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摘要目的：探討延續(xù)性護理干預(yù)對糖尿病患者居家胰島素治療安全性的影響。方法：將2011年5月~2012年5月我科出院的78例2型糖尿病患者隨機等分為觀察組與對照組,對照組只在住院期間給予出院護理指導(dǎo)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上出院后給予延續(xù)性護理干預(yù)。結(jié)果：觀察組患者的胰島素注射依從性明顯高于對照組（P<0.05）,觀察組的低血糖及局部皮膚病變發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），觀察組的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白也均明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：延續(xù)護理干預(yù)使患者能提高自我注射胰島素的正確率，提高胰島素治療的安全性和患者的遵醫(yī)行為，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
關(guān)鍵詞 延續(xù)護理干預(yù)；糖尿病；胰島素；依從性
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.080
糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)其生物學(xué)作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾?。?］，其患病率正隨著人民生活水平提高和老齡化程度的加劇而迅速增加。據(jù)調(diào)查顯示，我國20歲以上糖尿病患病率已達9.7％［2］。糖尿病患者需要進行嚴格的血糖控制，胰島素治療是實現(xiàn)良好血糖控制的重要手段之一。我國接受并自我注射胰島素的糖尿病患者也越來越多，患者單純依靠住院期間的治療和護理，是很難達到長期控制血糖及提高生活質(zhì)量的目的，因此很多糖尿病患者都接受院外治療，注射胰島素的患者也根據(jù)醫(yī)師的醫(yī)囑自行在家注射。但是，患者及家屬并不是醫(yī)務(wù)專業(yè)人員，對胰島素治療的相關(guān)專業(yè)知識了解都存在不同程度的不足，因此，患者能否做到胰島素的安全注射關(guān)系到患者治療的安全及血糖的穩(wěn)定。為了提高糖尿病患者居家胰島素治療的安全性，我院對出院后的糖尿病患者實施了延續(xù)性護理干預(yù)，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。
1臨床資料
選取2011年5月~2012年5月我院內(nèi)分泌科出院的2型糖尿病患者78例為研究對象，男42例，女36例。年齡35~74歲，年齡(54.30±5.20)歲。文化程度均初中及以上文化。納入標準：(1)符合2型糖尿病的診斷及使用胰島素治療指征。(2)住院時開始注射胰島素，出院時繼續(xù)應(yīng)用。(3)患者意識清楚，具有良好的語言溝通能力，可以配合調(diào)查工作，無合并有嚴重心、腦、腎等疾病，能自行完成胰島素注射。將患者隨機等分為觀察組和對照組，兩組患者在性別、年齡、病情、文化程度等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）,具有可比性。
2方法
2.1對照組在住院期間按醫(yī)囑給予患者相關(guān)的藥物治療及常規(guī)的糖尿病?？平】到逃笇?dǎo)，出院前接受胰島素注射技術(shù)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，出院時給予活動、休息、飲食、服藥、監(jiān)測、復(fù)查等方面常規(guī)出院指導(dǎo)。建立患者護理檔案，內(nèi)容包括患者的一般情況（姓名、性別、年齡、文化程度、診斷、地址、聯(lián)系電話），應(yīng)用胰島素的劑型、劑量及注射工具，病情及血糖控制情況、糖化血紅蛋白值、隨訪時間和科室及延續(xù)護理人員的電話等。
2.2觀察組在對照組基礎(chǔ)上出院后給予延續(xù)性護理干預(yù)3個月，具體如下：
2.2.1胰島素知識胰島素以作用時間的長短和起效的快慢可分為速效(超短效)、短效、中效和長效胰島素；從氨基酸序列的不同可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物；還有預(yù)混胰島素（短效制劑和中效制劑進行不同比例的混合），指導(dǎo)患者及家屬掌握所用胰島素的名稱、劑型及其特點［3］。如果使用中效或長效或預(yù)混胰島素，注射前一定要搖勻，才能達到其胰島素的效果。
2.2.2注射時間囑患者及家屬根據(jù)胰島素的作用快慢，按醫(yī)囑嚴格執(zhí)行注射時間。短效胰島素（如諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R等）和預(yù)混胰島素（如諾和靈30 R、50 R，優(yōu)泌林70/30等）應(yīng)在餐前30 min注射。超短效胰島素（如諾和銳、優(yōu)泌樂等）起效快、達峰早，可在餐時或餐后注射，此類胰島素對于飲食不佳的患者，可等進食后根據(jù)進食量再決定注射胰島素的量，避免胰島素量過大，引起低血糖。雖然注射與進餐之間有時間要求，而實踐中也允許有數(shù)分鐘的差異，但進餐則只宜提前，不宜推后，以防發(fā)生低血糖。而中效胰島素在睡前（21∶00~22∶00）注射，注射后不需進食。
2.2.3注射部位的選擇與輪換胰島素采用皮下注射法，常選上臂三角肌下緣、大腿中外側(cè)、腹部（避開腹部正中線及臍周5 cm內(nèi)）等。對于不同種類的胰島素，建議選擇不同部位注射，短效與超短效類宜選腹部或上臂，中長效宜選大腿中外側(cè)，但注射后需要運動，不宜注射于四肢，避免運動加速胰島素的吸收。在注射時，患者應(yīng)該遵循3個原則：輪替、相對固定和回避原則，輪替原則是兩個相鄰注射點相隔一橫指（2 cm），1個月內(nèi)不要在同一部位注射；相對固定原則：如早、中、晚注射固定于上臂、腹部或大腿，采用今天注射左側(cè)，明天注射右側(cè)的方試進行輪換。采用輪替、相對固定原則進行注射，可避免因為反復(fù)連續(xù)在同一部位注射導(dǎo)致局部脂肪組織增生或萎縮，而影響胰島素的吸收，達不到治療效果?；乇茉瓌t就是皮膚出現(xiàn)皮疹、硬結(jié)或感染時應(yīng)回避，應(yīng)在5 cm以外部位注射，以免影響藥物的吸收。
2.2.4皮膚消毒以注射點為中心，用酒精棉球或棉簽向外呈圓形擦拭，兩圈之間不可有空隙，如捏皮注射，應(yīng)消毒手指。但要注意一定要讓酒精自然干后方可注射，防止注射時針尖將酒精帶入皮下組織引起疼痛。注意無菌操作，操作前要洗手，打開的無菌棉簽和消毒液在有效期內(nèi)使用，以免造成污染，達不到消毒的目的，細菌從注射點侵入，造成局部感染［4］。不能使用含有碘的消毒劑，胰島素中的氨基酸遇到碘會發(fā)生變形，影響胰島素的劑量和效果。
2.2.5進針角度成人使用的注射針頭長度5~6 mm,可呈直角刺入，如針頭長度長于8 mm或在四肢及皮下組織較少時，可捏皮后呈45°角進針，以免胰島素注射到肌肉加快吸收，縮短胰島素的半衰期引起低血糖的發(fā)生。推藥后在原位停留10 s以上方可拔針 ，以防藥液外滲。
2.2.6針頭一次性使用針頭使用后，針尖就會受損，出現(xiàn)毛刺、倒鉤等，重復(fù)使用會增加局部組織損傷，增加注射時的疼痛，導(dǎo)致皮下出血、感染、硬結(jié)，甚至針頭折斷；針頭使用后針頭內(nèi)有胰島素的結(jié)晶，導(dǎo)致針頭堵塞［5］；并且如果重用針頭，針頭留在胰島素筆上，胰島素直接與外界相通，造成空氣或污染物進入到胰島素內(nèi)，導(dǎo)致胰島素受污染。因此應(yīng)指導(dǎo)患者為減少注射時的疼痛，避免皮膚感染、硬結(jié)及胰島素受到污染，針頭只能是一次性使用［6］。
2.2.7胰島素的存放囑患者正在使用中的胰島素，不用放入冰箱內(nèi)保存，在室溫（<28 ℃）下能保存28 d（不超過保質(zhì)期）；而未開封的胰島素必須放在冰箱冷藏室（4~8 ℃）內(nèi)保存，建議放在冰箱門處，因此處溫度相對穩(wěn)定，忌放入冰凍室。避免過冷、過熱、震蕩或太陽直射，避免胰島素蛋白變性，影響效果。如果剛從冰箱內(nèi)取出的胰島素，必須放在室溫下30 min復(fù)溫后使用，以免冷刺激造成注射部位疼痛。
2.2.8飲食與運動囑患者出院后仍要堅持控制飲食，根據(jù)患者年齡、性別、飲食習(xí)慣、體重、職業(yè)等幫患者制定飲食處方，并指導(dǎo)患者掌握食物之間的換算。讓患者及家屬知道飲食治療的重要性。告知患者適當?shù)倪\動可減輕體重，提高胰島素的敏感性，患者可根據(jù)自己的病情選擇適宜的運動，如散步、慢跑、騎自行車、做體操、打太極等，忌做劇烈運動，運動時隨身攜帶保健卡及糖果、餅干等食物，以防低血糖的發(fā)生。
2.2.9自我監(jiān)測督導(dǎo)指導(dǎo)患者正確定期監(jiān)測血糖并記錄，如血糖波動過大，立即告知隨訪護理人員，護理人員立即為患者找原因及對策。3個月左右到醫(yī)院檢測糖化血紅蛋白，以了解近3個月的血糖控制情況。
2.2.10不良反應(yīng)的處理低血糖是胰島素治療最嚴重的不良反應(yīng)，是由于胰島素注射后未能及時進餐；注射胰島素后在等餐時間內(nèi)加大運動量；進食量不夠；胰島素注射到肌肉，加快胰島素的吸收等引起。低血糖最早出現(xiàn)的癥狀有：心悸、手抖、出冷汗、饑餓感、面色蒼白、四肢冰冷、麻木、無力等，嚴重者可出現(xiàn)頭痛、頭暈，意識障礙，甚至昏迷［7］。所以要指導(dǎo)患者及家屬掌握低血糖反應(yīng)的判斷和應(yīng)對，如胰島素注射后應(yīng)按時進餐，進餐量一定要足夠，注意監(jiān)測血糖、不做劇烈運動，外出活動時最好有親人陪伴，必需隨身攜帶糖果等食物，一旦出現(xiàn)低血糖早期癥狀馬上進食糖水、含糖飲料、餅干等，重者昏迷時應(yīng)立即送附近醫(yī)院進行搶救，以防低血糖造成的危害。如注射部位出現(xiàn)紅腫疼痛、硬結(jié)、表皮凹陷等，指導(dǎo)患者用土豆切薄片外敷或熱敷等［8］，并強調(diào)輪換注射部位的方法與注意事項，強調(diào)針頭的一次性使用，強調(diào)皮膚消毒的注意事項等。如出現(xiàn)注射部位感染，及時到醫(yī)院處理。
2.2.11延續(xù)護理周期(1)每周進行1次電話跟蹤隨訪，了解患者病情及遵醫(yī)行為，發(fā)現(xiàn)問題立即給予糾正、指導(dǎo)。每次電話隨訪后做好記錄。(2)每月開展1次糖尿病相關(guān)知識健康講座，并解決電話追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)的問題。3個月后進行糖化血紅蛋白的監(jiān)測，查看最近3個月的血糖控制情況。
2.3效果評價兩組患者出院3個月后回醫(yī)院復(fù)診：（1）采用問答卷調(diào)查對兩組患者胰島素注射依從性進行比較。問卷內(nèi)容有：是否掌握自己使用胰島素的劑型及注射時間、注射前是否洗手、皮膚消毒是否正確、是否正確選擇或輪換注射部位、注射胰島素后是否能按時進餐、是否出現(xiàn)低血糖及局部皮膚病變等。（2）對兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白進行測定及比較。
2.4統(tǒng)計學(xué)處理采用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t或t′檢驗，計數(shù)資料采用兩獨立樣本的χ2或χ2c檢驗。檢驗水準α=0.05。
3結(jié)果
3.1兩組患者注射依從性比較（表1）
3.2兩組患者空腹及餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白比較（表2）
4討論
許多糖尿病患者經(jīng)口服藥及飲食控制的效果較差，均需通過注射胰島素來控制血糖，注射胰島素成為其生活中必不可少的一部分。但是患者出院后由于對糖尿病相關(guān)知識認知不足（單靠在住院期間接受的健康宣教是有限的）、無菌觀念差、經(jīng)濟負擔重等原因，造成患者自我注射胰島素操作不規(guī)范：注射及進餐時間不正確，注射部位不輪換、消毒方法不正確，使用過期的消毒液及棉簽，進針方法不正確，針頭重復(fù)使用等，導(dǎo)致注射疼痛、局部皮膚紅腫、感染、硬結(jié)、皮下脂肪萎縮、低血糖等不良反應(yīng)。并且部分患者心存僥幸、輕信廣告或偏方等，不堅持飲食、運動治療或中斷藥物治療，造成血糖控制不理想，長久會加快并發(fā)癥的發(fā)生。而延續(xù)性護理為出院后的糖尿病患者提供不間斷的護理，使患者得到連續(xù)性和完整性的健康教育，可以鞏固和提高患者對糖尿病相關(guān)知識的認識，提高無菌觀念，能及時發(fā)現(xiàn)并解決患者的存在問題，使患者能正確自我注射胰島素，提高胰島素治療的依從性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
本研究結(jié)果顯示，采用延續(xù)性護理干預(yù)3個月后，觀察組患者的胰島素注射依從性高于對照組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況低于對照組，空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均低于對照組（P＜0.05）。
總之，通過延續(xù)性護理干預(yù)，提高了患者胰島素注射的依從性，在控制空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及胰島素方面取得較好的效果，并且電話隨訪方式簡單、經(jīng)濟、容易執(zhí)行且及時有效。每月的健康講座，能解決電話隨訪不能解決的問題，并能為患者們提供一個交流平臺。
參考文獻
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居家護理發(fā)展不均衡，管理制度不規(guī)范：我國大陸地區(qū)的居家護理仍處于初級發(fā)展階段，各地市都處于對居家護理的探索狀態(tài)，尚未形成規(guī)范的管理制度，家庭護理服務(wù)市場比較混亂。目前大陸地區(qū)開展的居家護理服務(wù)主要有2種方式：①由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護士為患者提供一般常見病的居家護理服務(wù)；②通過醫(yī)院為出院患者提供延續(xù)性的護理服務(wù)，包括飲食、運動、藥物及?？谱o理指導(dǎo)，但惠及人群有限，患者仍需定期到醫(yī)院［2］。中國港臺地區(qū)的居家護理服務(wù)受國外影響，發(fā)展較為完善。中國臺灣自20世紀70年代開始實行居家護理，目前已形成由政府、非營利機構(gòu)、營利機構(gòu)和社區(qū)共同構(gòu)成的較為完善的多元化服務(wù)體系［8］。中國臺灣的居家護理是由專業(yè)的醫(yī)師及居家護師構(gòu)成有組織、有系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)團隊，為個體提供合適與階段性的居家護理。服務(wù)對象包括出院后仍需繼續(xù)照顧的患者，長期患病需居家醫(yī)療的患者，病情穩(wěn)定能在家中進行醫(yī)療措施者。在中國香港，有龐大的社工、義務(wù)團體作為后盾，保證醫(yī)院延伸（居家）護理工作的順利運作［2］。醫(yī)療保險體系不完善：我國尚未建立長期護理保險制度，居家護理的費用沒有納入社會保險報銷范疇。出院后醫(yī)保支付比例比住院時低，特別是一些慢性病患者需要的護理項目沒有被覆蓋，使得患者選擇居家護理的意向降低。且三級醫(yī)院尚無居家護理的規(guī)范收費項目。居家護理人才缺乏：居家護理要求護士不僅要掌握相關(guān)的醫(yī)療護理保健知識，還要有較強的溝通能力、管理能力和敬業(yè)精神。在我國，居家護理主要由社區(qū)護士承擔。面對迅速增長的居家護理需求，護理人員數(shù)量嚴重不足。另一方面，我國社區(qū)護理人員大多未受過專門的居家護理培訓(xùn)，普遍存在知識老化、能力欠缺的問題。社會對社區(qū)護士的不信任：長期以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)技術(shù)水平的相對落后使得大多數(shù)人對社區(qū)護士的護理服務(wù)持懷疑態(tài)度，從而影響社區(qū)家庭護理工作的開展。
2在我國發(fā)展居家護理的必要性
我國人口呈現(xiàn)出老齡化、高齡化的態(tài)勢。與此同時，隨著獨生子女家庭的增多，“四二一”模式已經(jīng)非常普遍，獨生子女婚后要同時照顧老人和孩子，負擔很重，導(dǎo)致家庭護理功能下降。三級醫(yī)院雖然有明顯的技術(shù)優(yōu)勢，但由于病房床位緊張和高昂的醫(yī)療費用，使很多老年慢性疾病患者不能很好地享受到有效和有限的醫(yī)療資源。加之醫(yī)療報銷制度的改革和有些家庭因經(jīng)濟困難對醫(yī)院住院的費用難以支付，有些老年病、慢性病患者希望能在家庭中得到治療和護理。因此實施老年患者居家護理，為其提供安全而熟悉的環(huán)境，更有助于老年患者的身心健康，減輕其經(jīng)濟負擔和家庭壓力［2］。
3在我國發(fā)展居家護理的建議
3．1加大政府對于居家護理的政策支持：在英國和日本，政府在居家護理服務(wù)發(fā)揮著主導(dǎo)作用，特別是在居家護理資金方面給予大力支持，使得居家護理隊伍得以壯大，居家護理模式漸趨完善?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》中明確提出，需進一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，開展長期護理服務(wù)模式，逐步建立和完善“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托”的長期居家護理服務(wù)體系。表明我國政府已開始重視居家護理的發(fā)展。
3．2建立健全我國的居家護理的相關(guān)法律體系：可借鑒美國、德國和日本等發(fā)達國家的經(jīng)驗，形成和完善長期護理保險制度，解決人口老齡化帶來的護理需求和社會問題。建立居家護理服務(wù)相關(guān)的規(guī)范和相關(guān)法律政策。包括居家護理服務(wù)功能與執(zhí)業(yè)范圍、機構(gòu)設(shè)置與執(zhí)業(yè)登記、人員配備與管理、執(zhí)業(yè)規(guī)則與業(yè)務(wù)管理、執(zhí)業(yè)監(jiān)管等，在保護患者權(quán)益的同時保障護士安全，保證居家護理服務(wù)順利進行［9］。
3．3規(guī)范居家護理管理，健全制度：所有居家護理服務(wù)人員必須經(jīng)過嚴格的培訓(xùn)后持證上崗，以保證居家護理的服務(wù)質(zhì)量，保證患者的生命安全。健全居家護理各項制度，如訪視制度、入戶安全制度、查對制度、交接班制度（與患者或家屬）、消毒制度、護理文件書寫制度、查房制度、考核評價制度等［10］。
3．4成立由醫(yī)院與社區(qū)共同組成的居家服務(wù)互助指導(dǎo)小組：從大中型公立醫(yī)院選拔具有5年以上豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師和護士及社區(qū)醫(yī)生、護士組成居家護理服務(wù)團隊，為出院患者提供居家護理服務(wù)。并由大醫(yī)院醫(yī)護人員對社區(qū)醫(yī)護人員進行關(guān)鍵技術(shù)指導(dǎo)。大中型公立醫(yī)院與基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)共建居家護理的優(yōu)勢在于可為社區(qū)居民提供延續(xù)性、便捷性、實效性的護理服務(wù)。既有利于醫(yī)護人員及時了解出院患者的身體狀況，及時調(diào)整護理方案。也使居民足不出戶就可以享受到專業(yè)的護理服務(wù)，既節(jié)省了時間，節(jié)約了醫(yī)療費用，也減輕了家屬的負擔。同時還可縮短患者平均住院日，提高病床周轉(zhuǎn)率，幫助患者監(jiān)測疾病相關(guān)指標，提高患者出院后對治療護理的依從性，減少疾病的復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量，提供高品質(zhì)服務(wù)以滿足居民日益增長的基本醫(yī)療服務(wù)需求，節(jié)約國家醫(yī)療資源［11］。
3．5重視對居家護理人才的培養(yǎng)：各級護理院校應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗，開設(shè)居家護理、老年護理學(xué)等必修課程，培養(yǎng)出更多高素質(zhì)的居家護理人才。政府還應(yīng)通過提高社區(qū)居家護理人員的工資待遇，減輕其工作壓力等措施，吸引更多的護理學(xué)生選擇社區(qū)居家護理。同時要加強對現(xiàn)有護理人員的培訓(xùn)，通過正規(guī)、系統(tǒng)的護理培訓(xùn)，使居家護理人員具有豐富的知識和精湛的技術(shù)，以及良好的心理素質(zhì)和溝通能力，使其能為居民提供更好的居家護理服務(wù)。
3．6合理調(diào)整居家護理收費價格：合理的居家護理收費是保證“居家護理”可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵?？山梃b德國的經(jīng)驗，根據(jù)每天需要護理的時間來劃分護理的等級標準，根據(jù)護理等級確定護理費用。同時，為充分調(diào)動居家護理服務(wù)人員積極性，可適當提高居家護理的收費價格。政府應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，加大資金投入，建立居家護理的合理經(jīng)濟補償機制，拉開居家護理與醫(yī)療機構(gòu)護理的自費承擔比例，讓更多老人接受居家護理［12］。
3．7對居家護理效果進行監(jiān)督評價：可通過電話隨訪和問卷調(diào)查等形式，由居家護理人員和患者實行互評機制，并將評價結(jié)果納入居家護理報酬的支付考核范圍，以提高居家護理人員的積極性和服務(wù)水平。
3．8加大居家護理宣傳，增強人們對居家護理的認識：可以利用電視、廣播、報紙等媒體向社會介紹居家護理的優(yōu)勢，提高人們對居家護理的認識，轉(zhuǎn)變?nèi)藗兊膫鹘y(tǒng)健康觀念，提高人們的防病、保健意識，從而促進居家護理更好地發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】老年化；居家護理服務(wù)；現(xiàn)狀；思考
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0134-02
1 居家護理服務(wù)的意義
居家護理服務(wù)是為家庭或者是個人提供的一種健康服務(wù)和社會服務(wù)。這種健康服務(wù)是綜合性健康服務(wù)系統(tǒng)的一部分。護理人員會針對患者個人或者是家庭在其住所內(nèi)提供健康服務(wù)。居家護理的目的是對家庭或者個人的健康起到促進作用，有效減少患者因疾病產(chǎn)生的后遺癥并促進其康復(fù)。
目前人口老齡化發(fā)展迅速，社會生活的節(jié)奏明顯加快，“空巢家庭”也隨之增多。這對傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式帶來了影響。家庭式養(yǎng)老的退化必然使得社會養(yǎng)老方式有所進步與加強才能維持社會制度的平衡。居家護理服務(wù)發(fā)展就是社會發(fā)展的必然。
2 現(xiàn)狀
目前，我國居家護理服務(wù)在老年健康服務(wù)中發(fā)揮了一定的作用，但通過與西方發(fā)達國家和其他發(fā)達地區(qū)相比，我國在老年患者居家護理服務(wù)方面還有許多不足。
2.1 其他國家老年患者居家服務(wù)現(xiàn)狀
2.1.1 西方發(fā)達國家包括歐美、德國的老年患者居家護理服務(wù)已經(jīng)發(fā)展的比較成熟，擁有了完整的服務(wù)內(nèi)容、保險制度以及操作模式。但也有地域差異性。美國的居家護理是從最初的“家庭醫(yī)療保險”發(fā)展成為“家庭醫(yī)療補助和社區(qū)服務(wù)計劃”為老年人提供日常的生活照料、預(yù)防疾病等，并為患有重大疾病的老年人提供長期的服務(wù)與醫(yī)療救助。德國現(xiàn)老齡化嚴重程度在世界的排名上位居第二（第一名為日本），因此德國政府一直都對老年患者的居家護理服務(wù)和社區(qū)護理很重視，將長期護理保險籌資水平提高，將長期護理保險的收益水平與待遇也做了相應(yīng)的提高，對進行家庭護理的自配人員提供一定的生活補貼。根據(jù)老年人的日常行為能力和需求社區(qū)醫(yī)護人員會進行分類分配，提供給他們不同的符合他們自身情況的醫(yī)療以及護理服務(wù)。
2.1.2 澳大利亞的居家護理服務(wù)主要由醫(yī)生、社會工作者和老年護理咨詢服務(wù)機構(gòu)聯(lián)合進行。澳大利亞的居家護理服務(wù)體系與長期護理保險制度在世界范圍來講是比較健全和完善的，它可以為慢性疾病的老年人提供與醫(yī)院一樣的醫(yī)療服務(wù)。護理人員的要求也比較嚴格，提供居家護理的護士都是具有豐富臨床經(jīng)驗的護理專家，使老年患者在家就享受醫(yī)院一樣高專業(yè)的照護。
2.1.3 日本是全球老齡化最嚴重的國家，現(xiàn)已基本解決了老年人經(jīng)濟和醫(yī)療保障的問題，并就快速增長的老年群體的日常生活護理問題建立了以年金、長期護理保險、醫(yī)療救治為核心的老年長期護理服務(wù)體系。并特別關(guān)注老年人的心理護理。并不斷對醫(yī)護人員的居家護理的專業(yè)性進行加強。
2.2 我國老年患者居家護理的現(xiàn)狀
在我國，臺灣和香港在老年患者居家護理服務(wù)方面是比較成熟的。臺灣自1994年起就開始推行居家護理的政策，保證老年人能獨立生活。因為臺灣很早就已進入人口老齡化，所以在老年護理方面經(jīng)驗豐富。比如其服務(wù)的對象包括出院后需要進行延續(xù)治療的患者，并進行很多醫(yī)療專業(yè)服務(wù)項目，其醫(yī)療服務(wù)團隊進行的居家護理都是由專業(yè)的人員進行。而在香港則具有巨大的社工和義工團體來進行居家護理服務(wù)，服務(wù)范圍包括醫(yī)療康復(fù)及教育，有些醫(yī)院還對患者進行出院后的延續(xù)治療，增強老年人自我照顧能力。
我國大部分地區(qū)現(xiàn)階段在老年患者居家護理服務(wù)方面還處在初級階段，需要不斷繼續(xù)發(fā)展，使長期護理保險制度日趨完善。我國目前有兩種居家護理模式：一種是社區(qū)服務(wù)中心，另一種是醫(yī)院延續(xù)性護理服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要為患者提供一些常見的疾病護理，無法提供高專業(yè)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院的延續(xù)護理服務(wù)主要以電話訪問和家訪的形式進行護理指導(dǎo)，涉及人群范圍不大，還需要患者定期到醫(yī)院進行專業(yè)的檢查與治療。目前我國醫(yī)療條件和醫(yī)療資源有限，致使可以提供老年患者居家護理服務(wù)的資源也是比較缺乏的，因此我國老年患者的居家護理服務(wù)還需要進一步發(fā)展和完善。
3 如何改善我國老年患者居家護理服務(wù)的現(xiàn)狀
針對老年患者的居家護理服務(wù)模式在我國還不夠完善，應(yīng)該學(xué)習(xí)和借鑒國外老年人居家護理服務(wù)的優(yōu)點并結(jié)合我國實際情況進一步發(fā)展和完善老年患者居家護理服務(wù)。
3.1 加強醫(yī)院延伸治療護理。建立形成從醫(yī)院到社區(qū)再到家庭的一體結(jié)構(gòu)，將醫(yī)療資源進行整合不僅可減少公共支出還能滿足老年人的心理需求。加強發(fā)揮三甲醫(yī)院在老年患者居家護理中的作用，利用其優(yōu)厚的醫(yī)療資源為出院后的老年患者提供專業(yè)的居家護理，并加強與社區(qū)機構(gòu)的聯(lián)系，為其提供居家護理的專業(yè)指導(dǎo)。
3.2 需進一步完善長期保險制度。這一制度是解決老齡化問題的重要制度，對緩解老齡化危機有重要的作用。在借鑒外國發(fā)達國家的經(jīng)驗和完善的長期保險制度的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實際情況制定出適合我國發(fā)展的長期護理保險制度。政府應(yīng)該結(jié)合我國國情建立政策平臺鼓勵商業(yè)保險推進長期保險計劃。
3.3 加強培老年患者居家護理服務(wù)人員的專業(yè)知識技能。政府應(yīng)該培養(yǎng)老年患者居家服務(wù)人員的專業(yè)知識和技能，提高護理的服務(wù)質(zhì)量。首先護理人員必須具備豐富專業(yè)的醫(yī)療、護理知識和臨床經(jīng)驗，其次要注重老年患者的心理輔導(dǎo)。
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關(guān)鍵詞：長期護理保險；長期護理；籌資政策；給付政策
近年來，人口老齡化形勢嚴峻，因年老、疾病或傷殘而喪失生活自理能力的老年人數(shù)量不斷增加，老年人長期照護需求急劇攀升；而伴隨少子化、空巢化，家庭照護功能逐步弱化，迫切需要社會化的長期護理服務(wù)。在這樣的背景下，以社會保險的方式籌集資金，建立互助共濟、責任共擔的長期護理保險制度，成為解決我國老年人長期護理問題的重要選擇。2016年6月27日，人社部辦公廳《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），決定選擇青島等15市開展長期護理保險試點。早在《指導(dǎo)意見》出臺之前，自2012年起，青島、東營、濰坊、聊城、濟南、南通、日照、長春等8地已相繼開展了長期護理保險制度的探索，本文擬通過對8地長期護理保險制度的比較分析，為我國長期護理保險制度的發(fā)展提供有益參考。
一、8地長期護理保險制度的比較
本文基于Girblit社會福利分析架構(gòu)，從保障政策、籌資政策、給付政策、服務(wù)輸送政策四個維度，對我國8地長期護理保險制度進行比較分析。
（一）保障政策
1.參保對象《指導(dǎo)意見》指出，試點階段長期護理保險制度原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群。在這一點上，各地與《指導(dǎo)意見》基本符合，少數(shù)地區(qū)稍有差異。如表1所示，東營、濰坊、聊城、日照、濟南的參保對象是職工基本醫(yī)療保險的參保人員，長春和青島的參保對象是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人員，南通（市區(qū)）則是職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險的參保人員。重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理等所需費用。如表2所示，各地長期護理保險制度保障范圍與《指導(dǎo)意見》的要求基本符合，南通兼顧醫(yī)療護理、生活照護，重點向生活護理傾斜，并明確規(guī)定長期護理費用包括床位費、照護服務(wù)費、護理設(shè)備使用費、護理耗材費；東營、濰坊、聊城、日照、濟南、青島將符合條件的醫(yī)療護理費用納入保障范圍，但沒有明確界定；長春以醫(yī)療護理費用為主，包括床位費（不含醫(yī)療機構(gòu)）、護工勞務(wù)費、護理設(shè)備使用費、護理日用品、舒緩治療費。
（二）籌資政策
1.籌資渠道《指導(dǎo)意見》指出，試點階段可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費率等途徑籌集資金，并逐步探索建立互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制。如表3所示，各地長期護理保險基金主要來源于醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)；濰坊、聊城、日照、濟南還從福彩公益金劃轉(zhuǎn)，而聊城、日照、濟南、南通的政府也給予一定補助；僅南通要求參保人員個人繳費，每人每年繳費30元。2.籌資標準在籌資標準上，如表3所示，除東營外，各市均明確規(guī)定了長期護理保險的籌資辦法與籌資標準。聊城、日照、濟南、南通采取定額籌資，其中聊城、日照、南通為每人每年100元，濟南為每人每年115元。青島、濰坊采取比例籌資，從醫(yī)療保險基金按一定比例劃轉(zhuǎn)，如濰坊以“繳費基數(shù)的0.2%+個人賬戶記入比例0.1%”從職工醫(yī)療統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)。長春采取定額籌資與比例籌資相結(jié)合的方式，其中職工醫(yī)療保險基金采取比例籌資，按“個人賬戶0.2%+統(tǒng)籌基金0.3%”從職工醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)（住院統(tǒng)籌醫(yī)療從統(tǒng)籌基金劃撥0.5%）；居民醫(yī)療照護保險基金采取定額籌資，按每人每年30元從居民基本醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)。
（三）服務(wù)輸送政策
1.服務(wù)項目如表4所示，各地將醫(yī)療專護和機構(gòu)醫(yī)療護理作為重點發(fā)展的服務(wù)項目。除長春外，其他城市還提供居家醫(yī)療護理，青島、日照還提供社區(qū)巡護。無論是醫(yī)療專護、機構(gòu)醫(yī)療護理、居家醫(yī)療護理還是社區(qū)巡護，由于各地長期護理保險制度的保障范圍基本僅限于醫(yī)療護理費用，因此其提供的服務(wù)內(nèi)容仍是基本醫(yī)療護理服務(wù)，不包括生活照料、康復(fù)保健等長期護理服務(wù)。2.服務(wù)供給在長期護理服務(wù)供給上，如表4所示，各地參考醫(yī)療保險定點機構(gòu)的模式，通過對服務(wù)機構(gòu)定點資格認定，以定點機構(gòu)的形式供給服務(wù)。同時各地明確規(guī)定了各類機構(gòu)提供長期護理服務(wù)的類型。例如醫(yī)療專護由醫(yī)療機構(gòu)提供，青島、東營、聊城還限定只有二級以上醫(yī)療機構(gòu)才能提供醫(yī)療專護；對機構(gòu)醫(yī)療護理、居家醫(yī)療護理、社區(qū)醫(yī)療護理，各地存在較大差異，例如長春規(guī)定機構(gòu)醫(yī)療護理必須由養(yǎng)老或護理機構(gòu)提供，日照規(guī)定居家醫(yī)療護理既可以由醫(yī)療護理機構(gòu)提供也可以由定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供，青島規(guī)定村衛(wèi)生室僅限承擔社區(qū)巡護服務(wù)，而南通規(guī)定符合標準的企業(yè)可提供居家照護服務(wù)。
（四）給付政策
1.給付條件各地明確規(guī)定了給付長期照護保險待遇的條件，如表5所示，各地長期照護保險給付對象主要是重度失能老人，多數(shù)地區(qū)以《日常生活能力評定量表》評分低于60分作為衡量標準，濟南以評分小于等于50分、長春以評分小于等于40分作為衡量標準。另外長春還將《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)意見（試行）》、體力狀況評分標準（卡氏評分KPS）作為給付待遇的標準。除此之外，一些城市還限定必須臥床不起或預(yù)期臥床不起達一定時間才可申請給付待遇，如青島、濟南、南通規(guī)定臥床不起或預(yù)期臥床不起6個月以上才可申請給付待遇。2.給付標準各地根據(jù)本地實際確定了長期護理保險給付標準，明確了具體的報銷辦法和比例。如表5所示，具體報銷辦法有三種，一是聊城、濟南采取統(tǒng)一報銷辦法，護理保險基金報銷90%，個人自負10%。二是青島、長春采取“身份”區(qū)別給付的辦法，青島參保職工報銷90%，一檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生報銷80%，二檔繳費報銷40%（限社區(qū)巡護）；長春參保職工報銷90%，參保居民報銷80%。三是東營、濰坊、日照、南通采取按服務(wù)機構(gòu)類型報銷的辦法，東營在機構(gòu)、居家報銷95%，二級醫(yī)院報銷90%，三級醫(yī)院報銷85%。此外日照、南通還對部分服務(wù)項目有限額規(guī)定，日照規(guī)定社區(qū)巡護每人每月限額150元，南通規(guī)定居家照護每人每月限額1200元。
二、我國長期護理保險制度實踐的主要爭議
（一）保障政策中的爭議
1.參保對象：城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民？除長春、青島和南通將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人員均納為長期護理保險的參保對象外，其它地方僅以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為長期護理保險的參保對象。因此，對長期護理保險的參保對象應(yīng)覆蓋城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民，仍存在爭議。實際上，無論是覆蓋城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民，目前我國仍將長期醫(yī)療保險定位為基本醫(yī)療保險的補充，作為基本醫(yī)療保險的組成部分，而不像德國、日本、韓國那樣將長期護理保險作為一項獨立的社會保險制度。由于這樣的定位，我國長期護理保險在保障范圍、資金籌集、待遇給付等方面都存在諸多限制。2.保障范圍：醫(yī)療護理還是生活照護？目前各地長期護理保險制度均以重度失能人員為保障對象，在保障范圍上還存在爭議：醫(yī)療護理還是生活照護？目前僅南通長期護理保險制度兼顧了醫(yī)療護理和生活照護，重點向生活護理傾斜，其他城市僅將醫(yī)療護理納入保障范圍，諸如生活照料、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等長期護理費用被排除在保障范圍之外。而且各地對長期護理費用的界定也存在爭議，僅長春、南通明確界定了長期護理費用。未來我國長期護理保險保障范圍應(yīng)覆蓋醫(yī)療護理還是生活照護，或者重點向哪一方面傾斜，長期護理費用該如何界定，這些都將對我國長期護理保險的發(fā)展產(chǎn)生影響。
（二）籌資政策中的爭議
1.籌資渠道：醫(yī)?；饎潛苓€是獨立籌資？我國各地長期護理保險基金的籌集渠道均主要依托醫(yī)療保險基金劃撥，少數(shù)城市還從福利彩票劃撥和進行財政補貼，僅南通要求參保人繳費。主要依托醫(yī)療保險基金劃撥，長期護理保險基金實質(zhì)屬于基本醫(yī)?；穑@決定了長期護理保險仍是基本醫(yī)療保險的組成部分。短期來看，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸫_實存在一定結(jié)余，依托醫(yī)療保險基金劃撥具有一定可行性。但從長期來看，隨著人口老齡化加劇和醫(yī)療費用上漲，基本醫(yī)保基金的支付壓力也越來越大，研究顯示，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將在2017年普遍出現(xiàn)赤字。在這樣的背景下，長期護理保險迫切需要加快探索社會化、多渠道籌資。未來長期護理保險是繼續(xù)堅持以基本醫(yī)?；馂橹黧w，通過財政補貼、慈善捐助等方式擴展籌資渠道，還是建立以財政專項補貼和個人繳費為基礎(chǔ)的獨立籌資機制，將在很大程度上決定我國長期護理保險的性質(zhì)和發(fā)展方向。2.籌資標準：定額籌資還是比例籌資？當前我國各地長期護理保險基金籌集標準均根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定，由于各地經(jīng)濟社會發(fā)展狀況、長期護理需求不同，因而基金籌資標準存在一定的差異。而籌資標準差異的背后更值得關(guān)注的是籌資標準的確定方式：采用定額籌資還是比例籌資？聊城、日照、濟南、南通采取定額籌資，青島、濰坊采取比例籌資，而長春采用了定額籌資與比例籌資相結(jié)合的方式。一般而言，定額籌資的資金來源相對穩(wěn)定，比例籌資有利于確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準，能隨著基本醫(yī)?；鸬淖儎舆m時調(diào)整。但無論是定額籌資還是比例籌資，在當前依托醫(yī)療保險基金劃撥為主的籌資渠道下，都可能面臨資金來源的可持續(xù)性問題。
（三）服務(wù)輸送政策中的爭議
1.服務(wù)項目：居家社區(qū)導(dǎo)向還是機構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向？各地長期護理服務(wù)項目布局的背后，存在價值理念之爭：居家社區(qū)導(dǎo)向還是機構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向？各地長期護理服務(wù)項目均包括醫(yī)院醫(yī)療專護和機構(gòu)醫(yī)療護理，除長春外，其他城市還提供居家醫(yī)療照護，青島、日照還提供社區(qū)巡護服務(wù)。但實際上，各地長期護理服務(wù)項目仍然更加注重機構(gòu)醫(yī)療護理和醫(yī)院醫(yī)療專護的發(fā)展，忽視居家和社區(qū)護理的基礎(chǔ)性作用，與我國近年來大力倡導(dǎo)構(gòu)建以“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐”的社會養(yǎng)老服務(wù)體系的理念相悖。而且各地機構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向的服務(wù)項目，可能還會加重社會性入院問題，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險資源和長期護理保險資源的浪費。2.服務(wù)供給：誰來提供服務(wù)？雖然各地規(guī)定醫(yī)院、養(yǎng)老護理機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)均能提供相應(yīng)的長期護理服務(wù)，但由于各地推行機構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向的服務(wù)項目，因而各地長期護理服務(wù)供給的主體仍是醫(yī)院和養(yǎng)老護理機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在長期護理服務(wù)供給中所起作用十分有限。未來，長期護理服務(wù)供給是堅持醫(yī)院與機構(gòu)為主，還是通過整合居家社區(qū)資源，依托社區(qū)平臺來供給，值得我們思考。除南通規(guī)定企業(yè)可提供居家照護服務(wù)外，各地未對民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)供給做出明確規(guī)定。
（四）給付政策中的爭議
1.給付條件：評判標準確定的爭議？各地長期護理保險制度明確規(guī)定了長期照護保險給付待遇的條件，但是采取何種評判標準仍存在爭議。大多數(shù)城市將《日常生活能力評定量表》作為主要標準，僅長春還參考了《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)意見（試行）》和體力狀況評分標準（卡氏評分KPS）。在具體評分標準上也存在差異，如多數(shù)地區(qū)以評分低于60分作為給付條件，而濟南和青島分別以評分低于50和40分作為給付條件。此外，各地均未采取德國、日本、韓國那樣的分級給付辦法———將需求者分為若干個等級，按評判的需求等級給付保險待遇。2.給付標準：統(tǒng)一標準、“身份”區(qū)別還是按服務(wù)項目？當前各地長期護理保險給付標準存在較大的差異，報銷比例最高是濰坊的居家照護，達96%；報銷比例最低是青島二檔繳費的社區(qū)巡護，僅40%。更為明顯的是，各地給付標準確定方式的差異：采用統(tǒng)一標準、“身份”區(qū)別，還是按服務(wù)項目？聊城、濟南采取統(tǒng)一給付標準，不同項目不同人群均采取統(tǒng)一的報銷比例；青島、長春采取“身份”區(qū)別給付的辦法，根據(jù)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、少年兒童和大學(xué)生等各類“身份”及不同繳費檔次采取不同的報銷比例；東營、濰坊、日照、南通則按服務(wù)項目給付，不同類型的服務(wù)項目采取不同的報銷。此外，日照、南通還有限額規(guī)定，日照規(guī)定社區(qū)巡護每人每月限額150元，南通規(guī)定居家照護每人每月限額1200元。
三、對我國長期護理保險制度發(fā)展的思考
（一）明確長期護理保險的定位與發(fā)展方向
長期護理保險作為社會保險制度，應(yīng)首先確保其政策的公平性價值取向，即通過這一政策緩解居民高額長期護理費用負擔，縮小貧富差距，化解長期護理后顧之憂。那么在實施長期護理保險制度時，有必要基于可持續(xù)發(fā)展視角，對長期護理保險制度的定位和發(fā)展方向做出判斷。一是建立獨立的長期護理保險制度。目前各地長期護理保險仍定位為基本醫(yī)療保險的補充，這樣的定位既可能影響基金來源的可持續(xù)性，又限定了長期護理保險基金只能用于醫(yī)療護理給付，忽視了生活照護需要。未來我國醫(yī)療和長期護理需求均會快速攀升，對此，我國長期護理保險需逐步從醫(yī)療保險中獨立出來，建立獨立的長期護理保險制度，以減輕居民高額長期護理費用負擔，化解長期護理后顧之憂。二是逐步擴大覆蓋范圍與保障范圍。目前各地長期護理保險制度主要覆蓋城鎮(zhèn)職工，重點解決重度失能人員醫(yī)療照護費用，諸如生活照料、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等長期護理費用被排除在保障范圍之外。可見，當前我國長期護理保險覆蓋范圍和保障范圍還很小，保障能力十分有限，需要隨經(jīng)濟社會的發(fā)展逐步擴大覆蓋范圍和保障范圍，最終將全體國民納入長期護理保險覆蓋范圍，將生活照料、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等長期護理費用逐步納入報銷范圍，提高長期護理保險的保障能力。
（二）建立多渠道獨立籌資機制
依托基本醫(yī)療保險基金劃撥，缺乏獨立的籌資機制，是各地長期護理保險制度的普遍問題。醫(yī)療保險屬于短期支出項目，而長期護理保險屬于長期支出項目，特別是在我國人口老齡化不斷加劇的形勢下，需要探索多渠道的籌資機制，以保障制度本身的獨立性。在制度設(shè)立初期，缺乏相應(yīng)的資金來源，利用資金劃轉(zhuǎn)的方式來填充基金空白有一定的可行性；但隨著制度的發(fā)展，應(yīng)逐步從醫(yī)療保險體系中獨立出來，建立相對獨立、互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制。實現(xiàn)長期護理保險基金多渠道籌資，需要明確各方籌資責任，特別要強調(diào)個人的繳費義務(wù)，增強費用意識。相關(guān)研究表明，我國企業(yè)社會保險繳費負擔偏重，社會保險繳費率偏高，建立長期護理保險制度也會對其造成較大壓力。因此筆者認為，在長期護理保險籌資時不應(yīng)再強調(diào)企業(yè)的繳費責任，而是以全民參保的形式，參保人員每年繳納固定保險費，政府財政給予補貼，但需要合理劃分各級政府的承擔比例。此外還可參考各地現(xiàn)行做法，通過福利公益金、社會捐贈等渠道籌措資金。
（三）構(gòu)建高效便捷的服務(wù)輸送體系
要構(gòu)建科學(xué)有效的長期護理保險制度，服務(wù)體系與保障制度二者不可缺一。保障制度可以先行，但服務(wù)體系建設(shè)也要及時跟進，并通過需求評估機制促進服務(wù)能力與支付能力之間的良性互動，最終實現(xiàn)服務(wù)供給與需求之間的合理匹配，構(gòu)建起高效便捷的服務(wù)輸送體系。一是完善居家社區(qū)導(dǎo)向服務(wù)項目體系。基于“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐”的理念，扭轉(zhuǎn)目前各地機構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向服務(wù)項目布局，構(gòu)建起以居家社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)項目體系，發(fā)揮居家和社區(qū)護理在長期護理服務(wù)供給中的基礎(chǔ)性作用。特別應(yīng)推動新型社區(qū)護理機構(gòu)的發(fā)展，如發(fā)展24小時的居家看護服務(wù)、日間照護中心、小規(guī)模多機能居家照護中心等，同時推進護理型養(yǎng)老院的小型化與社區(qū)化，充分發(fā)展機構(gòu)的支撐作用。二是推動長期護理服務(wù)的多元供給。要逐步引導(dǎo)民營資本流向居家社區(qū)服務(wù)領(lǐng)域，彌補我國居家服務(wù)與社區(qū)服務(wù)的不足。除民營資本外，政府還應(yīng)鼓勵醫(yī)院、非營利組織、志愿組織參與服務(wù)供給，鼓勵社區(qū)發(fā)展“互助”團體，并對照顧家屬提供專業(yè)培訓(xùn)、心理慰藉等，從而形成一個包括政府、家庭、市場、社區(qū)、志愿組織的多元化服務(wù)供給體系。
（四）建立水平適度的補償機制
一是完善需求評估機制，建立分級給付機制。目前各地長期護理保險實踐采取不同的評估手段和認定標準，混亂的評估標準與認定等級不利于長期護理保險制度的發(fā)展，特別會影響待遇的給付。因此有必要加快發(fā)展評估手段，發(fā)展統(tǒng)一長期照護需求等級認證標準。同時還要根據(jù)需求評估機制將長期護理需求科學(xué)劃分為若干等級，實行不同等級長期護理保險待遇的差別給付，設(shè)置不同等級服務(wù)給付類型和給付限額。二是按服務(wù)項目付費，合理確定補償水平。長期護理保險的政策目標是避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出，又鑒于長期護理服務(wù)涉及內(nèi)容復(fù)雜，以服務(wù)項目為基礎(chǔ)，以實際長期護理費用為支付標準，采取不同的報銷比例，更能體現(xiàn)長期護理保險的公平性，也更具可操作性。同時還需明確費用控制手段，例如為每位認證者制定照護計劃，按計劃提供服務(wù)；逐步完善長期護理保險與醫(yī)療保險、長期護理救助、商業(yè)長期保險的銜接政策，實現(xiàn)多層次保障。
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首先，隨著新醫(yī)改的深入，高校醫(yī)院積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已成必然選擇，為高校社區(qū)居家養(yǎng)老人群提供醫(yī)療服務(wù)，是拓展醫(yī)院業(yè)務(wù)，促進醫(yī)院發(fā)展，更是高校醫(yī)院的職責所在。其次，因為高校醫(yī)院就近、方便及專業(yè)性，長期為高校老年教職工及社區(qū)老年居民提供醫(yī)療服務(wù)，有利于培養(yǎng)良好的醫(yī)患關(guān)系，方便全面掌握老年人的健康狀況，特別近些年國家重點針對基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)極大地提高了高校醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的全科意識和綜合服務(wù)能力。此外，高校醫(yī)院隸屬于高校管理，能同時得到衛(wèi)生部門和高校政策、資金、人員等的各種支持，如高校強大的教學(xué)科研力量及設(shè)施，有的高校還設(shè)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會工作專業(yè)，健全的基層組織機構(gòu)，如工會、離退休工作處、學(xué)生會等，將為校醫(yī)院管理、開展志愿者和社工工作、全科醫(yī)護人才培養(yǎng)等提供支持。因此，高校醫(yī)院開展高校社區(qū)居家養(yǎng)老人群醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢可謂得天獨厚。
二、高校居家養(yǎng)老人群醫(yī)療服務(wù)模式思考
采用多樣化的居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)形式，滿足不同類型老年人對居家養(yǎng)老社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求：①政府購買服務(wù)形式：指通過政府購買服務(wù)，由高校醫(yī)院提供社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的形式，特點是政府通過為居家養(yǎng)老居民購買居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)券、健康保險或居家護理險(如長期護理保險、臨終護理險)等確保居家養(yǎng)老人群享有健康服務(wù)。我國尚不富裕，由政府全部承擔居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)并不實際，但可通過發(fā)放政府購買的部分醫(yī)療項目免費服務(wù)券、提高社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)報銷比例、提供專項補貼鼓勵老年人購買健康保險及長期護理保險等保險產(chǎn)品、針對弱勢老年人開展無償或低收費的基本保障社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等等，以體現(xiàn)尊重生命，人人享有社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)。②按生活自理程度分類服務(wù)形式：根據(jù)生活自理程度把居家養(yǎng)老老年人分為生活自理、半自理、不能自理3種人群，針對不同人群提供不同的居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，特點是有限醫(yī)療資源的合理分配，各取所需。有研究提出對生活能夠自理者主要開展健康教育增強自我保健意識，組織適宜的體育鍛煉康復(fù)訓(xùn)練等活動，與居民訂立契約式健康保健合同；半自理及不能自理老年人應(yīng)開設(shè)家庭病床，定期上門巡診，為照護者提供護理常識和技能培訓(xùn)，外出就醫(yī)時提供上門接送等特殊服務(wù)。③按病癥種類服務(wù)形式：根據(jù)老人所患病癥種類，提供專項居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，特點是有很強的針對性，方便同類患者一起管理，提高效率，針對病癥不同階段的健康問題由醫(yī)療服務(wù)團隊修訂實施健康促進計劃、健康目標、評價效果等。如美國有專門為社區(qū)老年癡呆癥患者提供的特別護理服務(wù)。研究表明通過實施多因素干預(yù)措施可降低社區(qū)老人跌倒發(fā)生率，居家醫(yī)療服務(wù)可強化城鎮(zhèn)高血壓患者依從性，促進血壓的有效控制，提高患者的生存質(zhì)量。
多層次的居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，滿足老年人日益增長的養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)需求，不斷提高老年人的健康水平：①預(yù)防服務(wù)：老年人是疾病及突發(fā)事件的高發(fā)人群，重視預(yù)防，有利于防患于未然，內(nèi)容有傳染病預(yù)防(包括社區(qū)的一級病因預(yù)防、二級“五早預(yù)防”和三級預(yù)后康復(fù)預(yù)防)、非傳染病預(yù)防(包括一級危險因素預(yù)防、二級早期疾病干預(yù)、三級防殘預(yù)防)和突發(fā)事件的預(yù)防(如食物中毒、傳染病爆發(fā)等)。應(yīng)制定針對居家養(yǎng)老人群群體和個體的短期及長遠預(yù)防服務(wù)計劃，同時需結(jié)合考慮環(huán)境、季節(jié)、人員等諸多影響因素。②醫(yī)療服務(wù)：主要是對各種常見病、多發(fā)病的診治和控制，對危重病例的救治及轉(zhuǎn)診，高校醫(yī)院應(yīng)引入現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)觀念，開設(shè)老年科，提供個體化綜合醫(yī)療服務(wù)，為社區(qū)居家養(yǎng)老老年人建立健康檔案，進行網(wǎng)絡(luò)化管理，建立高校醫(yī)院與老年人家庭醫(yī)療契約服務(wù)關(guān)系。建議開展家庭治療、臨終關(guān)懷等醫(yī)療服務(wù)，可先由家屬或老人到醫(yī)院相關(guān)部門填表申請，經(jīng)老年健康評估小組評估后，按等級收取醫(yī)療服務(wù)費用，費用列入醫(yī)療保險的支付項目范圍，政府可參考等級給予相應(yīng)補助。③康復(fù)服務(wù)：高校醫(yī)院應(yīng)設(shè)康復(fù)室，備有基本的康復(fù)訓(xùn)練器材，為各種慢性病老年病所致功能障礙者進行康復(fù)治療，開設(shè)家庭康復(fù)病床，定期派康復(fù)工作者到患者家中進行康復(fù)咨詢、治療和轉(zhuǎn)診服務(wù)，進行醫(yī)院、社區(qū)和家庭康復(fù)工作，由健康評估小組定期進行評估，及時調(diào)整康復(fù)計劃。服務(wù)費用應(yīng)列入醫(yī)療保險的支付項目范圍。④保健服務(wù)：居家養(yǎng)老老人?；加卸喾N不可治愈的慢性病，連續(xù)性日常保健至關(guān)重要。可設(shè)立家庭醫(yī)生責任制，使老年人擁有相對固定的家庭保健醫(yī)生，進行網(wǎng)絡(luò)化管理，針對老人的體質(zhì)狀況及患病情況，提供個性化保健計劃建議，并進行有計劃的藥物管理、心身管理和行為管理，為社區(qū)設(shè)施及家庭環(huán)境改造提參考意見，開展一些保健性質(zhì)的服務(wù)項目，如養(yǎng)生保健、中醫(yī)養(yǎng)生、足療、心理輔導(dǎo)、健康鍛煉等。⑤健康教育服務(wù)：針對居家養(yǎng)老人群開展有計劃的、系統(tǒng)的健康教育服務(wù)。特別要開展老年性多發(fā)病、常見病知識的健康教育，制定針對群體和個體的短期及長遠健康教育服務(wù)計劃，建立專家-高校醫(yī)院專業(yè)人員-家庭醫(yī)生-居民等多級健康教育服務(wù)體系，統(tǒng)一計劃，合理安排時間、內(nèi)容，開展多種形式健康教育服務(wù)，設(shè)立健康教育效果評價體系，不斷完善健康教育服務(wù)。
關(guān)鍵詞：人口老齡化；居家養(yǎng)老服務(wù)；護理保險制度；護理人才
中圖分類號：C913.6 文獻標識碼：A 文章編號：1004-2458（2013）04-0060-07
日韓兩國隨著人口老齡化的迅速發(fā)展，積極推進養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)。在傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能隨著現(xiàn)代化進程的加速不斷弱化，而單純的機構(gòu)養(yǎng)老由于運行成本高等因素難以滿足不同老年群體多方面的養(yǎng)老需求的情況之下，日韓兩國大力發(fā)展依托社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)。
一、日韓兩國發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)的社會背景
日韓兩國隨著人口老齡化，老齡人口迅猛增加，老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求激增。目前，在兩國以社區(qū)為依托的居家養(yǎng)老服務(wù)非常受歡迎。居家養(yǎng)老服務(wù)帶有綜合的養(yǎng)老服務(wù)功能，它向社區(qū)老年人提供日托、就餐、洗衣、醫(yī)療、保健、休閑、娛樂、學(xué)習(xí)等各種服務(wù)，同時對行動不便和有特殊需求的社區(qū)老年人開展上門服務(wù)。日韓兩國發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)的背景呈現(xiàn)出相同的特點，可歸納為以下幾方面。
1. 養(yǎng)老護理服務(wù)趨長期化、多樣化
人口老齡化是社會進步的產(chǎn)物和人口發(fā)展的一般趨勢。日本是世界上老齡化進程最快、老齡人口比例最高的國家。1970年日本65歲及以上人口占總?cè)丝诘?%，進入了老齡化社會。2012年版的《高齡社會白皮書》顯示，截至2011年10月1日，日本65歲及以上老年人口已經(jīng)達到2975萬人，占總?cè)丝诘?3.3%①，繼續(xù)居世界首位。根據(jù)日本國立社會保障人口問題研究所的推測，2055年，日本老年人口比例將達到40.5%②。與此同時，需要護理的老年人口數(shù)量也不斷增加。根據(jù)2010年的調(diào)查，在日本接受護理的人當中，65歲及以上的人占96.6%，其中70%是老年女性。這與女性的壽命比男性壽命長有著密切的關(guān)系③。由于老年空巢家庭的增多和女性就業(yè)的增多，越來越多的家庭難以承受對老年人的養(yǎng)老護理負擔。
韓國是在較短的時間內(nèi)完成人口轉(zhuǎn)變的國家。2000年韓國65歲及以上的老年人口占總?cè)丝诘?.2%，進入了老齡化社會。韓國比日本晚30年進入老齡化社會，而人口老齡化的速度則快于日本。2010年韓國65歲及以上人口在總?cè)丝谥兴嫉谋嚷蕿?1%，并且其高齡化不斷加速。2005年，韓國80歲以上的高齡老人在總?cè)丝谥兴嫉谋嚷蕿?.4%，超過了世界平均水平1.3%；而到2050年其比率將增加到14.5%，超過世界平均水平9.4%①。與此同時，需要護理的老年人數(shù)量也不斷增加。2003年患有老年癡呆、中風(fēng)的長期患者大約有83萬人，2010年增加到110萬人，預(yù)計2020年將增加為158萬人。70%的老年人需要各種形式的養(yǎng)老護理服務(wù)②。
由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和國民收入的不斷增加，老年人的平均壽命也得到延長。日本是世界最大的長壽國。2007年，日本男性的平均壽命為79.19歲，女性的平均壽命為85.99歲，預(yù)計到2055年，男性的平均壽命為83.67歲，女性的平均壽命為90.34歲。隨著平均壽命的延長，老年人接受護理的時間也在延長。據(jù)厚生科學(xué)審議會的報告，日本男性接受護理的平均時間為9.22年，女性為12.77年，對老年人的護理逐漸成為10年以上的持久戰(zhàn)。1970年韓國男性的平均壽命為58.7歲、女性為65.6歲，2009年已分別增加到77歲和83歲，超過了OECD的平均值③。
平均壽命的延長，尤其是85歲以上超老齡人口的增加，使得老年人需要護理的期限也不斷延長，對以療養(yǎng)為主的醫(yī)療服務(wù)、社會服務(wù)等的需求也將急劇增加。
2. 家庭養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老功能的弱化
隨著人口老齡化趨勢的日益明顯，家庭規(guī)模的小型化、核心化，家庭養(yǎng)老功能急劇弱化，而且機構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展不足，無法滿足老年人的養(yǎng)老需求。女性就業(yè)者激增，使家庭的扶養(yǎng)功能進一步降低，使得一向依賴兒媳婦、女兒照顧老年人的傳統(tǒng)逐漸動搖，對老年人的護理不得不求助于社會福利機構(gòu)。老年人與孩子同住的家庭減少，單身老年人及老年夫婦單獨生活的家庭增加。并且失業(yè)率的激增也嚴重影響到年輕人的經(jīng)濟收入，貧困階層增加。日本的失業(yè)人口數(shù)量從2008年10月的255萬人增加到2009年9月的363萬人，失業(yè)率達到了5.5%④。而社會護理機構(gòu)的欠缺使許多老年患者在結(jié)束治療后仍長期住在醫(yī)院，導(dǎo)致老年醫(yī)療費劇增。日本政府為了有效利用有限的護理費用，盡量抑制資金投入相對大的設(shè)施養(yǎng)老服務(wù)，大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)。
韓國家庭與子女共同生活的老年人比例不斷下降。隨著女性參與工作人數(shù)和工作機會的增加，她們越來越不能也不愿意在家庭中充當業(yè)余老年護工這一傳統(tǒng)角色。機構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施，一方面存在數(shù)量有限、服務(wù)跟不上等問題，另一方面，每月150～250萬韓元的高額費用，普通的公司職員很難承擔。國家對養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入不足，福利服務(wù)設(shè)施未能及時擺脫陳舊簡陋的局面。養(yǎng)老院和養(yǎng)老床位難以滿足社會的需求。
3. 社會保障制度上的欠缺
人口結(jié)構(gòu)高齡化、長壽化導(dǎo)致醫(yī)療費用的高漲。日本的醫(yī)療赤字由來已久，除了有人口老齡化帶來的老年人患病率高、治療時間長等因素之外，日本的醫(yī)療保險制度也存在很多問題。日本自1973年根據(jù)《老年福利法》開始推行老人醫(yī)療免費制度。政府推行該政策目的是讓老年人在晚年得到良好的待遇，但卻助長了老年人經(jīng)常光顧醫(yī)院、出現(xiàn)了醫(yī)院的大部分床位被老年人占用的情況（60%以上為老人病床）[1]147。制度的設(shè)計偏重于醫(yī)療，而忽視預(yù)防、保健，出現(xiàn)了嚴重財政問題。許多老年人以入住醫(yī)院代替入住養(yǎng)老院，帶來了社會性問題。為了解決這些問題，1982年日本政府實施了《老人保健法》，提出了40歲保健、70歲醫(yī)療的原則。該保健法主要強調(diào)老人疾病的預(yù)防保健應(yīng)從中年開始，并且規(guī)定凡年滿40歲以上的國民都可免費享受疾病的預(yù)防診斷、檢查、保健治療等體檢服務(wù)，使疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療。對于70歲以上的老年人則以醫(yī)療為主，規(guī)定70歲以上的老年人在支付必要的醫(yī)療費用之外，原則上享受免費醫(yī)療，實現(xiàn)了醫(yī)療和保健的相對分割。但是，70歲以上老年人看病，無論實際花費多少，個人每次只交530日元，而且在一個月內(nèi)如果繳納過4次，之后無論看幾次病都可以免費[1]147。僅此一項，國家就需要支付大量的醫(yī)療費用。
韓國在嚴峻的老齡化面前非常重視老齡立法工作。韓國1981年就頒布了《老年福利法》，1988年頒布了《國民養(yǎng)老金法》，并在1995年和1999年分別將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民納入保險對象，實現(xiàn)了國民年金制。國民年金屬于韓國基礎(chǔ)層次的公共養(yǎng)老金。韓國相關(guān)法律規(guī)定18～60歲的韓國公民必須參加國民年金體系。2005年制定了《老年社會基本法》，成為21世紀韓國應(yīng)對老齡社會的一個根本大法。但是，韓國的醫(yī)療保險對老年人沒有特殊的優(yōu)惠措施。
老年人醫(yī)藥費用的不斷上升也促使韓國政府實行老年長期護理保險制度。2009年，65歲以上老年人所使用的醫(yī)藥費占全體醫(yī)藥費的30.5%。而1999年這一比例僅為17.0%，10年間增長了13.5%①。韓國醫(yī)療費用的高漲很嚴重。而且公共醫(yī)保包括醫(yī)院提供的服務(wù)，卻不包括長期護理機構(gòu)的服務(wù)，因此韓國老人經(jīng)常病愈后還要想方設(shè)法住在醫(yī)院，由此所致的醫(yī)療費用的上漲問題日趨嚴重。
可以看出，日韓兩國在人口老齡化加劇、家庭養(yǎng)老功能和機構(gòu)養(yǎng)老功能減弱的情況下，才積極推行居家養(yǎng)老服務(wù)。居家養(yǎng)老與公共機構(gòu)養(yǎng)老相比，在保障資金相同的情況下，老年人的生活質(zhì)量相對更高一些。居家養(yǎng)老對保持代際交換和代際互助，以及保持家庭穩(wěn)定和諧與健康發(fā)展是十分必要的。
二、護理保險支持下的日韓居家養(yǎng)老服務(wù)
日韓兩國在人口老齡化速度快、老年福利支出多、社會負擔加重以及地區(qū)之間、各階層之間經(jīng)濟情況存在差異等諸多不利因素的情況下，為了促進居家養(yǎng)老服務(wù)的順利發(fā)展，積極采取有關(guān)對策。兩國分別在2000年4月和2008年7月實施了老年護理保險制度，以此建立和完善依托社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)。
1. 日韓《護理保險制度》及居家養(yǎng)老服務(wù)
日本于2000年4月1日起實施以1997年《護理保險法》為基礎(chǔ)的《護理保險制度》，這是在世界上首推的養(yǎng)老護理保險制度，成為養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)等傳統(tǒng)保險制度之外的一項專門應(yīng)對超老齡社會的一大舉措。韓國借鑒日本的經(jīng)驗，于2007年4月通過了《老年長期護理保險法》，該法于2008年7月1日正式實施。這意味著韓國的養(yǎng)老模式將實現(xiàn)由家庭養(yǎng)老到社會養(yǎng)老的轉(zhuǎn)變。韓國成為繼日本、新加坡之后，通過立法形式引進長期護理制度的第三個亞洲國家。
日本的護理保險是以市町村為主進行運作、全社會共同承擔與互助的保險制度?！懊撾x醫(yī)院，讓老人回歸社區(qū)，回歸家庭”是這項保險的目的[2]。該制度規(guī)定，凡年滿40周歲以上的國民均須參加護理保險，其中一個主要內(nèi)容就是對老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)。國民每年繳納一定的保險金額就可以在65歲以后享受這項保險提供的服務(wù)，臥床不起無法自理或者患有癡呆的老年人可以在家接受護理。目前，以護理保險制度為支柱的居家養(yǎng)老支援中心等機構(gòu)已經(jīng)遍布日本全國各地，這意味著日本城鄉(xiāng)社會養(yǎng)老保險從機會均等向結(jié)果均等的過渡。日本《護理保險制度》實行10年來，惠及人群非常大，護理業(yè)市場迅速擴張。2000年，其市場規(guī)模大約為3.7萬億日元，2010年增加至7.5萬億日元②。接受護理保險服務(wù)的人也從2000年4月的149萬人增加至2010年4月的403萬人③，2012年已達到500萬人，其中97%的受護理人為65歲以上的老年人，平均年齡82.5歲④?！蹲o理保險制度》在一定程度上緩解了政府面臨的財政壓力。
日本《護理保險制度》所需費用由稅金和保險金兩部分組成，各占一半。其中稅金由國家、都道府縣、市町村等三級政府按比例支付，保險金由政府固定財政基金和個人從養(yǎng)老金或額外繳付的保險金支付⑤。使用者負擔其護理服務(wù)總費用的10%，剩余部分由公費和保險費各負擔50%。日本《護理保險制度》提供的服務(wù)按兩個系列進行，一個是對居家老人的服務(wù)；另一個是對養(yǎng)老院老人的服務(wù)。居家服務(wù)指的是加入保險的老年人大部分時間可以住在自己家里接受各種服務(wù)。這一制度實施的目的之一，就是減輕家庭負擔，強化家庭關(guān)系，為老年人提供身體和精神上的服務(wù)。能夠提高福利和醫(yī)療是日本護理保險的主要特征。
老年人需要《護理保險制度》提供的服務(wù)時，根據(jù)老年人的身體狀況及需要，向有關(guān)部門申請相關(guān)服務(wù)。市町村接到被保險者申請后，派調(diào)查人員上門對其進行全國統(tǒng)一的護理認定調(diào)查。調(diào)查涉及直接生活護理、間接生活護理、問題行為、機能訓(xùn)練相關(guān)行為、醫(yī)療相關(guān)行為等5個領(lǐng)域的79個項目[3]。護理認定審查委員會根據(jù)調(diào)查結(jié)果和主治醫(yī)生診斷意見判定護理等級。具體費用根據(jù)護理保險的規(guī)定，按護理程度的7個等級所規(guī)定的保險金額支付。護理認定的標準全國統(tǒng)一，而且是客觀執(zhí)行。
韓國啟動討論護理保險之際，與2000年日本建立護理保險制度時有著類似的社會背景。其實，韓國從1999年已經(jīng)開始議論護理保險制度問題，此時韓國的老齡化比率為6.8%。而日本開始議論護理保險制度是老齡化比率已達到14%的1994年①。韓國是老齡化率相對低的時候已經(jīng)開始議論護理保險制度的問題。韓國社會保障制度的歷史較短，老年福利制度尚未成熟，政府希望通過建立護理保險制度來解決老年護理所需的資金，推進護理服務(wù)體系建設(shè)，這也是韓國在老齡化程度較低階段強力推行護理保險制度的重要原因。
韓國的《老年長期護理保險》主要采用長期護理保險與國民醫(yī)療保險相捆綁的形式，即國民醫(yī)療保險的投保人自然是長期護理保險的投保人。按照法規(guī)，韓國的全體國民都必須參加健康保險，全體國民都能享受老人長期護理保險，但是未滿65歲的人只有患有老年性疾病的時候才能得到護理服務(wù)。目的在于讓更多人享受護理保險服務(wù)。韓國《老年長期護理保險法》財政的來源主要包括保險金（60%）、國家和自治體（20%）、自負（20%）等。在養(yǎng)老護理保障制度上，韓國設(shè)立強制性公共養(yǎng)老保障計劃，強調(diào)養(yǎng)老護理保險的社會屬性和公平原則，建立社會安全網(wǎng)，以此緩解老年人的貧困問題。
韓國《老年長期護理保險》的認定程序與日本相似。日本的護理保險制度由市町村掌管，而韓國的地方自治還未成熟，所以由國民健康保險公團負責。被保險人向國民健康保險公團提出申請，具備社會福利師或者護理師資格證的公團人員對其需要護理的情況進行調(diào)查。當需要接受長期護理服務(wù)時，先向保險機構(gòu)提出賠付申請，公團工作人員直接訪問每戶家庭，對身體狀況進行詳細調(diào)查，對被保險人是否處于需要長期護理狀態(tài)及需要何種護理進行認定，并按照實際調(diào)查情況寫出“調(diào)查結(jié)果報告書”。得到國民健康保險公團認定后，最終選擇權(quán)在于使用者本人或家庭成員。韓國不像日本那樣完全依賴制度，而是優(yōu)先考慮減輕家庭護理負擔或支援居家養(yǎng)老。
韓國的《老年長期護理保險制度》雖然實現(xiàn)了老年人護理從家庭向社會的轉(zhuǎn)移，74.8%的人表示滿意②，但一些低收入家庭仍難以負擔個人所承擔的金額。一些獨居老人因身體原因很難自己去進行等級認定手續(xù)，容易錯過接受護理的機會。韓國的護理保險制度仍在不斷地完善和調(diào)整之中。
總之，日本的《護理保險制度》和韓國的《老年長期護理保險法》是一種靠全社會的力量去分擔老人養(yǎng)老護理重任的制度，在解決老年人居家養(yǎng)老服務(wù)方面起到了積極的作用。日本的護理保險制度覆蓋面高，給付對象范圍廣，國家的財政負擔相對較高；而韓國護理保險制度主要表現(xiàn)為參保對象擴大到全體國民，給付對象限定在65歲以上并且護理等級在中度以上的人。這與日本相比，國家財政負擔和個人繳費水平相對較低。但是，韓國是后發(fā)展該制度，也具有一些優(yōu)勢。韓國通過吸收其他發(fā)達國家社會養(yǎng)老保障改革的成功經(jīng)驗，并借鑒其教訓(xùn)，避免了養(yǎng)老金制度改革陷入泥沼的情況。
比起日本，韓國政府干預(yù)養(yǎng)老護理問題的力度更大。日本的護理保險制度是基層自治體的市町村來運營，而韓國首先是保健福利部為中心，中央政府強有力的影響之下，由國民健康保險公團來運營。護理保險金額是根據(jù)“老人長期療養(yǎng)委員會”的審議，并作為“總統(tǒng)令”而規(guī)定。韓國進入老齡化社會的時間比日本晚30年，護理保險制度在護理問題還未成為社會問題時就已開始議論，具有很大的前瞻性，屬于未雨綢繆。
2. 日韓居家養(yǎng)老服務(wù)的主要內(nèi)容
日韓兩國的居家養(yǎng)老服務(wù)主要包括物質(zhì)生活、精神文化、心理慰藉等方面的內(nèi)容，其種類比較多。日韓又積極培養(yǎng)養(yǎng)老護理人才，保障對老年人的養(yǎng)老服務(wù)。
日本的護理給付分為預(yù)防給付和護理給付。護理服務(wù)的種類為居家養(yǎng)老服務(wù)和設(shè)施養(yǎng)老服務(wù)。居家養(yǎng)老服務(wù)種類多，比較細致。其服務(wù)種類大致有：上門護理（家庭服務(wù)員）、上門洗浴護理、上門幫助康復(fù)訓(xùn)練、日托護理、居家療養(yǎng)指導(dǎo)、短期入住生活護理、癡呆老人生活護理以及福利用具的租借和住宅改建等13種服務(wù)。在發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)過程中，日本非常重視發(fā)揮社區(qū)的作用。2006年，日本建立了“社區(qū)貼緊型服務(wù)”，即夜間應(yīng)對型上門護理、癡呆癥應(yīng)對型日托護理、小規(guī)模多功能型居家護理等6種立足于社區(qū)的服務(wù)。主要打造“30分鐘養(yǎng)老護理社區(qū)”，即在距離大概30分鐘車程為半徑的社區(qū)內(nèi)，建設(shè)配備小型養(yǎng)老護理服務(wù)設(shè)施的新型服務(wù)社區(qū)，推行小規(guī)模多功能型自家養(yǎng)老護理和上門護理服務(wù)。如果調(diào)查發(fā)現(xiàn)某個地區(qū)有許多的老年癡呆癥患者，日本便在該地區(qū)建一個針對老年癡呆癥的社區(qū)服務(wù)體系。
日本的居家養(yǎng)老服務(wù)不僅重視生活照顧，同時重視心理呵護。一些城市的“老齡福利課”為了排解老年人的寂寞，設(shè)立了“友愛訪問員派遣制度”。友愛訪問員一般都是社區(qū)內(nèi)的志愿者，每人平均負責一位老年人，每周去老年人家里三次。而這些志愿訪問員本人平均年齡往往超過了70歲，而受訪者大都是80歲左右的老年人[4]。這種讓健康老人與比自己年長的老人交流的方式，給他們帶去心理上的安慰，也使高齡者的友愛訪問員們體會到了自身的價值。日本的居家養(yǎng)老服務(wù)的心理呵護在一定程度上能夠預(yù)防日益嚴重的老年人“孤獨死”現(xiàn)象。
日本政府在居家養(yǎng)老服務(wù)體系中一方面扮演福利資金主要供給者的角色，另一方面扮演規(guī)制與監(jiān)督者的角色。日本政府不斷地修訂各種有關(guān)居家養(yǎng)老的制度。2011年3月，內(nèi)閣會議通過了日本前首相菅直人內(nèi)閣面向2012年的護理保險制度改革提出的《護理保險法》修改案①。主要是為了給居家老年人提供更好的服務(wù)并抑制保險費的增加，各級政府全面啟動24小時居家訪問的新服務(wù)。該項服務(wù)的對象是需要重度護理的居家老人，服務(wù)內(nèi)容有護士和護理員定期巡回訪問、夜間緊急時的通報等。另外，按照舊的《護理保險法》規(guī)定，“引痰”和“外管營養(yǎng)攝取”屬于醫(yī)療行為，只有醫(yī)師和護士可以從事這個行為。但新修正的《護理保險法》指出只要護理員接受研修，就可以實施操作。
韓國積極發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)。由于受傳統(tǒng)孝道的影響，韓國人普遍不希望自己的父母在養(yǎng)老設(shè)施養(yǎng)老終身。為了鼓勵以家庭養(yǎng)老為主的“居家養(yǎng)老服務(wù)”，幫助家庭減輕養(yǎng)老負擔，韓國政府于1992年制定了優(yōu)惠稅制政策。比如，撫養(yǎng)老人5年以上的三代同居家庭，減少財產(chǎn)繼承稅；對撫養(yǎng)65歲以上老年人的納稅者，減少其所得稅。韓國政府又從2000年設(shè)立了日間護理機構(gòu)、短期護理機構(gòu)、家庭護理員派遣機構(gòu)等，提供各種有利于居家養(yǎng)老的服務(wù)。
韓國《老人長期護理保險法》的給付內(nèi)容包括居家服務(wù)、設(shè)施服務(wù)和特別現(xiàn)金給付等三個部分。居家服務(wù)包括上門護理、上門看護、上門洗浴、晝夜護理、 短期護理、租賃福利用具等6種服務(wù)。設(shè)施服務(wù)包括老年人療養(yǎng)設(shè)施和小規(guī)模形態(tài)之老年人療養(yǎng)共同生活設(shè)施。特別現(xiàn)金給付包含著家庭療養(yǎng)費、特例療養(yǎng)費及療養(yǎng)醫(yī)院護理費。農(nóng)村邊遠地區(qū)或沒有療養(yǎng)設(shè)施的地方，因設(shè)施極度欠缺和自然條件限制，不得不依靠親友提供護理。按照護理保險制度，對這些群體實行現(xiàn)金給付，以鼓勵承擔家庭護理的人。這是與日本不同之處（日本的護理給付只限定現(xiàn)物給付），只是現(xiàn)金給付的金額與居家養(yǎng)老服務(wù)的額度相比非常低。與日本不同的是，韓國居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容主要局限于洗衣、掃除、陪聊、信件等日常生活服務(wù)，缺少醫(yī)療護理方面的內(nèi)容，其護理人員也缺乏專業(yè)性。
在韓國，對居家老年人提供服務(wù)的主要機構(gòu)有老年福利館和社會福利館。這種設(shè)施的一部分是由政府直接運營，但大部分是由基督教、佛教等宗教團體或民間的非盈利團體來營運，這些部門主要受政府的委托從事福利事業(yè)。
可以看出，日韓兩國的養(yǎng)老制度非常重視家庭的作用，家庭成員的關(guān)愛和贍養(yǎng)是日韓居家養(yǎng)老的重要內(nèi)容。從提供服務(wù)的種類和水平來看，與韓國相比，日本給付的服務(wù)種類比較多、給付標準高，且給付對象范圍廣。在日本，病情嚴重的老年人也能得到相應(yīng)的護理，主要針對失能、癡呆老年人及高齡老年人。另一方面，國家和地方財政負擔及個人繳費水平也相對較高。面對護理保險費用的持續(xù)增長，日本將制度轉(zhuǎn)向預(yù)防重視型，這一改革不僅提高了老年人的生活質(zhì)量，也起到了抑制護理費用增長的作用。日本護理預(yù)防的經(jīng)驗值得各國借鑒。
3. 日韓兩國積極培養(yǎng)護理人才
培養(yǎng)專業(yè)的護理人員是發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的關(guān)鍵。日本政府為了確保護理人員的服務(wù)質(zhì)量，制定了嚴格的護理人員上崗資格考試制度，需先取得資格后才能上崗。日本從事老年護理保險服務(wù)的人員大致分為兩類，第一類稱為福利護理員，第二類稱為訪問護理員。福利護理員需要進行兩年的正規(guī)學(xué)習(xí)，并通過國家統(tǒng)一考試，考試合格后才能取得上崗資格，他們一般在護理設(shè)施內(nèi)就職，從事技術(shù)性較強的護理服務(wù)。“福利護理師”資格是1987年制定的《護理福利師及社會福利師法》中規(guī)定的國家資格，而獲得該資格的條件較高。訪問護理員分為高級、中級、初級等3個級別，分別從事管理、護理、家政等工作。
日本社會護理人員的人數(shù)還遠遠不能滿足需要。日本為了解決護理人員短缺問題，準備接受更多的外國人來從事養(yǎng)老護理工作。但是，讓國外護理人員照顧老年人，在語言、文化、宗教、習(xí)慣等方面存在著很多不同之處，非常不方便。但日本政府目前已與菲律賓、印尼等國家簽訂協(xié)議，將從這些國家引進一些護理人員，前提是要通過日文的“介護考試”，從實際情況看，其通過率非常低①。
韓國大力培養(yǎng)養(yǎng)老護理人員。韓國《老年長期護理保險法》中規(guī)定，護理人員配置標準是給不同福利設(shè)施分配不同人數(shù)和等級的護理人員。根據(jù)該標準，老人養(yǎng)老設(shè)施給每2.5名患者分配1名護理人員，共同生活家庭給每3名患者分配1名護理人員。經(jīng)營老年福利設(shè)施的人有義務(wù)在老年福利設(shè)施內(nèi)配置能夠履行專業(yè)職能的養(yǎng)老護理師，為老年人的身體運動和家務(wù)活動提供服務(wù)。韓國的護理人員通過理論學(xué)習(xí)和實習(xí)最終得到認證書，認證書分為兩個等級，持有一級認證書證明的護理人員可以給老人提供身體活動方面的服務(wù)，持有二級認證書證明的護理人員可以提供日常生活活動方面的服務(wù)。在考取護理人員證書方面，沒有學(xué)歷和年齡的限制。
韓國教育科學(xué)部，2014年開始在慶南信息大學(xué)、慶北專門大學(xué)、東亞人才大學(xué)、首爾女子護理大學(xué)、 永鎮(zhèn)專門大學(xué)、忠北保健大學(xué)校等6所大學(xué)設(shè)立4年制護理系，以此積極促進高素質(zhì)護理人才的培養(yǎng)②。
三、日韓居家養(yǎng)老服務(wù)的啟示
日韓兩國依托社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)容、形式方面有了較大的發(fā)展，其服務(wù)趨于立體化、多元化。進入21世紀后，中國人口老齡化速度加快[5]。到本世紀中葉，中國老年人口數(shù)量將占全國總?cè)丝诘?/3，這是所有發(fā)達國家老齡人口的總和。另一個更加嚴峻的事實是，中國失能老年人口的規(guī)模將持續(xù)增長，2011年全國約有1695萬，2030年則將達到3322萬[6]，妥善解決老年人養(yǎng)老需求成為中國目前面臨的緊迫而嚴峻的課題。研究日韓兩國居家養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)驗，對中國發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)方面有較大的借鑒意義。
（1）日韓兩國在發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)的過程中，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，鼓勵社會參與，建立了由機構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老等多種養(yǎng)老模式構(gòu)成的多形式、多層次的老年養(yǎng)老服務(wù)體系。
日韓兩國又積極培育民間組織進入居家養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，并引入競爭機制，以提高養(yǎng)老服務(wù)的效率。政府部門發(fā)揮政策性主導(dǎo)作用，主要負責向生活困難的老人群體提供服務(wù)，社會組織和志愿者承擔起大部分的老年服務(wù)，加強養(yǎng)老服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展制度也使低收入階層享受到應(yīng)有的待遇，避免了機會不均等的問題。目前，中國的養(yǎng)老問題主要依靠政府，但由于各種原因存在投入不足和投入效率不高情況。從長遠來看，在養(yǎng)老問題上完全依賴政府大包大攬的做法行不通。借鑒日韓養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)驗，向市場和社會轉(zhuǎn)移，推動養(yǎng)老服務(wù)的社會化。
（2）建立完善的養(yǎng)老護理保險制度是使居家養(yǎng)老服務(wù)得以順利推行的關(guān)鍵。日韓兩國居家養(yǎng)老服務(wù)的費用大部分由護理保險支付，這對需要相應(yīng)服務(wù)的老年人形成了極大的支持。日韓兩國規(guī)定所有國民都應(yīng)該加入國民年金，采用相同標準繳納社會保險費，而在待遇方面沒有城鄉(xiāng)和地區(qū)的差異。韓國主要參考日本的護理制度，并在老齡化程度還未嚴重時已經(jīng)開始探討?zhàn)B老護理保險制度，這在發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)方面起了積極的作用。
目前，中國家庭養(yǎng)老功能弱化，社會保障制度不夠完善，還未建立與護理相關(guān)的社會保障制度。而隨著第一代獨生子女的父母開始進入老年，他們的養(yǎng)老問題更是當前迫切需要關(guān)注的一個重要方面。建立有關(guān)養(yǎng)老護理的保險制度是當前面臨的一個重要課題。中國的老齡化程度將在5年后超過10%，這已經(jīng)是韓國推行護理保險制度時的老齡化水平①。中國可以從日韓護理保險中吸取經(jīng)驗，建立符合中國特色的護理保險制度。
（3） 加強護理專業(yè)人才的培養(yǎng)是提高居家養(yǎng)老服務(wù)水平的重要手段。老年人的長期護理涉及到護理、醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、心理及倫理等多學(xué)科內(nèi)容，專業(yè)性較強。日韓兩國的護理工作人員一般經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)、考試，取得資格證之后，才能從事護理服務(wù)工作。而中國目前嚴重缺乏具有專業(yè)技術(shù)的護理人員，這已成為發(fā)展老年護理服務(wù)事業(yè)的一大瓶頸[7]?，F(xiàn)有養(yǎng)老護理員大都是農(nóng)民工或下崗失業(yè)的40、50人員，而且文化水平低，持證上崗率也比較低，缺乏護理方面的專門知識，很難對老年人進行專業(yè)化服務(wù)。而且養(yǎng)老護理人員收入水平偏低、社會認可度不高、發(fā)展空間不大等原因，使得護理員跳槽頻繁，社會養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾突出。中國應(yīng)借鑒日韓的經(jīng)驗，加強在崗職業(yè)培訓(xùn)，盡快實現(xiàn)老年護理的專業(yè)化和職業(yè)化。
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Comparison and Hint of Elderly Caring Service in Japan and Korea
DING Ying-shun
（Japan Research Institute， Chinese Academy of Social Sciences， Beijing， 100007）
關(guān)鍵詞：社區(qū)居家養(yǎng)老；全民社保；收入保障；服務(wù)支持
中圖分類號：C916;F840.67 文獻標識碼：A DOI：10.3963/j.issn.1671-6477.2012.01.024
一、人口老齡化與社區(qū)居家養(yǎng)老
（一）我國人口老齡化狀況
我國第六次人口普查的最新數(shù)據(jù)顯示，2010年底，全國總?cè)丝谝堰_到13.7億人，其中60歲及以上人口為1.78億人，占總?cè)丝诘?3.26%；65歲及以上人口為1.19億人，占8.87%[1]。已遠遠超過聯(lián)合國公布的老齡化社會標準[2]，我國進入老齡化社會已是不爭的事實。
從老年人口撫養(yǎng)比[3]來看，2009年我國已達到11.6%，比1990年上升了3.3個百分點，這就意味著如今9個勞動人口要撫養(yǎng)1個老年人口。根據(jù)聯(lián)合國的預(yù)測，從2010年開始，我國老年撫養(yǎng)比加速上升，20多年后將是3個勞動人口對應(yīng)1個老年人口，40年后將是2個勞動人口對應(yīng)1個老年人口[4]。
更為重要的是，我國是在經(jīng)濟尚不發(fā)達，現(xiàn)代化尚未成熟的情況下步入老齡社會的，屬于典型的未富先老。因此，在應(yīng)對老齡化危機的過程中，我國面臨著更加嚴峻的考驗：老年人口規(guī)模龐大，老齡化發(fā)展迅速，勞動人口贍養(yǎng)負擔沉重，以及區(qū)域、城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡。
（二）社區(qū)居家養(yǎng)老的使命與困境
隨著我國的經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌和社會轉(zhuǎn)型，傳統(tǒng)養(yǎng)老方式在人口老齡化危機加劇的情況下困難重重。一方面，家庭結(jié)構(gòu)的小型化、核心化，以及大批青壯年離鄉(xiāng)進城的人口流動趨勢，使得無論在城市還是農(nóng)村，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的功能逐漸衰弱。另一方面，機構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展滯后也無法滿足老年人日益增長的養(yǎng)老需求。截止2009年底，我國養(yǎng)老機構(gòu)的總床位數(shù)是266萬張，平均每100位老人擁有1.5張的床位[5]，這與發(fā)達國家每100位老人擁有5~7張的標準相比，是比較低的。在此背景下，以“星光計劃”為開端，社區(qū)居家養(yǎng)老模式應(yīng)運而生。在新的時代條件下，它不僅承擔著應(yīng)付老齡化危機的重任，更肩負著實現(xiàn)健康老齡化的歷史使命。
“社區(qū)居家養(yǎng)老”模式是將西方“社區(qū)照顧”理念與我國老年人福利相融合的一種制度創(chuàng)新。它整合了社會和家庭的養(yǎng)老功能，即勞務(wù)養(yǎng)老由社會承擔，精神生活養(yǎng)老由家庭承擔，物質(zhì)方面養(yǎng)老由國家、集體和個人共同承擔[6]。社區(qū)通過整合社區(qū)資源，聯(lián)系基層政府組織，協(xié)調(diào)家庭與社區(qū)之間的關(guān)系，為社區(qū)內(nèi)居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護理和精神慰藉等系列養(yǎng)老服務(wù)。
隨著社區(qū)居家養(yǎng)老模式的發(fā)展，一些新的問題迅速涌現(xiàn)，其中資金和服務(wù)已成為制約該模式進一步發(fā)展的主要障礙。首先，社區(qū)居家養(yǎng)老保障資金不足。在過去相當長的一段時間里，由于社會養(yǎng)老保險制度尚未實現(xiàn)全覆蓋，許多獨居、孤寡老年人的基本生活來源都得不到保障，更不用談去購買居家養(yǎng)老服務(wù)。另外，社區(qū)資金來源有限（主要來自政府財政撥款），投入不足，一定程度上影響了社區(qū)老年福利服務(wù)的供給質(zhì)量。其次，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展滯后。目前服務(wù)項目偏重于日常生活護理和家政服務(wù)，醫(yī)療保健服務(wù)設(shè)施較少，精神慰藉服務(wù)尚未引起足夠的重視[7]。
二、全民社保體系的構(gòu)建與社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展
隨著我國以改善民生為重點的社會建設(shè)的加快，全民普惠型的社會保障體系正在逐步成型，這為需要依托廣泛社會資源的社區(qū)居家養(yǎng)老模式的發(fā)展帶來了契機。
（一）社會保障與社區(qū)居家養(yǎng)老的關(guān)系
社區(qū)居家養(yǎng)老以滿足老年人的需求為宗旨。老年人的需求可概括為兩個層次和三大板塊，即物質(zhì)層面的需求和精神層面的需求，經(jīng)濟保障（主要是收入保障）、生活照顧和精神慰藉三大板塊[8]。社區(qū)居家養(yǎng)老通過收入流、服務(wù)流和精神流的輸出來滿足老年人的需求。在精神流方面，家庭具有不可替代的作用，它在很大程度上決定了社區(qū)居家養(yǎng)老的地點和方式；在收入流和服務(wù)流方面，既有政府正式的制度安排，也有個人、家庭、市場、社會等非正式的制度安排。
社會保障是以國家作為堅強后盾，向全體公民提供的以應(yīng)對年老、疾病、失業(yè)等各種社會風(fēng)險，免除人們生活后顧之憂的制度安排。社會保障制度通常包涵三個方面的內(nèi)容：體現(xiàn)政府保護社會弱勢群體責任的社會救助制度，強調(diào)風(fēng)險分擔與權(quán)利義務(wù)對等的社會保險制度，以及側(cè)重為某一類特殊群體（老年人、兒童、婦女、精神病人等）提供服務(wù)的社會福利制度。其中社會救助和社會保險是社區(qū)居家養(yǎng)老的收入保障計劃，各種養(yǎng)老保險計劃是大多數(shù)老年人主要的經(jīng)濟來源，是社區(qū)居家養(yǎng)老收入流的主體。老年人福利是服務(wù)流的一個主要源流，作為強制性實物轉(zhuǎn)移計劃的醫(yī)療保險則是服務(wù)流的另一個主要源流。因此，從收入保障和生活照顧兩個方面來看，社會保障是社區(qū)居家養(yǎng)老模式發(fā)展的基礎(chǔ)和保證。
社會保障的產(chǎn)生是工業(yè)化背景下家庭保障功能衰退的結(jié)果，社會保障的發(fā)展又進一步削弱了家庭保障的功能。但社會保障畢竟難以取代傳統(tǒng)的家庭保障，特別是在像中國這樣的發(fā)展中國家，社會保障體系尚不健全，家庭養(yǎng)老觀念根深蒂固，而實際的保障功能卻喪失殆盡。因而回歸家庭，發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老有其內(nèi)在的必然性和合理性。在此背景下，社會保障是強化家庭養(yǎng)老功能，發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老的重要資源。
改革開放30多年來，我國的社會保障制度經(jīng)歷了從“國家-單位保障制”到“國家-社會保障制”的全面而深刻的制度變革[9]，逐漸形成了覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次社會保障體系框架。
（二）全民社保對社區(qū)居家養(yǎng)老的支撐
作為一種長期項目，養(yǎng)老是一項對資源（資金和服務(wù)）依賴性很強的系統(tǒng)工程。要想維持社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)持續(xù)而有效的運行，穩(wěn)定的資金保障和服務(wù)供給至關(guān)重要。而這些資源的獲取，僅僅靠社區(qū)或志愿者的努力是難以為繼的，需要從制度層面予以確認。我國目前正致力于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，這就為社區(qū)居家養(yǎng)老的持續(xù)發(fā)展，提供了非常有力的制度保證和物質(zhì)支撐。
在資金支持方面，我國基本養(yǎng)老保險制度在保障老年人基本經(jīng)濟生活來源方面發(fā)揮著重要作用。目前，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險已實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，覆蓋范圍擴至城鎮(zhèn)各類企業(yè)職工、個體工商戶和靈活就業(yè)人員，養(yǎng)老保險關(guān)系能夠跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)。新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險自2009年推行以來，全國已有838個縣和4個直轄市的大部分區(qū)縣納入國家試點，12個省份的298個縣自費開展試點，已有3 500多萬農(nóng)村老年人領(lǐng)取待遇，2010年末，參加新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險人數(shù)達到1億人[10]。對于不符合職工基本養(yǎng)老保險參保條件的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，國家決定自2011年7月1日起，啟動城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險試點工作。今年試點范圍覆蓋全國60%的地區(qū)，明年基本實現(xiàn)全覆蓋[11]。社會救助各項制度逐步完善，供養(yǎng)和補助標準持續(xù)提高，救助惠民范圍不斷擴大。截至2009年底，全國共有1 141.8萬戶2 347.7萬城市居民，2 290.6萬戶4 759.3萬農(nóng)村低保對象得到了最低生活保障。其中，城市平均低保標準為每人每月227.8元，低保對象月人均補助為165元，農(nóng)村平均低保標準為每人每月100.8元，月人均補助為64元[10]。農(nóng)村五保供養(yǎng)制度逐步落實，供養(yǎng)水平也隨物價上漲而相應(yīng)提高。臨時救助制度正在建立健全，部分農(nóng)村人口和生活特別困難的城市低保邊緣家庭亦能得到政府給予的臨時救助。我國基本養(yǎng)老保險制度和最低生活保障制度筑牢了城鄉(xiāng)老年人社區(qū)居家養(yǎng)老的經(jīng)濟基礎(chǔ)，為老年人購買社區(qū)服務(wù)，享受醫(yī)療保健提供了可能。
老與病相生，醫(yī)與養(yǎng)相連。我國日臻完善的醫(yī)療保健制度為社區(qū)居家養(yǎng)老提供了費用與服務(wù)上的雙重支撐。首先，醫(yī)療保險水平不斷提高，覆蓋范圍不斷擴大。2009年各級政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標準為每人每年120元，2011年政府對新農(nóng)合補助標準提高到了每人每年200元。所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和全國農(nóng)民人均純收入的6倍以上。截止2010年底，我國城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)超過4億人[12]，加上參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的8.36億人（參保率為96%），享有基本醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)居民已超過12億人。其次，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度通過資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶及其他經(jīng)濟困難家庭人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并開展醫(yī)療救助服務(wù)，幫助本沒有能力參加城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的居民享有基本醫(yī)療保健。截至2009年底，城市醫(yī)療救助共救助417.2萬人次，全年累計支出城市醫(yī)療救助資金35.3億元；農(nóng)村醫(yī)療救助共救助688.4萬人次，民政部門資助參加合作醫(yī)療3 689.8萬人次，全年累計支出農(nóng)村醫(yī)療救助資金58.6億元[13]。最后是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效提供。在新醫(yī)改推進的過程中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)下沉越來越受到關(guān)注。在基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)方面，國家計劃實施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)項目，為農(nóng)村基層培養(yǎng)和輸送合格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，同時做好1.5萬名基層醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，力爭到2012年實現(xiàn)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生。 在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制上，國家自新醫(yī)改以來便加大公立醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在人才、技術(shù)、管理、服務(wù)等方面的支持力度，推進基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)，這就為老年人在社區(qū)即可享有便捷和低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)造了條件。
（三）社區(qū)居家養(yǎng)老面臨的問題與挑戰(zhàn)
全民社保只是一項制度，一種資源，對社區(qū)居家養(yǎng)老起必要的支撐作用，但它不能也不可能替代或囊括其他制度和資源，而需要同其他制度和資源一道共同支撐社區(qū)居家養(yǎng)老。而且全民社保本身有著明顯的局限性。一方面，我國全民社保體系正處于構(gòu)建階段，制度設(shè)計和政策實施尚有許多不完善之處；另一方面，全民社保不是明確的責任主體，它只是社區(qū)居家養(yǎng)老所必需的一種資源。社區(qū)作為社區(qū)居家養(yǎng)老模式中主要的責任主體，其動員、組織、協(xié)調(diào)和利用資源，提供服務(wù)的能力顯得尤為重要。因此，全民社保為社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展帶來機遇的同時，我們也必須看到這一養(yǎng)老方式所面臨的問題和挑戰(zhàn)。
第一，收入保障水平較低。
城鄉(xiāng)社會救助，基本養(yǎng)老保險以及老年津貼的補助水平偏低，保障老年人基本生活的功能有限。近年來，雖然城市低保對象的絕對收入在提高，但其相對收入（即救助金標準相對于人均可支配收入的比例）在不斷下降[14]。2009年，全國城市低保平均標準僅占城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的15.91%①，農(nóng)村低保平均標準占農(nóng)村居民人均純收入的23.48%②，保障標準均較低。2005年至今，企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金雖已連續(xù)6年進行上調(diào)，但養(yǎng)老金的替代率卻在持續(xù)下降，目前已降至50%以下[15]。這就意味著，退休人員的生活較退休前會有較大退步③。老年津貼制度雖已在多個省份試點推行，但無論是覆蓋范圍還是保障水平，都處于比較低的層次，并且受益對象多傾向于高齡老人，因而它對于支持老年人享受優(yōu)質(zhì)的社區(qū)照顧是遠遠不夠的。
第二，制度銜接有問題。
全民社保是一個內(nèi)容龐雜且碎片化的體系，并通過收入保障與服務(wù)支持兩方面嵌入到社區(qū)居家養(yǎng)老的內(nèi)容之中來提供支撐，因而各項制度間的整合銜接將是推動社區(qū)居家養(yǎng)老資源有效配置和發(fā)揮養(yǎng)老保障之最大功效的關(guān)鍵。目前，醫(yī)療救助通過對城鄉(xiāng)低保家庭、五保戶在個人繳費方面進行補助，資助其加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，從而享有基本醫(yī)療保障待遇。農(nóng)村五保供養(yǎng)與城鄉(xiāng)最低生活保障制度也應(yīng)在促進城鄉(xiāng)貧困老年人參與新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險或城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險，從而有資格享有基本老年收入保障上起到聯(lián)動作用。然而，制度間的有效銜接對相關(guān)配套設(shè)施提出了一定挑戰(zhàn)，對各項保障制度在經(jīng)辦管理、結(jié)算方法、人員信息、就醫(yī)信息、費用核算等方面提出了更高的信息共享與平臺管理的要求。
第三，城鄉(xiāng)社區(qū)發(fā)展不平衡。
其一，政策、法規(guī)明顯向城鎮(zhèn)社區(qū)傾斜。如《國務(wù)院關(guān)于加強和改進社區(qū)服務(wù)工作的意見》（國發(fā)〔2006〕14號），就為城市社區(qū)的建設(shè)和發(fā)展提供了有利的政策環(huán)境。而國家層面上的關(guān)于農(nóng)村社區(qū)服務(wù)工作的綜合法規(guī)，至今仍然缺失。其二，城鄉(xiāng)社保在資源配置和保障水平上的差距也會加劇城鄉(xiāng)社區(qū)發(fā)展的不平衡。這在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方面表現(xiàn)得最為突出。疾病預(yù)防、健康保健以及社區(qū)服務(wù)提供是農(nóng)村基層衛(wèi)生的薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)展遠滯后于城市社區(qū)。另外，城鄉(xiāng)老年人在收入保障方面的差距也會影響到他們在社區(qū)享有的居家養(yǎng)老的服務(wù)水平。 第四，社區(qū)服務(wù)功能有限。
首先，在支撐整個社區(qū)服務(wù)正常運作的經(jīng)費方面，存在經(jīng)費來源單一和資金投入不足的問題。其次，從服務(wù)設(shè)施上看，許多社區(qū)沒有專門的社區(qū)托老中心，沒有老年公寓；從服務(wù)內(nèi)容上看，社區(qū)服務(wù)多集中于簡單的生活照料和家政服務(wù)，而涉及到心理咨詢、精神慰藉、文化娛樂、老年人社會參與、法律維權(quán)、全面康復(fù)等更高層次的需要卻缺乏相應(yīng)的服務(wù)。再次，志愿者隊伍發(fā)展不充分，主要表現(xiàn)在志愿者人數(shù)少，對志愿者缺乏規(guī)范化和專業(yè)化管理，導(dǎo)致志愿者服務(wù)無法滿足社區(qū)發(fā)展的需要。
第五，老年人的長期護理問題。
老年人的長期護理既包括健康老年人的長期護理，更包括失能老年人的長期護理。我國全民社保的制度設(shè)計中并沒有老年人長期護理的內(nèi)容，但老年人長期護理的需求卻非常巨大。根據(jù)2011年全國老齡辦的《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，2010年末全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人大約為3 300萬，占總體老年人口的19.0%。其中完全失能老年人1 080萬，占總體老年人口6.23%。到2015年，即“十二五”期末，我國部分失能和完全失能老年人將達4 000萬人，比2010年增加700萬人，占總體老年人口的19.5%，失能老年人占總?cè)丝诘谋戎剡M一步提高[15]。不同于能夠自理的老年人對醫(yī)療保健的一般需求，這部分龐大的老年失能群體對長期性專業(yè)護理，如專業(yè)人士的上門護理，居家康復(fù)療養(yǎng)，癡呆性老年人生活護理，提出了迫切需求。在全民社保體系的構(gòu)建過程中，一個與專業(yè)護理服務(wù)提供相關(guān)聯(lián)的新險種“長期護理保險”呼之欲出。如何整合現(xiàn)有制度資源，實現(xiàn)對社區(qū)失能老人的有效照料，是社區(qū)居家養(yǎng)老面臨的巨大挑戰(zhàn)。
三、實現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老模式可持續(xù)發(fā)展之路徑
全民社保體系的建設(shè)為社區(qū)居家養(yǎng)老模式的發(fā)展帶來了機遇和挑戰(zhàn)。社區(qū)居家養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展，我們認為要從以下兩個方面入手。
（一）責任分擔的理念建構(gòu)
社區(qū)居家養(yǎng)老作為老年福利體系中的一項重要內(nèi)容，涉及到國家（政府）、家庭（個人）、社會等多元的責任主體。因而養(yǎng)老保障責任在各主體間的合理分擔是社區(qū)居家養(yǎng)老可持續(xù)發(fā)展的前提和動力。
政府作為社會福利事業(yè)的規(guī)劃者，其責任應(yīng)定位于宏觀政策的制定、配套制度的支持及協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)社區(qū)的統(tǒng)籌發(fā)展上。政府應(yīng)首先制定相關(guān)法律法規(guī)，從政策和資金上支持社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。其次，應(yīng)繼續(xù)完善全民社保體系的構(gòu)建，做好收入保障與服務(wù)支持制度內(nèi)部的有效銜接，適時探索建立新的護理保險制度，以共同配套支撐社區(qū)居家養(yǎng)老。政府還應(yīng)堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，縮小城鄉(xiāng)老年人在享有居家養(yǎng)老服務(wù)方面的差距。城鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)體系和農(nóng)村社區(qū)服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展要遵循相同的制度理念，采用協(xié)調(diào)的制度標準，保證城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)軟件和硬件的均衡投入，確保老年人享受社會服務(wù)的公平性。
家庭對于老年人來說，承載著他們畢生的經(jīng)歷與回憶，是個人情感的重要寄托。特別是在有著“養(yǎng)兒防老”傳統(tǒng)文化觀念的中國，家庭往往能給人們帶來真切的安全感和歸屬感。就其在養(yǎng)老保障中的功能而言，家庭作為非正式照顧的主要形式，在老年人的情感交流、精神慰藉和應(yīng)對突發(fā)事件方面有著不可替代的優(yōu)越性。
社區(qū)作為聯(lián)系政府、家庭與老人和各種社會資源的紐帶，是社區(qū)居家養(yǎng)老的核心。社區(qū)居家養(yǎng)老模式的發(fā)展，應(yīng)凸顯社區(qū)的主體責任。
（二）凸顯社區(qū)的主體責任
西方學(xué)者早在20世紀60年代就對社區(qū)功能進行了定位。Litwak和Meyer基于適當?shù)纳鐣刂婆c社會目標的達成，認為正規(guī)組織與初級群體（非正式組織）這兩種常見的社會形式需要溝通與結(jié)合，而維持二者的平衡需要一種溝通協(xié)調(diào)機制。社區(qū)基層組織無疑就在其中充當了倡導(dǎo)和組織社區(qū)居民，協(xié)調(diào)社區(qū)與正規(guī)組織間關(guān)系的重要角色。具體到老年福利領(lǐng)域，服務(wù)老年人的社區(qū)工作從強調(diào)潛能，激發(fā)主動性，鼓勵社區(qū)參與，促進社會意識等方面，全面增強服務(wù)老年人的能力。可見，社區(qū)居家養(yǎng)老模式中社區(qū)的地位舉足輕重。
第一要整合各種制度資源。
社區(qū)應(yīng)抓住全民社保構(gòu)建的有利契機，發(fā)揮其在落實社會救助、社會保險、老年津貼以及基層衛(wèi)生服務(wù)中的平臺作用，真正做到從收入保障與服務(wù)提供兩方面支撐社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展。在條件成熟的情況下，探索在社區(qū)建立以護理救助制度為兜底，以社會護理保險為主體，以商業(yè)護理保險為補充的長期護理保險體系，滿足失能、半失能及高齡老年人就近的專業(yè)化照顧的需要。另外，社區(qū)還須動員社會各方力量，讓企業(yè)、民間組織、社會團體、慈善機構(gòu)廣泛參與到社區(qū)居家養(yǎng)老的資金籌集、產(chǎn)業(yè)建設(shè)和監(jiān)督管理中來。對于依靠社會力量舉辦的養(yǎng)老服務(wù)，可以適當引入競爭機制，向所有有需要的老年人提供低收費的，又與其經(jīng)濟承受能力相適應(yīng)的上門服務(wù)和護理。
第二要加強社區(qū)自身建設(shè)。
人員隊伍與基礎(chǔ)設(shè)施是社區(qū)功能發(fā)揮的重要保障。一方面，社區(qū)亟需打造一支技術(shù)人員與志愿者相結(jié)合的專業(yè)服務(wù)隊伍。另一方面，建立和完善具備信息化、人性化功能的基礎(chǔ)設(shè)施，包括信息互通和資源共享的網(wǎng)絡(luò)化信息平臺、社區(qū)網(wǎng)絡(luò)呼叫、電話求助等人性化服務(wù)系統(tǒng)。
第三要支持家庭養(yǎng)老功能。
“社區(qū)居家養(yǎng)老”的落腳點在“居家”，體現(xiàn)了對家庭養(yǎng)老功能的重視。社區(qū)可通過開展針對老年人家屬的“一對一”的專業(yè)咨詢、培訓(xùn)講座、免費上門服務(wù)等公益項目，提高社區(qū)居家養(yǎng)老的質(zhì)量和水平，使老年人在健康養(yǎng)老的過程中找到幸福感與歸屬感。
總之，在新的歷史條件下，社區(qū)居家養(yǎng)老模式應(yīng)抓住普惠型全民社保體系構(gòu)建的機遇，充分利用制度建構(gòu)與整合過程中的各種資源優(yōu)勢，在責任合理分擔的基礎(chǔ)上凸顯社區(qū)的主體作用，最大程度地滿足老年人不同層次的養(yǎng)老需求，最終實現(xiàn)我國的健康老齡化。
注釋：
① 這一數(shù)據(jù)是根據(jù)《2009年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計報告》提供的“2009年全國城市低保平均標準227.75元/人/月”相關(guān)數(shù)據(jù)，以及《中國統(tǒng)計年鑒2010》公布的“城鎮(zhèn)居民人均可支配收入17 175元/人/年”計算而得。
② 這一數(shù)據(jù)根據(jù)《2009年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計報告》提供的“2009年全國農(nóng)村低保平均標準100.84元/人/月”，以及《中國統(tǒng)計年鑒2010》公布的“農(nóng)村居民人均純收入5 153元/人/年”計算而得。
③ 根據(jù)國際經(jīng)驗，養(yǎng)老金替代率大于70%，即可維持退休前的生活水平；在60%~70%之間，可維持基本生活水平；低于50%，生活水平較退休前會有大幅度的下降。
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Universal Social Security System and the Development of the Model of Home-based Caring in Community for the Elderly
ZHANG Qi-lin1,ZHAO Qing2
(1.Research Centre for Social Security,Wuhan University，Wuhan 430072,Hubei，China；
2. School of Public Management,Renmin University of China,Beijing 100872,China )
1現(xiàn)有老年護理模式
目前我國城市老年護理大致有居家護理、社區(qū)護理及機構(gòu)護理3種模式。
1.1居家護理
居家護理主要是在老年人的家里由專業(yè)的護理人員、親人或者志愿者提供專業(yè)的護理服務(wù)和日常生活照料。居家護理的優(yōu)點是符合我國老年人傳統(tǒng)的生活習(xí)慣；缺點是起步晚，發(fā)展速度慢，覆蓋的人群少，沒有形成完整的制度，不符合專業(yè)護理人員的護理習(xí)慣，居家護理缺少專業(yè)能力，醫(yī)療服務(wù)也無法得到保障。隨著中國“4+2+1”家庭的逐漸增加，社會競爭激烈化程度的提高，子女的負擔越來越重，獨居老人增多，單一的家庭護理無法滿足老年護理的需要。
1.2社區(qū)護理
社區(qū)護理是在居家護理的基礎(chǔ)上，以老人所居住的社區(qū)為服務(wù)實施主體，向老年人提供專業(yè)護理和精神文化需要。社區(qū)護理是以健康為中心，以社區(qū)人群為對象，以促進和維護社區(qū)人群健康為目標。社區(qū)護理的優(yōu)點是既尊重老年人的傳統(tǒng)習(xí)慣，又能合理利用各方資源，符合老年人、政府、子女等方面的需要。缺點是社區(qū)老年護理醫(yī)療及護理專業(yè)人員缺少、服務(wù)素養(yǎng)不高；大部分針對孤寡老人養(yǎng)護，服務(wù)輻射面積?。焕夏曜o理資金缺乏，缺少老年人需要的場所、環(huán)境、設(shè)施等硬件條件。
1.3機構(gòu)護理
機構(gòu)護理是指由政府和社會力量出資建設(shè)的養(yǎng)老院、護理院、敬老院等集中養(yǎng)老機構(gòu)提供的老年護理服務(wù)。機構(gòu)護理的優(yōu)點是在硬件設(shè)置、人員配套、服務(wù)項目等方面有較高的優(yōu)勢。缺點向兩極化發(fā)展，由政府投資的福利性養(yǎng)老機構(gòu)往往存在低端化狀態(tài)，盡管人員和設(shè)施較為全面，但多數(shù)僅僅處于保障性層面。由各類資本投資的私營機構(gòu)，大多數(shù)處于高端消費層面，人員、環(huán)境、設(shè)施齊全，但收費較高。而且多數(shù)老人受傳統(tǒng)觀念影響，不愿意居住在護理機構(gòu)中，機構(gòu)護理無法滿足普遍的老年護理需求。
2現(xiàn)有老年護理模式存在的問題
2.1沒有形成整體老年護理體系
居家、社區(qū)、機構(gòu)這3種老年護理模式在現(xiàn)階段基本處于相對獨立狀態(tài)，盡管目前居家和社區(qū)護理有相互補充的發(fā)展趨勢，但實際上社區(qū)的護理補充還是存在服務(wù)面狹窄、醫(yī)療和護理服務(wù)無法與老年人實際狀態(tài)完全對接的缺點。目前老年護理模式的關(guān)鍵缺陷在于，3種護理模式?jīng)]有在根本上形成頂層設(shè)計、相互補充、資源共享、信息共有的養(yǎng)老體系。最合理的老年護理體系應(yīng)該是呈金字塔狀：底部為接受上門關(guān)心照料的大部分老年人，中部為享受日托服務(wù)的中等數(shù)量老年人，頂部為進入養(yǎng)老機構(gòu)的少數(shù)老年人。
2.2養(yǎng)-護-醫(yī)缺少有效銜接
養(yǎng)-護-醫(yī)“三位一體”的老年護理機制沒有有效建立，目前的護理模式的重點基本還在“養(yǎng)”的層面。居家護理的老年人缺少專業(yè)護理，醫(yī)療基本靠自己去醫(yī)院；社區(qū)的護理醫(yī)療水平和設(shè)施有限，不能滿足老人的需要；機構(gòu)護理中老年醫(yī)療護理專業(yè)人員不能夠滿足需求。社區(qū)和機構(gòu)在老年人護理時，不能很好地掌握老年人的患病史，護理沒有有效針對性。老年人在家、在社區(qū)、在護理機構(gòu)的醫(yī)療和護理沒有一個有效的橋梁進行銜接。
2.3受限于行政體制及制度
目前養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)分屬不同的行政部門管理。對老年人護理服務(wù)的形式、模式、制度等都各自為政，沒有形成整體的護理體制和制度。在整體老年護理事業(yè)上牽扯到諸多相關(guān)行政部門，由于各自的職權(quán)和利益問題，不能很好地解決老年護理中存在的協(xié)調(diào)問題，醫(yī)療和護理不能有效地銜接到老年護理中去。缺少衛(wèi)生和醫(yī)保系統(tǒng)的參與，老年護理事業(yè)不能得到深入發(fā)展。
二醫(yī)療集團老年護理體系
組建醫(yī)療集團是新醫(yī)改中公立醫(yī)院改革的主要模式之一，醫(yī)療集團是將醫(yī)療機構(gòu)進行整合，實施集團化運作。主旨在于優(yōu)化資源配置，推動區(qū)域化醫(yī)療服務(wù)體系的重構(gòu)，是新醫(yī)改的有效載體。目前主要的醫(yī)療集團模式是“3+2+1”模式，即三級醫(yī)院為龍頭，縱向聯(lián)合二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在集團化運作中，醫(yī)療集團推進管理一體化、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、資源共享、學(xué)科合作、信息聯(lián)網(wǎng)等。在醫(yī)療集團模式下，主要從包括護理服務(wù)的提供者、護理服務(wù)的層次、護理服務(wù)的提供方式、護理服務(wù)的接受者和護理服務(wù)內(nèi)容5個方面來構(gòu)建老年護理體系，從而建立起一個無縫銜接、資源共享、方便快捷的老年護理體系。
1護理服務(wù)提供者的多元化
醫(yī)療集團的老年護理服務(wù)由集團各級、各類醫(yī)療機構(gòu)來完成，包括了公益性的公立醫(yī)院和民營醫(yī)院，還有家庭、個人和各類組織。多元化的老年護理服務(wù)提供，體現(xiàn)了政府和市場的分工，在保證公平的時候能夠體現(xiàn)提供服務(wù)的效率。
2護理服務(wù)的分層次
醫(yī)療集團根據(jù)老年護理不同階段的特點可分為社區(qū)、急性、中期、長期和臨終5個層級。醫(yī)療集團結(jié)合老年護理的不同階段特點，充分發(fā)揮各級醫(yī)療機構(gòu)的功能，實現(xiàn)老年護理的分級護理，分工協(xié)作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展慢性病、康復(fù)期的老年人護理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員上門為家里患慢性病和康復(fù)期的老人，提供康復(fù)護理指導(dǎo)，包括營養(yǎng)指導(dǎo)、健康咨詢等和基礎(chǔ)護理技術(shù)支持，如換藥、導(dǎo)尿、測血壓、輸液等可在家庭實施的護理技術(shù)服務(wù)。二級醫(yī)療機構(gòu)利用自身特色開展特色老年護理。三級醫(yī)療機構(gòu)負責老年人的急診急救、老年綜合征、多臟器功能損害，急性期護理，以及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌等慢性病的治療效果的評價與指導(dǎo)。民營醫(yī)療機構(gòu)開展個性化老年護理，根據(jù)不同需求層次的老年人的需求開展個性化的服務(wù)。
3護理服務(wù)內(nèi)容的多樣化
醫(yī)療集團的老年護理不僅是針對有生理問題的老年人護理，還開展健康教育與咨詢、心理疏導(dǎo)等預(yù)防和指導(dǎo)性護理。老年人可以根據(jù)自身的實際需要和條件，選擇不同的護理服務(wù)內(nèi)容和護理方式。
4護理服務(wù)提供方式的可選擇性
老年護理不一定在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，也可以在家和在社區(qū)進行，還可以通過網(wǎng)絡(luò)和電話進行咨詢。醫(yī)療集團的居家護理主要是通過“3+X”健康團隊來完成，實現(xiàn)網(wǎng)格化管理。機構(gòu)護理主要是老年人在護理機構(gòu)、養(yǎng)老院和醫(yī)院的老年科來完成。
5護理服務(wù)接收者全覆蓋
醫(yī)療機構(gòu)的老年護理基本上實現(xiàn)了集團內(nèi)的全覆蓋，在集團內(nèi)只要是有護理需要的老年人，都能夠享受到自己所需要的老年護理服務(wù)。對行動不便又不愿意離開家的由志愿者團隊來護理，對想要個性化老年護理的，有老年護理院來滿足需要。
三完善醫(yī)療集團老年護理體系的建議
1健全老年護理機制
各級政府部門要將構(gòu)建老年護理服務(wù)體系作為應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，建立長效的老年護理服務(wù)機制。首先，要完善老年護理法律法規(guī)，老年護理服務(wù)的健康運行需要相關(guān)的制度和法律法規(guī)的支持，要在《老年人權(quán)益保障法》的基礎(chǔ)上，盡快出臺與老年護理有關(guān)的法律法規(guī)，確保老年護理有序開展。其次，要增加老年護理的財政預(yù)算，建立起老年護理的整體預(yù)算制度，包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投資、機構(gòu)運行經(jīng)費補貼、困難老人服務(wù)補貼等。第三，要堅持老年護理公益性的發(fā)展方向，由政府主導(dǎo)、社會各方參與，大力開展老年護理服務(wù)項目。
2建立老年護理資源整合體系
以科學(xué)配置、合理共享、有效流動的原則對現(xiàn)有的老年護理體系進行資源整合。針對不同區(qū)域的衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)狀，在集團內(nèi)進行資源合理配置。第一，統(tǒng)籌醫(yī)療設(shè)施資源的配置及共享，在醫(yī)療集團化運作下，在集團區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)施資源的合理配置與共享，過剩設(shè)備資源實現(xiàn)平行或下行釋放。第二，人力資源共享，針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療護理人員專業(yè)化程度參差不齊的狀況，三級醫(yī)院及二級醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供人力資源共享。將醫(yī)療專家及護理人員進社區(qū)制度化。推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專家坐診；推進健康服務(wù)進家庭，讓醫(yī)生護士參與到社區(qū)服務(wù)團隊中；推進集團內(nèi)會診制度，建立會診中心。這些措施極大地推動了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高，使社區(qū)老年護理服務(wù)向優(yōu)質(zhì)化發(fā)展。第三，實行分級服務(wù)、雙向流動，根據(jù)老年人護理及醫(yī)療需求的不同程度，在醫(yī)療集團內(nèi)實行分級服務(wù)。三級醫(yī)院、二級醫(yī)院及社區(qū)提供階梯化服務(wù)，同時針對老年人不同階段的身體狀況，實現(xiàn)向下及向上的服務(wù)轉(zhuǎn)移，保證老年人能得到最適合的醫(yī)療護理服務(wù)。
3擴充專業(yè)人力資源隊伍
推動我國養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，彌補我國老年護理人才的缺口，必須重視當前養(yǎng)老機構(gòu)從業(yè)人才隊伍的挖掘和培養(yǎng)。培養(yǎng)一批專業(yè)的老年護理服務(wù)隊伍。由醫(yī)療集團選派老年病醫(yī)護專業(yè)人員對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員進行相關(guān)培訓(xùn)。除了專業(yè)培訓(xùn)外，強化繼續(xù)教育，促使從業(yè)人員更具專業(yè)化。同時，加大向社會進行老年護理人員招聘力度，按集團內(nèi)人事聘任辦法給予相應(yīng)編制及待遇，充實到老年護理工作中去。
4構(gòu)建老年護理信息化體系
