時間：2023-03-02 15:02:51
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇保險擔保書，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
根據(jù)________________公司________號文的申請，貴行同意向其提供外匯貸款（大寫）________________，本保證人愿意為該項貸款擔保。特此開立本保證書，向貴行擔保下列各項：
一、本保證書為無條件不可撤銷的保證書，擔保金為________________元整（大寫），以及貸款項下所發(fā)生的借款利息和費用。
二、本保證書保證歸還借方在________字第________號借款合同項下不按期償還的全部或部分到期借款本息，并同意在接到貴行書面通知后十四天內(nèi)代為償還借款方所欠借款本息和費用。如我單位不能履行上述擔保責任，接受你行委托我單位開戶行從我單位賬戶中扣收全部借款本息和費用。
三、本保證書在貴行同意借款方延期還款時繼續(xù)有效。
四、本保證書是一種連續(xù)擔保和賠償?shù)谋ＷC，不受借款方接受上級單位任何指令和借款方與任何單位簽訂的任何協(xié)議、文件的影響，也不因借款方是否破產(chǎn)、無力清償借款、喪失企業(yè)資格、更改組織章程以及關、停、并、轉(zhuǎn)等各種變化而有任何改變。
五、本保證人是經(jīng)上級主管部門批準成立、工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的法人，并有足夠償還借款的財產(chǎn)作保證，保證履行本保證書規(guī)定的義務。
六、本保證書自簽發(fā)之日起生效，至還清借款方所欠的全部借款本息和費用時自動失效。
保證人：（公章）______________________
法定代表人：（簽章）__________________
我處下列貨物擬向你處投保國內(nèi)貨物運輸保險：
被保險人
標記或發(fā)票號碼
保險貨物名稱
件數(shù)
提單或通知單號次
保險金額
運輸工具
（及轉(zhuǎn)載工具）
約 啟
年 月 日
于 運
賠款償
付地點
運輸路線
自 經(jīng) 到
轉(zhuǎn)載
地點
要保險別：基本險 附加險別 基本險費率 ‰附加附費率‰
1、如果是夏天比較熱的時候，可以放進冰箱冷藏室里存放，注意不要冷凍，凍過的鴨蛋很不好吃。一般放在冰箱上層冷藏室就行了。如果在冬天比較冷時，可以把熟鴨蛋放在干燥通風的地方即可。注意不要放在太陽暴曬處，選擇陰涼的地方最好。比如廚房儲藏柜頂部，樓梯下面等等。
2、對于用鹽水腌的咸蛋，煮熟前不宜長期浸泡在罐里，把生咸蛋拿出煮熟并晾干后可以再放到鹽水里，隨吃隨取，這樣既能保證熟咸蛋長時間放置不變質(zhì)，也不會讓鴨蛋越放越咸。
3、如果是包泥腌的咸蛋，應保持泥皮濕潤，可定期用濕布給鴨蛋保濕，并置于陰涼處，這樣能保證鴨蛋半年不壞。可以把熟鴨蛋做真空處理，能保證鴨蛋放比較長的時間。如果鴨蛋比較多可去附近加工廠做真空處理。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
投資型保險中，投保人通過保費的繳納將大量資金交由保險人進行集中管理，以此在保單合同中產(chǎn)生了大量的重要投資事項。保險人完全掌控了投資信息等重要事項。簽訂保險合同時，保險人以格式條款的約定將投資風險完全轉(zhuǎn)移給投保人，而其履行的說明義務卻沒有含蓋投資事項的全面信息。當發(fā)生糾紛時，保險人往往借口已履行格式條款所規(guī)定的義務，來規(guī)避自己的責任。我國《保險法》對這種新的風險分擔分配規(guī)制尚存不足。雖然我國《保險法》依然對保險產(chǎn)品的說明義務有了明確規(guī)定，但是其內(nèi)容還是主要針對傳統(tǒng)保險產(chǎn)品而設定。①十七條的內(nèi)容只是規(guī)定了保險人說明義務中一般格式條款的責任免除，卻沒有規(guī)定保險人對投資型保險中新增加投資事項的說明義務與責任承擔等。對投資型保險的說明義務重新規(guī)制的目的就是要重新平衡投保人與保險人在新產(chǎn)品之間的風險分擔，維護交易的公平?！罢f明義務制度的目的在于促使產(chǎn)品信息在保險人與投保人之間流動，平衡投保人與保險人之間的法律地位，維護交易公平賴以實現(xiàn)的基礎條件?！雹趶男再|(zhì)上講說明義務屬于先合同義務。美國保險法專家RobertE．Keeton對說明義務提出了三條法理原則，即“一是禁止保險人在保險交易中利用其不合理優(yōu)勢;二是一個保險契約里包含有一個誠信和公平交易的默式條款;三是投保人、被保險人或第三方受益人的合理期待利益應當?shù)玫奖Ｗo?！雹廴瓌t的適用目的是為了提高投保人的地位，弱化保險人的強勢地位。當保險人對所解釋的合同條款與投保人所理解的條款不一致時，法院可以依據(jù)以上三原則直接或間接做出有利于投保人的判決。因此，三原則可以用來作為投資型保險保險人的說明義務擴張的法律正當性基礎，重新調(diào)整投資型保險產(chǎn)品的風險分擔體制。保險人履行說明義務的標準取決于其達到何種說明程度。在投資型保險中，保險人說明義務的基本內(nèi)容包括投資風險、賬戶管理、保單收益、除外責任等等各種關于產(chǎn)品的全部信息。針對保單合同中存在的大量投資事項條款，投保人大多數(shù)情況下無法具有與保險人相同的專業(yè)知識以及掌控信息能力。因此，必須將保險人的說明義務做以延伸擴張，體現(xiàn)出投保人的非專業(yè)人士的特殊法律保護措施。制定說明程度規(guī)制的標準，“必須將投保人視為理性的外行人，即具有一般知識與智力水平的一般保險外行人”④，這樣才能夠在衡平的基礎上給予雙方當事人以適當?shù)谋Ｗo。保險人的說明程度影響了投保人對保單合同重要事項的認識程度，也影響了其購買與選擇何種產(chǎn)品。說明事項的設計對投保人十分重要，要視其是否會對投保人造成損害而確定。投保人訂立保險合同的決定取決于對說明事項的真實含義的理解程度，也是判定保險人承擔投保人利益損失標準。由于重要事項的不實說明導致投保人利益損失的，保險人必然承擔賠償責任?！叭绻侗Ｈ酥懒苏f明事項的真實含義而仍然會訂立保險合同或者雖不知情但未受損害的”⑤并不必然追究保險人的賠償責任。保險人必須對保單合同中所有的投資“重要事項”進行說明，并對說明不實產(chǎn)生的法律后果承擔責任。因此，在有關投資風險的分擔上，保險人的說明義務應在法律或司法解釋上被允許進行擴張，保險人必須對投保人進行主動的特別提示說明，保險人的說明義務才能是完全履行了。關于投資型保險的保險人說明義務，日本金融監(jiān)管局規(guī)定:“一是必須強調(diào)投資連結保險是一種具有風險性的保險金融商品，并且需要詳細說明該產(chǎn)品的特殊性;二是應當向投保人提供保險公司整體資金運作情況以及投資類保險專項資金運用的情況;三是必須在產(chǎn)品計劃書里向保單持有人同時提供三套不同利率方案?！雹揠m然保單合同并沒有記載要求保險人提供關于自身整體資金運作情況，但是為了保護投保人利益，將其作為重要事項加以說明。此規(guī)定體現(xiàn)了保險人在保險合同中履行說明義務的擴張。保險人采用何種說明方式，對履行說明義務的法律效果會產(chǎn)生不同的影響。說明方式主要包括書面形式與口頭形式。我國《保險法》第十七條并未強制規(guī)定保險人采取什么樣的說明方式。我國保監(jiān)會規(guī)定的書面認可并沒有具體規(guī)定到投保人如何認可的程度，這就使得投保人很可能在短時間內(nèi)并沒有真正清楚理解自己所購買的保險產(chǎn)品是否符合自身條件和其意愿。①在保險人的宣傳催促下，投保人往往還沒有清晰確認就糊里糊涂地做出書面認可。英國關于保險人說明義務的設計具體是保險人必須以書面的形式向投保人解釋說明保單合同各條款。投保人在閱讀合同條款和解釋說明時提出疑義，保險人通常應當以口頭形式做以答復。保險人在確定投保人完全理解保單合同條款和說明解釋內(nèi)容的時候，需要以書面形式在保單上記載自己的有效說明行為?！氨ｋU公司可以對投保文件作技術處理，為提醒投保人監(jiān)督保險人履行說明義務或提醒義務，可以在保險單的每個留存聯(lián)的醒目處進行提示，并且要求投保人簽名?！雹诙诟袷綏l款與書寫條款發(fā)生沖突時，應當以書寫條款的效力優(yōu)先。因為書寫條款是雙方自由協(xié)商的結果，是雙方當事人經(jīng)過慎重考慮后擬定的?！胺ㄔ簩γ黠@不適合用于具體保險合同中的標準印刷條款不予考慮?！雹蹖嶋H中，英國的保單合同通常會出現(xiàn)背書條款，這些背書條款往往比那些主體格式條款效力更高，背書條款是雙方當事人對主合同條款的修改。如果背書條款沒有進行明確的討論和協(xié)商，其只能作為記錄主合同格式條款整體協(xié)商和討論的結果，以主合同格式條款效力為主。此種說明方式體現(xiàn)了合同相對性的要求，雙方協(xié)商的效力強于格式條款的效力。借鑒英國的做法，在投資型保險合同中關于投資事項的說明，保險人應當遵循口頭和書面二者結合的方式。在簽訂保險合同之前，保險人應當以口頭和書面的形式向投保人履行說明義務，投保人在完全理解知曉重要事項的基礎上做以書面認可，并雙方留存。當發(fā)生合同糾紛時，保險人以此證明完全履行了說明義務。
二、信息披露:投資型保險說明義務的延伸
雖然保險人的說明義務對保險產(chǎn)品的全面信息進行了解釋說明，但是僅憑這一點還不能有效地維護投保人的利益。保單合同中記載的投資事項只是單純反映投資型保險的基本內(nèi)容。涉及投資事項以外的信息，在保單合同中極少表述。因此，有必要對保險人的說明義務加以延伸，保險人應當將自己的投資經(jīng)營方式、賬戶財務狀況、資金流動方向等涉及投資的其他事項向投保人及時披露。國際保險監(jiān)督官協(xié)會要求保險人的信息披露原則具有及時有效性和全面性。④保險市場上的信息在數(shù)量上和質(zhì)量上有著很大的差異性，信息不對稱是保險人與投保人之間最大的不平等?！巴侗Ｈ藷o法準確掌握保險合同的全部信息，致使他們在保險交易過程中一定成為弱勢群體?！雹菪畔⒉粚ΨQ突出表現(xiàn)在保險人掌控著更多的關于投資經(jīng)營和產(chǎn)品保單的全部信息。作為非一般意義上投資者的投保人對產(chǎn)品的需求，較為看中投資利益，忽視投資風險和保險人的經(jīng)營風險。保險人必須將產(chǎn)品重要事項中的保險公司投資回報率、產(chǎn)品獨立帳戶的運行情況等信息全面地向投保人進行披露。因此，在保單條款的設計上應該將保險人說明義務做以延伸，設計信息披露事項，使得投保人全面了解相關產(chǎn)品信息，保護投保人利益免于損失。從信息披露內(nèi)容上看，我國投資型保險主要側(cè)重于披露投資收益，披露形式單一，屬于靜態(tài)披露。而涉及投資重要事項的投資方式、運營管理和資金流動等動態(tài)披露鮮有法律約束。信息披露的不及時影響著投保人對產(chǎn)品的認知與調(diào)整。從維護保險市場安全穩(wěn)定和保護投保人利益角度來看，保險人的信息披露義務有著重要作用。合理的信息披露有助于投保人獲知可能承擔的風險。在設計投資型保險的信息披露規(guī)則內(nèi)容時，應該要求保險人遵循以下原則:第一，真實可靠性。保險人的信息披露不僅應該如實地反映涉及投資事項的基本內(nèi)容，而且也要反映整個投資交易的過程?！八袑嵸|(zhì)性信息都應當是可核實的、中性的(不至于產(chǎn)生實質(zhì)性錯誤或偏差)和充分的。”①投保人從保險人那里應該可以獲得真實完整的信息披露。真實可靠性要求信息對投保人必須準確，理解程度以在民法上具備完全民事責任能力的人所接受清楚為標準。第二，及時有效性。保險人應該根據(jù)市場的變化及時信息，使投保人清楚地了解到自己投資產(chǎn)品處于何種營運狀態(tài)。保險人應當以可行的方式定期或不定期報告有關重要信息。這使得投保人能夠在知曉信息的前提下采取有效措施避免損失。新加坡《關于投資連結壽險保單的通知》中規(guī)定:“保險公司應當在變化發(fā)生一個月前，通知現(xiàn)有保單持有人關于產(chǎn)品將要發(fā)生的任何重大變化，包括投資連結壽險子基金管理人、投資目標或基金關閉等方面的變化。”②此規(guī)定是把產(chǎn)品將要發(fā)生的變化進行披露，而我國的信息披露只是事后披露。從風險分擔平衡角度來說，應增設對未來投資變化的披露，使投保人以最小的成本根據(jù)保險人及時披露的內(nèi)容，對市場的現(xiàn)狀做以理性的判斷，實施有效措施。保險人的信息披露要保證質(zhì)量，國際保險監(jiān)督官協(xié)會規(guī)定了七項信息披露質(zhì)量標準。③這七項標準的應用某種程度上有助于保險市場的平穩(wěn)，減輕市場的波動強度。第三，全面實質(zhì)性。保險人應當披露投資事項的所有信息。信息披露不得誤導和隱瞞投保人。保險人向投保人宣傳介紹保險產(chǎn)品的過程中，不能隨意夸大產(chǎn)品投資功能，也不能刻意隱瞞產(chǎn)品的投資風險。涉及到對投保人合法權益有重大影響的產(chǎn)品信息更不得有任何隱瞞和遺漏。保險人的信息披露必須充分有效，盡量避免將沒有實質(zhì)性內(nèi)容的信息浪費在有效地披露時間內(nèi)。投保人通過全面實質(zhì)的信息披露對所購產(chǎn)品信息以及相關其他事項有一個總體認識，并做出合理的選擇和調(diào)整。
三、投資型保險風險責任的法律承擔
【關鍵詞】保單 現(xiàn)金價值 權屬
一、投保人和被保險人在人身保險中的法律地位分析
我國2009年保險法第十條第二款：投保人是指與保險人訂立保險合同，并按照合同約定負有支付保險費義務的人?？梢娮鳛槿松肀ｋU合同的當事人，投保人僅僅具有繳費的義務，不享有合同帶來的收益和權利；而被保險人，其人身受保險合同保障，享有保險金的請求權，在保險合同中，他是相對于保險人的另一方當事人中的主要權利載體，對保險合同帶來的收益有最終決定權。
第十二條第一款：人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應當具有保險利益。第三十一條：投保人對下列人員具有保險利益：（1）本人；（2）配偶、子女、父母；（3）前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關系的家庭其他成員、近親屬；（4）與投保人有勞動關系的勞動者。除前款規(guī)定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益；訂立合同時，投保人對被保險人不具有保險利益的，合同無效。在我國現(xiàn)代社會關系當中，一個家庭在某種程度上被認為是一個利益共同體，所以投保人為其家庭成員投保時，可以視為得到家庭成員的默許，因而從這個角度來看，被保險人對保險合同的訂立也是有最后決定權的。
第三十三條第一款：投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。第三十四條：以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認可保險金額的，合同無效。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受本條第一款規(guī)定限制。按照以死亡為給付保險金條件的合同所簽發(fā)的保險單，未經(jīng)被保險人書面同意，不得轉(zhuǎn)讓或者質(zhì)押。通過兩條規(guī)定可以看出，在以死亡為給付保險金條件的人身保險中，被保險人對人身保險合同的訂立的最終決定權體現(xiàn)的更為明顯。
第三十九條：人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護人指定受益人。第四十一條第二款：投保人變更受益人時須經(jīng)被保險人同意。雖然投保人可以指定或變更收益人，但必須經(jīng)過被保險人的同意，可見在人身保險合同受益人指定和變更上，被保險人擁有更大的決定權。
第三十八條：保險人對人壽保險的保險費，不得用訴訟方式要求投保人支付。這一條規(guī)定保護了投保人不繼續(xù)繳納保費的權利，與贈與的非強制性有異曲同工之處。
從以上的分析可以看出，在人身保險合同中，作為相對于保險人的另一方當事人，被保險人處于主要地位，而投保人處于次要地位，因此保單現(xiàn)金價值應歸于處于主要地位的被保險人。
二、壽險保單的“贈與性”分析
我們來看看我國有關“贈與”的法律規(guī)定。
我國民法規(guī)定：公民對自己的財產(chǎn)有處分的權利，贈與也是處分權之一。合同法規(guī)定：贈與是種合同關系，贈與是指贈與人將自己的財產(chǎn)無償給予受贈人，受贈人表示接受的合同行為。其法律特征是：（1）贈與是一種合意，是雙方的法律行為；（2）贈與合同為無償合同；（3）贈與合同是單務合同。
由以上我國相關法律規(guī)定可以看出“贈與”需要贈與人和受贈人的同意，而保險合同的訂立也需要投保人和被保險人同意，投保人繳付保費后，在實際上對壽險保單中的相關利益沒有實際支配權，而被保險人在壽險保單訂立后實際支配著保單的相關利益。投保人經(jīng)被保險人同意可以指定更改受益人，這也可以看成是投保人對被保險人一種附有條件的贈與。保險法的第三十八條：保險人對人壽保險的保險費，不得用訴訟方式要求投保人支付。這一規(guī)定在一定程度上也反映了投保人的“贈與人”的法律地位，即在贈與財產(chǎn)轉(zhuǎn)移前，贈與可以撤銷，在保險實務中表現(xiàn)為，保險合同訂立后，投保人可以不續(xù)交保費，即不繼續(xù)對投保人進行贈與。
由于投保人、被保險人在法律關系上和贈與人和被贈與人有及其相似之處，或者說，本質(zhì)上投保人為被保險人購買人身保險就是對被保險人的一種贈與行為，在被保險人同意后，這種贈與則生效。因此投保人作為贈與人不是壽險保單現(xiàn)金價值的所有者，被保險人作為受贈人應該享有壽險保單現(xiàn)金價值，對保單現(xiàn)金價值具有支配權。
三、人壽保險合同的目的分析
人身保險合同的主要目的是為了給被保險人的人身提供保障，為被保險人或者受益人在給付保險金條件發(fā)生時給付被保險人或受益人保險金，當投保人既不是受益人也不是被保險人時無權享有保險合同的權益；而一旦保單現(xiàn)金價值歸投保人所有，有可能造成投保人在某種情況下解除保險合同套取保單現(xiàn)金價值，從而損害被保險人的利益，這違背了人身保險合同設立的初衷。因此，從這點來看，保單現(xiàn)金價值也應該歸被保險人所有而不是投保人所有。
四、總結及建議
綜上所述，本人認為壽險保單現(xiàn)金價值不是歸投保人所有，而是應歸被保險人所有，這樣更能更大程度上保障被保險人的利益。因此建議在保險法中明確壽險保單的現(xiàn)金價值歸被保險人所有，以減少法律糾紛，最大程度地保障被保險人利益。
參考文獻
[1]徐學鹿，羊煥發(fā).保險法[M].北京： 人民法院出版社， 2001.
[2]周玉華.最新保險法法理精義與實例解析[M].北京： 法律出版社， 2003.
一、構建學習型組織——培訓一支高素質(zhì)的教師隊伍
為了使教師能徹底改變傳統(tǒng)的教學模式，在信息時代真正走出一條現(xiàn)代化教育的教學新路，我校積極構建學習型組織，提出“終身學習”“時時學習、處處學習、事事學習”的要求，從上而下營造濃厚的學習氛圍，采用多階段、多渠道、多層次的培訓方式，加強對教師的培訓，轉(zhuǎn)變教師觀念，提高教師業(yè)務能力、信息技能和信息素養(yǎng)。
（一）、進行素質(zhì)教育、現(xiàn)代教育理論的學習和培訓。抓好每月四次的業(yè)務學習，舉辦了《素質(zhì)教育觀念提要》、《新課程理念的學習與實踐》、《自主學習的真諦》、《合作學習的操作要領》等教學講座，并組織教師參加處新課標培訓，對照課標尋找教學中存在的問題，尋找新舊教材的異同，為教學實驗的開展鋪路奠基。
（二）、進行現(xiàn)代教育技術培訓
1、3月，學校組織全體任課教師參加了計算機初級培訓，參加的教師利用每天半天時間和雙休日進行學習，全員取得山西省計算機等級證書。學校成立了課件制作組，課件制作組每周二下午二節(jié)課后由趙海英老師輔導培訓開展活動，信息技術教研組每月進行一次教研活動，
2、暑假期間，學校對全體課任教師、行政人員分期進行了powarpoint培訓。趙海英老師具體承擔了輔導任務，他不僅備課認真，而且講解耐心細致，使90%的教師能運用powarpoint制作教學課件。〈輔導錄象〉
3、選派電教能手趙海英、王鍵參加處flash、網(wǎng)頁制作的一級培訓，再由他們對電教骨干進行二級培訓。希望能以點帶面，全面提高我校教師現(xiàn)代教育技術的應用水平?！胺堑洹睍r期，利用學生放假，我校又組織全體教師學習制作課件。
不斷的學習、培訓、探索和研究，使教師的教育教學水平不斷提高，近年來，我校電教教師在各級賽講中取得優(yōu)異成績，谷鳳利、趙曉虹、鄭貴平、郭春梅被評為市、處級電教能手,劉江梅、秦寶金在教育處組織的五項全能技術比武中分別獲得了單項第二名和第四名的好成績。
二、加強教學科研——深入研究兩個課題
教育要創(chuàng)新，科研是關鍵。我校承擔了省電教館“十五”課題和全國“十五”綜合實踐活動兩個課題的實驗和研究。
（一）、在教師中開展大課題研究.“應用現(xiàn)代教育技術建構雙主----創(chuàng)新課堂模式”是把教學手段的革新和觀念更新有機結合，應用現(xiàn)代教育技術，構建教學模式，實現(xiàn)教師角色，學生的地位（被動接受----主體），媒體的作（演示工具----認識工具）教學過程（分析講授-----發(fā)現(xiàn)探究）四個轉(zhuǎn)變，力爭手法，學法創(chuàng)新，培養(yǎng)學生自主學習能力，創(chuàng)新素質(zhì)和實踐能力。
首先，成立了校長全面負責、教學校長具體負責、教導處組織實施的課題實驗小組，明確職責，加強管理。同時，我校學期初有電教計劃，學期末有工作總結，使信息技術教育工作有目的，有計劃地開展，并不斷總結和提高。
第二、為增強課題的實驗實效性，我們將實驗課題分解成若干課題，分階段、有重點進行研究實驗，上學年，已完成第一階段----運用電教媒體，創(chuàng)設情境，激發(fā)興趣的研究，積累兩期個案。上學期進入第二階段的實驗——應用信息技術，變革學習方式，為緩解教師對課題研究的為難情緒，化難為易，使教師拾階而上，我們將階段實驗課題層層分解，形成課題網(wǎng)，分解成若干小話題，作為每次教研活動的內(nèi)容，特別是信息技術與課堂教學的整合作為教研活動的一個重要的話題，每次必議。使課題研究與教研活動的關系更加緊密，相輔相成，相互促進。
第三、開展“四個一”競賽活動。
1、每學期組織一次全體教師參與的“創(chuàng)新杯”電教賽講活動，全面驗收現(xiàn)代教育技術與各科教學整合的情況。每節(jié)課郭萬春老師都負責錄象，課后回放錄象，學校組織教師進行自評、互評、修改、完善，將優(yōu)秀課例的錄象資料歸類存檔。
2、每學期組織一次自制電教教材的競賽活動。現(xiàn)代教育技術的推廣和應用離不開大量的教育教學內(nèi)容相匹配的電教教材，僅憑購置是難以達到這一目的的，因此，我們鼓勵教師自己開發(fā)，制作電教教材，并以活動促學習，以競賽促提高，現(xiàn)已積累了豐富的電教資料。我校趙海英、王鍵自制的課件《血液循環(huán)》獲省三等獎，《昆蟲》、《開國大典》獲其中《血液循環(huán)》獲省三等獎，《昆蟲》、《開國大典》《10以內(nèi)數(shù)的認識》《荷花》獲市一二等獎，綜合活動課件《猜生肖》獲市三等獎，《燃燒和滅火》《圓的周長和面積思維訓練》一等獎。王鍵輔導的多媒體書籍《動物世界》獲處二等獎，市三等獎。（演示部分自制課件《龜兔賽跑》。
3、多媒體教學環(huán)境下教學 設計競賽活動，并擇優(yōu)向上推薦。在全國比賽中，我校已先后有谷鳳利、趙曉虹、劉江梅、曲艷婷獲得了優(yōu)秀設計獎。
4、每學年寫好一份課題研究總結，及時總結實驗的成敗得失。組織課題實驗交流，談實驗心得，創(chuàng)新個案，現(xiàn)已征集優(yōu)秀案例100余例。
當然，各種競賽的目的并不是為了排隊和獲獎，最終是要通過這一手段促進信息技術與各科教學的整合，使教育教學質(zhì)量全面提高。整合不是簡單的疊加，要實現(xiàn)信息技術與學科教學的融合，把信息技術作為學生獲取知識、探索問題、協(xié)作討論、解決問題和建構知識的認識工具。并在設計制作及應用中努力做到“四優(yōu)化”：一是優(yōu)化教學導入；二是優(yōu)化教學過程；三是優(yōu)化構建知識結構，四是優(yōu)化課堂練習。
1．創(chuàng)設情境，導課激趣。如，音樂課（趙曉虹）《甜甜的咧》一課。課伊始，教師播放課件演示，配以充滿的導語和動人心弦的音樂，使學生的情感積極性被調(diào)動起來，為下一內(nèi)容的學習做好情感鋪墊。再如，自然課《影子》教師通過讓學生在投影上展示課外學會的手影游戲，激發(fā)了學生探究影子形成的欲望。
2．提供信息，豐富表象。如高曉霞語文〈頤和園〉一課的教學，根據(jù)我校學生家庭條件不好，沒有去過北京的實情，教師在課上演示了一組頤和園的鏡頭，不僅再現(xiàn)了文中的情景，而且課文以外信息的提供，更加豐富了學生的認識，頤和園的美景深深地印在學生的腦海中。
3．導學演示，強化理解。劉江梅數(shù)學課《圓的面積》一課，學生通過獨立思考，小組合作擺拼推導出圓的面積公式，在此探究基礎上的導學明理，通過課件演示，使學生進一步歷經(jīng)了推導過程，了解了知識形成，產(chǎn)生的過程。（演示課件）
4．人機互動，參與探究。郭春梅《我給同學畫張像》，設計的課件交互性強，調(diào)動了學生主動參與的意識，使他們通過在計算機上選、拼人物五官，直接享受到成功的喜悅，在處美術電教課賽講中獲一等獎的第一名，并不是我校的教師素質(zhì)和課件制作就比兄弟校好多少，主要是教學設計體現(xiàn)了新課程理念，教師將信息技術和課堂教學整合的恰到好處。（演示課件）
（二）在學生中開展小課題研究。
藍天綠水、鳥語花香是人們共同向往的生存環(huán)境。但是陽泉的環(huán)境，特別是礦上的環(huán)境卻讓人憂心忡忡。我校本著“小處著手，大處著眼”的原則，在學生中開展了以環(huán)保為主的系列小課題研究活動。如《關于廢電池危害的研究》的研究中，同學們紛紛到書店、圖書館查找資料，同時學校的電腦室公開向?qū)W生開放，方便學生資料的查找，在教師的點撥指導下，學生在網(wǎng)上了解到一節(jié)廢電池對人類造成的巨大危害：投入大自然，就會使一平方米的土地失去使用價值，污染60萬升淡水，相當于一個人一生的用水量。這些一系列觸目驚心的數(shù)字深深地震動了學生，責任感、使命感油然而升。他們走向大街小巷，宣傳廢電池的危害，積極回收廢電池1358節(jié)，并寫信向市長建議在我市建一個廢電池回收處理站。
目前，我校已積累了綜合實踐活動、研究性學習案例、小課題報告十余篇，其中王素芳老師指導的《關于廢電池危害的研究》獲山西省一等獎，并發(fā)表。杜俊利指導的《早餐與健康》獲處一等獎。
三、創(chuàng)造條件——進行三項建設
（一）硬件建設
良好的設施設備是發(fā)展現(xiàn)代化教育技術的基礎。近幾年來，我?？朔?jīng)費不足的困難，傾斜于信息技術教育的投入，不斷完善和充實硬件設備,累計投資40余萬元，為我校信息技術教育工作的順利推進，奠定了堅實的物質(zhì)基礎.
1、多媒體綜合電教室：裝備了液晶投影儀，實物展示臺、多媒體計算機、錄象機、dvd機、功放機、卡座為一體的多媒體程控系統(tǒng)。
2．電子備課室配備有兩臺服務器和8臺教師用機。
3．學生計算機室配備有20臺學生用機。
4．語音室配備有48座學生學習系統(tǒng)。
5．班班設有兩機一幕，另有兩個教學班電視機進入課堂。
此外課件制作中心配備了攝象機一臺，多媒體計算機兩臺，錄放象機兩臺，彩色噴墨打印機、視頻采集卡、光盤刻錄機各一臺，用于多媒體教學軟件的開發(fā)研制。
（二）軟件建設
在硬件設施基本到位的基礎上，我們加大了對軟件的投資力度，采取了購制與自制相結合的辦法，經(jīng)過幾年的積累，購置了科利華校長辦公系統(tǒng)和科利華語、數(shù)備課系統(tǒng)軟件，現(xiàn)有教學配套投影片128盒（含五年制投影片），保證每兩個班有一套，錄象資料456盒，錄音資料200余盒，cd----rom資料30盒，vcd光盤120盤。以上軟件平均每兩個教學班一套，此外還自制覆蓋所有學科的投影片600余框，開發(fā)研制錄象、計算機課件近百例。學校還訂購了《中國電化教育》《中小學電教》《山西電教》等刊物，以提高教師業(yè)務知識水平把握省內(nèi)外信息技術發(fā)展的趨勢。
（三）校園網(wǎng)站建設
去年我校克服人員緊缺，經(jīng)費減少的困難，想方設法籌建校園網(wǎng)站，為校園網(wǎng)絡建成及城域網(wǎng)開通做好準備。王鍵老師為此付出很多，僅多媒體素材庫就加班加點忙了三個月時間，并建成了優(yōu)秀網(wǎng)站目錄，方便了教師網(wǎng)上學習、課堂運用，為教師開發(fā)研制多媒體課件提供了豐富的資源。（展示校園網(wǎng)站主頁）
四、講投入更講效益——抓好四個方面的運用
我校硬件軟件累計投入幾十萬元，如何充分利用已有的資源，最大限度發(fā)揮電教設備及軟件的功能，提高使用率，是我們經(jīng)常思考的問題。我校主要從課堂教學、電子備課、網(wǎng)上學習、電子辦公四個方面去抓電教的運用。
1、課堂教學
我們對各科教師提出常規(guī)媒體如錄音、投影運用要經(jīng)常化，錄象、vcd、計算機每月不少于兩次；現(xiàn)代教育技術的運用要適時、適量、適度，有機整合內(nèi)容和手段。既不能只靠一支粉筆一張嘴進行“人灌”，也不能為電教而電教進行“機灌”，而應該輔助教師，作為促進學生主動、全面發(fā)展的一種手段。并制定了《電教運用考核制度》，電教員記錄各科教師運用錄象、計算機、vcd的情況，班級日志記錄日常教學各科教師運用電教的情況，并通過調(diào)查問卷、學生座談等進行核實和了解，學期末匯總考核。目前我校的電教應用覆蓋率達100%，教師覆蓋率達90%以上，課時率達60%以上。
2、電子備課
我校要求教師要借助信息技術的優(yōu)勢，開展“電子備課”“網(wǎng)絡備課”，即把一些優(yōu)秀的案例放在公共的資源庫中，教師隨時可以去電子備課室瀏覽，調(diào)用，借鑒，從而發(fā)揮資源共享的優(yōu)勢，減輕教師的負擔，讓教師騰出更多的時間和精力主動、自覺地提升教學實踐中合理的成分，少走教學彎路。為充分利用每一臺計算機，我們根據(jù)教師的上課時間的不同把教師交錯搭配，4人一臺機，這樣教師電子備課時就不會出現(xiàn)人多機少、人少機閑的情況。
在校園網(wǎng)站隨意點擊一位教師的照片，你會發(fā)現(xiàn)他的個人資料包，內(nèi)容有電子教案、教學 論文、自制課件、習題設計、網(wǎng)上下載等。學校定期或不定期地對教師的電子備課情況進行檢查，表揚先進，鞭策后進。
3、網(wǎng)上學習
我校已加入寬帶網(wǎng)，周三和周五為上網(wǎng)時間。寬帶網(wǎng)的開通為我校這所偏僻的小學打開了了解世界的一扇窗戶。教師通過網(wǎng)上學習，網(wǎng)上下載，獲取了豐富的教育教學資源，為教師的發(fā)展和素質(zhì)教育的實施插上了金色的翅膀。
4、電子辦公
我校教導處、團隊工會、辦公室、電教室等各部門都配備了電腦，我們把各部門的資料、信息技術工作方面的計劃、總結、財產(chǎn)賬簿，借用登記，資料目錄等集中于計算機的管理之中，逐步實行無紙化辦公管理和辦公資料的共享，既節(jié)約了紙張和時間，又方便了工作，提高了工作的效率。
伯萊塔1301戰(zhàn)術半自動霰彈槍全槍長960mm，比老款的伯萊塔半自動霰彈槍長一些。槍管長470mm，彈膛長度依舊為76mm，能發(fā)射彈殼長76mm和70mm的12號霰彈，彈倉容彈量4發(fā)（彈殼長76mm）或5發(fā)（彈殼長70mm）?？諛屬|(zhì)量為2.86kg，比老款霰彈槍輕了不少。 窺視總體結構
護手與槍管
伯萊塔1301戰(zhàn)術半自動霰彈槍仍采用活塞導氣式自動方式，導氣組件（活塞筒與活塞）設置在護手中。聚合物護手非常長，護手兩側(cè)都有凹槽，方便射手握持，下方的大面積防滑紋可以讓射手帶著手套也能握住，設計得非常巧妙。護手前方的聚合物彈倉帽頂端制有安裝背帶環(huán)的圓孔。當然如果有需要，彈倉前端可加裝彈倉延長筒，使得容彈量增加2發(fā)（彈殼長70mm 12號霰彈）。
高品質(zhì)槍管由冷鍛制成，內(nèi)部進行鍍鉻處理，提升了槍管的壽命。槍管前端安裝有伯萊塔公司最新的內(nèi)置喉縮，有助于提高散布精度。傳統(tǒng)的珠狀準星被取消了，取而代之的是帶有護翼的準星。準星后部安裝有白色氚光管照門，配合后方的“鬼環(huán)式”（ghost）覘孔照門可以快速實施瞄準。槍管后方刻有伯萊塔公司的信息和口徑銘文。 機匣組件
鋁合金機匣外觀為傳統(tǒng)的黑色，機匣右側(cè)刻有伯萊塔商標，前方刻有“1301戰(zhàn)術”字樣，機匣左側(cè)則刻有“1301戰(zhàn)術”和“意大利制造”字樣，機匣上方安裝有一段導軌，用于安裝光學瞄準鏡，后方的“鬼環(huán)式”照門并沒有安裝在導軌上，而是用兩顆螺釘直接固定在機匣上。機匣右側(cè)最明顯的就是加長加大的拉機柄，便于射手更加快速地拉動。這款拉機柄的外觀十分獨特，其略呈錐形，頂端直徑較大，越接近槍身處直徑越小。另外，整個拉機柄上有6條環(huán)狀防滑槽。這款拉機柄是根據(jù)很多警員的使用經(jīng)驗而設計的。
機匣右側(cè)、拉機柄下方有一個長條形按鈕，這便是空倉掛機解脫鈕，以前的半自動霰彈槍上是一個圓形按鈕，而長條形按鈕更能讓射手在匆忙和緊張的情勢中快速按下以解脫空倉掛機。
該槍扳機行程較短，可以快速進行射擊。扳機護圈前上方的盾形保險沿用了公司傳統(tǒng)的樣式，不過也是在外形上加大了，方便射手操作。 槍托
槍托仍采用聚合物制造而成，乍看上去和公司老款半自動霰彈槍的槍托沒什么區(qū)別，但其實這款槍托也進行了重新設計。槍托頂部并不是一條平行的直線，而是從前向后有一定傾斜角度，這樣能減少射手貼腮時臉部與槍托接觸時產(chǎn)生的不適感，讓射手更容易進行瞄準。槍托整體比較粗糙，且在槍托握持的下半部分又制有菱形防滑紋。槍托握持部分前方底部刻有伯萊塔公司的商標，非常美觀。槍托后部下方設有背帶環(huán)安裝孔，與護手前方彈倉帽上的背帶環(huán)安裝孔配合安裝槍背帶，槍托尾部安裝了橡膠緩沖墊。 推出狩獵型號
伯萊塔公司還特別推出了1301狩獵型，去掉了“鬼環(huán)式”照門，在槍管上方設有瞄準助條，并在槍管口部設有珠狀準星，與傳統(tǒng)的狩獵霰彈槍瞄具類似。目前，伯萊塔1301狩獵型霰彈槍有兩款，一款是610mm槍管型，另一款是533mm槍管型，兩款槍只是槍管長不同，其余則安全相同。 靶場測試精度及可靠性
射手在伯萊塔1301戰(zhàn)術半自動霰彈槍的導軌上安裝了艾姆波音特公司的Comp M4s內(nèi)紅點瞄具，在25碼（23m）的距離上使用聯(lián)邦公司的12號獨頭彈對半身靶進行精準射擊，5發(fā)彈打出了直徑為45mm的散布圓。隨后射手采用雷明頓00號鹿彈在10碼（9m）的距離上對標靶進行射擊，8發(fā)彈丸形成的散布圓直徑為160mm。這樣的精度足可以滿足近距離精準射擊單個目標的需求。
關鍵詞：內(nèi)鏡；保膽取石；膽囊結石
膽囊結石是發(fā)展中國家的常見病，發(fā)病率達10～15%[1]。在我國其發(fā)病率達7～10%。1882 年德國醫(yī)生 Langenbuch 施行首例膽囊切除術 ，此術式得到廣泛推廣，其提出著名的“溫床學說”一直以來飽受爭議，隨著時代的發(fā)展，其忽視膽囊功能的局限性及膽囊切除后的眾多并發(fā)癥展露無疑。Philipe Mouret在1987年完成了首例腹腔鏡膽囊切除術（ laparoscopic cholecystectom，LC） ，因手術創(chuàng)傷小、切口小、恢復快而得到普及。至今 LC已成為治療膽囊良性疾病的首選術式和金標準。隨著腔鏡技術的發(fā)展和對膽囊功能及膽囊切除術后綜合征的進一步認識，近年來國內(nèi)有學者提出了微創(chuàng)保膽取石的理念，又一次掀起了 “保膽派”與“切膽派” 之間強烈的學術爭議。本文就我國現(xiàn)階段微創(chuàng)保膽術的發(fā)展現(xiàn)狀作一綜述。
1 雖然膽囊切除是治療膽囊結石的金標準，但由此而帶來的問題不可忽視，保留有功能的膽囊是保膽手術的理論依據(jù)。
1.1膽囊作為消化系統(tǒng)的器官具有以下功能
1.1.1參與膽汁酸肝膽腸循環(huán) 膽汁酸由肝臟分泌，經(jīng)膽囊儲存，進食后排入小腸，約95%膽汁酸在回腸末端重吸收，循環(huán)6～10 次/d。未被重吸收的少量膽汁酸由肝臟分泌來補充[2]。
1.1.2舒張收縮功能 膽囊結石成因復雜，肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血癥、代謝綜合征、非酒精性脂肪肝等都與膽囊結石密切相關，具體機制尚不明確[3]。膽囊結石大部分是膽固醇類，發(fā)病條件是膽固醇過飽和，具體機制尚不清楚，與肝膽管內(nèi)膜ATP結合盒（ATP binding cassette， ABC）G5/G8（膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白）表達增加相關[4-5] 。膽囊結石形成亦與膽囊粘膜上膽囊收縮素CCK受體的信號傳導減弱密切相關[6]。膽囊功能紊亂，膽汁不能排出，使膽固醇結晶易于形成，促進了膽囊結石的發(fā)生。
1.1.3濃縮作用 肝臟每天正常分泌膽汁800～1000 ml ，膽囊容積僅20～30 ml，其濃縮功能的重要性是不可替代的。膽囊結石患者其粘膜轉(zhuǎn)運吸收膽固醇能力降低，粘膜下常伴有膽固醇沉積，常表現(xiàn)為彌漫性或息肉樣，具體機制尚不清楚，尚需深入研究。保膽取石術后，膽囊粘膜病變系列現(xiàn)象與術后結石復發(fā)率的關系亦需更進一步研究考證。
1.1.4膽囊免疫功能 膽囊作為人體的器官，具有一定的免疫功能，分泌免疫球蛋白（IgA），但并不是人體主要的免疫器官。
1.2膽囊切除及其帶來的問題
1.2.1消化不良 膽囊切除術后常見的消化道癥狀包括腹瀉、腹脹、對油膩食物耐受性差等癥狀。其中腹瀉最常見[7]。
膽囊切除術后綜合征（post-cholecystectomy syndrome，PCS）即術前原有的癥狀未消失，亦或在此基礎之上發(fā)生新癥狀的臨床綜合征。包括特異性（發(fā)熱、黃疸、腹痛、膽絞痛等膽道癥狀）和非特異性（惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、食欲不振等）癥狀，據(jù)報道其發(fā)生率在5%～40 %之間[8]。
1.2.2反流性胃炎及食管炎 Walsh等[9]報道：膽囊切除后，膽道系統(tǒng)失去膽囊這個膽汁儲備池，膽汁持續(xù)排入十二指腸，增加了膽汁反流入胃的幾率，且食管下段括約肌張力下降明顯。
1.2.3膽道損傷 對于LC來說，膽道損傷是最嚴重的并發(fā)癥。盡管其發(fā)生率較低（0.4～0.7%），因是醫(yī)源性損傷，在我國目前的醫(yī)療環(huán)境下一旦發(fā)生將是災難性的[10]。而微創(chuàng)保膽術不會發(fā)生膽管損傷。
1.2.4膽總管結石 正常膽囊能有效的調(diào)節(jié)肝內(nèi)外膽道壓力，膽囊切除后，膽道系統(tǒng)的流體力學發(fā)生改變，膽汁流動過程中易出現(xiàn)瑞流，從而容易產(chǎn)生膽總管結石。
1.2.5惡性腫瘤的發(fā)生 膽囊切除后導致結直腸癌的發(fā)生具體機制尚不清楚，據(jù)報道，大腸癌的發(fā)生與膽囊切除后次級膽酸生成增加密切相關，次級膽汁酸為致癌因子誘導大腸癌的發(fā)生[11-12] 。膽囊切除后亦會增加胰腺癌、食管腺癌、肝癌的發(fā)生幾率[13] 。
2 保膽取石的方法
保膽取石的方法有①小切口腹外內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術；②腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腹外保膽取石術；③腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腹內(nèi)保膽取石術。
2.1小切口腹外內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術 該術式又稱小切口保膽取石術，B超引導下直接在膽囊體表投影點切開入腹，提出膽囊，切開插入膽道鏡取石。該法操作簡便，但不是真正意義上的微創(chuàng)。該術式的缺點在于：①無法觀察膽囊周圍黏黏情況，適時調(diào)整手術策略；②操作過程中易造成出血、膽囊及膽囊床撕裂以及膽漏的發(fā)生；③定位不精確：如遇到膽囊較小，位置較深等情況，B超定位困難，往往需要擴大切口。
2.2腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腹外保膽取石術 該術式先用腹腔鏡探查膽囊周圍情況，再在膽囊體表投影位置置入Trocar，抓取膽囊用膽道鏡取石。該方法目前最常用，具有以下優(yōu)點：①手術定位準確；②操作簡單、方便易于開展；③并發(fā)癥少；④手術時間短。
2.3腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腹內(nèi)保膽取石術 該方法和4孔法或3孔法腹腔鏡LC的空間建立方式基本相似，直接在內(nèi)鏡下切開膽囊，膽道鏡處理結石。該方法不足之處：①腹腔鏡技術要求較高；② 完全腹腔鏡下操作，手術時間長，出血、膽漏等并發(fā)癥較常見。
3 目前尚存爭議的問題
3.1理論依據(jù) 膽囊結石成因復雜，機制尚不明確，保膽手術只去除結石，而未去除病因，對此有“治標不治本”之說。尚無證據(jù)證明，結石取出后膽囊黏膜組織學改變轉(zhuǎn)為完全正常。既然保膽是保留有功能的膽囊，目前國內(nèi)術前判斷膽囊功能的方法不規(guī)范，用于測量膽囊功能的方法有：①B超，應用最為普遍；②ETC 掃描，儀器設備要求高，尚難以普及；③膽囊造影，已廢棄。根據(jù)改良三維B 超膽囊功能檢測與判斷標準[14]，功能正常的膽囊必須滿足以下條件，缺一不可：“膽囊收縮率（≥ 75%）、膽囊壁厚（≤ 3 mm）。但國內(nèi)多數(shù)開展保膽手術的醫(yī)院將脂餐后2 h 膽囊收縮≥30%定為功能良好是不準確的。保膽術后也缺乏膽囊功能恢復的完整隨訪依據(jù)。
3.2適應癥和禁忌癥
3.2.1適應癥 目前國內(nèi)開展保守手術的醫(yī)院等級參差不齊，有大型三甲醫(yī)院，也有縣級醫(yī)院等基層醫(yī)院。保膽適應癥尚無統(tǒng)一標準。保膽手術復發(fā)率與嚴格手術指征的把握是密不可分的。經(jīng)查閱國內(nèi)保膽相關文獻，較為認可等適應癥如下：①膽囊炎癥較輕，無急性炎癥發(fā)作；②膽囊結石≤3枚，直徑
3.2.2禁忌癥 禁忌癥標準較為統(tǒng)一，如下：①膽囊充滿型結石；②膽囊積液；③膽囊萎縮、磁化膽囊；④膽囊癌；⑤反復發(fā)作并發(fā)膽源性胰腺炎、膽總管結石；⑥合并嚴重心肺功能障礙。以下情況慎行保膽手術：有糖尿病、高脂血癥等代謝綜合癥、膽結石病家族史。
3.3術后處理的問題
3.3.1復發(fā)率 這是保膽手術最受關注和質(zhì)疑的問題。從詢證醫(yī)學的角度來看，微創(chuàng)保膽術是否能大規(guī)模開展應從下面5個方面來評鑒[17]：①可行性；②功效；③效力；④效率；⑤能否成為金標準。功效即療效，包括復發(fā)率、生存率等。關于復發(fā)率的問題國內(nèi)各家報道不一，差異巨大。劉京山等[18]，應用生存分析法統(tǒng)計612例（1992～2006年）用纖維膽道鏡行保膽術患者的復發(fā)率：1、3、5、7、10年的復發(fā)率分別為0.49%、 5.83%、 6.60%、 7.21%、10.11%。結果相對比較可靠。張寶善報道的1520 例（1999～2008年）聯(lián)合14家醫(yī)院內(nèi)鏡保膽取石術患者，隨訪15年，失訪率為33.68%，術后復發(fā)率為2%～10%[19]。2006年鄒一平等（總醫(yī)院）報道 439 例，術后1年復發(fā)率為 9.57%、3年為27.33%、5年為37.59%、7年復發(fā)率41. 90% 、10 年復發(fā)率43.21%[20-21]。報道 148 例，隨訪6～12 年，統(tǒng)計總復發(fā)率為 36.49%。從國內(nèi)目前文獻來看，報道的復發(fā)率相差甚遠，難以綜合評價。大多為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽取石術的回顧性分析，文章水平參差不齊，并且病例納入標準、保膽的適應癥不統(tǒng)一，復發(fā)率計算方法、隨訪制度不規(guī)范。關于內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽復發(fā)率，國內(nèi)尚無高級別的詢證醫(yī)學證據(jù)。
3.3.2隨訪 查閱相關文獻，目前保膽術后隨訪相當不規(guī)范，存在①隨訪內(nèi)容單一（結石是否復發(fā)），缺乏膽囊功能、膽囊粘膜、術后生活習慣改變、其他不適等隨訪內(nèi)容；②術后隨訪時間長短不一，大多數(shù)報道隨訪時間過短，甚至少于6個月也在統(tǒng)計；③資料不齊全；④隨訪率低；⑤隨訪方式及手段各異；⑥統(tǒng)計學方法不合理。
3.3.3術后預防結石復發(fā) ①改善生活習慣；②藥物治療，目前微創(chuàng)保膽術后臨床上應用較為廣泛為熊去氧膽酸（UDCA） 及?；切苋パ跄懰幔?TUDCA）。熊去氧膽酸（UDCA） 能增加肝臟膽汁酸的分泌，減少膽固醇的吸收，使其轉(zhuǎn)換為膽汁酸量增加，降低膽汁膽固醇的含量[22]。但UDCA在人體內(nèi)需轉(zhuǎn)換成TUDCA才能發(fā)揮生理效應，轉(zhuǎn)換率僅10%，所以在臨床上UDCA溶石慢，療效不是非常滿意。而TUDCA本身是參與肝腸循環(huán)的天然活性膽酸之一，具有親水性較強、溶解性較好，能有效吸收入膽汁。據(jù)報道[23]，對預防保膽術后患者結石的復發(fā)效果TUDCA 優(yōu)于UDCA。預防保膽術后結石復發(fā)TUDCA 優(yōu)于UDCA，尚需更加嚴謹?shù)那罢靶匝芯考癛CT研究來證實。
4 微創(chuàng)保膽術發(fā)展前景及展望
21世紀是外科的微創(chuàng)時代，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽術順應時代潮流。從第一例膽囊切除術開始，便存在保膽與切膽之爭，延續(xù)有100多年，符合科學發(fā)展的規(guī)律。不管切膽還是保膽，都是對患者病程發(fā)展的不同階段及具體情況所采取的不同治療方案，都應遵循其基本治療原則（最小創(chuàng)傷、最佳策略和最少成本、最大程度解除痛苦）。盡快建立規(guī)范統(tǒng)一的適應癥、禁忌癥以及術前術后流程，開展大規(guī)模長期前瞻性研究，筆者相信，微創(chuàng)保膽術會在膽囊結石的治療標準術式中占有一席之地。
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