時間：2023-03-20 16:13:41
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Reform and thinking of standardized residency training theoretical course for general practitioners
CHEN Lihong1， WANG Lulan1， NI Weijie2， SHI Rong3
（1. Department of Hospital Management ， Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 2. Office of Dean of Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 3. School of Public Health， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the satisfaction of the curriculum reform in the students in the residency standardized training theoretical course for general practitioners in Shanghai Jiao Tong University， School of Medicine ， to provide the practical basis for further exploring the medical college to carry out the unified general medicine theoretical teaching mode after graduation and improving the training work combining with the course set up. Methods： By a random cluster sampling 265 students who participated in 2015 course were selected as the research objects and the self-designed questionnaire and interview were used to investigate the students’ learning of the theoretical course （7 items） and satisfaction with community practice teaching （3 indicators）. The 5 point Likert scale was used for assessment. Results： The satisfaction degree of the students to the theoretical teaching was 4 （3.57 and 4.57）. The median of satisfaction degree of community practice teaching was 4.67 （4 and 5）. The difference between the two groups was statistically significant （Z=-8.65， P=0.00）. The scores of the 3 satisfaction indicators of community practice teaching of the students were high. The score of the satisfaction of assessment indicators in the theoretical course was lower. Conclusion： The teaching management mechanism should be set up in the university， clinical training base and community teaching base to combine the theory of curriculum teaching arrangement with hospital standardized training procedure， to promote the combination of theoretical teaching and community practice teaching and to further improve the construction of theoretical course and optimize the training evaluation mode.
KEY WORDS residency standardized training； general practice； theoretical curriculum； reform
上海市于2010年在全市?y一推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住規(guī)培）制度，并將全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與之并軌[1]。與其他學(xué)科住規(guī)培不同的是，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的住規(guī)培需要參加相關(guān)的理論課程學(xué)習(xí)。因此，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院自2010年起，受上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會委托，應(yīng)各培訓(xùn)醫(yī)院要求，承接此項工作。
全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)包括三方面，即臨床相關(guān)學(xué)科知識和技能、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)知識和技能、全科醫(yī)學(xué)理論課程[2]。其中，全科醫(yī)學(xué)理論課程的目的是使學(xué)員初步建立全科醫(yī)學(xué)理念、培養(yǎng)全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)，了解全科醫(yī)學(xué)思想、內(nèi)容及全科醫(yī)師的工作任務(wù)和方式，為將來成為一名真正的全科醫(yī)師打下基礎(chǔ)[3]。為實現(xiàn)這一目的，我們在課程體系與教學(xué)計劃設(shè)計之初即考慮將理論課程與住規(guī)培過程有效銜接。經(jīng)與培訓(xùn)醫(yī)院管理部門、各培訓(xùn)基地與教學(xué)團隊充分研究，制訂了理論課程的教學(xué)計劃。每年8月醫(yī)學(xué)院為規(guī)培第1年學(xué)員開設(shè)《全科醫(yī)學(xué)概論》、《醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》、《康復(fù)醫(yī)學(xué)》、《臨床心理咨詢》4門必修課，為規(guī)培第2年學(xué)員開設(shè)《社區(qū)預(yù)防保健》、《實用衛(wèi)生統(tǒng)計與流行病學(xué)原理與方法》、《科研設(shè)計與論文撰寫》、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理》4門必修課。課程以大班授課結(jié)合專家講座方式，考核采取理論考筆試的方式。授課教師由三支隊伍即我院及其他醫(yī)學(xué)院校的全科理論師資、各培訓(xùn)醫(yī)院的臨床專家以及全市十多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的執(zhí)業(yè)全科醫(yī)師共同組成。
經(jīng)過多年的課程建設(shè)和教學(xué)實踐，課程班教學(xué)計劃不斷完善、教學(xué)管理日趨規(guī)范，品牌效應(yīng)逐漸顯現(xiàn)，除附屬醫(yī)院外，其他培訓(xùn)醫(yī)院也陸續(xù)加入，培訓(xùn)規(guī)模已近全市的二分之一。2015年3月，我院又根據(jù)上海市全科規(guī)培基地督導(dǎo)反饋中學(xué)員普遍要求早接觸社區(qū)的意見，實施課程改革，壓縮部分理論集中授課課時，新增了《全科醫(yī)學(xué)概論》、《社區(qū)預(yù)防保健》兩門課程的社區(qū)實踐教學(xué)，采取分醫(yī)院、分社區(qū)、小班化形式，采用集中培訓(xùn)與社區(qū)老師一對一帶教相結(jié)合的方式，以提供規(guī)培學(xué)員早期接觸社區(qū)的機會。為此，學(xué)校專門組織專家制定了兩本社區(qū)實踐教學(xué)大綱，遴選了12家全科醫(yī)學(xué)社區(qū)教學(xué)基地，舉辦了全科規(guī)培師資培訓(xùn)班，通過專家授課、教學(xué)研討，幫助社區(qū)帶教老師充分掌握這項社區(qū)實踐教學(xué)的目的與任務(wù)的同時加強他們的帶教能力與水平。預(yù)期通過社區(qū)實踐教學(xué)，進一步提高理論課程的培訓(xùn)質(zhì)量與效果，最大程度地使學(xué)員獲益。
1對象與方法
1.1 研究對象
以2015年交大醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)理論課程班學(xué)員為研究對象，共265名，其中2014級（2014年進入住規(guī)培）學(xué)員112名，2015級（2015年進入住規(guī)培）學(xué)員153名，約占全市全科醫(yī)學(xué)專業(yè)住規(guī)培學(xué)員總數(shù)的50%，分別來自全市20家培訓(xùn)醫(yī)院。
1.2 方法
采用定量分析和定性訪談，定量分析采用自行設(shè)計的《交大醫(yī)學(xué)院2015年度全科醫(yī)學(xué)理論課程班教學(xué)質(zhì)量及學(xué)員滿意度調(diào)查問卷》，為避免記憶偏移，于2015年8月31日課程班結(jié)業(yè)考試當(dāng)天向全體學(xué)員發(fā)放，并于考試結(jié)束后隨機選取部分學(xué)員對課程學(xué)習(xí)和社區(qū)實踐教學(xué)的情況進行訪談。評價表采用5分李克特量表（Likert Scale），設(shè)四個部分：①理論課程的評價包括授課內(nèi)容、授課教師、教學(xué)方法、考核方法、教學(xué)管理、教學(xué)資料、教學(xué)環(huán)境等7項指標(biāo)；②社區(qū)實踐教學(xué)的評價包括教學(xué)內(nèi)容、帶教老師、教學(xué)效果等3項指標(biāo)；③整體評價；④意見與建議。滿意度評價的應(yīng)答項有“很滿意”、“比較滿意”、“一般”、“不太滿意”、“很不滿意”5種，分別記為5、4、3、2、1分。將理論教學(xué)的7項指標(biāo)相加得到理論教學(xué)滿意度分值，社區(qū)實踐教學(xué)3項指標(biāo)相加得到社區(qū)實踐教學(xué)滿意度分值。
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析
用Excel 2013錄入并核對所有數(shù)據(jù)，用 SPSS（21）軟件進行統(tǒng)計分析。用非參數(shù)檢驗的Mann-Whitney、Wilcoxon、Kruskal-Wallis以及Spearman等級相關(guān)分析法比較不同分組學(xué)員之間的滿意度差異。P
2結(jié)果
2.1學(xué)員基本情況
共發(fā)放問卷265份，回收252份，回收率為95.1%，均為有效問卷。其中，來自2014級學(xué)員104份（41.3%），2015級學(xué)員148份（58.7%）；男生72名（28.6%），女生180名（71.4%），平均年齡為（24.96±1.67）歲；本科畢業(yè)生240名（95.2%），碩士畢業(yè)生11名（4.4%），博士畢業(yè)生1名（0.4%）。本科生中“5+3”（即住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)相結(jié)合）學(xué)員57名，占本科學(xué)歷的23.8%。
2.2課程滿意度評價
學(xué)員對課程班的總體滿意度較高（表1），理論教學(xué)滿意度中位數(shù)為4.00（3.57，4.57）分，社區(qū)實踐教學(xué)滿意度中位數(shù)為4.67（4.00，5.00）分，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-8.65，P=0.00），提示學(xué)員對社區(qū)實踐教學(xué)的滿意度高于理論教學(xué)。
學(xué)員對各項指標(biāo)的滿意度評價見表2，可見學(xué)員對社區(qū)實踐等指標(biāo)評價較高，對考核方法的滿意度較低。男女生間、不同學(xué)歷學(xué)員間和學(xué)位銜接與非學(xué)位銜接學(xué)員間各項滿意度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
從表3可見，學(xué)員對社區(qū)基地的滿意程度均較高，在實踐內(nèi)容、實踐收獲2項指標(biāo)上，各社區(qū)基地間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而對不同社區(qū)帶教老師的滿意度評價差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=21.798，P=0.026）。
調(diào)查還得到，在社區(qū)實踐之前，近60%的學(xué)員對社區(qū)工作不清楚或了解程度一般，而在社區(qū)實踐之后，96.4%的學(xué)員認為對今后從事的工作有了更深入的了解，88.5%的學(xué)員認為理論課結(jié)合社區(qū)實踐教學(xué)是必要的。另外，65.9%的學(xué)員對于目前兩段式的理論課程學(xué)習(xí)的模式表示贊同。
在訪談中，學(xué)員表示在社區(qū)多看多聽對學(xué)習(xí)理解更有促進，許多學(xué)員認為社區(qū)教學(xué)時間太短，應(yīng)適當(dāng)延長；但也有學(xué)員反映所在社區(qū)基地教學(xué)管理松懈，還有的提出培訓(xùn)基地已安排每個月至社區(qū)實踐，如此造成重復(fù)培訓(xùn)。對于理論授課方面，學(xué)員主要反映了課時太緊湊、考試難度大、教材與上課內(nèi)容不太匹配等問題。
3討論
綜合上述分析，我院在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的全科醫(yī)學(xué)理論課程的教學(xué)實踐中進行了一些探索和創(chuàng)新，學(xué)員對課程班的總體評價較好，特別對社區(qū)實踐教學(xué)的滿意度很高，但調(diào)查結(jié)果也暴露了一些存在的問題，仍需我們?nèi)ゲ粩嗤晟啤Ｋ^教學(xué)有法、教無定法，對于全科醫(yī)學(xué)理論課程應(yīng)該如何教授才能取得良好的效果目前尚無標(biāo)準模式[4]，還需要進一步研究探討，因此，總結(jié)經(jīng)驗和提出建議如下。
3.1三方協(xié)同，制定教學(xué)計劃，加強教學(xué)管理
全科醫(yī)學(xué)理論課程這一教學(xué)任務(wù)對于培訓(xùn)醫(yī)院而言，往往面臨學(xué)員人數(shù)少、師資力量不足、課程質(zhì)量難以保證等問題。因此，必須依托大學(xué)，憑借優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源、強大的師資團隊以及規(guī)范的教學(xué)管理統(tǒng)一組織實施。課程培訓(xùn)的實施主體雖然是大學(xué)，但大學(xué)必須與臨床培訓(xùn)基地和社區(qū)教學(xué)基地三方協(xié)同，共同制訂教學(xué)計劃，建立管理機制，加強教學(xué)管理。特別是非大學(xué)附屬醫(yī)院的培訓(xùn)基地及其社區(qū)教學(xué)基地，更需建立三方協(xié)同管理模式，才能使教學(xué)計劃得到有效的實施，達到培訓(xùn)目標(biāo)。
3.2提倡理論課程與住規(guī)培相結(jié)合的相互銜接和融合的實施方案
全科醫(yī)學(xué)理論課程可彌補規(guī)培生在院校教育中全科醫(yī)學(xué)教育的不足，雖然僅占整個住規(guī)培的時間不多，但作用非常重要。課程體系作為全過程培養(yǎng)的重要組成部分不是獨立存在，而是與臨床階段培養(yǎng)及社區(qū)階段培養(yǎng)交融在一起，具有貫穿彌合作用。通過貫穿的課程使全科的理念、全科的深層內(nèi)涵在其中得到滲透，從某種意義上說，其在全科醫(yī)生培養(yǎng)中起到統(tǒng)籌和引領(lǐng)的作用[3]。因此，本文中采取了分段式的教學(xué)安排，將課程學(xué)習(xí)穿插在培訓(xùn)過程中。第一年的學(xué)員尚未正式進入臨床，先安排全科醫(yī)學(xué)基本理論、醫(yī)患關(guān)系等基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，進入第二年后，再安排科研論文撰寫、統(tǒng)計、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理等高階課程，以體現(xiàn)課程安排的層次性、與培訓(xùn)過程的契合性，以及更好地保證學(xué)員在每個階段學(xué)習(xí)的積極性和有效性。調(diào)查結(jié)果顯示，三分之二的學(xué)員認同這一模式。據(jù)了解，目前各培訓(xùn)基地學(xué)員的輪轉(zhuǎn)計劃特別是7個月社區(qū)輪轉(zhuǎn)實施方案不相一致，有可能導(dǎo)致重復(fù)培訓(xùn)。需要將三個方面的內(nèi)容統(tǒng)一設(shè)計，形成完整的相互銜接和融合的實施方案。
3.3加強理論課程建設(shè)，編寫系列課程教材
大學(xué)作為全科醫(yī)學(xué)理論基地，承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，要對課程安排進行充分研究，對課程體系進行充分論證，不斷加強課程建設(shè)，完善課程內(nèi)容。目前，對理論課程相關(guān)教材的研究還缺乏，要充分發(fā)揮臨床師資、社區(qū)師資和全科理論師資三支隊伍的作用，加強研究，編寫更貼合社區(qū)衛(wèi)生工作實際、緊緊圍繞全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程對知識技能的需求的系列課程教材，以適應(yīng)課程教學(xué)的需求。其次，今后“5+3”模式是我國全科醫(yī)生培養(yǎng)的主流模式。調(diào)查顯示“5+3”學(xué)員與非“5+3”學(xué)員對課程的滿意度雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在訪談中他們表示出對相關(guān)課程如科研設(shè)計與論文撰寫等的更高需求，因此，全科醫(yī)學(xué)理論課程的開設(shè)還應(yīng)同時兼顧考慮專業(yè)型研究生培養(yǎng)要求的相關(guān)理論課程，實現(xiàn)課程內(nèi)容的有效接軌。
3.4提倡大班集中授?n與小班社區(qū)實踐教學(xué)相結(jié)合
338學(xué)時的理論課程完全通過單一模式的2個月大班集中授課的培訓(xùn)效果往往不理想，因此，社區(qū)實踐教學(xué)的開展得到了學(xué)員們的一致認同，滿意度很高，說明他們渴望了解社區(qū)，更希望課程安排和教學(xué)內(nèi)容貼近社區(qū)，這種教學(xué)安排契合了他們的需求。但值得注意的是，要真正實現(xiàn)社區(qū)實踐教學(xué)的目標(biāo)，就要有明確的教學(xué)目標(biāo)、規(guī)范的培訓(xùn)計劃、統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準，否則容易走馬觀花，流于形式。對于兩個年級的學(xué)員，如何分別開展不同層次的社區(qū)實踐教學(xué)也是關(guān)鍵問題。因此，下一步還需進一步細化社區(qū)實踐教學(xué)大綱，加強社區(qū)師資教學(xué)能力的培訓(xùn)和完善社區(qū)基地的建設(shè)，以保證社區(qū)實踐教學(xué)的質(zhì)量和效果。
1. 一般資料。
結(jié)合醫(yī)學(xué)心理學(xué)開課情況, 選擇我院2015級臨床醫(yī)學(xué)系160名本科學(xué)生為研究對象, 將所有學(xué)生隨機分為兩組, 各80名。對照組男45名, 女35名;年齡21-25歲, 平均年齡 (23.570.89) 歲。觀察組男43名, 女37名;年齡20-25歲, 平均年齡 (23.830.92) 歲。兩組學(xué)生一般資料差異不顯著 (P0.05) 。
2. 方法。
兩組學(xué)生均由同一位授課教師, 學(xué)時數(shù)與開課學(xué)期均相同。對照實施傳統(tǒng)教學(xué)法, 以教師講授教學(xué)。觀察組實施TBL教學(xué)法: (1) 確定學(xué)習(xí)團隊。將80名學(xué)生以均衡團隊成績的方式平均分為8組, 每組10名, 并選擇活躍性與責(zé)任心較強的一位學(xué)生為討論組組長。 (2) 課前預(yù)習(xí)。授課教師在教學(xué)前一周將預(yù)習(xí)提綱和上課相關(guān)資料發(fā)放到每個團隊, 由每位學(xué)生自行預(yù)習(xí)和儲備相關(guān)知識。 (3) 課堂學(xué)習(xí)。正式上課后, 教師以個人閱讀評價測試的方式考察每個學(xué)生的自學(xué)效果, 測試內(nèi)容涉及到此節(jié)課學(xué)生所需掌握的知識點, 難度適中。考核結(jié)束后, 授課教師向團隊提出病案綜合性問題、拓展性問題, 由組間討論后總結(jié)出小組成員均認可的答案, 并實施組與組之間討論, 對有異議或不足之處予相互辯論的方式加深學(xué)生印象, 最終得出學(xué)生均認可的結(jié)論。最后授課教師對討論結(jié)果進行評價, 進而使學(xué)生更全面、深層地理解與掌握教學(xué)內(nèi)容。 (4) 課后總結(jié)。課后授課教師補充學(xué)習(xí)不足之處, 指出團隊合作存在問題, 對每個學(xué)生的表現(xiàn)給予肯定。互評個人表現(xiàn), 促進課堂和諧。
3. 觀察指標(biāo)。
從期末考試成績、案例分析、論文寫作三個方面 (各20分) 評估兩組學(xué)生教學(xué)效果, 分數(shù)高低與教學(xué)效果呈正比。并以調(diào)查問卷的方式, 收集觀察組學(xué)生對TBL教學(xué)法的評價。
4. 統(tǒng)計學(xué)方法。
采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件, 計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示, 組間比較采用2檢驗;計量資料采用x-s表示, 組間比較采用t檢驗;以P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
二、結(jié)果
1. 教學(xué)效果。
觀察組學(xué)期末考試成績、案例分析、論文寫作與對照組相比均有明顯提高, 差異顯著 (P0.05) 。見表1。
2. TBL教學(xué)法評價。
觀察組調(diào)查問卷80份, 回收率為100%, 均為有效問卷。結(jié)果顯示, 大部分學(xué)生對TBL教學(xué)法持肯定意見。見表2。
三、討論
醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程是每位學(xué)醫(yī)者的必修課程, 但目前的教育模式存在一定的弊端, 教學(xué)效果較差。有學(xué)者認為, 以小組討論的形式教學(xué), 能有效提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力, 進而促進學(xué)生知識掌握能力的提高。[7]
本研究分析TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用價值, 結(jié)果顯示, 觀察組學(xué)期末考試成績、案例分析、論文寫作均明顯高于對照組, 表明TBL教學(xué)法能有效提高學(xué)生的知識掌握程度。大部分學(xué)生對TBL教學(xué)法持肯定意見, 表明TBL教學(xué)法受學(xué)生歡迎度較高, 且能提高學(xué)生團隊合作能力。主要是因為TBL教學(xué)法的授課教師在上課前仔細研究教學(xué)內(nèi)容, 在課堂上以小組討論的方式教學(xué), 能有效提高每位學(xué)生的參與度。TBL教學(xué)法對授課教師的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平均有較高的要求, 不僅要有豐富的臨床經(jīng)驗和理論基礎(chǔ), 還對病理心理學(xué)、生理學(xué)、社會心理學(xué)等靈活運用, 從而能較好地為學(xué)生解答疑惑。TBL教學(xué)法能促進學(xué)生主動學(xué)習(xí), 積極參與團隊合作。TBL教學(xué)法中小組成員參與程度存在一定差異, 但最終成績卻基本相同, 這會使部分學(xué)生產(chǎn)生不公平感, 后期仍需改善。[8]
綜上所述, TBL教學(xué)法能有效提高教學(xué)效果, 增強學(xué)生團隊合作性與自主學(xué)習(xí)能力, 且學(xué)生的好評度較高, 在醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)中具有較高的推行性。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：全科醫(yī)師；教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)
中圖分類號：G642.0 文獻標(biāo)志碼：A？搖 文章編號：1674-9324（2014）02-0126-02
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，?？漆t(yī)療已難以滿足基層日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需要。全科醫(yī)學(xué)面向社區(qū)與家庭，整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防和康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科等于一體，涉及各種年齡、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病，是一個綜合性的臨床二級學(xué)科[1]。作為基層的醫(yī)療保健體系，全科醫(yī)療已得到醫(yī)學(xué)界和公眾的普遍認可。我國目前合格的全科醫(yī)師匱乏，提高專業(yè)技能的訴求迫在眉睫。近十年來，雖然在全科醫(yī)學(xué)教育方面積累了一些經(jīng)驗，但對于如何培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)師尚缺乏統(tǒng)一、有效的教學(xué)模式。本文試圖就全科醫(yī)師培訓(xùn)中循證思維培養(yǎng)的重要性和基本途徑作一初步的探討。
一、我國全科醫(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀及存在的問題
2000年上海在全國率先開展了全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點工作，自2010年起又將全科醫(yī)學(xué)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的27個學(xué)科之一。但到目前為止，培訓(xùn)的具體方法和內(nèi)容尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準。我國全科醫(yī)師的培養(yǎng)現(xiàn)處于過渡期，主要的途徑包括基層在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、強化全科醫(yī)師的技能培訓(xùn)、提升基層在崗醫(yī)師的學(xué)歷層次、鼓勵大醫(yī)院醫(yī)師到基層服務(wù)。
目前注冊的全科醫(yī)師僅占執(zhí)業(yè)總數(shù)的4.3%，而在發(fā)達國家，可占到總數(shù)的1/3甚至1/2以上?，F(xiàn)有的全科醫(yī)師來自不同的社區(qū)和基層醫(yī)院，年齡跨度大，雖然有一定的工作經(jīng)驗，但總體學(xué)歷偏低、業(yè)務(wù)素質(zhì)薄弱，知識更新較慢，最突出的特點是臨床思維缺乏系統(tǒng)性，顯著阻礙了專業(yè)技能的不斷提高。
二、循證思維培養(yǎng)的重要性
21世紀的醫(yī)學(xué)進展日新月異，僅僅依靠醫(yī)學(xué)院校教育遠不能滿足臨床實踐的需要。因此，院校教育結(jié)束之后，延續(xù)的職業(yè)培訓(xùn)和持續(xù)終身的繼續(xù)教育顯得尤為重要。其中，循證思維模式的培養(yǎng)在臨床決策的制定以及繼續(xù)教育中都起了相當(dāng)關(guān)鍵的作用。長期以來，傳統(tǒng)的經(jīng)驗式教學(xué)偏重灌輸具體的知識和技能，以教科書或?qū)＜乙庖姙橹笇?dǎo)制定醫(yī)療決策，卻忽視了臨床思維和創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，以至于解決實際問題的能力欠缺。正所謂“授人以魚不如授人以漁”[2]，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相比，循證醫(yī)學(xué)以科學(xué)嚴謹?shù)碾S機對照臨床試驗為基礎(chǔ)，不斷獲取最新、證據(jù)級別最高的臨床研究，使臨床決策的依據(jù)更加可靠[3]，同時以問題為先導(dǎo)，“循證—評價—決策”的思維模式更注重創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[4]，是一種高效的終身學(xué)習(xí)的臨床教育模式。運用循證思維解決臨床問題是快速提高全科醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑，具有重要的現(xiàn)實和歷史意義[5]：首先，促進了診療決策的合理化，避免了醫(yī)療資源的浪費；其次，可以督促專業(yè)知識的不斷更新，也有助于自我繼續(xù)教育能力的提高。
三、如何訓(xùn)練循證思維
在教學(xué)查房和病例討論中，臨床思維的培養(yǎng)可以針對循證醫(yī)學(xué)的各個環(huán)節(jié)，有目的、有計劃、分步進行系統(tǒng)化訓(xùn)練。
1.發(fā)現(xiàn)并提出臨床問題。以“病人為中心”是循證醫(yī)學(xué)的精髓，本階段需要引導(dǎo)學(xué)生詳細了解患者的教育程度、、心理狀態(tài)、對疾病診療的期望值等，結(jié)合病史、體征和輔檢，針對不同的病人，幫助學(xué)生準確地尋找疾病流行病學(xué)、診療和預(yù)后中的特殊情況，提出針對性的臨床問題。不斷產(chǎn)生的問題激勵創(chuàng)新，創(chuàng)新思維的成果在解決問題的同時又能成為新的證據(jù)。
2.搜集臨床證據(jù)。學(xué)生對提出的問題在課下需提前做大量的自學(xué)和預(yù)習(xí)工作，根據(jù)問題產(chǎn)生的原因、演變過程及后果，利用圖書館、網(wǎng)絡(luò)等資源進行檢索，包括書籍、期刊、電子光盤以及一些未發(fā)表的學(xué)術(shù)報告、會議論文等，選擇性、批判性地尋找出最可靠的證據(jù)，證據(jù)的來源可以是研究原著、系統(tǒng)評價報告、實踐指南以及針對指南的綜合研究證據(jù)或者專家共識。查閱文獻的過程，既加深了對疾病的認識，也培養(yǎng)了追求知識更新的自覺性，鍛煉了解決實際問題的能力。
3.證據(jù)的可靠性及實用性評價。證據(jù)搜集完畢，需要對檢索結(jié)果進行系統(tǒng)性評價，包括試驗設(shè)計和統(tǒng)計方法的科學(xué)性，是否盲法比較，樣本有無代表性等。不同類型的研究有不同的評判標(biāo)準[6]，治療性研究需強調(diào)前瞻性及隨機、雙盲、對照的原則。預(yù)后性研究則要注意樣本的代表性、隨訪的完整性、結(jié)果評定標(biāo)準的科學(xué)性。Meta分析法對用統(tǒng)一評價體系篩選出來的文獻進行綜合分析，結(jié)果可定量并能及時更新，體現(xiàn)了最佳的證據(jù)等級；臨床診治指南是專家討論制定的關(guān)于疾病診治及預(yù)防的原則，具有一定的指導(dǎo)價值。評估臨床證據(jù)的過程，既增強了評判性循證思維能力，也有助于培養(yǎng)科研意識。
4.研究結(jié)果的應(yīng)用和評價。循證研究的成果用以指導(dǎo)疾病的診療和預(yù)后，是醫(yī)療實踐和循證思維的重要階段。循證證據(jù)與臨床的結(jié)合，既積累了自身的臨床經(jīng)驗，也加深了對疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的理解。同時，要樹立“以病人為中心”的理念，在不違反醫(yī)學(xué)原則的前提下允許患者參與診療方案的制定；還要設(shè)身處地為患者著想，提高診療的依從性。
循證決策的利弊，可從疾病確診率、療效評定、預(yù)后判斷和患者的依從性4個方面評價，但要兼顧時效性、地域性和科學(xué)的局限性。
四、展望
全科醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的中堅力量。建立以高素質(zhì)全科醫(yī)師為核心的基層衛(wèi)生服務(wù)團隊，將直接關(guān)系到重大疾病的有效防控、國民健康水平的提高和醫(yī)療費用的合理控制。
循證醫(yī)學(xué)不僅推動了臨床實踐和決策的科學(xué)化進程，也在潛移默化中培養(yǎng)了循證的思維模式，是臨床教育的必然趨勢。作為一種全新的醫(yī)學(xué)教育模式，它有助于增強主動學(xué)習(xí)的意識和自學(xué)能力、提升創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力。在全科醫(yī)師培訓(xùn)中融入循證思維的教育理念，必將為高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)注入源源不斷的活力。
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遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州遵義 563000
[摘要] 目的 探討問題式學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)方法在胃腸外科實踐帶教中的應(yīng)用效果。方法 選擇2013年4月—2014年4月期間在該院胃腸外科進行實習(xí)的68名實習(xí)生作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表將其平均分為兩組，即研究組34名與對照組34名。研究組采用PBL教學(xué)，對照組采取常規(guī)教學(xué)方法。自擬操作技能、理論知識、行為考評內(nèi)容，評定兩組實習(xí)生在胃腸外科實踐前及實踐1個月后對理論知識、操作技能、行為能力的管理及學(xué)習(xí)情況。結(jié)果 PBL實踐后，研究組理論知識、操作技能、行為能力考評分值顯著高于對照組及實踐前（P<0.05）。結(jié)論 PBL教學(xué)方法在胃腸外科實踐帶教中具有較佳的應(yīng)用效果，可以有效鞏固學(xué)生對理論知識的掌握能力，提高操作、行為等綜合能力，適于在臨床帶教中推廣與應(yīng)用。
[
關(guān)鍵詞 ] PBL教學(xué)；胃腸外科；帶教
[中圖分類號]R6 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1672-5654（2015）03（a）-0022-02
PBL Teaching Method Application Results in Gastrointestinal Surgery Practice Teaching of Analysis
YANG Xuefeng HUANG Handong WANG Maijian YUE Guojun
Gastrointestinal Surgery， Affiliated Hospital of Zunyi Medical College， Zunyi 563000，China
[Abstract] Objective To investigate the problem-based learning （PBL） teaching method application results in gastrointestinal surgery practice with teaching. Methods April 2013-April 2014 during gastrointestinal surgery in our hospital´s 68 interns internship as a research object， according to a random number table to be divided into two groups， namely the study group and the control group 34 34. PBL teaching research group using the control group taking conventional teaching methods. Self skills， theoretical knowledge， behavior evaluation content， evaluation two interns in gastrointestinal surgery practice and practice before one month after the theoretical knowledge， skills， behavior management and learning ability. Results PBL practice， research group theoretical knowledge， skills， capacity evaluation score was significantly higher than before， and practice （P<0.05）. Conclusion PBL teaching method has better application effect in gastrointestinal surgery practice teaching， you can effectively consolidate the students´ grasp of theoretical knowledge， improve operations， conduct comprehensive ability， suitable for promotion and application in clinical teaching.
[Key words] PBL teaching； Gastrointestinal Surgery； Teaching
[作者簡介] 楊雪峰（1973-），男，布依族，貴州安順人，副主任醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：胃腸外科。
問題式學(xué)習(xí)（Problem Based Learning，PBL）是一套設(shè)計學(xué)習(xí)情境，并以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，真正實現(xiàn)了“以學(xué)生為中心”的教育理念[1-2]。這種教學(xué)方法強調(diào)多種學(xué)習(xí)途徑，繼而激發(fā)學(xué)習(xí)者的思維水平，提高他們獨立處理問題的能力。為適應(yīng)臨床教學(xué)的需要，強化醫(yī)學(xué)生的實踐能力，該院選取2013年4月—2014年4月期間該院68名實習(xí)生為研究對象胃腸外科在帶教中應(yīng)用了PBL教學(xué)方法，收效確切，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2013年4月—2014年4月期間在我院胃腸外科進行實習(xí)的68名實習(xí)生作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表將其平均分為兩組，即研究組34名與對照組34名。研究組：男20例，女14例；年齡21~26歲，平均年齡（23.5±1.3）歲。對照組：男20例，女14例；年齡21~26歲，平均年齡（23.4±1.2）歲。兩組實習(xí)生在性別、年齡對比中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1研究組 研究組采用PBL教學(xué)：①首先對帶教老師進行教學(xué)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：PBL教學(xué)理論、PBL教學(xué)設(shè)計方法、學(xué)生思維訓(xùn)練、臨床案例分析等[3]。帶教老師自擬調(diào)查問卷，內(nèi)容為：學(xué)生信息、上課日期、課時數(shù)、學(xué)習(xí)情況等[4]。②PBL教學(xué)過程：設(shè)計教學(xué)提綱，根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容將教學(xué)提綱分為幾個討論部分，實習(xí)生以小組為單位進行預(yù)學(xué)習(xí)，對其中的問題進行預(yù)習(xí)，并集中討論及發(fā)言，形成一種引導(dǎo)教師教學(xué)的方式。提出問題后，根據(jù)建立假設(shè)、查閱及收集資料、假設(shè)論證、總結(jié)的模式實施PBL教學(xué)。①設(shè)計問題：首先選擇病例，并提出相應(yīng)的問題，例如：上消化道出血的PBL教學(xué)問題設(shè)計內(nèi)容應(yīng)包括：概論、臨床分析、輔助檢查方法、處理原則、相關(guān)并發(fā)癥等模塊。②查閱及收集資料：以小組為單位，通過書籍、網(wǎng)絡(luò)等途徑查閱資料，探尋并總結(jié)操作方法。③實施：帶教老師將病例分發(fā)給實習(xí)生，由學(xué)生采集病史及進行體檢等操作，帶教老師及時糾正他們的實踐方法，使其了解患者的相關(guān)體征。④討論：帶教老師定期組織實習(xí)生進行小組討論，組員輪流發(fā)言，并根據(jù)臨床中出現(xiàn)的問題進行討論。⑤總結(jié)：每次完成查房前，帶教老師對討論內(nèi)容進行總結(jié)，提出相應(yīng)的改進意見，實習(xí)生之間可以互相交流操作經(jīng)驗，并以書面形式記錄學(xué)習(xí)體會。
1.2.2對照組 對照組采取常規(guī)教學(xué)方法：帶教老師根據(jù)病種對學(xué)生進行授課，完成理論課程的學(xué)習(xí)后，學(xué)生進入到臨床實習(xí)階段，完成實習(xí)后由學(xué)生自行完成實習(xí)報告及畢業(yè)論文，之后進行相應(yīng)的臨床實踐能力考核。
1.3觀察方法
自擬操作技能、理論知識、行為考評內(nèi)容，評定兩組實習(xí)生在胃腸外科實踐前及實踐1個月后對理論知識、操作技能、行為能力的管理及學(xué)習(xí)情況。三項考試內(nèi)容滿分均為100分，分值越高說明該項能力的掌握程度越佳。
1.4統(tǒng)計方法
采用spss 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較以t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
兩組實踐前理論知識、操作技能、行為能力考評分值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；PBL實踐后，研究組理論知識、操作技能、行為能力考評分值顯著高于對照組及實踐前，對比具有差異統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。
3討論
胃腸外科是醫(yī)院中的重要組成科室，其工作量及工作任務(wù)十分繁雜，因此對帶教實踐的質(zhì)量具有較高的要求[5-6]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，實習(xí)生一直處于被動地位，學(xué)生與帶教老師間的互動較少，且實踐內(nèi)容單調(diào)，降低了實習(xí)生對學(xué)習(xí)的創(chuàng)造性及積極性，多數(shù)實習(xí)生僅僅采用機械且重復(fù)的學(xué)習(xí)方式，無法真正理解所學(xué)內(nèi)容，繼而導(dǎo)致臨床實踐水平過差[7-8]。
PBL教學(xué)是一種新型的教學(xué)理念，教師為學(xué)生設(shè)計出情影，并提出相應(yīng)的問題，誘導(dǎo)學(xué)生進行獨立思考，使其通過各種途徑查找資料解決問題，不僅使學(xué)生由被動者轉(zhuǎn)變?yōu)榱酥鲃诱?，同時也擴張了學(xué)習(xí)空間，激發(fā)了自覺能動性，強化他們對操作技能及理論知識的理解能力。PBL的理念是：當(dāng)一名學(xué)生有學(xué)習(xí)的興趣且有能力獲取到知識時，他便可以取得較佳的學(xué)習(xí)效果[9]。此外，PBL教學(xué)以小組為單位，實習(xí)生在小組學(xué)習(xí)、討論中提高了團隊意識及協(xié)作能力；通過分配職責(zé)、分工協(xié)作、分解復(fù)雜問題及提供活動反饋等方式，可以充分表達出自己的觀點，從一定程度上也提高了組織能力。本文研究結(jié)果顯示，PBL實踐后，研究組理論知識、操作技能、行為能力考評分值顯著高于對照組及實踐前（P<0.05）。結(jié)果可見，PBL教學(xué)方法在胃腸外科實踐帶教中具有較佳的應(yīng)用效果，可以有效鞏固學(xué)生對理論知識的掌握能力，提高操作、行為等綜合能力，適于在臨床帶教實踐中推廣與應(yīng)用。
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關(guān)鍵詞:決策,立場,醫(yī)患互動
臨床醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)中最直接服務(wù)于病人的學(xué)科。臨床醫(yī)生們每天的工作很主要的就是決策。診斷的過程中每一步都需要決策:感冒和肺炎都可以發(fā)熱、咳嗽,是否需要查“白分”?要不要“胸透”?上腹不適的病人要不要做胃鏡檢查?還是做CT?以胸悶為主訴的病人是否應(yīng)建議作冠狀動脈造影?治療方案的確立,更明顯是決策的過程:一位高血壓病人應(yīng)用何種降壓藥?慢性乙肝病人是否需要抗病毒治療?急性心肌梗死的病例是作溶栓治療、放支架、還是搭橋?肝癌病人應(yīng)該手術(shù)?還是作射頻治療、介入治療?乃至在社區(qū)工作的醫(yī)生,遇到黃疸病人是否皆應(yīng)轉(zhuǎn)傳染病院?在急癥室值班的醫(yī)生處理一位高熱的病人是不是必定要輸液?等等,無不是在進行著決策。
決策人是醫(yī)生、醫(yī)院里的或是診所里的醫(yī)生,決策的受益人是病人,決策的過程應(yīng)該依據(jù)醫(yī)學(xué)的原理。醫(yī)院里的醫(yī)生,依據(jù)醫(yī)學(xué)的原理,做出有益于病人康復(fù)的決策。事情本身并不復(fù)雜。問題是在這個決策的過程中,作為決策主體的醫(yī)生應(yīng)該站在什么立場上行事。
1醫(yī)學(xué)的、醫(yī)生的、醫(yī)院的和病人的立場
無論古今中外,在傳統(tǒng)上醫(yī)學(xué)原理是決策的依據(jù),即醫(yī)生站在醫(yī)學(xué)的立場上決策。醫(yī)學(xué)的原理是科學(xué)的,站在醫(yī)學(xué)的立場上決策當(dāng)然是對的。不過,在現(xiàn)實生活中,事情是復(fù)雜的,醫(yī)生對患者進行診斷和治療,如果只從醫(yī)學(xué)本身的立場出發(fā),有時也是有問題的。從醫(yī)的人從踏進醫(yī)科學(xué)校之日起,往往對從事醫(yī)學(xué)事業(yè)有一種自豪感,對醫(yī)學(xué)作為一種治病救人的科學(xué)有一種崇敬的心情,并且認為行為本身的特征就決定了它的道德指向。醫(yī)療既是為了病人,則不論后果如何,都是道德的[1]。比如在臨床醫(yī)療中,對腫瘤的擴大根治、超根治術(shù),目的是徹底清除腫瘤,動機無疑是良好的,但術(shù)后病人器官功能障礙、免疫功能損傷,未必對病人是有利的。維持一個植物人已無生命價值的個體生命,可能對其家庭是不幸的。一個成功把握不大,而又可能嚴重影響其家庭經(jīng)濟生活的手術(shù)也許應(yīng)該放棄。也就是說在日常的醫(yī)療工作中只是站在醫(yī)學(xué)本身的立場上行事,常常是不夠的[2]。
理論上,醫(yī)學(xué)的立場應(yīng)該就是醫(yī)生的立場,因為醫(yī)生只是醫(yī)學(xué)的實踐者而已。醫(yī)生在疾病的診療過程中有沒有自己的立場呢?其實是有的?？煜掳嗔?來了一位危重的病人,心里不高興;有甲、乙兩種診療方案可供選擇,結(jié)果是選擇了對醫(yī)生而言相對責(zé)任較小的乙方案這當(dāng)然是醫(yī)生的立場使然。近代醫(yī)學(xué)科技含量越來越高,高科技的應(yīng)用也確實提高了臨床診療水平,以至醫(yī)生們對高科技的興趣甚至超過醫(yī)療工作本身,于是在診療過程中醫(yī)生們往往傾向于采用高科技手段。這當(dāng)然也是醫(yī)生的立場,而且如今在我國的一些大醫(yī)院中是一個頗為普遍的現(xiàn)象。
醫(yī)院是醫(yī)生們工作的場所,開辦醫(yī)院的目的是為了給人治病。醫(yī)院的立場自然應(yīng)該是一切為了病人的康復(fù)。但除了由國家或某慈善機構(gòu)“全包下來”的以外,醫(yī)院事實上有利潤的要求。在我國大陸地區(qū),這種全包下來的醫(yī)院,除了以前某些行業(yè)的職工醫(yī)院外,怕是不多的。醫(yī)院有了利潤上的要求,則必定會在對醫(yī)療行為的管理中表現(xiàn)出其立場。其立場的表現(xiàn)有二:一是鼓勵醫(yī)生多看病,通過數(shù)量的增加,來增加其合法的診療收入。二是“做大檢查”、“開大處方”。前者增加社會服務(wù)量,還有可取之處。后者則一如“醫(yī)店”的行為,當(dāng)然是不可取的。病人來到醫(yī)院是為了治病,其立場清晰:為了治好病!但是事情也不那么簡單,比如說,病人還希望治療過程的風(fēng)險小、沒副作用。在現(xiàn)代社會,人的自我意識增強,他還希望得到尊重,甚至希望參加對醫(yī)療的決策。當(dāng)然,若在非全民醫(yī)療保險、或保險不能全面覆蓋所有醫(yī)療費用時,多數(shù)病人事實上還有控制費用的要求。病人因患病為了要恢復(fù)健康到醫(yī)院診治,醫(yī)院的醫(yī)生依據(jù)醫(yī)學(xué)的原理給病人以治療,治療的目的當(dāng)然是為了病人的康復(fù)。目標(biāo)本來是一致的,但是因為立場不同,在決策上便可能發(fā)生分歧。
2兩個現(xiàn)實的事例
一位覺得胸悶的中年婦女來到醫(yī)院診治。心電圖檢查“ST段改變”,盡管該病人并無糖尿病、血脂異常及高血壓,但是從醫(yī)學(xué)的立場上來說,并不能完全排除冠心病的可能性。于是醫(yī)生建議作冠狀動脈造影。之所以被建議做冠狀動脈造影,除了病人有可能為冠心病,需要這種被譽為診斷冠心病的“金標(biāo)準”來證實外,該醫(yī)院新近添置了數(shù)字化心血管造影機,醫(yī)院行政方面希望醫(yī)生們對“有需要的”病例,利用該設(shè)備進行檢查,以免設(shè)備曠置,徒然浪費百萬美元的購置費用。而該醫(yī)生亦希望積累其作冠狀動脈造影術(shù)的病例數(shù),以便完成其相關(guān)學(xué)術(shù)論文而獲晉升之資格。于是病人被告知:有冠心病的可能,應(yīng)即入院作冠狀動脈造影檢查。病人無法不遵建議,于是入院作了冠狀動脈造影檢查。造影結(jié)果未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變。未查出冠心病固然是好,但是近萬元的住院、檢查費用,也著實令人“胸悶”。其實如果懷疑這位病人有冠心病的可能,首先應(yīng)該先做的是非創(chuàng)傷性的心電圖運動試驗。如若陰性,或許便可以不作此項檢查。心臟冠狀動脈造影術(shù)雖說基本上是的,但并非絕對,幸而這位病人未碰到意外這里我們看到的是醫(yī)學(xué)的立場、醫(yī)院的立場、醫(yī)生的立場,盡管都難指責(zé),但明顯忽視了病人的立場。
一位年逾七旬的老者因腦梗塞住院,偶然被查出有乙肝病毒感染,乙肝病毒e抗原陽性,HBVDNA達107拷貝,不過肝功能尚屬正常,病人亦無肝病癥狀。按醫(yī)學(xué)的立場,病人肝功能正常,應(yīng)屬免疫耐受期,可以不用治療。但病人的子女從網(wǎng)上查到,慢性乙肝感染發(fā)展為肝癌的可能性30倍于非感染者,詢于醫(yī)生,被告之確實如此。于是病人家屬堅求治療,“以免老父再患肝癌”。醫(yī)生根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果,推薦了抗乙肝病毒的最佳療法:注射聚乙二醇干擾素。本論文由整理提供注射后病人有流感樣癥狀,醫(yī)生仍勸告堅持治療,并要求繼續(xù)使用滿一年。病人為了避免患肝癌,只好堅持下來,花費數(shù)萬之巨?？上в忠荒瓴∪怂烙谠俣饶X梗塞。在這個事例中倒是體現(xiàn)了患者(家屬)的意愿,或者說是患者的立場。只是由于患者家屬對此事的理解并不充分,他們的立場雖然得到了尊重,但是他們沒有得到醫(yī)生的幫助。其實醫(yī)生應(yīng)該告訴他們,這位病人處于免疫耐受期抗病毒治療的效果不好,而且對這位病人來說,預(yù)防心腦血管病的發(fā)作也許比防癌更為重要。超級秘書網(wǎng)
3站在病人的立場上并幫助病人決策
臨床診療決策是一個復(fù)雜的問題。循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論當(dāng)然是應(yīng)該重視的,但循證醫(yī)學(xué)只代表醫(yī)學(xué)的立場,在臨床診療中醫(yī)生的經(jīng)驗也是重要的,循證醫(yī)學(xué)也不排除專家的經(jīng)驗。但這還不夠,病人的立場是應(yīng)該重視的。盡管病人的要求有太過之嫌,但臨床醫(yī)學(xué)是為病人服務(wù)的,醫(yī)生應(yīng)該理解:尊重病人的立場是必須的[4]。病人不外是希望療效好、安全、節(jié)省和得到尊重,又有哪一點是不盡情理的呢?當(dāng)然有時事難萬全,但作為一種診療手段,有效與安全還包括節(jié)省,是魚與熊掌必須俱得。在臨床決策中,醫(yī)生不但應(yīng)該站在病人的立場上,考慮診療問題。還應(yīng)該幫助病人理解醫(yī)學(xué)的立場,作出正確的抉擇[5]。這才是醫(yī)生應(yīng)有的立場。
清代孟河醫(yī)派的名醫(yī)費伯雄說:“我欲有疾,望醫(yī)之相救者如何?我之父母妻子有疾,望醫(yī)之相救者如何?易地以觀,則利心自淡矣?！薄耙椎匾杂^”就是“站在病人的立場上看”問題嘛。
參考文獻
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1961年出生于安徽。
1978年考入安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生專業(yè)學(xué)習(xí)。
1983年繼續(xù)在安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)習(xí)，攻讀流行病學(xué)碩士學(xué)位。
1986年畢業(yè)并留校任教。
1990年在安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院升任副院長、院長。
1991年成為國務(wù)院政府特殊津貼享受者。
1994年被評為國家級有突出貢獻的中青年專家。
1997年初做為跨世紀人才被引進到北京首都醫(yī)科大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)系做教授，組建公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院后出任主任、副院長、院長等職。
1998年派去美國University of Illinios at Chicago 和加拿大University of Toronto 做訪問學(xué)者，研習(xí)預(yù)防醫(yī)學(xué)。
2000年考入中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，攻讀博士學(xué)位。
2001年起任首都醫(yī)科大學(xué)副校長。
2003年4月在防治“非典”的特殊時期，調(diào)任北京市衛(wèi)生局任副局長。
曾榮獲北京市跨世紀人才、北京市防治非典先進個人稱號。
梁萬年在流行病學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)等方面有較深造詣。現(xiàn)為《中國全科醫(yī)學(xué)》雜志主編、《中華流行病學(xué)》雜志的常務(wù)編委、中國全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)理事長、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會社會醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會北京分會副主任委員、北京預(yù)防醫(yī)學(xué)會副會長。曾獲衛(wèi)生部科技成果一等獎，安徽省科技成果一等獎，河南省科技進步二等獎，北京市科技進步三等獎?，F(xiàn)主持承擔(dān)國家863計劃以及國家衛(wèi)生部、北京市衛(wèi)生局、科委、教委、世界銀行等資助的科研課題20余項。主編《臨床醫(yī)學(xué)研究方法》、《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育基本方法與技術(shù)》、《衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)》、《全科醫(yī)學(xué)概論》、《臨床流行病學(xué)》等多部學(xué)術(shù)專著和教科書。發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇。
從產(chǎn)品到品牌，醫(yī)療服務(wù)最終上升為一種文化和精神
⒈醫(yī)院并非越大越好
很多醫(yī)院院長在介紹自己醫(yī)院時，會自豪地說：我們有多少張床，有多少門診量，有多少教授等等。實際上，醫(yī)院首先展示給人們的應(yīng)該是醫(yī)院的文化、醫(yī)院的價值觀和使命。我們的醫(yī)院為什么要存在，醫(yī)院的理念是什么？辦院目標(biāo)是什么？行業(yè)范圍在哪兒？患者特點是什么？
醫(yī)院大、教授多說明不了什么，門診量多不表示掙錢多。可能你的門診量是5000人次，但利潤極低；而有的門診量只有500人次，但這些患者都是增值患者。顯然是后者更可取。因此，醫(yī)院并非越大越好。
⒉醫(yī)院最怕模仿和盲目擴張，要在差異上做文章
”我們服務(wù)的差異性是獨特的，我們能提供的服務(wù)別人不能?！斑@種差異，既可以體現(xiàn)在質(zhì)量上，也可以體現(xiàn)在方便度、舒適度和價格上。一個基層醫(yī)療機構(gòu)，怎么體現(xiàn)差異呢？技術(shù)無法與大醫(yī)院相比，但服務(wù)的方便性卻可以比大醫(yī)院好，如北京的二龍路醫(yī)院，以肛腸科著稱，這就是差異。
任何一所醫(yī)院不可能滿足所有患者的需要。一味擴張的結(jié)局就是什么都能，什么都不能，核心競爭力就差。但現(xiàn)在仍有不少醫(yī)院盲目擴張，如此下去十分危險。
⒊院長要建立營銷意識
無論是營利性醫(yī)療機構(gòu)還是非營利性醫(yī)療機構(gòu)，都是要掙錢的。要掙錢的核心就是占領(lǐng)市場。無論是大醫(yī)院還是小醫(yī)院，都要首先問問：誰是我的“顧客”？誰是我最主要的“顧客”？誰是最能給我?guī)砝麧櫟摹邦櫩汀?？從而針對最重要的顧客而組織生產(chǎn)。
⒋醫(yī)院要用文化凝聚自己的團隊
正像美國人喝可口可樂、中國人喝“二鍋頭”一樣，已經(jīng)從鐘愛某種品牌上升到一種文化。我們要強調(diào)醫(yī)院文化，強調(diào)醫(yī)院的使命和價值觀，要用文化凝聚自己的團隊，要講使命和精神，用這種精神把醫(yī)務(wù)人員、患者緊緊地凝聚住。過去靠各種規(guī)章制度，而今應(yīng)該靠一種文化。這才有發(fā)自內(nèi)心的動力。
正確定位創(chuàng)造競爭優(yōu)勢
⒈了解自己
醫(yī)院院長要通過橫向比較了解自己。目前不少醫(yī)院院長都喜歡做縱向比較，即我院與前十年相比，營業(yè)額有很大提高；今年比去年門診量提高了多少等。這是片面的，做比較要縱橫結(jié)合，要強調(diào)橫向比較。你進步了，而你的競爭對手比你進步得更快。
明確什么是核心競爭力。醫(yī)院有幾十個科室，提供上百種服務(wù)，哪幾個服務(wù)是醫(yī)院最核心的服務(wù)？做優(yōu)勢、劣勢分析。有哪些機會？有哪些致命的弱點？要知己知彼。要做到每個醫(yī)務(wù)工作者，包括清潔員，都知道本醫(yī)院的優(yōu)勢和劣勢，形成共同的理念。
⒉了解患者
主要分三類患者：第一類是能給我?guī)砝麧櫟幕颊摺５诙愂秦撝档幕颊?，他來看得越多，你掙的錢越少。第三類是未來能夠帶來巨大增值的患者?；踞t(yī)療服務(wù)必須滿足所有患者，但特需醫(yī)療這部分可以仔細斟酌，醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略關(guān)鍵是要瞄準未來增值型的患者。醫(yī)院院長應(yīng)經(jīng)常到門診去問一下，在100名患者中，有多少位是“?？汀?，一生病就到你醫(yī)院來的。有多少位患者是“新客”。有多少位患者過去是“常客”，現(xiàn)在不來了，為什么？僅僅數(shù)醫(yī)院有多少個門診病人，沒有價值。
⒊了解競爭對手
哪些是競爭對手？對競爭對手分類，如果你處于劣勢，你要想辦法改變游戲規(guī)則，創(chuàng)造新天地。另外，還要分析自己的利益相關(guān)者，即與自己的醫(yī)院有直接關(guān)系的是誰。醫(yī)院應(yīng)有顧客（病人）、供應(yīng)商（藥品公司、醫(yī)療器械公司）、醫(yī)務(wù)人員、股東（對公有制醫(yī)院來說股東即政府）。你要了解，病人是什么需求，股東是什么需求等等。在分析各自需求的基礎(chǔ)上，將他們共同的需求挖掘出來，給自己定位，根據(jù)最優(yōu)先的目標(biāo)，設(shè)立發(fā)展項目。
⒋明確醫(yī)院的核心競爭力
作為醫(yī)院院長，要分析一下，針對自己的核心競爭力進行資源配置，而不是將資源撒芝麻。在競爭激烈的21世紀，千方百計地讓最優(yōu)勢發(fā)揮得更好，從而占領(lǐng)市場，用這種核心競爭力帶動其他資源。如一所醫(yī)院最強的是神經(jīng)外科，最弱的是血管科，此時的資源配置重點仍應(yīng)為神經(jīng)外科。
⒌培養(yǎng)忠實的患者
培養(yǎng)忠實的患者，就是培養(yǎng)義務(wù)宣傳員。他會擴大醫(yī)院的市場份額，最終給醫(yī)院帶來利潤。對患者進行分類，如對慢性病人你要了解他，叫出名字，了解他的家庭，讓他對你有信任感。
⒍鼓勵和歡迎投訴
過去的院長最怕病人投訴，現(xiàn)在應(yīng)鼓勵投訴，要盡快發(fā)現(xiàn)不滿意的病人，以挽回損失。盡快發(fā)現(xiàn)和識別不滿意的病人，對他們進行“營銷”和服務(wù)，讓其變成滿意的病人。
⒎用文化來占領(lǐng)市場
醫(yī)療服務(wù)要強調(diào)病人導(dǎo)向，以人為本，以人為中心。醫(yī)院如果只考慮為病人服務(wù)，那么健康人就不會到醫(yī)院去，實際上醫(yī)院應(yīng)是一個健康管理中心。如很多精神病人不愿意去看病，為什么？去看病就會讓大家感覺自己有精神病。如果精神病院是精神健康管理中心，正常人也可以去，這樣就診率就高了。
院長要變革，醫(yī)院要再造
中國當(dāng)今的醫(yī)院要再造，不是業(yè)務(wù)流程再造，而是管理理念、制度改革的再造，要強調(diào)持續(xù)改革。
⒈優(yōu)秀可能正是進一步成功的障礙
如今的大醫(yī)院還沒有真正的危機感，因為它現(xiàn)狀很好，很多大醫(yī)院目前狀況是太好了，病人很多。其實，恰恰是這一點，可能是醫(yī)院發(fā)展的最大障礙。因為太優(yōu)秀了，容易滿足現(xiàn)狀，很難變革。當(dāng)年在大學(xué)時一些優(yōu)秀的學(xué)生，20年后是最差的，而那些當(dāng)初分配最差的同學(xué)，現(xiàn)在變成最好的了。為什么呢？就是因為他太舒服了，在大醫(yī)院，比別的同學(xué)都優(yōu)越，不想再改變，而分配到很差環(huán)境的人卻要變。
⒉變煙囪式服務(wù)為格子式服務(wù)
一個糖尿病人到一家醫(yī)院就診，看的是內(nèi)分泌科，大夫看完后病人就回去了。這時醫(yī)院只提供了煙囪式服務(wù)，造成很多空白。而格子式服務(wù)應(yīng)該是，病人看完了，大夫會提醒說，你的病已到了中晚期，你的眼睛可能出現(xiàn)問題，我?guī)湍懵?lián)系一下，你到眼科去看看。病人到了眼科，看完后，眼科醫(yī)生說，你的眼底受損了，你的神經(jīng)系統(tǒng)要注意，我介紹你去神經(jīng)內(nèi)科看。這樣就發(fā)生了幾次服務(wù)，本來是一個病人，最后形成了數(shù)個病人。
⒊變醫(yī)療模式為超市模式
現(xiàn)在的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程是以供方為導(dǎo)向，病人進入醫(yī)院，特別不方便：掛號、排隊、交費、病人樓上樓下來回跑，要排若干個隊才能完成一次看病。實際上應(yīng)考慮如何讓病人用最短的距離完成看病過程，要用辦超市的理念來辦醫(yī)院。這種醫(yī)院超市是以健康為中心的健康管理超市。走進“超市”，有一系列健康產(chǎn)品、運動產(chǎn)品、心理咨詢產(chǎn)品、保健服務(wù)，最后才是治療疾病。采用會員制和一卡制，所有流程以方便病人為中心。賣的不僅是治療，而是健康，要讓老百姓主動到醫(yī)院“玩”健康。
⒋做有人格魅力的院長
中國的醫(yī)院院長分為6個階段：
鸚鵡式的院長：計劃經(jīng)濟時代。按上面紅頭文件辦事，不變的院長。
冒險式的院長：改革開放以后。膽子大，敢干，但不具備政策法律意識。
專業(yè)型的院長：專家當(dāng)院長。往往心系兩頭，總惦記著當(dāng)專家，管理能力相對較差。
管理型的院長：MBA當(dāng)院長。在國外已經(jīng)落后，一個不懂醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的MBA，無法領(lǐng)導(dǎo)專業(yè)性極強的醫(yī)院。
創(chuàng)新型的院長：醫(yī)院競爭力增強了，需要的是創(chuàng)新。這是當(dāng)前最需要的。誰有新的idea、新的項目，誰就是最好的院長。
人文型的院長：這是最終醫(yī)院院長的理想狀態(tài)。當(dāng)今醫(yī)學(xué)應(yīng)是從治愈醫(yī)學(xué)變?yōu)檎疹欋t(yī)學(xué)，衡量醫(yī)學(xué)的標(biāo)準不再是治愈率的高低，而是患者滿意度，生命的質(zhì)量。院長要有人文精神和人文關(guān)懷能力。
關(guān)鍵詞：食品營養(yǎng)與安全 免疫學(xué) 教學(xué)
中圖分類號：TS20-4 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1672-5336（2013）20-0063-03
免疫學(xué)是生命科學(xué)與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一門古老而前沿的學(xué)科，具有理論性和實踐性都很強的學(xué)科特點，免疫學(xué)的發(fā)展水平是反映一個國家綜合科技實力的指標(biāo)之一[1]。食品科學(xué)作為典型的交叉學(xué)科，與醫(yī)學(xué)、生命科學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域密切相關(guān)。隨著食品科學(xué)的發(fā)展，有關(guān)對食品安全檢測、食品營養(yǎng)素、食品功能性成分、食品毒理、食源性致病微生物等方面的研究已經(jīng)成為食品科學(xué)特別是食品營養(yǎng)與安全專業(yè)的研究熱點內(nèi)容。因此，國內(nèi)外食品科學(xué)發(fā)展較好的食品學(xué)院非常重視食品科學(xué)教學(xué)中基礎(chǔ)生命科學(xué)知識的教學(xué)，其中，免疫學(xué)是最受重視的學(xué)科之一[2]。本文筆者不斷的在免疫學(xué)教學(xué)過程中不斷探索與改革，現(xiàn)就如何從課程內(nèi)容優(yōu)化、誘導(dǎo)學(xué)習(xí)科研興趣、改進實驗教學(xué)內(nèi)容等方面的體會進行了分析與探討。
1優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，合理運用多種教學(xué)方法
免疫學(xué)是現(xiàn)代生命科學(xué)的前沿學(xué)科，學(xué)科知識系統(tǒng)性強、邏輯縝密、更新迅速、與多個學(xué)科聯(lián)系密切，要講好這樣一門學(xué)科，要求教師精心準備授課內(nèi)容。首先，要吃透教材內(nèi)容，并掌握大量的相關(guān)的背景資料和綜合知識。筆者通過反復(fù)研讀和比較不同版本的教材，包括輕工業(yè)出版社、宋宏新主編的《食品免疫學(xué)》，化學(xué)工業(yè)出版社、江南大學(xué)胥傳來主編的《食品免疫學(xué)概論》、人民衛(wèi)生出版社、金伯泉主編的《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》，高等教學(xué)出版社、高曉明主編的《免疫學(xué)教程》，這些教材覆蓋了免疫學(xué)的方方面面，且各有特色，通過對這些教材的反復(fù)鉆研，系統(tǒng)理解各自的整體安排目的和各個章節(jié)內(nèi)容特點，可以更好的利用好教材，并不受教材內(nèi)容的局限，區(qū)分出主要和基本的東西，選取適合在食品安全專業(yè)講授的教學(xué)內(nèi)容。其次，在明確教學(xué)內(nèi)容后，要選取合理的教學(xué)方法向?qū)W生傳授這部分知識。以具體的教學(xué)內(nèi)容為依據(jù)，精心進行課堂設(shè)計，針對性的采用問題、討論、演示、歸納、實驗等多樣、靈活的教學(xué)方法，課堂上習(xí)舊引新，每一章節(jié)講解做到有重點、有層次、由簡入深，盡量用最簡潔、最易懂的語言將重點內(nèi)容傳授給學(xué)生，達到最佳的教學(xué)效果。
2 誘導(dǎo)學(xué)習(xí)興趣，增強科研意識
通常那些對人類健康或科學(xué)進展有深遠影響的問題都是學(xué)生感興趣的科學(xué)問題，在引導(dǎo)學(xué)生思考科學(xué)家是如何解決這樣一些科學(xué)問題，可促進學(xué)生獲得的不同的科學(xué)研究思路的心理體驗，這樣通常能有效激發(fā)學(xué)生進行主動學(xué)習(xí)，勇于探索的精神。在免疫學(xué)領(lǐng)域的教學(xué)中能引起學(xué)生興趣的實例其實很多，比如天花等瘟疫的歷史及牛痘疫苗的發(fā)明，比如抗體的發(fā)現(xiàn)過程及應(yīng)用，補體的發(fā)現(xiàn)，超敏反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)及有關(guān)人類健康的各種過敏性疾病等。這些科學(xué)問題都會引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，但接下來的科學(xué)理論本身相對枯燥，有時甚至?xí)霈F(xiàn)理解困難。通常情況下，用科學(xué)家小故事、歷史上重大疫病的流行及解決辦法、講解實驗過程的方式可以讓學(xué)生保持最初的學(xué)習(xí)興趣，但還需要教師在后期理論上做有效的引導(dǎo)和講解，不然學(xué)生也會在中途喪失興趣。
另外，在展示免疫學(xué)驕人的歷史成就，讓學(xué)生知道免疫學(xué)領(lǐng)域有百年來有二十多位科學(xué)教獲得諾貝爾獎，是單一學(xué)科中獲獎次數(shù)最多的學(xué)生，使學(xué)生對免疫科學(xué)有崇敬之心[3]。但也要讓學(xué)生明白，科學(xué)的探索永無止境。雖然很多疫苗研制成功，有效控制或消滅的很多傳染性疾病，如天花、麻疹、鼠疫、脊髓灰質(zhì)炎、小兒白喉病，但至今仍有乙肝、艾滋病、結(jié)核病等嚴重危害人類健康的傳染性疾病期待著更好的預(yù)付與治療方法。現(xiàn)今不斷發(fā)現(xiàn)新的病原微生物，包括尚有沒有發(fā)現(xiàn)的病原微生物，如何預(yù)防、診斷和治療它們引起的疾??？化學(xué)的、生物的食品安全問題層出不窮，以食物為載體的食源性致病菌、化學(xué)有害成分通過攝食進入人體消化道，食源性疾病的致病機理、預(yù)防、控制與治療措施是食品免疫研究的重點和熱點。當(dāng)今社會人們工作生活壓力巨大，相當(dāng)一部分人處于亞健康狀態(tài)，另中國社會正逐步進入老年化，有關(guān)免疫力低下的老年人群的健康問題是一個社會性的問題，因此，研究食品中的營養(yǎng)素、保健型功能因子，以提高機體免疫功能，對其機理的探討須在免疫學(xué)理論與方法的指導(dǎo)下進行，從而達到對免疫增強食品研發(fā)的指導(dǎo)。特異、靈敏、快速的免疫學(xué)檢測技術(shù)在食品質(zhì)量與安全方面的研究開發(fā)是食品安全檢測研究的重點內(nèi)容。等等尚需解決的問題的存在可以激發(fā)學(xué)生捍衛(wèi)人類健康的使命感和責(zé)任感，激勵其遠大而崇高的志向，提高其對科學(xué)研究的興趣，增強科研意識。
3 充分利用多媒體輔助教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)資源
多媒體教學(xué)可直觀、生動、形象、動態(tài)展示教學(xué)內(nèi)容，有利于調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強學(xué)生學(xué)習(xí)積極性與主動性。多媒體課件是多媒體輔助教學(xué)中最基本、最重要的一環(huán)，一個好的課件對提高教學(xué)質(zhì)量具有相當(dāng)重要的作用，課件不但要制作精美、準確，更要求生動、逼真、引人入勝。在課件制作中，不但要加入大量的精美的免疫學(xué)相關(guān)知識圖片，還應(yīng)合適的應(yīng)用動畫、聲音與視頻，并將相應(yīng)的知識點系統(tǒng)的聯(lián)系在一起[4]。比如，在補體激活的三條途徑、MHC分子對抗原分子的遞呈、單克隆抗體的制備過程等較難理解的抽象內(nèi)容，筆者就自行制作含動畫、音效的流程圖，讓學(xué)生可以直觀的理解這些相關(guān)的免疫知識，并結(jié)合相關(guān)視頻，把抽象的內(nèi)容講述轉(zhuǎn)變成直觀的圖片、動態(tài)的流程、音效的刺激，有利于學(xué)生注意力的保持，便于增強記憶。
在網(wǎng)絡(luò)社會的今天，新時代的教師更應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)交流別人的先進教學(xué)思想、教學(xué)方法。筆者除全程聽取本校有經(jīng)驗的免疫學(xué)教師授課以外，還利用網(wǎng)絡(luò)資源，聽取多個免疫學(xué)教學(xué)團隊的免疫學(xué)精品課程，如復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院《免疫學(xué)》、西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院《免疫學(xué)》、山東大學(xué)《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》。通過學(xué)習(xí)這些經(jīng)驗豐富的教師的教學(xué)經(jīng)驗，并應(yīng)用于自己的課堂，大大提高了教學(xué)效果。另外，除利用網(wǎng)絡(luò)資源進行課程學(xué)習(xí)以外，筆者還經(jīng)常瀏覽專業(yè)的免疫學(xué)網(wǎng)站，并向?qū)W生推薦，讓有興趣、學(xué)有余力的學(xué)生自行課外瀏覽。如中國免疫學(xué)信息網(wǎng)（http：//），該網(wǎng)站上就具有豐富的資源，包括免疫學(xué)領(lǐng)域最新的研究進展、很多免疫學(xué)會議的PPT和錄音、國內(nèi)外免疫學(xué)電子教案、免疫學(xué)書籍、免疫相關(guān)動畫及電影，通過對最新的會議、論文的追蹤，可以緊跟免疫科技前沿，探索生命奧秘。同時，筆者還加入國內(nèi)的免疫學(xué)討論QQ群（58527089），以便更方便、更及時地討論、交流免疫學(xué)前沿?zé)狳c知識和教育教學(xué)經(jīng)驗。
4 繪制思維導(dǎo)圖，助學(xué)生建立網(wǎng)絡(luò)式知識結(jié)構(gòu)體系
免疫學(xué)是在人類抗感染免疫的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，免疫學(xué)知識與微生物學(xué)、細胞生物學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)等學(xué)科關(guān)系密切，并向各個學(xué)科滲透，產(chǎn)生了許多免疫分支學(xué)科和交叉學(xué)科。因此，要透徹領(lǐng)會免疫學(xué)的精髓，必需將相關(guān)學(xué)科知識有機貫穿到免疫知識中去。同時，免疫學(xué)自身的專業(yè)知識橫向面廣、縱向面深，理論深奧、機理復(fù)雜，相互交錯形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)知識結(jié)構(gòu)。學(xué)生在學(xué)習(xí)中容易出現(xiàn)前后概念混淆不清，各知識點之間的相互關(guān)系不夠明確等現(xiàn)象，不能很好地把握課程的整體并形成清晰概括、系統(tǒng)全面、有機聯(lián)系的網(wǎng)絡(luò)。針對以上特點，教師在講授過程中應(yīng)該將前后知識、相關(guān)學(xué)科知識系統(tǒng)地聯(lián)系在一起，明確學(xué)科體系框架，整體構(gòu)成一個網(wǎng)絡(luò)式的知識結(jié)構(gòu)，助于學(xué)生深入理解。筆者在教學(xué)過程中，讓學(xué)生在課程復(fù)習(xí)時根據(jù)自己章節(jié)安排，加上自己理解，繪制各個章節(jié)的思維導(dǎo)圖，展示學(xué)習(xí)和思考的內(nèi)容，幫助歸納總結(jié)、分析記憶，建構(gòu)網(wǎng)絡(luò)式的知識體系。
5 改進實驗內(nèi)容，使理論服務(wù)于專業(yè)實踐
實驗教學(xué)與理論教學(xué)是一個密不可分的整體，在教學(xué)中起到同樣重要的作用。開設(shè)免疫學(xué)課程目的是讓本專業(yè)學(xué)生掌握免疫學(xué)的基本理論和技術(shù)，為今后的科學(xué)研究、食品研發(fā)、食品安全檢測工作提供指導(dǎo)。針對食品營養(yǎng)與安全專業(yè)的專業(yè)特點，考慮到課時的限制（時），我們建議在實驗教學(xué)內(nèi)容中充分利用有限的時間，可開設(shè)免疫系統(tǒng)與免疫細胞的觀察（2學(xué)時）、抗原抗體沉淀反應(yīng)（瓊脂雙擴散實驗，2學(xué)時）、抗原制備與動物免疫（3學(xué)時）、酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA，2學(xué)時）等內(nèi)容。此外，蛋白免疫印跡（western blotting）實驗在食品營養(yǎng)安全科研及檢測工作中非常重要，是學(xué)生十分有必要掌握的一項實驗技能，雖然此實驗耗時較長（2天），但如果時間和條件允許，免疫學(xué)實驗課程可考慮增設(shè)本實驗。同時，可根據(jù)儀器設(shè)備資源情況，采用現(xiàn)場講授，演示實驗的方式對免疫電泳、免疫PCR、流式細胞技術(shù)等進行講解，讓學(xué)生對這些技術(shù)有感性認識，為今后的相關(guān)實驗設(shè)計和科研工作打下基礎(chǔ)。
總之，食品營養(yǎng)與安全專業(yè)的免疫學(xué)課程應(yīng)該體現(xiàn)該學(xué)科、本專業(yè)的特點，注重免疫基礎(chǔ)理論與專業(yè)實踐相結(jié)合，基本知識與前沿?zé)狳c研究相結(jié)合，使課程的教學(xué)內(nèi)容體現(xiàn)學(xué)科的快速發(fā)展，并加強先進教學(xué)方法和現(xiàn)代化教學(xué)模式的合理運用，培養(yǎng)出理論豐富、技能扎實、具有完整知識結(jié)構(gòu)體系的高素質(zhì)食品專業(yè)人才。
參考文獻
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[2]匡華，彭池方，徐麗廣等.食品科學(xué)專業(yè)“免疫學(xué)”教學(xué)實踐與思考[J].現(xiàn)代教育科學(xué)（高教研究），2013，4：174-175.
探索人才培養(yǎng)模式，促進食品質(zhì)量與安全專業(yè)人才培養(yǎng)模式的創(chuàng)新
校企合作是實現(xiàn)學(xué)校、企業(yè)和學(xué)生三贏的有效途徑。我們不斷完善專業(yè)教學(xué)計劃，實施工學(xué)結(jié)合、校企合作、師生互助型人才培養(yǎng)模式，有效地提高了學(xué)生實踐能力、就業(yè)能力以及綜合素質(zhì)。首先是充分利用校內(nèi)食品試驗室，安排不同年級的學(xué)生每個學(xué)期進行1～2次生產(chǎn)實習(xí)，在季節(jié)性的生產(chǎn)旺季進行課程大實習(xí)，學(xué)生可選擇相應(yīng)專業(yè)的教師為指導(dǎo)教師，參與教師的科研課題項目，由此可以有效提高學(xué)生的實踐動手能力。其次是有效利用校外實習(xí)基地，每學(xué)期安排學(xué)生到實訓(xùn)基地參觀，結(jié)合部分專業(yè)課程，由任課教師為帶隊教師進行實地專業(yè)學(xué)習(xí)，例如進一步學(xué)習(xí)食品加工工藝的主要操作流程以及相關(guān)的食品質(zhì)量與管理控制措施等，從而有助于提高學(xué)生的就業(yè)競爭力。再次是根據(jù)食品企業(yè)的用人需求，安排部分學(xué)生到企業(yè)進行2～3個月的實習(xí)，實習(xí)期滿后經(jīng)過學(xué)生和公司雙向選擇達成就業(yè)意向，學(xué)生返校完成畢業(yè)論文設(shè)計直接到公司就業(yè)。2.5加強師資隊伍建設(shè)，完善試驗裝備，提高食品質(zhì)量與安全專業(yè)人才的培養(yǎng)質(zhì)量學(xué)院根據(jù)專業(yè)發(fā)展需求與校情實際，確定了師資隊伍建設(shè)思路：以提高教師全面素質(zhì)為核心，以結(jié)構(gòu)合理為目標(biāo)，以建立激勵機制為保障，努力建設(shè)一支思想道德好、業(yè)務(wù)能力強和科研水平高的教師隊伍。經(jīng)過幾年的努力，現(xiàn)在師資隊伍建設(shè)已初具規(guī)模，形成老中青、職稱等結(jié)構(gòu)合理、有專業(yè)和學(xué)術(shù)帶頭人及骨干教師、學(xué)術(shù)水平較高的梯隊。雄厚的師資力量和完備的教學(xué)條件為人才培養(yǎng)質(zhì)量提供了保障。學(xué)院食品質(zhì)量與安全專業(yè)畢業(yè)生受到社會和食品企業(yè)的青睞。
我校食品質(zhì)量與安全專業(yè)的課程設(shè)計思路
專業(yè)設(shè)置應(yīng)以滿足社會發(fā)展和社會需求為原則?！笆称焚|(zhì)量與安全”專業(yè)則為滿足特定時期、特定情況下社會發(fā)展和需求。根據(jù)現(xiàn)在的現(xiàn)狀及形勢發(fā)展需要，“食品質(zhì)量與安全”專業(yè)必須有4種知識體系支持，即有食品科學(xué)與工程基礎(chǔ)知識；熟悉并具有制定食品有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準，并能從事實際測試、分析、化驗以及技術(shù)管理；具有發(fā)現(xiàn)食品質(zhì)量問題及隱患的能力，能夠預(yù)測并控制食品質(zhì)量和安全；具有一定醫(yī)學(xué)知識，將食品、健康和免疫結(jié)合探討研究相關(guān)問題［7～8］。因此我們按照食醫(yī)相融的原則，多學(xué)科結(jié)合進行食品質(zhì)量與安全專業(yè)的課程設(shè)計。專業(yè)基礎(chǔ)課程本專業(yè)學(xué)生要求掌握食品理化分析及微生物檢驗的技能，懂得食品生產(chǎn)與食品加工的科學(xué)原理，具有從事食品分析檢測、安全評價、質(zhì)量管理及企業(yè)管理方面的基本能力。這些課程包括食品化學(xué)、食品分析、儀器分析、有機化學(xué)、食品微生物試驗技術(shù)、食品微生物學(xué)、食品營養(yǎng)學(xué)、食品工藝概論和生物統(tǒng)計。專業(yè)主干課程根據(jù)專業(yè)需要的知識與技能要求，我們在考慮專業(yè)課程時包括了食品衛(wèi)生學(xué)、食品安全導(dǎo)論、食品加工中的質(zhì)量控制、食品毒理學(xué)、食品衛(wèi)生微生物檢驗、食品理化分析、食品風(fēng)險監(jiān)測與評估、食品法規(guī)與標(biāo)準和食品原料安全學(xué)等課程。專業(yè)選修課程專業(yè)選修課程的設(shè)置突出針對性和實用性，要體現(xiàn)專業(yè)性質(zhì)和特色，要求有一定數(shù)量的課程供學(xué)生選擇，選修不低于21.0學(xué)分。包括食品原料學(xué)、食品生物技術(shù)、食品酶學(xué)、食品加工與流通安全控制、食品感官評定、功能性食品、食品質(zhì)量體系與認證、動植物檢驗檢疫學(xué)、食品添加劑和市場營銷學(xué)等課程。教學(xué)實踐體系設(shè)置考慮到社會對食品標(biāo)準化、質(zhì)量與安全方面人才需求的量大且層次多，為了增強學(xué)生就業(yè)及畢業(yè)后廣泛的適應(yīng)性，在課程設(shè)置時，為了增強學(xué)生的實際操作能力，加大了實踐教學(xué)的比重和教學(xué)內(nèi)容。因此我們設(shè)計實踐課程包括食品工藝學(xué)綜合試驗、食品微生物試驗技術(shù)試驗、食品衛(wèi)生學(xué)試驗、食品分析綜合試驗、社會調(diào)查、生產(chǎn)實習(xí)、畢業(yè)實習(xí)和專業(yè)技能強化等，保證實踐時間和實踐效果?？傊称焚|(zhì)量與安全專業(yè)是一個新專業(yè)，可以影響到食品工業(yè)的健康發(fā)展。因此如何培養(yǎng)合格的專業(yè)人才滿足不斷發(fā)展的食品質(zhì)量與安全形勢的需要，是我們高等學(xué)校面臨的巨大挑戰(zhàn)。另外不同學(xué)校定位不同課程設(shè)置也會有差別。我們只有順應(yīng)時展潮流，緊跟科技發(fā)展的步伐，科學(xué)規(guī)劃專業(yè)的課程設(shè)置，只有這樣，食品質(zhì)量與安全專業(yè)才能辦成具有一定特色、顯現(xiàn)良好生機和活力、符合社會發(fā)展需要的專業(yè)。
結(jié)語
