緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛(ài)發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇急診醫(yī)學(xué)論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！

篇1

對(duì)去年就診的一百多例例宮外孕急診手術(shù)中的一百例拿來(lái)統(tǒng)計(jì)，孕婦年齡在25歲到35之間，體重在52到70公斤。左、右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血分別為52例和40例，其中右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂出血8例。統(tǒng)計(jì)資料表明：入手術(shù)室收縮壓（SBP）≤90mmHg64例；HR≥100次/min46例。手術(shù)方式為患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

2、麻醉選擇及處理

采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉63例,局麻加硬膜外阻滯麻醉19例，局麻加靜脈麻醉12例，全麻6例，均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)插管，接麻醉機(jī)，機(jī)控呼吸，以低濃度安氟醚吸入并間斷靜注芬太尼，維庫(kù)溴銨維持麻醉。手術(shù)處理中單純輸入濃縮紅細(xì)胞54例，單純輸入6%羥乙基淀粉（HES）28例，兩者均輸入19例。術(shù)中輸入晶體液（902±271）ml，以復(fù)方氯化鈉溶液為主，術(shù)畢尿量（208±70）ml。用麻黃素升壓27例。手術(shù)中凡收縮壓低于90mmHg者，先硬膜外備管，平臥后血壓未下降，則注入局麻藥3～5ml，視阻滯平面及血壓酌情追加。如初次注藥后,血壓下降至80mmHg以下，先在局麻下手術(shù)，待出血控制、血壓回升，再酌情向硬膜外注藥5～8ml，以滿足手術(shù)要求。對(duì)重癥休克患者經(jīng)快速補(bǔ)液5～7min，收縮壓仍未上升到80mmHg以上，則立即在局麻下開腹止血，待休克改善，不能耐受局麻時(shí)輔用氯胺酮完成手術(shù)。重癥休克伴有呼吸急促、煩燥不安,則選擇氣管內(nèi)插管全麻。

3、分析討論

（1）按照血壓變化，及時(shí)調(diào)整麻醉方式。宮外孕急診手術(shù)病人主要表現(xiàn)為失

血性休克。循環(huán)血量相對(duì)或絕對(duì)減少，因而麻醉前必須抓緊時(shí)間補(bǔ)充血容量，穩(wěn)定血壓，對(duì)病人安全渡過(guò)麻醉手術(shù)關(guān)極為重要。對(duì)病情輕、血壓無(wú)明顯下降者，宜邊補(bǔ)液邊麻醉，對(duì)血壓有明顯下降者宜先快速大量補(bǔ)液，血壓回升后再行麻醉。而對(duì)血壓下降顯著，休克體征明顯，,經(jīng)快速補(bǔ)液血壓回升不理想，應(yīng)立即在局麻下開腹止血。切忌在未進(jìn)行擴(kuò)容措施的情況下盲目施行麻醉。以免造成循環(huán)進(jìn)一步的抑制。

（2）規(guī)范操作又不失靈活

失血性休克分級(jí)為一級(jí)、二級(jí)時(shí)，應(yīng)在充分輸液、輸血治療后低血容量已基本糾正的基礎(chǔ)上，選用硬膜外阻滯麻醉。實(shí)施硬膜外阻滯時(shí)應(yīng)采用低濃度分次少量給藥，避免阻滯平面過(guò)高，引起呼吸抑制與血壓驟降，同時(shí)加強(qiáng)循環(huán)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，面罩給氧，術(shù)中根據(jù)情況予以對(duì)癥處理；失血性休克分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)時(shí)，經(jīng)綜合治療無(wú)好轉(zhuǎn)者，繼續(xù)輸血、輸液，并做好循環(huán)、呼吸功能監(jiān)測(cè)和抗休克措施，選用氣管內(nèi)插管全麻。全麻誘導(dǎo)采用對(duì)循環(huán)抑制較輕的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯，小劑量復(fù)合用藥，輔以肌松藥維庫(kù)溴銨行氣管內(nèi)插管，誘導(dǎo)時(shí)要嚴(yán)防嘔吐誤吸。低濃度吸入安氟醚，并復(fù)合芬太尼維持麻醉

（3）對(duì)失血過(guò)多病人要多管齊下

必要時(shí)可開放2～3條靜脈，同時(shí)注意糾正酸堿平衡失調(diào)。由于休克時(shí)外周靜脈萎陷，使穿刺困難，本組對(duì)此類病人，采用18G靜脈套管針作經(jīng)頸外靜脈緊急穿刺置管，快速輸血補(bǔ)液，均獲成功。此法簡(jiǎn)便，在急診室即可施行，對(duì)重癥休克則作頸內(nèi)靜脈穿刺置管入上腔靜脈，這樣既能解決輸液又利于測(cè)定中心靜脈壓等搶救措施的進(jìn)行。硬膜外麻醉由于阻滯了交感神經(jīng)節(jié)前纖維，致麻醉區(qū)域內(nèi)的血管擴(kuò)張、血液淤積于血管內(nèi)造成機(jī)體有效血容量相對(duì)不足，若此作用發(fā)生在已有休克的病人身上，則可表現(xiàn)為血壓進(jìn)一步下降，這是硬膜外麻醉方法應(yīng)用于宮外孕手術(shù)的主要顧慮。但宮外孕患者多數(shù)年輕,器質(zhì)性病變少,機(jī)體代償能力強(qiáng)，有些失血已超過(guò)1000ml，但血壓仍可保持在正常范圍內(nèi)，再則宮外孕病人術(shù)前多數(shù)未禁食，甚至飽胃的情況下急診手術(shù)，而硬膜外麻醉不抑制咽喉部的保護(hù)性反射，不易引起誤吸，對(duì)呼吸道的管理較全麻安全方便。

（4）對(duì)失學(xué)過(guò)多重癥病人使用連續(xù)分次的麻醉方式

應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉方法，在硬膜外備管后,雖經(jīng)繼續(xù)擴(kuò)容,但休克情況一時(shí)無(wú)改善,故先在局麻下手術(shù),經(jīng)輸液、輸血休克糾正后,在分次自預(yù)先置入的導(dǎo)管內(nèi)注藥。病人均安全地渡過(guò)了麻醉手術(shù)關(guān),在充分補(bǔ)液擴(kuò)容的前提下,合理麻藥用量時(shí)機(jī)，連續(xù)硬膜外麻醉仍不失為可取的麻醉方法。由于宮外孕90%以上發(fā)生在輸卵管。局麻加靜脈氯胺酮麻醉簡(jiǎn)便、安全、易行,本組有9例重癥患者選擇此方法,為盡早手術(shù)搶救休克贏得時(shí)間。

篇2

應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1觀察組與對(duì)照組成績(jī)的比較2組學(xué)生的填空和名詞解釋成績(jī)無(wú)顯著性差別（P>0.05），病例分析和心肺復(fù)蘇技能成績(jī)觀察組明顯大于對(duì)照組（P＜0.01）（表1）。

2.2觀察組對(duì)情景教學(xué)結(jié)合CBL教學(xué)的評(píng)價(jià)100%的學(xué)生喜歡情景教學(xué)結(jié)合CBL教學(xué)法，96.7%認(rèn)為該教學(xué)法可以提高學(xué)生的綜合能力，93.5%認(rèn)為該教學(xué)法可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)成績(jī)，96.7%認(rèn)為該教學(xué)法可以提高團(tuán)隊(duì)合作能力和人際溝通能力。

3討論

急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)是七年制學(xué)生的重要課程之一，急診患者病情多復(fù)雜危重，臨床癥狀不典型，強(qiáng)調(diào)急救綜合能力的培養(yǎng)，這對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)較少的七年制學(xué)生來(lái)說(shuō)掌握起來(lái)較困難，教學(xué)難度大。傳統(tǒng)的帶教方式是以教師為中心，教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)課的知識(shí)，然后再帶領(lǐng)學(xué)生床邊看病人。這種方法學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性不高，且受學(xué)時(shí)和病例所限，學(xué)生難以見(jiàn)到急診典型危重病人的搶救，不利于培養(yǎng)急救技能和綜合能力，同時(shí)妨礙了學(xué)生的主觀能動(dòng)性和自主學(xué)習(xí)的能力，降低了臨床教學(xué)效果。情景教學(xué)法是根據(jù)一定的教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容，設(shè)置一定的情景，以形象、直觀、生動(dòng)的方式讓學(xué)生融入到特定的病例搶救和治療情景中去，加深學(xué)生對(duì)系統(tǒng)理論的深刻理解和對(duì)實(shí)際操作的感性認(rèn)識(shí)，設(shè)身處地地思考問(wèn)題，解決問(wèn)題的教學(xué)方法。它把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的典型問(wèn)題情境中，通過(guò)學(xué)生的自己判斷，搶救和治療來(lái)解決真實(shí)的臨床問(wèn)題。

情景教學(xué)可以培訓(xùn)學(xué)生優(yōu)秀的臨床思維、規(guī)范的急救技能、默契的團(tuán)隊(duì)合作精神和個(gè)人隨機(jī)應(yīng)變的能力，情景教學(xué)將形象思維與抽象思維相結(jié)合，激發(fā)七年制學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加教學(xué)吸引力，本研究顯示93．5％的學(xué)生認(rèn)為情景教學(xué)結(jié)合CBL可以提高學(xué)習(xí)興趣，與國(guó)內(nèi)一些研究結(jié)果一致。情景教學(xué)具有可重復(fù)、可更改、可評(píng)估的特點(diǎn)，是接近真實(shí)的模擬場(chǎng)景的演練。學(xué)生在急救過(guò)程中扮演不同的角色，分工合作，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神，應(yīng)急能力和綜合分析能力也不斷提高，與家屬和醫(yī)生之間的溝通能力不斷提高。經(jīng)過(guò)這樣的培訓(xùn)才能為以后在臨床工作遇到相似場(chǎng)景時(shí)，才會(huì)臨危不亂，及時(shí)有效的救治危重患者。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(Case-Basedlearning，CBL)是由教師提出典型案例，并對(duì)其進(jìn)行分析，組織學(xué)生有針對(duì)性地進(jìn)行討論，在實(shí)際案例中引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識(shí)，具有鮮明的針對(duì)性、過(guò)程的動(dòng)態(tài)性、高度的擬真性、學(xué)生的主動(dòng)性等特征。

CBL的重點(diǎn)是病例選擇問(wèn)題，病例要具有典型性、啟發(fā)性和趣味性，在急救場(chǎng)景下設(shè)置典型的需要急救的危重病例是急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)，本研究設(shè)置的病例為急性心肌梗死心臟驟停、上消化道出血和多發(fā)傷等急診常見(jiàn)危重病例。在急診的場(chǎng)景中培養(yǎng)學(xué)生快速診斷和處理危重病的能力，如果學(xué)生處理有一些失誤，可以反復(fù)演練直到學(xué)生熟練為止。情景教學(xué)結(jié)合CBL教學(xué)模式對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合能力非常有意義，可以明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，使學(xué)生對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)更具積極性和主動(dòng)性。

篇3

急診臨床診療實(shí)踐過(guò)程可分五步：一是，患者急診就醫(yī)時(shí)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)和患者臨床癥狀、體征極其發(fā)病機(jī)制發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并如何處理需要解決的問(wèn)題。即確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題。二是，通過(guò)醫(yī)學(xué)檢索學(xué)知識(shí)搜索臨床發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題文獻(xiàn)，通過(guò)文獻(xiàn)以此獲得解決急診臨床實(shí)踐中問(wèn)題得科學(xué)依據(jù)。三是，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

二、循證醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐中對(duì)急診醫(yī)療人才的培養(yǎng)

注重在職急診醫(yī)師醫(yī)療各學(xué)科的能力全面培養(yǎng)，并能掌握一項(xiàng)高、尖、專的專項(xiàng)技術(shù)并靈活掌握循證醫(yī)學(xué)思維在臨床中結(jié)合經(jīng)驗(yàn)；加強(qiáng)對(duì)本科、碩士循證醫(yī)學(xué)思維和急診醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí)，做好臨床實(shí)踐中的帶教工作；開展專業(yè)技能大賽，加強(qiáng)技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫(yī)學(xué)的最新前沿動(dòng)態(tài)和技術(shù)推廣，組織討論會(huì)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)思維在急診臨床實(shí)踐中遇到的難題進(jìn)行討論，集思廣益解決問(wèn)題，相互傳授經(jīng)驗(yàn)等；社區(qū)醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索知識(shí)，為基層急診工作提供科學(xué)依據(jù)保障。

三、循證醫(yī)學(xué)思維在急診醫(yī)學(xué)診療實(shí)踐中的局限性

循證醫(yī)學(xué)是一種較以往依賴臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)更適合于臨床醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)決策方法，其要點(diǎn)是將已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)作為基礎(chǔ)指導(dǎo)獲得科學(xué)的證據(jù)應(yīng)用到具體的急診臨床診療問(wèn)題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現(xiàn)和錯(cuò)綜復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維診療就突顯了其局限性。急診醫(yī)學(xué)應(yīng)努力改善用作討論醫(yī)療基礎(chǔ)證據(jù)的質(zhì)量，在獲取最佳臨床證據(jù)的同時(shí)靈活處理其他相關(guān)影響因素。因?yàn)榧痹\科的診療工作的自身特點(diǎn)為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫(yī)學(xué)是以文獻(xiàn)為基礎(chǔ)獲得科學(xué)依據(jù)的診療思維，這就要求了在急診臨床實(shí)踐工作以外需要大量閱讀文獻(xiàn)并結(jié)合科學(xué)依據(jù)做好總結(jié)匯總工作。當(dāng)然，在急診醫(yī)療實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用還有待逐步完善。

四、結(jié)語(yǔ)

篇4

自2007年以來(lái)，我科收治自服超劑量克感敏中毒患者31例，其中25例為在校初、高中女性學(xué)生，占總數(shù)的81%。這些女學(xué)生，年齡最大的19歲，最小的13歲。中毒患者超服克感敏劑量多少不一，多者100片，少者20片，有的多的連中毒病人也記不清楚數(shù)量。31例中毒患者出現(xiàn)的癥狀也各不相同，輕者23例出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、上腹部疼痛、四肢冰冷麻木等。重者8例，除了上述的一些癥狀以外，還出現(xiàn)煩躁或嗜睡、神志恍惚、昏迷、大小便失禁、嘔血等情況。通過(guò)我科醫(yī)務(wù)人員及時(shí)搶救和精心護(hù)理，全部治愈出院，住院最短2天，最長(zhǎng)7天。

2.搶救及護(hù)理措施

2.1.弄清中毒原因，及時(shí)進(jìn)行徹底有效地洗胃。神志清醒又能配合者，在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行口服洗胃至水清；神志不清、昏迷或不能合作者，必須進(jìn)行插管洗胃至水清。病情嚴(yán)重者，還要及時(shí)給家屬下《病危通知書》。

2.2.開通靜脈管道，靜脈快滴20%甘露醇250毫升，靜推速尿20毫克，以脫水、利尿，有利于防止腦水腫，減少毒素的吸收，并要注意適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境的平衡，保持生命體征平穩(wěn)。

2.3.對(duì)癥使用保護(hù)胃黏膜，以及保護(hù)肝、腎的藥物，抑制克感敏對(duì)胃、肝、腎的損傷。同時(shí)應(yīng)該注意密切監(jiān)測(cè)肝腎功能。

2.4.對(duì)昏迷、神志不清、神志恍惚、小便失禁者，進(jìn)行留置尿管，以便記錄液體的出入量。

2.5.密切觀察病情變化，注意觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)及瞳孔，注意觀察嘔吐物及大小便的性狀、顏色、數(shù)量，必要時(shí)留取送檢，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

2.6.配合化驗(yàn)、心電圖等相關(guān)科室，做好各項(xiàng)檢查。

2.7.對(duì)于這些女性青少年學(xué)生，進(jìn)行心理護(hù)理非常重要。在治療期間，給予她們呵護(hù)關(guān)愛(ài)，耐心說(shuō)理開導(dǎo)，使其配合治療。病情好轉(zhuǎn)后，與她們談心交流，使其看到光明的前途，以后不再做傻事。

3.預(yù)防措施

3.1.呼吁全社會(huì)都應(yīng)當(dāng)重視加強(qiáng)青少年的心理健康教育。

3.2.各級(jí)各類學(xué)校，都應(yīng)當(dāng)真正提倡黨和國(guó)家提出的全面的素質(zhì)教育，別用一兩次的考試分?jǐn)?shù)，把學(xué)生壓得喘不過(guò)氣來(lái)。

3.3.學(xué)生家長(zhǎng)要根據(jù)自己孩子的智商情況制訂措施和標(biāo)準(zhǔn)，不要盲目地揠苗助長(zhǎng)，把孩子逼上絕路。

3.4.作為學(xué)生本人，應(yīng)當(dāng)自覺(jué)地培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，改掉不恰當(dāng)?shù)娜涡院秃脧?qiáng)脾性，同學(xué)之間友好相處。在學(xué)習(xí)方面，要勤奮努力，發(fā)揮最大潛能，無(wú)愧于社會(huì)、學(xué)校、家庭對(duì)自己的教育和培養(yǎng)。

4小結(jié)

篇5

急診醫(yī)學(xué)本科教育在醫(yī)學(xué)院校已普遍展開。作為一門實(shí)踐性極強(qiáng)的臨床學(xué)科，理論課程結(jié)束后的臨床見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)教學(xué)對(duì)于學(xué)生理解、把握這門學(xué)科的重要性不言而喻。通常各臨床學(xué)科都會(huì)按照教學(xué)計(jì)劃通過(guò)臨床病例見(jiàn)習(xí)、示教、病例診治的教學(xué)思路和模式，讓學(xué)生逐步從單純的課本理論學(xué)習(xí)過(guò)渡到實(shí)際臨床工作中，穩(wěn)定充足的臨床病例、規(guī)律的工作作息時(shí)間保證了臨床教學(xué)工作的順利開展。與一般臨床學(xué)科不同的是，急診醫(yī)學(xué)不是以獨(dú)立的器官系統(tǒng)來(lái)界定自己的專業(yè)范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來(lái)界定。臨床工作涉及的范圍很廣，包括危重癥醫(yī)學(xué)、院前急診、院內(nèi)急診、復(fù)蘇學(xué)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、中毒醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷學(xué)、急診醫(yī)療服務(wù)體系管理等內(nèi)容。這也使得急診醫(yī)學(xué)的工作內(nèi)容和方式與一般臨床學(xué)科有很大不同，臨床工作以救治各類急危重癥病患為主，沒(méi)有單一固定的病種，沒(méi)有穩(wěn)定持續(xù)的病源，工作場(chǎng)所多變，工作時(shí)間顛倒，病人的數(shù)量無(wú)法預(yù)計(jì)和控制等，這些學(xué)科特性也影響了臨床教學(xué)工作的順利開展。

急診醫(yī)學(xué)在臨床教學(xué)中面臨的突出問(wèn)題主要集中在以下幾方面:①一是缺乏可控的臨床病例這使得教學(xué)工作不能按計(jì)劃實(shí)施。例如在對(duì)心肺腦復(fù)蘇、中毒、創(chuàng)傷救治等內(nèi)容進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)教學(xué)時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)在既定的教學(xué)時(shí)間內(nèi)沒(méi)有相應(yīng)的臨床病例，原因是急診病例具有突發(fā)性、偶然性、不確定性和夜間發(fā)病多等特點(diǎn)。②按照常規(guī)作息時(shí)間安排的臨床教學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的工作特點(diǎn)和規(guī)律不相符。急診醫(yī)學(xué)臨床工作的特點(diǎn)是白天清閑重危病人少，夜晚繁忙搶救多，晚上才真正進(jìn)入了急診醫(yī)學(xué)的工作時(shí)間，這與其他臨床學(xué)科有很大的不同。按照常規(guī)作息時(shí)間安排的臨床教學(xué)往往會(huì)出現(xiàn)白天教學(xué)時(shí)沒(méi)有合適病例、到晚上有了病例但教學(xué)已結(jié)束的現(xiàn)象。③急診醫(yī)學(xué)在全國(guó)的發(fā)展?fàn)顩r很不平衡，沒(méi)有一致的運(yùn)行模式，不利于臨床教學(xué)的開展。目前，全國(guó)不少醫(yī)院的急診科仍以分流轉(zhuǎn)運(yùn)病人為主，包括部分教學(xué)醫(yī)院的急診科至今都沒(méi)有建立自己的急診病房，僅有少數(shù)留觀床位，急危重癥患者經(jīng)短暫處置后就轉(zhuǎn)入其他科室，沒(méi)有系統(tǒng)、全程的救治過(guò)程和經(jīng)驗(yàn)，許多急診醫(yī)學(xué)應(yīng)有的工作內(nèi)容和研究領(lǐng)域也未開展和涉及，缺乏開展臨床教學(xué)的場(chǎng)所和內(nèi)容。④常規(guī)的臨床教學(xué)模式容易引起醫(yī)患矛盾。急診搶救室是急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的重要場(chǎng)所，學(xué)生在此可以親歷各類傷病的救治過(guò)程，學(xué)習(xí)各種急救技術(shù)，感受緊張的救治氛圍，體驗(yàn)急診工作的狀況，深入了解急診醫(yī)學(xué)這門學(xué)科。但由于急診搶救病人病情危急復(fù)雜，家屬緊張焦急，情緒不穩(wěn)定，搶救場(chǎng)所又不能完全封閉，在這樣的情況下再按照常規(guī)的模式進(jìn)行臨床示范教學(xué)，患者和家屬不易理解和配合，容易引起誤解和不滿，引發(fā)醫(yī)患糾紛，影響臨床教學(xué)的開展。在一些已經(jīng)開展急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的單位，上述問(wèn)題常使教學(xué)計(jì)劃的實(shí)施受到影響，長(zhǎng)此以往，勢(shì)必會(huì)影響臨床教學(xué)質(zhì)量以及學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和積極性，不利于急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科推廣和人才建設(shè)。這也提示我們，急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)不能照搬其他學(xué)科以掌握某一具體疾病、癥狀或體征為目的病例教學(xué)方式，亟須在教學(xué)思路和模式上作出調(diào)整，探索出能適用于不同急診條件和環(huán)境的臨床教學(xué)思路和模式。

2轉(zhuǎn)變急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)思路和模式

急診醫(yī)學(xué)作為一門涉及面廣、內(nèi)容繁雜、實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)無(wú)法做到面面俱到的逐一學(xué)習(xí)，而以學(xué)習(xí)某些代表性急診或急癥的教學(xué)方式既受到學(xué)科特性和臨床條件的限制，也不能充分反映急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容和特點(diǎn)。這促使了我們對(duì)臨床教學(xué)思路和模式的反思，不再刻意地對(duì)某一病例、癥狀、體征等的見(jiàn)習(xí)、示教，轉(zhuǎn)為對(duì)學(xué)生現(xiàn)代急救理念、基本急診技能、急診人文精神的教授，最大限度地體現(xiàn)現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)和內(nèi)涵，也能讓絕大部分今后不從事急診醫(yī)學(xué)工作的醫(yī)學(xué)生在臨床其他領(lǐng)域工作時(shí)也能終生受益，這或許才是開展急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要目的。

2．1現(xiàn)代急救理念的學(xué)習(xí)

新的急救理念推動(dòng)著急診醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，通過(guò)急救理念的學(xué)習(xí)可以讓學(xué)生了解急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展變化和新理論、新技術(shù)，培養(yǎng)基本的急救意識(shí)，更好地理解急診的內(nèi)涵，這較之對(duì)某一具體疾病救治的學(xué)習(xí)更有意義。在臨床教學(xué)中，比如對(duì)“早期救治”理念的學(xué)習(xí)，我們會(huì)以顱腦損傷、心臟大血管損傷的救治為例提出創(chuàng)傷救治的“白金時(shí)間”、“黃金時(shí)間”等概念，借助具體的案例讓學(xué)生理解“時(shí)間就是生命”的含義，懂得“早期救治”理念中時(shí)間因素對(duì)于急救的重要性。又通過(guò)心、腦血管急癥的院前救治為例講述“早期救治”理念已要求急診醫(yī)學(xué)走出醫(yī)院圍墻，從院內(nèi)向院外延續(xù)，讓學(xué)生了解急診醫(yī)學(xué)“早期救治”理念已從以往單純的時(shí)間要求轉(zhuǎn)變到時(shí)間和空間的統(tǒng)一、搶救和防治的統(tǒng)一、這也是現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。在這一理念的學(xué)習(xí)中我們主要以案例教學(xué)的形式向?qū)W生講授，期間還會(huì)安排每位學(xué)生參加一次120出診，以獲得現(xiàn)場(chǎng)體驗(yàn)。又如“整體救治”的理念也是現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)重要的理念之一，這是因?yàn)榧痹\醫(yī)學(xué)面臨的患者往往不是單一系統(tǒng)的單一疾病，多系統(tǒng)、多器官的復(fù)雜急癥也越來(lái)越多，要求急診醫(yī)師在疾病的救治中必須具備“整體救治”的理念。對(duì)這一理念的學(xué)習(xí)，我們會(huì)以急診ICU和全院綜合性ICU為教學(xué)場(chǎng)所讓學(xué)生了解、見(jiàn)識(shí)對(duì)重危急癥患者的病情分析，以及器官、系統(tǒng)的支持治療，學(xué)習(xí)把病人作為一個(gè)整體而不是單一、分離的器官的整體觀念，這也是目前其他學(xué)科醫(yī)師普遍欠缺的理念。再如“循證醫(yī)學(xué)”的理念，近年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)理念在急診醫(yī)學(xué)理論和方法的變革中起著很重要的作用，以《國(guó)際心肺復(fù)蘇指南》每一版的變化為例，充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的理念和原則。通過(guò)對(duì)這些理論、方法變化的對(duì)比學(xué)習(xí)，可讓醫(yī)學(xué)生了解到在現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)中，各種方法的應(yīng)用不再是僅僅依據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，而是更加注重科學(xué)依據(jù)和科學(xué)論證，專業(yè)化急診醫(yī)師的培養(yǎng)和急診?？频慕ㄔO(shè)是現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。

2．2基本急診技能的學(xué)習(xí)

急救技能是急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，也最能體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科特色和水平。急救技能復(fù)雜多樣，包括了非手術(shù)性的急救技能，如心肺腦復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、電擊復(fù)律術(shù)、呼吸機(jī)呼吸支持技術(shù)等，和手術(shù)性急救技能，如開顱探查顱內(nèi)血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)、開胸探查心臟縫合修補(bǔ)術(shù)、膈肌修補(bǔ)術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等。教學(xué)中對(duì)于較為復(fù)雜、專業(yè)性較高的急救技能，主要通過(guò)安排學(xué)生到急診手術(shù)室見(jiàn)習(xí)急診手術(shù)和到急診ICU了解重危病人的救治來(lái)開闊眼界，使其更為全面地了解急診醫(yī)學(xué)的工作內(nèi)容。對(duì)于心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫、止血包扎、固定搬運(yùn)等基本急診技能則要求每名學(xué)生都要熟練掌握，掌握這些基本急救技能將在以后的工作生活中終生受用，這也是開展急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的目的之一。對(duì)基本技能的學(xué)習(xí)，我們以醫(yī)院的臨床技能培訓(xùn)中心為教學(xué)場(chǎng)所，采取模擬教學(xué)的方式，先由老師講解示范，再由學(xué)生在模型上訓(xùn)練掌握，最后設(shè)置各類急診場(chǎng)景進(jìn)行考核，做到人人過(guò)關(guān)。

2．3急診人文精神的學(xué)習(xí)

醫(yī)學(xué)人文精神是人文精神在醫(yī)學(xué)衛(wèi)生實(shí)踐中的應(yīng)用與體現(xiàn)，是反映人類對(duì)生命根本態(tài)度的精神，忽略人文精神的學(xué)習(xí)只會(huì)培養(yǎng)出重技術(shù)而漠視病人病痛、感情和心理的冷面醫(yī)生，這也是臨床醫(yī)患矛盾和糾紛突出的重要原因。急診醫(yī)學(xué)面對(duì)的是各類急、危、重癥病人，所從事的臨床工作與生命息息相關(guān)，也是最易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛的學(xué)科，因此，在臨床教學(xué)中除了教授給學(xué)生基本的急救技能和知識(shí)外，培養(yǎng)學(xué)生“善待生命，敬畏生命”的品質(zhì)和尊重病人隱私，尊重病人人格和以人為本的醫(yī)學(xué)道德觀和價(jià)值觀等急診人文精神也應(yīng)是急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)目標(biāo)。對(duì)學(xué)生急診人文精神的培養(yǎng)應(yīng)貫穿臨床教學(xué)的全過(guò)程，這就要求帶教老師具有良好的急診人文精神素養(yǎng)，讓學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)的每一環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)中體驗(yàn)人文精神的存在和效力。如讓學(xué)生學(xué)習(xí)體會(huì)在與病人和家屬談話、溝通中的人文關(guān)懷，學(xué)習(xí)在救治病人過(guò)程中關(guān)愛(ài)、珍視生命的品質(zhì)和精神，學(xué)習(xí)對(duì)彌留病人的尊重和家屬的撫慰，讓初入臨床的學(xué)生能盡早感受到醫(yī)學(xué)人文精神的教育和熏陶，為成長(zhǎng)為兼具醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和人文精神的醫(yī)師奠定基礎(chǔ)。

3結(jié)語(yǔ)

篇6

1．1臥床休息:活動(dòng)增加機(jī)體的耗氧量，增加心臟負(fù)擔(dān)，使心肌梗死面積增大，同時(shí)增加心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)停止任何活動(dòng)，絕對(duì)臥位或坐位休息，對(duì)無(wú)并發(fā)癥的患者絕對(duì)臥床休息1～3d，第3天后可鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，第4～5天就可下床走動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，以不引起心臟不適或氣短為指標(biāo)。若無(wú)不適可根據(jù)患者的病情適當(dāng)增加活動(dòng)量;若出現(xiàn)心臟不適或氣短等應(yīng)及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。對(duì)病情不穩(wěn)定及高?；颊?如高齡、嚴(yán)重高血壓及糖尿病患者)臥床時(shí)間適量延長(zhǎng)。臥床時(shí)注意下肢做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)而預(yù)防下肢血栓形成。

1．2氧療:急性心肌梗死無(wú)論有無(wú)并發(fā)癥都有不同程度的低氧血癥，應(yīng)及時(shí)給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入，氧流量為1～2ml/min。青藏高原地區(qū)相對(duì)缺氧，使機(jī)體缺氧更為嚴(yán)重，可適當(dāng)加大氧流量給予面罩吸氧，氧流量為5ml/min，氧濃度以40%最佳，以改善機(jī)體缺氧;若合并嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫需面罩加壓給氧。

1．3靜脈通路:迅速建立靜脈通路，保持給藥途徑的通暢。

1．4解除疼痛:先予以硝酸甘油舌下含服;同時(shí)立即給予最有效的鎮(zhèn)痛劑，其中嗎啡最常用，嗎啡劑量為每次3～5mg，若疼痛未緩解，5～10min后可重復(fù)使用，共2～3次。也可予以哌替啶5～10mg肌內(nèi)注射。嗎啡最嚴(yán)重不良反應(yīng)為呼吸抑制，尤其有慢阻肺的老年人，一旦出現(xiàn)呼吸抑制應(yīng)立即靜脈注射納洛酮0．4mg，每隔3min1次(最多3次)以拮抗。同時(shí)注意觀察惡心、嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)，必要時(shí)予以相應(yīng)處理。

1．5監(jiān)測(cè):持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，特殊情況加至十八導(dǎo)聯(lián)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)心律失常發(fā)生。密切觀察呼吸、血壓、體溫、脈搏，3d以內(nèi)1h記錄1次生命體征，3d以后若病情平穩(wěn)每天記錄1次，若病情不平穩(wěn)，隨時(shí)記錄并及時(shí)處理異常情況。備好搶救藥品及除顫儀等搶救器械，以備隨時(shí)急用，嚴(yán)防心律失常、休克、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。做好病情變化、患者用藥及出入量的記錄，為治療、護(hù)理提供可靠依據(jù)。

1．6做好溶栓、抗凝治療的觀察及護(hù)理:早期靜脈應(yīng)用溶栓藥物能提高急性心肌梗死患者的生存率，應(yīng)在發(fā)病后6h之內(nèi)，診斷明確后及時(shí)用藥。常用的藥物為尿激酶，溶栓前注意檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血型等，進(jìn)行溶栓時(shí)，要注意溶栓的適應(yīng)證及禁忌證?？鼓委煏r(shí)要監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，用肝素皮下注射時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)局部按壓時(shí)間，防止引起皮下血腫。密切觀察藥物療效、不良作用及有無(wú)皮膚、黏膜、消化道、泌尿道、呼吸道及顱內(nèi)出血征象，并注意傾聽(tīng)患者主訴。

1．7排便護(hù)理:由于臥床，進(jìn)食少，心功能不全、應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑等抑制胃腸功能，使腸蠕動(dòng)減弱，同時(shí)患者因不習(xí)慣臥床排便等原因易導(dǎo)致便秘，因此要訓(xùn)練患者床上排便，避免過(guò)度用力或屏氣。便秘時(shí)應(yīng)給予緩瀉劑或開塞露灌腸，以不讓患者費(fèi)力排便增加氧耗為原則。排便過(guò)程中仍應(yīng)嚴(yán)密觀察心電，一旦出現(xiàn)早搏等心律失常，應(yīng)及時(shí)停止，并通知醫(yī)師做出相應(yīng)處理。

1．8飲食與營(yíng)養(yǎng):發(fā)病2～3d內(nèi)以流食為主，以后隨著癥狀的減輕逐漸增加面條、稀飯等容易消化的半流質(zhì)軟食。少量多餐，嚴(yán)禁飽餐。鈉鹽及液體的攝入量應(yīng)根據(jù)汗量、尿量、嘔吐量而做適當(dāng)調(diào)整，飲食原則應(yīng)為低脂、低鹽、低膽固醇及較多的維生素和粗纖維、易消化為宜。多吃綠色蔬菜和水果，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。伴有糖尿病者應(yīng)控制碳水化合物攝入量，忌食辣椒、濃咖啡、禁吸煙。

1．9心理護(hù)理:急性心肌梗死時(shí)的疼痛、瀕死感及對(duì)周圍環(huán)境、儀器設(shè)備的恐懼感，患者心理壓力大，易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，對(duì)病情不利。因此，盡量給患者進(jìn)行必要的解釋和鼓勵(lì)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，解除患者的思想顧慮和焦慮心理，使其精神放松得到充分的休息和減輕心臟負(fù)擔(dān)。

1．10健康教育:急性心肌梗死在春、冬季容易發(fā)病，與氣候寒冷、氣溫變化大有關(guān)。發(fā)病時(shí)大多無(wú)明顯誘因，常在安靜或睡眠時(shí)發(fā)病。部分患者則發(fā)病于劇烈體力勞動(dòng)、精神緊張或飽餐之后。因此，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行冠心病知識(shí)的宣教，根據(jù)患者文化水平提供合適讀物，語(yǔ)言要通俗易懂，少用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)、戒煙;鼓勵(lì)患者正確對(duì)待自己的病情，保持良好心理狀態(tài)。告訴家屬對(duì)患者要積極配合和支持。對(duì)于高血壓、糖尿病等慢性疾病要堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。

2小結(jié)

篇7

研究團(tuán)隊(duì)、制藥產(chǎn)業(yè)及醫(yī)療服務(wù)業(yè)已經(jīng)認(rèn)可生命科學(xué)仿真系統(tǒng)的作用。在化學(xué)工程師和計(jì)算機(jī)輔助過(guò)程工程專家的幫助下，生物工程師可以運(yùn)用這些手段解決諸多生理學(xué)和醫(yī)學(xué)問(wèn)題。

2仿真技術(shù)的研究進(jìn)展

系統(tǒng)生物學(xué)要使用定量分析來(lái)研究生命系統(tǒng)。起因于處理大量數(shù)據(jù)的需要。學(xué)者通過(guò)計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)，利用定量分析來(lái)處理臨床問(wèn)題，產(chǎn)生了名叫系統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)的新學(xué)科?；瘜W(xué)工程師長(zhǎng)期參與生物學(xué)和生物醫(yī)學(xué)的定量分析。Peppas和Langer認(rèn)為在20世紀(jì)60年代早期化學(xué)工程師就參與生物醫(yī)藥工程。Bailey和同事研究出一種控制新陳代謝的手段，這種手段不僅可用于生物制造技術(shù)，也可用于其他生物問(wèn)題。2005年，Solis和Stephanopoulos指出了納米級(jí)的系統(tǒng)工程需要解決的問(wèn)題。2006年，Doyle和Stelling回顧了用計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)去分析代謝網(wǎng)絡(luò)的一些重要的成果。2009年，Eissing、Chaves和Allgower利用仿真模型來(lái)分析細(xì)胞死亡。近年來(lái)，有許多論文概述了計(jì)算機(jī)工程師和化學(xué)工程師在醫(yī)療系統(tǒng)中的作用。對(duì)化學(xué)工程師，尤其是工藝系統(tǒng)工程師來(lái)說(shuō)，免疫系統(tǒng)是一個(gè)采用仿真技術(shù)的復(fù)雜系統(tǒng)，化學(xué)工程師能夠研究免疫系統(tǒng)和病毒之間的相互作用。2004-2005年，Deem開發(fā)了一種運(yùn)用計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)研究了病毒和疫苗造成的免疫反應(yīng)的定量模型。Chakraborty在2003年用仿真技術(shù)研究了免疫系統(tǒng)的細(xì)胞間的通信，以及免疫反應(yīng)。2006年，Joly和Pinto認(rèn)為HIV-1發(fā)病機(jī)理的數(shù)學(xué)模型優(yōu)化了藥物治療的方法。這種方法會(huì)導(dǎo)致藥物設(shè)計(jì)和配方設(shè)計(jì)的改進(jìn)。Yin在2007年提議把病毒當(dāng)作一種產(chǎn)品，研究病毒生長(zhǎng)和傳播時(shí)需要考慮時(shí)空的影響?？梢灶A(yù)見(jiàn)，將來(lái)人們會(huì)用生理學(xué)模型和計(jì)算機(jī)技術(shù)設(shè)計(jì)出最佳藥物配方。為了有效地進(jìn)行仿真，需要根據(jù)生物具體的特性建立多種生理學(xué)計(jì)算模型。幾年前，學(xué)者啟動(dòng)生理組計(jì)劃（PhysiomeProject），旨在尋找人和其他真核生物的計(jì)算模型。迄今為止，該計(jì)劃主要關(guān)注使用CellML標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)胞電生理學(xué)的數(shù)學(xué)模型。CellML標(biāo)準(zhǔn)是一種使用細(xì)胞進(jìn)程模型的生物物理學(xué)模型標(biāo)準(zhǔn)。另外SBML標(biāo)準(zhǔn)是一種能夠辨識(shí)生物進(jìn)程的計(jì)算機(jī)可讀標(biāo)準(zhǔn)。最近，一個(gè)名為虛擬生理人的項(xiàng)目進(jìn)一步促進(jìn)了歐洲學(xué)者研究生物醫(yī)學(xué)的建模和仿真。學(xué)者開發(fā)了一些數(shù)據(jù)庫(kù)去存儲(chǔ)生物模型。細(xì)胞模型系統(tǒng)和生物模型數(shù)據(jù)庫(kù)是其中兩個(gè)重要的數(shù)據(jù)庫(kù)，兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)都建議使用CellML標(biāo)準(zhǔn)和SBML標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)者可使用這兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)探索復(fù)雜的生命系統(tǒng)。生物模型在藥物的使用方面有重要作用，這不僅是一個(gè)通用手段，而且對(duì)癌癥治療和眼病治療也有特殊的貢獻(xiàn)。2002年，Cstete和Doyle提出一種生物反饋系統(tǒng)的逆向工程分析原理。2003年，Tyson、Chen和Novak回顧一些生物控制模塊的設(shè)計(jì)原則。

3簡(jiǎn)單系統(tǒng)的建模

2001年，Hangos和Cameron強(qiáng)調(diào)明確建立模型的目的，模型是在對(duì)現(xiàn)象總結(jié)的基礎(chǔ)上，用計(jì)算機(jī)能夠接受的方式反映規(guī)律，建模是下一步仿真計(jì)算的基礎(chǔ)。對(duì)復(fù)雜系統(tǒng)來(lái)說(shuō)建模十分必要。復(fù)雜系統(tǒng)不可能設(shè)計(jì)出含所有現(xiàn)象的實(shí)驗(yàn)，因?yàn)椴糠至坎豢蓽y(cè)量，并且?guī)讉€(gè)現(xiàn)象間很難找到相互關(guān)系。盡管學(xué)者已經(jīng)在測(cè)量基因與代謝領(lǐng)域取得巨大進(jìn)展，但仍有許多生物量無(wú)法測(cè)量，即便能夠測(cè)量出一些，測(cè)量的準(zhǔn)確性也不夠高。下面的例子是倫敦大學(xué)研究得到的一種模型，該模型模擬了血流改變時(shí)動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞的反應(yīng)。血流改變刺激細(xì)胞產(chǎn)生化學(xué)信號(hào)，而這些化學(xué)信號(hào)拉長(zhǎng)了內(nèi)皮細(xì)胞，在某些條件下，巨噬細(xì)胞在動(dòng)脈壁上增加了，最后導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的位置與血流改變的區(qū)域息息相關(guān)。并造成影響。學(xué)者研究出兩個(gè)模型來(lái)探索這種影響。模型一是細(xì)胞表面的血液模型，首先把細(xì)胞表面分解成許多不同的小三角形區(qū)域（0.4um），這個(gè)模型可以看成一個(gè)斯托克斯公式的邊界積分表達(dá)式，通過(guò)該模型可以研究在血流作用下細(xì)胞的受力情況。模型二研究了力對(duì)細(xì)胞骨架的影響，細(xì)胞骨架保持細(xì)胞形狀，可以使用開爾文體模型研究這個(gè)問(wèn)題，它是由1個(gè)緩沖器和2個(gè)平行的彈簧構(gòu)成的黏性彈性系統(tǒng)，開爾文體代表一種將機(jī)械力轉(zhuǎn)化成生化信號(hào)的細(xì)胞成分，這種生化信號(hào)會(huì)導(dǎo)致Src激酶的活化，Src激酶會(huì)調(diào)節(jié)Rho激酶和GTP酶（Rac和Rho），而Rho激酶和GTP酶可以控制細(xì)胞結(jié)構(gòu)和形態(tài)。簡(jiǎn)單的展示了該過(guò)程。此模型可以解釋很多現(xiàn)象，但仍然有一些問(wèn)題解釋不了，例如當(dāng)涉及體內(nèi)細(xì)胞間的通信時(shí)，該模型不適用。研究人員建立復(fù)雜的仿真模型，這些模型涉及化學(xué)和機(jī)械領(lǐng)域，可以使用這些模型來(lái)進(jìn)一步研究各種生理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)象。

4復(fù)雜系統(tǒng)的建模

生命系統(tǒng)具有很強(qiáng)的魯棒性，生命系統(tǒng)和多反饋的魯棒性系統(tǒng)相似。建模時(shí)要識(shí)別模型中的薄弱區(qū)域，在該薄弱區(qū)域模型可能不夠準(zhǔn)確，需要用模型進(jìn)行預(yù)測(cè)，這要求修改模型。在復(fù)雜模型中，特別要注意內(nèi)部參數(shù)不能測(cè)量的區(qū)域，當(dāng)處理涉及復(fù)雜生理問(wèn)題時(shí)，這些區(qū)域變得很重要。原料中包括必要成分A，A和其它成分一起加到反應(yīng)器。在該反應(yīng)器上，一些原料反應(yīng)生成副產(chǎn)物B。在這個(gè)過(guò)程中，在一定范圍內(nèi)控制成分A的數(shù)量很重要。在反應(yīng)器上，A在催化劑C的催化下生成B，B在催化劑D的催化下生成A。A的數(shù)量決定CSTR產(chǎn)生C或者D的數(shù)量。如果A加入很多，將會(huì)產(chǎn)生C催化正反應(yīng)。如果A加入的很少，將產(chǎn)生D催化逆反應(yīng)。與此同時(shí)，膜反應(yīng)器過(guò)濾掉廢物。這個(gè)簡(jiǎn)單的工藝流程初步反映了血液中葡萄糖調(diào)節(jié)機(jī)制。葡萄糖由腸道進(jìn)入血液，并供給其它所有的器官。葡萄糖維持在一定濃度很重要，因?yàn)榫S持在一定濃度可以確保人類各種機(jī)能的良好反應(yīng)，這種調(diào)節(jié)過(guò)程稱為葡萄糖穩(wěn)態(tài)。如果葡萄糖糖濃度高，胰腺產(chǎn)生胰島素，指示肝臟把葡萄糖轉(zhuǎn)化成糖原，如果血液中的葡萄糖濃度低，胰腺產(chǎn)生胰高血糖素，將糖原轉(zhuǎn)化回葡萄糖。肝細(xì)胞還將血液中廢品送入膽汁，并通過(guò)膽管過(guò)濾并排泄。這是一個(gè)涉及多個(gè)器官的復(fù)雜系統(tǒng)，探索該系統(tǒng)需要考慮許多器官間的聯(lián)系，葡萄糖穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)可以用7個(gè)模型表示。

1）.胰高血糖素受體模型

通過(guò)胰高血糖素模擬肝細(xì)胞表面受體的活化，受體活化產(chǎn)生三磷酸肌醇。該模型由5個(gè)微分方程構(gòu)成，分別描述受體的各種狀態(tài)、G蛋白的活化和三磷酸肌醇的產(chǎn)生。

2）.鈣模型

模擬由三磷酸肌醇活化產(chǎn)生的鈣信號(hào)通路。該模型由2個(gè)微分方程構(gòu)成，分別涉及細(xì)胞質(zhì)和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中鈣濃度。鈣模型的前提是Hill方程。

3）.環(huán)磷酸腺苷模型

模擬受體的活化和環(huán)磷酸腺苷的產(chǎn)生。該模型由5個(gè)微分方程構(gòu)成，分別關(guān)于環(huán)磷酸腺苷的濃度、S-腺苷甲硫氨酸（SAM）的濃度、受體的比例、不活動(dòng)的比例以及核定位蛋白激酶A的比例。模型遵守Hill方程。

4）.胰島素模型

模擬肝臟對(duì)于胰島素的反應(yīng)，該模型由1個(gè)描述糖原合成酶激酶（GSK）活化的微分方程構(gòu)成。

5）.血液模型

模擬葡萄糖在血液、肝臟和胰腺之間的運(yùn)輸，該模型由1個(gè)描述血液中葡萄糖濃度的微分方程構(gòu)成。

6）.糖原分解模型

模擬控制糖原分解與合成的4個(gè)因素，葡萄糖及6磷酸葡萄糖的控制、鈣離子的控制、環(huán)磷酸腺苷的控制、胰島素的控制。該模型是一個(gè)模糊邏輯模型，該模型描述糖原合成酶（Sta，控制糖原合成速率）及糖原磷酸化酶（Pho，控制糖原分解速率）的活性水平。該模型由4個(gè)微分方程構(gòu)成，分別關(guān)于糖原磷酸化酶（Pho）、糖原合成酶（Sta）、糖原和細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖。

7）.胰腺模型

模擬胰高血糖素或胰島素的釋放。該模型由2個(gè)微分方程構(gòu)成，分別關(guān)于胰島素和胰高血糖素的血液濃度。每一個(gè)微分方程都要遵循Hill方程。上述7個(gè)模型共同構(gòu)成葡萄糖的調(diào)控模型，需要軟件管理系統(tǒng)來(lái)協(xié)調(diào)它們。Saffrey等人在2007年描述一種模型管理系統(tǒng)。該管理系統(tǒng)用來(lái)存儲(chǔ)模型和數(shù)據(jù)。在該系統(tǒng)中，上述的7個(gè)模型互相聯(lián)系，共同模擬出葡萄糖穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)。Hetherington等人詳細(xì)描述這個(gè)葡萄糖穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)的模型。

5完善和應(yīng)用模型

建立模型以后，需要進(jìn)一步完善?？梢赃x擇各種不同的實(shí)驗(yàn)者，將實(shí)驗(yàn)者分成多個(gè)小組，分別觀察和記錄他們的數(shù)據(jù)，根據(jù)這些數(shù)據(jù)完善和調(diào)整模型，甚至改變模型，最終確定適合不同人的具體的模型。通過(guò)這些具體的模型可以預(yù)測(cè)未來(lái)的變化情況，為了達(dá)到某些目的也可以設(shè)計(jì)一些干預(yù)措施。在其他領(lǐng)域中，學(xué)者已經(jīng)充分研究了基于模型工程的設(shè)計(jì)方法，利用這些設(shè)計(jì)方法可以達(dá)到一些想要的結(jié)果，雖然這些設(shè)計(jì)方法還不成熟，需要進(jìn)一步完善，但值得借鑒。在生命科學(xué)中，要特別注意干預(yù)措施也可能會(huì)導(dǎo)致一些危害。這些干預(yù)措施包括環(huán)境干預(yù)、藥理學(xué)干預(yù)或基因干預(yù)。環(huán)境干預(yù)通過(guò)物理或化學(xué)因素，藥理學(xué)干預(yù)主要通過(guò)臨床干預(yù)。在上一部分描述的復(fù)合模型中，廣泛的使用了計(jì)算機(jī)輔助過(guò)程工程技術(shù)，和優(yōu)化技術(shù)尋找最佳解決方案，如糖尿病患者的最佳胰島素劑量；使用隨機(jī)技術(shù)尋找高敏感度模型的解決方案；使用區(qū)間方法確定能夠接受的最壞情況。上述方法和模型已經(jīng)被用來(lái)預(yù)防一些疾病。如糖尿病患者很可能患非酒精性脂肪肝（NAFLD），利用上述方法可以提出一些措施，有效地避免Ⅱ型糖尿病患者患非酒精性脂肪肝（NAFLD）。基于模型的方法（例如優(yōu)化、隨機(jī)分析、間隔方法）將促進(jìn)生物學(xué)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，并且隨著生物學(xué)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，這些方法將更完善。要在生物學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中很好地使用這些方法和模型，必須要掌握生命科學(xué)的知識(shí)和計(jì)算機(jī)的知識(shí)，單個(gè)的研究者常常不具有這兩個(gè)領(lǐng)域的知識(shí)，因此合作很重要。那些希望從事相關(guān)研究工作的學(xué)者必須合作，例如通過(guò)短期或長(zhǎng)期項(xiàng)目，建立一個(gè)促進(jìn)合作的機(jī)制。

6結(jié)論

篇8

關(guān)鍵字：免疫學(xué)肝臟乙肝病毒肝臟移植

免疫學(xué)稱得上是生命科學(xué)發(fā)展的前沿學(xué)科，其發(fā)展日新月異，現(xiàn)已成為一門獨(dú)立的學(xué)科，并廣泛滲透到其他基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域之中。而肝臟疾病的診斷和治療是目前臨床面臨的重要問(wèn)題之一,不斷提高肝臟疾病免疫學(xué)診療的質(zhì)量,可為臨床提供必要的診療指標(biāo)。下面筆者就從普遍存在的乙肝病毒和肝臟移植著手，談一談對(duì)有關(guān)免疫學(xué)的認(rèn)識(shí)。

一、乙肝免疫治療之相關(guān)事項(xiàng)

乙肝病毒在全球有將近4億的感染者，每年發(fā)生與乙肝相關(guān)的肝硬化和肝癌而導(dǎo)致的死亡人數(shù)在一百萬(wàn)以上，其數(shù)目駭人聽(tīng)聞?，F(xiàn)階段，對(duì)乙肝病毒理想的治療方法應(yīng)該是激活足夠的免疫細(xì)胞，盡可能減少肝細(xì)胞的損傷，并能中止這種持續(xù)的感染。免疫治療前患者體內(nèi)抗原與前體DC系統(tǒng)的親和積處于平衡改造狀態(tài)，平衡常數(shù)L1q1L2q2＝K，假設(shè)從體外補(bǔ)給A的替代物對(duì)患者進(jìn)行治療，其濃度為X，免疫治療效果C的增加濃度為N。由于B的群體中個(gè)體的親和力呈正態(tài)分布，所以認(rèn)為B數(shù)量的減小倍數(shù)等于平均親和力的減小倍數(shù)，假設(shè)C的生理流量不受影響，q1不變，那么，N＝L2{1-[L1/（L1＋X）]1/2},當(dāng)L1越小,由于L1q1L2q2＝K，所以L2越大，并且當(dāng)X越大時(shí)，N越大。所以免疫治療要大劑量給藥，同時(shí)大劑量給藥活化勢(shì)越大，活化速度也就越大。免疫治療需先降低血液中HBV-DNA水平，所以有必要使用核苷類似物使L1減小，同時(shí)為了加速L2的增大，可能有使用免疫或血液系統(tǒng)興奮劑的必要。又成熟DC數(shù)量＝N×發(fā)生體積，所以有靜脈給藥或者多點(diǎn)皮下給藥的必要。在慢性乙肝病人體內(nèi)，由于存在靜息活化平衡常數(shù)，那么在抗原濃度和親和力相同的情況下，前體DC的濃度和親和力之積為定值。前體DC濃度越大，親和力越小，此時(shí)給藥的途徑的區(qū)別大大縮小。

乙肝病毒的各種抗原都對(duì)促進(jìn)細(xì)胞免疫和體液免疫有作用。拉米夫定能使乙肝病毒各種抗原的表達(dá)都有不同程度的降低，從而能降低抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ADCC）；乙肝病毒能通過(guò)提高腫瘤壞死因子相關(guān)的調(diào)亡誘導(dǎo)受體和死亡受體4的表達(dá)而增強(qiáng)腫瘤壞死因子相關(guān)的調(diào)亡誘導(dǎo)配體毒性，人肝細(xì)胞中HBV復(fù)制水平升高能增強(qiáng)腫瘤壞死因子相關(guān)的調(diào)亡誘導(dǎo)配體誘導(dǎo)的調(diào)亡；HBV感染時(shí)肝細(xì)胞可強(qiáng)表達(dá)CD95L和CD95，相互作用可引起肝細(xì)胞調(diào)亡。所以拉米夫定的使用能減少肝細(xì)胞的調(diào)亡。拉米夫定治療還能降低淋巴細(xì)胞的調(diào)亡敏感性，并且拉米夫定不會(huì)妨礙免疫系統(tǒng)對(duì)乙肝病毒的成功清除。在治療的過(guò)程中可以有選擇地予以護(hù)肝防纖維化治療。

持續(xù)存在的乙肝病毒抗原對(duì)其敏感的前體DC持續(xù)的反向選擇，使得這些前體DC不能在同一段時(shí)間內(nèi)積累，繼而使得二者相互作用后產(chǎn)生的成熟的活化的DC不能在同一段時(shí)間內(nèi)積累，以致不能同時(shí)產(chǎn)生足夠的CTL細(xì)胞進(jìn)行有效的控制被感染的肝細(xì)胞的作用。所以有必要提前降低病人細(xì)胞外液中慢性乙肝抗原的含量，以減小它們的反向選擇作用。自然界中生物對(duì)有限的資源同樣存在著相互的競(jìng)爭(zhēng)。各種免疫細(xì)胞以及它們的亞群之間均存在著相互的競(jìng)爭(zhēng)和抑制作用，如T細(xì)胞、NK和NKT細(xì)胞之間以及它們亞群之間的相互競(jìng)爭(zhēng)。人體各種前體DC細(xì)胞亞群之間也同樣可能存在不同種群之間的相互競(jìng)爭(zhēng)。乙肝病毒抗原系統(tǒng)對(duì)對(duì)其敏感的前體DC持續(xù)的反向選擇，使得這些敏感的前體DC減少，進(jìn)而使得它對(duì)其它前體DC細(xì)胞的抑制作用減弱，其它的前體DC細(xì)胞數(shù)量就會(huì)增加，進(jìn)而增強(qiáng)了它們對(duì)對(duì)乙肝病毒抗原系統(tǒng)敏感的前體DC細(xì)胞的抑制作用，使其恢復(fù)感染前的速度減小和能恢復(fù)的數(shù)量減少。同樣，被感染的肝細(xì)胞也會(huì)持續(xù)的反向選擇對(duì)其敏感的CTL細(xì)胞而使其數(shù)量減少，其它CTL細(xì)胞的數(shù)量將會(huì)增加，它們的抑制作用也會(huì)抑制乙肝病毒特異性CTL的恢復(fù)。為了增加對(duì)乙肝病毒敏感的前體DC的恢復(fù)速度，增大其能恢復(fù)的數(shù)量；同樣也為了特異性抗乙肝病毒的前途CTL細(xì)胞的恢復(fù)，有必要解除這種持續(xù)的抑制作用。另外，外周血中被感染的DC細(xì)胞低水平表達(dá)MHC和共刺激分子，使得它們?cè)谂c乙肝病毒特異性的T細(xì)胞群作用時(shí)，誘導(dǎo)活化的T細(xì)胞的比例將下降，而耐受和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞產(chǎn)生的比例將升高。要解決這些錯(cuò)綜復(fù)雜的局面，必須對(duì)免疫系統(tǒng)重新進(jìn)行一次格式化。二、肝臟移植免疫學(xué)之相關(guān)事項(xiàng)