時間：2023-05-25 10:48:51
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇對醫(yī)療保險的建議，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
[摘 要]建立醫(yī)療責(zé)任保險為主體的風(fēng)險分散機制有利于降低醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險和醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險。而我國的醫(yī)療責(zé)任保險制度卻面臨發(fā)展乏力的困境，本文在分析導(dǎo)致這一制度發(fā)展滯后的相關(guān)原因和問題后，提出完善我國醫(yī)療責(zé)任保險制度的建議。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療責(zé)任保險 糾紛 建議
醫(yī)療責(zé)任保險是依據(jù)相應(yīng)的保險條款，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生作為投保人和被保險人，向保險公司繳納一定數(shù)額的保險費，從而將其因醫(yī)療事故或醫(yī)療意外應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任轉(zhuǎn)由商業(yè)保險公司承擔(dān)的一種保險業(yè)務(wù)。建立醫(yī)療責(zé)任保險為主體的風(fēng)險分散機制有利于降低醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險和醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險，對預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，維護患者利益等都具有重要的作用。目前國外很多國家都建立有醫(yī)療責(zé)任保險制度，醫(yī)療責(zé)任保險已經(jīng)成為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展重要的輔助機制。
一、我國醫(yī)療責(zé)任保險面臨發(fā)展乏力的原因
2007年6月21日，中國保監(jiān)會、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《推動醫(yī)療責(zé)任保險有關(guān)問題的通知》。但文件出臺以后，根據(jù)資料顯示醫(yī)院方面投保該險種并不積極，醫(yī)療責(zé)任保險面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，主要體現(xiàn)在兩個方面：
1.商業(yè)保險公司方面
保險公司認為醫(yī)療責(zé)任保險雖有一定的發(fā)展前景，醫(yī)療行業(yè)對于保險公司來說存在嚴(yán)重的信息不對稱，對保險公司的承保和理賠技術(shù)提出了新的挑戰(zhàn)，保險公司中既懂醫(yī)又懂法以及保險的復(fù)合型人才并不是很充足，在缺乏相關(guān)專業(yè)人員的技術(shù)支撐、投保人意愿不高的前提下，大規(guī)模拓展醫(yī)療責(zé)任保險面臨著巨大的風(fēng)險。
2.醫(yī)院方面
(1)不少醫(yī)院和醫(yī)生對醫(yī)療責(zé)任保險缺乏基本認識和了解，不能理解保險大數(shù)法則①，在繳納的保費超過賠款的情況下，從經(jīng)濟效益角度覺得不合理、不劃算的,對投保的積極性不高。
(2)醫(yī)療機構(gòu)認為醫(yī)療責(zé)任保險存在保險理賠金額偏低、責(zé)任范圍狹窄等問題，很多醫(yī)療糾紛是不被認定為保險范圍的，而醫(yī)療機構(gòu)最希望解決的恰恰是這類糾紛。
(3)多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員認為，一旦公開了發(fā)生的醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療意外，會影響整個機構(gòu)的年終考核和評級、聲譽、品牌等。很多時候選擇與患者不公開協(xié)商解決，所以也不會通過保險公司來解決問題。
二、完善我國醫(yī)療責(zé)任保險制度的建議
國內(nèi)外的經(jīng)驗和實踐證明，醫(yī)療責(zé)任保險這種醫(yī)療損害賠償給付機制和保險制度，確立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的強制投保義務(wù)，對于分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險，并使受害人的損失及時得以補償，促進醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展具有重要意義。針對我國醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展現(xiàn)狀，為了推動我國醫(yī)療責(zé)任保險制度的發(fā)展，筆者有以下建議。
1.加大醫(yī)療責(zé)任保險知識的普及程度，提高保險意識
醫(yī)療保險推行障礙的原因就是醫(yī)務(wù)人員不了解相關(guān)知識，政府及其相關(guān)部門應(yīng)制定有針對性的宣傳與教育制度，如定期對醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)知識講座、組織醫(yī)務(wù)人員與保險機構(gòu)人員交流、學(xué)習(xí)等。在醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療責(zé)任保險有了清晰、全面、正確的認識下，不斷提高醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療責(zé)任保險的意識，使之深入人心，為我國逐步實施醫(yī)療保險減小阻力。
2.建立強制性醫(yī)療責(zé)任保險制度
強制性醫(yī)療責(zé)任保險由于有強制力量介入，具有自愿保險所難以比擬的一系列優(yōu)點，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場需求不足的問題，從而迅速推動醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展。強制性醫(yī)療責(zé)任保險是一個特殊的險種，為確保醫(yī)療機構(gòu)的參保率和保險機構(gòu)的良性運行，必須科學(xué)預(yù)測保險限額和費率，制定一個穩(wěn)妥的、社會各方均能接受的方案，這是推行該保險需要解決的問題。
3.完善保險機構(gòu)的保險條款，增加可投保險種，擴大保障范圍
我國保險機構(gòu)針對醫(yī)療責(zé)任保險的條款還不十分完善，目前國內(nèi)僅有太平洋、平安、天安等較大規(guī)模的保險公司開展了此類業(yè)務(wù)，在北京、深圳等地開展的此類業(yè)務(wù)取得了一定效果。同時，保險公司應(yīng)加大創(chuàng)新力度，將醫(yī)生也作為被保險人，針對不同醫(yī)院，不同科室的醫(yī)生開發(fā)不同的醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品，并將實習(xí)、見習(xí)進修醫(yī)生納入?yún)⒈７秶?，制定相?yīng)的險種。這樣不僅有利于保險公司對于風(fēng)險的分類和精算技術(shù)的運用，更能滿足醫(yī)院的需要，為推行醫(yī)療責(zé)任保險提供支持。
4.加大對人才的培養(yǎng)
政府可以通過教育改革試點，在一些高校設(shè)立專業(yè)培養(yǎng)既懂醫(yī)又懂法以及保險的復(fù)合型人才，以滿足醫(yī)療責(zé)任保險市場對人才的需求，在有專業(yè)人力資源的支撐下，有利于進一步推動我國醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展和完善。
注釋：
①大數(shù)法則：又稱"大數(shù)定律"或"平均法則"。此法則的意義是：風(fēng)險單位數(shù)量愈多，實際損失的結(jié)果會愈接近從無限單位數(shù)量得出的預(yù)期損失可能的結(jié)果。即是在承保標(biāo)的數(shù)量足夠大時，被保險人繳納的純保費與其所能獲得賠款的期望值相等。
參考文獻：
關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；保險公司
合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。保險公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點，結(jié)合自身優(yōu)勢積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險公司的社會管理功能。
一、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用
(一)有利于保險公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗。保險公司在費率厘定和風(fēng)險管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補償標(biāo)準(zhǔn)進行測算、擬訂合理的征繳補償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風(fēng)險。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點醫(yī)療機構(gòu)，負責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報支付等工作。利用保險公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點醫(yī)院間建立遠程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫．各定點醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對結(jié)報人的醫(yī)療費用進行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺的建立，縮短了保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險經(jīng)驗數(shù)據(jù)，便于保險公司設(shè)計和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險市場，實現(xiàn)保險公司做大做強的戰(zhàn)略目標(biāo)。
(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險辦公室，負責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運作情況和各定點醫(yī)療機構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強對農(nóng)?；鸬谋O(jiān)督，真正做到農(nóng)?；鹑≈诿?、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)?；鸬倪\作和結(jié)報補償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補償支付服務(wù)。保險公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強農(nóng)民群眾的參保意識，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。
二、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式
我國建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進行稅費改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據(jù)我國人口70％的農(nóng)民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農(nóng)村市場的養(yǎng)老保險、健康保險及責(zé)任保險必然可讓保險公司與農(nóng)民實現(xiàn)“雙贏”。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運行風(fēng)險。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農(nóng)合補償費用支付服務(wù)，實現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔(dān)基金管理與運作風(fēng)險，有利于規(guī)避政策風(fēng)險，是目前保險公司參與新農(nóng)合試點工作的主流模式。
(二)“風(fēng)險管理”模式。完全按照商業(yè)保險規(guī)律運作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費和補償標(biāo)準(zhǔn)，保險公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償(報銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運營風(fēng)險，自負盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險的保障功能，調(diào)動經(jīng)辦公司在風(fēng)險管控方面的主動性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關(guān)政策限制，目前僅限在個別地區(qū)進行初期探索。
(三)“風(fēng)險共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強風(fēng)險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險。這種模式具有平衡機制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調(diào)動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟關(guān)系，具體操作相對復(fù)雜，保險公司面臨較大風(fēng)險。
三、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題
(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險中農(nóng)民的應(yīng)繳費用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時，由于制度設(shè)計的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報銷醫(yī)藥費的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的積極性不高。
(二)政府和監(jiān)管機關(guān)尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度安排。保險監(jiān)管機關(guān)對保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。
(三)保險公司缺乏經(jīng)驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)或經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累和儲備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統(tǒng)計數(shù)據(jù)儲備，導(dǎo)致保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險費率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場的經(jīng)驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險識別評估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。
四、對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議
(一)加強宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進行報道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認識建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
(二)加強對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門是實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管單位，衛(wèi)生部門和保險監(jiān)管部門應(yīng)對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進行指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)范工作流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。共同總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作能力和服務(wù)水平，使保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；保險公司
合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。保險公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點，結(jié)合自身優(yōu)勢積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險公司的社會管理功能。
一、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用
(一)有利于保險公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗。保險公司在費率厘定和風(fēng)險管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補償標(biāo)準(zhǔn)進行測算、擬訂合理的征繳補償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風(fēng)險。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點醫(yī)療機構(gòu)，負責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報支付等工作。利用保險公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點醫(yī)院間建立遠程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫．各定點醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對結(jié)報人的醫(yī)療費用進行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺的建立，縮短了保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險經(jīng)驗數(shù)據(jù)，便于保險公司設(shè)計和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險市場，實現(xiàn)保險公司做大做強的戰(zhàn)略目標(biāo)。
(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險辦公室，負責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運作情況和各定點醫(yī)療機構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強對農(nóng)?；鸬谋O(jiān)督，真正做到農(nóng)?；鹑≈诿?、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)保基金的運作和結(jié)報補償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補償支付服務(wù)。保險公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強農(nóng)民群眾的參保意識，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。
二、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式
我國建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進行稅費改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據(jù)我國人口70％的農(nóng)民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農(nóng)村市場的養(yǎng)老保險、健康保險及責(zé)任保險必然可讓保險公司與農(nóng)民實現(xiàn)“雙贏”。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運行風(fēng)險。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農(nóng)合補償費用支付服務(wù)，實現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔(dān)基金管理與運作風(fēng)險，有利于規(guī)避政策風(fēng)險，是目前保險公司參與新農(nóng)合試點工作的主流模式。
(二)“風(fēng)險管理”模式。完全按照商業(yè)保險規(guī)律運作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費和補償標(biāo)準(zhǔn)，保險公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償(報銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運營風(fēng)險，自負盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險的保障功能，調(diào)動經(jīng)辦公司在風(fēng)險管控方面的主動性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關(guān)政策限制，目前僅限在個別地區(qū)進行初期探索。
(三)“風(fēng)險共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強風(fēng)險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險。這種模式具有平衡機制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調(diào)動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟關(guān)系，具體操作相對復(fù)雜，保險公司面臨較大風(fēng)險。
三、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題
(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險中農(nóng)民的應(yīng)繳費用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時，由于制度設(shè)計的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報銷醫(yī)藥費的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的積極性不高。
(二)政府和監(jiān)管機關(guān)尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度安排。保險監(jiān)管機關(guān)對保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。
(三)保險公司缺乏經(jīng)驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)或經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累和儲備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統(tǒng)計數(shù)據(jù)儲備，導(dǎo)致保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險費率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場的經(jīng)驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險識別評估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。
四、對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議
(一)加強宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進行報道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認識建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
(二)加強對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門是實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管單位，衛(wèi)生部門和保險監(jiān)管部門應(yīng)對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進行指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)范工作流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。共同總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作能力和服務(wù)水平，使保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；保障；社會醫(yī)療保險
中圖分類號：F840 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）30-0038-02
近年來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們在滿足物質(zhì)生活的基礎(chǔ)之上，對于身體健康狀況的需求日益增長，健康醫(yī)療費用支出也迅速增加，對個人和社會形成巨大的經(jīng)濟壓力。由于國家財政能力有限，社會保險中的醫(yī)療保險僅能夠提供基本的醫(yī)療服務(wù)，并不能全面支撐人們的健康支出費用，因此需要商業(yè)保險的有效參與，充分發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢，在基本醫(yī)療保險“保基本”的基礎(chǔ)上，豐富商業(yè)保險的產(chǎn)品和服務(wù)，多樣化、多層次保障人們的身體健康。以下通過分析我國社會基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀，探究商業(yè)健康保險對于我國社會醫(yī)療保險的補充作用，了解商業(yè)健康保險未來的發(fā)展方向。
一、我國社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險現(xiàn)狀
我國的醫(yī)療保障體系由社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險構(gòu)成，其中社會醫(yī)療保險發(fā)揮的作用是按不同比例，提供基本醫(yī)療費用的報銷，商業(yè)健康保險則是對社會醫(yī)療保險的必要補充，在疾病或意外發(fā)生時對參保人員提供援助，是人們在基本醫(yī)療保險覆蓋范圍之外獲取醫(yī)療保障的有效途徑。
自醫(yī)改以來，我國衛(wèi)生資源總量持續(xù)增加，根據(jù)《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告（2015）》數(shù)據(jù)顯示，2015年我國衛(wèi)生總費用為40 587.7億元，衛(wèi)生總費用占GDP百分比為6%，如果現(xiàn)有的政策環(huán)境不變，預(yù)計到2020年，我國醫(yī)療費用仍會維持12.08%～18.16%的年均增速，明顯快于我國社會經(jīng)濟的發(fā)展速度。如果這一趨勢不能得到很好的控制，未來將給政府財政、國民經(jīng)濟帶來沉重負擔(dān)。從社會保險基金籌集與支出比例來看，在世界經(jīng)濟疲軟和我國深化改革的新時期，經(jīng)濟增長的放緩導(dǎo)致職工的工資增長速度放緩，與此同時，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入也會相應(yīng)減少。但是，醫(yī)療費用的快速上漲、醫(yī)療服務(wù)需求的增加、人口老齡化進程加快等因素，將導(dǎo)致醫(yī)療保險基金面臨嚴(yán)重的威脅。據(jù)統(tǒng)計，2000―2013年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金收入年平均增幅為33.2%，而支出年平均增幅為34.39%。以此推測，到2017年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；饘⒊霈F(xiàn)當(dāng)期收不抵支；到2024年，基金將出現(xiàn)累計結(jié)余虧空7 353億元的赤字。保險基金的收不抵支，成為目前威脅基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)的最重要因素。
在此背景下，我國商業(yè)健康保險將會有很大的發(fā)展空間，2014年健康保險賠付在我國衛(wèi)生事業(yè)總費用中的占比僅為1.58%，到2016年上半年，健康險業(yè)務(wù)賠款和給付515.93億元，同比增長30.6%；這一數(shù)字在美國是37%。上海市醫(yī)改辦副主任許速在參加“精準(zhǔn)時代的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)高峰論壇暨上海國際醫(yī)學(xué)中心（SIMC）醫(yī)學(xué)專家咨詢委員會”成立儀式上指出，商業(yè)健康保險在我國現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)處于待開發(fā)狀態(tài)，空間巨大。因此，就當(dāng)前情況來看，我國的商業(yè)健康保險的業(yè)務(wù)數(shù)量少，類別單一，對居民的覆蓋率低，對個人日常醫(yī)療費用的報銷比例也比較小，沒有達到完善社會保障醫(yī)療體系的目的。我國政府應(yīng)積極引導(dǎo)人民對于健康的需求，發(fā)揮商業(yè)健康保險和社會保險分散醫(yī)療保險費用風(fēng)險的作用，多元化統(tǒng)籌社會資本，更有針對性地完善我國的商業(yè)健康保險，提高社會保障水平。
二、商業(yè)健康保險對于基本醫(yī)療保險的補充作用分析
（一）商業(yè)健康保險的社會效益
一方面，從投保意愿來看，社會醫(yī)療保險具有強制性特點，由單位直接從職工工資里扣除五險和一金，直到職工退休年限；商業(yè)健康保險則遵循被保險人自身的意愿，可以按照個性化需求自主選擇保險的種類、范圍、保障程度、保費投入、保障時間等，較社會醫(yī)療保險而言更加具有靈活性與自主選擇性，更具針對性地為被保險人提供需要的服務(wù)。另一方面，就理賠程度來看，由于基本醫(yī)療保險受到報銷額度的限制，如果超出基本醫(yī)療保險或住院保險的報銷范圍，參保人員則需要自行承擔(dān)超額的部分醫(yī)療費用。該部分醫(yī)療費用的支付與報銷存在空缺，隨著人們生活水平的提高，更多的人希望享受到更加全面、多層次的保障制度，商業(yè)健康保險可以通過提供更為多樣化和豐富的產(chǎn)品和服務(wù)來彌補社會醫(yī)療保險費用的不足，與基本醫(yī)療保險實現(xiàn)對接與補充，協(xié)調(diào)發(fā)展，為人們的身體健康狀況提供更廣范圍的保障?？偟膩碚f，商業(yè)健康險可以針對社會醫(yī)療保險保障范圍的不足之處，根據(jù)消費者的不同需求，提供更加個性化的保險產(chǎn)品和服務(wù)，實現(xiàn)對我國的醫(yī)療保障體系的補充。
（二）商業(yè)健康保險的經(jīng)濟效益
對于國家而言，商業(yè)保險機構(gòu)對于健康保險的介入有助于分擔(dān)我國近年來持續(xù)增長的醫(yī)療衛(wèi)生費用，減輕國家的財政負擔(dān)，商業(yè)保險的作用相當(dāng)于是經(jīng)濟發(fā)展的助推器和穩(wěn)定器，對于促進國家經(jīng)濟和社會的協(xié)調(diào)穩(wěn)定發(fā)展有重要作用。首先，商業(yè)保險能夠籌集社會資本，提供有力的經(jīng)濟保障。商業(yè)保險可以通過分散風(fēng)險和經(jīng)濟補償，為經(jīng)濟發(fā)展和改革創(chuàng)新提供支持。商業(yè)保險機構(gòu)在運行過程中充分發(fā)揮市場機制的作用，在社會上籌集資本，加強資金管理與運作，保障資金來源，為經(jīng)濟的發(fā)展提供動力與支持，當(dāng)社會生產(chǎn)遭遇災(zāi)害事故而發(fā)生中斷時，保險的經(jīng)濟補償功能能夠及時恢復(fù)中斷和失衡狀態(tài)。其次，商業(yè)保險是國民經(jīng)濟的重要組成部分，它的發(fā)展水平受到整體經(jīng)濟發(fā)展水平的制約。同時，商業(yè)保險的健康發(fā)展又能促進經(jīng)濟的發(fā)展，完善的健康產(chǎn)業(yè)可以帶動就業(yè)和經(jīng)濟的高速增長。商業(yè)保險機構(gòu)將收取的保費積聚成為保險基金，高效利用，有助于促進居民儲蓄向投資的轉(zhuǎn)化，為經(jīng)濟建設(shè)提供融資渠道，優(yōu)化市場資源配置。
對于企業(yè)而言，商業(yè)保險機構(gòu)豐富健康保險產(chǎn)品和服務(wù)，為被保險人提供多樣化、多層次的保障，同時為企業(yè)自身帶來利潤。商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保險的補充，通過商業(yè)保險機構(gòu)即第三方機構(gòu)參與管理和運作，有助于提高保險產(chǎn)品和服務(wù)的運作效率。國家政策鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)展健康保險業(yè)務(wù)，積極推行健康教育、健康咨詢等服務(wù)，而且我國目前商業(yè)健康保險的賠付支出只占國家醫(yī)療衛(wèi)生費用總支出的1.3%，這一數(shù)據(jù)在世界平均水平為10%左右；商業(yè)健康保險保費收入占全行業(yè)保費收入的7%，在商業(yè)保險發(fā)展較為成熟的其他國家，該比例大約為30%。2014 年，美國人均健康險保費為 16 800元人民幣，而我國則不足120元；2014年，我國商業(yè)健康險保費收入為1 587億元，美國約合 4.4 萬億元人民幣，是中國的近28倍，2016年上半年，健康險業(yè)務(wù)原保險保費收入2 743.89億元，同比增長94.05%；健康險占我國總保費收入不到8%，美國約為40%。隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，深度老齡化社會的來臨和城鎮(zhèn)化建設(shè)的加快發(fā)展，人們健康意識的普遍提高，對醫(yī)療保障體系提出更高的要求，因此，商業(yè)健康保險面臨巨大的發(fā)展空間。另外，據(jù)預(yù)測，2014―2020年期間，商業(yè)健康保險將以超過25%的年均增速發(fā)展，到2020年，我國健康保險的保費收入可能達到6 000億元，賠付支出超過4 000億元，按照平均16%的增速計算，預(yù)期到2020年我國醫(yī)療衛(wèi)生費用支出將為9萬億元，屆時，商業(yè)健康保險的賠付支出將占其4.5%左右，商業(yè)健康保險在國民經(jīng)濟、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用將得到有效發(fā)揮。因此，商業(yè)健康保險產(chǎn)品是未來保險機構(gòu)新的業(yè)務(wù)增長點，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)該抓住良好的政策環(huán)境與發(fā)展機遇，挖掘居民的現(xiàn)實需求，開發(fā)更多的健康類保險產(chǎn)品，豐富服務(wù)模式，發(fā)展新興業(yè)態(tài)，提升企業(yè)的核心競爭力，為企業(yè)帶來更多的經(jīng)濟利益。
對于個人而言，隨著個人生活水平的提升，人們對健康的關(guān)注度也越來越高，日常生活中的健康保養(yǎng)、體檢需求、養(yǎng)生康復(fù)等需求也日益增長，防患于未然成為人們保持身體健康的主要方式。在基本醫(yī)療保障范圍之外，更高層次的保障需求可以通過商業(yè)健康保險來滿足，投入部分保金購買滿足自身需求的健康保險產(chǎn)品，在需要時獲取遠遠高于保金的理賠額，既能保障身體健康，又能報銷大部分治療費用。
三、商業(yè)健康保險的發(fā)展趨勢
國家政策引領(lǐng)商業(yè)健康保險事業(yè)的發(fā)展方向，2014年國務(wù)院常務(wù)會議審議通過《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》（簡稱新國十條），該意見指出，“要把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，充分發(fā)揮商業(yè)保險對基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的補充作用，發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)”等。國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，提出：“到2020年，基本建立市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)，實現(xiàn)商業(yè)健康保險運行機制較為完善、服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用支出的比重顯著提高?！蓖ㄟ^擴大商業(yè)健康保險的有效供給，推進供給側(cè)改革，大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)提高對健康風(fēng)險的評估水平，提供健康維護與咨詢、疾病預(yù)防、慢性病治療與康復(fù)等保健服務(wù)等。
四、小結(jié)
現(xiàn)代社會，隨著經(jīng)濟的發(fā)展與物質(zhì)生活水平的提高，人們對于醫(yī)療保健與身體健康更為關(guān)注，社會保險中的基本醫(yī)療保險無法全面滿足人們對于健康的需求，商業(yè)健康保險在未來面臨很大的發(fā)展空間。在此背景下，我國商業(yè)機構(gòu)應(yīng)抓住機遇，積極響應(yīng)國家政策，開發(fā)新型服務(wù)與產(chǎn)品，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險對接互補，減輕人們的醫(yī)療負擔(dān)，為國家和政府帶來更多的經(jīng)濟效益和社會效益，同時有助于促進我國商業(yè)健康保險行業(yè)的發(fā)展，構(gòu)建更高層次的社會保障體系，全面提高我國的醫(yī)療保障水平。
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【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險 監(jiān)管 問題 對策 思考
1 醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管存在的主要問題
1.1 監(jiān)管體制不完善，監(jiān)督組織不健全
醫(yī)療保險面對的問題較為復(fù)雜，尚未形成一套健全的監(jiān)管體制，監(jiān)督組織不健全。大多數(shù)監(jiān)督人員均由醫(yī)療機構(gòu)管理人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)人員和各參保單位的醫(yī)保經(jīng)辦員兼任，這些人員分散在各單位，沒有集中的辦公地點，缺乏相應(yīng)的管理經(jīng)費，沒有行之有效的可操作規(guī)程，而且因為是兼職工作，他們的精力仍主要放在自己的本部門業(yè)務(wù)中，在監(jiān)管過程中，缺乏有機的統(tǒng)一和快速的反應(yīng)，使監(jiān)督效果受到影響。
1.2 監(jiān)管信息采集缺乏科學(xué)性
在我們?nèi)粘５谋O(jiān)督過程中，信息的收集主要依賴醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)計信息、定點醫(yī)療機構(gòu)定期提供的結(jié)算資料和不定期的資料，缺乏來自醫(yī)務(wù)人員診療和參保人員就醫(yī)時的第一手資料，對診療的實質(zhì)內(nèi)容掌握不夠，尤其對特殊人群中內(nèi)在的隱含的違規(guī)情況無法深入了解，只能通過大量的人員參與調(diào)查，大量核查病歷、處方才能有所發(fā)現(xiàn)，缺乏一套科學(xué)的符合邏輯的監(jiān)督指標(biāo)體系，不能適應(yīng)參保人群面廣量大的社會化監(jiān)督管理需要，監(jiān)督資料的客觀性、監(jiān)督工作主動性受到限制。
1.3 監(jiān)管辦法缺乏針對性
正常的監(jiān)督措施主要是在日常工作中兼管，或不定期從各部門抽調(diào)人員在醫(yī)療機構(gòu)門診部、住院部巡視，監(jiān)督過程缺乏針對性，對違規(guī)情況主要靠舉報核查進行監(jiān)督，往往選擇大量地抽查處方和病歷，或三番五次尋找當(dāng)事人核實，對舉報不實的情況無從排除，不能做到有的放矢，甚至有時調(diào)查工作被舉報者誤導(dǎo)，白廢時間和勞力，起不到效果。
1.4 監(jiān)管隊伍素質(zhì)有待提高。
正如前面所述，監(jiān)管人員大多是從單位抽調(diào)的專業(yè)人員，由于既往工作的局限，對整個醫(yī)院工作的運行、醫(yī)保政策的系統(tǒng)內(nèi)容和實施措施等缺乏全面的了解，在監(jiān)管過程中往往被一些表面現(xiàn)象迷惑，抓不住問題的實質(zhì)，有的缺乏系統(tǒng)分析和綜合處理問題的能力，由于自身素質(zhì)方面的因素，造成監(jiān)管工作水平不高，效率較低。
2 對策思考
醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管工作面廣、量大，涉及到的因素可變性很大，因此，在監(jiān)管過程中應(yīng)該抓住工作的重點，抓好關(guān)鍵問題的落實，這樣才能取得良好的效果，達到預(yù)期的目的。
2.1 醫(yī)療保險監(jiān)管立法
醫(yī)療保險是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，只有加快醫(yī)療保險監(jiān)管立法的進程，讓監(jiān)管在法制的前提下進行，才能從源頭上有法可依，包括法規(guī)監(jiān)管組織和監(jiān)管體系的建立等，這是加強監(jiān)管力度和提高監(jiān)管效率的根本保證。依法行政，用法律手段糾違治亂，規(guī)范醫(yī)療行為。
2.2 建立健全機構(gòu)、組織和制度
鑒于醫(yī)療保險的特殊性，有必要建立一個專門的監(jiān)管組織和機構(gòu)，建立一支政治素質(zhì)好、事業(yè)心強、業(yè)務(wù)精、責(zé)任心強的醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管隊伍，認真組織培訓(xùn)，使這支隊伍既有一定的數(shù)量又有較好的素質(zhì)。建立長效的監(jiān)管機制，制訂切實可行的監(jiān)管制度，使監(jiān)管工作有章可循，目標(biāo)明確，從而扭轉(zhuǎn)監(jiān)督不力、水平不高、效率較低的局面。
2.3 建立一套科學(xué)的監(jiān)管信息管理系統(tǒng)
充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立醫(yī)療保險信息管理監(jiān)控系統(tǒng)，這個平臺應(yīng)面向醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療單位、參保單位和參保人員，利用系統(tǒng)實現(xiàn)多層次、全方位、連續(xù)性、針對性、實時性的跟蹤監(jiān)督，達到資源共享、節(jié)約成本、提高效率。監(jiān)控系統(tǒng)指標(biāo)體系應(yīng)包括以下主要內(nèi)容：
2.3.1 參保人員綜合信息和健康檔案信息
包括參保人員所在單位、姓名、性別、年齡、職業(yè)、既往疾病史；配偶健康狀態(tài)、父母健康狀態(tài)等。
2.3.2 參保人員就診、就醫(yī)信息
（1）門診就診信息，包括就診時間、診斷、藥品名稱、藥品規(guī)格、單價、藥品費用、檢查治療項目及費用等。（2）住院診療信息，包括病人住院科室、入院時間、出院時間、住院天數(shù)、診斷、住院費用、經(jīng)治醫(yī)師等；定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師、醫(yī)技人員檔案信息，包括定點醫(yī)療機構(gòu)的名稱、定點?？?、醫(yī)務(wù)人員姓名、性別、年齡、職稱等。
2.4 建立完善規(guī)范的監(jiān)督操作程序
（1）信息采集。包括定時的電腦監(jiān)控系統(tǒng)搜尋、現(xiàn)場巡回檢查和資料收集。（2）確定重點監(jiān)督對象和監(jiān)督內(nèi)容。利用ICD-10疾病碼系統(tǒng)設(shè)立預(yù)警系統(tǒng)。醫(yī)療單位首先對異常情況作出說明，根據(jù)說明的理由可信度篩選出重點監(jiān)督對象和監(jiān)督內(nèi)容。（3）受理調(diào)查取證。包括由醫(yī)保行政部門專業(yè)人員和司法部門介入，對違規(guī)情況人員所在單位、就診醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、居委會、街道等部門的調(diào)查。（4）抽樣稽核退報費用。由專業(yè)技術(shù)人員對住院門診費用發(fā)生信息進行抽樣核查，對不合理費用，按住院門診實際比例扣除。（5）調(diào)查終結(jié)報告。對整個核查內(nèi)容作出全面的書面總結(jié)，提出處理意見。（6）核定處理意見，作出經(jīng)濟處罰。對責(zé)任人作出醫(yī)保行政處分，必要時由司法部門實施法律制裁。
2.5 加強業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)，提高隊伍整體素質(zhì)
監(jiān)督工作的成效最關(guān)鍵的因素取決于從事這項工作的人的素質(zhì)，在管理制度健全、措施到位的情況下，業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)和工作能力起重要作用。對專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該有針對性地進行相關(guān)管理、綜合分析和處理問題能力的培訓(xùn)。采取的方式可以是召開專題討論會、安全分析、聘請專家授課、外派人員參加專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)等，也可以引進高素質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員，通過以上綜合、多層面的方式，建立一支高素質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員隊伍，確保監(jiān)督工作規(guī)范、高效。
近年來我國醫(yī)療事故頻發(fā)。中國紅十字會統(tǒng)計顯示，中國每年醫(yī)療損害事件造成約40萬人非正常死亡，是交通事故致死人數(shù)的4倍。另一方面，伴隨著我國經(jīng)濟騰飛，人民生活水平大幅提高，物質(zhì)文化生活越發(fā)豐富，人們的價值觀念發(fā)生了改變。人們越來越注重身體健康，醫(yī)療保健需求逐漸增加。同時人們的法律意識和自我保護意識也越來越強。民眾對醫(yī)療質(zhì)量要求大大提高，但是醫(yī)療相關(guān)事故發(fā)生率卻居高不下，這種矛盾使得民眾對醫(yī)療的不滿與日俱增。當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)緊張到了非常嚴(yán)重的程度，醫(yī)療糾紛事件劇增，甚至暴力襲醫(yī)的事件也屢見不鮮。醫(yī)鬧事件在我國頻頻發(fā)生，2015年1月至5月，僅廣東省醫(yī)鬧事件就有208件。雖然《刑法修正案九》將“醫(yī)鬧”入刑，但是沒有解決醫(yī)患糾紛。嚴(yán)峻的醫(yī)患矛盾和醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險已經(jīng)開始威脅醫(yī)療秩序的正常運行。
我國現(xiàn)有的醫(yī)療糾紛處理主要有雙方協(xié)商、申請行政部門調(diào)解和訴訟。但是這幾種處理方式都很難兼顧雙方利益，從糾紛發(fā)生到達成一致，往往持續(xù)相當(dāng)長的時間，這就給雙方造成巨大的精力和成本消耗。
醫(yī)療責(zé)任保險是職業(yè)責(zé)任保險的一種，指投保醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險期內(nèi)，因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生經(jīng)濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療責(zé)任保險作為分散醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險、緩解醫(yī)患矛盾的一種重要手段，在西方發(fā)達國家已經(jīng)約有一百多年的歷史，并已取得明顯成效。但我國的醫(yī)療責(zé)任保險市場尚處于起步階段，在實際操作中存在諸多問題，其作用未得到應(yīng)有的發(fā)揮。
二、我國現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險存在的問題
（一）相關(guān)法律法規(guī)不健全，事故鑒定困難
醫(yī)療責(zé)任保險承擔(dān)的是被保險人依法應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療賠償責(zé)任，而我國醫(yī)療損害賠償法律制度不完善，醫(yī)療責(zé)任性質(zhì)認定往往不確定，使保險公司面臨的經(jīng)營風(fēng)險難以控制。醫(yī)療事故、醫(yī)療過失及醫(yī)療意外引起的民事賠償糾紛的責(zé)任性質(zhì)認定和區(qū)分十分困難，保險公司對于推進醫(yī)療責(zé)任保險普及比較謹(jǐn)慎。另外，現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，僅僅對醫(yī)療事故進行賠付，但是是否屬于醫(yī)療事故需要相關(guān)部門鑒定。鑒定為醫(yī)療事故的，才能受到保險公司賠付。但是實際上許多醫(yī)院不愿通過鑒定確認醫(yī)療糾紛是否屬于醫(yī)療事故，因為醫(yī)療事故會影響醫(yī)生個人的年終考核和評級，也會對醫(yī)院的聲譽造成損害。所以大部分醫(yī)院更傾向于與患者私了。所以醫(yī)療機構(gòu)也大多對于參加醫(yī)療責(zé)任保險持觀望態(tài)度。
（二）缺乏醫(yī)療風(fēng)險數(shù)據(jù)統(tǒng)計資料
非壽險產(chǎn)品都會運用精算技術(shù)來進行科學(xué)的分析計算。但我國由于醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展歷史簡短，無論從醫(yī)療機構(gòu)角度還是保險公司方面都缺乏詳實的理賠歷史數(shù)據(jù)。沒有豐富的風(fēng)險發(fā)生的數(shù)據(jù)資料積累，無法滿足精算要求，就無法厘定出合理的保險費率。此外，即便發(fā)生事故，當(dāng)事醫(yī)療機構(gòu)也不愿意將事件披露，保險公司難以掌握真實情況。致使市場上醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品的費率厘定還停留在經(jīng)驗費率階段，無法像美國醫(yī)療責(zé)任保險機構(gòu)那樣針對不同的醫(yī)療風(fēng)險情況差異化制定費率。這種定價不能反映國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的真實情況。醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)的不透明，這在一定程度上制約著醫(yī)療責(zé)任保險業(yè)務(wù)的發(fā)展。
（三）醫(yī)療機構(gòu)參保率過低，道德風(fēng)險和逆向選擇嚴(yán)重
一般來說，同類型的風(fēng)險單位參保越多，越能減少及分散保險公司本身的風(fēng)險?？墒俏覈壳暗尼t(yī)療責(zé)任保險參保率往往只有7%-8%，參保率低，收到的保險費總額就少，不僅風(fēng)險不易分散，當(dāng)出現(xiàn)大額醫(yī)療賠償時也很難賠付。而愿意參保的醫(yī)療機構(gòu)以及參保的科室往往風(fēng)險巨大，投保的逆向選擇現(xiàn)象嚴(yán)重，這就違背了保險的“大數(shù)定律”，使保險公司的運營風(fēng)險大幅增加。保險公司為了自身經(jīng)營不得不將最高賠付限額設(shè)定得很低，限制了醫(yī)療責(zé)任保險轉(zhuǎn)移和分散風(fēng)險的作用，這使得醫(yī)院也不愿意花錢購買保險。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構(gòu)往往不主動報告，個別醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生甚至利用醫(yī)療責(zé)任保險騙取賠款，這樣不利于醫(yī)療責(zé)任保險的進一步發(fā)展。
（四）在我國當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)療責(zé)任保險很難在實質(zhì)上緩解醫(yī)療責(zé)任糾紛
一旦出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，患者家屬往往采取暴力手段如封堵醫(yī)院、打砸醫(yī)院設(shè)備和醫(yī)護人員等“醫(yī)鬧”方式來威脅相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)院面對現(xiàn)實威脅往往被迫就范；政府出于維護社會穩(wěn)定的考慮也往往會要求醫(yī)院滿足患者及其家屬的需要，涉事多方都不愿走法律途徑來解決問題。在這種復(fù)雜的情況下即使政府相關(guān)部門也很難有所作為，那么保險公司的介入調(diào)解能否解決問題就要打個問號了。
三、建立醫(yī)療責(zé)任強制保險制度
現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險制度存在諸多問題，可以考慮在全國范圍建立醫(yī)療責(zé)任強制保險制度。
（一）醫(yī)療責(zé)任強制保險是一種政策保險
政策保險是國家為了促進個別產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，運用政策支持或財政補貼等手段對該領(lǐng)域的危險保險給予保護或扶持的一類特殊類型的保險業(yè)務(wù)。政策保險不同于商業(yè)保險和社會保險，不受《保險法》制約，也不受社會保險法規(guī)政策規(guī)范，而是由另行制訂的專門政策法規(guī)來規(guī)范。針對醫(yī)療責(zé)任強制保險專門制定相關(guān)法律，就能彌補醫(yī)療責(zé)任領(lǐng)域法律法規(guī)不健全的問題。將醫(yī)療職業(yè)保險確立為政策性強制保險，制訂專門的政策規(guī)范，針對性建立獨立的醫(yī)療責(zé)任鑒定機構(gòu)，明確醫(yī)療糾紛中的事故責(zé)任，將糾紛雙方可以通過法律途徑更好的對自身利益進行訴求。
（二）強制投保保證投保率，風(fēng)險分散作用得到有效發(fā)揮
其他強制保險如交強險，買到車就必須購買，所以交通事故造成的損失能在更廣的范圍進行分擔(dān)。建立醫(yī)療責(zé)任強制保險制度就是要達到類似的目標(biāo)，立法強制醫(yī)療機構(gòu)必須投保。只要投保數(shù)量夠多，大數(shù)定律就能發(fā)揮總用，風(fēng)險轉(zhuǎn)移和分?jǐn)偩透佑行ВｋU公司的經(jīng)營也會更加穩(wěn)健。保險公司就可以適當(dāng)提高賠付限額，更好的將醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移。
同時參保醫(yī)院夠多，投保費用在更廣的范圍得以分?jǐn)偅鹿侍幚沓杀疽矔档?。這就形成規(guī)模效應(yīng)，費率必然會大幅下降。在精算技術(shù)上也可以依托大量樣本，通過不斷積累數(shù)據(jù)可以更好的制定保險費率費率。隨著費率制定越發(fā)精細化，對不同醫(yī)療就夠、不同科室乃至不同個人的差異化定價也會逐漸成熟，讓風(fēng)險和保費相關(guān)就能在一定程度上減少逆向選擇的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；運作現(xiàn)狀；國民經(jīng)濟；老齡化；對策
本文將對我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀以及社會環(huán)境進行分析介紹，并且根據(jù)目前醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀以及存在的問題提出幾點建議與對策，以期有效地保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作的安全性以及科學(xué)性。
一、我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀
隨著社會的發(fā)展，國家逐漸建立城鎮(zhèn)職工疾病醫(yī)療保險制度，隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，城鎮(zhèn)職工疾病醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋到國內(nèi)所有省市，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，覆蓋人數(shù)已達到5.71億人，其參保人數(shù)從2005年的1.37億人到2013年的5.71億人，人數(shù)增長了近4倍，而且上漲幅度一直處于穩(wěn)定的趨勢。
（一）醫(yī)療保險基金籌集情況
自我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度建立及實施以來，醫(yī)療保險基金籌集情況基本保持穩(wěn)定。另外，隨著我國國民經(jīng)濟的快速發(fā)展，以及醫(yī)療費用增長速度提高，國內(nèi)有不少醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌地區(qū)對籌資比例進行了合理的調(diào)整。因此，有很多地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌集基金的繳費比例達到了8%。
（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況
根據(jù)相關(guān)資料顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況基本保持穩(wěn)定，并且呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，另外，根據(jù)目前基金狀態(tài)來看，每年總體呈現(xiàn)盈余的狀態(tài)，并且累計結(jié)余基金金額成逐年增長的趨勢。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作的社會環(huán)境
眾所周知，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是以給廣大職工提供安全的社會醫(yī)療服務(wù)保險為目的的，并且相關(guān)保險制度也是產(chǎn)生于社會經(jīng)濟體制改革背景下。因此，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度會隨著社會因素的變化而變化，與此同時，社會經(jīng)濟的發(fā)展也會對保險制度產(chǎn)生相應(yīng)的影響，例如人口老齡化、國民經(jīng)濟增長等。
（一）關(guān)于人口老齡化分析
1.國內(nèi)人口老齡化現(xiàn)狀
我國人口老齡化主要由生育率下降以及醫(yī)療水平的提高、人均壽命延長而共同影響形成的結(jié)果，隨著老年人口持續(xù)上升，以至于老齡化水平增高，最后會給我國經(jīng)濟以及社會的發(fā)展帶來嚴(yán)重的壓力以及難題。
2.國內(nèi)人口老齡化對保險制度的影響
國內(nèi)人口老齡化進程的加快，以至于醫(yī)療保險制度內(nèi)的參保人員漸漸變?yōu)橥诵萑藛T，而新加入的參保人員數(shù)量由于受到計劃生育政策的實施而減少，另外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資模式所承受的職退休比存在最高額度，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是遵循現(xiàn)收現(xiàn)付原則，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費用，以至于生產(chǎn)性勞動人口不僅承擔(dān)自身的醫(yī)療費用，而且還需要為退休人員承擔(dān)醫(yī)療費用。因此，人口老齡化不僅大大減少了保險基金籌資主體量，而且其還成為了醫(yī)療保險費用的主要支付群體，從而嚴(yán)重沖擊著我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。
（二）國民經(jīng)濟增長對醫(yī)保制度的影響
隨著我國國內(nèi)生產(chǎn)總值不斷增長，醫(yī)療費用總額以及醫(yī)療保險基金支出金額也呈現(xiàn)不斷上升趨勢，這不僅反映了人們對生命健康的重視程度加深，而且人口老齡化問題越來越嚴(yán)重，給國家財政支出帶來負擔(dān)，不僅不利于人們的生活健康以及社會的發(fā)展，而且對我國社會化大生產(chǎn)運行帶來嚴(yán)重的影響，同時，還破壞了醫(yī)療保險基金的收支平衡，從而為以后支付問題帶來嚴(yán)峻的風(fēng)險。
三、對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運作的建議
（一）對醫(yī)療保險基金籌集運作的相應(yīng)建議
1.提高對醫(yī)療保險重要性的認識
由于我國整個社會醫(yī)療保險意識淡薄，以至于職工參與醫(yī)療保險的積極性不高，加上社會收入水平較低，最后導(dǎo)致很多人對醫(yī)療保險基金繳納產(chǎn)生厭煩情緒，甚至抵觸。另外，目前很多用人單位考慮到用人成本的問題，而故意拖欠甚至不繳納醫(yī)療保險基金，因此，需要加大宣傳醫(yī)保制度的重要性，以提高人們參加醫(yī)療保險的意識。
2.明確醫(yī)療保險基金籌資責(zé)任以及方法
為了保障廣大城鎮(zhèn)居民及職工醫(yī)療健康水平，需要明確相關(guān)各級政府在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌資中的責(zé)任，并且采取有效方法進行籌集醫(yī)療保險基金，以提高廣大百姓醫(yī)療健康水平。
3.擴大保險基金籌資范圍
為了提高城鎮(zhèn)保險體系抵御風(fēng)險的能力，需要試行彈性職工退休年齡政策，這種政策是指有勞動能力且愿意繼續(xù)從事工作的人可以適當(dāng)?shù)难娱L退休年齡，另外，由于國內(nèi)很多小企業(yè)面臨著巨大的市場競爭，可以適當(dāng)降低醫(yī)療保險繳費率，以提高他們參保的積極性。
（二）對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理方面的建議
1.提高統(tǒng)籌層次
為了使得我國各地區(qū)職工醫(yī)療保險政策在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)對接，并且加快統(tǒng)一、開放勞動力市場的形成，則需要提高統(tǒng)籌層次，不僅有效加快了社會勞動力市場的流通，而且還能夠提高社會參與繳納醫(yī)療保險的積極性。
2.保險基金運行方式多樣化
保險基金運行方式可以由以下兩種：第一，關(guān)于資本投資，對保險基金進行多元化投資組合，從而使得其在收益性、流動性以及安全性等達到一個平衡；第二，關(guān)于建立老年活動中心，只需要收取一些老年活動中心基本運行成本基金即可。因此，這不僅可以使得老年人得到身體鍛煉的機會，而且還可以減少醫(yī)療保險基金的支出。
四、結(jié)語
本文將我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀進行了分析介紹，同時對我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀進行了陳述，最后，針對目前醫(yī)療保險基金運作，提出幾點相關(guān)有效建議，以期有效降低國家財政支出的風(fēng)險。
參考文獻
家庭支柱
風(fēng)險分析：一個家庭的支柱人物，往往承受工作、事業(yè)、家庭、生活等多重壓力，承擔(dān)養(yǎng)老育幼的責(zé)任，提供家庭的主要經(jīng)濟來源。家庭支柱一旦身體狀況突變，或者發(fā)生意外，整個家庭就會方寸大亂，陷入經(jīng)濟危機。因此，及時考慮購買幾份適合自己年齡、身體特點的健康險是一家之主的當(dāng)務(wù)之急。
投保建議：一家之主是國家公務(wù)員或者在企業(yè)單位上班，并且已經(jīng)參加了社會醫(yī)療基本保險，就應(yīng)該考慮將商業(yè)醫(yī)療保險作為一種補充手段，以分擔(dān)需要自己負擔(dān)的那部分醫(yī)療費用或因病所造成的收入損失。有基本醫(yī)療保險的家庭應(yīng)該選擇給予定額補償?shù)闹卮蠹膊”ｋU、津貼型住院醫(yī)療保險。參加了社會保險之后，住院發(fā)生的大部分醫(yī)療費用，可以通過社保機構(gòu)報銷。而津貼型住院醫(yī)療保險是根據(jù)被保險人的住院天數(shù)及手術(shù)項目定額給付的，與社會保險互不相干，賠付時也不需要被保險人出示任何費用單據(jù)，這樣保險理賠時就不會受社會醫(yī)療保險的影響，商業(yè)保險公司該賠多少就賠多少。報銷型住院醫(yī)療保險就不必要了，購買的話，保險公司也只會在社保機構(gòu)未報銷的差額部分進行賠付，這樣會造成消費者保險費用的浪費。
如果是自己開公司、當(dāng)老板的私營業(yè)主，沒有社會醫(yī)療保險，就應(yīng)該購買足夠的商業(yè)保險，包括重大疾病保險、報銷型住院醫(yī)療保險和津貼型住院醫(yī)療保險等。
保障功能評估：上述推薦的險種對家庭支柱是十分必要的，應(yīng)該及時購買。一旦有了上述保險，發(fā)生意外時，不僅大筆的醫(yī)療費用有了著落，也可以減輕經(jīng)濟上對整個家庭的打擊。如果想提高住院期間的補貼額度，也可以多買幾份津貼型住院醫(yī)療保險，將補貼額度調(diào)整到自己希望接受的范圍，從而獲得更全面、更多的保險。
準(zhǔn)媽媽
風(fēng)險分析：懷孕是每一位女性人生中最重要的、最特殊的經(jīng)歷。懷孕婦女行動不便，出現(xiàn)意外傷害的可能性比平時明顯增大。孕婦身體比較脆弱，容易生病，分娩時的風(fēng)險也不能完全排除。因此，新生命的孕育雖然意味著幸福與滿足，但也往往意味著辛苦甚至危險的到來。一旦分娩不順，小則手術(shù)開刀，大則住院治療，甚至還會危及母嬰生命安全。早作準(zhǔn)備、提前安排，在懷孕之前及時選購幾款適合于準(zhǔn)媽媽的健康保險，就可以降低因懷孕、分娩產(chǎn)生的母嬰健康風(fēng)險而帶來的經(jīng)濟損失。
投保建議：如果比較重視分娩住院期間的病房和護理條件，在經(jīng)濟允許的情況下，準(zhǔn)媽媽可以購買津貼型住院醫(yī)療保險，這樣就能夠獲得津貼給付。如果身體狀況不是很好，報銷型住院醫(yī)療保險也應(yīng)納入考慮之列，住院期間醫(yī)療費用就可以得到補償。準(zhǔn)媽媽還可以在準(zhǔn)備生育的前期階段就著手購買女性重大疾病保險，并附加女性生育健康保險。
保障功能評估：持有上述保單以后，標(biāo)志著孕期婦女已經(jīng)進入保險公司的風(fēng)險保障圈。特別是投保女性重大疾病保險附加生育健康保險后，主險是針對女性疾病設(shè)計的保險品種，附加險不僅可為準(zhǔn)媽媽孕期疾病提供保障，還可為新生兒的重大疾病和特定手術(shù)提供保障。
退休一族
風(fēng)險分析：這類人群經(jīng)過幾十年的勞累奔波，進入了老年時代，面臨的是退休后經(jīng)濟收入減少，身體狀況走下坡路的境況。盡管有的退休人員有社會基本醫(yī)療保險，但其保險范圍有限，許多藥物和檢查費用不能報銷，一場大病或一次意外住院，自己補貼少則上千，多則上萬。
投保建議：鑒于老年人年老體弱，涉及病理復(fù)雜、一般治療時間較長，用藥較多的特點，建議其退休前應(yīng)重點選擇購買重大疾病保險、報銷型住院醫(yī)療保險和一些附加長期護理保險。在目前長期護理保險在我國尚未全面推廣之前，也可以加投一些津貼型住院醫(yī)療保險，以滿足老年人生病要人照顧的需要。由于這類人群發(fā)病率較高，所以保險公司對其承保的限制較多，比如在年齡的規(guī)定上，一般保險公司規(guī)定被保險人只有在60周歲以下才可以投保重大疾病保險。所以老年人應(yīng)提前考慮購買，在退休之前為自己購買幾項健康保險，不然容易發(fā)生被拒保的現(xiàn)象。
