緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了1篇中醫(yī)對老年共病的認(rèn)識與治療探析，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！

共病(multimorbidity),是指兩種或多種慢性疾病(目前無法治愈但可以通過藥物或其他治療方法控制的疾病)同時(shí)共存的狀態(tài)[1]。隨著疾病人口死亡率的下降、人口老齡化的程度逐漸加大及慢性病發(fā)病率的急速上升,共病在老年人中變得非常普遍。中國的人口老齡化問題也同樣嚴(yán)峻,一項(xiàng)涉及200多萬人的研究表明中國中、老年人群有著較高的共病發(fā)生率,分別為51.6%和81.3%[2]。而由于共病的存在,會增加醫(yī)務(wù)工作者疾病評估與診療的難度、消耗更多醫(yī)療資源、降低患者生命質(zhì)量、增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此,共病是世界范圍內(nèi)的突出問題,是一個(gè)日益嚴(yán)重的全球性挑戰(zhàn)。中醫(yī)因其整體觀、辨證論治以及注重“相關(guān)關(guān)系”的特點(diǎn),其在應(yīng)對人體多種疾病共存狀態(tài)的調(diào)治方面,相對于以“還原論”為基礎(chǔ)的西醫(yī)學(xué)更具有理論優(yōu)勢[3]。相當(dāng)多的研究表明,中醫(yī)對于老年人多種慢性病共存狀態(tài)的治療具有廣泛的安全性、有效性以及經(jīng)濟(jì)性[4-6]。因此,本文從共病的概念及源流、分類及模式、老年與共病的關(guān)系、中醫(yī)對老年共病的認(rèn)識與治療等方面展開論述,以期為未來的研究以及臨床應(yīng)用提供思路。

1共病的概念及源流

1970年,“共病”的概念由美國學(xué)者FEINSTEIN率先提出,其英文表達(dá)為“Comorbidity”,意為患者除患研究索引疾病外,還患有其他疾病的情形。此概念下的研究重點(diǎn)是索引疾病以及其他疾病對索引疾病的影響,其實(shí)質(zhì)是具有相同或相近病因的多種疾病的共存狀態(tài)[7]。其后,1976年德國的BRANDLMEIER教授將“共病”的概念具體化,提出“Multomorbidity”一詞,并將其定義為“同一個(gè)體同時(shí)存在的急性病或慢性病”,從而重新規(guī)定了共病包含的疾病類型及范圍[8]。此外,共病還有“MultipleChronicConditions”形式的概念,其僅指慢性疾病的共存狀況?？偟膩碚f:“Comorbidity”強(qiáng)調(diào)多種疾病的原因相同,即共因;“Multimorbidity”強(qiáng)調(diào)多種疾病的同時(shí)存在,即共存;而“MultipleChronicConditions”則將其范圍進(jìn)行縮小,僅強(qiáng)調(diào)慢性病(指慢性非傳染性疾病)的共存。世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)于2008年正式將“multimorbidity”確定為同一患者體內(nèi)存在不小于2種慢性病共存,目前國內(nèi)外多基于此概念進(jìn)行相關(guān)研究[9-10]。

2共病的分類與模式

共病的分類從大的方向來看可以包含精神疾病和軀體疾病兩類,而按照國際疾病分類-11(InternationalClassificationofDisease,ICD-11)的歸類,腦卒中、抑郁癥、冠心病及心律失常、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃或十二指腸潰瘍、慢性頸椎或腰椎病、高血壓病、糖尿病及惡性腫瘤等9種慢性病及其組合均屬老年共病范疇[11]。此外,老年綜合征(geriatricsyndrome)也屬于共病范疇[12]。老年綜合征目前包括的證候暫無標(biāo)準(zhǔn),而較為認(rèn)同的種類主要有:認(rèn)知功能障礙、睡眠不足、感覺缺失、疼痛、跌倒、營養(yǎng)不良、體重減輕、尿失禁及日常生活能力下降等[13]。一項(xiàng)涉及115萬例住院患者的加權(quán)網(wǎng)絡(luò)分析表明中老年人最常見的共病為內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾病及循環(huán)系統(tǒng)疾病[14]。共病模式的探究可以為進(jìn)一步提高慢性病篩查與共病管理提供參考。同時(shí),不同人種、民族及地區(qū)間的共病模式都不盡相同。一項(xiàng)韓國人群的橫斷面研究顯示:高血壓和血脂異常在所有組中都具有高度的中心性;胃炎和過敏性疾病在65歲以下的男性中具有高度的中心性,而胃炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎和椎間盤疾病在65歲以下的女性中具有高度的中心性;前列腺增生癥、糖尿病和白內(nèi)障在65歲以上男性中具有高度的中心性;而多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥和白內(nèi)障在65歲以上的女性中具有高度的中心性[15]。英國的一項(xiàng)涉及50萬名參與者的研究中:90000余名患有2種或更多慢性病,從聚類分析結(jié)果來看,得到的3個(gè)聚類中糖尿病、高血壓和哮喘等疾病是共病的疾病聚類的中心,它們與多種疾病密切相關(guān),共同出現(xiàn)[16]。而對我國中老年慢性病患病現(xiàn)狀的共病模式的分析顯示:中老年人群慢性病患病率及共病患病率均較高,并且與年齡成正比,患病率較高的兩種慢性病為血脂異常、高血壓,且通過關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果發(fā)現(xiàn),多種慢性病均與高血壓、血脂異常存在關(guān)聯(lián),兩種疾病之間不僅有促進(jìn)作用,而且還會導(dǎo)致其他慢性病患病率的升高,其中高血壓與血脂異常兩種疾病之間存在強(qiáng)關(guān)聯(lián),為最常見的共病模式[17]。

3共病與中醫(yī)的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)歷來強(qiáng)調(diào)“整體觀”:一是人與自然的統(tǒng)一性,即是人與自然界(即外在環(huán)境)保持著統(tǒng)一的整體關(guān)系,如《靈樞·歲露》曰:“人與天地相參也,與日月相應(yīng)也”。二是人體自身的統(tǒng)一性,即認(rèn)為人體為一個(gè)有機(jī)整體,構(gòu)成人體的各組成部分之間,在結(jié)構(gòu)上不可分割,在功能上相互協(xié)調(diào)、相互為用,病理上相互影響。這種“整體觀”貫穿中醫(yī)“理法方藥”的治療全階段,因此對于共病,即多種疾病同時(shí)存在的病理狀態(tài),較之對認(rèn)為共病的組成疾病的發(fā)病機(jī)制各不相同的西醫(yī)而言,具備一定的理論優(yōu)勢。而在治療上中醫(yī)往往可從整體進(jìn)行處方用藥,從人體自身的穩(wěn)態(tài)(陰陽平衡)出發(fā)進(jìn)行辨治,可達(dá)到共病同調(diào)的目的。此外,在對于共病治療的處方用藥上中醫(yī)的處方組成多是通過君臣佐使的藥物配伍,因此有增效減毒的作用;而西藥應(yīng)對不同發(fā)病機(jī)制的共病則多是線性相加的多重用藥,其容易造成肝腎損傷、加重身體的代謝負(fù)擔(dān),因此中醫(yī)的藥物治療方面也存在一定的優(yōu)勢。中醫(yī)的特色在于“辨證論治”,雖然疾病不同、受病部位不同、癥狀也不同,但是若存在相同病機(jī),可辨為相同的證,因而往往可“異病同治”,這也為中醫(yī)治療共病提供了理論依據(jù)。另外,中醫(yī)的治未病理論則為老年共病的防治以及延緩衰老、延年益壽提出了很好的調(diào)治原則。對于已有慢性病的老年患者,可先安未受邪之地,以防止共病的發(fā)生或共病復(fù)雜化;對于老年人的體質(zhì)問題,如陰或陽的虛衰以及病理產(chǎn)物的累積狀態(tài),則可以糾偏以免疾病發(fā)作或加重。

4老年與共病的關(guān)系

高齡是共病的重要危險(xiǎn)因素[18],老年人共病情況尤為嚴(yán)重。一項(xiàng)超過175萬人參與的橫斷面研究顯示,64歲以下人群的共病發(fā)病率為1.9%~30.4%,而超過65歲的人群發(fā)病率就激增至64.9%~81.5%[19]。老年人慢性病的發(fā)病原因具有復(fù)雜性,與個(gè)體遺傳、自然環(huán)境、社會環(huán)境、生活行為方式等諸多因素相關(guān)[20]。而多種慢性病共存的共病則影響因素更為復(fù)雜。多種因素的影響導(dǎo)致多種慢性病共存于同一個(gè)體的情況明顯提升[21]。

4.1老年人生理特點(diǎn)

從中醫(yī)學(xué)角度來看,人的一生可概括為生、長、壯、老、已五個(gè)階段,是一個(gè)無法逆轉(zhuǎn)的自然過程。對于老年人,其生理特點(diǎn)即是“虛”,包括陰陽、氣血精津液、臟腑、形神等幾方面的虛衰,而其中的根源則主要體現(xiàn)在臟腑陰陽的虛衰。如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣”。孫思邈《千金翼方·養(yǎng)老大例》曰:“人年五十以上,陽氣日衰”[22]126。這表明老年人存在先天之本、元陰元陽的虛損?！鹅`樞·天年》有言:“五十歲,肝氣273中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志JournalofBasicChineseMedicine2023年3月第29卷第3期March2023Vol.29.No.3始衰……六十歲,心氣始衰……七十歲,脾氣虛……八十歲,肺氣衰……九十歲,腎氣焦……百歲,五臟皆虛……”表明衰老是臟腑逐漸衰弱的過程,臟腑漸衰而不能各司其職,還將按照五行生克規(guī)律損及他臟?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》有“老者之氣血衰”的記載,朱丹溪《格致余論》則曰:“人生至六十、七十以后,精血俱耗”[23]。表明老年人氣血精及其相關(guān)的津液亦存在衰少?！肚Ы鹨矸健份d:“人年五十以上……心力漸退,忘前失后”[22]126?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩?“(女子)七七……故形壞而無子也……(男子)七八……形體皆極”。表明老年人形神都易衰憊。

4.2老年人病機(jī)特點(diǎn)

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)守病機(jī)”,病機(jī)是中醫(yī)診療疾病過程中最重要的環(huán)節(jié)。對于上述老年人“虛衰”的生理特點(diǎn),相應(yīng)存在老年人易多臟受損、易陰陽俱虛、易生痰瘀風(fēng)、易生積滯、易情志異常等病理特征,具體到病機(jī)則主要可分為以下方面:

4.2.1臟腑虛衰,脾腎為甚

老年人臟腑陰陽虛衰體現(xiàn)為因虛致病及因虛受邪兩方面,這也是中醫(yī)認(rèn)為老年人共病的發(fā)病本質(zhì),即“邪之所湊,其氣必虛”,同時(shí)老年人臟腑陰陽虛衰還易傳變、并見,并影響及周身肢體器官。如《素問·玉機(jī)真臟論篇》所言:“五藏相通,移皆有次;五藏有病,則各傳其所勝”“五藏皆有合,病久而不去者,內(nèi)舍于其合也”。而臟腑中最易虛衰者為先天之本與后天之本的腎與脾,“腎本無實(shí)”[24]而“腎藏精”,故“陰氣自半”的老年人臟腑虧虛以腎為甚;而“腎氣虛者,脾氣必弱”[25]404,二者在生理上互資互助,病理上相互影響,因而脾臟也會出現(xiàn)虛衰,且二者常并見出現(xiàn),發(fā)為脾腎虧虛。

4.2.2氣血虛衰,痰瘀互結(jié)

氣血陰陽的虛衰會影響臟腑氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn),從而產(chǎn)生“痰”“瘀”這類病理產(chǎn)物,反過來痰、瘀又會阻滯氣機(jī),造成惡性循環(huán),這是老年共病復(fù)雜傳變和相互影響的重要原因,也是老年共病表現(xiàn)為“本虛標(biāo)實(shí)”的原因。如陳士鐸《石室秘錄》云:“氣虛自然痰多,痰多必然耗氣”[26]。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管;血管無氣,必停血而瘀”[27]。痰瘀日久互結(jié)則會進(jìn)一步造成中風(fēng)為患,正如朱丹溪《丹溪心法》云:“中風(fēng)大率主血虛有痰,治痰為先,次養(yǎng)血行血”[28]。此外,還有積滯這一重要病因,這也是共病遷延難愈的重要原因之一,其分為氣血的積聚和臟腑的虛滯。前者為老年人氣血虛衰,氣機(jī)不暢,日久氣滯血瘀,氣血痰并作,發(fā)為癥瘕積聚,如方隅《醫(yī)林繩墨》所述:“積者,痰之積也,血之積也;聚者,氣之聚也,氣之郁也”[29]。后者為老年人臟腑虛弱,導(dǎo)致的臟腑虛滯,在各個(gè)臟腑表現(xiàn)為其自身的功能異常。

4.2.3心氣不足,肝郁氣滯

臟腑氣血陰陽虛衰還會造成多種病理過程,如肝氣郁結(jié),發(fā)為抑郁;心氣不足,發(fā)為不寐;髓減腦消,發(fā)為癡呆等。多表現(xiàn)為精神情志的異常。“人之生,氣之聚也”[30]。氣是構(gòu)成人體及維持人體生命活動的基本物質(zhì),而氣必須運(yùn)動不息。氣機(jī)暢達(dá),人才能健康,生命才能持續(xù),反之,若氣機(jī)郁阻,則會產(chǎn)生疾病,也就是所謂“百病生于氣”的道理。老年人或因虛或因痰瘀等病理產(chǎn)物聚集、氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利而氣郁,“凡郁皆肝病也”[31]53,因此肝郁氣滯相當(dāng)常見,主要癥狀是情志方面的失調(diào)。心主血脈,主神志,而臟腑和氣血的虛衰都可對心造成影響,主要表現(xiàn)為心氣不足且多血瘀,是一些精神疾病和心血管疾病發(fā)病的內(nèi)在因素。凡此種種,都導(dǎo)致了老年人易生共病,且遷延難愈、復(fù)雜多變的發(fā)病特點(diǎn)。

5老年人共病的中醫(yī)治療

5.1補(bǔ)益先天

中醫(yī)倡導(dǎo)“治病必求于本”,因而對老年共病的治療,應(yīng)以補(bǔ)益老年共病發(fā)病之本的腎陰、腎陽為主,如趙獻(xiàn)可所言:“五臟之本,唯腎為根”[31]6。劉菊等[32]的研究報(bào)道了自擬補(bǔ)腎活血方(女貞子、墨旱蓮、仙茅、淫羊藿、枸杞子、菟絲子、杜仲、續(xù)斷、巴戟天、當(dāng)歸、丹參、骨碎補(bǔ))聯(lián)合常規(guī)治療老年2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者。在治療總有效率、骨密度上顯著高于單用常規(guī)治療(P<0.05),而在β膠原特殊序列、骨鈣素水平上則顯著低于對照組(P<0.01)。一項(xiàng)針對老年高血壓病合并抑郁狀態(tài)的研究表明補(bǔ)腎解郁湯(桑寄生15g,女貞子15g,柴胡12g,淫羊藿12g,天麻12g,鉤藤15g,當(dāng)歸15g,白芍12g,茯苓15g,白術(shù)9g,薄荷6g,甘草6g)聯(lián)合苯磺酸氨氯地平片,相比單用苯磺酸氨氯地平片,在中醫(yī)癥狀療效比較、降壓療效比較、血壓比較、漢密爾頓抑郁量表評分和血漿一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素-1(Endothelin-1,ET-1)等結(jié)局指標(biāo)的改善方面均優(yōu)于對照組(P<0.01)[33]。

5.2調(diào)補(bǔ)后天

《脾胃論》曰:“百病皆由脾胃衰而起也”[34]。故中醫(yī)歷來強(qiáng)調(diào)顧護(hù)后天之本。而脾胃為氣機(jī)升降之樞機(jī),朱丹溪有言:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉”[28]185?！蹲C治匯補(bǔ)》則曰:“治郁之法,多以調(diào)中為要”[35]。故調(diào)理脾胃升降亦有利于氣機(jī)通達(dá)而治療老年共病。有臨床觀察研究通過觀察對照組和治療組各30例的老年糖尿病合并功能性消化不良患者得出結(jié)論:相比單用西醫(yī)綜合治療,通降理論組方(柴胡、焦三仙、雞內(nèi)金、香附、佛手、香櫞、黃芩各10g,法半夏9g、大腹皮6g)合并西醫(yī)綜合治療,可顯著提高治療總有效率(P=0.006),顯著改善中醫(yī)證候積分、胃排空率和胃腸激素指標(biāo)(P<0.01),而空腹血糖、糖化血紅蛋白含量則較治療前明顯降低(P<0.001)[36]。馬培等[37]對80例(對照組、觀察組各40例)老年高血壓合并抑郁癥患者開展了臨床觀察,其研究得出:相比于使用氟哌噻噸美利曲辛片+苯磺酸左氨氯地平片干預(yù)的對照組,在對照組用藥基礎(chǔ)上加以逍遙丸干預(yù)的觀察組血壓水平、抑郁癥狀明顯療效更優(yōu)(P<0.05)。

5.3活血化瘀

《醫(yī)述·血證》言:“血證有四:曰虛,曰瘀,曰熱,曰寒”[25]425。虛、寒、熱又會導(dǎo)致間接的瘀血,因此“瘀”既是病因又是病理產(chǎn)物。而“氣血不和,百病變化乃生”,故活血化瘀在老年共病的治療中也有重要的地位。有相關(guān)研究對干預(yù)組(補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合貝那普利)及對照組(貝那普利)各49例的高血壓合并腦梗死患者進(jìn)行臨床觀察,該研究報(bào)道,干預(yù)組總有效率大腦中動脈平均血流速度、搏動指數(shù)及阻力指數(shù)、收縮壓及舒張壓、認(rèn)知功能障礙評分、血NO明顯高于對照組(P<0.05);神經(jīng)功能評分、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平顯著低于對照組(P<0.05)[38]。汪馨[39]隨機(jī)對照研究觀察了清熱化瘀法治療肺癌合并糖尿病患者60例(試驗(yàn)組、對照組各30例),通過該研究可得:清熱化瘀法可明顯改善納入患者的腫瘤高凝狀態(tài)、高血糖狀態(tài),減輕相關(guān)癥狀,提升生活能力。

5.4祛濕化痰

中醫(yī)認(rèn)為濕是一種致病因素,其中老年共病常見的內(nèi)濕主要由脾(亦與肺、腎相關(guān))失于健運(yùn)、氣化失司而產(chǎn)生。痰,則是水液代謝障礙產(chǎn)生的一種病理產(chǎn)物,同時(shí)又是致病因素之一,二者往往并稱。《癲狂喉癥條辨·附痰飲辨》記載:“濕為生痰之源”。表明從二者形成來看,痰多由濕轉(zhuǎn)化而來。故臨床治痰,需理脾化濕為先。廖敏敏[40]開展降壓調(diào)脂方(姜半夏、廣藿香各12g,天麻20g,白術(shù)、砂仁、陳皮各15g,木香、厚樸、甘草各10g,山楂30g)聯(lián)合硝苯地平、瑞舒伐他汀鈣治療老年高血壓病合并高脂血癥的臨床研究,其通過觀察干預(yù)組與對照組各46例患者而得出結(jié)論:干預(yù)組相比對照組治療老年高血壓病合并高脂血癥更加有效,并可有效控制血壓、血脂,同時(shí)減少了藥物不良反應(yīng)。趙穎[41]的研究則將治療組和對照組各240例慢性支氣管炎合并肺氣腫患者分別以厚樸麻黃湯+常規(guī)治療或常規(guī)治療干預(yù)進(jìn)行觀察,從而得出厚樸麻黃湯+常規(guī)治療治療慢性支氣管炎合并肺氣腫患者在總有效率、肺功能改善方面優(yōu)于僅常規(guī)治療。

5.5養(yǎng)心疏肝

清代費(fèi)伯雄有語:“七情之傷,雖分五臟,而必歸本于心”[42]。老年人心氣亦虛,更易受七情影響而致氣血不和、陰陽失調(diào)、臟腑紊亂而發(fā)為神志異常的病證,如癲狂、癡呆等疾病。此外,如前所述,老年人易氣郁,而“凡郁皆肝病也”,故老年人亦常因肝氣郁結(jié)而抑郁。綜上,老年人情志方面共病的治療則常應(yīng)養(yǎng)心疏肝。一項(xiàng)關(guān)于帕金森病合并抑郁癥患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),中成藥養(yǎng)心定悸膠囊聯(lián)合西藥治療較之單用西藥治療,可對帕金森病合并抑郁患者具有更好的療效,同時(shí)可緩解病情發(fā)展,改善非運(yùn)動癥狀,并能減輕抑郁情緒,該療效可能是通過影響PI3K/AKT/mTOR信號通路而發(fā)揮作用[43]。

5.6行氣解郁

老年人往往存在多種病機(jī):先天虛損,后天不足;情志失常,陰陽失調(diào);氣機(jī)郁塞,釀生六郁。而“百病皆生于郁”[44],故對于老年人共病治療“郁”的狀態(tài)亦尤為重要。否則郁而不散則變生毒邪,造成病情加重、病情更加復(fù)雜及纏綿難解。因此在治療老年共病時(shí),應(yīng)在主方的基礎(chǔ)上加以行氣解郁的藥物,從而使氣機(jī)條達(dá)、氣血調(diào)和。

6結(jié)語

綜上所述,從中西醫(yī)學(xué)角度來看,老年人均是共病的主要人群,且老年共病患者預(yù)后較差、負(fù)擔(dān)更重。通過分析中醫(yī)學(xué)對老年共病的認(rèn)識,得出老年共病主要特點(diǎn)是易多臟受損、易陰陽俱虛、易生痰瘀風(fēng)、易生積滯、易情志異常,因而其治療多采用補(bǔ)益先天、調(diào)補(bǔ)后天、活血化瘀、祛濕化痰、養(yǎng)心疏肝、行氣解郁等方法。中醫(yī)對老年人共病從理論到臨床具有安全、有效性,相比西醫(yī)來說,具備一定的優(yōu)勢。而目前中醫(yī)領(lǐng)域基于“共病”概念的闡發(fā)及研究仍較少,因此,中醫(yī)領(lǐng)域亟待開展基于“共病”的相關(guān)研究,為應(yīng)對老齡化社會老年人的健康問題貢獻(xiàn)我們的中醫(yī)方案。希冀本文可對將來的中醫(yī)治療老年共病、慢性病的研究有一定啟發(fā)及指導(dǎo)作用。

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作者:劉毅 張旭明 謝雁鳴 單位:中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所