時間：2023-06-04 08:38:52
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇臨床醫(yī)學(xué)理論，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
【關(guān)鍵詞】臨床理論 教學(xué) 案例教學(xué)
1. 前言
臨床醫(yī)學(xué)是以某一醫(yī)療方面作為研究對象，對相關(guān)的病體案例進行研究，來討論現(xiàn)在此類病例的發(fā)展狀況、發(fā)展規(guī)律和潛在發(fā)展因素。除此之外，臨床醫(yī)學(xué)還包括對臨床診斷、臨床治療、臨床預(yù)測三方面的研究。以現(xiàn)在的臨床腫瘤學(xué)為例，臨床腫瘤學(xué)中我們將腫瘤作為研究的本體，通過研究對腫瘤的相關(guān)發(fā)展程度進行預(yù)測估計，并借助現(xiàn)代藥物達到對腫瘤的控制作用，從而來造福人類。
案例教學(xué)和傳統(tǒng)的教學(xué)方式有很大的不同。在教學(xué)內(nèi)容上，傳統(tǒng)教學(xué)多采用灌輸法，將所有的內(nèi)容強灌入學(xué)生的思想之中，讓學(xué)生死記硬背。而案例教學(xué)則根據(jù)教學(xué)的要求，將學(xué)生引入一定的情景之中，讓學(xué)生通過獨立思考、集體協(xié)作，完成教學(xué)任務(wù)。
2. 相關(guān)資料
2.1 準備工作
對相關(guān)的案例教學(xué)內(nèi)容進行充分的準備。在教學(xué)之前老師對相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容進行主要的備課，把所有的教學(xué)理論知識規(guī)定在一定的案例教學(xué)模式之中。為方便教學(xué)工作的開展，也可以做出教學(xué)模式效果模型，在實際工作中完善模型。教學(xué)結(jié)束后讓學(xué)生進行自由討論，將各個知識點進行統(tǒng)一的交流、理解，對所有的教學(xué)知識進行系統(tǒng)的梳理、記憶。
2.2 方法
選取學(xué)生作為研究對象，將各個學(xué)生未接受案例教學(xué)的成績統(tǒng)計記錄，錄入數(shù)據(jù)庫。然后，對學(xué)生采用案例教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的教育方法進行教育。對學(xué)生的日常教學(xué)進行提問及評分，記錄每日的教學(xué)情況。每周進行一次理論考試，將考試的成績錄入數(shù)據(jù)庫。對所有的案例教學(xué)成績進行匯總、分析。最后，對所有的學(xué)生進行問卷調(diào)查，統(tǒng)計學(xué)生對案例教學(xué)的意見和建議。
2.3 結(jié)果
對于案例教學(xué)的成果，我們對其進行了統(tǒng)計分析。根據(jù)我們測試的結(jié)果，在被調(diào)查的學(xué)生之中，大多數(shù)學(xué)生的教學(xué)成績在案例教學(xué)之后較原來有顯著提高。有85.82%的學(xué)生認為在臨床理論教學(xué)中運用案例教學(xué)法有積極的作用。學(xué)生認為案例教學(xué)充分提高了他們的學(xué)習(xí)興趣，從內(nèi)心不再排斥臨床醫(yī)學(xué)理論知識。80.97%的學(xué)生認為案例教學(xué)幫助他們更好地記憶相關(guān)的理論知識，在臨床醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)中起到了非常重要的作用。還有70.52%的學(xué)生認為案例教學(xué)提高了他們主動獲取知識的能力。
案例教學(xué)將學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性充分激發(fā)出來，讓學(xué)生自覺地學(xué)習(xí)，這樣不僅僅將老師教學(xué)的成效顯著改善，也加快了教學(xué)的進程，在學(xué)生的日常學(xué)習(xí)中具有非常積極的意義。
3 傳統(tǒng)教學(xué)的缺陷
傳統(tǒng)教學(xué)的內(nèi)容較為死板?，F(xiàn)在的臨床理論教學(xué)中有大量的化學(xué)、生物方面的知識，這些知識的理論性較強、內(nèi)容的格式較為單一。很多學(xué)生對這些知識頭痛不已。
傳統(tǒng)教學(xué)的內(nèi)容較為空洞?，F(xiàn)在的臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生大都缺少實踐，對很多的理論名詞和一些空間層次要求比較嚴格的臨床過程比較生疏。他們很難正確的將所有的知識串聯(lián)在一起，形成一個有機的整體。
傳統(tǒng)教學(xué)的內(nèi)容比較平面化?，F(xiàn)在的很多醫(yī)學(xué)知識都是在實踐中總結(jié)出來的，這多與空間有關(guān)。而現(xiàn)在的傳統(tǒng)教學(xué)體系過于平面化，沒有豐富的空間給學(xué)生去聯(lián)想[2]。
4 討論
我國當前十分提倡案例教學(xué)。醫(yī)學(xué)臨床理論課教學(xué)中采用案例教學(xué)法早已屢見不鮮。例如在生物化學(xué)醫(yī)學(xué)教學(xué)中使用案例教學(xué)法來解決學(xué)生對傳統(tǒng)教學(xué)產(chǎn)生的畏懼問題，在婦科診療中采取案例教學(xué)法將一系列復(fù)雜的婦科問題轉(zhuǎn)化成淺顯易懂的比喻，在研究腫瘤臨床理論時，運用案例教學(xué)，將所有的平面空間立體化等。
案例教學(xué)的教學(xué)目標為：讓學(xué)生構(gòu)建正確的知識框架，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，拓寬教學(xué)的內(nèi)容，讓學(xué)生學(xué)會互幫互助，團結(jié)協(xié)作。這里的教學(xué)知識指的是在臨床醫(yī)學(xué)理論中的專業(yè)知識，包括案例教學(xué)中的互動問題。而提高學(xué)生的能力則包括學(xué)生的動手實踐能力、自我反思能力、自我學(xué)習(xí)能力、分析解決問題的能力等[3]。
案例教學(xué)將教學(xué)的主體由老師向?qū)W生轉(zhuǎn)變，真正的讓學(xué)生成為教學(xué)的先驅(qū)，開始自我學(xué)習(xí)，使教學(xué)的角色發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，有利于更好地實現(xiàn)教學(xué)目標。案例教學(xué)最成功的一點在于它的課堂互動。這種教學(xué)方式能將學(xué)生的所有疑問充分解決，但老師應(yīng)當加強對學(xué)生的管理。在案例教學(xué)中，學(xué)生的積極性能被充分調(diào)動，但是也不乏學(xué)生不愿意主動學(xué)習(xí)。這些，就要求老師切實做好監(jiān)督工作，督促學(xué)生學(xué)習(xí)。
醫(yī)學(xué)臨床理論課教學(xué)中采用案例教學(xué)法，將傳統(tǒng)的壟斷模式打破。這種方法的效果較單一的傳統(tǒng)教學(xué)更具有可實行性，可以把所有的學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性充分調(diào)動起來，讓學(xué)生真正的去自主學(xué)習(xí)，真正的體驗臨床醫(yī)學(xué)理論研究的奧秘。
【參考文獻】
［1］衛(wèi)愛武. 案例教學(xué)在中醫(yī)婦科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 河南科技，2011 （3）：25-26.
［2］陳啟雄，苗靜琨. 典型案例教學(xué)法在兒科七年制研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2012， 41（25）：112-113.
醫(yī)學(xué)涉及生物物理學(xué)知識非常廣泛。為便于學(xué)習(xí)、掌握可把臨床醫(yī)學(xué)常涉及的生物物理學(xué)知識歸納為三類。其一，解釋各種生物物理現(xiàn)象的知識，包括闡明現(xiàn)象的實質(zhì)、變化過程、規(guī)律和成因或機理等。其二，分析各種物理(嚴格講應(yīng)是生物物理)檢測結(jié)果的知識，包括所檢測的生物物理信息的產(chǎn)生、產(chǎn)生機理、變化規(guī)律和采集方法，檢測手段及圖象形成的生物物理原理，檢測圖象的分析、歸納而獲取結(jié)論。其三，闡明各種物理因素的生物效應(yīng)的知識，包括物理因素的性質(zhì)、所激發(fā)的生物效應(yīng)及其變化規(guī)律，生物效應(yīng)產(chǎn)生的機理，對疾病的治療作用，對機體的危害緣由和防護等。
2要求知其所以然必須開物理課
科學(xué)知識可分為理論知識和經(jīng)驗知識兩大類。生物物理學(xué)也不例外。常說對事物不僅要知其然，還要知其所以然。其實前者就是只要求掌握其經(jīng)驗知識，而后者則要求掌握其理論知識，從理論上把握事物。亦即不僅能認識其表象，還能闡明產(chǎn)生表象的內(nèi)在實質(zhì)，揭示表象運動、變化規(guī)律的機理。要求醫(yī)生能從理論上把握臨床醫(yī)學(xué)中常涉及的生物物理問題，就必須開設(shè)物理課，否則是不可能的。要求醫(yī)生從理論上解決醫(yī)學(xué)中涉及物理的問題越多越深，所需具備的物理相關(guān)知識越廣越深，自然物理課學(xué)時應(yīng)越多。一直以來只講授純物理知識，不結(jié)合講授在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，即不結(jié)合闡明醫(yī)學(xué)中的生物物理問題，要學(xué)生自學(xué)解決是很困難的。應(yīng)該既講授物理理論也講授必要的生物物理知識，才能做到學(xué)以致用。學(xué)生掌握臨床醫(yī)學(xué)常涉及的生物物理知識能適應(yīng)如下四個方面的需要。其一，行醫(yī)需要。有了相關(guān)生物物理知識才能從理論上全面、準確、深刻分析、理解、掌握行醫(yī)過程中涉及物理問題的醫(yī)學(xué)理論、技能和方法，才能高屋建瓴，在理論指導(dǎo)下，以清晰的思路，全面思考，準確診斷、有效治療。其二，科研需要。臨床各學(xué)科多有涉及生物物理的課題。沒有相應(yīng)的生物物理知識只能望而興嘆。反之則如虎添翼，可以在更寬的知識領(lǐng)域開展科研，為醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展作更多貢獻，提升人生價值。例如秦任甲教授就發(fā)現(xiàn)長期以來人們只從血流動力學(xué)角度分析和利用超聲多普勒血流頻譜圖，這里存在個缺陷?？赡苁怯嘘P(guān)人員不具備血液流變學(xué)知識所致。他率先提出，應(yīng)該加上血液流變學(xué)才能全面、準確分析和充分利用頻譜圖的豐富內(nèi)涵，可以把頻譜圖作為有效手段來研究在體血管紅細胞向軸集中的規(guī)律，并指導(dǎo)同行開展合作研究取得成果。其三，提高需要。工作中必然會遇到許多尚未掌握的涉及物理的醫(yī)學(xué)問題。這就得靠自學(xué)更寬更深的物理、生物物理知識才能解決這些問題，提高自己的理論水平和技能。在校所學(xué)將成為自學(xué)習(xí)提高的基礎(chǔ)。其四，思維需要。人的思維不外乎邏輯(抽象)思維和形象思維，都是人在各成長階段學(xué)習(xí)積累起來的。大學(xué)是人的思維知識和能力形成的十分重要的階段。在學(xué)習(xí)、運用物理學(xué)、生物物理學(xué)過程中，在知識拓展的同時使物理的形象思維和數(shù)理邏輯思維得到尤其強的培養(yǎng)提高。數(shù)理邏輯思維是邏輯思維的十分重要的組成部分。物理的這些思維能力的增強，使之在學(xué)醫(yī)、行醫(yī)和醫(yī)學(xué)研究中終身受益。一流名校能安排物理課近百學(xué)時，甚至還結(jié)合講授生物物理知識就是認同上述觀點的佐證。其決策者和努力學(xué)習(xí)物理的學(xué)生都是有遠見的。這正是一流名校要求學(xué)生從理論上掌握物理、生物物理，培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)人才的體現(xiàn)。
3只求知其然則可開可不開物理課
3.1可憑生物物理經(jīng)驗知識行醫(yī)
大量事實表明，一般醫(yī)生都是憑借物理、生物物理經(jīng)驗知識而非理論知識來理解、闡明、處置醫(yī)學(xué)中涉及物理的問題。其在三類生物物理知識上的表現(xiàn)為：其一，對醫(yī)學(xué)中涉及物理的現(xiàn)象即生物物理現(xiàn)象不理解，無從解釋或者粗略地，含糊地理解或解釋。也有以打比方的方式來認識或闡明。例如用粥的濃稀來說明血液黏度大小，流阻大小，而導(dǎo)致血壓高低，極少見有醫(yī)生能用泊肅葉定律等相關(guān)知識做出理論解釋。其二，當用生物物理檢測進行診斷時：對他人的檢測，一般只憑檢測醫(yī)生的文字結(jié)論做出診斷，有時查看檢測圖象也只機械地與自己記憶中的正常圖象對比而作診斷，并不理解圖象是怎樣形成的，甚至不理解結(jié)論是怎樣依據(jù)圖象分析而獲得的；對自己的檢測，一般都憑借自己對檢測到的生物物理信息與記憶中的正常信息對比而作診斷，至于為什么能產(chǎn)生這樣的信息未必明了。其三，利用物理因素進行治療時，一般只知道某種因素或方法有療效或只會治療操作，對其療效產(chǎn)生的物理機理或不知或不全知。這些表明：一般臨床醫(yī)生的物理知識還只是經(jīng)驗性的，并未上升到理論。但一直以來臨床醫(yī)生就依賴這樣的經(jīng)驗知識不也診治好許許多多疾??？其中許許多多不也成為專家、主任和教授等高級醫(yī)生？這只能說要求不高時，醫(yī)生不一定非要多么寬深扎實的物理和生物物理理論功底才能行醫(yī)。事實上臨床教師，甚至生理學(xué)教師課堂講授和相關(guān)醫(yī)學(xué)書籍對許多涉及物理的問題也只講現(xiàn)象，并未從物理、生物物理理論上把產(chǎn)生現(xiàn)象的緣由闡明清楚，仍然只停留在經(jīng)驗知識層面上。學(xué)生也只能承認如此，達不到理論認識的高度。這樣行醫(yī)必然缺乏物理、生物物理理論指導(dǎo)，對診治涉及物理問題的疾病往往思維明晰不起來，只能憑經(jīng)驗了。按以上所述，醫(yī)生所需物理、生物物理知識的寬深程度伸縮性很大，高則要求具有較寬深扎實的功底，能適應(yīng)前面提及的四個需要，成為物理理論型醫(yī)生；低則只要求具備中學(xué)物理基礎(chǔ)，對行醫(yī)過程中遇到涉及物理的問題能有所了解，成為物理經(jīng)驗型醫(yī)生。
3.2對學(xué)生的物理要求依培養(yǎng)目標而定
就原則而言，對物理課的要求和學(xué)時安排都是由決策者根據(jù)各自專業(yè)培養(yǎng)目標的需要而確定的。但實際決定時必然受到?jīng)Q策者對物理、生物物理在專業(yè)中的作用和地位；醫(yī)生所需物理、生物物理寬窄深淺的認識程度的影響。鑒于各院校決策者的這種認識難免差異，醫(yī)生應(yīng)具備的物理、生物物理的寬深程度伸縮性又很大，不同檔次院校培養(yǎng)目標顯然不同，導(dǎo)致其物理課學(xué)時明顯不同。一流名校為八九十學(xué)時以上。二流省(市區(qū))屬醫(yī)科大學(xué)為六七十學(xué)時。三四十學(xué)時以下的出自三流學(xué)院，除去10來學(xué)時的實驗課，還能比高中物理加深拓寬多少內(nèi)容呢？據(jù)悉，還有學(xué)院把這門課改為任意選修課，選修者不到5％，等同于取消。不排除有些院校對物理、生物物理在專業(yè)中到底能發(fā)揮怎樣的作用，需要安排多少學(xué)時為宜，并未作深入的調(diào)查研究，其學(xué)時數(shù)是隨意或參照同檔次院校而確定的，帶有一定盲目性。巧的是各院校安排學(xué)時多少與其在人們心目中的地位高低是相吻合的?？傊b于醫(yī)生所需物理、生物物理的寬深程度伸縮性很大，對各院校的學(xué)時安排不必厚非。
4改革臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)物理教學(xué)內(nèi)容
4.1改革目標
無論培養(yǎng)物理理論型還是物理經(jīng)驗型醫(yī)生，只要開設(shè)物理課就應(yīng)該改革純物理的教學(xué)內(nèi)容。一直以來絕大多數(shù)院校都只開物理課，講授純物理知識，絲毫不結(jié)合講授醫(yī)學(xué)所涉及的物理問題———醫(yī)學(xué)物理學(xué)問題。其結(jié)果必然導(dǎo)致：無的放矢，所學(xué)純物理知識不會應(yīng)用，學(xué)而用不上等于不學(xué)；不僅使學(xué)生得不到把物理知識應(yīng)用于闡明醫(yī)學(xué)物理學(xué)問題的訓(xùn)練，還會造成醫(yī)學(xué)物理學(xué)知識斷層，很難適應(yīng)前面提及的四個需要；使學(xué)生看不到所學(xué)知識的應(yīng)用情境，使歷屆學(xué)生產(chǎn)生“物理無用論”，求知欲望低，學(xué)習(xí)不使勁，所學(xué)知識似懂非懂，很難用于理解學(xué)醫(yī)和行醫(yī)過程中遇到的物理問題。改革目的：必須破除思想上長期形成的只講授純物理知識，絲毫不與醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用相結(jié)合，改革也只增刪純物理知識，絲毫不納入最為實用的醫(yī)學(xué)物理內(nèi)容的定勢思維，克服過去教學(xué)內(nèi)容脫離醫(yī)學(xué)實際的現(xiàn)象。安排適當?shù)膶W(xué)時數(shù)，以臨床常涉及的醫(yī)學(xué)物理學(xué)內(nèi)容為主，輔以必要的物理學(xué)基礎(chǔ)，形成新的教學(xué)內(nèi)容體系，以適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)較高要求的需要，較好發(fā)揮物理、醫(yī)學(xué)物理在臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)有的作用。
4.2改革途徑之一
沒有醫(yī)學(xué)物理學(xué)解決不了醫(yī)學(xué)中涉及物理的問題。不開這門課就如同過河斷了橋或知識斷了層，物理學(xué)很難跨越斷橋或斷層直接闡明醫(yī)學(xué)中涉及物理 的問題。開物理課主要為學(xué)習(xí)、運用醫(yī)學(xué)物理學(xué)打基礎(chǔ)。只開前者而不開后者就是無的放矢。物理學(xué)與化學(xué)，醫(yī)學(xué)物理學(xué)與生物化學(xué)在醫(yī)學(xué)中的作用與地位十分相似。設(shè)想只講授化學(xué)知識而不講授生物化學(xué)知識，學(xué)生能掌握醫(yī)學(xué)中涉及化學(xué)的知識嗎？有條件的應(yīng)該開設(shè)物理和醫(yī)學(xué)物理兩門課，實現(xiàn)基礎(chǔ)知識與應(yīng)用知識較完美的結(jié)合。這應(yīng)該是物理教學(xué)內(nèi)容改革的首選途徑。
4.3改革途徑之二
對于不便把物理課和醫(yī)學(xué)物理課分開開設(shè)的院?？梢园褍烧吆掀撮_出。以臨床常涉及的醫(yī)學(xué)物理知識為主，輔以相關(guān)物理基礎(chǔ)。這門教材也可稱為醫(yī)學(xué)物理學(xué)[2]。學(xué)時多少都可以開。這樣就把基礎(chǔ)理論與醫(yī)學(xué)應(yīng)用有機結(jié)合起來，做到有的放矢，學(xué)以致用，使學(xué)生學(xué)習(xí)積極性增強，學(xué)習(xí)效果提高，知識結(jié)構(gòu)改善，增進其解決實際問題的能力。
5改革困難所在
5.1缺乏闡明醫(yī)學(xué)物理問題的知識
要把臨床醫(yī)學(xué)常涉及的物理問題納入教材并非易事。這些問題許多尚未能從理論上獲得闡明或者透徹闡明，還有待研究解決，構(gòu)建起這些問題的較完整的理論知識，否則無多少臨床常涉及的物理問題可講授。不信，可從三個方面考察：其一,查閱生理學(xué)、心血管內(nèi)科學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床書籍；其二,聽聽醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床教師講課。書中所寫，教師所講，涉及物理的許多問題都只陳述現(xiàn)象，或借實驗數(shù)據(jù)、圖表闡明，或籠統(tǒng)、粗略交代，或打比喻解釋，甚至含糊講授。這些充其量說也不過是醫(yī)學(xué)物理學(xué)的經(jīng)驗層面上的知識，未能從本質(zhì)上,機理上,亦即理論層面上闡明問題，回答不了為什么?其三,查閱期刊論文，可發(fā)現(xiàn)生物物理學(xué)的研究火熱得很，很多，但屬于臨床醫(yī)學(xué)常涉及的物理問題卻很少?？偛荒芙滩乃鶎?課堂所授結(jié)合醫(yī)學(xué)的內(nèi)容盡是經(jīng)驗知識吧？這就必須對寓于人體各臟器的臨床醫(yī)學(xué)常涉及的物理問題逐個加以研究，構(gòu)建起闡明逐個問題的一系列理論，形成豐富的臨床醫(yī)學(xué)常涉及的醫(yī)學(xué)物理學(xué)知識體系，可供選擇講授。要達到如此，要經(jīng)歷很長時間，付出許多艱辛勞作。秦任甲自上世紀80年代就開始這方面的研究，取得一系列論著成果。這還不夠，得依靠同行廣泛參與才能構(gòu)建起這個知識體系。
5.2醫(yī)學(xué)物理問題如何通俗化
科研構(gòu)建起的醫(yī)學(xué)物理的一系列論文形式的理論知識，還只是具備了課堂講授的素材。必須按照教材而非一般參考書的要求，使復(fù)雜、繁瑣、深奧、數(shù)學(xué)表達太深、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)要求太多等等而造成教師難以講授，學(xué)生難以理解的內(nèi)容盡可能通俗、簡明、淺顯、形象、直觀，做到教師好教，學(xué)生好學(xué)。這些講起來容易，面對一個個具體問題要加以處理好時一定會遇到不少具體困難的。只要充分發(fā)揮群體的智慧，不斷深入探索，總有一天人們會造就一本內(nèi)容豐富，基礎(chǔ)和應(yīng)用知識恰當結(jié)合，適用的開創(chuàng)性教材。
5.3教師缺少醫(yī)學(xué)物理知識
醫(yī)學(xué)涉及生物物理學(xué)知識非常廣泛。為便于學(xué)習(xí)、掌握可把臨床醫(yī)學(xué)常涉及的生物物理學(xué)知識歸納為三類。其一，解釋各種生物物理現(xiàn)象的知識[2]，包括闡明現(xiàn)象的實質(zhì)、變化過程、規(guī)律和成因或機理等。其二，分析各種物理(嚴格講應(yīng)是生物物理)檢測結(jié)果的知識，包括所檢測的生物物理信息的產(chǎn)生、產(chǎn)生機理、變化規(guī)律和采集方法，檢測手段及圖象形成的生物物理原理，檢測圖象的分析、歸納而獲取結(jié)論。其三，闡明各種物理因素的生物效應(yīng)的知識[3]，包括物理因素的性質(zhì)、所激發(fā)的生物效應(yīng)及其變化規(guī)律，生物效應(yīng)產(chǎn)生的機理，對疾病的治療作用，對機體的危害緣由和防護等。
2要求知其所以然必須開物理課
科學(xué)知識可分為理論知識和經(jīng)驗知識兩大類。生物物理學(xué)也不例外。常說對事物不僅要知其然，還要知其所以然。其實前者就是只要求掌握其經(jīng)驗知識，而后者則要求掌握其理論知識，從理論上把握事物。亦即不僅能認識其表象，還能闡明產(chǎn)生表象的內(nèi)在實質(zhì)，揭示表象運動、變化規(guī)律的機理。要求醫(yī)生能從理論上把握臨床醫(yī)學(xué)中常涉及的生物物理問題，就必須開設(shè)物理課，否則是不可能的。要求醫(yī)生從理論上解決醫(yī)學(xué)中涉及物理的問題越多越深，所需具備的物理相關(guān)知識越廣越深，自然物理課學(xué)時應(yīng)越多。一直以來只講授純物理知識，不結(jié)合講授在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，即不結(jié)合闡明醫(yī)學(xué)中的生物物理問題，要學(xué)生自學(xué)解決是很困難的。應(yīng)該既講授物理理論也講授必要的生物物理知識，才能做到學(xué)以致用[4]。學(xué)生掌握臨床醫(yī)學(xué)常涉及的生物物理知識能適應(yīng)如下四個方面的需要。其一，行醫(yī)需要。有了相關(guān)生物物理知識才能從理論上全面、準確、深刻分析、理解、掌握行醫(yī)過程中涉及物理問題的醫(yī)學(xué)理論、技能和方法，才能高屋建瓴，在理論指導(dǎo)下，以清晰的思路，全面思考，準確診斷、有效治療[5]。其二，科研需要。臨床各學(xué)科多有涉及生物物理的課題。沒有相應(yīng)的生物物理知識只能望而興嘆。反之則如虎添翼，可以在更寬的知識領(lǐng)域開展科研[6]，為醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展作更多貢獻，提升人生價值。例如秦任甲教授就發(fā)現(xiàn)長期以來人們只從血流動力學(xué)角度分析和利用超聲多普勒血流頻譜圖，這里存在個缺陷?？赡苁怯嘘P(guān)人員不具備血液流變學(xué)知識所致。他率先提出，應(yīng)該加上血液流變學(xué)才能全面、準確分析和充分利用頻譜圖的豐富內(nèi)涵，可以把頻譜圖作為有效手段來研究在體血管紅細胞向軸集中的規(guī)律，并指導(dǎo)同行開展合作研究取得成果。其三，提高需要。工作中必然會遇到許多尚未掌握的涉及物理的醫(yī)學(xué)問題。這就得靠自學(xué)更寬更深的物理、生物物理知識才能解決這些問題，提高自己的理論水平和技能。在校所學(xué)將成為自學(xué)習(xí)提高的基礎(chǔ)。其四，思維需要。人的思維不外乎邏輯(抽象)思維和形象思維，都是人在各成長階段學(xué)習(xí)積累起來的。大學(xué)是人的思維知識和能力形成的十分重要的階段[7]。在學(xué)習(xí)、運用物理學(xué)、生物物理學(xué)過程中，在知識拓展的同時使物理的形象思維和數(shù)理邏輯思維得到尤其強的培養(yǎng)提高。數(shù)理邏輯思維是邏輯思維的十分重要的組成部分。物理的這些思維能力的增強，使之在學(xué)醫(yī)、行醫(yī)和醫(yī)學(xué)研究中終身受益。一流名校能安排物理課近百學(xué)時，甚至還結(jié)合講授生物物理知識就是認同上述觀點的佐證。其決策者和努力學(xué)習(xí)物理的學(xué)生都是有遠見的。這正是一流名校要求學(xué)生從理論上掌握物理、生物物理，培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)人才的體現(xiàn)。
3只求知其然則可開可不開物理課
3.1可憑生物物理經(jīng)驗知識行醫(yī)
大量事實表明，一般醫(yī)生都是憑借物理、生物物理經(jīng)驗知識而非理論知識來理解、闡明、處置醫(yī)學(xué)中涉及物理的問題。其在三類生物物理知識上的表現(xiàn)為：其一，對醫(yī)學(xué)中涉及物理的現(xiàn)象即生物物理現(xiàn)象不理解，無從解釋或者粗略地，含糊地理解或解釋。也有以打比方的方式來認識或闡明。例如用粥的濃稀來說明血液黏度大小，流阻大小，而導(dǎo)致血壓高低，極少見有醫(yī)生能用泊肅葉定律等相關(guān)知識做出理論解釋。其二，當用生物物理檢測進行診斷時：對他人的檢測，一般只憑檢測醫(yī)生的文字結(jié)論做出診斷，有時查看檢測圖象也只機械地與自己記憶中的正常圖象對比而作診斷，并不理解圖象是怎樣形成的，甚至不理解結(jié)論是怎樣依據(jù)圖象分析而獲得的；對自己的檢測，一般都憑借自己對檢測到的生物物理信息與記憶中的正常信息對比而作診斷，至于為什么能產(chǎn)生這樣的信息未必明了。其三，利用物理因素進行治療時，一般只知道某種因素或方法有療效或只會治療操作，對其療效產(chǎn)生的物理機理或不知或不全知。這些表明：一般臨床醫(yī)生的物理知識還只是經(jīng)驗性的，并未上升到理論。但一直以來臨床醫(yī)生就依賴這樣的經(jīng)驗知識不也診治好許許多多疾??？其中許許多多不也成為專家、主任和教授等高級醫(yī)生？這只能說要求不高時，醫(yī)生不一定非要多么寬深扎實的物理和生物物理理論功底才能行醫(yī)。事實上臨床教師，甚至生理學(xué)教師課堂講授和相關(guān)醫(yī)學(xué)書籍對許多涉及物理的問題也只講現(xiàn)象，并未從物理、生物物理理論上把產(chǎn)生現(xiàn)象的緣由闡明清楚，仍然只停留在經(jīng)驗知識層面上。學(xué)生也只能承認如此，達不到理論認識的高度。這樣行醫(yī)必然缺乏物理、生物物理理論指導(dǎo)，對診治涉及物理問題的疾病往往思維明晰不起來，只能憑經(jīng)驗了。按以上所述，醫(yī)生所需物理、生物物理知識的寬深程度伸縮性很大，高則要求具有較寬深扎實的功底，能適應(yīng)前面提及的四個需要，成為物理理論型醫(yī)生；低則只要求具備中學(xué)物理基礎(chǔ)，對行醫(yī)過程中遇到涉及物理的問題能有所了解，成為物理經(jīng)驗型醫(yī)生。
3.2對學(xué)生的物理要求依培養(yǎng)目標而定
就原則而言，對物理課的要求和學(xué)時安排都是由決策者根據(jù)各自專業(yè)培養(yǎng)目標的需要而確定的。但實際決定時必然受到?jīng)Q策者對物理、生物物理在專業(yè)中的作用和地位；醫(yī)生所需物理、生物物理寬窄深淺的認識程度的影響。鑒于各院校決策者的這種認識難免差異，醫(yī)生應(yīng)具備的物理、生物物理的寬深程度伸縮性又很大，不同檔次院校培養(yǎng)目標顯然不同，導(dǎo)致其物理課學(xué)時明顯不同。一流名校為八九十學(xué)時以上。二流省(市區(qū))屬醫(yī)科大學(xué)為六七十學(xué)時。三四十學(xué)時以下的出自三流學(xué)院，除去10來學(xué)時的實驗課，還能比高中物理加深拓寬多少內(nèi)容呢？據(jù)悉，還有學(xué)院把這門課改為任意選修課，選修者不到5％，等同于取消。不排除有些院校對物理、生物物理在專業(yè)中到底能發(fā)揮怎樣的作用，需要安排多少學(xué)時為宜，并未作深入的調(diào)查研究，其學(xué)時數(shù)是隨意或參照同檔次院校而確定的，帶有一定盲目性。巧的是各院校安排學(xué)時多少與其在人們心目中的地位高低是相吻合的。總之，鑒于醫(yī)生所需物理、生物物理的寬深程度伸縮性很大，對各院校的學(xué)時安排不必厚非。
4改革臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)物理教學(xué)內(nèi)容
4.1改革目標
無論培養(yǎng)物理理論型還是物理經(jīng)驗型醫(yī)生，只要開設(shè)物理課就應(yīng)該改革純物理的教學(xué)內(nèi)容。一直以來絕大多數(shù)院校都只開物理課，講授純物理知識，絲毫不結(jié)合講授醫(yī)學(xué)所涉及的物理問題———醫(yī)學(xué)物理學(xué)問題。其結(jié)果必然導(dǎo)致：無的放矢，所學(xué)純物理知識不會應(yīng)用，學(xué)而用不上等于不學(xué)；不僅使學(xué)生得不到把物理知識應(yīng)用于闡明醫(yī)學(xué)物理學(xué)問題的訓(xùn)練，還會造成醫(yī)學(xué)物理學(xué)知識斷層，很難適應(yīng)前面提及的四個需要；使學(xué)生看不到所學(xué)知識的應(yīng)用情境，使歷屆學(xué)生產(chǎn)生“物理無用論”，求知欲望低，學(xué)習(xí)不使勁，所學(xué)知識似懂非懂，很難用于理解學(xué)醫(yī)和行醫(yī)過程中遇到的物理問題。改革目的：必須破除思想上長期形成的只講授純物理知識，絲毫不與醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用相結(jié)合，改革也只增刪純物理知識，絲毫不納入最為實用的醫(yī)學(xué)物理內(nèi)容的定勢思維，克服過去教學(xué)內(nèi)容脫離醫(yī)學(xué)實際的現(xiàn)象。安排適當?shù)膶W(xué)時數(shù)，以臨床常涉及的醫(yī)學(xué)物理學(xué)內(nèi)容為主，輔以必要的物理學(xué)基礎(chǔ)，形成新的教學(xué)內(nèi)容體系，以適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)較高要求的需要，較好發(fā)揮物理、醫(yī)學(xué)物理在臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)有的作用。
4.2改革途徑之一
沒有醫(yī)學(xué)物理學(xué)解決不了醫(yī)學(xué)中涉及物理的問題。不開這門課就如同過河斷了橋或知識斷了層，物理學(xué)很難跨越斷橋或斷層直接闡明醫(yī)學(xué)中涉及物理的問題。開物理課主要為學(xué)習(xí)、運用醫(yī)學(xué)物理學(xué)打基礎(chǔ)。只開前者而不開后者就是無的放矢。物理學(xué)與化學(xué)，醫(yī)學(xué)物理學(xué)與生物化學(xué)在醫(yī)學(xué)中的作用與地位十分相似。設(shè)想只講授化學(xué)知識而不講授生物化學(xué)知識，學(xué)生能掌握醫(yī)學(xué)中涉及化學(xué)的知識嗎？有條件的應(yīng)該開設(shè)物理和醫(yī)學(xué)物理兩門課，實現(xiàn)基礎(chǔ)知識與應(yīng)用知識較完美的結(jié)合。這應(yīng)該是物理教學(xué)內(nèi)容改革的首選途徑。
4.3改革途徑之二
對于不便把物理課和醫(yī)學(xué)物理課分開開設(shè)的院?？梢园褍烧吆掀撮_出。以臨床常涉及的醫(yī)學(xué)物理知識為主，輔以相關(guān)物理基礎(chǔ)。這門教材也可稱為醫(yī)學(xué)物理學(xué)[2]。學(xué)時多少都可以開。這樣就把基礎(chǔ)理論與醫(yī)學(xué)應(yīng)用有機結(jié)合起來，做到有的放矢，學(xué)以致用，使學(xué)生學(xué)習(xí)積極性增強，學(xué)習(xí)效果提高，知識結(jié)構(gòu)改善，增進其解決實際問題的能力。
5改革困難所在
5.1缺乏闡明醫(yī)學(xué)物理問題的知識
要把臨床醫(yī)學(xué)常涉及的物理問題納入教材并非易事。這些問題許多尚未能從理論上獲得闡明或者透徹闡明，還有待研究解決，構(gòu)建起這些問題的較完整的理論知識，否則無多少臨床常涉及的物理問題可講授。不信，可從三個方面考察：其一,查閱生理學(xué)、心血管內(nèi)科學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床書籍；其二,聽聽醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床教師講課。書中所寫，教師所講，涉及物理的許多問題都只陳述現(xiàn)象，或借實驗數(shù)據(jù)、圖表闡明，或籠統(tǒng)、粗略交代，或打比喻解釋，甚至含糊講授。這些充其量說也不過是醫(yī)學(xué)物理學(xué)的經(jīng)驗層面上的知識，未能從本質(zhì)上,機理上,亦即理論層面上闡明問題，回答不了為什么?其三,查閱期刊論文，可發(fā)現(xiàn)生物物理學(xué)的研究火熱得很，很多，但屬于臨床醫(yī)學(xué)常涉及的物理問題卻很少?？偛荒芙滩乃鶎?課堂所授結(jié)合醫(yī)學(xué)的內(nèi)容盡是經(jīng)驗知識吧？這就必須對寓于人體各臟器的臨床醫(yī)學(xué)常涉及的物理問題逐個加以研究，構(gòu)建起闡明逐個問題的一系列理論，形成豐富的臨床醫(yī)學(xué)常涉及的醫(yī)學(xué)物理學(xué)知識體系，可供選擇講授。要達到如此，要經(jīng)歷很長時間，付出許多艱辛勞作。秦任甲自上世紀80年代就開始這方面的研究，取得一系列論著成果[8-10]。這還不夠，得依靠同行廣泛參與才能構(gòu)建起這個知識體系。
5.2醫(yī)學(xué)物理問題如何通俗化
科研構(gòu)建起的醫(yī)學(xué)物理的一系列論文形式的理論知識，還只是具備了課堂講授的素材。必須按照教材而非一般參考書的要求，使復(fù)雜、繁瑣、深奧、數(shù)學(xué)表達太深、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)要求太多等等而造成教師難以講授，學(xué)生難以理解的內(nèi)容盡可能通俗、簡明、淺顯、形象、直觀，做到教師好教，學(xué)生好學(xué)。這些講起來容易，面對一個個具體問題要加以處理好時一定會遇到不少具體困難的。只要充分發(fā)揮群體的智慧，不斷深入探索，總有一天人們會造就一本內(nèi)容豐富，基礎(chǔ)和應(yīng)用知識恰當結(jié)合，適用的開創(chuàng)性教材。
5.3教師缺少醫(yī)學(xué)物理知識
1 增強臨床藥師的證據(jù)意識證據(jù),乃循證醫(yī)學(xué)和循證藥學(xué)理論內(nèi)涵的核心。20世紀 80年代以前,臨床藥物治療方案選擇和治療效果的評價大多以臨床醫(yī)師的經(jīng)驗和推論為基礎(chǔ),即根據(jù)某一藥物對疾病的臨床指標,如血壓、血流動力學(xué)、血液生化指標(血糖、血脂等)、室性早搏或持續(xù)性室性心動過速等變化來推論其對疾病的治療作用。臨床藥師也是以散在的藥物臨床研究資料、藥物動力學(xué)研究資料為依據(jù),憑經(jīng)驗并借助TDM結(jié)果參與臨床藥物治療。這種傳統(tǒng)的藥物治療對預(yù)后、診斷結(jié)果、治療有效性的評價是建立在非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上,即對發(fā)病機理和病理、生理知識的理解基礎(chǔ)上,在對專家和經(jīng)驗的依賴基礎(chǔ)上。1993年,McMaster大學(xué)科研組開始撰寫一系列有關(guān)循證醫(yī)學(xué)原理的文獻,并提出循證醫(yī)學(xué)就是利用醫(yī)學(xué)文獻解決患者的疾病問題,由大量文獻中測定、總結(jié)出的信息解決所遇到的臨床個體問題。循證醫(yī)學(xué)與循證藥學(xué)是臨床藥物治療實踐的新范例,它并不調(diào)根據(jù)直覺所得的非系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗,而是強調(diào)臨床證據(jù),要求臨床醫(yī)師與臨床藥師用新的技巧廣泛搜集有效的文獻,運用正確的評價指南,篩選最有效的應(yīng)用文獻(即證據(jù))指導(dǎo)臨床實踐。在臨床藥學(xué)實踐中,臨床藥師面臨新藥和老藥新適應(yīng)證的不斷提出,面對蜂擁而來的大量資訊,如何正確地搜集和利用有效的文獻,判斷研究報告中可能的偏倚,如何去偽存真,掌握和使用正確的文獻評價方法成為關(guān)鍵。循證藥學(xué)就是臨床藥師搜集、評價科研證據(jù) (文獻),評估其在制訂治療方案中的作用,并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實踐方法。
2 增強臨床藥師的效價意識 20世紀80年代以前,藥物療效及安全性評價多以經(jīng)驗和推論為基礎(chǔ),即根據(jù)某一藥物對某些臨床指標的作用(通常不包括預(yù)后指標),如血壓、血液流變學(xué)指標、血液生化指標或某些臨床癥狀、體征的改善來推斷其對某些疾病的療效。如治療高血壓的短效鈣拮抗劑硝苯地平,臨床觀察能有效降低血壓,又無明顯的腎毒性,大多數(shù)患者也能耐受,因而被認為是一種安全有效的降壓藥。但自1995年以來,隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,有學(xué)者從大規(guī)模、多中心、隨機對照試驗中,發(fā)現(xiàn)硝苯地平雖能有效降壓,但也可能促使心臟缺血事件發(fā)生,心肌梗死危險性和冠心病的死亡率增加,且劑量越大,這種危險性越大。至于藥物的經(jīng)濟學(xué)與有效性評價就少有人顧及了。循證理論的問世,為臨床藥師進行藥品效價評估提供了有力的理論支持。循證模式在對藥物進行科學(xué)評價時,多采用以預(yù)后指標為終點的多中心、大規(guī)模、前瞻性的隨機對照試驗,且盡可能對臨床研究資料進行系統(tǒng)評價,增強了用藥的可信度和準確度。
2.1 安全性與有效性評價 循證藥學(xué)對藥物的療效及安全性研究證據(jù)有一套嚴格的分級和評價體系,療效評價注重終點指標和生存質(zhì)量,其原理和方法已得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的廣泛接受和認可。臨床藥師可選擇性或綜合性利用循證分析手段從臨床有效性、安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、倫理學(xué)等方面綜合評價醫(yī)療干預(yù)措施的臨床療效和安全性。
2.1.1 回顧性調(diào)查研究 采用集群抽樣(cluster sampling)與分層隨機抽樣(stratified random sampling)相結(jié)合的方式,選擇公開發(fā)行的醫(yī)藥期刊、書籍、會議論文、報刊文摘、實驗報告中相關(guān)的藥物毒性、不良反應(yīng)、配伍禁忌、飲食宜忌、中毒解救等文獻進行系統(tǒng)全面收集整理,按劑量過大、違反配伍禁忌、誤用偽品、質(zhì)量不過關(guān)、分類方法進行分類,建立數(shù)據(jù)庫,進一步進行系統(tǒng)Meta分析提供依據(jù)。
2.1.2 薈萃分析(meta-analysis) 根據(jù)循證藥學(xué)的原則,對回顧性調(diào)查研究收集到的數(shù)據(jù)資料進行篩選、甄別與認定,通過進行系統(tǒng)Meta分析,總結(jié)分析藥物不良反應(yīng)的發(fā)生原因、解救的方法、臨床救治的合理性、有效性,并把分析得出的結(jié)果進行多因素統(tǒng)計學(xué)處理,根據(jù)分析的結(jié)果與因素之間的依存關(guān)系,建立回歸方程,根據(jù)實際情況進行多元線性回歸、多元逐步回歸、Logistic回歸分析,通過數(shù)理分析,研究不良反應(yīng)和藥品之間的因果關(guān)系,探討各個因素對結(jié)果作用的大小和方向,分析不良反應(yīng)的發(fā)生原因及作用機制。此外,客觀分析評價目前常用藥品的安全性及有效性評價方法,總結(jié)分析其優(yōu)點和不足,提出改進方案。
2.1.3 實驗驗證 對于不良反應(yīng)出現(xiàn)頻率高的藥物進行實驗驗證,找出不良反應(yīng)發(fā)生的原因,重新評價其療效與安全性。從體外相互作用、理化反應(yīng)、指紋圖譜、主要藥效學(xué)、毒理學(xué)、藥物代謝動力學(xué)等方面分析,再進行實驗研究。經(jīng)循證藥學(xué)嚴格評價確證其臨床療效后,充分運用基因組、蛋白質(zhì)組、生物信息學(xué)等現(xiàn)代先進科技手段,探討藥物的整合作用,同時可以進一步優(yōu)化配方,研發(fā)更安全、更有效的新型藥物。
2.1.4 前瞻性臨床試驗 藥物臨床試驗是指為了評價藥物的療效和安全性,在人體(患者或健康志愿者)進行的藥物的系統(tǒng)性研究,以證實和揭示試驗用藥物的作用及不良反應(yīng)等。臨床流行病學(xué)認為,大樣本、多中心、隨機對照的前瞻性臨床試驗(randomized conrolled tria,l RCT)是評價一種治療措施的最佳方法,也是該療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)。臨床試驗是新藥研究開發(fā)的必經(jīng)階段,對評價新藥的療效和安全性起著無可替代的作用,其研究資料和結(jié)果是藥品監(jiān)督管理部門進行新藥審批的重要內(nèi)容和關(guān)鍵依據(jù)。
2.2 經(jīng)濟學(xué)與有效性評價 藥物經(jīng)濟學(xué)不僅關(guān)注藥物治療的效果,同時也關(guān)注藥物治療的成本,其核心思想是為患者提供成本-效果好的治療藥物。常用的研究方法有最小成本分析法、成本-效果分析法、成本-效益分析法和成本-效用分析法。藥物經(jīng)濟學(xué)在國外已有20多年的發(fā)展歷史,但在我國尚處于起步階段。鑒于藥物經(jīng)濟學(xué)在藥品費用控制中的獨特作用,眾多學(xué)者在衛(wèi)生政策制定者已對其產(chǎn)生了濃厚的興趣, 部分研究人員也已在從事這方面的研究工作。目前,民生問題是社會關(guān)注熱點問題之一,尤重醫(yī)療成本問題。循證醫(yī)藥學(xué)理論不僅重視藥品安全性與有效性的權(quán)衡,也重視藥品經(jīng)濟學(xué)與有效性的權(quán)衡。
臨床藥師應(yīng)具備高度的責任心從事臨床合理用藥工作。藥品是一種特殊的商品,對任何一個機體來說,除非病情需要,并非多多益善,也非越貴越好,無論病人經(jīng)濟狀況如何, 也不論是門診還是住院病人,都不能利用技術(shù)的優(yōu)勢和職業(yè)崇拜強加于人,從而獲得非法利益,違背自己的經(jīng)濟責任和職業(yè)道德。一般說來,按照臨床藥師的職責范圍,病人要求臨床藥師的責任,僅僅在于治療藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟性以及治療方案的準確性和時效性,但實踐中由于病情的變化及復(fù)雜程度、個體差異等因素,并非所有結(jié)果都在預(yù)料之中,由此產(chǎn)生的如住院日延長、不良反應(yīng)及后遺癥狀等都可能導(dǎo)致超出正常經(jīng)濟責任的范圍,需要臨床藥師結(jié)合每一病例的具體情況,從健康需要和科學(xué)經(jīng)濟的角度為病人著想,以最少的投入獲得最佳的預(yù)后和最短的治療周期,以科學(xué)的預(yù)見性向病人提供盡可能全面的信息和結(jié)果,防止理想化、盲目性和片面性。與經(jīng)濟醫(yī)學(xué)相比,這是一種高科技、高效益和高風(fēng)險的職業(yè)業(yè)務(wù)活動。是醫(yī)院以病人為中心方針的具體表現(xiàn)。
關(guān)鍵詞：診斷學(xué)教學(xué) 教學(xué)改革 創(chuàng)新 教學(xué)模式
1、引言
診斷學(xué)是綜合運用一系列基本醫(yī)學(xué)知識、理論與技能對疾病實施診斷的醫(yī)學(xué)分支，是醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中所必須掌握的一門由基礎(chǔ)課程向臨床課程過渡的橋梁學(xué)科。該學(xué)科教學(xué)的主要內(nèi)容包括患者病史采集、體格檢查、癥狀與體征判斷以及實驗室相關(guān)檢查等多個方面，其教學(xué)成效的優(yōu)良特性對臨床醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成完善的臨床思維能力與診斷水平具重大現(xiàn)實意義?；诖耍瑥V大醫(yī)學(xué)院教師需進一步深化該學(xué)科教學(xué)之內(nèi)涵，并以此不斷提升醫(yī)學(xué)生之未來臨床創(chuàng)新能力。本文即是針對此方面問題，從發(fā)掘當前臨床診斷學(xué)教學(xué)模式中所反映出的主要問題入手進行總結(jié)分析，并嘗試提出相關(guān)教學(xué)改革措施，旨在為醫(yī)學(xué)教育同行提供參考。
2、當前診斷學(xué)教學(xué)所反映出的主要問題
2.1學(xué)生基礎(chǔ)知識的欠缺在一定程度阻礙了診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提高
我們知道，診斷學(xué)是將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識聯(lián)系臨床診斷實踐的過度性學(xué)科，因此要確保在該學(xué)科的學(xué)習(xí)中能取得更好的成效，具備更高多學(xué)科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識掌握程度是一個非常必要的條件，這些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科比如包括解剖學(xué)、病理生理學(xué)、組織胚胎學(xué)、微生物學(xué)以及病理學(xué)等。當然更高的要求還應(yīng)當對這些學(xué)科知識具有一定相互關(guān)聯(lián)的能力，這也是確保臨床診斷準確率的最客觀才保障。比如我們在進行心臟聽診的體格檢查教學(xué)時，如果不具備良好的組織解剖學(xué)知識，就不可能準確掌握心臟瓣膜的位置；如果不能從生理學(xué)方面理解心臟的搏動規(guī)律與血液運行順序，自然就不能更好地理解心臟聽診主要內(nèi)容之含義。總體來看，在學(xué)習(xí)任務(wù)相對繁重的情況下，實際中始終有部分學(xué)生難以全面綜合性地掌握這些基礎(chǔ)知識，因此可在一定程度對診斷學(xué)的教學(xué)效果產(chǎn)生影響。
2.2診斷學(xué)教學(xué)的課程設(shè)置不夠科學(xué)
我們有理由相信，一個醫(yī)學(xué)生如果未能很好地掌握診斷學(xué)相關(guān)知識，勢必不可能成為一個合格的醫(yī)生。然而，排除學(xué)生自身的因素，教學(xué)方式的合理性也是直接影響學(xué)生掌握知識程度的重要客觀因素。而就當前多數(shù)醫(yī)學(xué)院對診斷學(xué)課程的設(shè)置情況來看，該門課程太少的課時與較多的課程內(nèi)容愈發(fā)顯得矛盾突出，以至于教師只能在有限的課程時間內(nèi)有部分有選擇性地授課，進而導(dǎo)致講解不夠全面和深入，雖然說大學(xué)生應(yīng)鼓勵和腸道自學(xué)，但教師的課堂講授也是不容忽視的。
2.3診斷學(xué)所包含的基礎(chǔ)內(nèi)容有與臨床教學(xué)脫節(jié)的情況
也正是因為診斷學(xué)為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，所以在教學(xué)活動中就必須做到基礎(chǔ)與臨床兩方面的學(xué)習(xí)并重，進而在大號基礎(chǔ)知識根基的同時幫助實踐能力的提高，同時也能在臨床見習(xí)中進一步加深對理論知識的理解。但在顯示的診斷學(xué)教學(xué)中普遍還存在重基礎(chǔ)而輕實踐的情況，從而導(dǎo)致診斷學(xué)主要的教學(xué)內(nèi)容大部分都是在課堂的授課中完成，而相對欠缺了實驗室與臨床見習(xí)的實踐內(nèi)容，很難做到課本知識的臨床轉(zhuǎn)化，未能完全達到診斷學(xué)教學(xué)最理想的目的。
2.4教學(xué)模式與考核方式仍比較傳統(tǒng)
目前大部分的醫(yī)學(xué)院在進行醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的教學(xué)時仍采用的是傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即是所謂的“灌輸式”和“填鴨式”教學(xué)法，從而在很大程度上抹殺了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性與積極性，同時更容易對學(xué)習(xí)的內(nèi)容產(chǎn)生倦怠感，其創(chuàng)新能力便更是無從談起，被動地學(xué)習(xí)僅僅成為了應(yīng)付考試的一種需要。然而就考試的情況來看，起模式也是比較陳舊的，仍是以傳統(tǒng)的筆試為主，而這樣的考試往往又造成學(xué)生死記硬背以提高成績，其辨析問題的能力并未得到實質(zhì)上的提高。基于此改革教學(xué)與考試的模式均應(yīng)成為診斷學(xué)教學(xué)模式亟待解決的問題。
3、臨床診斷學(xué)教學(xué)模式的改革措施分析
3.1加強基礎(chǔ)知識教學(xué)以幫助學(xué)生獲得扎實的理論基礎(chǔ)
加強基礎(chǔ)知識教學(xué)是幫助學(xué)生掌握好診斷學(xué)知識的第一步。作為教師，應(yīng)在日常的教學(xué)活動中多引導(dǎo)學(xué)生進行基礎(chǔ)課程的復(fù)習(xí)，以此不斷對舊學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識適時鞏固，其中需特別主要加強生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理生理學(xué)、微生物學(xué)等課程的重溫，如此才能為幫學(xué)生更好地掌握診斷學(xué)知識打下見識的基礎(chǔ)。如在心臟聽診的體格檢查時，要求學(xué)生能夠準確說出心臟各個瓣膜的位置、血液循環(huán)的路線等。這樣才能更好地學(xué)習(xí)本門課程。
3.2科學(xué)設(shè)置診斷學(xué)課程以提高課堂授課質(zhì)量
在長期的教學(xué)活動中，筆者發(fā)現(xiàn)教師課堂的授課質(zhì)量與學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)成績存有非常密切之聯(lián)系。而科學(xué)安排診斷學(xué)課程是學(xué)好該門學(xué)科的重要條件。我們必須清楚地認識到，隨著當前科技的進步，醫(yī)學(xué)學(xué)科的內(nèi)部分支也會更加地細化，但也不能因此而縮減基礎(chǔ)課程的授課課時，在課時嚴重減少的情況下，多數(shù)教師均是在匆匆忙忙中完成授課程序，進而會對授課質(zhì)量造成嚴重影響。很多時候，其目的變成了為了完成課程講授任務(wù)，而不是為了提高學(xué)習(xí)質(zhì)量。因此說，適當?shù)脑黾訉W(xué)時，合理設(shè)置診斷學(xué)的課程是提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的一個必備條件。
3.3理論聯(lián)系實際，加強實踐能力的訓(xùn)練
實踐能力是指：學(xué)生應(yīng)用所學(xué)的理論知識和實驗技能解決實際問題的能力。在此階段我們重點為學(xué)生創(chuàng)造動手實踐的條件，提出實驗方向和要解決的問題，鼓勵學(xué)生獨立或合作設(shè)計實驗和操作，完成后提交實驗分析報告。比如，在實驗診斷學(xué)中，除了學(xué)生必須動手完成血尿便常規(guī)檢查的訓(xùn)練外，我們給學(xué)生一份病人的病史資料和體格檢查結(jié)果，讓學(xué)生提出為診斷提供依據(jù)的實驗室檢查項目和有鑒別診斷意義的實驗室檢查項目，預(yù)測會出現(xiàn)哪幾種檢查結(jié)果，根據(jù)不同的實驗室檢查結(jié)果，得出診斷結(jié)論。這樣，在訓(xùn)練學(xué)生動手能力的同時，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新能力。
3.4逐步施行基礎(chǔ)知識考試與床操作相結(jié)合的考核模式
診斷學(xué)的特性決定了其考核的內(nèi)容不應(yīng)僅僅局限與基礎(chǔ)知識的筆試，只有將其與臨床操作考核較好地結(jié)合，才能更切實地達到考察教學(xué)成效的目的。豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，是我們形成發(fā)散性思維，提高醫(yī)療診斷水平的一個重要方面。沒有豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，就不可能全面地去看待一個疾病，在紛繁復(fù)雜的眾多癥狀中抓住疾病的主要矛盾，進行準確的診斷。診斷學(xué)基礎(chǔ)知識部分內(nèi)容在考試考核的時候，可以作為筆試的重點部分。但是，診斷學(xué)的一些臨床技能操作也占有重要的地位。比如說診斷學(xué)中的體格檢查部分、穿刺術(shù)等內(nèi)容都是偏重于臨床操作內(nèi)容。在考試考核的時候，我們認為可以以實踐操作考核為主。畢竟對于學(xué)生來說，考試合格是其非常重視的一個方面。而考試考核方式的改革可以引導(dǎo)學(xué)生學(xué)好本門課程的重點。
4、結(jié)束語
綜上所述，作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程與臨床課程間的橋梁學(xué)科，我們必須看到診斷學(xué)在醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)與教學(xué)中的重要地位。只有認真對診斷學(xué)教學(xué)中存在的問題進行積極思考并不斷開發(fā)出有針對性的改革措施，才能更有效地提高該學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量，也才能最大程度地提升醫(yī)學(xué)生未來臨床診斷工作的創(chuàng)新思維能力。
參考文獻：
[1]陳文彬，潘祥林，康熙雄，等.診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，第7 版：1.
[2]王北松，許宇飛.診斷學(xué)教學(xué)模式的創(chuàng)新與學(xué)生創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)[J].黑龍江高教研究，2006，11（9）：152-153.
【關(guān)鍵詞】建構(gòu)主義；教學(xué)模式；臨床課程
我校在非醫(yī)專業(yè)――英語和法學(xué)開設(shè)必修課程《臨床醫(yī)學(xué)概論》，因為這兩個專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后既不進入臨床，又不考行醫(yī)執(zhí)照，所以對《臨床醫(yī)學(xué)概論》課非常應(yīng)付。如何讓非醫(yī)專業(yè)的學(xué)生喜歡《臨床醫(yī)學(xué)概論》課，并且能真正學(xué)到一些臨床知識，為今后工作中可能遇到的問題做一些全面的準備，是研究《臨床醫(yī)學(xué)概論》課程教學(xué)模式中首先要解決的問題。
1.建構(gòu)主義對學(xué)習(xí)的認識
建構(gòu)主義認為：世界是客觀存在的，但對世界的理解和賦予的意義是個人主觀決定的。人類是以自己的經(jīng)驗為基礎(chǔ)來構(gòu)建、解釋現(xiàn)實。每個人的個人世界是用他自己的頭腦創(chuàng)建的。由于我們的個人經(jīng)驗以及對經(jīng)驗的解釋不同，所以我們對外部世界的理解也各不相同。建構(gòu)主義認為學(xué)習(xí)是建構(gòu)內(nèi)在心理表征的過程，學(xué)習(xí)者并不是把知識從外界搬到記憶中，而是以原有的經(jīng)驗為基礎(chǔ)通過與外界的互動來獲取、建構(gòu)新知識。[1]所以，基于建構(gòu)主義的教學(xué)模式強調(diào)學(xué)生是認知活動的主體，是知識的主動建構(gòu)者。
2.基于建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)者特征、學(xué)習(xí)內(nèi)容特征的分析及教學(xué)目標的確定
設(shè)計建構(gòu)主義教學(xué)模式要把學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主體。為了取得較好的教學(xué)效果，就必須充分了解所教學(xué)生的特征，并進行有針對性的設(shè)計――設(shè)計適合學(xué)生能力與知識水平的學(xué)習(xí)問題，提供適合的幫助和指導(dǎo)。非醫(yī)專業(yè)的學(xué)生在學(xué)習(xí)《臨床醫(yī)學(xué)概論》前已經(jīng)學(xué)習(xí)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等中醫(yī)基礎(chǔ)課程，已經(jīng)有一定的中醫(yī)臨床基礎(chǔ)理論知識，對中醫(yī)已經(jīng)有了較全面的把握。
建構(gòu)主義強調(diào)學(xué)習(xí)要解決真實環(huán)境下的問題，在完成真實任務(wù)中達到學(xué)習(xí)的目的，但真實的任務(wù)是否會涵蓋教學(xué)目標所定義的知識體系，這就需要教師認真分析學(xué)習(xí)內(nèi)容。其中陳述性知識可通過提供學(xué)習(xí)資源的方式獲得；而策略性的知識，則可通過完成任務(wù)的過程自主學(xué)習(xí)獲得?！杜R床醫(yī)學(xué)概論》是在學(xué)完中醫(yī)基礎(chǔ)課程后開設(shè)的一門臨床課，學(xué)生對疾病已經(jīng)有一定的了解。而且《臨床醫(yī)學(xué)概論》課與生活聯(lián)系非常緊密，在教學(xué)設(shè)計時，教師可將學(xué)生身邊的具體病例設(shè)計成“任務(wù)”，并提供參考書目，讓學(xué)生自己去探索疾病，最終達到掌握臨床基本知識的教學(xué)目的。
非醫(yī)專業(yè)的學(xué)生在他們的第四學(xué)年已經(jīng)具備了由淺入深、由表及里學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床課的能力。所以，《臨床醫(yī)學(xué)概論》課程的教學(xué)目標可設(shè)定為讓學(xué)生對臨床疾病有更全面的了解和掌握。
3.在真實的學(xué)習(xí)情景下設(shè)計真實的學(xué)習(xí)任務(wù)
學(xué)習(xí)情景指為學(xué)生提供一個完整、真實的問題背景，以此為支撐開展教學(xué)。[2]如在《臨床醫(yī)學(xué)概論》課程教學(xué)中可以常見病、多發(fā)病為學(xué)習(xí)情景，在此問題背景下設(shè)計“任務(wù)”。
“設(shè)計學(xué)習(xí)任務(wù)“是建構(gòu)《臨床醫(yī)學(xué)概論》教學(xué)模式的核心，它為學(xué)生提供了明確的學(xué)習(xí)目標。其他輔助設(shè)計是為了使任務(wù)更加明確具體、使學(xué)生解決問題成為可能，最終使學(xué)生在解決問題的過程中達到教學(xué)目標的要求?！杜R床醫(yī)學(xué)概論》課程的教學(xué)可以在第一節(jié)課對學(xué)生做摸底調(diào)查，看學(xué)生對哪些常見病感興趣，將學(xué)生感興趣的病種設(shè)計成“任務(wù)”，以使學(xué)生學(xué)有所得。例如可以將常見病痔瘡設(shè)計成“任務(wù)”。
4.提供學(xué)習(xí)資源
學(xué)習(xí)資源是指與解決問題有關(guān)的各種信息資源，包括文字和影像[3]，豐富的學(xué)習(xí)資源是建構(gòu)主義學(xué)習(xí)必不可少的一個條件。如為了讓學(xué)生了解痔瘡，可提供參考書目：榮文舟主編的現(xiàn)代中醫(yī)肛腸病學(xué)、李開泰等編著的中醫(yī)治療經(jīng)驗選集――痔瘡、王治寬主編的中醫(yī)臨床診治自學(xué)入門、史仁杰主編的痔瘡手術(shù)、王德昭主編的痔瘡、巖垂純一主編的遠離痔瘡、沈龍生編著的痔瘡防治等書，讓學(xué)生到圖書館或網(wǎng)上去查閱、參考。
5.教師的管理與幫助
教師在教學(xué)過程中始終處于組織者、指導(dǎo)者、幫助者、促進者的地位。教師可組織學(xué)生討論在完成任務(wù)過程中出現(xiàn)的問題、探討解決的方法，總結(jié)完成任務(wù)過程中的經(jīng)驗。
同時，在思路上啟發(fā)學(xué)生，看一看其他同學(xué)是如何完成該任務(wù)的，在方法上和自己有什么不同。集思廣益，開拓思路，鼓勵創(chuàng)新，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，讓學(xué)生終身受益。
6.總結(jié)與強化練習(xí)
教師的總結(jié)在教學(xué)過程中必不可少，其主要任務(wù)是查漏補缺。但總結(jié)時不能太細，應(yīng)為知識體系的串講，應(yīng)簡明扼要。可講解一些共同的難點和重點，再給出臨床應(yīng)用中的實例，進一步加深學(xué)生對所學(xué)知識的理解。如講解痔瘡發(fā)作或手術(shù)后排尿障礙時所用“通脬湯”的方義、用藥特點及臨床應(yīng)用案例。
同時，教師的總結(jié)、歸納可使學(xué)習(xí)能力差的同學(xué)或操作有疏漏的同學(xué)跟上教師的教學(xué)進度，全面掌握知識點，達到教學(xué)目標。
為鞏固學(xué)生對所學(xué)習(xí)知識的掌握，可給學(xué)生一些練習(xí)題，進一步加深記憶。如痔瘡的中醫(yī)病因病機是什么？
7.教學(xué)評價
教師要依據(jù)客觀的教學(xué)目標對于一些基本的教學(xué)要求進行評價，但這還不是評價的全部，更多的應(yīng)該包括學(xué)習(xí)任務(wù)的整體性評價、學(xué)習(xí)參與度的評價等。評價通常包括形成性評價和總結(jié)性評價兩種方式。
形成性評價是在某項教學(xué)活動過程中，為了能更好地達到教學(xué)目標的要求，取得更佳的效果而不斷進行的評價。[4]它能及時了解教學(xué)效果和學(xué)生學(xué)習(xí)情況、存在問題，并可據(jù)此及時調(diào)整和改進教學(xué)工作。進行形成性評價時要注重學(xué)生個體過去和現(xiàn)在的比較，看重學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和相對獨立的分析問題、解決問題能力的提高，而不是簡單的分等排序。形成性評價可采用日常檢查法、紙筆測驗法和表現(xiàn)性評價法。
日常檢查可包括課堂提問和課下寫小論文等，如讓學(xué)生嘗試總結(jié)內(nèi)痔、外痔和混合痔的異同。
紙筆測驗中要注意命題反映學(xué)生知識應(yīng)用能力、思維能力、語言概括和組織能力的差異，適當拉開檔次。如讓學(xué)生寫出痔瘡熏洗法和敷藥法的常用方藥。
表現(xiàn)性評價是指學(xué)生通過完成任務(wù)來表現(xiàn)知識和技能成就的評價，學(xué)生每完成一次任務(wù)都應(yīng)得到一個成績。
總結(jié)性評價又稱“事后評價”，一般是在教學(xué)活動結(jié)束后進行的評價[5]，如期末考試。最后要將這幾種成績結(jié)合，給出這門課的總成績，這樣更有利于全面培養(yǎng)學(xué)生，發(fā)展學(xué)生的個性和特長，有助于學(xué)生的健康發(fā)展。
總之，評價的目的在于促進課堂教學(xué)的改進、促進學(xué)生的進步，職能是診斷教學(xué)中和學(xué)生學(xué)習(xí)中存在的問題，提出改進的措施，從而提高教學(xué)質(zhì)量。
參考文獻
[1]周明亞.試論建構(gòu)主義課堂的創(chuàng)設(shè)與建構(gòu)主義教師的教學(xué)行為[J].西安文理學(xué)院學(xué)報(社會科學(xué)版),2008,11(3):93.
[2]余勝泉,楊曉娟,何克抗.基于建構(gòu)主義的教學(xué)設(shè)計模式[J].電化教育研究,2000(12):7.
[3]郭婧娟.建構(gòu)主義下的研究性教學(xué)方案設(shè)計[J].北京交通大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版),2011,10(1):100.
[4]辛自強,池麗萍,張麗.建構(gòu)主義視野下的教學(xué)評估[J].教育研究,2006(4):55.
[5]陳亮.建構(gòu)主義教學(xué)理論視野下的教學(xué)評價體系研究[J].西南科技大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版),2008,25(4):24.
基金項目：國家質(zhì)量工程中醫(yī)特色建設(shè)項目（TS2067）；北京市高等學(xué)校特色建設(shè)項目；北京市優(yōu)秀教學(xué)團隊建設(shè)項目。
作者簡介：
張煜（1968―），女，北京人，北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院養(yǎng)生康復(fù)系講師，主要研究方向：中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)，中醫(yī)學(xué)。
【摘要】：在健康-疾病的連續(xù)統(tǒng)假設(shè)之下，以理性主義的目光審視被逐漸微觀化的研究領(lǐng)域，隨著觀察數(shù)量級的逐漸減小，悖論也應(yīng)運而生：當對疾病的考察達到可以用量子力學(xué)—純粹粒子化的結(jié)構(gòu)世界進行描述時，一個被觀察主體賦予決定性作用的客體對象將喪失其確定性：薛定諤貓佯謬—粒子無法在健康與疾病兩種對立的狀態(tài)中被確定，結(jié)論為是否患病完全取決于觀察者對粒子行為發(fā)生的概率性捕捉：未對粒子最終行為確定之前，人的身心可以任意在健康與疾病之間進行跨度，甚至生死也不例外，這僅僅取決于粒子在某個時刻恰好被觀察到的隨機行為。這個極端的思想實驗不僅說明了量子力學(xué)的不完備性，也以某種戲謔的方式間接暴露了臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的脆弱性。
【關(guān)鍵詞】：臨床醫(yī)學(xué) 量子物理學(xué) 科學(xué)哲學(xué) 交叉學(xué)科 科學(xué)難題
臨床醫(yī)學(xué)，作為一門交叉學(xué)科，其理論瓶頸間接反映了作為其后盾的自然科學(xué)基礎(chǔ)理論所存在的重大缺陷。對于一種治療胃潰瘍的新藥問世，它能夠帶給人類的成就感還遠不足以掩蓋眾多病因不明的疾病所造成的傷痛與不安。即便人們對醫(yī)學(xué)前景盲目樂觀，也必須做出最壞的打算：在超級細菌泛濫成災(zāi)或大規(guī)模流行病席卷全球、死狀猙獰的尸體堆滿病理解剖室卻死因不明時，我們不會發(fā)生這樣的悔恨：今天的一切結(jié)果完全歸咎于最初的臨床醫(yī)學(xué)！
鑒于醫(yī)學(xué)理論本身的紛繁復(fù)雜，本文僅從以下三個片段進行簡要論述。
一、對臨床醫(yī)學(xué)本身的病史回顧
臨床醫(yī)學(xué)就是現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)的同義詞，其全部理論基礎(chǔ)源自啟蒙運動以來的自然科學(xué)結(jié)晶及理性主義在逐漸占據(jù)歷史主導(dǎo)地位過程中不斷斗爭的必然結(jié)果。臨床醫(yī)學(xué)不僅在諸多領(lǐng)域贏得了話語權(quán)，也以其典型的工具主義巧妙的回避了來自各種本體論的詰難：醫(yī)生只負責治病救人，當這種行為在社會中起到一定的積極作用時，我們認為臨床醫(yī)學(xué)是成功的。醫(yī)生不需要知道疾病的真正病因是什么（甚至這種病因是無法被追溯或還原的）。醫(yī)生只需要知道這個疾病的癥狀，檢驗結(jié)果的異常及相應(yīng)的治療方式。
臨床醫(yī)學(xué)的進步，很大程度上是工具主義與形而上學(xué)的分道揚鑣，是偶適真理替代歸納論證，是唯理主義與神學(xué)的毅然決裂。
表面上看來，此種實用主義的確在一定程度上解決了那些宗教時代的巫醫(yī)所不能解決的問題：對于癲癇的病因，我們摒棄了惡靈附身的解釋，選擇相信大腦功能性異常放電的假說。顯而易見的事實卻是：這種病因假說并不能真正指導(dǎo)我們進行病因治療，因為絕大多數(shù)臨床治療都只是對癥治療。更具諷刺意味的是，雖然病因假說往往比治療手段還要豐富多樣，但使用價值幾乎為零，僅僅作為一種填補理論空白尷尬的自我圓說。例如：當對癌癥病因的假說類型超過對癌癥的治療方式，“方法論”和實踐之間存在嚴重的不對稱，假說背后沒有相對應(yīng)可操作性的實踐檢驗作為理論支撐，那么從邏輯實證主義的角度斷定，這些假說是毫無意義的認識論空談乃至胡說。類似于理論物理學(xué)界為了發(fā)展超弦理論而制造出大量既不能被證實，也不能對實驗結(jié)果進行預(yù)言的數(shù)學(xué)模型，如同理論泡沫般占據(jù)并消耗著實驗資源，這便是當代物理學(xué)危機。因此，臨床醫(yī)學(xué)的理論瓶頸仍然和其他自然科學(xué)殊途同歸：臨床醫(yī)學(xué)的局限，就是自然科學(xué)的局限。
二、泛經(jīng)驗主義下的惡性循環(huán)。
臨床醫(yī)學(xué)是一門高度不確定的邊緣學(xué)科，主張并堅持經(jīng)驗主義可獲得更多確定性事實和認識論的強化。但這種經(jīng)驗主義往往扼殺了其他可能性，將效果論包裝在社會權(quán)威中進行盲目夸大。即便是各大報刊媒體推薦的名醫(yī)，也不能解釋癲癇真正的病因。醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)就是這樣一個目的：醫(yī)生并沒有獲得任何有關(guān)病因探究的指引或靈感，只是不斷在前輩的帶領(lǐng)之下重復(fù)執(zhí)行那些經(jīng)驗性、常規(guī)性的操作，直到技能變成一種條件反射。當看到病人突發(fā)抽搐時，醫(yī)生立刻會想到癲癇和卡馬西平（一種治療癲癇的藥物）。
總之，醫(yī)生的成功是制度的成功，是經(jīng)驗主義的奏效，而不是醫(yī)術(shù)高明的表現(xiàn)，更不是他對疾病有某種先進的認識論。例如：高居重點醫(yī)院的“名醫(yī)”在脫離醫(yī)院強大制度和環(huán)境支撐后將無法行醫(yī)，相比一些非法行醫(yī)的江湖醫(yī)生，這些昔日的“專家”甚至處理不了一個普通的小兒感冒，因為這些“名醫(yī)”的經(jīng)驗并不是通行的法則，在突如其來的變故之下，很難保證他們還能正襟危坐的從容應(yīng)對。其次，經(jīng)驗主義的盛行往往給教條主義的滋生提供了溫床。醫(yī)界的一個公共笑話：醫(yī)生一邊查閱資料一邊給病人診斷，按圖索驥般的頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。換言之，經(jīng)驗主義所產(chǎn)生的實用價值并不能說明它是完備的。相反，一旦經(jīng)驗主義成了思維定式，對于新問題和特殊問題的處理將會出現(xiàn)偏差甚至釀成大錯！
三、基礎(chǔ)理論的反饋抑制。
當新理論取代舊理論的同時，也像宗教信條般深深植入人們的觀念。故，嘗試并努力改變基礎(chǔ)理論是十分艱巨甚至危險的任務(wù)，不敢越雷池一步有時反而成
為崇尚科學(xué)的辯護詞和明哲保身的做法。其結(jié)果是：醫(yī)學(xué)乃至整個自然科學(xué)基礎(chǔ)領(lǐng)域在近30年的發(fā)展幾乎處于止步不前的狀態(tài)。我們不再會看到類似“相對論”誕生和“DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)”的發(fā)現(xiàn)等突破性、里程碑式的成果，取而代之的是諸如“某粒子加速器速度提高了10倍”等技術(shù)性細節(jié)的提升和改進。
雖然基礎(chǔ)領(lǐng)域的改變可以改變整個人類的認識論并重組知識的結(jié)構(gòu)，技術(shù)領(lǐng)域的改變只對某個局限的范圍產(chǎn)生作用或影響，但當今絕大多數(shù)科學(xué)工作者還是會選擇做一個低風(fēng)險高收獲的機會主義和功利主義者。
基礎(chǔ)領(lǐng)域大量人才流失，學(xué)術(shù)氛圍一潭死水，學(xué)術(shù)壟斷、政治化、形式化等作為制約科學(xué)發(fā)展的外部因素依舊不容小覷：這既是科學(xué)進步的阻力，也是固步自封、安于現(xiàn)狀的始作俑者。
綜上所述，在自然科學(xué)基礎(chǔ)領(lǐng)域的若干重大問題尚未解決之前，臨床醫(yī)學(xué)很難有實質(zhì)性的革新。21世紀的人類正面臨諸多前所未有的科學(xué)挑戰(zhàn)，在沿用舊理論屢屢遭遇瓶頸之時，是否考慮去質(zhì)疑基礎(chǔ)理論本身？科學(xué)精神就是懷疑一切的態(tài)度。當這些堅如磐石的舊科學(xué)基礎(chǔ)保持著百年不變唯我獨尊的姿態(tài)時，我們是否有足夠的勇氣和決心重新構(gòu)建另一座理論豐碑來領(lǐng)航并發(fā)掘科學(xué)的新大陸呢？筆者和大家拭目以待。
【參考文獻】：
[1] 米歇爾·?？拢R床醫(yī)學(xué)的誕生[M]．南京：譯林出版社，2001
[2] L·斯莫林. 物理學(xué)的困惑[M]．長沙：湖南科技出版社，2008
[摘要] 目的 探討以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法在留學(xué)生腦血管病理論教學(xué)中的應(yīng)用。 方法 在留學(xué)生腦血管病理論教學(xué)中，引入PBL方法。PBL教學(xué)模式在設(shè)計上遵循以病例為引導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，理論與實踐相結(jié)合原則。調(diào)查PBL教學(xué)模式的應(yīng)用效果。 結(jié)果 教學(xué)結(jié)果調(diào)查表明，PBL教學(xué)法能很好地調(diào)動留學(xué)生學(xué)習(xí)積極性（98.3%），提高綜合分析解決問題能力（95.0%）和理論實踐相結(jié)合能力（94.2%），留學(xué)生能熟練掌握診治腦血管病內(nèi)容。 結(jié)論 PBL教學(xué)法提高了留學(xué)生腦血管病理論教學(xué)的教學(xué)效果，值得推廣應(yīng)用。
[關(guān)鍵詞] 以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)；腦血管病；理論教學(xué)
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）11（b）-0147-04
Application of problem-based learning method in cerebrovascular disease theory teaching for foreign students
XUE Shouru HAN Xuefei CAI Xiuying DUAN Xiaoyu DONG Wanli
Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu Province， Suzhou 215006， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of problem-based learning （PBL） teaching method on cerebrovascular disease （CVD） theory teaching for foreign students. Methods In theory teaching of CVD for foreign students education， the method of problem-based learning （PBL） was introduced to evaluate the teaching quality. PBL teaching mode was designed to follow the case as a guide and the problem as a basement， with the full combination of theory and practice. The application effect of PBL teaching method was investigated. Results PBL teaching method could help to manipulate the primitive of foreign students （98.3%） and improve foreign students' comprehensive ability to analyze and solve problems related to CVD （95.0%， 94.2%）. Foreign students could master CVD diagnosis and treatment by using PBL teaching method. Conclusion PBL teaching model has also improved the teaching quality of CVD course， and it is worthy of recommending.
[Key words] Problem-based learning （PBL）； Cerebrovascular disease （CVD）； Theory teaching
[基金項目] 蘇州大學(xué)校級教改項目（編號2009-sz-027）。
[作者簡介] 薛壽儒（1967.4-），男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室副主任；研究方向：腦血管病和神經(jīng)變性病的基礎(chǔ)和臨床。
國內(nèi)腦血管病具有發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高的特點，給人類健康和生命造成極大威脅，同時給家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，腦血管病教學(xué)內(nèi)容極其重要，占據(jù)臨床神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的核心地位。在傳統(tǒng)教學(xué)中，遵循“灌輸式”教育，即“教師為中心，課堂教學(xué)和教材為主”模式，該教育模式培養(yǎng)的學(xué)生存在思維不夠活躍、動手創(chuàng)造能力不夠強、探索未知領(lǐng)域意識薄弱等缺點，其特征是理論教學(xué)與實踐教學(xué)脫鉤。而以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法是一種全新的教學(xué)方法，是以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式的教學(xué)方法[1-3]。PBL教學(xué)方法有效地解決了傳統(tǒng)教學(xué)的弊病。其特征是教學(xué)效果得到質(zhì)的飛躍。由于腦血管病教學(xué)內(nèi)容繁多，涉及的各種癥狀體征復(fù)雜，采用傳統(tǒng)的灌輸教學(xué)，留學(xué)生常常感到枯燥難懂，教學(xué)效率低，因此，十分有必要應(yīng)用PBL教學(xué)方法改善腦血管病教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)效果。
1 對象與方法
1.1 對象
對接受該教學(xué)方法的132名留學(xué)生（共4個班）課后隨機發(fā)放120份調(diào)查內(nèi)容相同的問卷，并全部回收，回收率為100%。
1.2 PBL教學(xué)對象及實施方法
1.2.1 留學(xué)生課前預(yù)習(xí) 上課前2周告知留學(xué)生腦血管病課的學(xué)習(xí)目標，學(xué)習(xí)內(nèi)容。通知學(xué)生課前認真學(xué)習(xí)腦血管病課的內(nèi)容，主講教師通過校內(nèi)局域網(wǎng)發(fā)送腦血管病章節(jié)的學(xué)習(xí)目標和相關(guān)問題，讓留學(xué)生（每班分5組）圍繞學(xué)習(xí)內(nèi)容查閱資料，并鼓勵留學(xué)生上互聯(lián)網(wǎng)查詢腦血管病最新進展信息。由學(xué)生分組討論（每5～6人一組）并制作多媒體課件。課件內(nèi)容主要有：①如何問診，即詳細的病史詢問應(yīng)該主要包括哪方面內(nèi)容？②如何體檢，即針對病史體格檢查主要包括哪方面內(nèi)容？可能的體征是什么？為什么？③如何輔助檢查，為了進一步明確診斷，按輕重緩急順序，主要安排哪方面實驗室與輔助檢查？實驗室與輔助檢查的可能結(jié)果是什么？④如何診斷，腦血管病的的臨床診斷標準為何？應(yīng)該如何與其他疾病進行鑒別診斷？⑤如何治療，腦血管病的臨床治療原則是什么？每一小組負責制作并講解其中的一部分幻燈片。對小組講者的要求：幻燈片張數(shù)適中，每張幻燈數(shù)不能超過5張，每張幻燈字數(shù)不能超過20個；要求其思維清晰，語言流利，講解完需準確回答聽者提出的問題。對聽者的要求：積極配合提出問題，并可能回答講者不能回答的問題。
1.2.2 教師教學(xué)素材的收集和教學(xué)課件制作 應(yīng)用我院神經(jīng)病學(xué)教研室多年來在腦血管病教學(xué)研究工作中收集的大量典型病例、腦CT、MRI、MRA、MRV、DSA、CTA、SPECT、PET等典型影像資料，結(jié)合既往典型病例的腰穿腦脊液資料作為素材。以PBL教學(xué)方式為先導(dǎo)，圍繞腦血管病的兩大要素：主要腦血管分布和腦功能區(qū)分布及構(gòu)造設(shè)計學(xué)習(xí)目標的問題，并圍繞腦血管病的兩類主要問題，即缺血性腦血管?。òX血栓和腦栓塞）和出血性腦血管?。òX出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）等精心制作多媒體課件。
1.2.3 知識梳理安排 各組分別展示課件，講述有關(guān)內(nèi)容。鼓勵學(xué)生提問，教師可針對一些關(guān)鍵知識點提出問題，以突出重點，加深印象。例如：有肢體癱瘓的患者一定就是腦血管病嗎？回答問題以學(xué)生為主體，對于學(xué)生回答不出的問題，教師根據(jù)情況決定由自己回答或?qū)栴}布置為課下作業(yè)，由學(xué)生借助各種學(xué)習(xí)工具獲得答案。教師對學(xué)生課件制作的質(zhì)量、講授水平、課堂提問與回答的踴躍程度等進行簡要小結(jié)。
1.3 臨床PBL課實踐
病史詢問：指導(dǎo)1名學(xué)生按時間順序，沿邏輯思維進行問診，其余同學(xué)傾聽。教師需在病史詢問過程中對學(xué)生的病史詢問方法進行必要的引導(dǎo)，如病史詢問所用詞語不能過度專業(yè)化，詢問順序不能雜亂無章，不能偏題，不能有重大遺漏等。病史詢問結(jié)束后可由其他學(xué)生補充。
體格檢查：指定1名學(xué)生進行神經(jīng)系統(tǒng)針對性的體格檢查，注意神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的前后上下順序、手法以及查體過程中愛傷觀念的體現(xiàn)。查體結(jié)束后首先體檢者匯報神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的陽性結(jié)果，然后由其他學(xué)生進行神經(jīng)系統(tǒng)查體部分的補充與糾正。
實驗室及輔助檢查：由指定學(xué)生根據(jù)前述的病史詢問及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查結(jié)果，提出為確立臨床診斷進一步需要的實驗室及輔助檢查，由學(xué)生進行分析。其中，腦CT、MRI、MRA等典型影像資料與腦脊液結(jié)果的分析是重要基本功，教師要結(jié)合病例，對典型影像資料的臨床意義、腦脊液結(jié)果的判斷與臨床價值、腦CT和MRI的閱讀順序及異常表現(xiàn)進行必要的講解。
診斷的提出：指導(dǎo)學(xué)生用專業(yè)語言精簡總結(jié)，并提出臨床診斷及其依據(jù)。
鑒別診斷的分析：由指定學(xué)生提出主要的臨床鑒別診斷及其依據(jù)。
治療原則：由指定學(xué)生根據(jù)臨床資料，制訂下一步的治療方案，包括用藥原則和一般治療，要求注意觀察判斷病情進展的指標及必要的處理方法。例如：1例腦血管病患者，如考慮缺血性腦血管病，首選的治療措施是什么？如果用藥3 d以后效果不佳，應(yīng)考慮有哪些惡化的原因？應(yīng)給予患者哪些檢查？如何調(diào)整用藥？對于學(xué)生回答不了的問題，教師可布置為課下作業(yè)，并推薦主要的參考文獻或網(wǎng)絡(luò)資源供學(xué)生查閱參考，待下次課由學(xué)生做出回答。
討論總結(jié)：討論圍繞臨床腦血管病病例引導(dǎo)出來的學(xué)習(xí)目標進行，留學(xué)生和教師一起分析病例的臨床特點，最后提出診療意見。如出血性腦血管病主要臨床表現(xiàn)是頭痛、嘔吐和肢體癱瘓，相應(yīng)提出如下問題：出血性腦血管病發(fā)病原因、癱瘓血管分布特點及如何處理等。留學(xué)生圍繞問題運用新學(xué)知識綜合分析、判斷，經(jīng)過討論做出正確的處理。討論過程中注重充分運用教學(xué)課件演示腦血管構(gòu)造及分布。對課堂上尚未解決的學(xué)術(shù)問題通過局域網(wǎng)進行交流探討，以彌補課堂教學(xué)在時間上的不足。
教師對學(xué)生表現(xiàn)的評定：對學(xué)生的良好表現(xiàn)予以充分肯定和鼓勵，同時對存在的問題做出小結(jié)，并指導(dǎo)學(xué)生解決問題的方法。
2 結(jié)果
PBL教學(xué)法在腦血管病理論教學(xué)中效果問卷調(diào)查結(jié)果表明，留學(xué)生對PBL教學(xué)形式與效果普遍評價較高，大多數(shù)留學(xué)生認為PBL結(jié)合多媒體教學(xué)法能很好地調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，有助于知識的理解和記憶，提高綜合分析解決問題能力和理論實踐相結(jié)合能力。見表1。
3 討論
3.1 我校留學(xué)生的教學(xué)特點
我校自2006年起開始招收臨床醫(yī)學(xué)類留學(xué)生，我校留學(xué)生主要來源于巴基斯坦、印度、尼泊爾、馬來西亞、文萊、印度尼西亞等亞洲國家和極少數(shù)歐美國家的應(yīng)屆高中生，目前在校生400余人。我校留學(xué)生的基本情況是：①具備一定的科學(xué)文化知識，留學(xué)生之間科學(xué)文化知識水平差異較大，但其醫(yī)學(xué)知識相對匱乏；②來自亞洲國家的留學(xué)生主要受英聯(lián)邦國家語言環(huán)境的熏陶，他們的英語水平尤其是英文閱讀和寫作水平普遍較好，雖然大多數(shù)留學(xué)生入學(xué)時能用英語交流，但由于留學(xué)生受當?shù)胤窖缘挠绊?，帶有濃重的地域口音，而英語畢竟不是他們的母語，表達相對不夠規(guī)范，這在一定程度上影響著師生之間的互動式交流；③這些學(xué)生大多信仰印度教或伊斯蘭教，他們的生活、學(xué)習(xí)和思維深受該文化背景影響；④他們思維活躍，自學(xué)能力強，課堂氣氛熱烈，隨時可能會打斷教師授課而提出問題，但組織紀律性較差，上課遲到、早退時有發(fā)生；⑤大多數(shù)學(xué)生畢業(yè)后將回國參加本土醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格或執(zhí)照考試。盡快熟悉這些情況，使教師在教學(xué)中做到心中有數(shù)，尤其是在授課前應(yīng)該熟悉和尊重來華留學(xué)生所在國的國體、政體、民族、文化、宗教、歷史等特點，并將這些融入日常教學(xué)活動，減少師生間的陌生感，建立師生友誼，為對外醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)的順利開展營造一個親切和諧的師生氛圍，這是取得留學(xué)生信任和認可教師教學(xué)權(quán)威性的重要途徑，同時也有助于利用有限的高校資源改善留學(xué)生的教學(xué)效果。因此，對留學(xué)生用英語授課，要求任課教師同時具備豐富的專業(yè)理論知識和良好的英語溝通能力[4]。目前神經(jīng)內(nèi)科留學(xué)生的授課教師主要由具有博士研究生學(xué)歷和出國留學(xué)經(jīng)歷的中青年教師擔任，這些教師在語言、多媒體課件制作等方面具有較大優(yōu)勢，較易與留學(xué)生溝通，且愿意嘗試新的教學(xué)模式。而腦血管病理論教學(xué)時間達4課時，占整個神經(jīng)病學(xué)理論教學(xué)的1/8。因此，選擇腦血管病內(nèi)容進行教學(xué)模式的探索，其目的是以病案為基礎(chǔ)、問題為核心，培養(yǎng)留學(xué)生運用理論和實踐知識的綜合分析能力，達到熟練掌握腦血管病診斷和治療的目的。
3.2 PBL教學(xué)法在留學(xué)生腦血管病理論教學(xué)中的意義
PBL最早始于1969年，1993年在愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議得到推薦，此后在國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校開始嘗試，并得到較快發(fā)展。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，PBL是以重視能力培養(yǎng)代替重視知識傳授、以綜合課代替以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程，以學(xué)生為中心代替以教師為中心的一種教學(xué)方法，PBL教學(xué)有利于培養(yǎng)學(xué)生獨立思考問題、理論聯(lián)系實際、靈活運用知識方面的能力，有助于培養(yǎng)適應(yīng)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)學(xué)人才。PBL教學(xué)需要教師與學(xué)生之間以及學(xué)生與學(xué)生之間的配合互動，因此密切了他們之間的關(guān)系，提高了人際交往和互助共事的交流能力；同時，PBL教學(xué)還可以提高組織調(diào)查能力、交流合作能力和創(chuàng)造開拓能力等。在腦血管病教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)，并結(jié)合多媒體教學(xué)手段，可以充分調(diào)動留學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，提高自主學(xué)習(xí)能力，使留學(xué)生對腦血管病內(nèi)容產(chǎn)生深刻準確的記憶，加深對腦血管病知識的理解。
3.3 PBL教學(xué)法體會
PBL教學(xué)的特點是在教師指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，小組討論為主要形式，以某一醫(yī)學(xué)專題或具體病案等問題為核心進行的研究性學(xué)習(xí)，旨在培養(yǎng)學(xué)生的探索意識、創(chuàng)新和實踐能力。它彌補了傳統(tǒng)教學(xué)重知識輕能力的弊端，是醫(yī)學(xué)教育改革的一個重大進步。它推動高等醫(yī)學(xué)教育理念的變革，成為近年來高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的趨勢和熱點[1，4-5]。留學(xué)生由于思維較為自信活躍，敢于發(fā)言提出問題等特點，采用PBL教學(xué)非常適合留學(xué)生的學(xué)習(xí)特點，有利于激發(fā)留學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性。但是神經(jīng)病學(xué)理論教學(xué)內(nèi)容枯燥難懂，尤其腦血管病理論教學(xué)更加如此，PBL教學(xué)結(jié)合多媒體教學(xué)匯集了圖片、錄像、動畫等音頻及視頻材料，使抽象、枯燥難懂的腦血管病內(nèi)容變成生動形象、直觀易懂，有利于學(xué)生對腦血管病各類抽象癥狀體征的理解。
PBL教學(xué)強調(diào)“學(xué)生主動學(xué)習(xí)”，學(xué)生在主動學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)問題并且自己解決問題。每個學(xué)生都要積極主動、勇于參與、善于表達、樂于自覺完成學(xué)習(xí)任務(wù)，并分享學(xué)習(xí)體會。因此，PBL教學(xué)能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)激情，充分調(diào)動其交流積極性。研究中有98.3%的學(xué)生認為PBL教學(xué)能夠提高其自身主動積極學(xué)習(xí)的能力和學(xué)習(xí)興趣，可見其調(diào)動了其學(xué)習(xí)的主觀能動性，變被動為主動，充分激活學(xué)生的科學(xué)思維精神，活躍課堂學(xué)生的學(xué)習(xí)氣氛。在PBL教學(xué)中，學(xué)生針對提出的問題進行自學(xué)，查閱資料并加以歸納整理、分析總結(jié)，加深了對所學(xué)知識的理解認識和記憶，強化專業(yè)知識的吸收，進一步提高了學(xué)習(xí)效果。研究中，有91.7%的學(xué)生認為PBL教學(xué)有助于知識的創(chuàng)新和理解記憶。在臨床實踐工作中，對臨床表現(xiàn)不典型的病例，需要全面詳細的病史詢問和完整的體格檢查，合適的實驗室和輔助檢查結(jié)果，才能做出正確的臨床診斷。采用PBL教學(xué)后，學(xué)生需要自己發(fā)現(xiàn)臨床疾病的不典型性，并加以鑒別診斷，最后才能形成準確的臨床診斷。95.0%的學(xué)生認為PBL教學(xué)有助于增強創(chuàng)造性思維和綜合分析能力。雖然在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段，學(xué)生習(xí)慣了課堂上被動聽教師上課的學(xué)習(xí)方式，但對于充滿激情活力的PBL教學(xué)，絕大多數(shù)學(xué)生還是愿意接受的。研究結(jié)果中，有95.8%的學(xué)生覺得能夠適應(yīng)PBL教學(xué)?？梢?，PBL教學(xué)在臨床神經(jīng)病教學(xué)中是值得推廣和實踐的。
傳統(tǒng)教學(xué)中，整個教學(xué)活動的主導(dǎo)是教師，教師是知識的傳授者，學(xué)生是知識的被動接受者。而在PBL教學(xué)中，教師和學(xué)生的作用發(fā)生了角色互換，教師的角色轉(zhuǎn)變成了組織協(xié)調(diào)和指導(dǎo)幫助學(xué)生的主動學(xué)習(xí)，課堂教學(xué)中充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性和開拓創(chuàng)造性，達到使學(xué)生有效掌握當前所學(xué)知識的目的?？v觀整個教學(xué)過程，教師的作用主要體現(xiàn)在PBL教學(xué)法的組織設(shè)計和有效管理以及對學(xué)生積極參與的幫助和激勵促進。因此，PBL教學(xué)法對教師的綜合素質(zhì)提出了更高要求，要求教師不斷學(xué)習(xí)新理論和新技術(shù)，不斷提高理論水平和實踐教學(xué)能力。
目前PBL教學(xué)雖然在國際上發(fā)展較為成熟普遍，但在我國高等醫(yī)學(xué)教育尚屬起步階段，而且各個醫(yī)學(xué)院校實施的方法也不同，目前在我國高等醫(yī)學(xué)教育中普及該方法還有諸多急需解決的問題[5-7]，包括：①全才型的優(yōu)秀教師嚴重缺乏，全才型師資力量薄弱。②缺乏系統(tǒng)有效的PBL教學(xué)教材和配套培訓(xùn)資料。③典型病例難易程度的控制。病例過于簡單，不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，病例過于復(fù)雜，使學(xué)生產(chǎn)生畏難情緒。④有些學(xué)生對PBL教學(xué)法不適應(yīng)。⑤傳統(tǒng)教學(xué)觀念根深蒂固、PBL教學(xué)經(jīng)驗不足等問題。長期以來，學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣了傳統(tǒng)的灌輸法教學(xué)，突然轉(zhuǎn)變教學(xué)方法，有些學(xué)生感到學(xué)習(xí)負擔加重，不能有效適應(yīng)。
總之，PBL結(jié)合多媒體教學(xué)應(yīng)用于腦血管病教學(xué)，有利于調(diào)動留學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，這對解決當前醫(yī)療環(huán)境下教學(xué)資源短缺具有十分重要的意義[8-10]。該教學(xué)模式的有效應(yīng)用依賴于教師素質(zhì)的提高、PBL教材及配套培訓(xùn)資料的開發(fā)和典型病例難易程度的控制[5，11-13]。該教學(xué)模式彌補了目前醫(yī)學(xué)教育存在的動手能力較差和創(chuàng)造性思維不強的問題，值得在臨床教學(xué)中推廣。
[參考文獻]
[1] Dolmans DH，De Grave W，Wolfhagen IH，et al. Problem-based learning：future challenges for educational practice and research [J]. Med Educ，2005，39（7）：732-741.
[2] 王沁萍，陳向偉，李軍紀.我國高等醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)模式應(yīng)用的研究現(xiàn)狀[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13（12）：1071-1074.
[3] Hofman K，Hosokawa M，Blake RJ，et al. Problem-based learning outcomes：ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine[J]. Acad Med，2006， 81（7）：617-625.
[4] 姜春明，王竹穎.PBL教學(xué)中教師的角色和作用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，11（9）：1348-1350.
[5] 尚宏，王鵬軍，付錦，等.七年制臨床神經(jīng)病學(xué)教學(xué)改革探析[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（12）：1483-1485.
[6] 張旭祥，念馨，左帆，等.PBL教學(xué)法在內(nèi)分泌專業(yè)臨床見習(xí)中的應(yīng)用探索[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（9）：156-157.
[7] 厲巖，馬建輝，雷紅英，等.綜合性大學(xué)醫(yī)科PBL教學(xué)改革的實踐與探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，（4）：59-61.
[8] 姜東輝，曹賦韜.醫(yī)學(xué)雙語教學(xué)的研究和探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，8（32）：65-66.
[9] 石瑋瑋，楊正剛，張麗平，等.PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)化學(xué)綜合性實驗教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（8）：149-150.
[10] 李海燕，曹勵民，賀紅艷，等.PBL教學(xué)在臨床血液學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，15（8）：73-75.
[11] 楊淑華，劉艷陽，李碧麗，等.PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011， （7）： 38-41.
[12] 陳麗仙，盧傳堅，陳延，等.七年制中西醫(yī)結(jié)合方向臨床課程PBL教學(xué)探討[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11（9）：909-911.
