時間：2023-10-25 10:27:50
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇中醫(yī)脈診的方法，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
關(guān)鍵詞：中醫(yī)診斷學(xué)；脈診；教學(xué)；傳統(tǒng)
引言
脈診作為中醫(yī)診斷學(xué)四診教學(xué)重點(diǎn)之一，在教學(xué)過程中學(xué)生經(jīng)常出現(xiàn)“心中了了，指下難明”的局面，是一種較難掌握的中醫(yī)技能。筆者從教學(xué)實(shí)踐中總結(jié)出幾點(diǎn)脈診教學(xué)的常見問題，供同道斧正。
1指力運(yùn)用
教材中講述“舉按尋”即浮取、沉取、中取時，描述“手指較輕地按在寸口脈搏跳動部位”為浮取，很多學(xué)生浮取時用力過大，所以教學(xué)中宜明確“用摸觸皮膚的力度接觸到皮膚，這個力度叫浮取”，宜反復(fù)強(qiáng)調(diào)接觸即是浮取，并在實(shí)踐中反復(fù)糾正學(xué)生浮取的指力。推薦方法之一，教師和診脈者同時診察受診者的左右手脈，同時“浮取”，由受診者依據(jù)教師的指力大小判斷診脈者所用指力是否正確。推薦方法之二，教師充當(dāng)受診者，判斷診脈者在教師腕部所用指力是否為浮取[1-2]。與此類似，教材中描述“手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象”稱為“沉取”，實(shí)際操作中并不是每次沉取都需“按到筋骨”，而是“按到指下明顯有抵觸感（脈下肌肉抵觸）時，即已按到位了”。那么，“指力與位置均介于浮取和沉取中間”即為中取。中醫(yī)本身多為定性而缺乏定量，學(xué)生難掌握，所以教學(xué)中需要盡量精準(zhǔn)描述，輔之以反復(fù)的操作訓(xùn)練才利于學(xué)生掌握。上述推薦方法同樣適用于糾正學(xué)生沉取和中取的指力。
2左候右，右候左
“即以醫(yī)生的左手候患者的右手寸口脈，以醫(yī)生的右手候患者的左手寸口脈”，這一點(diǎn)在教材中有提及，但沒有得到重視，這是傳統(tǒng)脈診的規(guī)范要求，現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上很多脈診圖片的紕漏正出于此。仔細(xì)分析其中緣由，醫(yī)生用左手候病人右手的脈，是從寸口脈的外側(cè)來切入，這樣比較方便。如果醫(yī)生候完一個手的脈，再用相同的手去候病人另外一個手的脈，就只能從寸口脈的內(nèi)側(cè)切入[3-4]。因?yàn)獒t(yī)生的食指必須放在腕關(guān)節(jié)的寸部，即靠近腕關(guān)節(jié)這一側(cè)，所以為了保證食指仍然是候寸口脈的寸部，就只能從內(nèi)側(cè)切入。這樣內(nèi)外側(cè)切入的角度不同，會影響醫(yī)生對指下感覺的體會。所以在臨床上操作規(guī)范是左候右，右候左。
3定關(guān)方法
中指定關(guān)，教材上多數(shù)采用橈骨莖突內(nèi)側(cè)定關(guān)法，即橈骨莖突往內(nèi)一點(diǎn)即關(guān)脈的位置。其實(shí)臨床準(zhǔn)確的關(guān)脈位置正好對應(yīng)尺骨小頭，臨床上多采用中指循手背定關(guān)法。醫(yī)生用中指的指掌關(guān)節(jié)的連接處頂住病人的尺骨小頭的頂點(diǎn)，然后循手背與前臂作一條垂直線，中指與寸口脈皮膚的交叉處就是準(zhǔn)確的關(guān)脈位置。中指循手背定關(guān)法所定出來的關(guān)脈與橈骨莖突內(nèi)側(cè)定關(guān)法所定的關(guān)脈略有差異，中指循手背定關(guān)法所定的關(guān)脈往肘關(guān)節(jié)這一側(cè)后移了半個指頭。尺骨小頭這個點(diǎn)要比橈骨莖突這條線的骨性標(biāo)志更為明顯，更方便準(zhǔn)確定關(guān)，也有臨床證據(jù)表明中指循手背定關(guān)法所定的關(guān)脈更為精確。教師在教學(xué)中可以要求診脈者先把受診者關(guān)脈中點(diǎn)的位置用筆畫出，確認(rèn)正確后再定寸尺。
4運(yùn)指次序
教材上列舉出各種指法，如舉按尋、總按單按，但未明確各種指法的運(yùn)用次序，造成學(xué)生指法運(yùn)用的混亂與遺漏?！杜R證脈學(xué)十六講》中明確了運(yùn)指次序，使學(xué)生有章法可循，久而久之即可養(yǎng)成良好的診脈習(xí)慣。運(yùn)指次序如下：“用‘浮取’法總按三部用‘中取’法總按三部用‘沉取’法總按三部調(diào)整后（根據(jù)已感覺到的患者脈搏的浮取力度與沉取力度，來調(diào)整中取的力度與位置），再用‘中取’法總按三部回到‘浮取’法總按三部再行‘中取’法總按三部再行‘沉取’法總按三部三指定格于‘尋脈’（直至候清其總體脈象為止）食指‘浮取’寸脈食指‘中取’寸脈食指‘沉取’寸脈食指定格于‘尋脈’（直至候準(zhǔn)寸脈為止）中指同食指候寸脈法候關(guān)脈無名指同食指候寸脈法候尺脈結(jié)束[5-6]?！?/p>
5脈圖與指感
在脈診操作時需要潛心細(xì)致地體會指下感覺，這種感覺是客觀和可靠的。與平面脈圖相比，指下感覺更容易被學(xué)生理解、接受并體會。“通過我們的指尖感覺（主要是觸覺），至少可以從脈搏搏動中體會到六種情況，即脈搏的位置形狀、速率（快慢）、節(jié)律、力度和來去之勢（如來的時候的緊張度等）”所以脈診的訓(xùn)練主要是一個手指觸覺逐漸訓(xùn)練至靈敏熟練的過程。比如澀脈，“所謂脈的流利或不流利，實(shí)際上是指診脈者指下的這樣一種感覺：無名指感到尺部脈搏動后，又迅速從中指和食指先后感到了關(guān)部和寸部的脈搏搏動，這就叫脈流利；反之，若無名指感到尺部脈搏搏動后，卻‘遲遲’才能等到中指觸及關(guān)部脈搏的搏動，然后又隔‘良久’才能在食指感到寸部脈的搏動，這就叫脈不流利（最不流利的病脈叫澀脈）?！狈磸?fù)訓(xùn)練之后，學(xué)生就能體會并掌握這種指下感覺，但前提是靜心細(xì)致候脈。教師示范運(yùn)指時隨時記錄受診者典型脈象，隨即讓學(xué)生體會具體脈象的指下感覺，體會后在其他受診者中找尋相同脈象，讓教師確認(rèn)，可以大大提高具體脈象的教學(xué)效率。以上幾個問題在中醫(yī)診斷學(xué)脈診教學(xué)中較為常見，按照上述方法調(diào)整教學(xué)后，脈診教學(xué)效果明顯上升，推廣運(yùn)用可以大大提高中醫(yī)脈診課堂教學(xué)效率。
參考文獻(xiàn)
[1]王憶勤.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2016.
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[3]劉燕平,祝美珍,黃岑漢,等.《中醫(yī)診斷學(xué)》脈診實(shí)驗(yàn)教學(xué)的探討[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,(01):101-102.
[4]楊牧祥,王占波,于文濤,等.《中醫(yī)診斷學(xué)》教材脈診內(nèi)容評析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2008,(05):909-911.
[5]姚梅齡.臨證脈學(xué)十六講[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.
中西醫(yī)之爭早已不是什么新鮮事，可“燒傷超人阿寶”在微博發(fā)起的中醫(yī)脈診驗(yàn)孕挑戰(zhàn)仍舊引發(fā)了不小震動。支持、觀望、討伐的人群各有各的邏輯和立場，如此混亂的場面已不能用“無意義”三個字簡單定性，這背后的原因顯然值得探究。為此，本刊特邀請中西醫(yī)領(lǐng)域關(guān)注此話題的專家和醫(yī)師，從不同角度透視這場爭論的真實(shí)。
傅延齡
不要忘記中醫(yī)四診合參
我們知道，脈診是中醫(yī)望、聞、問、切四種主要的和最基本的診斷方法中的一種。脈象對中醫(yī)之于身體生理和病理狀況的認(rèn)識，對病征辨別、判斷，包括對疾病預(yù)后的判斷，都具有十分重要的意義。中醫(yī)在幾千年的臨床實(shí)踐中積累了相當(dāng)豐富的脈診經(jīng)驗(yàn)，獲得了許多獨(dú)特的認(rèn)識。
脈象是脈搏（通常是兩手橈動脈）在位置、形態(tài)、速率、節(jié)律、張力、傳導(dǎo)性等方面的表現(xiàn)特征，其形成因素包括心臟運(yùn)動、血管性狀、血液的容量及流動性、血管周圍組織性狀四個方面，受神經(jīng)、體液和呼吸等因素的密切影響。所以，無論是從理論上還是實(shí)踐中，全身的生理、病理狀況都會反映到脈象。
婦女在受孕后，體內(nèi)會出現(xiàn)很多變化，包括內(nèi)分泌水平的改變，而胎兒生長和子宮體增大又會引起腹腔壓力以及內(nèi)臟位置的改變，這些改變接著又會引起心臟運(yùn)動、血管、血液和血流等方面的改變；隨著孕期增加，這些變化也越來越大。所以，孕脈肯定有它的特征。中醫(yī)觀察到的典型孕脈是滑脈，尤其是尺部的滑脈。
但是，滑脈并不具有特異性。出現(xiàn)滑脈的情況很多，并非只有懷孕才會出現(xiàn)滑脈。這就跟西醫(yī)的許多檢查指標(biāo)也反映著多種可能，而不是一種可能的道理一樣，還需要結(jié)合具體實(shí)際，結(jié)合其他方面的信息進(jìn)行綜合判斷。另一方面，懷孕的整體狀態(tài)在脈象上的反映程度也會因人而異，也會受到許多生理或病理因素的影響和干擾。有些孕婦，孕脈的特征很突出，而有些則并不明顯。此外，還需要指出的是，切脈者對孕脈的識別能力也是因人而異的，并非所有反映到脈象的信息都能夠?yàn)樗星忻}者識別。
綜上可以把孕脈診斷的問題歸納為三句話：第一，懷孕的信息一定會反映到脈象。孕脈有其特征，能夠通過脈診識別。第二，孕脈的影響因素和干擾因素很多。第三，診脈者對孕脈的識別能力不同。所以，如果僅以脈象為依據(jù)判斷是否有孕，一定會有誤差。我們知道，今天的醫(yī)學(xué)已經(jīng)擁有了能夠準(zhǔn)確判斷懷孕的超聲、免疫等方法，僅僅依據(jù)脈象判斷是否懷孕已經(jīng)沒有太多的現(xiàn)實(shí)意義。
中醫(yī)從來都主張四診合參，提倡通過四診全面診察，把由四診獲得的信息進(jìn)行綜合分析，然后作出判斷，而不贊成僅僅依據(jù)脈象決定診斷。脈象更多的是反映身體的陰陽表里、寒熱虛實(shí)等病性，其器官定位性診斷意義不強(qiáng)。
郝新寶
中西醫(yī)之爭時代已去
本次挑戰(zhàn)者提出的“中醫(yī)脈診驗(yàn)孕準(zhǔn)確率不及西醫(yī)化驗(yàn)檢查結(jié)果的80%”這一假設(shè)，完全可以通過科學(xué)的臨床研究設(shè)計(jì)和實(shí)施取得可信的結(jié)果。但當(dāng)事方不是通過正常的途徑申請科研立項(xiàng)，而是通過網(wǎng)絡(luò)挑戰(zhàn)的方式試圖取得轟動的宣傳效果，必然難以得出令人信服的結(jié)論。
挑戰(zhàn)者的目的，是試圖通過證明脈診驗(yàn)孕無效，來間接推斷中醫(yī)是偽科學(xué)。
從現(xiàn)代西醫(yī)的診斷方法來看，孕8-13周（當(dāng)事方的實(shí)驗(yàn)方案）時，采用抽血化驗(yàn)HCG結(jié)合B超的方法，診斷妊娠的準(zhǔn)確率至少達(dá)到95%以上。脈診驗(yàn)孕即使達(dá)不到西醫(yī)的80%，也不能就武斷推論其無效，而只能說中醫(yī)脈診方法不如西醫(yī)化驗(yàn)準(zhǔn)確率高。
中醫(yī)包括繁雜的理論體系，診斷方法、治療手法和藥物等。要想證明中醫(yī)是偽科學(xué)，就要先了解現(xiàn)代科學(xué)方法是否適合系統(tǒng)評估中醫(yī)，進(jìn)而從其理論體系和方法上逐個擊破。脈診驗(yàn)孕遠(yuǎn)不是中醫(yī)的全部，即使脈診驗(yàn)孕完全無效，也根本證明不了中醫(yī)是偽科學(xué)。挑戰(zhàn)者宣稱如果脈診驗(yàn)孕準(zhǔn)確率達(dá)到西醫(yī)方法的80%，就永不再稱中醫(yī)是偽科學(xué)，言外之意是如果中醫(yī)挑戰(zhàn)失敗，他就繼續(xù)稱中醫(yī)為偽科學(xué)，其內(nèi)在邏輯是多么混亂。
據(jù)《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，2012年全國中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量達(dá)到了31.1萬人，副高以上職稱的中醫(yī)在所有職稱結(jié)構(gòu)中占19.1%。在網(wǎng)上應(yīng)戰(zhàn)的數(shù)量有限的中醫(yī)師不能代表中醫(yī)的整體水平，其測試過程再嚴(yán)謹(jǐn)、結(jié)果再可靠，也無法得出中醫(yī)是科學(xué)還是偽科學(xué)的結(jié)淪。
上網(wǎng)瀏覽，挺中醫(yī)的不少，黑中醫(yī)的更多，其中不乏稱中醫(yī)為騙子的極端語言。這在過去二十年甚至成為一種文化，批判中醫(yī)代表著某種“高大上”的科學(xué)符號。
在我看來，關(guān)于中西醫(yī)之爭的應(yīng)該過去了。中醫(yī)作為中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)曾經(jīng)發(fā)揮了重要作用，其還將長期存在并發(fā)展。西方國家固然沒有廣泛接受中醫(yī)，但也是抱著包容的態(tài)度加以研究。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）就設(shè)立了補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)研究中心（NCCAM），對西醫(yī)以外其他文化體系中的臨床治療方法加以研究和利用。黨的十報(bào)告提出“要扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展”；國務(wù)院于2009年了《關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》，這是一部中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的綱領(lǐng)性文件，定位中醫(yī)藥是獨(dú)具特色的醫(yī)學(xué)科學(xué)和優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化。
持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的西醫(yī)同行們，與其把精力花在爭論和挑戰(zhàn)上，不如認(rèn)真地研究中醫(yī)理論，審慎地使用中藥治療，積極地采用針灸等傳統(tǒng)方法，以開放的心態(tài)歡迎中醫(yī)同行們加入到多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)中來，共同為患者創(chuàng)造價值。
張海澄
【關(guān)鍵詞】脈象儀；中醫(yī)診斷；實(shí)踐教學(xué)；應(yīng)用探析
中國分類號：R241
脈診是中醫(yī)診斷疾病的基本手法之一，脈診的實(shí)踐教學(xué)方法就顯得尤為的重要。我院先后新近十幾臺MM-3脈象儀仿生模擬手，它主要是乳膠管代替橈動脈，硅油代替血液，組成循環(huán)回路，通過模擬脈象裝置能體會16種常見脈象，即浮、沉、遲、數(shù)、平、弦、滑、洪、等.讓學(xué)生通過特定的波行來反復(fù)訓(xùn)練，悉心體會，做到“心中明了，指下易辨”。
1.對過去傳統(tǒng)脈診實(shí)踐教學(xué)的方法進(jìn)行分析
以往對脈診實(shí)踐教學(xué)主要采?。孩僦v解脈診部位、方法、注意事項(xiàng)。②熟悉平脈的特征及常見病理性脈象的主要特征。③脈診的定位、布指、以及運(yùn)指的練習(xí)。④學(xué)生分組練習(xí)，進(jìn)行相互體驗(yàn)反復(fù)進(jìn)行脈診訓(xùn)練。⑤教師和實(shí)訓(xùn)老師巡回指導(dǎo)糾正錯誤學(xué)生手法。⑥書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告。
這種實(shí)踐教學(xué)方法存在缺點(diǎn)是：①學(xué)生對脈象理論性的知識熟悉了，病理性的脈象比較少見，只能從文字上進(jìn)行理解。②下指及運(yùn)指把握力度不夠好，診脈不夠熟練、手法生硬、而且同學(xué)相互之間練習(xí)不夠嚴(yán)肅。③由于同學(xué)之間多為生理脈象，實(shí)踐效果不明顯，最終沒有達(dá)到預(yù)期效果。導(dǎo)致進(jìn)入實(shí)習(xí)階段后不能很快適應(yīng)臨床診斷疾病。
2.脈象儀的使用對脈診實(shí)踐教學(xué)起到很大的促進(jìn)作用，具體從以下幾個方面進(jìn)行分析
2.1 脈象儀的使用對脈象四種屬性及八種特征有了深刻的理解認(rèn)識
任何一種脈象都具有“位、數(shù)、形、勢”四種屬性，即有深淺、至數(shù)、節(jié)律、長短、粗細(xì)、流利度、硬度及強(qiáng)弱八方面的特征。脈象儀的使用不僅可以加深對各個脈象認(rèn)識和理解，而且更直接的體會典型脈象的指感特征。具體體現(xiàn)在如下幾個方面如①深淺：浮取脈象搏動即為淺，沉取即為深，不浮不沉即為中。②至數(shù)：即脈搏的快慢。③節(jié)律：脈搏是否整齊。④長短：短即“首尾俱短，不足本位”長即“首尾端直，超過本位”。⑤粗細(xì)：對比不同個體的脈象，體會粗細(xì)不同的感覺，然后再進(jìn)一步認(rèn)識。⑥流利度：代表脈象是滑脈和澀脈，滑脈的流利感是“如珠走盤”，澀脈的“如輕刀刮竹”。⑦硬度：代表脈象是弦脈，“端直而長，如按琴弦，脈勢強(qiáng)硬”。
2.2 改進(jìn)了傳統(tǒng)的脈診實(shí)踐教學(xué)模式，取得了良好的實(shí)踐教學(xué)效果
過去我們只重視了理論知識的理解，忽視脈診技能操作的練習(xí)，要想培養(yǎng)的人才適合社會需求，不僅要有扎實(shí)理論知識，而且具有較強(qiáng)動手能力。在近幾年我們對脈診實(shí)踐教學(xué)采取新的教學(xué)模式，不僅掌握了各種脈象的特征，而且提高了學(xué)生的動手能力。并加強(qiáng)脈診實(shí)踐技能的訓(xùn)練給學(xué)生創(chuàng)造了良好的反復(fù)訓(xùn)練的實(shí)踐機(jī)會，使學(xué)生逐漸掌握診脈的方法，實(shí)踐教學(xué)也取的良好的教學(xué)效果。
2.3 脈象儀對病理性的脈象實(shí)踐教學(xué)更為形象和全面化
脈象儀的作用是在理性認(rèn)識的基礎(chǔ)上加強(qiáng)感性認(rèn)識，脈診中許多病理性的脈象必須通過脈象儀來加強(qiáng)感性的認(rèn)知，它不僅擴(kuò)大了學(xué)生對脈診內(nèi)容的訓(xùn)練范圍，還補(bǔ)充了過去單調(diào)的學(xué)生之間進(jìn)行相互練習(xí)不足。脈診指感的訓(xùn)練也使學(xué)生較快掌握中醫(yī)常見典型脈象，對常見典型病理性脈象得到強(qiáng)化。
2.4 脈象儀使用提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣性，調(diào)動了學(xué)生的積極性.
脈象儀的使用改變課堂氣氛，改善學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，可充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，有利于學(xué)生對抽象、枯燥脈診實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容的理解，取得了良好教學(xué)效果，在實(shí)踐教學(xué)的同時，也鞏固了理論知識加深，改變了過去單純的理論課堂教學(xué)，增強(qiáng)了學(xué)生的動手能力，為學(xué)生創(chuàng)造了一個較好的反復(fù)訓(xùn)練的實(shí)踐機(jī)會。
3.脈象儀在使用過程中同時也發(fā)現(xiàn)存在一些不利因素和不足。
①脈象是人體全身性、綜合性的生理病理信息的反映，它受個體差異性與時間性影響，因此脈象模擬手不能完全模擬人的脈象特征。②它將正常脈象的特征模式化，固定化，而簡化了脈象與四季、地理環(huán)境、性別、年齡、體格、勞逸意識都有聯(lián)系。③脈象儀在使用過程中手指容易晃動斷裂、甚至老化，壽命短。④長時間使用導(dǎo)致硅油耗損，設(shè)定的格式出現(xiàn)異常，導(dǎo)致脈象錯誤的反應(yīng)。⑤脈象儀運(yùn)行時噪音顯得有些大，破壞診脈時的周圍安靜環(huán)境。
4.脈象儀補(bǔ)充了脈診實(shí)踐教學(xué)中的不足，但不能代替整個實(shí)踐教學(xué)方法
脈診的實(shí)踐教學(xué)不能只靠脈象儀來完成，應(yīng)該是它補(bǔ)充了實(shí)踐教學(xué)不夠完善的一面，是脈診學(xué)習(xí)的進(jìn)一步提高。我們經(jīng)過幾年的總結(jié)認(rèn)為脈診的學(xué)習(xí)從以下幾個方面做起：①首先了解脈象的主要特征，強(qiáng)調(diào)脈象中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。②熟悉診脈方法，部位和注意事項(xiàng)。③通過脈象儀來體會病例性的典型脈象。④在脈象儀上要求學(xué)生反復(fù)練習(xí)，掌握重點(diǎn)脈象指感特征。⑤訓(xùn)練中要多鼓勵學(xué)生，激發(fā)他們進(jìn)一步學(xué)習(xí)脈診的興趣及熱情。⑥帶教老師要細(xì)心、耐心，及時糾正錯誤手法。⑦課后書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告匯總實(shí)踐教學(xué)中的內(nèi)容。這種脈診實(shí)踐教學(xué)方法取得了良好的實(shí)踐效果，達(dá)到了預(yù)期目的，受到學(xué)生和同行的良好評。
5.結(jié)語
脈診是中醫(yī)觀察體內(nèi)功能變化的一個重要窗口，對識別病證、判斷病情、分辨病機(jī)和推斷預(yù)后具有重要意義。中醫(yī)脈診臨床技能的培養(yǎng)也是非常重要的。脈象儀應(yīng)用能夠使學(xué)生能盡快全面、正確掌握診脈方法、技巧和常見脈象的指感特點(diǎn)，取良好的實(shí)踐教學(xué)效果，以彌補(bǔ)脈診實(shí)驗(yàn)教學(xué)的不足。也為學(xué)生以后進(jìn)入臨床科室見習(xí)、實(shí)習(xí)、工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】舍脈從證
支撐臨床藥師服務(wù)技能的主體是對臨床治療疾病提出合理用藥方案，本文從目前臨床中藥師的狀況，提出臨床中藥師在臨床工作中依據(jù)中醫(yī)“舍脈從證”的用藥方法，以適應(yīng)目前臨床中藥師的工作要求，與同行進(jìn)行商榷。
1 臨床中藥師目前的現(xiàn)狀
藥師下臨床與醫(yī)生護(hù)士組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，與醫(yī)生共同工作的“切合點(diǎn)”是對治療疾病提供合理用藥方案。要提出合理用藥建議，前提是臨床中藥師對疾病具有一定的判斷能力，現(xiàn)狀是絕大部分工作在醫(yī)院的中藥師由于在學(xué)校學(xué)習(xí)時，學(xué)的是中藥藥理學(xué)和中藥有效成分的提取鑒定，對中藥的四氣五味歸經(jīng)在臨床的具體應(yīng)用相對來說，學(xué)的較少，即使也學(xué)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》，但是《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等等臨床學(xué)科未涉及，缺乏中醫(yī)臨床據(jù)證用藥的知識，是先天不足，臨床用藥很難與醫(yī)生找到切合點(diǎn)。要解決這些不足，工作中的體會是中醫(yī)的“舍脈從證”用藥是一個較好的借鑒方法。
2 “舍脈從證”的源流和發(fā)展
“舍脈從證”首見[1]于戰(zhàn)國·秦越人《難經(jīng)·第十六難》“脈有三部九候，有陰陽，有輕重，是其病，有內(nèi)外證。假令得肝脈，其外證：善潔，面青，善怒；有內(nèi)證：臍左有動氣，按之牢若痛；其病四肢滿，閉淋，溲便難，轉(zhuǎn)筋。有是者肝也，無是者非也?！??！?“假令脈結(jié)伏者，內(nèi)無積聚，脈浮結(jié)者，外無痼疾，有積聚脈不結(jié)伏，有痼疾脈不浮者，為脈不應(yīng)病，病不應(yīng)脈（《難經(jīng)·第十八難》）。”這是《難經(jīng)》對舍脈從證的描述。在今后的許多醫(yī)書和醫(yī)案里，均有舍脈從證用藥的論述，并不全是脈證合參用藥治病。明代張介賓，在其《景岳全書》中提出：“凡治病之法，有當(dāng)舍證從脈者，有當(dāng)舍脈從證者?！盵2]明確提出“舍脈從證”用藥治療方法，今天舍脈從證在中醫(yī)臨床用藥也有諸多報(bào)導(dǎo)[3，4]。
3 臨床中藥師應(yīng)用“舍脈從證”用藥的前提
臨床中藥師應(yīng)用舍脈從證提供用藥方案，首先應(yīng)有中醫(yī)診斷的望、聞、問診的基礎(chǔ)和八綱、氣血、臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦等辨證基礎(chǔ)，這是舍脈從證用藥的關(guān)鍵，在臨床中才有中醫(yī)的用藥思路，也才能結(jié)合臨床用藥。此外，讀中醫(yī)經(jīng)典，能全方位地對臨床用藥進(jìn)行把握。再讀古今醫(yī)案能提高臨床用藥思維，因?yàn)樽x古醫(yī)案對了解古中醫(yī)用藥有幫助，讀現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案對臨證用藥有提高，現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案用的是現(xiàn)代詞匯，對中藥師臨證用藥有直接的幫助?？傊?，讀經(jīng)典，看醫(yī)案，兩者互參，可擴(kuò)展臨床中藥師“舍脈從證”的用藥思維。
4 體會
4.1 臨床中藥師對治療疾病能否提供切合臨床實(shí)際的合理用藥方案，關(guān)鍵是對中醫(yī)據(jù)“證”用藥的理論全面理解和掌握，無論是古中醫(yī)“證”的理論或是現(xiàn)代中醫(yī)“證”的理論，都應(yīng)熟記于胸和全面理解，特別是經(jīng)方“證”的理論，不要以為漢代中醫(yī)的證的理論不適應(yīng)于現(xiàn)代病或現(xiàn)代人的病，因一年春夏秋冬四時變化，致病的風(fēng)寒暑濕，喜怒憂思悲，跌撲折傷等等因素，古人有之，今人亦有之，沒有太大的差別。況且中醫(yī)現(xiàn)代“證”的理論是在古中醫(yī)“證”的理論之上發(fā)展起來的，有的病證依古中醫(yī)之法用藥，往往收到較好的治療效果，因此，“舍脈從證”用藥無論是古中醫(yī)證的理論或是現(xiàn)代中醫(yī)證的理論，應(yīng)相互參照，對中藥師臨床準(zhǔn)確用藥都有極大的指導(dǎo)意義。
4.2 患者體內(nèi)異常變化往往表現(xiàn)于外，中醫(yī)通過對患者四診中望、聞、問三診的資料，醫(yī)生對患者所患疾病的外在表現(xiàn)觀察即可得到，藥師較能很好地把握，在這三診中，問診是患者對自身異常變化的陳述，符合患者所患疾病的本質(zhì)，藥師望聞是患者體內(nèi)異常變化的外在表現(xiàn)，三診所得患者的疾病信息已有大多數(shù)“證”的本質(zhì)，在分析這些疾病的資料時，圍繞病機(jī)，注意陰陽病性，抓住主證，據(jù)此用藥可收到一定的治療效果。至于“脈”，《難經(jīng)·第十六難》曰：“脈有三部九候，有陰陽，有輕重，有六十首，一脈變?yōu)樗臅r，離圣久遠(yuǎn)，各自是其法?！鼻濉ば祆`胎《醫(yī)學(xué)源流論·診脈決死生論》“況病之名有萬，而脈象不過數(shù)十種，且一病而數(shù)十種脈無不可見，”因此筆者認(rèn)為，對脈的諸多診法，個人感悟不同，結(jié)論不一。只有患者自我表述的和看到患者體內(nèi)反映于外的體征，才有相對的統(tǒng)一。因此，臨床中藥師用“舍脈從證”的思維用藥，是目前較好的途徑，待積累了許多憑脈用藥經(jīng)驗(yàn)后，即可脈證合參，是今后臨床藥師的發(fā)展方向。
4.2 在臨床實(shí)際工作中，臨床中藥師臨證用藥建議的提出，與相應(yīng)的臨床藥師（西藥）用藥要困難得多，臨床藥師用藥可憑醫(yī)生開據(jù)的各種檢驗(yàn)（查）報(bào)告單為用藥依據(jù)，而這些檢驗(yàn)（查）報(bào)告單對于臨床中藥師的用藥，只能是參考，因它不是中醫(yī)臨床用藥的依據(jù)，中醫(yī)臨床用藥依據(jù)是疾病所表現(xiàn)出來的中醫(yī)的證。因此，臨床中藥師在用藥時應(yīng)全面了解該病的發(fā)病原因，治療用藥經(jīng)過及結(jié)果，目前患者臨床表現(xiàn)，該病的中醫(yī)臨床特征等等，用八綱辨證把握總體，再依據(jù)臨床收集到的信息用臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的理論進(jìn)一步辨別病性病位，分析病機(jī)，抓住主證，這時對治療用藥才能心中有數(shù)。要強(qiáng)調(diào)的是，在收集患者的病情資料時，特別注意收集病因和舌象資料，一定要審證清楚，因已舍去脈診，“舌診”就特別重要。
筆者在工作中，應(yīng)用“舍脈從證”判斷疾病和用本草學(xué)的“氣味”理論提供用藥方案，醫(yī)生患者均能接受，也收到較好療效。如《養(yǎng)正合劑治療放射性腸炎驗(yàn)案》（見《光明中醫(yī)》2010年第3期496頁）。因?yàn)椤吧崦}從證”的用藥方法是把中醫(yī)臨床用藥方法擴(kuò)展為臨床中藥師的用藥方法，有其共同的理論基礎(chǔ)，再則中醫(yī)學(xué)和中藥學(xué)的基本理論都是建立在中國古典哲學(xué)基礎(chǔ)之上，均是以《易》《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“陰陽”學(xué)說為指導(dǎo)，中醫(yī)學(xué)和中藥學(xué)在用藥方法上相互擴(kuò)展應(yīng)用，易達(dá)成共識。中藥師的中藥學(xué)知識也得到較大發(fā)揮，共同使中醫(yī)藥學(xué)為人類的健康做出更大貢獻(xiàn)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 張登本.難經(jīng)通解.西安：三秦出版社，2001：18.
[2] 明·張介賓.景岳全書.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1994：56.
有一次，我在門診坐診，走進(jìn)一位中年婦女。待她坐下，我便問道:“您哪兒不舒服？”可她并不回答我的問題，而是把手一伸說:“你拿拿我的脈，看我得的是什么?。俊毕襁@樣的情況，我遇見過多次。他們認(rèn)為，一個好的中醫(yī)生僅憑脈象就可以診斷出病人得了什么病，“拿脈便知”是衡量醫(yī)術(shù)是否高明的標(biāo)準(zhǔn)。
還有一次，一個病人十分肯定地對我說:“我認(rèn)識的一個醫(yī)生只通過拿脈就知道病人患沒患乙肝，甚至還知道是大三陽還是小三陽呢！”這樣的話，真令我哭笑不得。
傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)診斷疾病的方法，包括望、聞、問、切四診。其中“望”，就是看病人的面色、神情、體態(tài)、舌象等;“聞”，就是聽病人說話的聲音、嗅排出物的氣味等;“問”，就是向病人詢問現(xiàn)在的病情和既往病史;“切”，則是切脈，以及觸按身體有關(guān)部位。醫(yī)生將這四診得到的信息進(jìn)行綜合分析，判斷病人得的是什么證，屬什么型，這就叫做“四診合參”。切脈只是四診中的一診;過分看重中醫(yī)的切脈，而忽略了其他三診，是有失偏頗的。民間常將中醫(yī)生稱為“拿脈先生”，就是這種片面認(rèn)識的反映。
實(shí)際上，中醫(yī)并不把切脈看得那么神奇。例如，被稱為“醫(yī)圣”的東漢大醫(yī)學(xué)家張仲景，在其所寫的《傷寒雜病論》一書中就認(rèn)為“上工望而知之，中工問而知之，下工脈而知之”。這里的“上工”“中工”“下工”是指上、中、下三個水平的醫(yī)生，可見古代中醫(yī)更看重望診和問診。又如，清代名醫(yī)章楠就曾對庸醫(yī)故弄玄虛賣弄切脈的行為提出批評:“是故圣賢垂法，首重四端（即四診），明哲相傳，從無二致。奈何習(xí)俗相沿，往往不肯盡言病情，若婦女藏于幃幄，不能望其神色，便伸手就診，欲試醫(yī)者之術(shù)。殊不知一脈所主非一病，一病所現(xiàn)非一脈，若不察外證，而憑脈用藥，未有不誤人性命者?！?/p>
【關(guān)鍵詞】 《內(nèi)經(jīng)》 脈診 針灸穴位
脈診和針灸是中醫(yī)兩大瑰寶，體現(xiàn)了中醫(yī)的特色和魅力?！秲?nèi)經(jīng)》作為現(xiàn)存最早的經(jīng)典著作，不僅確立了中醫(yī)的基本學(xué)術(shù)思想，奠定了中醫(yī)學(xué)術(shù)理論的基本框架，而且集結(jié)和保存了大量的先秦、漢初醫(yī)學(xué)史料。從《內(nèi)經(jīng)》中可以見到，當(dāng)時診脈方法和刺灸方法已經(jīng)頗為完善。然而，這兩種方法經(jīng)歷了怎樣的變革而成為今天所經(jīng)常使用的方法，則是中醫(yī)學(xué)術(shù)史研究中頗為值得探討的問題。
《靈樞·經(jīng)脈》篇在論十二經(jīng)脈起止循行之后，均有"是動則??、"是主……所生病者"之文，該兩句經(jīng)文自《難經(jīng)》解釋為"是動者，氣也；所生病者，血也。邪在氣，氣為是動；邪在血，血為所生病"之后，歷代注家釋義紛紜，莫衷一是。筆者通過運(yùn)用文獻(xiàn)考證的方法，對其中相關(guān)資料進(jìn)行發(fā)掘、分析，探究其原本涵義，探討中醫(yī)診脈和針灸方法的發(fā)展沿革過程，并據(jù)此為契機(jī)考證《內(nèi)經(jīng)》及其他相關(guān)文獻(xiàn)，從中勾畫出診脈方法和刺灸方法在古代的變革過程，以冀能從學(xué)術(shù)史角度為進(jìn)一步研究和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)術(shù)理論和治療方法提供有益的參考。
1 診脈方法在《內(nèi)經(jīng)》中的沿革和發(fā)展
《靈樞·經(jīng)脈》篇在論述每一經(jīng)脈的循行部位后都有"是動則??之說，如："肺手太陰之脈，起于中焦，……是動則病肺脹滿膨膨而咳喘，缺盆中痛，甚則交兩手而瞀，此為臂厥"、"大腸手陽明之脈，……是動則病齒痛頸腫"?！峨y經(jīng)》謂"是動"為氣病，張景岳《類經(jīng)》釋為"動，
十二經(jīng)脈遍診法診病時必須診遍病人全身十二條經(jīng)脈，甚為繁復(fù)，不切實(shí)用。經(jīng)過改革，三部九候全身遍診法起而代之。該法見于《素問·三部九候論》。創(chuàng)立這種方法者認(rèn)為人身的脈氣應(yīng)于天地之至數(shù)，故把分布于人體頭部、上肢、下肢的淺表動脈分成三部：上部診頭面動脈以候頭角、口齒、耳目之氣，中部診手部動脈以候肺、心、胸中之氣，下部診股或足部動脈以候肝、脾、腎之氣。每部之中又各選取三處脈動較顯著之處作為診脈部位，即上部兩額角動脈（候頭角）、兩頰動脈（候口齒）、兩耳前動脈（候耳目），中部手太陰動脈（寸口，候肺）、手少陰動脈（神門，候心）、手陽明動脈（合谷，候胸中），下部足厥陰動脈［五里（上）或太沖（下），候肝］、足太陰動脈［箕門（上）或沖陽（趺陽，下），候脾胃］、足少陰動脈（太溪，候腎），各稱為天、地、人三候，合稱三部九候。正常人三部九候的脈氣互相協(xié)調(diào)，"上下若一，不得相失"（《三部九候論》），一候不相應(yīng)則病，二候不相應(yīng)則病甚，三候不相應(yīng)則病危。
三部九候診脈法雖然比十二經(jīng)脈遍診法有所簡化，但仍比較繁雜，而且必須觸按人身多個部位，特別是下部股內(nèi)側(cè)部位，在古代頗有褻瀆之嫌，于診婦女病時尤為不便。于是診脈方法又經(jīng)過再一次變革，產(chǎn)生了人迎、氣口（寸口）診脈法?！鹅`樞·終始》、《禁服》等篇論述了這一診脈方法。該法是在陰陽理論的基礎(chǔ)上形成的，比三部九候法進(jìn)一步簡化?！督K始》篇謂："持其脈口、人迎，以知陰陽有余不足，平與不平，天道畢矣。所謂平人者不病，不病者，脈口、人迎應(yīng)四時也。"《靈樞·禁服》謂："寸口主中，人迎主外，兩者相應(yīng)，俱來俱往，若引繩大小齊等。春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者，命曰平人。"人迎是喉結(jié)兩旁頸動脈搏動處，為足陽明胃經(jīng)所行之部位，主候三陽之氣，其脈獨(dú)盛，病在外、在三陽之腑；脈口（氣口、寸口）指兩手橈動脈搏動處，為手太陰肺經(jīng)動脈，主候三陰之氣，其脈獨(dú)盛，病在中、在三陰之臟。
人迎、氣口診法本來已經(jīng)頗為簡便易行，但在臨床實(shí)踐中仍覺不切實(shí)用。原因可能為人迎診脈部位臨近咽喉要害之處，病人對該按診部位常有疑慮抵制情緒而不愿接受診查。為了適應(yīng)病人需求，醫(yī)家通過臨床研究，提出了獨(dú)取寸口診脈法?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇謂："經(jīng)脈者，常不可見，其虛實(shí)也，以氣口知之。"《素問·經(jīng)脈別論》謂："氣口成寸，以決死生。"《素問·五藏別論》則對這一診脈法的原理作了更深刻的論述："氣口何以獨(dú)為五臟主？岐伯曰：胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以養(yǎng)五臟氣，氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味皆出于胃，變見于氣口。"應(yīng)該說，獨(dú)取寸口法是在人迎、氣口診脈法的基礎(chǔ)上進(jìn)一步簡化而成，其理論依據(jù)是氣口為手太陰肺經(jīng)之動脈，肺朝百脈，"五臟六腑之氣味皆出于胃而變見于氣口"，故診察寸口脈可知臟腑經(jīng)脈氣血的病變及胃氣的有無盛衰。但《內(nèi)經(jīng)》獨(dú)取寸口診脈法尚處于初始階段，僅從其浮沉部位及具體脈象候四時五臟平應(yīng)指出的是，上述四種診脈方法雖然有先后更替、沿革關(guān)系，但在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)尚并存于世而為不同醫(yī)家所采用?！秲?nèi)經(jīng)》記載了這些診脈方法，既說明該書是對先秦至漢初醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的集結(jié)和整理，亦說明整理者認(rèn)為這些診脈方法在當(dāng)時仍有應(yīng)用或參考價值。再考諸其他醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，馬王堆出土帛書所載的是遍診十二經(jīng)脈診法；而《史記·扁鵲倉公傳》載倉公診脈，"切其太陰之口"、"右口"，可知其已用獨(dú)取寸口診法；但張仲景《傷寒雜病論·序》有"按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參"之說，且原文中亦多處提及按診趺陽脈的診病方法，可見張仲景診脈雖以獨(dú)取寸口法為主，但仍兼采用三部九候診法。 從上述診脈方法的發(fā)展、沿革，可以得到如下啟示：中醫(yī)學(xué)術(shù)的價值是服務(wù)于臨床，任何學(xué)術(shù)理論的發(fā)展和技術(shù)方法的創(chuàng)新，都因順于臨床診治疾病的需求。因此，只有中醫(yī)臨床實(shí)踐才是促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展創(chuàng)新的真正動因。
2 從《內(nèi)經(jīng)》看針灸取穴方法的沿革和發(fā)展
針刺和灸焫都是具有悠久歷史的中醫(yī)治病方法。早期的針刺器具是砭石，而灸焫的器材則是燃燒的草木或經(jīng)火烘烤后的溫?zé)崾瘔K（陶片）等，因此刺灸常直接作用于病痛部位，即"以痛為腧"，后世稱為"阿是穴"。隨著治療經(jīng)驗(yàn)的積累，醫(yī)者發(fā)現(xiàn)了人體上的某些特定的部位具有比較顯著的針灸效應(yīng)和治療效果，于是出現(xiàn)了兩種確定針灸部位的不同方法：刺灸腧穴法和刺灸經(jīng)脈法。
刺灸腧穴法是一種只考慮刺灸的特定點(diǎn)--后世稱為腧穴，而不考慮經(jīng)脈的刺灸定位方法。這種方法應(yīng)該是"以痛為腧"刺灸方法的直接發(fā)展，是對某些經(jīng)過治療實(shí)踐證明有效的特定點(diǎn)（腧穴）的確認(rèn)。而針刺器具如骨針、青銅針以至鐵針的發(fā)明，及艾絨之用于灸焫，則是促進(jìn)這一針灸定位方法形成的客觀條件?！秲?nèi)經(jīng)》中不少篇章載述了這種針灸定位方法，如《素問》中的《水熱穴論》、《骨空論》、《氣穴論》及《靈樞·熱?返繞啻翁岬降?熱俞五十九穴，水俞五十七穴"（《靈樞·四時氣》所言之"溫瘧汗不出，為五十九痏；風(fēng)水膚脹，為五十七痏"，取穴當(dāng)與此同），雖然其中所提及的腧穴，不少位于十二經(jīng)脈之中，但均按體表或解剖結(jié)構(gòu)定位而不提及所屬的經(jīng)脈，如《素問·骨空論》："水俞五十七穴者，尻上五行，行五；伏菟上兩行，行五；左右各一行，行五；踝上各一行，行六穴。"同樣，《靈樞·五邪》論邪在五臟的刺治方法，所選取的腧穴雖然亦在相應(yīng)的經(jīng)脈上，但同樣只言及穴位名稱而未提及所在經(jīng)脈。說明這種針刺方法只是考慮體表部位的特定點(diǎn)，而尚未考慮經(jīng)脈的循行走向及其主治功效。
刺灸經(jīng)脈法則是只考慮經(jīng)脈循行走向，在經(jīng)脈上施針用灸的另外一種針刺方法。實(shí)施這一方法的前提是十二經(jīng)脈（或"十一脈"）理論已經(jīng)問世，因此相對于刺灸腧穴法而言，應(yīng)該是較為后起者。但在《素問》和《靈樞》中，如《素問》中的《刺瘧篇》、《刺腰痛篇》、《厥論》、《調(diào)經(jīng)論》，及《靈樞》中的《雜?貳ⅰ督貳ⅰ惡部瘛返榷嗥?，都鸭s罷庵執(zhí)嘆姆椒?，特冰樓∽x槭唷ぞ觥仿凼觶懇瘓加?是主……所生病者"及"為此諸病，盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之"之說，實(shí)際就是指刺灸經(jīng)脈的治法而言。而《素問·調(diào)經(jīng)論》更強(qiáng)調(diào)針刺治病必須"守經(jīng)隧"："氣有余則瀉其經(jīng)隧，……不足，則補(bǔ)其經(jīng)隧"、"血有余則瀉其盛經(jīng)出血，不足則視其虛經(jīng)內(nèi)針其脈中"……所論均從經(jīng)脈確定刺灸部位，一般都沒有提及經(jīng)脈上的具體腧穴。再考之馬王堆出土帛書《足臂十一脈灸經(jīng)》和《史記·扁鵲倉公列傳》所言倉公治病，亦是采用這種刺灸經(jīng)脈的治療方法，可見該法亦是一種比較早期應(yīng)用的刺灸定位方法。
診脈考醫(yī)生――看病的誤區(qū)
在生活中，確實(shí)有一些像李大爺這樣喜歡診脈考醫(yī)生的患者。他們的目的是考考醫(yī)生能不能“一指定乾坤”，號出他們的病來，若“號”準(zhǔn)了他們的病，他們就信任醫(yī)生，否則就會說醫(yī)生沒本事，然而他們不明白，診脈考醫(yī)生，是找中醫(yī)看病的最大誤區(qū)。
診脈――中醫(yī)看病的獨(dú)特方法
診脈運(yùn)用于臨床至少已有三千多年了。它是通過診察脈搏的次數(shù)、形態(tài)、節(jié)律、脈的氣勢和通暢程度等方面來認(rèn)識疾病的。切診不但對正確判斷疾病的表里、虛實(shí)、寒熱等意義重大，而且對診斷某些疾病如心臟病等的價值尤為重要。
一般認(rèn)為，脈象不過二三十種，最常見的也不過十多種。而內(nèi)、外、婦、兒等各科所患疾病至少不下幾千種，且一種疾病可表現(xiàn)出多種脈象，一種脈象也可見于多種疾病，因此單靠診脈來全面診察、判斷和認(rèn)識疾病顯然是不可能的。
“四診合參”――中醫(yī)診病
我們知道，中醫(yī)看病的診察方法有望、聞、問、切四法，缺一不可。若想對某種疾病獲得比較全面的認(rèn)識，必須結(jié)合觀色、望舌、察苔、聞聲、問癥等“四診合參”，才能做出正確的診斷。也就是說，問診是四診之一，對于發(fā)病的原因、病情的發(fā)展過程、治療經(jīng)過以及患者的具體臨床癥狀、特別是患者的某種隱情等，不通過問診，或患者本人不“實(shí)話實(shí)說”，是很難全面了解的。這樣也必然會影響醫(yī)生對疾病作出全面而正確的判斷，也必然會影響對疾病的治療功效。所以說，診脈考醫(yī)生，危害的不是別人而正是患者自己。
然而，為什么在有些人的心目中，診脈的地位要高于其它三種診法呢?，原因有二：一是脈診方法比較獨(dú)特，它不像其它三種方法那樣直觀明了，顯得更神秘些，另外在中醫(yī)診斷疾病的過程中，對于一些寒熱、虛實(shí)真假疑似證候的辨別鑒定有時要“舍癥從脈”，特別是對生死的最后判斷，診脈的意義尤其顯得重要。
“神醫(yī)”――叫、聞、問、切
關(guān)鍵詞：中醫(yī) 證型 標(biāo)準(zhǔn)化
中醫(yī)要走出國門，邁向世界則必須借助具有強(qiáng)大的貯存、快速查閱、挖掘等功能的現(xiàn)代信息技術(shù)，建設(shè)強(qiáng)大的中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化信息庫就顯得十分必要。本文僅就中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提出如下之我見，敬請同道斧正。
中醫(yī)的精髓是辨證。由于客觀條件造成中醫(yī)對病的認(rèn)識不足，所訂病名難以確切反映疾病的本質(zhì)，相反中醫(yī)的證則是反映疾病某階段的病理變化的本質(zhì)，包括病變的部位、原因、性質(zhì)，以及邪正關(guān)系等，病對證而言，證更加重要。
中醫(yī)四診合參之目的就是為了辨證，準(zhǔn)確的辨證是中醫(yī)療效的保證。中醫(yī)辨證是中醫(yī)面臨的最大障礙，制約著中醫(yī)藥應(yīng)用與推廣。要解決辨證問題，建立四診內(nèi)容包括病名術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化信息庫就顯得十分重要。
四診內(nèi)容采集后進(jìn)行包括中醫(yī)病名、舌象、脈象等信息數(shù)字標(biāo)準(zhǔn)化處理有助于中醫(yī)辨證，尤其能為中醫(yī)智能化辨證奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)?！吨嗅t(yī)臨床診療術(shù)語》已有了規(guī)范性病名標(biāo)準(zhǔn)，建立標(biāo)準(zhǔn)舌診圖信息庫也是可行的，同時也是中醫(yī)信息庫重要組成部分，不可或缺。臨床時將現(xiàn)場采集的舌象與建立的標(biāo)準(zhǔn)舌診圖信息庫通過比較得到最接近的舌診描述，可減少因人而異對舌診的誤判，更利于得出正確的證型。而建立標(biāo)準(zhǔn)脈象信息庫似乎就變得十分困難，獲得脈診客觀信息，又直接關(guān)系到臨床辨證的準(zhǔn)確性。盡管目前市面上有多種脈診儀，但沒有一種能普遍應(yīng)用，可能研究時都沒有考慮以中醫(yī)的證為指導(dǎo)。筆者以為可進(jìn)行回顧性證與脈對應(yīng)研究，建立因證賅脈的標(biāo)準(zhǔn)脈譜圖或許能解決“在心易了，指下難明”的中醫(yī)辨脈瓶頸。
觀當(dāng)時是世界醫(yī)學(xué)水平最高，今天仍是我國中醫(yī)院校開設(shè)的主要基礎(chǔ)課程、四大經(jīng)典之一的《傷寒雜病論》是按病脈證治列題，先病后證。再觀《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、【1】《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》【2】、高等中醫(yī)藥院校教材第五版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》【3】均是以病列證，體現(xiàn)了同病異治編排體系。中醫(yī)歷來雖有異病同治之實(shí)，但還沒有以證列病的范本專著。疾病的未知性，證的可辨性，決定了不能建立以證列病的編排體系，只能是以病列證，用病統(tǒng)證。
中醫(yī)辨證方法很多，如六經(jīng)辨證，八綱辨證、臟腑辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證、體質(zhì)辨識、雜病辨證等，但證型構(gòu)成不外乎陰陽氣血風(fēng)寒暑濕燥火痰瘀等單獨(dú)或多因素組合加病位而成，即便是因素組合，也不是無限組合，以一種或兩種因素最多，三種很少見。觀《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第五版教材，下同）所列疾病還沒有四種致病因素合力作用的證型，可能系致病因子發(fā)生轉(zhuǎn)化，而不是堆積的緣故。這也說明現(xiàn)有疾病的證型不是無限和不確定的。
觀《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》列同疾病證型數(shù)不同，如痢疾：《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》列5證型，《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》列9證型，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》列6型。如此差異，讓人難以適從，不方便學(xué)術(shù)交流與推廣應(yīng)用。完善以病列證，病證固定是中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)重要內(nèi)容。結(jié)合病位，采用同一辨證方法獲得反映該病發(fā)生、演變過程突出病理變化的證型，既是對該病的本質(zhì)反映，也能標(biāo)準(zhǔn)化該病證型。
又觀《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》等有關(guān)病證，發(fā)現(xiàn)不同疾病相同病機(jī)，而證型表述卻不一致，并且這種證型還看不出病位所在。如《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》痢疾的濕熱蕰結(jié)證型與急性血吸蟲病的濕熱內(nèi)蕰證型、慢性血吸蟲病的氣滯血瘀證型與狂病的氣血瘀滯證型等等，這種情況還不止于此，這也不利于證型標(biāo)準(zhǔn)化推廣。建立各臟腑筋脈等器官組織生理功能與病理特征的信息庫，也有助于對受損病位的判定。
再觀《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中霍亂4證的中焦?jié)駸嶙C型就采用了三焦辨證，其他3證采用了八綱與臟腑辨證，為同一疾病采用不同的辨證方法的事例，這種辨證思維不利于證型標(biāo)準(zhǔn)化建立與推廣。
筆者無意于評判《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》所載證型對與錯，而僅從證型標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)角度談出自己的看法。
筆者以為：同一疾病采用相同辨證方法，采取病變部位加病因或/和病性模式制定中醫(yī)證型，將有利于中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。
參考文獻(xiàn)：
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2、朱文鋒，等.中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，1999，10.
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