟骨下骨質(zhì)病變。導(dǎo)致髕骨軟骨病變和軟骨下正常結(jié)構(gòu)破壞，引起淤血回流障礙，骨內(nèi)壓增高，髕骨內(nèi)及關(guān)節(jié)腔局部內(nèi)環(huán)境紊亂，產(chǎn)生疼痛。發(fā)病早期階段［4］ （Ⅰ、Ⅱ期）髕骨軟骨尚有修復(fù)能力，進(jìn)行有效的非手術(shù)治療，軟骨還有可恢復(fù)功能。在相當(dāng)于髕骨軟化癥Ⅲ、Ⅳ期患者的病變區(qū)軟骨中，軟骨細(xì)胞少，且呈崩潰狀 態(tài)，代之以致密的膠原纖維，且纖維間基質(zhì)極少，類似于無軟骨功能的纖維軟骨，已不存在真正的軟骨修復(fù)能力，此類患者需要外科手術(shù)治療［7］ 。本組資料均來自中重癥患者。
髕骨軟化癥發(fā)展到中重度多數(shù)病例均同時(shí)存在諸如髕骨排列異常和關(guān)節(jié)面磨損的病因，同時(shí)又有髕骨軟骨及軟骨下不可逆病變，因此我們的經(jīng)驗(yàn)是一旦決定以外科方法治療，就應(yīng)同時(shí)解決如Q角［7］ 異常增大等病因和處理磨損關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔以及骨內(nèi)壓增高的問題。單純的脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)和單純關(guān)節(jié)鏡關(guān)腔內(nèi)手術(shù)療效相當(dāng)，但前者無疑增加了關(guān)節(jié)內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，給患者帶來不必要的痛苦，也增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠最大限度地降低關(guān)節(jié)感染的概率。單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅行關(guān)節(jié)面的處理，進(jìn)行磨損關(guān)節(jié)面的打孔減壓及清理關(guān)節(jié)腔，不能解決Q角異常增大的問題;而單純的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)加上鏡下進(jìn)行外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、經(jīng)磨損關(guān)節(jié)面的打孔減壓、關(guān)節(jié)腔清理沖洗，即綜合的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療法能夠同時(shí)解決髕骨高壓及Q角異常增大的問題，解決了髕骨關(guān)節(jié)排列紊亂，降低了骨內(nèi)壓及改善了局部的血運(yùn)，清理了關(guān)節(jié)腔異物，減少了炎性介質(zhì)反應(yīng)。本方法從病因、病理及關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境等多方面綜合處理，創(chuàng)傷小、療效好，是一種更為理想的治療髕骨軟化癥的方法。
參考文獻(xiàn) :
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【關(guān)鍵詞】針灸療法；刺絡(luò)放血；拔罐；骨性膝關(guān)節(jié)炎；護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R248 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）07-4476-01
骨性膝關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性關(guān)節(jié)炎，是一種進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞及關(guān)節(jié)邊緣的骨贅形成，是引起膝關(guān)節(jié)痛的主要原因之一，以中老年人多發(fā)[1]。近2年來，我科采用針灸配合刺絡(luò)放血法治療骨性膝關(guān)節(jié)炎，同時(shí)積極采取護(hù)理手段干預(yù)，糾正病人不良生活習(xí)慣，輔以功能鍛煉能有效控制病情發(fā)展。
1 資料與方法
1.1一般資料
我院所收治的80例患骨性膝關(guān)節(jié)炎的患者中，男性患者有38例，女性患者有42例，最大年齡72歲，最小年齡47歲，平均年齡為56.3歲，單膝患病的有53例，雙膝患病的有27例，患病六個(gè)月以上的有23例，六個(gè)月至一年的有18例，一年至三年的有30例，三年以上的有9例。80名患者的年齡、性別以及病情差異不大，具有可比性。
1.2評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
臨床中診斷為骨性膝關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)為：膝關(guān)節(jié)有中等程度疼痛；晨僵在30分鐘之內(nèi)、膝關(guān)節(jié)在活動(dòng)的時(shí)候有摩擦的響聲、膝關(guān)節(jié)的周圍腫脹、X射線檢查顯示膝關(guān)節(jié)的骨端邊沿有骨贅的形成以關(guān)節(jié)的無觸及發(fā)熱等，有以上指標(biāo)的三項(xiàng)以上就可以證明是骨性膝關(guān)節(jié)炎[1]。
1.3治療方法
第一，針灸治療法。讓病人仰臥或者坐位取舒適的，運(yùn)用毫針刺三陰交、血海、委中、梁丘等方法進(jìn)行針灸治療，手法要平補(bǔ)平瀉，之后用電針治療儀的疏密波，以每分鐘120次的頻率進(jìn)行，強(qiáng)度要根據(jù)病人的耐受度作為標(biāo)準(zhǔn)，留針30分鐘，用三陰交與血海一組，內(nèi)膝眼與阿是穴一組，外膝眼與梁丘一組，針上加灸，進(jìn)行每天一次，五次為一療程的治療，在治療期間休息兩天；第二，刺絡(luò)放血。把三棱針經(jīng)過常規(guī)的消毒之后，在患者的委中、陰谷、血海、膝關(guān)、阿是穴等穴位進(jìn)行點(diǎn)刺，或者在穴位的附近靜脈上找出青紫怒張血絡(luò)出進(jìn)行點(diǎn)刺表淺靜脈，使得血液順勢流出，在點(diǎn)刺的時(shí)候不能過深，一旦暗紫色的淤血流完后就拔火罐，拔罐的時(shí)間通常為6～6分鐘，起罐后針孔還有滲血，就可以再拔一次罐，這樣可以止住滲血，起罐后要用生理鹽水沾濕棉球擦拭針孔周圍的血跡，每周進(jìn)行一次刺血治療，每次刺3穴至5穴，兩次間隔的時(shí)間為5～7天，3次為一個(gè)療程[2]。
1.4 療效評(píng)價(jià)
關(guān)節(jié)疼痛：通過視覺模擬評(píng)分法對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)在平地活動(dòng)行走于夜晚靜止的疼痛分值進(jìn)行分別評(píng)價(jià)，0級(jí)計(jì)0分，1級(jí)計(jì)1分，4級(jí)計(jì)2分，8～10級(jí)計(jì)3分；晨僵：晨僵的持續(xù)時(shí)間由病人自行記錄，0分為無晨僵，1分為晨僵
3 討論
3.1治療
針灸結(jié)合刺絡(luò)放血拔罐治療骨性膝關(guān)節(jié)炎有顯著的療效，接受治療的80例患者在治療后都能夠有明顯的改善，對(duì)患者的生活質(zhì)量的提高具有重要的意義。治療過程中要注意以下幾個(gè)事項(xiàng)：操作物要嚴(yán)格進(jìn)行消毒殺菌，要遵循無菌操作的原則，在拔罐前要檢查罐口是否無裂縫并且光滑，防止損傷患者的皮膚；在取穴定位的時(shí)候要準(zhǔn)確，電針儀電壓與電流的控制要適當(dāng)，并時(shí)刻觀察患者的酸脹感，有沒有彎針、折針、暈針、漏針現(xiàn)象發(fā)生[3]。
3.2護(hù)理
在進(jìn)行治療前要了解患者的病史與心理狀態(tài)，了解患者有沒有暈血暈針、凝血機(jī)制障礙、糖尿病、精神緊張等現(xiàn)象，及時(shí)做好患者的心理護(hù)理，對(duì)患者詳細(xì)講述病因、治療方法與可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，從而減輕患者的緊張焦慮及恐懼心理，讓患者能夠積極配合治療；在治療期間與治療后要指導(dǎo)患者正確的休息和活動(dòng)，減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)重時(shí)間，避免長時(shí)間行走、下蹲、站立、上下臺(tái)階以及劇烈運(yùn)動(dòng)，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘缍虝r(shí)間的散步等；治療前后還要注意患肢保暖，避免受風(fēng)、寒、濕、潮和意外扭傷，以免加重患者的疼痛；同時(shí)還要督促患者進(jìn)行合理飲食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，多吃一些魚類、豆類少脂肪的食品，選用一些活血化瘀、補(bǔ)腎健脾的保健品等進(jìn)行食療，以更好的治療骨性膝關(guān)節(jié)炎。
由此可知，針灸結(jié)合刺絡(luò)放血治療骨性膝關(guān)節(jié)炎具有很好的治療效果。
參考文獻(xiàn)
[1] 余智群，潘潔玲.針灸刺絡(luò)放血法結(jié)合健康教育治療52例骨性膝關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J]. 求醫(yī)問藥（下半月）.2011，02（08）：125-556
關(guān)鍵詞 鎖骨鉤鋼板 克氏針強(qiáng)力帶鋼絲 肩關(guān)節(jié) 鎖骨骨折 脫位
資料與方法
自2000年以來分別采用切開復(fù)位、克氏針張力帶鋼絲固定和鎖骨鉤鋼板固定，治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折50例。本組50例，男37例，女13例；年齡17～65歲，平均41歲。損傷原因：車禍29例，摔傷18例，重物砸傷3例。損傷類型：肩鎖關(guān)節(jié)脫位23例，均為TossyⅢ型；鎖骨遠(yuǎn)端骨折27例，均為NeerⅡ型。開放性損傷3例，閉合性損傷47例。手術(shù)時(shí)間：3例開放性損傷患者于傷后6小時(shí)內(nèi)行急診手術(shù)；閉合性損傷患者4小時(shí)～10天，平均4天。隨訪6個(gè)月～2年。
手術(shù)方法：臂叢加淺頸叢麻醉下施術(shù)，患肩墊高，從肩峰至鎖骨骨折部弧形切口，切開皮膚、皮下組織，顯露鎖骨的外側(cè)骨折端及肩鎖關(guān)節(jié)。清理骨折斷端，用復(fù)位鉗將移位的肩鎖關(guān)節(jié)或骨折作臨時(shí)復(fù)位固定，測量并決定鎖骨鉤鋼板的長度后，將鎖骨鉤鋼板鉤于肩峰后方間隙內(nèi)插入，鋼板緊貼鎖骨上方的骨皮質(zhì)，3.5mm螺絲釘固定鋼板于鎖骨上。無法用螺絲釘固定的鎖骨遠(yuǎn)端較大的骨塊，可用可吸收線將骨塊與鋼板捆扎。探查肩鎖韌帶，喙鎖韌帶有無斷裂，如有斷裂則盡量修復(fù)，同時(shí)修復(fù)斜方肌和三角肌止點(diǎn)。固定結(jié)束后，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，檢查骨折端及肩鎖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。清洗傷口后逐層縫合。
采用克氏針張力帶鋼絲固定者，于鎖骨距斷端或外端2～3cm處用克氏針橫行鉆孔，穿入0.8cm鋼絲備用。然后復(fù)位鎖骨，經(jīng)皮從肩峰外喙鉆入直徑2.0～2.5cm 克氏針1枚，經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨骨折遠(yuǎn)端進(jìn)入鎖骨骨折近端，深度約3～4cm為宜。將鋼絲行“8”字形在鎖骨上繞過克氏針尾部收緊擰結(jié)，剪除外端多余克氏針部分，將其折彎90°，埋于皮下。盡量縫合修復(fù)斷裂的肩鎖、喙鎖韌帶。固定結(jié)束后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，檢查骨折端及肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。清洗傷口后逐層縫合。
術(shù)后處理：術(shù)后靜脈注射抗生素5～7天，術(shù)后均給予前臂吊帶懸吊，減輕肩部牽拉力量，術(shù)后2周行功能鍛煉。6～9個(gè)月即可拆除內(nèi)固定物。
采用常用的Lazzcano 標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：肩部無疼痛，無自覺和他覺力量減弱，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，恢復(fù)原工作；②良：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有輕度疼痛，活動(dòng)度受限，外展上舉達(dá)不到180°，自覺力量減弱；③差：活動(dòng)時(shí)疼痛，力量弱，活動(dòng)受限?？耸厢槒埩т摻z均分別在3～6個(gè)月取出內(nèi)固定，鎖骨構(gòu)鋼板均分別在6～12個(gè)月取出內(nèi)固定。
結(jié) 果
隨訪6個(gè)月～2年，平均11個(gè)月，術(shù)后復(fù)查X線片顯示脫位、骨折復(fù)位滿意，恢復(fù)良好。見表1、2。
討 論
肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)與功能起很重要的作用，肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折均可引起肩關(guān)節(jié)的功能障礙。當(dāng)外力自肩上部向下沖擊肩峰，或跌倒肩部著地時(shí)，均可引起這些穩(wěn)定關(guān)節(jié)的韌帶、關(guān)節(jié)囊及腱性組織斷裂，致肩鎖關(guān)節(jié)脫位或鎖骨遠(yuǎn)端骨折[1]。
手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折的目的在于恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，重建肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)功能和防止繼發(fā)性創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎和疼痛，故肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療應(yīng)滿足以下要求：肩鎖關(guān)節(jié)顯露清楚，清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片，修復(fù)肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位。
鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定近年來在國內(nèi)外得到了廣泛應(yīng)用，術(shù)后鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定者無明顯手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好[2]，具有并發(fā)癥少、手術(shù)簡便易行、損傷少、可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，是治療鎖骨骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種好方法。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：不穩(wěn)定骨盆骨折；骶髂關(guān)節(jié)脫位；骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板固定術(shù)；骶髂關(guān)節(jié)后路螺釘固定術(shù)
不穩(wěn)定性骨盆骨折中常伴有后環(huán)的損傷，其中以骶髂關(guān)節(jié)脫位最常見，多發(fā)生于車禍、高處墜落等，傳統(tǒng)治療方法采用骨盆懸吊或手法復(fù)位，這種方法需要長期臥床，復(fù)位效果不佳，而且其并發(fā)癥多。目前對(duì)于不穩(wěn)定骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位的治療多采用手術(shù)內(nèi)固定，固定方法主要有兩種，一種是骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板固定術(shù)，另一種是骶髂關(guān)節(jié)后路螺釘固定術(shù)[1]?，F(xiàn)將治療的不穩(wěn)定骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位的患者60例患者的完整臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：選取我院2006年1月～2010年12月收治的不穩(wěn)定骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位的患者60例，其中男36例，女24例，年齡10～48歲，平均25.3歲。致患者骨折的原因：交通事故28例，高處墜落19例，擠壓傷導(dǎo)致骨折13例。不穩(wěn)定骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥：并發(fā)創(chuàng)傷性休克15例，伴多發(fā)性骨折9例，合并L5神經(jīng)損傷4例，伴尿道膀胱損傷3例。按骨盆骨折Burgess進(jìn)行分類，Apc Ⅰ型21例，Apc Ⅱ型25例，Apc Ⅲ型14例。術(shù)前試驗(yàn)組與對(duì)照組一般臨床資料之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)前一般臨床資料對(duì)試驗(yàn)結(jié)果沒有影響。試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前一般臨床資料詳見表1。
表1 治療前一般臨床資料
組別性別（例）平均年齡（歲）骨折原因（例）并發(fā)癥（例）Burgess分類（例）
男女
交通事故高處墜落擠壓傷
ApcⅠ型ApcⅡ型Apc Ⅲ型試驗(yàn)組191125.712991411136對(duì)照組171324.91610417101281.2 方法
1.2.1 研究方法：將在我院治療的不穩(wěn)定骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位的患者60例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組30例與對(duì)照組30例。試驗(yàn)組行骶髂關(guān)節(jié)后路螺釘固定術(shù)，對(duì)照組行骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板固定術(shù)。比較兩組的治療效果，運(yùn)用Denis評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估。Denis評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為，優(yōu)：輕度疼痛或無痛，不用止痛藥即可恢復(fù)原有的勞動(dòng)能力；良：中度疼痛，有些需要止痛藥物才可恢復(fù)部分勞動(dòng)能力，可以完成全天工作；可：中重度疼痛且影響正常生活，不能全天工作但可獨(dú)立生活；差：持續(xù)性嚴(yán)重疼痛，需要止痛藥，勞動(dòng)能力完全喪失[2]。
1.2.2 手術(shù)方法：骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板固定術(shù)，該手術(shù)要在全身麻醉下進(jìn)行，采取仰臥位，選取髂腹股溝切口，如果并發(fā)恥骨聯(lián)合分離應(yīng)先將其復(fù)位，再用鋼板進(jìn)行固定。從骨膜下沿著髂骨內(nèi)板進(jìn)行剝離到達(dá)髂窩處，繼續(xù)向后內(nèi)方游離暴露骶髂關(guān)節(jié)，分別在骶骨側(cè)及髂骨側(cè)各打進(jìn)一顆螺釘，用復(fù)位鉗夾緊螺釘采用旋轉(zhuǎn)法使脫位的骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位，采用2塊3～4個(gè)孔，5 mm鋼板橫跨骶髂關(guān)節(jié)呈45°～60°方向進(jìn)行固定。固定之前應(yīng)將骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨組織清除干凈，選取髂骨松質(zhì)骨植入到骶髂關(guān)節(jié)間隙內(nèi)[3]。并發(fā)恥骨骨折或恥骨聯(lián)合分離的患者，在骶髂關(guān)節(jié)完全復(fù)位以后，應(yīng)向前剝離暴露髖臼骨折處，根據(jù)骨折的具體情況，采用1～2塊鋼板進(jìn)行固定。反復(fù)沖洗手術(shù)切口并逐層縫合，留置血漿引流管1根，逐層縫合敷料并包扎。
骶髂關(guān)節(jié)后路螺釘固定術(shù)，該固定術(shù)成敗的關(guān)鍵在于術(shù)者對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度及空間定位能力，尤其是螺釘?shù)臏?zhǔn)確定位。脊柱與骶骨所成的腰骶角大約是30°～4 5°，且呈倒三角形，L5神經(jīng)腰骶干及L4神經(jīng)腰骶干支位于骶髂關(guān)節(jié)及腰椎之前。L5神經(jīng)腰骶干行于骶骨翼表面，其近端固定在椎管遠(yuǎn)端的組織里，容易造成損傷，S1神經(jīng)行于L5神經(jīng)前外方。椎體的前方有骶中靜脈及骶正中動(dòng)脈，骶骨的前方是直腸，骶交感干位于骶前孔內(nèi)側(cè)，在S1神經(jīng)前支表面走行。進(jìn)針的時(shí)候螺釘前端應(yīng)到達(dá)S1椎體的前皮質(zhì)。骨盆入口位為骶骨切線位置，能清楚看清S1椎體的椎弓根橫斷面，反入口位能夠看清S1椎體的椎弓根冠狀面。骨盆出口位及入口位X線可分別看出關(guān)節(jié)及骨折的上下及前后移位情況，骨盆入口位、出口位及其前后位X線并結(jié)合CT檢查對(duì)診斷骨盆骨折及骶髂關(guān)節(jié)移位的有效率達(dá)到94％[4]。CT可清楚顯示X線所不能顯示的骶骨骨折情況，運(yùn)用影像學(xué)作引導(dǎo)，骶髂關(guān)節(jié)后路螺釘固定術(shù)是一種安全有效的方法，可最終達(dá)到與完整骨盆環(huán)相當(dāng)?shù)纳锪W(xué)特性。
1.3 術(shù)后隨訪：對(duì)本組60例患者隨機(jī)進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為4個(gè)月～63個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為29個(gè)月。隨訪到的例數(shù)，試驗(yàn)組為24例，對(duì)照組為21例。隨訪內(nèi)容包括關(guān)節(jié)是否復(fù)位、切口是否感染、是否有血管神經(jīng)的損傷、是否有螺絲松動(dòng)或斷裂、腰骶和下肢感覺與活動(dòng)情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：對(duì)本組60例患者治療及隨訪結(jié)果采用SPSS 13.0運(yùn)用t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，檢驗(yàn)水平為a=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
試驗(yàn)組與對(duì)照組患者進(jìn)行Denis評(píng)價(jià)，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組的優(yōu)及良的例數(shù)明顯多于對(duì)照組，試驗(yàn)組可及差的例數(shù)明顯少于對(duì)照組。結(jié)果表明不穩(wěn)定骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位的患者經(jīng)過骶髂關(guān)節(jié)后路螺釘固定術(shù)后，功能恢復(fù)明顯好于骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板固定術(shù)。試驗(yàn)組與對(duì)照組Denis評(píng)價(jià)結(jié)果詳見表2。
表2 Denis評(píng)價(jià)結(jié)果比較（例）
組別例數(shù)優(yōu)良可差試驗(yàn)組30161031對(duì)照組3097104
試驗(yàn)組與對(duì)照組的隨訪結(jié)果之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組關(guān)節(jié)復(fù)位例數(shù)明顯多于對(duì)照組，試驗(yàn)組切口感染、血管神經(jīng)損傷及螺絲松動(dòng)或斷裂的例數(shù)明顯少于對(duì)照組。試驗(yàn)組患者下肢及腰骶活動(dòng)與感覺優(yōu)、良例數(shù)明顯多于對(duì)照組，中、差例數(shù)明顯少于對(duì)照組。隨訪結(jié)果表明運(yùn)用骶髂關(guān)節(jié)后路螺釘固定術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位的中長期效果明顯優(yōu)于骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板固定術(shù)。詳細(xì)隨訪結(jié)果見表3。
表3 隨訪結(jié)果（例）
組別隨訪例數(shù)數(shù)平均隨訪時(shí)間（月）關(guān)節(jié)復(fù)位切口感染下肢及腰骶活動(dòng)與感覺血管神經(jīng)損傷螺絲松動(dòng)、斷裂
優(yōu)、良中、差
試驗(yàn)組243124022201對(duì)照組2127182165243 討論
試驗(yàn)組與對(duì)照組患者進(jìn)行Denis評(píng)價(jià)，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組的優(yōu)及良的例數(shù)明顯多于對(duì)照組，試驗(yàn)組可及差的例數(shù)明顯少于對(duì)照組。結(jié)果表明不穩(wěn)定骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位的患者經(jīng)過骶髂關(guān)節(jié)后路螺釘固定術(shù)后，功能恢復(fù)明顯好于骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板固定術(shù)。前路鋼板固定術(shù)采用髂脊切口從腹外進(jìn)入，其對(duì)組織的損傷大，傷口相對(duì)不易愈合，而且其固定效果不如骶髂關(guān)節(jié)后路螺釘固定術(shù)。試驗(yàn)組與對(duì)照組的隨訪結(jié)果之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組關(guān)節(jié)復(fù)位例數(shù)明顯多于對(duì)照組，試驗(yàn)組切口感染、血管神經(jīng)損傷及螺絲松動(dòng)或斷裂的例數(shù)明顯少于對(duì)照組。試驗(yàn)組患者下肢及腰骶活動(dòng)與感覺優(yōu)、良例數(shù)明顯多于對(duì)照組，中、差例數(shù)明顯少于對(duì)照組。隨訪結(jié)果表明運(yùn)用骶髂關(guān)節(jié)后路螺釘固定術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位的中長期效果明顯優(yōu)于骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板固定術(shù)。骶髂關(guān)節(jié)后路螺釘固定術(shù)出血少，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，生物力學(xué)恢復(fù)迅速，所以其中長期療效優(yōu)于骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板固定術(shù)。
骶髂關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療需要關(guān)注三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即骶髂關(guān)節(jié)固定的牢靠性、確保復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到解剖復(fù)位和避免血管神經(jīng)的損傷[5]。骶髂關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療方法有骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板固定術(shù)及骶髂關(guān)節(jié)后路螺釘固定術(shù)。骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板固定術(shù)在直視下進(jìn)行復(fù)位，操作簡單，但是其用兩塊鋼板進(jìn)行固定骶髂關(guān)節(jié)，其固定強(qiáng)度不及骶髂關(guān)節(jié)后路螺釘固定術(shù)。在手術(shù)前應(yīng)行股骨髁上牽引以達(dá)到骶髂關(guān)節(jié)大致復(fù)位，特別是垂直方向上的復(fù)位，可大大降低手術(shù)難度系數(shù)[6]。在手術(shù)固定過程中，要使旋轉(zhuǎn)脫位復(fù)位，對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)的骨質(zhì)只需輕輕提壓，即可借助于螺釘?shù)奶崂饔眠_(dá)到滿意地骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位固定。所以在患者身體情況允許的條件下，應(yīng)盡早期進(jìn)行手術(shù)固定治療，根據(jù)具體解剖位置選擇復(fù)位順序，規(guī)范熟練操作并準(zhǔn)確定位即可取得滿意的治療效果。
總之，骶髂關(guān)節(jié)后路螺釘固定術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位是一種有效、安全可靠的治療方法，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，符合“以人為本、以患者為主體；使患者損傷最小、獲益最大”的醫(yī)學(xué)理念，值得在臨床上推廣應(yīng)用。
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【關(guān)鍵詞】 踝關(guān)節(jié)骨折;手術(shù)治療;療效
踝關(guān)節(jié)骨折目前是創(chuàng)傷性骨科中最為常見的的骨折之一。踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此要求治療時(shí)要有準(zhǔn)確的解剖復(fù)位很固定，來保證關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，同時(shí)以促進(jìn)關(guān)節(jié)軟組織的逐漸修復(fù)。一旦踝關(guān)節(jié)復(fù)位不佳，使其與下脛腓之間的聯(lián)合不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)炎和遲發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)影響患者的正常行走。我院與2009年1月至2011年1月共收治120例踝關(guān)節(jié)骨折患者，120例患者100例進(jìn)行了手術(shù)治療，20進(jìn)行非手術(shù)治療手段，并對(duì)所有患者進(jìn)行了跟蹤隨訪，現(xiàn)將療效和結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院于2009年1月至2011年1月共收治120例踝關(guān)節(jié)骨折患者。120例患者男72例，女48例，年齡12～65歲，平均年齡45歲，中位年齡47歲。100例手術(shù)患者按照Danis-Weber分類原則分為三型［1］，A型骨折患者35例，B型骨折患者32例，C型骨折患者33例；120例患者按照Lauge-Hansen分類分為五類［2,3］，39例患者為旋后外旋型（SE），33例患者為旋前外旋型（PE），22例患者為旋前外展型（PA），14例旋后內(nèi)收型（SA），12例為垂直壓縮型（VC）。55例患者為雙踝骨折，34例患者為三踝骨折，31例患者為Pilon骨折?；颊吣_踝受傷到開始手術(shù)的時(shí)間為6 h到15 d，平均時(shí)間為5.6 d。
1.2 手術(shù)方法 100例患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，20例患者采用閉合復(fù)位外用石膏固定的療法。外固定發(fā)治療其中8例為單純外踝骨折，SA-1度骨折；7例患者為下脛腓韌帶損傷，骨折程度為SE-1度；3例患者骨折程度為PA-1度；2例患者骨折程度為PE-1度。以上患者切開復(fù)位直接用石膏進(jìn)行外固定，患者固定6～8周后進(jìn)行XA光片復(fù)查，恢復(fù)良好著去掉石膏固定，然后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能鍛煉。
如果患者為雙踝骨折或者三踝骨折，則應(yīng)進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)時(shí)分別行內(nèi)、外雙切口，實(shí)施外切率患者外踝與下脛腓聯(lián)合的部位，手術(shù)時(shí)盡量不要損傷腓淺神經(jīng)。實(shí)施內(nèi)切口時(shí)，應(yīng)主要不要損傷患者的，并小心切開關(guān)節(jié)囊。我院經(jīng)常固定內(nèi)踝前首先進(jìn)行外踝整復(fù)以及內(nèi)固定。內(nèi)固定材料選擇依照患者骨折情況以及嚴(yán)重程度而決定。內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)復(fù)位并固定后，Weber-C型患者如果同時(shí)有下脛腓分離癥狀時(shí)，且于下脛腓間有3 mm以上的間隙時(shí)，應(yīng)該在位于踝關(guān)節(jié)上方大約3～4 cm處用一長螺釘平行脛距關(guān)節(jié)面略向前，貫穿腓骨脛骨固定，恢復(fù)踝穴原有的寬度。三踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨折時(shí)，如果部分踝關(guān)節(jié)骨折沒有明顯發(fā)生移動(dòng)，可不做任何處理。但是如果骨折塊大于脛距關(guān)節(jié)面的四分之一時(shí)，則必須要進(jìn)行復(fù)位股東操作。
2 結(jié)果
120例患者中，其中進(jìn)行開放復(fù)位固定手術(shù)的患者100例均進(jìn)行了隨訪調(diào)查，隨訪時(shí)間為4～40個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為12個(gè)月。療效的評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)按照改良Baird、Jackson的主客觀性以及X光片的結(jié)果進(jìn)行。評(píng)定的指標(biāo)主要包括患者疼痛狀況，踝關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性，患者的行走能力以及跑步能力，術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、X線測量距骨移動(dòng)程度、距骨傾斜程度以及踝穴關(guān)節(jié)間隙的變化。評(píng)定打分標(biāo)準(zhǔn)為：95～100為優(yōu)秀；90～95為良好；85～90為可以；80～85為差。結(jié)果如表1所示，手術(shù)組100例中，優(yōu)30例，良54例，可10例，差6例，優(yōu)良率為84%；非手術(shù)組20例中，優(yōu)4例，良8例，可5例，差3例，總優(yōu)良率為60%。與非手術(shù)組比較，手術(shù)組患者治療效果明顯提高（P
表1 手術(shù)組和非手術(shù)組療效比較
3 討論
關(guān)節(jié)面移動(dòng)位置小于2 mm的旋后內(nèi)收型、旋后外旋型、旋前外旋型和旋前外展型1度骨折在適當(dāng)時(shí)間實(shí)施外固定手術(shù)，能達(dá)到良好的治療效果。腓骨固定在踝關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)中有著很重要的作用，他能阻止距骨外側(cè)半脫位，使下脛腓關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)保持一致［4］。一旦出現(xiàn)腓骨骨折的遠(yuǎn)端固定不牢固，則會(huì)導(dǎo)致外踝向上移動(dòng)，進(jìn)一步引起踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸的變化，最后會(huì)使患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥?；颊邇?nèi)踝出現(xiàn)骨折時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)骨折間隙增大，同時(shí)有軟組織內(nèi)嵌等情況，在這種情況下一般不容易進(jìn)行復(fù)位。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，可用鋼絲等進(jìn)行固定。在行切開復(fù)位時(shí)，要仔細(xì)觀察患者踝穴內(nèi)上角骨質(zhì)是否存在塌陷，如果出現(xiàn)則應(yīng)進(jìn)行修復(fù)。在進(jìn)行后踝骨折處理時(shí)，當(dāng)有25%的后踝發(fā)生骨折則應(yīng)實(shí)施固定治療。研究發(fā)現(xiàn)后踝實(shí)施復(fù)位對(duì)降低關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有重要作用。手術(shù)時(shí)先實(shí)施外切口，清除瘀血。關(guān)節(jié)復(fù)位后再用螺釘進(jìn)行固定。
參 考 文 獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核；診斷；治療
[中圖分類號(hào)] R529.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）28-0118-02
胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核是一類少見的肺外結(jié)核，該病臨床少見，因癥狀不典型，容易誤診漏診，延誤治療時(shí)機(jī)，現(xiàn)報(bào)道我院成功收治的1例胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核的病例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷和治療進(jìn)行相關(guān)探討。
1 臨床資料
患者女，40歲。因“發(fā)現(xiàn)左胸鎖關(guān)節(jié)包塊16個(gè)月”于2011年8月3日入我院胸外科住院。既往史、個(gè)人史無特殊。入院查體：T 36.3℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 104/73 mmHg，左胸鎖關(guān)節(jié)靠鎖骨處可捫及一包塊，約5.0 cm×4.0 cm×2.0 cm大小，質(zhì)硬，邊界欠清，有壓痛，活動(dòng)度差，皮膚無紅腫，胸廓對(duì)稱無畸形，肋間隙正常，胸壁靜脈無曲張，兩肺呼吸音清晰。入院后完善檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、血糖電解質(zhì)、凝血全套正常，血沉31 mm/h，血結(jié)核抗體陽性，PPD 16 mm強(qiáng)陽性，痰找抗酸桿菌陰性，胸部CT示兩肺上葉結(jié)核，左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核可能性大（圖1、2），患者入院前已規(guī)則抗結(jié)核治療3個(gè)月，入院后予繼續(xù)抗結(jié)核治療，于8月8日在全麻下行左胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)，術(shù)中順利，失血20 mL，術(shù)后予以抗炎、抗結(jié)核治療，切口放置橡皮引流條，術(shù)后沙袋加壓，2 d后拔除引流條，恢復(fù)順利出院。術(shù)后病理：（左胸鎖關(guān)節(jié)處病灶）肉芽腫性炎，考慮結(jié)核。本例患者術(shù)后均經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療方案3HRZEV/9HR抗結(jié)核治療1年，恢復(fù)順利，隨訪1年，切口愈合良好，無復(fù)發(fā)（圖3）。
2 討論
胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核為骨關(guān)節(jié)結(jié)核的少見類型，骨關(guān)節(jié)結(jié)核病是肺外器官最常見的結(jié)核病，約占結(jié)核病患者總數(shù)的13%左右，好發(fā)于兒童和青少年，中年以上亦有發(fā)病，男、女發(fā)病率無明顯差異。結(jié)核菌通過血行或淋巴系統(tǒng)傳播至骨關(guān)節(jié)，該病好發(fā)于血供豐富和負(fù)重的骨質(zhì)或活動(dòng)較多的關(guān)節(jié)滑膜，脊柱結(jié)核發(fā)病率最高，其次為關(guān)節(jié)結(jié)核[1]，骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道或淋巴結(jié)核[2]。早期關(guān)節(jié)結(jié)核局限于骨組織和滑膜組織，關(guān)節(jié)面軟骨完好無損，關(guān)節(jié)功能多無障礙，此時(shí)若能及時(shí)治療，關(guān)節(jié)功能保存完好或基本保存，若治療不及時(shí)，病變進(jìn)一步發(fā)展，穿破關(guān)節(jié)面軟骨，侵入關(guān)節(jié)，導(dǎo)致全關(guān)節(jié)結(jié)核，即使治愈，也會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙。
胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)生率占整個(gè)外周結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的1%～2%[3]，其起病隱匿，缺乏典型的結(jié)核病臨床癥狀，本例患者術(shù)前診斷不明確，以發(fā)現(xiàn)包塊起病，伴輕微疼痛，術(shù)前診斷主要以病史、體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合，該患者同時(shí)合并有肺結(jié)核，臨床首先考慮胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核，予抗結(jié)核治療，未合并肺結(jié)核的胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)前不易確診，合并冷膿腫者穿刺物涂片找抗酸桿菌陽性率低，仍需病理確診，癥狀表現(xiàn)為活動(dòng)患側(cè)上肢導(dǎo)致胸鎖關(guān)節(jié)處疼痛，體征較單一，表現(xiàn)為局部可有包塊隆起，亦可無明顯包塊，伴或不伴壓痛。影像學(xué)檢查在胸鎖關(guān)節(jié)診斷中起重要作用，以胸CT為主，X線平片由于胸鎖關(guān)節(jié)處的解剖特點(diǎn)，鎖骨、胸骨及第一肋骨的重疊，幾乎不能發(fā)現(xiàn)任何異常，除非形成較大膿腫，且范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過胸鎖關(guān)節(jié)[4-6]，胸CT尤以薄層CT能較明顯觀察到病變，典型的骨關(guān)節(jié)CT表現(xiàn)為多發(fā)骨破壞，邊緣環(huán)繞骨硬化緣，冷膿腫形成，部分膿腫邊緣可見鈣化，增強(qiáng)后見邊緣環(huán)行強(qiáng)化，軟組織內(nèi)鈣化及死骨亦為特征性改變，鄭力強(qiáng)等[7]研究顯示CT診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的符合率為77.3%，CT對(duì)骨和軟組織均有較好的顯示，Aslam M等[8]通過回顧性分析MRI在胸骨及胸鎖關(guān)節(jié)中的應(yīng)用，認(rèn)為MRI在評(píng)估胸骨及胸鎖關(guān)節(jié)的研究中極有價(jià)值。本例患者左胸鎖關(guān)節(jié)處明顯骨質(zhì)破壞，可見死骨和冷膿腫。
胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療遵從于骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)治療原則，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療為規(guī)則抗結(jié)核治療、抗感染治療、止痛藥物鎮(zhèn)痛以及中醫(yī)中藥治療，非手術(shù)治療對(duì)于早期骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者有效；手術(shù)治療則包括：①關(guān)節(jié)切開術(shù)，包括活檢術(shù)、滑膜切除術(shù)和關(guān)節(jié)侵蝕病灶的刮除植骨術(shù)；②關(guān)節(jié)外骨病灶的刮除植骨術(shù)；③關(guān)節(jié)切除術(shù)；④骨切除術(shù)；⑤軟組織膿腫切開引流術(shù)或切除術(shù)；⑥關(guān)節(jié)融合術(shù)。針對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)感染性疾病，當(dāng)前認(rèn)為外科治療能取得滿意的療效[9，10]，Chun JM等[11]通過關(guān)節(jié)切除加成形術(shù)，取得了滿意的效果，有研究認(rèn)為單純切開加肌瓣填塞有較高的并發(fā)癥發(fā)病率，而清創(chuàng)后開放切口引流能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，只是延長了切口愈合時(shí)間[12]，方先之等[13]通過對(duì)941例骨關(guān)節(jié)結(jié)核行病灶清除療法認(rèn)為病灶清除療法不但提高了治愈率，還縮短了治療時(shí)間，制止了骨關(guān)節(jié)結(jié)核病變的發(fā)展，因此，有冷膿腫或骨質(zhì)破壞的骨關(guān)節(jié)結(jié)核病例，在徹底的病灶清除下，可使局部炎癥或破壞即時(shí)停止進(jìn)展，轉(zhuǎn)向愈合途徑，關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能遂得以保存。由于胸鎖關(guān)節(jié)為非重要功能性關(guān)節(jié)，許朱定等[2]主張應(yīng)采用全身抗癆和局部病灶清除或關(guān)節(jié)融合術(shù)的治療方法，本例患者在抗結(jié)核治療3個(gè)月、血沉降至60 mm/h后行病灶清除術(shù)，清除病灶組織和死骨，胸鎖關(guān)節(jié)受侵關(guān)節(jié)面滑膜以尖嘴咬骨鉗咬除，術(shù)中留置橡皮引流條，術(shù)后切口沙袋加壓2 d，術(shù)后第二天拔除引流條，繼續(xù)抗結(jié)核治療1年，隨訪1年，未見復(fù)發(fā)，效果滿意。
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關(guān)鍵詞 抗癆腫消散 藥物貼敷 關(guān)節(jié)結(jié)核
我院于1995年6月～2009年5月收治骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者21例，采用自制抗癆腫消散加藥物貼敷法治療，經(jīng)臨床應(yīng)用，近遠(yuǎn)期療效顯著。
資料與方法
21例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中，男11例，女10例，年齡10～20歲3例，21～30歲10例，31～40歲7例，41歲以上1例。其中：髖關(guān)節(jié)結(jié)核4例，腰椎結(jié)核4例，膝關(guān)節(jié)結(jié)核9例，肘關(guān)節(jié)結(jié)核4例，發(fā)病時(shí)間1～5年。
治療方法。抗癆腫消散：制南星15g，穿山甲15g，龜板90g，鱉甲90g，牡蠣90g，石決明90g，蜈蚣3條，僵蠶12g，肉桂6g，茯苓12g，貝母60g，朱砂18g，雞內(nèi)金30g，山楂30g，甘草15g。將上藥焙干，共研細(xì)末，備用，每次服3～5g，每日3次，白開水送服，30天為1個(gè)療程。
穴位貼敷：元胡30g，細(xì)辛15g，白芥子10g，桂枝10g，乳香10g，沒藥10g，上藥共為細(xì)末，陳醋調(diào)膏，攤于棉布上，敷于患處，一般3～6小時(shí)去藥，若貼后燒灼感明顯，可提前去藥，防止藥物灼傷皮膚，10天1次，3次為1個(gè)療程，3個(gè)療程后停用。
療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床痊愈：臨床癥狀完全緩解，功能障礙已完全恢復(fù)或大部分恢復(fù)，經(jīng)X線拍片,病變部位痊愈；②顯效：臨床癥狀大部分緩解，功能障礙部分恢復(fù)，經(jīng)X線拍片，病灶穩(wěn)定有好轉(zhuǎn)；③無效：臨床癥狀無緩解，功能障礙無恢復(fù)，X線拍片，病灶無好轉(zhuǎn)。
結(jié) 果
21例中，臨床痊愈18例，顯效3例，其中治療3個(gè)療程臨床痊愈7例，4個(gè)療程臨床痊愈8例，6個(gè)療程臨床痊愈3例，為鞏固療效，常規(guī)服用抗癆藥物1年，經(jīng)2年隨訪，臨床痊愈18例，未再復(fù)發(fā)。
例1：患者，男，36歲，以“右膝關(guān)節(jié)腫痛、功能受限2年余”為主訴就診，查：患者面色蒼白，體質(zhì)消瘦，右膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，飲食、精神差，曾服用抗癆藥物，未見明顯好轉(zhuǎn)，X線拍片診斷為右膝關(guān)節(jié)結(jié)核，給予抗癆腫消散加藥物貼敷治療應(yīng)用1個(gè)療程后，精神、食欲好轉(zhuǎn)，右膝關(guān)節(jié)腫脹略有消退，疼痛已基本緩解，2個(gè)療程后，膝關(guān)節(jié)腫脹消退大半，連續(xù)治療4個(gè)療程后，右膝關(guān)節(jié)腫脹完全消退，功能受限已基本恢復(fù)，X線拍片，病灶完全正常，經(jīng)2年隨訪，未再復(fù)發(fā)。
