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緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的報銷比例
一般來說不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況有所不同，因此報銷比例也有所差異，以下就北京職工醫(yī)療保險保險比例情況進(jìn)行說明。
上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。
而無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費是2500元，那么500元的部分可以報銷50%，就是250元。
如果是住院的費用，目前一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。
住院報銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級別有關(guān)，如住的是三級醫(yī)院，從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%;3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%，但起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，都由個人支付。
二、職工基本醫(yī)療保險不予支付的費用
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險；改革
進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務(wù)，我國政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革目標(biāo)，雖然改革已取得了一些進(jìn)展，但從目前看仍有相當(dāng)差距。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，促進(jìn)了醫(yī)療機構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進(jìn)行新醫(yī)改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點地。
各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應(yīng)衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院或濟困病房，實行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫(yī)院，烏市計劃在現(xiàn)有12家濟困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設(shè)10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵?，充分挖掘、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強了醫(yī)療機構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點加強中心衛(wèi)生院所和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生院所建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時，積極引導(dǎo)增量資源和存量資源向預(yù)防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)動態(tài)管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責(zé)、基本工作制度17項，推行了統(tǒng)一標(biāo)志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統(tǒng)70個常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現(xiàn)社會滿意、患者實惠、醫(yī)院得益的三贏局面。
二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應(yīng)有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當(dāng)長時間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。
2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識，簡單將醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責(zé)任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的自負(fù)盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會的大目標(biāo)。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追求經(jīng)濟目標(biāo)，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險分擔(dān)與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤。3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系
我國社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。
多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構(gòu)的準(zhǔn)入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預(yù)保險計劃的運行，但必須對其進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過稅收政策、市場準(zhǔn)入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。
2.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設(shè)市場化，鼓勵社會資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。
3.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，同時，實行醫(yī)療機構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴(yán)格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。
4.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認(rèn)識偏差，讓廣大職工從被保護(hù)的救濟對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進(jìn)行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應(yīng)當(dāng)追究其責(zé)任、給予必要的行政處分。建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學(xué)的評價指標(biāo)。
筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認(rèn)為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。
參考文獻(xiàn)：
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根據(jù)《xx市勞動和社會保障局關(guān)于開展就業(yè)和社會保險專項調(diào)查的通知》（渝勞社辦發(fā)[2008]160號）文件要求，我中心組織相關(guān)人員對2003年以來醫(yī)療保險的情況進(jìn)行了調(diào)查統(tǒng)計，現(xiàn)將情況報告如下：
一、基本情況：
我縣于2003年起開始施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。截止2008年6月，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。2008年7月，我縣啟動了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民正在參保過程中，估計參保人數(shù)共計33萬人（其中城鎮(zhèn)居民4萬人，農(nóng)村居民29萬人）。
二、存在的主要問題：
（一）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金，因為個人賬戶基金實際上不能用于統(tǒng)籌支付，所以只分析可以統(tǒng)籌支付的基金，在本報告中稱為統(tǒng)籌基金）。
我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從2003年至2007年，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。
我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支的突出矛盾從2005年開始表現(xiàn)出來，2005年全年統(tǒng)籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當(dāng)年余額僅為22.36萬元，表示當(dāng)年收支已經(jīng)達(dá)到失衡的邊緣。2006年，統(tǒng)籌基金收入597萬元，支出667萬元，當(dāng)期余額－70萬元。2007年，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入577萬元，支出465萬元，當(dāng)年結(jié)余112萬元，結(jié)余數(shù)額很小。按此趨勢發(fā)展，預(yù)測我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金到2008年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫(yī)療保險運行情況看，我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的這種趨勢發(fā)生逆轉(zhuǎn)的可能性甚微，除非進(jìn)行政策的有效調(diào)整。
（二）存在問題的主要原因。通過對運行以來的各方面進(jìn)行全面分析，出現(xiàn)這一突出問題的原因主要有以下幾個：
1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區(qū)縣相比較具有的特殊政策形成的風(fēng)險，屬于個性原因。
（1）參保規(guī)模和征繳基數(shù)的影響，使基金收入總量小。
①參保規(guī)模小，形成我縣基本醫(yī)療保險的固有風(fēng)險。我縣基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險這個特殊的行業(yè)遵循其固有的“大數(shù)法則”，即規(guī)模越大，風(fēng)險越小，所以，我縣基本醫(yī)療保險的風(fēng)險本身較大。
②基金征繳基數(shù)使我縣基本醫(yī)療保險的風(fēng)險進(jìn)一步擴大。我縣基本醫(yī)療保險實行的是單基數(shù)征繳，即基本醫(yī)療保險基金的征收基數(shù)為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費基數(shù)；同時在職職工個人要繳納一定費用，退休職工個人不繳費（除大額醫(yī)療基金人月均繳2元外）。與其他一些區(qū)縣有所不同的是兩個方面：一是單基數(shù)與雙基數(shù)的問題，南川、梁平等縣實行雙基數(shù)繳費，就是退休職工個人雖不繳費，但所在單位要以退休職工的工資為基數(shù)繳費。如果按雙基數(shù)征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應(yīng)對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數(shù)的不高。我縣參保職工平均工資較低。
以上兩個原因，致使我縣基本醫(yī)療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長。
（2）報銷政策的影響，使基金支出增大。
我縣基本醫(yī)療保險的費用報銷政策較為優(yōu)惠。我縣2007年平均報銷率為醫(yī)療總費用的78.1%（包括醫(yī)療補助），在全市處于高位。據(jù)考察，其他區(qū)縣在65%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實行醫(yī)療補助政策。我縣優(yōu)惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工“過分合理化”運用，增加了基金平衡的難度。
①基本醫(yī)療補助政策影響。（按政策，只有公務(wù)員才實行醫(yī)療補助,但我縣的作法是將醫(yī)療補助政策擴大到所有參保人員，參保單位按工資基數(shù)的一定比例籌集醫(yī)療補助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財政解決；補助辦法是對報銷比例較低的情況進(jìn)行補助，提高總體報銷水平）。我縣基本醫(yī)療補助政策在提高職工醫(yī)療保險待遇的同時，也減弱了基本醫(yī)療保險基本政策（暫行辦法）中對住院“門檻費”和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉(zhuǎn)外就醫(yī)成風(fēng)?？梢哉f，對起付線和轉(zhuǎn)院自付部分的補助促進(jìn)了小病住院和盲目轉(zhuǎn)院的發(fā)生。
a、小病住院使住院人次率陡增。我縣2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此處指一次住院醫(yī)療費用總額在800元以下的；此種情況在醫(yī)療補助政策實行前由于個人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據(jù)了解，其他區(qū)縣的住院人次率在10%——15%。出現(xiàn)這種情況的原因很多，醫(yī)療補助是重要因素之一。實行醫(yī)療補助政策后，住院費用報銷的起付點實際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設(shè)置的起付線為一級醫(yī)院509元、二級醫(yī)院727.4元、三級醫(yī)院872.88元；實行補助后，實際支付的起付線僅有設(shè)置起付線的20%左右）。設(shè)置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進(jìn)行補助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費用為141.29元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于起付線，但由于有補助，職工仍去住院，這不僅浪費了醫(yī)療基金，同時這種經(jīng)常性的小病住院，對職工個人身體狀況造成嚴(yán)重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個重要原因是報銷比例高，部分職工生病后首選住院。
b、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的高級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的人次增加、費用大增。由于交通方便，再加上醫(yī)療補助政策的實施，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自付部分由10%降低為實際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉(zhuǎn)往大醫(yī)院就醫(yī)的問題。2003年、2004年、2005年三年分別為轉(zhuǎn)外就醫(yī)分別為74人次、159人次、267人次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項指標(biāo)均逐年大幅上升。2006年、2007年轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占總住院人次分別達(dá)到20.7%和22%。縣外醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用發(fā)生額占總住院費用比重06年為55.8%，07年為57.5%。這在醫(yī)療補助政策出臺以前多數(shù)參保職工是不會選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，因為首先要自付10%的醫(yī)療費。從其他區(qū)縣的情況看，為控制盲目轉(zhuǎn)外，轉(zhuǎn)院自付的實際負(fù)擔(dān)比例均在10%左右，其中梁平縣高達(dá)15%。
②特殊疾病報銷政策的影響。2004、2005年、2006、2007年全縣特殊疾病人數(shù)分別達(dá)到為540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辯證門診費用支出83.5萬元，為當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出的170%。通過與其他區(qū)縣政策的比較，我們認(rèn)為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫(yī)療補助政策對特殊疾病取消了“門檻”費，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費用的增長成了我縣醫(yī)療保險基金支出最凸出的增長點。
③個人賬戶政策的影響。按現(xiàn)行政策，我縣基本醫(yī)療保險個人賬戶占用了基金總額近一半。2003年1月至2007年，基本醫(yī)療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實行了雙基數(shù)，退休職工個人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個人賬戶（退休和在職工）占統(tǒng)籌基金的比例比我縣低。
④統(tǒng)籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統(tǒng)籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統(tǒng)籌基金中支付額度相對就較大。
（3）醫(yī)療管理需要加強。為了加強醫(yī)療保險管理，我縣出臺了《關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療保險管理工作的通知》、《××縣基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規(guī)事件，并嚴(yán)處了違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)，一定程度上遏了違規(guī)行為。但由于醫(yī)療保險管理是一項世界性難題，小病大養(yǎng)、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進(jìn)一步切實加強管理。
2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。
（1）藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導(dǎo)致醫(yī)藥費的增長。這是每個縣都存在的問題，也是我縣基本醫(yī)療保險從縱向比較費用增長的重要原因。醫(yī)療保險施行以為，xx市多次調(diào)整了藥品目錄和診療項目，擴大了可報銷藥品范圍和新增了先進(jìn)的可報銷醫(yī)療項目，使醫(yī)療費用呈自然增長。同時，也有個別醫(yī)療機構(gòu)蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費用昂貴的進(jìn)口材料、先進(jìn)診療技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員隨意使用好藥貴藥也是費用增長的原因，例如，以前醫(yī)生治病總是用價格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價格較低廉的藥物，而現(xiàn)在，或是受效益的驅(qū)動或是為求速效，醫(yī)生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價格昂貴的藥物。
（2）還有一個帶有根本性質(zhì)的原因。我國基本醫(yī)療保險的基本政策是基于構(gòu)建和諧社會和建立健全社會保障機制的目的出發(fā)的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費問題作了特殊的優(yōu)惠的規(guī)定，對這部分人群參加醫(yī)療保險的風(fēng)險，從政策出臺的時候起就已經(jīng)暗示由政府來承擔(dān)。換句話說，基本醫(yī)療保險政策從一出臺就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費用給基金運行帶來的風(fēng)險，這個風(fēng)險由于是政府沒有從該部分人群就業(yè)之日起就建立醫(yī)療保險制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風(fēng)險應(yīng)該由政府承擔(dān)。這個風(fēng)險表現(xiàn)在具體的運行過程中，就是基金的支出缺乏相應(yīng)的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“干”參保職工42人，其醫(yī)療費用由財政兜底。
綜上，我縣基本醫(yī)療保險基金運行存在較為嚴(yán)重的問題，出現(xiàn)問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結(jié)論：我縣基本醫(yī)療保險運行的報銷水平是建立在高于我縣經(jīng)濟發(fā)展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫(yī)療保險政策深得民心，但基金運行壓力很大。
（三）解體企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。一是目前醫(yī)療保險除靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫(yī)療保險接續(xù)問題沒有很好解決。二是醫(yī)療保險運行前的破產(chǎn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運行車有企業(yè)大病統(tǒng)籌。按相關(guān)文件，國有企業(yè)改制時，對達(dá)到退休年齡的職工進(jìn)行了余命醫(yī)療費用清算，但未達(dá)到退休年齡的職工沒有解決好醫(yī)療保險的接續(xù)問題。
（四）醫(yī)療保險信息建設(shè)的全市化沒有解決。由于各地醫(yī)療保險政策不同，大多數(shù)以區(qū)縣為單位統(tǒng)籌的醫(yī)療保險進(jìn)行了與縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行了聯(lián)網(wǎng)，但與市級醫(yī)療機構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，不利于醫(yī)療費用的監(jiān)管，也增大了縣外醫(yī)療費用報銷的工作量。
（五）醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域過小，基金運行風(fēng)險較大。
三、建議
（一）醫(yī)療保險報銷水平提高需要小步進(jìn)行。
（二）建議通過調(diào)整政策，減少個人賬戶的比例。
（三）對解體企業(yè)和以前破產(chǎn)企業(yè)未達(dá)退休年齡的職工的醫(yī)療保險問題作出明確處理辦法。
1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由職工本人繳費，單位繳費，國家補助構(gòu)成；
2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保險的組成之一，是為補償勞動者因疾病風(fēng)險遭受經(jīng)濟損失而建立一項社會保險制度；
3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟風(fēng)險。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
關(guān)鍵詞 城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療保險 費用控制
隨著我國基本醫(yī)療保險制度的不斷改進(jìn)完善，醫(yī)療覆蓋面不斷擴大，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)正趨向于合理化發(fā)展。這里有一個不可避免的問題，就是任何一個國家在醫(yī)療保險制度實施之初都會伴隨著一個費用快速增長的過程，我國亦是如此。但是據(jù)我國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報告數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，卻存在著一個顯著的問題，就是城鎮(zhèn)職工在參加醫(yī)療保險后住院費用支出卻明顯高于參加醫(yī)療保險之前，或者說是明顯于沒有參加醫(yī)療保險人群的住院費用支出，簡言之，就是城鎮(zhèn)職工在參加醫(yī)療保險之后醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)不但沒有減輕，反而出現(xiàn)了加重局面，這是與醫(yī)療保險制度實施目的相悖的。是什么原因?qū)е聟⒓俞t(yī)療保險城鎮(zhèn)職工平均醫(yī)療費用增加，有哪些有效的控制策略能夠緩解或者徹底解決這一問題，是一個值得我們深入思考與探討的課題，其問題的解決對于促進(jìn)我國醫(yī)療保險制度的科學(xué)實施、讓更多的人從醫(yī)療保險制度中受益具有重要的社會意義。
一、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用支出過快增長的原因
（一）迫于生存壓力，定點醫(yī)療機構(gòu)私調(diào)費用
伴隨我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場化特點越來越明顯，定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)越來越體現(xiàn)為與經(jīng)濟效益的關(guān)系。為了保證良好的效益，定點醫(yī)療機構(gòu)需要引進(jìn)大量人才和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施，這些都需要大量的資金支持。這種情況下，定點醫(yī)療機構(gòu)迫于生存、發(fā)展壓力就開始在藥品收入、檢查收入上做文章，甚至私調(diào)藥品、檢查價格，使其成為定點醫(yī)療機構(gòu)增加收入的主要手段。藥品、檢查價格的提高勢必增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
（二）信息不對稱，增加了患者醫(yī)療費用支出
醫(yī)療服務(wù)有很強的專業(yè)技術(shù)性特點，這使得醫(yī)療服務(wù)市場中的醫(yī)方處于信息優(yōu)勢地位。在患者到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，醫(yī)生可能利用其掌握的信息優(yōu)勢，從增加定點醫(yī)療機構(gòu)收入和自身經(jīng)濟利益角度建議患者選擇某些費用較高的診斷或者治療方法，增加了患者的不必要費用支出。另外，定點醫(yī)療機構(gòu)也可能利用自己掌握的信息優(yōu)勢從患者醫(yī)療保險基金上套取更多利益無形中增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
（三）患者醫(yī)療服務(wù)需求缺乏彈性，增加費用支出
受到傳統(tǒng)觀念的影響，我國城鎮(zhèn)職工及其他人群的醫(yī)療服務(wù)需求可謂是只能增加不能減少，即患者的醫(yī)療服務(wù)需求缺乏必要彈性，導(dǎo)致由于過度追求某項醫(yī)療服務(wù)而增加本可以避免的費用支出。在這種觀念影響下，在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)應(yīng)形成了一個不成文的規(guī)律，即醫(yī)療服務(wù)價格變化對醫(yī)療服務(wù)需求量的影響不是很明顯。這就使得本就處于信息劣勢的患者，在面臨對醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)時而為那些本就不需要的醫(yī)療服務(wù)買單。
（四）不斷提高的醫(yī)療風(fēng)險級別增加了患者負(fù)擔(dān)
伴隨我國經(jīng)濟、社會的快速轉(zhuǎn)型發(fā)展，醫(yī)患者的自我保護(hù)意識都在不斷增強，醫(yī)方為了避免自己或者定點醫(yī)療機構(gòu)陷入不必要的醫(yī)療糾紛，醫(yī)護(hù)人員會自覺或者不自覺地提高了醫(yī)療風(fēng)險級別，可以說對于患者有的任何可疑病癥、體征等都采用那些大型的、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備對患者進(jìn)行全方位的檢查，為患者提供了很多不必要的醫(yī)療服務(wù)，給患者帶來不必要的費用支出，進(jìn)一步加重了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用控制策略與改進(jìn)建議
（一）“醫(yī)”方控費策略
定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)提供與消費的過程中都處于相對主導(dǎo)地位，應(yīng)在患者醫(yī)療費用支出上進(jìn)行控制。首先，加強社會監(jiān)督。衛(wèi)生行政單位、醫(yī)療保險機構(gòu)等要盡到監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的職責(zé)，避免出現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)私調(diào)費用現(xiàn)象出現(xiàn)。其次，有意識、有計劃的降低醫(yī)療成本。醫(yī)保定機構(gòu)是典型的社會公益性組織，不能過分地受到市場化影響而盲目追求利益，有意識、有計劃的降低醫(yī)療成本、切實提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量仍然是其主要職責(zé)。第三，建立自我監(jiān)控制度。加強規(guī)范化管理主要是指加強醫(yī)療行為的規(guī)范化管理。醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，定點醫(yī)療機構(gòu)管理機關(guān)應(yīng)該著力于定點醫(yī)療機構(gòu)自我監(jiān)控措施制度的建立與實施，逐步形成較為規(guī)范的定點醫(yī)療機構(gòu)自我監(jiān)控機制，定點醫(yī)療機構(gòu)作為社會公益性組織更有責(zé)任做好自我監(jiān)督控制工作，自覺將違規(guī)行為控制在定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)。
（二）“患”方控費策略
在控制醫(yī)療保險費用過快增長上患者應(yīng)該發(fā)揮重要作用。首先，要拒絕“道德風(fēng)險”。所謂道德風(fēng)險，也可以理解為“敗德行為”，是一種無形的人為損害或者風(fēng)險，主要表現(xiàn)在兩方面：一方面是定點醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)患者過度消費；另一方面是利用患者的“道德風(fēng)險”來騙取更多的醫(yī)保費用；患者應(yīng)該認(rèn)識到“道德風(fēng)險”對社會及自身的危害，拒絕“道德風(fēng)險”作祟。其次，患者要行使好選擇定點醫(yī)保機構(gòu)的權(quán)利。城鎮(zhèn)職工有權(quán)對首診定點醫(yī)保機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿意時，再次選擇其他定點醫(yī)療機構(gòu)，形成定點醫(yī)院之間的競爭關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療成本的降低和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，以更低的費用享受更高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也就等于降低了醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。第三，拒絕過度醫(yī)療。過度醫(yī)療的產(chǎn)生一個很重要的原因是患者主動要求，這就要求患者在享受醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)該保持理性，不要盲目追求高級藥物、先進(jìn)設(shè)備。
（三）“?！狈娇刭M策略
從“保”方角度來說，做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用控制工作可以從以下幾方面著手；第一，改進(jìn)費用結(jié)算方式。當(dāng)前我國大多數(shù)的定點醫(yī)療機構(gòu)的費用結(jié)算方式都是按著服務(wù)項目付費，這種結(jié)算方式較為靈活方便，但是這種費用結(jié)算方式也存在著一個缺點，就是容易導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)提供過度的醫(yī)療服務(wù)，故意誘導(dǎo)、刺激患者消費。因此，有必要對上述費用結(jié)算方式進(jìn)行改進(jìn)，可以考慮與病種付費結(jié)算方式結(jié)合起來。第二，嚴(yán)格審核報銷項目。嚴(yán)格審核報銷項目的目的在于防止定點醫(yī)療機構(gòu)偷換國家醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)以外的藥品，或者伙同患者共同起騙取國家醫(yī)療保險基金。因此，在報銷項目上要做到嚴(yán)格把關(guān)。第三，建立標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。隨著現(xiàn)代計算機技術(shù)的發(fā)展，我們已經(jīng)有條件可以建立標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，其包括的一次性材料收費系統(tǒng)、收費價格對賬系統(tǒng)、藥品篩選對賬系統(tǒng)和單病種收費對賬系統(tǒng)等，都可以用來規(guī)范醫(yī)保報銷；從系統(tǒng)中我們可以了解到參保人員在定點醫(yī)保機構(gòu)的醫(yī)療費用支出、所享受的藥品價格等，從而確定其否符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，以及醫(yī)方開取的藥品和收取的費用是否合理。有了標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫的支持，各醫(yī)療保險機構(gòu)之間、各定點醫(yī)療機構(gòu)之間都可以順利的實現(xiàn)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、共享，數(shù)據(jù)的成功轉(zhuǎn)換、共享也為政府相關(guān)管理部門的有效監(jiān)督奠定了基礎(chǔ)。
（作者單位為長春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校）
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為確保*市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度健康運行，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平，現(xiàn)就完善《*市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）提出如下意見。
一、實行市區(qū)企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險門診補貼
（一）參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險且尚未由市社會保險事業(yè)管理局（以下簡稱市社保局）建立門診個人賬戶的退休人員，實行門診補貼，補貼額度為每人每月30元，由市社保局按月劃入退休人員醫(yī)保IC卡。
（二）門診補貼用于支付符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費和住院、特殊病種門診中按規(guī)定由個人自付的醫(yī)療費。門診補貼當(dāng)月未用完的，可以結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。
（三）實施企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險門診補貼后，基本醫(yī)療保險繳費費率不變。門診補貼所需資金在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支出。
二、調(diào)整住院就醫(yī)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)
參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)由1200元調(diào)整為1000元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)由900元調(diào)整為700元，一級及其他醫(yī)療機構(gòu)由600元調(diào)整為500元。
三、完善外出就醫(yī)管理
參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，因病情嚴(yán)重或疑難病癥需轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，應(yīng)由市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生提出意見，并經(jīng)該醫(yī)療機構(gòu)蓋章同意，到市社保局辦理核準(zhǔn)手續(xù)。
轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，原則上限于本省省級和上海市三級公立定點醫(yī)療機構(gòu)。確因病情需要，經(jīng)市社保局核準(zhǔn)，允許向市外當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，每次轉(zhuǎn)外地就醫(yī)只許選定一家醫(yī)院。外地就醫(yī)產(chǎn)生費用的個人自負(fù)比例，仍按《辦法》第二十三條規(guī)定執(zhí)行。
四、完善用藥管理
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險；改革
進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務(wù)，我國政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革目標(biāo)，雖然改革已取得了一些進(jìn)展，但從目前看仍有相當(dāng)差距。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，促進(jìn)了醫(yī)療機構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進(jìn)行新醫(yī)改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點地。
各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應(yīng)衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院或濟困病房，實行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫(yī)院，烏市計劃在現(xiàn)有12家濟困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設(shè)10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵?，充分挖掘、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強了醫(yī)療機構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點加強中心衛(wèi)生院所和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生院所建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時，積極引導(dǎo)增量資源和存量資源向預(yù)防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)動態(tài)管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責(zé)、基本工作制度17項，推行了統(tǒng)一標(biāo)志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統(tǒng)70個常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現(xiàn)社會滿意、患者實惠、醫(yī)院得益的三贏局面。
二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應(yīng)有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當(dāng)長時間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。
2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識，簡單將醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責(zé)任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的自負(fù)盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會的大目標(biāo)。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追求經(jīng)濟目標(biāo)，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險分擔(dān)與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤。
.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系
我國社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。
多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構(gòu)的準(zhǔn)入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預(yù)保險計劃的運行，但必須對其進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過稅收政策、市場準(zhǔn)入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。
2.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設(shè)市場化，鼓勵社會資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。
3.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，同時，實行醫(yī)療機構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴(yán)格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。
4.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認(rèn)識偏差，讓廣大職工從被保護(hù)的救濟對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進(jìn)行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應(yīng)當(dāng)追究其責(zé)任、給予必要的行政處分。建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學(xué)的評價指標(biāo)。
筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認(rèn)為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。
參考文獻(xiàn)：
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一、基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目：
（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
（二）由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；
（三）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。
二、基本醫(yī)療保險診療項目通過制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄進(jìn)行管理。制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異，做到科學(xué)合理，方便管理。
三、勞動和社會保障部負(fù)責(zé)組織制定國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍?；踞t(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目?；踞t(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。
四、各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，下同）勞動保障行政部門要根據(jù)國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍的規(guī)定，組織制定本省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄。可以采用排除法，分別列基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目目錄和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目目錄。也可以采用準(zhǔn)入法，分別列基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付費用的診療項目目錄和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目目錄。對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，各省可適當(dāng)增補，但不得刪減。對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，各省可根據(jù)實際適當(dāng)調(diào)整，但必須嚴(yán)格控制調(diào)整的范圍和幅度。
五、各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門要嚴(yán)格執(zhí)行本省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄。對于本省基本醫(yī)療保險診療項目目錄中所列的基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門要根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H規(guī)定具體的個人自付比例，并可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級別與?？铺攸c、臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療技術(shù)人員資格等限定使用和制定相應(yīng)的審批辦法。未列入當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和按國家有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測不合格的大型醫(yī)療設(shè)備，不得納入基本醫(yī)療保險支付范圍。
六、參保人員發(fā)生的診療項目費用，屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再接基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。屬于按排除法制定的基本醫(yī)療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的，或?qū)儆诎礈?zhǔn)入法制定的基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
七、國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍要根據(jù)基本醫(yī)療保險基金的支付能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行適時調(diào)整。各省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄要在國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)上作相應(yīng)調(diào)整。
