時(shí)間：2022-05-05 15:46:42
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關(guān)鍵詞： 臨床中藥師； 作用； 要求； 培養(yǎng)
中藥師作為臨床醫(yī)學(xué)中的新角色，在之前的工作模式中，一直都是以藥劑保障和調(diào)配為主。目前，中藥師的工作也逐漸走入病房，在和醫(yī)生的協(xié)作和配合下合理用藥，一起對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)療和康復(fù)。臨床中藥師對(duì)醫(yī)生的診斷有著輔助作用，對(duì)醫(yī)生的治療方案和用藥方法有著提醒和指導(dǎo)作用。臨床治療中缺少了中藥師的角色便會(huì)讓醫(yī)生的診斷和治療多了不少麻煩，而這一角色的出現(xiàn)也需要進(jìn)行很多磨合。中藥師需要保證好自己的工作質(zhì)量和藥劑的安全保障，于此同時(shí)也要找準(zhǔn)自己的位置，更好的與醫(yī)生配合工作。
一、臨床中藥師在臨床醫(yī)療中的作用
1.1、全方位的臨床服務(wù)
臨床中藥師的工作可以用嚴(yán)謹(jǐn)和準(zhǔn)確兩個(gè)字來(lái)概括。臨床服務(wù)中，對(duì)藥品的質(zhì)量、規(guī)格、安全和保障都要負(fù)責(zé)，同時(shí)還需要合理的調(diào)配和采購(gòu)藥品。中藥師的臨床服務(wù)中，包括要對(duì)患者的用藥做出解釋。耐心的工作態(tài)度，也是臨床中藥師需要具備的職業(yè)素質(zhì)。在臨床醫(yī)療中，很多藥品在使用后患者將會(huì)有不良反應(yīng)，也有很多患者對(duì)藥物過(guò)敏或者不能使用某些藥劑。中藥師就必須要對(duì)這方面保持認(rèn)真、細(xì)心負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，隨時(shí)對(duì)患者講解藥品的詳情，減少患者的心理負(fù)擔(dān)也避免不應(yīng)該出現(xiàn)的危險(xiǎn)狀況。
1.2、協(xié)助醫(yī)生合理使用藥物
臨床中藥師和醫(yī)生的接觸是不可避免，也是必須的。在日常的臨床工作中，隨時(shí)都要和醫(yī)生配合。對(duì)于中藥師來(lái)說(shuō)，藥劑的量、藥效作用和使用方法我們是專業(yè)的，但對(duì)于患者的醫(yī)療方案則是醫(yī)生的強(qiáng)項(xiàng)。中藥師應(yīng)該時(shí)刻將用藥的方法和標(biāo)準(zhǔn)告訴醫(yī)生，讓醫(yī)生能夠做出合理的安排。同時(shí)，中藥師和醫(yī)生必須是一個(gè)相互扶持的工作崗位，才能更好的對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療。
二、對(duì)中藥師在臨床服務(wù)中的要求
2.1、要具有一定程度的醫(yī)療診斷水平
中藥師的工作是不斷在與臨床病人和醫(yī)生打交道的，很多中藥師之前都是專注藥劑師專業(yè)，而對(duì)診斷方面的知識(shí)大大缺乏。沒(méi)有一定程度的醫(yī)療診斷水平，就難以和醫(yī)生進(jìn)行溝通和交流，對(duì)患者的臨床治療效率效果也會(huì)大大降低。中藥師必須要努力學(xué)習(xí)和補(bǔ)充自己在醫(yī)療診斷方面的知識(shí)缺陷，這樣才能更好的和醫(yī)生配合，也防止出現(xiàn)臨床治療的意外。
2.2、對(duì)藥物知識(shí)要有一定認(rèn)識(shí)
身為中藥師，對(duì)藥品的了解和控制應(yīng)該達(dá)到相當(dāng)熟悉的程度。這也是考驗(yàn)中藥師基本功是否扎實(shí)的一大因素。藥品用法用量的嚴(yán)格要求、藥品混合的后果、藥品的過(guò)敏反應(yīng)、藥品的副作用等都應(yīng)該作為中藥師腦海中的固定記憶。防止因?yàn)橛盟庡e(cuò)誤而導(dǎo)致臨床醫(yī)療的失效，甚至加重患者病情的情況出現(xiàn)。對(duì)藥物知識(shí)的一定認(rèn)識(shí)，這不僅是對(duì)中藥師職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)水平的體現(xiàn)，也是對(duì)一個(gè)從醫(yī)人員醫(yī)德的體現(xiàn)。
2.3、遵守藥事管理和法律法規(guī)
中藥師在工作和藥劑配置時(shí)，要嚴(yán)格尊重相關(guān)的藥事管理，和法律法規(guī)。對(duì)待工作的態(tài)度和作風(fēng)要嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)，要時(shí)刻認(rèn)識(shí)到自己的重要性，和對(duì)藥品控制不合理的后果。臨床中藥師的服務(wù)中，除了個(gè)人醫(yī)藥水平要達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，其個(gè)人思想觀念和法律意識(shí)都有要求。只有遵紀(jì)守法的中藥師才能對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療效果有所保障、對(duì)患者的生命安全有所保障，也對(duì)社會(huì)的穩(wěn)定和諧有所保障。
三、臨床中藥師的培養(yǎng)內(nèi)容和方法簡(jiǎn)述
3.1、基礎(chǔ)藥學(xué)知識(shí)和臨床用藥知識(shí)的結(jié)合
基礎(chǔ)藥學(xué)知識(shí)是中藥師培養(yǎng)學(xué)習(xí)中的重點(diǎn)，一個(gè)好的中藥師必須要有大量的基礎(chǔ)藥學(xué)知識(shí)的積累。但是很多國(guó)內(nèi)中藥師培養(yǎng)的現(xiàn)狀中明顯體現(xiàn)出，很多中藥師在有一定基礎(chǔ)藥學(xué)知識(shí)的前提下進(jìn)行臨床操作，就會(huì)將知識(shí)積累和實(shí)踐脫節(jié)。在實(shí)踐中不知所措，一切的知識(shí)瞬間無(wú)法被應(yīng)用起來(lái)。所以，在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)，也要注重臨床用藥知識(shí)的結(jié)合。這也是知識(shí)積累和實(shí)踐能力培養(yǎng)的結(jié)合。
3.2、課堂的合理選擇和安排
我國(guó)的教育和培訓(xùn)中心大部分的教育培訓(xùn)方式是在教室內(nèi)看書和總結(jié)相關(guān)知識(shí)。然后臨床中藥是的培養(yǎng)必須要在課堂和病房中同時(shí)進(jìn)行，在課堂里是無(wú)法體現(xiàn)出“臨床”二字的。培訓(xùn)方式和課程選擇應(yīng)該要結(jié)合書本內(nèi)容，在掌握一定知識(shí)的條件下，從書本到病人，從死板到生動(dòng)的教學(xué)。只有實(shí)際的體驗(yàn)和操作，才能強(qiáng)化記憶模式，也能更好的擁有醫(yī)療應(yīng)急能力，和處理問(wèn)題的能力。
3.3、全方位的考核
對(duì)臨床中藥師的考核模式和方式也應(yīng)該靈活。要將口試和筆試相結(jié)合，既要考察中藥師的基礎(chǔ)理論知識(shí)。專業(yè)的中藥師應(yīng)該不僅僅掌握好基礎(chǔ)理論知識(shí)。也應(yīng)該在口試中體現(xiàn)出思維的靈敏性，和對(duì)問(wèn)題的解決能力。要培養(yǎng)出一個(gè)綜合素質(zhì)水平較高的中藥師，口試和筆試雙向考核是非常重要的，也是一個(gè)體現(xiàn)中藥師職業(yè)素質(zhì)的好方法。
參考文獻(xiàn)：
[1]任曉宇. 我國(guó)臨床中藥師培養(yǎng)體系中相關(guān)問(wèn)題的研究[D].黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2011.
[2]袁飛. 臨床中藥師的定位及培養(yǎng)[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2009.
1合理貯藏
中藥包含中成藥與中草藥，中成藥應(yīng)貯存在干燥、陰涼、避光的位置，做到及時(shí)清理、在有效期內(nèi)使用，溫度、濕度要適中，溫度過(guò)高會(huì)使中藥有效成份喪失，濕度過(guò)大，會(huì)造成藥品吸潮而降低藥效；中草藥應(yīng)貯存于清潔、干燥的藥屜內(nèi)，防止發(fā)霉、變色、蟲蛀，更不能堆放于地上，使藥物污染而變質(zhì)從而導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。
2定期更新中藥信息
藥師應(yīng)定期在醫(yī)院信息平臺(tái)上更新中藥信息，讓醫(yī)師動(dòng)態(tài)了解中藥情況；同時(shí)，碰到問(wèn)題應(yīng)互相反饋，互動(dòng)信息，以免造成工作上的不便及誤會(huì)而影響患者的治療。
3積極參與臨床查房
為了做好中藥臨床藥學(xué)服務(wù)，藥師應(yīng)經(jīng)常下臨床參與醫(yī)療查房，了解患者病情與需求，與患者面對(duì)面交流，解答患者提出的問(wèn)題，向患者及家屬講解中藥學(xué)方面知識(shí)，提供藥學(xué)咨詢，開展中藥學(xué)健康教育指導(dǎo)；同時(shí)通過(guò)醫(yī)療查房，可以現(xiàn)場(chǎng)解決重癥患者的用藥問(wèn)題，指導(dǎo)醫(yī)師或患者正確地選擇中藥劑型，如中藥除了傳統(tǒng)湯、丸、散、膏等劑型外，近年來(lái)也出現(xiàn)了顆粒劑、片在劑、口服液、洗劑、擦劑、注射劑等新劑型，中藥的品種也日益增多。作為一名臨床藥師，應(yīng)為醫(yī)師提供專業(yè)化的藥劑服務(wù)，即根據(jù)患者病情和各劑型特點(diǎn)選擇能發(fā)揮最大療效的品種和劑型，與醫(yī)師共同擬定患者的中藥治療計(jì)劃，只有這樣，中藥的藥學(xué)服務(wù)才能體現(xiàn)。
4不斷加強(qiáng)個(gè)人業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)
藥師①要掌握各類中藥的成分、性質(zhì)、作用與用法；②要了解中藥的加工過(guò)程；③要掌握中藥之間，中藥與食物之間的配伍禁忌；④要要熟悉各醫(yī)師的用藥特點(diǎn)，應(yīng)掌握處方腳注的含義和特殊處理的方法，在醫(yī)師未注明炮制規(guī)格時(shí)，也應(yīng)按醫(yī)師的處方意圖準(zhǔn)確給藥[1]；⑤掌握中藥的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，只有這樣才能指導(dǎo)與監(jiān)測(cè)臨床合理用藥，確保用藥安全。
5重視醫(yī)院感染預(yù)防與控制
醫(yī)院感染已成為急需解決的公共衛(wèi)生難題，越來(lái)越引起醫(yī)學(xué)界的高度重視，而引起醫(yī)院感染的因素很多，而手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染散發(fā)、流行、暴發(fā)的非常重要的因素。醫(yī)務(wù)人員在日常的診療活動(dòng)中注意手衛(wèi)生，不僅可以預(yù)防患者發(fā)生醫(yī)院感染，同時(shí)也可以預(yù)防病原菌在自身的定植和感染[2]。中藥師在為患者配藥與煎藥時(shí)，應(yīng)注意手衛(wèi)生，操作環(huán)境要保持清潔，操作臺(tái)面要定期消毒，煎藥機(jī)要及時(shí)清理，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。
6重視中藥（飲片）炮制后特點(diǎn)，針對(duì)病情靈活選用
對(duì)某種藥功效與應(yīng)用，臨床醫(yī)師比藥師有經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)各種炮制品的作用特點(diǎn)，藥師卻勝一籌。如白術(shù)是常用的益氣健脾藥，生用時(shí)益氣生血，經(jīng)用土或麩炒后，甘溫之性健脾燥濕作用明顯增強(qiáng)。半夏有毒，生品多作外用，經(jīng)明礬水制后（清半夏），增強(qiáng)了它的燥濕化痰作用；經(jīng)生姜、明礬水制后（姜半夏），其降逆止嘔作用大增；經(jīng)甘草、石灰水制后（法半夏），多用于中成藥；與其它藥物混合發(fā)酵后所得的半夏曲主要用于痰多食積之證。臨床上常用的當(dāng)歸更有全當(dāng)歸、當(dāng)歸尾、當(dāng)歸身、當(dāng)歸頭、酒當(dāng)歸、土炒當(dāng)歸、當(dāng)歸炭之不同，中藥師要應(yīng)用炮制理論，協(xié)助醫(yī)師依據(jù)臨床所需加以選用，提高療效，促使患者早日康復(fù)。
7幫助患者選購(gòu)質(zhì)量好的中藥飲片
影響中藥（飲片）質(zhì)量，除采收和貯藏外，中藥來(lái)源也是很重要的一個(gè)方面，品種、產(chǎn)地不同，其質(zhì)量也有明顯差異。有人測(cè)定，新疆產(chǎn)甘草含甘草次酸7.2%、甘草甜素11.1%，同一地區(qū)所產(chǎn)光果甘草含甘草次酸3.4%、甘草甜素4.02%，另一品種粗毛甘草含甘草次酸僅0.72%[3]。長(zhǎng)白山的野生參，東北各省與朝鮮、日本的園參，其人參總皂苷含量不同，皂苷單體的含量也不一樣，故歷史上形成了"道地藥材"的概念，即某一地區(qū)生產(chǎn)的某種藥材，質(zhì)量高、療效好，如甘肅的當(dāng)歸、寧夏的枸杞子、四川的黃連、山西的黃芪等都是享有盛名的道地藥材。因此，為了提高中藥（湯劑）療效，應(yīng)選擇質(zhì)量好的中藥飲片。
8指導(dǎo)患者正確的煎服中藥湯劑
中藥湯劑療效的取得，除了辨證用藥準(zhǔn)確、選擇優(yōu)良的中藥飲片外，還有患者自己能提高療效的正確煎服法這一關(guān)。臨床藥師應(yīng)從容器的選擇、用水浸泡、火力大小、服藥時(shí)間方法、飲食禁忌等多方面給予正確的指導(dǎo)，以最大效果發(fā)揮中藥的作用。
9進(jìn)行廣泛宣傳，轉(zhuǎn)變中藥無(wú)不良反應(yīng)的錯(cuò)誤觀念
中藥來(lái)源于天然，人們?nèi)粘Ｉ钪惺秤玫纳?、大棗、山藥及大小茴香、肉桂便是中藥，且相?duì)西藥來(lái)說(shuō)，藥性和緩的中藥多用于慢性疾病的治療，加之中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)比較困難，于是便產(chǎn)生了中藥沒(méi)有不良反應(yīng)的概念，甚至有些醫(yī)務(wù)人員對(duì)中藥的不良反應(yīng)也缺乏全面深刻的認(rèn)識(shí)。事實(shí)上，早在五千多年前，我們的祖先就對(duì)中藥的"毒"有了認(rèn)識(shí)。如對(duì)作用峻烈的砒霜、生馬錢子、生川烏等，在功效中表明"有毒"；經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐總結(jié)出用藥禁忌，如配伍禁忌"十八反"和"十九畏"，妊娠用藥禁忌，服藥時(shí)的飲食禁忌等[4]，都是前人對(duì)中藥不良反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，做為臨床藥師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行廣泛的宣傳，促使人們改變中藥無(wú)不良反應(yīng)的錯(cuò)誤觀念，正確認(rèn)識(shí)中藥的作用，以安全合理地運(yùn)用，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
總之，中藥的自然屬性，所具有成分的復(fù)雜性，是其區(qū)別于西藥的根本特點(diǎn)，臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)自然也表現(xiàn)出了不同的特點(diǎn)。
參考文獻(xiàn)：
[1]黃壽妙.中醫(yī)院如何開展中藥藥學(xué)服務(wù)[J].中國(guó)藥業(yè)，2010，19（22）：78.
[2]李六億，郭燕紅.頒布《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的意義與價(jià)值[J].中國(guó)護(hù)理管理，2009，9（6）：5.
1合理貯藏
中藥包含中成藥與中草藥，中成藥應(yīng)貯存在干燥、陰涼、避光的位置，做到及時(shí)清理、在有效期內(nèi)使用，溫度、濕度要適中，溫度過(guò)高會(huì)使中藥有效成份喪失，濕度過(guò)大，會(huì)造成藥品吸潮而降低藥效；中草藥應(yīng)貯存于清潔、干燥的藥屜內(nèi)，防止發(fā)霉、變色、蟲蛀，更不能堆放于地上，使藥物污染而變質(zhì)從而導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。
2定期更新中藥信息
藥師應(yīng)定期在醫(yī)院信息平臺(tái)上更新中藥信息，讓醫(yī)師動(dòng)態(tài)了解中藥情況；同時(shí)，碰到問(wèn)題應(yīng)互相反饋，互動(dòng)信息，以免造成工作上的不便及誤會(huì)而影響患者的治療。
3積極參與臨床查房
為了做好中藥臨床藥學(xué)服務(wù)，藥師應(yīng)經(jīng)常下臨床參與醫(yī)療查房，了解患者病情與需求，與患者面對(duì)面交流，解答患者提出的問(wèn)題，向患者及家屬講解中藥學(xué)方面知識(shí)，提供藥學(xué)咨詢，開展中藥學(xué)健康教育指導(dǎo)；同時(shí)通過(guò)醫(yī)療查房，可以現(xiàn)場(chǎng)解決重癥患者的用藥問(wèn)題，指導(dǎo)醫(yī)師或患者正確地選擇中藥劑型，如中藥除了傳統(tǒng)湯、丸、散、膏等劑型外，近年來(lái)也出現(xiàn)了顆粒劑、片在劑、口服液、洗劑、擦劑、注射劑等新劑型，中藥的品種也日益增多。作為一名臨床藥師，應(yīng)為醫(yī)師提供專業(yè)化的藥劑服務(wù)，即根據(jù)患者病情和各劑型特點(diǎn)選擇能發(fā)揮最大療效的品種和劑型，與醫(yī)師共同擬定患者的中藥治療計(jì)劃，只有這樣，中藥的藥學(xué)服務(wù)才能體現(xiàn)。
4不斷加強(qiáng)個(gè)人業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)
藥師①要掌握各類中藥的成分、性質(zhì)、作用與用法；②要了解中藥的加工過(guò)程；③要掌握中藥之間，中藥與食物之間的配伍禁忌；④要要熟悉各醫(yī)師的用藥特點(diǎn)，應(yīng)掌握處方腳注的含義和特殊處理的方法，在醫(yī)師未注明炮制規(guī)格時(shí)，也應(yīng)按醫(yī)師的處方意圖準(zhǔn)確給藥[1]；⑤掌握中藥的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，只有這樣才能指導(dǎo)與監(jiān)測(cè)臨床合理用藥，確保用藥安全。
5重視醫(yī)院感染預(yù)防與控制
醫(yī)院感染已成為急需解決的公共衛(wèi)生難題，越來(lái)越引起醫(yī)學(xué)界的高度重視，而引起醫(yī)院感染的因素很多，而手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染散發(fā)、流行、暴發(fā)的非常重要的因素。醫(yī)務(wù)人員在日常的診療活動(dòng)中注意手衛(wèi)生，不僅可以預(yù)防患者發(fā)生醫(yī)院感染，同時(shí)也可以預(yù)防病原菌在自身的定植和感染[2]。中藥師在為患者配藥與煎藥時(shí)，應(yīng)注意手衛(wèi)生，操作環(huán)境要保持清潔，操作臺(tái)面要定期消毒，煎藥機(jī)要及時(shí)清理，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。
6重視中藥（飲片）炮制后特點(diǎn)，針對(duì)病情靈活選用
對(duì)某種藥功效與應(yīng)用，臨床醫(yī)師比藥師有經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)各種炮制品的作用特點(diǎn)，藥師卻勝一籌。如白術(shù)是常用的益氣健脾藥，生用時(shí)益氣生血，經(jīng)用土或麩炒后，甘溫之性健脾燥濕作用明顯增強(qiáng)。半夏有毒，生品多作外用，經(jīng)明礬水制后（清半夏），增強(qiáng)了它的燥濕化痰作用；經(jīng)生姜、明礬水制后（姜半夏），其降逆止嘔作用大增；經(jīng)甘草、石灰水制后（法半夏），多用于中成藥；與其它藥物混合發(fā)酵后所得的半夏曲主要用于痰多食積之證。臨床上常用的當(dāng)歸更有全當(dāng)歸、當(dāng)歸尾、當(dāng)歸身、當(dāng)歸頭、酒當(dāng)歸、土炒當(dāng)歸、當(dāng)歸炭之不同，中藥師要應(yīng)用炮制理論，協(xié)助醫(yī)師依據(jù)臨床所需加以選用，提高療效，促使患者早日康復(fù)。
7幫助患者選購(gòu)質(zhì)量好的中藥飲片
影響中藥（飲片）質(zhì)量，除采收和貯藏外，中藥來(lái)源也是很重要的一個(gè)方面，品種、產(chǎn)地不同，其質(zhì)量也有明顯差異。有人測(cè)定，新疆產(chǎn)甘草含甘草次酸7.2%、甘草甜素11.1%，同一地區(qū)所產(chǎn)光果甘草含甘草次酸3.4%、甘草甜素4.02%，另一品種粗毛甘草含甘草次酸僅0.72%[3]。長(zhǎng)白山的野生參，東北各省與朝鮮、日本的園參，其人參總皂苷含量不同，皂苷單體的含量也不一樣，故歷史上形成了"道地藥材"的概念，即某一地區(qū)生產(chǎn)的某種藥材，質(zhì)量高、療效好，如甘肅的當(dāng)歸、寧夏的枸杞子、四川的黃連、山西的黃芪等都是享有盛名的道地藥材。因此，為了提高中藥（湯劑）療效，應(yīng)選擇質(zhì)量好的中藥飲片。
8指導(dǎo)患者正確的煎服中藥湯劑
中藥湯劑療效的取得，除了辨證用藥準(zhǔn)確、選擇優(yōu)良的中藥飲片外，還有患者自己能提高療效的正確煎服法這一關(guān)。臨床藥師應(yīng)從容器的選擇、用水浸泡、火力大小、服藥時(shí)間方法、飲食禁忌等多方面給予正確的指導(dǎo)，以最大效果發(fā)揮中藥的作用。
9進(jìn)行廣泛宣傳，轉(zhuǎn)變中藥無(wú)不良反應(yīng)的錯(cuò)誤觀念
中藥來(lái)源于天然，人們?nèi)粘Ｉ钪惺秤玫纳?、大棗、山藥及大小茴香、肉桂便是中藥，且相?duì)西藥來(lái)說(shuō)，藥性和緩的中藥多用于慢性疾病的治療，加之中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)比較困難，于是便產(chǎn)生了中藥沒(méi)有不良反應(yīng)的概念，甚至有些醫(yī)務(wù)人員對(duì)中藥的不良反應(yīng)也缺乏全面深刻的認(rèn)識(shí)。事實(shí)上，早在五千多年前，我們的祖先就對(duì)中藥的"毒"有了認(rèn)識(shí)。如對(duì)作用峻烈的砒霜、生馬錢子、生川烏等，在功效中表明"有毒"；經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐總結(jié)出用藥禁忌，如配伍禁忌"十八反"和"十九畏"，妊娠用藥禁忌，服藥時(shí)的飲食禁忌等[4]，都是前人對(duì)中藥不良反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，做為臨床藥師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行廣泛的宣傳，促使人們改變中藥無(wú)不良反應(yīng)的錯(cuò)誤觀念，正確認(rèn)識(shí)中藥的作用，以安全合理地運(yùn)用，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
總之，中藥的自然屬性，所具有成分的復(fù)雜性，是其區(qū)別于西藥的根本特點(diǎn)，臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)自然也表現(xiàn)出了不同的特點(diǎn)。
參考文獻(xiàn)：
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[關(guān)鍵詞] 臨床藥學(xué)；臨床藥師；現(xiàn)狀；展望
[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1674-4721（2012）01（b）-163-02
Present situation and prospect of the clinical pharmaceutical work in our hospital
WANG Kuipeng1, GUO Xiaojuan2, Li Fubo3
1.The First Affiliated Hospital of He′nan College of TCM, He′nan Province, Zhengzhou 450000, China; 2.Zhang Zhongjing College of Chinese Medicine, Nanyang Institute of Technology, He′nan Province, Nanyang 473000, China; 3.The First People's Hospital of Nanyang City, He′nan Province, Nanyang 473000, China
[Abstract] This paper introduces the present situation and prospect of the clinical pharmacy in our Hospital. The specific contents of the work in clinical pharmacy are described from the ward rounds of clinical pharmacist, ADR monitoring, drug consultation and rational administration propaganda, rational use of antimicrobial agents monitoring, clinical consultation and teaching, etc, which provides the foundation of the work for further development of drug revaluation, clinical pharmaceutical research and the training of clinical pharmacist of traditional Chinese medicine. The results show that clinical pharmacy in our hospital achieves a good beginning, but also needs further efforts. It should further make the clinical pharmacy closely related to the clinical and promote clinical rational use of drugs.
[Key words] Clinical pharmacy; Clinical pharmacist; Present situation; Prospect
臨床藥學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展是藥學(xué)發(fā)展史中一個(gè)重要的事件，而臨床藥師的出現(xiàn)也是順應(yīng)了這種醫(yī)學(xué)服務(wù)觀念轉(zhuǎn)變的必然。美國(guó)是從20世紀(jì)50年代開始發(fā)展的，而我國(guó)是從2002年開始的，衛(wèi)生部與國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部“開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作”，并“逐步建立臨床藥師制”，比起來(lái)晚了半個(gè)世紀(jì)。本院于20世紀(jì)80年代末成立了臨床藥學(xué)室，并開展了臨床藥學(xué)工作，但藥師參加臨床查房、參與藥物治療工作未能持續(xù)開展。2005年和2007年衛(wèi)生部科教司又先后啟動(dòng)臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)和臨床藥師制試點(diǎn)。2005年至今，衛(wèi)生部先后建立了3批臨床藥師培訓(xùn)基地，本院有幸成為第三批臨床藥師培訓(xùn)基地。2011年10月，第一批臨床藥師學(xué)員已經(jīng)順利畢業(yè)回到了自己的工作崗位。
1 本院臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀
1.1 臨床藥師查房
臨床藥師每天跟隨醫(yī)療小組例行查房，全面掌握病史和用藥史，合理提供藥物治療建議。臨床藥師利用扎實(shí)的藥物治療學(xué)知識(shí)，與醫(yī)師和患者溝通，合理解釋和判斷藥物與臨床療效之間的關(guān)系，及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。這樣有利于藥師和患者之間的感情與信息交流，提高患者的滿意率，樹立臨床藥師良好形象，確保查房的質(zhì)量和效果[1]。但臨床藥師要做到精通所有藥物在疾病狀態(tài)下的合理應(yīng)用卻比較困難。臨床藥師可以在臨床醫(yī)師的薄弱環(huán)節(jié)――其對(duì)本?？埔酝獾闹R(shí)就顯得相對(duì)不足，作為切入點(diǎn)，尤其是當(dāng)多種疾病用藥出現(xiàn)藥物相互作用較難辨別時(shí)，充分發(fā)揮自己的特長(zhǎng)，做好臨床醫(yī)師的助手[2]。
1.2 藥品不良反應(yīng)(事件)監(jiān)測(cè)工作
本院自2005年開始加入全國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)以來(lái)，進(jìn)行藥品不良反應(yīng)（事件）資料的收集、整理、上報(bào)，通過(guò)醫(yī)院《藥學(xué)通訊》每季度匯總一次，反饋到醫(yī)院的各個(gè)部門。每年通過(guò)開設(shè)不良反應(yīng)知識(shí)專題講座，積極宣傳《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》，使許多臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的重要性，或者糾正對(duì)藥品不良反應(yīng)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，如認(rèn)為藥品不良反應(yīng)就是醫(yī)療差錯(cuò)或用藥錯(cuò)誤，報(bào)告藥品不良反應(yīng)等于自找麻煩等。如果臨床出現(xiàn)不良反應(yīng)（事件），臨床藥師就積極查閱資料，協(xié)助醫(yī)師分析和處理藥品不良反應(yīng)，給予患者合理解釋，減輕藥品不良反應(yīng)帶給患者的痛苦。在2009年和2010年先后獲得藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)先進(jìn)單位、先進(jìn)個(gè)人等榮譽(yù)。
1.3 藥品咨詢和合理用藥宣傳
本院實(shí)行臨床藥師在臨床病區(qū)合理用藥咨詢制度，可對(duì)臨床用藥進(jìn)行有效指導(dǎo)及合理干預(yù)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的不合理用藥問(wèn)題。編撰藥學(xué)通訊，刊登藥物警戒、藥學(xué)論壇、新藥介紹、不良反應(yīng)匯總、有關(guān)藥事法規(guī)及宣傳合理用藥方面知識(shí)。隨著臨床藥師工作的深入開展，與醫(yī)護(hù)人員的溝通日?；t(yī)院合理用藥軟件系統(tǒng)普及，藥品咨詢和服務(wù)也會(huì)隨之提高，醫(yī)院的合理用藥水平就會(huì)得到進(jìn)一步發(fā)展。
1.4 抗菌藥物合理使用監(jiān)測(cè)
本院于2008年加入衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)，臨床藥師每年負(fù)責(zé)收集出院病歷120份、門診處方400張，統(tǒng)計(jì)全年抗菌藥物使用情況，進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)工作。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》的指導(dǎo)精神，本院成立了抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)本院抗菌藥物使用存在用藥起點(diǎn)高、無(wú)指證使用、預(yù)防性不合理使用、圍術(shù)期使用過(guò)長(zhǎng)、品種更換頻繁且無(wú)實(shí)驗(yàn)室依據(jù)、用法用量不規(guī)范等問(wèn)題進(jìn)行專項(xiàng)治理。對(duì)使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例，進(jìn)行定期分析與評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果上報(bào)醫(yī)院，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用。
1.5 參與醫(yī)院臨床會(huì)診
本院臨床會(huì)診以腦病科，心內(nèi)科、肺病科例數(shù)較多，這兩個(gè)科室的患者年齡高、基礎(chǔ)病多、肝腎功能差、免疫功能低下或存在多重耐藥，科室用藥無(wú)明顯效果而要求進(jìn)行臨床藥學(xué)會(huì)診。近兩年，本院在國(guó)家臨床藥師培訓(xùn)基地結(jié)業(yè)的專職臨床藥師進(jìn)入臨床科室后，就進(jìn)行了日常臨床藥師查房，協(xié)助制定治療方案，與醫(yī)師建立了良好的團(tuán)隊(duì)合作關(guān)系。因此，在查房過(guò)程中，與醫(yī)師建立良好的團(tuán)隊(duì)合作關(guān)系，共同為患者解除疾苦，也是臨床藥學(xué)工作能順利開展、行之有效的辦法。臨床藥師參與會(huì)診提高了藥物治療的安全性和有效性，發(fā)揮臨床藥師應(yīng)有作用，對(duì)臨床藥學(xué)的發(fā)展起到促進(jìn)作用[3]。
1.6 帶教工作
去年本院被批準(zhǔn)為“衛(wèi)生部第三批臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地”，成立3個(gè)專業(yè)，分別是神經(jīng)內(nèi)科、消化科和呼吸科專業(yè)，已開班招收6名學(xué)員，今年三個(gè)專業(yè)的學(xué)員順利畢業(yè)。在這一年來(lái)，臨床藥學(xué)帶教老師根據(jù)臨床藥師培訓(xùn)基地的培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)計(jì)劃，帶教藥師和學(xué)員一起參加臨床專業(yè)課的培訓(xùn)，一起參與查房，同時(shí)增長(zhǎng)臨床經(jīng)驗(yàn)。藥師在查房中發(fā)現(xiàn)許多臨床問(wèn)題，啟發(fā)學(xué)員仔細(xì)觀察，進(jìn)而把臨床問(wèn)題解釋清楚。它不僅使學(xué)員很快提高了臨床水平，帶教藥師從中也可以獲得許多教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)[4]。
2 本院臨床藥學(xué)的展望
2.1 開展上市藥物的再評(píng)價(jià)工作
目前本院參加了國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃，《中藥標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范技術(shù)體系研究》的課題――《中藥上市后安全性監(jiān)測(cè)與再評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的研究/中藥注射劑重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)示范研究》，采用藥物流行病學(xué)的研究方法開展中藥注射劑上市后再評(píng)價(jià)的示范研究，以制定中藥注射劑上市后再評(píng)價(jià)研究技術(shù)規(guī)范，為客觀評(píng)價(jià)中藥注射劑臨床用藥的安全性與有效性，指導(dǎo)和規(guī)范臨床合理用藥奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，為企業(yè)提供臨床安全性數(shù)據(jù)，為修改說(shuō)明書提供依據(jù)，又可為醫(yī)藥行政管理部門的政策制定提供科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)我國(guó)藥品監(jiān)督管理水平的不斷提高[5]。
2.2 開展臨床藥學(xué)科研工作
本院臨床藥學(xué)科研工作主要是結(jié)合本院實(shí)際現(xiàn)狀，開展中藥臨床藥動(dòng)學(xué)研究、臨床藥效學(xué)研究、藥物利用和評(píng)價(jià)等方面，建立了中藥藥動(dòng)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，重點(diǎn)開展中藥血清藥理學(xué)的研究。在臨床藥師對(duì)患者用藥監(jiān)護(hù)方面，目前獲得河南省教育廳課題――藥師指導(dǎo)腦血管病患者出院帶藥作用的研究[6]。
2.3 臨床中藥師的培養(yǎng)
從2005年衛(wèi)生部開始培養(yǎng)臨床藥師以來(lái)，陸續(xù)有了一百多家國(guó)家臨床藥師培訓(xùn)基地成立,為臨床藥師培養(yǎng)了大量人才，我國(guó)的臨床藥師從以前的星星之火，開始呈燎原之勢(shì)。我國(guó)的中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展了幾千年，在歷史長(zhǎng)河之中匯聚呈璀璨的中醫(yī)藥文化。但是，隨著新世紀(jì)醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，中醫(yī)藥事業(yè)也面臨著現(xiàn)代化的重任[7]。本院作為至今唯一一家中醫(yī)醫(yī)院被衛(wèi)生部批準(zhǔn)為臨床藥師培訓(xùn)基地，既是衛(wèi)生部對(duì)本院臨床藥學(xué)工作的肯定，同時(shí)衛(wèi)生部中醫(yī)藥管理局也給予本院厚厚的期望，希望本院在做好臨床藥師培訓(xùn)的同時(shí)，摸索出一條培養(yǎng)臨床中藥師的道路，為全國(guó)的中醫(yī)醫(yī)院做出示范效應(yīng)。近年來(lái)，中藥注射劑的不良反應(yīng)事件發(fā)生的增多趨勢(shì)也使其在臨床廣泛應(yīng)用蒙上一層陰影，其安全性受到質(zhì)疑。臨床中藥師的參與將會(huì)使中藥現(xiàn)代化劑型的使用更加安全合理，使古老中醫(yī)藥迸發(fā)出新的生命。
3 小結(jié)
雖然我國(guó)的臨床藥學(xué)比美國(guó)晚了近30年，還處于初始階段，但是已經(jīng)起步了并且發(fā)展迅猛。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)已經(jīng)舉辦了7次臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)暨臨床藥師論壇，總結(jié)各個(gè)醫(yī)院發(fā)展的寶貴經(jīng)驗(yàn)，商討發(fā)展過(guò)程中遇到的疑惑和困窘，互相學(xué)習(xí)與交流。本院臨床藥學(xué)在國(guó)家政策的支持下，結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院的特色，一定能更好地服務(wù)于臨床，促進(jìn)安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)用藥，同時(shí)做好臨床中藥師的培養(yǎng)知識(shí)儲(chǔ)備。
[參考文獻(xiàn)]
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[Abstract] Clinical pharmacy of Chinese medicine， patient as the main body， is the subject of the role and mechanism of traditional Chinese medicine. It is also a comprehensive discipline of clinical medicine research rationality， effectiveness and safety evaluation. Clinical pharmacy of Chinese medicine is an emerging discipline， its discipline construction and personnel training are in the exploration stage. The unit established the professional master's admissions point in 2015. In this paper， we make a summary of the discipline construction， personnel training programs and experience.
[Key words] Clinical pharmacy of Chinese medicine； Discipline construction； Personnel training； Graduate student
臨床中藥學(xué)是指在傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，以患者為主體，研究中藥或其制劑在人體內(nèi)的作用及機(jī)制與臨床用藥的合理性、有效性、安全性評(píng)價(jià)及應(yīng)用規(guī)律的綜合性學(xué)科。近年來(lái)，隨著西藥臨床藥學(xué)在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深入，臨床藥學(xué)在不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、合理用藥及作用機(jī)制研究等多方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但是，由于中藥與西藥在結(jié)構(gòu)、配伍、功能主治等各個(gè)方面的巨大差異，西藥臨床藥學(xué)在中成藥、中草藥方劑方面的應(yīng)用捉襟見(jiàn)肘，故以傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與臨床藥學(xué)為背景的臨床中藥學(xué)應(yīng)運(yùn)而生[1-3]。臨床中藥學(xué)作為一個(gè)新興學(xué)科，其學(xué)科建設(shè)及人才培養(yǎng)等方面均處于摸索階段，本單位于2015年成立臨床中藥學(xué)碩士招生點(diǎn)，且于當(dāng)年成功招生，現(xiàn)對(duì)該學(xué)科的學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)的方案及經(jīng)驗(yàn)做一歸納總結(jié)，以供同仁參考引智。
1 培養(yǎng)對(duì)象及培養(yǎng)目標(biāo)
與西藥臨床藥學(xué)類似，臨床中藥學(xué)是以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供具有臨床及科研能力的臨床中藥師為最終目標(biāo)的學(xué)科，而為滿足臨床的需求，臨床中藥師需具有中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)及科研等多重教育背景及能力，故臨床中藥學(xué)的培養(yǎng)對(duì)象需至少具有中醫(yī)學(xué)或中藥學(xué)的本科教育背景，在培養(yǎng)過(guò)程中，需掌握為患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理化用藥的方法與手段，并以在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)中藥問(wèn)題、解決問(wèn)題為最終培養(yǎng)目標(biāo)[4-6]。
2 培養(yǎng)模式及培養(yǎng)方案
2.1 培養(yǎng)時(shí)限及安排
本學(xué)科的培養(yǎng)時(shí)限為3年（6學(xué)期），第1學(xué)期于校本部完成理論課的學(xué)習(xí)，第2學(xué)期至第5學(xué)期于本單位著重進(jìn)行臨床實(shí)踐及科研，第6學(xué)期完成學(xué)位論文及答辯，即“1+4+1”的培養(yǎng)模式。
2.2 培養(yǎng)方式
本學(xué)科由研究生導(dǎo)師、醫(yī)院藥學(xué)部門及行內(nèi)專家組成導(dǎo)師組，對(duì)研究生進(jìn)行指導(dǎo)及培養(yǎng)。自研究生入學(xué)始，導(dǎo)師組根據(jù)培養(yǎng)方案、課題背景及個(gè)人特點(diǎn)討論并制定培養(yǎng)方案，并于研究生完成理論課學(xué)習(xí)后開始實(shí)施。研究生需定期向?qū)熃M匯報(bào)學(xué)習(xí)及課題進(jìn)展情況，導(dǎo)師組對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)或糾正，并組織專家進(jìn)行開題、中期匯報(bào)、答辯等環(huán)節(jié)。
2.3 理論課培養(yǎng)方案
本學(xué)科的理論學(xué)習(xí)目標(biāo)旨在思想政治端正的前提下，擁有基本的科研思路及專業(yè)理論知識(shí)，故將課程分為3種類型：公共必修課、專業(yè)必修課及專業(yè)選修課，見(jiàn)表1。公共必修課進(jìn)行政治思想、自然辯證法及英語(yǔ)的學(xué)習(xí)；專業(yè)必修課進(jìn)行科研思路及科研統(tǒng)計(jì)方法的培養(yǎng)；專業(yè)選修課則是根據(jù)研究方向的需求及個(gè)人興趣，個(gè)性化地進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的儲(chǔ)備（至少選修3門）。
值得一提的是，由于臨床中藥學(xué)正處于萌芽階段，其課程類型并不豐富，無(wú)法滿足各個(gè)研究方向?qū)碚撝R(shí)的攝取，故允許研究生于其他教育部直屬院校修習(xí)相關(guān)專業(yè)選修課，成績(jī)合格后，學(xué)分亦予以承認(rèn)。此舉不僅滿足了各研究方向?qū)碚撝R(shí)的要求，更能促進(jìn)該學(xué)科的迅速發(fā)展與完善。
2.4 臨床實(shí)踐培養(yǎng)方案
2.4.1 總體要求與目標(biāo) 臨床中藥學(xué)是與臨床醫(yī)學(xué)密不可分的學(xué)科，故需本專業(yè)研究生親身融入到臨床工作中去，這是整個(gè)培養(yǎng)歷程中的重頭戲，故臨床實(shí)踐的總學(xué)程為24個(gè)月（4學(xué)期），并堅(jiān)持理論與實(shí)踐相結(jié)合且著重實(shí)踐的原則，以研究生畢業(yè)后具備臨床中藥學(xué)實(shí)踐技能及自主解決中藥學(xué)問(wèn)題的能力為總體目標(biāo)，參照西藥的《住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行臨床實(shí)踐培養(yǎng)，由導(dǎo)師及輪轉(zhuǎn)科室的臨床教師對(duì)研究生進(jìn)行臨床實(shí)踐培養(yǎng)[7-9]。
2.4.2 實(shí)踐內(nèi)容與安排 本學(xué)科臨床實(shí)踐主要分為2個(gè)階段，各階段學(xué)程均為12個(gè)月。
（1）通科實(shí)踐階段 該階段需研究生在醫(yī)院藥學(xué)部門各崗位輪轉(zhuǎn)完成，其包括門診藥房、中草藥房、病房藥房、藥庫(kù)、藥檢室、制劑室等部門，旨在通過(guò)實(shí)踐，熟悉并掌握臨床中藥師的主要職業(yè)技能。①門診藥房培養(yǎng)方案 研究生于該崗位需掌握處方審核、調(diào)配及發(fā)藥的基本技能；需熟悉藥品不良反應(yīng)呈報(bào)方法及流程與“精、麻、毒、放”等特殊藥品的管理辦法與流程；需了解“藥品管理法”、“處方管理辦法”等法律法規(guī)文件，中成藥的用藥特點(diǎn)及用藥原則，特殊人群用藥特點(diǎn)及用藥原則。于該崗位實(shí)習(xí)約3個(gè)月，見(jiàn)表2。②中草藥房培養(yǎng)方案 研究生于該崗位需掌握中草藥處方審核、調(diào)配及發(fā)藥的基本技能；熟悉至少100種常用中藥飲片的鑒別特點(diǎn)，特殊飲片的管理方法與流程；了解煎藥規(guī)程、操作及設(shè)施維護(hù)，煎藥成品的質(zhì)量控制技術(shù)。于該崗位實(shí)習(xí)約3個(gè)月，見(jiàn)表3。③病房藥房培養(yǎng)方案 研究生于該崗位需掌握常用中成藥的名稱、功能主治、規(guī)格、用法用量、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，與審核醫(yī)囑、調(diào)配及發(fā)藥的基本技能，“麻、精、毒、放”等特殊藥品的管理辦法；需熟悉藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)方法，特殊人群用藥特點(diǎn)及用藥原則，藥房自動(dòng)化設(shè)備的使用及維護(hù)，需了解病區(qū)基數(shù)藥品的管理辦法。于該崗位實(shí)習(xí)約3個(gè)月，見(jiàn)表4。④藥庫(kù)培養(yǎng)方案 研究生于該崗位需掌握中藥飲片的鑒別與保管方法，中成藥采購(gòu)、貯存工作流程和要求，特殊藥品的貯存方法；需熟悉藥品價(jià)格信息管理，醫(yī)院藥事制度及藥品采購(gòu)管理規(guī)程；需了解藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)基本知識(shí)。于該崗位實(shí)習(xí)約1個(gè)月，見(jiàn)表5。
⑤藥檢室培養(yǎng)方案 研究生于該崗位需掌握藥品的質(zhì)量管理方法及常用醫(yī)院制劑檢驗(yàn)方法；需熟悉藥品質(zhì)量控制工作的內(nèi)容及流程，“藥品管理法”及《中國(guó)藥典》中關(guān)于藥品質(zhì)量檢測(cè)的相關(guān)內(nèi)容，需了解藥品質(zhì)量問(wèn)題追蹤流程與評(píng)估報(bào)告。于該崗位實(shí)習(xí)約1個(gè)月，見(jiàn)表6。⑥ 制劑室培養(yǎng)方案 研究生于該崗位需熟悉中藥煮提操作方法，中藥前處理、提取、精制、制劑成型等技術(shù)；需了解中藥材炮制方法，中藥特色技術(shù)傳承。于該崗位實(shí)習(xí)約1個(gè)月，需至少完成10個(gè)批次的制劑配制，需至少進(jìn)行1次日常設(shè)配的維護(hù)。
（2）?？茖?shí)踐階段 該階段分別在臨床中藥學(xué)室與各臨床科室完成，研究生通過(guò)在臨床中藥學(xué)室的學(xué)習(xí)，掌握臨床中藥師的基本工作流程與技能，再根據(jù)各導(dǎo)師的研究方向及課題背景，選擇某個(gè)臨床科室，進(jìn)行較為深入的臨床中藥學(xué)?？茖?shí)踐。在導(dǎo)師與臨床帶教老師的指導(dǎo)下參與日常醫(yī)療活動(dòng)，培養(yǎng)臨床思維及處理臨床中藥問(wèn)題的能力。①臨床中藥學(xué)室培養(yǎng)方案 研究生于該崗位需掌握審核醫(yī)囑及干預(yù)技能，治療藥物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析與評(píng)估，提供個(gè)體化用藥建議，中藥的治療原則或治療指南，藥物信息檢索和評(píng)估，藥物咨詢，患者教育，藥歷書寫，與醫(yī)護(hù)患的溝通技能；需熟悉藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的制定與實(shí)施方案，特殊人群用藥特點(diǎn)及用藥原則，臨床中藥學(xué)室工作內(nèi)容和流程；需了解藥學(xué)查房，臨床會(huì)診及病例討論。于該崗位實(shí)習(xí)約6個(gè)月，見(jiàn)表7。② 臨床科室培養(yǎng)方案 根據(jù)導(dǎo)師的研究方向或臨床需要，將研究生派往相關(guān)臨床科室，通過(guò)與醫(yī)生、護(hù)士、患者的交流，發(fā)現(xiàn)及解決臨床中的中藥問(wèn)題，在具體的臨床實(shí)踐中提高對(duì)臨床中藥學(xué)知識(shí)與技能的運(yùn)用能力，同時(shí)通過(guò)專業(yè)化中藥學(xué)服務(wù)，規(guī)范臨床用藥，促進(jìn)醫(yī)生與患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地用藥。
2.5 科研培養(yǎng)方案
研究生在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，根據(jù)研究方向及課題背景，自主查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床中藥問(wèn)題，確定選題，撰寫開題報(bào)告及文獻(xiàn)綜述。于第三至第四學(xué)期在學(xué)院內(nèi)進(jìn)行開題考核，考核專家小組主要就研究課題的科學(xué)性、可行性及臨床實(shí)用價(jià)值三方面進(jìn)行評(píng)議。
根據(jù)考核專家小組的意見(jiàn)，進(jìn)一步修改選題內(nèi)容并制定詳細(xì)的科研計(jì)劃后，深入基層現(xiàn)場(chǎng)和中藥學(xué)工作第一線，圍繞中藥臨床應(yīng)用研究與評(píng)價(jià)、個(gè)體化用藥與實(shí)踐、藥物安全性與用藥安全等方面展開研究，最終獲得具有科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和一定實(shí)際參考價(jià)值的結(jié)論或解決方案，并撰寫畢業(yè)論文。
3 思考與設(shè)想
學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)之間的關(guān)系相輔相成，它們均以“人”作為主體，學(xué)科建設(shè)的最終目的即為培養(yǎng)人才，培養(yǎng)出的人才更能推動(dòng)該學(xué)科的迅猛發(fā)展[10-12]，對(duì)于臨床中藥學(xué)這一新興學(xué)科更是如此。該學(xué)科的建設(shè)始終是以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供臨床中藥師作為出發(fā)點(diǎn)及最終目標(biāo)，只有專業(yè)人才的輸出與配置，才能真正規(guī)范臨床合理用藥，而臨床中藥師在臨床實(shí)踐及對(duì)研究生的“幫、傳、帶”中，又可促進(jìn)該學(xué)科向規(guī)范化、合理化發(fā)展。就本單位對(duì)該學(xué)科的建設(shè)方案，提出以下幾點(diǎn)思考與設(shè)想。
3.1 整合教學(xué)資源，擴(kuò)大培養(yǎng)規(guī)模
誠(chéng)然，臨床中藥學(xué)這一學(xué)科現(xiàn)階段正處于摸索階段，缺乏公認(rèn)的、規(guī)范化的人才培養(yǎng)流程，故在本階段的第一要?jiǎng)?wù)即為整合現(xiàn)有的全部臨床、教學(xué)、科研資源，努力為研究生提供一個(gè)豐富、正規(guī)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐囵B(yǎng)環(huán)境，供其在學(xué)有所專、學(xué)有所長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，開拓眼界，無(wú)縫接軌臨床。第二方面，各醫(yī)科院校應(yīng)開設(shè)臨床中藥學(xué)專業(yè)，擴(kuò)大招生份額，使本專業(yè)的人才數(shù)量呈梯度增長(zhǎng)，以免出現(xiàn)人才斷層。第三方面，應(yīng)加速學(xué)科帶頭人的選拔與培養(yǎng)，發(fā)揮“領(lǐng)頭羊”的作用，在個(gè)別單位形成優(yōu)勢(shì)學(xué)科，迅速推動(dòng)該學(xué)科的建設(shè)。
3.2 政策適度支持，規(guī)范培養(yǎng)模式
作為一個(gè)新興學(xué)科，沒(méi)有政府衛(wèi)生部門及各醫(yī)療單位的支持會(huì)舉步維艱，而臨床中藥學(xué)能夠促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥是有目共睹的，故望決策者們加大對(duì)該學(xué)科的建設(shè)，以促進(jìn)其快速發(fā)展[13-15]。另一方面，臨床中藥學(xué)應(yīng)參照西藥臨床藥學(xué)的培養(yǎng)模式，于較有專業(yè)實(shí)力的三甲醫(yī)院設(shè)立臨床中藥師培訓(xùn)基地，選拔各基層單位的中藥師進(jìn)行為期1年的規(guī)范化培訓(xùn)，結(jié)業(yè)后對(duì)考核合格者頒發(fā)臨床中藥師證書，以規(guī)范各單位的臨床中藥學(xué)工作。此外，還應(yīng)大力開展各種在職培訓(xùn)及繼續(xù)教育，這一方面可以迅速擴(kuò)大臨床中藥學(xué)的培訓(xùn)范圍，另一方面也促進(jìn)了各單位中藥師的技能提高及專業(yè)延伸。
3.3 吸納多學(xué)科知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢(shì)
臨床中藥學(xué)本屬一交叉學(xué)科，是中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)、西藥臨床藥學(xué)、循證醫(yī)學(xué)及臨床科研等多學(xué)科結(jié)合的產(chǎn)物，故該學(xué)科的建設(shè)不應(yīng)僅局限在現(xiàn)有師資的教學(xué)上，應(yīng)根據(jù)不同研究方向的特點(diǎn)，制定個(gè)性化的培養(yǎng)方案，充分汲取其他學(xué)科優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也豐富了本學(xué)科的內(nèi)容與深度，本單位的理論課跨校選課即是在此方面的一大突破！
當(dāng)然，臨床中藥學(xué)的立身之本乃傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論，故在學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)方面不能完全套用西藥臨床藥學(xué)的培養(yǎng)模式，該學(xué)科必須依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論，發(fā)揮中醫(yī)藥的特點(diǎn)，圍繞中成藥配伍、中西藥復(fù)方制劑與中西藥配伍、中草藥劑量與煎服法、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、臨床用藥咨詢及中藥宣傳與教育等方面開展工作，并以臨床用藥咨詢、中成藥處方點(diǎn)評(píng)為切入點(diǎn)，規(guī)范醫(yī)護(hù)患安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用中藥。
1資料與方法
選取我院2010年1月～2013年12月的門診中藥房調(diào)劑出錯(cuò)處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中2010年1月～12月年度調(diào)劑出錯(cuò)的中藥處方為40例，包括22例中成藥調(diào)劑出錯(cuò)和18例中草藥調(diào)劑出錯(cuò)；2011年1月～12月年度調(diào)劑出錯(cuò)的中藥處方為35例，包括20例中成藥調(diào)劑出錯(cuò)和15例中草藥調(diào)劑出錯(cuò)；2012年1月～12月年度調(diào)劑出錯(cuò)的中藥處方為18例，包括6例中成藥調(diào)劑出錯(cuò)和8例中草藥調(diào)劑出錯(cuò)；2013年1月～12月年度調(diào)劑出錯(cuò)的中藥處方為11例，包括6例中成藥調(diào)劑出錯(cuò)和5例中草藥調(diào)劑出錯(cuò)。首先對(duì)2010年度和2011年度調(diào)劑出錯(cuò)的門診中藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，依據(jù)類型做出統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)差錯(cuò)的原因進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)對(duì)實(shí)施干預(yù)措施后的 2012年和2013年度調(diào)劑差錯(cuò)的門診中藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并與實(shí)施干預(yù)前比較。
2門診中藥房調(diào)劑差錯(cuò)影響因素
2.1處方格式書寫不規(guī)范 主要是項(xiàng)目書寫不全為主，比如說(shuō)沒(méi)有書寫患者的姓名、年齡、性別，有一些處方?jīng)]有寫明年齡，而只作了"成"或"童"的區(qū)別，在開處方的日期、醫(yī)師等等方面的信息書寫也不夠全面；另一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題也是最重要的問(wèn)題是藥物及治療方面書寫不規(guī)范。比如沒(méi)有給藥物書寫腳注，而在中藥治療過(guò)程中，有很多藥物由于其特性，在藥物使用過(guò)程中需要特別處理，比如使用阿膠的時(shí)候應(yīng)"烊化"，使用人參的時(shí)候需要另外煎熬，使用車前子的時(shí)候往往需要"包煎"等等[2]。按照國(guó)家衛(wèi)生部的相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)師書寫處方的時(shí)候需要對(duì)這些藥物進(jìn)行腳注。而部分醫(yī)師由于大意或者認(rèn)為藥劑師知道用藥方法，在配藥的時(shí)候會(huì)自行為患者說(shuō)明，于是為了省功夫就沒(méi)有腳注。
2.2藥品名稱問(wèn)題 主要是針對(duì)于一些中成藥，比如說(shuō)三與三金片、護(hù)肝片和護(hù)肝寧片，兩種藥物只有一字之差，但藥物成分與含量各不相同，使用方法也各不一樣。而醫(yī)師在開這些藥物的時(shí)候由于疏忽等原因很容易造成誤認(rèn)，導(dǎo)致用藥劑量發(fā)生差錯(cuò)；另一方面，一些中成藥的商品名不相同，但藥物成分相近，如果患者所用的藥物不恰當(dāng)，也容易在治療過(guò)程中出現(xiàn)劑量超標(biāo)或者劑量不足，對(duì)治療效果及身體健康造成影響；最后是一些醫(yī)師尤其是年齡大的老中醫(yī)在開處方書寫藥名的時(shí)候往往由于個(gè)人習(xí)慣在書寫藥名的時(shí)候沒(méi)有按照其規(guī)范學(xué)名書寫，比如將"藿香"寫為"火香"，將"浙貝"寫為"大貝"等等[3]，這就使得藥劑師在配藥的時(shí)候面臨著較大的困難，甚至由于理解錯(cuò)誤而將藥物配錯(cuò)。
2.3藥品名稱相仿或者包裝相似 藥房中的藥物有很多種類，一些不同生產(chǎn)廠家的藥物包裝可能相似或者藥物包裝相仿，這些藥物放在一起就很容易導(dǎo)致藥師產(chǎn)生視覺(jué)錯(cuò)誤。常見(jiàn)的比如治感冒藥物九味羌活丸，該藥物的顏色、尺寸、外包裝、商標(biāo)等與銀翹解毒丸非常相似，如果放置的時(shí)候沒(méi)有詳細(xì)區(qū)分，很容易在發(fā)藥的過(guò)程中拿錯(cuò)藥物；同時(shí)，一些名稱相仿或者接近的藥物鄰近擺放也可導(dǎo)致藥物錯(cuò)發(fā)[4]。
2.4藥師職業(yè)素養(yǎng)缺乏 部分藥師尤其是年輕藥師年輕氣盛，缺乏職業(yè)素養(yǎng)，在配藥過(guò)程中態(tài)度不認(rèn)真，在根據(jù)處方配藥的時(shí)候粗心大意，從而導(dǎo)致了漏配、錯(cuò)配等事故發(fā)生，最終造成了中藥處方調(diào)劑差錯(cuò)；另外是一部分藥師在配藥過(guò)程中由于缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，違背了"逐劑復(fù)戥、等量遞減"配置原則，最終導(dǎo)致配置的藥品劑量出錯(cuò)、不足、過(guò)多、不均等等，對(duì)藥物的治療效果造成了影響[5]。
2.5缺乏中醫(yī)知識(shí) 這主要是一些藥師在學(xué)習(xí)過(guò)程中只對(duì)西醫(yī)的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了深入的學(xué)習(xí)和研究，而對(duì)中醫(yī)則沒(méi)有深入的認(rèn)識(shí)，因此在臨床工作缺乏中醫(yī)知識(shí)，只是簡(jiǎn)單的掌握了一些常用的中成藥，但是對(duì)中成藥的組成、功效、適應(yīng)證等方面并沒(méi)有一個(gè)全面、系統(tǒng)的了解和掌握，最終導(dǎo)致了配藥過(guò)程中出現(xiàn)劑量不對(duì)、錯(cuò)發(fā)、漏配等等。尤其是很多中藥都有別名，如果處方醫(yī)師是寫的別名，藥師由于缺乏這方面的知識(shí)就出現(xiàn)了藥劑差錯(cuò)[6]。
2.6藥品同其外包裝不符合 少數(shù)的藥物存在藥品與外包裝不符合的問(wèn)題，比如外包裝上明確寫明是三仙，但包裝內(nèi)的藥物實(shí)際上是四仙，這就導(dǎo)致了用藥差錯(cuò)發(fā)生，最終對(duì)患者的治療效果造成了嚴(yán)重的影響。
3討論
目前門診中藥房調(diào)劑差錯(cuò)的影響因素有很多，尤其是處方格式書寫不規(guī)范、藥品種類繁多、藥品名稱書寫不規(guī)范、藥師及醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)、沒(méi)有對(duì)特殊藥品進(jìn)行腳注、藥物擺放等等，分析其原因，這些問(wèn)題主要是由于醫(yī)師的習(xí)慣引起。因此，醫(yī)院要加強(qiáng)監(jiān)督與管理，規(guī)范醫(yī)師處方書寫規(guī)范，降低門診中藥房調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生率。具體措施可以從以下幾方面入手：①要求醫(yī)師嚴(yán)格按照規(guī)范書寫處方、規(guī)范書寫藥品名稱等等，同時(shí)可以將容易書寫錯(cuò)誤的藥物統(tǒng)計(jì)并打印出來(lái)分發(fā)到各個(gè)科室，提醒醫(yī)師在書寫藥物的時(shí)候要引起重視；②加強(qiáng)藥物的管理，尤其是藥物的擺放，應(yīng)按照藥物的種類有序的擺放；③要加強(qiáng)配藥師的管理，要通過(guò)培訓(xùn)等方式提高藥師的專業(yè)水平，在接收到存在錯(cuò)誤的處方的時(shí)候及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并通知相關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行核對(duì)，降低差錯(cuò)發(fā)生率；另外是通過(guò)績(jī)效考核等方式提高醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)，端正自身的工作態(tài)度，重視患者的身體健康和生命安全，引起對(duì)中藥房調(diào)劑差錯(cuò)的重視，在調(diào)配處方的時(shí)候集中注意力，不能分散精力兼顧其他；在調(diào)配過(guò)程中的各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵守中藥調(diào)配各項(xiàng)原則。
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1.1藥學(xué)人員占比不足
根據(jù)《藥品管理法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、任務(wù)、規(guī)模配備適當(dāng)數(shù)量臨床藥師，三級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于3名。我院為二級(jí)甲等?？凭癫≡?，目前藥學(xué)組工作人員共計(jì)14人，全院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為478人，占總?cè)藬?shù)的2.9%，遠(yuǎn)小于規(guī)定占比，且目前尚未配備臨床藥師。
1.2藥學(xué)人員基礎(chǔ)學(xué)歷為本科
我院現(xiàn)有藥學(xué)工作人員14人，其中藥學(xué)本科學(xué)歷7人，大專學(xué)歷6人，中專學(xué)歷1人，無(wú)研究生及博士生學(xué)歷藥學(xué)工作人員，本科學(xué)歷占比50%。14人中，主管藥師6人，藥士5人，3人無(wú)專業(yè)技術(shù)職稱（目前暫不從事藥學(xué)服務(wù)工作），無(wú)藥師及副主任藥師職稱藥學(xué)工作人員，帶教出現(xiàn)斷檔現(xiàn)象。
1.3藥學(xué)工作模式單一，藥學(xué)服務(wù)技能提升受限
我院為二級(jí)甲等精神病?？漆t(yī)院，門診藥學(xué)組設(shè)置為門診藥房，中心擺藥室及庫(kù)房三個(gè)模塊。大部分藥學(xué)工作人員日常從事醫(yī)囑擺藥，根據(jù)臨床醫(yī)囑將藥品手動(dòng)拆零，再按照早中晚時(shí)間要求將藥品擺放至藥杯內(nèi)，機(jī)械性過(guò)強(qiáng)，無(wú)機(jī)會(huì)深入臨床，參與臨床疾病探討及醫(yī)囑方案制定，對(duì)個(gè)人專業(yè)技術(shù)技能提升有一定影響[2]。
2對(duì)提升藥學(xué)工作人員服務(wù)質(zhì)量的建議
2.1增加藥學(xué)工作人員，培養(yǎng)臨床藥師
為避免藥學(xué)人員短缺造成臨床不良影響，我院逐年增加招聘藥學(xué)人員，開展培養(yǎng)臨床藥師，脫離簡(jiǎn)單的機(jī)械化操作，逐步從事藥品濃度監(jiān)測(cè)及不良反應(yīng)信息收集等方面的工作。通過(guò)與患者面對(duì)面，做到與醫(yī)師同時(shí)了解患者病情，參與臨床的藥物治療工作，進(jìn)一步滿足臨床醫(yī)師及患者的需求，力求做到個(gè)體化用藥。建議配備血藥濃度分析儀等相關(guān)設(shè)備，做到院內(nèi)分析，反饋及時(shí)，對(duì)數(shù)據(jù)做綜合處理，積極參加院內(nèi)外藥學(xué)相關(guān)培訓(xùn)，及時(shí)了解前沿信息。臨床藥學(xué)工作是一項(xiàng)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持和沉淀的工作，如果藥師本身只通過(guò)培訓(xùn)來(lái)學(xué)習(xí)，自己不摸索，不探究，也很難發(fā)揮出積極的效果。這就要求醫(yī)院在選擇臨床藥師進(jìn)行培養(yǎng)時(shí)，除個(gè)人學(xué)歷達(dá)標(biāo)以外，還需要該人員有一定積極主動(dòng)性、探索性，有指導(dǎo)臨床合理用藥的信心[3]。
2.2鼓勵(lì)藥學(xué)工作人員院外學(xué)習(xí)提升自我院實(shí)行績(jī)效工作
以來(lái)，對(duì)暫未取得衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格職稱人員采取績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)減半政策，藥學(xué)人員薪酬直接與職稱掛鉤。該政策大大提高了人員技能學(xué)習(xí)的積極性，截止2019年7月，我院現(xiàn)有藥學(xué)人員已全部取得藥學(xué)本科學(xué)歷，專業(yè)技術(shù)資格職稱人員占比80%，另有3人取得全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師資質(zhì)。
3.3規(guī)范化對(duì)藥學(xué)人員進(jìn)行三基培訓(xùn)考試
根據(jù)我院《門診部藥房崗位職務(wù)說(shuō)明書》中要求，藥學(xué)人員需每半年參加一次三基培訓(xùn)考試，對(duì)考試不合格人員予以2分-5分的績(jī)效扣分懲罰措施。由門診部藥學(xué)組出具試卷，內(nèi)容涵蓋醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)相關(guān)知識(shí)、藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理?xiàng)l例、藥理學(xué)、中藥學(xué)及醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐操作等方面內(nèi)容。根據(jù)考核結(jié)果分析，2016年下半年及2017年上半年，我院藥學(xué)工作人員考試合格率為70%，2017年下半年及2018年上半年，藥學(xué)工作人員考試合格率上升到75%及83.3%，呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，且根據(jù)臨床滿意度調(diào)查表反饋，臨床滿意度也大幅增加，藥師對(duì)藥品性質(zhì)、用法、不良禁忌證等有了更深刻的理解和認(rèn)識(shí)，可以更好地滿足臨床需求，做到答疑解惑。
對(duì)于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度的落實(shí)，對(duì)于一個(gè)臨床藥師來(lái)講，長(zhǎng)期以來(lái)是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題，每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專職做此項(xiàng)工作的人員(大多是臨床藥師)都有這樣體會(huì)。通過(guò)筆者幾年工作及許多有識(shí)之士的指點(diǎn)，做以下總結(jié)，與大家共同探討。
1 老百姓對(duì)不良反應(yīng)的誤區(qū)
1.1 中藥也有不良反應(yīng) 利巴韋林、抗病毒顆粒是西藥，魚腥草注射液和板藍(lán)根則是中藥針劑或傳統(tǒng)中藥。人們習(xí)慣性認(rèn)為：中草藥是無(wú)毒無(wú)害的純天然藥品，但新聞背景中報(bào)道的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，恰恰是由中藥魚腥草注射液引起的。藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。任何藥品，包括中藥，其不良反應(yīng)都是客觀存在的，對(duì)此我們根本無(wú)法避免，而只能考慮如何把不良反應(yīng)降到最低。有關(guān)中藥沒(méi)有副作用的觀念是錯(cuò)誤的。從國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告中可以看出，由中成藥引起的不良反應(yīng)，約占藥品不良反應(yīng)10%～15%或更高，并呈較明顯的上升趨勢(shì)。一些常用中成藥，如壯骨關(guān)節(jié)丸、感冒通片等，均可引起肝腎損害、出血等不良反應(yīng)甚至死亡。中藥應(yīng)用已有上千年歷史，古代中藥書籍中對(duì)其所存在的毒性或不良反應(yīng)也有所記載，中藥取材也不僅限于人們常見(jiàn)的草藥，還包括動(dòng)物、礦物等，尤其是來(lái)源后者的中藥材，若誤服濫用則很有可能引起不良反應(yīng)。
1.2 常用藥并不等于保險(xiǎn)藥 板藍(lán)根是中成藥，也是防治感冒的常用藥，這類藥品也有不良反應(yīng)?越是常用藥，因其使用面廣，發(fā)生不良反應(yīng)的幾率更大。以板藍(lán)根為例，其服法、用量必須嚴(yán)格遵照包裝上的藥品說(shuō)明，濫用也可能出現(xiàn)副作用。有患者因連續(xù)服用了板藍(lán)根沖劑，出現(xiàn)頭昏、胸悶等癥狀。人在健康狀態(tài)下過(guò)多服用板藍(lán)根，會(huì)傷及脾胃;極少數(shù)過(guò)敏體質(zhì)患者，也可能因服藥引發(fā)過(guò)敏等不良反應(yīng)。魚腥草注射液是一種中草藥復(fù)方制劑，臨床上使用也較普遍。該注射液中含許多大分子物質(zhì)，若經(jīng)靜脈輸入后，未除盡的半抗原有可能與血漿蛋白結(jié)合，才可能導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)。使用該注射液前，應(yīng)認(rèn)真檢查藥物，如果出現(xiàn)混濁、沉淀、變色、漏氣等問(wèn)題不得使用。此外還要嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書控制給藥劑量、濃度、滴注速度、給藥途徑。注射后觀察病人尤其是老人、兒童用藥后的反應(yīng)。
1.3 有不良反應(yīng)不等于無(wú)安全性 藥品出現(xiàn)不良反應(yīng)，并不意味著其安全性大打折扣。因?yàn)?，不良反?yīng)是所有藥品都可能出現(xiàn)的情況，藥品不良反應(yīng)只是個(gè)概率問(wèn)題，即它總會(huì)出現(xiàn)，無(wú)非是出現(xiàn)多少的問(wèn)題。只是這種藥品對(duì)絕大多數(shù)患者而言，依然是安全的。用藥產(chǎn)生不良反應(yīng)基本無(wú)法預(yù)測(cè)，因?yàn)橐环N藥物往往具有多重的藥理作用，藥物的劑量、劑型、用藥途徑的不同，藥物的相互作用及賦形劑的影響，不同種族、不同年齡、不同性別，還有胖瘦程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、血型、遺傳因素、病理生理狀況的不同，以及環(huán)境因素，都會(huì)使每個(gè)人反應(yīng)的情況不一樣，對(duì)藥物產(chǎn)生的敏感性不一樣，而產(chǎn)生不盡相同的不良反應(yīng)。但其實(shí)，如果藥品本身不是假劣藥品，再排除以下情況：誤服誤用，超量服用，服用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，服用方法不當(dāng)(如一些中藥煎煮時(shí)間不足)，用藥途徑不當(dāng)(如作為肌肉注射用的中藥注射液被用于靜脈注射)等等，正確服用藥物，還是能夠保障用藥安全的。
1.4 假劣藥品才會(huì)引起不良反應(yīng)的誤區(qū) 許多人認(rèn)為，只有使用了假藥、劣藥，或用藥不當(dāng)，才會(huì)引起不良反應(yīng)。事實(shí)上， 許多經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審批、檢驗(yàn)合格的藥品在正常用法用量的情況下，也可能在一部分人身上出現(xiàn)不良反應(yīng)。據(jù)介紹，由于受到醫(yī)學(xué)發(fā)展水平的限制，許多藥品的不良反應(yīng)情況在審批上市前難以完全掌握，包括有些原來(lái)不知道的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)。由于個(gè)體差異，不同的人對(duì)同一種藥品的不良反應(yīng)表現(xiàn)會(huì)有很大差別，有的人反應(yīng)輕，有的人反應(yīng)重;有的人是這種反應(yīng)，有的人是那種反應(yīng)。
1.5 說(shuō)明書里列舉不良反應(yīng)少的就是好藥的誤區(qū) 目前，國(guó)際上對(duì)于藥品使用說(shuō)明書中描述不良反應(yīng)的部分要詳細(xì)到什么程度，還沒(méi)有具體的規(guī)定。但有的藥品說(shuō)明書中對(duì)藥品可能引起的不良反應(yīng)敘述很少，實(shí)際發(fā)生的不一定少。一個(gè)負(fù)責(zé)任的生產(chǎn)企業(yè)，才會(huì)充分尊重消費(fèi)者的知情權(quán)，把產(chǎn)品可能引起的不良反應(yīng)盡可能詳細(xì)地告訴用藥者。
1.6 非處方藥不會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的誤區(qū) 非處方藥本身也是藥，總體來(lái)說(shuō)其不良反應(yīng)比較少、比較輕，但這不是絕對(duì)的。有些非處方藥在少數(shù)人身上也能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至能導(dǎo)致死亡。因此，非處方藥也要嚴(yán)格按照藥品使用說(shuō)明書的規(guī)定服用，不能隨便增加劑量或增加服用次數(shù)，改變用藥方法或用藥途徑。
1.7 中藥的不良反應(yīng)比西藥少 現(xiàn)在許多中成藥、中藥新劑型在使用過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)并不少。使用中藥講究辨證施治、合理組方、一人一方、隨證加減，還需要質(zhì)量好的藥材、科學(xué)的炮制方法。在這樣的情況下服用中藥，有助于減少和避免不良反應(yīng)。但如果不遵守辨證施治的原則或辨證不當(dāng)，組方不合理，或中藥材質(zhì)量有問(wèn)題，也可能引起不良反應(yīng)。例如，不少人用人參滋補(bǔ)身體而引發(fā)不良反應(yīng)。
1.8 新藥比老藥的不良反應(yīng)少的誤區(qū) 總的來(lái)說(shuō)，必須證明其安全性和有效性，國(guó)家才會(huì)批準(zhǔn)一種藥品成為新藥。但是，新藥的優(yōu)點(diǎn)不一定都表現(xiàn)為療效高、不良反應(yīng)少。新藥上市時(shí)間短，有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)一些罕見(jiàn)不良反應(yīng)、遲發(fā)性反應(yīng)、發(fā)生于特殊人群的不良反應(yīng)。因此，新上市藥品的不良反應(yīng)更要警惕。
近年來(lái)，人們對(duì)藥品不良反應(yīng)的關(guān)注與日俱增，但目前，作為我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系中最基礎(chǔ)部分的藥品不良反應(yīng)報(bào)告工作，卻存在著報(bào)告主體上報(bào)意識(shí)不強(qiáng)、積極性不高、報(bào)告的數(shù)量和質(zhì)量與國(guó)際先進(jìn)水平相差甚遠(yuǎn)等諸多不足，導(dǎo)致遲報(bào)、漏報(bào)的狀況時(shí)有發(fā)生。
針對(duì)這樣的藥品不良反應(yīng)報(bào)告現(xiàn)狀，有關(guān)專家表示，站在醫(yī)療前沿的廣大臨床醫(yī)師以及藥師，應(yīng)負(fù)起更大責(zé)任，成為藥品不良反應(yīng)報(bào)告的尖兵;同時(shí)，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)也應(yīng)積極參與到藥品不良反應(yīng)報(bào)告體系中，發(fā)揮積極作用。
2 醫(yī)生對(duì)不良反應(yīng)報(bào)告的誤區(qū)
醫(yī)師顧慮重重。臨床上如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，醫(yī)生的觀點(diǎn)是：患者出現(xiàn)的癥狀有可能是藥品不良反應(yīng)，但如果上報(bào)，不僅過(guò)程麻煩，而且調(diào)查起來(lái)也有很多說(shuō)不清的東西，究竟是用藥不當(dāng)，還是后續(xù)輸液的方式不當(dāng)很難說(shuō)清;不僅如此，藥物使用過(guò)程涉及不同的醫(yī)生、不同的護(hù)理人員，如果因?yàn)閳?bào)告而引發(fā)糾紛，處理起來(lái)會(huì)很麻煩。尤其是已經(jīng)處理完了，患者的癥狀好轉(zhuǎn)、無(wú)大礙時(shí)，就不再自找麻煩去報(bào)告了。經(jīng)調(diào)查示：我國(guó)臨床醫(yī)生在處理不良反應(yīng)上報(bào)時(shí)，態(tài)度十分消極。
曾有人調(diào)查，了解我國(guó)臨床醫(yī)生對(duì)藥品不良反應(yīng)上報(bào)的一些情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參與調(diào)查的500名臨床醫(yī)生中，46%的醫(yī)生在藥品不良反應(yīng)發(fā)生后選擇“等一等，看看能不能解決，能解決就不上報(bào)”，11%的醫(yī)生選擇“不會(huì)上報(bào)”。不上報(bào)的理由中，占較高比例的是：醫(yī)生、藥企和患者本身的責(zé)任劃分不清晰(23%);上報(bào)機(jī)制不完善，報(bào)了也沒(méi)用(23%);醫(yī)患關(guān)系緊張，上報(bào)了會(huì)引起不必要的麻煩(21%)?？梢?jiàn)，臨床醫(yī)生在處理藥品不良反應(yīng)過(guò)程中顧慮重重，是影響不良反應(yīng)報(bào)告的重要原因。臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為：在處理疑似與用藥相關(guān)的病例時(shí)，肯定會(huì)考慮究竟是藥品不良反應(yīng)，還是患者的原發(fā)疾病發(fā)展的結(jié)果，在這個(gè)過(guò)程中，由于醫(yī)師缺乏藥理、藥物代謝、藥品配伍等專業(yè)知識(shí)，判斷較為困難。之后醫(yī)師還會(huì)進(jìn)一步考慮，這些結(jié)果是否與自己對(duì)病程發(fā)展的判斷失誤有關(guān)，尤其是引起嚴(yán)重后果的事件，醫(yī)生的顧慮會(huì)更多。因此，他們?cè)谔幚眍愃魄闆r時(shí)，大多會(huì)選擇“冷處理”，不會(huì)選擇及時(shí)上報(bào)。
3 藥師難為無(wú)米炊
發(fā)現(xiàn)并上報(bào)藥品不良反應(yīng)是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院開展臨床藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)工作之一，也是臨床藥師的重要工作內(nèi)容，體現(xiàn)了臨床藥師在合理用藥中的關(guān)鍵作用。但是，目前醫(yī)院藥師所獲得的一手不良反應(yīng)資料非常少，質(zhì)量又差，使醫(yī)院藥師不良反應(yīng)匯總、分析和上報(bào)工作難以順利開展。
醫(yī)院發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)主要是通過(guò)以下幾個(gè)途徑：臨床醫(yī)師主動(dòng)上報(bào)給藥劑科;門診用藥咨詢時(shí)，以及為患者提供藥物服務(wù)咨詢時(shí)發(fā)現(xiàn);藥劑科在處理退藥時(shí)發(fā)現(xiàn);醫(yī)院藥師深入臨床，了解用藥情況時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物相互作用和不良反應(yīng)等。
上報(bào)渠道中，最主要的本來(lái)應(yīng)該是臨床醫(yī)師的主動(dòng)上報(bào)，但是由于臨床醫(yī)師的顧慮，這條通道卻成為獲得不良反應(yīng)報(bào)告最不可靠的途徑。相比之下，藥師直接在用藥咨詢、處理退藥及下臨床參與用藥指導(dǎo)時(shí)，直接與用藥終端接觸所獲得的不良反應(yīng)報(bào)告更加可靠。但遺憾的是，這些報(bào)告由于藥師隊(duì)伍人力及工作精力的限制，數(shù)量很少，而且相對(duì)于醫(yī)師的報(bào)告顯得更為被動(dòng)和滯后。
即使藥師能夠從醫(yī)師手中得到一些不良反應(yīng)報(bào)告，但是由于報(bào)表質(zhì)量較差，很可能會(huì)出現(xiàn)報(bào)表不具研究意義的情況。
《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》第十四條明確要求：《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》的填報(bào)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。但是，北京市藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心曾經(jīng)對(duì)基層不良反應(yīng)報(bào)表質(zhì)量進(jìn)行過(guò)相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)比較規(guī)范的4級(jí)和3級(jí)報(bào)表僅占61.3%，基本沒(méi)有使用價(jià)值的2級(jí)以下報(bào)表占38.7%之多。主要問(wèn)題表現(xiàn)在以下幾方面。
首先是藥品不良反應(yīng)臨床資料記錄比較簡(jiǎn)單，突出表現(xiàn)在藥品不良反應(yīng)過(guò)程及處理情況兩方面。藥品不良反應(yīng)過(guò)程要求詳細(xì)記錄患者用藥后多長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)反應(yīng)，對(duì)不同的表現(xiàn)要有詳細(xì)的描述，如“皮疹”，要對(duì)皮疹的形態(tài)、部位、面積等內(nèi)容詳細(xì)記錄。在北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心收到的報(bào)表中，有的僅僅記錄了“皮疹”。不良反應(yīng)處理情況存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是治療不良反應(yīng)用藥記錄不詳細(xì)或未記錄，二是不良反應(yīng)好轉(zhuǎn)或治愈時(shí)間未記錄。尤其后者，直接影響對(duì)藥品不良反應(yīng)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)。
其次是用藥情況記錄不規(guī)范。如使用“先鋒4號(hào)”、“左氧”、“硝甘”等簡(jiǎn)稱，致使藥品商品名、通用名記錄不規(guī)范;藥品的劑型選擇錯(cuò)誤，如把“膠囊”寫成“片劑”等;藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱使用不規(guī)范的簡(jiǎn)稱;用藥原因未使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如“抗感染、支持”等。
