緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了1篇臨床微生物檢驗醫(yī)師思維培養(yǎng)的實踐，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！

檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）在我國起步相對晚，一直在探索中前進。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，只有臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生才能報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，２０１４年，明確規(guī)定“醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)”的四年制理學(xué)畢業(yè)生不能參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，一定程度制約和限制了檢驗醫(yī)師隊伍的發(fā)展，目前臨床基礎(chǔ)檢驗學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育成為培養(yǎng)檢驗醫(yī)師的重要途徑［１－３］。由于這部分人群缺少醫(yī)學(xué)臨床實踐經(jīng)驗，因此對檢驗醫(yī)師臨床思維培養(yǎng)提出更高挑戰(zhàn)。臨床思維是臨床醫(yī)師在疾病診治過程中，利用所獲得的醫(yī)學(xué)科學(xué)、行為科學(xué)和人文社會科學(xué)的知識，通過一定的方法分析疾病的各個方面，最終達到正確診治疾病的思維過程［４］。臨床思維即是一個過程也是一個結(jié)果。檢驗醫(yī)學(xué)涉及多個學(xué)科，檢驗結(jié)果又是疾病診療的窗口。每個患者、每個臨床科室都與檢驗醫(yī)學(xué)密切相關(guān)。檢驗醫(yī)師是連接臨床科室與檢驗醫(yī)學(xué)的橋梁。因此針對檢驗醫(yī)師的臨床思維能力的培養(yǎng)尤為重要。檢驗醫(yī)師的臨床思維能力來源于臨床實踐，需要多學(xué)科理論知識做鋪墊，需要有科學(xué)的邏輯思維方法，更需要系統(tǒng)的培養(yǎng)和訓(xùn)練［５］。以病例為基礎(chǔ)的臨床思維（ＣＢＣＲ）培養(yǎng)是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，教師做引導(dǎo)”的討論式教學(xué)法，可以多角度、層層遞進，幫助檢驗醫(yī)師規(guī)培生階段建立更清晰的臨床思維模式［６－８］。本文將報道以１例馬爾尼菲青霉菌感染病例為例，層層推進，逐步引導(dǎo)微生物檢驗醫(yī)師規(guī)培生對病原學(xué)診斷的臨床思考過程。

１病例介紹

患者，女性，６９歲。主訴：確診套細胞淋巴瘤白血?。吃掠?，胸悶氣短１周。病史：患者數(shù)月前從外地旅游（泡溫泉）回家后出現(xiàn)干咳、無發(fā)熱、氣喘等癥狀。后驗血常規(guī)白細胞３５.５×１０９／Ｌ，中性粒細胞百分比１０.９％，淋巴細胞百分比８３.９％，入院行骨髓穿刺，診斷為套細胞淋巴瘤白血病?；煼桨福旱厝姿?、自備美羅華、來那度胺。化療定期血常規(guī)復(fù)查，白細胞降至正常。但患者頸部腫塊及腹腔腫瘤有所增大?；颊咭话銧顩r差，無法耐受大劑量化療方案，后患者自覺胸悶氣短、腹部憋脹、小便量少、無明顯發(fā)熱，為進一步診治再次入院。既往史：冠心病數(shù)年，搭多個支架；五年前診斷患重癥肌無力，平時服用溴吡斯的明、強地松、輔以泮托拉唑、鈣片甲鈷胺治療。查體：貧血貌、枕后多個淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、下肢浮腫等。血常規(guī)：白細胞計數(shù)９.６６×１０９／Ｌ，中性粒細胞百分比３０.４％，淋巴細胞百分比５４.２％；腹水常規(guī)：黃色、渾濁，李凡他試驗陽性，細胞計數(shù)１１２００×１０６／Ｌ，淋巴細胞百分比８９％；胸腔積液常規(guī)：黃色、渾濁，李凡他試驗陽性，細胞計數(shù)６４０×１０６／Ｌ，淋巴細胞百分比９５％。胸腔積液培養(yǎng)：馬爾尼菲青霉菌檢出；腹水培養(yǎng)：檢出馬爾尼菲青霉菌，檢出肺炎克雷伯菌（碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的腸桿菌科細菌）：僅對復(fù)方磺胺甲噁唑、替加環(huán)素敏感；痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌檢出；半乳甘露聚糖＜０.６５μｇ／Ｌ；內(nèi)毒素６.２４ｐｇ／ｍＬ；真菌１.３－β－Ｄ－葡聚糖１６.５５ｐｇ／ｍＬ。胸部ＣＴ：兩肺間質(zhì)樣改變，兩肺彌漫性滲出，雙側(cè)腋下及縱膈內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)，雙側(cè)胸膜稍增厚，兩側(cè)胸腔積液。腹部ＣＴ：有肝脾腫大，腸系膜淋巴結(jié)腫大。

２檢驗醫(yī)師規(guī)培生臨床思維能力培養(yǎng)過程

２.１檢驗醫(yī)師規(guī)培生首先應(yīng)識別和讀懂檢驗結(jié)果信息

此環(huán)節(jié)需發(fā)揮檢驗醫(yī)師規(guī)培生主觀能動性，由導(dǎo)師引導(dǎo)檢驗醫(yī)師規(guī)培生主動正確提煉病史信息。從病史信息提示該患者為淋巴瘤化療隨訪患者，仔細查驗檢驗結(jié)果，血常規(guī)白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比等結(jié)果提示患者存在感染。該患者屢次胸腔積液、腹水常規(guī)李凡他試驗陽性，白細胞計數(shù)明顯增高，提示存在感染。檢驗醫(yī)師不同于檢驗技師，需熟悉病史資料，掌握臨床標本的處理過程，理解各種檢測項目的原理、目的與意義，從報告結(jié)果中讀取有價值、便于臨床診治的信息。在該病例中，導(dǎo)師可先引導(dǎo)檢驗醫(yī)師規(guī)培生掌握血常規(guī)各參數(shù)、危急值、胸腔積液及腹水漏出液與滲出液的形成機制及區(qū)別等理論知識。如考慮滲出液由感染引起，通常會有哪些性狀特征及差異？需進一步做哪些檢查？綜上，在病史分析的第一階段需要引導(dǎo)檢驗醫(yī)師規(guī)培生針對性回顧、查閱相關(guān)理論知識，并掌握檢驗報告單的解讀規(guī)則。

２.２提出問題－解決問題，引導(dǎo)檢驗醫(yī)師規(guī)培生追本溯源

針對患者的血常規(guī)、胸腔積液及腹水常規(guī)檢測分析，考慮感染可能，建議臨床醫(yī)師送檢細菌培養(yǎng)及涂片。該患者在最初幾次胸腔積液及腹水細菌培養(yǎng)中并未獲得可疑致病菌結(jié)果。引導(dǎo)檢驗醫(yī)師規(guī)培生思考什么原因會導(dǎo)致細菌培養(yǎng)陰性？膿性滲出液細菌培養(yǎng)陰性應(yīng)考慮以下原因：（１）感染為厭氧菌引起，故普通需氧培養(yǎng)無法獲得，但該病例的膿性胸腔積液及腹水無典型厭氧菌的惡臭氣味，而且普通細菌涂片并未找到細菌，不支持厭氧菌感染。此外對于膿性標本，受白細胞量過多、細胞自溶等因素影響，細菌原始形態(tài)被破壞，鏡檢漏檢概率增多。這些都需要檢驗醫(yī)師規(guī)培生在工作中不斷積累經(jīng)驗。（２）臨床常見的結(jié)核性胸腔積液及腹水標本也無法用普通培養(yǎng)獲得，但可以通過抗酸染色或分子生物學(xué)手段獲得印證。（３）臨床少見菌或苛養(yǎng)菌感染。這是臨床感染診斷的一大難點。該如何提高細菌培養(yǎng)檢出率，這既挑戰(zhàn)了微生物檢測水平，也考驗了檢驗醫(yī)師分析處理能力。在此環(huán)節(jié)可引導(dǎo)檢驗醫(yī)師規(guī)培生主動了解目前微生物檢測水平及新出現(xiàn)的各種分子診斷技術(shù)，作為學(xué)科知識的擴展。如可利用高通量測序（ＮＧＳ）技術(shù)直接獲取患者標本微生物信息。該方法準確快速，但因代價高昂需考慮患者經(jīng)濟承受能力。此外對于復(fù)雜的ＮＧＳ技術(shù)報告結(jié)果，需結(jié)合臨床實際情況進行綜合判斷。近年來質(zhì)譜技術(shù)的推廣和應(yīng)用極大推動了細菌學(xué)鑒定的發(fā)展。從傳統(tǒng)利用細菌代謝產(chǎn)物進行手工或儀器生化鑒定到分析細菌蛋白質(zhì)譜，是細菌學(xué)鑒定的重大變革。該方法準確度、靈敏度、鑒定速度都極大提升，成為當前大型綜合性醫(yī)院的主流細菌學(xué)鑒定手段。但該方法的局限性是主要針對純菌落鑒定，對于常規(guī)培養(yǎng)難以獲得的細菌及部分真菌鑒定受限。鑒于該例患者的情況，可以考慮將胸腔積液及腹水等體液標本注入血培養(yǎng)瓶，進行增菌培養(yǎng)以提高細菌檢出率。在導(dǎo)師指導(dǎo)下檢驗醫(yī)師規(guī)培生與患者床位醫(yī)師主動溝通，建議將醫(yī)囑由胸腔積液及腹水一般細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為血培養(yǎng)，將胸腔積液及腹水直接注入血培養(yǎng)瓶送檢。在后續(xù)延時培養(yǎng)中獲得臨床少見菌：馬爾尼菲青霉菌。該檢驗結(jié)果可進一步激發(fā)學(xué)員主動查閱文獻，掌握相關(guān)信息。馬爾尼菲青霉菌在２５℃時生長快，２～３ｄ即產(chǎn)生特征性的可溶性葡萄酒紅色色素，從菌落底部逐漸彌散至整個培養(yǎng)基中。在３７℃培養(yǎng)時為酵母相，無色素產(chǎn)生。約４８ｈ后，菌落大?。薄玻恚?，呈灰白色，表面光滑。７２ｈ后菌落明顯增大，扁平膜樣、有腦回狀皺褶，顯微鏡檢查可見典型帚狀枝。該菌為雙相真菌、呈菌絲樣緩慢生長，普通培養(yǎng)極易漏檢。血培養(yǎng)瓶可增菌培養(yǎng)且培養(yǎng)時間延長，報警及時，極大提高該菌檢出率。該環(huán)節(jié)有助于檢驗醫(yī)師規(guī)培生深入思考，逐步提高檢驗醫(yī)師規(guī)培生分析解決問題的能力，并增強與臨床醫(yī)師的溝通互動。形態(tài)學(xué)圖片教學(xué)可幫助學(xué)員更形象客觀理解知識點，實現(xiàn)理論指導(dǎo)實踐、實踐推動理論的正向?qū)W習(xí)過程。在腫瘤放化療患者等免疫力低下群體中，深部侵襲性真菌感染風(fēng)險增加。常規(guī)真菌培養(yǎng)在檢測手段和檢測周期上都一定程度受限。針對這類人群，一些快速真菌檢測手段可做必要補充。半乳甘露聚糖、真菌１.３－β－Ｄ－葡聚糖檢測是利用免疫學(xué)原理檢測患者血漿標本真菌細胞壁抗原成分，是目前微生物領(lǐng)域用于動態(tài)監(jiān)測患者真菌感染的快速有效手段。該病例中，這兩項成分檢測均為陰性，可提醒檢驗醫(yī)師規(guī)培生了解真菌細胞壁結(jié)構(gòu)特征，且由于不同菌屬的差異、患者用藥等影響因素均會導(dǎo)致結(jié)果不穩(wěn)定，通過單次結(jié)果無法進行最終結(jié)果判斷，因此可引導(dǎo)檢驗醫(yī)師規(guī)培生明白動態(tài)監(jiān)測菌體成分的意義。該患者后續(xù)的胸腔積液及腹水培養(yǎng)檢出碳青酶烯類抗菌藥物耐藥肺炎克雷伯菌，該菌僅對復(fù)方磺胺甲噁唑、替加環(huán)素敏感。這又引出了一個知識點：細菌耐藥性。碳青酶烯類抗菌藥物耐藥肺炎雷伯菌、碳青酶烯類抗菌藥物耐藥鮑曼不動桿菌、碳青酶烯類抗菌藥物耐藥銅綠假單胞菌為引起醫(yī)院內(nèi)感染最常見的革蘭陰性桿菌。近年來多重耐藥菌感染率呈逐年遞增趨勢，引起多方專家學(xué)者廣泛重視。導(dǎo)師可進一步引領(lǐng)檢驗規(guī)培生思考耐藥菌有哪些共同特征、耐藥機制怎樣、治療難度如何、耐藥菌出現(xiàn)后的防治等一系列問題。

２.３引導(dǎo)檢驗醫(yī)師規(guī)培生查閱文獻，思考疾病發(fā)生背后的機制及誘因

檢驗醫(yī)師規(guī)培生可通過培養(yǎng)與涂片技術(shù)獲得直觀感性認識，導(dǎo)師可鼓勵學(xué)員繼續(xù)查閱相關(guān)文獻了解馬爾尼菲青霉菌，對其所致疾病深入了解，并探究其背后的誘因。馬爾尼菲青霉菌是一種條件致病性真菌，發(fā)生于免疫力低下患者，可為局限型或散播型。該菌可侵犯單核－巨噬細胞系統(tǒng)，導(dǎo)致臟器形成巨噬細胞化膿性、肉芽腫性無反應(yīng)性壞死性病變。由于肺部巨噬細胞豐富，通常最先侵犯肺部，隨后通過循環(huán)系統(tǒng)播散到淋巴結(jié)、脾、小腸、皮膚、皮下軟組織等器官。引起呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、氣短。消化系統(tǒng)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀。皮膚損害是散播型的臨床特征，皮損可現(xiàn)于面部、軀干、上肢等。侵犯腹部臟器時，會出現(xiàn)肝、脾、腹腔淋巴結(jié)腫大［９］。馬爾尼菲青霉病屬地方流行病，多發(fā)于各類原因引起的免疫力低下人群，是我國南方和東南亞熱帶地區(qū)艾滋病患者最常見的機會性感染之一，誤診率極高，一經(jīng)確診，病死率極高［１０］。此病例患者無艾滋病病史，但患者基礎(chǔ)免疫力較差（患淋巴瘤），且有長期服用激素史（從診斷重癥肌無力開始服用），這是導(dǎo)致該菌機會感染的直接原因?；颊咴ネ獾嘏轀厝欠裨黾恿伺c病原菌的接觸暴露有待商榷。在既往報道中，馬爾尼菲青霉菌感染往往引起典型呼吸道癥狀及皮膚損害［１１－１２］，但此患者肺部癥狀不典型。該患腹部ＣＴ提示肝脾腫大，腸系膜淋巴結(jié)腫大，腹水培養(yǎng)檢出馬爾尼菲青霉菌，進一步證實該患者以腹部臟器受累為主。而腹部臟器感染在免疫力低下患者中往往表現(xiàn)不典型或隱匿，容易漏診，應(yīng)引起足夠重視。大量文獻的查閱及對此患者過程性的分析有助于增加檢驗醫(yī)師規(guī)培生對該疾病的認知，使其記憶深刻。

２.４指導(dǎo)跟蹤治療，與臨床醫(yī)師進行有效溝通，提出醫(yī)院內(nèi)感染防控建議

此患者機體抵抗力較差，為預(yù)防感染，長期使用來立信、鹽酸莫西、安信（比阿培南）等抗菌藥物治療，未及時有效給予抗真菌治療。師帶領(lǐng)檢驗規(guī)培生在檢出致病菌后第一時間通知臨床醫(yī)師，并根據(jù)文獻報道提出有效治療意見，臨床醫(yī)師及時增加抗真菌藥物科塞斯（醋酸卡泊芬凈）。由于患者免疫力低下，既往曾用碳青霉烯類抗菌藥物治療，醫(yī)院內(nèi)感染風(fēng)險增大。患者后續(xù)胸腔積液及腹水標本及痰標本均檢出碳青霉烯類抗菌藥物耐藥肺炎克雷伯菌株。針對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥肺炎克雷伯菌株的有效治療可使用替加環(huán)素聯(lián)合多黏菌素或磷霉素等抗菌藥物。這類藥物肝腎毒性較大，患者耐受差，且為高昂自費藥物，因此建議臨床根據(jù)患者綜合情況給予用藥調(diào)整。由于碳青霉烯類抗菌藥物耐藥肺炎克雷伯菌株為常見的醫(yī)院內(nèi)感染條件致病菌，容易形成醫(yī)院內(nèi)傳播，故建議臨床做好醫(yī)院內(nèi)感染防控和消毒隔離工作。在導(dǎo)師幫助下，檢驗醫(yī)師規(guī)培生理清此患者病史信息，解析檢驗報告單，追根溯源尋找感染病因，檢索文獻探究疾病特征及發(fā)病機制，推薦臨床治療方案及關(guān)注疾病轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)耐藥菌防控等。一系列病例分析過程以學(xué)生為主體，導(dǎo)師為引導(dǎo)，遵循由淺入深、層層遞進的原則，有助于啟發(fā)檢驗醫(yī)師規(guī)培生思考，幫助其理解與消化各類知識。檢驗醫(yī)師規(guī)培生從感性到理性對疾病的認知形成整體概念，并通過有效溝通建立與臨床科室的密切聯(lián)系，檢驗醫(yī)師規(guī)培生可通過這樣的過程獲得臨床醫(yī)師的認可，備受鼓勵，自信心大幅提高，切實領(lǐng)悟檢驗醫(yī)師的重要性，為其未來開展臨床工作打下堅實基礎(chǔ)。以病例為基礎(chǔ)的臨床思維培養(yǎng)涉及實驗室全面質(zhì)量控制、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、檢驗技術(shù)及臨床醫(yī)學(xué)各方面的理論和知識，貼近工作實際，比抽象的課堂書本教學(xué)更易于理解和接受。教學(xué)應(yīng)注意選擇的病例，能涵蓋病史、檢測、診斷、分析、治療的全過程。教學(xué)思路由臨床到實驗室，再由實驗室到臨床，在教學(xué)過程中緊緊抓住主要矛盾，抽絲剝繭，層層遞進，將片段性的知識串聯(lián)起來，形成鮮明的學(xué)習(xí)主線［１３］。在未來的多領(lǐng)域多臨床亞專業(yè)學(xué)習(xí)過程中，病例報告分析都將是幫助檢驗醫(yī)師成長的有效臨床教學(xué)手段。

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作者:葉楊芹 張雯雁 李根 徐馳 譚琪 宗明 范列英 單位:上海市東方醫(yī)院檢驗科