緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇全科醫(yī)生導論論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！

篇1

關鍵詞：“三早”教育；臨床醫(yī)學專業(yè)；獨立學院

中圖分類號：R4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）14-0150-02

高等教育獨立學院的辦學定位是為地方經(jīng)濟社會發(fā)展培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和實踐技能的高素質(zhì)應用型人才。與其他專業(yè)相比，臨床醫(yī)學由于其本身的綜合性、實踐性和社會性等特征，決定了它是一種對綜合素質(zhì)和實踐能力要求很高的專業(yè)，因此，臨床醫(yī)學教育必須從注重知識傳授向注重能力培養(yǎng)和提高全面素質(zhì)轉(zhuǎn)變，強調(diào)專業(yè)知識、實踐技能、創(chuàng)新意識和溝通能力等的均衡發(fā)展。為此，我們在五年制臨床醫(yī)學專業(yè)“三早”實踐教學模式上作了一些改革和嘗試。

一、早期接觸臨床

目前，我國獨立學院醫(yī)學生培養(yǎng)模式主要是沿用傳統(tǒng)的以學科為中心的教育模式，這種傳統(tǒng)的“三段式”課程體系由基礎課程、臨床課程及專業(yè)實習組成，具有學科的系統(tǒng)性和知識的完整性，但由于學科界限分明，各學科之間、尤其是基礎學科與臨床學科之間缺乏必要的聯(lián)系，造成不同學科教學內(nèi)容交叉重復，學生也只有在學完前三年的基礎課后，在第四、五學年學習臨床專業(yè)課和專業(yè)實習時，才能接觸臨床、接觸病人，從而導致基礎課與R床課教學內(nèi)容不能有機地結(jié)合在一起。因此，現(xiàn)階段高等醫(yī)學教育的課程改革趨勢之一，是強調(diào)早期接觸臨床，早期接觸病人，在課程體系中開設早期臨床醫(yī)學綜合性課程■，如臨床前期教學中即設置有臨床醫(yī)學導論、醫(yī)患關系等課程，向醫(yī)學生提供早期接觸病人的環(huán)境和條件，讓醫(yī)學生在與病人和臨床接觸過程中，了解、熟悉和學習基礎及臨床醫(yī)學知識。

早期接觸臨床旨在讓醫(yī)學生在低年級階段就進入臨床感受醫(yī)院和醫(yī)生，認識疾病和病人，可以增強學生對未來職業(yè)活動的專業(yè)感知，引導學生樹立專業(yè)意識和專業(yè)思想，激發(fā)學生的專業(yè)興趣。我們主要從兩方面組織實施：①針對大一新生開設了專業(yè)感受實踐課程――臨床醫(yī)學導論，本課程除了介紹醫(yī)學模式、醫(yī)療關系、疾病概論等相關知識外，一個重要的方面就是安排一定的學時開展早期接觸臨床的實踐教學。學生分成小組，在教師帶領下進入教學醫(yī)院，主要了解醫(yī)療工作的基本程序，學習觀察如何接待病人、關心病人、與病人交往溝通等基本技能，學生寫出觀察記錄分析表，由教師判定成績。②在主要的基礎醫(yī)學課程，如解剖學、病理學、藥理學、醫(yī)學微生物學、寄生蟲學等鼓勵教師積極開展PBL教學和案例教學，以病案討論為紐帶，實現(xiàn)前期基礎醫(yī)學教育與臨床早接觸。通過讓學生早期、多次、反復接觸臨床和接觸病人的實踐活動，一是加強基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的緊密接合，提高學生學習的積極性，培養(yǎng)其主動學習的能力；二是培養(yǎng)學生在醫(yī)學課程學習的早期階段就樹立以病人為中心、終身為病人服務的專業(yè)意識。

二、早期接觸科研

高等教育人才培養(yǎng)的目標之一就是要培養(yǎng)具有實踐能力和創(chuàng)新能力的專業(yè)人才，大學生科研訓練計劃則是實施創(chuàng)新教育的重要措施。因此，在獨立學院臨床醫(yī)學教育改革中學生的實踐能力和創(chuàng)新精神培養(yǎng)受到了特別重視。針對臨床醫(yī)學專業(yè)低年級學習階段科研訓練的重點主要是培養(yǎng)基本的科研方法和創(chuàng)新意識，我們主要從兩方面組織實施。

1.把科研活動及時引入教學之中，促使學生早期接觸科研。主要是在基礎醫(yī)學相關實驗課的整合改革中增加設計性或創(chuàng)新性實驗項目，創(chuàng)造條件引導學生盡早接觸科研，如在機能學和分子檢測與分析等實驗課中引入設計性實驗，這些實驗項目本身就帶有一定的科研性質(zhì)或課題性質(zhì)，學生以實驗小組為單位，由教師給出實驗課題，學生查閱相關資料，自擬實驗方案，組織開題報告，獨立完成實驗方案實施的全過程，教師隨時指導實驗過程并對實驗完成情況進行總結(jié)和評價，最后要求學生提交一份完整的實驗報告。這種綜合性訓練，學生帶著問題思考和實踐，學習積極性大大提高，對學生實踐操作能力與創(chuàng)新能力的提高發(fā)揮了重要作用■。

2.鼓勵學生參與教師主持的各類研究課題，或自主積極申報大學生創(chuàng)新性實驗項目，引導學生盡早進實驗室，盡早接觸科研。一是鼓勵教師提供足夠的研究課題和實踐項目讓學生參與，同時鼓勵教師尤其是青年教師積極指導學生參加形式多樣的學科競賽和各種科技創(chuàng)新活動，開展豐富多彩的課外科技實踐，充分激發(fā)學生的實踐創(chuàng)新能力，使科技實踐教學成為創(chuàng)新教育的有效形式。近五年來，臨床醫(yī)學專業(yè)學生有12人次在全省和全國大學生課外學術科技作品競賽中獲獎。二是鼓勵學生以個人興趣和科研目標為導向，積極申報國家、省、校三級創(chuàng)新性實驗項目，即在教師指導下從查閱文獻、書寫標書、申報課題、設計方案、實驗操作、結(jié)果分析、論文撰寫乃至論文修改和發(fā)表等各個環(huán)節(jié)都由學生自主完成。近五年我院醫(yī)學系學生獲得“大學生研究性學習和創(chuàng)新性實驗計劃”立項支助達25項，通過在學有余力的學生中實施一系列業(yè)余科研訓練，培養(yǎng)學生嚴謹認真的科學態(tài)度、初步的科研工作能力和創(chuàng)新思維的能力，為學生今后的成才和發(fā)展奠定堅實基礎■。

三、早期接觸社會

社會實踐活動是培養(yǎng)學生綜合素質(zhì)、鍛煉學生實際工作能力，使學生盡早接觸社會、了解社會從而服務社會的重要途徑之一。我們主要通過組織大學生開展多種形式的社區(qū)服務和社會調(diào)查來促使他們早期接觸社會。

1.積極探索校外社會實踐的方式和途徑，將社區(qū)實踐融入本科教育的早期階段。早期接觸社區(qū)的活動包括開展社區(qū)衛(wèi)生服務和醫(yī)療義務咨詢等，由學院或系部組織，并選派有實踐工作經(jīng)驗的專業(yè)教師擔任指導老師，一般結(jié)合所學專業(yè)進行，將課堂教學與社區(qū)服務緊密結(jié)合，如結(jié)合全科醫(yī)學和預防醫(yī)學課程的學習，由教師帶領學生深入社區(qū)衛(wèi)生服務中心，了解社區(qū)衛(wèi)生服務必需的臨床和公共衛(wèi)生服務的基本技能，并以社區(qū)的流行病或慢性病實例為主要內(nèi)容，組織學生參加疾病調(diào)查的問卷設計、現(xiàn)場調(diào)查，進行數(shù)據(jù)資料的整理、分析、總結(jié)并撰寫調(diào)查報告。這樣既增強了學生動手能力和分析解決實際問題的綜合實踐能力，又增強了大學生的社會責任感，培養(yǎng)了學生適應社會和服務社會的能力■。

2.大力_展與專業(yè)相關的社會調(diào)查等實踐活動，促使大學生多接觸社會。如要求學生利用寒暑假或雙休日組織開展社會調(diào)查，可集中聯(lián)系到社會實踐基地或自發(fā)組織回到學生家鄉(xiāng)所在地進行，至少安排一周時間深入到社區(qū)、街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等基層衛(wèi)生醫(yī)療部門，調(diào)查當?shù)鼗鶎有l(wèi)生保健狀況，了解基層地區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況，協(xié)助基層醫(yī)院開展疾病預防知識宣教，到醫(yī)院做義工或?qū)пt(yī)等志愿服務活動。要求完成一份社會調(diào)查報告或心得體會，根據(jù)調(diào)查報告和實踐表現(xiàn)綜合評定成績，并計入學分。

高等學校獨立學院在經(jīng)過規(guī)模擴張的基礎上，目前已進入內(nèi)涵發(fā)展和提升質(zhì)量的建設階段，通過在五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實施早期接觸臨床、早期接觸科研和早期接觸社會的“三早”實踐教學模式，對實現(xiàn)“社會所需要和期望的醫(yī)生”高素質(zhì)醫(yī)學人才培養(yǎng)目標將發(fā)揮重要作用。

注釋：

（1）張陽，牛聰?shù)?基于臨床導論課的早期接觸臨床教學內(nèi)容的研究[J].中國高等醫(yī)學教育，2012，（9）：102-103.

（2）劉鐵濱，符曉華，張堅松等.五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式的改革與創(chuàng)新[J].基礎醫(yī)學教育，2014，16（3）：191-193.

（3）申穎，張志勇，劉桂瑛等.實施“三習一育”社區(qū)實踐教學模式培養(yǎng)醫(yī)學生職業(yè)素質(zhì)[J].中國高等醫(yī)學教育，2014，（1）：1-2.

篇2

一、相關概念的認識

1.1壓力的概念壓力又稱緊張或應激，不同學者有不同的說法。Selye強調(diào)生理學的變化，認為應激是機體對外界不良因素刺激所發(fā)生的一種非特異性的適應性綜合征，適當應激是機體一種重要的保護機制，不適當應激則會導致機體發(fā)生多種損傷。Lazarus認為，壓力是個體應對需求的能力感覺不平衡所致，它是人與環(huán)境的一種關系，這種關系超出人的應對能力及應對資源，就會威脅到身心平衡。而Hopkin2son[5]則認為，應激是指一種能使機體生理或心理的某些因素失去穩(wěn)態(tài)，而使機體產(chǎn)生疲勞的力量。護理工作中有關壓力的理論依據(jù)主要來自Selye的一般壓力理論，認為壓力是一種綜合表現(xiàn)狀態(tài)，是某種事物對人的生理或心理造成一系列的緊張反應狀態(tài)。

1.2壓力源的概念壓力源又稱應激源，是指能夠引起壓力反應，干擾人體恒定狀態(tài)的所有內(nèi)外環(huán)境的變化。護理職稱晉升中的壓力源既可來自工作人員本身，也可來自工作環(huán)境，工作人員本身壓力的產(chǎn)生是由于個體的性格、個人家庭的矛盾或個體的適應而引起。輕度的壓力可刺激機體處于緊張狀態(tài)，提高工作效率，而持續(xù)高水平的壓力會導致慢性疲勞綜合征。據(jù)國外學者統(tǒng)計，慢性疲勞綜合征的發(fā)病率為（75～267）/10萬，而護士該病的發(fā)病率約為1088/10萬。

二、研究護士壓力源的常用工具

目前國內(nèi)比較常用的對臨床護士壓力源的研究量表多采用李小妹等參照國外最常用的兩個護士工作壓力源量表（美國護理心理學家GreyToftt與Anerson的護理工作壓力量表，英國護理學家Wheeler和Riding的護士工作壓力源量表）,并結(jié)合中國的國情重新設計，然后請美國、泰國及中國的護理專家修訂的中國護士壓力源量表。該量表由35項調(diào)查內(nèi)容組成，分為5個條目：護理專業(yè)及工作方面的問題、工作量及時間分配問題、工作環(huán)境及儀器設備問題、患者護理方面問題、管理及人際關系問題。該量表信度較高，已被廣泛使用，能較好地調(diào)查臨床護士的壓力源。此外，較多采用職業(yè)壓力測量問卷、工作能力指數(shù)調(diào)查表及癥狀自評量表。評價職業(yè)壓力源及其強烈程度采用職業(yè)壓力測量問卷，包括物理環(huán)境量表、工作中的沖突量表、心理負荷量表、工作危險量表、工作負荷量表與責任量表、工作前景量表、提升與參與量表、社會支持量表等8個子量表，各量表項目得分總和越高，相應壓力越大。該量表在國內(nèi)使用且具有較好的信度和效度。

其他較為常用的問卷有抑郁自評量表、焦慮自評量表，以及研究者根據(jù)馬斯洛的需要層次等自行設計的壓力源調(diào)查的壓力自評量表等。

三、國內(nèi)護士職稱晉升壓力源分析

3.1護士的社會地位低在中國，護士的社會地位仍然較低。國外護理學專家認為，物質(zhì)和精神的獎勵對提高一個專業(yè)從業(yè)人員的自尊心及專業(yè)自豪感具有非常重要的作用。目前，患者出院后往往會對主治醫(yī)師表示感謝，而對護士的工作及貢獻認可較少。同時，媒體對護士的正面宣傳不足也是影響護士社會地位的原因之一。在醫(yī)院里，管理者往往認為醫(yī)生是醫(yī)院的主體，醫(yī)院提供的繼續(xù)教育和培訓機會絕大部分都給了醫(yī)生，醫(yī)生面對醫(yī)院出臺的各項措施、制度具有絕對的優(yōu)勢，護士的辛勤勞動得不到應有的承認與尊重，使得護士不能自工作中體驗到自我價值實現(xiàn)的滿足感，主觀上形成不良的身心疲勞狀態(tài)。

3.2學歷層次偏低護理是一種高責任、高風險的職業(yè)，護士面對各種復雜的疾病，稍有不慎就容易出現(xiàn)護理差錯、護理事故?，F(xiàn)今在護士嚴重缺編的情況下，有時即便非常小心，也難以避免護理糾紛。而護士學歷層次偏低，職稱晉升很受影響，所以護理人員只有在繁忙的工作之余加強繼續(xù)教育，通過自考和成人高考來獲得相應學歷。

3.3生理性因素護士的工作是8h倒班制，人員少，頻繁上夜班，體力工作繁重。而生活無規(guī)律，有時連續(xù)搶救、護理患者或手術配合數(shù)小時，大量的醫(yī)囑實施、病情觀察及生活護理都是由護士來執(zhí)行。三班制擾亂了護士身體的生物鐘，長期超負荷工作，腦力、體力并用，同時過度支出。趙華等調(diào)查60%以上的護士出現(xiàn)注意力下降、睡眠障礙等。多數(shù)護士為女性，在家庭中擔負著較重的家庭責任，在職稱晉升面前承受的壓力更大。

3.4科研文章技術水平低職稱晉升注重晉職對象資歷、論文專著、科技成果、工作表現(xiàn)、醫(yī)德醫(yī)風等方面的內(nèi)容，尤其側(cè)重學歷、科研文章、技術水平等項目。由于社會進步和知識更新造成激烈的社會競爭，護士現(xiàn)有的業(yè)務水平不能滿足工作的需要，必須不斷更新知識，為了職稱晉升，還要寫出代表先進業(yè)務水平的高質(zhì)量的論文，使護士有巨大的壓力，更易發(fā)生內(nèi)疚、灰心或無力等一系列心理紊亂綜合征。

3.5職稱外語考試我國現(xiàn)行的職稱晉升條件之一是專業(yè)技術人員必須要通過職稱外語等級考試才能申報職稱晉升。

護理人員無論是學歷、學識，還是整體素質(zhì)都與醫(yī)師等衛(wèi)生專業(yè)技術人員有一定的差別，也就造成了不易通過職稱外語考試，這對護士職稱晉升造成了一定的壓力。

3.6護理管理因素護理管理不當也會成為護士工作壓力應激源。當護士因職稱晉升的名額引起自身情緒多變、易怒、難以控制而與管理者大發(fā)牢騷時，若管理者對護士采取嚴厲的批評教育，這種簡單的處理方法會對護士造成強大的心理壓力。

四、減少護士職稱晉升壓力源的對策

4.1提高護士的社會支持度充分利用報刊、廣播、電視等媒體，加強對護士的正面宣傳，提高整個社會對護士的理解和認同。醫(yī)院管理者應引導全院醫(yī)、護、藥、技、后勤各類工作人員重新認識和界定護理的功能和護士應得到的社會地位，提高全院人員對護士的尊重。管理者的支持也是影響護士工作滿意度和心理健康的最有效的方式。

4.2逐步改善護理人員的學歷層次結(jié)構(gòu)根據(jù)護士的需求，醫(yī)院和各大醫(yī)學院校聯(lián)合大力發(fā)展高職護理教育，逐步改善護士的學歷層次結(jié)構(gòu)，為他們提供良好的學習環(huán)境。

4.3營造融洽的工作環(huán)境護理管理者應努力改善護士編制，緩解護士的超負荷工作狀態(tài)，關心他們的家庭生活，合理排班以解決后顧之憂。鼓勵護士多參加文體活動，舒緩身心，改善睡眠，定期體檢，合理調(diào)節(jié)心態(tài)，加強鍛煉身體，保持良好的身心狀態(tài)，才能保證工作和學習順利進行。

4.4加強技能培訓能力的提升是舒緩壓力、維持心理健康的有效途徑。當今知識更新非常迅速，且護士職能范圍大大擴展，護士需要更多的新知識、新技能適應工作的需要，更積極地應對人事、醫(yī)療制度改革等帶來的挑戰(zhàn)。作為管理者應有計劃、有目標地對護士進行?？萍寄芊矫娴呐嘤?，支持、鼓勵護士接受繼續(xù)教育，并提供寬松的學習環(huán)境，同時適當增加護士晉升和進修深造的機會。

4.5順利通過外語考試鼓勵護士加強外語學習，注重日常外語知識的積累，平時注意多看、多聽，不斷提高外語水平。

作為護理管理者，也要經(jīng)常組織護士進行外語學習，可以成立外語學習班或?qū)⑼庹Z學習作為繼續(xù)教育的內(nèi)容之一，促進護士提高外語水平。

4.6合理管理當護士因為職稱晉升產(chǎn)生情緒時，管理者必須了解其情緒產(chǎn)生的原因，密切關注其心理健康狀態(tài)，而不是將批評懲罰放在首位。管理者應對護士多一些關懷，少一些訓斥，幫助護士保持積極向上的心態(tài)。

參考文獻：

[1]曹錦燕。影響護理人員職稱晉升的因素及對策[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)咨詢，2006,3（10）:113-114.

篇3

關鍵詞：城市社區(qū)衛(wèi)生服務；現(xiàn)狀；政府職能

1 政府推動城市社區(qū)衛(wèi)生服務建設的重要現(xiàn)實意義

社區(qū)衛(wèi)生服務作為國家城市衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，與我國基本國情相適應，能有效減輕醫(yī)療費用給政府財政帶來的壓力，有利于構(gòu)筑防控重大公共衛(wèi)生事件的機制和防線，是滿足居民基本醫(yī)療服務需求的最佳方式，在提供優(yōu)質(zhì)、價廉、方便、快捷、連續(xù)、綜合的衛(wèi)生服務方面具有很大的優(yōu)勢。因此，政府推動社區(qū)衛(wèi)生服務建設發(fā)展具有重要現(xiàn)實意義[1]。

1.1是履行社會公共服務職能的必然要求 為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的公共服務是政府義不容辭的責任。社區(qū)衛(wèi)生服務提供的是最基本的公共衛(wèi)生服務，這種特殊服務的宗旨是提高廣大居民的健康水平。從社區(qū)衛(wèi)生服務的性質(zhì)考察，無論是屬于公共產(chǎn)品的社區(qū)公共衛(wèi)生，還是屬于準公共產(chǎn)品的社區(qū)醫(yī)療，政府都應當重視從各個方面對其進行資金和政策的投入，這也是政府真正履行公共服務職能的必然要求。

1.2是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、優(yōu)化衛(wèi)生服務結(jié)構(gòu)的必然途徑 現(xiàn)階段民眾享受不到高覆蓋面、高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務的原因之一就是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的失敗以及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不合理。在大醫(yī)院人滿為患的同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)卻無人問津。長此以往，必將導致一種惡性循環(huán)，造成服務質(zhì)量的下降、醫(yī)患關系的緊張以及衛(wèi)生資源的極度浪費。而社區(qū)衛(wèi)生服務強調(diào)采用符合成本效益的適宜技術而不是昂貴技術，其預防疾病的成本遠低于治療成本，有利于扭轉(zhuǎn)服務機構(gòu)靠向患者收費賺取收入，希望患者越多越好的錯誤激勵機制，有利于患者合理分流；發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務能避免大醫(yī)院的重復建設和重復購置，從而減少政府的重復投資，使居民享用低醫(yī)療成本的服務，并可通過健康教育、預防保健，培養(yǎng)居民健康的生活方式，減少發(fā)病，從而能夠有效地控制醫(yī)藥費用過快增長，減輕政府財政的壓力。但是，完善衛(wèi)生服務體系的結(jié)構(gòu)、布局、功能，使醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置能夠發(fā)揮其最大的效用，在很大程度依賴政府在其中起到的作用，合理地引導和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，可以使衛(wèi)生服務資源得到合理的配置和優(yōu)化，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)高效的服務[2]。

1.3是政府工作"以人為本"、保證社會公正的重要體現(xiàn)[3] 在"科學發(fā)展觀"的指導下，"以人為本"的理念應該貫穿于政府工作的方方面面。我國已經(jīng)進入經(jīng)濟社會高速發(fā)展時期，然而醫(yī)療衛(wèi)生服務問題已經(jīng)成為制約經(jīng)濟社會發(fā)展的瓶頸。同時，考察我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，"看病貴、看病難"的現(xiàn)象也已經(jīng)成為制約我國居民健康水平的重大問題。社區(qū)衛(wèi)生服務關注的是最廣大人民群眾最基本的健康問題。政府投入社區(qū)衛(wèi)生服務建設彰顯了其"以人為本"的工作理念，保證了社會的公平公正，同時也為經(jīng)濟社會的發(fā)展奠定了基礎。

2 城市社區(qū)衛(wèi)生服務與政府職能概述

2.1城市社區(qū)衛(wèi)生服務的屬性和分類[4-5]

2.1.1社區(qū)衛(wèi)生服務的屬性 明確界定社區(qū)衛(wèi)生服務的屬性是研究該領域政府職能的前提和基礎。只有按照其內(nèi)容的不同性質(zhì)將社區(qū)衛(wèi)生服務中純公共產(chǎn)品、準公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的性質(zhì)及范圍劃分明確，才能進一步確定政府、集體、市場、個人在社區(qū)衛(wèi)生服務領域中的相應責任，有利于進一步明確政府在其中應當承擔的職能。從總體來說，社區(qū)衛(wèi)生服務具有以下屬性：①社區(qū)衛(wèi)生服務提供者和消費者雙方信息不對稱，社區(qū)衛(wèi)生服務的主動權掌握在全科醫(yī)生手里；②社區(qū)衛(wèi)生服務消費是基于維護生命健康權利的基本消費，需要社區(qū)從解決疾病向解決居民健康問題發(fā)展，不僅要求診治常見病，而且要滿足健康教育、康復保健等多方面的需求，預防性、干預性和公共衛(wèi)生服務的比重逐步加大；③社區(qū)衛(wèi)生服務需求增多，供給方式日趨多樣化、個性化，社區(qū)衛(wèi)生服務市場卻是有限的。隨著人們衛(wèi)生觀和衛(wèi)生服務模式的轉(zhuǎn)變以及社會發(fā)展和經(jīng)濟生活的提高，不同背景的社區(qū)和人群其需求層次也是不一樣的，而在一個社區(qū)內(nèi)開展衛(wèi)生服務，其服務時間和范圍、對象和病種是有限的，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)供給的能力也是有限的，在某些方面存在一定的競爭性和排他性。④社區(qū)衛(wèi)生服務提供的目標不是追求利潤最大化，而是把公益性放在首位。在社區(qū)衛(wèi)生服務領域中，衛(wèi)生產(chǎn)品信息的不對稱性可能直接導致"市場失靈"。主要表現(xiàn)為存在醫(yī)生謀取"壟斷利潤"的可能，影響了醫(yī)療市場的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必須干預，強化有計劃的政策引導和制度保障。

2.1.2社區(qū)衛(wèi)生服務的基本分類 我國社區(qū)衛(wèi)生服務提供的是"六位一體"的綜合性基層衛(wèi)生服務，包括公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務兩部分。根據(jù)衛(wèi)婦社發(fā)（2006）239 號"關于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理辦法（試行）的通知"要求，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務包括衛(wèi)生信息管理、健康教育、慢性病預防控制、計劃生育技術咨詢指導等，并協(xié)助處置轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務；提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務包括一般常見病診療護理、社區(qū)現(xiàn)場應急救護、家庭醫(yī)療服務、轉(zhuǎn)診服務等，以及政府衛(wèi)生行政部門批準的其他適宜的醫(yī)療服務。按照這些內(nèi)容，可以將社區(qū)衛(wèi)生服務分為公共衛(wèi)生服務、準公共衛(wèi)生服務和私人衛(wèi)生服務三類[6-7]：①公共衛(wèi)生服務：具有公共產(chǎn)品特點，受益面大、具有明顯社會效益和外部效應，主要用于防范和化解公共衛(wèi)生風險，但個人不愿購買和私人機構(gòu)不愿或難以提供的衛(wèi)生服務。從經(jīng)營的角度看，在自由市場經(jīng)濟條件下，作為個人對這類公共衛(wèi)生服務的主動需求很小，供給者提供這類產(chǎn)品也不會獲得理想的利潤。同時，由于消費人數(shù)的增加一般不導致成本的增加，而且一經(jīng)提供就有眾多的人享受，所以從社會角度上考慮，公共衛(wèi)生服務會產(chǎn)生很高的經(jīng)濟效率；然而，在市場機制下這種具有高經(jīng)濟效率和很強公益性的公共服務是沒有人愿意主動提供的。這是醫(yī)療衛(wèi)生服務領域中市場完全失靈的領域，自由市場機制并不能實現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置。主要包括衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、重大疾病控制與預防、以及健康教育等[8]。②私人衛(wèi)生服務：個體根據(jù)自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為其提供的特殊而非必需的衛(wèi)生服務；受益者主要為個體，且不具有外部效應的衛(wèi)生服務，可由個人、補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險付費。比如，病因明確、療效明顯的急癥就診、外科手術等，有著價格彈性小、成本--效益好等特點，隨著經(jīng)濟發(fā)展，可以逐步納入準公共產(chǎn)品進行提供；而有的病種，價格彈性大，沒有確切的治療和防病效果，成本--效益差，就屬于私人衛(wèi)生服務。③準公共衛(wèi)生服務：介于公共和私人衛(wèi)生服務之間，具有明顯社會效益和一定外部效應，但根據(jù)現(xiàn)階段國家或各地區(qū)的財力和衛(wèi)生資源狀況，還不能完全由政府保障，需要由政府和個人共同承擔的衛(wèi)生服務。這類服務如果完全按照市場規(guī)則來配置資源，必然會出現(xiàn)市場失靈，不能完全依賴市場機制，也不宜完全采用市場提供方式。如果為數(shù)眾多的低收入群體得不到這類應有的正常的服務，對公民健康、勞動力資源供給的潛在影響是不言而喻的，對于家庭、社會、國家都是一種損失，嚴重影響社會和國家的穩(wěn)定，因此，對于這些具有"公"、"私"兩種屬性相結(jié)合的社會效益較高的公共產(chǎn)品，雖然它具有部分私人產(chǎn)品的性質(zhì)，但由于是在社區(qū)這樣一個特殊具體的環(huán)境下，涉及到廣大居民的基本醫(yī)療服務，所以在很大程度上也具有公共產(chǎn)品的特質(zhì)，宜歸屬于準公共產(chǎn)品的范疇。

2.2政府在社區(qū)衛(wèi)生服務中的主要職能[9-11] 政府職能是，根據(jù)社會需求，政府在國家和社會管理中承擔的職責和功能。從市場經(jīng)濟發(fā)展史來看，發(fā)達國家政府職能演變的規(guī)律是：從以經(jīng)濟為主逐步擴展到以社會性公共服務為主[12]。

在國外社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展中，宏觀調(diào)控和信息服務是國外社區(qū)衛(wèi)生服務中政府的主要職責。在西方市場經(jīng)濟國家，政府的主要職責在于制定"游戲"規(guī)則，加強宏觀調(diào)控，提供信息服務。具體就是管執(zhí)照、管規(guī)劃、管考核、管監(jiān)督；以及協(xié)調(diào)疾病基金或保險公司等醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)師協(xié)會的關系，做出最終裁判；此外政府還可以為居民提供有價值的信息，以利于患者更好地選擇衛(wèi)生服務。

而在我國，就目前的現(xiàn)狀來看，由于社區(qū)衛(wèi)生服務領域中存在市場失靈的現(xiàn)象，社區(qū)衛(wèi)生服務又具有基礎性、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性、公平性、公益性等特點，從而決定了政府作為社會公共利益的代表，注定是社區(qū)衛(wèi)生服務的領導者和主導者。因此，政府在社區(qū)衛(wèi)生服務中所履行的職能主要體現(xiàn)在以下3個方面：①政府是建設者。城市社區(qū)衛(wèi)生服務是衛(wèi)生改革和發(fā)展的戰(zhàn)略要點，是實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎，是切實加強預防戰(zhàn)略，增進健康的重要環(huán)節(jié)，在社區(qū)衛(wèi)生服務的起步階段，政府應成為衛(wèi)生事業(yè)籌資主體、衛(wèi)生機構(gòu)建設主體和公共衛(wèi)生服務的費用支付主體。②政府是組織者。社區(qū)衛(wèi)生服務活動是由多種要素有機構(gòu)成的復雜的運行系統(tǒng)，政府是這個系統(tǒng)高效公平運行的組織者和調(diào)控者。為實現(xiàn)這一職能，政府需要完成一系列的經(jīng)濟行為，包括將社區(qū)衛(wèi)生服務納入基本的醫(yī)療保障制度，保證其可持續(xù)發(fā)展，培育和完善社區(qū)衛(wèi)生服務市場體系和運行機制，為系統(tǒng)運行提供良好的環(huán)境。③政府是管理者。政府通過政策、法規(guī)和行政力量對社區(qū)衛(wèi)生服務實施管理。頒布與制定社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展規(guī)劃與實施計劃、社區(qū)衛(wèi)生服務行業(yè)標準與社區(qū)衛(wèi)生服務指標體系、社區(qū)衛(wèi)生服務管理、監(jiān)督與評估制度、社區(qū)衛(wèi)生服務行業(yè)職業(yè)技術支撐與隊伍建設等政策法規(guī)，把握其可操作性、穩(wěn)定性、導向性原則[13]。

3 西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀調(diào)查及結(jié)果分析

處于研究的需要，對西山區(qū)居民衛(wèi)生服務需求與利用情況以及西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基本情況進行了調(diào)查。

3.1資料與方法

3.1.1一般資料 采用非概率隨機抽樣方法，分別在前衛(wèi)、福海、金碧、永昌、棕樹營、西苑、馬街、?？凇⒈屉u、團結(jié)10個街道辦事處抽取1個總中心共10個社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行調(diào)查。而在每個辦事處抽取 30個居民進行問卷調(diào)查。

3.1.2調(diào)查內(nèi)容 ①西山區(qū)居民衛(wèi)生服務需求與利用情況；②西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基本情況

3.1.3方法

3.1.3.1 查閱相關資料 統(tǒng)計報表，年度總結(jié)等。

3.1.3.2 問卷調(diào)查 采用研究者自行設計的調(diào)查表，調(diào)查社區(qū)居民和前來社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診的患者。 總共調(diào)查人數(shù)為300 人，回收有效調(diào)查表297 份，回收率 99%。

3.1.3.3 現(xiàn)場調(diào)查和訪談 對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的設置基本情況，資金投入和財務收支情況，醫(yī)療服務項目開展與提供情況以及人力資源配置等情況做了詳細的調(diào)查。 調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務中心 10個。

3.1.4分析方法 問卷調(diào)查資料采用 EXCEL2000 建庫。 另外，也對一些資料直接進行總結(jié)、歸納和分析。

3.2調(diào)查結(jié)果

3.2.1西山區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、床位、人員數(shù)和運營情況（含駐區(qū)省、市醫(yī)療機構(gòu)） 截止2010年底。轄區(qū)內(nèi)共有政府舉辦的非營利性醫(yī)療機176家，民辦醫(yī)院23家，個體醫(yī)療機構(gòu)488家；轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)總床位數(shù)6505張，其中非營利性醫(yī)療機構(gòu)設置床位數(shù)5388張，營利性醫(yī)療機構(gòu)設置床位1117張。轄區(qū)內(nèi)共有醫(yī)務工作人員13220人，其中：執(zhí)業(yè)醫(yī)師7204人，護士3437人，藥劑人員366人，管理人員563人，其他衛(wèi)生技術人員623人，鄉(xiāng)村醫(yī)生135人，非衛(wèi)生技術人員892人。全區(qū)共有社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)77個，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心27個，服務站50個。公辦38個，民辦28個，國有企業(yè)轉(zhuǎn)型11個，衛(wèi)技人員1302名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師172名（全科醫(yī)師108名），，護理人員485名（全科護士67名）。

3.2.2西山區(qū)居民衛(wèi)生需求和利用情況

3.2.2.1調(diào)查居民的就醫(yī)可及性 在所調(diào)查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的醫(yī)療點在 2 km以內(nèi)，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min內(nèi)到達最近的醫(yī)療機構(gòu)，有近 20%的居民前去就診要耗時 30 min以上。綜合上述兩項指標可以看出，15min社區(qū)醫(yī)療服務圈：即居民從家中步行 15min均可到達一個社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，享有方便、快捷的社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務構(gòu)建規(guī)模尚未很好形成。

3.2.2.2居民醫(yī)療服務需求、利用及費用情況調(diào)查 在所調(diào)查人口中， 有70.4%的居民患病后都首選市區(qū)級及以上的醫(yī)院就診， 只有 27.3%的居民患病后選擇社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)。 同時，還了解到其實有近 80%的患者的病因都是一些常見病、慢性病和康復治療，完全可以在社區(qū)得到解決。 而患病的居民選擇就診單位的主要原因有三個，按比重大小分別是醫(yī)療技術好、離家近和價格便宜。由表3、表5可以看出，在這次調(diào)查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用過社區(qū)醫(yī)療服務，占 27.3%，患者平均每次就診費用約為 180 元。

3.2.2.3社區(qū)醫(yī)療服務滿意度評價 在所調(diào)查的人口中，居民對社區(qū)醫(yī)院最不滿意的方面主要是技術水平差，普遍反映在社區(qū)醫(yī)院看病不放心，擔心誤診，耽誤了治療。 除此以外，也有部分居民反映社區(qū)醫(yī)院有時會提供一些不必要的服務，導致醫(yī)療費偏高。

3.3西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的調(diào)查結(jié)果

3.3.1基本情況 所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務中心很多都是由原城區(qū)衛(wèi)生院拆分或由部分中小型企業(yè)職工醫(yī)院變身而來，成立時間都有十幾年以上。但以衛(wèi)生行政部門認可的時間為準，都是在 2006～2008年建立的。 10間社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中，均有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；均屬于非營利性機構(gòu)；由公立醫(yī)院辦的有2間，民營資本辦的有 1間，由衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型的有6間，由廠礦醫(yī)務室辦的1間。

3.3.2政府對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的資金投入和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的財務收支情況[14] 所調(diào)查的 10 所社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的業(yè)務用房只有 6所為當?shù)卣糠痔峁┦褂茫?而其余的 4 所衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務用房的資金來源全部是自籌。從區(qū)衛(wèi)生局有關負責人了解到，2006～2008年，按城鎮(zhèn)人口每年人均8元標準，由市級財政投入基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費。從2008年開始，按照農(nóng)村人口每人年均6元標準，市級財政投入基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費，2009年開始，中央和省級財政增加基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費投入，增加到人均15元。到2011年達到25元，由各級財政共同承擔。在所有被調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務中心都不同程度的得到政府的財政補助，其中，政府提供財政補助最多的達到了 40余 萬元，最少的也有 5萬余元。 所調(diào)查的 10 個社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在日常運作的過程中， 據(jù)衛(wèi)生局報告統(tǒng)計，2012年我區(qū)社區(qū)醫(yī)療的財務收支情況為盈利。

3.3.3社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)的服務范圍 所調(diào)查的社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)平均服務半徑 3.1 km，最小服務半徑為 0.6 km，最大服務半徑為9.7km；平均服務人口49351人， 最少服務人口 26722 人， 最多服務人口為 99871人，服務人口在 4.00 萬～5.00 萬的較普遍，有 5 個，占 50%。

3.3.4所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)療項目的開展與提供情況 所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)運作以來，都是以開展常見病、多發(fā)病診療為主，而其它社區(qū)衛(wèi)生服務功能開展不理想甚至沒有開展，特別是作為社區(qū)衛(wèi)生服務的"雙向轉(zhuǎn)診"機制尚未真正建立，只有社區(qū)醫(yī)院單方面向上轉(zhuǎn)診，而大醫(yī)院的下轉(zhuǎn)患者次數(shù)為零。

3.3.5社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)人力資源狀況 在所調(diào)查的 10家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中，雖然全科醫(yī)生配備都符合標準； 但每家都有不同程度的人員兼職情況，從而制約著社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展和服務功能的開展。

總之，為了最大限度地節(jié)約醫(yī)療成本和醫(yī)療資源，從根本上緩解群眾"看病貴、看病難"的問題，必須合理分工，各司其職，目前，政府雖然提出各醫(yī)療結(jié)構(gòu)分級負責并努力推行，要求大醫(yī)院發(fā)展高技術，負責疑難雜癥，社區(qū)負責預防、保健、康復和基本醫(yī)療，以真正實現(xiàn)"小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)"的目的，但現(xiàn)實是，居民的醫(yī)療保健觀念還存在滯后和誤區(qū)，同時社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)自身建設也存在硬傷，理想和現(xiàn)實差距很大。一方面，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務了解不夠深入，對社區(qū)醫(yī)院所提供的服務認同度還不夠高，擔心被延誤病情或誤診而難以放心托付。居民們往往無論大病小病都到大醫(yī)院，導致大醫(yī)院人滿為患、門庭若市；雖然，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)也做了大量的努力，也得到一些居民的認可，但社區(qū)醫(yī)院在人群中的影響力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客觀因素，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)硬件、軟件建設均存在一定問題，居民缺乏對機構(gòu)的信任，直接導致社區(qū)衛(wèi)生服務的利用率低下。隨著人們經(jīng)濟和生活水平的提高，居民對醫(yī)療保健的要求也越來越高，如果社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的衛(wèi)生人員素質(zhì)、軟硬件設施、服務水平不能得到有效的質(zhì)的提高，很難讓居民放心就診。

在調(diào)查中，充分反映出醫(yī)療安全問題與服務需求的矛盾。如患者在大醫(yī)院配好的注射類藥物，要求社區(qū)醫(yī)院上門注射，其中部分藥品為易于發(fā)生藥物反應的生物制品、抗生素類藥物等，社區(qū)醫(yī)師出于醫(yī)療安全的考慮往往難于滿足患者的要求，雖然經(jīng)過解釋大多數(shù)患者能夠接受，但也有不少患者表示不滿。在研究過程中也發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展受許多因素的影響，而且相互交織，相互制約，如：由于區(qū)衛(wèi)生公共服務的籌資機制不合理，而政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入分配不均，致使社區(qū)衛(wèi)生服務中心的運行成本得不到合理的補償，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)業(yè)務用房的改善、基本醫(yī)療設備的購買、人員的培訓、職工工資與福利待遇的提高；進而又導致了社區(qū)衛(wèi)生服務人員穩(wěn)定性差、高素質(zhì)人才難以引進、服務質(zhì)量偏低、服務功能無法進一步拓寬、預防保健工作難以真正落實等一系列問題的產(chǎn)生，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務在社區(qū)居民中的聲譽，導致居民滿意度不高，最終減少了社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用。

以上調(diào)查的結(jié)果給我們的主要啟示是：要實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的和諧發(fā)展，健全和規(guī)范"六位一體"功能，除政府給予政策、財政等外部大力支持外，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)還需苦練內(nèi)功，增強自身軟實力，提高服務質(zhì)量，特別是培養(yǎng)大量具有優(yōu)秀資質(zhì)的衛(wèi)生人員、擁有可靠的醫(yī)療設備和過硬的服務能力；還需要加強宣傳引導，更新觀念，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的認識；還需要各級職能部門結(jié)合實際制定合理、有效、可行的規(guī)章制度，來規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務的運轉(zhuǎn)。

4 西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展過程中政府職能履行現(xiàn)狀分析

4.1宣傳引導機制的缺失導致社區(qū)醫(yī)療出現(xiàn)嚴重的"信任危機" 由于長期以來，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)以及"雙向轉(zhuǎn)診制度"缺乏有效的廣泛宣傳，導致居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的信任度一直較低。

在本次調(diào)查當中，有近64%的居民在選擇對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)最擔心的選項中都選擇了"技術水平低"。在大醫(yī)院人滿為患的同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)卻無人問津，居民們通常只是感冒發(fā)燒的小病才到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診，或者先在大醫(yī)院確診后到社區(qū)醫(yī)院進行治療和后期康復。很多患者擔心，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在設備、藥物配備和醫(yī)生的資質(zhì)等方面都不如大醫(yī)院，擔憂在社區(qū)就診會延誤病情。一般而言，經(jīng)濟條件許可的情況下，居民們都希望能夠到醫(yī)療條件好得多的大醫(yī)院去就診。

4.2政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)考核兌現(xiàn)機制不合理、投入分配不均[15] 西山區(qū)在政府購買公共衛(wèi)生服務中，主要采取的方式是每年對各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行兩次量化考核，然后根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)相關經(jīng)費。但是，在考核過程中，區(qū)衛(wèi)生局只對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的總中心進行考核，總中心又對所轄區(qū)域內(nèi)的分中心和服務站進行交叉考核。這樣一來，考核標準的把握程度就會出現(xiàn)不一致的情況，最終往往會因考核中的主觀因素過多而導致政府兌現(xiàn)經(jīng)費在各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中分配不均，多的可兌現(xiàn)到幾十萬，少的則只有幾萬甚至幾千。調(diào)查表明，僅2012年的兌現(xiàn)款中，政府提供財政補助最多的達到了40余萬元，最少的卻只有 5萬余元甚至幾千元。

4.3西山區(qū)在城、郊兩個區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服機構(gòu)設置不均衡 據(jù)本次調(diào)查表明，西山區(qū)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)共77家，其中城區(qū)7個辦事處共61家，三個郊區(qū)辦事處共16家。由表8可以看出，從服務人口來看，城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)設置多出5個百分點，即至少多設置了4家。而郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)設置不足5個百分點，以城區(qū)為標準，即在郊區(qū)至少還需設置4家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)；從服務區(qū)域來看，出現(xiàn)嚴重比例失調(diào)。這也是導致西山區(qū)尚未很好形成"15min社區(qū)醫(yī)療服務圈"的主要原因。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的主要原因有2方面，①政府在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的布點布局上，未出臺科學、合理的規(guī)劃指導意見和相關政策文件；②政府衛(wèi)生行政部門的引導有失偏頗，致使社會資本籌資舉辦方考慮經(jīng)濟效益問題而不愿到郊區(qū)投資[16]。

4.4政府對社區(qū)的管理和監(jiān)督機制不健全 在調(diào)查中，許多居民反映社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)經(jīng)常提供不必要的服務和醫(yī)療費用過高等問題。而同時，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)卻認為運行資金不足，只能以開展基本醫(yī)療服務來維持日常開支，導致預防、保健、康復、健康教育、計生指導等社區(qū)衛(wèi)生服務功能項目只能開展部分甚至不開展。 但從其財政收支狀況來 100%的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)都處于盈利狀態(tài)，而他們的盈利基本上都來源于基本醫(yī)療服務。由此判斷，居民所普遍反映的一些問題確實存在。這與政府對社區(qū)的管理監(jiān)督機制不健全有很大關系。

目前政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的管理和監(jiān)督手段主要是考核，但在實踐中，只是把考核作為體現(xiàn)政府主管部門的權力體現(xiàn)方式，把考核指標的設定以及考核的操作作為平衡多方利益的重要手段，而沒有真正把綜合評價體系的設置與評價作為干預、引導社區(qū)衛(wèi)生服務方向的指揮棒；考核內(nèi)容及指標設置不盡科學，容易誤導形式主義。同時，比較重視強調(diào)政府的投入與支持力度，但對如何細化內(nèi)部運行規(guī)程以完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能、微觀管理的合理度和科學性等缺乏系統(tǒng)的思考。比如對健康檔案的管理，往往只重視健康檔案建檔率的指標考核，卻忽視檔案信息變更率，從而容易誤導社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)重視表面文章，弱化服務實質(zhì)，重建檔，輕管理，出現(xiàn)健康檔案從建檔之日起就成了死檔案的現(xiàn)象。同時，由于缺乏有力的監(jiān)督和制衡措施，在一定程度上，轉(zhuǎn)診制度形同虛設，導致在城市兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間，"小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院"的工作機制一直未真正形成[17]。

4.5政府缺乏吸引從事社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)秀人才的激勵機制 本次調(diào)查表明雖然現(xiàn)在社區(qū)都在加強全科醫(yī)師及其他人員的配備，但由于資金問題，全科醫(yī)師除了工資以外不能享受其他福利和保障，再加上根據(jù)政府的規(guī)定補貼只針對崗位而不對人，以致退休后也不能享受應有的待遇，所以很難吸引優(yōu)秀人才。

5 現(xiàn)階段西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務建設中政府職能實現(xiàn)的途徑

5.1明確政府責任，強化管理和監(jiān)督職能 要使社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)以及從業(yè)人員的行為符合居民的利益，明確政府責任，制定規(guī)則和嚴格監(jiān)管非常重要。

5.1.1合理提出本地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的規(guī)劃布點的原則。重點以滿足區(qū)域范圍內(nèi)群眾的公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為原則，可以充分考慮結(jié)合城市的大小、原有衛(wèi)生資源的設置、人口的密度、交通狀況、居民的經(jīng)濟收入等來綜合考慮。同時，也不能片面強調(diào)幾分鐘服務路程的要求，既體現(xiàn)工作的原則性，又要有相對的靈活性。

5.1.2用法律、經(jīng)濟、行政手段加強宏觀管理，實現(xiàn)對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)全行業(yè)的有效監(jiān)管。對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)實行動態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰。在準入方面，凡是申請建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，必須要具有能夠提供"六位一體"綜合的能力；實行年檢制度，對年度評估不合格的或受到行政處罰的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)實行摘牌和取消醫(yī)保定點單位資格等措施，直至取消舉辦者的資格；通過公開招標重新建站[18]。

5.1.3理順服務價格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)容非常廣泛，有些項目如家庭護理、代請會診等，按現(xiàn)行醫(yī)療收費標準難以套用，需要建立一套適合于社區(qū)衛(wèi)生服務的價格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務是無償服務和有償服務的結(jié)合，疾病的診治費、藥品費等為個人提供的衛(wèi)生服務，，應該實行非營利性的有償服務，按照服務成本收費；而健康檔案建立費用、健康教育、衛(wèi)生保健、疾病預防等為公眾提供的衛(wèi)生服務應實行無償服務，但也要按核定成本，通過政府購買的方式得到合理的補償[19]。

5.1.4采取有效措施推進"雙向轉(zhuǎn)診"制度。強調(diào)兩級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡機構(gòu)的責任。要將雙向轉(zhuǎn)診制度的執(zhí)行納入兩級機構(gòu)的職責范圍；建立合理的轉(zhuǎn)診機構(gòu)和工作流程，雙向轉(zhuǎn)診單位要制定雙向轉(zhuǎn)診制度實施細則，明確服務流程，確保服務的連續(xù)性；強調(diào)對"雙向轉(zhuǎn)診"情況的監(jiān)管和考核，將"雙向轉(zhuǎn)診" 工作納入考核指標，與醫(yī)療機構(gòu)負責人個人績效考核掛鉤[20]。

5.2加大宣傳力度，增加居民的認同感 對于社區(qū)衛(wèi)生服務的宣傳，要讓居民明確其定位、特色以及發(fā)展方向。 明確社區(qū)衛(wèi)生服務和大醫(yī)院在功能方面是不相同的，除了提供基本的醫(yī)療服務外，還提供居民的保健服務。因此，現(xiàn)階段政府有一項非常重要的職能就是制定更多的惠民政策用來引導居民的就醫(yī)方向，并且對我們所做的工作進行宣傳，讓更多的居民了解到在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)的各項便民優(yōu)惠政策，能夠通過親身體驗真正感受到社區(qū)衛(wèi)生服務帶來的便捷與實惠[21]。

5.3加大政府財政投入，建立健全科學的補助機制 就目前情況來看，政府對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的房屋、設備、人員進行的大力投入并沒有收到預期的效果， 居民沒有得到切實的實惠，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的效率依舊低下。因此，有必要改變社區(qū)衛(wèi)生投入的方向，在加大對社區(qū)硬件設施和人才投入的同時也重視對社區(qū)參保人群的投入。另外，政府衛(wèi)生行政部門在對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行量化考核時，提前培訓好一批專業(yè)素質(zhì)強、與各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)無直接利益關系的考核專家組，由經(jīng)過培訓的專家組統(tǒng)一對各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行考核。避免因考核標準把握不一致及人情關系影響最終的考核兌現(xiàn)經(jīng)費。

5.4制定有效的激勵機制，培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務人才 要解決好社區(qū)醫(yī)療人才的瓶頸問題，首先應該對社區(qū)醫(yī)務人員繼續(xù)進行專業(yè)化的培訓，同時加強高等醫(yī)學院校的全科醫(yī)學、社區(qū)護理學科教育，積極為社區(qū)培訓全科醫(yī)師、護士，鼓勵高等醫(yī)學院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務，完善全科醫(yī)師、護士的任職資格制度。同時，采取物質(zhì)獎勵的方式激勵醫(yī)務人員下基層，如給在社區(qū)衛(wèi)生中心服務的醫(yī)務人員適當?shù)难a貼，并將根據(jù)實際情況對在社區(qū)工作的衛(wèi)生技術人員職稱晉升，給予適當傾斜。 再者，要加強人員和技術交流，有計劃地組織社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)衛(wèi)生技術人員到醫(yī)院和預防保健機構(gòu)進修學習、參加學術活動，提高社區(qū)衛(wèi)生技術人員的素質(zhì)和專業(yè)技術水平[22]。

6 結(jié)論

大力推進城市社區(qū)衛(wèi)生服務建設和發(fā)展，是社會和諧發(fā)展賦予政府的重大政治責任。政治責任是指政府官員制定符合民意的公共政策并且推動其實施的職責，與公共權力密切相關。政府對健康負有不可推卸的政治責任，保證每個公民都享有最基本的健康保健，保證公民共享社會文明成果，是政府義不容辭的責任。近年來，我國的經(jīng)濟水平有了很大提高，但貧富差距進一步擴大，影響了健康的公平性和醫(yī)療服務利用的均衡性，由于區(qū)域間、各社會階層間的收入和基本公共衛(wèi)生都存在一定的差距，社會成員之間依靠自己的力量享受到的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務肯定存在差距，政府的政治責任就是要從政策上主導，建立公平的衛(wèi)生服務體系，努力縮小這種差距，提高人居幸福指數(shù)，力求實現(xiàn)居民間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平，保障公民健康公平。社區(qū)衛(wèi)生服務中預防的功能是防控重大公共衛(wèi)生事件的重點；而且，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)可以發(fā)揮街道、群體、各社會團體、醫(yī)務人員、家庭的優(yōu)勢，依托嚴密的組織網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)，作出快速敏捷的反映，在控制傳染病源，切斷傳播途徑，保護易感人群方面構(gòu)筑起三道防線；還可以建立有效的防范、治療、保障機制，開展各種形式的宣傳教育和健康促進活動。社區(qū)衛(wèi)生服務作為公共衛(wèi)生體系的基礎環(huán)節(jié)，在疾病預防控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法和公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設中發(fā)揮不可替代的重要作用。

總的來說，加強社區(qū)衛(wèi)生工作，發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務，要求各級政府必須進一步解放思想，更新觀念，深化改革，堅持政府主導、社會參與，加快整合衛(wèi)生資源，建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，加強社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍建設，強化綜合一體化服務，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務領域，完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能，堅持質(zhì)量效益優(yōu)先，提高社區(qū)衛(wèi)生服務水平，努力為居民提供"低成本、廣覆蓋、高質(zhì)量"的社區(qū)衛(wèi)生服務，發(fā)揮其雙重網(wǎng)底功能，最終實現(xiàn)"人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務"的目標。

參考文獻：

[1]鮑勇.社區(qū)衛(wèi)生服務導論[M].南京：東南大學出版社，2009.

[2]杜樂勛，張文鳴.中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告[M].北京：社會科學文獻出版社，2009.

[3]崔樹起，楊文秀.社區(qū)衛(wèi)生服務管理[M].北京：人民出版社，2006

[4]李士雪，曹艷民.政府在我國社區(qū)衛(wèi)生服務建設中的角色定位[J].實用全科醫(yī)學，2005，3（41）.

[5]馬智容.基于昆明市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務狀況的調(diào)查分析[C].云南大學碩士學位論文，2007.

[6]崔運武.公共事業(yè)管理概論[M].北京：高等教育出版社，2006.

[7]韓子榮.中國城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務公平性研究[M].北京：中國社會科學出版社，2009.

[8]陳振明.公共管理學[M].北京：中國人民大學出版社，2003.

[9]王瑜.我國社區(qū)衛(wèi)生服務建設中的政府職能[D]. 天津師范大學碩士學位論文，2008.

[10]史丹.城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系構(gòu)建中政府職能研究[D]. 廣西民族大學碩士學位論文，2007.

[11]盧 希.論城市社區(qū)衛(wèi)生服務中的政府職能[C].長沙：中南大學政治學與行政管理學院，2009.

[12]曹聞民.政府職能論[M].北京：人民出版社，2008.

[13]婁成武，孫萍.社區(qū)管理學[M].北京：高等教育出版社，2006.

[14]西山區(qū)衛(wèi)生局.2008-2012年社區(qū)衛(wèi)生服務工作總結(jié)報告，2012.

[15]屈凡偉.云南省城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務試點補償機制研究[D].碩士學位論文，昆明醫(yī)學院，2004.

[16]昆明市規(guī)劃設計研究院.西山區(qū)社區(qū)醫(yī)院設施布局布點規(guī)劃（2010-2020），2010.

[17]魯文勇.城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展障礙因素研究-以昆明市五華區(qū)為例[D]. 浙江大學碩士學位論文，2008.

[18]孔毅.云南省部分城市社區(qū)衛(wèi)生服務"六位一體"的評價指標研究[D]. 昆明醫(yī)學院碩士學位論文， 2006.

[19]龔幼龍，龐連智，施永興.建設社區(qū)衛(wèi)生服務體系的框架構(gòu)思[J].中國全科醫(yī)學，2002（12）.

[20]昆明市衛(wèi)生局.昆明市發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生文件匯編[C].昆明：昆明市衛(wèi)生局，2007.