時(shí)間：2023-06-26 10:16:09
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇基層醫(yī)生教育，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。在臨床醫(yī)學(xué)教育中，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力是教學(xué)的重要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，也是教學(xué)醫(yī)院評(píng)估的重要指標(biāo)。因此，臨床技能培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)的重要組成部分，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生技能操作、動(dòng)手能力、理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要實(shí)踐過程［1］。但在基層醫(yī)院，由于種種原因的影響，特別是近年來，隨著醫(yī)療體制改革、高校擴(kuò)招、就業(yè)制度改革，在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)過程中，存在著一些問題，使臨床技能培訓(xùn)的質(zhì)量得不到保證，有些醫(yī)院甚至根本就沒有對(duì)學(xué)生進(jìn)行這方面的培訓(xùn)。剖析臨床技能培訓(xùn)質(zhì)量難以保證的原因，找出相應(yīng)的對(duì)策，對(duì)提高臨床技能培訓(xùn)質(zhì)量、保證臨床實(shí)習(xí)效果、培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才具有十分重要的意義。我院屬二甲醫(yī)院，承擔(dān)著臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)任務(wù)，作為右江民族醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院，在對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床技能培訓(xùn)教學(xué)中也存在著諸多問題，影響了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果，筆者結(jié)合我院的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)際就此進(jìn)行討論，以期完善臨床實(shí)習(xí)帶教工作，現(xiàn)分析討論如下。
1 目前存在的問題
1.1 教師方面
1.1.1 教師學(xué)歷層次不一，水平參差不齊 目前我院臨床帶教老師學(xué)歷、水平參差不齊，多為剛畢業(yè)參加工作的年青住院醫(yī)生，知識(shí)結(jié)構(gòu)有限，外出學(xué)習(xí)進(jìn)修機(jī)會(huì)少，醫(yī)生個(gè)人自己的技能操作動(dòng)手能力尚需進(jìn)一步培養(yǎng)。因此不能滿足目前醫(yī)學(xué)生高標(biāo)準(zhǔn)要求，一定程度上影響到學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量。
1.1.2 授課能力欠佳 某些教師理論知識(shí)落伍，年青教師技能操作不夠規(guī)范，特別是對(duì)操作的細(xì)節(jié)重視不夠。例如查體的動(dòng)作不夠規(guī)范，有部分遺漏，測(cè)血壓時(shí)未注意袖帶位置和松緊，診療操作未注意無菌操作、動(dòng)作粗魯?shù)龋@是影響實(shí)習(xí)教學(xué)的另一因素。這就說明了對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”(基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)技能)培訓(xùn)的重要性。如果老師能夠在臨床實(shí)踐中處處按照規(guī)范進(jìn)行，同時(shí)提醒同學(xué)該注意的一些細(xì)節(jié)問題，對(duì)學(xué)生的提高幫助更大。無菌操作是臨床上重要的技術(shù)，貫穿于診斷治療的各個(gè)環(huán)節(jié)之中。少數(shù)醫(yī)生無菌觀念不強(qiáng)，也會(huì)影響其帶教的同學(xué)缺乏無菌觀念。
1.1.3 帶教時(shí)間與精力不足 因臨床工作繁雜瑣碎，一線醫(yī)生負(fù)責(zé)的任務(wù)繁重，且病床使用率和患者更換的加快、手術(shù)病例的增加、以及新技術(shù)的開展、患者要求的提高，特別是醫(yī)療文件的書寫、與病人和患者家屬的溝通，占據(jù)了許多時(shí)間，都使工作量不斷加大，帶教老師必須在完成大量臨床工作的同時(shí)再負(fù)責(zé)帶教，時(shí)間和精力都不夠。
1.1.4 帶教意識(shí)的淡薄 在臨床教學(xué)工作中，負(fù)責(zé)具體實(shí)習(xí)生帶教的教師均為臨床一線醫(yī)生，職稱均為主治醫(yī)生或住院醫(yī)師。普遍存在著帶教觀念不夠強(qiáng)、帶教意識(shí)淡薄等問題。同時(shí)臨床工作異常繁忙，人手十分緊張，實(shí)習(xí)帶教工作部分讓位于繁忙的事務(wù)。醫(yī)生們往往極度重視作為一個(gè)救死扶傷的醫(yī)生角色，而忽視了同時(shí)還是一名“傳道授業(yè)解惑”的教師［2］。認(rèn)為目前反正帶不過來，索性讓學(xué)生畢業(yè)后到臨床再慢慢去學(xué)。特別是碰到所帶的學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高、上班吊兒郎當(dāng)或三天打魚兩天曬網(wǎng)，也就隨他而去，日后“變牛變馬”與己無關(guān)。
1.1.5 帶教責(zé)任不明確，積極性不高 多年以來在臨床帶教中，責(zé)任不落實(shí)到人，沒有具體的指標(biāo)約束。學(xué)生在實(shí)習(xí)后的學(xué)習(xí)成果，即帶教效果與老師的帶教沒有直接聯(lián)系。在臨床工作中，帶教的時(shí)間不夠，帶教的責(zé)任不明確，沒有硬性的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，也是影響實(shí)習(xí)效果的因素。同時(shí)實(shí)習(xí)帶教辛苦而且報(bào)酬低，占用時(shí)間長(zhǎng)，在不同程度上影響了醫(yī)生的帶教積極性。
1.2 學(xué)生方面
1.2.1 學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性缺乏 現(xiàn)在的學(xué)生大多為獨(dú)生子女、家庭嬌慣、有惰性，總體上缺乏主動(dòng)勤奮、吃苦耐勞、無私奉獻(xiàn)的精神。沒有社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，實(shí)習(xí)中往往缺乏工作熱情和主動(dòng)性。一個(gè)輪回下來，只學(xué)會(huì)了辦出院，開化驗(yàn)單，專業(yè)知識(shí)和動(dòng)手操作能力卻無長(zhǎng)進(jìn)。現(xiàn)在學(xué)生寫的病歷不用放進(jìn)出院病歷中，書寫病歷相對(duì)馬虎，老師對(duì)其病歷的修改也很草率，寫病歷的水平得不到提高。
1.2.2 學(xué)生就業(yè)的壓力 就業(yè)制度改革后，學(xué)生就業(yè)相對(duì)困難，實(shí)習(xí)好壞與分配無直接關(guān)系，所以很多學(xué)生從實(shí)習(xí)一開始就四處聯(lián)系工作，很多情況下要利用實(shí)習(xí)時(shí)間請(qǐng)假去面試等等。此事關(guān)系同學(xué)就業(yè)大事，老師不好阻攔，實(shí)習(xí)也就放在一邊。此外考研熱在校園中興起，為了能夠在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中多一點(diǎn)籌碼，很多學(xué)生選擇了考研，實(shí)習(xí)時(shí)間成了這些學(xué)生的考研復(fù)習(xí)時(shí)間，對(duì)實(shí)習(xí)不感興趣，有的學(xué)生連學(xué)都不學(xué)，更談不上培養(yǎng)綜合能力了。
1.2.3 缺乏與病人交流和溝通的能力 實(shí)習(xí)生很少主動(dòng)深入病房和病人接觸。在臨床科室中經(jīng)常可以見到實(shí)習(xí)生端坐桌前，一人面前一本教科書，大家都在埋頭看書。大部分實(shí)習(xí)生除了在早上查房時(shí)跟隨老師在病房走一圈，其他時(shí)間基本不去病房，接觸病人太少怎能將書本上的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合呢究其原因［3］，首先是實(shí)習(xí)生尚未學(xué)會(huì)如何與病人溝通、如何關(guān)心體貼病人、取得病人的信任。其次是還未掌握臨床學(xué)習(xí)方法，仍然是“老師講課，我記筆記”，不能結(jié)合實(shí)踐。三者，還沒有擺正自己的心態(tài)，又要管病人，又沒有處方權(quán)，如何處理好這種矛盾心里沒數(shù)，所以不能積極主動(dòng)參與到臨床工作中來。
1.2.4 學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)參差不齊 我院實(shí)習(xí)生來自不同等級(jí)的學(xué)校，各校教學(xué)方法不一，學(xué)生（特別是擴(kuò)招生或自費(fèi)生）的知識(shí)結(jié)構(gòu)參差不齊，接受能力不一樣，給帶教帶來一定難度。另外，醫(yī)院對(duì)學(xué)生的管理沒有實(shí)質(zhì)性的利益關(guān)系，也就是說對(duì)學(xué)生沒有具體的量化考核管理制度，對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)表現(xiàn)的好壞醫(yī)院無權(quán)作出相應(yīng)的獎(jiǎng)懲處理。加之有的學(xué)生與帶教老師關(guān)系較好，帶教老師礙于情面，對(duì)學(xué)生是否努力也就聽之任之、放任自流了。
1.3 病人及社會(huì)問題
1.3.1 醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關(guān)系的影響 社會(huì)不斷進(jìn)步，法律逐步完善，患者的自我保護(hù)意識(shí)日益增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢(shì)，加上大量的媒體報(bào)道，也給學(xué)生實(shí)習(xí)帶來了負(fù)面影響。 醫(yī)療糾紛、舉證倒置使帶教老師不敢放手，大多數(shù)醫(yī)院害怕出醫(yī)療差錯(cuò)或事故，很多以前可以大量讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行的操作現(xiàn)在都不許實(shí)習(xí)生做了，有的醫(yī)院干脆禁止學(xué)生操作，病歷都禁止學(xué)生書寫。這嚴(yán)重影響了實(shí)習(xí)生的操作能力。更有甚者，有些病人拒絕讓實(shí)習(xí)生詢問病史和查體(這在臨床見習(xí)中更為常見)，這大大挫傷了同學(xué)的求知欲望，嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)教學(xué)效果，很不利于未來醫(yī)生的培養(yǎng)。
1.3.2 病人自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng) 病人要求有知情權(quán)，每項(xiàng)操作都需向病人交代清楚。實(shí)習(xí)生缺乏社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和與患者溝通交流的技巧，不能簡(jiǎn)單通俗地對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教。加上患者缺乏對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的技術(shù)水平的信任度，這樣病人大多拒絕學(xué)生操作，減少了動(dòng)手機(jī)會(huì)，使實(shí)習(xí)成為走馬觀花，形同虛設(shè)。只有理論，沒有實(shí)踐。
1.4 醫(yī)院及院領(lǐng)導(dǎo)問題
1.4.1 基層醫(yī)院資金不足與設(shè)備簡(jiǎn)陋 基層醫(yī)院承擔(dān)著繁重的醫(yī)療、急救任務(wù)，而國(guó)家財(cái)政投入極少，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入僅能維持日常的醫(yī)療工作運(yùn)作，醫(yī)療設(shè)備簡(jiǎn)陋，更談不上有較先進(jìn)的臨床技能模擬訓(xùn)練室。加上病人不讓實(shí)習(xí)生在其身上操作，學(xué)生動(dòng)手的機(jī)會(huì)就更少了。
1.4.2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)臨床技能培訓(xùn)重視不夠 隨著社會(huì)對(duì)臨床醫(yī)生的要求越來越高、越來越嚴(yán)格，臨床技能培訓(xùn)將更多地被學(xué)校和醫(yī)院所重視。但相對(duì)來說，技能培訓(xùn)是一門新興學(xué)科，有些醫(yī)院對(duì)這方面的硬件建設(shè)投入太少，有的甚至連一件完整的模型都沒有，同時(shí)對(duì)承擔(dān)大量工作的教學(xué)老師沒有什么激勵(lì)措施，一定程度上挫傷了他們的積極性，影響了臨床技能培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。
1.5 目前臨床技能評(píng)價(jià)存在的問題
1.5.1 忽視技能考核，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 近幾年我院在招聘新畢業(yè)生過程中，從理論考試和技能考核中發(fā)現(xiàn)，各院校的畢業(yè)生理論考試成績(jī)較好，但技能考核成績(jī)相差較大，技能操作方式方法不一，有的甚至對(duì)一些基本的操作都不會(huì)。說明在各實(shí)習(xí)醫(yī)院忽視實(shí)習(xí)生畢業(yè)技能培訓(xùn)與考核，各畢業(yè)生在實(shí)習(xí)點(diǎn)學(xué)習(xí)的技能操作方式方法也不一樣，全區(qū)沒有統(tǒng)一的技能操作培訓(xùn)與考核標(biāo)準(zhǔn)。從臨床實(shí)習(xí)成績(jī)?cè)u(píng)定中可見實(shí)施出科鑒定、出科理論考試、畢業(yè)理論考試的學(xué)校占的百分比例很高，而實(shí)施畢業(yè)技能考核的院校較少［4］。
1.5.2 臨床技能評(píng)價(jià)水平參差不齊 臨床技能是醫(yī)學(xué)生的重要能力，各醫(yī)院對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床技能的評(píng)價(jià)水平參差不齊，各行其道。有的醫(yī)院只進(jìn)行出科理論考試，無出科技能考核；有的醫(yī)院甚至以出科鑒定代替技能考核。沒有統(tǒng)一規(guī)范的技能評(píng)價(jià)體系和量分標(biāo)準(zhǔn)，很難保證有效地衡量學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。
2 解決問題的途徑和方法
2.1 注重帶教老師業(yè)務(wù)水平的培養(yǎng)和帶教能力的提高 帶教老師的素質(zhì)直接影響到學(xué)生的心理活動(dòng)和實(shí)習(xí)效果，帶教老師應(yīng)當(dāng)具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)、嫻熟的操作技巧、高度的責(zé)任心及愛心。通過組織帶教老師學(xué)習(xí)理論知識(shí)及衛(wèi)生部有關(guān)臨床診療操作的光盤，結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)的開展，對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，把詳細(xì)的技能操作標(biāo)準(zhǔn)傳授給老師。定期進(jìn)行全院性學(xué)術(shù)講座、經(jīng)驗(yàn)介紹，年終舉行技術(shù)理論知識(shí)評(píng)比及考核，不斷提高帶教老師的業(yè)務(wù)水平及操作技能水平，提高帶教老師的帶教能力和語言表達(dá)能力。只有老師的水平提高了，動(dòng)作規(guī)范了，學(xué)生的水平才能提高。
2.2 減輕帶教老師工作負(fù)擔(dān)，以充沛的精力投入教學(xué) 今年初，我院各臨床科室均配備了多臺(tái)電腦，利用電腦打印書寫病歷及各類醫(yī)療文書，極大地減輕了醫(yī)生的工作壓力，使他們從繁瑣的病歷書寫工作中解放出來，有充沛的精力和充足的時(shí)間投入帶教工作。充分利用臨床病例，讓學(xué)生多動(dòng)手多操作，創(chuàng)造條件增加實(shí)踐機(jī)會(huì)。
2.3 加強(qiáng)帶教老師帶教意識(shí)，轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念 臨床教師不僅是知識(shí)與技能的傳授者，也是合格人才的塑造者。帶教老師必須提高帶教意識(shí)，肩負(fù)起教書育人的重任。把教學(xué)工作質(zhì)量作為教師職務(wù)聘任的重要標(biāo)準(zhǔn)。讓有經(jīng)驗(yàn)的老專家、老教授幫助并指導(dǎo)年輕的帶教老師，提高年輕教師帶教水平。
2.4 切實(shí)落實(shí)責(zé)任，建立激勵(lì)機(jī)制 在科室中應(yīng)該有專人負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)工作的監(jiān)督，如科教學(xué)秘書，記錄教學(xué)查房的內(nèi)容，對(duì)學(xué)生進(jìn)行授課和考試，反饋學(xué)生對(duì)帶教的意見建議，保證每位同學(xué)都進(jìn)行了操作訓(xùn)練，督促帶教老師修改學(xué)生書寫的病歷并檢查。對(duì)帶教效果好、學(xué)生評(píng)價(jià)高的老師給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，以調(diào)動(dòng)教師工作熱情，提高教學(xué)質(zhì)量。將帶教效果與進(jìn)修晉升評(píng)先等掛鉤，提高老師的積極性。
2.5 做好實(shí)習(xí)前教育，端正學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度 正確的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和學(xué)習(xí)目的是爭(zhēng)取良好實(shí)習(xí)效果的首要前提。實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)時(shí)，因?yàn)槌醮螄L試臨床實(shí)踐，既沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，又不知醫(yī)療常規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度，因此，必須做好實(shí)習(xí)前教育。應(yīng)教育學(xué)生以此為基點(diǎn)來端正學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)目的，認(rèn)識(shí)到畢業(yè)實(shí)習(xí)對(duì)臨床醫(yī)生今后進(jìn)一步發(fā)展的重要性。隨著社會(huì)發(fā)展，給學(xué)生帶來了思想大變革，為此，教育學(xué)生擺正臨床實(shí)習(xí)與考研、擇業(yè)的關(guān)系，幫助學(xué)生樹立正確的成才觀、擇業(yè)觀。使學(xué)生們明白臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育不可缺少的環(huán)節(jié)，只有在實(shí)習(xí)時(shí)規(guī)范地掌握好醫(yī)學(xué)技能，才能適應(yīng)未來的社會(huì)需求。
2.6 加強(qiáng)畢業(yè)實(shí)習(xí)管理 在強(qiáng)化畢業(yè)實(shí)習(xí)基點(diǎn)教育的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)畢業(yè)實(shí)習(xí)生的管理工作。對(duì)實(shí)習(xí)生實(shí)施出科臨床技能與理論考核，并不斷加以完善。醫(yī)務(wù)科經(jīng)常下到科室檢查實(shí)習(xí)生考勤，聽取實(shí)習(xí)生所反映的問題，既保證又不斷提高畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量。要求學(xué)生處理好實(shí)習(xí)、考研、就業(yè)的關(guān)系，嚴(yán)格勞動(dòng)紀(jì)律管理，保證實(shí)習(xí)質(zhì)量。
2.7 加大考核力度，增加畢業(yè)實(shí)習(xí)成績(jī)的總體分量 落實(shí)出科考試制度。按照靈活多樣的原則，除理論考核外，定期進(jìn)行臨床操作技能抽考，以考核促使動(dòng)手能力和創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)。通過舉辦實(shí)習(xí)生病歷書寫大賽，來促使學(xué)生更加投入基本技能訓(xùn)練，同時(shí)考核學(xué)生文字表達(dá)和語言表達(dá)能力。
2.8 培養(yǎng)學(xué)生良好的溝通能力和語言表達(dá)能力［5］ 加強(qiáng)學(xué)生人際交往能力，要鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)與患者及其家屬聯(lián)系溝通，讓病人對(duì)其產(chǎn)生熟悉感、信任感、依賴感。不拒絕實(shí)習(xí)學(xué)生為其服務(wù)，從而增加學(xué)生的動(dòng)手機(jī)會(huì)和實(shí)踐能力?？梢岳秒娮幽M人訓(xùn)練學(xué)生的操作技能。鼓勵(lì)學(xué)生多接觸病人，幫助學(xué)生提高與病人的溝通能力。另外，通過對(duì)臨床上一些醫(yī)療糾紛的分析，進(jìn)行法律知識(shí)培訓(xùn)，提高學(xué)生的法律意識(shí)，用法律觀念規(guī)范學(xué)生行為，使其懂得臨床醫(yī)療是高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，既要使患者得到實(shí)惠，又要使我們的行為得到法律的保護(hù)。在實(shí)習(xí)時(shí)明確實(shí)際操作中的法律責(zé)任，時(shí)刻以患者的安全為重，并能發(fā)現(xiàn)和解除安全隱患，保護(hù)患者的安全，同時(shí)樹立自我防護(hù)意識(shí)。
3 建議
3.1 建構(gòu)多媒體技術(shù)與電子標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合的教學(xué)新模式 隨著人們思想觀念的轉(zhuǎn)變及影響臨床實(shí)習(xí)因素的不斷擴(kuò)大，原來主要依靠臨床見習(xí)來培養(yǎng)學(xué)生臨床基本技能的傳統(tǒng)做法已不能滿足教學(xué)的需要。利用先進(jìn)的現(xiàn)代化數(shù)字通訊網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立多媒體教學(xué)與電子標(biāo)準(zhǔn)化病人緊密結(jié)合教學(xué)的新模式。
3.2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)轉(zhuǎn)變思想、更新觀念，加大對(duì)臨床技能培訓(xùn)的投入 臨床技能操作是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，只有既保證理論教學(xué)質(zhì)量又保證技能教學(xué)質(zhì)量，才能培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)轉(zhuǎn)變思想、更新觀念，重視臨床技能培訓(xùn)的教學(xué)。同時(shí)，加大投入力度，改善臨床技能培訓(xùn)的教學(xué)設(shè)施，利用現(xiàn)代化教學(xué)手段，彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)生臨床技能操作機(jī)會(huì)少的不足，使他們直觀并系統(tǒng)地學(xué)習(xí)臨床技能操作。學(xué)會(huì)用兩條腿走路，才能培養(yǎng)出創(chuàng)新型人才。
3.3 充分利用臨床技能訓(xùn)練室，彌補(bǔ)學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)的不足 建議醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)利用實(shí)習(xí)專項(xiàng)資金，建立臨床技能模擬訓(xùn)練室，擬定一套循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方法。內(nèi)科臨床操作技能方面：在臨床技能訓(xùn)練室，教師先進(jìn)行規(guī)范示教，學(xué)生再利用各種穿刺模型進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，操作熟練后再在病房具體臨床實(shí)踐。外科臨床操作技能方面：外科無菌技術(shù)（ 洗手、穿無菌衣、戴無菌手套、消毒、鋪巾等），學(xué)生模擬病人在教師的指導(dǎo)下互相練習(xí)，人人過關(guān)；外科基本手術(shù)操作（ 切開、止血、打結(jié)、縫合等），學(xué)生利用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物反復(fù)練習(xí)，教師在旁指導(dǎo)，及時(shí)糾正學(xué)生的操作錯(cuò)誤，人人過關(guān)；然后再在病人身上具體操作。經(jīng)過這樣多途徑的訓(xùn)練，以增強(qiáng)學(xué)生的實(shí)踐工作能力。
3.4 實(shí)施實(shí)習(xí)全程監(jiān)控，保障畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量 內(nèi)、外、婦、兒各科指派一名帶教老師專門檢查指導(dǎo)學(xué)生的實(shí)習(xí)，定期對(duì)學(xué)生的基本技能進(jìn)行考核，同時(shí)以既有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)又有高水平醫(yī)療技術(shù)的院內(nèi)專家組成教學(xué)質(zhì)量督導(dǎo)團(tuán)，不定期地檢查病房帶教教師的教學(xué)情況及學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，及時(shí)反饋，強(qiáng)化教師的教學(xué)意識(shí)，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。另外，在學(xué)生一年的實(shí)習(xí)過程中還要進(jìn)行實(shí)習(xí)技能中期和終期考核，這不僅是考察每位學(xué)生學(xué)習(xí)掌握臨床基本技能程度的有效手段，也是對(duì)實(shí)習(xí)質(zhì)量的評(píng)估，對(duì)于規(guī)范和加強(qiáng)學(xué)生實(shí)習(xí)工作，將有很好的促進(jìn)作用。
3.5 長(zhǎng)抓師資培訓(xùn)，提高教師質(zhì)量 醫(yī)院始終把師資的培養(yǎng)放在重要位置。定期舉辦各種教師培訓(xùn)班，如新教師上崗前培訓(xùn)班、青年教師培訓(xùn)班等。建議每年定期或不定期邀請(qǐng)學(xué)院學(xué)術(shù)造詣深、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的老專家和老教授到我院作醫(yī)學(xué)教育及教學(xué)方法專題講座，學(xué)習(xí)現(xiàn)代教育理論和技術(shù)，更新知識(shí)和提高教學(xué)能力。醫(yī)務(wù)科定期組織學(xué)生座談，了解帶教教師的教學(xué)情況，及時(shí)反饋，及時(shí)改進(jìn)。定期召開全院教學(xué)工作會(huì)，表彰獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀教師，督察批評(píng)不負(fù)責(zé)任的教師，使全院上下形成良好的教學(xué)氛圍，確保帶教質(zhì)量。
3.6 實(shí)習(xí)生臨床技能評(píng)價(jià)工作的組織與管理 ①加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，周密組織，強(qiáng)化形成評(píng)價(jià)的落實(shí)，嚴(yán)格終結(jié)性評(píng)價(jià)的管理。②主管部門負(fù)責(zé)，相關(guān)部門配合，行動(dòng)協(xié)調(diào)一致；人力、物力到位。③注重對(duì)主考人與考核組成員的選擇與培訓(xùn)，提高評(píng)價(jià)內(nèi)容的效度與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的一致性。④加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的組織教育，嚴(yán)肅考風(fēng)考紀(jì)。⑤科學(xué)設(shè)計(jì)與使用適應(yīng)評(píng)價(jià)臨床技能所需的表格系統(tǒng)(含評(píng)價(jià)量表等)。⑥加強(qiáng)對(duì)評(píng)價(jià)質(zhì)量控制，反饋評(píng)價(jià)信息，以評(píng)促改。臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，基本技能操作水平的高低最能反映一個(gè)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐工作能力。但是，隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的出臺(tái)、患者自我保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)及本科生、研究生的擴(kuò)招，每位學(xué)生臨床操作的機(jī)會(huì)和可享受的教學(xué)資源將明顯減少，醫(yī)學(xué)生臨床基本技能操作能力的提高還有待于探討更多更好的方法。
參考文獻(xiàn)
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[中圖分類號(hào)]R72[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2007）06（a）-156-02
基層衛(wèi)生人員絕大部分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)村級(jí)醫(yī)務(wù)人員，長(zhǎng)期以來，他們?yōu)閺V大農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出了很大貢獻(xiàn)，為不計(jì)其數(shù)的患者解除了病痛，甚至挽救了生命。但是，隨著時(shí)代的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布和實(shí)施，其中部分人員因?qū)W歷水平未達(dá)到執(zhí)業(yè)基本要求將不能繼續(xù)行醫(yī)。要解決這一問題，最好的方法就是讓他們參加繼續(xù)教育，進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力，使他們盡快達(dá)到執(zhí)業(yè)、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師水平，通過考試拿到“兩證”，以取得繼續(xù)行醫(yī)的資格。
1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試現(xiàn)狀分析
執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試是國(guó)家對(duì)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范管理的重要舉措，對(duì)提高醫(yī)療水平、保障人民身體健康起著重要的促進(jìn)作用，它包括實(shí)踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試。實(shí)踐技能考試合格，才能參加綜合筆試，這充分說明了臨床操作技能的重要性和必要性。國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試，是國(guó)家對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入的第一道門坎，而在執(zhí)行這一準(zhǔn)入考試中，的確也成了醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的一道坎。
在每年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，考生最擔(dān)心的是實(shí)踐技能考試。根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)總合格率在60%~80%之間，三站考試中合格率最低的為體格檢查與基本技能考試。在三項(xiàng)考試中相對(duì)較好的是問診和病例分析，X線、心電圖也是難點(diǎn)之一，單項(xiàng)合格率占50%~60%，部分考生為零分。這說明考生作為臨床醫(yī)生來說基礎(chǔ)學(xué)得不扎實(shí)，沒有掌握應(yīng)該掌握的技能。考生程度之間也存在很大差距，隨機(jī)對(duì)近年考生進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，縣級(jí)衛(wèi)生學(xué)校畢業(yè)生合格率比例最低，高職高專、本科院校成教畢業(yè)生合格率較高，全日制本科院校畢業(yè)生合格率最高。
2 培訓(xùn)學(xué)員組成及存在主要問題
參加學(xué)習(xí)的基層衛(wèi)生人員絕大部分來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)村級(jí)醫(yī)務(wù)人員，在這些人員當(dāng)中，有近一半是縣級(jí)衛(wèi)校畢業(yè)生，其次為地級(jí)衛(wèi)校代培生。年齡差距在25歲以上，最大的已50多歲。學(xué)員不但年齡差距大，業(yè)務(wù)能力相差也很大。從這兩年的教學(xué)及實(shí)踐技能模擬考試反映的情況看，確實(shí)有部分學(xué)員在臨床技能方面存在一些問題。
2.1 體格檢查基本技能不扎實(shí)
體格檢查是診斷學(xué)的重要內(nèi)容，也是收集臨床資料的一項(xiàng)重要的基本技能，系統(tǒng)、全面、規(guī)范的體格檢查對(duì)疾病的診斷有其不可替代的作用，即使在醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)的今天也是如此。而有些學(xué)員在這方面很欠缺，首先是對(duì)“五診”即視、觸、叩、聽、嗅沒有全面掌握，主要表現(xiàn)為動(dòng)作生疏，操作不規(guī)范，更談不上運(yùn)用自如；其次，對(duì)檢查的內(nèi)容、目的不清楚，應(yīng)該怎樣進(jìn)行檢查不清楚（如、順序），對(duì)怎樣檢查使體征更明顯、檢查結(jié)果的臨床意義知之甚少。部分學(xué)員只會(huì)背條文，不會(huì)動(dòng)手，成績(jī)當(dāng)然也不會(huì)好。
2.2 心、肺聽診，腹部觸診，X線、心電圖閱讀不盡人意
心、肺聽診在臨床上既是重點(diǎn)，也是難點(diǎn)，需要多聽多練，而個(gè)別基層衛(wèi)生人員在看病時(shí)幾乎不聽心音、呼吸音，聽診方面也是弱項(xiàng)。心電圖、X線檢查可說是常規(guī)檢查項(xiàng)目，是執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須掌握的基本技能，但是，由于心電圖在教學(xué)上本身就是難點(diǎn)，再加上與X線閱讀一樣在農(nóng)村使用較少，按學(xué)員的說法，在學(xué)校時(shí)學(xué)得少、練得少，畢業(yè)后接觸少、用得少，導(dǎo)致部分學(xué)員成績(jī)較差。
2.3 基本操作技能環(huán)節(jié)薄弱
與體格檢查相比，學(xué)員在基本操作技能方面更欠缺，如無菌操作技術(shù)中比較常用的戴無菌手套方法，合格率僅在60%左右，更令人擔(dān)憂的是搶救措施中心肺復(fù)蘇術(shù)、輸氧操作不規(guī)范、動(dòng)作生疏、順序不清、步驟不清，合格率也不高。諸如此類問題的出現(xiàn)，說明學(xué)員在基本技能操作方面差距較大。
3 采取有力措施，加強(qiáng)臨床技能教學(xué)
醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試的情況及學(xué)員狀況分析說明，實(shí)踐技能是最欠缺的。這應(yīng)該引起教師的充分重視，同時(shí)也間接地說明，學(xué)校在實(shí)踐技能教學(xué)方面應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)。試想一個(gè)不會(huì)行心肺復(fù)蘇術(shù)的醫(yī)生怎么能將患者從死亡線上拉回來，一個(gè)“五診”都不能很好應(yīng)用的醫(yī)生又怎么對(duì)疾病做出比較正確的診斷？要想改變這一狀況應(yīng)采取以下措施：
3.1 改變教學(xué)理念
充分認(rèn)識(shí)技能操作的重要性，革除實(shí)際教學(xué)中偏重理論知識(shí)而忽視基本技能的弊端，對(duì)教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行必要調(diào)整，增加實(shí)訓(xùn)課時(shí)，加強(qiáng)技能考試在學(xué)習(xí)中的比例，使學(xué)員真正達(dá)到理論過硬動(dòng)手能力強(qiáng)的要求。
3.2 保證教學(xué)質(zhì)量，提高教學(xué)效果
要培養(yǎng)高素質(zhì)的學(xué)生，就要有好的教師，特別是優(yōu)秀的“雙師型”教師，當(dāng)好學(xué)生的表帥，傳道、授業(yè)、解惑。要充分利用現(xiàn)代化教學(xué)設(shè)備，提高教學(xué)水平，改進(jìn)教學(xué)方法，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)能動(dòng)性，并及時(shí)傳授新技術(shù)、新儀器的使用，以適應(yīng)現(xiàn)代化發(fā)展的需要。
3.3 加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，提高學(xué)生實(shí)踐能力
教師要做準(zhǔn)確、規(guī)范的示教，指導(dǎo)學(xué)生訓(xùn)練，充分利用多媒體教學(xué)和實(shí)驗(yàn)設(shè)備，讓學(xué)生多動(dòng)手練習(xí)視、觸、叩、聽基本方法和其他基本操作技能，體驗(yàn)陽性體征的表現(xiàn)，掌握臨床技能，利用假期見習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)，到縣級(jí)以上醫(yī)院切實(shí)搞好臨床教學(xué)，加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。
3.4 與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試接軌，發(fā)揮臨床考核的杠桿作用
參照國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱（實(shí)踐技能部分），改革臨床實(shí)踐技能考核方案，加強(qiáng)對(duì)畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量的監(jiān)控和督導(dǎo)，嚴(yán)把畢業(yè)關(guān)，對(duì)學(xué)員進(jìn)行問診，體格檢查，病例分析，X線、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的判斷與分析，常見臨床技能操作等進(jìn)行考核。以考促學(xué)，以考促教，促進(jìn)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的提高。
醫(yī)學(xué)教育包括理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)兩部分，實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的突出特點(diǎn)，也是提高教育教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才的主要環(huán)節(jié)。加強(qiáng)臨床技能教學(xué)，使學(xué)生掌握扎實(shí)的基本功，不但對(duì)其今后從事醫(yī)療工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，也為診斷疾病、治療疾病提供了可靠保證，要想使學(xué)生順利走向工作崗位，順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師的臨床基本技能考試，保證醫(yī)師的執(zhí)業(yè)水平，提高醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力，就必須從提高教學(xué)質(zhì)量上入手。
Abstract： In order to meet the basic medical needs of talent current situation， Union Medical College vigorously reformed the practice teaching， put forward "three combination and four experienced" innovative training model， worked out a practice curriculum system on "one center， two platforms， three levels， four modules" optimizing， constructed" a masterstroke， two true， the Trinity" practice teaching model. By all the way above， we achieved fruitful teaching results.
關(guān)鍵詞： 實(shí)踐教學(xué)；基層醫(yī)療；綜合素質(zhì)
Key words： practice teaching；primary care；the overall quality
中圖分類號(hào)：G42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2013）07-0234-03
0 引言
近年來，隨著國(guó)家衛(wèi)生體制改革的進(jìn)行，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建立，農(nóng)村社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作已經(jīng)取得了較大的進(jìn)展，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)得到進(jìn)一步的發(fā)展，但“能夠解決實(shí)際問題的專業(yè)技術(shù)人才”的缺乏是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸[1]。實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)優(yōu)秀合格基層醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的高低，是評(píng)價(jià)高等醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[2]?！吧鐣?huì)適應(yīng)能力強(qiáng)、實(shí)踐技能強(qiáng)和創(chuàng)新能力強(qiáng)的新型高素質(zhì)應(yīng)用型人才”是當(dāng)前高職教育人才培養(yǎng)的趨勢(shì)和總體要求。
而在我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育中一直存在著重視理論知識(shí)的灌輸和傳授，而輕視學(xué)生動(dòng)手能力和運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際問題能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀。當(dāng)前大部分醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)模式是先進(jìn)行基礎(chǔ)理論課和臨床專業(yè)課的學(xué)習(xí)，然后再到臨床實(shí)習(xí)實(shí)踐。這樣的教學(xué)模式使學(xué)生未能盡早接觸臨床真實(shí)病例，造成理論與實(shí)際脫離，也使學(xué)生在長(zhǎng)期填鴨式的枯燥理論中喪失對(duì)學(xué)習(xí)的興趣，成了為考試而學(xué)習(xí)，缺乏積極性和主動(dòng)性，學(xué)生的動(dòng)手能力和解決實(shí)際問題的能力欠缺，不能在實(shí)際工作中充分發(fā)揮作用。
協(xié)和學(xué)院醫(yī)學(xué)院在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)上著重培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)基層醫(yī)療衛(wèi)生所需要的、高素質(zhì)的應(yīng)用型、技能型人才。近年來，醫(yī)學(xué)院大力改革實(shí)踐教學(xué)，探索出了一條“三結(jié)合四經(jīng)歷”人才培養(yǎng)模式，構(gòu)建了“以校內(nèi)醫(yī)護(hù)實(shí)訓(xùn)中心為基礎(chǔ)、校外附屬醫(yī)院為依托、基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為支線”的實(shí)踐教學(xué)網(wǎng)絡(luò)體系，制訂了“一個(gè)中心，兩個(gè)平臺(tái)，三個(gè)層次，四個(gè)模塊”的實(shí)踐課程體系，探索出 “一條主線，兩個(gè)真實(shí)，三位一體”的實(shí)踐教學(xué)模式，取得了豐碩的教學(xué)成果。
1 創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式
為滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“預(yù)防、保健、診斷、治療、康復(fù)、健康管理”六位一體的服務(wù)要求，醫(yī)學(xué)院創(chuàng)新提出了“三結(jié)合四經(jīng)歷”人才培養(yǎng)模式?！叭Y(jié)合”即“中醫(yī)西醫(yī)結(jié)合、治療康復(fù)結(jié)合、醫(yī)療護(hù)理結(jié)合”?！八慕?jīng)歷”即“基層調(diào)研經(jīng)歷、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)見習(xí)實(shí)習(xí)經(jīng)歷、縣級(jí)醫(yī)院實(shí)習(xí)經(jīng)歷、三甲醫(yī)院見習(xí)進(jìn)修經(jīng)歷”。在此人才培養(yǎng)模式指導(dǎo)下，我們不斷優(yōu)化課程體系，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和課程設(shè)置，改革實(shí)踐教學(xué)，實(shí)施早臨床、多臨床教學(xué)計(jì)劃，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)常見病、多發(fā)病、傳染病和地方病等疾病的診療能力和基本衛(wèi)生服務(wù)能力。
1.1 對(duì)中醫(yī)、康復(fù)、護(hù)理技能的訓(xùn)練 隨著當(dāng)今基層社區(qū)、農(nóng)村對(duì)中醫(yī)中藥治療的逐漸推崇、社區(qū)康復(fù)工作的不斷深入發(fā)展以及基層醫(yī)生對(duì)護(hù)理知識(shí)的缺乏和護(hù)理技能的不規(guī)范操作等問題的暴露，培養(yǎng)適合農(nóng)村基層工作、“能中能西、能醫(yī)能藥、能防能護(hù)”的醫(yī)療人才勢(shì)在必行[3]。因此，基于基層崗位需求，醫(yī)學(xué)院建立了專業(yè)的中醫(yī)診治實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)室、康復(fù)實(shí)驗(yàn)室及基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)驗(yàn)區(qū)及模擬病區(qū)，配有先進(jìn)的教學(xué)儀器設(shè)備。實(shí)踐教學(xué)中突出了“先進(jìn)性、適用性、職業(yè)性”特點(diǎn)，加大實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)課比例，培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)診療、中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療技能及護(hù)理基本操作技能。
1.2 早期接觸臨床，提前進(jìn)入角色 學(xué)院利用第一學(xué)年寒假，組織學(xué)生深入基層調(diào)研，使學(xué)生早接觸了解基層醫(yī)療衛(wèi)生狀況，調(diào)查基層群眾的預(yù)防保健意識(shí)，切實(shí)體會(huì)農(nóng)村人民看病難的問題，了解農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生急需高級(jí)醫(yī)學(xué)人才的現(xiàn)狀，并學(xué)習(xí)國(guó)家對(duì)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的相關(guān)政策。通過調(diào)研，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生“健康所系，性命相托”的使命感和責(zé)任感，意識(shí)到作為醫(yī)生的責(zé)任，同時(shí)也改變學(xué)生的就業(yè)意識(shí)，堅(jiān)定學(xué)生扎根農(nóng)村基層的決心。
1.3 增加社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)見習(xí)實(shí)習(xí) 學(xué)院利用在校理論學(xué)習(xí)周末及假期時(shí)間，組織學(xué)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)見習(xí)，以問題為中心，實(shí)行床旁教學(xué)，圍繞典型病例進(jìn)行討論，使學(xué)生將書本上的枯燥理論知識(shí)與見習(xí)中的病人和常見疾病融合貫通，達(dá)到知識(shí)的活學(xué)活用。
1.4 大型三甲醫(yī)院見習(xí)進(jìn)修，提高專業(yè)技能 利用第三學(xué)年實(shí)習(xí)階段最后兩月，組織學(xué)生到三甲醫(yī)院，通過進(jìn)修學(xué)習(xí)拓寬視野，更新知識(shí)，學(xué)習(xí)更先進(jìn)的診療技術(shù)以提高其專業(yè)理論水平和工作能力。并能對(duì)疑難雜癥做出初步診斷且指導(dǎo)推薦患者到相應(yīng)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。
在“三結(jié)合、四經(jīng)歷”人才培養(yǎng)模式指導(dǎo)要求下，醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)構(gòu)建了以校內(nèi)醫(yī)護(hù)實(shí)訓(xùn)中心為基礎(chǔ)、校外附屬醫(yī)院為依托、基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為支線的實(shí)踐教學(xué)網(wǎng)絡(luò)體系。以學(xué)生的職業(yè)能力培養(yǎng)為主線，以單項(xiàng)向綜合能力發(fā)展為原則，循序漸進(jìn)地安排學(xué)習(xí)性工作任務(wù)，并以此為依據(jù)設(shè)計(jì)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，合理序化實(shí)踐教學(xué)進(jìn)程，通過調(diào)研、見習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修的系列階段，學(xué)校、醫(yī)院、社區(qū)交叉融合，讓學(xué)生在真實(shí)或高度仿真的工作過程中培養(yǎng)溝通技巧、鍛煉操作技能、形成臨床思維，真正實(shí)現(xiàn)全程接觸臨床、走進(jìn)臨床的實(shí)踐教學(xué)模式。
2 優(yōu)化實(shí)踐教學(xué)體系
舊的實(shí)踐教學(xué)體系實(shí)踐課時(shí)少，學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少，或者以單項(xiàng)的實(shí)驗(yàn)及技能操作訓(xùn)練為主，缺乏整體臨床思維和綜合運(yùn)用能力的培養(yǎng)，存在基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)，理論與實(shí)際情況脫離的現(xiàn)象。
醫(yī)學(xué)院認(rèn)真學(xué)習(xí)、深入分析了專家學(xué)者的觀點(diǎn)，借鑒眾多兄弟院校的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，緊密結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的實(shí)際需要，根據(jù)學(xué)院對(duì)實(shí)踐教學(xué)體系的整體構(gòu)建思路，踐行了實(shí)踐教學(xué)“1234”內(nèi)容體系，即一個(gè)中心，兩個(gè)平臺(tái)，三個(gè)層次，四個(gè)模塊。
一個(gè)中心即以能力培養(yǎng)為中心，著重培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐操作能力、創(chuàng)新能力及臨床思維能力，將能力培養(yǎng)貫穿于實(shí)踐教學(xué)的始終。
兩個(gè)平臺(tái)即專業(yè)實(shí)踐訓(xùn)練平臺(tái)和人文素質(zhì)訓(xùn)練平臺(tái)。專業(yè)實(shí)踐訓(xùn)練平臺(tái)主要是指學(xué)生通過實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)實(shí)習(xí)的環(huán)節(jié)獲得的本專業(yè)或與本專業(yè)密切相關(guān)的技能；人文素質(zhì)訓(xùn)練平臺(tái)主要是指學(xué)生通過在第二課堂的實(shí)踐鍛煉獲取的能力或技能，如軍訓(xùn)、社團(tuán)活動(dòng)、公益活動(dòng)、文體活動(dòng)、社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)、科技文化月、技能大賽等。
三個(gè)層次是指根據(jù)“分層培養(yǎng)、層層遞進(jìn)、逐步提高”的原則，按其所對(duì)應(yīng)的能力、技能分為基本實(shí)踐、專業(yè)實(shí)踐、綜合實(shí)踐三個(gè)層次?；緦?shí)踐包含專業(yè)相關(guān)的基本操作技能與必要的一般技能（如計(jì)算機(jī)操作和外語應(yīng)用技能等）；專業(yè)實(shí)踐包含專業(yè)技能與高層次的一般技能（如全身體格檢查、手術(shù)操作、心電圖機(jī)操作、思考技能、方法技能、問題解決技能、學(xué)習(xí)技能等）；綜合實(shí)踐包含專業(yè)綜合與更高層次的一般技能（如交際技能、交流技能、信息處理技能、團(tuán)隊(duì)協(xié)作技能、組織管理技能、創(chuàng)新技能等）。
四個(gè)模塊即基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)?zāi)K、綜合實(shí)訓(xùn)模塊、臨床實(shí)習(xí)及社會(huì)實(shí)踐模塊。基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)?zāi)K在于培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)技能，注重學(xué)生實(shí)驗(yàn)基本知識(shí)、基本方法和基本技術(shù)的系統(tǒng)訓(xùn)練并注重在不同的學(xué)科專業(yè)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)課程和實(shí)驗(yàn)內(nèi)容的整合與調(diào)整。綜合實(shí)訓(xùn)模塊是在理論教學(xué)及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的前提下，通過模擬病房、模擬門診、模擬病例等方法，以項(xiàng)目的形式對(duì)學(xué)生專業(yè)技能和解決實(shí)際問題的綜合職業(yè)技能進(jìn)行訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)獨(dú)立操作、反復(fù)訓(xùn)練、形成技巧。臨床實(shí)習(xí)模塊即包括了學(xué)生在畢業(yè)前進(jìn)醫(yī)院的實(shí)習(xí)，也包括前面早期接觸臨床，進(jìn)入基層調(diào)研及社區(qū)基層醫(yī)院見習(xí)及實(shí)習(xí)后的高層醫(yī)院進(jìn)修的過程，整個(gè)模塊貫穿與醫(yī)學(xué)教學(xué)始終，將校內(nèi)所學(xué)的理論知識(shí)和掌握的技能向職業(yè)崗位實(shí)際工作能力轉(zhuǎn)換，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的知識(shí)應(yīng)用能力、綜合實(shí)踐技能和職業(yè)素養(yǎng)，注重內(nèi)容的覆蓋性和綜合性。社會(huì)實(shí)踐模塊是課堂教育的延伸，是課內(nèi)課外有效結(jié)合的途徑：通過抓好“四個(gè)教育”（學(xué)生入校教育、開專業(yè)課前教育、實(shí)驗(yàn)課前教育、實(shí)習(xí)前教育），強(qiáng)化學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)；通過大力開展第二課堂（全院性講座、文體活動(dòng)，技能大賽）提高學(xué)生綜合能力；通過豐富的校外社會(huì)實(shí)踐（鄉(xiāng)村免費(fèi)義診、志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)等）培養(yǎng)學(xué)生社會(huì)實(shí)踐能力、增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感和理想信念。
3 改革實(shí)踐教學(xué)模式
學(xué)院嚴(yán)格按照人才培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，積極探索、創(chuàng)新實(shí)踐教學(xué)模式，緊扣職業(yè)能力需求，突出實(shí)踐課程比例，與理論教學(xué)相輔相成，相互融合，積極推行“一條主線，兩個(gè)真實(shí)，三位一體”的教學(xué)模式。以臨床醫(yī)師職業(yè)工作過程為主線，以模擬真實(shí)和臨床真實(shí)為手段，以模擬病房、醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)為依托，以臨床醫(yī)師職業(yè)工作任務(wù)為驅(qū)動(dòng)，以教學(xué)實(shí)踐為紐帶，將知識(shí)、方法和技能有機(jī)融合，融教、學(xué)、做為一體。
這一教學(xué)模式在以下方面有著突出的特點(diǎn)：
3.1 以臨床醫(yī)師崗位職業(yè)工作過程為主線 無論是課程內(nèi)容的選取，還是教學(xué)內(nèi)容的組織，校內(nèi)成績(jī)的考核方法，始終圍繞基層醫(yī)療臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)崗位工作任務(wù)及工作過程，將教學(xué)融于實(shí)際工作任務(wù)的解決中，校內(nèi)考核與臨床實(shí)踐考核相結(jié)合，既突出了知識(shí)的應(yīng)用性，又培養(yǎng)了學(xué)生職業(yè)崗位的行動(dòng)能力。
3.2 工作任務(wù)的真實(shí)性 課程實(shí)訓(xùn)中提交給學(xué)生的模擬病例資料是來自于臨床一線的實(shí)際案例，要求學(xué)生完成從收集患者癥狀、體征和病史等資料，到分析病情，診斷疾病和病例書寫等各項(xiàng)工作，其工作流程與臨床工作任務(wù)和工作過程完全一致，讓學(xué)生通過完成臨床醫(yī)師職業(yè)崗位工作任務(wù)來掌握相關(guān)知識(shí)、操作方法和操作技能，真實(shí)地反映臨床醫(yī)師崗位的職業(yè)能力需求。
3.3 教學(xué)環(huán)境的仿真性 要重視學(xué)生校內(nèi)學(xué)習(xí)與實(shí)際工作的一致性，探索課堂與實(shí)習(xí)地點(diǎn)的一體化。
3.3.1 模擬環(huán)境教學(xué)：借助模擬病房、模擬病人、各種醫(yī)療器械，使學(xué)生早期了解醫(yī)院，了解醫(yī)生職業(yè)，了解醫(yī)療輔助設(shè)備的使用管理等。
3.3.2 醫(yī)學(xué)模型教學(xué)：在臨床實(shí)踐教學(xué)過程中，借助醫(yī)護(hù)實(shí)驗(yàn)中心臨床教學(xué)模型進(jìn)行臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)。如借助腹部觸診心肺聽診模擬人可以形象地感受心音、呼吸音，模擬臨床實(shí)際進(jìn)行體格檢查；利用脈象模擬儀體驗(yàn)病脈教學(xué)。
3.3.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)：培養(yǎng)學(xué)生建立標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍，并在授課過程中，引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，模擬臨床接診狀態(tài)，訓(xùn)練學(xué)生的思維能力的同時(shí)，也加強(qiáng)對(duì)病史采集的訓(xùn)練。同時(shí)使標(biāo)準(zhǔn)化病人考試過程中也得到應(yīng)用。
3.4 教、學(xué)、做融為一體 我們不分理論課和實(shí)踐課，將理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)完全融合，所有教學(xué)活動(dòng)在一體化教室或模擬病房、醫(yī)院病房進(jìn)行，采用“工作任務(wù)單”的形式來引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)了以學(xué)生為主體的工作任務(wù)導(dǎo)向式教學(xué)。教師的作用是指導(dǎo)學(xué)生完成臨床診斷工作，并在解決臨床實(shí)際工作任務(wù)的過程中引入相關(guān)知識(shí)，讓學(xué)生通過完成工作任務(wù)來掌握操作方法和技能，為完成工作任務(wù)而學(xué)習(xí)知識(shí)，從而將教、學(xué)、做有機(jī)地結(jié)合，強(qiáng)化了學(xué)生職業(yè)能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，具有鮮明的職業(yè)特色。
醫(yī)學(xué)院自2005年在省內(nèi)外率先開展鄉(xiāng)村醫(yī)生免費(fèi)培訓(xùn)工作，至今已舉辦90余期培訓(xùn)班，總共免費(fèi)培訓(xùn)全省各地鄉(xiāng)村醫(yī)生2萬余人。隨著時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)的積累，尤其在短期的培訓(xùn)中加入了實(shí)踐教學(xué)改革的元素，如護(hù)理技能的訓(xùn)練，模擬教學(xué)的開展等，使得培訓(xùn)工作越來越規(guī)范，培訓(xùn)質(zhì)量越來越高，得到了上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的高度贊揚(yáng)，受到了參加培訓(xùn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生的普遍歡迎，為農(nóng)村基層培訓(xùn)了大批優(yōu)秀、高素質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生。隨著醫(yī)學(xué)院實(shí)踐教學(xué)改革的不斷深入，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的綜合素質(zhì)、職業(yè)能力有了大幅的提高，普遍得到社會(huì)和各級(jí)醫(yī)療單位的認(rèn)可和好評(píng)，培養(yǎng)了一大批扎根基層衛(wèi)生事業(yè)的“社會(huì)適應(yīng)能力強(qiáng)、實(shí)踐技能強(qiáng)和創(chuàng)新能力強(qiáng)”的應(yīng)用型人才，進(jìn)一步推進(jìn)了當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)村建設(shè)和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：基層；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；財(cái)務(wù)制度；會(huì)計(jì)制度；收支兩條線管理制度
一、財(cái)務(wù)制度與會(huì)計(jì)制度概述
會(huì)計(jì)制度就是開展會(huì)計(jì)工作應(yīng)該遵循的方法、規(guī)則以及程序總稱。會(huì)計(jì)制度具體一點(diǎn)應(yīng)該包括：會(huì)計(jì)憑證格式和種類及傳遞、整理、編制、審核、匯總的程序及方法；會(huì)計(jì)科目名稱、編號(hào)以及核算的內(nèi)容；記賬規(guī)則以及記賬程序；賬簿組織以及記賬的方法；成本的計(jì)算方法；會(huì)計(jì)的報(bào)表種類；財(cái)產(chǎn)清查的辦法；會(huì)計(jì)資料分析運(yùn)用等。
二、舊基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度與財(cái)務(wù)制度改革的原因
新的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院政策就管理方面存在很大的差距。差距主要表現(xiàn)在財(cái)務(wù)的管理方法、職能的定位、財(cái)務(wù)管理、補(bǔ)償政策以及會(huì)計(jì)核算等?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生的機(jī)構(gòu)主要就是提供預(yù)防控制疾病類的基本醫(yī)療以及公共的衛(wèi)生服務(wù)，但是公立醫(yī)院承擔(dān)的是疑難雜癥及危重急癥、教學(xué)、科研等比較綜合的職能。新的基層醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度解決了這方面問題。
三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新舊財(cái)務(wù)制度與會(huì)計(jì)制度的相似及差異分析
1.資產(chǎn)類方面的差異及銜接
新的制度沒有設(shè)置“藥品進(jìn)銷的差價(jià)”、“藥品”、“在加工材料”這些內(nèi)容，但是設(shè)置了“庫(kù)存物資”這個(gè)科目，這個(gè)科目就包含了上面提到的舊制度里的三種內(nèi)容；新的制度沒有設(shè)置“壞賬準(zhǔn)備”、“開辦費(fèi)”、“待攤費(fèi)用”內(nèi)容，但是設(shè)置了“事業(yè)基金”類科目，上面那三種在銜接時(shí)候可以劃入“事業(yè)基金”科目中；新制度里沒有設(shè)置“待處理財(cái)產(chǎn)損溢”、“對(duì)外投資”科目，但設(shè)置了“其他應(yīng)收款”，所以在銜接的時(shí)候應(yīng)該將“待處理財(cái)產(chǎn)損溢”、“對(duì)外投資”科目放于新制度“其他應(yīng)收款”明細(xì)下面，并在完成核算批準(zhǔn)程序后，劃入“事業(yè)基金”科目里進(jìn)行核銷。
2.凈資產(chǎn)類方面的差異及銜接
新制度里設(shè)置了“固定基金”的科目，與舊的制度相比，核算內(nèi)容存在很多不同，具體的差異表現(xiàn)在：新制度的“固定基金”科目核算的范圍更大，包括了在建工程的占用、固定資產(chǎn)的占用以及無形資產(chǎn)的占用。所以新舊制度在銜接的時(shí)候，應(yīng)該將舊制度里的“固定基金”轉(zhuǎn)入到新制度下的“固定基金-固定資產(chǎn)占用”明細(xì)科目里；新制度里設(shè)置的“結(jié)余分配”“事業(yè)基金”類科目的核算方式和舊制度的相似，銜接時(shí)候，直接劃入新制度內(nèi)容里就行；新制度設(shè)置的“專用基金”類科目和舊制度存在很多差別，具體差別表現(xiàn)在：新舊制度的原則度的規(guī)定范圍以及核算的范圍不一樣。
3.財(cái)務(wù)報(bào)告構(gòu)成和內(nèi)容的差異
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)報(bào)告是反映本醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一段時(shí)期的財(cái)務(wù)狀況和會(huì)計(jì)狀況，新的財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度規(guī)定要對(duì)這一時(shí)期的財(cái)務(wù)狀況和包括收入、費(fèi)用和現(xiàn)金流量等內(nèi)容的會(huì)計(jì)狀況進(jìn)行總結(jié)分析，進(jìn)而形成書面檔，也就是說要有會(huì)計(jì)報(bào)表、會(huì)計(jì)報(bào)表附注和財(cái)務(wù)情況說明書等，并且還要對(duì)會(huì)計(jì)報(bào)表附注和會(huì)計(jì)情況說明書的內(nèi)容做出明確的規(guī)定；然而舊的財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度并沒有對(duì)這一部分內(nèi)容進(jìn)行專門的說明，所以新的財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度是舊制度的完善，有利于提高財(cái)務(wù)報(bào)告的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。
四、新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度及會(huì)計(jì)制度的優(yōu)點(diǎn)
1.強(qiáng)化了預(yù)算的約束機(jī)制，對(duì)責(zé)任進(jìn)行了層層的落實(shí)。
2.對(duì)收支進(jìn)行了合理的劃分，體現(xiàn)了職能的定位。
3.規(guī)范了資產(chǎn)的管理，對(duì)財(cái)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了防范。
4.對(duì)績(jī)效工資進(jìn)行了結(jié)合使用，建立了激勵(lì)機(jī)制，設(shè)定了獎(jiǎng)勵(lì)基金。
五、收支兩條線管理制度對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度與會(huì)計(jì)制度的影響
1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的收入性質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，滿足非稅收入的管理要求。把基層醫(yī)療的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療服務(wù)所得的醫(yī)療收入當(dāng)作非稅收的收入項(xiàng)目，放入財(cái)政專戶進(jìn)行管理。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該保留基本的賬戶，實(shí)施定期的進(jìn)行解繳現(xiàn)金的支出、收入從財(cái)政核撥辦法。
2.嚴(yán)格的執(zhí)行國(guó)家所規(guī)定的財(cái)務(wù)及會(huì)計(jì)制度，滿足醫(yī)療服務(wù)的管理需求。
3.對(duì)政府的投入進(jìn)行落實(shí)，滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存及發(fā)展。實(shí)施收支兩條線的管理辦法換句話說就是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)再?zèng)]額外資金進(jìn)行周轉(zhuǎn)就發(fā)展，全部都需要財(cái)政部門資金投入。
4.加大考核的力度，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)及運(yùn)行的質(zhì)量。若想推進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革力度，必須建立科學(xué)高效的、可提升工作效率及滿意度的考核性評(píng)價(jià)機(jī)制。
5.完善組織的架構(gòu)，有效的進(jìn)行收支兩條線的管理制度。財(cái)務(wù)部門應(yīng)該擔(dān)當(dāng)起本身的職責(zé)，根本不同地區(qū)的情況，采取不同的預(yù)算措施，最大限度的保障當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)順利開展。
六、結(jié)語
本文通過分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新舊財(cái)務(wù)制度與會(huì)計(jì)制度，對(duì)新舊制度進(jìn)行了比較，找到了它們之間的相似及其差異，并提出相應(yīng)的銜接辦法，可以讓讀者對(duì)新舊制度有個(gè)更全面的理解。并且針對(duì)性的分析了合理的收支兩條線的管理制度對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的促進(jìn)作用，使財(cái)政部門在實(shí)施兩條線制度的時(shí)候加以注意，力爭(zhēng)達(dá)到最大的實(shí)施力度。
參考文獻(xiàn)：
[1]張美青：新舊會(huì)計(jì)制度的整體比較探討.公用事業(yè)財(cái)會(huì)[J]，2005，（01）.
【關(guān)鍵詞】 多媒體教學(xué) 神經(jīng)外科 護(hù)理教育 職稱論文
【abstract】 objective explore the multimedia teaching in neurosurgery clinical nursing practice in department education application effect. method select 165 nursing clinical interns by random grouping respectively in the traditional department education and multimedia in the department education methods.analyzedthe result at the end of the practice of nursing internship practice inneurosurgerydepartment. result two groups of nursing internship practice result by contrast, there is a significant difference, multimedia in the department education can improve the craniocerebral trauma practice effect. conclusion the multimedia teaching in nerve surgical nursing practice can improve the clinical internship study interest, improve the practice effect and improve teaching quality.
【key words】 multimedia teach neurosurgery nursing education
神經(jīng)外科多為危急重病人，護(hù)理中難點(diǎn)，重點(diǎn)較多。神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生將理論與實(shí)踐相結(jié)合的最好途徑，對(duì)培養(yǎng)應(yīng)用研究型，技術(shù)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才有著深遠(yuǎn)的意義[1]。而實(shí)習(xí)生在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)時(shí)間短，為完成教學(xué)能力計(jì)劃，充分有效的入科教育顯得更重要。我們科自2010年以來采用多媒體教學(xué)對(duì)部分新入科實(shí)習(xí)的護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)行了神經(jīng)外科的入科教育，取得良好的效果。本研究回顧分析傳統(tǒng)入科教育與多媒體入科教育，探討何種方法對(duì)顱腦外傷護(hù)理實(shí)習(xí)的教學(xué)效果更佳。
1 對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象自2010年以來，選取進(jìn)入我科實(shí)習(xí)護(hù)理的學(xué)生共165人，均為女生，三組個(gè)學(xué)校，均為中專，年齡18~20歲，按單雙數(shù)批次分別進(jìn)行多媒體入科教育與傳統(tǒng)入科教育。其中多媒體入科教育組82人，傳統(tǒng)入科教育組83人。
1.2 方法兩組學(xué)生均由同一人教學(xué)，時(shí)間相同，內(nèi)容相同，多媒體組采用電腦多媒體+示范教學(xué)方法對(duì)顱腦外科護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)行入科教育，傳統(tǒng)入科教育組采用傳統(tǒng)授課+示范教學(xué)方法對(duì)顱腦外科護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)行入科教育。
1.3 評(píng)價(jià)方法采用我科自行設(shè)計(jì)的“帶教老師評(píng)分+考試”試卷對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生于出科時(shí)進(jìn)行“病例討論”、“理論”、“操作”、“應(yīng)急能力”四方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩組資料間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2 結(jié)果
兩組學(xué)生在“病例討論”、“理論”、“操作”、“應(yīng)急能力”四方面的比較，見以下表1-4。通過成績(jī)比較，發(fā)現(xiàn)多媒體入科教育組在“病例討論”、“應(yīng)急能力”兩方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)入科教育組，兩組學(xué)生在“理論”、“操作”方面對(duì)比無明顯差異。
表1 兩組合格學(xué)生在“病例討論”成績(jī)的比較
3 討論
通過對(duì)比分析，多媒體教學(xué)在神經(jīng)外科入科教育中，培養(yǎng)學(xué)生的病例分析能力及應(yīng)急能力上，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，更能激發(fā)護(hù)理實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣。
對(duì)于基層醫(yī)院，神經(jīng)外科的治療對(duì)象通常為腦外傷及腦卒中患者，因此，于入科教育時(shí)，實(shí)習(xí)生們通常只是看到經(jīng)過處理的患者；而且，通常腦外傷及腦卒中患者均為危急重癥患者，帶教老師在處理患者過程中通常無法顧及同學(xué)，因此，在傳統(tǒng)的入科教育時(shí)，普遍存在抽象的特點(diǎn)，而且與學(xué)校上課區(qū)別不大，實(shí)習(xí)同學(xué)容易感到乏味。為了改善傳統(tǒng)教學(xué)方法內(nèi)容枯燥、抽象的情況，提高教學(xué)質(zhì)量，我們科室根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)，在入科教學(xué)中借助多媒體技術(shù)對(duì)教學(xué)方法進(jìn)行了改進(jìn)。通過對(duì)比分析，在理論和操作水平相當(dāng)?shù)膬山M實(shí)習(xí)學(xué)生的病例分析能力及應(yīng)急能力上，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，更能激發(fā)護(hù)理實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣。我們分析原因有以下幾點(diǎn)：
3.1多媒體能呈現(xiàn)教學(xué)情景，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣?！昂弥蝗鐦分保瑢W(xué)生如果對(duì)所學(xué)內(nèi)容產(chǎn)生興趣就會(huì)積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)。多媒體典型病例教學(xué)法在神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)多媒體的最大優(yōu)勢(shì)是具有豐富的圖形、圖像、動(dòng)畫、視頻、音頻以及網(wǎng)絡(luò)功能［2］。多媒體課件能通過照片、動(dòng)畫、錄音等方法，把傳統(tǒng)方法用語言、文字所描述的情境具體、直觀的展現(xiàn)出來，使學(xué)生感覺到新鮮，給予她們直接的感官刺激，使學(xué)生的注意力集中起來，激發(fā)她們的學(xué)習(xí)興趣。
3.2多媒體能更具體地預(yù)設(shè)教學(xué)情景，給學(xué)生有思考的時(shí)間，更容易地把理論轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)際操作技能，縮短身份轉(zhuǎn)變的時(shí)間。在神經(jīng)外科的工作中，很大一部分為處理危急重癥患者，而處理過程中，思考時(shí)間極短，需要做到快而不亂。在傳統(tǒng)入科教學(xué)時(shí)，僅能憑語言描述的各種情況，對(duì)于實(shí)習(xí)生而言不能做到身臨其境，在具體工作中碰到相同情況時(shí)，通常不知所措。而多媒體教學(xué)通過圖片等形式預(yù)設(shè)教學(xué)情景，對(duì)于學(xué)生而言，能有感官上的具體認(rèn)知，而且，有充裕的時(shí)間給同學(xué)們思考，能讓她們把課堂上所學(xué)的理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)際應(yīng)用能力，對(duì)于實(shí)習(xí)生的從學(xué)生到護(hù)士的角色轉(zhuǎn)變有明顯的效果。比如：可以預(yù)設(shè)腦外傷的患者入院，通過相應(yīng)的照片、錄像表現(xiàn)當(dāng)時(shí)的場(chǎng)面，并通過文字?jǐn)⑹鲈摶颊叩纳眢w狀況，讓實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)這種情況做出處理，經(jīng)過多個(gè)病例的重復(fù)，加深記憶。此外，可通過多媒體將一些典型手術(shù)加以剪輯匯總和講解，使學(xué)生較容易掌握教學(xué)內(nèi)容[3]。
3.3 多媒體能使理性問題感性化，抽象問題具體化。多媒體可以利用影像圖片等資料，可以把許多觀念上的問題具體表現(xiàn)出來，把許多理念上的問題通過錄像呈現(xiàn)給實(shí)習(xí)同學(xué)，讓她們對(duì)于很抽象的問題能在頭腦中有一個(gè)清晰的概念，激發(fā)她們的主觀能動(dòng)性，不斷地修正自己的工作態(tài)度和操作能力。比如說我們常說的以病人為中心，概念很虛無縹緲，但是通過幾段錄像說明冬天量體溫不要手很冷就接觸患者的皮膚、說話時(shí)注意語氣等?？催^錄像后通常會(huì)給入科的實(shí)習(xí)生帶來一些歡笑之余也帶來一些思考，使實(shí)習(xí)同學(xué)在具體工作中一舉一動(dòng)能體現(xiàn)以病人為中心的宗旨。 3.4 多媒體教學(xué)利于豐富教師的教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)質(zhì)量。備課是上課的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)教學(xué)備課通常只準(zhǔn)備課本的內(nèi)容，但多媒體教學(xué)刺激備課老師需要通過網(wǎng)絡(luò)遴選出需要使用的圖像資料，并了解神經(jīng)外科護(hù)理工作的最新進(jìn)展，定期豐富和更新教學(xué)內(nèi)容，特別是可以激勵(lì)全科人員把一些典型的資料保留下來，這不但有利于科室科研的發(fā)展，更有利于教學(xué)水平的提高，也能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量。
當(dāng)然，多媒體教學(xué)對(duì)于實(shí)習(xí)同學(xué)而言，可能有部分學(xué)生對(duì)于實(shí)際工作的圖片感到恐懼，甚至有逃避的情緒。但是，作為一名醫(yī)務(wù)人員，未來的不可預(yù)知性是我們工作的特點(diǎn)，每一種情況不可能通過簡(jiǎn)單的一堂課或者幾堂課能全面的展示出來，扎實(shí)的理論知識(shí)及冷靜的思維是我們處理各種疾病的基礎(chǔ)。我們?nèi)肟平逃龅闹荒苁前岩话阕o(hù)理人員應(yīng)有的素質(zhì)向?qū)嵙?xí)同學(xué)做一個(gè)展示，并對(duì)她們提出相應(yīng)的要求。出現(xiàn)逃避情緒的，我們只能對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)行心理安撫，并鼓勵(lì)她們克服之。
多媒體教學(xué)能使基層醫(yī)院神經(jīng)外科的入科教育變得具體、直觀，能使實(shí)習(xí)同學(xué)更快地成長(zhǎng)，并能活躍課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，提高實(shí)習(xí)效果。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】基層；繼續(xù)教育；思考
隨著形勢(shì)的不斷發(fā)展，基層醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育工作也需科學(xué)發(fā)展。主要表現(xiàn)為思想認(rèn)識(shí)需進(jìn)一步提高，教學(xué)內(nèi)容需進(jìn)一步更新，教學(xué)方式需進(jìn)一步改進(jìn)，培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系需進(jìn)一步完善，醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)保障機(jī)制需進(jìn)一步加強(qiáng)。
1、要?jiǎng)?chuàng)新理念，增強(qiáng)繼續(xù)教育的科學(xué)性。
1.1以人為本理念繼續(xù)教育要堅(jiān)持從全院和戰(zhàn)略的高度，結(jié)合基層工作的實(shí)際和現(xiàn)實(shí)需求把提高醫(yī)務(wù)人員的能力素質(zhì)和實(shí)現(xiàn)全科發(fā)展作為繼續(xù)教育的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。
1.2科學(xué)發(fā)展理念緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的實(shí)際，堅(jiān)持干什么、學(xué)什么，缺什么、補(bǔ)什么，需要什么、培訓(xùn)什么的原則，著力提高醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)理論運(yùn)用水平和實(shí)際工作能力。
1.3適度超前理念堅(jiān)持立足現(xiàn)實(shí)，著眼未來，認(rèn)真分析繼續(xù)教育工作中存在的各種問題，注重增強(qiáng)繼續(xù)教育工作的預(yù)見性和前瞻性。
2、要完善機(jī)制，強(qiáng)化參訓(xùn)人員的主動(dòng)性。
2.1完善競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制在資金、學(xué)習(xí)時(shí)間、獎(jiǎng)勵(lì)措施等方面著手，不斷激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)教育的積極性和主觀能動(dòng)性。
2.2完善訓(xùn)用結(jié)合機(jī)制落實(shí)不參加繼續(xù)教育完成規(guī)定的學(xué)分不得評(píng)定、晉升相應(yīng)的職稱，形成培訓(xùn)—考核—使用的正確導(dǎo)向，使參訓(xùn)人員真正學(xué)有所用和學(xué)有所盼。
2.3完善質(zhì)效評(píng)估機(jī)制把繼續(xù)教育的評(píng)學(xué)貫穿于繼續(xù)教育的始終，對(duì)每位醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)態(tài)度、理論成績(jī)和實(shí)際操作等進(jìn)行綜合評(píng)定，確保學(xué)有所獲。
3、要優(yōu)化模式，增強(qiáng)繼續(xù)教育的實(shí)效性。
3.1選準(zhǔn)教學(xué)內(nèi)容注意從醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際出發(fā)，靈活設(shè)置教育內(nèi)容，讓每位醫(yī)務(wù)人員能不斷充實(shí)自己，學(xué)習(xí)急需知識(shí)，增強(qiáng)吸引力。
3.2選優(yōu)教學(xué)方式探求能充分激發(fā)教學(xué)雙方主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性的方式，寓教于樂，增強(qiáng)教育的效果，調(diào)動(dòng)教學(xué)雙方的積極性。
3.3選好渠道實(shí)行請(qǐng)進(jìn)來走出去相結(jié)合。同時(shí)加大必須的經(jīng)費(fèi)投入和物資投入，改善教學(xué)環(huán)境和條件，采用電化教學(xué)、遠(yuǎn)程教育、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等現(xiàn)代化手段激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力，增強(qiáng)教學(xué)效益。
3.4選強(qiáng)師資采取到三甲以上大醫(yī)院及醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院進(jìn)修提高業(yè)務(wù)水平。建立兼職教師師資庫(kù)，聘請(qǐng)一批理論功底深、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)來講課。
4、要規(guī)范管理，提高繼續(xù)教育的嚴(yán)肅性
4.1建立培訓(xùn)檔案為每一位醫(yī)務(wù)人員建立培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄培訓(xùn)情況，切實(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)紀(jì)律。定期檢查學(xué)習(xí)筆記及出勤情況，并記入檔案作為評(píng)定職稱的依據(jù)。
4.2推行積分管理對(duì)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)科目、達(dá)標(biāo)要求和時(shí)間規(guī)定進(jìn)行細(xì)化。要求每位醫(yī)務(wù)人員按職稱相應(yīng)完成一定的年學(xué)分，不達(dá)標(biāo)年底不能評(píng)為優(yōu)秀。
【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎；多層CT；超聲影像
Comparison of the diagnostic value of multi-slice CT and ultrasound in acute pancreatitis
【Abstract】Objective：To compare the value of CT with multi ultrasound for the diagnosis of acute pancreatitisMethods：70 cases of acute pancreatitis are all using multi-slice CT and ultrasound，contrast analysis of two positive rate of inspectionResults：The positive rate of diagnosis of multislice CT in acute pancreatitis was significantly higher than that of ultrasound（P
【Key words】acute pancreatitis；multiple CT；ultrasound image
【中圖分類號(hào)】R445【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
【文章編號(hào)】2095-6851（2014）05-0010-01
急性胰腺炎屬于比較常見的急腹癥之一，危險(xiǎn)性很高，同時(shí)臨床癥狀與體征較多，容易發(fā)生誤診。以往研究表明，血尿淀粉酶可以作為急性胰腺炎診斷的指標(biāo)之一，但是該指標(biāo)并不能反映疾病程程度，故而其增高程度也無法與預(yù)后判斷相連。因此臨床診斷急性胰腺炎往往根據(jù)臨床表現(xiàn)與生化指標(biāo)來進(jìn)行判斷，但從以往研究來看，大部分為CT或超聲影像檢查，而對(duì)于兩者的對(duì)比研究則比較少見。為了進(jìn)一步分析多層CT與超聲影像檢查對(duì)急性胰腺炎診斷的價(jià)值比較，我院展開了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果作如下報(bào)告。
1資料與方法
11一般資料
將我院2012年1月～2013年12月接診的有完整資料的急性胰腺炎患者70例作為研究對(duì)象，其中含有50例膽源性胰腺炎，皆簽署知情同意書愿意配合本次研究。70例患者中男患29例、女患21例；年齡19～70歲，均值458±24歲；臨床表現(xiàn)有不同程序腹痛、嘔吐、惡心及腹脹與發(fā)熱等，少數(shù)患者并發(fā)黃疸。
12方法
本次研究所有患者皆進(jìn)行多層CT與超聲影像檢查，其中多層CT為全身16排德國(guó)西門子多層CT，而超聲診斷儀為飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀
121多層CT診斷：所有患者行常規(guī)掃描，參數(shù)設(shè)定為層厚3mm、層距3mm、螺距10、重建間隔10s。其中有61例患者進(jìn)一步采取增強(qiáng)掃描處理，對(duì)比劑為碘普羅胺，總量控制在80～100ml，而注射速率則控制在每秒25～30ml。
122超聲影像檢查：利用診斷儀經(jīng)患者的腹部、腰部及背部行多途徑掃描，根據(jù)病情采取改變及探頭加壓等處理。此外，還要根據(jù)患者情況隨時(shí)行床旁超聲檢查，重點(diǎn)對(duì)胰腺及其周圍組織進(jìn)行探查，觀察胰腺大小、內(nèi)部回聲、形態(tài)及周邊腔隙等的聲像圖表現(xiàn)。
13觀察指標(biāo)
觀察記錄兩種診斷方式急性胰腺炎陽性率及膽源性胰腺炎陽性率情況，并進(jìn)行對(duì)比分析。
14統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS170處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，行卡方檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
21急性胰腺炎診斷結(jié)果對(duì)比
多層CT診斷急性胰腺炎，70例檢出61例，陽性率為8714%，超聲影像檢查70例檢出50例，陽性率為7143%，多層CT診斷檢出陽性率明顯高于超聲影像檢查，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
22膽源性胰腺炎診斷結(jié)果對(duì)比
多層CT診斷膽源性胰腺炎，50例檢出27例，陽性率為5400%，超聲影像檢查50例檢出40例，陽性率為8000%，超聲影像檢查檢出膽源性胰腺炎陽性率明顯高于多層CT檢查，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
急性胰腺炎屬于臨床常見消化系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)與病程及預(yù)后等都比較復(fù)雜，輕者可能出現(xiàn)胰腺水腫，重者則可繼發(fā)感染、囊腫、休克及多器官衰竭等，預(yù)后較差，死亡率較高，必須引起高度重視。基于此，臨床早期診斷與治療對(duì)于改善患者生存質(zhì)量，提高預(yù)后有著積極的意義。從以往研究來看，本病病因比較復(fù)雜，而且基本上可以明確，最多的病因當(dāng)屬膽道疾病與暴飲暴食等，其中膽道疾病又多以膽石癥為主。目前，對(duì)于本病診斷常采用CT與超聲影像檢查處理，但對(duì)于兩者對(duì)比診斷研究并不多見，本次研究便旨在探討兩者診斷的對(duì)比效果。
本次研究70例急性胰腺炎患者皆采取多層CT與超聲影像檢查，結(jié)果顯示CT診斷陽性率要明顯高于超聲影像檢查（P
綜上所述，急性胰腺炎患者采取多層CT診斷可以取得比較高的確診率，而膽源性胰腺炎則采取超聲影像檢查可獲得更高的陽性率，臨床診斷應(yīng)靈活處理。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：速度層次 剩余勞動(dòng)力 勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移
一、速度層次交流理論提出及影響因素
該理論認(rèn)為交流與需求一樣是有層次的，在同一速度層次上的交流是比較容易的，也比較協(xié)調(diào)，恰如高速公路上奔馳的汽車，如果他們速度都是一樣的話，那么就不可能會(huì)撞車。同樣道理，同學(xué)之間、同事之間、同一級(jí)別同一層次的人們之間由于處于同一速度層次，共同話題多，因而就容易交流，這也是 “非正式組織”出現(xiàn)的主要原因。俗話說：“物以類聚，人以群分”就是這個(gè)道理。相反，不同速度層次的交流就非常困難，甚至是危險(xiǎn)的，如上下級(jí)成為好朋友的例子就很少，再如“秀才遇上兵，有理說不清”，再如我們常說的“伴君如伴虎”就是這個(gè)道理，恰如行人穿越高速公路是非常危險(xiǎn)的。不同速度層次的人們要順利的交流，前提是高速度層次的一方要降低其速度層次或者低速度層次的一方要適時(shí)提高其速度層次，前者如“平易近人”，后者如“趨炎附勢(shì)”，這些說的就是這個(gè)道理。
影響某一地區(qū)居民速度層次的主要因素在于：一是該地區(qū)物質(zhì)文明和精神文明的發(fā)達(dá)程度。一般來說隨著物質(zhì)文明和精神文明發(fā)達(dá)程度的提高，人們速度層次總體是提高的。一般認(rèn)為，城市居民的速度層次總體高于農(nóng)村居民的速度層次，而發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村居民速度層次總體高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村居民的速度層次。所以我們可以得出欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移的難度要大于發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移的難度。二是該地區(qū)與外界交流的程度。一般認(rèn)為某地區(qū)與外界交流的程度越高，其居民速度層次就越高，用俗話說就是“見過市面”、“大氣”，反之，某地區(qū)封閉程度越高，其居民速度層次就越低。在現(xiàn)實(shí)生活中我們可以看到，開放程度高的地區(qū)其經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度就快，居民速度層次就高，其農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移問題就不嚴(yán)重。三是該地區(qū)居民的受教育程度。一般來說居民受教育程度越高其速度層次就越高，反之，其速度層次就越低。從現(xiàn)實(shí)生活中我們也可以看出，受過高等教育的農(nóng)村居民幾乎不需要政府幫助其轉(zhuǎn)移，而需要政府幫助轉(zhuǎn)移的農(nóng)村剩余勞動(dòng)力基本上都是受教育程度低的居民。
二、農(nóng)村剩余勞動(dòng)力存在和轉(zhuǎn)移難的原因分析
傳統(tǒng)發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，發(fā)展中國(guó)家存在著二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，即以傳統(tǒng)的方式進(jìn)行生產(chǎn)、勞動(dòng)生產(chǎn)率低下、收入微薄的農(nóng)業(yè)部門和以現(xiàn)代的生產(chǎn)方式進(jìn)行生產(chǎn)、勞動(dòng)生產(chǎn)率高、收入高的工業(yè)部門。即發(fā)展中國(guó)家存在著兩個(gè)速度層次差異明顯的居民：農(nóng)業(yè)居民速度層次低，而工業(yè)居民速度層次高。一方面，農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力的增加、土地資源的稀缺和土地質(zhì)量的下降，造成傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)部門邊際生產(chǎn)率低下、勞動(dòng)力過剩，進(jìn)而為現(xiàn)代工業(yè)部門的發(fā)展提供了大量的廉價(jià)勞動(dòng)力；另一方面，隨著現(xiàn)代工業(yè)的資本存量的增加，工業(yè)規(guī)模的擴(kuò)張和社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的變革也需要不斷地吸納農(nóng)村勞動(dòng)力。因此，隨著經(jīng)濟(jì)活動(dòng)從傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)向現(xiàn)代化的非農(nóng)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移，社會(huì)的整體生產(chǎn)力水平將不斷得到提高，二元經(jīng)濟(jì)逐步向現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)化。在二元經(jīng)濟(jì)條件下，農(nóng)村勞動(dòng)力向非農(nóng)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的客觀規(guī)律，是促使二元經(jīng)濟(jì)向現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變的必然選擇。
根據(jù)以上分析我們知道，農(nóng)村出現(xiàn)剩余勞動(dòng)力是一種必然趨勢(shì)，農(nóng)業(yè)剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移到非農(nóng)產(chǎn)業(yè)也是理所應(yīng)當(dāng)?shù)摹５窃诂F(xiàn)實(shí)生活為什么會(huì)出現(xiàn)農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移難的現(xiàn)象呢？原因在于農(nóng)業(yè)和農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的速度層次總體低于非農(nóng)產(chǎn)業(yè)勞動(dòng)力的速度層次，導(dǎo)致農(nóng)村往外轉(zhuǎn)移的勞動(dòng)力無法與轉(zhuǎn)移目的地居民順利融合。由于速度層次不一樣，就會(huì)發(fā)生“撞車”現(xiàn)象。一方面，導(dǎo)致被轉(zhuǎn)移居民有著背井離鄉(xiāng)的感覺，短期無法感覺到生活的美好，另一方面，轉(zhuǎn)移目的地居民也感覺到生活不便利，對(duì)被轉(zhuǎn)移居民的采取排擠態(tài)度。
三、速度層次交流理論在農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用
上面已經(jīng)論述到當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移困難的原因在于被轉(zhuǎn)移居民和轉(zhuǎn)移目的地居民的速度層次不同，導(dǎo)致相互抵觸現(xiàn)象。解決這個(gè)問題的辦法在于提高被轉(zhuǎn)移居民的速度層次使其與轉(zhuǎn)移目的地居民的速度層次相一致，如對(duì)被轉(zhuǎn)移居民進(jìn)行一定的職業(yè)培訓(xùn)、給予被轉(zhuǎn)移居民國(guó)民待遇等等。具體對(duì)策如下：
1、改革城鄉(xiāng)隔離的戶籍制度，全面打破和消除城鄉(xiāng)二元體制，為農(nóng)村剩余勞動(dòng)力合理轉(zhuǎn)移創(chuàng)造良好政策環(huán)境
1958年我國(guó)開始實(shí)施二元化的戶籍管理制度，明確將居民分為農(nóng)村戶口和城市戶口，并嚴(yán)格規(guī)定非經(jīng)城市有關(guān)戶籍管理部門同意，農(nóng)村人口不得進(jìn)入城市，人為地在城鄉(xiāng)之間挖出了一條難以逾越的鴻溝，筑起了一道難以沖破的制度性壁壘。從理論上說，它不利于勞動(dòng)力的優(yōu)化配置，窒息了競(jìng)爭(zhēng)，束縛了生產(chǎn)力的發(fā)展。由于城鄉(xiāng)差別、地區(qū)差別的長(zhǎng)期存在，農(nóng)業(yè)比較效益低的狀況短期內(nèi)難以改變，因而農(nóng)民進(jìn)城的經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)將長(zhǎng)期存在，如果用政策限制來阻擋農(nóng)村勞動(dòng)力異地轉(zhuǎn)移不但難以起到良好的效果，同時(shí)也違背了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的公平競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則。而實(shí)際上農(nóng)村剩余勞動(dòng)力向城市轉(zhuǎn)移對(duì)城鄉(xiāng)雙方是互惠互利的。就農(nóng)村來說，農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移可以減輕農(nóng)村就業(yè)壓力，提高農(nóng)民收入；就城市而言，農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)入并不會(huì)對(duì)城市勞動(dòng)力就業(yè)構(gòu)成多大威脅，因?yàn)檗r(nóng)村勞動(dòng)力的文化水平、專業(yè)技術(shù)相對(duì)較低，缺乏競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，他們大部分在城市中提供城鎮(zhèn)居民生活中迫切需要的家政、護(hù)理、環(huán)衛(wèi)、餐飲、建筑、保安等服務(wù)，彌補(bǔ)了城市勞動(dòng)力結(jié)構(gòu)上的短缺，對(duì)促進(jìn)城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、方便城鎮(zhèn)居民生活起了非常重要的作用。從當(dāng)前來看，現(xiàn)行的城鄉(xiāng)分割的二元戶籍制度仍然未能從根本上得到改變：有關(guān)調(diào)查表明，大部分流入城鎮(zhèn)的農(nóng)村勞動(dòng)力在現(xiàn)行戶籍制度約束下，無法取得同城鎮(zhèn)市民同等的競(jìng)爭(zhēng)能力和平等的待遇，他們?cè)诰蜆I(yè)、加薪、吃、住、孩子上學(xué)等方面存在許多難以逾越的困難。雖然已有相當(dāng)部分勞動(dòng)力已基本脫離農(nóng)業(yè)，屬于轉(zhuǎn)出的剩余勞動(dòng)力，為全國(guó)城鎮(zhèn)建設(shè)和發(fā)展做出了重大貢獻(xiàn)，但他們因沒有城鎮(zhèn)戶籍而被認(rèn)為是城市“二等公民”。因此，我們要考慮逐步取消對(duì)農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移的限制，改革現(xiàn)行城鄉(xiāng)隔離的戶籍制度，實(shí)行按實(shí)際居住地落戶的原則。同時(shí)對(duì)就業(yè)、企業(yè)注冊(cè)登記、子女入學(xué)等等阻礙城鄉(xiāng)要素資源自由流動(dòng)的其他歧視性政策也必須改革和廢除，以徹底打破城鄉(xiāng)二元體制，為農(nóng)村剩余勞動(dòng)力合理轉(zhuǎn)移創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。
2、改革除戶籍制度外的其他人為限制農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移的政策因素，促使城鄉(xiāng)兩個(gè)不同的速度層次趨于融合
除了戶籍制度方面的限制外，還有就業(yè)制度、子女入學(xué)和社會(huì)保障等方面的限制。在就業(yè)制度方面，國(guó)家禁止事業(yè)單位和國(guó)有企業(yè)單位招收進(jìn)城農(nóng)民工，即使是非國(guó)有企業(yè)在招工時(shí)也有限制，對(duì)招募、使用外來民工的工廠進(jìn)行罰款等行政處罰，或者在就業(yè)安排上也都要求用人單位“先市內(nèi)，后市外”的原則，優(yōu)先招用本市居民，未達(dá)到規(guī)定比例的用人單位，不得新招勞工，并且對(duì)許多工種禁止或限制使用民工。其次是子女入學(xué)限制，進(jìn)城農(nóng)民子女的入學(xué)問題往往難以得到解決，即使學(xué)校同意了，也要繳納一筆數(shù)目可觀的費(fèi)用。再次是農(nóng)民工的醫(yī)療保障和養(yǎng)老保障往往難以享受。有的城市還要求民工進(jìn)城后要繳納暫住費(fèi)、管理費(fèi)、崗前培訓(xùn)費(fèi)等等，極大地提高了農(nóng)民的轉(zhuǎn)換成本，特別是對(duì)于一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)民來說，進(jìn)城尋求就業(yè)須先支付將近千元的轉(zhuǎn)換成本是無法承擔(dān)的，他們只有望“城”興嘆了。因而，社會(huì)各界要積極鼓勵(lì)和保護(hù)農(nóng)民合理就業(yè)，制定和完善有利于保護(hù)農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移就業(yè)的相關(guān)政策體系，完善企業(yè)用工制度，逐步放寬農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移的限制，保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
3、加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)的勞動(dòng)力市場(chǎng)，引導(dǎo)農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的有效轉(zhuǎn)移和就業(yè)，為城鄉(xiāng)兩個(gè)不同的速度層次趨于融合做貢獻(xiàn)
目前全國(guó)勞動(dòng)力統(tǒng)一市場(chǎng)發(fā)育程度很低，地區(qū)之間、不同所有制企業(yè)之間和城鄉(xiāng)之間的勞動(dòng)力資源配置還受到許多非價(jià)格因素的制約，勞動(dòng)力的邊際生產(chǎn)率差異很大。在構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)方面，需加快勞動(dòng)力就業(yè)制度改革，提高城市勞動(dòng)力市場(chǎng)的發(fā)育程度，要加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)用人單位與勞動(dòng)力雙向選擇，建立和完善勞動(dòng)力市場(chǎng)中介組織，提供信息服務(wù)，特別要建設(shè)為農(nóng)民外出就業(yè)服務(wù)的職業(yè)介紹網(wǎng)絡(luò)，定期勞務(wù)信息，增強(qiáng)市場(chǎng)透明度，降低供需雙方的交易成本，通過這些措施的實(shí)施，可以為農(nóng)村剩余勞動(dòng)力營(yíng)造出一個(gè)自由選擇就業(yè)、自由選擇居住地和自由流動(dòng)的大環(huán)境，并降低和消除一些不必要的遷移成本。城鄉(xiāng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)的勞動(dòng)力市場(chǎng)主要內(nèi)容如下：(1)市場(chǎng)主體地位要明確，通過雙向選擇實(shí)現(xiàn)就業(yè)。(2)社會(huì)服務(wù)、保險(xiǎn)為市場(chǎng)主體提供保障條件。勞動(dòng)力的合理流動(dòng)以社會(huì)保障為前提，這就是要加快建立全面的社會(huì)保障制度。(3)價(jià)值規(guī)律和供求關(guān)系調(diào)節(jié)勞動(dòng)力流向和組合。勞動(dòng)供給者主要依 據(jù)勞動(dòng)力價(jià)格信號(hào)決定就業(yè)或轉(zhuǎn)業(yè)，勞動(dòng)需求者根據(jù)社會(huì)平均勞動(dòng)力價(jià)格及生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況調(diào)節(jié)用人數(shù)量。(4)政府通過宏觀調(diào)控，維護(hù)市場(chǎng)秩序。政府要采取多渠道、多形式，建立農(nóng)村勞動(dòng)力就業(yè)服務(wù)組織及管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，包括信息、咨詢、職業(yè)介紹所等，為農(nóng)業(yè)剩余勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移創(chuàng)造外部條件。
4、提高農(nóng)村勞動(dòng)力的素質(zhì)，增強(qiáng)轉(zhuǎn)移勞動(dòng)力的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力
農(nóng)村勞動(dòng)力素質(zhì)低是制約轉(zhuǎn)移數(shù)量特別是轉(zhuǎn)移層次提高的重要因素。據(jù)第五次人口普查資料顯示，2000年中國(guó)總?cè)丝谥形拿ぢ室严陆档?%左右。但農(nóng)村勞動(dòng)力文化程度普遍偏低，在農(nóng)村就業(yè)人口中，文盲占農(nóng)村勞動(dòng)力總數(shù)的7.4%，小學(xué)程度的為 31.1%，初中程度的為49.3%，高中程度的為9.7%，中專程度的為2%，大專及大專以上的為0.5%，在農(nóng)村勞動(dòng)力中受過專業(yè)技能培訓(xùn)的僅占總數(shù)的13.6%。進(jìn)入城市的民工中存在著部分文盲、半文盲，受過初中以上教育的農(nóng)村勞動(dòng)力不到50%。而隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式的轉(zhuǎn)變、社會(huì)的進(jìn)步，特別是第三產(chǎn)業(yè)的崛起，社會(huì)各方面對(duì)勞動(dòng)力素質(zhì)的要求越來越高，從而抑制了農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的往外轉(zhuǎn)移。由于農(nóng)村勞動(dòng)力的綜合素質(zhì)和勞動(dòng)技能低下，決定了他們即使進(jìn)入城市，也很難進(jìn)入技術(shù)含量高的行業(yè)工種進(jìn)行工作，而只能從事低層次的工種。大量的低層次勞動(dòng)力也易造成我國(guó)勞動(dòng)力結(jié)構(gòu)的失衡。在這主要拼技能而不是拼體力的城市勞動(dòng)力市場(chǎng)中，農(nóng)村剩余勞動(dòng)力一般處于劣勢(shì)，轉(zhuǎn)移的領(lǐng)域越來越窄，就業(yè)空間越來越小。
為此，我們首先應(yīng)進(jìn)一步抓好農(nóng)村九年制義務(wù)教育。我們要把基礎(chǔ)教育放到重要位置，政府要加大對(duì)農(nóng)村基礎(chǔ)教育的投入，提高財(cái)政中的教育經(jīng)費(fèi)的比例。中央和省級(jí)人民政府要通過轉(zhuǎn)移支付，加大對(duì)貧困地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)的義務(wù)教育支持的力度。其次，努力普及高中教育和職業(yè)教育。隨著社會(huì)發(fā)展，城市對(duì)低層次勞動(dòng)力的需求將會(huì)縮小，對(duì)技術(shù)工人、技術(shù)人才的需求將大大增加。因此在加強(qiáng)農(nóng)村基礎(chǔ)教育的同時(shí)，要針對(duì)城市勞動(dòng)力的需求變化，充分利用勞動(dòng)、就業(yè)、教育部門的師資、技術(shù)和設(shè)施，開展多形式、多渠道的職業(yè)技能培訓(xùn)，根據(jù)市場(chǎng)需求，有針對(duì)性的舉辦各類專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)班，做到先培訓(xùn)、后上崗，切實(shí)提高外出民工的職業(yè)技能素質(zhì)和競(jìng)爭(zhēng)就業(yè)崗位的能力，為城市企業(yè)培育優(yōu)秀的技術(shù)工人和技術(shù)人才，進(jìn)而推進(jìn)農(nóng)村勞動(dòng)力向城市轉(zhuǎn)移。最后，加大向農(nóng)村教育投入比重，不僅有益于提高農(nóng)民的素質(zhì)，為產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的升級(jí)做好合格的勞動(dòng)力儲(chǔ)備，而且也推遲了新增適齡人口進(jìn)入勞動(dòng)力待業(yè)大軍的速度和減少就業(yè)壓力。
5、完善社會(huì)保障措施，為農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移解決后顧之憂
政府應(yīng)改革城市就業(yè)制度，在農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移進(jìn)城的就業(yè)務(wù)工、居住生活、社會(huì)保障制度等方面做出明確規(guī)定，并根據(jù)實(shí)際情況逐步建立起覆蓋全體勞動(dòng)者的市場(chǎng)化的醫(yī)療衛(wèi)生和勞動(dòng)保障體系，達(dá)到農(nóng)村剩余勞動(dòng)力進(jìn)城后能與城市居民受到同等的制度保障和平等待遇。要鼓勵(lì)雇傭關(guān)系長(zhǎng)期化、穩(wěn)定化，從而使企業(yè)和農(nóng)民工利益都得到保障。積極倡導(dǎo)農(nóng)村剩余勞動(dòng)力走出家門，遷移到城鎮(zhèn)，切實(shí)解決戶口、孩子上學(xué)等問題。從農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移的需求出發(fā)，幫助和動(dòng)員農(nóng)民解決醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)，確保農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移后的健康和人身安全。
6、通過法律機(jī)制的調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的順利轉(zhuǎn)移
法律調(diào)節(jié)是指政府通過勞動(dòng)立法、社會(huì)保障和福利立法來引導(dǎo)和約束勞動(dòng)力行為，從而創(chuàng)造一個(gè)有效和公平的就業(yè)環(huán)境。通過法律機(jī)制的調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移具體應(yīng)做到以下幾個(gè)方面。
首先要健全勞動(dòng)爭(zhēng)議方面的法律，將現(xiàn)
有的各自為政的仲裁機(jī)構(gòu)合并，成立仲裁局，明確它是經(jīng)濟(jì)行政執(zhí)法機(jī)關(guān)，賦予它應(yīng)有的法律地位，內(nèi)部設(shè)立若干專業(yè)性的仲裁委員會(huì)，統(tǒng)一管理全國(guó)和地方勞動(dòng)仲裁工作。隨著勞動(dòng)爭(zhēng)議案件的增多有必要建立專門的勞動(dòng)法院或勞動(dòng)法庭，專門審理勞動(dòng)爭(zhēng)議案件。
其次，要制訂勞動(dòng)力市場(chǎng)運(yùn)行規(guī)則方面的法律，包括勞動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)法、最低工資法和社會(huì)保障法等。勞動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)法是以最低限度的勞動(dòng)條件為依據(jù)，制訂最低勞動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，以及為保證和維護(hù)這一標(biāo)準(zhǔn)在行政上采取的措施。勞動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)法的基本內(nèi)容是對(duì)勞動(dòng)時(shí)間的規(guī)定，如規(guī)定法定勞動(dòng)時(shí)間、法定休假日以及法定勞動(dòng)時(shí)間以外的補(bǔ)償?shù)?。最低工資法是規(guī)定向勞動(dòng)者支付具有最低工資額的法律，其目的是通過最低工資保障勞動(dòng)者的生活安定。社會(huì)保障制度方面的法律是勞動(dòng)力市場(chǎng)有效運(yùn)行的基本保障條件。目標(biāo)是建立城鄉(xiāng)一體的以社會(huì)保險(xiǎn)為主體的社會(huì)保障制度。
最后，對(duì)政府的各項(xiàng)就業(yè)政策加以法律化。制訂這些法規(guī)時(shí)都應(yīng)特別考慮農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力及其轉(zhuǎn)移問題。
Theory of Dynamic utility exchange priority
and its implication on the surplus farmers’ migration
