時(shí)間：2023-06-18 09:57:10
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇安全診斷建議，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
[關(guān)鍵詞]礦山；安全檢查
2013和2014年，筆者作為專家組的組長(zhǎng)，接受山東省某市安監(jiān)局的有償委托，為其轄區(qū)內(nèi)地下礦山進(jìn)行安全檢查，對(duì)這種新的形式，進(jìn)行一下工作總結(jié)。
具體做法是：專家組由不同專業(yè)人員組成，經(jīng)縣區(qū)安監(jiān)局委派的工作人員進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)督，對(duì)礦山企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，然后根據(jù)檢查結(jié)果出具隱患和整改建議，縣區(qū)安監(jiān)局同時(shí)據(jù)此出具執(zhí)法文書。最后專家組編制完善的診斷評(píng)估報(bào)告，提供給市安監(jiān)局。
一、這種方式的必要性
傳統(tǒng)的礦山安全監(jiān)管檢查，主要是安監(jiān)局執(zhí)法隊(duì)伍和業(yè)務(wù)科室進(jìn)行的日常檢查或?qū)ｍ?xiàng)檢查，由于安監(jiān)局人員的數(shù)量和專業(yè)所限，檢查的頻次和深度很難滿足礦山這類高危行業(yè)的需要。
一名縣級(jí)安監(jiān)局礦山科科長(zhǎng)說，他們縣轄區(qū)內(nèi)的礦山企業(yè)上百家，礦山科一共3人，即使什么工作都不干，這些企業(yè)跑一遍都要半年，所以肯定存在檢查監(jiān)管不到位的地方，可一旦發(fā)生事故，又要承擔(dān)監(jiān)管的責(zé)任，想跟領(lǐng)導(dǎo)要求補(bǔ)充人員，又受到編制的限制。所以如果由第三方進(jìn)行檢查，他們就可以不申請(qǐng)?jiān)黾尤藛T，也有精力干好除了檢查之外的工作。
另外監(jiān)管隊(duì)伍里很多人都不是礦山專業(yè)的，去了現(xiàn)場(chǎng)只能看到表面上的問題，深層次的隱患很難發(fā)現(xiàn)，所以經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)這種情況：自我感覺企業(yè)做得很好，可省市級(jí)專家一來檢查，每個(gè)系統(tǒng)都存在隱患，有的還很嚴(yán)重，所以急需專業(yè)的安全檢查力量支撐。
另一方面，企業(yè)作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，安全檢查也是其法定義務(wù)，但是現(xiàn)階段，其主體責(zé)任意識(shí)又尚待提高，如果單純依賴企業(yè)自身的完善，很難避免事故的發(fā)生。所以政府出資聘請(qǐng)專家，進(jìn)行診斷檢查，是現(xiàn)階段一種較好的方式，既不增加企業(yè)負(fù)擔(dān)，又體現(xiàn)了監(jiān)管與服務(wù)相結(jié)合的原則。
二、實(shí)施中的好處
1、此次診斷檢查的企業(yè)都進(jìn)行過安全評(píng)價(jià)和安全標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審，但是在本次檢查還是發(fā)現(xiàn)了很多隱患，這些隱患既有生產(chǎn)過程中變化新增的，也有一些是固有的老隱患。既然進(jìn)行了安全評(píng)價(jià)和標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審，這些問題為什么沒有消除？因?yàn)橹薪闄C(jī)構(gòu)都是受企業(yè)委托，所以不一定做到客觀，而專家作為第三方接受政府的委托，與企業(yè)沒有利益關(guān)系，更能客觀、公正地開展工作；先診斷，不處罰，整改不達(dá)標(biāo)才處罰，這種診斷檢查方式比政府執(zhí)法檢查更溫和，使企業(yè)更容易接受，也不會(huì)隱瞞隱患，愿意敞開讓專家檢查，可以把政府例行檢查不容易發(fā)現(xiàn)的問題暴露出來，有利于安監(jiān)局有的放矢地進(jìn)行監(jiān)管。
2、專家現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，要求企業(yè)指定陪同人員，發(fā)現(xiàn)的隱患直接交流，并告知問題的解決方法，比政府單純的執(zhí)法檢查更有助于解決問題。由于參與檢查的專家都是行業(yè)專家，檢查的同事也給礦山的技術(shù)人員提供了一次學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)?；ǖV山受益更明顯，本次診斷正好幫助企業(yè)查出與驗(yàn)收達(dá)標(biāo)的差距，為企業(yè)竣工驗(yàn)收提供了技術(shù)支持。
3、安監(jiān)局的工作人員陪同現(xiàn)場(chǎng)診斷檢查，也能第一時(shí)間了解到礦山存在的安全隱患以及礦山企業(yè)整改的困難程度，在聽取了專家和企業(yè)的意見后，對(duì)礦山的情況了解更清楚，有利于以后的監(jiān)管。對(duì)于基層的非礦山專業(yè)安監(jiān)人員，也是一次和專家交流學(xué)習(xí)的過程，他們有的參加過礦山知識(shí)培訓(xùn)班，此次現(xiàn)場(chǎng)診斷檢查現(xiàn)場(chǎng)跟隨專家就像是一次完整的實(shí)習(xí)。
4、最重要的一點(diǎn)，是這項(xiàng)工作從一開始的隱患診斷，到礦山對(duì)隱患進(jìn)行整改，再由專家進(jìn)行復(fù)查的工作流程，使該市地下礦山的安全生產(chǎn)條件提高了一個(gè)水平。這次診斷結(jié)論中，共對(duì)17個(gè)礦山提出了限期整改的建議，對(duì)2個(gè)礦山提出了停產(chǎn)整頓的建議，對(duì)2家整改無望的礦山提出了關(guān)閉的建議。出具這樣的結(jié)論既需要客觀的態(tài)度，也要有較強(qiáng)的技術(shù)水平。
這次診斷里邊有一家老礦山，正在進(jìn)行改建，準(zhǔn)備年底申請(qǐng)安全設(shè)施竣工驗(yàn)收，經(jīng)過本次專家診斷，發(fā)現(xiàn)其提升設(shè)備、水泵房和供配電系統(tǒng)都不符合要求，要想通過驗(yàn)收至少還需投入160萬元，這家礦山本來資源量少，礦石品位又低，鐵礦石市場(chǎng)價(jià)格又很低迷，企業(yè)經(jīng)過我們的診斷后，幾個(gè)股東協(xié)商后決定知難而退，放棄建設(shè)，申請(qǐng)關(guān)閉礦山。企業(yè)對(duì)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)，一直以為自己礦山改建不錯(cuò)，盲目自信準(zhǔn)備驗(yàn)收，如果沒有我們及時(shí)的診斷和把脈，企業(yè)還會(huì)堅(jiān)持投入，到時(shí)候驗(yàn)收也不一定達(dá)標(biāo)，落得雞飛蛋打。
三、結(jié)論
礦山安全生產(chǎn)是動(dòng)態(tài)的，其安全管理也是動(dòng)態(tài)的，所以要持續(xù)保持和提高礦山的安全生產(chǎn)條件，主要有三種方法：行政許可、執(zhí)法檢查、第三方服務(wù)。其中行政許可需要的安評(píng)報(bào)告和檢測(cè)報(bào)告，都是企業(yè)付費(fèi)委托中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行的，因?yàn)橹薪闄C(jī)構(gòu)與企業(yè)有利益關(guān)系，所以有的中介機(jī)構(gòu)很難完全客觀公正地開展工作；執(zhí)法檢查受制于執(zhí)法隊(duì)伍的專業(yè)技術(shù)力量的限制，也很難發(fā)現(xiàn)深層次的隱患，同時(shí)企業(yè)的抵觸心理有時(shí)也會(huì)對(duì)執(zhí)法檢查設(shè)置障礙，對(duì)隱患進(jìn)行隱瞞，致使有時(shí)檢查不到位。所以，在目前企業(yè)的安全生產(chǎn)主體意識(shí)還有待提高的階段，這種第三方服務(wù)性的診斷檢查是優(yōu)選方案。在安全生產(chǎn)專項(xiàng)資金有能力的地區(qū)，這種政府采購有償性診斷檢查可定期實(shí)施，或大力推廣到其它行業(yè)。
四、問題與建議
這種安全檢查方式的缺點(diǎn)是需要政府支出費(fèi)用，增加了財(cái)政負(fù)擔(dān)，為了節(jié)省費(fèi)用，建議政府進(jìn)行采購招標(biāo)，招標(biāo)的對(duì)象應(yīng)該是具有法人資格的中介機(jī)構(gòu)。由于中介機(jī)構(gòu)的選擇和專家的水平是成敗的關(guān)鍵，所以建議采用邀請(qǐng)招標(biāo)，邀請(qǐng)本地區(qū)或相鄰地區(qū)，行業(yè)內(nèi)技術(shù)力量雄厚、口碑好、對(duì)本區(qū)域熟悉的安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)、設(shè)計(jì)單位或科研院所參加。
參考文獻(xiàn)
[1]王中亞.金屬非金屬地下礦山安全評(píng)價(jià)專家系統(tǒng)的研究[D].中南大學(xué)，2012.
[2]羅毅，賀江波，馮喜旺.安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)在礦山安全生產(chǎn)中作用分析[J].煤礦安全，2010（09）.
這一檢查可以檢查黃斑、視神經(jīng)、角膜、虹膜等眼部結(jié)構(gòu)的健康狀況，預(yù)防眼部嚴(yán)重病情，及早發(fā)現(xiàn)血管是否出現(xiàn)問題。對(duì)于“三高人群”來說，增加“眼底”檢測(cè)很重要，它可以監(jiān)控小血管的病變，早期發(fā)現(xiàn)血管硬化癥狀，預(yù)防心腦血管疾病突發(fā)事件。
醫(yī)生建議：
眼底檢測(cè)的費(fèi)用也不高，對(duì)于血脂、血糖都正常的青壯年而言，做一個(gè)“裂隙燈”檢查就夠了。
體佛檢測(cè)
是否肥胖不僅是靠肉眼來觀察的。體脂檢測(cè)可以幫助查出是否存在“隱形肥胖”，提早預(yù)防脂肪肝、高血脂的發(fā)生。中國人的脂肪分布不同于西方人群，往往積存于腹部臟器周圍，而這種內(nèi)臟脂肪對(duì)于心血管健康具有很大的破壞作用。
其中很多人的體重指數(shù)都沒有超標(biāo)，而身體脂肪的比例已超過正常。肌肉含量低，這種“隱形肥胖”如果持續(xù)發(fā)展，就容易導(dǎo)致脂肪肝、高血脂等系列疾病的發(fā)生。
醫(yī)生建議：
家里的體重計(jì)有必要升級(jí)為體脂儀。因?yàn)轶w重只是單一的健康指標(biāo)，并不能反映出身體內(nèi)部的脂肪和肌肉比。準(zhǔn)備一臺(tái)體脂儀，方便一家人定期檢測(cè)各自的體脂比。
頸動(dòng)脈超聲
這項(xiàng)檢查主要是采用多功能超聲檢查儀測(cè)量頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈各血管內(nèi)徑，觀察血管內(nèi)膜、管壁變化，有無斑塊及管腔有無狹窄和閉塞等形態(tài)改變。頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化之間存在著密切聯(lián)系，對(duì)于預(yù)測(cè)評(píng)估心腦血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)，預(yù)防腦卒中、心肌梗死有著重要的意義，尤其是對(duì)于高危人群心血管疾病的防治起到了積極的輔助作用。
醫(yī)生建議：
有以下任意兩種情況的人，應(yīng)主動(dòng)到醫(yī)院進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲篩查高血壓、高血糖、高血脂、長(zhǎng)期吸煙、長(zhǎng)期過量飲酒、有缺血性眼病史、有慢性牙周炎等，檢查間隔在半年左右為宜。
冠狀動(dòng)脈CT
螺旋CT檢查是目前公認(rèn)的診斷冠狀動(dòng)脈病變的最佳無創(chuàng)影像方法，對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變的診斷具有很高的敏感性和特異性。目前很多三甲醫(yī)院采用的都是64排螺旋CT，CT排數(shù)越多探測(cè)器越寬，所需掃描時(shí)間就越短，掃描時(shí)間的縮短使得受檢者接受的×線輻射越少，檢查更安全；同時(shí)更短的掃描時(shí)間也使得CT成像受呼吸、心率等影響更少，所得到的冠狀動(dòng)脈圖像更清晰和準(zhǔn)確。
醫(yī)生建議：
如果有胸悶、胸痛等心臟相關(guān)癥狀，疑似冠心病，可以通過這項(xiàng)篩查來做診斷，因?yàn)槎嗯怕菪鼵T相比冠狀動(dòng)脈造影更簡(jiǎn)單、更安全。
心肌灌注顯像
這是診斷冠心病的一種可靠安全的無創(chuàng)檢測(cè)方法。受檢者分別在靜息及負(fù)荷狀態(tài)下靜脈注射心肌灌注顯像劑，使心肌顯影。在負(fù)荷狀態(tài)下，正常的冠脈供血區(qū)心肌灌注增加，而有病變的冠脈供血區(qū)心肌灌注增加較少，造成血流分布的不平衡，在心肌顯像圖上表現(xiàn)為放射性稀疏及缺損區(qū)。
醫(yī)生建議：
利用靜息及負(fù)荷狀態(tài)下的圖像對(duì)比可以進(jìn)行冠心病的診斷，并評(píng)估冠脈病變的范圍、程度和心肌活力，同時(shí)也十分安全。
體重指數(shù)和腰圍的測(cè)量
體量指數(shù)和腰圍是眾所周知的心腦血管疾病的導(dǎo)致因素，但荷蘭的研究人員表示，他們的研究表明，體重指數(shù)和腰圍大小實(shí)際上能夠幫助預(yù)測(cè)死于心臟病或患上心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)顯示，有超過半(53％)致命于心臟病病例和大約四分之一(25％-30％)非致命病例是超重者和肥胖者。根據(jù)世界衛(wèi)生組織超重的人被定義為體重指數(shù)有25到30,肥胖者體重指數(shù)為30以上。
醫(yī)生建議：
體重指數(shù)是按公斤體重除以平方米身高的方式計(jì)算男性腰圍測(cè)量，94到101.9厘米定義為超重，超過102厘米為肥胖。婦女測(cè)量80-87.9厘米為超重，88厘米以上為肥胖。
外周血管動(dòng)脈硬化的檢測(cè)
ABI(踝臂指數(shù))和PWV(脈搏波速度)檢測(cè)的最大意義在于早期沒有癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)心血管疾病。大部分外周動(dòng)脈疾病患者沒有肢體缺血癥狀，或間歇性跛行的癥狀不典型。而通過檢測(cè)踝臂指數(shù)、脈搏傳導(dǎo)速度，可以反映下肢動(dòng)脈阻塞和動(dòng)脈彈性，準(zhǔn)確地檢測(cè)血管病變。
“踝臂指數(shù)”(ABI=下肢收縮壓／肱動(dòng)脈收縮壓)，是判斷由動(dòng)脈粥樣硬化引起的下肢動(dòng)脈狹窄、阻塞的指標(biāo)，可確診外周動(dòng)脈疾病，并識(shí)別處于血管事件的高危患者。
脈搏波速度是判斷與心腦血管疾病有密切關(guān)系的動(dòng)脈壁硬化程度的指標(biāo)，可以良好地反映大動(dòng)脈的彈性。對(duì)于高齡、男性人群，PW是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
醫(yī)生建議：
ABI和PWV檢測(cè)非常簡(jiǎn)便易行，真實(shí)性、可靠性和下肢動(dòng)脈血管造影是一致的。而血管造影不僅進(jìn)行動(dòng)脈穿刺、向血管內(nèi)送造影導(dǎo)管，還要打造影劑，風(fēng)險(xiǎn)大，花錢多。而目前做一次ABI和PW檢測(cè)僅120元，醫(yī)?？梢詧?bào)銷。
心臟的超聲(彩色多普勒)檢查
超聲心動(dòng)圖是一種無創(chuàng)性檢查，由二維、M型、頻譜和彩色多普勒顯示方式構(gòu)成。二維超聲心動(dòng)圖提供詳細(xì)的心臟解剖結(jié)構(gòu)信息以及相關(guān)的心臟功能評(píng)價(jià)，尤其是對(duì)心臟病理解剖學(xué)的評(píng)價(jià)具有重要的臨床意義。H型顯示提供優(yōu)越的瞬間信息，多普勒超聲心動(dòng)圖提供血流動(dòng)力學(xué)資料，包括壓差、容積血流和心內(nèi)壓力。由于超聲心動(dòng)圖能獲得重要的診斷價(jià)值，已經(jīng)成為公認(rèn)的常規(guī)心臟檢查工具，在臨床上得到了極其廣泛的使用。
患者，女，45歲，骨科，臨床診斷：肩周炎
處方：三磷腺苷二鈉片20mg，3次/d；雙氯芬酸鈉腸溶片25mg，3次/d；塞來昔布膠囊0.2g，2次/d；均飯后服用，連用7d
分析雙氯芬酸鈉和塞來昔布同屬非甾體抗炎藥，同家藥監(jiān)部門《關(guān)于修訂非甾體抗炎藥處方藥說明書的通知》要求，非甾體抗炎藥應(yīng)“避免與其他非甾體抗炎藥，包括選擇性COX-2抑制劑合并用藥?！?/p>
處方2
患者，男，42歲，內(nèi)科，臨床診斷：高血壓
處方：頭孢克洛膠囊0.25g，3次/d；鹽酸氨溴索片60mg，3次/d；桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g，3次/d；美撲偽麻片1片，1次/12h。均口服，連用3d。
分析診斷書寫不全，建議完善診斷（如補(bǔ)充第二診斷）體現(xiàn)用藥指征。
氨溴索與桉檸蒎同為黏液溶解藥，建議根據(jù)病情需要選用其一即可。
氦溴索說明書記載，應(yīng)避免與中樞性鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬等）同時(shí)使用，以免稀化的痰液堵塞氣道。美撲偽麻中的“美”即有美沙芬組分。建議根據(jù)病情需要合理用藥避免不必要的安全隱患。
處方3
患者，男，79歲，內(nèi)科，臨床診斷：惡性腫瘤放射治療。
處方：非那雄胺片5mg，1次/d；愛普列特片5mg，2次/d。均口服，連用7d
分析愛普列特又名依立雄胺，與非那雄胺同屬5a還原酶抑制劑類前列腺增生用藥，建議確需聯(lián)合用藥時(shí)選用不同作用機(jī)制藥物間聯(lián)用為宜。此外用藥指征予以進(jìn)一步明確，如完善第二診斷則更為理想。
處方4
患者，男，58歲，內(nèi)科，臨床診斷：高血壓。
處方：心腦舒通片0.5 g，3次/d；苯磺酸左旋氨氯地平片5mg，1次/早；非洛地平緩釋片5mg，1次/d。均口服，連用14d（慢性?。?。
分析左旋氨氯地平、非洛地平同屬二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，建議降壓藥的聯(lián)合使用參照指南以不同作用機(jī)制藥物間聯(lián)用為宜。
處方5
患者，男，66歲，中醫(yī)科，臨床診斷：高血壓。
處方：阿司匹林腸溶片0.1gx30片x5盒，用法：0.1g，2次/d，口服。苯磺酸氨氯地平片5mgx7片x7盒，用法：10mg，1次/早，口服。硫酸氫氯吡格雷片25mgx20片x2盒，用法：50mg，1次/d，口服。苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgx28片x2盒，用法：2.5mg，1次/早，口服。
分析氨氯地平的降壓活性成分即左旋氨氯地平，與后者重復(fù)用藥，致日劑量超過最大允許劑量。
阿司匹林抗血小板常規(guī)用藥劑量0.1g，1次/d，超劑量用藥原因未明。
阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板用藥指征未明。
處方超7d用量建議注明理由以規(guī)范處方書寫。
處方6
患者，男，96歲，內(nèi)科，臨床診斷：2型糖尿病。
處方：格列齊特片80mg，2次/d，飯前服用；阿卡波糖片50mg，3次/d，餐中服用；格列美脲片2mg，1次/早，飯前服用；甲鈷胺片0.5mg，3次/d均連用30d（慢性病）
分析糖尿病聯(lián)合治療應(yīng)選擇作用機(jī)制互補(bǔ)的降糖藥物，但格列齊特、格列美脲同屬磺脲類胰島素促泌劑，此外，即便是不同類別促泌劑，磺脲類與格列奈類雖然在分子結(jié)構(gòu)和作用靶位上存在不同，但兩者合用的臨床證據(jù)尚小充分，一般也不推薦兩者聯(lián)用
處方7
患者，男，57歲，中醫(yī)科，臨床診斷：高血壓..
【關(guān)鍵詞】110KV;輸電線路;狀態(tài)檢修
中圖分類號(hào)：TM421 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
1.推行輸電線路狀態(tài)檢修的思路
1.1 制定狀態(tài)檢修“三步走”的發(fā)展目標(biāo)
為確定狀態(tài)檢修的發(fā)展方向，加強(qiáng)工作的整體規(guī)劃，根據(jù)企業(yè)改革發(fā)展實(shí)際，我提出了狀態(tài)檢修“三步走”的發(fā)展目標(biāo)。第一步建立健全狀態(tài)檢修組織機(jī)構(gòu)和相關(guān)制度、工作標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行以計(jì)劃?rùn)z修為主、狀態(tài)檢修為的檢修管理模式，重點(diǎn)放在線路狀態(tài)檢測(cè)數(shù)據(jù)的應(yīng)用與分析上； 第二步持續(xù)推進(jìn)狀態(tài)檢修模式，提高監(jiān)測(cè)手段，合理調(diào)整試驗(yàn)和檢修周期。 在充分利用現(xiàn)有的技術(shù)條件和裝備資源、 搞好常規(guī)測(cè)試和測(cè)試數(shù)據(jù)的綜合分析工作的基礎(chǔ)上，不斷采用相對(duì)成熟的檢測(cè)新技術(shù)，提高對(duì)線路狀態(tài)診斷的水平，逐步改變到期必修的傳統(tǒng)檢修方式，實(shí)現(xiàn)狀態(tài)檢修與計(jì)劃?rùn)z修相結(jié)合的模式。 第三步逐步完善各種監(jiān)測(cè)手段，完善知識(shí)庫，完善狀態(tài)檢修智能診斷系統(tǒng)，狀態(tài)檢修檢修方式進(jìn)一步優(yōu)化，充分發(fā)揮狀態(tài)檢修的作用，實(shí)現(xiàn)以狀態(tài)檢修為主的檢修模式；形成精煉、高效的檢修管理模式。
1.2 建立健全狀態(tài)檢修組織機(jī)構(gòu)
為加強(qiáng)對(duì)設(shè)備狀態(tài)檢修工作的組織領(lǐng)導(dǎo)， 成立狀態(tài)檢修領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和監(jiān)測(cè)診斷小組，實(shí)現(xiàn)決策層、管理層、操作層的分離。 狀態(tài)檢修領(lǐng)導(dǎo)小組由公司生產(chǎn)副經(jīng)理任組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)狀態(tài)檢修工作的組織、決策和指導(dǎo)。 線路狀態(tài)檢修工作小組由線路工區(qū)主任為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)根據(jù)技術(shù)監(jiān)督數(shù)據(jù)、狀態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和設(shè)備性能檢驗(yàn)報(bào)告，決定設(shè)備檢修時(shí)間、周期以及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人等。 狀態(tài)檢修監(jiān)測(cè)診斷小組成員由線路專職、 技術(shù)員、班長(zhǎng)、組成，負(fù)責(zé)提出狀態(tài)檢修建議，制定檢修方案，編制檢修計(jì)劃，審查檢修工藝，對(duì)檢修項(xiàng)目實(shí)施監(jiān)督、檢查和驗(yàn)收。
1.3 制訂完善狀態(tài)檢修管理制度和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)
與傳統(tǒng)計(jì)劃?rùn)z修管理模式相比， 設(shè)備狀態(tài)檢修是一項(xiàng)更為科學(xué)、更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)工程，需要有健全、完善的制度作保障。 為此，要制定設(shè)備狀態(tài)檢修管理標(biāo)準(zhǔn)、檢修實(shí)施細(xì)則、狀態(tài)診斷管理制度等管理制度。 編制設(shè)備狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備狀態(tài)評(píng)定分級(jí)與檢修策略等多項(xiàng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)企業(yè)發(fā)展需要，及時(shí)對(duì)規(guī)章制度和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂完善， 為推行設(shè)備狀態(tài)檢修提供可靠的制度保證。
2.輸電線路狀態(tài)檢修流程
2.1 輸電線路狀態(tài)檢修流程
輸電線路狀態(tài)檢修是在對(duì)輸電線路各種狀態(tài)單元通過完善、先進(jìn)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及其他途徑獲得各種狀態(tài)信息后，進(jìn)行狀態(tài)診斷，依靠各種可靠性評(píng)估方法確定檢修決策。
2.2 線路檢修過程控制程序
制定科學(xué)的線路檢修過程控制程序， 形成具有自身管理特色的狀態(tài)檢修管理模式， 結(jié)合企業(yè)生產(chǎn)實(shí)際和自身管理特點(diǎn)，按照狀態(tài)檢修對(duì)企業(yè)管理過程控制程序的要求，對(duì)原線路檢修過程控制程序進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。 形成以計(jì)劃?rùn)z修、狀態(tài)檢修、事故檢修、改進(jìn)檢修相結(jié)合的線路檢修管理模式。 線路檢修過程控制程序主要經(jīng)過以下四個(gè)子程序形成閉環(huán)管理。
2.2.1 對(duì)線路進(jìn)行綜合診斷分析，編制檢修建議書
線路診斷組根據(jù)線路巡檢、狀態(tài)監(jiān)測(cè)、技術(shù)監(jiān)督等工作情況對(duì)線路進(jìn)行綜合診斷分析， 根據(jù)分析結(jié)果和季度檢修評(píng)估結(jié)論，編制上報(bào)年度線路檢修建議書，明確線路定期養(yǎng)護(hù)工作計(jì)劃、線路檢修建議及相關(guān)檢修費(fèi)用估算等事項(xiàng)。
2.2.2 制定科學(xué)合理的檢修策略
按照“安全第一，效益至上”的方針，根據(jù)線路在可靠性、安全、費(fèi)用及效率等四個(gè)方面的綜合評(píng)估，將線路分為若干等級(jí)。 對(duì)應(yīng)線路等級(jí)不同而采取不同的檢修策略。 通過對(duì)線路分級(jí)，制定檢修方式，不僅能減少檢修的盲目性，提高工作效率，而且能節(jié)省大量人力物力，提高經(jīng)濟(jì)效益。
2.2.3 嚴(yán)格執(zhí)行線路季度檢修計(jì)劃
線路檢修部門根據(jù)線路檢修管理標(biāo)準(zhǔn)、 質(zhì)量驗(yàn)收管理標(biāo)準(zhǔn)，組織開展檢修工作，并接受生產(chǎn)技術(shù)部相關(guān)專業(yè)的全過程監(jiān)督檢查，確保線路得到及時(shí)、到位的檢修和養(yǎng)護(hù)。
2.2.4 進(jìn)行季度線路檢修評(píng)估
定期召開專業(yè)會(huì)，對(duì)照年度檢修計(jì)劃，對(duì)修前與修后線路運(yùn)行性能參數(shù)的變化及狀態(tài)，維護(hù)建議的執(zhí)行情況、效果以及費(fèi)用等進(jìn)行評(píng)估。 根據(jù)評(píng)估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找差距，為制定新的線路檢修策略提供有價(jià)值的參考， 實(shí)現(xiàn)狀態(tài)檢修的閉環(huán)管理。
3.輸電線路狀態(tài)檢修實(shí)施細(xì)則
3.1 輸電線路狀態(tài)檢修必須認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，堅(jiān)持“應(yīng)修必修，修必修好，應(yīng)試必試，試必試全”的原則，積極穩(wěn)妥，慎重對(duì)待，杜絕漏試和失修，保證線路安全、可靠、穩(wěn)定運(yùn)行。
3.2 根據(jù)目前線路現(xiàn)狀，輸電線路檢修實(shí)行定期檢修和狀態(tài)檢修相結(jié)合。 線路“狀態(tài)”評(píng)估和確定的依據(jù)，以日常運(yùn)行維護(hù)巡視、檢修情況、設(shè)備正常壽命周期等為主，以在線監(jiān)測(cè)技術(shù)為輔。
3.3 執(zhí)行本細(xì)則的前提是建立在線路定期進(jìn)行狀態(tài)監(jiān)測(cè)及運(yùn)行質(zhì)量分析的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)日常運(yùn)行、檢測(cè)、維護(hù)和技術(shù)管理工作，并及時(shí)落實(shí)各項(xiàng)反事故措施，在檢測(cè)和運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)視情況及時(shí)進(jìn)行檢修。 并強(qiáng)調(diào)：對(duì)于帶電測(cè)試工作（紅外測(cè)溫等）只能加強(qiáng)，不能放松，并嚴(yán)格按照規(guī)定周期進(jìn)行。
3.4 輸電線路狀態(tài)檢修以線路運(yùn)行質(zhì)量和檢測(cè)為基礎(chǔ)。 必須加強(qiáng)常規(guī)測(cè)試工作，堅(jiān)持長(zhǎng)期積累狀態(tài)參數(shù)，建立相應(yīng)的臺(tái)帳和狀態(tài)評(píng)估卡，定期進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)估。 要充分利用現(xiàn)有的檢測(cè)診斷技術(shù)， 積極開發(fā)狀態(tài)監(jiān)測(cè)手段和新的故障診斷技術(shù)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，以指導(dǎo)狀態(tài)檢修工作。
3.5 加強(qiáng)檢修的規(guī)范化管理， 不斷積累線路狀態(tài)參數(shù)，建立相應(yīng)臺(tái)帳和狀態(tài)評(píng)估卡，充分利用現(xiàn)有的檢測(cè)診斷技術(shù)，并積極開發(fā)新的狀態(tài)監(jiān)測(cè)手段和故障診斷技術(shù)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，以指導(dǎo)狀態(tài)檢修工作。 定期進(jìn)行綜合分析和評(píng)估，線路每季度應(yīng)進(jìn)行一次狀態(tài)評(píng)估。
3.6 加強(qiáng)線路管理，嚴(yán)把施工、驗(yàn)收、投運(yùn)關(guān)，使線路有一個(gè)良好的初始狀態(tài)。35-110kV 線路每 2 年應(yīng)進(jìn)行一次檢修， 視線路狀況確定大修或小修。110kV 新投線路，一年內(nèi)應(yīng)測(cè)零一次。 外絕緣水平未達(dá)到經(jīng)審定的污區(qū)圖配置要求， 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)爬， 并列入年度大修計(jì)劃。 已運(yùn)行 15 年以上的老舊線路，可視狀況有計(jì)劃地安排恢復(fù)性大修，并列入年度大修計(jì)劃。 已運(yùn)行 10 年以上的接地引下線和接地極，應(yīng)計(jì)劃有選擇性開挖檢查，以后每隔 5 年進(jìn)行一次，并視開挖檢查情況安排大修或小修。 線路外絕緣已達(dá)到經(jīng)審定的污區(qū)圖配置要求， 定期測(cè)量鹽密已有 3 年以上的實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)積累， 經(jīng)部分線路試點(diǎn)后能提出指導(dǎo)清掃的控制鹽密值，可按照鹽密監(jiān)測(cè)值合理安排清掃。 否則，對(duì)污穢嚴(yán)重線路或區(qū)段，應(yīng)在每年霧季前清掃一次，必要時(shí)安排落地清掃。
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例1 患者，男，2歲，兒科，臨床診斷：胃炎。處方：多潘立酮分散片2.5 mg，3次/日；奧美拉唑腸溶片(10 mg/片)10 mg，1次/日；西咪替丁片0.1 g，3次/日，均連用3天。
分析奧美拉唑說明書記載，尚無兒童用藥經(jīng)驗(yàn)，嬰幼兒禁用。經(jīng)了解，患兒實(shí)際年齡3歲1個(gè)月?！秶姨幏郊分该饔變浩谙底?～3周歲之前。建議與用藥有關(guān)的處方信息如患者年齡若就診卡信息與實(shí)際不符應(yīng)予標(biāo)示，嬰幼兒處方寫明月齡，也建議HIS系統(tǒng)對(duì)≤3歲的嬰幼兒開具奧美拉唑予以禁用限制。
對(duì)于＞3歲患者，當(dāng)抗酸劑或抑制胃酸分泌藥物與多潘立酮合用時(shí)，可減少后者在胃腸道的吸收，其機(jī)制可能為前者改變了胃內(nèi)的pH值，前兩類藥不能在飯前服用，應(yīng)于飯后服用，即不宜與多潘立酮同時(shí)服用。
質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑聯(lián)用必要性有待商榷，若前者早上服用，后者晚上服用控制夜間酸突破，則為合理。
醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方
例2 患者，女，42歲，婦產(chǎn)科，臨床診斷：不規(guī)則陰道出血。處方：奧硝唑膠囊0.25 g×18?！?盒，用法0.5 g，2次/日。司帕沙星片0.1 g×6片×1盒，用法0.2 g，1次/日。腎上腺色腙片5 mg，3次/日；維生素K4 8 mg，3次/日；維生素E膠丸50 mg，3次/日；三維B片2片，3次/日，均連用3天。
分析 ①陰道出血改變了陰道正常的弱酸性環(huán)境，從而使陰道的自凈功能遭到破壞，病原菌侵入后不能被殺死，從而導(dǎo)致陰道的感染。另外出血時(shí)宮頸口多處于松弛狀態(tài)，細(xì)菌有機(jī)會(huì)上行，造成上行感染。這也是陰道出血患者極易發(fā)生婦科炎癥的主要原因。文獻(xiàn)記載，功血“流血時(shí)間長(zhǎng)者給予抗生素預(yù)防感染”。因此，部分陰道出血患者有預(yù)防使用抗菌藥物的指征。然而，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)治療性應(yīng)用要求“診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物”，預(yù)防性應(yīng)用“用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效”。衛(wèi)生部(2009)38號(hào)文要求嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。如果陰道出血并發(fā)感染，建議醫(yī)師補(bǔ)全診斷；如果僅僅是預(yù)防感染，是否有指征(流血時(shí)間長(zhǎng)者)、是否需要二聯(lián)、以及是否需要喹諾酮類與他藥的聯(lián)合，需要醫(yī)師與管理層的判斷，并就這個(gè)判斷采取相應(yīng)的措施。②司帕沙星由于存在明顯的心臟和光毒性，國外已經(jīng)停止生產(chǎn)。使用建議嚴(yán)格掌握指征。③維生素K4說明書常用劑量已經(jīng)修改，現(xiàn)為2～4 mg，3次/日。④維生素K4劑型未注明，建議使用通用名甲萘氫醌片。
例3 患者，男，48歲，肛腸科，臨床診斷：頸部囊腫并感染。處方：注射用頭孢唑啉鈉0.5 g+滅菌注射用水5 ml，1次/日，外用，連用2天。頭孢克洛緩釋膠囊0.375 g，2次/日；維生素B6片20 mg，3次/日；維生素C片0.2 g，3次/日；奧硝唑膠囊0.25 g，3次/日，均連用6天。安絡(luò)痛膠囊0.1 g×24?！?盒，用法0.1 g，3次/日。
分析 ①《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。頭孢唑啉“外用”用法不夠詳盡，若全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物相對(duì)合理，若囊腫術(shù)后外用沖洗則不妥。三聯(lián)使用抗菌藥物亦不符合規(guī)定。②奧硝唑?yàn)闈舛纫蕾囆钥咕幬?，單次劑量用足而用藥頻次按說明書要求調(diào)整為2次/日，可能更為理想。③安絡(luò)痛膠囊＞7天用量未注明理由。
例4 患者，女，30歲，婦產(chǎn)科，臨床診斷：上環(huán)后。處方：諾氟沙星膠囊0.2 g，3次/日；維生素E膠丸50 mg，3次/日；維生素C片0.2 g，3次/日，均連用3天。吲哚美辛片25 mg，3次/日，連用2天。
分析 ①衛(wèi)生部(2009)38號(hào)文要求嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，上環(huán)后預(yù)防使用喹諾酮類藥與該規(guī)定有悖。②諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染，且大腸埃希菌是尿路感染和生殖系感染的主要病原菌，該菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥耐藥率高達(dá)＞50%，上環(huán)后預(yù)防性使用諾氟沙星指征不足。③喹諾酮類藥物與非甾體類抗炎藥聯(lián)用可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率，臨床上主要表現(xiàn)為失眠、精神緊張和抽搐，應(yīng)盡量避免聯(lián)用。④有文獻(xiàn)認(rèn)為，喹諾酮類藥物在中性或弱堿性環(huán)境中殺菌力最強(qiáng)，且不易產(chǎn)生抗藥性；在偏酸性時(shí)抗菌作用最弱，因此不宜與酸性藥物(維生素C、氯化銨等)合用。
處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全
例5 患者，男，46歲，五官科，臨床診斷：眩暈。處方：長(zhǎng)春西汀片5 mg，3次/日；甲鈷胺片0.5 mg，3次/日；桂利嗪片25 mg，3次/日，均連用7天。尼美舒利膠囊0.1 g，2次/日，連用3天。
分析 為保證患者用藥安全，SFDA 2008年對(duì)尼美舒利口服制劑說明書進(jìn)行修訂，說明書適應(yīng)證為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎等，手術(shù)和急性創(chuàng)傷后的疼痛和炎癥，耳鼻咽部炎癥引起的疼痛，痛經(jīng)，上呼吸道感染引起的發(fā)熱等癥狀的治療。
例6 患者，女，86歲，內(nèi)科，臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病/心力衰竭。處方：貝那普利片10 mg，1次/日；莫沙必利片5 mg，3次/日；地高辛片0.25 mg，1次/日；阿司匹林腸溶片0.1 g，1次/日；氟桂利嗪片5 mg，1次/晚；多酶片1片，3次/日，均連用14天。酚麻美敏片10片×1盒，用法2片，3次/日(慢性病)。
分析 ①診斷書寫不全，莫沙必利、多酶片、酚麻美敏用藥指征未體現(xiàn)。②地高辛目前多采用維持量療法(0.125～0.25mg/日)，即自開始便使用固定的劑量，并繼續(xù)維持；對(duì)于＞70歲或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量0.125mg，1次/日或隔日1次。如為控制房顫的心室率，可采用較大劑量0.375～0.50 mg/日，但這一劑量不適用于心衰伴竇性心律患者。莫沙必利促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，可能因此減少地高辛的生物利用度。建議聯(lián)用期間注意監(jiān)測(cè)地高辛療效，停用莫沙必利后則密切注意地高辛血藥濃度是否異常升高導(dǎo)致危險(xiǎn)。此外，酚麻美敏含腎上腺素受體激動(dòng)藥偽麻黃堿，與地高辛合用注意監(jiān)測(cè)因作用相加而導(dǎo)致心律失常。③多酶片為腸溶衣與糖衣的雙層包衣片，內(nèi)層為胰酶，外層為胃蛋白酶。莫沙必利與之連用使其迅速達(dá)腸腔，療效減低，服用時(shí)間宜適當(dāng)分開。④酚麻美敏每片含對(duì)乙酰氨基酚325 mg，每次2片對(duì)于86歲老人劑量應(yīng)嫌偏大。2011年1月13日，為保證用藥安全，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)要求生產(chǎn)廠家應(yīng)限制每單劑量處方中對(duì)乙酰氨基酚的含量不超過325 mg，包括片劑、膠囊以及其他劑型等。此外，還要求對(duì)所有含有對(duì)乙酰氨基酚成分的處方藥說明書增加肝臟損傷及可能發(fā)生過敏反應(yīng)(如臉、嘴、喉部腫大以及呼吸困難、瘙癢、皮疹等)的嚴(yán)重黑框警告。符合說明書要求的用藥劑量不屬于不合理用藥，但愿意提供一些新的信息供醫(yī)師用藥參考。
適應(yīng)證不適宜
患者,女,10天,急性中耳炎。處方:氧氟沙星滴耳液5 ml:15 mg×1支,用法:0.1 ml,3次/日,連用3天,滴右耳;頭孢克肟干混懸劑25 mg,2次/日,連用4天?；颊咴诖翱谠V實(shí)際年齡為10天新生兒。
處方分析 氧氟沙星滴耳液說明書要求“一般不用于嬰幼兒”。頭孢克肟2005年版藥典臨床用藥須知要求“
處方2
患者,男,53歲,急性中耳炎。處方:復(fù)方頭孢克洛膠囊1粒,3次/日;維生素C片0.1 g,3次/日;復(fù)合維生素B片2片,3次/日,均連用4天。氧氟沙星滴耳液5 ml:15 mg×1支,用法:0.1 ml,3次/日,滴左耳;氯霉素滴眼液8 ml:20 mg×1支,用法:0.05 ml,3次/日,滴患眼,均連用3天。
處方分析 復(fù)方頭孢克洛為頭孢克洛與溴己新復(fù)方制劑,適用于治療因敏感菌引起的呼吸道輕度至中度感染并有咳痰的患者,也可用于慢性支氣管炎急性發(fā)作,慢性阻塞性肺氣腫伴發(fā)感染、鼻竇炎等的治療。急性中耳炎建議選用頭孢克洛的單方制劑。維生素C可與復(fù)合維生素B中的維生素B2發(fā)生氧化還原反應(yīng)致二者降效,必需聯(lián)用時(shí)建議分開時(shí)間服用。
氯霉素滴眼液若用于眼部疾患診斷建議補(bǔ)全;若用于滴耳則處方書寫有誤,且文獻(xiàn)報(bào)道,氯霉素與氧氟沙星配伍禁忌,可使氧氟沙星作用部分抵消,建議選用其一或分開時(shí)間使用。抗菌藥3聯(lián)不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定。
處方3
患者,女,27歲,臨床診斷:晚妊/輕度貧血/竇性心動(dòng)過速。處方:硫酸亞鐵緩釋片450 mg×20片×2盒,用法:450 mg,2次/日;維生素C片0.1 g×100片×1瓶,用法:0.2 g口服,3次/日;葉酸片5 mg,1次/日,連用15天;美托洛爾片12.5 mg,2次/日,連用7天。
處方分析 維生素C與硫酸亞鐵同服,可增加后者吸收,但孕婦服用大劑量時(shí),可能產(chǎn)生嬰兒壞血病。建議控制好劑量與療程。
維生素C與葉酸呈理化配伍禁忌,口服時(shí)胃腸道吸收受阻,不宜同時(shí)給藥。建議飯后同時(shí)先給維生素C與硫酸亞鐵,數(shù)小時(shí)后再用葉酸。
β受體阻滯劑雖然并非所有品種孕期嚴(yán)格禁用,但美托洛爾說明書記載:“妊娠期使用β受體阻滯劑可引起胎兒各種問題,包括胎兒發(fā)育遲緩。β受體阻滯劑對(duì)胎兒和新生兒可產(chǎn)生不利影響,尤其是心動(dòng)過緩,因此在妊娠或分娩期間不宜使用”。
建議審慎評(píng)估療效獲益與潛在風(fēng)險(xiǎn),并選用適當(dāng)品種。
處方4
患者,女,1個(gè)月,臨床診斷:鼻炎。處方:頭孢他美酯干混懸劑0.036 g,2次/日;氯苯那敏片0.8 mg,3次/日,均連用2天。
處方分析 氯苯那敏說明書“新生兒、早產(chǎn)兒不宜使用”。1個(gè)月的患兒脫離新生兒期僅2天,用藥建議慎重。
2007年英國藥品和健康產(chǎn)品管理局(MHRA)公告,不再批準(zhǔn)氯苯那敏用于
低血糖：精細(xì)分3級(jí)，不再一個(gè)數(shù)值一刀切
新標(biāo)準(zhǔn)依然強(qiáng)調(diào)血糖自我監(jiān)測(cè)和糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)的重要性，在某些情況可以聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。低血糖內(nèi)容的更新，是2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)的一大亮點(diǎn)。
根據(jù)國際低血糖研究組建議，低血糖分為低血糖警戒值、臨床癥狀明顯的低血糖及嚴(yán)重低血糖。
與以往糖尿病合并低血糖僅定義為“血糖≤3.9 毫摩爾/升”不同，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，臨床癥狀明顯的低血糖為血糖
孕期糖尿病管理：所有口服藥均缺乏安全數(shù)據(jù)；DM合并妊娠與GDM控糖目標(biāo)合二為一
本章節(jié)有兩大更新看點(diǎn)。一是在孕期糖尿病的用藥上，ADA指明了新的風(fēng)向標(biāo)。二是關(guān)于孕期糖尿病的血糖控制目標(biāo)。
二甲雙胍和格列本脲在過去認(rèn)為可以用于孕期糖尿病，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)則指出二者均可通過胎盤，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過胎盤。所有口服藥物均缺乏長(zhǎng)期安全性的數(shù)據(jù)，孕期糖尿病的首選藥物是胰島素，因?yàn)橐葝u素并不通過胎盤。
新標(biāo)準(zhǔn)將1型糖尿病或2型糖尿病合并妊娠的血糖控制目標(biāo)，與妊娠糖尿病的血糖控制目標(biāo)合二為一。即餐前血糖
我國2014版《妊娠合并糖尿病診治指南》把糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病區(qū)別對(duì)待，妊娠糖尿病患者妊娠期的餐前餐后血糖和2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)一樣，只是糖化血紅蛋白建議
心血管安全性：恩格列凈、利拉魯肽，心血管保護(hù)作用再強(qiáng)調(diào)
新指南更新了關(guān)于鈉―葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑的內(nèi)容。該類藥物也即將在國內(nèi)上市，國內(nèi)也已出爐《鈉―葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑臨床合理應(yīng)用中國專家建議》。
2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)也明確了SGLT2抑制劑恩格列凈的心血管保護(hù)作用：對(duì)于伴有心血管疾病的患者，可考慮使用恩格列凈或以降低死亡率。另一種有著相同地位的藥物是利拉魯肽。
糖尿病診斷與篩查：OGTT、HbA1c仍為診斷 T2DM金標(biāo)準(zhǔn)；急性起病T1DM診斷只可依血糖
口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白依然是2017 年ADA標(biāo)準(zhǔn)中診斷糖尿病和糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn)，急性起病的1型糖尿病只可依靠血糖而非糖化血紅蛋白診斷。
在篩查糖尿病方面與前有3點(diǎn)不同，一是2017 年ADA標(biāo)準(zhǔn)提供了一套“2 型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試工具”，可用于對(duì)無癥狀的成年人進(jìn)行2型糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)篩查，如借鑒到國內(nèi)臨床亦較為實(shí)用；二是妊娠糖尿病在產(chǎn)后需隨診篩查口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，鑒別其是否發(fā)展為永久性糖尿病，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)將隨診時(shí)間由6～12周調(diào)整為4～12周，說明妊娠糖尿病的進(jìn)展時(shí)間可能提前；三是根據(jù)新近的研究結(jié)果，巨大兒生產(chǎn)史不再是糖尿病前期和2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
與中國指南不同，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)推薦從糖尿病前期就開始評(píng)估并治療其它心血管危險(xiǎn)因素，包括血壓、血脂等，可能更值得國內(nèi)同道深思。針對(duì)單基因糖尿病綜合征，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議疑為青少年的成人起病型糖尿病（MODY）要考慮基因檢測(cè)，并明確指出治療上MODY中的HNF1A型和HNF4A型對(duì)磺脲類藥物敏感。
高血壓管理：DM合并慢性高血壓妊娠女性血壓目標(biāo)放寬，ACEI/ARB不再首選，4類均可用
心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理章節(jié)涵蓋了高血壓/血壓控制、血脂管理、抗血小板藥物和冠心病4個(gè)部分的內(nèi)容，其中高血壓/血壓控制更新較多。
在血壓控制方面，與前不同的是，為優(yōu)化長(zhǎng)期產(chǎn)婦健康，減少胎兒生長(zhǎng)受損，糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標(biāo)建議由110～129/65～79毫米汞柱調(diào)整為120～160/80～105 毫米汞柱。
在高血壓治療方面，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出診室血壓≥140/90 毫米汞柱時(shí)啟動(dòng)藥物治療，并且診室血壓≥160/100毫米汞柱時(shí)即啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療或應(yīng)用具有心血管獲益證據(jù)的單片復(fù)方制劑。2013版《中國2型糖尿病防治指南》建議血壓≥140/80 毫米汞柱時(shí)可考慮降壓治療。
在糖尿病患者降壓藥物的選擇方面，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)按照新近的研究結(jié)果，不再建議首選ACEI或 ARB，而轉(zhuǎn)向?qū)τ跊]有白蛋白尿的患者，4類降壓藥物中均可選用，即ACEI，ARB，CCB和噻嗪類利尿劑。
T2DM肥胖管理：代謝手術(shù)BMI閾值放寬
臨床證據(jù)顯示，減重手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“緩解”，而非糖尿病肥胖患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著下降。為了強(qiáng)調(diào)手術(shù)在2型糖尿病治療中的作用，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)將“減重手術(shù)”更改為“代謝手術(shù)”。
在手術(shù)適應(yīng)證方面，2016年ADA標(biāo)準(zhǔn)為BMI>35千克/米2，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)則放寬了BMI閾值，建議BMI處于30.0～34.9 千克/米2（亞裔美國人BMI 27.5～32.4千克/米2），盡管通過口服或注射藥物治療（包括胰島素）血糖仍然控制不佳者，也應(yīng)該考慮代謝手術(shù)。
2016年《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識(shí)》列出“BMI≥32千克/米2”的2型糖尿病患者應(yīng)積極手術(shù)治療，未來該切點(diǎn)是否會(huì)變化、如何變化，需要進(jìn)一步研究。
同時(shí)，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議代謝手術(shù)前要考慮患者是否有酒精或藥物濫用史、相關(guān)精神疾病病史，這些問題得到解決后再手術(shù)，并于術(shù)后定期評(píng)估其精神狀態(tài)，也是對(duì)2016年標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充。
T2DM預(yù)防與延緩：一些情況下二甲雙胍可用來預(yù)防T2DM
通過合適的生活方式干預(yù)以及正確的糖尿病自我管理，能夠幫助糖尿病前期患者從中獲益。另外，藥物干預(yù)也是預(yù)防2型糖尿病的重要內(nèi)容。
相對(duì)2016年的標(biāo)準(zhǔn)，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)更明確指出，對(duì)于糖尿病前期患者，特別是那些BMI>35 千克/米2，年齡
引人注目的是，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合最新的證據(jù)，首次指出：長(zhǎng)期使用二甲雙胍可能導(dǎo)致維生素B12 缺乏，在使用二甲雙胍治療的患者中，尤其是貧血、周圍神經(jīng)病變者，應(yīng)考慮定期監(jiān)測(cè)維生素B12水平，并根據(jù)需要補(bǔ)充。臨床上，維生素B12 缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀很容易誤診為糖尿病周圍神經(jīng)病變。
關(guān)于二甲雙胍的部分，與我國2016版《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》的建議完全不同，但個(gè)人認(rèn)為 2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)的推薦值得借鑒。
1資料與方法
1.1資料
資料來自我院臨床藥師在2010年中對(duì)本院臨床不合理用藥的藥學(xué)干預(yù)記錄及有關(guān)用藥醫(yī)囑單資料。
1.2方法
臨床藥師通過查房、會(huì)診，深入臨床一線參與臨床藥物治療，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)不合理用藥的藥學(xué)干預(yù)記錄及其相關(guān)資料進(jìn)行分析、歸納總結(jié)，
2結(jié)果
2.1藥學(xué)干預(yù)能降低臨床不合理用藥比率
臨床藥師藥學(xué)干預(yù)臨床不合理用藥前，我院臨床不合理用藥比率是28.6％，在2010年工作中，臨床藥師通過查房、查看病歷用藥醫(yī)囑單，參與臨床藥物治療，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，臨床藥師藥學(xué)干預(yù)后，臨床不合理用藥比率下降至3.6％，臨床不合理用藥的現(xiàn)象明顯下降。
2.2藥學(xué)干預(yù)能減少不合理用藥的發(fā)生
在2010年工作中，臨床藥師共藥學(xué)干預(yù)600份病歷，提出建議的有600份，建議率為100%，醫(yī)生接受建議500份，接受率83.3%。臨床藥師通過深入臨床一線參與臨床藥物治療，對(duì)臨床用藥進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，充分發(fā)揮自身藥學(xué)?？苾?yōu)勢(shì)，規(guī)范了臨床醫(yī)師的用藥行為，及時(shí)處理、糾正臨床不合理用藥物現(xiàn)象，從而減少不合理用藥的發(fā)生，提高醫(yī)療安全與質(zhì)量。
2.3藥學(xué)干預(yù)能促進(jìn)臨床合理用藥
我院臨床不合理用藥現(xiàn)象主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：無適應(yīng)證用藥、重復(fù)給藥、遴選的藥品不適宜、用法、用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、適應(yīng)證不適宜等，臨床不合理用藥藥學(xué)干預(yù)情況主要如下：
（1）磷選的藥品不適宜：如一患者（8個(gè)月），診斷為扁桃體炎，用氨曲南注射液治療，患者高燒不退（T:39.2℃），病情未得到控制。臨床藥師建議：用青霉素靜脈滴注，每8小時(shí)1次，醫(yī)生接受建議，患者病情好轉(zhuǎn)。用藥分析：扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌，治療原則針對(duì)β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物，青霉素為首選，青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素[4]。氨曲南主要適用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的各種感染，如：尿路感染、下呼吸道感染等，對(duì)葡萄球菌屬、鏈球菌屬等需氧革蘭陽性菌以及厭氧菌無抗菌活性，用氨曲南治療屬遴選的藥品不適宜。
（2）重復(fù)給藥：如一患者診斷為消化性潰瘍，用泮托拉唑注射液和奧美拉唑注射液聯(lián)用治療，病人出現(xiàn)頭暈加重、粒細(xì)胞降低。臨床藥師建議：停用泮托拉唑注射液，靜脈滴注奧美拉唑注射液，劑量每次40mg，每日一次。醫(yī)生接受建議，病人病情好轉(zhuǎn)。用藥分析：泮托拉唑和奧美拉唑都是胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵抑制劑，抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)，時(shí)間長(zhǎng)，兩者注意事項(xiàng)均明確要求，應(yīng)用本品時(shí)不宜同時(shí)再服用其它抗酸劑或抑酸劑，兩藥同時(shí)用會(huì)增加中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)，使病人出現(xiàn)頭暈加重、粒細(xì)胞降低。
（3）無適應(yīng)證用藥：如一患者（4歲兒童），診斷為風(fēng)疹，用頭孢噻肟注射液治療，病人癥狀未得到控制。臨床藥師建議：患者風(fēng)疹，未并發(fā)感染，治療原則應(yīng)及時(shí)隔離，加強(qiáng)護(hù)理，室內(nèi)空氣保持新鮮，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)癥治療，醫(yī)生接受建議，病人癥狀控制、好轉(zhuǎn)。用藥分析：風(fēng)疹是風(fēng)疹病毒引起的一種傳染性疾病，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定病毒性感染者，無指征應(yīng)用抗菌藥物，本患者用抗菌藥物治療，屬無適應(yīng)證用藥，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病使用抗菌藥物，不包括各種病毒性疾病和寄生蟲病。
（4）用法、用量不適宜：如一患者診斷為急性咽炎，用注射用青霉素靜脈滴注，每天1次，病人病情未得到控制。臨床藥師建議：用青霉素靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次，醫(yī)生接受建議，病人病情好轉(zhuǎn)。用藥分析：青霉素用法不符合藥代動(dòng)力學(xué)規(guī)律用藥，青霉素半衰期短，1天靜脈滴注1次劑量，無法維持有效血藥濃度，青霉素類屬時(shí)間依賴性抗生素，其抗菌作用依賴于體內(nèi)血藥濃度維持在最低抑制菌濃度以上的時(shí)間，每天須多次給藥（3-4次），否則，不僅不能有效殺死病原菌，更易導(dǎo)致病原菌耐藥性的發(fā)生。
