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篇1

目次

三《條例》限制賠償政策的事實(shí)根據(jù)論―答記者問(wèn)見(jiàn)解的問(wèn)題性

(一)“特殊立法政策”的內(nèi)容和事實(shí)根據(jù)

(二)“特殊立法政策”的事實(shí)根據(jù)論的問(wèn)題性

(三) 對(duì)其他相關(guān)問(wèn)題的評(píng)論

四 放棄現(xiàn)行法律適用原則的必要性和解決法律適用問(wèn)題的代替方案

(一) 放棄“區(qū)分不同案件分別適用法律”原則的必要性

(二) 解決醫(yī)療侵權(quán)賠償案件法律適用問(wèn)題的代替方案

結(jié)論

三 《條例》限制賠償政策的事實(shí)根據(jù)論―答記者問(wèn)見(jiàn)解的問(wèn)題性[44]

如前所述,答記著問(wèn)強(qiáng)調(diào), 條例“體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)醫(yī)療事故處理及其損害賠償?shù)奶厥饬⒎ㄕ摺?。那? 答記者問(wèn)所說(shuō)的特殊立法政策的內(nèi)容是什么呢? 在損害賠償問(wèn)題的處理上, 條例所體現(xiàn)的立法政策與民法通則所體現(xiàn)的立法政策有什么不同呢? 條例所體現(xiàn)的特殊立法政策又是以什么事實(shí)為根據(jù)的呢? 被作為根據(jù)的那些“事實(shí)”是否符合客觀(guān)現(xiàn)實(shí)呢? 即便符合客觀(guān)現(xiàn)實(shí), 以這些事實(shí)為根據(jù), 是否能夠證明條例對(duì)醫(yī)療事故損害賠償?shù)南拗菩砸?guī)定具有政策上的合理性呢? 這些就是本節(jié)要檢討的問(wèn)題。

(一) 條例所體現(xiàn)的特殊立法政策的內(nèi)容及該政策的事實(shí)根據(jù)

條例第1條規(guī)定,制定條例的目的是“正確處理醫(yī)療事故,保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益,維護(hù)醫(yī)療秩序,保障醫(yī)療安全,促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展”。條例起草者衛(wèi)生部的匯報(bào)指出, 修改辦法的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度的原則是“既要使受損害的患者得到合理賠償,也要有利于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展”[45]。答記者問(wèn)的表述與衛(wèi)生部匯報(bào)的見(jiàn)解基本相同, 但更為直截了當(dāng)。它指出, 條例之所以要對(duì)賠償金額作出限制, 就是“為了推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步”, 換言之, 如果不對(duì)醫(yī)療事故的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)作出現(xiàn)行條例所作出的限制, 如果法院對(duì)醫(yī)療事故引起的賠償案件適用體現(xiàn)了實(shí)際賠償原則的民法通則的規(guī)定, 那么, 我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步就會(huì)受到不利的影響[46]。由此可見(jiàn), 答記者問(wèn)所強(qiáng)調(diào)的特殊立法政策的“特殊”之處, 亦即在賠償政策上條例與民法通則的不同之處,在于條例以保障和促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展這一公共利益來(lái)限制患者或其遺屬原本根據(jù)民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則所可能得到的賠償這一個(gè)別利益。筆者在此將該政策簡(jiǎn)稱(chēng)為“公益限制賠償政策”。

根據(jù)答記者問(wèn)的說(shuō)明, 條例所體現(xiàn)的公益限制賠償政策是以下述被政策制定者所認(rèn)定的四項(xiàng)事實(shí)為根據(jù)的。① 醫(yī)療行為具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性, ② 我國(guó)醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性, ③ 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力有限, ④ 我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低。對(duì)照條例起草者衛(wèi)生部的匯報(bào)可以發(fā)現(xiàn), 答記者問(wèn)所提出的事實(shí)根據(jù)論,除了其中的第①項(xiàng)似乎是答記者問(wèn)自己的看法(筆者不知道衛(wèi)生部是否在其他正式場(chǎng)合表達(dá)過(guò)這樣的見(jiàn)解)以外,基本上反映了衛(wèi)生部在匯報(bào)中所表達(dá)的見(jiàn)解[47]。

以下, 筆者對(duì)“公益限制賠償政策”的事實(shí)根據(jù)論進(jìn)行分析和評(píng)論。

(二) “公益限制賠償政策”的事實(shí)根據(jù)論的問(wèn)題性

1． 醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性不能說(shuō)明條例限制賠償?shù)恼?dāng)性。

答記者問(wèn)沒(méi)有說(shuō)明醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性與限制賠償?shù)降子泻侮P(guān)系。筆者在此姑且作出兩種推測(cè)[48],然后分別加以評(píng)論。

(1) 答記者問(wèn)也許是想說(shuō): 高風(fēng)險(xiǎn)性這一客觀(guān)因素的存在, 降低了過(guò)失這一醫(yī)療侵權(quán)的主觀(guān)因素在賠償責(zé)任構(gòu)成中的意義。人們應(yīng)當(dāng)承認(rèn)以下兩個(gè)事實(shí), ① 在醫(yī)療過(guò)程中, 即使醫(yī)務(wù)人員充分履行了注意義務(wù), 也未必能夠完全回避診療的失敗及由此引起的患者人身?yè)p害的發(fā)生; ② 即使醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療行為方面確實(shí)存在過(guò)失, 損害后果的發(fā)生也往往在一定程度上與該項(xiàng)醫(yī)療行為固有的風(fēng)險(xiǎn)性存在一定的關(guān)系。因此, 在設(shè)計(jì)醫(yī)療事故損害賠償制度時(shí), 應(yīng)當(dāng)考慮到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)這一客觀(guān)因素在損害形成中所起的作用, 不應(yīng)當(dāng)把在客觀(guān)上應(yīng)當(dāng)歸因于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的那部分損失也算在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的頭上。條例對(duì)賠償數(shù)額作出限制反映了醫(yī)療事故損害與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之間存在一定程度的關(guān)系這一事實(shí), 因此是合情合理的,是正當(dāng)?shù)摹?/p>

筆者基于下述理由認(rèn)為, 上述推論是不能成立的。① 醫(yī)療行為具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性這一事實(shí)認(rèn)定本身不能反映現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)療行為與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系的多樣性。現(xiàn)實(shí)情況是,醫(yī)療行為不僅種類(lèi)極其繁多而且存在于醫(yī)療過(guò)程的各個(gè)階段各個(gè)環(huán)節(jié),有的可能具有高度的風(fēng)險(xiǎn)( 比如確診率極低的沒(méi)有典型早期癥狀的某些疾病的早期診斷, 成功率極低的涉及人體某一重要器官的復(fù)雜手術(shù),對(duì)搶救患者生命雖然必要但嚴(yán)重副作用的發(fā)生可能性極高的急救措施)，有的則可能幾乎沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)（比如在遵守操作規(guī)范的情況下的一般注射，常規(guī)檢驗(yàn)，醫(yī)療器械消毒，藥房配藥，病房發(fā)藥等）② 這種推論誤解了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療事故民事責(zé)任的關(guān)系, 因而是根本說(shuō)不通的。眾所周知, 我國(guó)的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則, 而非嚴(yán)格責(zé)任原則。既然如此, 那么在醫(yī)療損害的發(fā)生被證明為與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)(特指與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)無(wú)關(guān)的風(fēng)險(xiǎn))[49] 二者都有關(guān)系的場(chǎng)合, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)只應(yīng)承擔(dān)與其醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在損害形成中所起的作用相應(yīng)的賠償責(zé)任。在醫(yī)療侵權(quán)法上, 風(fēng)險(xiǎn)因素與民事責(zé)任不是成正比而是成反比, 風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)損害的形成所起的作用越大, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其醫(yī)療過(guò)錯(cuò)所承擔(dān)的賠償責(zé)任就越小。醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性不是增加而是可能減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)民事責(zé)任的因素。只有在適用嚴(yán)格責(zé)任原則的侵權(quán)領(lǐng)域, 高風(fēng)險(xiǎn)性才可能成為增加民事責(zé)任的因素。

(2) 答記者問(wèn)也許是想說(shuō), 如果事先不通過(guò)制定法(比如條例)對(duì)賠償范圍和數(shù)額作出必要的限制, 那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)因害怕承擔(dān)其不愿意承擔(dān)或難以承擔(dān)的高額賠償責(zé)任而指示其醫(yī)務(wù)人員以風(fēng)險(xiǎn)的有無(wú)或大小作為選擇治療方案的主要標(biāo)準(zhǔn),盡可能選擇無(wú)風(fēng)險(xiǎn)或較小風(fēng)險(xiǎn)的治療方案; 醫(yī)務(wù)人員在治療患者時(shí)就會(huì)縮手縮腳,不敢為了搶救患者的生命而冒必要的風(fēng)險(xiǎn), 患者的生命健康利益因此就可能得不到原本應(yīng)當(dāng)?shù)玫降尼t(yī)療保障。所以, 條例限制賠償標(biāo)準(zhǔn),有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)師救死扶傷的職業(yè)積極性, 最終將有利于患者疾病的救治。筆者認(rèn)為, 這是一個(gè)似是而非的、嚴(yán)重脫離實(shí)際的推論, 因而也是沒(méi)有說(shuō)服力的。① 在對(duì)賠償數(shù)額不作限制(尤其是不作低標(biāo)準(zhǔn)限制), 實(shí)行實(shí)際賠償原則的情況下,醫(yī)師果真會(huì)從積極變?yōu)橄麡O, 對(duì)患者該治的不治, 該救的不救, 該冒的險(xiǎn)不敢冒嗎? 限制了賠償數(shù)額,醫(yī)師果真就會(huì)因此而積極工作, 勇于擔(dān)負(fù)起治病救人的重任嗎? 這一推論符合醫(yī)療侵權(quán)的實(shí)際狀況嗎? 依筆者之見(jiàn), 在適用民法通則的實(shí)際賠償原則或賠償標(biāo)準(zhǔn)高于條例的人身?yè)p害賠償解釋的情況下, 醫(yī)師未必會(huì)因害怕出差錯(cuò)•承擔(dān)較高的賠償責(zé)任而該治的不敢治, 該救的不敢救, 該冒的險(xiǎn)不敢冒。因?yàn)樵谠S多場(chǎng)合, 采取這種消極回避態(tài)度反而會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療不作為或不完全作為所構(gòu)成的侵權(quán)。不僅如此, 因?yàn)檫@種消極態(tài)度可能具有放任的性質(zhì), 因而在其導(dǎo)致的侵權(quán)的違法性程度上也許比工作馬虎或醫(yī)術(shù)不良所引起的延誤診療致人損害的侵權(quán)更為嚴(yán)重。② 醫(yī)療的宗旨是治病救人, 因而是不考慮風(fēng)險(xiǎn)違規(guī)亂干不行, 顧忌風(fēng)險(xiǎn)違規(guī)不干也不行的典型行業(yè)。醫(yī)師必須遵循診療規(guī)范,充分履行注意義務(wù),盡善管理。③ 限制或降低賠償標(biāo)準(zhǔn), 就算可能有調(diào)動(dòng)醫(yī)師積極性減少消極行醫(yī)的效果, 也免不了產(chǎn)生降低醫(yī)師的責(zé)任感, 縱容違規(guī)亂干的嚴(yán)重副作用。④ 按照風(fēng)險(xiǎn)論的邏輯, 條例規(guī)定的賠償制度還不如辦法規(guī)定的一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度; 對(duì)廣大患者而言, 他們的生命健康利益獲得醫(yī)療保障的程度在條例時(shí)代反而會(huì)降低, 因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的救死扶傷的積極性由于條例( 較之辦法)加重醫(yī)療事故賠償責(zé)任而降低了。

2． 即使我國(guó)醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性質(zhì), 以此為據(jù)限制賠償也是根本沒(méi)有說(shuō)服力的。

答記者問(wèn)沒(méi)有(衛(wèi)生部匯報(bào)也沒(méi)有)具體說(shuō)明我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的公共福利性有何含意, 更未具體說(shuō)明醫(yī)療行業(yè)的公共福利性與條例的限制賠償政策之間有何關(guān)系。筆者在此參考有關(guān)的政策法規(guī)文件和一些文章中的議論[50], 分別對(duì)這兩個(gè)問(wèn)題的內(nèi)容作出以下的推測(cè)。

(1) 我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的公共福利性主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。① 在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),是公益事業(yè)單位,它們所提供的醫(yī)療服務(wù)對(duì)患者而言, 具有一定的福利性質(zhì)。② 政府對(duì)公共醫(yī)療事業(yè)的財(cái)政投入將隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐年增加。政府的財(cái)政投入為公共醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步, 從而為廣大患者能夠享受到更好的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造了一定的物質(zhì)條件。政府對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行稅收優(yōu)惠和合理補(bǔ)助的政策,為這些機(jī)構(gòu)的福利性醫(yī)療服務(wù)提供了一定的支持。③ 政府為了增進(jìn)廣大人民群眾的醫(yī)療福利, 減輕患者個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān), 在城鎮(zhèn)為職工建立作為社會(huì)保障的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度, 在農(nóng)村推行和資助合作醫(yī)療制度, 邦助越來(lái)越多的農(nóng)村居民在當(dāng)?shù)匾材艿玫交镜尼t(yī)療服務(wù)。④ 政府考慮到廣大人民群眾的負(fù)擔(dān)能力, 對(duì)醫(yī)藥品市場(chǎng)價(jià)格和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂啤?/p>

(2) 醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性這一事實(shí), 決定了因醫(yī)療事故而發(fā)生的醫(yī)患之間的法律關(guān)系具有以下的特點(diǎn)。① 它是在非自愿( 公共醫(yī)療服務(wù)的提供者在法律上有義務(wù)向需要的患者提供醫(yī)療服務(wù), 無(wú)正當(dāng)理由不得拒絕)的并且是非完全等價(jià)( 公共醫(yī)療服務(wù)的提供不以完全的等價(jià)有償為原則 ) 的基礎(chǔ)上進(jìn)行利益交換( 患者仍需支付一定的醫(yī)療費(fèi)用) 的當(dāng)事者之間發(fā)生的賠償關(guān)系, 不同于在完全自愿•等價(jià)有償?shù)幕A(chǔ)上進(jìn)行利益交換的當(dāng)事人即通常的民事活動(dòng)當(dāng)事人之間發(fā)生的賠償關(guān)系。② 它是提供醫(yī)療服務(wù)利益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和接受醫(yī)療服務(wù)利益的患者之間因前者的利益提供行為發(fā)生錯(cuò)誤導(dǎo)致后者受到損失而引起的賠償關(guān)系, 換言之, 是好心人辦錯(cuò)事引起的賠償關(guān)系, 不同于通常的侵犯他人合法權(quán)利所引起的賠償關(guān)系。③ 它在事實(shí)上又是以作為公共醫(yī)療的投資者的政府為第三人( 賠償問(wèn)題不僅可能影響到政府投資的效益,而且可能使政府投資本身受到損失)同時(shí)以利用該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣大患者為第三人( 賠償問(wèn)題可能影響到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,從而影響到利用該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣大患者的利益)的賠償關(guān)系, 不同于僅僅涉及當(dāng)事者雙方利益或至多涉及特定私人第三者利益的賠償關(guān)系。

(3) 正是因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)具有公共福利性這一事實(shí)決定了因醫(yī)療事故而引起的醫(yī)患之間的賠償關(guān)系具有不同于通常的債務(wù)不履行或通常的侵權(quán)所引起的賠償關(guān)系的特征, 所以條例起草者才將該事實(shí)作為調(diào)整這種賠償關(guān)系的特殊政策的依據(jù)之一。如果不考慮醫(yī)療行業(yè)的公共福利性, 如果不以該事實(shí)為依據(jù)制定特殊的賠償政策, 而是完全根據(jù)或照搬民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則, 那么, 醫(yī)療事故賠償?shù)慕Y(jié)果, 不僅對(duì)于賠償義務(wù)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能是不公正或不公平的, 而且會(huì)使國(guó)家利益和廣大患者群眾的利益受到不應(yīng)有的損害。

筆者認(rèn)為, 上述見(jiàn)解（假定確實(shí)存在）, 根本不能說(shuō)明條例限制賠償政策的合理性。

(1) 答記者問(wèn)在論證限制賠償政策具有合理性時(shí), 只提“我國(guó)醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性”這一“事實(shí)”,不提我國(guó)的醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)在相當(dāng)范圍和相當(dāng)程度上已經(jīng)市場(chǎng)化和商品化, 我國(guó)的絕大多數(shù)公民還得不到醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)方面的最基本的社會(huì)保障這兩個(gè)有目共睹的現(xiàn)實(shí)。這種論法很難說(shuō)是實(shí)事求是的?！拔覈?guó)醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性”這一事實(shí)認(rèn)定，本身就是非常片面的; 這一“事實(shí)”作為答記者問(wèn)所支持的條例限制賠償政策的前提之一, 本身就是在很大程度上難以成立的。

① 眾所周知, 在條例起草和出臺(tái)之時(shí), 更不用說(shuō)在答記者問(wèn)發(fā)表之時(shí), 我國(guó)的醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)在相當(dāng)范圍內(nèi)和相當(dāng)程度上實(shí)現(xiàn)了市場(chǎng)化。第一, 從我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的主體來(lái)看, 被官方文件定性為“非營(yíng)利性公益事業(yè)”[51] 單位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中確實(shí)依然占據(jù)主導(dǎo)地位,它們所提供的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目, 據(jù)說(shuō)因其價(jià)格受到政府的控制, 所以對(duì)接受該服務(wù)的患者而言,具有一定程度的福利性。但是,在我國(guó)的醫(yī)療行業(yè), 非公立的完全營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)早已出現(xiàn), 其數(shù)量以及其提供的醫(yī)療服務(wù)所占有的市場(chǎng)分額均有明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì); 民間資本或外資與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種形式的合資經(jīng)營(yíng)也已經(jīng)成為常見(jiàn)的現(xiàn)象。它們擴(kuò)大了完全商品化的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。由于它們所提供的醫(yī)療服務(wù), 在價(jià)格上是放開(kāi)的, 所以對(duì)接受其服務(wù)的患者而言, 沒(méi)有福利性 ( 除非將來(lái)有一天把這類(lèi)醫(yī)療服務(wù)也納入作為社會(huì)保障的醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍)。此外, 只有非營(yíng)利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才是中央或地方財(cái)政投入及有關(guān)的財(cái)稅優(yōu)惠政策的實(shí)施對(duì)象。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然是自籌資金、完全自負(fù)盈虧的企業(yè)[52] 。第二, 從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格來(lái)看, 首先, 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)配售給患者的藥品和消耗性材料的價(jià)格往往高于或明顯高于市場(chǎng)零售價(jià)(換言之,實(shí)際上往往高于或明顯高于醫(yī)院采購(gòu)成本和管理成本的總和), 具有明顯的營(yíng)利性(據(jù)說(shuō)其目的在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”); 盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采購(gòu)的一定范圍的藥品的市場(chǎng)價(jià)格受到政府價(jià)格政策的控制(以政府定價(jià)或政府指導(dǎo)價(jià)的方式), 但這種控制是為了保證基本醫(yī)藥商品的質(zhì)價(jià)相符, 防止生產(chǎn)或銷(xiāo)售企業(yè)設(shè)定虛高價(jià)格 (明顯高于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本和合理利潤(rùn)的總和的價(jià)格即暴利價(jià)格) 謀取不適當(dāng)?shù)母哳~利潤(rùn)[53]。因此這種政府控制價(jià)格與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的計(jì)劃價(jià)格有本質(zhì)的不同, 并非像有些人所說(shuō)的那樣是低于市場(chǎng)價(jià)格的價(jià)格即所謂“低價(jià)”, 而是比較合理的市場(chǎng)價(jià)格。所以, 這種價(jià)格控制, 雖然有利于消費(fèi)者或患者正當(dāng)利益的保障, 但并沒(méi)有任何意義上的福利性。其次, 基本診療服務(wù)項(xiàng)目( 比如普通門(mén)診和急診; 一定范圍的檢驗(yàn)和手術(shù); 普通病房等一定范圍的醫(yī)療設(shè)施及設(shè)備的利用)的價(jià)格, 雖然在一定程度上受到政府價(jià)格政策的控制, 因而也許可以被認(rèn)為具有一定程度的福利性, 但具有明顯的收益性或營(yíng)利性( 即所謂創(chuàng)收 )的醫(yī)保對(duì)象外的五花八門(mén)的高收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)( 比如高級(jí)專(zhuān)家門(mén)診、特約診療卡服務(wù)、特需病房、外賓病房等)在較高等級(jí)的許多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其是三級(jí)甲等醫(yī)院）中早已出現(xiàn)并有擴(kuò)大的趨勢(shì)。此外, 在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中, 原本屬于護(hù)理業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的一部分工作也已經(jīng)由完全按市場(chǎng)價(jià)格向患者收費(fèi)的護(hù)工服務(wù)所替代。所以, 被官方定性為非營(yíng)利性公益事業(yè)單位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),在事實(shí)上正在愈益廣泛地向患者提供沒(méi)有福利性的甚至完全收益性或營(yíng)利性的醫(yī)療服務(wù)。

② 從患者負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的情況來(lái)看,第一, 加入了基本醫(yī)保的患者,一般除了必須自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用外,還須支付超出其醫(yī)保限額的醫(yī)療費(fèi)用。他們選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)保對(duì)象外的醫(yī)療服務(wù),或選擇定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）所提供的醫(yī)療服務(wù),因而完全自付醫(yī)療費(fèi)的情況并不少見(jiàn)。同樣是享受醫(yī)保的患者,其享受醫(yī)保的程度即自付醫(yī)療費(fèi)占實(shí)際醫(yī)療費(fèi)的比例可能不同; 符合特殊條件的一小部分患者,則可能基本上或完全免付遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一般醫(yī)?；颊咚苊飧兜姆秶尼t(yī)療費(fèi)[54]。第二, 更為重要的事實(shí)是, 我國(guó)所建立的社會(huì)基本醫(yī)保制度,不是以全體居民為對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度(比如日本的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度),而是僅僅以城鎮(zhèn)的職工(城鎮(zhèn)中的所有用人單位的職工)本人為對(duì)象的醫(yī)保制度[55],加入者的人數(shù)至今還不滿(mǎn)我國(guó)總?cè)丝诘氖种籟56]。換言之, 我國(guó)城鎮(zhèn)的相當(dāng)數(shù)量的居民和農(nóng)村的所有居民是不能享受基本醫(yī)保的(即完全自費(fèi)的或幾乎完全自費(fèi)的)社會(huì)群體(除非加入了商業(yè)醫(yī)保,但商業(yè)醫(yī)保不具有福利性)。政府雖然已決定在農(nóng)村建立由農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)•集體扶持•政府資助的合作醫(yī)療制度,但由于種種原因,且不說(shuō)這一制度才剛剛開(kāi)始進(jìn)行個(gè)別的試點(diǎn)(更不用說(shuō)在一些貧困地區(qū),甚至連最基本的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施也不存在),就是全面鋪開(kāi),它為廣大農(nóng)村居民所可能提供的醫(yī)療保障的程度也是極其微薄的[57]。要言之, 答記者問(wèn)和衛(wèi)生部匯報(bào)所強(qiáng)調(diào)的醫(yī)療行業(yè)的公共福利性,對(duì)于我國(guó)的絕大多數(shù)居民來(lái)說(shuō), 即使在某種意義上(比如公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分診療服務(wù)的價(jià)格受到政府的控制)也許可以被理解為存在,也只是非常有限的,微不足道的。

筆者之所以強(qiáng)調(diào)上述兩個(gè)方面的事實(shí), 并非為了批評(píng)現(xiàn)行的醫(yī)療福利政策, 而僅僅是為了指出以下兩個(gè)多樣性的存在。第一個(gè)多樣性是醫(yī)療行業(yè)或醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療福利的關(guān)系的多樣性。醫(yī)療行業(yè)既存在福利因素又存在非福利因素, 既存在公益因素又存在營(yíng)利因素; 有的醫(yī)療服務(wù)具有福利性,有的醫(yī)療服務(wù)則沒(méi)有福利性; 有的醫(yī)療服務(wù)具有較高程度的福利性, 有的醫(yī)療服務(wù)只有較低程度的福利性。第二個(gè)多樣性是患者與醫(yī)療福利政策的關(guān)系的多樣性。有的患者能夠享受較多的醫(yī)療福利, 有的患者則只能享受較少的醫(yī)療福利, 有的患者則完全不能享受醫(yī)療福利; 能夠享受醫(yī)療福利的患者既有可能選擇具有福利性的醫(yī)療服務(wù), 也有可能選擇沒(méi)有福利性的醫(yī)療服務(wù); 享受基本醫(yī)保的不同患者所享受的醫(yī)保利益又可能存在種種差別甚至是巨大的差別。據(jù)此, 我們應(yīng)當(dāng)承認(rèn), 支持醫(yī)療事故賠償限制政策的公共福利論無(wú)視這兩個(gè)方面的多樣性, 嚴(yán)重脫離了現(xiàn)實(shí), 因而沒(méi)有充分的說(shuō)服力。

(2) 即使醫(yī)療行業(yè)所具有的公共福利性能夠成為限制福利性醫(yī)療服務(wù)享受者的醫(yī)療事故賠償請(qǐng)求權(quán)的正當(dāng)理由之一, 現(xiàn)行條例關(guān)于醫(yī)療事故賠償?shù)囊?guī)定, 由于沒(méi)有反映以上筆者所指出的患者與醫(yī)療福利政策的關(guān)系的多樣性這一有目共睹的客觀(guān)事實(shí), 所以它不僅違反了條例起草者衛(wèi)生部所主張的公共福利論的邏輯, 而且從公共福利論的觀(guān)點(diǎn)看, 它又是顯失公正和公平的。

① 根據(jù)公共福利論的邏輯, 條例原本應(yīng)當(dāng)將患者所接受的引起醫(yī)療事故的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療福利的關(guān)系(即是否具有福利性, 具有多少程度的福利性)作為確定醫(yī)療事故的具體賠償數(shù)額的考慮因素之一, 原本應(yīng)當(dāng)采取賠償數(shù)額與自費(fèi)程度成正比•與福利程度成反比的原則,使得自費(fèi)程度較低的被害人較之自費(fèi)程度較高的被害人,部分自費(fèi)的被害人較之完全自費(fèi)的被害人,在其他條件同等的情況下,獲得較低比例的賠償數(shù)額。換言之, 使后者能夠獲得較高比例的賠償數(shù)額。令人感到難以理解的是,條例竟然沒(méi)有作出這樣的規(guī)定(條例僅將醫(yī)療事故等級(jí)、醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度、醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系作為確定具體賠償金額時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮的因素(第49條第1款))。

② 公正性是良好的法律制度的基本標(biāo)準(zhǔn)之一。如果答記者問(wèn)和衛(wèi)生部匯報(bào)所主張的公共福利論, 從所謂“患者能夠獲得的賠償數(shù)額與該患者自付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)某種程度的等價(jià)性”的觀(guān)點(diǎn)看, 確實(shí)還帶有那么點(diǎn)“公正性或公平性”的意味的話(huà), 那么, 衛(wèi)生部在以我國(guó)醫(yī)療具有公共福利性為事實(shí)根據(jù)之一設(shè)計(jì)醫(yī)療事故的賠償制度時(shí), 就應(yīng)當(dāng)充分注意患者與醫(yī)療服務(wù)福利性的關(guān)系的多樣性, 所設(shè)計(jì)的賠償制度就應(yīng)當(dāng)能夠保證各個(gè)醫(yī)療事故的被害患者都有可能按照所謂“等價(jià)性”原則獲得相應(yīng)數(shù)額的賠償。很可惜, 現(xiàn)行條例的賠償規(guī)定在這個(gè)問(wèn)題上犯了嚴(yán)重的一刀切的錯(cuò)誤。說(shuō)的極端一點(diǎn), 它使得醫(yī)療費(fèi)用自付率百分之百的患者, 在其他條件相同的情況下, 只能獲得醫(yī)療費(fèi)用自付率幾乎接近于零的患者所能夠獲得的賠償數(shù)額。

③ 從立法技術(shù)論上看, 衛(wèi)生部的失誤在于, 她將醫(yī)療服務(wù)的福利性這個(gè)因案而異•極具多樣化和個(gè)別化的事實(shí),因而只能在各個(gè)案件的處理或裁判時(shí)才可能確定的事實(shí),當(dāng)作她在制定統(tǒng)一適用的賠償標(biāo)準(zhǔn)時(shí)所依據(jù)的事實(shí)即所謂“立法事實(shí)”(具有一般性或唯一性并且在立法之時(shí)能夠確定或預(yù)見(jiàn)的事實(shí))。衛(wèi)生部顯然沒(méi)有分清什么樣的事實(shí)屬于立法事實(shí),可以被選擇作為立法的依據(jù), 什么樣的事實(shí)不屬于立法事實(shí), 因而不應(yīng)當(dāng)被作為立法的依據(jù),只能被選擇作為法的實(shí)施機(jī)關(guān)在將法規(guī)范適用于特定案件時(shí)認(rèn)定或考慮的事實(shí)?；煜?是立法上的大忌。如果將后者作為前者加以利用而不是作為一個(gè)因素或情節(jié)指示法的實(shí)施機(jī)關(guān)在處理具體案件時(shí)加以認(rèn)定或考慮, 那么,制定出來(lái)的法就不僅會(huì)因其事實(shí)根據(jù)的不可靠而可能成為脫離實(shí)際的有片面性的法, 而且在其適用中可能成為不公正的法。如前所述,為了避免條例制定的賠償標(biāo)準(zhǔn)在適用中引起明顯的不公正后果, 衛(wèi)生部原本(如果她認(rèn)為在政策上確實(shí)有此必要的話(huà))應(yīng)當(dāng)將涉及福利性的問(wèn)題作為醫(yī)療事故處理機(jī)關(guān)在具體確定賠償數(shù)額時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一,同醫(yī)療事故等級(jí)等因素一起,在條例第49條第1款中加以規(guī)定。

(3) 即使我國(guó)醫(yī)療行業(yè)具有相當(dāng)高度的、相當(dāng)廣泛的、對(duì)不同的患者而言相當(dāng)均等的福利性( 比如達(dá)到了日本或一些歐州國(guó)家的程度), 以其為據(jù)限制醫(yī)療事故賠償也是沒(méi)有說(shuō)服力的。

① 生命健康權(quán)是人的最基本的權(quán)利, 理所當(dāng)然地受到現(xiàn)行憲法和一系列相關(guān)法律的保護(hù)。充分保障這一權(quán)利, 建立具有適當(dāng)程度的公共福利性的醫(yī)療制度和社會(huì)保障制度, 使每一位居民, 不論其經(jīng)濟(jì)能力如何, 都能得到相當(dāng)質(zhì)量的必要的醫(yī)療服務(wù), 是政府在憲法上的責(zé)任。我國(guó)醫(yī)療行業(yè)保留一定范圍和一定程度的公共福利性，政府從財(cái)政上給予醫(yī)療事業(yè)必要的支持, 應(yīng)當(dāng)被理解為是人民權(quán)利的要求, 是政府對(duì)其憲法責(zé)任的履行, 而不應(yīng)當(dāng)被看成是政府對(duì)人民的恩惠。財(cái)政對(duì)醫(yī)療事業(yè)的投入, 并非來(lái)自政府自己的腰包, 而是人民自己創(chuàng)造的財(cái)富。在筆者看來(lái), 以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少人民的憲法權(quán)利和政府的憲法義務(wù)這一基本的憲法意識(shí), 自覺(jué)或不自覺(jué)地把醫(yī)療行業(yè)的公共福利性看成是政府通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)百姓患者實(shí)施的恩惠。

② 如果說(shuō)社會(huì)福利在有些資本主義國(guó)家(比如美國(guó))的一個(gè)時(shí)期內(nèi), 曾被僅僅視為國(guó)家對(duì)社會(huì)的弱勢(shì)群體的特殊照顧或恩惠(不是被視為福利享受者的法律上的權(quán)利)的話(huà), 那么就應(yīng)當(dāng)說(shuō)在社會(huì)主義國(guó)家,它當(dāng)然應(yīng)當(dāng)被首先理解為國(guó)家性質(zhì)的必然要求。我國(guó)只要還堅(jiān)持宣告自己是社會(huì)主義性質(zhì)的國(guó)家, 就必須堅(jiān)持這種理解。以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少鮮明的社會(huì)主義觀(guān)念, 自覺(jué)或不自覺(jué)地把醫(yī)療福利僅僅理解為政府所采取的一種愛(ài)民利民政策。

③ 任何社會(huì)福利政策,只有獲得了完全意義上的法律保障才可能真正為人民帶來(lái)切實(shí)可靠的福利。筆者在此所說(shuō)的完全意義上的法律保障是指,不僅福利的提供要有法律保障, 而且在福利的享受者因福利的具體提供者的過(guò)錯(cuò)而受到損害的情況下也要有充分的法律救濟(jì)的保障。 否則, 提供福利的法律保障就失去了充分的現(xiàn)實(shí)意義, 人民享受的福利就只能是殘缺不全的福利。以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少全面法律保障的觀(guān)點(diǎn), 它弱化了法律救濟(jì)的機(jī)能, 使本來(lái)就程度很低•范圍很窄的醫(yī)療福利退化為殘缺不全的福利。

篇2

① 等價(jià)有償確實(shí)是民法通則所規(guī)定的民事活動(dòng)的原則之一， 但不能因此將該原則理解為一切民事活動(dòng)的必要準(zhǔn)則。道理很簡(jiǎn)單， 民法通則所調(diào)整的社會(huì)關(guān)系并非都是商品交換關(guān)系(比如民法通則所調(diào)整的人身關(guān)系和身分關(guān)系在本質(zhì)上不是商品關(guān)系)。即使民法通則所調(diào)整的商品關(guān)系也未必一定必須是實(shí)行等價(jià)有償原則的關(guān)系( 比如基于自愿的贈(zèng)與關(guān)系和無(wú)息借貸關(guān)系， 基于公法干預(yù)的那部分非完全收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系)。

② 更為重要的是， 就損害賠償關(guān)系的法律調(diào)整而言， 等價(jià)有償原則并不意味著損害賠償關(guān)系的調(diào)整應(yīng)當(dāng)以該項(xiàng)損害賠償關(guān)系的前提關(guān)系是否體現(xiàn)了等價(jià)有償為原則， 換言之， 并不意味著賠償額占實(shí)際損失額的比例應(yīng)當(dāng)與受害人在該項(xiàng)損害賠償關(guān)系的前提關(guān)系中所支付的代價(jià)占其所獲得的利益的比例相一致， 而是意味著應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額與實(shí)際損失的金額相符即實(shí)際賠償。正是在這個(gè)意義上， 筆者認(rèn)為， 民法通則關(guān)于侵權(quán)賠償責(zé)任的規(guī)定所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則， 是民法通則總則所確立的等價(jià)有償原則在侵權(quán)責(zé)任關(guān)系中適用的結(jié)果， 是等價(jià)有償原則的具體體現(xiàn)。就民法調(diào)整的醫(yī)患關(guān)系而言， 等價(jià)有償原則對(duì)醫(yī)療服務(wù)關(guān)系(即醫(yī)療事故賠償關(guān)系的前提關(guān)系)的作用在一定范圍內(nèi)或一定程度上受到了體現(xiàn)公共福利政策的公法的制約， 因而醫(yī)療服務(wù)關(guān)系在一定范圍內(nèi)或一定程度上可能并非完全貫徹等價(jià)有償原則，但是，我們不能以醫(yī)療服務(wù)關(guān)系(盡管是一定范圍內(nèi)的)的不完全等價(jià)有償性為由，否定實(shí)際賠償原則在醫(yī)療事故賠償關(guān)系中的適用。

③ 從比較法的角度看， 現(xiàn)代民法發(fā)展的重要趨勢(shì)之一是其權(quán)利救濟(jì)機(jī)能的擴(kuò)張(往往是通過(guò)民事特別法或判例的形式)，它不僅作用于傳統(tǒng)的私法關(guān)系領(lǐng)域(商品經(jīng)濟(jì)關(guān)系，私人之間的關(guān)系)，而且作用于帶有一定公法性質(zhì)的社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域( 公共福利的提供和利用關(guān)系， 國(guó)家與私人之間的行政管理關(guān)系)。其重要的背景之一是人權(quán)保障范圍的擴(kuò)大。資本主義國(guó)家的現(xiàn)代民法是如此， 社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家的民法更應(yīng)當(dāng)如此。在損害賠償問(wèn)題上，不論侵權(quán)發(fā)生在什么領(lǐng)域， 都應(yīng)當(dāng)貫徹反映等價(jià)有償要求的實(shí)際賠償原則(至于是否有必要在特定侵權(quán)領(lǐng)域設(shè)立懲罰性賠償制度的問(wèn)題另當(dāng)別論)。

(5) 在支持限制醫(yī)療事故賠償、反對(duì)適用民法通則的議論中，有種似乎與上述可能存在的對(duì)等價(jià)有償原則的誤解有關(guān)聯(lián)的意見(jiàn)認(rèn)為，在醫(yī)療事故賠償問(wèn)題上，應(yīng)當(dāng)貫徹權(quán)利與義務(wù)相一致的原則。也就是說(shuō)， 醫(yī)療事故被害人所享有的獲得賠償?shù)臋?quán)利應(yīng)當(dāng)與其承擔(dān)的付款義務(wù)相一致， 付款義務(wù)的大小決定了受償權(quán)的大小; 醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的賠償義務(wù)應(yīng)當(dāng)與其收取醫(yī)療費(fèi)的權(quán)利相一致， 收費(fèi)權(quán)利的大小決定了賠償義務(wù)的大小。否則， 就是違反了權(quán)利義務(wù)相一致的法律原則。依筆者之見(jiàn)， 這種看法也是似是而非的。

① 且不論權(quán)利與義務(wù)相一致這種表述本身是否妥當(dāng)， 這種見(jiàn)解不是把權(quán)利義務(wù)相一致理解為權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一性( 通常大概有幾種的含義， 比如，人們?cè)谙碛泻托惺蛊浞缮系臋?quán)利的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)履行其承擔(dān)的法律上的義務(wù);不能只享有法律上的權(quán)利，不承擔(dān)法律上的義務(wù)，反之亦然;在特定的法律關(guān)系中，一方當(dāng)事人享有的權(quán)利就是另一方當(dāng)事人所承擔(dān)的義務(wù)，反之亦然 )，而是理解為人在法律上的權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等性， 即任何人享受的法律上的權(quán)利必須和他所承擔(dān)的法律上的義務(wù)相對(duì)等。這種理解顯然是不恰當(dāng)?shù)摹Ｈ绻?guī)定人的權(quán)利或義務(wù)的法都是以這種見(jiàn)解為依據(jù)的，那么其中許多的法一定是非常不合理的法。至少在大多數(shù)場(chǎng)合， 這種見(jiàn)解不符合我國(guó)現(xiàn)行法的實(shí)際。

② 即使在醫(yī)患關(guān)系這一特定的法領(lǐng)域， 這種見(jiàn)解也存在明顯的不當(dāng)之處。因?yàn)榘凑者@種見(jiàn)解的邏輯， 就應(yīng)當(dāng)徹底取消我國(guó)公共醫(yī)療服務(wù)行業(yè)所存在的非常有限的福利性或公益性， 應(yīng)當(dāng)徹底實(shí)行有病無(wú)錢(qián)莫進(jìn)來(lái)的醫(yī)療服務(wù)政策。

③ 如果這一見(jiàn)解在醫(yī)療事故賠償關(guān)系的法領(lǐng)域真的可以被認(rèn)為是妥當(dāng)?shù)脑?huà)， 那么， 如前所述，合理的賠償標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療費(fèi)自付率和損害賠償率成正比，或者是福利程度與損害賠償程度成反比。這么說(shuō)來(lái)， 權(quán)利義務(wù)一致論絕非是支持適用條例賠償規(guī)定的論據(jù)， 恰恰相反，它實(shí)際上是反對(duì)適用條例的論據(jù)。

3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力或償付能力有限這一事實(shí)判斷本身就是不恰當(dāng)?shù)摹＜词鼓軌虺闪?，也不?yīng)當(dāng)以此為由限制醫(yī)療侵權(quán)被害人就其所受損害獲得全部賠償?shù)臋?quán)利。

(1) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力有限這種一般性的一刀切式的事實(shí)認(rèn)定，本身就是不恰當(dāng)?shù)摹Ｒ驗(yàn)樗静荒芊从超F(xiàn)實(shí)情況的多樣性:各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力因各自的實(shí)力和案件的具體情況而異。同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于不同數(shù)額的賠償，其償付能力可能不同;不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于同等數(shù)額的賠償，其各自的償付能力也可能不同。說(shuō)得再通俗一點(diǎn)， 對(duì)于一家實(shí)力雄厚的大醫(yī)院而言，即使是一件高達(dá)百萬(wàn)元的賠償，也許算不了什么; 而對(duì)于窮鄉(xiāng)僻壤的一間連工資也發(fā)不出的合作醫(yī)療站而言，即使是一件不足千元的賠償，也許足以使它關(guān)門(mén)倒閉。

(2) 即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力有限這一判斷在現(xiàn)實(shí)中的特定的某個(gè)案件中也許能夠成立，但由于這一判斷的對(duì)象只不過(guò)是個(gè)別事實(shí)，該事實(shí)不具有一般性或典型性或唯一性，因此該事實(shí)與所謂的醫(yī)療福利性一樣，不具有立法事實(shí)的性格。所以， 該事實(shí)不應(yīng)當(dāng)被條例起草者在設(shè)計(jì)醫(yī)療事故賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)時(shí)作為立法事實(shí)加以考慮。如果條例起草者希望醫(yī)療事故處理機(jī)關(guān)在具體確定賠償數(shù)額時(shí)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力的話(huà)， 那么就應(yīng)當(dāng)在條例第49條第1款中就此事實(shí)因素作出規(guī)定。只有這樣，條例的限制性賠償標(biāo)準(zhǔn)在具體適用中才可能減少或回避因立法上的一刀切而可能引起的明顯的不公正。

(3) 即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力有限這一事實(shí)具有相當(dāng)?shù)钠毡樾?，并且相?dāng)多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在償付能力上的差異和相當(dāng)多數(shù)的醫(yī)療事故引起的損害在量上的差異小到如此的程度，以致于條例起草者在設(shè)計(jì)統(tǒng)一適用的賠償標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以省去這些差異而把該事實(shí)作為立法事實(shí)加以一刀切式的考慮， 在立法政策上， 這種考慮也是極不妥當(dāng)?shù)摹?/p>

① 醫(yī)療事故的被害人應(yīng)當(dāng)按照什么標(biāo)準(zhǔn)獲得賠償?shù)膯?wèn)題，換言之，發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照什么標(biāo)準(zhǔn)對(duì)被害人進(jìn)行賠償?shù)膯?wèn)題， 是醫(yī)療事故賠償案件的當(dāng)事人在法律上有何權(quán)利義務(wù)的問(wèn)題。條例起草者在解決醫(yī)療事故當(dāng)事人在損害賠償方面的權(quán)利義務(wù)這一問(wèn)題時(shí)，當(dāng)然要對(duì)各種各樣的損害作出政策上的評(píng)價(jià)， 確定什么樣的損害應(yīng)當(dāng)賠償， 什么樣的損害不應(yīng)當(dāng)賠償， 并在此基礎(chǔ)上規(guī)定應(yīng)當(dāng)賠償?shù)姆秶痛_定應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)， 即確定統(tǒng)一的賠償請(qǐng)求權(quán)和賠償義務(wù)的內(nèi)容。這里的關(guān)鍵問(wèn)題在于，在確定賠償范圍和賠償標(biāo)準(zhǔn)，即確定求償權(quán)和賠償義務(wù)的內(nèi)容的時(shí)候，到底應(yīng)當(dāng)考慮什么，不應(yīng)當(dāng)考慮什么，到底應(yīng)當(dāng)以什么為基準(zhǔn)對(duì)某項(xiàng)損失是否應(yīng)當(dāng)作為賠償項(xiàng)目，對(duì)某一程度以上的損失是否應(yīng)當(dāng)賠償進(jìn)行評(píng)價(jià)。依筆者之見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力不應(yīng)當(dāng)被作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或考慮因素之一。條例起草者原本應(yīng)當(dāng)區(qū)分應(yīng)當(dāng)賠償多少和有能力賠償多少這兩個(gè)問(wèn)題，不應(yīng)當(dāng)用賠償義務(wù)人的償付能力這一因素來(lái)限制被害人的賠償請(qǐng)求權(quán)的范圍和數(shù)額。 條例起草者的錯(cuò)誤在于，她把應(yīng)當(dāng)性與可能性混為一談，用可能性否定或限制應(yīng)當(dāng)性。按照條例起草者的邏輯， 我國(guó)民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則是完全錯(cuò)誤的，因?yàn)樗緵](méi)有考慮到侵害人的償付能力;產(chǎn)品責(zé)任法、消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法等涉及賠償問(wèn)題的民事特別法也都是錯(cuò)誤的，因?yàn)樗鼈円捕紱](méi)有考慮賠償義務(wù)人的償付能力;國(guó)家賠償法則更是錯(cuò)誤的，因?yàn)樗龥](méi)有考慮到國(guó)家這一公共利益的法律上的代表者的償付能力(更嚴(yán)重的錯(cuò)誤也許在于，國(guó)賠法要國(guó)家從國(guó)庫(kù)中拿錢(qián)即拿屬于全體人民的財(cái)產(chǎn)來(lái)賠償受害的私人);至于破產(chǎn)法則是錯(cuò)過(guò)了頭的，因?yàn)樗踔磷屬Y不抵債的企業(yè)關(guān)門(mén)倒閉，讓工人們失業(yè)。

② 筆者不知道條例第1條所規(guī)定的“保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益”這一立法宗旨與條例限制賠償?shù)囊?guī)定有無(wú)關(guān)系，也不知道條例起草者在設(shè)計(jì)賠償制度時(shí)是否意識(shí)到這一立法宗旨。不過(guò)人們從答記者問(wèn)的有關(guān)論述中也許可以發(fā)現(xiàn)，答記者問(wèn)似乎把二者聯(lián)系在一起，似乎把條例限制賠償?shù)囊?guī)定理解為保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益.也就是說(shuō)，大概在答記者問(wèn)看來(lái)，較之其他侵權(quán)領(lǐng)域的賠償義務(wù)人，在同等情況下醫(yī)療事故機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)少賠， 少賠是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益; 條例之所以要賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)這樣的權(quán)益， 理由之一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力有限。如果筆者的這些推測(cè)屬實(shí)， 如果條例起草者也是如此認(rèn)為的話(huà)， 那么，不僅條例限制賠償?shù)囊?guī)定， 而且條例所規(guī)定的“維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益”的立法宗旨，作為立法政策都是非常不妥當(dāng)?shù)?。因?yàn)檫@一立法宗旨的意圖之一是要賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一特定群體少賠的特權(quán).從而明顯地違反了平等原則.

(4) 衛(wèi)生部之所以把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力（有限）作為限制賠償?shù)睦碛芍唬?當(dāng)然不是僅僅為了維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。衛(wèi)生部匯報(bào)表明， 她顯然是想通過(guò)維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益來(lái)維護(hù)廣大患者的就醫(yī)利益。大概在衛(wèi)生部看來(lái)(支持限制賠償政策的許多議論也一樣)， 如果不限制賠償而實(shí)行實(shí)際賠償原則， 那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可能會(huì)因賠償負(fù)擔(dān)過(guò)重發(fā)生運(yùn)營(yíng)上的困難甚至倒閉， 原本能夠向廣大患者提供的醫(yī)療服務(wù)就會(huì)受到嚴(yán)重影響。不僅如此， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能將其因支付賠償金而受到的經(jīng)濟(jì)損失， 通過(guò)某種方式轉(zhuǎn)嫁到廣大患者的頭上， 加重廣大患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

不過(guò)在筆者看來(lái)， 盡管這種顧慮本身也許有一定道理， 但采用限制賠償?shù)姆绞絹?lái)回避實(shí)際賠償所可能引起的負(fù)面后果實(shí)際上大概是行不通的。理由如下。① 限制賠償并不是不要賠償， 現(xiàn)行條例所規(guī)定的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于許多勢(shì)單力薄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言， 仍然是難以對(duì)應(yīng)的。一旦發(fā)生損害額較高的醫(yī)療事故， 這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就完全可能面臨資不抵債的危機(jī)， 更不用說(shuō)繼續(xù)為廣大患者繼續(xù)提供原有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。② 醫(yī)療事故機(jī)構(gòu)大概也不會(huì)因?yàn)樯儋r幾個(gè)錢(qián)就放棄轉(zhuǎn)嫁損失的念頭(如果它想轉(zhuǎn)嫁的話(huà))。所以， 現(xiàn)行條例的限制賠償政策并不能回避在實(shí)際賠償?shù)膱?chǎng)合所可能引起的影響廣大患者就醫(yī)利益的后果。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付能力有限論的邏輯， 要避免賠償對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)能力和對(duì)廣大患者利益的負(fù)面影響， 徹底的辦法是完全免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任。

4． 經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(不高)這一因素也不能成為條例限制賠償?shù)恼?dāng)理由

說(shuō)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高或者說(shuō)我國(guó)仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段，國(guó)家還不富裕， 人民生活水平在總體上還比較低， 也許誰(shuí)也不會(huì)有異議。但是如果以此為由， 否定實(shí)際賠償原則對(duì)醫(yī)療事故賠償?shù)倪m用， 說(shuō)條例限制賠償是合理的，人們也許就難以理解了。

所謂“經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(不高) ”這一判斷，當(dāng)然是就我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家的比較而言的。它不是關(guān)于我國(guó)國(guó)內(nèi)某一地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況的判斷，并不涉及國(guó)內(nèi)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的狀況。那么， 我國(guó)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民生活水平是怎樣的呢? 是基本上均衡的呢? 還是存在巨大差別的呢? 毫無(wú)疑問(wèn)，至少就相當(dāng)一部分地區(qū)而言， 答案應(yīng)當(dāng)是后者。

答記者問(wèn)和衛(wèi)生部匯報(bào)之所以強(qiáng)調(diào)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，其目的顯然是想讓患者們明白以下的道理。我國(guó)的經(jīng)濟(jì)水平還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到如此高的程度，就像發(fā)達(dá)國(guó)家那樣，老百姓一般能夠付得起相當(dāng)高額的醫(yī)療費(fèi)，其生命健康利益或生存利益具有相當(dāng)高的可期待價(jià)值，其生存費(fèi)用也達(dá)到了相當(dāng)高的水準(zhǔn); 醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠賺取高額的醫(yī)療收入因而實(shí)力雄厚，在發(fā)生醫(yī)療事故的情況下有能力承擔(dān)高額的賠償費(fèi); 醫(yī)療事故的被害者可以像發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療事故被害者那樣，有可能或有“資格”獲得相當(dāng)高額的賠償金。既然如此， 在我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平還不高的現(xiàn)在和未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，在醫(yī)療事故賠償問(wèn)題上，就不得不對(duì)患者群體的對(duì)醫(yī)療事故賠償?shù)牟磺袑?shí)際的過(guò)大期待加以合理的限制。

關(guān)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和賠償標(biāo)準(zhǔn)或人的生命健康利益在經(jīng)濟(jì)上的價(jià)值之間應(yīng)當(dāng)具有什么樣的關(guān)系的問(wèn)題，本文姑且不加以討論。筆者在此只針對(duì)上述以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平為理由的賠償限制論談點(diǎn)意見(jiàn)。只要人們承認(rèn)，在我國(guó)相當(dāng)范圍的不同地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平存在著巨大差異。在已經(jīng)相當(dāng)富裕的沿海大城市和仍然極度貧窮的部分農(nóng)村，不僅兩地居民的生活水平(掙錢(qián)能力、生活費(fèi)用、包括享受醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的消費(fèi)能力或負(fù)擔(dān)能力等)、可期待平均壽命和生命健康利益的經(jīng)濟(jì)價(jià)值(觀(guān))存在著相當(dāng)程度的差異， 而且兩地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力也大都存在著相當(dāng)程度的差距，就可以作出如下的論斷。答記者問(wèn)或條例起草者所主張的我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(不高)這一事實(shí)，對(duì)于證明條例限制賠償政策的合理性而言，是不合格的，沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的。因?yàn)檫@一事實(shí)認(rèn)定僅僅是關(guān)于整個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)狀況的判斷，而條例的限制賠償規(guī)定所適用的對(duì)象是發(fā)生在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平可能存在巨大差異的國(guó)內(nèi)不同地區(qū)的醫(yī)療事故賠償案件?；趪?guó)際比較的我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高這一事實(shí)認(rèn)定，顯然不能用來(lái)作為解決我國(guó)這樣一個(gè)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平懸殊、老百姓貧富差距巨大的國(guó)家的醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題的依據(jù)。

5． 四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)與條例關(guān)于限制賠償規(guī)定的實(shí)際關(guān)系有關(guān)限制性規(guī)定存在的主要問(wèn)題[59]

議論至此，有必要概觀(guān)一下上述四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)與條例關(guān)于賠償?shù)囊?guī)定(第50條)的實(shí)際關(guān)系并對(duì)有關(guān)限制性規(guī)定作一簡(jiǎn)短的評(píng)論。在此先確認(rèn)一點(diǎn)，四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)中的“醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性”似乎與條例關(guān)于賠償?shù)囊?guī)定沒(méi)有什么明顯的關(guān)系。

(1) 條例關(guān)于賠償項(xiàng)目的規(guī)定。

如前所述，條例未將患者本人因醫(yī)療事故致殘喪失勞動(dòng)能力而導(dǎo)致的收入損失和死亡而導(dǎo)致的收入損失作為賠償項(xiàng)目（即殘疾賠償金和死亡賠償金）加以列舉。由于條例關(guān)于賠償項(xiàng)目的列舉是完全列舉，所以條例未列舉這兩個(gè)項(xiàng)目意味著條例否定二者是應(yīng)當(dāng)賠償?shù)膿p失。

依筆者之見(jiàn)， 四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)中的“醫(yī)療行業(yè)的福利性”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力”這兩條大概成了否定該項(xiàng)損失賠償?shù)氖聦?shí)根據(jù)。

將這兩項(xiàng)重要損失排除在賠償范圍之外，從我國(guó)民事賠償法的現(xiàn)狀來(lái)看，可謂條例對(duì)賠償范圍所作的重大限制。如前所述，民法通則第119條雖未列舉這兩項(xiàng)損失，但由于該條的列舉是不完全列舉，所以在特定案件的審理中如果確認(rèn)其存在，法院就可以通過(guò)對(duì)民法通則第119條的解釋將該其納入應(yīng)當(dāng)賠償?shù)姆秶畠?nèi)（當(dāng)然，在最高法院人身?yè)p害賠償解釋于2004年5月1日起實(shí)施后，法院可以直接適用該解釋中關(guān)于這兩項(xiàng)損害賠償?shù)囊?guī)定）。值得注意的是，在衛(wèi)生部考慮修改辦法之前，承認(rèn)這兩項(xiàng)賠償?shù)耐鈬?guó)的和臺(tái)灣的醫(yī)療侵權(quán)賠償制度的有關(guān)情況已為我國(guó)法學(xué)界所熟知，我國(guó)的國(guó)家賠償法也已明確作出了相關(guān)的規(guī)定。因此，衛(wèi)生部當(dāng)然應(yīng)當(dāng)知道這些情況。據(jù)此筆者推測(cè)，衛(wèi)生部在修改辦法起草條例時(shí)不是疏忽而是特意將二者排除在賠償范圍之外(遺憾的是，衛(wèi)生部匯報(bào)中沒(méi)有提及這個(gè)重要問(wèn)題，答記者問(wèn)對(duì)此也沒(méi)有直接發(fā)表任何意見(jiàn))。

條例排除對(duì)這兩項(xiàng)損失的賠償是完全說(shuō)不通的。條例既然將非殘疾患者的誤工損失納入賠償范圍，就應(yīng)當(dāng)將殘疾患者因喪失勞動(dòng)能力而導(dǎo)致的收入損失納入賠償范圍，更應(yīng)當(dāng)將死亡患者喪失的收入利益納入賠償范圍。承認(rèn)前者而否定后二者是根本不盡情理的。

(2) 條例關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

① 關(guān)于誤工費(fèi)賠償數(shù)額的限制(患者有固定收入的，對(duì)收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計(jì)算)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)(按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民平均生活費(fèi)計(jì)算，自殘疾之月起最長(zhǎng)賠償30年)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)(按照其戶(hù)籍所在地或者居住地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算)和精神損害撫慰金數(shù)額的限制(按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算，造成患者死亡的，賠償年限最長(zhǎng)不超過(guò)6年;造成患者殘疾的，賠償年限最長(zhǎng)不超過(guò)3年)的規(guī)定，大概也與“醫(yī)療的福利性”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力”這兩條考慮有關(guān)，也可能與“我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(不高) ”這一考慮有關(guān)。另外，關(guān)于陪護(hù)費(fèi)、喪葬費(fèi)、住宿費(fèi)、交通費(fèi)等項(xiàng)費(fèi)用的人數(shù)限制大概也是如此?！鞍凑蔗t(yī)療事故發(fā)生地……計(jì)算”之類(lèi)的規(guī)定， 顯然是考慮了不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同這一因素，與四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)似乎都沒(méi)有關(guān)系。

② 條例關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定明顯違反了實(shí)際賠償原則。其中關(guān)于誤工費(fèi)數(shù)額的限制，根本否定了誤工損失通常因案而異因人而異，因而不同的案件不同的被害人，誤工損失大小不一，可能存在巨大的差異這一事實(shí)。既然是要解決損失的賠償問(wèn)題，那么誤工損失的賠償問(wèn)題就只能由裁判機(jī)關(guān)根據(jù)損失的具體情況作出判斷，預(yù)先在立法上作出一刀切式的規(guī)定是完全不合理的，更不用說(shuō)是低標(biāo)準(zhǔn)的限制。條例關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定的基本特征是平均主義加低標(biāo)準(zhǔn)主義。人們難以感受到這里體現(xiàn)了充分救濟(jì)的民事賠償法的精神。關(guān)于精神損害撫慰金數(shù)額的限制性規(guī)定，筆者在此只想提一個(gè)問(wèn)題，那就是衛(wèi)生部在起草該規(guī)定時(shí)到底有沒(méi)有認(rèn)真考慮過(guò)醫(yī)療侵權(quán)致人傷殘尤其是致人死亡所可能引起的精神損害的嚴(yán)重性。筆者從自己所了解的有關(guān)情況(包括筆者的醫(yī)療侵權(quán)案件)中深切感到，這種精神損害有時(shí)是非常深重的(尤其是在如下場(chǎng)合: 患者或患者的親屬滿(mǎn)懷著期待和信賴(lài)將自己或自己最親愛(ài)的人的健康或生命的命運(yùn)托付給了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，不是由于病入膏肓不可挽救，不是由于醫(yī)務(wù)人員單純技術(shù)上的差錯(cuò)，而是由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療的明顯的嚴(yán)重失職，甚至是放任不管見(jiàn)死不救，導(dǎo)致原本完全能夠救治的疾病未能得到救治， 原本不應(yīng)當(dāng)發(fā)生的嚴(yán)重殘疾發(fā)生了，原本可能得到或應(yīng)當(dāng)?shù)玫酵炀鹊纳鼏适Я?。條例所規(guī)定的如此低標(biāo)準(zhǔn)的撫慰金難道能夠撫慰那些受到巨大精神痛苦的被害人或其親屬嗎?

（3）如前所述，答記者問(wèn)認(rèn)為，條例是不可能違反民法通則的基本精神的；衛(wèi)生部匯報(bào)表示，條例根據(jù)民法通則的基本原則建立醫(yī)療事故賠償制度，筆者的疑問(wèn)是，在答記者問(wèn)和衛(wèi)生部匯報(bào)看來(lái)，民法通則的有關(guān)基本精神或基本原則到底是什么呢？條例對(duì)賠償所作的種種限制難道真的可以說(shuō)是符合民法通則的基本精神或基本原則的嗎？

6． 為了我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，在制定法上與其限制醫(yī)療事故賠償，還不如讓醫(yī)療事故的受害者同其他侵權(quán)的被害者一樣有權(quán)按照實(shí)際賠償原則獲得完全的賠償。實(shí)際賠償制度的適用對(duì)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展所可能帶來(lái)的負(fù)面影響，不應(yīng)當(dāng)通過(guò)限制賠償，而應(yīng)當(dāng)通過(guò)其他的政策手段或制度來(lái)減輕或回避。

(1) 如前所述， 限制賠償不是條例的目的， 而是實(shí)現(xiàn)條例的宗旨即保障和促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步的手段。對(duì)于這一宗旨本身， 即使是要求損害賠償?shù)尼t(yī)療事故的被害者大概也不會(huì)不贊成。問(wèn)題不在于目的而在于手段. 我們應(yīng)當(dāng)關(guān)心這樣的問(wèn)題: 為了實(shí)現(xiàn)這一目的， 從比較政策論的觀(guān)點(diǎn)看， 限制賠償這一現(xiàn)行條例采用的手段相對(duì)于其他手段是否具有優(yōu)越性，是否比較值得(即具有較好的效果成本比); 是否存在其他較為優(yōu)越的手段可以用來(lái)取代限制賠償。以下是筆者的基本看法。

① 首先必須承認(rèn)， 醫(yī)療事故賠償與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展可能存在兩種不同意義上的關(guān)系。其一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)狀況因醫(yī)療事故賠償金的支付而惡化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力因此而下降。如果這種情況嚴(yán)重到一定的程度，醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步會(huì)受到不利的影響。其二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和管理質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)責(zé)任感和診療水平因醫(yī)療事故賠償而得到提高，醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展因此而得到促進(jìn)。在考察醫(yī)療事故賠償與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展的關(guān)系時(shí)，不應(yīng)當(dāng)像答記者問(wèn)和條例起草者那樣，只見(jiàn)前者，無(wú)視后者。

② 減輕或回避醫(yī)療事故賠償對(duì)醫(yī)療事業(yè)可能產(chǎn)生的不利影響的手段或方法可能有若干種，其中包括最近在我國(guó)醫(yī)療賠償議論中成為熱門(mén)話(huà)題的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度(主張限制賠償?shù)拇鹩浾邌?wèn)也非常關(guān)注這一制度)。因此， 限制賠償只不過(guò)是手段之一， 并非唯一的手段。既然存在若干種選擇方案， 政策制定者就應(yīng)當(dāng)利用效用成本分析， 對(duì)各種手段作出適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)， 選擇效用較大成本較小的手段或手段的組合。

③ 比較而言， 限制賠償是得不償失的， 效用成本比是較差的(相對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn))。第一，在效用方面， 限制賠償?shù)男в迷谀撤N意義上是比較差的。限制賠償?shù)奶攸c(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)超出限定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的損失不予賠償，對(duì)未超出限定范圍和限定標(biāo)準(zhǔn)的損失仍應(yīng)賠償。所以，限定賠償制度只能限制醫(yī)療事故賠償對(duì)醫(yī)療事業(yè)可能發(fā)生的不利影響。與此不同，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的特點(diǎn)是保險(xiǎn)范圍內(nèi)的損失由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在損失超出保險(xiǎn)范圍和標(biāo)準(zhǔn)的情況下，就超出部分承擔(dān)賠償責(zé)任。所以， 在發(fā)生醫(yī)療事故的情況下， 只要損失未超出保險(xiǎn)范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就無(wú)須賠償，醫(yī)療事業(yè)因此就不會(huì)受到因賠償而帶來(lái)的不利影響。當(dāng)然，事情總是存在兩個(gè)方面。由于限制賠償仍屬事后責(zé)任制，只要不發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不存在花錢(qián)賠償?shù)膯?wèn)題。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)則屬于事先花錢(qián)(支付保險(xiǎn)費(fèi))回避或減少賠償風(fēng)險(xiǎn)的制度，保險(xiǎn)金的支付與是否真的發(fā)生醫(yī)療事故無(wú)關(guān)。支付保險(xiǎn)金必然加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，從這個(gè)意義上講，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也可能會(huì)給醫(yī)療事業(yè)帶來(lái)不利影響，尤其是在保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重的情況下(這個(gè)問(wèn)題在美國(guó)似乎比較嚴(yán)重)。不過(guò)筆者還是認(rèn)為，至少在我國(guó)的現(xiàn)階段，談?wù)撫t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的負(fù)面作用的問(wèn)題沒(méi)有什么實(shí)際意義。因?yàn)槲覈?guó)最近才興起的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)， 至少在保險(xiǎn)費(fèi)率上還是相當(dāng)?shù)偷?當(dāng)然， 筆者不排除在對(duì)醫(yī)療事故賠償實(shí)行實(shí)際賠償原則的情況下，保險(xiǎn)費(fèi)率有可能上漲)[60]。第二，在成本方面， 限制賠償?shù)某杀撅@然是比較高的。其中最大的成本在于，它是以限制患者獲得完全賠償?shù)臋?quán)利為代價(jià)的。隨著個(gè)人化的人權(quán)觀(guān)念在我國(guó)社會(huì)的逐步確立，這個(gè)代價(jià)的性質(zhì)就會(huì)變得更加嚴(yán)重。與此不同，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)卻在客觀(guān)上有助于患者獲得應(yīng)當(dāng)獲得的賠償，有助于對(duì)患者權(quán)利的充分救濟(jì)(在未加入責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生了損害額高于其償付能力的醫(yī)療事故的情況下，患者獲得賠償?shù)臋?quán)利將得不到完全的實(shí)現(xiàn))。

(2) 這里有兩個(gè)值得注意的情況。① 衛(wèi)生部匯報(bào)表明， 衛(wèi)生部在選擇限制賠償政策時(shí)， 與其在起草辦法時(shí)[61]不同，沒(méi)有將我國(guó)尚未健全醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度這一情況作為理由。據(jù)此筆者推測(cè)， 也許在衛(wèi)生部看來(lái)，　即使我國(guó)建立了比較健全的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都加入了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)， 只要我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)仍然具有公共福利性的事業(yè)， 我國(guó)的經(jīng)濟(jì)水平還不夠高， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力仍然有限， 就仍然應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持實(shí)施限制賠償這一特殊政策。② 答記者問(wèn)雖然特別強(qiáng)調(diào)建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度對(duì)于解決醫(yī)患之間在賠償問(wèn)題上的矛盾，對(duì)于兼顧患者的權(quán)益和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展所具有的重要意義， 但并未主張以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度來(lái)取代現(xiàn)行的限制賠償制度。

在筆者看來(lái)， 衛(wèi)生部匯報(bào)之所以會(huì)無(wú)視醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度所具有的雙重功能―既有助于患者權(quán)益的切實(shí)保障，又有助于減輕醫(yī)療事故賠償對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身利益和服務(wù)能力的影響， 沒(méi)有注意到這一制度所具有的替代（盡管未必是完全替代）限制賠償制度的重要價(jià)值; 答記者問(wèn)之所以會(huì)在論述醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的意義時(shí)也沒(méi)有提到該制度所具有這種替代性， 這不僅與二者所強(qiáng)調(diào)的限制賠償政策的事實(shí)根據(jù)論有關(guān)， 而且可能與公共利益高于個(gè)人利益、為了公共利益可以并且應(yīng)當(dāng)犧牲個(gè)人利益的傳統(tǒng)觀(guān)念的影響有關(guān)。 (三) 對(duì)其他相關(guān)問(wèn)題的評(píng)論

1． 關(guān)于對(duì)漫天要價(jià)和天價(jià)判決的憂(yōu)慮

無(wú)論是答記者問(wèn)還是衛(wèi)生部匯報(bào)， 對(duì)醫(yī)療事故被害人追求金錢(qián)賠償?shù)挠?似乎都很憂(yōu)慮。她們似乎擔(dān)心， 如果不事先明確對(duì)醫(yī)療事故賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)作出明確的限制并明確排除民法通則的適用， 患者在醫(yī)療事故案件中就會(huì)設(shè)法盡量利用實(shí)際賠償原則漫天要價(jià)，在最高法院采用并用原則的辦法時(shí)代曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)的所謂天價(jià)判決就會(huì)重現(xiàn)。面對(duì)這種憂(yōu)慮， 筆者的疑問(wèn)是， 在衛(wèi)生部和最高法院看來(lái)， 我國(guó)醫(yī)療事故賠償?shù)乃疁?zhǔn)， 我國(guó)患者的生命健康利益的實(shí)際價(jià)值， 到底是合情合理的， 還是低得不盡情理的? 所謂的漫天要價(jià)和天價(jià)判決， 難道真的已經(jīng)到了離譜的地步， 并有四處蔓延之勢(shì)， 以至于有必要在立法上對(duì)醫(yī)療事故賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)作出現(xiàn)行條例這樣的限制， 有必要在案件審理上排除民法通則的適用 ?

2． 關(guān)于國(guó)窮則人命賤的邏輯

關(guān)于我國(guó)老百姓的生命健康利益的損害賠償問(wèn)題， 長(zhǎng)期以來(lái)， 有一種相當(dāng)流行的觀(guān)點(diǎn)， 那就是國(guó)窮則人命賤。在這種觀(guān)點(diǎn)看來(lái)， 中國(guó)既然是個(gè)人口眾多的窮國(guó)， 既然與那些人口不多的富國(guó)存在著如此明顯的天壤之別， 那么， 對(duì)中國(guó)的老百姓而言， 他們可期待的生命健康利益的價(jià)值就應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于富國(guó)老百姓所能期待的價(jià)值。如果有人不顧“貧窮”這個(gè)國(guó)情， 想要提高自己個(gè)人的生命健康價(jià)值， 那就是想入非非的漫天要價(jià)， 就是無(wú)理要求， 或者就是想借醫(yī)療事故來(lái)敲竹杠發(fā)橫財(cái)。在筆者看來(lái)， 國(guó)窮則人命賤的邏輯盡管在某種意義上也許是無(wú)可奈何的命中注定， 但對(duì)于我國(guó)賠償政策的制定和我國(guó)老百姓的生命健康利益的法律保障而言卻是非常有害的。作為賠償政策的制定機(jī)關(guān)和適用機(jī)關(guān)， 應(yīng)當(dāng)警惕和肅清這種觀(guān)點(diǎn)的影響， 應(yīng)當(dāng)從人權(quán)保障的觀(guān)點(diǎn)出發(fā)， 反省現(xiàn)行的賠償政策和裁判方針?biāo)嬖诘膯?wèn)題， 探討新的比較好的解決賠償問(wèn)題的方策。

3． 關(guān)于羊毛出在羊身上的比喻

在支持條例的限制賠償規(guī)定的議論中， 有個(gè)聽(tīng)起來(lái)似乎非常通俗易懂實(shí)際上卻令人難以理解的說(shuō)明， 即“羊毛出在羊身上”。其意思是說(shuō)， 醫(yī)療事故賠償實(shí)際上是羊毛出在羊身上， 最終還是要分?jǐn)偟剿谢颊呱砩?，而不是由?guó)家出資賠償。因此，在審判實(shí)踐中應(yīng)適用條例所規(guī)定的較低賠償標(biāo)準(zhǔn)，是可以理解的[62]。筆者的疑問(wèn)是， ① 按照羊毛論的邏輯， 既然醫(yī)療侵權(quán)賠償?shù)淖罱K拔毛者不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)而是廣大患者， 那么， 醫(yī)療侵權(quán)賠償制度在事實(shí)上豈不成了制裁廣大患者的制度， 成了對(duì)醫(yī)療事故機(jī)構(gòu)沒(méi)有任何實(shí)質(zhì)性的民事制裁意義的制度? 如果事實(shí)確實(shí)如此， 那么取消而不是限制醫(yī)療侵權(quán)賠償不是更具有合理性嗎? 我們有什么理由要讓廣大無(wú)辜的患者去當(dāng)醫(yī)療事故機(jī)構(gòu)的替罪羊， 為了某個(gè)特定受害者的損失而拔毛呢? 諸如消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法和產(chǎn)品責(zé)任法那樣的加重型或嚴(yán)格型的民事責(zé)任法， 由于會(huì)導(dǎo)致廣大消費(fèi)者被拔去更多的毛， 豈不都成了更不盡情理的法律? ② 羊毛論到底有多少事實(shí)根據(jù)呢? 它能夠確切反映醫(yī)療損害賠償金負(fù)擔(dān)的實(shí)際狀況嗎? 它將醫(yī)療事故被害患者與廣大患者的利益關(guān)系視為對(duì)立的關(guān)系， 這在事實(shí)上難道能夠說(shuō)得通嗎? 羊毛論應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)療事故賠償政策的制定依據(jù)和醫(yī)療案件審理的法律適用選擇的依據(jù)嗎? ③ 醫(yī)療事故的被害患者會(huì)被羊毛論說(shuō)服嗎? 她們難道會(huì)為了其他患者的就醫(yī)利益而作出自我犧牲， 心甘情愿地接受較低的賠償標(biāo)準(zhǔn)嗎? 廣大患者會(huì)為了自己的就醫(yī)利益而支持羊毛論嗎? 她們難道會(huì)因此而放棄自己在遭遇醫(yī)療事故時(shí)請(qǐng)求完全賠償?shù)臋?quán)利嗎? 即便是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員， 她們會(huì)贊同羊毛論嗎? 她們難道不怕一旦承認(rèn)了羊毛論， 就等于承認(rèn)了自己千方百計(jì)向廣大患者轉(zhuǎn)嫁賠償負(fù)擔(dān)， 因此必將招來(lái)社會(huì)輿論的強(qiáng)烈譴責(zé)嗎?

4． 關(guān)于分配的公正論

答記者問(wèn)所強(qiáng)調(diào)的雙贏論也好， 衛(wèi)生部匯報(bào)所主張的兼顧論也好， 都表明以公正公平為醫(yī)療事故賠償政策的價(jià)值取向， 反對(duì)不顧其他有關(guān)方面的利益， 只考慮對(duì)被害人的權(quán)利救濟(jì)。在支持賠償限制政策的一些文章中有一種觀(guān)點(diǎn)叫做“分配的公正”。在這種觀(guān)點(diǎn)看來(lái)，醫(yī)療侵權(quán)損害賠償實(shí)質(zhì)上是將醫(yī)療資源這一具有公共性的社會(huì)財(cái)富(由國(guó)家、社會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)所投入或創(chuàng)造的，為不特定多數(shù)患者所共享的財(cái)富)的一部分分配給醫(yī)療侵權(quán)的特定被害人個(gè)人。醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上就是在被害人個(gè)人和廣大患者之間分配醫(yī)療資源這一社會(huì)財(cái)富的標(biāo)準(zhǔn)。賠償范圍越寬，賠償標(biāo)準(zhǔn)越高，意味著流入被害人個(gè)人的口袋里的醫(yī)療資源就越多，為廣大患者所共享的醫(yī)療資源就越少。如果將民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則適用于醫(yī)療事故的賠償，那么就可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源在被害個(gè)人和廣大患者之間的不公正的分配。條例限制賠償就是從分配的公正這一觀(guān)點(diǎn)出發(fā)調(diào)整醫(yī)療資源在被害個(gè)人和廣大患者之間的分配關(guān)系，使其比較公正。

筆者承認(rèn)， 醫(yī)療損害賠償制度的設(shè)計(jì)，如同其他任何涉及到(無(wú)論是直接和還是間接的)社會(huì)性財(cái)富的分配問(wèn)題的法制度的設(shè)計(jì)一樣，應(yīng)當(dāng)考慮分配的公正。但是， 公正是一個(gè)相對(duì)性的觀(guān)念， 利害關(guān)系的各方可能各有自己的公正觀(guān)，并且可能互相對(duì)立，既定的對(duì)利害關(guān)系各方都是公正的客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)并不存在。有利害關(guān)系的任何一方(包括代表國(guó)家投資利益的官方)都不應(yīng)當(dāng)把自己認(rèn)為的公正說(shuō)成是利害關(guān)系各方共有的公正。依筆者之見(jiàn)， 分配是否公正的問(wèn)題， 與其說(shuō)是實(shí)體問(wèn)題還不如說(shuō)是程序問(wèn)題。法定的分配標(biāo)準(zhǔn)是否具有公正性， 只能以其是否是通過(guò)具有相當(dāng)代表性的、公開(kāi)并且民主的協(xié)商、交涉、表決的方式作出的為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

篇3

三《條例》限制賠償政策的事實(shí)根據(jù)論?答記者問(wèn)見(jiàn)解的問(wèn)題性

(一)“特殊立法政策”的內(nèi)容和事實(shí)根據(jù)

(二)“特殊立法政策”的事實(shí)根據(jù)論的問(wèn)題性

(三) 對(duì)其他相關(guān)問(wèn)題的評(píng)論

四 放棄現(xiàn)行法律適用原則的必要性和解決法律適用問(wèn)題的代替方案

(一) 放棄“區(qū)分不同案件分別適用法律”原則的必要性

(二) 解決醫(yī)療侵權(quán)賠償案件法律適用問(wèn)題的代替方案

結(jié)論

三 《條例》限制賠償政策的事實(shí)根據(jù)論?答記者問(wèn)見(jiàn)解的問(wèn)題性[44]

如前所述,答記著問(wèn)強(qiáng)調(diào), 條例“體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)醫(yī)療事故處理及其損害賠償?shù)奶厥饬⒎ㄕ摺?。那? 答記者問(wèn)所說(shuō)的特殊立法政策的內(nèi)容是什么呢? 在損害賠償問(wèn)題的處理上, 條例所體現(xiàn)的立法政策與民法通則所體現(xiàn)的立法政策有什么不同呢? 條例所體現(xiàn)的特殊立法政策又是以什么事實(shí)為根據(jù)的呢? 被作為根據(jù)的那些“事實(shí)”是否符合客觀(guān)現(xiàn)實(shí)呢? 即便符合客觀(guān)現(xiàn)實(shí), 以這些事實(shí)為根據(jù), 是否能夠證明條例對(duì)醫(yī)療事故損害賠償?shù)南拗菩砸?guī)定具有政策上的合理性呢? 這些就是本節(jié)要檢討的問(wèn)題。

(一) 條例所體現(xiàn)的特殊立法政策的內(nèi)容及該政策的事實(shí)根據(jù)

條例第1條規(guī)定,制定條例的目的是“正確處理醫(yī)療事故,保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益,維護(hù)醫(yī)療秩序,保障醫(yī)療安全,促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展”。條例起草者衛(wèi)生部的匯報(bào)指出, 修改辦法的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度的原則是“既要使受損害的患者得到合理賠償,也要有利于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展”[45]。答記者問(wèn)的表述與衛(wèi)生部匯報(bào)的見(jiàn)解基本相同, 但更為直截了當(dāng)。它指出, 條例之所以要對(duì)賠償金額作出限制, 就是“為了推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步”, 換言之, 如果不對(duì)醫(yī)療事故的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)作出現(xiàn)行條例所作出的限制, 如果法院對(duì)醫(yī)療事故引起的賠償案件適用體現(xiàn)了實(shí)際賠償原則的民法通則的規(guī)定, 那么, 我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步就會(huì)受到不利的影響[46]。由此可見(jiàn), 答記者問(wèn)所強(qiáng)調(diào)的特殊立法政策的“特殊”之處, 亦即在賠償政策上條例與民法通則的不同之處,在于條例以保障和促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展這一公共利益來(lái)限制患者或其遺屬原本根據(jù)民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則所可能得到的賠償這一個(gè)別利益。筆者在此將該政策簡(jiǎn)稱(chēng)為“公益限制賠償政策”。

根據(jù)答記者問(wèn)的說(shuō)明, 條例所體現(xiàn)的公益限制賠償政策是以下述被政策制定者所認(rèn)定的四項(xiàng)事實(shí)為根據(jù)的。① 醫(yī)療行為具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性, ② 我國(guó)醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性, ③ 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力有限, ④ 我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低。對(duì)照條例起草者衛(wèi)生部的匯報(bào)可以發(fā)現(xiàn), 答記者問(wèn)所提出的事實(shí)根據(jù)論,除了其中的第①項(xiàng)似乎是答記者問(wèn)自己的看法(筆者不知道衛(wèi)生部是否在其他正式場(chǎng)合表達(dá)過(guò)這樣的見(jiàn)解)以外,基本上反映了衛(wèi)生部在匯報(bào)中所表達(dá)的見(jiàn)解[47]。

以下, 筆者對(duì)“公益限制賠償政策”的事實(shí)根據(jù)論進(jìn)行分析和評(píng)論。

(二) “公益限制賠償政策”的事實(shí)根據(jù)論的問(wèn)題性

1． 醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性不能說(shuō)明條例限制賠償?shù)恼?dāng)性。

答記者問(wèn)沒(méi)有說(shuō)明醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性與限制賠償?shù)降子泻侮P(guān)系。筆者在此姑且作出兩種推測(cè)[48],然后分別加以評(píng)論。

(1) 答記者問(wèn)也許是想說(shuō): 高風(fēng)險(xiǎn)性這一客觀(guān)因素的存在, 降低了過(guò)失這一醫(yī)療侵權(quán)的主觀(guān)因素在賠償責(zé)任構(gòu)成中的意義。人們應(yīng)當(dāng)承認(rèn)以下兩個(gè)事實(shí), ① 在醫(yī)療過(guò)程中, 即使醫(yī)務(wù)人員充分履行了注意義務(wù), 也未必能夠完全回避診療的失敗及由此引起的患者人身?yè)p害的發(fā)生; ② 即使醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療行為方面確實(shí)存在過(guò)失, 損害后果的發(fā)生也往往在一定程度上與該項(xiàng)醫(yī)療行為固有的風(fēng)險(xiǎn)性存在一定的關(guān)系。因此, 在設(shè)計(jì)醫(yī)療事故損害賠償制度時(shí), 應(yīng)當(dāng)考慮到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)這一客觀(guān)因素在損害形成中所起的作用, 不應(yīng)當(dāng)把在客觀(guān)上應(yīng)當(dāng)歸因于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的那部分損失也算在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的頭上。條例對(duì)賠償數(shù)額作出限制反映了醫(yī)療事故損害與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之間存在一定程度的關(guān)系這一事實(shí), 因此是合情合理的,是正當(dāng)?shù)摹?/p>

筆者基于下述理由認(rèn)為, 上述推論是不能成立的。① 醫(yī)療行為具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性這一事實(shí)認(rèn)定本身不能反映現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)療行為與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系的多樣性。現(xiàn)實(shí)情況是,醫(yī)療行為不僅種類(lèi)極其繁多而且存在于醫(yī)療過(guò)程的各個(gè)階段各個(gè)環(huán)節(jié),有的可能具有高度的風(fēng)險(xiǎn)( 比如確診率極低的沒(méi)有典型早期癥狀的某些疾病的早期診斷, 成功率極低的涉及人體某一重要器官的復(fù)雜手術(shù),對(duì)搶救患者生命雖然必要但嚴(yán)重副作用的發(fā)生可能性極高的急救措施)，有的則可能幾乎沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)（比如在遵守操作規(guī)范的情況下的一般注射，常規(guī)檢驗(yàn)，醫(yī)療器械消毒，藥房配藥，病房發(fā)藥等）② 這種推論誤解了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療事故民事責(zé)任的關(guān)系, 因而是根本說(shuō)不通的。眾所周知, 我國(guó)的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則, 而非嚴(yán)格責(zé)任原則。既然如此, 那么在醫(yī)療損害的發(fā)生被證明為與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)(特指與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)無(wú)關(guān)的風(fēng)險(xiǎn))[49] 二者都有關(guān)系的場(chǎng)合, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)只應(yīng)承擔(dān)與其醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在損害形成中所起的作用相應(yīng)的賠償責(zé)任。在醫(yī)療侵權(quán)法上, 風(fēng)險(xiǎn)因素與民事責(zé)任不是成正比而是成反比, 風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)損害的形成所起的作用越大, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其醫(yī)療過(guò)錯(cuò)所承擔(dān)的賠償責(zé)任就越小。醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性不是增加而是可能減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)民事責(zé)任的因素。只有在適用嚴(yán)格責(zé)任原則的侵權(quán)領(lǐng)域, 高風(fēng)險(xiǎn)性才可能成為增加民事責(zé)任的因素。

(2) 答記者問(wèn)也許是想說(shuō), 如果事先不通過(guò)制定法(比如條例)對(duì)賠償范圍和數(shù)額作出必要的限制, 那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)因害怕承擔(dān)其不愿意承擔(dān)或難以承擔(dān)的高額賠償責(zé)任而指示其醫(yī)務(wù)人員以風(fēng)險(xiǎn)的有無(wú)或大小作為選擇治療方案的主要標(biāo)準(zhǔn),盡可能選擇無(wú)風(fēng)險(xiǎn)或較小風(fēng)險(xiǎn)的治療方案; 醫(yī)務(wù)人員在治療患者時(shí)就會(huì)縮手縮腳,不敢為了搶救患者的生命而冒必要的風(fēng)險(xiǎn), 患者的生命健康利益因此就可能得不到原本應(yīng)當(dāng)?shù)玫降尼t(yī)療保障。所以, 條例限制賠償標(biāo)準(zhǔn),有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)師救死扶傷的職業(yè)積極性, 最終將有利于患者疾病的救治。筆者認(rèn)為, 這是一個(gè)似是而非的、嚴(yán)重脫離實(shí)際的推論, 因而也是沒(méi)有說(shuō)服力的。

① 在對(duì)賠償數(shù)額不作限制(尤其是不作低標(biāo)準(zhǔn)限制), 實(shí)行實(shí)際賠償原則的情況下,醫(yī)師果真會(huì)從積極變?yōu)橄麡O, 對(duì)患者該治的不治, 該救的不救, 該冒的險(xiǎn)不敢冒嗎? 限制了賠償數(shù)額,醫(yī)師果真就會(huì)因此而積極工作, 勇于擔(dān)負(fù)起治病救人的重任嗎? 這一推論符合醫(yī)療侵權(quán)的實(shí)際狀況嗎? 依筆者之見(jiàn), 在適用民法通則的實(shí)際賠償原則或賠償標(biāo)準(zhǔn)高于條例的人身?yè)p害賠償解釋的情況下, 醫(yī)師未必會(huì)因害怕出差錯(cuò)•承擔(dān)較高的賠償責(zé)任而該治的不敢治, 該救的不敢救, 該冒的險(xiǎn)不敢冒。因?yàn)樵谠S多場(chǎng)合, 采取這種消極回避態(tài)度反而會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療不作為或不完全作為所構(gòu)成的侵權(quán)。不僅如此, 因?yàn)檫@種消極態(tài)度可能具有放任的性質(zhì), 因而在其導(dǎo)致的侵權(quán)的違法性程度上也許比工作馬虎或醫(yī)術(shù)不良所引起的延誤診療致人損害的侵權(quán)更為嚴(yán)重。② 醫(yī)療的宗旨是治病救人, 因而是不考慮風(fēng)險(xiǎn)違規(guī)亂干不行, 顧忌風(fēng)險(xiǎn)違規(guī)不干也不行的典型行業(yè)。醫(yī)師必須遵循診療規(guī)范,充分履行注意義務(wù),盡善管理。③ 限制或降低賠償標(biāo)準(zhǔn), 就算可能有調(diào)動(dòng)醫(yī)師積極性減少消極行醫(yī)的效果, 也免不了產(chǎn)生降低醫(yī)師的責(zé)任感, 縱容違規(guī)亂干的嚴(yán)重副作用。④ 按照風(fēng)險(xiǎn)論的邏輯, 條例規(guī)定的賠償制度還不如辦法規(guī)定的一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度; 對(duì)廣大患者而言, 他們的生命健康利益獲得醫(yī)療保障的程度在條例時(shí)代反而會(huì)降低, 因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的救死扶傷的積極性由于條例( 較之辦法)加重醫(yī)療事故賠償責(zé)任而降低了。

2． 即使我國(guó)醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性質(zhì), 以此為據(jù)限制賠償也是根本沒(méi)有說(shuō)服力的。

答記者問(wèn)沒(méi)有(衛(wèi)生部匯報(bào)也沒(méi)有)具體說(shuō)明我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的公共福利性有何含意, 更未具體說(shuō)明醫(yī)療行業(yè)的公共福利性與條例的限制賠償政策之間有何關(guān)系。筆者在此參考有關(guān)的政策法規(guī)文件和一些文章中的議論[50], 分別對(duì)這兩個(gè)問(wèn)題的內(nèi)容作出以下的推測(cè)。

(1) 我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的公共福利性主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。① 在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),是公益事業(yè)單位,它們所提供的醫(yī)療服務(wù)對(duì)患者而言, 具有一定的福利性質(zhì)。② 政府對(duì)公共醫(yī)療事業(yè)的財(cái)政投入將隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐年增加。政府的財(cái)政投入為公共醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步, 從而為廣大患者能夠享受到更好的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造了一定的物質(zhì)條件。政府對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行稅收優(yōu)惠和合理補(bǔ)助的政策,為這些機(jī)構(gòu)的福利性醫(yī)療服務(wù)提供了一定的支持。③ 政府為了增進(jìn)廣大人民群眾的醫(yī)療福利, 減輕患者個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān), 在城鎮(zhèn)為職工建立作為社會(huì)保障的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度, 在農(nóng)村推行和資助合作醫(yī)療制度, 邦助越來(lái)越多的農(nóng)村居民在當(dāng)?shù)匾材艿玫交镜尼t(yī)療服務(wù)。④ 政府考慮到廣大人民群眾的負(fù)擔(dān)能力, 對(duì)醫(yī)藥品市場(chǎng)價(jià)格和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂啤?/p>

(2) 醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性這一事實(shí), 決定了因醫(yī)療事故而發(fā)生的醫(yī)患之間的法律關(guān)系具有以下的特點(diǎn)。① 它是在非自愿( 公共醫(yī)療服務(wù)的提供者在法律上有義務(wù)向需要的患者提供醫(yī)療服務(wù), 無(wú)正當(dāng)理由不得拒絕)的并且是非完全等價(jià)( 公共醫(yī)療服務(wù)的提供不以完全的等價(jià)有償為原則 ) 的基礎(chǔ)上進(jìn)行利益交換( 患者仍需支付一定的醫(yī)療費(fèi)用) 的當(dāng)事者之間發(fā)生的賠償關(guān)系, 不同于在完全自愿•等價(jià)有償?shù)幕A(chǔ)上進(jìn)行利益交換的當(dāng)事人即通常的民事活動(dòng)當(dāng)事人之間發(fā)生的賠償關(guān)系。② 它是提供醫(yī)療服務(wù)利益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和接受醫(yī)療服務(wù)利益的患者之間因前者的利益提供行為發(fā)生錯(cuò)誤導(dǎo)致后者受到損失而引起的賠償關(guān)系, 換言之, 是好心人辦錯(cuò)事引起的賠償關(guān)系, 不同于通常的侵犯他人合法權(quán)利所引起的賠償關(guān)系。③ 它在事實(shí)上又是以作為公共醫(yī)療的投資者的政府為第三人( 賠償問(wèn)題不僅可能影響到政府投資的效益,而且可能使政府投資本身受到損失)同時(shí)以利用該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣大患者為第三人( 賠償問(wèn)題可能影響到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,從而影響到利用該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣大患者的利益)的賠償關(guān)系, 不同于僅僅涉及當(dāng)事者雙方利益或至多涉及特定私人第三者利益的賠償關(guān)系。

(3) 正是因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)具有公共福利性這一事實(shí)決定了因醫(yī)療事故而引起的醫(yī)患之間的賠償關(guān)系具有不同于通常的債務(wù)不履行或通常的侵權(quán)所引起的賠償關(guān)系的特征, 所以條例起草者才將該事實(shí)作為調(diào)整這種賠償關(guān)系的特殊政策的依據(jù)之一。如果不考慮醫(yī)療行業(yè)的公共福利性, 如果不以該事實(shí)為依據(jù)制定特殊的賠償政策, 而是完全根據(jù)或照搬民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則, 那么, 醫(yī)療事故賠償?shù)慕Y(jié)果, 不僅對(duì)于賠償義務(wù)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能是不公正或不公平的, 而且會(huì)使國(guó)家利益和廣大患者群眾的利益受到不應(yīng)有的損害。

筆者認(rèn)為, 上述見(jiàn)解（假定確實(shí)存在）, 根本不能說(shuō)明條例限制賠償政策的合理性。

(1) 答記者問(wèn)在論證限制賠償政策具有合理性時(shí), 只提“我國(guó)醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性”這一“事實(shí)”,不提我國(guó)的醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)在相當(dāng)范圍和相當(dāng)程度上已經(jīng)市場(chǎng)化和商品化, 我國(guó)的絕大多數(shù)公民還得不到醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)方面的最基本的社會(huì)保障這兩個(gè)有目共睹的現(xiàn)實(shí)。這種論法很難說(shuō)是實(shí)事求是的?！拔覈?guó)醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性”這一事實(shí)認(rèn)定，本身就是非常片面的; 這一“事實(shí)”作為答記者問(wèn)所支持的條例限制賠償政策的前提之一, 本身就是在很大程度上難以成立的。

① 眾所周知, 在條例起草和出臺(tái)之時(shí), 更不用說(shuō)在答記者問(wèn)發(fā)表之時(shí), 我國(guó)的醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)在相當(dāng)范圍內(nèi)和相當(dāng)程度上實(shí)現(xiàn)了市場(chǎng)化。第一, 從我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的主體來(lái)看, 被官方文件定性為“非營(yíng)利性公益事業(yè)”[51] 單位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中確實(shí)依然占據(jù)主導(dǎo)地位,它們所提供的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目, 據(jù)說(shuō)因其價(jià)格受到政府的控制, 所以對(duì)接受該服務(wù)的患者而言,具有一定程度的福利性。但是,在我國(guó)的醫(yī)療行業(yè), 非公立的完全營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)早已出現(xiàn), 其數(shù)量以及其提供的醫(yī)療服務(wù)所占有的市場(chǎng)分額均有明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì); 民間資本或外資與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種形式的合資經(jīng)營(yíng)也已經(jīng)成為常見(jiàn)的現(xiàn)象。它們擴(kuò)大了完全商品化的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。由于它們所提供的醫(yī)療服務(wù), 在價(jià)格上是放開(kāi)的, 所以對(duì)接受其服務(wù)的患者而言, 沒(méi)有福利性 ( 除非將來(lái)有一天把這類(lèi)醫(yī)療服務(wù)也納入作為社會(huì)保障的醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍)。此外, 只有非營(yíng)利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才是中央或地方財(cái)政投入及有關(guān)的財(cái)稅優(yōu)惠政策的實(shí)施對(duì)象。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然是自籌資金、完全自負(fù)盈虧的企業(yè)[52] 。第二, 從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格來(lái)看, 首先, 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)配售給患者的藥品和消耗性材料的價(jià)格往往高于或明顯高于市場(chǎng)零售價(jià)(換言之,實(shí)際上往往高于或明顯高于醫(yī)院采購(gòu)成本和管理成本的總和), 具有明顯的營(yíng)利性(據(jù)說(shuō)其目的在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”); 盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采購(gòu)的一定范圍的藥品的市場(chǎng)價(jià)格受到政府價(jià)格政策的控制(以政府定價(jià)或政府指導(dǎo)價(jià)的方式), 但這種控制是為了保證基本醫(yī)藥商品的質(zhì)價(jià)相符, 防止生產(chǎn)或銷(xiāo)售企業(yè)設(shè)定虛高價(jià)格 (明顯高于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本和合理利潤(rùn)的總和的價(jià)格即暴利價(jià)格) 謀取不適當(dāng)?shù)母哳~利潤(rùn)[53]。因此這種政府控制價(jià)格與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的計(jì)劃價(jià)格有本質(zhì)的不同, 并非像有些人所說(shuō)的那樣是低于市場(chǎng)價(jià)格的價(jià)格即所謂“低價(jià)”, 而是比較合理的市場(chǎng)價(jià)格。所以, 這種價(jià)格控制, 雖然有利于消費(fèi)者或患者正當(dāng)利益的保障, 但并沒(méi)有任何意義上的福利性。其次, 基本診療服務(wù)項(xiàng)目( 比如普通門(mén)診和急診; 一定范圍的檢驗(yàn)和手術(shù); 普通病房等一定范圍的醫(yī)療設(shè)施及設(shè)備的利用)的價(jià)格, 雖然在一定程度上受到政府價(jià)格政策的控制, 因而也許可以被認(rèn)為具有一定程度的福利性, 但具有明顯的收益性或營(yíng)利性( 即所謂創(chuàng)收 )的醫(yī)保對(duì)象外的五花八門(mén)的高收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)( 比如高級(jí)專(zhuān)家門(mén)診、特約診療卡服務(wù)、特需病房、外賓病房等)在較高等級(jí)的許多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其是三級(jí)甲等醫(yī)院）中早已出現(xiàn)并有擴(kuò)大的趨勢(shì)。此外, 在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中, 原本屬于護(hù)理業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的一部分工作也已經(jīng)由完全按市場(chǎng)價(jià)格向患者收費(fèi)的護(hù)工服務(wù)所替代。所以, 被官方定性為非營(yíng)利性公益事業(yè)單位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),在事實(shí)上正在愈益廣泛地向患者提供沒(méi)有福利性的甚至完全收益性或營(yíng)利性的醫(yī)療服務(wù)。

② 從患者負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的情況來(lái)看,第一, 加入了基本醫(yī)保的患者,一般除了必須自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用外,還須支付超出其醫(yī)保限額的醫(yī)療費(fèi)用。他們選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)保對(duì)象外的醫(yī)療服務(wù),或選擇定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）所提供的醫(yī)療服務(wù),因而完全自付醫(yī)療費(fèi)的情況并不少見(jiàn)。同樣是享受醫(yī)保的患者,其享受醫(yī)保的程度即自付醫(yī)療費(fèi)占實(shí)際醫(yī)療費(fèi)的比例可能不同; 符合特殊條件的一小部分患者,則可能基本上或完全免付遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一般醫(yī)?；颊咚苊飧兜姆秶尼t(yī)療費(fèi)[54]。第二, 更為重要的事實(shí)是, 我國(guó)所建立的社會(huì)基本醫(yī)保制度,不是以全體居民為對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度(比如日本的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度),而是僅僅以城鎮(zhèn)的職工(城鎮(zhèn)中的所有用人單位的職工)本人為對(duì)象的醫(yī)保制度[55],加入者的人數(shù)至今還不滿(mǎn)我國(guó)總?cè)丝诘氖种籟56]。換言之, 我國(guó)城鎮(zhèn)的相當(dāng)數(shù)量的居民和農(nóng)村的所有居民是不能享受基本醫(yī)保的(即完全自費(fèi)的或幾乎完全自費(fèi)的)社會(huì)群體(除非加入了商業(yè)醫(yī)保,但商業(yè)醫(yī)保不具有福利性)。政府雖然已決定在農(nóng)村建立由農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)•集體扶持•政府資助的合作醫(yī)療制度,但由于種種原因,且不說(shuō)這一制度才剛剛開(kāi)始進(jìn)行個(gè)別的試點(diǎn)(更不用說(shuō)在一些貧困地區(qū),甚至連最基本的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施也不存在),就是全面鋪開(kāi),它為廣大農(nóng)村居民所可能提供的醫(yī)療保障的程度也是極其微薄的[57]。要言之, 答記者問(wèn)和衛(wèi)生部匯報(bào)所強(qiáng)調(diào)的醫(yī)療行業(yè)的公共福利性,對(duì)于我國(guó)的絕大多數(shù)居民來(lái)說(shuō), 即使在某種意義上(比如公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分診療服務(wù)的價(jià)格受到政府的控制)也許可以被理解為存在,也只是非常有限的,微不足道的。

筆者之所以強(qiáng)調(diào)上述兩個(gè)方面的事實(shí), 并非為了批評(píng)現(xiàn)行的醫(yī)療福利政策, 而僅僅是為了指出以下兩個(gè)多樣性的存在。第一個(gè)多樣性是醫(yī)療行業(yè)或醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療福利的關(guān)系的多樣性。醫(yī)療行業(yè)既存在福利因素又存在非福利因素, 既存在公益因素又存在營(yíng)利因素; 有的醫(yī)療服務(wù)具有福利性,有的醫(yī)療服務(wù)則沒(méi)有福利性; 有的醫(yī)療服務(wù)具有較高程度的福利性, 有的醫(yī)療服務(wù)只有較低程度的福利性。第二個(gè)多樣性是患者與醫(yī)療福利政策的關(guān)系的多樣性。有的患者能夠享受較多的醫(yī)療福利, 有的患者則只能享受較少的醫(yī)療福利, 有的患者則完全不能享受醫(yī)療福利; 能夠享受醫(yī)療福利的患者既有可能選擇具有福利性的醫(yī)療服務(wù), 也有可能選擇沒(méi)有福利性的醫(yī)療服務(wù); 享受基本醫(yī)保的不同患者所享受的醫(yī)保利益又可能存在種種差別甚至是巨大的差別。據(jù)此, 我們應(yīng)當(dāng)承認(rèn), 支持醫(yī)療事故賠償限制政策的公共福利論無(wú)視這兩個(gè)方面的多樣性, 嚴(yán)重脫離了現(xiàn)實(shí), 因而沒(méi)有充分的說(shuō)服力。

(2) 即使醫(yī)療行業(yè)所具有的公共福利性能夠成為限制福利性醫(yī)療服務(wù)享受者的醫(yī)療事故賠償請(qǐng)求權(quán)的正當(dāng)理由之一, 現(xiàn)行條例關(guān)于醫(yī)療事故賠償?shù)囊?guī)定, 由于沒(méi)有反映以上筆者所指出的患者與醫(yī)療福利政策的關(guān)系的多樣性這一有目共睹的客觀(guān)事實(shí), 所以它不僅違反了條例起草者衛(wèi)生部所主張的公共福利論的邏輯, 而且從公共福利論的觀(guān)點(diǎn)看, 它又是顯失公正和公平的。

① 根據(jù)公共福利論的邏輯, 條例原本應(yīng)當(dāng)將患者所接受的引起醫(yī)療事故的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療福利的關(guān)系(即是否具有福利性, 具有多少程度的福利性)作為確定醫(yī)療事故的具體賠償數(shù)額的考慮因素之一, 原本應(yīng)當(dāng)采取賠償數(shù)額與自費(fèi)程度成正比•與福利程度成反比的原則,使得自費(fèi)程度較低的被害人較之自費(fèi)程度較高的被害人,部分自費(fèi)的被害人較之完全自費(fèi)的被害人,在其他條件同等的情況下,獲得較低比例的賠償數(shù)額。換言之, 使后者能夠獲得較高比例的賠償數(shù)額。令人感到難以理解的是,條例竟然沒(méi)有作出這樣的規(guī)定(條例僅將醫(yī)療事故等級(jí)、醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度、醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系作為確定具體賠償金額時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮的因素(第49條第1款))。

② 公正性是良好的法律制度的基本標(biāo)準(zhǔn)之一。如果答記者問(wèn)和衛(wèi)生部匯報(bào)所主張的公共福利論, 從所謂“患者能夠獲得的賠償數(shù)額與該患者自付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)某種程度的等價(jià)性”的觀(guān)點(diǎn)看, 確實(shí)還帶有那么點(diǎn)“公正性或公平性”的意味的話(huà), 那么, 衛(wèi)生部在以我國(guó)醫(yī)療具有公共福利性為事實(shí)根據(jù)之一設(shè)計(jì)醫(yī)療事故的賠償制度時(shí), 就應(yīng)當(dāng)充分注意患者與醫(yī)療服務(wù)福利性的關(guān)系的多樣性, 所設(shè)計(jì)的賠償制度就應(yīng)當(dāng)能夠保證各個(gè)醫(yī)療事故的被害患者都有可能按照所謂“等價(jià)性”原則獲得相應(yīng)數(shù)額的賠償。很可惜, 現(xiàn)行條例的賠償規(guī)定在這個(gè)問(wèn)題上犯了嚴(yán)重的一刀切的錯(cuò)誤。說(shuō)的極端一點(diǎn), 它使得醫(yī)療費(fèi)用自付率百分之百的患者, 在其他條件相同的情況下, 只能獲得醫(yī)療費(fèi)用自付率幾乎接近于零的患者所能夠獲得的賠償數(shù)額。

③ 從立法技術(shù)論上看, 衛(wèi)生部的失誤在于, 她將醫(yī)療服務(wù)的福利性這個(gè)因案而異•極具多樣化和個(gè)別化的事實(shí),因而只能在各個(gè)案件的處理或裁判時(shí)才可能確定的事實(shí),當(dāng)作她在制定統(tǒng)一適用的賠償標(biāo)準(zhǔn)時(shí)所依據(jù)的事實(shí)即所謂“立法事實(shí)”(具有一般性或唯一性并且在立法之時(shí)能夠確定或預(yù)見(jiàn)的事實(shí))。衛(wèi)生部顯然沒(méi)有分清什么樣的事實(shí)屬于立法事實(shí),可以被選擇作為立法的依據(jù), 什么樣的事實(shí)不屬于立法事實(shí), 因而不應(yīng)當(dāng)被作為立法的依據(jù),只能被選擇作為法的實(shí)施機(jī)關(guān)在將法規(guī)范適用于特定案件時(shí)認(rèn)定或考慮的事實(shí)?；煜?是立法上的大忌。如果將后者作為前者加以利用而不是作為一個(gè)因素或情節(jié)指示法的實(shí)施機(jī)關(guān)在處理具體案件時(shí)加以認(rèn)定或考慮, 那么,制定出來(lái)的法就不僅會(huì)因其事實(shí)根據(jù)的不可靠而可能成為脫離實(shí)際的有片面性的法, 而且在其適用中可能成為不公正的法。如前所述,為了避免條例制定的賠償標(biāo)準(zhǔn)在適用中引起明顯的不公正后果, 衛(wèi)生部原本(如果她認(rèn)為在政策上確實(shí)有此必要的話(huà))應(yīng)當(dāng)將涉及福利性的問(wèn)題作為醫(yī)療事故處理機(jī)關(guān)在具體確定賠償數(shù)額時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一,同醫(yī)療事故等級(jí)等因素一起,在條例第49條第1款中加以規(guī)定。 (3) 即使我國(guó)醫(yī)療行業(yè)具有相當(dāng)高度的、相當(dāng)廣泛的、對(duì)不同的患者而言相當(dāng)均等的福利性( 比如達(dá)到了日本或一些歐州國(guó)家的程度), 以其為據(jù)限制醫(yī)療事故賠償也是沒(méi)有說(shuō)服力的。

① 生命健康權(quán)是人的最基本的權(quán)利, 理所當(dāng)然地受到現(xiàn)行憲法和一系列相關(guān)法律的保護(hù)。充分保障這一權(quán)利, 建立具有適當(dāng)程度的公共福利性的醫(yī)療制度和社會(huì)保障制度, 使每一位居民, 不論其經(jīng)濟(jì)能力如何, 都能得到相當(dāng)質(zhì)量的必要的醫(yī)療服務(wù), 是政府在憲法上的責(zé)任。我國(guó)醫(yī)療行業(yè)保留一定范圍和一定程度的公共福利性，政府從財(cái)政上給予醫(yī)療事業(yè)必要的支持, 應(yīng)當(dāng)被理解為是人民權(quán)利的要求, 是政府對(duì)其憲法責(zé)任的履行, 而不應(yīng)當(dāng)被看成是政府對(duì)人民的恩惠。財(cái)政對(duì)醫(yī)療事業(yè)的投入, 并非來(lái)自政府自己的腰包, 而是人民自己創(chuàng)造的財(cái)富。在筆者看來(lái), 以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少人民的憲法權(quán)利和政府的憲法義務(wù)這一基本的憲法意識(shí), 自覺(jué)或不自覺(jué)地把醫(yī)療行業(yè)的公共福利性看成是政府通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)百姓患者實(shí)施的恩惠。

② 如果說(shuō)社會(huì)福利在有些資本主義國(guó)家(比如美國(guó))的一個(gè)時(shí)期內(nèi), 曾被僅僅視為國(guó)家對(duì)社會(huì)的弱勢(shì)群體的特殊照顧或恩惠(不是被視為福利享受者的法律上的權(quán)利)的話(huà), 那么就應(yīng)當(dāng)說(shuō)在社會(huì)主義國(guó)家,它當(dāng)然應(yīng)當(dāng)被首先理解為國(guó)家性質(zhì)的必然要求。我國(guó)只要還堅(jiān)持宣告自己是社會(huì)主義性質(zhì)的國(guó)家, 就必須堅(jiān)持這種理解。以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少鮮明的社會(huì)主義觀(guān)念, 自覺(jué)或不自覺(jué)地把醫(yī)療福利僅僅理解為政府所采取的一種愛(ài)民利民政策。

③ 任何社會(huì)福利政策,只有獲得了完全意義上的法律保障才可能真正為人民帶來(lái)切實(shí)可靠的福利。筆者在此所說(shuō)的完全意義上的法律保障是指,不僅福利的提供要有法律保障, 而且在福利的享受者因福利的具體提供者的過(guò)錯(cuò)而受到損害的情況下也要有充分的法律救濟(jì)的保障。 否則, 提供福利的法律保障就失去了充分的現(xiàn)實(shí)意義, 人民享受的福利就只能是殘缺不全的福利。以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少全面法律保障的觀(guān)點(diǎn), 它弱化了法律救濟(jì)的機(jī)能, 使本來(lái)就程度很低•范圍很窄的醫(yī)療福利退化為殘缺不全的福利。

④ 治病救人是醫(yī)療行業(yè)的根本宗旨, 嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范、盡職盡責(zé)為患者服務(wù)、關(guān)愛(ài)患者、 救死扶傷是醫(yī)務(wù)人員的神圣職責(zé)和法定義務(wù)(執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第3條,第22條)。患者托付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的是他們作為人的最為寶貴的健康和生命的命運(yùn)。醫(yī)療事故恰恰是起因于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)失職, 恰恰是背離了患者的期待和信賴(lài), 恰恰是危害了患者的健康或生命。對(duì)性質(zhì)在總體上如此嚴(yán)重的侵權(quán)損害, 如果認(rèn)為有必要設(shè)定賠償?shù)姆秶驑?biāo)準(zhǔn)的話(huà), 毫無(wú)疑問(wèn), 至少不應(yīng)當(dāng)在范圍上小于、在標(biāo)準(zhǔn)上低于其它侵權(quán)損害賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)。筆者百思不得其解的是, 醫(yī)療事故賠償限制論怎么會(huì)如此的“理性”, 理性到無(wú)視醫(yī)療事故侵權(quán)在總體上的嚴(yán)重性質(zhì), 理性到搬出諸如醫(yī)療的公共福利性、醫(yī)療服務(wù)的不等價(jià)性之類(lèi)的似是而非的理論( 無(wú)論是土產(chǎn)的還是進(jìn)口的)。這些理論又怎么能夠證明限制醫(yī)療事故賠償?shù)暮侠硇曰蛘?dāng)性呢?

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關(guān)鍵詞：計(jì)算機(jī)；網(wǎng)絡(luò)安全；安全審計(jì)系統(tǒng)；設(shè)計(jì)；應(yīng)用

0 引言

自人類(lèi)發(fā)明第一臺(tái)計(jì)算機(jī)以來(lái)，計(jì)算機(jī)技術(shù)以飛快的速度發(fā)展，并在短時(shí)間內(nèi)在各行各業(yè)中得到普及。計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及，在很大程度上推動(dòng)了人類(lèi)文明前進(jìn)的步伐。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)成為我們生活不可或缺的工具之一，正因?yàn)橛?jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的存在，使得我們生活更加方便快捷。但是計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)是一把雙刃劍，它在給我們生活帶來(lái)巨大便利的同時(shí)，也給我們的信息安全構(gòu)成了巨大威脅。正因?yàn)檫@些威脅的存在，使得人們對(duì)網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)的正常功能產(chǎn)生了質(zhì)疑。針對(duì)這種情況，本文在闡述網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)特點(diǎn)及功能的基礎(chǔ)上，對(duì)網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)進(jìn)行了研究。希望本文的提出，能為提高網(wǎng)絡(luò)安全管理提供強(qiáng)有力的參考依據(jù)。

1 安全審計(jì)系統(tǒng)的功能應(yīng)用研究

1.1 系統(tǒng)的實(shí)際應(yīng)用情況

一般來(lái)講，只要安全審計(jì)系統(tǒng)投入使用，該系統(tǒng)便能非常準(zhǔn)確的、全面的將用戶(hù)在網(wǎng)上的各項(xiàng)操作以及數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器的運(yùn)行狀況記錄下來(lái)。如果出現(xiàn)以下類(lèi)型事件如企業(yè)員工利用電子郵箱或網(wǎng)絡(luò)共享的方式進(jìn)行文件傳遞時(shí)，遇到文件信息泄露情況；企業(yè)員工借助論壇平臺(tái)，發(fā)表一些對(duì)社會(huì)可能造成不良影響的言論時(shí)；網(wǎng)絡(luò)維護(hù)人員在對(duì)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行維護(hù)的過(guò)程中，使用違規(guī)炒作對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行操作，致使業(yè)務(wù)系統(tǒng)的安全性得不到有效維護(hù)。只要出現(xiàn)上述類(lèi)型的事件，安全審計(jì)系統(tǒng)都能實(shí)行快速定位功能，找出事件的主要負(fù)責(zé)人，從而為網(wǎng)絡(luò)違規(guī)事件的處理善后工作提供便利條件。除此之外，網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)還能實(shí)時(shí)掌控網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行狀況，防止那些重要的機(jī)密性信息的泄漏，通過(guò)對(duì)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控，以智能化的手段對(duì)信息進(jìn)行分析、預(yù)估及檢測(cè)，準(zhǔn)確定位那些可能影響系統(tǒng)安全運(yùn)行的因素，為營(yíng)造一個(gè)更加健康、更加和諧、更加穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)信息環(huán)境提供保障。

1.2 安全審計(jì)系統(tǒng)的運(yùn)行方式及部署

不可否認(rèn)，安全審計(jì)系統(tǒng)主要致力于審計(jì)網(wǎng)絡(luò)安全行為，因此，旁路無(wú)疑是一種非常可行的部署策略。通常來(lái)講，安全審計(jì)系統(tǒng)都必須具備一定數(shù)量的以太網(wǎng)接口，而且網(wǎng)絡(luò)傳輸速度應(yīng)保證大于200Mbps，其中一個(gè)以太網(wǎng)接口用作設(shè)備控管，其它的以太網(wǎng)接口用作數(shù)據(jù)收集、分析、處理、回收接口。就目前來(lái)講，應(yīng)用最普遍的以太網(wǎng)接口主要有兩個(gè)，它們分別用于接入局域網(wǎng)服務(wù)器的交換機(jī)及關(guān)鍵部位的交換機(jī)中。通過(guò)局域網(wǎng)服務(wù)器的操作行為以及審計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)的運(yùn)行狀況，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)用戶(hù)的上網(wǎng)信息進(jìn)行實(shí)時(shí)審計(jì)。通常來(lái)講，安全審計(jì)系統(tǒng)的指揮中心都設(shè)置在同一臺(tái)服務(wù)器上，它的主要功能是對(duì)安全審計(jì)系統(tǒng)的日志進(jìn)行接收及存放。

2 網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

本文在CC標(biāo)準(zhǔn)體系的指導(dǎo)下，設(shè)計(jì)了一套較為完整的網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有多層次的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，現(xiàn)將系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及設(shè)計(jì)方案分析如下。

2.1 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

在某種程度上可以將網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)看作是一種多層次上的審計(jì)，它既能滿(mǎn)足低層次網(wǎng)絡(luò)通信的審計(jì)要求，又能滿(mǎn)足高層次網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用服務(wù)的審計(jì)要求。因此，網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)多層次的審計(jì)，其結(jié)構(gòu)圖如圖1所示。

不同層次的審計(jì)結(jié)構(gòu)完成不同層次的審計(jì)要求，對(duì)于那些數(shù)量較多且比較分散的大規(guī)模網(wǎng)絡(luò)，整個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)都應(yīng)覆蓋安全審計(jì)系統(tǒng)，即實(shí)現(xiàn)安全審計(jì)系統(tǒng)的全方位審計(jì)，只有這樣，才能保證網(wǎng)絡(luò)的整體安全性。從這方面來(lái)講，網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)是一種全面審計(jì)的系統(tǒng)。

通過(guò)在網(wǎng)絡(luò)上建立一支有效的“巡警隊(duì)伍”，該“巡警隊(duì)伍”能夠?qū)φ麄€(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行審計(jì)。網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)主要由網(wǎng)絡(luò)審計(jì)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)審計(jì)軟件以及網(wǎng)絡(luò)審計(jì)中心三部分構(gòu)成。網(wǎng)絡(luò)審計(jì)設(shè)備的主要作用是將網(wǎng)絡(luò)上傳送的信息進(jìn)行還原，并分析其入侵性，即所謂的低層次審計(jì)環(huán)節(jié)，網(wǎng)絡(luò)審計(jì)設(shè)備能以旁路的方式接入系統(tǒng)中；網(wǎng)絡(luò)審計(jì)軟件則以嵌入的方式計(jì)入主機(jī)操作系統(tǒng)中，它的主要功能是收集異常事件，完成中層審計(jì)環(huán)節(jié)，此外網(wǎng)絡(luò)審計(jì)軟件還配備高層應(yīng)用接口，因此具備一定的高層審計(jì)功能；網(wǎng)絡(luò)審計(jì)設(shè)備及軟件通常安置在所需監(jiān)視網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)上，起到數(shù)據(jù)信息接收及發(fā)送的作用。網(wǎng)絡(luò)審計(jì)中心則能夠分析處理數(shù)據(jù)，起到控制管理網(wǎng)絡(luò)審計(jì)設(shè)備、軟件的作用。

2.2 功能的設(shè)計(jì)

網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)計(jì)系統(tǒng)主要由探測(cè)器及審計(jì)主機(jī)構(gòu)成，首先，它既不用作網(wǎng)絡(luò)串聯(lián)設(shè)備；其次，它也不影響網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)構(gòu)成；最后，它不會(huì)妨礙業(yè)務(wù)的正常運(yùn)行。本文以下內(nèi)容就對(duì)網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)問(wèn)題進(jìn)行分析。

2.2.1 數(shù)據(jù)庫(kù)管理及審計(jì)模塊

在該模塊中，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的關(guān)鍵性操作行為進(jìn)行審計(jì)，現(xiàn)對(duì)信息系統(tǒng)中每一位用戶(hù)的訪(fǎng)問(wèn)狀況進(jìn)行跟蹤、分析，對(duì)這些用戶(hù)的登陸及退出操作進(jìn)行審計(jì)，從而實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確回顧SQL語(yǔ)句的作用，從根本上保證數(shù)據(jù)庫(kù)運(yùn)行狀況的安全可靠性。

2.2.2 主機(jī)審計(jì)模塊

主機(jī)審計(jì)模塊主要用戶(hù)對(duì)關(guān)鍵區(qū)域內(nèi)的客戶(hù)機(jī)進(jìn)行審計(jì)訪(fǎng)問(wèn)，它的主要工作內(nèi)容是設(shè)定必要的計(jì)算機(jī)終端訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限，提高終端訪(fǎng)問(wèn)門(mén)檻。此外，該模塊還會(huì)對(duì)那些安全系數(shù)較低的軟件進(jìn)行審計(jì)，為配置審計(jì)對(duì)策以及網(wǎng)絡(luò)的安全運(yùn)行提供保障。

2.2.3 網(wǎng)絡(luò)審計(jì)模板

該模板能夠起到加強(qiáng)系統(tǒng)的控制及審計(jì)能力，在強(qiáng)化系統(tǒng)信息控制管理方面發(fā)揮著重要作用。網(wǎng)絡(luò)審計(jì)模板的正常運(yùn)行，能夠有效地防止非法內(nèi)外連接現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)對(duì)網(wǎng)絡(luò)信息的實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過(guò)采取雄厚的技術(shù)力量防止信息泄露事故的出現(xiàn)。

2.2.4 運(yùn)行維護(hù)審計(jì)模板

運(yùn)行維護(hù)審計(jì)模板的主要作用是對(duì)第三方的運(yùn)行維護(hù)員工進(jìn)行監(jiān)控，它的工作重點(diǎn)在于對(duì)系統(tǒng)各項(xiàng)操作行為進(jìn)行科學(xué)細(xì)膩的審計(jì)。另外，針對(duì)于所有遠(yuǎn)程訪(fǎng)問(wèn)設(shè)備的會(huì)話(huà)連接，從而實(shí)現(xiàn)同步過(guò)程監(jiān)控的目標(biāo)，在系統(tǒng)監(jiān)控畫(huà)面上，系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)員工執(zhí)行的每一項(xiàng)操作都會(huì)清楚的顯示出來(lái)。系統(tǒng)管理員能夠根據(jù)系統(tǒng)實(shí)際情況，及時(shí)阻斷那些違反操作規(guī)定的操作會(huì)話(huà)，并把訪(fǎng)問(wèn)者以及被訪(fǎng)問(wèn)人員的訪(fǎng)問(wèn)時(shí)間段以及與之相對(duì)應(yīng)的 IP/MAC 地址記錄下來(lái)。

3 結(jié)束語(yǔ)

安全問(wèn)題隨著計(jì)算機(jī)的問(wèn)世而隨著產(chǎn)生，尤其是在網(wǎng)絡(luò)盛行的今天，許多部門(mén)及企業(yè)更是將網(wǎng)絡(luò)安全問(wèn)題提到了議事日程。因此，構(gòu)建一個(gè)科學(xué)合理的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)，對(duì)于銀行、大型企業(yè)、證券公司以及科研院校等對(duì)網(wǎng)絡(luò)安全有較高要求的地方顯得尤為重要。本文在闡述網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)功能應(yīng)用的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)出了一套較為完整的網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)。實(shí)踐證明，該系統(tǒng)能夠?qū)W(wǎng)絡(luò)運(yùn)行狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)視，極大地提高了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的安全防范能力。但是需要指出的是，由于筆者水平有限，希望本文能夠起到拋磚引玉的作用，相關(guān)研究人員繼續(xù)深化這方面的研究，為設(shè)計(jì)出更加高效的網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)而不懈努力[4]。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳承榮，謬健，張世永. 網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)[J].計(jì)算機(jī)工程，1999， （25）：171-174.

[2] 石 彪， 胡華平，劉利枚. 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的日志監(jiān)控與安全審計(jì)系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].福建電腦，2004，（12）：43-44.

篇5

關(guān)鍵詞:網(wǎng)絡(luò);安全;管理;協(xié)議;審計(jì)

中圖分類(lèi)號(hào):TP183文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1009-3044(2009)36-10443-02

Network Security Management

YANG Wei-zhong

(Shanxi Prouincial Expressway Construction Group CO, Xi'an 710054, China)

Abstract: the basic aim of network security management is to ensure availability of network and system, it involves many factors, such as personnel, hardware, software, data and documentation, laws and regulations, etc. But here we have to consider from the global network security management, but only from the point of technology introduced two kinds of typical network security management protocol. Network management, network management system for the agreement provides methods and network components. They support such as configuration management and audit and management function, the event log for diagnosis of network problems and provides tools.

Key words: network; security; management; protocol; audit

1 安全審計(jì)追蹤對(duì)確保任何網(wǎng)絡(luò)安全都起了重要的作用

它可以用來(lái)檢測(cè)一個(gè)安全策略的正確性,確認(rèn)與安全策略的一致性,幫助分析攻擊,并且收集用于攻擊者的證據(jù)。安全審計(jì)追蹤記錄了任何可疑的事件(可以產(chǎn)生一個(gè)安全警報(bào)),也可以記錄許多日常事件,如建立和終止連接、使用安全機(jī)制和訪(fǎng)問(wèn)敏感資源。同類(lèi)或不同類(lèi)的系統(tǒng)都可以檢測(cè)到被審計(jì)的事件,并由系統(tǒng)中的安全審計(jì)追蹤日志來(lái)維護(hù)。安全審計(jì)追蹤功能為將事件信息傳遞給維護(hù)日志并創(chuàng)建和恢復(fù)日志實(shí)體的系統(tǒng)提供了必要的支持。

在這里講述的主要標(biāo)準(zhǔn)是安全審計(jì)追蹤功能(1SO/IEC 10164-8)。因?yàn)楣芾硪粋€(gè)安全審計(jì)追蹤日志的機(jī)制基本上與網(wǎng)絡(luò)管理中的管理任何其他類(lèi)型的事件日志一樣。該標(biāo)準(zhǔn)依賴(lài)于以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)――事件報(bào)告管理功能(1SO/IEC 10164-5)和日志控制功能(1SO/IEC 10164―6)。

通知一個(gè)安全審計(jì)追蹤的事件的過(guò)程類(lèi)似于產(chǎn)生一個(gè)安全警報(bào)報(bào)告的過(guò)程。它包括一些受管對(duì)象對(duì)一個(gè)M-EVENT-REPORT的調(diào)用。一個(gè)安全審計(jì)追蹤日志可以記錄事件類(lèi)型參數(shù)指示的幾乎任何管理通知,包括ISO/IECl0164―7中定義的安全警報(bào)報(bào)告通知。

安全審計(jì)追蹤功能標(biāo)準(zhǔn)另外定義了兩個(gè)特殊的通知,分別與服務(wù)報(bào)告和使用報(bào)告對(duì)應(yīng)。服務(wù)報(bào)告表明了與一些服務(wù)的提供、拒絕或恢復(fù)有關(guān)的事件。使用報(bào)告用于有安全意義的日志統(tǒng)計(jì)信息。傳遞的參數(shù)和這些事件類(lèi)型基本上與安全警報(bào)報(bào)告中使用的一樣,其中包括任何M-EVENT-REPORT通用的參數(shù)和任何管理警報(bào)通用的參數(shù)。服務(wù)報(bào)告事件類(lèi)型中定義了一個(gè)額外的參數(shù),稱(chēng)為服務(wù)報(bào)告原因,用于表明報(bào)告的原因。這個(gè)參數(shù)是一個(gè)ASN.1對(duì)象標(biāo)識(shí)符,也就是說(shuō)任何人可以定義并注冊(cè)其值。該標(biāo)準(zhǔn)還定義了一些通用的值:服務(wù)請(qǐng)求、拒絕服務(wù)、來(lái)自服務(wù)的回答、服務(wù)失敗、服務(wù)恢復(fù)和其他原因。

審計(jì)追蹤過(guò)程的控制和從安全審計(jì)追蹤中檢索實(shí)體都獨(dú)立于上面的通知過(guò)程。它們利用了定義在其他標(biāo)準(zhǔn)中的通用過(guò)程。事件報(bào)告管理功能(1SO/IECl0164―5)為兩個(gè)系統(tǒng)之間的聯(lián)系建立了一個(gè)長(zhǎng)期的事件報(bào)告。日志控制功能(1SO/IECl0164―6)支持用于安全審計(jì)追蹤和其他目的的日志的創(chuàng)建和刪除以及這些日志記錄的檢索。

2 管理資源的訪(fǎng)問(wèn)控制

網(wǎng)絡(luò)管理有它自己的訪(fǎng)問(wèn)控制要求,有必要控制誰(shuí)能調(diào)用管理功能,誰(shuí)能創(chuàng)建、刪除、修改、或讀取管理信息。這樣的訪(fǎng)問(wèn)控制在任何使用網(wǎng)絡(luò)管理協(xié)議的網(wǎng)絡(luò)中都是至關(guān)重要的,因?yàn)閷?duì)網(wǎng)絡(luò)管理資源的破壞也就等于破壞了整個(gè)網(wǎng)絡(luò)。

ISO/IECl0164―9標(biāo)準(zhǔn)中講述了這種類(lèi)型的訪(fǎng)問(wèn)控制(訪(fǎng)問(wèn)控制中命名了對(duì)象和屬性)。該標(biāo)準(zhǔn)給出了一個(gè)訪(fǎng)問(wèn)控制模型,以及支持系統(tǒng)之間傳遞訪(fǎng)問(wèn)控制信息所需要的信息對(duì)象定義,并使用了訪(fǎng)問(wèn)控制框架標(biāo)準(zhǔn)(1SO/IEC 10181―3)中的術(shù)語(yǔ)和概念模型。包括各種訪(fǎng)問(wèn)控制策略以及各種訪(fǎng)問(wèn)控制機(jī)制(如訪(fǎng)問(wèn)控制列表、能力、安全標(biāo)識(shí)和基于內(nèi)容的控制)。

訪(fǎng)問(wèn)控制決策應(yīng)用于管理操作的調(diào)用例如M-GET或M=SET。包括的體系結(jié)構(gòu)的部件。發(fā)起者是管理系統(tǒng)(或系統(tǒng)中的管理員),目標(biāo)是受管系統(tǒng)的信息資源。一個(gè)目標(biāo)可以是受管對(duì)象、受管對(duì)象的屬性、受管對(duì)象的屬性值或受管對(duì)象的行為。因此,可能為管理員提供了一個(gè)非常精確的控制級(jí),在這個(gè)控制級(jí)上管理員可以為某一目的訪(fǎng)問(wèn)某一管理信息。

基于訪(fǎng)問(wèn)控制規(guī)則來(lái)決定是允許還是拒絕訪(fǎng)問(wèn)請(qǐng)求。訪(fǎng)問(wèn)規(guī)則本身可以表示成管理信息條目并且使用CMIP協(xié)議來(lái)管理(例如,讀或?qū)?。

訪(fǎng)問(wèn)控制規(guī)則的三種不同類(lèi)型是有區(qū)別的。一個(gè)安全區(qū)域權(quán)威機(jī)構(gòu)根據(jù)特定的發(fā)起者或發(fā)起者類(lèi)(例如,區(qū)域中可辨認(rèn)的特定角色)用全局規(guī)則來(lái)保護(hù)區(qū)域中的所有對(duì)象。條目規(guī)則是用于特殊目標(biāo)的特殊規(guī)則。當(dāng)沒(méi)有合適的全局或條目規(guī)則使用時(shí),可使用缺省規(guī)則來(lái)做訪(fǎng)問(wèn)決策。

當(dāng)有許多規(guī)則用于一個(gè)特定的訪(fǎng)問(wèn)請(qǐng)求時(shí),這些規(guī)則的優(yōu)先級(jí)如下:

① 拒絕訪(fǎng)問(wèn)的全局規(guī)則;

② 拒絕訪(fǎng)問(wèn)的條目規(guī)則;

③ 允許訪(fǎng)問(wèn)的全局規(guī)則;

④ 允許訪(fǎng)問(wèn)的條目規(guī)則;

⑤ 缺省規(guī)則。

一個(gè)訪(fǎng)問(wèn)控制規(guī)則能夠基于安全策略所要求的任何決策過(guò)程。一個(gè)規(guī)則的說(shuō)明書(shū)中包含了許多要素,如:

① 訪(fǎng)問(wèn)的許可:指明是與拒絕服務(wù)有關(guān)還是與允許訪(fǎng)問(wèn)有關(guān)的規(guī)則;

② 發(fā)起者列表:可應(yīng)用的發(fā)起者列表,以訪(fǎng)問(wèn)控制列表、能力、或安全標(biāo)簽形式表示;

③ 目標(biāo)列表(只用于條目規(guī)則):可用的目標(biāo)(例如,受管對(duì)象,屬性和屬性值)和作用在這些目標(biāo)上的操作的列表;

④ 時(shí)間表:指明這些規(guī)則使用的時(shí)間點(diǎn)(如只能在規(guī)定的上班時(shí)間,或從星期一到星期五);

⑤ 狀態(tài)條件:指明使用規(guī)則的受管對(duì)象的屬性的狀態(tài)(例如,在系統(tǒng)處于診斷狀態(tài)時(shí)才可用);

⑥ 認(rèn)證內(nèi)容:當(dāng)要認(rèn)證發(fā)起者時(shí),指明需要認(rèn)證的等級(jí)。

訪(fǎng)問(wèn)控制決策過(guò)程如下:首先,需要驗(yàn)證伴隨訪(fǎng)問(wèn)請(qǐng)求出現(xiàn)的任何訪(fǎng)問(wèn)控制信息。需要標(biāo)識(shí)發(fā)起者和目標(biāo)使用的任何訪(fǎng)問(wèn)規(guī)則的身份,并根據(jù)他們的全局/條目/缺省的意義進(jìn)行歸組。然后根據(jù)優(yōu)先級(jí)的限制來(lái)使用這些規(guī)則。

使用規(guī)則的方法取決于所使用的特定的訪(fǎng)問(wèn)控制機(jī)制。在訪(fǎng)問(wèn)控制列表機(jī)制中,將發(fā)起者的標(biāo)識(shí)符與使用的訪(fǎng)問(wèn)控制列表進(jìn)行比較。在能力機(jī)制中,將發(fā)起者提供的能力與規(guī)則中陳述的能力進(jìn)行比較。在基于標(biāo)識(shí)的機(jī)制中,將與發(fā)起者相關(guān)的標(biāo)識(shí)與規(guī)則所識(shí)別的標(biāo)識(shí)集進(jìn)行比較。還需使用基于內(nèi)容的檢測(cè),如時(shí)間表、狀態(tài)條件或認(rèn)證級(jí)別。作出訪(fǎng)問(wèn)決策后,就有其他一系列的行為發(fā)生。決策使用的信息需要暫時(shí)保存起來(lái)用于以后為相同的發(fā)起者作決策(這樣的信息被稱(chēng)為保留的訪(fǎng)問(wèn)控制決策信息或保留的ADI)。與目標(biāo)有關(guān)的訪(fǎng)問(wèn)控制信息需要修改,例如如果管理操作導(dǎo)致受管對(duì)象的建立或刪除。由于依賴(lài)于安全策略,因此也有必要生成一個(gè)安全警報(bào)和安全審計(jì)追蹤通知。

如果訪(fǎng)問(wèn)被拒絕,則有各式各樣的方式來(lái)應(yīng)答發(fā)起者。安全策略規(guī)定了下列類(lèi)型的應(yīng)答:指示出拒絕訪(fǎng)問(wèn)的錯(cuò)誤、沒(méi)有響應(yīng)、錯(cuò)誤的響應(yīng)(例如,發(fā)起者看起來(lái)已經(jīng)允許訪(fǎng)問(wèn))或中斷相關(guān)的應(yīng)用。

為支持上面的過(guò)程,需要遠(yuǎn)程管理(例如,創(chuàng)建、更新)來(lái)存儲(chǔ)用于決策訪(fǎng)問(wèn)控制的信息。為此,標(biāo)準(zhǔn)提供了幾個(gè)受管對(duì)象類(lèi)和屬性類(lèi)型定義,用于表示訪(fǎng)問(wèn)控制規(guī)則和支持信息結(jié)構(gòu)。這些定義能夠使用ISO/IEC l0164―1中定義的過(guò)程來(lái)遠(yuǎn)程控制訪(fǎng)問(wèn)控制信息。

參考文獻(xiàn):

[1] 李晉平.局域網(wǎng)絡(luò)絡(luò)組建和安全治理的實(shí)用技術(shù)[J].電腦開(kāi)發(fā)與應(yīng)用,2002,15(10):33-35.

篇6

行業(yè)信息化

最佳產(chǎn)品獎(jiǎng)

臻璟運(yùn)維安全審計(jì)堡壘機(jī)，能夠?qū)\(yùn)維人員的訪(fǎng)問(wèn)過(guò)程進(jìn)行細(xì)粒度的授權(quán)，記錄和控制其操作過(guò)程，進(jìn)行全方位的操作審計(jì)并支持事后操作過(guò)程回放功能，以實(shí)現(xiàn)IT運(yùn)維的“事前預(yù)防、事中控制、事后審計(jì)”。

IT系統(tǒng)在各領(lǐng)域的作用正變得越來(lái)越重要，運(yùn)營(yíng)商、金融證券商、政府、大型工業(yè)企業(yè)都高度依賴(lài)IT系統(tǒng)進(jìn)行生產(chǎn)和服務(wù)。然而隨著IT系統(tǒng)規(guī)模擴(kuò)大，IT系統(tǒng)資產(chǎn)價(jià)值提升，相應(yīng)的安全風(fēng)險(xiǎn)也不斷增加。除了來(lái)自外部的黑客攻擊之外，更多的威脅是由于企業(yè)內(nèi)部運(yùn)維管理水平不足而產(chǎn)生的，例如IT人員的惡意破壞操作、誤操作，第三方人員的越權(quán)訪(fǎng)問(wèn)或竊取數(shù)據(jù)等行為。而這些安全事件對(duì)企業(yè)造成更大的負(fù)面影響和帶來(lái)的損失往往是不可估量的。

為此，山東臻璟軟件有限公司推出了新一代運(yùn)維安全審計(jì)產(chǎn)品臻璟運(yùn)維安全審計(jì)堡壘機(jī)，能夠?qū)\(yùn)維人員的訪(fǎng)問(wèn)過(guò)程進(jìn)行細(xì)粒度的授權(quán)，記錄和控制其操作過(guò)程，進(jìn)行全方位的操作審計(jì)并支持事后操作過(guò)程回放功能，以實(shí)現(xiàn)IT運(yùn)維的“事前預(yù)防、事中控制、事后審計(jì)”，不僅簡(jiǎn)化運(yùn)維操作，而且能解決各種復(fù)雜環(huán)境下的運(yùn)維安全問(wèn)題，提升企業(yè)IT運(yùn)維管理水平。

臻璟運(yùn)維安全審計(jì)堡壘機(jī)通過(guò)旁路方式接入網(wǎng)絡(luò)，在系統(tǒng)中錄入目標(biāo)主機(jī)的IP地址、系統(tǒng)類(lèi)型、賬戶(hù)、密碼等信息后，運(yùn)維人員可以通過(guò)臻璟運(yùn)維安全審計(jì)堡壘機(jī)實(shí)現(xiàn)對(duì)目標(biāo)主機(jī)的遠(yuǎn)程運(yùn)維操作。該系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)運(yùn)維操作的訪(fǎng)問(wèn)授權(quán)、過(guò)程監(jiān)控、事后錄像審計(jì)、檢索、報(bào)表等功能，同時(shí)能對(duì)用戶(hù)需要訪(fǎng)問(wèn)的遠(yuǎn)程設(shè)備代填密碼賬戶(hù)等信息，實(shí)現(xiàn)運(yùn)維過(guò)程單點(diǎn)登錄功能。

臻璟運(yùn)維安全審計(jì)堡壘機(jī)主要功能如下：

第一，實(shí)現(xiàn)運(yùn)維訪(fǎng)問(wèn)細(xì)粒度授權(quán)，可根據(jù)運(yùn)維用戶(hù)的不同權(quán)限等級(jí)設(shè)置不同的訪(fǎng)問(wèn)授權(quán)規(guī)則，運(yùn)維人員只能訪(fǎng)問(wèn)與權(quán)限相當(dāng)?shù)哪繕?biāo)資源。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)中斷非授權(quán)訪(fǎng)問(wèn)過(guò)程。

第二，實(shí)現(xiàn)運(yùn)維操作的實(shí)時(shí)監(jiān)控與事后審計(jì)。管理員可以實(shí)時(shí)查看正在進(jìn)行的運(yùn)維操作畫(huà)面，實(shí)現(xiàn)與操作過(guò)程同步的圖形監(jiān)控。管理員可以手工中斷違規(guī)操作，對(duì)于已經(jīng)結(jié)束的運(yùn)維會(huì)話(huà)可以通過(guò)回放運(yùn)維操作錄像進(jìn)行審計(jì)，并且能夠根據(jù)運(yùn)維用戶(hù)控制臺(tái)輸入的關(guān)鍵字進(jìn)行事件定位。

第三，系統(tǒng)支持遠(yuǎn)程設(shè)備、服務(wù)器用戶(hù)名與密碼的代填，能對(duì)所有錄入運(yùn)維管理審計(jì)系統(tǒng)的設(shè)備資源為運(yùn)維用戶(hù)代填密碼。

篇7

【關(guān)鍵詞】網(wǎng)絡(luò)安全 審計(jì) 態(tài)勢(shì)預(yù)測(cè)

目前網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)在各行業(yè)中被廣泛地普及，人們對(duì)網(wǎng)絡(luò)的依賴(lài)日益增加。然而網(wǎng)絡(luò)攻擊事件卻也是愈發(fā)頻繁。面對(duì)大量的病毒入侵，傳統(tǒng)的防火墻、入侵檢測(cè)等技術(shù)逐漸呈現(xiàn)出疲態(tài)，已滿(mǎn)足不了現(xiàn)階段的網(wǎng)絡(luò)安全防御需求。

1 網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)技術(shù)

1.1 網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)的問(wèn)題

1.1.1 日志格式無(wú)法兼容

不同廠(chǎng)商的系統(tǒng)產(chǎn)生的日志格式一般是無(wú)法兼容的，這就對(duì)集中網(wǎng)絡(luò)安全事件進(jìn)行分析，增加了難度。

1.1.2 日志數(shù)據(jù)管理困難

日志的數(shù)據(jù)會(huì)隨著時(shí)間不斷地增加，但日志容量有限，一旦超出容量，數(shù)據(jù)不能輕易地處理掉。

1.1.3 日志數(shù)據(jù)集中分析困難

如果攻擊者針對(duì)多個(gè)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行攻擊，由于日志不能兼容，就只能單個(gè)進(jìn)行分析，這樣不僅工作量大，而且很難發(fā)現(xiàn)攻擊者的蹤跡。

1.1.4 缺少數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)報(bào)表自動(dòng)生成機(jī)制

日志數(shù)據(jù)每天都會(huì)有所增加，工作內(nèi)容過(guò)多，管理者就只能一個(gè)個(gè)查看下去，所以數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)報(bào)表的自動(dòng)生成機(jī)制是必要的，能夠最大程度減少管理者的工作量。

1.2 網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)的主要功能

1.2.1 采集日志數(shù)據(jù)類(lèi)型多樣化

如入侵檢測(cè)日志、防火墻系統(tǒng)日志、操作系統(tǒng)日志、應(yīng)用和服務(wù)系統(tǒng)日志等。

1.2.2 多種日志統(tǒng)一管理

便于將采集的各種復(fù)雜的日志格式轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一日志格式，實(shí)現(xiàn)多種日志信息的統(tǒng)一管理目標(biāo)。

1.2.3 日志查詢(xún)

可以支持大部分查詢(xún)方式對(duì)網(wǎng)絡(luò)的日志記錄信息進(jìn)行查詢(xún)，并將信息以報(bào)表的形式顯示。

1.2.4 入侵檢測(cè)

利用多種相關(guān)規(guī)則對(duì)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生的日志和報(bào)警信息進(jìn)行分析，能夠有效地檢測(cè)出較為隱蔽的安全事件。

1.2.5 集中管理

審計(jì)系統(tǒng)建立統(tǒng)一的集中管理平臺(tái)，將日志數(shù)據(jù)庫(kù)、日志、安全審計(jì)中心集中起來(lái)進(jìn)行管理。

1.2.6 安全事件響應(yīng)機(jī)制

根據(jù)事件類(lèi)型，可以選擇相應(yīng)的報(bào)警響應(yīng)方式。

1.2.7 實(shí)時(shí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)

對(duì)有的特定設(shè)備可以實(shí)施監(jiān)控到日志內(nèi)容、網(wǎng)絡(luò)行為等。

1.2.8 安全分析報(bào)告自動(dòng)生成

通過(guò)分析數(shù)據(jù)庫(kù)中的日志數(shù)據(jù)、網(wǎng)絡(luò)安全性，自動(dòng)輸出分析報(bào)告。

2 網(wǎng)絡(luò)安全態(tài)勢(shì)預(yù)測(cè)技術(shù)

2.1 網(wǎng)絡(luò)安全態(tài)勢(shì)預(yù)測(cè)技術(shù)的作用

大數(shù)據(jù)時(shí)代互聯(lián)網(wǎng)可以利用光纖、無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)接入終端、服務(wù)器設(shè)備，實(shí)現(xiàn)信息化系統(tǒng)共享數(shù)據(jù)、傳輸?shù)哪康?。但隨著科技不斷發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)面臨的攻擊力度和方式愈發(fā)強(qiáng)了，以致網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)面臨著病毒的侵入。然而網(wǎng)絡(luò)安全事件發(fā)生動(dòng)態(tài)不明，所以需要采用態(tài)勢(shì)預(yù)測(cè)措施，其通過(guò)分析過(guò)去以及現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)安全事件的走勢(shì)，預(yù)測(cè)未來(lái)網(wǎng)絡(luò)安全事件的走勢(shì)，以此協(xié)助安全管理人員作出正確的判斷。目前，態(tài)勢(shì)預(yù)測(cè)技術(shù)屬于網(wǎng)絡(luò)安全防御手段中最有效的技術(shù)之一，其采用了先進(jìn)的分析技術(shù)，能夠隨時(shí)對(duì)不確定的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，建立科學(xué)、高效的網(wǎng)絡(luò)安全態(tài)勢(shì)預(yù)測(cè)趨勢(shì)圖，進(jìn)而彰顯安全態(tài)勢(shì)預(yù)測(cè)的實(shí)用性。

2.2 網(wǎng)絡(luò)安全態(tài)勢(shì)預(yù)測(cè)技術(shù)的研究

態(tài)勢(shì)預(yù)測(cè)技術(shù)的效果獲得了國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者的認(rèn)可，目前已經(jīng)在很多領(lǐng)域中廣泛的應(yīng)用和研究，從而延伸出許多態(tài)勢(shì)預(yù)測(cè)技術(shù)，其中最為關(guān)鍵的技術(shù)有自回歸移動(dòng)平均模型、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測(cè)模型。

2.2.1 自回歸移動(dòng)平均模型

自回歸移動(dòng)平均模型體現(xiàn)方式是非常常用的隨機(jī)序列構(gòu)建而成的模型，其建模過(guò)程包括序列檢驗(yàn)、序列處理、模型識(shí)別、參數(shù)估計(jì)以及模型檢驗(yàn)。識(shí)別序列中存在的相關(guān)性以及只通過(guò)數(shù)學(xué)模型詳細(xì)記錄序列的連續(xù)性是自回歸移動(dòng)平均模型的主要目標(biāo)。在執(zhí)行自回歸移動(dòng)平均模型中，序列檢驗(yàn)主要針對(duì)數(shù)據(jù)的隨機(jī)性和平穩(wěn)性進(jìn)行檢測(cè)；序列處理通常采用差分運(yùn)算法、函數(shù)變換方法、周期差分法等對(duì)序列進(jìn)行處理；常用的參數(shù)估計(jì)方法有矩估計(jì)、最小二乘估計(jì)等；模型檢驗(yàn)的目的是為了檢驗(yàn)參數(shù)的序列類(lèi)型，若是屬于白噪聲序列，則可以通過(guò)檢驗(yàn)。自回歸移動(dòng)平均模型在應(yīng)用過(guò)程中，需要存在態(tài)勢(shì)序列滿(mǎn)足平穩(wěn)性假設(shè)的條件，但要完成這個(gè)條件極為困難，所以限制了該模型的使用范圍。

2.2.2 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測(cè)模型

神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)采用學(xué)習(xí)算法模仿正常的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)行為，能夠利用模仿數(shù)據(jù)提取查詢(xún)相關(guān)正常數(shù)據(jù)，并儲(chǔ)存在網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)里，方便識(shí)別不正常的數(shù)據(jù)行為，所以神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測(cè)模型是一種網(wǎng)絡(luò)安全態(tài)勢(shì)預(yù)測(cè)算法，且非常具有有效性。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)能夠訓(xùn)練數(shù)據(jù)學(xué)習(xí)的自主性、自適應(yīng)性，且能夠區(qū)分正常數(shù)據(jù)以及掌握最流行的網(wǎng)絡(luò)攻擊行為特征，進(jìn)而掌握正常的安全事件行為模式。完成訓(xùn)練后，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可以對(duì)網(wǎng)絡(luò)事件行為特征進(jìn)行分析和識(shí)別，并記錄行為特征的變化，從而檢驗(yàn)出可能存在的異常行為。由此可見(jiàn)，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可以在訓(xùn)練時(shí)通過(guò)調(diào)整神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)參數(shù)權(quán)值實(shí)現(xiàn)分布式存儲(chǔ)、并行處理和容錯(cuò)的能力，其還具有較強(qiáng)的適應(yīng)能力和非常強(qiáng)的抗干擾能力。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在網(wǎng)絡(luò)安全審計(jì)系統(tǒng)應(yīng)用過(guò)程中，存在一些問(wèn)題，如樣本數(shù)據(jù)獲取困難、檢驗(yàn)精度對(duì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練次數(shù)的依賴(lài)性強(qiáng)等。

3 結(jié)語(yǔ)

態(tài)勢(shì)預(yù)測(cè)技術(shù)作為新興的網(wǎng)絡(luò)安全防御技術(shù)，可以通過(guò)分析過(guò)去以及現(xiàn)在安全事件走勢(shì)，進(jìn)而預(yù)測(cè)未來(lái)一定時(shí)期網(wǎng)絡(luò)安全事件的走勢(shì)。而安全審計(jì)系統(tǒng)雖然存在一些需要考慮的問(wèn)題，但其具有很好的兼容性，能與其他防御系統(tǒng)聯(lián)合運(yùn)用，以此配合態(tài)勢(shì)預(yù)測(cè)技術(shù)，必定能夠協(xié)助安全管理員解決問(wèn)題，從而降低網(wǎng)絡(luò)攻擊次數(shù)。

參考文獻(xiàn)

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作者簡(jiǎn)介

黃瑜帥（1982-），男，廣東省惠州市人。碩士研究生學(xué)歷?，F(xiàn)供職于惠州市公安局網(wǎng)絡(luò)警察支隊(duì)（惠州市電子數(shù)據(jù)檢驗(yàn)鑒定中心）。

篇8

關(guān)鍵詞：Oracle；數(shù)據(jù)庫(kù)；安全策略；安全審計(jì)

中圖分類(lèi)號(hào)：TP311文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-3044(2011)21-5057-02

當(dāng)前，隨著國(guó)內(nèi)信息化的大力發(fā)展，政府和企業(yè)的網(wǎng)站建設(shè)進(jìn)展迅速，網(wǎng)站建設(shè)趨向大型化、綜合化，網(wǎng)站建設(shè)中對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的要求與日俱增。Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)由于其出色的行業(yè)特性，成為網(wǎng)站建設(shè)中數(shù)據(jù)庫(kù)的首先。出于安全性的考慮，Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)提供了較為廣泛的安全特性，但其自身機(jī)制仍無(wú)法保證信息的安全，出于對(duì)傳統(tǒng)靜態(tài)防護(hù)不足的認(rèn)識(shí)，以安全審計(jì)為代表的動(dòng)態(tài)防護(hù)成為保障數(shù)據(jù)庫(kù)安全的有效途徑。

1 Oracle網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)簡(jiǎn)介

Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)是由全球最大的數(shù)據(jù)庫(kù)廠(chǎng)商美國(guó)甲骨文公司（即Oracle）設(shè)計(jì)研發(fā)的一組軟件系統(tǒng)產(chǎn)品，其核心是分布式數(shù)據(jù)庫(kù)，基礎(chǔ)是高級(jí)結(jié)構(gòu)化查詢(xún)語(yǔ)言(SQL)。自O(shè)racle問(wèn)世以來(lái)，市場(chǎng)占有率逐步攀升，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，全世界有90%以上的上市公司、65%的“全球100強(qiáng)”公司都運(yùn)用Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行電子商務(wù)，絕大部分大型網(wǎng)站運(yùn)行的都是Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)。Oracle之所以取得這樣的成就，與他的以下特點(diǎn)密不可分：

1）Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)是一個(gè)通用系統(tǒng)，它的數(shù)據(jù)管理功能是非常完整的。

2）Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)是一個(gè)關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)，具有關(guān)系完備的特點(diǎn)。

3）Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)是一種分布式數(shù)據(jù)庫(kù)，可實(shí)現(xiàn)分布式處理的功能。

4）適用于各種硬件平臺(tái)，如PC機(jī)、大型機(jī)和服務(wù)器等。

5）適用于各種操作系統(tǒng)，如UNIX、Linux、Windows、Windows NT、VAX/VMS，和VM/CMS等。

6）能夠處理多媒體信息，如圖片、音頻和視頻等。

7）提供了廣泛的安全特性。Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)有多個(gè)安全層，訪(fǎng)問(wèn)控制、數(shù)據(jù)完整性驗(yàn)證、授權(quán)機(jī)制、視圖機(jī)制、審計(jì)機(jī)制及加密機(jī)制。

2 Oracle在網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)用中的安全威脅

目前，許多政府部門(mén)、企事業(yè)單位、銀行、證券交易中心等都使用Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)作為其網(wǎng)站的信息載體，網(wǎng)站中最具價(jià)值的部分均集成在數(shù)據(jù)庫(kù)里，其安全性就顯得尤為重要。如前所述，Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)本身為保證信息安全，已提供了若干安全防護(hù)技術(shù)，但任何防護(hù)都不是絕對(duì)萬(wàn)無(wú)一失。數(shù)據(jù)庫(kù)廠(chǎng)商在加強(qiáng)產(chǎn)品安全性的同時(shí)，計(jì)算機(jī)犯罪分子及相關(guān)組織的攻擊手段也日益多樣化，Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)同樣會(huì)受到各種威脅和攻擊，主要有對(duì)Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)信息進(jìn)行竊取、破壞和篡改、病毒入侵、黑客攻擊等等。

2.1 通過(guò)SQL語(yǔ)句注入進(jìn)行攻擊

通過(guò)SQL語(yǔ)句注入進(jìn)行攻擊是目前黑客的常用攻擊手段。Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)大多采用B/S模式進(jìn)行開(kāi)發(fā)，基于這種模式進(jìn)行編程的程序員數(shù)量眾多，而各個(gè)程序員經(jīng)驗(yàn)、水平上的差異較大，有許多程序員在編程時(shí)，沒(méi)有對(duì)輸入的數(shù)據(jù)進(jìn)行合法性判斷，給數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)用埋下了安全隱患。非法用戶(hù)通過(guò)提交查詢(xún)代碼，依據(jù)程序的返回值，就能夠非法得到數(shù)據(jù)，這就是SQL注入。比如在某個(gè)網(wǎng)站中，要求用戶(hù)輸入用戶(hù)名和密碼，然后方能登陸，假定該網(wǎng)站有一個(gè)用戶(hù)kitty，其密碼是hk0936，有一黑客不知道其密碼，卻想通過(guò)其身份進(jìn)行登陸，在通常情形下，用戶(hù)在用戶(hù)名框里輸入kitty，密碼框里輸入密碼hk0936，輸入正確則登陸進(jìn)入，否則無(wú)法登陸。如果程序員的查詢(xún)語(yǔ)句是：

Sql="select*from client where clientname='"&name. values&"'and password= ' "&pass. values&"' "

那么在Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)中執(zhí)行的程序語(yǔ)句如下：

select* from client where clientname ='kitty' and password=' hk0936'

如果黑客在密碼框中輸入的不是hk0936, 而是hk0936' "&"' or 0=0，這時(shí)在Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)中執(zhí)行的語(yǔ)句就成為了select* from client where clientname ='kitty' and password=' hk0936' or 0=0，這時(shí)，由于0=0一直為真，就會(huì)造成where條件為真，黑客成功以kitty為用戶(hù)名登陸系統(tǒng)。

2.2 默認(rèn)密碼

Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)自帶如scott, ys等初始用戶(hù)和對(duì)應(yīng)的默認(rèn)密碼。假如網(wǎng)站的管理員缺乏經(jīng)驗(yàn)，未修改初始密碼，黑客就會(huì)與普通用戶(hù)一樣，順利登陸網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.3 暴力破解法

暴力破解法也是黑客破解密碼的主要方法之一，對(duì)Oracle來(lái)講，是通過(guò)非法進(jìn)程，嘗試全部字母、數(shù)字的組合來(lái)破解密碼。由于當(dāng)前密碼已經(jīng)較為復(fù)雜，這種破解方法通常需要很長(zhǎng)時(shí)間，但黑客往往配備專(zhuān)業(yè)的密碼字典，并借助計(jì)算機(jī)程序輔助推算，提高匹配性。這種攻擊主要通過(guò)密碼輸入次數(shù)受限的方法來(lái)防護(hù)，另外要提醒用戶(hù)定時(shí)更新密碼。

2.4 文件系統(tǒng)的非法訪(fǎng)問(wèn)

對(duì)Oracle文件系統(tǒng)的非法訪(fǎng)問(wèn)是一個(gè)非常難以解決的問(wèn)題。在Oracle網(wǎng)站系統(tǒng)中，除Oracle用戶(hù)外，其他的特權(quán)用戶(hù)也有權(quán)限訪(fǎng)問(wèn)數(shù)據(jù)庫(kù)中的文件，這就可能造成惡意訪(fǎng)問(wèn)；此外，如果把一臺(tái)服務(wù)器中的文件復(fù)制到另一臺(tái)服務(wù)器中，則復(fù)制過(guò)去的文件也可以由Oracle進(jìn)行訪(fǎng)問(wèn)，因此，一旦出現(xiàn)存儲(chǔ)介質(zhì)失竊，文件被非法復(fù)制等情況，就會(huì)造成安全隱患。

3 Oracle網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫(kù)的安全策略――基于安全審計(jì)

在該文上一節(jié)指出，在網(wǎng)站中，數(shù)據(jù)庫(kù)本身的安全機(jī)制及靜態(tài)的安全防護(hù)措施并不能保證系統(tǒng)的絕對(duì)安全，仍有被黑客突破的可能。為解決該問(wèn)題，首先，需要知道Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)是如何受到攻擊的；第二，要弄明白Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)存在哪些漏洞；第三，在Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)被攻擊時(shí)需馬上警覺(jué)；第四，要把黑客的攻擊證據(jù)留下。安全審計(jì)的概念正是基于上述目的而提出，網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫(kù)的安全審計(jì)，簡(jiǎn)單的說(shuō)是對(duì)網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫(kù)中與信息安全有關(guān)系的事件進(jìn)行綜合處理的系統(tǒng)。

3.1 Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)的安全審計(jì)機(jī)制

事實(shí)上，安全審計(jì)已經(jīng)成為數(shù)據(jù)庫(kù)的安全標(biāo)準(zhǔn)核心，Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)作為當(dāng)前市場(chǎng)占有率極高的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，也有自己的安全審計(jì)機(jī)制，且功能較為強(qiáng)大，它可以審計(jì)Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)里的全部操作，能夠?qū)⑺纬傻膶徲?jì)記錄寫(xiě)到操作系統(tǒng)或者SYS. AUD$表。Oracle自身提供的審計(jì)記錄里包含以下內(nèi)容：操作、進(jìn)行操作的用戶(hù)、時(shí)間、類(lèi)型。對(duì)于操作的類(lèi)型，Oracle審計(jì)機(jī)制主要針對(duì)以下3種，即：登陸企業(yè)、操作行為和對(duì)象訪(fǎng)問(wèn)。

登陸企圖：如前所述，網(wǎng)絡(luò)黑客經(jīng)常會(huì)采用暴力破解密碼的方法，不斷嘗試其猜測(cè)的密碼是否正確，試圖登陸進(jìn)系統(tǒng)，這時(shí)，Oracle的審計(jì)機(jī)制能夠把這種登陸企圖全都記錄下來(lái)，包括成功的和不成功的。

對(duì)象審計(jì)：Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)的審計(jì)機(jī)制能夠?qū)τ绊憣?duì)象(如表、鏈接、同義詞、回退段、索引)的所有操作均進(jìn)行審計(jì)。

操作行為：Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)的審計(jì)機(jī)制即可以對(duì)系統(tǒng)級(jí)的操作行為審計(jì)，也能對(duì)具體的數(shù)據(jù)操作行為審計(jì)。

3.2 Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)安全審計(jì)的優(yōu)化實(shí)現(xiàn)

從應(yīng)用的角度考慮，一個(gè)全面實(shí)用的數(shù)據(jù)庫(kù)審計(jì)應(yīng)至少具有下列功能：收集、過(guò)濾、日志的維護(hù)、查詢(xún)、行為分析以及控制。但是，Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)自身的審計(jì)機(jī)制傾向于記錄大量的操作，自己并不分析這些操作，而是交給數(shù)據(jù)庫(kù)管理員進(jìn)行人工分析，由于數(shù)據(jù)量大，人工分析極可能造成漏報(bào)、誤報(bào)等情況，而且往往分析不全面，浪費(fèi)掉許多記錄。因此，需要對(duì)Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)審計(jì)進(jìn)行優(yōu)化實(shí)現(xiàn)。

基于上述功能的實(shí)現(xiàn)及對(duì)Oracle審計(jì)機(jī)制的補(bǔ)充，圖1給出了一種實(shí)用的數(shù)據(jù)庫(kù)審計(jì)系統(tǒng)框圖，該Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)審計(jì)系統(tǒng)包括了5個(gè)模塊，即登陸模塊、審計(jì)策略模塊、預(yù)處理模塊、分析模塊和異常檢測(cè)模塊。

該Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)審計(jì)系統(tǒng)的具體實(shí)現(xiàn)是首先通過(guò)對(duì)審計(jì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，然后采用數(shù)據(jù)挖掘優(yōu)化算法分析上述處理過(guò)的審計(jì)數(shù)據(jù)，繼而提取出合法用戶(hù)的正常操作行為特征，生成正常行為規(guī)則庫(kù)，最后，通過(guò)審計(jì)系統(tǒng)的異常檢測(cè)，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)操作進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)分析。其實(shí)現(xiàn)的流程圖如圖2所示。

4 結(jié)論

該文提出的基于安全審計(jì)的Oracle網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫(kù)的安全策略，一方面實(shí)現(xiàn)了對(duì)Oracle網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫(kù)的動(dòng)態(tài)安全策略，克服了靜態(tài)防護(hù)的不足；另一方面，加入了對(duì)審計(jì)記錄的實(shí)時(shí)分析，彌補(bǔ)了Oracle自身審計(jì)機(jī)制的不足。具有良好的實(shí)用性，且便于動(dòng)態(tài)升級(jí)更新。

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