時(shí)間：2023-10-24 10:54:51
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
循證醫(yī)學(xué)(Evidence―based Medicine，EBM)是近年來(lái)國(guó)際上臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來(lái)的新學(xué)科，其核心思想是在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)以客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)的是證據(jù)的獲取與評(píng)價(jià)?，F(xiàn)階段循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用如療效評(píng)價(jià)、病證結(jié)合研究、文獻(xiàn)研究、臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、中醫(yī)藥制劑的循證評(píng)價(jià)等。要充分發(fā)揮循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)學(xué)發(fā)展中的推動(dòng)作用，就要將其引入中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)當(dāng)中。筆者現(xiàn)就循證醫(yī)學(xué)思想在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中的意義和具體實(shí)踐介紹如下。
1、循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的意義
循證醫(yī)學(xué)是一種科學(xué)化的臨床醫(yī)學(xué)觀，其思想和嚴(yán)格的方法學(xué)為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等對(duì)臨床醫(yī)療產(chǎn)生重要影響。中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)期是中醫(yī)醫(yī)學(xué)生向準(zhǔn)醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段。此前，他們已經(jīng)經(jīng)歷了2～3年的中、西醫(yī)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，以及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、網(wǎng)絡(luò)與信息技術(shù)的訓(xùn)練，具備較好的知識(shí)結(jié)構(gòu)和較強(qiáng)的接受能力。利用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦O(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)方案，在臨床上依據(jù)最新、最佳的證據(jù)來(lái)選擇干預(yù)措施，是中醫(yī)醫(yī)師應(yīng)該具有的素質(zhì)和能力。因此對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育具有重要的意義。
2、在教學(xué)中實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)
2.1前期教學(xué)重視引入循證醫(yī)學(xué)的理念：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)、患者的參與這四大要素構(gòu)成。教師首先將循證醫(yī)學(xué)理念融入課堂教育，介紹循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景及發(fā)展過(guò)程，幫助他們從思想上認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)學(xué)生如何將循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)實(shí)踐聯(lián)系，重點(diǎn)是了解循證醫(yī)學(xué)的基本理論和精神，初步了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據(jù)，如何評(píng)價(jià)及應(yīng)用證據(jù)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)學(xué)生加強(qiáng)對(duì)流行病學(xué)、文獻(xiàn)檢索以及中醫(yī)基礎(chǔ)理論等基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。
2.2中期教學(xué)利用循證醫(yī)學(xué)的模式尋找中醫(yī)證據(jù)：將循證醫(yī)學(xué)的理念在前期教學(xué)中逐漸讓學(xué)生接受，在學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本方法基礎(chǔ)上，中期教學(xué)中按循證醫(yī)學(xué)的原則，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事，而證據(jù)就是已有的研究結(jié)果。目前，中醫(yī)學(xué)的證據(jù)有三類。第一類是四大經(jīng)典，尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》，基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)中最基本也是最重要的證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學(xué)著作。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學(xué)思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。逐漸培養(yǎng)學(xué)生在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)和臨床見習(xí)實(shí)踐中重視證據(jù)質(zhì)量的意識(shí)和運(yùn)用證據(jù)的能力。
2.3后期教學(xué)中逐漸實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)：在以往的中醫(yī)內(nèi)科后期教學(xué)中，主要以課本知識(shí)講解、病例分析等方式為主，學(xué)生學(xué)習(xí)沒(méi)有太多的主動(dòng)性。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理念，要求教師要提供教學(xué)病例，利用“虛擬患者”，讓學(xué)生采取“虛擬管理患者”的方法進(jìn)行實(shí)踐。學(xué)生根據(jù)病例的信息作出初步診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃的思路。然后，針對(duì)病例提出問(wèn)題，教師引導(dǎo)學(xué)生按照循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，有目的、有步驟地分析，得出最佳研究證據(jù)，應(yīng)用于最終的診療方案中。同時(shí)要求學(xué)生自己查閱有關(guān)的研究進(jìn)展，教師給予必要的指導(dǎo)，盡可能檢索到該病種較完備的綜述資料，讓學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。這種方法可有效地提高學(xué)習(xí)效率，加強(qiáng)學(xué)生的專業(yè)理論知識(shí)。
教師是循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施者，因此教師首先要從思想上更新醫(yī)學(xué)教育觀念，認(rèn)識(shí)到循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢(shì)，并通過(guò)各種方式的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論知識(shí)，循證醫(yī)學(xué)資源分布與互聯(lián)網(wǎng)檢索，循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索特點(diǎn)以及文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法和原則，薈萃分析與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法與原則，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本程序與方法。要充分認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)、目的和意義，掌握循證醫(yī)學(xué)的教育方法并靈活地運(yùn)用到教學(xué)實(shí)踐中。
二、傳授循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)
以講座的形式向?qū)嵙?xí)學(xué)生講授循證醫(yī)學(xué)的基本理論、原則和實(shí)踐方法，使其認(rèn)識(shí)到:
1．循證醫(yī)學(xué)的核心思想將醫(yī)生個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的最佳臨床研究結(jié)果及患者的選擇三者完美地結(jié)合起來(lái)，為患者制定最佳的醫(yī)療決策。
2．循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐包括5個(gè)步驟:①提出明確的臨床問(wèn)題;②系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn);③嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，找出當(dāng)前最佳證據(jù);④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐;⑤后效評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐及結(jié)果。
3．循證醫(yī)學(xué)證據(jù)根據(jù)其來(lái)源、科學(xué)性和可靠性分為5個(gè)等級(jí)(可靠性依次降低):Ⅰ級(jí)，所有設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析和大樣本多中心臨床試驗(yàn);Ⅱ級(jí)，單個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT;Ⅲ級(jí)，單個(gè)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);Ⅳ級(jí)，無(wú)對(duì)照的病例觀察;Ⅴ級(jí)，病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專家意見。
4．循證醫(yī)學(xué)并不否定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。
三、指導(dǎo)學(xué)生獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，證據(jù)的獲取必須通過(guò)文獻(xiàn)檢索。絕大部分學(xué)生對(duì)于文獻(xiàn)檢索缺乏相關(guān)的知識(shí)，僅局限于用百度(baidu)或谷歌(google)等一般搜索引擎查找文獻(xiàn)，因此所獲得的文獻(xiàn)資料較局限，專業(yè)性不強(qiáng)。為了使學(xué)生能夠快速檢索到合格的文獻(xiàn)，首先向他們介紹一些循證醫(yī)學(xué)資料數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)絡(luò)資源，如Cochrane圖書館、Campbell協(xié)作網(wǎng)和Pubmed、Springerlink、Ovid及CHKD等電子數(shù)據(jù)庫(kù)。并教會(huì)他們?cè)鯓佑弥黝}詞、關(guān)鍵詞、刊名、布爾邏輯(and、or、not)和文獻(xiàn)類型等方法使用網(wǎng)絡(luò)資源檢索文獻(xiàn)。由于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索中所獲得的證據(jù)常常種類繁多、結(jié)果多樣化，因此，還要教會(huì)學(xué)生如何利用循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，查閱有關(guān)新研究、新技術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和二次摘要文庫(kù)，正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和臨床價(jià)值，以便快速、有效地獲取所需要的知識(shí)，了解本專業(yè)最新動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)目前存在的問(wèn)題和不足，及時(shí)更新、豐富醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)體系。
為提高本院臨床中藥學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，在研究生教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)與鍛煉。采用課堂教學(xué)與講座相結(jié)合系統(tǒng)傳授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，利用網(wǎng)絡(luò)資源豐富循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，教師帶教過(guò)程中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)理念，基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方法方式（PBL）與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)相結(jié)合，鼓勵(lì)研究生撰寫循證醫(yī)學(xué)論文等教學(xué)方法，取得了豐富的教學(xué)成果。但目前仍存在以下教學(xué)難點(diǎn)：國(guó)內(nèi)缺乏優(yōu)質(zhì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）臨床資料，研究生的統(tǒng)計(jì)學(xué)功底普遍薄弱，研究生缺乏自主發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題的能力?？偟膩?lái)說(shuō)，循證醫(yī)學(xué)有助于臨床中藥學(xué)的學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)。
[關(guān)鍵詞]
循證醫(yī)學(xué)；臨床中藥學(xué)；研究生教育；教學(xué)方法；教學(xué)難點(diǎn)
循證醫(yī)學(xué)，意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，是指應(yīng)用現(xiàn)有最為可靠的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)師的臨床技能及既往經(jīng)驗(yàn)，在尊重患者的個(gè)人意愿的前提下，對(duì)患者做出的醫(yī)療決策與診治方案[1]。自1992年GordonGuyatt于JAMA雜志首次提出此概念始，循證醫(yī)學(xué)迅速與臨床各學(xué)科的教學(xué)實(shí)踐相結(jié)合，在不斷豐富與完善自身體系的同時(shí)，更促進(jìn)了傳統(tǒng)臨床教育模式的轉(zhuǎn)變[2]。臨床中藥學(xué)是指在傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，以患者為主體，研究中藥或其制劑在人體內(nèi)的作用及機(jī)制與臨床用藥的合理性、有效性、安全性評(píng)價(jià)及應(yīng)用規(guī)律的綜合性學(xué)科[3]。作為一個(gè)新興學(xué)科，臨床中藥學(xué)的教學(xué)模式及內(nèi)容尚處于摸索階段[4]。本單位于2015年成立臨床中藥學(xué)碩士招生點(diǎn)，且于當(dāng)年成功招生，依托本科室課題背景及首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)資源，在研究生教學(xué)中，開展循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)與鍛煉，且碩果頗豐。現(xiàn)將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床中藥學(xué)教學(xué)的方法、成果及難點(diǎn)做一歸納總結(jié)，以供同仁參考引智。
1循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床中藥學(xué)的教學(xué)方法
1.1課堂教學(xué)與講座相結(jié)合系統(tǒng)傳授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)
在臨床中藥學(xué)的常規(guī)教學(xué)中，帶教老師將循證醫(yī)學(xué)的概念、研究目的、研究方法與理念融入教學(xué)內(nèi)容中，通過(guò)系統(tǒng)地傳授讓醫(yī)學(xué)生正確掌握循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，再依靠本院循證醫(yī)學(xué)中心及首都醫(yī)科大學(xué)豐富的教學(xué)資源，針對(duì)循證醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)定期開展專題講座，通過(guò)專家的講解及答疑使醫(yī)學(xué)生能夠深刻理解循證醫(yī)學(xué)的研究方法與研究手段。
1.2利用網(wǎng)絡(luò)資源豐富循證醫(yī)學(xué)知識(shí)
在醫(yī)學(xué)教育中融入以多媒體技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為核心的信息技術(shù)，已成為新型醫(yī)學(xué)教育模式的發(fā)展趨勢(shì)[5]。帶教老師通過(guò)微信群、QQ群等流行社交軟件，將循證醫(yī)學(xué)相關(guān)課件、文獻(xiàn)、資料推送給研究生。這樣不僅可以將帶教過(guò)程中沒(méi)講到的、忽略的、重要的知識(shí)點(diǎn)在群組中詳細(xì)講解，還可以實(shí)時(shí)回答研究生在學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)過(guò)程中所產(chǎn)生的疑問(wèn)與不解之處。另外，這種線上學(xué)習(xí)交流方式不僅可以避免學(xué)生“羞于問(wèn)、不敢問(wèn)”的常見教學(xué)難題，還增加了學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與老師之間的交流機(jī)會(huì)，拉近了雙方的距離，有助于塑造良好的教學(xué)與學(xué)習(xí)環(huán)境。
1.3教師帶教過(guò)程中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)理念
在傳統(tǒng)教育模式下，知識(shí)更新速度往往較慢，而醫(yī)學(xué)及藥學(xué)領(lǐng)域知識(shí)的更新速度卻是極快的，如在教材還未介紹他汀類降脂藥物在防治冠心病上的里程碑式突破時(shí)，在臨床診治冠心病的過(guò)程中就已形成強(qiáng)化降脂的理念[6]。所以，在帶教過(guò)程中，帶教老師需讓研究生親身感受到醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)不斷更新的現(xiàn)實(shí)性與必要性，再通過(guò)具體的循證醫(yī)學(xué)案例使其掌握獲取知識(shí)、辨別知識(shí)、應(yīng)用知識(shí)的能力。
1.4基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方法方式（PBL）與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)相結(jié)合
與傳統(tǒng)教育模式相比，基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方式（PBL）將“以教師為中心，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)”模式轉(zhuǎn)化為“以學(xué)生為中心，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)”模式[7]。PBL教學(xué)模式不僅可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加獲取知識(shí)的機(jī)會(huì)，還可以提高學(xué)生自主分析解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣及與他人的交流方式。在臨床中藥學(xué)的教學(xué)中，將PBL教學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)相結(jié)合，即“向研究生提出問(wèn)題，并告知問(wèn)題的解決手段（循證醫(yī)學(xué)），讓其自行尋找答案、甄別答案”的過(guò)程。這種模式的核心內(nèi)容旨在調(diào)動(dòng)研究生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)其自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，提高自身的綜合能力及實(shí)戰(zhàn)能力。在此模式下訓(xùn)練的研究生不僅擁有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，而且在查閱文獻(xiàn)、分析總結(jié)、語(yǔ)言表達(dá)及科研寫作等方面表現(xiàn)出較強(qiáng)的能力[8]。
1.5鼓勵(lì)研究生撰寫循證醫(yī)學(xué)論文
在就業(yè)壓力日益加劇的今天，唯有不斷提高自身能力與含金量才能于萬(wàn)千就業(yè)大軍中脫穎而出，而研究生在完成規(guī)定學(xué)習(xí)任務(wù)之余，無(wú)疑是增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)力的重要舉措之一[9]。因此，鼓勵(lì)研究生對(duì)臨床中的實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究，并撰寫相關(guān)論文，不僅有助于其對(duì)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)、手段及理念的理解，更有助于豐富自身能力、提高自身含金量。
2循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床中藥學(xué)的教學(xué)成果
自本專業(yè)研究生入學(xué)一年以來(lái)，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)不僅激發(fā)了研究生獲取知識(shí)的積極性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)探索知識(shí)；同時(shí)還提高了研究生自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力。更為可貴的是，一方面，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)可使研究生養(yǎng)成縝密且靈活的臨床思維，促進(jìn)其在今后的查房、醫(yī)囑審核、會(huì)診及科研等工作中做出正確、先進(jìn)的用藥指導(dǎo)意見；另一方面，研究生通過(guò)循證醫(yī)學(xué)研究會(huì)親身感受到醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)海洋的廣闊與多變，促使其養(yǎng)成孜孜好學(xué)、不斷完善自身知識(shí)體系、終身學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，這對(duì)新一代醫(yī)藥人才的培養(yǎng)具有重要意義。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的同時(shí)也增強(qiáng)了帶教老師的循證醫(yī)學(xué)理念，不僅促進(jìn)其在臨床中藥學(xué)的工作中做出科學(xué)的用藥指導(dǎo)，還促進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)及流行病學(xué)科研的開展。在進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的一年來(lái)，本教學(xué)點(diǎn)已于國(guó)家級(jí)中文核心期刊發(fā)表循證醫(yī)學(xué)論文2篇，分別為鹽酸小檗堿片治療非酒精性脂肪性肝病療效的Meta分析[10]及雷公藤多苷聯(lián)合甘草酸單銨治療銀屑病的臨床療效Meta分析[11]，不僅拓寬了鹽酸小檗堿片及雷公藤多苷的應(yīng)用范圍，還為臨床治療非酒精性脂肪性肝病及銀屑病提供了新的思路與參考。
3循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床中藥學(xué)的教學(xué)難點(diǎn)
3.1國(guó)內(nèi)缺乏優(yōu)質(zhì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）臨床資料
循證醫(yī)學(xué)的研究基石是通過(guò)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）以評(píng)價(jià)某種藥物或療法對(duì)某種疾病的療效及毒副作用[12]。由此可見，循證醫(yī)學(xué)重視證據(jù)，不迷信權(quán)威?，F(xiàn)行醫(yī)學(xué)各學(xué)科診療指南的證據(jù)主要來(lái)源于以美國(guó)為首的西方發(fā)達(dá)國(guó)家，但由于人種、飲食結(jié)構(gòu)、環(huán)境等因素的不同，這些指南并不完全適用于我國(guó)患者。然而，正規(guī)的臨床試驗(yàn)所需樣本量大、研究周期長(zhǎng)，需要投入大量的人力與物力，還需避免商業(yè)利益對(duì)結(jié)果的影響。由于我國(guó)的循證醫(yī)學(xué)概念引入較晚，現(xiàn)有的嚴(yán)格、正規(guī)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)臨床資料可謂鳳毛麟角，尤其有關(guān)中藥的臨床報(bào)道仍以觀察性研究為主，導(dǎo)致在進(jìn)行中藥的循證醫(yī)學(xué)研究中，缺乏優(yōu)質(zhì)、具有代表性的臨床原始資料。
3.2研究生的統(tǒng)計(jì)學(xué)功底普遍薄弱
循證醫(yī)學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)是緊密相連的，數(shù)據(jù)的篩選、方法的選擇均離不開統(tǒng)計(jì)學(xué)基本原理[13，14]。在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中，帶教老師必須在闡述相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)后，方可講授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)[15-17]，表明現(xiàn)有的研究生《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》課程與實(shí)際應(yīng)用多有脫節(jié)，其所講授的知識(shí)過(guò)于陳舊、繁雜，且應(yīng)試教學(xué)模式過(guò)于死板、老套，導(dǎo)致研究生難以把握統(tǒng)計(jì)學(xué)的重點(diǎn)與難點(diǎn)，無(wú)法掌握實(shí)際科研工作中所需的數(shù)理統(tǒng)計(jì)知識(shí)。故應(yīng)加快《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》課程改革，改變教學(xué)模式，更新教學(xué)內(nèi)容，增強(qiáng)研究生對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)的實(shí)際應(yīng)用能力。
3.3研究生缺乏自主發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題的能力
限于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，研究生的主動(dòng)性普遍較差，帶教老師需向其布置具體的任務(wù)，交代具體的研究方法與軟件，甚至還需對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析思考[18，19]。研究生大多不具備自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的意識(shí)及能力，僅滿足于完成老師交給的任務(wù)，導(dǎo)致離開教師及學(xué)校，研究生無(wú)法獨(dú)立開展循證醫(yī)學(xué)工作。授人以魚不如授人以漁，帶教老師一方面要向研究生傳授具體的循證醫(yī)學(xué)理論與知識(shí)，另一方面也要著重培養(yǎng)研究生的獨(dú)立思考能力，提高研究生學(xué)習(xí)及科研的主動(dòng)性與積極性，使其學(xué)以致用。
4展望
將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床中藥學(xué)乃至各科臨床教學(xué)中，對(duì)研究生的臨床診治、科學(xué)研究、人文關(guān)懷及個(gè)人發(fā)展均具有較強(qiáng)的促進(jìn)作用。作為首都三甲教學(xué)醫(yī)院，我們肩負(fù)著向社會(huì)輸送高水平醫(yī)學(xué)、藥學(xué)人才的重任，而循證醫(yī)學(xué)無(wú)疑是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的發(fā)展方向與診療理念。因此，于本碩士點(diǎn)內(nèi)開展循證醫(yī)學(xué)研究，貫徹循證醫(yī)學(xué)理念，推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)與臨床中藥學(xué)教育的融合是我們義不容辭的任務(wù)。在今后的教學(xué)中，我們將深化對(duì)循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)，大膽嘗試新型培養(yǎng)模式，同時(shí)望能給業(yè)界同仁些許參考。
作者：續(xù)暢 馬致潔 周力 鐘萌 謝俊大 李健 趙奎君 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院中藥劑科 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院
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循證護(hù)理是一種以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)。提出問(wèn)題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理的方法。為了提高護(hù)理質(zhì)量，筆者針對(duì)骨科住院患者的常見問(wèn)題，以首席護(hù)士為主進(jìn)行循證護(hù)理，取得良好效果，報(bào)道如下。
1方法
1．1關(guān)于防褥瘡墊
1．1．1問(wèn)題的提出骨科住院患者臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，多數(shù)骨折后的患者由于疼痛或牽引制動(dòng)，不愿意活動(dòng)或活動(dòng)受到限制或因?yàn)槟昀象w弱、有時(shí)導(dǎo)致褥瘡發(fā)生。有4例體質(zhì)量50kg以上女性患者，因股骨頸骨折行牽引術(shù)，予臥氣墊床，抬臀困難，術(shù)后24～48h發(fā)現(xiàn)患側(cè)臀部皮膚潮濕，出現(xiàn)濕疹樣改變，溫度高于周圍正常皮膚。1例抬臀不配合且未用氣墊床患者術(shù)后8h發(fā)現(xiàn)其骶尾部有4crn×4crll皮膚發(fā)紅區(qū)，壓之不褪，觸痛明顯，溫度高于周圍正常皮膚。
1．1．2循證循證護(hù)理小組首先仔細(xì)分析了引起褥瘡的相關(guān)因素，然后系統(tǒng)地查閱文獻(xiàn)。據(jù)所查文獻(xiàn)報(bào)道：當(dāng)患者皮膚受壓、循環(huán)障礙時(shí)，如果病床內(nèi)溫度和濕度的升高得不到有效控制，可因皮膚溫度的升高而加快組織代謝，并對(duì)氧的需要量增加10％；同時(shí)，9．33kPa(70mmHg)的壓力持續(xù)2h以上可引起不可逆的細(xì)胞變性。
1．1．3護(hù)理干預(yù)循證護(hù)理小組為該患者采取了下列措施：
予夏天用低溫水墊2張，根據(jù)自覺(jué)溫度及時(shí)調(diào)換使用，可以有效控制皮膚溫度的升高，減少汗液分泌，從而使局部皮膚保持千爽、舒適。波浪形低溫水墊，利用水的波動(dòng)來(lái)分散局部皮膚所受到的壓力，從而改善血液循環(huán)，達(dá)到預(yù)防壓瘡的發(fā)生，操作簡(jiǎn)單，取材方便、經(jīng)濟(jì)，患者感覺(jué)舒適，減壓效果好，易于被患者和家屬接受。
1．1．4效果12h后，患者骶尾部褥瘡觸痛明顯減輕，紅腫范圍明顯縮小，皮膚溫度降低；24h后，骶尾部褥瘡?fù)耆?，皮膚溫度正常，疼痛消失。2～3d后，臀部濕疹樣皮膚消退。
1．2關(guān)于液體滲漏、靜脈炎
1．2．1問(wèn)題的提出多數(shù)創(chuàng)傷性骨折患肢腫脹明顯患者、脊柱損傷患者，治療上通常靜脈滴注20％甘露醇、B一七葉皂甙鈉、來(lái)立信等抗炎、消腫治療。因藥物刺激性大，易出現(xiàn)靜脈炎；翻身易造成液體滲漏。
1．2．2循證循證護(hù)理小組查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，土豆切片外敷可以減輕腫脹，使條索狀發(fā)紅的靜脈炎消退，因土豆中的龍葵素有活血化瘀功效。
1．2．3一護(hù)理干預(yù)取新鮮生土豆切成薄片，外敷于皮膚處。及時(shí)更換干燥土豆片。
1．2．4效果外敷10～12h后腫脹、靜脈炎消退。
1．3關(guān)于翻身
1．3．1問(wèn)題的提出因翻身引起疼痛，拒絕翻身。脊柱損傷患者術(shù)后當(dāng)晚怕翻身意外，拒絕翻身。
1．3．2循證當(dāng)患者皮膚受壓、循環(huán)障礙時(shí)，如果病床內(nèi)溫度和濕度的升高得不到有效控制，可因皮膚溫度的升高而加快組織代謝，并對(duì)氧的需要量增加10％；同時(shí)，9．33kPa(70mmHg)的壓力持續(xù)2h以上可引起不可逆的細(xì)胞變性。
1．3．3護(hù)理干預(yù)針對(duì)患者制訂措施，由患者根據(jù)自己減輕軀體活動(dòng)疼痛的體會(huì)，主動(dòng)活動(dòng)軀體，防止局部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。教會(huì)防褥技巧。如下肢牽引患者，鼓勵(lì)自行抬臀。方法：
患者雙肘支撐床面，健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，足底貼床，同時(shí)向下用力，腰部收縮向上用力，挺起并抬臀，持續(xù)2～3min，每天進(jìn)行4～5次。護(hù)士交班時(shí)，檢查落實(shí)情況。針對(duì)抬臀困難患者，協(xié)助定時(shí)托臀片刻，或鼓勵(lì)肥胖患者雙手伸入臀下，握空拳，墊于兩臀部，使尾骶部盡量懸空片刻，偏瘦患者可伸五指分開墊于尾骶部。左右手交替進(jìn)行。針對(duì)脊柱損傷患者術(shù)后當(dāng)晚，鼓勵(lì)抬臀，定時(shí)伸人患者肩胛骨突出部位、枕骨骨突按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。
1．3．4效果翻身個(gè)體化、人性化，患者愿意配合。無(wú)一例褥瘡發(fā)生。
1．4關(guān)于脂肪栓塞先兆
1．4．1問(wèn)題的提出1例脛腓骨骨折術(shù)患者，患肢腫脹明顯。術(shù)后次日展出現(xiàn)高熱伴于咳，疑似感冒，予以退熱、抗病毒處理，患者懶語(yǔ)，誤認(rèn)為高熱引發(fā)。直至突發(fā)大小便失禁，行急診頭顱CT檢查，Sa(02)70％，確診為脂肪栓塞。1例股骨、脛腓骨骨折伴頭部外傷患者，神志清，兩瞳孔正常，頭顱CT未見明顯異常，患肢腫脹明顯，患肢制動(dòng)，行急診脛腓骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)后6h，偶發(fā)迷糊癥狀，T38℃，P88次／rain，訴無(wú)胸悶不適，R23次／min，Sa(02)94％，予以患肢牽引時(shí)突發(fā)大小便失禁，意識(shí)喪失。復(fù)查頭顱CT無(wú)殊。上述2例患者在大小便失禁前意識(shí)均清楚，對(duì)答切題，皮膚無(wú)任何出血點(diǎn)癥狀，如何早期發(fā)現(xiàn)不典型癥狀?
1．4．2循證多數(shù)脂肪栓塞屬于不完全型，僅有部分癥狀，病情輕微。非典型脂肪栓塞一般于創(chuàng)傷骨折后1～6d，出現(xiàn)低熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸加快等非特異癥狀。僅有輕中度低氧血癥，其他臨床癥狀及陽(yáng)性指標(biāo)未出現(xiàn)，易漏診。臨床表現(xiàn)：①無(wú)呼吸癥狀。腦癥狀較輕微，有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、皮膚出血點(diǎn)，可有血氧飽和度下降。②無(wú)腦及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。主要表現(xiàn)為呼吸加快、低氧血癥、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、皮膚出血點(diǎn)。③無(wú)明顯腦及呼吸癥狀。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、皮膚出血點(diǎn)。④無(wú)皮膚出血點(diǎn)，最不易確診。發(fā)病先兆：①意識(shí)水平。如無(wú)腦外傷的骨折患者，突然出現(xiàn)昏迷、抽搐、復(fù)視、頸項(xiàng)強(qiáng)直、偏癱或肌力下降、瞳孔大小不等、括約肌麻痹等均提示脂肪栓塞引起腦缺氧、腦水腫的可能。②呼吸。脂肪栓塞發(fā)生于肺部者占100％，均存在缺氧癥狀。無(wú)胸、腦外傷的患者如發(fā)現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率大于25次／min，并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者提示脂肪栓塞的可能。③出血點(diǎn)。脂肪栓塞患者因皮膚毛細(xì)血管被脂肪栓塞，血小板減少、毛細(xì)血管脆性增加，可引起皮膚點(diǎn)狀出血。在護(hù)理操作時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察下眼瞼、頸、前胸、腋等部位。④體溫、脈搏。如患者無(wú)其他感染跡象，而體溫突然高于38℃，脈搏120～200次／min，即提示脂肪栓塞的可能。
1．4．3護(hù)理干預(yù)制動(dòng)、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、心理護(hù)理、補(bǔ)液、抗凝、抗炎、激素等藥物應(yīng)用，病情觀察T、P、R、BP、戶(02)、p(cch)。新晨
1．4．4效果治療后，病情好轉(zhuǎn)。低氧血癥糾正，患者感覺(jué)較好，神志清，無(wú)頭暈、頭痛及煩躁，輕度胸悶，無(wú)胸痛及氣短，患肢腫脹減輕，末梢循環(huán)可。復(fù)查血?dú)庹?。遇類似情況，護(hù)士開拓思路。增強(qiáng)預(yù)見性。
2討論
循證是臨床護(hù)理的基礎(chǔ)，并蘊(yùn)含在臨床護(hù)理之中。褥瘡是臥床患者的常見問(wèn)題，但由于導(dǎo)致褥瘡的原因不盡相同，所以解決方法也應(yīng)有所不同。本例褥瘡是通過(guò)低溫水墊使局部皮膚降溫，利用水的波動(dòng)來(lái)分散骶尾部所受到的壓力，從而改善血液循環(huán)，達(dá)到預(yù)防褥瘡的目的。而液體滲漏、靜脈炎極其常見，通過(guò)循證找到了取材方便、經(jīng)濟(jì)的應(yīng)對(duì)方法。通過(guò)對(duì)翻身個(gè)體化、人性化的循證，對(duì)脂肪栓塞先兆循證，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。循證護(hù)理的實(shí)施，有助于護(hù)理人員的繼續(xù)教育，促使其主動(dòng)鉆研業(yè)務(wù)，善于尋找護(hù)理實(shí)踐中存在的問(wèn)題，積極查閱科研文獻(xiàn)和資料，并從一系列方案中選出最適合患者的方案來(lái)實(shí)施護(hù)理，達(dá)到及時(shí)準(zhǔn)確有效地解決問(wèn)題的目的。實(shí)際上，循證護(hù)理提高了護(hù)士的判斷力、觀察力、理解力、科研能力及工作技能，更新并完善了護(hù)理人員的知識(shí)水平.
隨著循證護(hù)理的逐步實(shí)施，僅憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐無(wú)疑將成為歷史。加強(qiáng)循證護(hù)理對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)護(hù)理科研的科學(xué)性，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)健康發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
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“循證醫(yī)學(xué)”的概念剛剛提出來(lái)的時(shí)候就已明確，循證醫(yī)學(xué)的目的是要解決臨床問(wèn)題。因此，最初循證醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)是對(duì)某一特定的臨床問(wèn)題尋找和發(fā)現(xiàn)最佳的定量研究的客觀證據(jù)，用于解決該臨床問(wèn)題［1］。這一早期的聚焦點(diǎn)旨在弱化“將直覺(jué)、未經(jīng)系統(tǒng)整理的臨床經(jīng)驗(yàn)和病理生理學(xué)原理作為臨床決策的足夠基礎(chǔ)”，強(qiáng)調(diào)“檢查來(lái)自臨床研究的證據(jù)”。以后的版本則強(qiáng)調(diào)，單有臨床證據(jù)永遠(yuǎn)也不足以作出正確的臨床決策：臨床證據(jù)本身很少告訴我們對(duì)面臨的某一具體病人應(yīng)當(dāng)怎么做，它們只是提供了有用的信息，使我們能作出更符合這些信息的決策。因此，更新后的循證醫(yī)學(xué)概念是，臨床醫(yī)師必須結(jié)合病人的情況不斷尋找和評(píng)價(jià)臨床證據(jù)，然后對(duì)該個(gè)體病人治療后可能的得益與風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用和伴隨的各種不便進(jìn)行權(quán)衡，結(jié)合病人本身的價(jià)值和意愿，作出可行的臨床決策［2］。
因此，對(duì)病人進(jìn)行治療之前，醫(yī)生首先要充分了解目前有哪些可供治療的手段，從疾病的機(jī)制、治療手段是否合理、已有的臨床證據(jù)是否已經(jīng)證實(shí)了這些治療的有效性和安全性來(lái)進(jìn)行選擇，信守的原則是“讓病人得到目前為止所能得到的、經(jīng)過(guò)驗(yàn)證所能得到的最有效治療，不給予病人無(wú)益甚至有害的治療”。在此基礎(chǔ)上結(jié)合病人的個(gè)體病情和和治療需求作出臨床決策。以慢性心血管病中的穩(wěn)定型心絞痛為例，雖然對(duì)重度心絞痛和左主干病變、三支血管病變病人，血管重建［冠脈介入術(shù)（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）］可以改善心絞痛的癥狀和預(yù)后，但對(duì)輕中度穩(wěn)定型心絞痛病人，尚無(wú)優(yōu)于藥物治療的臨床證據(jù)。現(xiàn)行臨床指南中推薦的三類一線藥物（硝酸酯、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑）可以有效地緩解和預(yù)防心絞痛，應(yīng)當(dāng)首先考慮。對(duì)療效不滿意、有禁忌證，以及不能耐受這些西藥的病人選用安全有效的中藥治療，符合我國(guó)病人的意愿，也符合循證醫(yī)學(xué)原則。我國(guó)的臨床實(shí)踐證明，不少這類病人使用中成藥作為輔助治療取得一定效果，并且樂(lè)于接受，依從性好。而用于改善這些病人的預(yù)后（預(yù)防心肌梗死、心血管死亡等事件），抗血小板和他汀類穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的治療有較多臨床試驗(yàn)證據(jù)，應(yīng)當(dāng)首先推薦使用，對(duì)于一些有禁忌證和不能耐受的病人，正在積累中藥的臨床試驗(yàn)證據(jù)，應(yīng)當(dāng)?shù)玫矫鞔_的結(jié)論，被多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)后再可推廣。
中西醫(yī)學(xué)并存是我國(guó)的客觀現(xiàn)實(shí)，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的結(jié)合是正確的方向。而在具體的做法上還有許多問(wèn)題有待探討。例如，許多一線醫(yī)師使用的中成藥雖然是經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的，但在藥品質(zhì)量、藥理機(jī)制、臨床證據(jù)上還有不少欠缺，亟需補(bǔ)充。新的中成藥以它們?yōu)閷?duì)照藥難以立證，缺少安慰劑對(duì)照和量效關(guān)系研究，安全性監(jiān)測(cè)不足，等等。我們?cè)?010年發(fā)表《關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合心血管病臨床試驗(yàn)的若干問(wèn)題》［3］，提請(qǐng)有關(guān)各方對(duì)臨床試驗(yàn)規(guī)范的重視，已經(jīng)得到許多臨床醫(yī)師、研究者和研究申辦者的認(rèn)同，并在付諸實(shí)施中。
最后，也要看到臨床證據(jù)有它的局限性。根據(jù)GCP原則，臨床試驗(yàn)的科學(xué)性和對(duì)受試者的保護(hù)是兩大要素，沒(méi)有十全十美的臨床試驗(yàn)，也沒(méi)有放之四海而皆準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)結(jié)果，再好的臨床證據(jù)也只是醫(yī)師治病的依據(jù)而不是可以照搬的菜譜。同樣，基于臨床證據(jù)而作出的診療指南和專家共識(shí)也不是可以照搬不誤的教條。臨床醫(yī)師必須有熟練的技能，以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)病人的病情有全面深入的了解，才能正確運(yùn)用指南，達(dá)到給病人最佳治療的目的。
總之，中西醫(yī)結(jié)合并不是一件固定模式的工作，在臨床實(shí)踐中更不能照葫蘆畫瓢。以人為本，遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，將規(guī)范化治療和病人的個(gè)體特點(diǎn)相結(jié)合，以改善病人癥狀和預(yù)后為最終目的，是我們目前和今后努力的方向。
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based medicine is the conscientious and judicious use of current best evidence from clinical care research in the management of individual patients［J］.BMJ,1996,312：71.
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文章編號(hào)：1003-1383(2007)04-0437-03
中圖分類號(hào)：R 05
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，是把目前最好的研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意愿三者結(jié)合來(lái)決定診療策略的過(guò)程。近十多年來(lái)，它在國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到迅速發(fā)展。其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真、明智、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到最新、最有力的科學(xué)信息來(lái)診治病人，強(qiáng)調(diào)任何臨床醫(yī)學(xué)決策都建立在客觀的科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上[1]。它的推廣應(yīng)用使普通醫(yī)院的醫(yī)療水平也可以得較大的提高，并為病人提供更有人性化的差異服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者的滿意度。
循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的歷史和現(xiàn)狀
循證醫(yī)學(xué)的思維方式已存在數(shù)個(gè)世紀(jì)[1]。最早的醫(yī)學(xué)觀察性研究見于希波克拉底的著述，他提出醫(yī)學(xué)的研究結(jié)論不僅依靠合理的理論，也要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)循證思維進(jìn)一步肯定見于阿拉伯醫(yī)師Avicenna(公元980~1037年)的著述，他提出動(dòng)物實(shí)驗(yàn)并不能證實(shí)在人體內(nèi)的效果，建議應(yīng)當(dāng)在無(wú)并發(fā)癥的病例中進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)當(dāng)有兩種情況的比較和可重復(fù)性評(píng)價(jià)。在中國(guó)，第一次提到的對(duì)照試驗(yàn)見于1061年的《本草圖經(jīng)》，是關(guān)于評(píng)價(jià)人參藥效的試驗(yàn)：“尋兩人，令其中一人服人參并奔跑，另一人未服人參也令其奔跑。未服人參者很快就氣喘吁吁。”循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)與科學(xué)根基在18世紀(jì)以后得到了明顯鞏固，如：英國(guó)開始對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)進(jìn)行利大于弊的嚴(yán)格評(píng)價(jià)。1948年英國(guó)科學(xué)家開始了世界上第一次隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)，肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效[2]。接著在1955年Truelove進(jìn)行了胃腸病方面首項(xiàng)RCT(randomized controlled trial)，證實(shí)了腎上腺皮質(zhì)激素治療潰瘍性結(jié)腸炎優(yōu)于安慰劑[3]。RCT的興起使流行病學(xué)的多項(xiàng)理論和原則用于臨床醫(yī)學(xué)研究。根據(jù)臨床研究依據(jù)來(lái)處理病人的觀察已逐漸形成，大樣本、多中心的RCT取代了以前分散、個(gè)別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。RCT的出現(xiàn)和逐步完善是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來(lái)源。許多臨床分組資料例數(shù)少，受發(fā)生概率錯(cuò)誤大小的影響而不足以獲得可靠的結(jié)論。如果把多個(gè)研究資料收集、合并后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將有助于防止小樣本導(dǎo)致的偏倚。1930年以后有人開發(fā)了用于合并不同研究資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)技術(shù)。然而，直到1966年以后，Meta-分析的方法才被引用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)Ω深A(yù)效果的評(píng)價(jià)[4]。Meta-分析的資料來(lái)源全面，有清晰的搜索、收集資料的措施，是在批判和評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上收集證據(jù)，有統(tǒng)一的評(píng)估方法，對(duì)資料進(jìn)行質(zhì)量綜合而不是以往綜述中的定性估計(jì)，為臨床進(jìn)一步研究和決策提供全面的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和綜合。因此，Meta-分析的結(jié)果常被用作循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。
由英國(guó)流行病學(xué)家Archie Cochrane在1979年提出和開展的系統(tǒng)綜述(systematic review)對(duì)循證醫(yī)學(xué)的開展起了重要的作用。早在1972年他就指出，大多數(shù)的臨床醫(yī)師對(duì)于治療方面的決策，是從質(zhì)量差別很大的一大堆研究結(jié)果中，隨意或根據(jù)專家意見進(jìn)行選擇，有時(shí)由于一些研究的缺陷，導(dǎo)致選擇的方法或決策可能是完全錯(cuò)誤的。因此呼吁全世界的研究者與臨床醫(yī)師聯(lián)合起來(lái)，各專業(yè)的專家應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和不斷更新各領(lǐng)域中RCT結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)綜述，及時(shí)為臨床實(shí)踐提供可靠的依據(jù)[5]。20世紀(jì)80年代末以后，這方面的跨國(guó)合作對(duì)一些常見的重要疾病的某些療法作了系統(tǒng)綜述，它們對(duì)改變世界臨床實(shí)踐和指導(dǎo)臨床研究課題的方向產(chǎn)生了劃時(shí)代的影響，被認(rèn)為是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一個(gè)重要里程碑。1992年首先在英國(guó)成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane中心協(xié)作網(wǎng)，幫助人們進(jìn)行系統(tǒng)綜述，把系統(tǒng)綜述結(jié)果通過(guò)雜志和網(wǎng)絡(luò)發(fā)送給世界各地的醫(yī)師、病人和決策者，有助于他們?cè)谳^短的時(shí)間內(nèi)了解相關(guān)診治方案的最新研究進(jìn)展，使循證醫(yī)學(xué)的普遍開展創(chuàng)造了很好的條件。目前，中國(guó)的EBM尚屬于起步階段。1996年，復(fù)旦大學(xué)的王吉耀教授首次將“evidence-based medicine”翻譯為“循證醫(yī)學(xué)”。1999年3月，經(jīng)國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)注冊(cè)，在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國(guó)Cochrane中心/循證醫(yī)學(xué)中心。隨后在廣州、上海、北京、山東等地又成立了循證醫(yī)學(xué)中心。先后出版發(fā)行了《循證醫(yī)學(xué)》和《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)》等專業(yè)期刊。很多醫(yī)院都非常重視循證醫(yī)學(xué)在科研和臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。部分醫(yī)學(xué)院校也已開設(shè)了《循證醫(yī)學(xué)》課程，傳播了有關(guān)EBM知識(shí)，積極地開展循證醫(yī)學(xué)的推廣和應(yīng)用。
循證醫(yī)學(xué)的評(píng)估系統(tǒng)與作用
臨床醫(yī)師不能過(guò)分地相信已公開發(fā)表的論文上的某一疾病的診治方案，應(yīng)該通過(guò)檢索相關(guān)的文獻(xiàn)，并篩選出高質(zhì)量的臨床證據(jù)，進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，總結(jié)出與特定病人或人群有相關(guān)性的結(jié)果，來(lái)決定不同病人的診治策略和措施[6]。目前根據(jù)醫(yī)學(xué)研究資料的質(zhì)量和可靠程度大體分為以下五級(jí)：一級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)的系統(tǒng)評(píng)估(Systematic review或meta-分析)；二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；三級(jí)：對(duì)照試驗(yàn)但是未隨機(jī)分組；四級(jí)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察；五級(jí)：專家意見。其中一級(jí)研究資料的可靠性最高，而五級(jí)為最低級(jí)別[7]。循證醫(yī)學(xué)是建立在完善的五級(jí)證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上，并結(jié)合臨床實(shí)際各方面的因素進(jìn)行綜合分析，得出最適合(對(duì)于患者、醫(yī)院、醫(yī)師等各方面)的治療手段。而且在今后的醫(yī)學(xué)發(fā)展中，這些數(shù)據(jù)庫(kù)可以不斷地循環(huán)更新、不斷地?cái)U(kuò)大，將更有利于對(duì)病人的治療。EBM的作用在于：①更有效的利用資源，促進(jìn)臨床醫(yī)療決策科學(xué)化，避免誤診誤治、浪費(fèi)資源[8]。因?yàn)橥ㄟ^(guò)對(duì)大量文獻(xiàn)的整理檢索，可以避免一些不必要的重復(fù)，提高醫(yī)療質(zhì)量和效益；②更好地使治療服務(wù)個(gè)體化[9]。大多數(shù)研究選取的病例都具有一定的共性，因此，其研究結(jié)果也最適用于具有類似特點(diǎn)的病人個(gè)體。這樣可以使醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人的健康狀態(tài)提供特定的醫(yī)學(xué)治療，使醫(yī)療資源更有效的分配利用，這樣可為合理的個(gè)體化治療提供準(zhǔn)確的理論指導(dǎo)。③提高臨床醫(yī)生對(duì)研究方法的理解，并使其在使用資料方面更加嚴(yán)格[10]。因?yàn)镋BM就是可以大量地借鑒有效的醫(yī)療文獻(xiàn)，并可以通過(guò)分級(jí)篩選，系統(tǒng)地評(píng)定并揀選具有最可靠的治療操作方案。④使臨床醫(yī)生不斷地更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，與時(shí)俱進(jìn)，提高業(yè)務(wù)水平。要隨時(shí)掌握最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)，才能提高判斷力，從而作出正確的處理決策。⑤醫(yī)療安全的需要。醫(yī)療是高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，要采用EBM醫(yī)療策略，醫(yī)師首先在對(duì)大量資料進(jìn)行分析之后，結(jié)合實(shí)際情況作出相應(yīng)的判斷，再實(shí)施相應(yīng)的治療。這一過(guò)程是嚴(yán)格以事實(shí)為依據(jù)的，因?yàn)镋BM的基礎(chǔ)就是治療措施的可靠分級(jí)，所以在規(guī)范日趨完善和病人法律意識(shí)日益增強(qiáng)的今天，采取最有效可靠的治療辦法，將是醫(yī)師保護(hù)自身合法權(quán)益的有力舉措。
循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐
EBM最大的特性就是五級(jí)可靠證據(jù)的分類，醫(yī)師在對(duì)患者治療之前，應(yīng)對(duì)上述的五類醫(yī)學(xué)治療資料有較好的了解和評(píng)價(jià)：①通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上或期刊閱讀有關(guān)的系統(tǒng)綜述和meta分析，掌握本專業(yè)最新的醫(yī)學(xué)成果；②在臨床實(shí)際工作中虛心向?qū)＜艺?qǐng)教，和其他醫(yī)師交流、探討病例的處理意見；③在接診病人時(shí)，通過(guò)采集病史和檢查，根據(jù)病情特點(diǎn)和檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析和判斷；④運(yùn)用自己掌握的EBM知識(shí)和積累的經(jīng)驗(yàn)，制定出最佳的診治方案供病人或其家屬選擇；⑤遇到疑難病例，要把解決的問(wèn)題拿到EBM證據(jù)庫(kù)中檢索，查到相關(guān)文獻(xiàn)，找出與該特定患者相符合的最佳診治措施。在該過(guò)程中，要求醫(yī)師有較高的醫(yī)學(xué)水平及判斷力，現(xiàn)有的EBM資源一般不可能和患者的資料一模一樣，不能一廂情愿把患者的情況硬套在某份文獻(xiàn)證據(jù)上。在將某一措施用于具體指導(dǎo)病人治療時(shí)，必須有充分的證據(jù)，并做綜合分析后才能選取最佳方案，同時(shí)要考慮治療方案對(duì)病人的適用性和可行性，也要考慮到病人的承受能力，療效和副作用等等。在后續(xù)的考慮中，有時(shí)候會(huì)原先確認(rèn)的治療措施而選用一個(gè)級(jí)別較低的治療辦法。但最終的目標(biāo)都要達(dá)到“認(rèn)真、明確與合理應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)，來(lái)決定對(duì)具體病人的治療”。不能總是表現(xiàn)醫(yī)師的最高水平，而是讓患者得到其可以接受的最好的治療[12]。比如兩個(gè)患者得到同一種病，有兩種藥物都可以治療，一個(gè)效果快一些，快的價(jià)格則很貴，一個(gè)慢一些，慢的價(jià)格就較便宜，當(dāng)然兩種藥物都可以治好病。這時(shí)候醫(yī)師必須依照患者的經(jīng)濟(jì)承受能力來(lái)選取，這樣才是患者獲得的最佳治療。有一個(gè)循證醫(yī)學(xué)在臨床應(yīng)用的典型案例，即一位老年女性病人由于突然意識(shí)障礙4小時(shí)入院。經(jīng)檢查診斷為急性腦梗死。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的資料，發(fā)生在3~6小時(shí)之內(nèi)的腦梗死有溶栓治療指征，醫(yī)生除了告訴家屬這些治療方法的好處外，還要解釋使用這些方法的風(fēng)險(xiǎn)。目前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，溶栓治療組致死性顱內(nèi)出血較未溶栓組增加4倍，癥狀性顱內(nèi)出血增加3倍，近期病死率增高約1/3。但是6個(gè)小時(shí)內(nèi)使用溶栓治療者死亡或殘廢的危險(xiǎn)降低17%，3小時(shí)內(nèi)溶栓似乎更有效。得出的結(jié)論是溶栓組早期死亡和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但這些風(fēng)險(xiǎn)可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。由于結(jié)果來(lái)自系統(tǒng)評(píng)價(jià)，屬于高級(jí)別的證據(jù)，認(rèn)為該評(píng)論是具有最可靠的依據(jù)，醫(yī)生就可以將這些結(jié)論告訴病人家屬，結(jié)合本病例，患者為老年，而且發(fā)病就有意識(shí)障礙，溶栓治療導(dǎo)致早期顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)很大，如果家屬不愿冒此風(fēng)險(xiǎn)以獲得降低遠(yuǎn)期殘廢率的效益，可以考慮不溶栓治療而使用阿司匹林抗血小板和對(duì)癥支持、防止并發(fā)癥等措施，這種處理也可能更有利于病人[13]。
循證醫(yī)學(xué)注意的問(wèn)題和應(yīng)用前景
目前在臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)值得注意如下幾個(gè)問(wèn)題：①循證醫(yī)學(xué)把專家的意見放在最低的級(jí)別，不等于否定專家的意見[14]。專家的意見是前述4個(gè)級(jí)別證據(jù)的基石。通過(guò)對(duì)專家治療好的病例，整理升級(jí)后成為四級(jí)的無(wú)對(duì)照的系列病例觀察，一些研究機(jī)構(gòu)依據(jù)四級(jí)的分析提取治療措施，開展三級(jí)、乃至二級(jí)的對(duì)照實(shí)驗(yàn)，最后通過(guò)RCT的系統(tǒng)評(píng)估，試驗(yàn)結(jié)果文獻(xiàn)升級(jí)為一級(jí)證據(jù)。從證據(jù)發(fā)展來(lái)看，RCT評(píng)估其實(shí)是對(duì)專家意見的匯總篩選后的證明。②Cochrance系統(tǒng)評(píng)估屬于循證醫(yī)學(xué)中最高質(zhì)量的證據(jù)[14，6]。因?yàn)樗怯蓹?quán)威的統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)和臨床專家領(lǐng)導(dǎo)方法學(xué)研究，有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊(cè)，各專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部結(jié)合專業(yè)實(shí)際制訂的方法學(xué)，有完善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)體系。③如何在沒(méi)有最佳證據(jù)存在時(shí)作出臨床決定。沒(méi)有最佳證據(jù)不等于沒(méi)有有效的證據(jù)，若當(dāng)前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等高質(zhì)量證據(jù)時(shí)，可依次參考級(jí)別較低的有效證據(jù)或經(jīng)驗(yàn)處理病人，總之要應(yīng)用當(dāng)前可獲得的最佳證據(jù)，一旦高級(jí)別的證據(jù)發(fā)表，就應(yīng)該及時(shí)使用新證據(jù)[14]。④循證醫(yī)學(xué)并不提倡來(lái)了患者之后才去尋找有關(guān)的治療方案。醫(yī)師平時(shí)就應(yīng)該經(jīng)常學(xué)習(xí)掌握相關(guān)領(lǐng)域的最新醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，否則只是臨陣磨槍，有時(shí)候會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳治療期而耽誤患者的有效治療[14]。循證醫(yī)學(xué)建立在大規(guī)模的臨床試驗(yàn)結(jié)果基礎(chǔ)上，同時(shí)也注重結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，目的是解決臨床實(shí)際問(wèn)題，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的目標(biāo)。今后的臨床試驗(yàn)將更趨國(guó)際化、多中心、大規(guī)模，多采用隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的研究方法，試驗(yàn)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，結(jié)果令人信服，使之更具有重要的臨床指導(dǎo)意義。目前的互聯(lián)網(wǎng)及電子計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，可以更有效的把循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮出來(lái)。以前只有一些比較大的醫(yī)院在治療上可以享有更廣泛的醫(yī)學(xué)證據(jù)資料，現(xiàn)在普通醫(yī)院通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)也可以檢索到大量的醫(yī)學(xué)資料，從而可以較好的開展循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)大規(guī)模應(yīng)用的時(shí)代即將來(lái)臨，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向EBM的轉(zhuǎn)變將是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場(chǎng)深刻變革，是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。
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關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；肝癌；診斷；臨床教學(xué)
循證醫(yī)學(xué)給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育帶來(lái)了一次更新的機(jī)會(huì)，循證醫(yī)學(xué)能使醫(yī)療決策更趨向合理與科學(xué)[1]，能有效提高臨床醫(yī)療的診治水平，在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)揮著重要的指導(dǎo)作用。我們將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于肝癌診斷學(xué)實(shí)踐操作課程設(shè)計(jì)中，是對(duì)臨床實(shí)踐教育模式的新的探索，旨在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力，提高其綜合素質(zhì)，培養(yǎng)出更多的創(chuàng)新型人才。
1循證醫(yī)學(xué)在肝癌診斷學(xué)實(shí)踐操作課程設(shè)計(jì)中的應(yīng)用意義
肝癌診斷學(xué)實(shí)踐操作課程設(shè)計(jì)，屬于理論聯(lián)系實(shí)踐的課程，其在已完成肝癌診斷學(xué)的醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)后，通過(guò)具體臨床實(shí)踐將理論與實(shí)踐進(jìn)行有機(jī)結(jié)合。該課程開設(shè)的目的除了加強(qiáng)和鞏固學(xué)生的肝癌診斷相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)外，更在于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、作出正確診斷，為以后的具體臨床實(shí)踐工作打好基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)，主要在于以審慎、明確的態(tài)度明智地應(yīng)用所能檢索到的經(jīng)評(píng)價(jià)過(guò)的真實(shí)科學(xué)的臨床證據(jù)對(duì)病人作出合理診治。循證醫(yī)學(xué)及循證思維均與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育方式不同，循證醫(yī)學(xué)以待解決的臨床問(wèn)題為思考出發(fā)點(diǎn)，提出一系列與臨床實(shí)踐相關(guān)的問(wèn)題，并尋找出最好的科學(xué)證據(jù)，評(píng)價(jià)、分析并將其應(yīng)用于臨床醫(yī)療診治當(dāng)中。將循證醫(yī)學(xué)引入肝癌診斷學(xué)實(shí)踐課程中，是將枯燥的灌輸式教學(xué)轉(zhuǎn)為啟發(fā)式教學(xué)，其不僅注重了教課老師在診治經(jīng)驗(yàn)、肝癌診斷知識(shí)的傳授，而且也更能讓學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、更好進(jìn)行教學(xué)互動(dòng)，使教學(xué)過(guò)程充滿了樂(lè)趣，同時(shí)也有效提高學(xué)生的思考和解決問(wèn)題的能力。在肝癌診斷循證過(guò)程中，學(xué)生往往能在自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出并解決問(wèn)題中體會(huì)并感受到醫(yī)學(xué)研究的務(wù)實(shí)求真及醫(yī)學(xué)前輩的高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，并在潛移默化中將幫助學(xué)生樹立科學(xué)正確的醫(yī)學(xué)觀，以規(guī)范其以后臨床實(shí)踐行為，而這正是進(jìn)行素質(zhì)教育的真正目的所在。
同時(shí)，在當(dāng)今這個(gè)科技飛速發(fā)展的年代，社會(huì)需要更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，社會(huì)需要更高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，因而醫(yī)學(xué)生能在臨床實(shí)踐中貫通循證醫(yī)學(xué)理念[2]并成為一個(gè)終身自我教育者是時(shí)展的必然趨勢(shì)，將循證醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用于具體臨床實(shí)踐操作課程中也是醫(yī)學(xué)教育改革的需要。
2 循證醫(yī)學(xué)理論在肝癌診斷學(xué)實(shí)踐操作課程設(shè)計(jì)中的應(yīng)用
2.1 培養(yǎng)學(xué)生的臨床循證思維、創(chuàng)新思維能力
循證醫(yī)學(xué)的具體過(guò)程即從紛繁復(fù)雜的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)、提出待解決問(wèn)題，并用有限的時(shí)間和精力進(jìn)行科學(xué)依據(jù)檢索，并對(duì)其進(jìn)行正確評(píng)價(jià)、確定出最有醫(yī)學(xué)價(jià)值、最科學(xué)的臨床依據(jù)，之后將這些依據(jù)與具體患者情況、臨床實(shí)踐相結(jié)合，做出正確、科學(xué)、合理的診療指導(dǎo)及應(yīng)用[3]。筆者認(rèn)為將循證醫(yī)學(xué)引入到具體的臨床實(shí)踐操作課程設(shè)計(jì)中，關(guān)鍵在于培養(yǎng)學(xué)生的臨床循證思維、創(chuàng)新思維能力。臨床循證思維、創(chuàng)新思維能力是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中較為重要的一個(gè)方面，循證思維是醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的基礎(chǔ)，它將知識(shí)系統(tǒng)化、人體整體化，在不斷發(fā)現(xiàn)、提出問(wèn)題的基礎(chǔ)上又不斷創(chuàng)新發(fā)展，而創(chuàng)新思維的成果將成為新的科學(xué)依據(jù)而進(jìn)一步推動(dòng)臨床實(shí)踐的向前發(fā)展[4]。 因而必須不斷培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床循證思維、創(chuàng)新思維能力，比如可開展關(guān)于肝癌診斷的案例討論，讓學(xué)生了解到如何發(fā)現(xiàn)、提出臨床實(shí)踐問(wèn)題；如何確定要尋找的文獻(xiàn)資料及其檢索方法；如何評(píng)定所查找到的資料是否可靠、是否正確及是否適用等。同時(shí)教師可將多種教學(xué)方法結(jié)合運(yùn)用，創(chuàng)設(shè)出多種問(wèn)題情境，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，從而有效地將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)。
2.2 加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)教師隊(duì)伍建設(shè)
循證醫(yī)學(xué)通常涉及多個(gè)學(xué)科多方面知識(shí)，其需要臨床醫(yī)師在不斷總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，借鑒別人經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)同時(shí)，檢索和閱讀大量文獻(xiàn)并進(jìn)行正確評(píng)價(jià)，才能真正掌握某一專業(yè)領(lǐng)域的最新的最可靠的醫(yī)學(xué)知識(shí)，并合理正確運(yùn)用于患者身上。在這個(gè)過(guò)程中，教師成為了推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的先行者，因而要首先加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)教師隊(duì)伍建設(shè)，并逐步改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，以新的教育理念傳授和影響學(xué)生，培養(yǎng)出更多更優(yōu)秀的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。
3 結(jié)語(yǔ)
將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于肝癌診斷學(xué)實(shí)踐操作課程設(shè)計(jì)中僅僅是一次對(duì)醫(yī)學(xué)教育改革的探索。循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展尚只有10余年，但其對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了劇烈的沖擊和深遠(yuǎn)的影響。提倡循證醫(yī)學(xué)教育，并不是全盤否定傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育，而是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)上的不斷補(bǔ)充和發(fā)展。
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關(guān)鍵詞：循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)；人才培養(yǎng)
中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-0568（2012）17-0096-03
循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，其概念是由加拿大麥克馬斯大學(xué)的David Sackett教授等提出的定義，即“謹(jǐn)慎、明確、明智地應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)對(duì)每個(gè)患者做出診斷和治療的決定”。[1]將循證醫(yī)學(xué)的原則應(yīng)用到檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中，即為循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(evidence-based labo ratory medicine，EBLM)，它是基于循證醫(yī)學(xué)的概念，通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)室和臨床科室更緊密的溝通，從而提高實(shí)驗(yàn)的實(shí)用性和有效性。[2]檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的“橋梁”學(xué)科，是現(xiàn)代化實(shí)驗(yàn)室科學(xué)技術(shù)與臨床醫(yī)學(xué)在更高層次上的結(jié)合，它是涉及多學(xué)科和多種技術(shù)的一門綜合性邊緣學(xué)科。許多檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本原理、基本方法和基本技術(shù)都來(lái)源于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的理論，循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的結(jié)果。[3,4]普通高等院校本科專業(yè)目錄100304醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)新的培養(yǎng)目標(biāo)提出：“本專業(yè)培養(yǎng)具有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等方面的基本理論知識(shí)和基本能力，能在各級(jí)醫(yī)院、血站及防疫等部門從事醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)類實(shí)驗(yàn)室工作的醫(yī)學(xué)高級(jí)專門人才?！倍鴤鹘y(tǒng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)課程體系內(nèi)容陳舊，理論過(guò)深，忽略了思辨能力、創(chuàng)新能力、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，不能適應(yīng)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的需要。為此，實(shí)用性、可塑性和富有創(chuàng)新性的高級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人才培養(yǎng)還需要進(jìn)一步探索。
一、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人才培養(yǎng)過(guò)程中存在的問(wèn)題
1.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)課程體系設(shè)置缺少循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)環(huán)節(jié)
目前國(guó)內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)學(xué)院校開始了循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)的探索，還沒(méi)有正式開設(shè)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)這門課程。專業(yè)課程體系設(shè)置中明顯缺乏循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)相關(guān)課程群，缺少現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)、實(shí)驗(yàn)室管理學(xué)、分析生物學(xué)和分子診斷學(xué)等部分方法學(xué)、新興學(xué)科內(nèi)容的融入。
2.缺乏人文素質(zhì)教育
隨著高校的擴(kuò)招，就業(yè)形勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)峻。醫(yī)學(xué)院校往往在學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中過(guò)分注重能力的培養(yǎng)，而忽視了學(xué)生思想道德和文化素質(zhì)的培養(yǎng)。在實(shí)習(xí)檢查過(guò)程中，我們了解到部分學(xué)生言語(yǔ)粗俗，行為失范，缺乏一名檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生應(yīng)該具有的社會(huì)公德和職業(yè)道德。
3.缺乏思辨能力和創(chuàng)新創(chuàng)造能力的培養(yǎng)
根據(jù)歷年實(shí)習(xí)檢查實(shí)習(xí)單位對(duì)實(shí)習(xí)生的評(píng)價(jià)，我們了解到實(shí)習(xí)生在學(xué)校時(shí)雖然機(jī)械地掌握了一些醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)基本知識(shí)，但思辨能力低下，缺乏醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力。對(duì)臨床實(shí)踐中碰到的實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象，他們?nèi)狈Ψ治鏊伎?，判斷和總結(jié)歸納的能力。在實(shí)習(xí)過(guò)程中，他們只會(huì)按照帶教教師布置的任務(wù)完成相應(yīng)的內(nèi)容，缺乏獨(dú)立思考和創(chuàng)新創(chuàng)造能力。
二、教育改革措施
1.深化醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)課程體系改革，完善新一輪人才培養(yǎng)方案的修訂
根據(jù)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，完善新一輪人才培養(yǎng)方案的修訂，我校至今已有五屆醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)畢業(yè)生，這些畢業(yè)生基本分布在省內(nèi)各大醫(yī)院檢驗(yàn)科，他們是根據(jù)前幾輪人才培養(yǎng)方案培養(yǎng)而成的。在修訂醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)培養(yǎng)方案時(shí)，除了征求用人單位意見、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)意見之外，還可以廣泛征求歷屆畢業(yè)生的意見。他們對(duì)教學(xué)計(jì)劃最有發(fā)言權(quán)，可以提供一些實(shí)用性意見。在完善新一輪人才培養(yǎng)方案修訂的過(guò)程中，我校對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)課程體系進(jìn)行了初步改革和嘗試。
（1）注重課程體系的總體設(shè)置，將循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)貫穿始終。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)課程體系共包含了五個(gè)課程群，即公共基礎(chǔ)課程群、人文社科課程群、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程群、臨床醫(yī)學(xué)課程群和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)課程群。這些課程群間相互依存，互為補(bǔ)充，構(gòu)成了科學(xué)規(guī)范、井然有序的課程群體系框架。以五年制醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)為例，可以分三個(gè)階段培養(yǎng)。
第一階段：人文素質(zhì)教育培養(yǎng)階段，即公共基礎(chǔ)課程群、人文社科課程群、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程群和優(yōu)質(zhì)選修課課程學(xué)習(xí)階段，歷時(shí)五個(gè)學(xué)期。此階段的培養(yǎng)過(guò)程中，重點(diǎn)發(fā)揮我校以中醫(yī)中藥為主，醫(yī)、管、理、工、文多學(xué)科協(xié)調(diào)發(fā)展的優(yōu)勢(shì)，注重“厚基礎(chǔ)、寬口徑”的培養(yǎng)，引入循證醫(yī)學(xué)思維，加強(qiáng)學(xué)生責(zé)任意識(shí)，提升學(xué)生社會(huì)公德和職業(yè)道德。
第二階段：臨床檢驗(yàn)綜合能力培養(yǎng)階段，即臨床醫(yī)學(xué)課程群和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)課程群學(xué)習(xí)階段，歷時(shí)三個(gè)學(xué)期。此階段充分發(fā)揮我校臨床教學(xué)資源優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)學(xué)生臨床檢驗(yàn)綜合能力的培養(yǎng)。堅(jiān)持以創(chuàng)新思維和循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)為主，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)、臨床實(shí)驗(yàn)室管理學(xué)、分析生物學(xué)和分子診斷學(xué)等部分方法學(xué)、新興學(xué)科的內(nèi)容融入此階段，以適應(yīng)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人才培養(yǎng)的要求。
