時(shí)間：2023-08-20 14:39:08
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇高血糖的護(hù)理，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
臨床上危重患者常出現(xiàn)高血糖,應(yīng)激性高血糖亦非常普遍。應(yīng)激性高血糖對(duì)機(jī)體既有益處,又有危害;其益處在于早期的高血糖狀態(tài)給病變部位炎癥組織和組織修復(fù)提供能量的底物,促進(jìn)抗感染和病變的愈合,保證機(jī)體防衛(wèi)和生命活動(dòng)功能的正常進(jìn)行;其危害是高血糖與患者病情惡化、營(yíng)養(yǎng)供給不足、感染、各種并發(fā)癥發(fā)生、多器官功能不全綜合征、病死率等增加密切相關(guān)。認(rèn)真分析高血糖的原因,及時(shí)處理,合理的檢測(cè)有重要意義。本文就本院ICU患者出現(xiàn)的高血糖的原因以及護(hù)理措施總結(jié)如下。
1 臨床資料
2007年1月至2009年6月,本院ICU收治患者中發(fā)生高血糖癥186例,發(fā)生率為15.05%。其中有糖尿病病史的患者62例(33.33%)。其中男94例,女92例;年齡12～70歲,其中60歲以上82例(44.10% )。
2 原因結(jié)果分析
2.1 原因結(jié)果詳見表,從表中可以看出,高血糖的發(fā)生率在性別間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但與年齡有關(guān),年齡高于60歲的發(fā)生率較高。與腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)具有相關(guān)性。而且與是否發(fā)生器官衰竭相關(guān),合并器官衰竭的發(fā)生率高。合并感染的高血糖的發(fā)生率高于非感染者。
2.2 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行。P>0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 護(hù)理對(duì)策
世界衛(wèi)生組織(WHO)將空腹血糖濃度范圍定為 6. 1～7. 0mmol/L 和餐后為8. 1～11. 0mmol/L ,高于此上限者為糖尿病性高血糖。無糖尿病的患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖 ,被稱為應(yīng)激性高血糖( stress hyper2 glycemia) 。應(yīng)激性高血糖的經(jīng)典定義為血糖 ≥ 11. 1 mmol/L。事實(shí)上 ,對(duì)應(yīng)激性高血糖水平仍沒有一個(gè)明確的限定。其非常嚴(yán)格的定義為:入院后隨機(jī)測(cè)定 2 次以上其空腹血糖 ≥6. 9 mmol/L ,或隨機(jī)血糖≥ 11. 1 mmol/L者,即可診斷為應(yīng)激性高血糖[1]。
3.1 理解控制血糖的重要性 危重癥患者在遭受感染、創(chuàng)傷或存在嚴(yán)重的呼吸、心、腎功能不全時(shí)會(huì)出現(xiàn)糖代謝改變,糖的生成率超過糖的消除率是出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的主要原因。不明原因的高血糖是感染或炎癥反應(yīng)的信號(hào)。微生物在高糖環(huán)境中生長(zhǎng)繁殖迅速,其易感性增加。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)合并感染者中高血糖的發(fā)生率高,年齡與高血糖發(fā)生率相關(guān),結(jié)果發(fā)現(xiàn)在年齡超過60歲老年人更易出現(xiàn)高血糖。同時(shí)危重患者血糖升高程度與病情的輕重預(yù)后有很高的相關(guān)性。筆者也發(fā)現(xiàn)合并臟器功能衰竭的患者發(fā)生高血糖的發(fā)生率高。還有腸道外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)糖的攝入過多可引起高血糖,有研究顯示葡萄糖輸注速率超過4 mg/(kg•min)的患者有50%可能發(fā)生高血糖,因此對(duì)于高齡、危重癥、合并多臟器衰竭者、腸道外營(yíng)養(yǎng)的患者檢測(cè)血糖顯得尤為重要。
3.2 做好血糖的控制 首先嚴(yán)格檢測(cè)血糖,控制血糖在正常范圍內(nèi)。目前末梢血糖是臨床上快速、首選的方法。由于對(duì)患兒損傷小,而且快,大約從操作到結(jié)束1 min內(nèi)可以完成。畢惠敏[2]研究顯示,不同的手指指端血糖值存在差異,采血一般選擇左手無名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為最佳。進(jìn)針2～3 mm,自然流出血為佳,防止血糖有較大的偏差。但是其存在一定的局限性,血糖值過高時(shí)測(cè)定是不可靠的。正確使用血糖儀為嚴(yán)格控制血糖提供可靠的保障。
3.3 合理應(yīng)用胰島素 胰島素是控制血糖的首選藥物,在改善預(yù)后方面具有獨(dú)到的作用。Van den Berghe等[3]發(fā)現(xiàn)胰島素強(qiáng)化組治療組的病死率明顯低于常規(guī)治療組,特別是住ICU時(shí)間超過5 d及合并嚴(yán)重感染導(dǎo)致多臟器功能衰竭的患者,病死下降更為顯著。胰島素可以皮下和靜脈注射,維持血糖在7.0～11.5 mmo l/L,每小時(shí)測(cè)1次血糖,直到穩(wěn)定,減少到每2小時(shí)測(cè)1次,如果血糖在理想范圍4 h后改為每4 h測(cè)1次血糖。如果胰島素輸注速度改變,則要重新改為每小時(shí)測(cè)1次血糖。如果血糖變化迅速或在嚴(yán)重范圍,如20 mmol/L,則需要30 min測(cè)1次。但關(guān)于血糖控制范圍有很多爭(zhēng)議,蔣惠芳等[4]研究發(fā)現(xiàn),無論患者有無糖尿病史,都應(yīng)加強(qiáng)胰島素治療,將危重患者的血糖控制4.4～6.1 mmol/L。但持續(xù)靜脈給予胰島素,不可避免的會(huì)提高低血糖的發(fā)生率。有學(xué)者采用皮下注射胰島素的方法,發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化胰島素治療組與常規(guī)治療組比較,低血糖發(fā)生率有所增加,但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此應(yīng)用胰島素的同時(shí),應(yīng)注意血糖的檢測(cè),減少低血糖的危險(xiǎn)。
4 小結(jié)
ICU患者即使無糖尿病病史,在應(yīng)激狀態(tài)下常伴有高血糖,高血糖可以降低機(jī)體的免疫功能,使感染的易感性明顯增加,影響其預(yù)后。故應(yīng)對(duì)危重患者進(jìn)行有效血糖控制,并對(duì)其進(jìn)行正確監(jiān)測(cè),合理使用胰島素治療,防治低血糖等并發(fā)癥,對(duì)高血糖的控制有重要意義。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] Or ford NR. Intensive insulin therapy in septic shock.Crit Car eResusc,2006,8 :230234.
[2] 畢惠敏,來桂英,蔣蘭芬,等.快速血糖儀測(cè)定不同指端血糖值差異性研究.護(hù)理研究,2002,17(12):649.
【關(guān)鍵詞】 骨折；高血糖；護(hù)理
1 臨床資料
本遼區(qū) 2009年初至 2010末共收治 38患者 ， 年齡平均50歲， 男25例， 女13例， 骨折前具有糖尿病者25人， 骨折后出現(xiàn)應(yīng)激性血糖增高者 13例。
2 護(hù)理
2. 1 心理護(hù)理 患者因骨折需要治療時(shí)間長(zhǎng) ，易產(chǎn)生不良情緒 ，護(hù)理人員與患者進(jìn)行有效溝通 ，介紹成功病例 ，告知恢復(fù)良好， 使患者增加戰(zhàn)勝疾病的決心， 積極配合治療和護(hù)理。
2. 2 飲食指導(dǎo) 合理安排患者飲食 ， 使血糖在正常值范圍內(nèi)波動(dòng)?；颊唢嬍骋獱I(yíng)養(yǎng)豐富 ， 少量多餐、既要提供足夠的能量 ， 又要控制好血糖 ， 并配以補(bǔ)鈣藥物 ， 以保證骨折早日愈合[1]。
2. 3 功能鍛煉 此類患者病程長(zhǎng) ， 護(hù)理人員要正確指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的功能鍛煉 ， 既可以幫助患者早日康復(fù) ， 又能減少并發(fā)癥的發(fā)生。如：胸、腰椎骨折要采取軸式翻身 ， 指導(dǎo)患者腰背肌練習(xí)及抬腿、屈膝等活動(dòng)。指導(dǎo)患者床上活動(dòng)到離床活動(dòng)至正常[2]。
2. 4 并發(fā)癥的預(yù)防
2. 4. 1 預(yù)防控制感染 術(shù)后認(rèn)真觀察術(shù)區(qū)周圍血運(yùn)情況 ， 保證患者敷料包扎完好、敷料清潔、松緊度適宜；教會(huì)患者進(jìn)行有效排痰 ， 必要時(shí)給予霧化吸入 ， 預(yù)防墜積性肺炎；留置尿管每日膀胱沖洗一次并更換尿袋 ， 患者盡早拔除尿管 ， 鼓勵(lì)患者多飲水 ， 以防止泌尿系感染；每 2 h協(xié)助患者翻身一次， 按摩受壓部位， 防止壓瘡的發(fā)生[3]。
2. 4. 2 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 骨折患者因病情限制、活動(dòng)受限、手術(shù)創(chuàng)傷及高血糖對(duì)血管的損害 ，易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓[3]；護(hù)理人員采取預(yù)防措施 ，抬高患肢 15度左右有利于靜脈回流并按摩 ， 指導(dǎo)在床上正確活動(dòng) ， 加強(qiáng)肌肉鍛煉 ， 禁止患肢輸液 ， 遵醫(yī)囑給予改善微循環(huán)藥物及抗血栓藥物[4]。
2. 4. 3 禁止低血糖發(fā)生 高血糖患者因飲食及胰島素使用不當(dāng)易出現(xiàn)低血糖癥狀 ， 因此護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 ， 并根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)整胰島素量 ， 告知出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等低血糖癥狀時(shí)， 及時(shí)吃含糖食物自救。
2. 5 出院指導(dǎo) 告知患者出院后及時(shí)復(fù)查的必要性；教會(huì)患者回家后如何監(jiān)測(cè)血糖 ， 把血糖值控制在正常范圍內(nèi) ， 避免低血糖的發(fā)生。做好生活護(hù)理如腳部衛(wèi)生以防止糖尿病足 ， 生活規(guī)律 ， 心情愉悅 ， 合理飲食[5]；科學(xué)進(jìn)行關(guān)節(jié)、肌肉的鍛煉 ， 每日有規(guī)律的進(jìn)行溫和的體育鍛煉 ， 如：散步、打太極拳等 ， 活動(dòng)時(shí)注意安全 ， 避免意外發(fā)生 ， 以保證理想地控制血糖同時(shí)促進(jìn)疾病的恢復(fù)[6]。
3 小結(jié)
對(duì)于骨折合并高血糖患者 ， 既要對(duì)癥治療外又要控制好血糖 ， 做好住院宣教及心理護(hù)理 ， 預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生 ， 合理飲食控制血糖促進(jìn)骨折盡早愈合 ， 指導(dǎo)患者科學(xué)的鍛煉方法， 做好出院指導(dǎo)， 使患者順利康復(fù)。
參考文獻(xiàn)
[1]金芳 . 骨科臨床實(shí)用護(hù)理 . 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社 . 2005：12-17， 54-59.
[2]杜克 ， 王守志 . 骨科護(hù)理學(xué) .北京：人民衛(wèi)生出版社 . 1995： 345-357.
[3]李振香 ， 房玉霞 .骨科臨床護(hù)理學(xué) .山東：山東大學(xué)出版社出版發(fā)行 . 2005：111-114.
[4]潘長(zhǎng)玉 .糖尿病學(xué) .14版 .北京：人民衛(wèi)生出版社 . 2007：1154?1163.
【關(guān)鍵詞】 胰腺癌；Whipple手術(shù)；高血糖；護(hù)理干預(yù)
胰腺癌和糖尿病的關(guān)系密切，糖尿病可以是胰腺癌的癥狀，也可能是胰腺癌的高危因素之一，胰腺癌病人糖耐量異常的發(fā)生率高達(dá)80%，合并糖尿病的占30%～40%，反過來，患糖尿病超過一年的病人發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)增加2倍［1，2］。
胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)的Whipple手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響大，其中包括引起血糖異常。胰腺手術(shù)引起血糖異常的原因包括胰腺手術(shù)的創(chuàng)傷引起機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激，導(dǎo)致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，造成糖耐量異常，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，手術(shù)應(yīng)激也可以誘發(fā)潛在的糖尿?。煌瑫r(shí)廣泛的胰腺切除，胰島細(xì)胞不足，引發(fā)的糖尿病引起血糖的調(diào)控功能失常。術(shù)后高血糖造成組織高滲透性致細(xì)胞損傷和水電解質(zhì)紊亂，機(jī)體的免疫功能降低，易發(fā)生感染，直接影響患者的手術(shù)效果和預(yù)后。并且由于術(shù)前血糖檢查正常，而術(shù)后高血糖的發(fā)生往往比較隱匿，發(fā)現(xiàn)不夠及時(shí)，容易發(fā)生高血糖酮癥酸中毒昏迷的嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡［3］。本文回顧性分析了2003年1月-2008年7月我科71例胰腺癌手術(shù)后康復(fù)出院的患者，總結(jié)21例出現(xiàn)術(shù)后高血糖的患者的臨床資料，現(xiàn)將治療結(jié)果分析和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 我科2003年1月-2008年7月，收治行胰腺切除手術(shù)的胰腺癌患者71例，排除術(shù)前確診糖尿病的15例，其余56例中入選術(shù)后高血糖研究。臨床診斷胰頭癌54例，胰體尾部癌2例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1997年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，胰腺癌術(shù)后患者有糖尿病癥狀+空腹血糖≥7.0mmol/L，或者隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，沒有癥狀或者癥狀不明顯者，不同天的2次血糖均高于糖尿病的診斷低值；或者有糖尿病癥狀，但空腹血糖在7.8～11.1mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），餐后2h血糖≥11.1mmol/L，并排除藥物、其他部位腫瘤的影響，即可診斷糖尿病［4］。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后高血糖研究納入標(biāo)準(zhǔn)?；颊呒韧鶡o糖尿病史，術(shù)前空腹血糖
1.4 治療和護(hù)理
1.4.1 手術(shù) 行經(jīng)典的Whipple手術(shù)18例，胰體尾部切除2例，行保留幽門的Whipple術(shù)1例。
1.4.2 術(shù)后監(jiān)護(hù)和護(hù)理 多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心電圖、脈搏、血氧飽和度；記錄24h出入量；觀察患者意識(shí)、呼吸深淺及頻率、呼出氣體的氣味等。留置尿管的病人要做到尿道清潔，注意觀察尿液顏色是否澄清，稀碘伏棉球擦洗尿道口2次。觀察傷口有無滲血、滲液，每日或隔日換藥1次，并觀察傷口局部有無紅、腫、熱、痛感染情況。
1.4.3 術(shù)后血糖監(jiān)測(cè) 所有胰腺癌手術(shù)患者均于手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后2h、術(shù)后4h、術(shù)后8h，術(shù)后12h及術(shù)后24h監(jiān)測(cè)血糖。術(shù)后根據(jù)血糖水平調(diào)整血糖監(jiān)測(cè)頻度。在血糖高于13.9mmol/L時(shí)每1～2h測(cè)血糖1次，血糖在8～13.9mmol/L時(shí)，監(jiān)測(cè)血糖每4h1次，血糖降至正常后，每12h檢測(cè)1次。
1.4.4 術(shù)后高血糖的處理 首先穩(wěn)定生命體征和適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療，減少術(shù)后應(yīng)激。在此基礎(chǔ)上對(duì)血糖>8mmol/L患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，一般劑量從0.1U/（kg·h）開始，逐漸降低血糖水平，根據(jù)血糖數(shù)值確定胰島素用量，治療目標(biāo)為血糖控制在6～8mmol/L。
1.4.5 胰島素注射 按醫(yī)囑合理使用胰島素，輸液過程中，加強(qiáng)監(jiān)視，并告訴病人若出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、乏力、脈速等癥狀時(shí)要注意可能發(fā)生了低血糖反應(yīng)，發(fā)生反應(yīng)應(yīng)立即進(jìn)甜食、糖水。皮下注射胰島素的患者，改用胰島素皮下注射專用針頭，以減少注射器內(nèi)殘留胰島素。注射胰島素后，避免立即進(jìn)行熱水浴，防止因皮下注射的胰島素迅速吸收而引起低血糖。
1.4.6 飲食指導(dǎo) 所有胰腺癌術(shù)前或者術(shù)后發(fā)生糖尿病的病人，予以糖尿病飲食。飲食要求：三大熱量比為碳水化合物50%～60%，蛋白質(zhì)12%～15%，脂肪10%～30%。
1.4.7 健康宣教 對(duì)伴發(fā)糖尿病的胰腺癌患者，宣教預(yù)防糖尿病知識(shí)和飲食預(yù)防，而術(shù)前無糖尿病病史的患者則無糖尿病宣教。
2 結(jié)果
2.1 胰腺癌患者的血糖狀態(tài) 56例術(shù)前無糖尿病的胰腺癌病例，術(shù)后發(fā)生高血糖的患者共21例，占37.5％，其中男13例，女8例，平均年齡63.2歲（48～80歲）。21例中7例符合術(shù)后糖尿病的診斷，占術(shù)后高血糖33.3％，14例為術(shù)后應(yīng)激性高血糖，占術(shù)后高血糖66.7％（見表1）。表1 胰腺癌患者的血糖狀態(tài)
2.2 胰腺癌病人術(shù)后感染并發(fā)癥比較 將71例胰腺癌術(shù)后病人，按術(shù)前和術(shù)后血糖的狀態(tài)分為四類，分析在切口、泌尿系和肺部發(fā)生的感染情況。無血糖異常的有35例，共3例發(fā)生感染，發(fā)生率為8.6%，切口感染、泌尿系感染和肺部感染各有1例。術(shù)前確診糖尿病的15例，發(fā)生切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染1例，總發(fā)生率為26.7%。術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖的14例，共發(fā)生2例感染，發(fā)生率為14.3%。術(shù)后發(fā)生糖尿病的7例患者中，1例發(fā)生切口感染，發(fā)生率為14.3%（見表2）。表2 不同血糖狀態(tài)胰腺癌患者術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生比較
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2.3 不同血糖狀態(tài)胰腺癌病人平均住院時(shí)間比較 本組病人以血糖控制在正常水平，無感染等并發(fā)癥，予以出院。術(shù)后住院時(shí)間：35例未發(fā)生術(shù)后高血糖的平均住院時(shí)間為20.4天，21例發(fā)生術(shù)后高血糖的平均住院時(shí)間為24.3天，其中7例術(shù)后并發(fā)糖尿病平均住院時(shí)間為30.1天，14例術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者平均住院時(shí)間為21.5天， 而術(shù)前確診為糖尿病的15例胰腺癌患者平均住院時(shí)間為28.6天（見表3）。 表3 胰腺癌術(shù)后病人的平均住院時(shí)間
3 討論
胰腺癌和糖尿病的發(fā)生有著一定的關(guān)系。胰腺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腫瘤本身和阻塞性黃疸使得機(jī)體的應(yīng)激能力下降，加上胰腺切除導(dǎo)致胰島細(xì)胞的減少，使得胰島素分泌不足和（或）胰島素抵抗，導(dǎo)致術(shù)后高血糖和糖尿病的發(fā)生。 術(shù)后糖尿病的發(fā)生隱匿，易被忽視，而導(dǎo)致術(shù)后酮癥酸中毒的發(fā)生［3］。糖尿病患者術(shù)后切口不愈及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，因?yàn)楦哐菄?yán)重影響機(jī)體的修復(fù)能力，削弱機(jī)體的抗感染防御功能，容易發(fā)生呼吸道、泌尿道和手術(shù)切口的感染［5，6］。近來的危重醫(yī)學(xué)研究顯示，術(shù)后應(yīng)激性高血糖是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素，術(shù)后積極控制血糖對(duì)改善患者預(yù)后具有重要作用［7，8］。因此胰腺癌術(shù)后血糖的監(jiān)測(cè)有助于減少胰腺癌圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，幫助患者順利渡過圍手術(shù)期。本組中病人血糖規(guī)律監(jiān)測(cè)，根據(jù)不同的血糖水平調(diào)節(jié)血糖檢測(cè)的頻度，無一例酮癥酸中毒昏迷發(fā)生。本組胰腺癌術(shù)后發(fā)生高血糖的21例病例，予以小劑量胰島素強(qiáng)化治療并有效地控制術(shù)后血糖于6～8mmol/L水平，同時(shí)加強(qiáng)了并發(fā)癥的觀察和預(yù)防措施，有3例發(fā)生感染，發(fā)生率14.7%，低于術(shù)前糖尿病患者的感染發(fā)生率，但經(jīng)過抗感染治療和血糖控制后，都康復(fù)出院。
胰腺癌術(shù)后新發(fā)糖尿病患者的血糖水平容易波動(dòng)，血糖調(diào)整比較困難。分析原因，可能有兩方面因素。一方面，手術(shù)后機(jī)體往往有胰島素抵抗，對(duì)胰島素治療往往不敏感。另外一方面，術(shù)前沒有糖尿病病史，患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)飲食控制和胰島素治療的醫(yī)從性不夠。有些患者和家屬對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)不足，一味追求術(shù)后增加營(yíng)養(yǎng)，而不控制熱量攝入。從住院時(shí)間上可以看出，術(shù)后發(fā)生糖尿病患者的平均住院時(shí)間長(zhǎng)于術(shù)前就有糖尿病的患者。提示對(duì)術(shù)后糖尿病患者的血糖調(diào)整除了胰島素治療，更需要重視糖尿病知識(shí)和飲食預(yù)防宣教。比如患方和醫(yī)護(hù)人員可以共同制定一份飲食計(jì)劃，循序漸進(jìn)地控制飲食。鑒于胰腺癌患者的糖尿病的高發(fā)生率，建議對(duì)所有胰腺癌手術(shù)病人進(jìn)行糖尿病知識(shí)宣教，提高術(shù)前或術(shù)后發(fā)生糖尿病患者對(duì)飲食控制的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者對(duì)血糖治療的醫(yī)從性，實(shí)現(xiàn)患者參與疾病的自我護(hù)理。
社會(huì)和心理因素在糖尿病的發(fā)病和治療過程中起著重要作用［9］。胰腺癌患者術(shù)前對(duì)手術(shù)的恐懼，本已精神高度緊張，加之術(shù)后并發(fā)糖尿病，會(huì)出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)。并且胰腺癌術(shù)后伴發(fā)糖尿病患者，傷口愈合相對(duì)較慢，并發(fā)癥發(fā)生率增多，住院時(shí)間較普通的術(shù)后病人明顯延長(zhǎng)，患者手術(shù)后心理障礙表現(xiàn)為焦慮和厭煩情緒，嚴(yán)重者將發(fā)展到抑郁對(duì)治療完全失去信心。因此護(hù)理上應(yīng)重視心理護(hù)理，首先護(hù)士應(yīng)掌握糖尿病護(hù)理、操作知識(shí)，結(jié)合不同患者特點(diǎn)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，解除患者顧慮，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助病人接受糖尿病病人角色轉(zhuǎn)變的現(xiàn)實(shí)和飲食習(xí)慣的改變，因此，對(duì)于胰腺癌術(shù)后出現(xiàn)高血糖的患者，規(guī)律的檢測(cè)血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病的發(fā)生，合理使用胰島素，從護(hù)理的角度，加強(qiáng)糖尿病知識(shí)和飲食預(yù)防宣教，重視心理護(hù)理，從而減少胰腺術(shù)后血糖和感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。
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關(guān)鍵詞：顱腦損傷；高血糖反應(yīng)；胰島素；護(hù)理干預(yù)
臨床研究表明，重型顱腦損傷患者普遍存在血糖升高現(xiàn)象，而且血糖升高越明顯，腦部損傷越嚴(yán)重，影響預(yù)后療效[1]。一般情況下在患者在傷后12～24 h血糖值最高，發(fā)生高血糖反應(yīng)后會(huì)進(jìn)一步帶來腦損害、心肌損害，提高了死亡率。本文立足于實(shí)踐以重型顱腦損傷發(fā)生高血糖反應(yīng)的患者為研究對(duì)象，闡述了護(hù)理干預(yù)措施的應(yīng)用情況，具體如下。
1 重型顱腦損傷患者高血糖反應(yīng)概述
重型顱腦損傷一般是由于外界暴力因素直接作用在頭部引起的顱腦組織損傷，高血糖反應(yīng)是機(jī)體出現(xiàn)的糖代謝紊亂現(xiàn)象。臨床上研究表明，重型顱腦損傷患者發(fā)生高血糖反應(yīng)的概率較大，發(fā)生原因復(fù)雜，一般認(rèn)為是由以下因素引起的[2-3]：①在顱腦損傷的影響下，患者會(huì)出現(xiàn)腦水腫，引起占位效應(yīng)，對(duì)下丘腦-垂體-靶腺軸造成刺激，患者的交感神經(jīng)和腎上腺系統(tǒng)發(fā)生亢進(jìn)，生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇等血糖激素異常分泌，從而促使血糖水平增高。②患者在治療過程中，醫(yī)源性的操作會(huì)引起血糖升高，例如輸注糖類溶液、使用糖皮質(zhì)激素等。③患者病情越嚴(yán)重，胰島素抵抗程度越嚴(yán)重，從而致使胰島素功能受損，降低了敏感性，促使血糖升高。
2 臨床治療方法
首先積極治療原發(fā)疾病，通過手術(shù)降低顱內(nèi)壓，合理選用脫水藥物，給予呼吸支持，糾正體內(nèi)酸堿紊亂、水電解質(zhì)紊亂等。然后限制含糖物質(zhì)的輸入，對(duì)于需要使用葡萄糖的患者，可以使用果糖代替。研究表明果糖注射液能夠起到葡萄糖注射液的功效，而且對(duì)血糖的影響小，有利于降低高血糖反應(yīng)的發(fā)生率[4]。最后要及時(shí)使用胰島素治療，嚴(yán)格控制使用劑量，觀察患者的血糖變化，將血糖值控制在合理范圍。
3 護(hù)理干預(yù)方法
3.1病情監(jiān)測(cè) 患者發(fā)生顱腦損傷后，病情在早期進(jìn)展中會(huì)出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血等情況，尤其腦干損傷患者病情進(jìn)展快。護(hù)理人員密切觀察患者的病情變化，監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、心率、血壓等體征，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)惡化趨勢(shì)，例如意識(shí)障礙加重、瞳孔對(duì)光反射減弱、心率減慢、血壓升高、顱內(nèi)壓增高等體征變化，及時(shí)告知醫(yī)師處理，采用預(yù)見性的護(hù)理操作措施[5]。
3.2呼吸護(hù)理 顱腦損傷后會(huì)影響呼吸中樞的功能，造成呼吸障礙、呼吸道感染等并發(fā)癥?；颊吣X干損傷后會(huì)抑制呼吸反饋，阻塞氣道、增加呼吸道分泌物，致使機(jī)體處于高糖狀態(tài)。如此加重了腦水腫，導(dǎo)致氣體交換不暢，從而提高了呼吸障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]?；颊甙Y狀表現(xiàn)為呼吸變慢、血氧飽和度降低、呼吸驟停等。對(duì)此，護(hù)理人員要監(jiān)測(cè)患者的呼吸情況和血氧飽和度指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。對(duì)于氣管切開患者，要及時(shí)清理氣道分泌物，確保通氣順暢，保持合理的氧流量，血氧飽和度控制在95%～98%[7]。另外，將患者頭部抬高30°，可以促進(jìn)顱腦血液回流、保證呼吸通暢。護(hù)理人員定期輔助患者翻身、拍背，加強(qiáng)氣管套管的消毒管理，使用濕化液時(shí)保證均勻緩慢，避免發(fā)生肺部感染。
3.3降糖護(hù)理 ①血糖監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確測(cè)定患者的血糖水平，關(guān)系到臨床治療操作。在采血時(shí)首先使用乙醇（濃度為75%）消毒皮膚，待皮膚清潔干燥后再穿刺采血；采血部位一般選擇為無名指的指甲角，要求護(hù)理人員選擇固定的采血部位，采血量為豆粒狀大小，避免過多或過少，也不要和靜脈輸液手臂重合[8]。②當(dāng)患者確診為高血糖反應(yīng)后，及時(shí)使用胰島素以強(qiáng)化治療，要注意緩慢降糖，避免血糖值突然降低，按照每小時(shí)降低3～5 mmol/L進(jìn)行控制。根據(jù)血糖變化情況調(diào)整監(jiān)測(cè)次數(shù)，確保處于合適的范圍。③胰島素使用指導(dǎo)，首先向患者講解胰島素作用機(jī)制、治療效果，告知患者正確的保存方法，要求放置在2℃～8℃的冰箱內(nèi)冷藏[9]；為了保證藥效，要現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格按照規(guī)范步驟操作。抽取胰島素時(shí)，通過反復(fù)抽吸來保證劑量的準(zhǔn)確性，維持均勻的輸注速度。④低血糖護(hù)理：胰島素使用過程中容易發(fā)生低血糖事件，要求護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，患者發(fā)生低血糖反應(yīng)及時(shí)停止使用胰島素，要求患者口服葡糖糖。另外，胰島素使用的同時(shí)加強(qiáng)患者的胃腸道營(yíng)養(yǎng)，可以減少低血糖的發(fā)生[10]。
3.4飲食護(hù)理 根據(jù)患者的身高、體重，計(jì)算每日飲食中的脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物、總熱量，適當(dāng)增加膳食纖維，嚴(yán)格控制糖類攝入。由于患者多存在意識(shí)障礙現(xiàn)象，一般需要留置鼻飼管，以維持體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡，為了保證血糖穩(wěn)定性，可以采用24 h均勻滴入形式[11]。要求護(hù)理人員嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，減少并發(fā)癥，保障患者的營(yíng)養(yǎng)吸收。
3.5康復(fù)訓(xùn)練 患者術(shù)后容易發(fā)生吞咽障礙、語言障礙等情況，在病情的影響下會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁等負(fù)性情緒，不利于臨床治療和預(yù)后恢復(fù)[12]。為此，護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，同時(shí)開展早期功能康復(fù)訓(xùn)練。①向患者和家屬進(jìn)行健康宣教，告知患者吞咽障礙、語言障礙屬于正?，F(xiàn)象，經(jīng)過規(guī)范訓(xùn)練可以糾正。②盡量滿足患者的護(hù)理需求，加強(qiáng)和患者之間的溝通，增強(qiáng)患者的安全感、信任感；對(duì)于無法語言溝通的患者，采用手勢(shì)、表情、書寫等途徑進(jìn)行交流，促使患者保持積極樂觀的心態(tài)[13]。③康復(fù)訓(xùn)練從表情動(dòng)作開始，包括吞咽、咀嚼、皺眉、鼓腮等；然后指導(dǎo)患者頸部屈伸、屏氣、發(fā)聲等，從單音節(jié)字開始，逐漸過渡到多音節(jié)字、詞語、短語、句子。
3.6并發(fā)癥護(hù)理
3.6.1消化道出血 腦干受損后會(huì)影響正常的腸胃功能，導(dǎo)致胃黏膜功能障礙，從而引起胃黏膜出血。在鄭劍煌等人的研究中稱[14]，患者胃黏膜出血發(fā)生率高達(dá)100%，一般發(fā)生在傷后1 w內(nèi)，嚴(yán)重者會(huì)引起大出血、休克、胃穿孔等。而且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者高血糖反應(yīng)和消化道潰瘍的發(fā)生具有一定聯(lián)系[15]。對(duì)此，患者術(shù)后要使用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食，并且觀察胃液的顏色、性狀，了解腸胃蠕動(dòng)、腸鳴音、排便情況。
3.6.2高熱 高熱的發(fā)生主要是下丘腦功能受損引起的，要求護(hù)理人員定時(shí)測(cè)量患者的體溫，對(duì)于體溫升高患者首先采用物理降溫法，然后考慮藥物降溫。另外，患者在手術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)感染性高熱，因此還要合理選用抗生素。
3.6.3感染 ①切口感染：加強(qiáng)切口護(hù)理管理，及時(shí)更換切口敷料，確保清潔干燥，觀察切口是否發(fā)生滲血、滲液、脫落等現(xiàn)象。另一方面，要做好室內(nèi)衛(wèi)生消毒工作，限制探視時(shí)間和人數(shù)，避免發(fā)生交叉感染[16]。臨床上實(shí)施侵入性操作時(shí)，要嚴(yán)格遵循無菌原則，加強(qiáng)管道護(hù)理。②肺部感染：定期幫助患者排痰，保證呼吸道通暢，給予吸氧支持；吞咽困難患者發(fā)生吸入性肺炎的概率高，要求護(hù)理人員及時(shí)清理口腔分泌物，缺氧嚴(yán)重患者可以切開氣管，進(jìn)行霧化操作。③口腔感染：根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，為患者選用合適的口腔護(hù)理液，護(hù)理3～5次/d，觀察是否發(fā)生潰瘍、破損，積極防治口腔炎癥[17]。
3.6.4壓瘡 為患者選用氣墊床，定期給予翻身、拍背操作，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨?，避免某一部位長(zhǎng)期受壓。使用氣墊床的過程中要及時(shí)更換床單，保持清潔干燥，防止患者出汗后對(duì)皮膚造成刺激，從而發(fā)生皮炎。
4 結(jié)論
數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，重型顱腦損傷患者發(fā)生高血糖反應(yīng)后，臨床治療后恢復(fù)良好比例只有20%，死亡率高達(dá)80%。本文分別從病情監(jiān)測(cè)、呼吸護(hù)理、降糖護(hù)理、飲食護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥護(hù)理等6個(gè)方面探討了護(hù)理干預(yù)的實(shí)施方法，旨在提高患者的治療舒適性和滿意程度，改善預(yù)后和生活質(zhì)量。
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高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）又稱糖尿病高血糖危象，“糖尿病高滲性非酮癥性昏迷”已經(jīng)用“高滲性高血糖狀態(tài)”一詞代替。目前，即使是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院HHS病死率仍達(dá)15%，在老年、存在昏迷和低血壓狀態(tài)時(shí)，預(yù)后更差。2010年1月～2011年5月我科收治6例老年HHS患者，我們采用監(jiān)測(cè)中心靜脈壓下合理補(bǔ)液，降低滲透壓，用微量泵予持續(xù)小劑量胰島素注入，降低血糖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血糖波動(dòng)，防治其他合并癥的發(fā)生，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：
1 臨床資料
6例HHS患者中男性2例，女性4例，均為2型糖尿病患者，年齡62～78歲,檢驗(yàn)結(jié)果血糖38～58mmol/L，血鈉152～180mmol/L，血漿滲透壓348～415mmol/L。嗜睡2例，昏睡3例，昏迷1例。經(jīng)治療血糖降至14mmol/L，血漿滲透壓降至320mmol/L以下，意識(shí)逐漸恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定5例，1例患者入院時(shí)已經(jīng)處于深度昏迷狀態(tài)，因嚴(yán)重脫水、感染、循環(huán)衰竭，入院24小時(shí)內(nèi)搶救無效死亡。
2 搶救
2.1 合理安排補(bǔ)液，積極糾正高滲狀態(tài) 首先建立2條靜脈通路，一條為靜脈補(bǔ)液，另一條使用微量泵注射調(diào)節(jié)胰島素用量。補(bǔ)液量按脫水程度估計(jì)，補(bǔ)液速度根據(jù)中心靜脈壓測(cè)量結(jié)果定，一般采取先快后慢的原則，第一天輸入應(yīng)補(bǔ)液量的2/3，其余在24～72小時(shí)輸入，開始輸?shù)葷B鹽水，血糖降至13.9mmol/L時(shí)輸5%葡萄糖溶液，在靜脈補(bǔ)液的同時(shí)配合留置胃管給予胃腸道補(bǔ)液，胃腸道補(bǔ)液量占總補(bǔ)液量的2/5，我們采用胃管滴注低滲溶液（38～41℃溫開水），方法：將溫開水注入輸液瓶，插上輸液管并排氣，胃管末端反折封閉，輸液管連接8號(hào)頭皮針刺入胃管遠(yuǎn)端并膠布固定好，根據(jù)補(bǔ)液速度調(diào)節(jié)滴速，早期200～400ml/h，6h后酌情改為100～200ml/h，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)血糖降至13.8～16.7mmol/L時(shí)，改為靜脈輸5%葡萄糖溶液，血漿滲透壓降至310mmol/L，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，停止胃管內(nèi)滴注低滲液。
2.2 小劑量胰島素治療，可以降低血糖，消除酮體 我科采用微量注射泵來控制胰島素輸入速度，開始輸入速度為0.1u/kg/h(4～6u/h)，使用微量血糖儀每小時(shí)測(cè)血糖一次，當(dāng)血糖降至16.7mmol/L，時(shí)改為0.05u/kg/h并同時(shí)給予5%葡萄糖滴注，患者的血漿滲透壓恢復(fù)正常，精神癥狀消失，病人恢復(fù)正常進(jìn)餐時(shí)，可以改為胰島素皮下注射治療方案。
2.3 補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸中毒 在胰島素缺乏、高滲、酸中毒情況下血鉀水平升高，如病人入院時(shí)血鉀正常或低度水平，說明機(jī)體嚴(yán)重缺鉀。開始胰島素治療后，隨著酸中毒的糾正，容量的恢復(fù)，均可降低血鉀水平，為了預(yù)防低血鉀，當(dāng)血鉀＜5. 5mmol/L、尿量適可即可開始補(bǔ)鉀，可靜脈補(bǔ)鉀，亦可自胃管內(nèi)補(bǔ)鉀。如果PH＞7.1，不必對(duì)酸中毒進(jìn)行干預(yù)，可通過控制血糖來糾正，如果PH≤7.1則可給碳酸氫鈉，及時(shí)測(cè)定PH及HCO3-，以調(diào)整PH≥7.1。
2.4 防治誘因，處理并發(fā)癥 HHS最常見的誘因是感染，尤其是2型糖尿病患者伴急性全身嚴(yán)重感染，應(yīng)該在補(bǔ)液、胰島素治療的同時(shí)，積極抗感染治療。HHS最常見的并發(fā)癥包括胰島素治療后的低血糖、低血鉀癥、轉(zhuǎn)換胰島素治療時(shí)高血糖的反復(fù)。HHS患者可以發(fā)生腦水腫，雖然少見，但往往是致命的，臨床上腦水腫的特征是意識(shí)模糊、嗜睡，覺醒程度降低和頭痛。在高危病人中，降低腦水腫病人危險(xiǎn)的預(yù)防措施是給高滲患者應(yīng)逐漸補(bǔ)充鈉和水（每小時(shí)血漿滲透壓最多降低3mmol/L）和當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)需補(bǔ)充葡萄糖溶液，并使血糖維持在13.9～16.7mmol/L直到高滲和精神狀態(tài)改善，病情穩(wěn)定為止。
3 護(hù)理
3.1 臨床護(hù)理觀察 ①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，予心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，并嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化，及時(shí)做好記錄。②尿量的觀察，嚴(yán)重缺水血液濃縮，血漿滲透壓升高，尿量減少，顏色深，甚至短期內(nèi)可無尿，隨時(shí)做好記錄，準(zhǔn)確記錄出入液量。本組患者均有意識(shí)障礙，均予留置尿管來觀察尿量，為臨床補(bǔ)液提供可靠依據(jù)。③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)變化情況，治療開始每小時(shí)測(cè)血糖1次，每4小時(shí)測(cè)血鉀、鈉、尿素氮1次，并計(jì)算滲透壓。
3.2 補(bǔ)液護(hù)理 ①補(bǔ)液速度先快后慢。②監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，每日2次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量，本組均為老年病人，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度，并注意觀察尿量、精神狀態(tài)、腎功能，警惕和避免水負(fù)荷過量。
3.3 基礎(chǔ)護(hù)理 ①口腔護(hù)理：用生理鹽水棉球擦洗口腔，每日2次，防止霉菌生長(zhǎng)及潰瘍形成。②留置胃管的護(hù)理；胃管既有補(bǔ)液作用又有營(yíng)養(yǎng)作用，注入流質(zhì)或開水前應(yīng)先抽吸胃液是否在胃內(nèi)，并觀察是否有胃潴留、胃擴(kuò)張情況。③尿管護(hù)理；每日用1：5000呋喃西林液膀胱沖洗，并用碘伏清洗會(huì)及尿道口，病人意識(shí)清醒，病情穩(wěn)定后及時(shí)拔尿管，預(yù)防泌尿系上行感染的發(fā)生。④皮膚護(hù)理：本組患者均為老年人，并且糖尿病患者本身皮膚抵抗力差，容易發(fā)生壓瘡，我們予患者每2小時(shí)翻身一次，每日擦浴2次，并按摩骨突處，促進(jìn)血液循環(huán)，保持床整、清潔、干燥，本組有一例患者入院時(shí)，骶尾部有壓紅，經(jīng)精心護(hù)理，壓紅消退，無壓瘡發(fā)生。
3.4 清醒后的心理護(hù)理 糖尿病是慢性終生性疾病，長(zhǎng)年用藥，病情遷延，情緒反復(fù)波動(dòng)易產(chǎn)生并發(fā)癥，尤其是HHS時(shí)，病情嚴(yán)重，死亡率高，病人及家屬心理負(fù)擔(dān)重，易產(chǎn)生恐懼、悲觀、失望情緒，要告訴患者、家屬發(fā)病的各種誘因，可預(yù)防再次發(fā)生，使患者樹立信心，并需要家屬積極支持配合。
3.5 健康宣教及出院指導(dǎo)工作 健康教育是提高人提高人群自我管理能力的有效途徑，對(duì)糖尿病患者及高危人群進(jìn)行教育是降低糖尿病發(fā)病率，減少糖尿病急慢性并發(fā)癥和死亡率的重要措施，內(nèi)容包括①長(zhǎng)期堅(jiān)持嚴(yán)格控制糖尿病，尤其是正在應(yīng)用各種降糖藥物或接受胰島素治療的病人，不能隨意減量或中斷治療。②嚴(yán)格做好飲食管理。③及早發(fā)現(xiàn)和防治各種誘因包括感染。④糖尿病尤其要注意在有并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)注意保持水的平衡，，警惕高血糖的癥狀和體征，自我監(jiān)測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療高血糖，從而避免明顯的糖尿和滲透性利尿。病人如果經(jīng)濟(jì)條件許可，應(yīng)購(gòu)買微量血糖儀，并教會(huì)病人監(jiān)測(cè)血糖及打胰島素。
參 考 文 獻(xiàn)
中圖分類號(hào)：R473.6；R473.5
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
文章編號(hào)：1008―2409(2007)05―1014―02
糖尿病是一種慢性終身疾病，血糖過高不僅影響手術(shù)治療，而且術(shù)后容易并發(fā)多種并發(fā)癥危及患者的生命。2005年9月至2006年5月，我院采用H-TRON plus胰島素泵對(duì)20例術(shù)前高血糖患者進(jìn)行強(qiáng)化治療，使患者的血糖能在較短時(shí)間內(nèi)滿意地得到控制，使手術(shù)得以順利進(jìn)行，促進(jìn)了疾病的早日康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1 臨床資料
選擇血糖較高、術(shù)前需快速控制血糖的住院糖尿病患者。本組共20例，男12例，女8例；年齡38～65歲，平均51.5歲。均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，婦科疾病7例；骨科疾病5例；肛腸科疾病3例；眼科疾病3例，惡性腫瘤2例。
2 結(jié)果
按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，3～7 d后，血糖理想控制(空腹血糖≤6.10 mmol／L)12例，血糖較好控制(空腹血糖6.11～7.22mmol／L)6例，一般控制(7.22～8.33mmol／L)2例，用泵期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅有l(wèi)例患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，經(jīng)及時(shí)處理后癥狀消失。
3 護(hù)理方法
3.1 置泵前護(hù)理
①健康教育：采用口頭講解或發(fā)放圖片、請(qǐng)患者現(xiàn)身說法等形式開展健康教育，特別強(qiáng)調(diào)胰島素泵快速理想降血糖的優(yōu)點(diǎn)，使患者接受治療，使血糖迅速得到控制，順利進(jìn)行手術(shù)治療，②心理護(hù)理：在應(yīng)用過程中，患者出現(xiàn)不同程度的心理負(fù)擔(dān)：如焦慮、害怕出現(xiàn)低血糖反應(yīng)；擔(dān)心發(fā)生故障，停泵后血糖再度升高等。針對(duì)這些心理問題，耐心地向患者講解胰島素泵的用法、優(yōu)點(diǎn)、低血糖反應(yīng)的癥狀及應(yīng)對(duì)方法。告訴患者胰島素泵輸注更接近于健康人的胰島生理分泌胰島素，不僅快速控制血糖，并極大減少引起并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，停泵后不會(huì)引起血糖升高。
3.2 置泵后護(hù)理
①帶泵的告知在患者開始帶泵后，應(yīng)詳細(xì)告知患者有關(guān)注意事項(xiàng)：如洗澡時(shí)將泵脫開另外保管，沐浴后再接上；避免各種劇烈的運(yùn)動(dòng)，以免將泵摔至地上；不將泵弄濕或放入水中；不能帶泵在強(qiáng)烈的陽光下直曬；特殊檢查時(shí)，應(yīng)將泵分離取下，檢查完后再接上，防止胰島素泵失效。②防止感染，首先要選擇無紅腫、無破潰、無皮膚病的部位置針，每天檢查置針部位有無紅腫、瘀斑、疼痛等情況，如有異常及時(shí)更換置針部位。指導(dǎo)患者平時(shí)保持個(gè)人衛(wèi)生，每天沐浴，更換干凈衣服，保持皮膚清潔。⑧監(jiān)測(cè)血糖，防治低血糖，在患者帶泵后，須密切監(jiān)測(cè)患者血糖，以了解胰島素泵應(yīng)用效果，醫(yī)生根據(jù)血糖結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整基礎(chǔ)輸注量及餐前追加量，以便做出處理，低血糖與患者及家屬對(duì)預(yù)防低血糖知識(shí)的缺乏有關(guān)。在患者帶泵后，除了教會(huì)患者低血糖的有關(guān)知識(shí)，并注意患者有無頭暈、出冷汗等低血糖癥狀。本組有2例患者出現(xiàn)低血糖，原因是沒有及時(shí)進(jìn)食和進(jìn)食減少有關(guān)，經(jīng)解釋、處理后，患者的癥狀很快消除，并能糾正不良進(jìn)食習(xí)慣。
3.3 停泵后的護(hù)理
【關(guān)鍵詞】 胰島素泵;2型糖尿病頑固性高血糖；護(hù)理
高血糖是糖尿病患者的主要癥狀，長(zhǎng)期高血糖可誘發(fā)并加重心腦血管、腎臟、眼，足神經(jīng)、口腔，骨和關(guān)節(jié)等病變，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。目前最常用的是分次皮下注射胰島素，而有些患者應(yīng)用皮下注射胰島素不能使血糖達(dá)到理想水平，最終需要通過應(yīng)用胰島素泵來控制血糖。胰島素泵可模擬正常人的胰島素分泌模式注射胰島素［1］，比較符合生理狀態(tài)，從而使患者血糖控制在理想水平。是治療二型糖尿病頑固性高血糖及酮癥酸中毒的有效手段，幫助患者使血糖盡快達(dá)標(biāo)。最大限度地延緩并發(fā)癥的發(fā)生［2］。
1 臨床資料與方法
1.1 對(duì)象
本組108例患者，選擇2009年10月至2010年4月在我科住院應(yīng)用胰島素泵24 h持續(xù)皮下輸注胰島素(諾和銳)。均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中高血糖(15.6~25.2 mmol/L)91例，酮癥酸中毒17例(16.6~33.3 mmol/L)，男68例，女40例，病程2~22年。
1.2 材料與方法
選用美國(guó)美敦力胰島素泵24 h不間斷的輸入基礎(chǔ)量胰島素，進(jìn)餐時(shí)則由泵輸入餐前大劑量胰島素，用量為0.5~1.0 IU(kg.d),用美國(guó)強(qiáng)生穩(wěn)步血糖儀監(jiān)測(cè)三餐前后、晚22:00及凌晨3:00血糖。根據(jù)血糖調(diào)整胰島素量。而酮癥酸中毒患者用量為0.05~0.1 IU(kg.h),當(dāng)患者酸中毒糾正酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)，胰島素量改為0.5~1.0 IU(kg.d),繼續(xù)治療［3］。
1.3 操作方法
置泵前(4~6) h將胰島素(諾和銳)從冰箱里取出置于室溫下，根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置泵的基礎(chǔ)量和大劑量?；颊呷∑脚P位，選擇臍周距臍5 cm以外無瘢痕、破潰、感染及皮下硬結(jié)的部位作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒待干后，左手捏緊皮膚，右手持針按下開關(guān)，迅速地將針扎于皮下，垂直進(jìn)針避免打彎，影響胰島素的輸注。穿刺完畢慢慢地拔出輔針。用專業(yè)貼膜及透明膠布固定，并妥善固定導(dǎo)管。將泵放在安全的地方。保持管路連接通暢，以保證泵的正常運(yùn)行。
2 結(jié)果
通過應(yīng)用胰島素泵對(duì)108例二型糖尿病患者中，86例使用胰島素泵(2~7)d血糖控制在5~12.6 mmol/L，17例酮癥酸中毒患者在應(yīng)用胰島素泵的同時(shí)，給予抗感染、補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)平衡等治療，(1~3) d酮體消失，(5~7)d血糖7.8~16 mmol/L，停泵改用胰島素三餐前皮下注射。5例使用胰島素泵患者夜間發(fā)生低血糖(
3 護(hù)理
3.1 相關(guān)知識(shí)教育 2型糖尿病長(zhǎng)期頑固性高血糖可使全身各臟器及組織發(fā)生病理改變，導(dǎo)致急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。具體表現(xiàn)為感染、酮癥酸中毒、糖尿病腎病、心血管病變、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等。與常規(guī)餐前皮下注射胰島素相比，皮下注射胰島素不易控制血中胰島素水平，不是偏高就是偏低。而胰島素泵能模擬正常人體胰腺的生理分泌，能在較短的時(shí)間獲得良好的血糖控制［4］。
3.2 患者對(duì)糖尿病的態(tài)度及認(rèn)識(shí)對(duì)疾病控制有著很大的影響 多數(shù)患者認(rèn)為應(yīng)用胰島素泵費(fèi)用高，停泵后還得繼續(xù)皮下注射胰島素，不認(rèn)可應(yīng)用胰島素泵調(diào)整血糖。所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心向患者及家屬講解應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療的臨床意義及注意事項(xiàng)，消除顧慮，取得患者的配合。
3.3 置泵的護(hù)理 將胰島素泵置于腰帶或衣袋里，防止軟管扭曲，打折而影響胰島素的輸入。洗澡、行x 線、CT、核磁共振等檢查時(shí)，一定要取下泵，檢查完后再裝上。如有報(bào)警及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，排除故障，防止胰島素泵不能正常輸注藥物而發(fā)生并發(fā)癥。
3.4 防止注射部位感染 護(hù)士應(yīng)每天觀察注射部位有無紅腫、疼痛、出血、膠布過敏等情況。如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)更換輸注部位。一般患者7 d左右更換輸注部位，更換輸注部位應(yīng)相隔2~3 cm以上。
3.5 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖 監(jiān)測(cè)血糖既可反映胰島素泵的治療效果，也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖或低血糖并作出相應(yīng)的處理。置泵期間應(yīng)每天檢查血糖8次，把每天檢查的數(shù)據(jù)提供醫(yī)生參考，以便及時(shí)調(diào)整患者的基礎(chǔ)量和大劑量。如患者出現(xiàn)血糖異常增高現(xiàn)象，一定要檢查管道是否堵塞或藥液滲漏［5］必要時(shí)更換管道重新置管。
4 結(jié)論
隨著糖尿病的發(fā)病率逐年提高，糖尿病的治療及并發(fā)癥的控制成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。有效控制高血糖是減少和減輕糖尿病各種并發(fā)癥的重要方法。胰島素的強(qiáng)化治療能有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生，所以胰島素泵的應(yīng)用在治療頑固性高血糖及酮癥酸中毒中，能維持胰島素在所需要的水平上，作用平穩(wěn)迅速，與以往皮下注射胰島素及靜脈滴注小劑量胰島素相比，更容易調(diào)整胰島素劑量，能有效地控制頑固性高血糖，減少酮癥酸中毒的發(fā)生。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 倪娟,時(shí)甲佳,顧平,等.使用胰島素泵護(hù)理中的常見問題及對(duì)策中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,20(10):4809-4810.
［2］ 姜秀蘭.胰島素泵持續(xù)皮下注射治療糖尿病酮癥酸中毒25例的護(hù)理中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,35(8): 8719-8720.
［3］ 陳紅,徐艷.糖尿病酮癥酸中毒患者胰島素泵治療的臨床護(hù)理江蘇醫(yī)藥,2010,16(36):1983.
[關(guān)鍵詞] 糖尿??； 高血糖高滲狀態(tài)； 酮癥酸中毒； 急救；護(hù)理
[中圖分類號(hào)] R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721（2011）07（b）-121-02
糖尿病并發(fā)高血糖高滲狀態(tài)（HHS）和酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，其病情發(fā)展迅速，病死率高。同時(shí)合并HHS和DKA的臨床死亡率較單純HHS和DKA 高[1]。準(zhǔn)確觀察判斷病情和及時(shí)救治是挽救患者生命的關(guān)鍵。本院2007年1月～2010年8月共收治糖尿病同時(shí)合并HHS 和DKA患者21例，現(xiàn)將急救與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取患者21例，為本院2007年1月～2010年8月收治的糖尿病同時(shí)合并HHS 和DKA患者，其中，男14例，女7例，年齡24～79歲，平均64.7歲；輕度脫水7例，中度10例，重度脫水4例；意識(shí)障礙14例，偏癱2例，低血壓休克9例，肺部感染13例，尿路感染4例，腸道感染2例，2例入院前使用過地塞米松和甘露醇。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖33.3～78.6 mmol/L，平均血糖值為38. 4 mmol/L，血糖（35. 8～78.4）mmol/L，尿糖（++～++++），尿酮體（++ ～++++），血鈉145～167 mmol/L，血尿素氮20.0～28.7 mmol/L，血有效滲透壓320～526 mOsm/（kgH2O），血肌酐160～1032 mol/L，pH 6.65～7.32，均符合糖尿病并發(fā)HHS 和DKA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。
1.2 方法
1.2.1 急救方法糖尿病并發(fā)HHS 和DKA 的急救治療首先糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，降低血漿滲透壓，去除誘因。高滲脫水是患者死亡的首要原因[2]，高滲可通過迅速糾正脫水來治療，酮體和酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高血糖通過補(bǔ)液及補(bǔ)充胰島素來糾正[3]。①盡快補(bǔ)充等滲鹽水，立即給予平臥位，建立2～3條靜脈通道；按醫(yī)囑快速補(bǔ)液，補(bǔ)液總量一般可按患者體重的10％估計(jì)；開始時(shí)2 h內(nèi)輸入1 000～2 000 ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓，決定輸液量和速度。從第2~6小時(shí)輸入1 000～2 000 ml。第1個(gè)24 h輸液總量為4 000～5 000 ml。②胰島素的應(yīng)用，按每小時(shí)0.1 μl/kg體重的劑量，經(jīng)靜脈給予速效胰島素；使血糖以每小時(shí)4.0～6.0 mmol/L的速度下降；當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)改輸5％葡萄糖液并加入速效胰島素，按3～4 g葡萄糖加1 U胰島素計(jì)算，直到尿酮體轉(zhuǎn)為陰性時(shí)且患者能進(jìn)食的情況下，可改為皮下注射胰島素，但在停止靜注前1 h應(yīng)皮下注射胰島素，防止酮癥酸中毒再次出現(xiàn)；如開始2 h血糖無肯定下降，提示患者對(duì)胰島素不敏感，胰島素劑量應(yīng)加倍。③糾正電解質(zhì)紊亂，用10％氯化鉀，每小時(shí)10～15 ml，24 h補(bǔ)氯化鉀量可為3～12 g；每小時(shí)尿量不足30 ml，暫緩補(bǔ)鉀，待補(bǔ)液后尿量增加再補(bǔ)鉀；在補(bǔ)鉀過程中需監(jiān)測(cè)血鉀及心電圖；病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服補(bǔ)鉀數(shù)天。④糾正酸中毒：重癥酸中毒即：pH＜7.1，CO2-CP＜10 mmol/L或HCO-3＜10 mmol/L時(shí)應(yīng)補(bǔ)堿性液；常用5%的碳酸氫鈉50～100 ml稀釋成1.25％的等滲溶液靜脈點(diǎn)滴；補(bǔ)堿不能過多過快，糾正酸中毒時(shí)不宜使用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。⑤積極抗炎，糾正休克；防治心力衰竭、腎衰竭、腦水腫等并發(fā)癥。
1.2.2 護(hù)理方法準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，立即建立2條靜脈通路，確保液體和胰島素的輸入。讓患者絕對(duì)臥床休息，預(yù)防繼發(fā)感染。嚴(yán)密觀察和記錄患者的意識(shí)、血壓、呼吸、脈搏、心率及每日出入液量；每12小時(shí)留取標(biāo)本送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力。控制胰島素經(jīng)微泵靜脈輸入的速度；避免在輸注胰島素的同側(cè)肢體采血，以免影響結(jié)果；基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理3次/d；每2小時(shí)翻身1次，預(yù)防壓瘡發(fā)生，在骨突部位墊軟墊，使用氣墊床，注意保持床整、干燥。轉(zhuǎn)移和放置患者時(shí)避免拖、推、拉；做好糖尿病足的預(yù)防護(hù)理，積極預(yù)防足外傷和感染。急性期禁食，尿酮檢查3次陰性后，按糖尿病飲食要求給予定時(shí)、定量的食物，餐前皮下注射胰島素；向患者及家屬宣傳糖尿病與飲食的相關(guān)性，使其密切配合。
2 結(jié)果
經(jīng)積極救治和護(hù)理，18例血糖控制、病情好轉(zhuǎn)、尿糖尿酮消失出院； 1例并發(fā)肺炎，2例因腦出血死亡。治療前后患者的生化指標(biāo)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
糖尿病并發(fā)HHS 和DKA是由于胰島素不足而引起的糖尿病急性并發(fā)癥，患者均有高血糖、脫水和不同程度的電解質(zhì)紊亂，糖尿病并發(fā)DKA和HHS往往可以找到確切的誘因，最常見的誘因是感染[4]。本組患者中肺部感染13例，尿路感染4 例，腸道感染2例，患者均有發(fā)熱的癥狀。有些合并感染的患者如果應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，可能會(huì)造成血糖的升高，從而誘發(fā)DKA-HHS或使其加重。糖尿病并發(fā)HHS和DKA病情危重，死亡率高。DKA和HHS的治療原則包括[5]：糾正脫水、高血糖和電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)和治療誘因，避免并發(fā)癥，防止復(fù)發(fā)和嚴(yán)密觀察。急救關(guān)鍵是糾正脫水及酮癥酸中毒，補(bǔ)液量以先快后慢的原則[6]，護(hù)理重點(diǎn)是加強(qiáng)輸液管理，嚴(yán)密觀察病情，正確記錄24 h出入量，重視胰島素治療的護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及飲食管理，以提高治療成功率。
[參考文獻(xiàn)]
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