時(shí)間：2023-05-15 09:47:49
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【關(guān)鍵詞】：臨床技能 實(shí)踐 思考
臨床技能包括：實(shí)際操作、思維判斷、醫(yī)囑下達(dá)、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通等方面。臨床技能培訓(xùn)的主要目的：是將學(xué)生在課堂學(xué)到的理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，使學(xué)生實(shí)現(xiàn)自身位置的轉(zhuǎn)變，由聽(tīng)課接受輸入，到付出主動(dòng)工作的過(guò)程。培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問(wèn)題的能力為重點(diǎn)的培訓(xùn)原則。我院是山西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，晉城地區(qū)唯一的一所三甲醫(yī)院。充分利用本院先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備、臨床學(xué)科資源及具有豐富經(jīng)驗(yàn)的師資隊(duì)伍。發(fā)揮臨床專(zhuān)家的積極性，積極探索臨床臨床技能培訓(xùn)與時(shí)間的新模式，取得顯著效果。
1.臨床技能培訓(xùn)與時(shí)間存在的問(wèn)題：
1.1教師方面：
1.1.1教師的能力層次不一、水平參差不齊：目前我院臨床帶教老師學(xué)歷、水平參差不齊，高校的不斷擴(kuò)招，剛畢業(yè)參加工作的一些年青住院醫(yī)生，知識(shí)結(jié)構(gòu)有限，外出學(xué)習(xí)進(jìn)修機(jī)會(huì)少，醫(yī)生個(gè)人自己的技能操作動(dòng)手能力尚需進(jìn)一步培養(yǎng)。因此不能滿(mǎn)足目前醫(yī)學(xué)生高標(biāo)準(zhǔn)要求，一定程度上影響到學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量。
1.1.2 授課能力欠佳 ，個(gè)別年青教師技能操作不夠準(zhǔn)確，特別是對(duì)操作的細(xì)節(jié)重視不夠。例如動(dòng)作不夠規(guī)范、無(wú)菌意識(shí)差、有部分遺漏、不注意細(xì)節(jié)，這是影響實(shí)習(xí)教學(xué)的另一因素。
1.1.3 帶教時(shí)間與精力不足 因臨床工作繁雜瑣碎，一線(xiàn)醫(yī)生負(fù)責(zé)的任務(wù)繁重，且病床使用率和患者更換的加快、手術(shù)病例的增加、以及新技術(shù)的開(kāi)展、患者要求的提高，特別是醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)、與病人和患者家屬的溝通等等，占據(jù)了許多時(shí)間，都使工作量不斷加大，帶教老師必須在完成大量臨床工作的同時(shí)再負(fù)責(zé)帶教，時(shí)間和精力都不夠。
1.1.4 帶教意識(shí)的淡薄 負(fù)責(zé)具體實(shí)習(xí)生帶教的教師均為臨床一線(xiàn)醫(yī)生，存在著帶教觀(guān)念不夠強(qiáng)、帶教意識(shí)淡薄等問(wèn)題。同時(shí)臨床工作繁忙，人手緊張，實(shí)習(xí)帶教工作常讓位于常規(guī)的醫(yī)療工作。醫(yī)生常重視作為一個(gè)救死扶傷的醫(yī)生角色，而忽視了同時(shí)還是一名教師。認(rèn)為反正帶不過(guò)來(lái)，索性讓學(xué)生畢業(yè)后到臨床再慢慢去學(xué)。特別是碰到所帶的學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，也就隨他而去，日后工作能力到底有多高，與己無(wú)關(guān)。
1.2.學(xué)生方面
1.2.1 學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性缺乏 現(xiàn)在的學(xué)生大多為獨(dú)生子女、家庭嬌慣、有惰性，總體上缺乏主動(dòng)勤奮、吃苦耐勞、無(wú)私奉獻(xiàn)的精神。沒(méi)有社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，實(shí)習(xí)中往往缺乏工作熱情和主動(dòng)性。一個(gè)輪回下來(lái)，只學(xué)會(huì)了辦出院，開(kāi)化驗(yàn)單，專(zhuān)業(yè)知識(shí)和動(dòng)手操作能力卻無(wú)長(zhǎng)進(jìn)。現(xiàn)在學(xué)生寫(xiě)的病歷不用放進(jìn)出院病歷中，書(shū)寫(xiě)病歷相對(duì)馬虎，老師對(duì)其病歷的修改也很草率，寫(xiě)病歷的水平得不到提高。
1.2.2 學(xué)生就業(yè)的壓力 就業(yè)制度改革后，隨著就業(yè)的難度增大，所以很多學(xué)生從實(shí)習(xí)一開(kāi)始就四處聯(lián)系工作，很多情況下要利用實(shí)習(xí)時(shí)間請(qǐng)假去面試等等。此事關(guān)系同學(xué)就業(yè)大事，老師不好阻攔，實(shí)習(xí)也就放在一邊。此外為考研奮斗，為了能夠在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中多一點(diǎn)籌碼，很多學(xué)生選擇了考研，實(shí)習(xí)時(shí)間成了這些學(xué)生的考研復(fù)習(xí)時(shí)間，對(duì)實(shí)習(xí)不感興趣，有部分學(xué)生不重視甚至放棄了臨床實(shí)踐，更談不上培養(yǎng)綜合能力了。致使學(xué)生的實(shí)踐能力大打折扣。
1.2.3 缺乏與病人交流和溝通的能力 實(shí)習(xí)生很少主動(dòng)深入病房和病人接觸。在臨床科室中經(jīng)?？梢砸?jiàn)到實(shí)習(xí)生端坐桌前，一人面前一本教科書(shū)，大家都在埋頭看書(shū)。大部分實(shí)習(xí)生除了在早上查房時(shí)跟隨老師在病房走一圈，其他時(shí)間基本不去病房，接觸病人太少。有一學(xué)生回答科主任的問(wèn)話(huà)時(shí)竟然回答：“問(wèn)病史可有可無(wú)，輔助檢查就可以診斷”?？梢?jiàn)學(xué)生根本就不知道自己該干什么。首先是實(shí)習(xí)生尚未學(xué)會(huì)如何與病人溝通、如何關(guān)心體貼病人、取得病人的信任。其次是還未掌握臨床學(xué)習(xí)方法，不能結(jié)合實(shí)踐。三者，還沒(méi)有擺正自己的心態(tài)，又要管病人，又沒(méi)有處方權(quán)，如何處理好這種矛盾心里沒(méi)數(shù)，所以不能積極主動(dòng)參與到臨床工作中來(lái)。
1.2.4 學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)參差不齊 我院實(shí)習(xí)生來(lái)自不同等級(jí)的學(xué)校，各校教學(xué)方法不一，學(xué)生（特別是擴(kuò)招生或自費(fèi)生）的知識(shí)結(jié)構(gòu)參差不齊，接受能力不一樣，給帶教帶來(lái)一定難度。另外，醫(yī)院對(duì)學(xué)生的管理沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的利益關(guān)系，也就是說(shuō)對(duì)學(xué)生沒(méi)有具體的量化考核管理制度，對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)表現(xiàn)的好壞醫(yī)院無(wú)權(quán)作出相應(yīng)的獎(jiǎng)懲處理。
1.3 病人及社會(huì)問(wèn)題
1.3.1 醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關(guān)系的影響 社會(huì)不斷進(jìn)步，法律逐步完善，患者的自我保護(hù)意識(shí)日益增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢(shì)，給學(xué)生實(shí)習(xí)帶來(lái)了負(fù)面影響。 醫(yī)療糾紛、舉證倒置使帶教老師不敢放手，學(xué)生不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，無(wú)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，動(dòng)手操作可能引來(lái)不必要的麻煩。所以動(dòng)手的機(jī)會(huì)就少之又少。這嚴(yán)重影響了實(shí)習(xí)生的操作能力。更有甚者，有些病人拒絕讓實(shí)習(xí)生詢(xún)問(wèn)病史和查體(這在臨床見(jiàn)習(xí)中更為常見(jiàn))，這大大挫傷了同學(xué)的求知欲望，嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)教學(xué)效果，很不利于未來(lái)醫(yī)生的培養(yǎng)。
1.3.2 病人自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng) 病人要求有知情權(quán)，隱私權(quán)，每項(xiàng)操作都需向病人交代清楚。實(shí)習(xí)生缺乏社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和與患者溝通交流的技巧，不能簡(jiǎn)單通俗地對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教。
加上患者缺乏對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的技術(shù)水平的信任度，這樣病人大多拒絕學(xué)生操作，減少了動(dòng)手機(jī)會(huì)，使實(shí)習(xí)成為走馬觀(guān)花，形同虛設(shè)。只有理論，沒(méi)有實(shí)踐。
1.4 目前臨床技能評(píng)價(jià)存在的問(wèn)題忽視技能考核，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。技能考核成績(jī)相差較大，臨床技能評(píng)價(jià)水平參差不齊 臨床技能是醫(yī)學(xué)生將來(lái)的工作的重點(diǎn)，各醫(yī)院對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床技能的評(píng)價(jià)水平參差不齊，各行其道。有的醫(yī)院只進(jìn)行出科理論考試，無(wú)出科技能考核；有的醫(yī)院甚至以出科鑒定代替技能考核。沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的技能評(píng)價(jià)體系和量分標(biāo)準(zhǔn).
總之：行業(yè)的要求不斷提升，對(duì)倫理道德的不斷重視，以患者為學(xué)習(xí)對(duì)象的傳統(tǒng)的教學(xué)方式存在問(wèn)題，既要保護(hù)患者隱私、又要學(xué)生實(shí)踐，二者無(wú)法兼顧，有時(shí)為了減少麻煩，就減少了學(xué)生動(dòng)手的機(jī)會(huì)。致使學(xué)生只能寫(xiě)處方、寫(xiě)病歷，至于查體、上手術(shù)等動(dòng)手的機(jī)會(huì)很少。再加上學(xué)生的實(shí)習(xí)積極性問(wèn)題，教師帶教水平及責(zé)任心等造成醫(yī)學(xué)院學(xué)生臨床技能的水平低下。
2.為了提高醫(yī)學(xué)院學(xué)生的臨床技能，我科根據(jù)實(shí)際情況摸索出一套臨床教學(xué)及培訓(xùn)的模式，取得明顯效果
2.1入科前準(zhǔn)備：
2.1.1創(chuàng)造良好外部條件：（1）、我院已配備多媒體電腦、幻燈設(shè)施。（2）、保護(hù)患者隱私的床邊隔簾已經(jīng)使用。（3）、今年我科又申請(qǐng)胃鏡檢查模擬人，便于進(jìn)行胃鏡實(shí)習(xí)及進(jìn)修人員的教學(xué)。
2.1.2調(diào)動(dòng)學(xué)生實(shí)踐學(xué)習(xí)的積極性，進(jìn)行入科前教育，培養(yǎng)學(xué)生正確的就業(yè)觀(guān)、考驗(yàn)觀(guān)、人生觀(guān)，形成學(xué)生培養(yǎng)臨床能力的內(nèi)在動(dòng)力，激發(fā)學(xué)生為醫(yī)學(xué)獻(xiàn)身的精神。激發(fā)學(xué)生為患者解除痛苦的思想。實(shí)踐是學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際和提高知識(shí)應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)。
2.1.3使學(xué)生認(rèn)識(shí)實(shí)踐的重要性：告訴學(xué)生，實(shí)習(xí)是學(xué)生時(shí)期的最后階段，一定要珍惜，不懂時(shí)隨時(shí)提問(wèn)，任何問(wèn)題都不過(guò)分，因?yàn)槭菍W(xué)生。而1年以后工作后，成為醫(yī)生，所提的問(wèn)題時(shí)，自己也會(huì)考慮是否天真？是否可笑？能提嗎？會(huì)影響進(jìn)步。
2.1.4宣講科室實(shí)習(xí)紀(jì)律：不允許不請(qǐng)假不上班，不能遲到早退，實(shí)習(xí)課不學(xué)到位，實(shí)習(xí)課結(jié)束后要參加考試等。
2.1.5對(duì)帶教老師進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn)：如果老師能夠在臨床實(shí)踐中處處按照規(guī)范進(jìn)行，同時(shí)提醒同學(xué)該注意的一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，對(duì)學(xué)生的提高幫助更大。2.2入科后工作：
2.2.規(guī)定臨床技能培訓(xùn)項(xiàng)目、建立教學(xué)管理監(jiān)控系統(tǒng)：
2.2.1我科非常重視臨床技能培訓(xùn)，學(xué)生入科后科室教研室（組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任）根據(jù)教學(xué)大綱，首先制定定期定時(shí)的操作及理論教學(xué)計(jì)劃，并要求每次教學(xué)有組織、有安排、有實(shí)施、有記錄。
2.2.2、細(xì)化在我科實(shí)習(xí)期間技能培新項(xiàng)目、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、臨床操作技能的任務(wù)及指標(biāo)。每項(xiàng)教學(xué)均以分?jǐn)?shù)來(lái)評(píng)判，體格檢查一項(xiàng)不合格1分，技術(shù)操作一想不合格1分、順序混亂著扣1分，病例書(shū)寫(xiě)扣分標(biāo)準(zhǔn)按照《山西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)判，超過(guò)15分
2.2.3臨床實(shí)習(xí)時(shí)，為保證實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床教學(xué)質(zhì)量，使臨床教學(xué)工作科學(xué)化、制度化，我科實(shí)行教學(xué)干事負(fù)責(zé)制。由教學(xué)干事具體負(fù)責(zé)組織、監(jiān)管學(xué)生學(xué)習(xí)，觀(guān)察學(xué)生書(shū)寫(xiě)、操作中的每個(gè)細(xì)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)糾正問(wèn)題，根據(jù)每個(gè)學(xué)生的操作、書(shū)寫(xiě)及溝通、思維等方面能力打分。并根據(jù)具體情況進(jìn)行手把手糾正。
2.2.4 教研組監(jiān)督帶教老師，監(jiān)督帶教老師的教學(xué)過(guò)程是否認(rèn)真、盡力，使之能為學(xué)生進(jìn)行有效、規(guī)范、準(zhǔn)確的教學(xué)，要求帶教老師把教學(xué)作為日常工作的一部分，嚴(yán)禁只看病人不教學(xué)生，對(duì)不能完成規(guī)定教學(xué)任務(wù)的，從當(dāng)月工作考核的獎(jiǎng)金中體現(xiàn)。
2.3、嚴(yán)把出科關(guān)
2.3.1 制定一套完好的出科制度：醫(yī)學(xué)生的臨床技能的培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要途徑，也是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)，是決定所診治患者疾病治療效果的的關(guān)鍵。所以出科的學(xué)生是否合格是判斷學(xué)生在該科實(shí)習(xí)的效果。我科實(shí)習(xí)醫(yī)師出科包括考試及出科考核，出科室時(shí)由教研組統(tǒng)一進(jìn)行技能考試及閉卷考試。最后簽字通過(guò)。
2.3.2 出科考試也就是沒(méi)閉卷筆試，教研組組長(zhǎng)監(jiān)考，重點(diǎn)觀(guān)察學(xué)生理論結(jié)合實(shí)際的能力：比如xx疾病的治療原則、具體遺囑的的開(kāi)具、飲食要點(diǎn)（包括具體食物等），健康教育。一次考試不及格者補(bǔ)考。
臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位的設(shè)置，是國(guó)家研究生教育改革的一項(xiàng)重大舉措，旨在培養(yǎng)具有熟練的臨床專(zhuān)業(yè)技能的高級(jí)人才，以適應(yīng)工作崗位的需要，服務(wù)于社會(huì)。我們作為中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位的研究生，應(yīng)更加注重自己臨床專(zhuān)業(yè)技能的培養(yǎng)和提高，以期進(jìn)入工作崗位后能夠盡快地適應(yīng)各種工作環(huán)境。那么，我們?cè)撊绾卧谂R床實(shí)踐中逐步提高自己的臨床技能，以下結(jié)合自己的臨床實(shí)踐體會(huì)，與大家交流個(gè)人見(jiàn)解。
1 “三基”知識(shí)是臨床技能訓(xùn)練的基礎(chǔ)。無(wú)論是中醫(yī)還是西醫(yī)，都需要具備扎實(shí)的三基知識(shí)，這是提高醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的一個(gè)根本保證。研究生階段，相對(duì)于本科階段的實(shí)習(xí)更進(jìn)一步。然而，一切仍要從基礎(chǔ)抓起，正所謂：基礎(chǔ)不牢，地動(dòng)山搖。研究生階段的臨床實(shí)踐中，仍然要以培養(yǎng)自己的臨床三基能力為重點(diǎn)。作為中醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)位的研究生，我們需要自覺(jué)地運(yùn)用中醫(yī)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，著重培養(yǎng)自己的中醫(yī)臨床診療技能。要學(xué)會(huì)中醫(yī)運(yùn)用望、聞、問(wèn)、切四診方法，其中有的方法是中醫(yī)的特色診法和技法，需要潛心研究一輩子，如望診和切診，作為專(zhuān)業(yè)學(xué)位的研究生，更應(yīng)該打好基礎(chǔ)。中醫(yī)望診主要是望神、色、形、態(tài)和舌象，切診主要是切脈象，只有多實(shí)踐，用心揣摸，才能領(lǐng)悟真諦，掌握要領(lǐng)，做到爐火純青。
診斷是治療疾病的前提和基礎(chǔ)，我們只有通過(guò)準(zhǔn)確地采集患者特有的癥狀體征，熟練地運(yùn)用中醫(yī)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，才能對(duì)疾病有較為清晰的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而辯證求因，審因論治。因而，中醫(yī)四診能力的基本功訓(xùn)練尤為重要。
由于我們?cè)谧x研之前的工作經(jīng)歷不同以及工作經(jīng)驗(yàn)的差別，在臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)入到臨床學(xué)院實(shí)習(xí)之前，院方組織進(jìn)行實(shí)習(xí)前培訓(xùn)是有必要的。例如：醫(yī)療文件的專(zhuān)業(yè)書(shū)寫(xiě)、體格檢查的嚴(yán)格實(shí)際操作。這樣的培訓(xùn)有利于規(guī)范研究生的臨床實(shí)習(xí)，當(dāng)然，更需要我們?cè)诮窈蟮呐R床實(shí)踐中積極主動(dòng)實(shí)踐，在實(shí)踐中嚴(yán)格要求自己，不斷提高自己的臨床能力。
2 輪科學(xué)習(xí)是提高臨床技能的必要保證。對(duì)于中醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)，到相關(guān)的科室進(jìn)行輪科學(xué)習(xí)是必要的。人體是一個(gè)完整的系統(tǒng)，各個(gè)器官系統(tǒng)間有著密不可分的關(guān)聯(lián)性；而每個(gè)學(xué)科的病種也有其特殊的規(guī)律性，各學(xué)科知識(shí)之間也是相互聯(lián)系的，以肺源性心臟病為例，它是由于肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而引起右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能發(fā)生改變的一種疾病。這說(shuō)明了心血管系統(tǒng)疾病與呼吸系統(tǒng)疾病的內(nèi)在聯(lián)系。因而，輪科學(xué)習(xí)熟悉相關(guān)系統(tǒng)疾病的診斷治療原則，可以在今后的醫(yī)療工作中更加準(zhǔn)確的判斷病情，以免誤診和延誤治療時(shí)機(jī)，給患者造成不必要的痛苦和麻煩。同時(shí)，輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)也有利于形成知識(shí)體系的整體觀(guān)念，對(duì)本科室知識(shí)的學(xué)習(xí)和今后的工作都是大有裨益的。
輪科期間，我們需要有臨床經(jīng)驗(yàn)的老師進(jìn)行指導(dǎo)，在學(xué)習(xí)的過(guò)程中，老師的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以及對(duì)疾病做出的處理方案可以使我們形成臨床實(shí)踐的直觀(guān)印象。與此同時(shí)，我們應(yīng)積極思考，將遇到的臨床實(shí)際問(wèn)題與書(shū)本理論知識(shí)反復(fù)結(jié)合，逐漸形成自己的臨床思維模式。良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣以及正確的思維方式是臨床能力快速提高的必要條件。因而，我們應(yīng)在學(xué)習(xí)實(shí)踐中努力培養(yǎng)和建立良好的臨床思維。
3 醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)是建立臨床思維的基本功。
醫(yī)療文件是患者發(fā)病原因、發(fā)病經(jīng)過(guò)、診治過(guò)程的真實(shí)記錄，是一個(gè)臨床醫(yī)師診斷疾病的憑證，也是建立良好的臨床思維的一個(gè)基本功。醫(yī)療文件主要包括住院大病歷、入院記錄、病程記錄及門(mén)診病歷等。
住院大病歷的書(shū)寫(xiě)是對(duì)新入院的患者進(jìn)行癥狀病史問(wèn)詢(xún)、體格檢查及分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)后，運(yùn)用臨床思維進(jìn)行分析而得出診斷及治療方案，對(duì)以上診療過(guò)程進(jìn)行詳實(shí)而及時(shí)的記錄。入院記錄則是指患者入院后，由經(jīng)我們通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析，于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)于日常病程的書(shū)寫(xiě)，我們通過(guò)和帶教老師一起查房，及時(shí)了解患者病情、記錄相關(guān)體征數(shù)據(jù)，進(jìn)而熟悉帶教老師的相關(guān)醫(yī)囑并進(jìn)行綜合分析，以此，詳實(shí)記錄住院病人病情發(fā)展轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程。書(shū)寫(xiě)病歷的過(guò)程可以促使我們積極主動(dòng)地了解患者病情，鍛煉自己的臨床思維，從而不斷地加深對(duì)疾病診療的認(rèn)識(shí)。
在患者病情好轉(zhuǎn)或治愈出院后，我們可以通過(guò)記錄的病程詳細(xì)的回顧和思考疾病的個(gè)體診療過(guò)程，不斷積累經(jīng)驗(yàn)。
醫(yī)療文件是具有法律效力的文件，一經(jīng)記錄，不得隨意修改，因而，我們?cè)谟涗涍^(guò)程中，應(yīng)以認(rèn)真和謹(jǐn)慎的態(tài)度對(duì)待，同時(shí)，也起到自我保護(hù)的作用。
4 參加管病人及獨(dú)立值班是提高臨床技能的關(guān)鍵。專(zhuān)業(yè)學(xué)位的臨床研究生在輪轉(zhuǎn)期間，最好能在老師指導(dǎo)下親自分管3～5張病床。在跟隨帶教老師的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)中，老師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及處理病人的方式，給我們以直觀(guān)的印象。然而，在學(xué)習(xí)進(jìn)行到一定階段時(shí)，我們需要單獨(dú)分管病人及獨(dú)立值班，以便于更好地掌握臨床的診療技能。
研究生獨(dú)立值班也是全面提高我們綜合臨床能力的過(guò)程，臨床能力是由許多相互依賴(lài)又相互獨(dú)立的能力領(lǐng)域組成。是一個(gè)綜合的、多維的、復(fù)雜的能力集合[2]。包括處理突發(fā)病情的心理應(yīng)激能力，醫(yī)患溝通能力，人際協(xié)調(diào)能力及處理日常病房醫(yī)療事務(wù)的思維能力等。
總之，通過(guò)對(duì)“三基”知識(shí)的學(xué)習(xí)，經(jīng)過(guò)臨床輪科學(xué)習(xí)、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)鍛煉、分管病人及單獨(dú)值班等幾個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)于提高我們中醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)位臨床研究生的臨床專(zhuān)業(yè)技能是很有幫助的。只有我們立足于臨床，勇于實(shí)踐，善于實(shí)踐，不斷地提高自己的中醫(yī)、西醫(yī)的臨床診療技能，才能讓自己盡快成長(zhǎng)為一名合格的臨床醫(yī)生，將自己的所學(xué)貢獻(xiàn)于國(guó)家，服務(wù)于人民和社會(huì)。
參考文獻(xiàn)
120接診的重癥患者經(jīng)過(guò)早期處理后常需轉(zhuǎn)至檢查科室、病房或手術(shù)室，為做好轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全護(hù)理杜絕院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中存在的安全隱患，降低危重患者的死亡率及合并癥致殘率將起到重要作用。為提高護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)急救醫(yī)護(hù)配合能力和急救水平，我科改變?cè)瓉?lái)僅護(hù)理內(nèi)部理論授課的培訓(xùn)方式，2008年6月對(duì)20名護(hù)士分期進(jìn)行醫(yī)護(hù)同組培訓(xùn)，效果良好。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
資料與方法
一般資料：急診科護(hù)士20名，年齡25～45歲，其中本科12名，大專(zhuān)8名，均接受過(guò)急救培訓(xùn)。
培訓(xùn)方法：將20名護(hù)士分4期培訓(xùn)，每期3周，每5名學(xué)員為一組，將急診科作為實(shí)訓(xùn)基地，急診護(hù)士長(zhǎng)和具有5年以上急救工作經(jīng)歷豐富的主治醫(yī)師2名，主管護(hù)師1名，分別擔(dān)任帶教老師和示教人員。
培訓(xùn)內(nèi)容：①理論培訓(xùn)包括常見(jiàn)急癥休克暈厥腦血管意外，有機(jī)磷中毒等的急救程序，心肺復(fù)蘇（對(duì)CPR的認(rèn)識(shí)實(shí)施步驟、肺復(fù)蘇、心臟復(fù)蘇、氣道梗塞急救法等）意外傷害（觸電溺水中毒燒傷）患者的搶救，創(chuàng)傷救護(hù)（骨折固定止血包扎及搬運(yùn)護(hù)送）等內(nèi)容。②操作演練：由1名醫(yī)生和2名護(hù)士組成一組。操作時(shí)對(duì)面是模擬人按照急救教程各成員執(zhí)行相對(duì)固定的角色操作。如心肺腦復(fù)蘇搶救流程護(hù)士甲跪在患者右側(cè)頭部判斷患者意識(shí)，病員無(wú)反應(yīng)立即高聲呼救，將患者仰臥判斷呼吸，暢通氣道進(jìn)行人工呼吸2次，判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)，此時(shí)醫(yī)生和護(hù)士乙快捷趕到，醫(yī)生跪在患者右側(cè)，胸腰部位立即行胸外心臟按壓，下達(dá)口頭遺囑。護(hù)士乙進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備氣管插管物品及電除顫，建立靜脈通道遵醫(yī)囑用藥。醫(yī)生和護(hù)士甲按照30:2的比例進(jìn)行心肺復(fù)蘇。護(hù)士甲協(xié)助麻醉科醫(yī)生行氣管連接呼吸機(jī)然后替換醫(yī)生胸外按壓，醫(yī)生行電除顫判斷搶救結(jié)果，護(hù)士在練習(xí)中要交換角色。③現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐醫(yī)護(hù)搭配輪流跟隨救護(hù)車(chē)去現(xiàn)場(chǎng)急救及參與急診的救護(hù)。
討 論
醫(yī)護(hù)合作培訓(xùn)的優(yōu)點(diǎn)：在搶救過(guò)程護(hù)士要快捷應(yīng)對(duì)做好與其他搶救者的配合與協(xié)調(diào)，護(hù)理人員敏捷的應(yīng)急能力迅速準(zhǔn)確和主動(dòng)有效地護(hù)理配合是搶救成功的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)同組培訓(xùn)是一種較的提高護(hù)士綜合素質(zhì)的搶救能力的方法。
提高了護(hù)士的急救技能培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)互助的精神，護(hù)士是急救措施的實(shí)施者。在培訓(xùn)時(shí)2名護(hù)士和1名有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生組成小組，由于分工合理，角色明確，各項(xiàng)操作穿行減少了工作盲目性和隨意性，保證每個(gè)參與搶救的護(hù)士有自己的工作空間和任務(wù)，使重點(diǎn)任務(wù)落實(shí)到位。不遺漏護(hù)士能較快進(jìn)入搶救狀態(tài)，提高了護(hù)士的急救技能，培養(yǎng)了團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神，同時(shí)提高了滿(mǎn)意度。
提高了護(hù)士的責(zé)任心自信心，提高處理問(wèn)題的能力，護(hù)士應(yīng)急處置需要知識(shí)全面急救技術(shù)嫻熟、能準(zhǔn)確判斷危險(xiǎn)場(chǎng)景。急診科先進(jìn)的急救設(shè)備、良好的帶教師資為培訓(xùn)創(chuàng)造了條件。形象的醫(yī)護(hù)配合模擬搶救使護(hù)士的綜合素質(zhì)明顯提高，因此護(hù)士能具有較好的心理素質(zhì)，高度的責(zé)任心及敏銳的觀(guān)察能力，以及對(duì)患者病情變化的預(yù)測(cè)性，能自信冷靜地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給預(yù)處理，同時(shí)減少了各種醫(yī)療糾紛不良反應(yīng)的發(fā)生。
1.1教學(xué)安排不合理內(nèi)科學(xué)教學(xué)涉及面廣,包括心血管﹑呼吸﹑消化﹑泌尿﹑內(nèi)分泌代謝﹑血液等重點(diǎn)系統(tǒng),理論學(xué)習(xí)重點(diǎn)內(nèi)容多,臨床基本技能、基本操作的實(shí)踐操作內(nèi)容相比外科學(xué)較少。教師在帶教內(nèi)容上過(guò)多側(cè)重于理論教學(xué)結(jié)合病例分析教學(xué),以達(dá)到強(qiáng)化內(nèi)科理論教學(xué)的目的,在一定程度上對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程對(duì)臨床基本技能操作的培養(yǎng)訓(xùn)練有所忽視。同時(shí),在教學(xué)安排上具有不合理性,其中臨床基本技能培訓(xùn)課時(shí)分散安排在各系統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)中,課時(shí)具體時(shí)間規(guī)定不明確,易導(dǎo)致帶教教師對(duì)其忽略。加之醫(yī)院技能培訓(xùn)室對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生開(kāi)放時(shí)間較少,學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)減少,導(dǎo)致技能培訓(xùn)和理論教學(xué)脫節(jié)。
1.2實(shí)踐技能課在臨床中開(kāi)展難度較大近年來(lái),由于學(xué)生“雙選”就業(yè)、報(bào)考研究生和患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)等因素對(duì)臨床實(shí)習(xí)的沖擊,使實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)受到一定影響[1]。隨著人口數(shù)目增多和經(jīng)濟(jì)條件不斷改善,目前醫(yī)科大學(xué)廣泛擴(kuò)招,醫(yī)學(xué)生逐年增多,小組實(shí)習(xí)人數(shù)每組多為12人以上,學(xué)生實(shí)踐操作機(jī)會(huì)減少。新形勢(shì)下的醫(yī)療環(huán)境較差,臨床醫(yī)療工作開(kāi)展難,醫(yī)患糾紛多,患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師不熟悉、不信任和不配合等多種因素,均導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)上的困難。臨床工作任務(wù)多而繁重,實(shí)習(xí)醫(yī)師的很大一部分時(shí)間都用在書(shū)寫(xiě)病歷和開(kāi)化驗(yàn)單上,同時(shí),帶教教師不實(shí)行脫產(chǎn)教學(xué),既要負(fù)責(zé)管理病患,又要管理實(shí)習(xí)醫(yī)師,在時(shí)間和精力分配上不合理,導(dǎo)致顧此失彼的局面。
2在內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中提高臨床實(shí)踐教學(xué)的對(duì)策
2.1醫(yī)院及學(xué)院管理層加強(qiáng)重視臨床實(shí)踐技能教學(xué)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的好壞直接影響到未來(lái)醫(yī)師隊(duì)伍的素質(zhì),確保實(shí)習(xí)質(zhì)量是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)管理人員的職責(zé)和義務(wù),也是教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的重要方面[2]。醫(yī)院及學(xué)院管理層對(duì)內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中臨床實(shí)踐技能教學(xué)的重視,可以從源頭上對(duì)其起到良好助推作用。保證各內(nèi)科教研室、帶教教師和實(shí)習(xí)學(xué)生人手一冊(cè)教學(xué)大綱及培訓(xùn)手冊(cè),要求統(tǒng)一掌握規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。培養(yǎng)一批考核專(zhuān)家,建立統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn),包括出科考核和統(tǒng)一考核時(shí)間及相關(guān)細(xì)則。在條件允許范圍內(nèi)規(guī)定各科室派出一對(duì)一導(dǎo)師制,一名醫(yī)師負(fù)責(zé)一名實(shí)習(xí)學(xué)生的全程培養(yǎng)。
2.2重視和強(qiáng)化臨床實(shí)踐技能教學(xué)在臨床工作中的開(kāi)展首先,帶教教師言傳身教。教師在臨床工作中的表現(xiàn)可以影響到學(xué)生對(duì)臨床工作的態(tài)度,包括對(duì)疾病的處理能力和臨床技能操作熟練程度,優(yōu)秀的教師可以通過(guò)自身的感染力,讓學(xué)生在思想上要充分認(rèn)識(shí)到在實(shí)習(xí)階段所接受的實(shí)踐技能培訓(xùn)對(duì)于他們?cè)诮窈髮?zhuān)業(yè)的醫(yī)療工作中的重要性。其次,在日常工作中注意教師和學(xué)生互動(dòng)。以呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)期間為例,帶教教師在日常的查房工作中根據(jù)各個(gè)患者的疾病特點(diǎn),一一強(qiáng)調(diào)呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)需要掌握的內(nèi)容,相關(guān)疾病包括慢支炎、慢阻肺、哮喘、肺炎、肺結(jié)核、氣胸等常見(jiàn)疾病的問(wèn)診特點(diǎn)、鑒別診斷思維以及病歷書(shū)寫(xiě)的要求。系統(tǒng)規(guī)范實(shí)習(xí)醫(yī)師的肺部體格檢查的手法,包括肺部的視、觸、叩、聽(tīng)的手法統(tǒng)一,盡量讓實(shí)習(xí)醫(yī)師在患者身上做體格檢查,在病房手把手一對(duì)一教授,同時(shí)在檢查完畢后讓實(shí)習(xí)生匯報(bào)體檢結(jié)果,分析陽(yáng)性體征意義,并檢查在體檢過(guò)程中是否存在錯(cuò)誤手法和漏查項(xiàng)目等,之后提出一些相關(guān)問(wèn)題組織實(shí)習(xí)生討論。在實(shí)踐操作方面,如胸腔穿刺術(shù),教師應(yīng)在穿刺前利用多媒體視頻教學(xué)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行理論知識(shí)強(qiáng)化,包括胸腔穿刺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟和操作注意事項(xiàng)。在患者身上示范教學(xué)時(shí),可選一名實(shí)習(xí)生做為助手,強(qiáng)調(diào)愛(ài)傷觀(guān)念,規(guī)范無(wú)菌操作,同時(shí)力求讓實(shí)習(xí)生觀(guān)摩每一操作步驟。通過(guò)一至兩次的示范教學(xué)及實(shí)習(xí)生熟練掌握操作規(guī)程后,可以讓實(shí)習(xí)生擔(dān)當(dāng)術(shù)者,在患者身上進(jìn)行實(shí)踐操作,教師從旁指導(dǎo)。另外,在日常工作中,注意培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師和患者的交流,鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生多接觸患者,分配主管病床的實(shí)習(xí)醫(yī)師,增加醫(yī)患溝通機(jī)會(huì),培養(yǎng)患者對(duì)實(shí)習(xí)生的信任感以及實(shí)習(xí)生的良好醫(yī)德,以便更好的在臨床工作中開(kāi)展實(shí)踐技能培養(yǎng)。
2.3強(qiáng)化臨床實(shí)踐技能教學(xué)首先,我校已經(jīng)建立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬人培訓(xùn)系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)化患者系統(tǒng)技術(shù),配有系統(tǒng)體檢和模擬診斷培訓(xùn)室,設(shè)備先進(jìn)完整。各附屬醫(yī)院投入資金建立了臨床模擬實(shí)驗(yàn)室,為醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)提供先進(jìn)的模擬臨床條件。充分利用模擬臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行一系列強(qiáng)化培訓(xùn),可以在實(shí)習(xí)生入院以后,分期分批組織醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床基本技能的強(qiáng)化培訓(xùn),幫助醫(yī)學(xué)生將臨床中所學(xué)的知識(shí)系統(tǒng)化、規(guī)范化,讓醫(yī)學(xué)生親自在模擬人身上操作,從而檢測(cè)他們掌握知識(shí)的情況,糾正其不足之處,也增加醫(yī)學(xué)生的動(dòng)手機(jī)會(huì),提高其實(shí)踐動(dòng)手能力,彌補(bǔ)臨床機(jī)會(huì)少的不足。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化患者,使學(xué)生在臨床工作之余,有更多實(shí)踐面對(duì)面接觸患者的機(jī)會(huì)。其次,應(yīng)用多媒體教學(xué)在醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)。隨著科技的發(fā)展,多媒體教學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育中必不可少的輔助手段。在臨床實(shí)習(xí)期間,由于醫(yī)學(xué)生人數(shù)多,工作任務(wù)繁忙,帶教教師大多不可能做到針對(duì)患者病情一一對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行解釋,把重點(diǎn)病歷和相關(guān)資料進(jìn)行多媒體整理回放,加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的系統(tǒng)記憶和對(duì)疑難病例的認(rèn)識(shí)。同時(shí),多媒體在實(shí)習(xí)教學(xué)中可以提供系統(tǒng)體格檢查和“三穿”形象的、直觀(guān)的視頻教學(xué)指導(dǎo),有利于實(shí)踐技能的培養(yǎng)。
1.1未接觸臨床的理論學(xué)習(xí)階段設(shè)置課程
以臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年制學(xué)生為例，在第七學(xué)期也就是大四的第一學(xué)期設(shè)置的“醫(yī)患溝通與技巧”課程內(nèi)容豐富，包括介紹醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、解讀醫(yī)療法規(guī)、講述醫(yī)患溝通和技巧、學(xué)習(xí)醫(yī)患糾紛處理的基本方法、了解問(wèn)診、交代病情和術(shù)前談話(huà)的過(guò)程等。從一方面而言，這些內(nèi)容的確是學(xué)生未來(lái)臨床實(shí)踐時(shí)需要了解的知識(shí)，對(duì)于學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐開(kāi)啟了一扇門(mén)。但從另一方面而言，由于大四期間仍主要采取理論學(xué)習(xí)方式，學(xué)生在聽(tīng)講時(shí)尚未進(jìn)入臨床，對(duì)真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，更缺乏醫(yī)患溝通的實(shí)操；而課堂上的授課內(nèi)容又多數(shù)來(lái)源于臨床實(shí)踐，因此學(xué)生在聽(tīng)課時(shí)對(duì)所講述的可能并不熟悉，這樣的理論授課效果可能在未來(lái)的臨床實(shí)踐中不能得到有效的體現(xiàn)和反饋。
1.2臨床實(shí)習(xí)階段未設(shè)置課程
臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年制學(xué)生在第期開(kāi)始進(jìn)入生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段，此階段學(xué)生真正開(kāi)始與患者的“第一次密切接觸”，盡管學(xué)生們?cè)卺t(yī)護(hù)衛(wèi)技等方面只是跟隨臨床老師們有初步的認(rèn)識(shí)，但可以在每日的臨床實(shí)踐中與患者有全方位和充分的接觸，體會(huì)醫(yī)患溝通的全過(guò)程。但是這一階段沒(méi)有相應(yīng)的課程對(duì)學(xué)生們進(jìn)行針對(duì)性的引導(dǎo)。
2根據(jù)臨床實(shí)踐時(shí)間同步培養(yǎng)人文醫(yī)學(xué)素質(zhì)并評(píng)估
2.1臨床實(shí)習(xí)期間培訓(xùn)人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能
學(xué)生進(jìn)入了臨床實(shí)習(xí)階段就意味著進(jìn)入醫(yī)患溝通的實(shí)操階段，在這個(gè)階段亟需不斷地醫(yī)患溝通培訓(xùn)與指導(dǎo)，因此在大四講授“醫(yī)德修養(yǎng)與醫(yī)患溝通”課程的基礎(chǔ)上，如果在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年制學(xué)生生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段引入醫(yī)患溝通課程，使其在實(shí)踐過(guò)程中能夠應(yīng)用所學(xué)的醫(yī)患溝通技巧與知識(shí)，積累從書(shū)本上難以獲得的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于規(guī)范醫(yī)師職業(yè)道德，提高自我保護(hù)的能力，可以達(dá)到事半功倍的效果。臨床實(shí)習(xí)階段引入的醫(yī)患溝通課程內(nèi)容應(yīng)該有別于大四期間的“醫(yī)德修養(yǎng)與醫(yī)患溝通”課程，是以“人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能”培訓(xùn)為主體的醫(yī)患溝通課程。應(yīng)該選擇經(jīng)過(guò)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)及師資培訓(xùn)的老師進(jìn)行帶教。在學(xué)生進(jìn)入生產(chǎn)實(shí)習(xí)后，可以由輔導(dǎo)員隨時(shí)收集學(xué)生在臨床中碰到的醫(yī)患溝通實(shí)例等，收集案例后由輔導(dǎo)員統(tǒng)一交給授課及培訓(xùn)老師，生產(chǎn)實(shí)習(xí)滿(mǎn)1個(gè)月時(shí)，由定期授課及培訓(xùn)老師在“實(shí)習(xí)生小講座”時(shí)間進(jìn)行人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)、醫(yī)患溝通案例解析和點(diǎn)評(píng)。培訓(xùn)老師將通過(guò)多種形式如門(mén)診、病房、社區(qū)的社會(huì)調(diào)查、角色扮演、案例分析、門(mén)診和床邊教學(xué)等對(duì)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。
2.2引入人文醫(yī)學(xué)素質(zhì)評(píng)估體系
鑒于培訓(xùn)和提高醫(yī)患溝通技能對(duì)于改善醫(yī)患關(guān)系的重要性，醫(yī)學(xué)教育者十分重視對(duì)醫(yī)學(xué)生溝通能力的評(píng)估。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究生教育鑒定委員會(huì)總結(jié)了醫(yī)學(xué)生所應(yīng)具備的六個(gè)方面的素質(zhì)，溝通能力即為其中之一；美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)考試也要求在客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)臨床考試中增加對(duì)學(xué)生訪(fǎng)談和溝通能力的考核。此外，美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試、住院醫(yī)生和職業(yè)醫(yī)生資格鑒定考試也將溝通能力作為其重要組成部分。因此在生產(chǎn)實(shí)習(xí)之前、生產(chǎn)實(shí)習(xí)第3個(gè)月、生產(chǎn)實(shí)習(xí)第6個(gè)月及生產(chǎn)實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)采用SEGUE量表可以評(píng)價(jià)學(xué)生自我感知的態(tài)度、面談技能、交流技能、告之壞消息等溝通能力的基線(xiàn)情況以及經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的變化情況，既有助于學(xué)生學(xué)習(xí)，有利于老師評(píng)價(jià)教學(xué)效果。
3結(jié)語(yǔ)
【關(guān)鍵詞】 情景模擬演練法； 基層醫(yī)院； 急診； 新護(hù)士； 專(zhuān)科技能培訓(xùn)
中圖分類(lèi)號(hào) R192.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2015）26-0091-02
Scenario Simulation Exercises Method to Improve the Application of New Nurse Specialist Skills Training in Emergency Department of Primary Hospital/WEI Ya-song，HUANG Jiang-yi，WEI Ji-ying.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（26）：91-92
【Abstract】 Objective：To investigate the application of scenario simulation exercise method in improving the primary hospital’s new nurse specialist skills training.Method：Selected 20 new nurses from a three grade hospital in our city as group A，20 new nurses from a dimethyl hospital’s emergency department as group B and 20 new nurses from a our hospital’s emergency department as group C.Group A was given scenario simulation exercise method，group B was given one-to-one traditional teaching method，and group C was was given scenario simulation exercise method on the basis of one-to-one traditional teaching method.Valued the three groups’ efficacy after six months clinical experience by using homemade questionnaire.Result：The basic theory，individual technical operations and integrated operations in group C were all obvious better than group A and B，the comparison has statistic significance（P
【Key words】 Scenario simulation exercises method； Primary hospital； Emergency department； New nurse； Specialist skills training
First-author’s address：The Traditional Chinese Medicine Hospital of Yizhou City，Yizhou 546300，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.26.046
在醫(yī)院快速發(fā)展時(shí)，醫(yī)院護(hù)理人員資源也越來(lái)越緊缺，每年都會(huì)有一定數(shù)量的新護(hù)士進(jìn)入醫(yī)院。大部分新護(hù)士都是應(yīng)屆畢業(yè)生，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏，技術(shù)水平較低，這樣就會(huì)對(duì)護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量帶來(lái)一定的隱患，所以加強(qiáng)新護(hù)士專(zhuān)科技能培訓(xùn)，提高新護(hù)士臨床技術(shù)水平和綜合處理問(wèn)題的能力就成了基層醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)中非常重要的一項(xiàng)內(nèi)容[1]。筆者所在醫(yī)院在對(duì)急診新護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科技能培訓(xùn)時(shí)采用情景模擬演練法，取得了比較理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇宜州市某三級(jí)醫(yī)院急診科新護(hù)士（A組）、某二甲醫(yī)院急診科新護(hù)士（B組）和筆者所在醫(yī)院急診科新護(hù)士（C組）各20名。三組護(hù)士在性別、年齡、學(xué)歷等一般資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
A組護(hù)士采用情景模擬演練法培訓(xùn)，B組護(hù)士采用一帶一傳統(tǒng)帶教法，C組護(hù)士在一帶一傳統(tǒng)帶教法的基礎(chǔ)上采用情境模擬演練法進(jìn)行專(zhuān)科技能培訓(xùn)。
一帶一傳統(tǒng)帶教法的具體方法為：護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排帶教老師，對(duì)新護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科知識(shí)和操作技能的講解。情景模擬演練法具體的培訓(xùn)方法如下，（1）成立培訓(xùn)小組和制度培訓(xùn)項(xiàng)目：首先由科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干和醫(yī)生組成經(jīng)驗(yàn)豐富、模擬逼真的培訓(xùn)小組，然后根據(jù)近3年急診科的特點(diǎn)以及護(hù)理要求制定出急診科護(hù)理培訓(xùn)項(xiàng)目，主要包括常見(jiàn)病情的觀(guān)察要點(diǎn)、主訴、臨床癥狀、患者病情變化的處理方式、專(zhuān)科檢查的相關(guān)準(zhǔn)備、護(hù)理操作、健康宣傳教育、常見(jiàn)的護(hù)理糾紛處理以及應(yīng)急搶救配合等。（2）演練場(chǎng)景：示教室和病室都可以作為演練的地點(diǎn)。在設(shè)計(jì)布置問(wèn)題情境時(shí)應(yīng)該根據(jù)選擇的主題來(lái)進(jìn)行，讓護(hù)士能身臨其境，從而更快進(jìn)入自身角色，由護(hù)士模擬某種疾病的患者、家屬、醫(yī)生以及護(hù)士，情景演練臨床中可能出現(xiàn)的癥狀、問(wèn)題、操作要領(lǐng)、溝通技巧以及處理方式等。堅(jiān)持以人為本的理念，護(hù)士利用對(duì)患者的交流和治療護(hù)理，去了解病情觀(guān)察、糾紛處理以及搶救流程等，利用自身知識(shí)提出患者護(hù)理中存在的問(wèn)題，在情景模式中，要充分發(fā)揮護(hù)士自身的知識(shí)技能和溝通協(xié)調(diào)能力，這樣護(hù)士獲得的體會(huì)才會(huì)更加深刻。情景模擬結(jié)束后，護(hù)士長(zhǎng)或者培訓(xùn)小組成員要對(duì)護(hù)士的表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，讓護(hù)士清楚自身存在的問(wèn)題。
1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
培訓(xùn)結(jié)束后考核新護(hù)士相關(guān)理論知識(shí)、單項(xiàng)技術(shù)操作和綜合操作（如應(yīng)急流程），并進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
臨床實(shí)踐6個(gè)月后，C組護(hù)士的相關(guān)基礎(chǔ)理論、單項(xiàng)技術(shù)操作和綜合操作考試成績(jī)顯著優(yōu)于A、B兩組護(hù)士，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
情景模擬演練法就是在護(hù)理實(shí)踐中融入護(hù)理理論，在模擬演練中對(duì)教學(xué)對(duì)象的主體地位能得到充分體現(xiàn)，利用模擬實(shí)際護(hù)理工作中可能出現(xiàn)的情景，去解決臨床實(shí)踐中可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題，學(xué)生的求知欲和好奇心能得到有效激發(fā)，讓學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性得到充分調(diào)動(dòng)，最終讓學(xué)習(xí)效果得到提升[2]。情景模擬演練法的內(nèi)容是培訓(xùn)小組根據(jù)專(zhuān)科實(shí)際情況總結(jié)出來(lái)的，具有一定的典型性和普遍性，學(xué)生在對(duì)專(zhuān)科護(hù)理技巧進(jìn)行掌握時(shí)就會(huì)更加快速，能有效提高護(hù)士的應(yīng)急能力和交流溝通能力。情景模擬演練法可以重復(fù)進(jìn)行，而且也沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，可以讓學(xué)生的心理壓力減輕，在身臨其境的情景中更快的進(jìn)入自身角色，讓臨床實(shí)踐和理論知識(shí)有效結(jié)合，讓學(xué)生對(duì)自身的理論知識(shí)進(jìn)行有效鞏固[3]。在情景模擬演練法中，新護(hù)士是主體，護(hù)士利用自身的能力和知識(shí)去解決臨床實(shí)踐中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，從而讓護(hù)士的綜合能力得到有效提升[4]。
本研究中C組護(hù)士采用一帶一傳統(tǒng)帶教法聯(lián)合情景模擬演練法進(jìn)行專(zhuān)科技能培訓(xùn)，結(jié)果C組護(hù)士的相關(guān)基礎(chǔ)理論、單項(xiàng)技術(shù)操作和綜合操作考試成績(jī)顯著優(yōu)于A、B兩組護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
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關(guān)鍵詞：臨床；實(shí)踐教學(xué)；應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才
中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2014）51-0124-02
臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)綜合性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其目標(biāo)是培養(yǎng)具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本理論、知識(shí)和技能，具有較高綜合素、較強(qiáng)實(shí)踐能力的應(yīng)用型高級(jí)醫(yī)學(xué)人才[1]，為了實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)，需要大量的實(shí)踐操作機(jī)會(huì)，因此，“早臨床，多臨床，反復(fù)臨床”對(duì)于醫(yī)學(xué)生掌握臨床技能來(lái)說(shuō)非常重要。隨著我校本科教學(xué)質(zhì)量工程“專(zhuān)業(yè)綜合改革試點(diǎn)”工作的實(shí)施與推進(jìn)，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)，培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，已成為我校深化醫(yī)學(xué)教育改革的重要切入點(diǎn)[2]。
一、強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)的重要意義
目前，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年制仍是主流學(xué)制，與其他專(zhuān)業(yè)相比，臨床醫(yī)學(xué)由于其本身的技術(shù)性、復(fù)雜性和社會(huì)性特征，決定了它是一種對(duì)綜合素質(zhì)和動(dòng)手能力要求很高的專(zhuān)業(yè)。隨著《本科醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》和我國(guó)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)――床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)》（試行）的引入和實(shí)施，臨床醫(yī)學(xué)教育必須從注重知識(shí)傳授向注重能力培養(yǎng)和提高全面素質(zhì)轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)學(xué)教育必須從注重知識(shí)傳授向注重能力培養(yǎng)和提高全面素質(zhì)轉(zhuǎn)變，其根本目的是“培養(yǎng)社會(huì)所需要和期望的醫(yī)生”，尤其隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，加強(qiáng)綜合素質(zhì)教育、強(qiáng)化能力培養(yǎng)己成為深化教學(xué)改革的重要課題[3]。
強(qiáng)化臨床實(shí)踐這對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)有重要的意義，一方面有利于醫(yī)學(xué)生達(dá)成完整的教學(xué)目標(biāo)，另一方面有利于醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)造性學(xué)習(xí)。實(shí)踐教學(xué)具有情境性，以學(xué)生的體驗(yàn)、參與為基礎(chǔ)，在實(shí)踐中通過(guò)情境有關(guān)的具體問(wèn)題的表征與解決，醫(yī)學(xué)生能夠更好地將知識(shí)內(nèi)化于個(gè)體的認(rèn)知結(jié)構(gòu)中，不僅有利于知識(shí)的認(rèn)知和領(lǐng)會(huì)，更能促使知識(shí)的運(yùn)用、分析、綜合以及評(píng)價(jià)，在認(rèn)知領(lǐng)域達(dá)成完整的教學(xué)目標(biāo)。同時(shí)，實(shí)踐教學(xué)具有實(shí)踐性，更容易使學(xué)生達(dá)成技能與情感的教學(xué)目標(biāo)。技能的學(xué)習(xí)以感官信息與動(dòng)作為基礎(chǔ)，情感的學(xué)習(xí)則以體驗(yàn)和主動(dòng)參與為基礎(chǔ)，不論技能領(lǐng)域還是情感領(lǐng)域的教學(xué)目標(biāo)，通過(guò)實(shí)踐教學(xué)的實(shí)踐性特點(diǎn)均能比傳統(tǒng)教學(xué)更好地達(dá)成，并形成穩(wěn)定的認(rèn)知結(jié)構(gòu)和個(gè)性化的知識(shí)。實(shí)踐具有綜合性、開(kāi)放性、生成性的特征，在教學(xué)過(guò)程中進(jìn)行有效的實(shí)踐學(xué)習(xí)能夠在學(xué)生形成感性認(rèn)知的同時(shí)產(chǎn)生創(chuàng)新學(xué)習(xí)必需的心理結(jié)構(gòu)，有助于學(xué)生形成創(chuàng)造性的思維特征，同時(shí)，在醫(yī)學(xué)生進(jìn)行參與、體察、應(yīng)用、探索的過(guò)程中，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性。
近年來(lái)，國(guó)內(nèi)眾多高等醫(yī)學(xué)院校都在大力推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式的改革并取得了一定的成效，但受原有幾十年傳統(tǒng)模式的束縛，還存在一些問(wèn)題。因此，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)，才能適應(yīng)當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)教育出現(xiàn)的新變化和新要求，有利于醫(yī)學(xué)生達(dá)成完整的教學(xué)目標(biāo)，有利于醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)造性學(xué)習(xí)，提高操作能力，達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才的培養(yǎng)目標(biāo)。
二、新形勢(shì)下臨床實(shí)踐教學(xué)存在的問(wèn)題
1.實(shí)踐教學(xué)模式與現(xiàn)行教育體制存在矛盾。目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)院校由于現(xiàn)有體制的制約更多采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行快速有效的人才培養(yǎng)，組織完整、設(shè)計(jì)系統(tǒng)化的臨床實(shí)踐教學(xué)未能真正進(jìn)入大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校[4]。
2.學(xué)生人數(shù)多，在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下面，可用教學(xué)資源少，臨床操作機(jī)會(huì)少。
3.控制辦學(xué)成本，模擬仿真教學(xué)投入不足。在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，基于現(xiàn)代模擬仿真技術(shù)是臨床教學(xué)的有效手段，而這需要長(zhǎng)期、持續(xù)的大投入，對(duì)于很多學(xué)校來(lái)說(shuō)，這部分的經(jīng)費(fèi)相對(duì)緊張。
4.創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力培養(yǎng)的課程所占比例較小。很多醫(yī)學(xué)院校沒(méi)有從根本上擺脫傳統(tǒng)教學(xué)理念，重知識(shí)傳授、輕能力培養(yǎng)的現(xiàn)象依然存在，實(shí)踐教學(xué)體系單一。
5.臨床實(shí)踐教學(xué)考核體系不完善。很多學(xué)校只是進(jìn)行單一的臨床實(shí)踐培訓(xùn)，沒(méi)有建立系統(tǒng)考核體系，臨床實(shí)踐教學(xué)效果得不到很好的檢驗(yàn)[5]。
三、強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)的探索與實(shí)踐
1.建立系統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)體系，臨床能力培養(yǎng)5年不斷線(xiàn)。
第一學(xué)年：開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)通識(shí)課程，如認(rèn)識(shí)醫(yī)院工作流程，學(xué)習(xí)如何與患者溝通，掌握心肺復(fù)蘇等急救知識(shí)，利用臨床技能中心的資源讓學(xué)生提前感受臨床，接觸臨床。
第二學(xué)年：繼續(xù)開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)通識(shí)課程，如氣胸的基本處理，環(huán)甲膜穿刺，骨折等急診病人的搬運(yùn)等急救知識(shí)。讓學(xué)生親近臨床，實(shí)踐臨床。
第三學(xué)年、第四學(xué)年及第五學(xué)年：開(kāi)設(shè)《內(nèi)科學(xué)》、《外科學(xué)》、《兒科學(xué)》等臨床課程，通過(guò)見(jiàn)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)讓學(xué)生真實(shí)感受臨床實(shí)踐；開(kāi)設(shè)《臨床技能學(xué)》課程，系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)生的臨床基本技能。
2.加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)，全方位開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，強(qiáng)化臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)。根據(jù)臨床實(shí)踐教學(xué)的需要，我校已經(jīng)建立模擬醫(yī)院式的臨床技能培訓(xùn)中心。包括了模擬門(mén)診、模擬急診、模擬護(hù)理、模擬病房、模擬診斷、模擬手術(shù)、模擬口腔、模擬五官、手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)直播、查房現(xiàn)場(chǎng)直播、網(wǎng)上病例查詢(xún)等系統(tǒng)；配置心肺聽(tīng)診、肝脾觸診、復(fù)蘇和智能模擬人等系統(tǒng)。下一步擬加大投入，增加仿真教學(xué)設(shè)備和儀器，強(qiáng)化基于現(xiàn)代模擬技術(shù)的臨床實(shí)踐教學(xué)。
利用晚上或周末時(shí)間，有計(jì)劃地統(tǒng)一安排臨床綜合技能的強(qiáng)化訓(xùn)練。針對(duì)學(xué)生較多，實(shí)踐教學(xué)時(shí)間和內(nèi)容有限，學(xué)生動(dòng)手能力較差的問(wèn)題，我校實(shí)施了一項(xiàng)加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)的新舉措，面對(duì)高年級(jí)學(xué)生，安排老師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，內(nèi)容涵蓋了內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)和護(hù)理學(xué)臨床基本技能，提高了學(xué)生的操作能力。
開(kāi)展學(xué)生組織管理和教師指導(dǎo)相結(jié)合的臨床技能訓(xùn)練。利用課余時(shí)間，全面開(kāi)放臨床技能培訓(xùn)中心，采取由學(xué)生干部組織，學(xué)生自我管理的開(kāi)放模式，充分利用實(shí)驗(yàn)室，大大增加了學(xué)生實(shí)踐操作的時(shí)間；同時(shí)定期安排教師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。
3.開(kāi)展與國(guó)家臨床技能大賽接軌的院內(nèi)臨床技能比賽。臨床技能大賽是我校臨床醫(yī)學(xué)院的特色活動(dòng)，我校已經(jīng)連續(xù)舉行了七屆，通過(guò)技能大賽不僅可以培養(yǎng)和提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力和臨床思維能力，還可以培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神和創(chuàng)新精神。今年擬進(jìn)行比賽方式和內(nèi)容的改革，與國(guó)家高等院校臨床技能大賽接軌，進(jìn)一步提高學(xué)校的臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的學(xué)習(xí)興致。
比賽分二個(gè)階段完成：選拔賽及決賽。其中決賽又分初賽、復(fù)活賽和總決賽。選拔賽先采用理論考試的形式從報(bào)名參賽的選手中，挑選72位選手自由組合成24支參賽隊(duì)伍進(jìn)入決賽。理論考試的內(nèi)容包括各種技能的理論及病例分析。決賽又分初賽、復(fù)活賽和決賽，初賽采取“多站式”比賽模式，共分8站（每站由1～2項(xiàng)臨床技能操作和病例分析題組成），內(nèi)科及診斷3站，外科2站，婦產(chǎn)科、兒科、護(hù)理各1站。每站比賽時(shí)間為6分鐘，每支隊(duì)伍都必須完成8站比賽，最后計(jì)算總得分。初賽5～10名進(jìn)入復(fù)活賽，復(fù)活賽采取“多站式”比賽模式，共3站，內(nèi)容分別為內(nèi)科、外科和護(hù)理各一站。6支隊(duì)伍分兩組進(jìn)行比賽，每組3支隊(duì)伍同時(shí)完成，形式同初賽，復(fù)活賽前兩名進(jìn)入總決賽?？倹Q賽采取“賽道式”比賽模式，每條賽道共四項(xiàng)內(nèi)容，分別為內(nèi)科、外科、婦科或兒科、護(hù)理臨床技能操作和理論。6支隊(duì)伍分兩組進(jìn)行總決賽，比賽時(shí)間共25分鐘。計(jì)算總時(shí)間，各站不設(shè)時(shí)間限制。比賽時(shí)只能按順序完成各項(xiàng)臨床技能操作，不能逆順序完成，但可放棄前一站技能去完成下一站的技能。按各支隊(duì)伍完成程度累加計(jì)算總分，最后算出總分，決出一、二、三等獎(jiǎng)。
4.完善以技能為核心的考核體系。以“實(shí)驗(yàn)課基本操作考試、技能模塊考試、實(shí)習(xí)準(zhǔn)入技能考試、臨床實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)科技能考試、畢業(yè)技能客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）”等五種技能考試為手段，促進(jìn)學(xué)生重視臨床實(shí)踐能力訓(xùn)練，全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床基本技能，使學(xué)生具備良好的臨床思維能力和熟練的臨床技能，為開(kāi)創(chuàng)醫(yī)學(xué)事業(yè)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[6]。
實(shí)驗(yàn)課基本操作的考試在課程完成后考試，可單門(mén)課程進(jìn)行，考核單門(mén)課程操作掌握程度，實(shí)行實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制度，對(duì)將要進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前臨床綜合技能考核，包括理論和操作兩部分，成績(jī)各占總分50%，總分達(dá)60分為及格，不及格者重新培訓(xùn)和考核，及格者才能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。理論考核全部單選題，內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)各20道，婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)各10道，護(hù)理學(xué)5道，每題1分，總分65分，成績(jī)折算為100分制；考試時(shí)間60分鐘。操作考核包括體格檢查、四大穿刺站、兒科基本技能、外科基本技能、心肺復(fù)蘇、產(chǎn)前檢查和婦產(chǎn)檢查，抽考其中4項(xiàng)，每項(xiàng)時(shí)間為8分鐘，平均各項(xiàng)得分為最后分?jǐn)?shù)。畢業(yè)技能客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE），根據(jù)我校學(xué)生人數(shù)較多的實(shí)際情況，先設(shè)置內(nèi)科SP站、四大穿刺站、外科SP站、外科基本技能站、婦產(chǎn)科SP站、婦產(chǎn)科基本技能站、兒科SP站、兒科基本技能站、胸片心電圖站和其他實(shí)驗(yàn)室檢查判讀站，然后逐年深入推行。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：護(hù)理 模擬人 臨床護(hù)理 培訓(xùn)考核
隨著醫(yī)療體制的改革患者安全意識(shí)和法律意識(shí)的提高，以及三級(jí)甲等醫(yī)院的要求，我院護(hù)理部對(duì)護(hù)理操作技能的要求越來(lái)越高，護(hù)理人員的壓力和風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大。這就要求護(hù)理人員不但要有耐心、責(zé)任心，還要規(guī)范操作流程、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。年輕護(hù)理人員在患者身上操練的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，技能培訓(xùn)練習(xí)成為臨床技能培訓(xùn)考試中心面臨的一大難題，為尋求提高臨床技能操作水平的方法，模擬人輔助訓(xùn)練技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。我院2007年購(gòu)置了國(guó)內(nèi)高級(jí)的護(hù)理模擬人，去年又購(gòu)進(jìn)一批先進(jìn)的多功能護(hù)理模擬人，逐步將其應(yīng)用于臨床教學(xué)培訓(xùn)練習(xí)與考核，可以模擬多種不同的臨床場(chǎng)景?，F(xiàn)將我院臨床技能培訓(xùn)考試中心護(hù)理模擬人應(yīng)用于臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)練習(xí)與考核的影響與價(jià)值探討如下。
一、培訓(xùn)考核對(duì)象和方法
1.培訓(xùn)考核對(duì)象
內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院45歲以下在職護(hù)理人員，護(hù)理部要求保證每人每年必須參加一次心肺復(fù)蘇和50項(xiàng)臨床基本技能操作的培訓(xùn)考核，護(hù)理人員以科室為單位每月按比例隨機(jī)抽取人數(shù)，2009年3月～2012年3月共抽考1758人次，實(shí)際考核1635人次，（90分為及格線(xiàn)）請(qǐng)假、缺考123人。
2.培訓(xùn)考核方法
（1）培訓(xùn)載體。我院臨床技能培訓(xùn)考試中心為護(hù)理人員提供形象逼真的培訓(xùn)練習(xí)考核場(chǎng)景，以護(hù)理模擬人作為載體對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行臨床基本技能操作培訓(xùn)練習(xí)考核，可以直觀(guān)顯示實(shí)施心肺復(fù)蘇救治后的反應(yīng)和效果。
（2）培訓(xùn)方式。以最新版《心肺復(fù)蘇指南》為指導(dǎo)，分為理論講授和技能操作兩部分。
培訓(xùn)時(shí)老師首先進(jìn)行簡(jiǎn)短的理論知識(shí)講解。主要內(nèi)容包括基礎(chǔ)生命支持、高級(jí)生命支持、院內(nèi)外常見(jiàn)的意外事故處理以及心肺復(fù)蘇后治療與維持，重點(diǎn)結(jié)合心肺復(fù)蘇流程圖講述基本的操作步驟及要領(lǐng)。
然后應(yīng)用護(hù)理模擬人講解基本技能流程演練的操作技巧。培訓(xùn)人員先在護(hù)理模擬人上反復(fù)進(jìn)行技能操作訓(xùn)練，包括人工呼吸、胸外按壓。整個(gè)模擬訓(xùn)練中老師指導(dǎo)并糾正錯(cuò)誤的姿勢(shì)和手法，引導(dǎo)完成整個(gè)技能操作規(guī)程。操作完畢可通過(guò)回放錄像進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)操作錯(cuò)誤環(huán)節(jié)有針對(duì)性地進(jìn)行糾正。
3.考核方式與教學(xué)評(píng)估
培訓(xùn)前設(shè)計(jì)好技能操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和問(wèn)卷調(diào)查表。
技能操作考核包括兩部分：一部分是基本技能操作考核，重點(diǎn)考察護(hù)理人員是否熟練掌握操作要領(lǐng)，能否在有效的時(shí)間內(nèi)合理使用相關(guān)儀器；考察護(hù)理人員能否對(duì)病情作出正確的判斷，急救措施是否準(zhǔn)確有效，另一部分是并發(fā)癥的判斷和相應(yīng)的措施。在最新版心肺復(fù)蘇技術(shù)操作考核表的基礎(chǔ)上我院根據(jù)實(shí)際情況略有改動(dòng)細(xì)化了自制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表：
心肺復(fù)蘇技術(shù)操作考核表
如判斷意識(shí)這句話(huà)：“術(shù)者食指和中指指尖觸及氣管正中相當(dāng)喉結(jié)部位1分、旁開(kāi)兩指1分、至胸鎖乳突肌前緣凹陷處1分?！边€有確定部位：胸骨中下1＼3交界處或術(shù)者右手中指、食指沿肋弓上沿至胸骨下切跡向上兩指的上緣，按壓方法：指指交叉1分、雙臂關(guān)節(jié)伸直并與胸部垂直2分。特別明確細(xì)化了容易出錯(cuò)的地方，目的是希望護(hù)理人員注意牢記掌握，而不是應(yīng)付考試。護(hù)理部規(guī)定90分及格，低于90分的人員要與科室效益掛鉤，酌情扣分扣錢(qián)，所以科主任護(hù)士長(zhǎng)以及護(hù)理人員非常重視。現(xiàn)場(chǎng)抽考現(xiàn)場(chǎng)打分并公布成績(jī)，體現(xiàn)公平、公正、公開(kāi)的原則。
問(wèn)卷調(diào)查主要反映護(hù)理人員對(duì)這種培訓(xùn)練習(xí)考試方式的認(rèn)可程度，給予的評(píng)價(jià)效果和評(píng)估，現(xiàn)場(chǎng)回收，回收率100%。
二、結(jié)果
通過(guò)護(hù)理模擬人對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)練習(xí)考試，心肺復(fù)蘇技能操作考試通過(guò)率為96.8%，見(jiàn)附表1。
附表1 護(hù)理模擬人技能考核結(jié)果（N=545）
問(wèn)卷調(diào)查回收率100%，結(jié)果顯示：96.6%的護(hù)理人員培訓(xùn)練習(xí)考核后認(rèn)可這種新型的模擬培訓(xùn)考核體系，更能調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極學(xué)習(xí)的熱情，大多數(shù)護(hù)理人員利用中午休息時(shí)間和公休日參加培訓(xùn)練習(xí)，顯著提高了臨床基本技能操作的能力，見(jiàn)附表2。
附表2 護(hù)理模擬人培訓(xùn)考試后問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果（N=545）
三、分析與討論
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)護(hù)理模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療體制改革的要求，尤其是年輕護(hù)士雖然能掌握護(hù)理基本理論知識(shí)，但缺少臨床實(shí)踐技能操作經(jīng)驗(yàn)，真正面對(duì)患者時(shí)不知所措，近年來(lái)在患者身上進(jìn)行技能操作與訓(xùn)練的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)考試中心購(gòu)買(mǎi)了國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理模擬人應(yīng)用多媒體技術(shù)顯像和監(jiān)控記錄儲(chǔ)存、電視閉路系統(tǒng)回放錄像等功能，以護(hù)理模擬人為載體進(jìn)行培訓(xùn)練習(xí)考試，為護(hù)理人員提供良好的實(shí)戰(zhàn)場(chǎng)景。
護(hù)理模擬人不但在教學(xué)和培訓(xùn)中功不可沒(méi)，在臨床護(hù)理基本技能操作考核中亦發(fā)揮重要的作用，通過(guò)幾年來(lái)對(duì)我院在職護(hù)理人員的培訓(xùn)練習(xí)考試，絕大部分護(hù)理人員的動(dòng)手能力大大提高，縮小了理論與實(shí)踐的差距，熟練掌握了50項(xiàng)臨床基本護(hù)理技能操作方法。我們?cè)诳己撕髥?wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示96.6%以上的護(hù)理人員認(rèn)為這種應(yīng)用護(hù)理模擬人培訓(xùn)練習(xí)考核方法更能調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。
護(hù)理模擬人是理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐技能之間不可缺失的橋梁。值得肯定的是護(hù)理模擬人在臨床護(hù)理工作基本技能操作中的優(yōu)勢(shì)：（1）真實(shí)性：設(shè)定真實(shí)的“實(shí)戰(zhàn)”場(chǎng)地，模擬真實(shí)的現(xiàn)場(chǎng)，給人以身臨其境的感覺(jué)；（2）時(shí)間隨意性：它可以隨時(shí)隨地安排訓(xùn)練和學(xué)習(xí)；（3）反復(fù)糾錯(cuò)性：本系統(tǒng)不怕操作錯(cuò)誤，可回放全部操作過(guò)程供老師學(xué)生探索研究，反復(fù)操作直到正確為止；（4）安全性：不會(huì)對(duì)患者構(gòu)成威脅，更不會(huì)有侵權(quán)行為，從而減少護(hù)患矛盾的發(fā)生；（5）過(guò)程可控性：系統(tǒng)具備記錄和回放的功能，操作過(guò)程完全記錄下來(lái)，訓(xùn)練完畢師生可以一起觀(guān)看或檢查記錄，進(jìn)行探討點(diǎn)評(píng)。
近幾年醫(yī)療體制改革和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，模擬醫(yī)院模擬病房的創(chuàng)建勢(shì)在必行。護(hù)理模擬人的運(yùn)用會(huì)更加廣泛，其功能亦會(huì)更加形象逼真。但是護(hù)理模擬人并非真人，仍有一定的局限性，臨床上各種復(fù)雜危急重癥護(hù)理模擬人無(wú)法模擬，雖然在臨床基本技能培訓(xùn)練習(xí)考試中值得應(yīng)用推廣，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也可借鑒，但護(hù)理模擬人有待于進(jìn)一步完善。
參考文獻(xiàn)：
