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緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇神經(jīng)外科護理經(jīng)驗總結(jié)，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
神經(jīng)外科重癥患者往往具有病情危急、變化快、致殘率和死亡率高等特點。神經(jīng)外科重癥患者癥狀發(fā)展到一定程度后會產(chǎn)生意識障礙的現(xiàn)象，意識障礙是病情加重的征兆和表現(xiàn)，嚴(yán)重時會危及患者的生命。意識障礙作為神經(jīng)外科重癥病人常見的癥狀之一，為臨床治療以及護理工作的順利開展提出了更大的挑戰(zhàn)。因此，鑒于神經(jīng)外科意識障礙病人護理工作的重要性，筆者將結(jié)合我院神經(jīng)外科的日常工作，就神經(jīng)外科意識障礙病人的觀察及護理問題進行探討，現(xiàn)總結(jié)報告如下：
1資料與方法
1.1臨床資料。選取2014年1月～2015年1月在我院神經(jīng)外科進行治療的80例神經(jīng)外科意識障礙病人中，男性46例，女性34例，年齡20～75歲，平均年齡（37.5±1.5）歲。意識障礙病人的臨床表現(xiàn)主要為：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、意識模糊、朦朧狀態(tài)、譫妄狀態(tài)、精神錯亂狀態(tài)等。
1.2方法。在臨床實踐中，通過采用多參數(shù)監(jiān)護儀實現(xiàn)對病人的心率、血壓、心跳、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)進行24小時動態(tài)檢測，并嚴(yán)密觀察患者的瞳孔、意識等生命體征的變化情況，及時做好病人呼吸道的相關(guān)護理工作。對照組患者均進行常規(guī)護理。
2護理措施
2.1嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化
神經(jīng)外科意識障礙病人通過進行手術(shù)后，身體機能往往會受到一定程度的損傷，從而導(dǎo)致生命體征發(fā)生一些變化，這就要求醫(yī)護人員在工作實踐中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化，從而判斷患者意識障礙的嚴(yán)重程度。神經(jīng)外科意識障礙病人由于受開顱手術(shù)或重型顱腦外傷等因素的影響，病人的心率、血壓、心跳、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)均會受到一定的影響而發(fā)生變化，而這些指標(biāo)的變化情況對綜合評估病人病情的變化有重要的指導(dǎo)作用。因此，這就要求醫(yī)護人員在臨床實踐工作中應(yīng)當(dāng)及時監(jiān)測影響病人病情的相關(guān)指標(biāo)，并從相關(guān)指標(biāo)的動態(tài)變化中預(yù)測病人的病情變化，從而提高治療工作的目的性。這就要求護理人員在護理工作中若發(fā)現(xiàn)病人有異常變化時，應(yīng)當(dāng)盡快通知主治醫(yī)師，從而采取相應(yīng)的治療措施，降低風(fēng)險發(fā)生機率。
2.2做好對病人呼吸道的護理工作
神經(jīng)外科意識障礙病人一般會出現(xiàn)舌后墜、咽部肌肉松弛導(dǎo)致咽反射遲鈍、嘔吐物誤吸呼吸道等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)呼吸道梗阻，繼而加重腦缺氧、腦水腫，甚至?xí)T發(fā)癲癇等并發(fā)癥，若得不到救治，會加重病情甚至危及生命。因此，這就要求醫(yī)護人員在工作中密切觀測患者呼吸狀況并定期進行血氣分析，及時清除病人呼吸道的分泌物，甚至在必要時可以實施氣管切開術(shù)或利用呼吸機進行輔助治療，從而確保病人呼吸道的暢通性。
2.3做好病人認(rèn)知康復(fù)護理
在日常工作當(dāng)中，對患者采取循序漸進的的心理治療和心理護理措施。耐心細(xì)致的給予患者溫暖的關(guān)懷，靈活運用患者存在著明顯感覺和意識的身體或心靈感覺。例如患者視覺比較清醒，可以給他觀看自己或家人的照片；若聽覺比較清醒，可以運用音樂治療的方式。
3療效分析
3.1判定標(biāo)準(zhǔn)。輕度傷殘：患者仍有輕度殘疾，但是可以獨立生活，在保護下能夠進行工作；重度殘疾：患者清醒，但身體存在嚴(yán)重殘疾，并且日常生活需要他人照料；植物人：患者僅有很少的反映（如：隨著睡眠、清醒的周期，眼睛可以睜開）；死亡：患者喪失生命。評定標(biāo)準(zhǔn)以Bond和Jennett等提出的格拉斯哥治療結(jié)果評定為準(zhǔn)。
3.2數(shù)據(jù)處理。通過對本組所選取的80例神經(jīng)外科意識障礙病人，采取相應(yīng)的治療手段和護理措施后，判定死亡患者2例，植物人患者7例，重度傷殘患者11例、輕度傷殘患者19例，恢復(fù)良好患者41例，整體治療效果良好。以P
經(jīng)過對2組患者治療以及護理后的結(jié)果比較P
4討論
1對象與方法
1．1對象
以本院的神經(jīng)外科護理單元為研究對象，包括神經(jīng)外科護理單元的護士長和其下屬全部的護士，共26人。
1．2方法
1．2．1護理管理方法
2014年7月—2014年9月以傳統(tǒng)口頭傳遞模式進行護理信息傳遞（使用前），2014年10月—2014年12月以微信傳遞模式進行信息傳遞（使用后）。由神經(jīng)外科護理單元護士長創(chuàng)建微信群，邀請其下屬的所有護士加入群聊。護士與護士之間，護士長和護士之間隨時隨地雙向交流。運用群聊上傳護理控制方面、需改進的地方、下達的通知、每日護理記錄（護理部各種會議或者講課安排，輪班等）、心得體會、護士之間心意（誤會的解除、醫(yī)院好人好事宣傳、互相之間節(jié)日問候、工作時間調(diào)整）、學(xué)習(xí)交流（護理學(xué)習(xí)資料、個人經(jīng)驗交流、提醒警告、建議、新知識、新技術(shù)分享等）。上傳形式可以多樣化，除了傳統(tǒng)的文字以外，像語音、圖片、視頻等均可。護士長每日在群里發(fā)起群聊，進行互動交流，使信息及時化，共享化，提高護理質(zhì)量和工作效率［2］。
1．2．2評價標(biāo)準(zhǔn)
護士重要信息知曉率以每月進行重要事件（包括醫(yī)院、護理部、科室）內(nèi)容考試，以百分制形式計算，取全科人員的考核均數(shù)。護理防范及改進措施執(zhí)行率以醫(yī)院護理部每日護士長夜查檢查分值作為考核標(biāo)準(zhǔn)。本周重點工作的完成率以醫(yī)院發(fā)放的護長手冊中的每周質(zhì)量控制作為評判標(biāo)準(zhǔn)。護理質(zhì)量檢查平均分取每月護理部質(zhì)量控制檢查分值的均值。護理不良事件包括壓瘡、墜床、跌倒、燙傷、給藥差錯等。
1．2．3統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
使用后護士重要信息知曉、護理防范及改進措施執(zhí)行、本周重點工作的完成、護理質(zhì)量檢查平均值高于使用前。見表1。使用前發(fā)生了3例護理不良事件（皮膚燙傷1例，院內(nèi)壓瘡1例，給藥差錯1例），使用后發(fā)生了1例院內(nèi)壓瘡，使用前不良事件發(fā)生率高于使用后。
3討論
神經(jīng)外科病人的發(fā)病都具有突發(fā)性，變化性，病情還十分的危急。所以神經(jīng)外科的護理單元的工作責(zé)任十分重大，工作量十分大，風(fēng)險性隨之而增長。所以，神經(jīng)外科的消息的傳遞比起其他科需要更加及時。特別是，護士因為有倒班制，所以口頭轉(zhuǎn)達就顯得十分浪費時間而且效率低下。但是，在投入了微信的使用了之后，神經(jīng)外科的工作的各方各面都有了很大的提高。主要就表現(xiàn)在以下幾個方面。
3．1新信息、技術(shù)以及經(jīng)驗總結(jié)的交流平臺
神經(jīng)外科的護士常因為工作繁忙以及倒班制的緣故，對科室的最新動態(tài)了解不足，對于醫(yī)院的最新的文件精神也沒有充分把握。護士與護士之間的經(jīng)驗交流也十分地貧乏，知識與技術(shù)難以更新。但是，有了微信之后，護士們獲得院級和護理單元的消息更加及時和方便了。醫(yī)院最新的文件精神，科室臨時通知或者工作任務(wù)等都可以一鍵掌控了，避免了工作上的誤差［3］。護士們在朋友圈積極分享自己參加的各種學(xué)術(shù)交流活動，曬出自己的工作經(jīng)驗等有利于護士之間的互相學(xué)習(xí)，共同進步。此外，上傳形式可以多樣化，除了文字以外，像語音、圖片、視頻等均可。多樣化的方式使得護士們減輕了護理工作的枯燥與無聊，有利于身心的放松。在學(xué)習(xí)之余輕松，在輕松的氛圍中學(xué)習(xí)。
3．2提高了人人都是管理者的理念及參與管理的意識
管理工作往往都是護士長事事把關(guān)，親力親為。護士基本很少意識到大家是集體中的管理者，人人都有管理權(quán)。所以，護士長的工作往往十分繁多，管理效果也是差強人意。但是，自從微信群建立了之后，護士的主人翁意識大大提高，人人都主動參與到科室的管理工作中。對于出現(xiàn)的各種問題都能積極地上報，如儀器安全管理，病房、危重病人統(tǒng)一管理、管道護理、備用品等出現(xiàn)的問題。今年，本科室還在上級部門的檢查中，護理質(zhì)量名列前茅［4］。
3．3科室呈現(xiàn)和諧氛圍，人性化特點突出
神經(jīng)外科由于工作繁多、風(fēng)險大、夜班又多、環(huán)境條件也并不理想。所以很容易感到郁悶、情緒低沉，此時情感的安慰和支持就顯得十分的重要［5］。護士與護士之間的交流，尤其是護士與護士長之間的關(guān)系就顯得更為突出了。有調(diào)查顯示，護士長對下屬的適當(dāng)?shù)耐ㄇ樾袨榭梢杂行У鼐徑庾o理工作的緊張感。這也是在這個壓力山大的現(xiàn)代職業(yè)生活中，管理以人為本，重視情感管理的原因所在。因此，護士長對科室氛圍的調(diào)節(jié)上需要更加注重了，在嚴(yán)格要求之外，要適當(dāng)?shù)亟o予護士關(guān)懷、理解與支持。通過微信，就可以很好地處理這些問題了，通過朋友圈，可以很好地了解互相的最新動態(tài)，可以互訴衷腸。護士長通過留言了解護士所愿所想，最大限度地滿足她們，如排班，可以適當(dāng)?shù)馗鶕?jù)護士的實際情況進行合理地調(diào)班、排班，使資源得到合理的配置，人員更加優(yōu)化。護士與護士之間節(jié)假日互相發(fā)送祝福信息，留下一段段溫馨的字眼，讓互相都能感受來自同事的祝福，感受節(jié)日的快樂，有利于護士之間的和諧共處。
【摘要】本文通過筆者對神經(jīng)外科病房護理工作中常見的安全隱患、影響因素及管理對策進行經(jīng)驗總結(jié)，旨在提高臨床護理人員對護理安全及安全管理的重視，使患者在醫(yī)院治療期間得到安全的護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量，和諧醫(yī)患關(guān)系。
【關(guān)鍵詞 】神經(jīng)外科；護理安全；影響因素；管理對策
隨著社會的進步，人們醫(yī)學(xué)知識不斷普及以及法律意識、自我保護意識的增強，對醫(yī)療護理的期望值也不斷提高。醫(yī)療護理安全已成為當(dāng)前醫(yī)院管理中最重要的課題之一〔1〕。神經(jīng)外科患者由于專科疾病的特點，患者病情危重復(fù)雜，變化快且由于長期臥床，存在諸多安全隱患，這些隱患將直接影響護理效果，因此找出安全隱患，采取預(yù)見性的護理措施，對保證護理安全，提高護理質(zhì)量至關(guān)重要。
1 神經(jīng)外科護理工作中常見的護理安全隱患
1.1 病情觀察不及時:神經(jīng)外科是一個急、危、重病員多的科室，患者起病急、病情重、變化快，隨時可發(fā)生生命危險，護理工作要求高，如病情觀察不及時將直接影響患者的搶救治療，導(dǎo)致患者死亡或永久喪失。
1.2 墜床 :神經(jīng)外科患者大多存在意識障礙、躁動不安、癲癇發(fā)作等異常精神癥狀，如床欄防護及約束帶使用不當(dāng)均可導(dǎo)致病員墜床或自傷的危險。
1.3 燙傷:神經(jīng)外科患者多存在感知障礙，如使用熱水袋保暖不當(dāng)或紅外線理療時溫度、距離調(diào)控不當(dāng)，熱水杯或熱水瓶放置不當(dāng)易發(fā)生燙傷意外。 1.4 皮膚損傷 ①神經(jīng)外科患者大多長期臥床且存在感覺運動障礙，感知異常加之營養(yǎng)低下致全身抵抗力低，大小便異常，各種檢查治療搬動不當(dāng)?shù)染装l(fā)生皮膚受損的危險；②患者大多使用甘露醇等脫水劑，對血管及皮膚刺激性強，加之病員燥動致針頭滑脫出血管，液體溢致皮下導(dǎo)致皮膚損傷壞死。
2 常見護理安全隱患影響因素分析
2.1 人員因素①護理人員對安全管理認(rèn)識不足，如對護理核心制度掌握不全面，各項制度及崗位職責(zé)執(zhí)行不力，病情觀察不仔細(xì)；②人員素質(zhì)不高，表現(xiàn)在不堅守工作崗位，護理不周，違反操作規(guī)程，協(xié)作能力及服務(wù)態(tài)度差，工作中缺乏慎獨精神。
2.2 技術(shù)因素 :由于先進醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床新技術(shù)、設(shè)備的引進與使用，護士業(yè)務(wù)不熟，專業(yè)知識缺乏，對?？铺厥饧膊〗】敌滩涣Γ瑴贤ú坏轿?；技術(shù)操作時不明確操作規(guī)程與常見故障的處理，均會給臨床護理工作帶來安全隱患。
2.3 管理因素 :管理不嚴(yán)或失控是影響護理安全的重要因素〔2〕。①業(yè)務(wù)培訓(xùn)或職業(yè)道德教育不到位，管理督導(dǎo)不力，對存在的安全隱患缺乏預(yù)見性；②護理人力資源不足或分工協(xié)調(diào)不當(dāng)，臨床護理工作任務(wù)繁重而出現(xiàn)體力不足，身心疲乏導(dǎo)致工作質(zhì)量下降而影響護理安全；③護理常用物品、器械、設(shè)備、藥品的完好齊備與否，均是影響護理安全的重要因素。
2.4 環(huán)境因素:病房結(jié)構(gòu)不合理，用物，設(shè)施放置不規(guī)范或不妥當(dāng)，如病床無護欄結(jié)構(gòu)致墜床，熱水瓶放置不當(dāng)致燙傷，地面太滑，有障礙物致患者跌傷等。 2.5 患方因素 :護理工作是護患共同參與完成的醫(yī)療活動，患者及家屬的理解與配合以及患者對疾病的應(yīng)對能力，家庭及社會支持度將直接影響患者的遵醫(yī)行為，造成安全隱患。
3 護理安全管理對策
3.1 管理者必須重視安全管理,加強人員培訓(xùn)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高安全意識。 3.1.1 通過院、科培訓(xùn)，對護士進行素質(zhì)教育及職業(yè)道德意識培訓(xùn),定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療護理核心制度，醫(yī)療事故處理條例,應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)院護理管理規(guī)范等文書，使其嚴(yán)格執(zhí)行各項核心制度及崗位職責(zé)，強化護理人員的安全意識，提高臨床應(yīng)急處理能力，最大限度地杜絕安全隱患。 3.1.2 加強“三基”培訓(xùn)，提高?？萍寄芩?，科室有針對性地對低年資護士及技術(shù)水平差的護士制定“一幫一”的操作月培訓(xùn)計劃，護士長親自督導(dǎo)考核過關(guān)；同時利用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及疑難病例討論等時間組織進行理論學(xué)習(xí)交流，強化?？评碚撝R，并通過護理會診、整體護理查房形式提高護士及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，保證護理安全。3.2 運用護理程序，評估患者存在的危險因素，有預(yù)見性地制定干預(yù)措施，以防意外的發(fā)生。 3.2.1 有墜床危險的患者：如意識障礙、躁動、癡呆、高齡患者，護士應(yīng)反復(fù)向家屬強調(diào)其安全管理的重要性，各種保護具如床欄、約束帶的正確使用方法，檢查、搬動患者的過程中，妥善防護，保證安全。 3.2.2 對感覺障礙或減退的患者，應(yīng)向家屬詳細(xì)反復(fù)講解熱水袋正確的應(yīng)用方法，強調(diào)熱水袋應(yīng)用時熱水溫度不應(yīng)50℃并加用布套，嚴(yán)禁直接接觸皮膚，可用可不用時盡量不用，減少安全隱患；進行紅外線理療的患者，應(yīng)告知其不能擅自調(diào)節(jié)溫度距離及碰撞；熱水瓶放于規(guī)范統(tǒng)一并妥當(dāng)?shù)奈恢?以防燙傷意外。因此,在我們臨床護理工作中,每位人員均應(yīng)從思想重視護理安全,嚴(yán)格各項規(guī)章制度的執(zhí)行,規(guī)范自身行為并不斷加強專業(yè)知識、技能學(xué)習(xí),才能為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的護理服務(wù)。
參考文獻
［1］ 蘇蘭芳.1028份護理記錄相關(guān)法律問題分析和對策［J］.中華護理雜志,2007,39(9):687.
［2］ 田繼敏.某基層醫(yī)院護理質(zhì)量管理方法與效果［J］.護理管理雜志,2009,9(6):37.
【關(guān)鍵詞】鼻-顱溝通性腫瘤；手術(shù)后并發(fā)癥；手術(shù)后護理
[Abstract] Objective: To investigate the best postoperative care of cranionasal tumor in order to achieve the highest successful rate of the operation and the lowest postoperative complications. Methods: From January 2009 to June 2010, 16 patients with cranionasal tumor were treated in our hospital. We summary the experience of postoperative care of cranionasal tumor patients. Results: The total surgical excision was completed in 16 patients. There were no operative death and serve postoperative complications after careful postoperative care. Conclusion: Effective postoperative care of cranionasal tumor surgical excision needs to combine multi-subject knowledge to achieve the best effect of cranionasal tumor surgery.
[Key words] Cranionasal tumor; Postoperative complications; Postoperative care
鼻-顱溝通性腫瘤是一種臨床上少見的疾病，指原發(fā)于鼻腔或鼻竇并向內(nèi)向上生長的腫瘤，常常侵犯顱底及眼眶部位[1]。目前，手術(shù)切除腫瘤是較為有效的治療方法。由于鼻-顱部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)具有一定難度。倘若術(shù)后護理不當(dāng)，引起顱內(nèi)感染，將引起嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，甚至死亡。因此，加強鼻-顱溝通性腫瘤手術(shù)切除后的護理對提高治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要的作用。我院2009年1月至2010年6月期間收治了16例鼻-顱溝通性腫瘤患者，手術(shù)療效滿意，現(xiàn)將術(shù)后護理經(jīng)驗總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月至2010年6月，我院收治16例鼻-顱溝通性腫瘤腫瘤，男性10例，女性6例，年齡最小14歲，最大49歲，平均年齡37.6歲?；颊吲R床表現(xiàn)為眼眶出現(xiàn)腫塊，伴鼻塞、涕血、視力模糊、眼睛脹痛、頭痛嚴(yán)重等。所有患者經(jīng)CT檢查顯示鼻腔或鼻雙側(cè)篩竇或蝶竇占位性病變，瘤體較大，侵犯顱底，顱底骨質(zhì)破壞進入眶內(nèi)及顱內(nèi)。經(jīng)病理診斷16例患者中7例鱗狀細(xì)胞癌，4例神經(jīng)母細(xì)胞瘤，2例轉(zhuǎn)移癌，1例軟骨肉瘤，l例神經(jīng)內(nèi)分泌癌，1例軟骨黏液樣纖維瘤。
1.2 手術(shù)治療
16例患者均行顱面聯(lián)合入路手術(shù)。具體步驟為：首先進行全身麻醉，腰穿置管以引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓力，目的在于保護腦組織。然后，取雙額發(fā)際內(nèi)大冠狀切口，沿冠狀切口切開皮膚、皮下組織和帽狀腱膜，翻起頭皮瓣，并將眶上神經(jīng)和血管保護好；將侵入顱內(nèi)的腫瘤切除后，把腫瘤推向鼻腔后修補硬腦膜，在無腦脊液漏后用抗牛素水徹底沖洗，再重建前顱底缺損，此后放下額葉，關(guān)閉顱腔。最后切開鼻側(cè)，切除鼻腔/鼻竇內(nèi)的腫瘤，再用碘仿紗條填塞，5天后逐漸拔除。
2 結(jié)果
16例鼻-顱溝通性腫瘤患者腫瘤切除術(shù)后恢復(fù)良好，無患者死亡。術(shù)后并發(fā)癥主要為腦神經(jīng)損傷1例；暫時性腦脊液漏1例；鼻出血1例；一過性的精神癥狀1例。經(jīng)積極治療與悉心護理后逐漸好轉(zhuǎn)。
3 圍手術(shù)期護理
鼻-顱溝通性腫瘤是臨床罕見而復(fù)雜的疾病，因此手術(shù)切除瘤體后的護理對患者康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥十分重要，而手術(shù)護理涉及術(shù)前、術(shù)后兩方面。
3.1 術(shù)前護理
首先做好心理護理，以增強機體平衡調(diào)節(jié)能力，減輕患者術(shù)前的緊張狀態(tài)。詳細(xì)介紹疾病治療知識，講解術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)后注意事項，使患者以積極狀態(tài)接受手術(shù)。同時，熟悉患者病情，對不同患者的病情詳細(xì)了解，對術(shù)后易發(fā)的并發(fā)癥提高警惕，做好預(yù)防工作。此外，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，預(yù)防手術(shù)感染，給予抗菌素滴鼻液滴鼻，根據(jù)患者鼻腔細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素。
3.2 術(shù)后護理
術(shù)后進行重癥監(jiān)護，包括嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如瞳孔、肢體活動等；監(jiān)測顱內(nèi)壓和生命體征；加強心電監(jiān)護。注意患者的呼吸狀態(tài)，保持呼吸道通暢，定時給予霧化吸入。傷口注意防止感染，每日清洗分泌物后使用75%醫(yī)用酒精消毒傷口。進行眼部和鼻部的護理，若眼瞼分泌物增多，用生理鹽水清洗并使用抗菌素眼液。觀察填塞鼻腔紗布的滲血情況，防止腦脊液漏出，防止呼吸道梗阻。
3.3 并發(fā)癥護理
術(shù)后觀察出血和腦水腫情況，監(jiān)測生命體征；做好顱內(nèi)感染防護，時刻警惕患者頭痛，嘔吐等腦膜刺激征來的發(fā)生，使用抗生素防止感染；防止腦脊液漏，由于腦脊液漏可嚴(yán)重威脅病人的安全因此必須嚴(yán)密觀察，對鼻腔流出液必須送檢確定是否為腦脊液漏。 注意患者神經(jīng)功能及酸堿平衡的護理。
4、討論
鼻-顱溝通性腫瘤，尤其是惡性腫瘤具有穿通性(侵犯顱底骨)的腫瘤生物學(xué)行為。前顱底溝通性腫瘤所處解剖位置十分重要，因此，患者進行手術(shù)治療后面臨病情重、手術(shù)創(chuàng)傷大、愈后困難的問題。因此，圍手術(shù)期護理工作要得到患者及家屬的充分理解與配合。對于鼻-顱溝通性腫瘤手術(shù)的特點[2]，護理人員采取有針對性的全面細(xì)致地護理工作，護理效果令人滿意。作為護理人員必須熟練掌握鼻-顱溝通性腫瘤的臨床特點、手術(shù)方式及可能發(fā)生的并發(fā)癥，將耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科等相關(guān)的護理知識和技能融合應(yīng)用，細(xì)心做好術(shù)前術(shù)后護理，早期發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，及時進行處理，促進患者早日康復(fù)[3]。
鼻-顱溝通性腫瘤的治療涉及臨床多個學(xué)科綜合治療，因此護理業(yè)應(yīng)結(jié)合多個學(xué)科的護理特點[4]，對患者進行全面仔細(xì)的護理。面對鼻-顱溝通性腫瘤手術(shù)的復(fù)雜性和特殊性，護理工作者應(yīng)該掌握疾病的基本知識，臨床特點及并發(fā)癥發(fā)生的可能性，充分做好護理工作，增加手術(shù)的成功率，減少疾病并發(fā)癥的發(fā)生率。
參考文獻
1. Rosenthal E, Couch M, Farwell DG, et a1. Current concepts in micro-vascular reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007, 136(4):519-524.
2. 楊智蓉, 王靜, 謝曉清, 等. 帶蒂額肌帽狀腱膜顱骨瓣修復(fù)前顱底組織缺損的護理. 現(xiàn)代護理, 2007, 13(32): 3106-3107.
關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷;觀察與護理
【中圖分類號】R651 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)08-0427-01
1 保持呼吸道暢通，維持有效的血氧飽和度，防止肺部感染
1.1 正確使用呼吸機，嚴(yán)密觀察呼吸機的工作狀態(tài)，保證呼吸機正常運行。隨時監(jiān)測患者的血氧飽和度。及時清除呼吸道分泌物，并配制（NS30ml+地塞米松50mg+GM8萬μ+α糜蛋白酶）藥液，氣道內(nèi)注入2ml/q2h，呼吸有所改善時，用相同的藥液氣道超聲霧化3-4次/d。
1.2 重型顱腦損傷患者昏迷時間長，舌根后墜，痰多，不易吸出，按常規(guī)處理無效，通常用氣管切開術(shù)。這樣，便增加了肺部感染的環(huán)節(jié)。護理上應(yīng)注意：（1）除常規(guī)護理外，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，保持氣管導(dǎo)管所蓋紗布的濕潤度，維持空氣濕度在50-60%；（2）吸痰時動作輕柔，保持吸痰管無負(fù)壓送入呼吸道，減少對氣道黏膜的刺激，由淺入深避免吸痰管上、下反復(fù)，每次時間＜15分鐘，而且僅量將痰吸盡，減少吸痰次數(shù)；（3）重型顱腦損傷患者多安置在搶救室，因患者多，開放時間長，易污染，在病情允許的情況下，盡早將其轉(zhuǎn)出搶救室，嚴(yán)防肺部交叉感染。
1.3 患者在意識清楚后，因劇痛，不愿自行排痰，我們就需耐心反復(fù)的知道患者掌握有效的咳痰技巧，讓患者反復(fù)深呼吸后聚攏雙唇，然后呼氣，用雙手幫助患者按壓上腹部或兩季肋部，增加胸內(nèi)壓力，觸發(fā)咳痰，早日恢復(fù)正常的呼吸功能，爭取提早封管的時間。
2 嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、生命體征、肢體活動的變化，做好?？谱o理
2.1 病性動態(tài)觀察，定時測量生命體征及患者意識、瞳孔及肢體活動的變化，特別是神經(jīng)系統(tǒng)的變化。如發(fā)現(xiàn)患者意識障礙加深，呼吸困難，嘔吐加重，可能有顱內(nèi)高壓，腦危象情況發(fā)生，應(yīng)立即抬高床頭15°～30°，做相應(yīng)的對癥處理，并報告醫(yī)生。又如血壓升高，脈搏減慢，甚至伴嘔吐，應(yīng)立即通知醫(yī)生做脫水降壓處理，防止腦疝發(fā)生。
2.2 加強脫水藥物的合理應(yīng)用，降低顱內(nèi)壓，可用20%甘露醇及白蛋白交替使用，準(zhǔn)確控制輸液滴速，以免顱內(nèi)壓聚增。患者常因肺部感染出現(xiàn)的呼吸困難，肢體癱瘓，應(yīng)激性消化道出血、高熱等，可能是顱內(nèi)壓增高的伴隨癥狀，所以我們都應(yīng)做好相應(yīng)的護理。
2.3 嚴(yán)格控制探視，定期消毒病房，保持外耳道及鼻腔局部的清洗，CSF耳漏者臥向患側(cè)，枕下鋪無菌紗布墊，鼻漏者，給予半臥位，易沖洗堵塞鼻腔，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，置一脫脂棉球于外耳道或鼻腔，估計漏出的CSF量。
2.4 保持頭部引流管通暢并妥善固定，注意引流高度，防止折疊壓迫，每日更換引流管保持無菌操作，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并記錄，遵醫(yī)囑使用止血藥，保持傷口敷料干燥固定。
（1）腦室引流：引流袋高于側(cè)腦室10～15cm，以維持正常顱內(nèi)壓，術(shù)后3～4d拔管；（2）創(chuàng)腔引流：術(shù)后24h內(nèi)，引流袋放置于頭部創(chuàng)腔袋一致的位置，以保持創(chuàng)腔一定的壓力，術(shù)后24h或48h后逐漸放低引流瓶，以期較快引流出創(chuàng)腔積液，術(shù)后3～4d拔管；（3）硬膜外引流：按負(fù)壓引流袋壓力不可太大，盡量引流硬膜外及皮下液體，術(shù)后1～2d拔管；（4）硬膜下引流：一般為慢性硬膜下血腫引流，采用頭低足高位，引流袋低于創(chuàng)腔30cm，為了加強引流效果可讓患者吸氣球；（5）膿腔引流，充分引流，盡快流出。
3 加強營養(yǎng)支持，增強體質(zhì)，提高機體免疫力
3.1 患者入院早期，均屬昏迷禁食病人，嚴(yán)重創(chuàng)傷，高熱，應(yīng)激狀態(tài)，使機體代謝高，只有通過全胃腸道外營養(yǎng)提高患者的營養(yǎng)狀況，提高搶救的成功率。
3.2 胃腸道營養(yǎng)，由于長期使用靜脈營養(yǎng)液可致胰腺和胃腸道黏膜廢用性萎縮，可使其胃腸功能和胰腺功能下降，在病情許可時，盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)，以菜湯、果汁等先少后多，防止?fàn)I養(yǎng)不良和消化不良。待意識好轉(zhuǎn)后，我們可給高蛋白、高維生素、富纖維及低脂肪食物，變換花樣，鼓勵患者少食多餐，補足營養(yǎng)。
3.3 加強基礎(chǔ)護理 重型顱腦損傷患者并發(fā)癥多，治療手段多，使用藥物復(fù)雜且時間長。各種留置管道多，存在大量繁瑣精細(xì)的護理工作需要我們高質(zhì)量的完成，稍有疏忽，都可導(dǎo)致不可設(shè)想的后果。
3.4 加強口腔護理，防止真菌產(chǎn)生，做好各項生活護理，加強肢體功能鍛煉及語言能力恢復(fù)。保護血管，做到一針見血，盡量使用留置針。輸液時防止藥物滲出血管，引起皮膚肌肉壞死。
3.5 保持大小便通暢 出現(xiàn)便秘時，可適當(dāng)服用石蠟油，番瀉葉等緩瀉劑，避免用力通便，禁止大劑量或高壓灌腸，以防腹壓增高，引起顱內(nèi)壓聚增，發(fā)生腦疝。
4 做好患者及家屬的心理護理，清除其緊張、焦慮心理
介紹同病例的成功病例。使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
關(guān)鍵詞： 顱腦損傷 人工氣道 護理
重度顱腦損傷患者入院時病情極度危重,氣管切開是解決呼吸道阻塞,迅速改善通氣功能的緊急搶救措施.其術(shù)后護理是搶救患者生命的關(guān)鍵,故要求護理人員密切觀察及精心護理.現(xiàn)就我科顱腦損傷患者行氣管切開術(shù)后的護理經(jīng)驗總結(jié)如下:
1 臨床資料
我科自2005～2008年共有46例重型顱腦損傷患者行氣管切開，均為重度顱腦損傷昏迷患者,帶有鼻飼管、導(dǎo)尿管及各種腦室引流管。其中男36例，女10例，年齡19～71歲之間，平均年齡45歲。使用金屬套管者29例，一次性Y型套管者17例。
2 護理措施
2.1切口的護理
氣管切口處用V型無菌敷料覆蓋。每日常規(guī)清潔、消毒切口周圍皮膚、氣管套管托，切口換藥2次/日，隨臟隨換。換藥時動作輕柔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，切口周圍用凡士林紗條環(huán)形圍繞外套管，以保護切口周圍皮膚。由于氣管切開病人痰液較多，為了防止痰液污染氣管切口，我們在敷料上貼上了3M透明膜，既可保持透氣性，也便于清潔。
2.2 套管護理
2.2.1 外套管的護理
外套管應(yīng)妥善固定，不可過松或過緊，并經(jīng)常調(diào)節(jié)其松緊度特別是皮下氣腫者，以免過緊使切口周圍皮膚受損及影響呼吸，過松使套管脫出或移位及摩擦切口皮下組織致切口粘膜出血。我們將傳統(tǒng)繃帶固定改為透明塑料帶，有污染時隨時可以清潔。
2.2.2 內(nèi)套管的護理
金屬內(nèi)套管一般煮沸消毒，每天3-4次。取出清潔后，先煮沸5min，徹底清潔套管內(nèi)的痰液痰痂后，再煮沸消毒，時間30～60min。此方法對套管損害較大，且在科室處理不方便，時間也較長?，F(xiàn)我們改為備6個內(nèi)套管，供應(yīng)室統(tǒng)一處理，快速滅菌[1]。滅菌既方便、又徹底。放置內(nèi)套管時應(yīng)先吸痰，用無菌鑷子夾取內(nèi)套管，彎曲弧度向下對準(zhǔn)套管外口緩慢放入，遇有阻力時可輕微轉(zhuǎn)內(nèi)套管，對準(zhǔn)套管托的卡口全部放置入內(nèi)后，轉(zhuǎn)動內(nèi)套管卡緊，以防呼吸用力及咳嗽時將內(nèi)套管脫出或噴出。
2.2.3 氣道濕化 ①持續(xù)滴注濕化,濕化液的選擇一般采用0.9％～0.45%的生理鹽水250ml加入慶大或其它敏感抗生素，再加a-糜蛋白酶和/或地塞米松,也可使用蒸餾水濕化[2]，2-3d/min。②霧化吸入， 霧化液一般為0.9%生理鹽水20ml+a-糜蛋白酶1支+慶大或敏感抗生素，有時加地塞米松、沐舒坦等超聲霧化吸入，每4-6小時一次，每次15-20min。從而起到消炎稀釋痰液的目的，同時保持氣道內(nèi)一定的濕度，特別是終末細(xì)支氣管，有效地預(yù)防了肺部感染的發(fā)生。
2.3 吸痰護理
我們適時按需吸痰，即非定時吸痰。當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸窘迫；床旁聽到痰鳴音或使用聽診器聽到痰鳴音；氧分壓或血氧飽和度下降時即可吸痰。[3]術(shù)后前3天痰液及分泌物較多時也可每隔1小時定時吸痰一次。當(dāng)需要吸痰時，可先濕化，痰液粘稠時可先注入3-5ml生理鹽水，吸入純氧2～3min再行吸痰。先行霧化后給予翻身叩背再行吸痰效果最好。
2.4 病情觀察 ①觀察氣管套管裝置是否固定牢固,檢查套管繩結(jié)的松緊度,內(nèi)套管是否卡緊,有無脫出的危險；傷口有無滲血及周圍皮膚有無血腫及氣腫；各引流管是否固定牢固及引流是否通暢。② 監(jiān)護儀隨時監(jiān)測記錄患者的脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及體溫、瞳孔、神志、尿量、出入量的變化及痰液及引流液的量、性質(zhì)和顏色。③ 使用呼吸機時應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸機的各項指標(biāo)及運轉(zhuǎn)情況，翻身時防止銜接不牢等現(xiàn)象，防止管道脫落、漏氣、扭曲和受壓。同時備好人工氣囊輔助裝置。做好停電應(yīng)急的準(zhǔn)備。
3 體會
氣管切開術(shù)是解除呼吸道阻塞的重要措施之一，是臨床上用于搶救呼吸衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重度顱腦損傷等危重病的重要手段。氣管切開術(shù)后能更及時方便地清除呼吸道分泌物，解除梗阻，減輕阻力，使顱內(nèi)壓隨之下降，從而能減少呼吸道死腔，增加有效氣體交換量，改善腦缺氧狀況，降低腦水腫。因此，氣管切開術(shù)在神經(jīng)外科急救中起相當(dāng)重要的作用。但氣管切開也大大增加護理難度，不僅要綜合素質(zhì)過硬，而且要有良好的專業(yè)素質(zhì)及認(rèn)真負(fù)責(zé)細(xì)致周到的工作作風(fēng)，才能達到確保護理質(zhì)量的目的。我們對護理措施進行一些研究與改進，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，護理質(zhì)量得到明顯提高。
參 考 文 獻
[1]車媛 ，王巖等.持續(xù)性植物狀態(tài)伴氣管切開術(shù)后下呼吸道感染原因分析及對策.護士進修雜志.2008，（4） 333-334.
【關(guān)鍵詞】 腦脊液；鼻內(nèi)鏡手術(shù);護理
腦脊液鼻漏多見于腦外傷、腫瘤、感染和先天性畸形，是神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥，?？梢痫B內(nèi)感染。多數(shù)為外傷引起，近十幾年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)越發(fā)成熟,經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行腦脊液鼻漏修補是內(nèi)窺鏡鼻竇外科領(lǐng)域的又一新技術(shù)，它充分利用鼻內(nèi)窺鏡多角度、清晰、直觀的特點，簡化了手術(shù)程序，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和成功率。該類手術(shù)不僅需要醫(yī)生有嫻熟的技術(shù)，而且需要有充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后嚴(yán)密的觀察護理方能提高手術(shù)效果及治愈率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。2001年7月至2009年7月，我科共收治74例腦脊液鼻漏，其中65例經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)徑路修補瘺孔手術(shù)，另9例采用鼻內(nèi)鏡+聯(lián)合進路手術(shù)治療均獲得成功?，F(xiàn)將有關(guān)手術(shù)前后的護理經(jīng)驗總結(jié)以下。
1 臨床資料
2001年7月至2009年7月，我科共收治74例腦脊液鼻漏，其中65例經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)徑路修補瘺孔手術(shù)，另9例采用鼻內(nèi)鏡+聯(lián)合進路手術(shù)治療，男56例，女18例；年齡5個月~72歲，平均33歲。其中外傷性42例，自發(fā)性16例，醫(yī)源性16例。其中有半數(shù)伴有其他并發(fā)癥如：化膿性腦膜炎、顱內(nèi)感染、視力下降、顱內(nèi)積氣等。
2 結(jié)果
術(shù)后均康復(fù)出院，1例修補后3年和2個月再次鼻漏再次手術(shù)，4例修補后1年、1個月、1個月、2個月出現(xiàn)鼻漏再次手術(shù)，均獲得成功。
3 護理
3.1 術(shù)前護理
3.1.1 加強心理護理 腦脊液鼻漏患者由于活動受限，部分病情反復(fù)，擔(dān)心治療效果，因大腦組織與外界相通時，擔(dān)心外界病原菌直接進入顱內(nèi)而危及生命，心理負(fù)擔(dān)極重，心理極不穩(wěn)定，常伴有焦慮、恐懼及煩躁等不良情緒，直接影響到患者的飲食和睡眠；另一部分癥狀較輕者認(rèn)為生活可以自理，易出現(xiàn)不遵醫(yī)囑行為。因此,我們應(yīng)隨時與患者交流，掌握患者的心理變化，及時進行針對性健康宣教。護理人員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，熱情耐心地做好心理疏導(dǎo)工作，詳細(xì)說明鼻內(nèi)鏡手術(shù)的流程和發(fā)生該病的原因、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護理;介紹以往類似患者手術(shù)修補的成功經(jīng)驗，以取得患者信任，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,配合治療［1］。
3.1.2 術(shù)前病情觀察 觀察患者的生命體征、瞳孔、意識，有無頭痛、嘔吐、頸項強直以及四肢活動情況，以了解有無顱內(nèi)感染或顱內(nèi)高壓。有無頭痛、頭暈、視力模糊、尿量過多等顱內(nèi)低壓表現(xiàn)。給于采取頭高腳低位，告訴患者勿做低頭壓頸動作，保持大便通暢，必要時可藥物通便，避免用力咳嗽和擤鼻，勿自行填塞鼻孔，防止病原菌逆行感染；肺部感染癥狀觀察：因部分患者腦脊液經(jīng)鼻咽、氣管流入肺部，可出現(xiàn)夜間刺激性咳嗽，并導(dǎo)致肺部感染發(fā)生。觀察患者有無高熱、咳嗽、兩肺濕性音等肺部感染癥狀。 3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前各項常規(guī)檢查:CT,MRI,鼻漏液常規(guī)和生化檢查、常規(guī)心電圖、胸片、血常規(guī)、血型、出凝血、大小便、肝腎功能、梅毒、HIV、乙肝等檢查,術(shù)前應(yīng)用可以通過血腦屏障的抗生素進行抗感染治療。術(shù)前1 d用外用生理鹽水清潔鼻腔,剪鼻毛,男性剃胡須,術(shù)前晚入眠困難者可口服安定，以保證充足的睡眠。
4 術(shù)后護理
4.1.1 病房安排 常規(guī)安置單人或雙人病房,病房溫度要求18℃~20℃，濕度50%~60%。每日用紫外線照射，減少人員探訪，避免交叉感染。
4.1.2 嚴(yán)密觀察病情 ①密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓;有無頸項強直、頭痛、噴射狀嘔吐及四肢活動情況,給予心電監(jiān)護。由于術(shù)前腦脊液長期外流，患者已適應(yīng)低顱壓狀態(tài)，手術(shù)修補后因腦脊液不再外流，顱內(nèi)壓回升至正常水平，出現(xiàn)相對高顱壓狀態(tài)。所以,要觀察有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，并及時通知醫(yī)生對癥處理;②腦脊液鼻漏的觀察。雖然手術(shù)修補了漏孔，但高顱壓、高血壓、打噴嚏、用力排便等均可導(dǎo)致修補漏孔的組織脫落,特別是術(shù)后7~10 d拔除鼻腔填塞物時。觀察鼻腔血性滲出物是否伴有無色透明液體滲出，或血性滲出物痕跡的中心呈紅色而周邊清澈;鼻腔是否流清水樣涕，低頭加壓時流速是否加快，或鼻孔流出的無色液體干燥后不結(jié)痂;睡眠時是否有咸味液體流經(jīng)口咽部，伴異物感和反復(fù)嗆咳。出現(xiàn)上述情況說明漏口未堵住或修補物脫落使腦脊液再漏。
4.1.3 護理 要求患者絕對臥床，不要過早下床活動，并告知其目的及意義,取得配合,一般為2周,將床頭抬高15°~30°,因可借助腦的重力作用封閉修補漏口,有利于漏口愈合及防止漏液逆流，引起顱內(nèi)感染。患者翻身時避免頭部大幅度轉(zhuǎn)動，避免大力拍背。
4.1.4避免顱內(nèi)壓升高 ①及時有效的降顱壓治療，按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確有效的20%甘露醇快速靜脈滴入；②呼吸道的護理： 患者應(yīng)注意保暖，囑患者預(yù)防感冒不做劇烈活動，避免屏氣、摳鼻、擤鼻涕、用力咳嗽、咳痰，避免打噴嚏如要打噴嚏時，馬上用手捏揉鼻翼兩側(cè),必要時遵醫(yī)囑于口服開瑞坦等抗過敏藥物,讓患者掌握咳痰的技巧，患者取半臥位或臥位，兩肩放松，咳嗽前先深呼吸4~5次，再深呼吸后張口淺咳一下，將痰咳至咽部再迅速咳出。同時遵醫(yī)囑給予去痰藥物或霧化吸入，以稀釋痰液，便于咳出。必要時經(jīng)口吸痰，禁止經(jīng)鼻吸痰；③避免情緒激動:患者因腦脊液鼻漏長時間不能愈合，日常生活受到限制易產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒，應(yīng)給予情感上的支持，心理疏導(dǎo),讓患者建立信心，以平靜的積極的心態(tài)接受治療，對煩躁不安的患者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑［2］;④保持大小便通暢:避免用力大小便，多吃水果蔬菜防止便秘,也可以清晨空腹喝溫開水,或加入蜂蜜。指導(dǎo)患者按摩腹部,必要時給予開塞露或按醫(yī)囑給予緩瀉劑;⑤控制癲癇的發(fā)作:癲癇的發(fā)作可加重腦缺氧和腦水腫，使顱內(nèi)壓持續(xù)增高而加重腦脊液鼻漏。因此,對此類患者應(yīng)按時按量給予抗癲癇藥物，防止癲癇發(fā)作［3］。
4.1.5 預(yù)防感染 ①抗生素的應(yīng)用:根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)適當(dāng)?shù)剡x用可以通過血腦屏障的抗生素進行抗感染治療;②局部清創(chuàng),應(yīng)及時清洗鼻前庭血跡，定時用生理鹽水擦洗，用碘伏消毒周圍皮膚，防止逆行感染。不可填塞、沖洗鼻腔，不滴用藥物；③避免腰穿:避免腰穿以免顱內(nèi)壓驟然降低后，使腦脊液反流致顱內(nèi)感染。
4.1.6 飲食護理 禁食刺激性食物及生冷粗硬食物,以減少用力嚼動,減少出血,要少食多餐低鹽流食和半流食，如米粥、面條、羹、菜汁等。注意進食高蛋白、高維生素的飲食，增強營養(yǎng)，促進漏口愈合。
4.1.7 做好生活護理 因臥床,于協(xié)助擦浴、口腔護理、會陰抹洗、就餐等。
4.1.8 監(jiān)測水、電解質(zhì) 加強能量攝入,患者由于術(shù)前長期腦脊液外流，加上使用脫水藥，導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)平衡失調(diào)。要及時抽血查電解質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持出入量平衡。
5 小結(jié)
通過對74例腦脊液鼻漏患者的手術(shù)的護理，我們認(rèn)為護理重點在于：及時發(fā)現(xiàn)、及時治療:①積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防逆行感染，避免顱內(nèi)壓增高；②做好患者心理護理和宣教工作，爭取患者配合；③術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，防止顱內(nèi)壓增高、腦脊液再漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是手術(shù)成功和康復(fù)的重要保證。
參 考 文 獻
［1］ 劉妍,尤延輝.外傷性腦脊液鼻漏前顱低修補患者的護理.實用醫(yī)藥雜志,2008,3,25(3).
【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)；重癥患者；鼻飼；并發(fā)癥
臨床上對于鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥原因和預(yù)防有著不同的認(rèn)識和觀點， 許多學(xué)者對其進行了多方面研究， 現(xiàn)將國內(nèi)外研究進展綜述如下。
1 鼻飼主要并發(fā)癥及原因
鼻飼常見并發(fā)癥主要包括機械性、感染性、胃腸性及代謝性四個方面， 臨床常見食物返流、誤吸、胃潴留、腹脹、腹瀉、管道堵塞等[1]。誤吸屬于感染性并發(fā)癥， 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。已有研究表明意識障礙、消化道神經(jīng)肌肉功能下降、胃殘余量過高、胃排空延遲等是引起胃潴留、食物返流的主要因素。另外鼻飼速度過快或不當(dāng)、鼻飼量過大、時間上過于頻繁也是發(fā)生鼻飼返流誤吸的重要原因。
2 鼻飼與返流誤吸的影響
鼻飼時不當(dāng)是引發(fā)誤吸的風(fēng)險因素之一， 誤吸可造成吸入性肺炎導(dǎo)致病死率增加， 腦創(chuàng)傷或腦卒中后誤吸造成的肺部感染， 可損害呼吸功能， 加重缺氧， 繼而加重腦水腫和腦損害。董春輝等[2]對15例患者1263次鼻飼采取不同床頭角度觀察發(fā)現(xiàn)， 床頭角度
3 鼻飼量與間隔時間對胃潴留、腹脹的影響
重癥患者對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通患者[7]。其因意識障礙、消化道神經(jīng)肌肉功能下降、胃排空延遲、賁門括約肌功能減弱， 容易發(fā)生胃潴留、腹脹等。胃潴留影響營養(yǎng)的吸收、利用， 直接影響腸內(nèi)營養(yǎng)的效果， 而且增加了鼻飼患者誤吸的危險[8]。長期以來鼻飼量及鼻飼間隔時間一般采用護理教科書統(tǒng)一規(guī)定， 即單次鼻飼量為
4 鼻飼速度與溫度對腹瀉的影響
鼻飼相關(guān)性腹瀉的原因較復(fù)雜， 如營養(yǎng)液被細(xì)菌污染、 高滲、 輸注速度過快， 患者對乳糖不耐受、腸蠕動亢進或營養(yǎng)液溫度不適、 藥物不良反應(yīng)等。腸內(nèi)營養(yǎng)的初期胃腸道容易激惹， 而且禁食時間越久， 腸內(nèi)黏膜萎縮增加， 引起吸收不良， 腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最常見的并發(fā)癥， 發(fā)生率達62%。高艷紅等[14]經(jīng)驗總結(jié)性文獻提示：采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進行鼻飼， 并通過恒溫器加熱達到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫， 能有效地預(yù)防腹瀉的發(fā)生， 神經(jīng)系統(tǒng)疾病短期（4周）腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者首選鼻飼管喂養(yǎng)并用營養(yǎng)泵控制輸注速度[15]。王傳湄等[16]對111例ICU接受腸內(nèi)營養(yǎng)患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)引起腹瀉相關(guān)因素的病例報告研究表明：腸內(nèi)營養(yǎng)的量、速度、低蛋白血癥、糖尿病4個因素與腹瀉有相關(guān)性。使用腸內(nèi)營養(yǎng)的量越大、速度越快， 腹瀉的發(fā)生率越高。并提出通過：調(diào)節(jié)速度、控制溫度、早期喂養(yǎng)、逐步加量、現(xiàn)配現(xiàn)用可有效降低腹瀉的發(fā)生。劉西韶等[17]對110例鼻飼危重患者持續(xù)加溫滴入營養(yǎng)液預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的隨機對照研究顯示， 通過恒溫器自動控溫， 保證了腸內(nèi)營養(yǎng)液所需溫度的恒定， 有利于患者胃腸功能恢復(fù)， 維持腸道及機體免疫機能， 有效地避免了患者腹瀉。使用恒溫器能使?fàn)I養(yǎng)液溫度控制在37～40℃， 避免食物溫度過低對腸道的刺激而引起腹瀉， 而且可以使?fàn)I養(yǎng)液成分、質(zhì)量不變有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收。營養(yǎng)液緩慢勻速地進入消化道， 一方面符合胃腸運動形式[18] ， 能促進各種營養(yǎng)成分緩慢均勻地吸收， 另一方面也能有效避免因食物過多、過快導(dǎo)致胃腸張力過高， 減少了腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生， 維護了胃腸黏膜結(jié)構(gòu)的功能。傳統(tǒng)的鼻飼方法， 通常采用注射推注， 這樣輸注的速度不能保證勻速， 另外， 重復(fù)開放性手工操作， 容易細(xì)菌污染， 造成細(xì)菌性腹瀉。Gyorgy等[19]7項RCT共對525例腸內(nèi)營養(yǎng)的患者， 實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 使用連續(xù)性恒溫泵入方法， 從小劑量、低濃度、低速度開始， 逐步增加劑量， 并以少量多次為宜， 使患者逐漸過渡到耐受期， 可以減輕腹瀉發(fā)生率。
5 堵管的原因與預(yù)防
管道堵塞為管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的機械性并發(fā)癥之一， 保持鼻飼管通暢是腸內(nèi)營養(yǎng)成功實施的重要環(huán)節(jié)。顧愛紅等[20]對80例重型顱腦損傷實施胃腸內(nèi)營養(yǎng)的患者運用循證護理病例報告表明：營養(yǎng)液過于黏稠、輸入速度過慢， 經(jīng)胃給予不適當(dāng)?shù)乃幬锍Ｒ鸲氯?。保持鼻飼管通暢最重要是做好管道的護理， 沖洗管道1次/4 h， 每次用20 ml注射器行脈沖式?jīng)_管。由于營養(yǎng)制劑均偏酸性， 碳酸氫鈉弱堿性可幫助營養(yǎng)凝塊溶解， 故不能輸通時可采用5% 碳酸氫鈉沖管， 并將溶液置入導(dǎo)管中浸泡。胰酶也有助于營養(yǎng)凝塊的分解， 有條件時可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管[21]。
綜上所述， 鼻飼并發(fā)癥在重癥患者身上的發(fā)生及危害性在臨床上受到越來越多的關(guān)注， 由于病情的復(fù)雜性和多樣化， 臨床上對于鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥原因和預(yù)防等方面進行了多方面研究， 但鼻飼并發(fā)癥依然時常發(fā)生。這就提醒醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)患者個體化采取適當(dāng)可行的鼻飼方案， 盡可能減少并發(fā)癥， 以縮短患者住院時間。對于鼻飼置管方式、鼻飼、速度、方式、鼻飼量與間隔時間等方面選擇與實施還有待于廣大臨床工作者進一步研究。
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