時(shí)間：2024-02-28 15:58:01
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇國內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
一個(gè)星期五的晚上，尼爾斯簽證咨詢事務(wù)所馬上要關(guān)門的時(shí)候，闖進(jìn)來一個(gè)高高壯壯的男孩，見到低頭收拾文件的Stefanie劈頭就問：“您好！我是不是來晚了？路上交通太不好走了，又趕上周末?！?/p>
“沒關(guān)系的，看樣子你很著急，你先坐下來慢慢講。”Stefanie隨手遞給他一杯水。
“謝謝您！我不太清楚我的這個(gè)問題您是否了解，是關(guān)于留學(xué)生的保險(xiǎn)問題。我又不太愿意去保險(xiǎn)公司咨詢，只好來問您了。”
“你有上保險(xiǎn)的意識(shí)是非常正確的！留學(xué)生在其他國家因一場大病陷入財(cái)務(wù)危機(jī)，中斷留學(xué)課程，甚至負(fù)債累累，都非危言聳聽。所以，購買醫(yī)療保險(xiǎn)是你在赴海外留學(xué)前，需要首要考慮的問題?！?/p>
男孩不好意思地笑笑：“我都準(zhǔn)備走了，并沒有想到這個(gè)問題。因?yàn)槁犝f我們學(xué)校一個(gè)師兄在美國留學(xué)，這對于留學(xué)生來講，費(fèi)用是很高的。他需要做一個(gè)闌尾摘除手術(shù)，居然花了3000美元！我們還有一個(gè)同學(xué)去日本留學(xué)，僅僅是就診治療感冒，就交了5000日元的醫(yī)療費(fèi)！看到他們這樣，我受到了啟發(fā)，才想起是不是需要上個(gè)保險(xiǎn)的。”
“醫(yī)療保險(xiǎn)對于許多傳統(tǒng)留學(xué)國家來說，都有強(qiáng)制性規(guī)定，你只有在購買了醫(yī)療保險(xiǎn)后，才能夠辦理學(xué)校的入學(xué)手續(xù)。比如到美國、澳大利亞、法國、德國、日本、韓國這幾個(gè)國家留學(xué)，就需要先購買醫(yī)療保險(xiǎn)，并提前預(yù)付一年的保險(xiǎn)費(fèi)用，這樣拿到醫(yī)療保險(xiǎn)交費(fèi)證明后，才能夠申請辦理學(xué)校的入學(xué)手續(xù)。即使有些國家不強(qiáng)制買醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用貴得驚人，因此大多留學(xué)生都會(huì)參與醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。”
“是嗎？我去的國家正好不是強(qiáng)制性規(guī)定買醫(yī)療保險(xiǎn)的，那我應(yīng)當(dāng)在哪里辦理保險(xiǎn)呢？”
“你準(zhǔn)備到國外留學(xué)，就應(yīng)當(dāng)?shù)疆?dāng)?shù)刭徺I醫(yī)療保險(xiǎn)，而不要在國內(nèi)先行購買。這主要是考慮到即使留學(xué)生的投保機(jī)構(gòu)是全球聯(lián)網(wǎng)，但在理賠的便捷性上，依然比不上當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。而從經(jīng)濟(jì)角度講，國內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品也并不具有任何價(jià)格優(yōu)勢。有些學(xué)生嫌國外醫(yī)療險(xiǎn)貴，因此買了國內(nèi)醫(yī)療險(xiǎn)再出去。其實(shí)在國外因意外導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，將參照國內(nèi)三級甲等醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠，而非國外的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。而國內(nèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在國外支付是杯水車薪。”
“是這樣?。∥以趪鴥?nèi)辦過保險(xiǎn)，知道整個(gè)程序是怎樣的，但是到國外就兩眼一摸黑了，您了解國外的情況嗎？”
“你到國外購買保險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司會(huì)給你一張醫(yī)療保險(xiǎn)卡。保險(xiǎn)卡上有你的名字、性別、年齡、地址、保險(xiǎn)號(hào)碼和有效期限等信息，以及保險(xiǎn)公司名稱、電話等，通常還有可供緊急使用的電話號(hào)碼等資料。你要認(rèn)真保存并隨身攜帶這張保險(xiǎn)卡?？床【驮\時(shí)，你需要向醫(yī)護(hù)人員出示保險(xiǎn)卡，因?yàn)樵S多醫(yī)院不接收沒有醫(yī)療保險(xiǎn)證明的病人。同時(shí)，你要及時(shí)與保險(xiǎn)公司聯(lián)系，因?yàn)槎鄶?shù)保險(xiǎn)公司規(guī)定了各類醫(yī)療保健的最高限額，超過這個(gè)數(shù)額，費(fèi)用由病人自理?！?/p>
男孩撓了撓頭又問：“您跟我說了半天，都是醫(yī)療保險(xiǎn)的事，除了這種保險(xiǎn)，我還需要上其他種類的保險(xiǎn)嗎？”
“這個(gè)你問對了！其實(shí)除了就醫(yī)外，留學(xué)生在國外孤身一人還可能發(fā)生各種意外。這時(shí)你的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍有限，因此購買意外保險(xiǎn)也是必需的。如果你還有旅行計(jì)劃，留學(xué)旅行保險(xiǎn)也是需要購買的保險(xiǎn)。
“你如果購買的是普通壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)，出險(xiǎn)后的理賠程序與國內(nèi)理賠大致相同，但需要提供比國內(nèi)理賠多一點(diǎn)的資料，如當(dāng)?shù)厥桂^的證明等。如果購買的是海外緊急救援保險(xiǎn)，那就有專門的報(bào)案、救援、理賠流程，由合作的國際救援組織進(jìn)行救助。你如果遭遇意外，必須多采集并保存好現(xiàn)場證據(jù)、醫(yī)院診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用的原始收據(jù)，以及相關(guān)部門的意外事故證明。你在國外遇到意外發(fā)生時(shí)，要及時(shí)撥打當(dāng)?shù)鼐o急求援電話?！?/p>
“豬鏈球菌”無疑是危害人類健康的又一場災(zāi)難。這幾天，隨著人們對“豬鏈球菌”的關(guān)注，很多人想知道萬一得了“豬鏈球菌”，保險(xiǎn)能不能賠？
為此，記者咨詢了滬上幾家壽險(xiǎn)公司，他們的答復(fù)是，“豬鏈球菌”帶給人們的主要風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，很多人身保險(xiǎn)產(chǎn)品可以提供這兩種保障。目前，在國內(nèi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品中，大概有兩類險(xiǎn)種能為“豬鏈球菌”病人提供保險(xiǎn)賠償。
第一種是醫(yī)療保險(xiǎn)類產(chǎn)品。醫(yī)療保險(xiǎn)類產(chǎn)品以給付被保險(xiǎn)人患病后實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為主要特征，由“豬鏈球菌”引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用也在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。目前，多數(shù)保險(xiǎn)公司都有此類產(chǎn)品。
第二種是人壽保險(xiǎn)。此類保險(xiǎn)的主要特征是，以被保險(xiǎn)人死亡為給付保險(xiǎn)金條件。目前，各保險(xiǎn)公司都有此類產(chǎn)品，而且由于目前保險(xiǎn)合同中并沒有把“豬鏈球菌”列為除外責(zé)任，因此，保戶投保后，萬一被保險(xiǎn)人因“豬鏈球菌”不幸身故，其受益人能獲得身故保險(xiǎn)金賠償。
太平洋安泰保險(xiǎn)市場部人士告訴記者，“消費(fèi)者需要注意的是，對于患有豬鏈球菌病的患者，有兩類保險(xiǎn)是不賠的?！?/p>
首先，重大疾病保險(xiǎn)是不賠的。由于目前國內(nèi)的重大疾病保險(xiǎn)將所有的重大疾病名稱都列在保險(xiǎn)合同中，所以只有首次被確診患有這些羅列出來的疾病中的任何一項(xiàng)，才能得到賠償，而“豬鏈球菌”是最新出現(xiàn)的疾病，沒有被列在其中。
其次，意外傷害保險(xiǎn)也是不賠的?！柏i鏈球菌”是一種傳染疾病，它不屬于意外傷害的范疇，因此也就無法獲得意外傷害保險(xiǎn)的利益。
“豬鏈球菌”這場災(zāi)難突如其來的襲擊，讓很多人突然意識(shí)到，應(yīng)該馬上買份保險(xiǎn)了。這也反映消費(fèi)者對于保險(xiǎn)意識(shí)的不成熟和偏頗。
由于在前年“非典”期間，有十幾家保險(xiǎn)公司相繼推出了針對非典的險(xiǎn)種，這些險(xiǎn)種主要以附加險(xiǎn)的形式出現(xiàn)，保險(xiǎn)責(zé)任主要包括住院津貼保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)和身故壽險(xiǎn)。于是，便有消費(fèi)者向記者提出“是否可以推出專門針對豬鏈球菌的保險(xiǎn)產(chǎn)品”的意見。
對此，海爾紐約精算部的直挺告訴記者，一般來說，保險(xiǎn)公司是不會(huì)輕易承擔(dān)不熟悉的風(fēng)險(xiǎn)的，當(dāng)初很多公司推出非典保險(xiǎn)，更多的是強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)的社會(huì)救援功能，而不是經(jīng)濟(jì)效益。而豬鏈球菌是新發(fā)疾病，其發(fā)病規(guī)律、治愈和死亡概率還不可知，風(fēng)險(xiǎn)也不能準(zhǔn)確測算。當(dāng)初推出的非典保險(xiǎn)的費(fèi)率實(shí)際上也是無法進(jìn)行系統(tǒng)的精算，只是一個(gè)大致“粗算”的結(jié)果，也沒有對被保險(xiǎn)人的年齡、職業(yè)作出區(qū)分，即使對于屬于高危人群的醫(yī)務(wù)人員，也采用統(tǒng)一費(fèi)率。
對此，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)系主任郝演蘇教授表示，在保險(xiǎn)業(yè)相對成熟且一樣遭受過疫情肆虐的歐美國家，沒有一家保險(xiǎn)公司推出針對疫情的主險(xiǎn)，都是以附加險(xiǎn)的形式出現(xiàn)的，就是因?yàn)橐咔榈娘L(fēng)險(xiǎn)系數(shù)無法掌握，一旦失去控制，會(huì)直接影響到保險(xiǎn)公司的償付能力。
由于記者無法聯(lián)系“豬鏈球菌”患者，因此他們是否購買了商業(yè)保險(xiǎn)，也無從得知。但從社保的角度來說，如果他們參加了社保，應(yīng)該是可以得到一些補(bǔ)償?shù)摹?/p>
其實(shí)，保險(xiǎn)本身并沒有好壞之分，關(guān)鍵在于是否對您是合適。您可以從以下的幾個(gè)方面著眼去分析：
第一、保障的范圍。一般我們所說的醫(yī)療保險(xiǎn)包括三種基本類型：重大疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療報(bào)銷型保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)貼型保險(xiǎn)。其中，重大疾病保險(xiǎn)側(cè)重于對重大疾?。ㄈ绨┌Y等）提供保障；醫(yī)療報(bào)銷型保險(xiǎn)主要提供醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷；而醫(yī)療補(bǔ)貼型保險(xiǎn)是為醫(yī)療過程中發(fā)生的一些住院床位費(fèi)用、營養(yǎng)費(fèi)用提供補(bǔ)償。除此以外，有些險(xiǎn)種還提供滿期給付、死亡給付、高殘給付等。您要結(jié)合自己的身體情況、社會(huì)醫(yī)療保障情況和個(gè)人的需要去選擇。當(dāng)然，在保費(fèi)的負(fù)擔(dān)相當(dāng)?shù)那闆r下，保障的范圍越廣的險(xiǎn)種越值得選擇。
第二、保費(fèi)的負(fù)擔(dān)。不能讓醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)開支成為您生活中的沉重負(fù)擔(dān)，如果各種醫(yī)療保險(xiǎn)提供的保障相近。您應(yīng)該選擇那些負(fù)擔(dān)較輕、繳費(fèi)的方式靈活的險(xiǎn)種。
關(guān)鍵詞：健康保險(xiǎn) 高端醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)管控
醫(yī)療保險(xiǎn)即我們通常所說的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，主要是提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇。“醫(yī)療保險(xiǎn)的主要功能是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，主要體現(xiàn)在對人由于健康原因（疾病或意外傷害等）導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出增加或收入減少而遭受的經(jīng)濟(jì)損失（醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用或收入損失）給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)涵蓋的醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任一般主要包括門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、牙科醫(yī)療費(fèi)用、眼科醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用等各種治療和檢查的費(fèi)用。國際上存在三種具有代表性的商業(yè)健康保險(xiǎn)模式：一是基本型，即商業(yè)健康保險(xiǎn)是公眾獲得基本健康保障的主要途徑，如美國、德國等。二是重復(fù)型，即政府主導(dǎo)下實(shí)行全民醫(yī)療，商業(yè)健康保險(xiǎn)提供保障內(nèi)容重疊但保障水平更高的保障，如英國。三是補(bǔ)充型，即政府醫(yī)療或者保險(xiǎn)為公共提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)對政府醫(yī)療或社會(huì)保險(xiǎn)未報(bào)銷的項(xiàng)目或費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充，如加拿大。與筆者本人研究的對象是中國醫(yī)療保險(xiǎn)模式中商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是商業(yè)高端醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控問題，即以政府為主導(dǎo)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，作為滿足多樣化需求而存在的高端商業(yè)健康保險(xiǎn)如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控的問題。本文著重分析商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的高端醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控問題。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成
“作為健康保險(xiǎn)范疇的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營的風(fēng)險(xiǎn)主要指醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療成本的不確定性，即實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用和收入損失經(jīng)常偏離預(yù)期結(jié)果，從而使得健康保險(xiǎn)的經(jīng)營充滿變數(shù)?！睆哪壳爸髁鹘?jīng)濟(jì)學(xué)的研究成果來看，導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)充滿變數(shù)不確定性的主要原因?yàn)樾畔⒉粚ΨQ導(dǎo)致的商業(yè)健康保險(xiǎn)“市場失靈”，具體來說主要包含以下兩種情況：
第一，逆向選擇導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)市場供給不足。在商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充形式的保險(xiǎn)格局下，由于商業(yè)健康保險(xiǎn)缺乏基本醫(yī)療保險(xiǎn)的廣泛、普遍性、平等性和強(qiáng)制性等特點(diǎn)，逆向選擇問題突出，往往導(dǎo)致了商業(yè)健康險(xiǎn)市場的供給不足。當(dāng)被保險(xiǎn)人之間患病的概率不同，而保險(xiǎn)人不能區(qū)分低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體時(shí)，保險(xiǎn)人為了控制經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，對于一定水平的保障程度，保險(xiǎn)公司需要根據(jù)其預(yù)期支出計(jì)算平均保費(fèi)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的逆向選擇就會(huì)發(fā)生。這樣風(fēng)險(xiǎn)低的被保險(xiǎn)人會(huì)選擇退出保險(xiǎn)市場，而風(fēng)險(xiǎn)高的人則留在現(xiàn)有的保險(xiǎn)市場，從而從整體上提高了健康保險(xiǎn)市場的風(fēng)險(xiǎn)水平，保險(xiǎn)人為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、追求利潤，又會(huì)進(jìn)一步提高保費(fèi)，從而導(dǎo)致更多的低風(fēng)險(xiǎn)者退出保險(xiǎn)市場，久而久之，形成了惡性循環(huán)，出現(xiàn)了保險(xiǎn)人經(jīng)營困難，而很多被保險(xiǎn)人卻沒有保障的困境，整個(gè)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場低效率運(yùn)轉(zhuǎn)。
第二，道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致了醫(yī)療成本的攀升，影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)市場運(yùn)作的效率。道德風(fēng)險(xiǎn)指投保人在追求自己利益最大化過程中做出了有損保險(xiǎn)人的行為，導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)的使用需求增加，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療成本的增加。一方面，由于邊際私人成本降低，投保人沒有降低醫(yī)療保健需求、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)力，甚至通過個(gè)人行動(dòng)故意對醫(yī)療保健的需求施加影響，例如參保后，人們不太注意飲食、吸煙和不太注意鍛煉身體等等。這些個(gè)人行為增加了醫(yī)療保健的需求概率，導(dǎo)致資源配置效率低下。另一方面，在商業(yè)健康保險(xiǎn)市場“第三方支付”的制度下，“過度消費(fèi)”的心理傾向很普遍，人民普遍存在著一種“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。同時(shí)，醫(yī)療服機(jī)構(gòu)在“第三方支付”制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過度醫(yī)療”現(xiàn)象盛行，尤其是在中國現(xiàn)行的按照項(xiàng)目付費(fèi)的支付模式下，服務(wù)提供方誘導(dǎo)患者過度消個(gè)費(fèi)的概率就會(huì)增大，典型表現(xiàn)為多開藥、開貴藥、多檢查。道德風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的激勵(lì)機(jī)制的扭曲破壞了商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的有效運(yùn)作。
二、產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段風(fēng)險(xiǎn)管控手段
高端醫(yī)療保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)管控方面主要可以分為幾個(gè)部分，產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段管控、醫(yī)療服務(wù)過程中管控、理賠過程中管控。下文首先探討產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段管控的風(fēng)險(xiǎn)管控方式：
（一）免賠額設(shè)置
免賠額，顧名思義，是免賠的額度。指由保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人事先約定，被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)損失的一定比例、金額，損失額在規(guī)定數(shù)額之內(nèi)，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。免賠額能消除許多發(fā)生幾率高的小額費(fèi)用的索賠，從而可以降低保費(fèi)，所以免賠額條款在財(cái)產(chǎn)、健康和汽車保險(xiǎn)中得到廣泛使用。
（二）核保政策區(qū)別對待
核保政策除了基于嚴(yán)格的保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)精算法則，還會(huì)很大程度上結(jié)合特殊的產(chǎn)品責(zé)任、醫(yī)療環(huán)境、文化背景等因素，因此保險(xiǎn)公司在核保實(shí)踐中堅(jiān)持“不同風(fēng)險(xiǎn)不同費(fèi)率”的宗旨，這這種核保方式在某種程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端醫(yī)療市場在一定程度上還無法徹底摒棄，目前我國商業(yè)高端醫(yī)療參與者是在強(qiáng)制參加基本醫(yī)療基礎(chǔ)上對高品質(zhì)醫(yī)療需求的自愿選擇。因此，從醫(yī)療保險(xiǎn)的格局和個(gè)人選擇的自主性方面都不會(huì)造成過多的社會(huì)成本和個(gè)人成本。針對不同風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)通過核保管控風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在對如下風(fēng)險(xiǎn)要素的把握上：
1、被保險(xiǎn)人年齡：對于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和短期殘疾收入保險(xiǎn)，在55歲之前風(fēng)險(xiǎn)的增加是不明顯的。2、性別：性別對醫(yī)療保險(xiǎn)承保有重要的影響，往往女性的傷殘率高于男性，而且性別與某些疾病的發(fā)病率密切相關(guān)。3、健康狀況：主要評估被保險(xiǎn)人現(xiàn)有傷病及既往病史對賠付可能造成的影響，被保險(xiǎn)人健康狀況受到很多因素的影響，其中就包括被保險(xiǎn)人本人的生活習(xí)慣、職業(yè)習(xí)慣、生活環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等。除此之外，還有被保險(xiǎn)人的財(cái)務(wù)狀況等因素也會(huì)影響到被保險(xiǎn)人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這也是醫(yī)療保險(xiǎn)核保需要考察的方面。
（三）等待期
等待期在醫(yī)療保險(xiǎn)中的主要作用是排除既往疾病的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司對某些特殊責(zé)任如住院、門診、牙科、眼科責(zé)任設(shè)定一定的期限，在此期限之內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)公司不予賠付。等待期為控制風(fēng)險(xiǎn)的常規(guī)方式，在實(shí)踐中，很多保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)參保團(tuán)體的規(guī)模及健康狀況相機(jī)抉擇等待期是否保留。上圖中的MSH公司一般而言會(huì)承擔(dān)既往癥的責(zé)任，而平安健康保險(xiǎn)公司產(chǎn)品則將既往癥分為一般既往癥和嚴(yán)重既往癥，一般小團(tuán)體不承擔(dān)既往癥責(zé)任，中型團(tuán)體承擔(dān)一般既往癥，大型團(tuán)體才承擔(dān)嚴(yán)重既往癥，這在很大程度上排除了一些長期的，系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)。
（四）除外責(zé)任
高端醫(yī)療保險(xiǎn)在除外責(zé)任這種常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管控手段的運(yùn)用方面比其他保險(xiǎn)產(chǎn)品要更為突出，醫(yī)療保險(xiǎn)除外責(zé)任的規(guī)定跟不同的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境下發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用水平不同有關(guān)，同時(shí)也與保險(xiǎn)人自身市場地位、實(shí)力、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)有關(guān)，一般來說，醫(yī)療保險(xiǎn)成熟市場條件下除外責(zé)任較少，較寬泛，新興市場除外責(zé)任規(guī)定較多，較細(xì)。
除此之外，產(chǎn)品設(shè)計(jì)層面的管控手段還有共付比例，這種手段原理類似于免賠額，指報(bào)銷比例不是100%，給被保險(xiǎn)人設(shè)定一定的一自付比例，這在直接結(jié)算技術(shù)手段落后的保險(xiǎn)環(huán)境中，會(huì)給醫(yī)療服務(wù)帶來一定的困難，目前國內(nèi)的高端醫(yī)療保險(xiǎn)很少采用這種手段。
三、醫(yī)療服務(wù)過程中風(fēng)險(xiǎn)控制
（一）指定就診醫(yī)院規(guī)定
國內(nèi)高端醫(yī)療保險(xiǎn)是學(xué)習(xí)國外發(fā)達(dá)國家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)物，產(chǎn)品責(zé)任和服務(wù)模式多為國外產(chǎn)品的模仿之作，由于國外特定醫(yī)療環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、福利制度無法完全復(fù)制，因此，國內(nèi)高端醫(yī)療產(chǎn)品需要結(jié)合國內(nèi)特有的醫(yī)療環(huán)境、文化環(huán)境、社會(huì)福利制度背景進(jìn)行本土化改造。
首先，在國內(nèi)公立醫(yī)院體系中，國內(nèi)醫(yī)療體制現(xiàn)狀決定了公立醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的地位無可比擬，保險(xiǎn)公司在運(yùn)作商業(yè)健康保險(xiǎn)的實(shí)際中必須唯公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)馬首是瞻，因此，指定醫(yī)院的作用不如商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)達(dá)國家的作用明顯。其次，在私立醫(yī)院體系中，保險(xiǎn)公司通過指定醫(yī)院合作來降低保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的作用逐漸顯現(xiàn)。但是，由于技術(shù)手段的限制，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院機(jī)構(gòu)的合作還處在很低層次的水平，很多環(huán)節(jié)還只能靠人工連接，無法實(shí)現(xiàn)制度化、技術(shù)化的風(fēng)險(xiǎn)管控。再次，在被保險(xiǎn)人對就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有特殊偏好的情形下，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療水平，在某些責(zé)任上設(shè)置指定醫(yī)院規(guī)定，在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院、外資醫(yī)院之間，在發(fā)達(dá)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和次發(fā)達(dá)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)療費(fèi)用有較大差距。具體而言，公立醫(yī)院相較私立醫(yī)院、外資醫(yī)院對醫(yī)療費(fèi)用控制有較明顯作用。
（二）預(yù)授權(quán)規(guī)定
高端醫(yī)療保險(xiǎn)一般會(huì)設(shè)置預(yù)授權(quán)規(guī)定，即，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)/被保險(xiǎn)人在提供/接受醫(yī)療服務(wù)之前，向保險(xiǎn)公司申請醫(yī)療服務(wù)的授權(quán)。成熟醫(yī)療保險(xiǎn)市場，由于保險(xiǎn)公司對醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制力較強(qiáng)，預(yù)授權(quán)申請由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)公司申請，保險(xiǎn)公司在給予預(yù)授權(quán)的過程中可以加強(qiáng)對保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的控制，加強(qiáng)對被保險(xiǎn)人治療情況的了解，很大程度上消除了事后理賠過程中可能出現(xiàn)的不確定因素。目前國內(nèi)市場因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制力較弱，預(yù)授權(quán)主要由被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司申請，基本上無法實(shí)現(xiàn)預(yù)授權(quán)對風(fēng)險(xiǎn)控制的作用。
四、引入健康管理以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)
健康管理的實(shí)質(zhì)是管理健康風(fēng)險(xiǎn)，它是以不同健康狀態(tài)下人們的健康需求為導(dǎo)向，通過對個(gè)體、群體健康狀況和健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的檢測、分析、評估和預(yù)測，提供健康咨詢和指導(dǎo)，指定相應(yīng)的健康管理計(jì)劃，協(xié)調(diào)個(gè)人、組織、社會(huì)的行為，針對各種健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)和管理的全過程。
通過健康管理干預(yù)被保險(xiǎn)人的個(gè)人行為，倡導(dǎo)健康的生活方式和行為方式，提升被保險(xiǎn)人的健康狀況，從而降低醫(yī)療保健的需求，這是對個(gè)人道德風(fēng)險(xiǎn)的矯正，也是目前健康保險(xiǎn)領(lǐng)域降低醫(yī)療費(fèi)用成本，控制風(fēng)險(xiǎn)重要趨勢。
參考文獻(xiàn)：
[1]孫祁祥.《保險(xiǎn)學(xué)》北京大學(xué)出版社，第三版
[2]所有圖表、數(shù)據(jù)均來自平安健康保險(xiǎn)及外資股東DISCOVERY公司
[3]《中國保險(xiǎn)報(bào)》2009年5月5日版
[4]《當(dāng)代金融家》2011年10月刊
跟中國的準(zhǔn)媽媽一樣，美國的孕婦也早在嬰兒出生前就選好了兒童診所和兒科醫(yī)生，同時(shí)要參加“新媽媽講習(xí)班”。產(chǎn)婦住院分娩后，被選定的兒科醫(yī)生就要每天到產(chǎn)院去看剛出生的嬰兒，直到嬰兒出院。一般情況下，嬰兒需要在出生后1月、3月、6月、9月、1歲、1歲半、2歲及3歲的時(shí)候，在診所做健康體檢。主要項(xiàng)目包括：測身高、體重、頭周徑，了解兒童的智力發(fā)育、飲食起居及牙齒生長情況等。
在美國。雖然嬰兒出生后的身高、體重及頭周徑變化同樣是評價(jià)嬰兒發(fā)育及健康的重要指標(biāo)，但是，他們的具體指標(biāo)是動(dòng)態(tài)的，是按照美國嬰兒(1～3歲)出生后發(fā)育情況的月份“排行榜”來作標(biāo)準(zhǔn)的。我的小外孫是早產(chǎn)兒，個(gè)頭、大小均不如歐美兒童。3個(gè)月、半年、周歲和2歲的測量結(jié)果都讓我們感到壓力。不過醫(yī)生一再強(qiáng)調(diào)，不要給孩子吃不健康的垃圾食品來增加身高和體重，以避免兒童肥胖癥。
預(yù)約看病
出院后嬰兒的出生及健康檔案轉(zhuǎn)入家長所選的兒科診所，新生兒定期查體及兒童保健預(yù)防注射均在該診所內(nèi)完成。兒科診所的規(guī)模不大，醫(yī)生護(hù)士約10～20人之間。診所醫(yī)生均為全科醫(yī)生，除急、危、重患外，其余病患均可在診所內(nèi)得到妥善診治。夜間如有急癥，家長可給值班護(hù)士打電話，值班者或根據(jù)病情提出醫(yī)療建議，或通知值班醫(yī)生給予指導(dǎo)。遇?？萍膊』純?，診所主動(dòng)與?？漆t(yī)院聯(lián)系，約定就診時(shí)間后，電話通知家屬。
我的小外孫出生后查體時(shí)懷疑一側(cè)髖關(guān)節(jié)半脫位，醫(yī)生囑咐定期復(fù)查。孩子一個(gè)月和三個(gè)月時(shí)，聯(lián)系好到中心兒童骨科醫(yī)院復(fù)查，并約見骨科醫(yī)生，屆時(shí)一切有關(guān)病歷資料都將會(huì)通過電腦聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)到骨科醫(yī)院。骨科醫(yī)生給我的小外孫檢查后并做“彩超”，后告知骨關(guān)節(jié)發(fā)育正常。
診病方式與治療理念
一個(gè)人的診室
兒保復(fù)查或患病就醫(yī)，候診時(shí)間一般不超過10分鐘。在窗口登記后就被領(lǐng)進(jìn)診室，片刻護(hù)士就到診室詢問有關(guān)情況，測體溫、身高和體重，并做簡單記錄。診室約6平方米左右，一張兒童診床、一個(gè)窄長的圖書玩具架、一個(gè)小型治療臺(tái)，沒有診桌及醫(yī)生的座位。幾分鐘后醫(yī)生開門進(jìn)入，站在檢查床前跟每位家人握手聊天，像老朋友一樣問長問短。快速看過護(hù)士記錄的表格后，醫(yī)生邊給孩子檢查，邊詢問有關(guān)情況，邊講解喂養(yǎng)護(hù)理注意事項(xiàng)，同時(shí)解答家屬所提的問題。
嚴(yán)格使用抗生素
如普通的感冒發(fā)燒，醫(yī)生一般不開處方藥，更不會(huì)輕易應(yīng)用抗生素，叫家屬在藥房買點(diǎn)退燒藥。連續(xù)高熱兩三天不退，醫(yī)生給開一周口服抗生素處方，憑處方在街上藥房購藥，并囑咐燒退后繼續(xù)連服兩天。醫(yī)院不設(shè)藥房，不售藥。我和美國醫(yī)生交談，得知美國醫(yī)院對抗生素的使用管理十分嚴(yán)格，更少動(dòng)輒輸液、打針。普通感冒發(fā)燒決不使用抗生素，通過控制體溫、調(diào)節(jié)飲食、改善睡眠，調(diào)動(dòng)和增強(qiáng)身體免疫力，達(dá)到自我康復(fù)的目的。
面對兒童保健品
隨著長大，小外孫的身高、體重“排行榜”不斷下降，這成了我們的心理負(fù)擔(dān)。我們千方百計(jì)調(diào)整食譜，增加營養(yǎng)，但孩子的飯量是有限的。由于受國內(nèi)的各種廣告宣傳的影響，我們考慮是否增加一些營養(yǎng)保健品，或補(bǔ)充些微量元素鋅、鈣、魚肝油之類的，以便促進(jìn)小外孫的發(fā)育生長。但是，這一考慮很快被否定了。醫(yī)生強(qiáng)調(diào)最好的營養(yǎng)品是食品，可增加些肉食、牛奶、雞蛋及花生醬來讓孩子吸取生長中所需的蛋白質(zhì)。但醫(yī)生不反對家長給孩子每日加半粒維生素。另外也提出，兒童發(fā)育有遲早之分，家長應(yīng)順其自然，保持規(guī)律健康的生活就是最好的保健方法。
關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)
關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；逆向選擇；檢驗(yàn)分析
我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這兩項(xiàng)體系所組成的，這兩大公共醫(yī)保體系也是我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵體系。20世紀(jì)90年代末期，我國建立了職工醫(yī)保體制，其間主要參與者是職工、所有用人單位及其職工與退休人員，這些人員均是必須參加的。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國2010年參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)已達(dá)4.32億人，其間職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)所使用的強(qiáng)制性參保方式不同，居民參與醫(yī)保則是運(yùn)用資源參保方式，這也就是在給定相應(yīng)的繳費(fèi)要求及政府補(bǔ)貼政策下，其個(gè)人或家庭均可自主選擇參加居民醫(yī)保。具體來講，世界各國所實(shí)行的公共醫(yī)療保險(xiǎn)均是以強(qiáng)制性參保而實(shí)現(xiàn)的，這也說明基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇檢驗(yàn)工作十分重要。因此，分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇檢驗(yàn)，對我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展有著極大的現(xiàn)實(shí)意義。
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇概論
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制中的關(guān)鍵內(nèi)容，國內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展是以政府為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)居民個(gè)人與家庭繳費(fèi)等，再輔以政府補(bǔ)助類籌資，以此方式來幫助患有疾病的參保者減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，這樣能真正體現(xiàn)一家有病萬家?guī)偷纳鐣?huì)互助精神。但我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前并不健全與完善，這也是此項(xiàng)民生制度并未普及的重要原因，其間所存在的問題均與基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇問題息息相關(guān)[1]。
2、逆向選擇
逆向選擇屬于各種信息不對稱的基本類型，會(huì)導(dǎo)致供需雙方各類信息不對稱問題被嚴(yán)重激化，這時(shí)此類市場就會(huì)失去約束力，從而使得市場中出現(xiàn)優(yōu)勝劣汰的競爭機(jī)制。而此類競爭機(jī)制存在諸多不足之處，會(huì)嚴(yán)重影響市場的可持續(xù)發(fā)展。逆向選擇主要強(qiáng)調(diào)賣方所隱藏的信息問題，且于各種商品交易中的供需雙方都想要采用此類方式使得自身效益最大化，其間主要是各種交易活動(dòng)而制成的。再是自由定價(jià)市場中的賣方均是以商品質(zhì)量及其價(jià)值定價(jià)的，這時(shí)的定價(jià)均是適宜于商品自身質(zhì)量及其價(jià)值。但是同個(gè)商品市場中有許多賣方，其間不同賣方商品質(zhì)量亦是不同的，質(zhì)量偏低的賣方商品買賣過程中會(huì)降低價(jià)格，以至給質(zhì)量高的商品買賣帶來更大的沖擊。加之交易信息不對稱，這時(shí)的優(yōu)質(zhì)及其劣質(zhì)商品價(jià)格區(qū)別太大，優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品就會(huì)被逼退市場競爭，從而引發(fā)市場惡性循環(huán)，各種高質(zhì)量商品被擠出市場。而這時(shí)的市場調(diào)節(jié)工作早已失靈，從而形成了劣勝優(yōu)汰的現(xiàn)象，這也就是逆向選擇市場。將逆向選擇融于基本醫(yī)療保險(xiǎn)中也就是說，因?yàn)楦鞣N信息不對稱的問題而造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇，如果市場中的信息不對稱，其間買賣雙方均具備相應(yīng)的私人信息，但是這些信息對雙方均有影響，這時(shí)接受契約的雙方均會(huì)簽訂對自己有利的契約，不過此時(shí)的對方會(huì)因?yàn)橄嚓P(guān)信息處于劣勢而走向?qū)ψ陨聿焕倪x擇[2]。此類市場環(huán)境下的信息是不完全的，其間潛在性投保者屬于需求方，應(yīng)更全面地了解相應(yīng)的保險(xiǎn)標(biāo)的，包括其風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)與風(fēng)險(xiǎn)控制，保險(xiǎn)人應(yīng)更好地運(yùn)用自身信息優(yōu)勢來提升經(jīng)濟(jì)效益，再是供給需求方的類型不同，其間不管對哪方都是不公平的。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇檢驗(yàn)
1、保險(xiǎn)方對參保方進(jìn)行的逆向選擇
醫(yī)療保險(xiǎn)體制的有序開展是基于政府相關(guān)政策為指導(dǎo)的，這也是一項(xiàng)民生工程。我國人口基數(shù)大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制的健全與完善還需更長時(shí)間的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累。保險(xiǎn)方對參保方進(jìn)行的逆向選擇主要強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)的經(jīng)辦部門嚴(yán)格遵守國家各項(xiàng)政策法規(guī)，更好地運(yùn)用自身信息優(yōu)勢來合理控制保險(xiǎn)覆蓋范圍，再是其社會(huì)化程度，以此方式來降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)職能，且單方面制定可更好地保持相應(yīng)的保險(xiǎn)體系規(guī)章制度[3]。同時(shí)，保險(xiǎn)方對參保方進(jìn)行的逆向選擇，會(huì)降低醫(yī)療保險(xiǎn)對于相關(guān)參保人所產(chǎn)生的保障效果，最終造成參保者治療費(fèi)用及其個(gè)人承擔(dān)比重提高，使得居民參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性降低。加之保險(xiǎn)方由于參保人數(shù)少而會(huì)逐漸縮減報(bào)銷比例，這同時(shí)也會(huì)將疾病報(bào)銷類型及其范圍縮小，從而造成惡性循環(huán)。此類現(xiàn)象的出現(xiàn)嚴(yán)重制約了我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制的可持續(xù)發(fā)展。
2、醫(yī)院對保險(xiǎn)方進(jìn)行的逆向選擇
可以說醫(yī)院是人們接受各種醫(yī)療服務(wù)主體的主要場所，這也說明醫(yī)院對基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制的推廣有著極大的影響。國內(nèi)醫(yī)療體制改革持續(xù)深化，醫(yī)療服務(wù)主體及各種藥品流通調(diào)制亦是隨之不斷規(guī)范。醫(yī)院屬于社會(huì)的服務(wù)機(jī)構(gòu)，但其同時(shí)也強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)利益，這種情況使得國內(nèi)看病貴且看病難的問題更是隨處可見。如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制強(qiáng)制性較弱，這時(shí)醫(yī)院與基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制的融合度就隨之降低，醫(yī)院會(huì)為了滿足自身經(jīng)濟(jì)效益的最大化，而選擇不加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制，或者是根本就不愿參與其中[3]。再是某些綜合實(shí)力較弱的醫(yī)院，更是沒有較高的醫(yī)療水平，這使得其缺乏病源，最終使其參與至醫(yī)療保險(xiǎn)體制中的積極性高，但這卻導(dǎo)致國內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制中的整體醫(yī)院醫(yī)療水平偏低。
3、醫(yī)院對參保患者進(jìn)行的逆向選擇
醫(yī)院是提供各種醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性機(jī)構(gòu)，但其大都是強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)利益最大化，而患者和醫(yī)療單位中的各類信息極易出現(xiàn)不對稱的問題，這可謂是國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系十分緊張的一大因素。這時(shí)為了快速提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)參與醫(yī)院的醫(yī)療水平，許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則運(yùn)用自身信息優(yōu)勢把諸多醫(yī)療水平較高的醫(yī)院納進(jìn)自身的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，其間的醫(yī)患信息不對稱問題頻頻出現(xiàn)，且醫(yī)院不能退出保險(xiǎn)體系卻又不愿讓參保者占用更多的醫(yī)療資源，這時(shí)的醫(yī)院會(huì)對參保的患者進(jìn)行拒絕或者是推諉[4]。著眼于病種分類支付體系，大病重癥患者收治如果大于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用比重，這時(shí)醫(yī)院就應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用，從而影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，同時(shí)醫(yī)院會(huì)對各類醫(yī)療信息進(jìn)行壟斷，或者是對參?；颊卟扇【芙^和推諉方式，導(dǎo)致更多的大病重癥參?；颊邿o處就診，亦或者是降低了患者診療水平，以此方式來降低其治療費(fèi)用。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇問題改善建議
1、我國醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇誘因
我國醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇問題的產(chǎn)生主要是疾病風(fēng)險(xiǎn)較高，從而導(dǎo)致更高的保險(xiǎn)賠付，且高風(fēng)險(xiǎn)人群逐漸集中于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，這時(shí)醫(yī)療費(fèi)用也就隨之增大，最終使得保險(xiǎn)基金嚴(yán)重虧損或者是被透支，此類問題極易影響我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性。逆向選擇亦會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)基金承擔(dān)更大的風(fēng)險(xiǎn)，但卻未能顯露。不過我國門診類統(tǒng)籌政策的廣泛應(yīng)用，使得城鎮(zhèn)居民基金盈余持續(xù)縮減，這時(shí)國家政府機(jī)構(gòu)均應(yīng)強(qiáng)調(diào)居民醫(yī)保的基金負(fù)擔(dān)問題處理。同時(shí)逆向選擇問題也導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)不能真正大范圍的推廣，使得許多健康風(fēng)險(xiǎn)偏低或是自我認(rèn)識(shí)健康風(fēng)險(xiǎn)不高的人并不愿意參保。而此類狀態(tài)極易導(dǎo)致其個(gè)人健康行為及其醫(yī)療服務(wù)利用不充分，從而促使其個(gè)人健康被嚴(yán)重惡化。
2、改善建議
我國應(yīng)盡快加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，這也是社會(huì)保險(xiǎn)體系中的一項(xiàng)政策性建議，各級社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均應(yīng)強(qiáng)調(diào)此項(xiàng)政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，且還應(yīng)全面分析其保險(xiǎn)目標(biāo)覆蓋人群的合理拓展，這主要是因?yàn)槠溟g可能存在相應(yīng)的進(jìn)出目標(biāo)覆蓋人群方式逆向選擇行為[5]；再是增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性，以此方式來克服其間所出現(xiàn)的各種逆向選擇，如果不出現(xiàn)逆向選擇問題則不需要強(qiáng)制性，更不需要構(gòu)建政府性質(zhì)的社會(huì)保險(xiǎn)。其間所存在的逆向選擇問題的關(guān)鍵就是政府所支持的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為此應(yīng)確保其強(qiáng)制性有法可依，若缺乏相應(yīng)的強(qiáng)制性，則基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇問題將更為嚴(yán)重。最后則是合理加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)對保險(xiǎn)待遇的激勵(lì)效果，我國現(xiàn)時(shí)期的基本醫(yī)療保險(xiǎn)均具備部分保險(xiǎn)性質(zhì)，因此，此類基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)可與相應(yīng)的保險(xiǎn)待遇有效結(jié)合，這樣可有效制約其間所存在的逆向選擇作用。
四、結(jié)束語
基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于一種強(qiáng)調(diào)勞動(dòng)者補(bǔ)償?shù)纳鐣?huì)保險(xiǎn)制度，多是以用人單位或者是個(gè)人繳費(fèi)而構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參與保險(xiǎn)的人員患病就診所產(chǎn)生的各種醫(yī)療費(fèi)用，均由相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)辦理機(jī)構(gòu)作相應(yīng)的補(bǔ)償。基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇檢驗(yàn)工作對我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的可持續(xù)發(fā)展意義重大。因此，分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇檢驗(yàn)，對我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展有著極大的現(xiàn)實(shí)意義。逆向選擇屬于各種信息不對稱的基本類型，會(huì)導(dǎo)致買賣雙方各類信息不對稱問題被嚴(yán)重激化及其市場約束力失靈，使得市場中出現(xiàn)優(yōu)勝劣汰的競爭機(jī)制。而此類競爭機(jī)制存在諸多不足之處，會(huì)嚴(yán)重影響市場的可持續(xù)發(fā)展。本文對基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇進(jìn)行了概論，并對基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇檢驗(yàn)進(jìn)行了分析，其主要包括保險(xiǎn)方對參保方進(jìn)行的逆向選擇，參保方對保險(xiǎn)方進(jìn)行的逆向選擇，醫(yī)院對保險(xiǎn)方進(jìn)行的逆向選擇以及醫(yī)院對參?；颊哌M(jìn)行的逆向選擇這四個(gè)方面的逆向選擇，最后提出了實(shí)用性基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇問題的改善建議，為我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的可持續(xù)發(fā)展提供可靠的依據(jù)。
作者:崔新民 單位:濱州市無棣縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處
參考文獻(xiàn):
[1]任燕燕、闞興旺、宋丹丹：逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)：基于老年基本醫(yī)療保險(xiǎn)市場的考察[J].上海財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（8）.
[2]劉俊霞、帥起先、呂國營：靈活就業(yè)人員納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的逆向選擇———基于逆向選擇的分析[J].經(jīng)濟(jì)問題，2016（1）.
[3]薄海、張躍華：商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)逆向選擇問題研究———基于CHARLS數(shù)據(jù)的實(shí)證檢驗(yàn)[J].保險(xiǎn)研究，2015（9）.
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專業(yè)化經(jīng)營
中國保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。
隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問題。
一、國內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問題
上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險(xiǎn)公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局和中國保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過100%。
綜觀國內(nèi)健康保險(xiǎn)市場，存在的主要問題有：
產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營的效益不佳使保險(xiǎn)公司對開發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。
健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國健康險(xiǎn)全面開展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險(xiǎn)多為短期品種，長期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。
保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營過程中，對健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專門的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康險(xiǎn)的積極性和信心。
二、大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對策建議
如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：
1.國家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限
因?yàn)?，一般來說，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國屬于發(fā)展中國家，國家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來經(jīng)營和運(yùn)作；我國商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險(xiǎn)，多個(gè)部門同時(shí)經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。
2.國家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策
根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來說，允許的列支比例太??；社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。
3.要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制
在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨(dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。
4.加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)
目前，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問題。目前我國居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬億元，其中相當(dāng)大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。
5.加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競爭
在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競爭時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競爭中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。
6.積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的探索
健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：
目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤核算、風(fēng)險(xiǎn)評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險(xiǎn)種開發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。
隨著中國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場的競爭，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。
參考資料：
1.曾卓、李良軍，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類研究，保險(xiǎn)研究，2003
2.陳滔，中國商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，財(cái)經(jīng)科學(xué)，2003
3.姚壬元，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的探討，廣東商學(xué)院學(xué)報(bào)，2003
4.王慧，淺談我國健康保險(xiǎn)市場的發(fā)展?jié)摿?，上海保險(xiǎn)，2004
5.馮珂、黃林，國內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化任重而道遠(yuǎn)，上海保險(xiǎn)，2004
6.邱鵬，長期護(hù)理保險(xiǎn)：我國健康保險(xiǎn)市場未來的發(fā)展點(diǎn)，上海保險(xiǎn)，2004
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專業(yè)化經(jīng)營
中國保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。
隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問題。
國內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問題
上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險(xiǎn)公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局和中國保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過100%。
綜觀國內(nèi)健康保險(xiǎn)市場，存在的主要問題有：
產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營的效益不佳使保險(xiǎn)公司對開發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。
健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國健康險(xiǎn)全面開展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險(xiǎn)多為短期品種，長期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。
保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營過程中，對健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專門的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康險(xiǎn)的積極性和信心。
大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對策建議
如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：
國家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限
因?yàn)椋话銇碚f，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國屬于發(fā)展中國家，國家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來經(jīng)營和運(yùn)作；我國商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險(xiǎn)，多個(gè)部門同時(shí)經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。
國家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策
根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來說，允許的列支比例太?。簧鐣?huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。
要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制
在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨(dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。
加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)
目前，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問題。目前我國居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬億元，其中相當(dāng)大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。
加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競爭
在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競爭時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競爭中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。
積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的探索
健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：
目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤核算、風(fēng)險(xiǎn)評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險(xiǎn)種開發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。
隨著中國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場的競爭，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。
參考資料：
1.曾卓、李良軍，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類研究，保險(xiǎn)研究，2003
2.陳滔，中國商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，財(cái)經(jīng)科學(xué)，2003
3.姚壬元，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的探討，廣東商學(xué)院學(xué)報(bào)，2003
4.王慧，淺談我國健康保險(xiǎn)市場的發(fā)展?jié)摿?，上海保險(xiǎn)，2004
5.馮珂、黃林，國內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化任重而道遠(yuǎn)，上海保險(xiǎn)，2004
6.邱鵬，長期護(hù)理保險(xiǎn)：我國健康保險(xiǎn)市場未來的發(fā)展點(diǎn)，上海保險(xiǎn)，2004
