時間：2023-02-27 11:08:13
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇實習(xí)生輸血科個人總結(jié)，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
身為醫(yī)務(wù)科，對一段時間的工作進行總結(jié)是為了肯定成績，找出問題，歸納出經(jīng)驗教訓(xùn)，提高認識，明確方向，以便進一步做好工作。那么自我鑒定該怎么寫呢?下面小編給大家分享一些醫(yī)務(wù)科個人自我鑒定五篇，希望能夠幫助大家，歡迎閱讀!
醫(yī)務(wù)科個人自我鑒定1一年來，在院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，憑著“質(zhì)量第一、病人第一”的理念，狠抓醫(yī)療制度規(guī)范化，深入學(xué)習(xí)和貫徹《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例細則》、《山東省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》等，結(jié)合我院實際情景，采取切實可行的有效措施，加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務(wù)效率，有力促進醫(yī)療、教學(xué)與科研工作，為醫(yī)院的改革和發(fā)展做出了貢獻。
一、醫(yī)療質(zhì)量
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。嚴格按《山東省病歷書寫基本規(guī)范(試行)標準》，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求，做到人手一冊，并認真組織學(xué)習(xí)，結(jié)合到每個月的質(zhì)量評比中，現(xiàn)將今年各類醫(yī)療質(zhì)量檢查情景匯報如下：
(一)、臨床科檢查情景
1、病案質(zhì)量：__年住院病人數(shù)39827人次，比__年同比增加28。
6%
__年1—11月各臨床科室總評結(jié)果比較接近，優(yōu)異的前三名為：精神一科，精神二科，西藥房，三個科室共獲得11個月份的10個第一名(其中精神一科二科共獲八個，西藥房獲三個。)。
(1)歸檔病案：①__年1—11月份共抽查歸檔病歷484份，未查及乙級病歷，甲級率100%。今年泉州市衛(wèi)生局對二級醫(yī)院進行隨機抽取歸檔病歷進行評比，我院獲得第一名。②每月各科室均能在5號前上繳前一月份的病歷。
(2)現(xiàn)病歷：①嚴格按《福建省病歷書寫基本規(guī)范(試行)標準》，進一步規(guī)范現(xiàn)病歷、病程記錄書寫標準，今年平均每月查及15份病歷病程記錄未按規(guī)定完成，較去年同比有所好轉(zhuǎn)，但完成率隨著月份的遞增日漸提高;②均有及時辦理住院手續(xù);③門診病歷檢查基本完成。
(3)處方質(zhì)量：每月隨機抽查5天處方，1—11月份平均合格率為96.2%。
2、院內(nèi)感染控制：、①感染率：對每一份病歷都進行監(jiān)測，__年11月—__年10月共監(jiān)測260份病例，感染病人5例次，感染例次率為2。
1%;感染率為2。9%。②漏報率：__年11月—__年10月監(jiān)測的病例，漏報1例次，漏報率為2%;③每月對全院的環(huán)境、空氣、物衣、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、無菌物品等進行常規(guī)監(jiān)測;④在建設(shè)感染性疾病科時，指導(dǎo)科室的部局及消毒隔離工作;⑤按照衛(wèi)生部的規(guī)定進一步規(guī)范了內(nèi)窺鏡、口腔科的操作。
3、文書檔案：基本能按時按要求完成，主要存在問題：《搶救危重病人登記》、《重危疑難病例討論》記錄不夠仔細，與交班記錄時有出入。
無認真履行危重病報告制度。
4、“三基”技能理論考核：對“三基”進行理論考試二次，合格率98%。
5、病床使用率：__年1月1日—11月30日，全院實際占用床日數(shù)為117954天，前二名為：精神一科，精神二科。
這二個科室共占全院實際占用床日數(shù)98%。
全院平均病床使用率86.4%，與去年同比上升較大，婦產(chǎn)科病床使用率同比上一年下降。
6、防止醫(yī)療差錯和事故：加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)本事培訓(xùn)，異常是對衛(wèi)生部分發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故分級標準》、《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》的學(xué)習(xí)，并做到人手一冊，以到達防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及科學(xué)劃分醫(yī)療事故等級、正確處理醫(yī)療糾紛、保護患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。
本年度共有0起醫(yī)療糾紛，為歷年最少。無出現(xiàn)重大醫(yī)療事故。
(二)、醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量
加強醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改善，注重檢測結(jié)果的附合率及準確率的監(jiān)測，不斷增設(shè)新項目以滿足臨床需要。
今年1—12月份，心腦電圖室接診患者人數(shù)1500余例，與去年同比增長11%。
(三)、門診部醫(yī)療質(zhì)量
精神科
加大門診部建設(shè)，進一步完善各科門診功能，將精神科門診、癲癇門診及神經(jīng)癥門診整合為精神科綜合門診，各區(qū)布局合理，為應(yīng)急精神科急診做好準備，改建門診大廳，增設(shè)導(dǎo)診服務(wù)臺，大大改善就醫(yī)環(huán)境。
今年1—12月份門診量254197人次，與__年同比增加12%;
二、繼續(xù)教育
1、把繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，院長親自任繼續(xù)教育領(lǐng)導(dǎo)組組長，注重院內(nèi)外人員培訓(xùn)及宣教。
今年我院共派出5人外出到省內(nèi)外三級醫(yī)院?？七M修學(xué)習(xí)，派出各類短期學(xué)習(xí)班近10人次，已進修學(xué)習(xí)結(jié)束回院的幾位醫(yī)生能將學(xué)到的新知識新技術(shù)很快應(yīng)用于臨床，進取開展工作，對提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平，起到較大作用。
2、今年我院有近20人參加各類成人高考及自學(xué)考試。
3、進取撰寫論文，全年共17篇。
4、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動，多次到院內(nèi)外發(fā)放健康教育處方。
三、教學(xué)工作
今年共接收進修生6人，實習(xí)生12人，中專實習(xí)生4人。
四、醫(yī)務(wù)科于8月及11月份分別召開全體進修、實習(xí)生會議進行了強調(diào)，并將進一步對違規(guī)學(xué)生進行紀律教育及處分。
五、傳染病管理
1、認真貫徹執(zhí)行《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于實施傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報的通知》，于元月份起開始實現(xiàn)傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報，落實不明原因肺炎、麻疹、afp、新生兒破傷風(fēng)等單病種監(jiān)測，大大提高了疫情報告的及時性和準確性，__年1月1日至__年11月30日，共報告結(jié)咳病人兩例，未發(fā)現(xiàn)甲類傳染病及不明原因肺炎病例。
嚴格執(zhí)行結(jié)核病“雙向轉(zhuǎn)診”制度，共轉(zhuǎn)病例2人次。
2、設(shè)置感染性疾病科，潔凈區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)布局相對合理。
于6月—9月開設(shè)腸道門診及腸道隔離病房，送檢糞便標本86例，無收住疑似霍亂病人。
六、保健義診活動
1、組織有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)到貧困邊遠鄉(xiāng)村為當(dāng)?shù)厝罕娂皻埣踩肆x診共15次，配合市衛(wèi)生局、市腫瘤協(xié)會等分別到青蓮村、湖西村等地進行義診、送醫(yī)送藥活動，共為老弱病殘的病人診治350余人次，并送藥一千多元，分發(fā)健康處方，深受群眾好評。
2、派出保健醫(yī)生，為市政府部門各種大型會議運動會等做保健工作共23人次。
3、認真做好新生兒計劃免疫登記造冊工作，配合疾病監(jiān)控機構(gòu)搞好全市范圍內(nèi)足齡兒童的計劃免疫，1—11月份共辦理兒童計劃免疫368例。
4、開展形式多樣的健康教育工作：各病區(qū)及門診共出宣傳欄48期。
七、體檢工作
今年為中考學(xué)生體檢約1800余人，征兵體檢總檢500余人，為市各機關(guān)單位、企業(yè)團體工作人員、離退休干部健康體檢共3000余人次，在院領(lǐng)導(dǎo)重視及支持下，于今年9月份正式成立體檢科，配備專門的體檢場所及引起b超機及、心電圖機等體檢專用設(shè)備并增加相關(guān)人員，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為體檢者供給優(yōu)質(zhì)、優(yōu)惠、高效的服務(wù)，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評，取得了社會效益和經(jīng)濟效益的雙豐收。
不足之處：。
2、醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室蹲點工作，未能完全開展。
3、科研基礎(chǔ)薄弱，科研成果不足。
醫(yī)務(wù)科個人自我鑒定220__年是我院“二甲”復(fù)審啟動年、開局年，醫(yī)務(wù)科在上級主管部門的指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在各科室的進取配合下，堅持以病人為中心、以全面提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量為主題、以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標，嚴抓醫(yī)療規(guī)范化管理和醫(yī)療核心制度的落實，使得全年各項工作得以有序的進行?，F(xiàn)將本年度的工作鑒定如下：
一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善是我們工作的重點，20__年根據(jù)各科室實際情景制定出了各科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準細則，并參與院方績效考核，使各相關(guān)科室在提高醫(yī)療質(zhì)量方面目標明確，工作有章可循，有法可依，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高，具體資料如下：
(一)臨床科室對醫(yī)療質(zhì)量的管理主要體此刻病歷書寫方面。嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其它醫(yī)療文書的書寫提出規(guī)范化的要求，要求各科室認真組織學(xué)習(xí)，20__年住院病人出院后，歸檔病案全部經(jīng)過科主任、護士長審查、醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員定期抽查，甲級病歷合格率有所上升。醫(yī)務(wù)科每月進行運行病歷質(zhì)控檢查，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量有所提高，各科室能夠按質(zhì)按量及時上交病歷。
(二)各醫(yī)技科室：在醫(yī)療質(zhì)量控制方面具體體此刻各種報告單書寫規(guī)范，及時性上都有具體標準要求，急診科建立起急診搶救服務(wù)流程，建立了急診留觀、搶救病歷，麻醉科室建立了手術(shù)風(fēng)險評估，重點病歷討論等項目，放射科新建重點及疑難病例分析，讀片記錄及重點病例的隨訪，輸血科按時對新的標準進行了修訂實施。各個臨床科室及醫(yī)技科室完善了危急值報告制度并認真執(zhí)行。
(三)處方質(zhì)量：醫(yī)院嚴格執(zhí)行處方點評管理規(guī)范，按照處方點評制度開展處方點評工作，并認真鑒定和提出改善。醫(yī)生每一天開出的處方，由藥師首先掌握醫(yī)生的用藥動態(tài)，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進行及時點評。對無指征用藥、指征改善后應(yīng)停藥而未停藥的、違反聯(lián)合用藥原則的、針對性不強的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進行點評，并上報醫(yī)務(wù)科。使得醫(yī)生的職責(zé)意識、風(fēng)險意識和規(guī)范意識都有明顯提高，門診醫(yī)生能夠遵守首診負責(zé)制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，使處方合格率有所提高。
二、醫(yī)療安全
醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的重點。醫(yī)務(wù)科對醫(yī)療安全工作長抓不懈，把職責(zé)落實到個人，各負其責(zé)，層層把關(guān)，切實做好醫(yī)療安全工作。
㈠繼續(xù)抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法規(guī)范行醫(yī)，嚴格執(zhí)行人員準入及技術(shù)準入，加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育。
㈡加強醫(yī)療安全防范，從控制醫(yī)療缺陷入手，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理及職責(zé)追究制度》，對于我院的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件要進行職責(zé)追究，著重吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。我院應(yīng)對醫(yī)療糾紛的辦法是：所在科室、醫(yī)務(wù)科、院感科、醫(yī)院四級把關(guān)，本著和諧的原則進行處理，一年來，未發(fā)生重大醫(yī)療糾紛，無醫(yī)療事故發(fā)生。
三、繼續(xù)教育
醫(yī)院是一個有特殊性質(zhì)的業(yè)務(wù)單位，要提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，必須不斷學(xué)習(xí)新知識，使技術(shù)水平不斷提高，所以在繼續(xù)教育方面要加大力度。20__年我院派出先后派出各專業(yè)多名專業(yè)技術(shù)人員到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，多次參加上級各部門組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。另外每周要求各科室組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并定期不定期進行督導(dǎo)檢查。并鼓勵醫(yī)院職工進取參加各種相關(guān)資格考試和職稱考試，鼓勵大家踴躍。
四、臨床路徑和單病種控費
加強臨床路徑管理和單病種控費管理，嚴把質(zhì)量關(guān)，科學(xué)安排，嚴格按照衛(wèi)生部關(guān)于臨床路徑的要求，結(jié)合我院實際情景，完善并及時修改路徑，按照“二甲”復(fù)審的要求制定了貼合我院實際的臨床路徑病種20種，并已網(wǎng)絡(luò)上報相關(guān)數(shù)據(jù)。
五、嚴格抗生素管理
在抗菌藥物專項整治活動中，我院嚴格落實精神，嚴格按照上級主管部門要求，加大抗生素管理處罰力度，先后兩次組織學(xué)習(xí)，制動抗菌藥物管理實施細則，加入到績效考核當(dāng)中，每月進行一次抗菌藥物審查，門診抗菌藥物使用率住院抗菌藥物使用率較去年有所下降。
六、艾滋病抗病毒治療方面
20__年初我院派出醫(yī)師、護士各一名參加國家級免費抗病毒治療培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，并取得了合格證書，回院后進取籌備我院的免費抗病毒治療門診，抗病毒治療門診已運轉(zhuǎn)以來已經(jīng)取得了必須的成績。
七、成立血液透析室
周邊醫(yī)院都先后成立了血液透析科(室)，今年根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要我們有計劃的選送醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，并購置了4臺血液透析機，開展血液透析治療項目，大大方便了我縣老百姓在血液透析方面的需求，也使我院的醫(yī)療服務(wù)本事進一步提升。
八、中醫(yī)科建設(shè)
因我縣沒有中醫(yī)院，中醫(yī)在我縣的發(fā)展和我縣老百姓對中醫(yī)方面的服務(wù)需求靠我院供給，所有加強我院中醫(yī)科的建設(shè)，加大力度培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)方面的人才是我院近幾年的努力方向，目前我院正籌備建設(shè)全國中醫(yī)示范單位。
九、愛嬰醫(yī)院的建設(shè)
我院自1996年創(chuàng)立愛嬰醫(yī)院以來始終注重愛嬰醫(yī)院的建設(shè)。異常是在今年全國開展愛嬰醫(yī)院復(fù)核檢查工作中我院高度重視，以醫(yī)務(wù)科牽頭組織相關(guān)科室進取開展工作迎接愛嬰醫(yī)院復(fù)核檢查，經(jīng)過全院職工的共同努力，我院愛嬰醫(yī)院工作取得了必須的成績，經(jīng)過自查和縣、市衛(wèi)生局組織專家復(fù)核，我院基本到達愛嬰醫(yī)院標準。但對照標準檢查，還存在一些不足之處，如產(chǎn)兒科業(yè)務(wù)用房不足，配奶間設(shè)置不規(guī)范、個別醫(yī)務(wù)人員對愛嬰醫(yī)院工作認識不足等。今后要繼續(xù)加強愛嬰醫(yī)院的管理工作，建立和完善各種制度，加?a href='//xuexila.com/yangsheng/kesou/' target='_blank'>咳嗽迸嘌島桶ひ皆盒ぷ鰨?、科学、持久地开展促进、?；ず橢С幟溉槲寡陌ば卸?，矚g咸岣卟埔攪萍際跛膠頭癖臼隆?/p>總之，20__年，醫(yī)務(wù)科在取得了一些成績的同時，也還存在著一些不足和問題。如：醫(yī)務(wù)科人少事多、怕得罪人、手段不夠果斷導(dǎo)致醫(yī)務(wù)管理不夠完善，管理措施落實不到位等，這是在今后的工作中必須努力改善和完善的地方。我們愿再接再厲，努力工作，不斷克服前進中存在的問題和困擾。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，醫(yī)院的工作會日趨完善，醫(yī)院的明天會更好。
醫(yī)務(wù)科個人自我鑒定320__年即將過去，在這一年里，醫(yī)務(wù)科在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，圍繞以人為本、科學(xué)發(fā)展，維護醫(yī)療質(zhì)量與安全，不斷學(xué)習(xí)、提高人員素質(zhì)等方面作了一些工作，現(xiàn)鑒定如下：
一、樹立以人為本，做到科學(xué)發(fā)展。
科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力。20__年醫(yī)務(wù)科圍繞以人為本，科學(xué)發(fā)展做了很多工作：
1、建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。
今年，醫(yī)務(wù)科經(jīng)過策劃運作，收集、整理了全院醫(yī)、藥、護、技人員檔案，做到每人一份技術(shù)檔案，存放于專用檔案框中。同時制作了電子檔案，更加全面地了解了全院醫(yī)務(wù)人員技術(shù)結(jié)構(gòu)，方便了醫(yī)院的管理，為他們晉升、晉級、進修、培訓(xùn)供給了便捷與保障。
2、做好醫(yī)務(wù)人員的好后勤、好幫手，提高醫(yī)務(wù)人員工作進取性。
20__年，圍繞在職醫(yī)務(wù)人員晉升、晉級，醫(yī)務(wù)科不遺余力做好很多工作。幫忙貼合晉升條件的醫(yī)務(wù)人員報名參加外語、計算機、理論水平測試，和晉升檔案組織準備工作等，做到讓每一位貼合條件的醫(yī)務(wù)人員晉升、考試不因人為因素而耽誤，讓醫(yī)務(wù)人員感受到主管部門、醫(yī)院對他們的關(guān)心與關(guān)懷，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作進取性。
二、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療工作的生命線。20__年圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)科做了如下工作：
1、建立健全各種醫(yī)療管理組織。
今年，醫(yī)務(wù)科組織成立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、危重病人搶救領(lǐng)導(dǎo)小組、輸血管理委員會，為醫(yī)療質(zhì)量與安全供給了組織保障。
2、建立健全各種規(guī)則制度。
今年，醫(yī)務(wù)科結(jié)合我院實際，參考相關(guān)醫(yī)療管理制度，制定了《醫(yī)院十三項核心管理制度》，并人手一冊。同時制定的制度還有《病歷書寫制度》、《處方管理制度》、《臨床輸血相關(guān)制度》、《臨床輸血管理實施細則》、《手術(shù)分級管理制度》、《住院患者化驗檢查程序》等，為醫(yī)療質(zhì)量與安全供給了制度保障。
3、落實醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)督職責(zé)制。
一年來，按照醫(yī)院管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)科每周一次參與行政大查房，定期不定期進行醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查與監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題及隱患，并提出整改意見，對醫(yī)療行為實施獎懲。起到了全程監(jiān)督，管理醫(yī)療質(zhì)量與安全的作用。
三、進取開展醫(yī)療活動，圓滿完成醫(yī)療工作。
醫(yī)務(wù)科在全院醫(yī)療活動中起主持、管理、組織、協(xié)調(diào)之責(zé)。今年醫(yī)務(wù)科圍繞全院醫(yī)療工作做了很多工作，使全院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動規(guī)范、有序，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作完成很好。截至11月底，全院總接診門診病人78481人次，較去年同期增長11%，住院患者2289人次，住院手術(shù)1164人次。
四、進取調(diào)解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療工作秩序。
在當(dāng)前的醫(yī)療背景下，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，我院也不例外。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，直接導(dǎo)致正常醫(yī)療秩序的破壞，更有患者會導(dǎo)致群體性暴力事件的發(fā)生。它是一個十分復(fù)雜而難以解決的問題。應(yīng)對醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科總是全力以赴，每起糾紛的協(xié)調(diào)、資料的整理、均能及時組織到位。醫(yī)療糾紛處理后的醫(yī)療保險賠付工作亦由醫(yī)務(wù)科主導(dǎo)負責(zé)完成。今年共主持及自我處理醫(yī)療糾紛13起，醫(yī)療糾紛的處理率達100%，醫(yī)療保險賠付準備工作已全部完成，直等保險公司的賠付。
五、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，增強醫(yī)院發(fā)展后勁。
新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，是醫(yī)療發(fā)展的趨勢，是醫(yī)院新的醫(yī)療收入增長點。今年醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)引進了“長程心電圖”等新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，起到了推廣醫(yī)院業(yè)務(wù)與發(fā)展的作用。
六、開展醫(yī)療培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。
醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本。今年醫(yī)務(wù)科組織大型醫(yī)療業(yè)務(wù)講座4起，其他小型講座多次。要求臨床科室每月舉辦業(yè)務(wù)技術(shù)講座1次，增強了學(xué)習(xí)的氛圍。選派各科業(yè)務(wù)人員參加孝感醫(yī)學(xué)會組織的各種各級學(xué)術(shù)年會，推進了醫(yī)務(wù)人員學(xué)術(shù)交流。經(jīng)過培訓(xùn)、進修及學(xué)術(shù)交流等活動，提高了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療業(yè)務(wù)整體素質(zhì)。
七、鼓勵臨床科研，提高醫(yī)院影響力。
科學(xué)研究是學(xué)術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)科進取鼓勵醫(yī)院各科醫(yī)務(wù)人員，結(jié)合臨床實際，進取開展臨床科研和撰寫科研論文。今年共取得科研成果一項，發(fā)表及交流學(xué)術(shù)論文16篇。
八、開展臨床教學(xué)，培養(yǎng)后繼人才。
醫(yī)療教學(xué)是醫(yī)院工作的一個重要組成部分。今年我院共理解襄南片內(nèi)科醫(yī)生培訓(xùn)的項目一項，圓滿完成了培訓(xùn)工作任務(wù)。理解進修生7名，實習(xí)20名，見習(xí)學(xué)生16名。進修生、實習(xí)、見習(xí)生對我院教學(xué)工作均感滿意。
九、組織健康體檢，造福學(xué)生、居民。
今年，我院對襄南6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共計41所學(xué)校16250多學(xué)生健康體檢。對二中、南河中心學(xué)區(qū)共計440多名教師、邱子村委會、馬口鎮(zhèn)政協(xié)、金馬水泥廠工人等100余人進行了健康體檢，慢性病審核400多人勵，受到人民群眾的一致好評，取得了社會效益和經(jīng)濟效益的雙豐收。
十、樹立整體意識，配合中心工作。
樹立整體意識、大局觀念，進取配合醫(yī)院中心工作，是醫(yī)務(wù)科的工作準則。今年在全球范圍內(nèi)勢虐的甲型H1N1流感，為人類的健康帶來了危險。應(yīng)對這一特殊事件，醫(yī)務(wù)科進取組織與配合，及時完成了醫(yī)院甲型H1N1防控領(lǐng)導(dǎo)小組及實施細則，建立了發(fā)熱門診與發(fā)熱預(yù)檢分診處，組織了醫(yī)務(wù)人員甲型H1N1流感知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，使我院甲型H1N1流感防控工作井然有序。
然而，20__年，醫(yī)務(wù)科在取得了一些成績的同時，也還存在者一些不足和問題。如：醫(yī)務(wù)管理組織不夠完善，制度不夠健全，管理措施落實不到位等，以致發(fā)生兩起重大的醫(yī)療差錯、事故。這是在今后的工作中必須努力改善和完善的地方。
醫(yī)務(wù)科個人自我鑒定420__年，醫(yī)務(wù)科在上級主管部門的指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在各科室的進取配合下，堅持以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題、以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標，嚴抓醫(yī)療規(guī)范化管理和醫(yī)療核心制度的落實，使得全年各項工作得以有序的進行?，F(xiàn)將本年度的工作鑒定如下：
一、醫(yī)療質(zhì)量?
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題。醫(yī)務(wù)科把嚴抓醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為首要任務(wù)，經(jīng)過本年度的嚴格管理、狠抓落實，我院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作都取得了必須的成效。?
1、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量?根據(jù)本院工作實際，健全了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，每月對各科室進行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，督促各科室進一步加強醫(yī)療質(zhì)量控制的工作落實。
加強對各科室核心制度執(zhí)行情景的督導(dǎo)檢查，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進行嚴格把關(guān)，使我院的醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提高。?
2、醫(yī)療文書質(zhì)量?嚴格按照新版《病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷的書寫提出進一步規(guī)范化的要求，并督促各科室認真組織學(xué)習(xí)，終末病案要經(jīng)過各科室質(zhì)控醫(yī)師審查，歸檔后由醫(yī)務(wù)科再次抽查。
今年我院甲級病歷合格率雖然較去年有提高，但其中仍存在很多不足，在醫(yī)務(wù)科對臨床各科室終末病歷抽查年度鑒定中，發(fā)現(xiàn)個別問題反復(fù)存在，外科病歷書寫較內(nèi)科病歷差，甚至有乙級病歷出現(xiàn)。
3、處方質(zhì)量醫(yī)院嚴格執(zhí)行處方點評管理規(guī)范，按照處方點評制度開展處方點評工作，并認真鑒定和提出改善。
醫(yī)生每一天開出的處方，由藥師首先掌握醫(yī)生的用藥動態(tài)，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進行及時點評。對無指征用藥、指征改善后應(yīng)停藥而未停藥的、違反聯(lián)合用藥原則的、針對性不強的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進行點評，并上報醫(yī)務(wù)科。使得醫(yī)生的職責(zé)意識、風(fēng)險意識和規(guī)范意識都有明顯提高，門診醫(yī)生能夠遵守首診負責(zé)制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，保證了處方合格率的達標。
二、醫(yī)療安全
醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的重點。醫(yī)務(wù)科對醫(yī)療安全工作長抓不懈，把職責(zé)落實到個人，各司其職，層層把關(guān)，切實做好醫(yī)療安全工作。
1、繼續(xù)抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法規(guī)范行醫(yī)，嚴格執(zhí)行人員準入及技術(shù)準入，加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育，適時在院內(nèi)舉辦醫(yī)療糾紛防范及處理講座、培訓(xùn)。
2、加強醫(yī)療安全防范，從控制醫(yī)療缺陷入手，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理及職責(zé)追究制度》，對于給醫(yī)院帶來重大影響的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件要進行職責(zé)追究，著重吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。
3、從控制醫(yī)療缺陷入手，強化疑難、醫(yī)源性損傷、特殊、危重、嚴重并發(fā)癥、糾紛病人等的隨時報告制度。
4、定期召開醫(yī)療安全會議，通報醫(yī)療安全事件及(法制宣傳活動鑒定)醫(yī)療糾紛的處理情景，鑒定經(jīng)驗。
三、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作
1、20__年舉辦各種業(yè)務(wù)講座12場次。
主要涉及急診急救相關(guān)知識培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范及處理講座、內(nèi)外科常見病的治療常識及新進展、培訓(xùn)抗菌藥物規(guī)范應(yīng)用等資料。
2、本年度我院繼續(xù)開展“崗位練兵技能比武活動”活動，依據(jù)醫(yī)院工作任務(wù)和各級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的崗位職責(zé)，努力提高全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能和服務(wù)水平。
今年我院組織全體醫(yī)療技術(shù)人員進行理論考試一次、技能操作比武1次，較圓滿的完成了活動的各項要求，得到承德市衛(wèi)生局年終考核組的肯定。3、完成對醫(yī)療醫(yī)技CME對象112人的學(xué)分登記，圓滿完成了市繼續(xù)教育辦公室的驗證審驗。全院二級學(xué)科CME覆蓋率為100%;20__年度學(xué)分達標比例為100%。
四、科教工作方面
1、今年我院醫(yī)療技術(shù)人員、經(jīng)濟緊張，未派出人員到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí);
參加各類省級、學(xué)術(shù)活動多次，為醫(yī)院引進新技術(shù)，新方法和新經(jīng)驗。全年醫(yī)院35篇，科研立項4項。
2、規(guī)范實習(xí)、轉(zhuǎn)科、進修人員的登記和管理，安排好實習(xí)及進修醫(yī)生的帶教工作及轉(zhuǎn)科時程，及時檢查帶教效果。
各科室轉(zhuǎn)科結(jié)束時，由科室主任對實習(xí)、見習(xí)醫(yī)生在本科室的相關(guān)專業(yè)知識進行考核，考核合格后，到醫(yī)務(wù)科報到，按照轉(zhuǎn)科安排時間進行下一科室的實習(xí)、見習(xí)。
五、臨床路徑方面
開展7個單病種的臨床路徑工作，每月由臨床各科室統(tǒng)計完成路徑的人數(shù)，上報醫(yī)務(wù)科，再由醫(yī)務(wù)科匯總上報衛(wèi)生局。臨床路徑的開展，切實有效的規(guī)范了醫(yī)療行為，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，在必須程度上也遏制了亂用藥、亂收費等現(xiàn)象。
六、藥品管理方面
對麻醉藥品實行每月監(jiān)督檢查制度，按國家法律法規(guī)對購進、銷售、保管、銷毀進行監(jiān)管，辦理癌癥病人麻醉藥品專用卡35人次，每月按時隨診、更換，保證了患者的正常使用，杜絕了非法外流。醫(yī)務(wù)科兼職藥品不良反應(yīng)站的工作，對本院藥品不良反應(yīng)進行了嚴密的監(jiān)測，及時完成完成藥品器械不良反應(yīng)的收集、上報工作。本年度藥品不良反應(yīng)上報工作受到市藥監(jiān)局的表揚。
七、對口支援、下鄉(xiāng)義診
與營子鎮(zhèn)衛(wèi)生院、馬圈鎮(zhèn)衛(wèi)生院、興隆縣北營房鄉(xiāng)衛(wèi)生院、興隆縣李家營鄉(xiāng)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，認真落實，對基層衛(wèi)生院進行了技術(shù)指導(dǎo)和義診，受到基層醫(yī)院的歡迎。
八、完成院里及上級衛(wèi)生行政主管部門指派的其他臨時事務(wù)性工作
醫(yī)務(wù)科作為醫(yī)院的職能科室，許多工作離不開其他科室的支持和幫忙，我在此代表醫(yī)務(wù)科向大家表示感激，并且期望在新的一年里經(jīng)過我們共同的努力使醫(yī)院的明天更完美!
醫(yī)務(wù)科個人自我鑒定5一年來，我在院黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，在同事的幫忙下，使個人素質(zhì)、工作本事和業(yè)務(wù)水平等各方面都有了較大的提高。今日向領(lǐng)導(dǎo)和同志們述職如下。
一、努力學(xué)習(xí)，加強修養(yǎng)，全面提高自身素質(zhì)
自覺學(xué)習(xí)政治理論知識和業(yè)務(wù)技術(shù)知識，時刻用先進的理論武裝自我的思想和頭腦，不斷提高政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，增強人生觀世界觀改造，增強辨別是非的本事，增強政治敏銳性和預(yù)見力，增強干事創(chuàng)業(yè)的本事，努力做到政治上清醒，理論上成熟，信念上堅定，實踐上自覺。明確了當(dāng)前和今后的學(xué)習(xí)和工作目標，并且找出了自我在思想、工作等方面的不足和差距，制定了個人整改措施，為進一步做好各項業(yè)務(wù)工作奠定了較為堅實的思想基礎(chǔ)。
二、愛崗敬業(yè)，盡職盡責(zé)，為塑造醫(yī)務(wù)科嶄新形象做貢獻
1、強化服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，千方百計為臨床一線科室保駕護航，為領(lǐng)導(dǎo)分憂解難，寧肯自我受委屈，不要科室擔(dān)風(fēng)險，寧肯自我有壓力，不要領(lǐng)導(dǎo)有不滿。
2、提高創(chuàng)新意識，增強創(chuàng)新本事。
使我院醫(yī)政管理向科學(xué)化、信息化，制度化轉(zhuǎn)變。
3、增強實干精神，盡職盡責(zé)，恪盡職守，愛崗敬業(yè)，無私奉獻。
4、正確處理各種關(guān)系。
對上級部門和各級領(lǐng)導(dǎo)，做到尊重而不崇拜，服從而不盲從，到位而不越位;對同事，團結(jié)協(xié)作，互助互愛;對基層，做到嚴于律己，寬以待人，以身作則;對社會、對外界，做到坦蕩處事，自重自愛。注意用自已的一言一行，維護醫(yī)院和各級領(lǐng)導(dǎo)的威信，維護醫(yī)務(wù)科的整體形象。
【關(guān)鍵詞】 手衛(wèi)生； 宣傳培訓(xùn)； 實踐； 思考
醫(yī)源性感染和多重耐藥菌的流行一直是困擾醫(yī)院感染管理部門的難題之一。有研究表明，手衛(wèi)生是醫(yī)院感染控制中最易忽視卻最為有效的環(huán)節(jié)[1]。據(jù)報道，醫(yī)務(wù)人員加強手衛(wèi)生執(zhí)行力度可使醫(yī)源性感染暴發(fā)的風(fēng)險顯著降低[2]。為進一步提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，規(guī)范洗手操作，加深對手衛(wèi)生規(guī)范的學(xué)習(xí)與理解，保障醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，本院于2012年3月開展了為期一月的手衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)月活動，收到了良好的效果。
1 活動內(nèi)容
在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，首先確立了本次宣傳培訓(xùn)月活動的主題為：“關(guān)愛生命、安全在手；院感控制，從我做起！”。圍繞主題制定了詳細的活動實施方案，共分為宣傳發(fā)動、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、考核評比三個階段。在活動前期，筆者將活動目的、活動安排、有關(guān)要求以文件形式下發(fā)至各科室并由科主任組織學(xué)習(xí)、領(lǐng)會精神、如期參與。感染管理科根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的內(nèi)容，并參照2012年江蘇省醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制中心編著的《WHO手衛(wèi)生促進活動實施總體方案》，組織編寫了本院《手衛(wèi)生知識培訓(xùn)手冊》發(fā)放至每一位醫(yī)務(wù)人員手中自發(fā)學(xué)習(xí)，使手衛(wèi)生活動融入到醫(yī)院文化之中。
1.1 宣傳發(fā)動期間，在醫(yī)院門、急診及住院部大門入口處均懸掛了大幅的手衛(wèi)生宣傳橫幅，大廳里擺放了醒目的手衛(wèi)生內(nèi)容宣傳展板，電子屏幕不間斷滾動活動主題及數(shù)十條手衛(wèi)生宣傳標語，通過廣泛宣傳，著力營造濃厚的活動氛圍。期間發(fā)放手衛(wèi)生知識調(diào)查表 552份，以了解全院醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生的認知情況，有的放矢地做好下一階段的培訓(xùn)工作。根據(jù)活動要求，共征集到各科室選送的手衛(wèi)生宣傳畫二十余幅，接受洗手明星參賽報名60人次。
1.2 在學(xué)習(xí)培訓(xùn)期間，安排了三場大型活動。一是召開了手衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)月動員大會，主要院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員共268人在“我承諾：在診療活動過程中執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范”背景墻上作了鄭重承諾簽名。二是舉辦了一期手衛(wèi)生知識專題講座，其后的手衛(wèi)生知識有獎競答現(xiàn)場氣氛熱烈，更將活動推向。三是舉行外科手消毒崗位練兵活動，手術(shù)相關(guān)科室112人參與訓(xùn)練，實行一對一指導(dǎo)，使大家既復(fù)習(xí)了手衛(wèi)生規(guī)范又糾正了平時的習(xí)慣性錯誤，提高了思想認識，統(tǒng)一了操作流程。
1.3 考核評比階段，組織了洗手明星個人評比理論及實踐操作兩場比賽。衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測采樣80份，手衛(wèi)生依從性暗訪100人次，最后，決出綜合成績前六名的優(yōu)勝科室及個人予以表彰獎勵。
2 活動亮點
2.1 宣傳廣泛，受益面廣 通過下發(fā)文件、宣傳冊、戶外橫幅、室內(nèi)展板、電子屏幕、院報等形式廣泛宣傳，提高員工知曉率及參與率。此次活動接受各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員達500余人次，覆蓋了本院近80%的員工，其中臨床醫(yī)技占45%，護理占50%，進修、實習(xí)生占5%。
2.2 重點突出，形式多樣 采取在科室每個洗手池上方張貼醒目的手衛(wèi)生指證、六步洗手法圖片、舉辦手衛(wèi)生知識專題講座、手衛(wèi)生知識有獎競答賽、手衛(wèi)生知識展板及手衛(wèi)生宣傳畫征集活動，以圖文并茂的形式詮釋手衛(wèi)生的重要性以及在臨床工作中如何、怎樣做到正確洗手。
2.3 更新理念，改變行為 此次活動，廣大醫(yī)務(wù)人員普遍意識到手衛(wèi)生在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中的重要意義，對六步洗手法的認知由培訓(xùn)前的68.3%上升至92.7%，對洗手指證的知曉率由培訓(xùn)前的39.2%上升至80.5%。手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)“兩前三后”五個重要洗手時刻平均洗手率為53.8%，略高于我國50%相關(guān)報道[3]。
3 活動的效果
3.1 全院員工牢記了“六步”洗手口訣：內(nèi)、外、夾、弓、大、立和洗手的標準操作程序，深刻領(lǐng)會了“關(guān)愛生命、安全在手；院感控制，從我做起！”的活動主題。
3.2 通過本次對本院“手衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)月”推廣活動進行評估顯示，在手衛(wèi)生宣傳教育培訓(xùn)活動前，本院工作人員對手衛(wèi)生相關(guān)知識認知掌握率為56.2%，經(jīng)過宣傳教育培訓(xùn)后，員工的知識掌握（書面考試）認知率為88.7%，較活動前提高了32.5%。
3.3 完善了一批手衛(wèi)生設(shè)施 各科室通過學(xué)習(xí)，對照規(guī)范要求，主動申請完善、改造和配備洗手設(shè)施，使洗手設(shè)施更加方便實用。尤其在ICU、血透室、口腔科、胃鏡室、輸血科、檢驗科、兒科病房等重點科室增添了非手觸式水龍頭、水池及干手設(shè)施。推廣速干手消毒劑的使用，治療車、護理車、查房車，ICU、血透室、新生兒監(jiān)護室每個床邊都配備有隨手可及的速干手消毒劑。
3.4 規(guī)范了外科手消毒操作流程 上至外科院長、科主任等手術(shù)權(quán)威，下至新分配輪轉(zhuǎn)大學(xué)生共112人參與訓(xùn)練，統(tǒng)一了標準，更新了知識。
3.5 對洗手競賽考評優(yōu)勝獲獎的科室及個人在電子屏幕、院報公布名單，以激勵各科室的“洗手明星”以點帶面，進一步推動全院范圍的手衛(wèi)生促進活動的開展。
4 活動后的思考
4.1 領(lǐng)導(dǎo)重視，多部門協(xié)作，是手衛(wèi)生推廣活動取得實效的前提，也是不斷提高醫(yī)院感染控制質(zhì)量的關(guān)鍵所在。提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性需要醫(yī)院加大投入：衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求醫(yī)院應(yīng)配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，如非手觸式水龍頭、紙巾架、外科洗手池及提供符合要求的洗手液、快速手消毒液、干手紙巾等供臨床使用[4]，而這些投入是不產(chǎn)生直接經(jīng)濟效益的。隨著國家、省市一系列院感管理法律、規(guī)章的實施，每年基礎(chǔ)設(shè)施的改造、洗手產(chǎn)品的支出、衛(wèi)生流程的制定、主動監(jiān)測的成本、防護用品的配備、消毒滅菌的消耗、職業(yè)健康的維護等已成為醫(yī)院經(jīng)濟的一個重要組成部分，需要領(lǐng)導(dǎo)者的遠見和膽識，也需要院感管理部門的大局意識和積極配合。院感管理部門應(yīng)在認真履職的同時，開動腦筋，為醫(yī)院的發(fā)展獻計獻策，減少不必要的投入與浪費。同時建議領(lǐng)導(dǎo)向有關(guān)部門呼吁，早日實現(xiàn)涉及醫(yī)院感染控制的項目收費。
4.2 提高認識，規(guī)范行為，是開展手衛(wèi)生活動的宗旨。提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生質(zhì)量，首先要求醫(yī)護人員在思想上重視醫(yī)院感染控制，把患者的利益放在第一位[5]。手衛(wèi)生認知調(diào)查一部分人認為接觸患者前不需要進行手衛(wèi)生、戴手套可代替洗手，反映了醫(yī)務(wù)人員自我防護意識強于預(yù)防交叉感染意識。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者后的手衛(wèi)生執(zhí)行率大于接觸患者前的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，存在僅保護自己，而不保護患者的現(xiàn)實。樹立職業(yè)安全服務(wù)理念，增強醫(yī)護人員對職業(yè)安全危害因素的認識及法律意識，做好隔離安全防護，強調(diào)診療處置，規(guī)范洗手行為是控制醫(yī)院感染，提高自身防護最簡單有效的措施之一[6]。筆者認為，洗手是貫穿一生的行為，正確洗手的啟蒙教育應(yīng)從幼兒園開始，手衛(wèi)生規(guī)范內(nèi)容應(yīng)納入醫(yī)學(xué)院校的教材，作為必備的基礎(chǔ)理論和基本技能必須人人掌握。崗前教育也要將手衛(wèi)生作為重點反復(fù)強調(diào)。如此長期灌輸教育，方能逐漸養(yǎng)成自覺的手衛(wèi)生習(xí)慣。
4.3 加強培訓(xùn)，嚴格督查，是提高手衛(wèi)生執(zhí)行力的有力保證。加強手衛(wèi)生知識的宣傳教育和院感相關(guān)知識的全員培訓(xùn)，強化醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)院感染及衛(wèi)生洗手意識，提高全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和對患者就醫(yī)安全的責(zé)任心；通過在不同層面，針對不同的人群和需求、采取不同的培訓(xùn)方式，來提高醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生工作重要性的認識，將手衛(wèi)生管理與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德管理結(jié)合起來，納入四基三嚴培訓(xùn)與考核內(nèi)容。在重點科室開展手衛(wèi)生依從性的督查，每季公布各科室洗手液消耗量。建立切實可行的手衛(wèi)生管理制度，加強監(jiān)測和管理，做到定期檢查與隨機檢查相結(jié)合，理論與實踐相結(jié)合，多措并舉，創(chuàng)造手衛(wèi)生管理氛圍，進一步加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的執(zhí)行力。
4.4 加強醫(yī)院感染管理的三級質(zhì)量控制，充分發(fā)揮感染管理小組的職能，強化科室院感管理的日常監(jiān)督，進一步完善感染管理科的督查機制，將每月手衛(wèi)生質(zhì)控考核納入科主任、護士長綜合目標考核內(nèi)容，帶動并督促每一位醫(yī)務(wù)人員提高洗手的自覺性。同時鎖定手衛(wèi)生執(zhí)行薄弱的人群，重點加強對檢驗、藥劑、急救站、門診部、工友等人員的手衛(wèi)生管理。
4.5 合理安排人力資源，科學(xué)排班。由于受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策的影響，就診人次逐年增多，致醫(yī)療護理工作量倍增，而工作人員相對不足，也是不能做到接診一位患者一洗手的原因。因此，一是積極爭取增加人員編制，二是要求工作中統(tǒng)籌安排診療和護理，遵循無菌-清潔-污染的操作順序，減少洗手機會，從而增加按需洗手執(zhí)行力。
4.6 在診療過程中，速干手消毒劑的使用可節(jié)約醫(yī)務(wù)人員大量的工作時間，尤其當(dāng)手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手[7]。速干手消毒劑作用快速，殺菌效果好，使用方便.可提高工作效率[8]。在洗手池數(shù)量不足、接診患者數(shù)量多、醫(yī)務(wù)人員特別忙的部門，使用速干手消毒劑，具有較一般洗手無可比擬的優(yōu)勢?？剖夜芾砣藛T在手衛(wèi)生用品如洗手液、速干手消毒劑、手套、干手紙或毛巾的配備供應(yīng)上，應(yīng)能保證數(shù)量充足和取用方便，以滿足臨床醫(yī)務(wù)人員工作的需求。在今后醫(yī)院發(fā)展建設(shè)中，應(yīng)考慮在工作場所設(shè)置更多“手衛(wèi)生工作站”（醫(yī)院診療區(qū)及走廊），這勢必將大大改善醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性。
4.7 更多關(guān)注醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，其實普通百姓的手衛(wèi)生意識更加需要提倡和推廣。每年的10月15日“國際洗手日”也不僅僅是醫(yī)務(wù)人員的洗手日。是否將醫(yī)療保健服務(wù)的觸角延伸至學(xué)校、社區(qū)？如讓有專業(yè)身份的專家、醫(yī)生去幼兒園推廣洗手，通過圖片、童謠去教孩子洗手步驟。通過墻報、動漫告訴老師和家長洗手的重要性，不洗手的危害，以及幼兒什么時候洗手，怎么洗手，家長和幼兒園應(yīng)該如何去推動洗手意識和孩子的洗手習(xí)慣養(yǎng)成。走進社區(qū)，宣傳手衛(wèi)生與疾病的關(guān)系，不良習(xí)慣對健康的影響等等。
4.8 隨著人民生活水平的提高，健康保健意識的增強，手衛(wèi)生知識的普及，對醫(yī)務(wù)人員日常行為規(guī)范的執(zhí)行提出了更高的要求。已有醫(yī)務(wù)人員不執(zhí)行手衛(wèi)生被患者投訴的報道，若再不引起重視，必將存在更大的醫(yī)療隱患和更多的醫(yī)療糾紛。因此，患者的監(jiān)督一定程度上造就了醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的自覺性。
手的衛(wèi)生清潔及消毒是降低醫(yī)院內(nèi)感染最簡單、最經(jīng)濟、最基本和最重要的措施之一[9]。手衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)活動是契機，長效執(zhí)行才是關(guān)鍵。觀念的改變不是一朝一夕的，行為習(xí)慣的養(yǎng)成是一個循序漸進的過程。只有不斷的強化、普及手衛(wèi)生知識，配備必要的手衛(wèi)生設(shè)施，嚴格遵守各項操作規(guī)程，保證臨床科室充足的人員配置，加強手衛(wèi)生的管理與監(jiān)測[10]，才能逐步提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，保障醫(yī)療質(zhì)量和生命安全。
參考文獻
[1] 張梅，富秀玉，王曉祺.供應(yīng)室人員洗手依從性影響因素及干預(yù)措施[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（4）：750-751.
[2] 侯建玲，許振霞，趙國云.基層醫(yī)院醫(yī)護人員洗手依從性現(xiàn)狀分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（16）：3002.
[3] 韓黎，朱仕俊，郭燕紅，等.中國醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（2）：140-142.
[4] 張麗紅，常紅美，柴建華.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查及手衛(wèi)生宣傳周活動效果評價[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，11（5）：60-61.
[5] 朱洪艷.我國臨床醫(yī)護人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀及對策[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012， 9（1）：110.
[6] 毛曉青，袁俊平，楊超群，等.醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性影響因素及對策[J]西部醫(yī)學(xué)，2010，22（7）：1348-1349.
[7] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范[S]. 2009.
[8] 夏玉珍，王春梅.速千手消毒劑與六步洗手法在臨床應(yīng)用中的探討[J].臨床護理雜志，2010，9（4）：74-75.
[9] 包金英，李淑君，陳立新，等.加強手衛(wèi)生管理降低醫(yī)院感染[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（21）：3437.
第一條為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，制定本規(guī)范。
第二條本規(guī)范適用于中華人民共和國境內(nèi)的各級各類醫(yī)院。其它醫(yī)療機構(gòu)，參照執(zhí)行。
第三條各級各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。
第二章醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)
第一節(jié)衛(wèi)生行政部門
第四條縣以上衛(wèi)生行政部門負責(zé)對轄區(qū)醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督管理，并落實專人兼管醫(yī)院感染的監(jiān)督管理工作。
第五條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會。醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學(xué)、疾病控制、婦幼等方面的專家。
第六條衛(wèi)生部成立的醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責(zé)：
一、進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。
二、協(xié)助衛(wèi)生部擬訂有關(guān)醫(yī)院感染管理的標準和規(guī)范。
三、協(xié)助衛(wèi)生部對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析，提出處理建議。
四、進行醫(yī)院感染控制的技術(shù)指導(dǎo)與研究。
五、完成衛(wèi)生部交辦的其它相關(guān)任務(wù)。
第七條省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門成立省（含自治區(qū)、直轄市，下同）醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內(nèi)醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學(xué)、疾病控制、婦幼等方面的專家。
第八條省醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會在省衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下履行下列職責(zé)：
一、結(jié)合本地實際情況，進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。
二、根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的政策法規(guī)和規(guī)章制度，擬訂實施細則。
三、對本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進行技術(shù)指導(dǎo)。
四、協(xié)助對本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析，提出處理建議。
五、對本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關(guān)課題進行研究。
六、完成省衛(wèi)生行政部門交給的其它相關(guān)任務(wù)。
第九條計劃單列市、地（市）、縣衛(wèi)生行政部門可參照第七條、第八條成立醫(yī)院感染管理咨詢組織，履行相應(yīng)的職責(zé)。
第二節(jié)醫(yī)院
第十條各級各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處（科）、門診部、護理部、臨床相關(guān)科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、預(yù)防保健科、設(shè)備科、后勤等科室主要負責(zé)人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家等組成，在院長或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。委員會的主要職責(zé)是：
一、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。
二、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標準及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設(shè)性意見。
三、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。
四、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。
第十一條各級各類醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院的規(guī)模、性質(zhì)設(shè)置醫(yī)院感染管理機構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T，由兼任醫(yī)院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領(lǐng)導(dǎo)。300張床位以上的醫(yī)院設(shè)醫(yī)院感染管理科，300張床位以下的醫(yī)院應(yīng)配備醫(yī)院感染管理專職人員。醫(yī)院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人，500張床位以上的醫(yī)院不得少于3人；300—500張床位的醫(yī)院不得少于2人；300張床位以下的醫(yī)院不少于1人?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)必須指定專人兼職負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。
一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。
二、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，具體負責(zé)全院醫(yī)院感染控制工作的技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。
三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位的培訓(xùn)，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書》，考核合格方能上崗。
四、醫(yī)院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員同等待遇。
第十二條醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責(zé)：
一、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。
二、負責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。
三、負責(zé)進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實施。
四、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。
五、參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。
六、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。
七、開展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可建立實驗室或研究室。
八、及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。
第十三條醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：
一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。
二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。
三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。
第十四條護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：
一、協(xié)助組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。
二、監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。
三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。
第十五條總務(wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：
一、負責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。
二、負責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。
三、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。
四、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。
第十六條藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：
一、負責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。
二、及時為臨床提供抗感染藥物信息。
三、督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。
第十七條檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：
一、負責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。
二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。
三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。
第十八條臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：
一、負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。
二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。
三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。
四、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。
五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。
六、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。
第十九條醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)：
一、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。
二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。
三、掌握醫(yī)院感染診斷標準。
四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。
五、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。
六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。
第三章醫(yī)院感染知識培訓(xùn)
第二十條省衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓(xùn)制度，指定具有培訓(xùn)能力的單位承擔(dān)本省醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)單位的師資和全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位的專職人員應(yīng)經(jīng)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地培訓(xùn)。
第二十一條醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對各級管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人員均必須掌握。專業(yè)知識：應(yīng)根據(jù)專業(yè)/職業(yè)的特點決定。各級管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點及相關(guān)管理知識；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用和標準預(yù)防等相關(guān)知識；工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和相關(guān)消毒藥械的正確使用等基本知識。
第二十二條醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習(xí)生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)，時間不得少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。
第二十三條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學(xué)時，其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時。
第四章醫(yī)院感染的監(jiān)測
第一節(jié)醫(yī)院感染病例監(jiān)測
第二十四條醫(yī)院必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。
第二十五條醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。
一、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。
二、醫(yī)院應(yīng)每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10％，漏報率應(yīng)低于20％。
三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)3300張的其它醫(yī)院，應(yīng)逐步開展監(jiān)測資料的計算機管理，對監(jiān)測資料進行趨勢分析。
第二十六條醫(yī)院應(yīng)在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標性監(jiān)測。
一、省（市）級以上醫(yī)院及其它有條件的醫(yī)院每年應(yīng)開展1～2項目標性監(jiān)測。
二、監(jiān)測目標應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。
三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)3300張的其它醫(yī)院，應(yīng)對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。
四、每項目標監(jiān)測開展的期限不應(yīng)少于1年。
五、應(yīng)定期對目標監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應(yīng)有總結(jié)報告；監(jiān)測結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報告。
第二十七條100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7％、8％和10％；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1％、0.5％和0.5％。
第二節(jié)消毒滅菌效果監(jiān)測
第二十八條醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。
一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進行生物和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應(yīng)每周不少于一次。應(yīng)同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。
二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行，手術(shù)包尚需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B－D試驗。生物監(jiān)測應(yīng)每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。
三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學(xué)監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。
四、紫外線消毒：應(yīng)進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于100mW/cm2，使用中燈管不得低于70mW/cm2照射強度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90.00％以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達到99.90％。
五、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應(yīng)每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。
六、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。
第二十九條進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品：應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982－1995）（見附錄三）中4.2規(guī)定。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982－1995）。
第三十條血液凈化系統(tǒng)：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應(yīng)增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標準值時，須再復(fù)查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須￡200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須￡2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。
第三節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測
第三十一條環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。醫(yī)院應(yīng)每月對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房/室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982－1995），衛(wèi)生標準應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982－1995）中4.1規(guī)定。
第五章醫(yī)院感染的控制
第一節(jié)醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制
第三十二條當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。
第三十三條科室監(jiān)控小組負責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下。及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。
第三十四條確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和控制。
第二節(jié)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制
第三十五條醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告：
一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)處（科），并通報相關(guān)部門。
二、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應(yīng)同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。
三、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)于24小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應(yīng)于24小時內(nèi)上報國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。
四、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。
第三十六條出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：
一、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。
二、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：
1、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。
2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查。
3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學(xué)調(diào)查。
4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?/p>
5、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。
6、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。
三、主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。
四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應(yīng)及時做好下述工作：
1、組織當(dāng)?shù)丶膊】刂撇块T協(xié)助醫(yī)院進行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。
2、組織當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員，指導(dǎo)醫(yī)院開展流行病學(xué)調(diào)查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施；
3、根據(jù)需要，組織有關(guān)專家協(xié)助對感染病人的診治。
五、當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。
六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行管理。
第三節(jié)消毒滅菌與隔離
第三十七條醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。
第三十八條根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。
第三十九條化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十八條的規(guī)定定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。
第四十條甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。
第四十一條連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。
第四十二條手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達到以下要求：
一、洗手設(shè)備：
1、病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，開關(guān)采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。
2、肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院可用液體皂。
3、可選用紙巾、風(fēng)干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。
4、不便于洗手時，應(yīng)配備快速手消毒劑。
二、洗手指征：
1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。
2、進行無菌技術(shù)操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。
3、接觸血液、體液和被污染的物品后。
4、脫手套后。
三、洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10～15秒鐘，流動水洗凈。
四、手消毒指征：
1、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。
2、接觸血液、體液和被污染的物品后。
3、接觸特殊感染病原體后。
五、手消毒方法：
1、用快速手消毒劑揉搓雙手。
2、用消毒劑浸泡雙手。
六、外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。
第四十三條地面的清潔與消毒應(yīng)達到以下要求：
一、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。
二、拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。
第四十四條醫(yī)院應(yīng)在實施標準預(yù)防（見附錄一）的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。
第四節(jié)消毒藥械的管理
第四十五條消毒藥械的管理應(yīng)達到以下要求：
一、醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。
二、感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。
三、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。
四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。
五、使用部門應(yīng)準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。
第五節(jié)一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理
第四十六條一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應(yīng)達到以下要求：
一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。
二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。
三、每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標識。
四、醫(yī)院保管部門專人負責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。
五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。
六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。
七、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。
八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。
十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。
第六節(jié)抗感染藥物應(yīng)用的管理
第四十七條抗感染藥物的管理應(yīng)達到以下要求：
一、醫(yī)院應(yīng)建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。
二、醫(yī)院應(yīng)對抗感染藥物應(yīng)用率進行統(tǒng)計，力爭控制在50％以下。
三、參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應(yīng)用經(jīng)驗的醫(yī)師，負責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。
四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息的職責(zé)，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。
五、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴格掌握適應(yīng)征，合理選用藥物；護士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。
六、有條件的醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。
第四十八條抗感染藥物合理應(yīng)用的原則：
一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。
二、嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征；
三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。
四、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。
五、注重藥物經(jīng)濟學(xué)，降低病人抗感染藥物費用支出。
第四十九條抗感染藥物合理應(yīng)用的建議：
一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。
二、對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。
三、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。
四、應(yīng)用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。
五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。
六、強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。
第六章重點部門的醫(yī)院感染管理
第一節(jié)門診、急診的醫(yī)院感染管理
第五十條門診、急診的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：
一、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)3300張的其它醫(yī)院急診科（室）、兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨出入口和隔離診室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時消毒。
二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。
三、建立健全日常清潔、消毒制度。
四、各診室要有流動水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。
五、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理參照本章第三節(jié)，觀察室的醫(yī)院感染管理參照本章第二節(jié)，ICU的醫(yī)院感染管理參照本章第五節(jié)，手術(shù)室的醫(yī)院感染管理參照本章第七節(jié)。
六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。
七、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。
第二節(jié)病房的醫(yī)院感染管理
第五十一條普通病房的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：
一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。
二、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。
三、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。
四、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。
五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1－2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。
六、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。
七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。
八、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。
九、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。
十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。
十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。
十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。
十三、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內(nèi)，必須進行無害化處理。
第五十二條傳染病房的醫(yī)院感染管理在第五十一條基礎(chǔ)上還應(yīng)達到以下要求：
一、應(yīng)設(shè)在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設(shè)單獨的出入口。有條件的醫(yī)院應(yīng)設(shè)單獨的傳染病區(qū)，與普通病房之間應(yīng)設(shè)隔離區(qū)，有供傳染病人活動、娛樂的場所。
二、病房內(nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū)應(yīng)分區(qū)明確；應(yīng)設(shè)工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、及廁所等衛(wèi)生設(shè)施）；應(yīng)設(shè)消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；各病室應(yīng)有流動水洗手設(shè)施。
三、不同傳染病人應(yīng)分開安置，每間病室不超過4人，床間距應(yīng)≥1.1米；嚴格隔離病室入口應(yīng)設(shè)緩沖間，室內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間（含盥洗、浴、廁設(shè)施），衛(wèi)生間應(yīng)有單獨的出入口。
四、嚴格執(zhí)行各病種消毒隔離制度。醫(yī)務(wù)人員在診查不同病種的病人間應(yīng)嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應(yīng)先消毒、后清洗，然后根據(jù)要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。
五、空氣、物體表面及地面應(yīng)常規(guī)消毒，方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。
六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；固體污物應(yīng)進行無害化處理或焚燒。
七、嚴格陪住探視制度。陪住者應(yīng)穿隔離衣及鞋套；探視者應(yīng)穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據(jù)病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣。
第三節(jié)治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理
第五十三條治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：
一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設(shè)有流動水洗手設(shè)施。
二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。
三、無菌物品必須一人一用一滅菌。
四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。
五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。
六、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。
七、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。
八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。第四節(jié)產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理
第五十四條產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：
一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。
1、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。
2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。
3、應(yīng)根據(jù)標準預(yù)防的原則實施消毒隔離?，F(xiàn)階段對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送，無害化處理；房間應(yīng)嚴格進行終末消毒處理。
二、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5m2，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5-1m2.
1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。
2、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。
3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。
4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。
5、嚴格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。
三、新生兒病房（室）應(yīng)相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。
1、病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴格洗手、消毒、更衣。
2、每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。
第五節(jié)ICU的醫(yī)院感染管理第五十五條ICU醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：
一、布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)。治療室（區(qū)）內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手設(shè)施，有條件的醫(yī)院可配備凈化工作臺；監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于9.5m2.每天進行空氣消毒，消毒方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。有條件的醫(yī)院應(yīng)配備空氣凈化裝置。
二、病人的安置應(yīng)感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。
三、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。
四、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。
五、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。
六、加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強細菌耐藥性的監(jiān)測。
七、加強對各種監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。
八、嚴格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。
九、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。
第六節(jié)血液凈化室的醫(yī)院感染管理
第五十六條血液凈化室在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：
一、設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域。
二、布局合理，設(shè)普通病人血液凈化間（區(qū)）、隔離病人血液凈化間（區(qū)）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置。
三、管理要求：
1、建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監(jiān)測；透析器、管路應(yīng)一次性使用。
2、工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。
3、進入血液凈化室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。
4、應(yīng)對病人常規(guī)進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學(xué)等化驗檢查。
5、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內(nèi)進行，固定床位，專機透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。急診病人應(yīng)專機透析。
6、加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測。
7、對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。
8、透析液的監(jiān)測要求見第四章第二節(jié)。
第七節(jié)手術(shù)室的醫(yī)院感染管理
第五十七條手術(shù)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：
一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。
二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。
三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。
四、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。
五、手術(shù)用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節(jié)，手術(shù)室內(nèi)設(shè)消毒供應(yīng)間的管理見本章第八節(jié)，加強消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測。
六、麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。
七、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。
八、醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。
九、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。
十、嚴格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。
十一、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴格終末消毒。
十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴格消毒。
十三、手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內(nèi)，封閉運送，無害化處理。
第八節(jié)消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理
第五十八條消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：
一、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部（88）衛(wèi)醫(yī)字第6號《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標準》。
二、周圍環(huán)境無污染源。
三、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。
四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設(shè)備和條件。
五、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，滅菌效果的監(jiān)測要求見本文第四章第二節(jié)。滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。
六、一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理見第五章第五節(jié)。
七、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施：對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入消毒供應(yīng)室。對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。
第九節(jié)口腔科的醫(yī)院感染管理
第五十九條口腔科的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：
一、設(shè)器械清洗室和消毒室。
二、保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后應(yīng)進行終末消毒處理。
三、對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。
四、器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染-清洗-消毒滅菌”的程序進行。
五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應(yīng)滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。
六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學(xué)滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。
七、麻藥應(yīng)注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。
八、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進行消毒。
九、X線照相室應(yīng)嚴格控制拍片中的交叉感染。
十、用后的敷料等醫(yī)用垃圾的處理見第七章。
第十節(jié)輸血科（血庫）的醫(yī)院感染管理
第六十條輸血科（庫）的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：
一、布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。
二、管理要求：
1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。
2、必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。
3、各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分室在II類環(huán)境中進行，血漿置換術(shù)應(yīng)在II類環(huán)境中進行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。
4、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑處理。
5、儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內(nèi)壁進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。
6、感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存，并設(shè)明顯標志。
7、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。
8、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。
第十一節(jié)內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理
第六十一條內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：
一、設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。
二、保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴格進行消毒處理。
三、內(nèi)窺鏡室工作人員必須經(jīng)過預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，包括內(nèi)窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測、記錄和保存、個人防護措施等。
四、進入人體無菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌。消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應(yīng)滅菌處理。
五、進行內(nèi)窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過篩檢查，有條件的醫(yī)院應(yīng)進行抗-HCV等過篩檢查。
六、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢查的最后。
七、用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水份后再進行消毒。
八、內(nèi)窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戍二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內(nèi)窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時，具體方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。
九、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒，再常規(guī)清洗消毒。
十、腫瘤病人用過的內(nèi)窺鏡應(yīng)先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的內(nèi)窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內(nèi)。
十二、操作和清洗內(nèi)窺鏡時應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫(yī)院可配備防護鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。
十三、每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。
第十二節(jié)導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理
第六十二條導(dǎo)管室（含介入治療）的醫(yī)院感染管理在手術(shù)室醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：
一、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理按第五章第五節(jié)的要求。根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第二十七條的規(guī)定，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。
二、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。
1、導(dǎo)管應(yīng)編號、記錄使用情況。
2、用過的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。
3、檢查導(dǎo)管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。
4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。
5、用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。
6、電極導(dǎo)管要檢查測試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。
7、傳染病人用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。
第十三節(jié)檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染管理
第六十三條檢驗科的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：
一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。
二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。
三、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。
四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。
五、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄標本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。
六、報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。
七、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，毛巾專用，每天消毒。
八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應(yīng)避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。
九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。
第六十四條實驗室的醫(yī)院感染管理參照檢驗科的管理要求。實驗動物應(yīng)嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染；實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。
第十四節(jié)營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理
第六十五條營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：
一、布局合理，設(shè)專用交通通道和出入口，并設(shè)有消毒、更衣、盥洗、通風(fēng)、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。操作間、廚房進入口、廁所等處應(yīng)設(shè)洗手裝置。
二、營養(yǎng)廚房配置，衛(wèi)生及管理要求，食品與食具的衛(wèi)生要求，對工作人員的要求，參照《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》。
第十五節(jié)洗衣房的醫(yī)院感染管理
第六十六條洗衣房的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：
一、布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好；分為洗滌區(qū)，壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。
二、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。
三、認真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒后清洗。
四、清潔被服專區(qū)存放。
五、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。
六、工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。
第七章醫(yī)院污物的管理
第六十七條醫(yī)院污物的管理應(yīng)達到以下要求：
一、廢棄物分類收集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)密閉運送、無害化處理。
