時(shí)間：2023-03-25 10:44:11
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考核地點(diǎn)
新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)樓臨床技能培訓(xùn)中心考核站。
操作項(xiàng)目
對象由專職學(xué)生擔(dān)當(dāng)，基本知識(shí)技能操作在仿真模型上進(jìn)行，影像組和心功能組分別在自己的考核站進(jìn)行。
多站式分組同步實(shí)施
要求每位同學(xué)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)體格檢查和基本操作（外科以及四穿中選一），并講述相關(guān)理論知識(shí)。結(jié)合閱讀X線片及心電圖并完成報(bào)告，隨機(jī)抽簽后即刻進(jìn)行考核，考核時(shí)間每次為10分鐘。
考核過程
考生在做體格檢查和基本操作時(shí)根據(jù)操作步驟邊操作邊講述理論，考核教師主要考核學(xué)生講述理論知識(shí)以及操作的規(guī)范性。在考核過程中同時(shí)又向?qū)W生提出相關(guān)的理論問題，考察考生的臨床實(shí)踐思維能力。閱讀X線片和心電圖時(shí)要求學(xué)生指出異常之處，并結(jié)合臨床資料做出初步診斷。
分值比例
體格檢查和基本操作各占40%分值，輔助檢查各占10%分值，共100分。
結(jié)果
2006級(jí)五年制和2005級(jí)七年制實(shí)習(xí)生的臨床基本知識(shí)技能考核結(jié)果分別見表1、2。顯示在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的試驗(yàn)組學(xué)生的各項(xiàng)成績均高于在其他附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的對照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
討論
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是為社會(huì)培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才的專業(yè)，臨床技能和職業(yè)素質(zhì)是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要組成部分，也是臨床教學(xué)質(zhì)量的重要保證，我們在臨床教學(xué)過程中要注重培養(yǎng)臨床技能和職業(yè)素質(zhì)都高的一體化人才，因?yàn)榕R床教學(xué)質(zhì)量的高低直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的質(zhì)量，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的質(zhì)量又關(guān)系到廣大人民群眾的生命健康，因此提高臨床教學(xué)質(zhì)量是目前擺在我們面前的重要任務(wù)。眾所周知，一個(gè)優(yōu)秀的臨床醫(yī)師不僅要有敏捷的臨床思維、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和職業(yè)素質(zhì)，還應(yīng)掌握過硬熟練的實(shí)踐操作技能，如基本的體格檢查和基本的操作方法（腰穿、骨穿、胸穿、腹穿等）以及外科洗手、消毒、鋪巾、換藥拆線以及心肺疾病的急救復(fù)蘇等，這就要求醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)期間多看，多練，反復(fù)強(qiáng)化操作，要求規(guī)范熟練，從而在實(shí)踐中提高臨床思維能力。筆者的研究與實(shí)踐證明醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段進(jìn)行全面規(guī)范化的培訓(xùn)是畢業(yè)后做合格醫(yī)師的基礎(chǔ)和保障。
1加強(qiáng)臨床教師培訓(xùn)
教師的教學(xué)水平?jīng)Q定了帶教的質(zhì)量，臨床教師從醫(yī)多年，一般有較高的業(yè)務(wù)水平，但臨床帶教水平差別較大。有教學(xué)傳統(tǒng)的附屬教學(xué)醫(yī)院帶教水平稍高，操作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，能夠?qū)⒗碚撆c實(shí)踐緊密結(jié)合[2]。要提高所有教學(xué)基地的帶教教師水平，需要進(jìn)行定期和系統(tǒng)的統(tǒng)一培訓(xùn)。因此醫(yī)科院校附屬醫(yī)院可以定期舉行各科青年教師臨床知識(shí)技能培訓(xùn)班，其中由學(xué)校臨床教學(xué)學(xué)院督導(dǎo)專家進(jìn)行監(jiān)督，教學(xué)骨干對每個(gè)醫(yī)院的骨干教師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)后，再由骨干教師對醫(yī)院的其他教師進(jìn)行培訓(xùn)。這樣反復(fù)多次培訓(xùn)，能提高各附屬醫(yī)院臨床教師的臨床知識(shí)技能素質(zhì)水平。另外對我院青年教師要實(shí)施臨床實(shí)習(xí)帶教前的培訓(xùn)，作為規(guī)范化培訓(xùn)制度，并長期堅(jiān)持下去。只有提高了臨床教師的綜合教學(xué)水平，才能培養(yǎng)出人民滿意的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。
2完善臨床教師的評價(jià)體系
實(shí)習(xí)帶教教師水平參差不齊，如何評估帶教教師以及教學(xué)基地的帶教水平，必須建立合格的師資帶教評價(jià)體系。各附屬醫(yī)院需定期評價(jià)帶教水平，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，以便提高帶教水平。除此之外，學(xué)生對帶教教師的反饋信息將是評價(jià)教師的重要參考依據(jù)。同時(shí)還可建立一個(gè)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的測評管理制度，依據(jù)良好的測評管理制度，對一線教師提出要求[3]，從而不斷提高臨床教師的帶教水平和實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期間的學(xué)習(xí)水平。
2實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)期間定期臨床理論知識(shí)技能和職業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)考核
對實(shí)習(xí)生的臨床思維培訓(xùn)必須要與臨床日常工作相結(jié)合，使得學(xué)生鞏固所學(xué)的專業(yè)知識(shí)和技能，這是畢業(yè)前集中培訓(xùn)的基礎(chǔ)。學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)期后，我們有計(jì)劃的定期進(jìn)行臨床理論和臨床實(shí)踐結(jié)合的日常病例討論，討論時(shí)應(yīng)以學(xué)生為中心，內(nèi)容應(yīng)與臨床疾病密切相關(guān)，討論中要求學(xué)生對疾病提出診斷和鑒別診斷，提出診療措施等。除此之外，還定期進(jìn)行考核，試題形式與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試形式相似，以便于在日常的臨床工作中隨時(shí)了解學(xué)生在實(shí)習(xí)中的學(xué)習(xí)情況，這種措施的實(shí)施在日常臨床實(shí)習(xí)中培養(yǎng)了學(xué)生的基本理論、基本技能和職業(yè)素質(zhì)，提高了臨床思維能力。
4加強(qiáng)學(xué)生的思想教育，正確處理好考研、就業(yè)與實(shí)習(xí)的關(guān)系
現(xiàn)場調(diào)查中完全未執(zhí)行洗手與衛(wèi)生手消毒共102人，其中醫(yī)生48人，護(hù)士43人，影像、檢驗(yàn)人員11人，不同崗位工作人員洗手與衛(wèi)生手消毒依從性比較。不同工作區(qū)域醫(yī)生洗手與衛(wèi)生手消毒依從性比較洗手設(shè)施本次調(diào)查結(jié)果顯示，全院住院科室5個(gè)，洗手池8個(gè)，每個(gè)科室平均擁有1．6個(gè)洗手池，每個(gè)洗手池均配備洗手液及一次性搽手紙，其中新生兒科和產(chǎn)房為感應(yīng)式水龍頭，其他診室為手?jǐn)Q式水龍頭；絕大部分操作采用速干手消毒劑。門診診室29個(gè)，洗手池29個(gè)，每個(gè)洗手池均配備洗手液及一次性搽手紙，其中婦科8個(gè)診室為腳踏式水龍頭，其他診室均為手?jǐn)Q式水龍頭；除產(chǎn)科4個(gè)診室無速干手消毒劑，其他診室均備有速干手消毒劑。
住院病區(qū)醫(yī)生洗手與衛(wèi)生手消毒的依從性明顯高于門診醫(yī)生，分析原因?yàn)閶D幼保健院的專科特殊性，就診人員需常規(guī)婦產(chǎn)科?？茩z查，每位病人診治程序相對繁瑣，耗時(shí)較長，工作量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于住院病區(qū)，需要洗手的次數(shù)越多，依從性則越低［4］。盡管在門診每個(gè)診室都配備了洗手和手消毒劑，但依從性仍低。本研究還發(fā)現(xiàn)，保潔員洗手與衛(wèi)生手消毒的依從性最低，他們在病房中非?；钴S，接觸病人用物頻次較高，可以通過不同方式直接或間接接觸病人，造成院內(nèi)交叉感染，今后應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)這類人員的洗手與衛(wèi)生手消毒的培訓(xùn)與監(jiān)控。衛(wèi)生設(shè)施配備不完善、安裝位置不當(dāng)、使用不便影響了醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生要求，如工作區(qū)域內(nèi)沒有足夠的洗手池或位置不方便使連續(xù)操作中的洗手率低［4］。衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制［9］。本組結(jié)果表明，我院住院病區(qū)洗手設(shè)施嚴(yán)重不足，幾十名醫(yī)務(wù)人員只有一個(gè)洗手池，并且設(shè)置在醫(yī)生辦公室，不便大家洗手，重視洗手設(shè)施的配備到位，也是執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范的重要保障。醫(yī)務(wù)人員掌握洗手與衛(wèi)生手消毒指證是提高依從性的關(guān)鍵本次研究結(jié)果表明，接觸病人血液、體液后洗手與衛(wèi)生手消毒依從性最低，不同于袁維榮等［7］的接觸病人血液、體液后洗手與衛(wèi)生手消毒依從性較高的調(diào)查結(jié)果；調(diào)查還顯示，接觸病人物品后洗手與衛(wèi)生手消毒依從性僅3．67％，戴手套共135次，只有7次洗手，戴手套是有效預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施，但錯(cuò)誤地認(rèn)為戴手套就沒有必要洗手。有文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)護(hù)人員戴手套與病人接觸后，仍有大約30％的手部還會(huì)染菌，這些病原體既可能來自手套上微小的缺損，也可能是在脫掉手套時(shí)被污染［4］。六項(xiàng)洗手與衛(wèi)生手消毒指證的掌握與《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求存在很大的差距，也是導(dǎo)致總依從性低的重要原因。提示，應(yīng)強(qiáng)化培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的洗手與衛(wèi)生手消毒指證的基礎(chǔ)上，掌握正確的洗手方法。對策2010年度我院為配合實(shí)施《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，在全院范圍內(nèi)開展手衛(wèi)生活動(dòng)，而且將手衛(wèi)生列為崗前教育內(nèi)容，在洗手池旁張貼“六步洗手法”流程圖，以此提高手衛(wèi)生依從性，從調(diào)查結(jié)果顯示，效果不容樂觀，還只是停留在認(rèn)知階段，并沒有把有關(guān)知識(shí)變成自己的信念，更沒有貫徹到行動(dòng)中。
計(jì)劃今后的培訓(xùn)重點(diǎn)首先應(yīng)讓醫(yī)護(hù)人員或工勤人員熟練掌握洗手指證，并在病區(qū)的顯著位置除了張貼“六步洗手法”流程圖外，同時(shí)張貼洗手指證，時(shí)刻提醒洗手；增設(shè)洗手池、改手?jǐn)Q式水龍頭為腳踏式或感應(yīng)式水龍頭，避免清潔手再次污染，提供干手設(shè)施，配齊洗手液，在不能提供流動(dòng)水洗手條件時(shí)，配備速干手消毒劑，為執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范提供保障；持續(xù)監(jiān)控洗手與衛(wèi)生手消毒各個(gè)環(huán)節(jié)，在重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行專項(xiàng)指導(dǎo)，在重點(diǎn)操作時(shí)現(xiàn)場督察，重點(diǎn)病人如多重耐藥菌感染及血液、體液傳播疾病等病人床旁懸掛隔離標(biāo)識(shí)，隨時(shí)警示對手衛(wèi)生的要求；將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入每月質(zhì)控內(nèi)容。提高洗手與衛(wèi)生手消毒執(zhí)行率是一項(xiàng)長期艱巨的系統(tǒng)工程?？茖W(xué)分析洗手與衛(wèi)生手消毒執(zhí)行現(xiàn)狀，找到差距與不足，探究其影響因素，針對性采取相應(yīng)措施，多措施并舉，不斷強(qiáng)化工作人員手衛(wèi)生意識(shí)，才能提高洗手與衛(wèi)生手消毒的依從性。
南方日報(bào)訊 (記者/鄧圣耀)昨日，記者接到報(bào)料，3月1日東莞市衛(wèi)生局受省衛(wèi)生廳指派，成立調(diào)查組進(jìn)駐東莞市中醫(yī)院，就該院超聲室醫(yī)生林家東申報(bào)高級(jí)職稱醫(yī)學(xué)論文造假一事進(jìn)行調(diào)查，短時(shí)間突擊約談了數(shù)名該院醫(yī)務(wù)人員。
記者來到東莞市中醫(yī)院，在超聲室，看見林家東的辦公室大門緊閉。醫(yī)院工作人員稱其昨晚值過夜班，今天輪班休息。但有工作人員稱下午3點(diǎn)左右見其來過醫(yī)院一趟，不久便離開。
記者致電該院人事科，工作人員稱上級(jí)部門剛介入調(diào)查，事件尚不明朗。
據(jù)一位內(nèi)部人士確認(rèn)，前日下午超聲室醫(yī)務(wù)人員確實(shí)被衛(wèi)生局約談，調(diào)查焦點(diǎn)在于林家東所作的兩篇論文《超聲造影在肝癌射頻消融治療前后的應(yīng)用價(jià)值》和《超聲造影在肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合經(jīng)皮微波凝固治療大肝癌中的價(jià)值》。該人士稱，兩篇論文被認(rèn)為具有作假嫌疑，可能與東莞市中醫(yī)院并不具備超生造影儀器有關(guān)。
1.1以循證醫(yī)學(xué)的思路指導(dǎo)腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的必要性
當(dāng)代腎臟病學(xué)領(lǐng)域主要涉及“腎實(shí)質(zhì)性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實(shí)踐角度來說，腎內(nèi)科的很多疾病具有極強(qiáng)的特殊性?！跋嗤牟钐卣?、不同的病理反應(yīng)”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)判斷患者癥狀對應(yīng)的主診病癥，其誤診率會(huì)非常高。只有將循證醫(yī)學(xué)的方法引入腎內(nèi)科病癥的診斷過程，以實(shí)證性的病理資料或?qū)嶒?yàn)室數(shù)據(jù)為依據(jù)，才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結(jié)果。此外，腎臟發(fā)生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應(yīng)用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時(shí)間。病程和病例的演進(jìn)過程如此繁瑣復(fù)雜，單純依靠單獨(dú)的個(gè)人力量很難實(shí)現(xiàn)對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學(xué)思路整合現(xiàn)代腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐，才能在繼承和發(fā)揚(yáng)前人優(yōu)秀理論成果的基礎(chǔ)上，綜合分析臨床實(shí)踐中的各類情況，有效彌補(bǔ)以往純粹主觀經(jīng)驗(yàn)的不足，更好的適應(yīng)現(xiàn)代腎內(nèi)科各類疾病的診斷治療發(fā)展需求。
1.2以循證醫(yī)學(xué)理念推動(dòng)腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐發(fā)展的具體方法
以“臨床問題為中心的自學(xué)訓(xùn)練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創(chuàng)于McMaster大學(xué)。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實(shí)踐中提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關(guān)現(xiàn)有的研究證據(jù)；第三步，根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性；第四步，應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)、患者的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；第五步，評價(jià)實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高?！爆F(xiàn)舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復(fù)泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查結(jié)果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎?、笃凇！笨梢?，我們應(yīng)當(dāng)利用循證醫(yī)學(xué)的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問題以及具體的治療方案。為此，腎內(nèi)科臨床教學(xué)導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)師采用正確的文獻(xiàn)檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和可信性，合理詮釋文獻(xiàn)的科學(xué)內(nèi)涵，全面獲得醫(yī)學(xué)證據(jù)資料，有效的將醫(yī)學(xué)理論資料與患者實(shí)踐情況有機(jī)結(jié)合來解決現(xiàn)實(shí)問題，最終收到立竿見影的教學(xué)效果。在腎內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)方面，我們應(yīng)當(dāng)促使年輕醫(yī)師從思想深處認(rèn)知憑借主觀經(jīng)驗(yàn)行醫(yī)辦事的嚴(yán)重危害，敦促其認(rèn)同循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)方法行醫(yī)治病的技能性。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練年輕醫(yī)師查閱各類醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻(xiàn)資料作為臨床實(shí)踐佐證的循證醫(yī)學(xué)方法。另外，導(dǎo)師還要通過各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。在利用循證醫(yī)學(xué)方法獲取醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料解決臨床實(shí)踐問題時(shí)，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學(xué)思想是進(jìn)行醫(yī)療決策行為之前必須嚴(yán)格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實(shí)施醫(yī)療行為的前提。只有學(xué)會(huì)以自主尋求醫(yī)學(xué)實(shí)證性證據(jù)來指導(dǎo)和解決臨床實(shí)踐活動(dòng)，才能推動(dòng)腎內(nèi)科醫(yī)學(xué)在理論和實(shí)踐方面更上一層樓。
1.3依據(jù)循證醫(yī)學(xué)思路進(jìn)行腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的注意事項(xiàng)
盡管循證醫(yī)學(xué)方法是值得腎內(nèi)科教育領(lǐng)域積極推崇和深入挖掘的教學(xué)方法，但在我們推進(jìn)該方法過程中仍有相關(guān)事項(xiàng)必須引起高度注意。首先，導(dǎo)師必須能夠有效識(shí)別個(gè)別醫(yī)師打著循證醫(yī)學(xué)幌子行經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)之實(shí)的假象。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)一針見血的指出個(gè)別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質(zhì)——不會(huì)思辨的考慮問題，將醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執(zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚(yáng)棄思想指導(dǎo)下的發(fā)展思想。其次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)告誡年輕醫(yī)師學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)方面的“與時(shí)俱進(jìn)”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫(yī)學(xué)所援引的文獻(xiàn)資料應(yīng)該是最新的權(quán)威性研究成果?！靶隆笔菍?dǎo)師應(yīng)當(dāng)時(shí)刻告知醫(yī)師牢記的關(guān)鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論成果也是如此。因此，與時(shí)俱進(jìn)的更新資料信息，將自身所學(xué)及時(shí)修正和調(diào)整，是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腎內(nèi)科培訓(xùn)實(shí)踐的應(yīng)有之義。再次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)和敦促所有接受培訓(xùn)的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學(xué)專業(yè)外語。事實(shí)上，我們所倡導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)中援引的證據(jù)資料很多都是來源于國外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫(yī)學(xué)專業(yè)外語方面的第一手資料的能力和素質(zhì)，也是所有腎內(nèi)科醫(yī)師在接受培訓(xùn)過程中必須注意鍛煉的一個(gè)重要方面。如果不懂得醫(yī)學(xué)專業(yè)外語而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學(xué)資料，將會(huì)大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)過程援引有力證據(jù)資料的范圍和領(lǐng)域，這也會(huì)從實(shí)質(zhì)上影響腎內(nèi)科醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐效果。最后，導(dǎo)師還應(yīng)當(dāng)注重年輕醫(yī)師在臨床實(shí)踐方面的循證醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準(zhǔn)程度，提升醫(yī)師整體的責(zé)任感和使命感?！按蚱粕板亞柕降住睉?yīng)該是循證醫(yī)學(xué)過程中必須具備的科學(xué)態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學(xué)資料儲(chǔ)備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習(xí)慣，都是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)著力培養(yǎng)的內(nèi)容。
2.結(jié)語
伴隨全國性醫(yī)學(xué)院校發(fā)展策略及相關(guān)政策和措施的實(shí)施，近年來擴(kuò)招和新建醫(yī)學(xué)院校學(xué)生陸續(xù)畢業(yè)，英國注冊醫(yī)師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生了改變。
1.1英國注冊醫(yī)師人數(shù)呈上升趨勢為了保證衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，GMC規(guī)定所有在英國行醫(yī)的醫(yī)生必須獲得行醫(yī)執(zhí)照并通過GMC注冊。英國注冊醫(yī)生數(shù)量近年呈顯著上升趨勢，2001年注冊醫(yī)生數(shù)為205829人，2011年增長至245903人[2,4]。2011年注冊醫(yī)師人數(shù)與2001年相比，增加了19.5%。
1.2英國注冊醫(yī)師隊(duì)伍年齡呈下降趨勢2010年，英國注冊醫(yī)師平均年齡為39.9歲，而注冊高峰年齡為33歲[2]。但在注冊醫(yī)師中，仍有一定比例的60歲以上的醫(yī)師[4]。GMC2012報(bào)告明確指出，當(dāng)更多年輕醫(yī)生不斷進(jìn)入衛(wèi)生行業(yè)后，英國醫(yī)生的平均年齡將持續(xù)下降[4]。
1.3英國女性注冊醫(yī)師比例逐年提高10年來,英國注冊醫(yī)師隊(duì)伍最顯著的變化是女性醫(yī)師數(shù)量的穩(wěn)步增長。2001年,男性注冊醫(yī)生的數(shù)量幾乎為女性的2倍;而2011年,這一結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化,英國女性注冊醫(yī)師人數(shù)首次突破10萬大關(guān),女性醫(yī)生的比例上升到42.5%[4]。盡管目前男性醫(yī)生數(shù)量仍多于女性,但皇家醫(yī)學(xué)院預(yù)測2017-2022年,英國半數(shù)以上的醫(yī)生將為女性。
1.4英國以外醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生的醫(yī)師注冊數(shù)量有所下降英國注冊醫(yī)師中，有許多是英國以外醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的。國外醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在英國注冊行醫(yī)的比例，2005年達(dá)到最高峰，占英國執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的40%。目前這一比例略有下降，2010年為37%[2]。隨著更多英國本土醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)，國外醫(yī)生的注冊比例將會(huì)繼續(xù)下降。近年來，英國醫(yī)生來源的國度以不發(fā)達(dá)國家為主。2010年約有150個(gè)國家的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生在英國注冊行醫(yī)。印度居首，占英國總注冊醫(yī)師的10.8%;其次是巴基斯坦，占3.4%，南非2.6%，尼日利亞1.5%等[2]。
2相關(guān)政策及措施的配套實(shí)施
醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招后，隨著擴(kuò)招醫(yī)學(xué)生的陸續(xù)畢業(yè)，GMC制定了相關(guān)政策和措施，從崗位就業(yè)條件、醫(yī)師執(zhí)照驗(yàn)證以及職業(yè)規(guī)劃培訓(xùn)等方面，進(jìn)一步解決了院校教育后續(xù)問題。
2.1優(yōu)先滿足本國醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生崗位就業(yè)需求伴隨全國性醫(yī)學(xué)院擴(kuò)大與新建計(jì)劃的實(shí)施，醫(yī)學(xué)生數(shù)量顯著增加并隨之不斷畢業(yè)。為了保障本國醫(yī)學(xué)生的就業(yè)需求，同時(shí)也為了改變對國外醫(yī)生過渡依賴的現(xiàn)狀，降低欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)學(xué)人才大量跨國流動(dòng)對原住國衛(wèi)生體系造成的巨大沖擊，GMC從2006年開始，明確要求英國所有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在招聘時(shí)，只有證明所招聘職位不能被本國醫(yī)生擔(dān)任時(shí)，才能聘用來自非英國或歐盟的醫(yī)生[2]。事實(shí)上，面臨全球衛(wèi)生人力的短缺，許多不發(fā)達(dá)國家也在采取相應(yīng)措施，防止本國醫(yī)學(xué)人才的流失。雖然印度占據(jù)著英國國外醫(yī)生來源的首位，但印度自身卻面臨著短缺60萬衛(wèi)生人力的嚴(yán)重局面。為此，印度政府及許多發(fā)展中國家都在不斷采取措施，阻止本國醫(yī)學(xué)人才的流失[5]。這一政策的實(shí)施，也是導(dǎo)致近年來在英國的國外注冊醫(yī)生數(shù)量下降的重要原因之一。
2.2優(yōu)化注冊醫(yī)師隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)為了優(yōu)化注冊醫(yī)師隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)，有3項(xiàng)政策與此相關(guān)，一是GMC廢除了老齡醫(yī)師免交GMC年費(fèi)的政策；二是實(shí)施醫(yī)師執(zhí)照的重新驗(yàn)證制度；三是領(lǐng)取退休金最低年齡的改變。隨著這些政策的實(shí)施，2009年以來，有63%的65歲以上的醫(yī)生不再成為注冊醫(yī)師，使得注冊醫(yī)師平均年齡有所下降[2]。
2.3實(shí)施執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照驗(yàn)證制度執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照驗(yàn)證（revalidation），即執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過系列評估后，所持有的醫(yī)師執(zhí)照的重新生效。這是一項(xiàng)保障執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍質(zhì)量的強(qiáng)有力制度措施，它的實(shí)施，將結(jié)束醫(yī)師執(zhí)照的終身制。同時(shí)這項(xiàng)制度規(guī)定，醫(yī)師所持有的醫(yī)師執(zhí)照必須每5年更新一次[6]。這一政策的實(shí)施，亦使許多老齡醫(yī)師陸續(xù)離開醫(yī)師隊(duì)伍，這也是醫(yī)師隊(duì)伍年齡下降的原因之一。
蘇州市立醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，是衛(wèi)生部(原)2007年評定的首批21個(gè)全科基地之一(江蘇省獲批兩所)?；赜?006年開始面向全國招收全科醫(yī)師，到目前為止已培訓(xùn)學(xué)員八屆共計(jì)155名，通過結(jié)業(yè)考核五屆共計(jì)103名，全部服務(wù)于蘇州市各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并成為社區(qū)醫(yī)療骨干。我院全科醫(yī)師培訓(xùn)基地自2006年招收培訓(xùn)學(xué)員以來，以摸著石頭過河的形式致力于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的探索和實(shí)踐。首先，培訓(xùn)基地通過構(gòu)建教學(xué)管理框架，建立教學(xué)質(zhì)量管理機(jī)制，注重學(xué)員的臨床能力培養(yǎng)，在全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)、考核方面進(jìn)行了有益的探索，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，基地成立了“全科醫(yī)學(xué)科教研室”，由內(nèi)、外、婦、兒、急診、社區(qū)、康復(fù)及老年醫(yī)學(xué)科的教師組成，聘任了帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的全科教研室主任，配備了專職班主任，切實(shí)加強(qiáng)全科培訓(xùn)的全過程管理。基地對全科醫(yī)師的培養(yǎng)，除了注重必要的理論知識(shí)掌握外，更注重包含臨床診療思維、實(shí)踐技能以及人文關(guān)懷理念的培養(yǎng)。而模擬診療培訓(xùn)，則是我們對全科醫(yī)師進(jìn)行人文精神培養(yǎng)的有益探索。
二、模擬診療培訓(xùn)的流程
1．建立病例庫
由教研室選用全科醫(yī)生臨床多發(fā)和常見病例，召集全科師資對病例進(jìn)行設(shè)計(jì)、討論、修改和完善，并進(jìn)入計(jì)算機(jī)庫保存、備用。
2．模擬病人(StandardizedPatients，SP)的選擇
模擬診療首先要有模擬病人，誰來擔(dān)任?讓真病人擔(dān)當(dāng)?shù)默F(xiàn)實(shí)可能性幾乎為零，而聘用職業(yè)性的模擬病人一時(shí)又跟不上需要(因?yàn)橄纫獙P進(jìn)行培訓(xùn)，加上聘用手續(xù)等)。根據(jù)我院現(xiàn)階段的實(shí)際情況，我們選擇由全科師資來模擬病人，他們有比較豐富的臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，既能準(zhǔn)確描述和表現(xiàn)常見病多發(fā)病的癥狀、體征，又能模擬不同病人的心理狀態(tài)。在模擬培訓(xùn)中，我們先從病例庫中選擇各種病例，然后給每位學(xué)員配備兩名相關(guān)病例的模擬病人(即臨床課教師)，其中一名扮演模擬病人，另外一位扮演病人家屬。模擬者既扮演“病人”又充當(dāng)“考官”，在扮演病人角色模擬各種“狀況”的同時(shí)，針對全科醫(yī)師的臨床診療表現(xiàn)(尤其在服務(wù)態(tài)度好差、醫(yī)患溝通技巧、人文精神體現(xiàn)等方面)以及門診病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行打分和點(diǎn)評。
3．培訓(xùn)過程
(1)在模擬診療中分設(shè)內(nèi)科、外科、婦科三個(gè)站點(diǎn)，配上病例、病歷本、體格檢查診療床、相關(guān)醫(yī)療工具、(模擬機(jī))、化驗(yàn)單、標(biāo)準(zhǔn)化病人。(2)全科醫(yī)師在模擬診療過程中，采用抽簽的方式選擇病例，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人的主訴、癥狀以及情緒對其進(jìn)行體格檢查、病史記錄、輔助檢查，并予以人文關(guān)懷。(3)在模擬診療過程中，著重培養(yǎng)全科醫(yī)師的人文關(guān)懷理念，我們設(shè)計(jì)了標(biāo)準(zhǔn)化病人不同的人物性格及其特征表現(xiàn)(見測試表表1):(4)考官點(diǎn)評:標(biāo)準(zhǔn)化病人(考官)根據(jù)全科醫(yī)生的表現(xiàn)，結(jié)合親身感受作出相應(yīng)的點(diǎn)評。
三、模擬診療培訓(xùn)的作用
通過這種模擬，目的是讓全科醫(yī)生在這種“情景劇”般貼近真實(shí)的醫(yī)患溝通中得到鍛煉和考驗(yàn);使全科醫(yī)師對于醫(yī)患溝通的理解不僅局限于思維，而是落實(shí)到語言和行動(dòng)中。雖然是模擬，但我們要求醫(yī)學(xué)生必須在接觸“病人”的過程中針對每一個(gè)問題和狀況都要做出回應(yīng)，上升到實(shí)戰(zhàn)狀態(tài)。通過借助模擬不同性格表現(xiàn)的“病人”，全科醫(yī)療必備設(shè)施、器械、工具，以及模擬醫(yī)療行為真實(shí)情景的“高仿真”的狀態(tài)，使醫(yī)學(xué)生得到有效訓(xùn)練與考驗(yàn)，目的旨在彌補(bǔ)臨床實(shí)際鍛煉機(jī)會(huì)的不足，進(jìn)而加強(qiáng)全科醫(yī)生臨床實(shí)踐中“看病”更“看人”的技能，提高培訓(xùn)質(zhì)量?！澳M病人”克服了以往臨床教學(xué)與測驗(yàn)中難以找到具體針對性病例的問題，可以根據(jù)需要使用，提高了測驗(yàn)的有效性。
四、幾種教育培訓(xùn)模式的比較
1．傳統(tǒng)教學(xué)模式
平時(shí)是教師單方面灌裝式講授，考前是學(xué)生填鴨式復(fù)習(xí)，考試結(jié)束不久，學(xué)過的知識(shí)易于遺忘［3］。模擬診療的培訓(xùn)方式也是如此，由于是實(shí)戰(zhàn)型的培訓(xùn)，學(xué)員在培訓(xùn)準(zhǔn)備過程中，更多的是注重溫習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，希望以更好的醫(yī)療水平準(zhǔn)確診斷疾病，配套熟練的體格檢查步驟等，并未注重醫(yī)患溝通的細(xì)節(jié)體現(xiàn)。在培訓(xùn)結(jié)束后，也以“過去式”的學(xué)習(xí)態(tài)度，不再回顧和思考，往往使培訓(xùn)效果打了折扣。我們對80名培訓(xùn)學(xué)員(20名在院全科醫(yī)師和60名實(shí)習(xí)醫(yī)師)的調(diào)查顯示，其中45%(36名)的學(xué)員不會(huì)在培訓(xùn)后回顧總結(jié)自己的不足并且糾正強(qiáng)化，44%(35人)的學(xué)員會(huì)在挑部分內(nèi)容回顧并試圖糾正，只有11%(9人)的學(xué)員會(huì)將自己在培訓(xùn)過程中的表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)完善;27．5%(22人)的學(xué)員認(rèn)為在多次培訓(xùn)后有明顯效果，56．3%(45人)的學(xué)員認(rèn)為效果一般，16．2%(13人)的學(xué)員認(rèn)為無明顯效果。結(jié)果表明，多數(shù)學(xué)員學(xué)習(xí)主動(dòng)性較差，導(dǎo)致培訓(xùn)較難達(dá)到滿意的程度。
2．以往的培訓(xùn)方式
在模擬診療后由考官對醫(yī)學(xué)生做出點(diǎn)評，使其了解自己的效果和問題。但這個(gè)“了解”是需要后期的認(rèn)同和再鍛煉，才能得到真正的吸收與進(jìn)步。這就有賴于他們通過模擬診療的初步體驗(yàn)后，再進(jìn)行反復(fù)的培訓(xùn)運(yùn)用與考核，強(qiáng)化模擬診療效果，使他們基本掌握醫(yī)患溝通的技巧并初步達(dá)到運(yùn)用自如的程度。
3．本教育研究的模擬診療培訓(xùn)
要求在培訓(xùn)的過程中，不管遇到什么類型的病人，最終都要以互相接受的方式結(jié)束本次接診，即“彼此認(rèn)可”，也就是說雙向互動(dòng)，彼此滿意方視為合格。這種方式一定程度上能克服學(xué)員在以往培訓(xùn)中存在的“被動(dòng)學(xué)習(xí)”問題，更加注重全科醫(yī)師處理各種醫(yī)患溝通問題的獨(dú)立性和及時(shí)性，也消除了學(xué)員在培訓(xùn)及考核中存在的僥幸心理，換而用百分之百的態(tài)度去學(xué)習(xí)到底如何化解醫(yī)患之間可能存在的各種問題。
五、尚需完善提高的幾個(gè)方面
1．可以在既往對全科醫(yī)師已開展一次模擬診療培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，再增加2次，其中最后一次兼作畢業(yè)考核。通過3次模擬診療培訓(xùn)強(qiáng)化醫(yī)患雙方“彼此認(rèn)可”的效果。2．鑒于全科醫(yī)師結(jié)業(yè)后均在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，比在大醫(yī)院更貼近百姓生活，除了必要的疾病診斷和治療過程中所應(yīng)有的醫(yī)療對話外，還需要去了解和傾聽病人對生活瑣事或家庭煩惱的訴說。此時(shí)需對病人進(jìn)行必要的開導(dǎo)，做到生理和心理的全面治療，做到“看病”和“看人”的有機(jī)結(jié)合。針對上述特殊性，我們認(rèn)為有必要設(shè)計(jì)若干適應(yīng)社區(qū)家庭狀況的對話內(nèi)容進(jìn)行模擬診療培訓(xùn)。3．通過3次模擬診療培訓(xùn)，目的是督促和鼓勵(lì)全科醫(yī)師在臨床上大膽地表達(dá)意見，更多地關(guān)心病人，進(jìn)而深刻理解醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的內(nèi)涵。模擬病人在每次模擬診療結(jié)束后，可根據(jù)全科醫(yī)師在診療過程中是否自信，與病人交談是否有眼神交流，是否能耐心傾聽病人敘述，是否能主動(dòng)了解病人的生活狀況等給予評價(jià)和建議。如此反復(fù)多次，以圖讓全科醫(yī)師在走上工作崗位后能運(yùn)用培訓(xùn)期間學(xué)到的醫(yī)患溝通技巧接診每位病人。4．目前由全科師資兼做SP為我院權(quán)宜之計(jì)，從長遠(yuǎn)看，還是需要招聘培訓(xùn)職業(yè)化SP，以滿足全科醫(yī)師培訓(xùn)的人數(shù)增長、質(zhì)量提高的需求。
六、結(jié)論
在實(shí)際操作中的關(guān)鍵措施有以下方面。第一，建立對培訓(xùn)基地醫(yī)院的考核和激勵(lì)制度。住院醫(yī)師培養(yǎng)有利于規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為，有利于緩解醫(yī)院的醫(yī)師短缺，更與醫(yī)院的整體利益和品牌美譽(yù)度緊密相關(guān)。建立政府合理調(diào)控下的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生和基地醫(yī)院雙向自主選擇機(jī)制，使培訓(xùn)基地醫(yī)院接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師數(shù)量、培訓(xùn)合格住院醫(yī)師的數(shù)量與培訓(xùn)基地醫(yī)院的資格管理以及從政府得到的資助等緊密掛鉤，責(zé)權(quán)利相統(tǒng)一，從而確立培訓(xùn)機(jī)構(gòu)在質(zhì)量保證體系中的主體地位，確保住院醫(yī)師培養(yǎng)取得理想效果。第二，保持一定的住院醫(yī)師培訓(xùn)淘汰率，強(qiáng)化培訓(xùn)對象的質(zhì)量責(zé)任。保持一定的淘汰率，是發(fā)達(dá)國家在醫(yī)師培養(yǎng)體系中的共同做法，該措施旨在促使住院醫(yī)師能主動(dòng)地按培訓(xùn)規(guī)范要求完成任務(wù)，將提高培訓(xùn)質(zhì)量當(dāng)作自己的事。
二、如何發(fā)揮政府的監(jiān)督作用？
發(fā)揮政府的監(jiān)督作用是建立我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)外部質(zhì)量監(jiān)督體系的關(guān)鍵。政府可以通過以下方面的內(nèi)容發(fā)揮其監(jiān)督職責(zé)。第一，建立全國統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試制度。實(shí)行全國統(tǒng)一的住院醫(yī)師合格考試，是確保我國住院醫(yī)師培訓(xùn)在不同地區(qū)和機(jī)構(gòu)間質(zhì)量一致的關(guān)鍵措施，如何建立這項(xiàng)制度還有許多工作要做，可以借鑒美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（USMLE）和?？漆t(yī)師委員會(huì)（ABMS）分階段考試、客觀化考試、頒發(fā)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書和專科醫(yī)師證書等的成熟做法。第二，建立對培訓(xùn)基地醫(yī)院資格認(rèn)證的動(dòng)態(tài)管理制度。發(fā)達(dá)國家在此方面也有成熟的做法，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME）每五年對住院醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)重新進(jìn)行資格認(rèn)證，有問題的機(jī)構(gòu)每兩三年甚至每年都要被審查，不合格機(jī)構(gòu)限期整改，到期達(dá)不到要求會(huì)被取消住院醫(yī)師培訓(xùn)資格。在加拿大，畢業(yè)后醫(yī)師培訓(xùn)采取項(xiàng)目管理的模式，由加拿大皇家內(nèi)科和外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（RCPSC）和加拿大家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)(CFPC)負(fù)責(zé)培訓(xùn)項(xiàng)目的認(rèn)證和審查，只有通過認(rèn)證的培訓(xùn)項(xiàng)目，才可以招收學(xué)生，同時(shí)，每六年還要對通過認(rèn)證的住院醫(yī)師項(xiàng)目再進(jìn)行審查，審查結(jié)果分為“完全認(rèn)可”和“部分認(rèn)可”，“部分認(rèn)可”的計(jì)劃會(huì)在兩年內(nèi)進(jìn)行復(fù)審，無法給住院醫(yī)師提供良好教育的項(xiàng)目將被取消資格。第三，實(shí)行政府財(cái)政撥付經(jīng)費(fèi)與培訓(xùn)績效掛鉤。建立統(tǒng)一的住院醫(yī)師培訓(xùn)績效考核標(biāo)準(zhǔn)，與培訓(xùn)機(jī)構(gòu)得到的政府資助掛鉤，以更好地發(fā)揮政府引導(dǎo)作用。以上工作復(fù)雜而且細(xì)致，政府可以牽頭組織相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員參與，也可委托第三方機(jī)構(gòu)來進(jìn)行承擔(dān)。
2002年2月，國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)公布了本科《醫(yī)學(xué)教育全球最基本要求》，界定了醫(yī)學(xué)教育的7個(gè)基本方面:職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為與倫理，醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，臨床技能，交流溝通技能，群體健康與衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理，批判性思維與研究;闡述了醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生所必須具備60種核心能力。從《醫(yī)學(xué)教育全球最基本要求》和全國醫(yī)學(xué)院校的卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式來看，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)相比，卓越醫(yī)師的培養(yǎng)更強(qiáng)調(diào)和注重人文素質(zhì)。鑒于在卓越醫(yī)師培養(yǎng)中，人文素質(zhì)的培養(yǎng)越來越重要，人文教育的比例越來越大，因此，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)更應(yīng)發(fā)揮學(xué)科人文科學(xué)的特點(diǎn)，充分利用自己的學(xué)科優(yōu)勢，將人文教育與科學(xué)教育結(jié)合起來。
2將預(yù)防醫(yī)學(xué)教育融入臨床教學(xué)過程
2．1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)教育的國際趨勢
早在1992年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出了五星級(jí)醫(yī)生(醫(yī)療保健提供者、保健方案決策者、健康知識(shí)傳播者、社區(qū)健康倡導(dǎo)者和健康資源管理者)的概念。醫(yī)師不再是一個(gè)簡單的疾病治療者，而是一個(gè)針對全人群的健康服務(wù)者。傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式不可能培養(yǎng)出五星級(jí)醫(yī)生。因此，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教育在醫(yī)師培養(yǎng)中承擔(dān)了更大的任務(wù)。從國際來看，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教育越來越受到重視。在美國，預(yù)防醫(yī)學(xué)為必修課，其內(nèi)容包括社區(qū)保健、預(yù)防醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)，并組織學(xué)生進(jìn)行基層社區(qū)保健實(shí)習(xí)和門診保健見習(xí)。在俄羅斯，預(yù)防醫(yī)學(xué)也為必修課，定為國家考試科目，其內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生(醫(yī)院規(guī)劃、衛(wèi)生技術(shù)設(shè)備要求、放射防護(hù)、微小氣候、照明、噪音、醫(yī)院設(shè)計(jì)、勞動(dòng)衛(wèi)生、營養(yǎng)衛(wèi)生、課間實(shí)習(xí))，并規(guī)定臨床實(shí)習(xí)時(shí)每個(gè)學(xué)生必須在疾病控制中心實(shí)習(xí)一個(gè)月。在日本，文部省規(guī)定預(yù)防醫(yī)學(xué)為社會(huì)保健課程，另外由教師制定課題組織學(xué)生進(jìn)行社會(huì)調(diào)查。在德國，預(yù)防醫(yī)學(xué)包括統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)、勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生事業(yè)課。在英國，公共衛(wèi)生課也稱社區(qū)醫(yī)學(xué)，十分重視用流行病學(xué)方法來研究基礎(chǔ)保健問題。
2．2結(jié)合卓越醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)，將預(yù)防醫(yī)學(xué)融入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中
2．2．1預(yù)防醫(yī)學(xué)理論與臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科融合滲透預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)的根本目標(biāo)在于培養(yǎng)合格的卓越醫(yī)師，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)活動(dòng)都應(yīng)圍繞這一目標(biāo)服務(wù)。因此，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)必須打破傳統(tǒng)的學(xué)科界限，彌合預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的裂痕，將預(yù)防醫(yī)學(xué)理論滲透到臨床各學(xué)科，提高卓越醫(yī)師的思考能力與邏輯能力。如將營養(yǎng)與食品衛(wèi)生理論滲透到消化系統(tǒng)疾病的診斷、治療與預(yù)防中;將環(huán)境與健康理論、行為醫(yī)學(xué)理論滲透到病因探索、疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中;將流行病學(xué)理論和概率觀點(diǎn)，滲透到疾病的病因探索、診斷與治療中;將健康教育、健康促進(jìn)和健康管理理論與疾病的早期診斷、預(yù)防和控制結(jié)合起來。
2．2．2預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐與臨床實(shí)踐結(jié)合起來，增強(qiáng)卓越醫(yī)師的崗位適應(yīng)力人類疾病發(fā)生、發(fā)展的復(fù)雜性和綜合性，要求卓越醫(yī)師有廣闊的視野、深厚的知識(shí)底蘊(yùn)與突出的實(shí)踐能力。卓越醫(yī)師培養(yǎng)過程中的臨床實(shí)踐，固然能夠提高醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力，但對于卓越醫(yī)師來說，尚不能滿足由于人群生活水平的提高而對健康服務(wù)提出新的需求。加強(qiáng)卓越醫(yī)師的預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐必不可少，我國控制2003年SARS和2009年H1N1流感流行等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)驗(yàn)表明:一個(gè)優(yōu)秀的卓越醫(yī)師必須具備能防、能治和處理突發(fā)事件的能力。預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐主要內(nèi)容包含社區(qū)預(yù)防、保健、免疫接種、疾病統(tǒng)計(jì)、疾病監(jiān)測、疾病篩查、健康教育和健康促進(jìn)等。在臨床實(shí)踐中，不僅要體現(xiàn)預(yù)防醫(yī)學(xué)的實(shí)踐內(nèi)容，而且要將預(yù)防醫(yī)學(xué)的實(shí)踐場所從疾病控制中心，逐漸擴(kuò)展到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等臨床場所中，與卓越醫(yī)師的崗位銜接起來，增強(qiáng)畢業(yè)生崗位適應(yīng)能力。
2．2．3培養(yǎng)卓越醫(yī)師的科研思維與探索能力創(chuàng)新與探索精神是卓越醫(yī)師的重要素質(zhì)之一，對卓越醫(yī)師而言，傳統(tǒng)培養(yǎng)方法缺少相應(yīng)的訓(xùn)練。預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)科中流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)等學(xué)科對培養(yǎng)卓越醫(yī)師的科研思維和探索精神有重要作用［5］。預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)中應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)這些課程的學(xué)習(xí)，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)生將來從事臨床科學(xué)研究的需要，促進(jìn)學(xué)生邏輯思維能力的提升，提高臨床工作的診療水平。突出循證醫(yī)學(xué)的地位，培養(yǎng)學(xué)生在臨床工作中提出問題、探索問題和解決問題的能力，同時(shí)也有利于提高終身學(xué)習(xí)的能力。
2．2．4培養(yǎng)卓越醫(yī)師法律意識(shí)和職業(yè)素養(yǎng)醫(yī)學(xué)的目標(biāo)和任務(wù)決定了卓越醫(yī)師不僅要有較高的技術(shù)水平與技術(shù)能力，而且應(yīng)具備良好的法治精神和職業(yè)素養(yǎng)。因此，在預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)適當(dāng)增加衛(wèi)生法律、法規(guī)的知識(shí)，讓學(xué)生盡早產(chǎn)生法律意識(shí)，明白醫(yī)學(xué)的法治精神;除此之外，應(yīng)讓學(xué)生盡早地參與社區(qū)實(shí)踐、社區(qū)活動(dòng)，體驗(yàn)和了解社會(huì)實(shí)際情況;廣泛與社會(huì)人流，了解人民群眾的需求，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的交流、溝通能力，從而提高其職業(yè)素質(zhì)。
3編寫用于卓越醫(yī)師培養(yǎng)的預(yù)防醫(yī)學(xué)教材
卓越醫(yī)師的培養(yǎng)在我國還是一個(gè)較新的課題，全國尚無統(tǒng)一的模式與教材?，F(xiàn)階段我國應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)教材，主要是國家規(guī)劃教材，經(jīng)過多年實(shí)踐與數(shù)次修訂，內(nèi)容選擇和安排有很大的改進(jìn)。但筆者認(rèn)為尚不能完全適應(yīng)卓越醫(yī)師的培養(yǎng)，尤其是目前我國卓越醫(yī)師培養(yǎng)方案均采用模塊式教學(xué)，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容全部分解到各個(gè)教學(xué)模塊中，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)融合在一起，極大地限制了預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)設(shè)計(jì)，因此如何設(shè)計(jì)和編寫用于卓越醫(yī)師培養(yǎng)的預(yù)防醫(yī)學(xué)教材，是一個(gè)值得探討的問題。
4綜合應(yīng)用現(xiàn)代教學(xué)手段與方法，改革考試評價(jià)體系
預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容涉及理論、知識(shí)、技能和科研設(shè)計(jì)等內(nèi)容，要全面提高預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到卓越醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)，必須綜合應(yīng)用現(xiàn)代教學(xué)手段與方法。現(xiàn)代常見的教學(xué)方法有案例為中心的教學(xué)法(CBL)、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(PBL)、以探究為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(RBL)和團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)法(TBL)等教學(xué)方法。在教學(xué)過程中，教師應(yīng)根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容選擇不同的教學(xué)方法，以期達(dá)到最佳教學(xué)效果。如基礎(chǔ)理論可采用傳統(tǒng)的講授法;環(huán)境與健康、衛(wèi)生法律法規(guī)可采用案例為中心的教學(xué)法(CBL);疾病的預(yù)防與控制可采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(PBL);流行病學(xué)可采用以探究為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(RBL)和團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)法(TBL)，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行流行病學(xué)課題的設(shè)計(jì)、調(diào)查。此外，改變傳統(tǒng)的考試評價(jià)方式，采用以過程評價(jià)和綜合評價(jià)為主的評價(jià)方法。過程評價(jià)重點(diǎn)考查學(xué)生學(xué)習(xí)的參與度、思維能力、創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力;過程評價(jià)采取學(xué)生每完成一項(xiàng)任務(wù)后，根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)、結(jié)果質(zhì)量及時(shí)予以評分的方式進(jìn)行。過程評價(jià)成績與最終卷面成績一起進(jìn)行學(xué)生成績的綜合評定。
5注重教師發(fā)展，提升教師專業(yè)水平
