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【關(guān)鍵詞】胎盤(pán)早剝;臨床表現(xiàn);早期診斷;妊娠結(jié)局
【中圖分類(lèi)號(hào)】R714.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455（2011）12-0187-01
Clinical analysis of 68 atypical cases of placental abruption
Zhang Liyuan Li Zhi Qian Nianfeng
【Abstract】Objective:Through analyzing the clinical manifestations of placental abruption retrospectively, to think highly of the atypical clinical manifestations, in order to improve pregnancy outcomes. Methods:We reviewed all cases of placental abruption from Jan.2009 to Oct 2010. Results:There were 10 typical cases and 58 atypical cases. Six fetus died inside the uterus, among which one case was misdiagnosed with threatened premature labor. No death of newborn baby and gravida. Conclusion:Placental abruption is a severe complication of pregnancy. It threantens the lives of mother and infant. The atipical clinical manifenstations should be payed more attention in its early diagnosis.
【Key words】Placental abruption; Clinical manifestation; Early diagnosis; Pregnancy outcome
1 資料和方法
1.1 一般資料:對(duì)我院2009年1月至2010年12月收治胎盤(pán)早剝患者68例，年齡22-42歲，平均年齡30.1±2.8歲，孕周25周-40+6周，孕周
1.2 臨床表現(xiàn):胎盤(pán)早剝臨床表現(xiàn)有腹痛、陰道出血、血性羊水胎心監(jiān)護(hù)等，具備以上3種或3種以上稱(chēng)為典型臨床表現(xiàn)，我院病歷資料中典型臨床表現(xiàn)10例，非典型臨床表現(xiàn)58例,見(jiàn)表1。
表1 68例胎盤(pán)早剝臨床表現(xiàn)
（同一病人可有上訴多種臨床表現(xiàn)）
1.3 處理方法：其中重度胎盤(pán)早剝6例，輕中度胎盤(pán)早剝62例，分娩方式：57例以剖宮產(chǎn)終止妊娠：（4例入院時(shí)診斷先兆早產(chǎn)予保胎促胎肺成熟治療，在治療過(guò)程中因胎心監(jiān)護(hù)異常診斷胎兒窘迫剖宮產(chǎn)終止妊娠；1例入院時(shí)診斷胎盤(pán)早剝因病情平穩(wěn)，孕周小，予促胎肺成熟后終止妊娠；7例因產(chǎn)兆入院，產(chǎn)程中因胎心監(jiān)護(hù)異?？梢商ケP(pán)早剝行剖宮產(chǎn)，術(shù)中檢查胎盤(pán)明確診斷胎盤(pán)早剝，4例因胎心監(jiān)護(hù)異常診斷胎兒窘迫收入院，急診手術(shù)，術(shù)中診斷胎盤(pán)早剝。）11例在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。子宮卒中7例，彌漫性血管內(nèi)凝血4例、失血性休克2例，經(jīng)子宮按摩、雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎及宮腔填紗等處理后子宮收縮均保留子宮。
2 討論
（1）妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱(chēng)為胎盤(pán)早剝。它是晚期妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于其起病急、發(fā)展快，處理不當(dāng)可威脅母兒生命。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率0.46%-2.1%，圍產(chǎn)兒死亡率200‰-350‰，是無(wú)胎盤(pán)早剝的15倍，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率約1%，圍產(chǎn)兒死亡率約150‰［1］。
（2）胎盤(pán)早剝的臨床特征差異很大，主要依據(jù)胎盤(pán)附著部位，剝離的程度及部位。典型的胎盤(pán)早剝?cè)\斷并不困難，但臨床漏診者者多為不典型病例，妨礙其早期診斷。10年間發(fā)生胎盤(pán)早剝382例，其中產(chǎn)前未能診斷而于產(chǎn)后檢查胎盤(pán)證實(shí)為早剝的213例，漏診率55.76%。〖2〗。胎盤(pán)早剝的典型癥狀為持續(xù)腹痛及陰道出血，但部分非典型病例僅表現(xiàn)有腹痛而無(wú)出血或僅有出血而無(wú)明顯腹痛，主要表現(xiàn)為陰道流血和血性羊水，少數(shù)病例無(wú)癥狀。例如外出血可以量較多，然而胎盤(pán)剝脫可能沒(méi)有如此之大，因而不至于直接危及胎兒，極少數(shù)情況下，可出現(xiàn)未發(fā)生外出血，而胎盤(pán)已完全剝脫，直接導(dǎo)致胎兒死亡〖3〗。重型患者出現(xiàn)典型臨床癥狀診斷較容易，非典型胎盤(pán)早剝?cè)\斷較困難，臨床上易誤診為先兆早產(chǎn)、足月臨產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤(pán)等，有些在產(chǎn)后檢查胎盤(pán)后方作出診斷。據(jù)統(tǒng)計(jì)有22%的胎盤(pán)早剝病例被診斷為特發(fā)性早產(chǎn)，直到發(fā)生胎死宮內(nèi)或胎兒窘迫。其他的發(fā)現(xiàn)包括嚴(yán)重的出血、背痛、子宮壓痛、子宮收縮過(guò)頻或持續(xù)的子宮張力過(guò)高〖3〗。對(duì)于無(wú)原因的早產(chǎn),當(dāng)抑制宮縮無(wú)效時(shí)或癥狀逐漸明顯或有胎心率和胎心監(jiān)護(hù)改變,特別是基線變異差時(shí),應(yīng)考慮到胎盤(pán)早剝的可能。異常腹痛及陰道流血，不明原因胎心率變化伴臨產(chǎn)先兆，或血性羊水均應(yīng)考慮胎盤(pán)早剝可能。產(chǎn)程中宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻而出現(xiàn)胎兒及窘迫，均應(yīng)警惕胎盤(pán)早剝的發(fā)生。超聲是診斷胎盤(pán)早剝的重要輔助檢查手段，但臨床上早期隱性剝離和重度顯性剝離超聲能診斷，超聲檢查陰性不能除外胎盤(pán)早剝。因此臨床表現(xiàn)不典型者,若超聲發(fā)現(xiàn)早剝或不能肯定時(shí),不可盲目除外胎盤(pán)早剝的可能性,應(yīng)從病史、臨床表現(xiàn)及體征考慮,進(jìn)行綜合分析,及早診斷作出相應(yīng)處理，避免誤診。
（3）處理:一旦診斷,盡快終止妊娠,輕型患者，全身情況良好，病情較穩(wěn)定，出血不多，宮口已大，估計(jì)能在短時(shí)間內(nèi)分娩者，可經(jīng)陰道分娩,,同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或胎兒窘迫,立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn)適用于重型胎盤(pán)早剝，估計(jì)不能在短時(shí)期內(nèi)分娩者；輕型患者出現(xiàn)胎兒窘迫者；病情加重，危及孕婦生命時(shí)，無(wú)論胎兒存活與否，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。術(shù)前檢查凝血功能，備足新鮮血、血漿、血小板等。術(shù)中取出胎兒與胎盤(pán)后,立即雙手按壓子宮前后壁，縮宮素20u靜脈推注，再以20u宮體注射，同時(shí)可直腸或舌下應(yīng)用米索前列醇各200μg。子宮卒中發(fā)生率與早剝發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)短不成正比,但與病情輕重有關(guān),早剝面積越大,越近中央,宮腔積血越多,子宮卒中發(fā)生率越高。對(duì)后壁胎盤(pán),因早剝確診時(shí)間長(zhǎng),故卒中機(jī)會(huì)高于前壁。卒中面積越大,子宮收縮越差,出血量越多。但子宮卒中并不是子宮切除的指征,當(dāng)發(fā)生子宮卒中時(shí),立即用熱鹽水紗墊溫?zé)岱笞訉m,同時(shí)應(yīng)用宮縮劑〖5〗。止血的同時(shí)并給予輸新鮮血、凍干血漿等處理,若子宮由暗紫逐漸變淡、變淺,子宮出現(xiàn)皺褶,則是子宮收縮、卒中好轉(zhuǎn)的表現(xiàn),可保留子宮。特別是對(duì)于初產(chǎn)婦,年輕未生育者,切除子宮將會(huì)對(duì)其生理、心理造成巨大創(chuàng)傷,應(yīng)盡量給予保留。只有經(jīng)各種保守治療無(wú)效,子宮不收縮,軟癱呈袋狀,表面無(wú)皺褶、大出血危及患者生命時(shí)才行子宮切除術(shù)。因此,對(duì)于胎盤(pán)早剝患者應(yīng)盡早做出診斷,果斷處理,盡量減少子宮卒中的發(fā)生。母兒預(yù)后及預(yù)防胎盤(pán)早剝對(duì)母嬰預(yù)后影響極大,剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高。由于胎盤(pán)早剝出血引起胎兒急性缺氧,新生兒窒息率、早產(chǎn)率明顯升高,圍產(chǎn)兒死亡率約為25%,15倍于無(wú)胎盤(pán)早剝者〖4〗。期待治療通常適用于孕37周以前的輕度胎盤(pán)早剝。陰道出血少，腹痛輕且局限，病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。選擇保守治療，必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒情況。如再度出血，胎兒健康參數(shù)滿意，可在孕37-38周引產(chǎn)，如陰道出血量少，且自行停止，沒(méi)有急性或慢性胎兒并發(fā)癥，則沒(méi)有必要引產(chǎn)。但考慮一些潛在的危險(xiǎn)可能影響胎盤(pán)的完整性和胎盤(pán)功能或分娩可能更有利時(shí)，提倡引產(chǎn)終止妊娠〖4〗。
參考文獻(xiàn)
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武漢體育學(xué)院 湖北省武漢市 430070
【摘 要】目的：隨著人們的生活節(jié)奏越來(lái)越快，競(jìng)爭(zhēng)的壓力也越來(lái)越大，亞健康已成為社會(huì)的普遍狀態(tài)。這種亞健康狀態(tài)如果沒(méi)有及時(shí)調(diào)整，很容易容易引起身體各大系統(tǒng)疾病。方法：文獻(xiàn)研究法和具體病例分析法。結(jié)果：艾灸對(duì)諸多“亞健康”癥狀如失眠、腎虛腰痛、及疲勞乏力體力下降等均有良好的調(diào)整作用，可謂是治療“亞健康”的良好方法之一，體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防”、“治未病”的防病、保健思想。結(jié)論：艾灸的作用肯定，療效確切，經(jīng)濟(jì)安全，無(wú)副作用，并可自作，是治療亞健康癥狀的最佳方法之一。
關(guān)鍵詞 亞健康；艾灸；中醫(yī)
從艾的藥物作用說(shuō)，有研究表明，艾的主要成分是精油，含正二十九烷、正三十一烷、二十二烷、三十一烷等，具一定揮發(fā)性，燃燒時(shí)可釋放大量熱量。新鮮艾葉內(nèi)含揮發(fā)性油質(zhì)較多，灸時(shí)火力過(guò)強(qiáng)，“易傷人肌脈”，歷來(lái)以收藏3 年以上者為上品。故有“七年之病，求三年之艾”之說(shuō)
1 臨床中艾灸對(duì)于亞健康的適應(yīng)癥及具體病例分析
筆者在湖北省直屬機(jī)關(guān)醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診實(shí)習(xí)時(shí)，曾輪轉(zhuǎn)到艾灸室，現(xiàn)將典型病例治療方法及效果陳述如下。
1.1 失眠及典型病例
失眠是臨床上常見(jiàn)亞健康癥狀之一，隨著生活節(jié)奏的加快，失眠的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，常常給患者身心、精神狀態(tài)帶來(lái)不好影響，注意力不集中，精神匱乏，工作學(xué)習(xí)提不上精神。服用安眠藥雖然可以改善失眠情況，但是長(zhǎng)期服用，產(chǎn)生耐藥性，成癮性。而且，安眠藥的不良反應(yīng)，對(duì)身體其他系統(tǒng)的影響，造成的人抵抗力下降等等副作用都表明，安眠藥不適合長(zhǎng)期服用應(yīng)用于失眠。艾灸治療失眠有其獨(dú)到之處，治療失眠效果良好，且沒(méi)有成癮性等不良反應(yīng)，我科采用艾灸治療失眠癥狀效果較為滿意，典型病例如下：
患者唐某某，女，40 歲，公務(wù)員。于2013 年7 月來(lái)院就醫(yī)，主訴因工作壓力過(guò)大，經(jīng)常性失眠已12 個(gè)月，近1 個(gè)月加重明顯，無(wú)法工作，遂來(lái)就診。其表現(xiàn)為頭暈、倦怠、腰膝酸軟、口干不欲飲、心悸健忘。長(zhǎng)期服用安定片夜間可休息3-4 小時(shí)，經(jīng)多方治療，療效不佳。診斷為失眠癥（陰虛火旺型）。以艾條溫和灸風(fēng)池、安眠、四神聰每日1 次。10 次為一療程。另外，解除煩惱，消除思想顧慮，避免情緒激動(dòng)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合心理療法，應(yīng)逐漸減免一些鎮(zhèn)靜安神藥。經(jīng)治療三個(gè)療程之后，自覺(jué)癥狀完全消失痊愈。
患者李某，男，61 歲，退休干部。于2013 年7 月15 日初診，失眠半年余，經(jīng)中西藥治療效果不顯，常徹夜不寐或僅能入睡3-4 小時(shí)，伴頭暈心悸、神疲乏力，健忘多夢(mèng)，腰酸耳鳴，舌紅少苔，脈沉細(xì)。診斷為失眠癥，證屬心腎不交，陰虛火旺，元神失調(diào)。以艾條溫和灸雙側(cè)風(fēng)池、涌泉穴，使局部灼熱潮紅，有向里傳熱感，每次30分鐘，每日一次。囑其睡前不吸煙，不喝酒和濃茶等。每天進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。用此艾灸按上法治療2 次后睡眠明顯好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持治療10 次即一療程后痊愈。隨訪半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
1.2 腎虛腰痛及典型病例
腰痛是亞健康的常見(jiàn)癥狀，其病位在腰脊．病臟屬腎。腰為腎之府，乃腎之精氣所溉之城?！端貑?wèn)? 脈要精微論篇》日：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)播不能，腎將憊矣”。說(shuō)明了腎虛腰痛的特點(diǎn)。腎虛是腰痛的發(fā)病關(guān)鍵，風(fēng)寒濕熱痹阻不行．常因腎虛而客，正如《證治準(zhǔn)繩》日：腰痛“有風(fēng)、有濕、有寒、有熱、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也；腎虛，其本也”。腎為先天之本，脾為后天之本，二臟相濟(jì)，溫運(yùn)周身。若腎虛日久，不能溫煦脾士，常致脾氣虧虛。取穴懸樞、命門(mén)為督脈的穴位，均有主治腰脊強(qiáng)痛的功效。腰腿疼屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇．多因久坐、受寒、勞損退變等原因引起，初期以酸脹不適為主，屈伸俯仰基本正常．若不及早治療。局部肌肉會(huì)在緊張痙攣的過(guò)程中發(fā)生粘連變性．再因外感風(fēng)寒濕邪或跌仆挫傷或勞累等原因誘發(fā)。
患者羅某， 男性，47 歲， 公務(wù)員。2013 年7 月5 日初診。因常年伏案工作，容易疲倦，體力不濟(jì)，缺乏鍛煉，且生活不規(guī)律，經(jīng)常腰背酸痛，為典型的亞健康癥狀，且之前未采取任何方法進(jìn)行治療。醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行了為期兩個(gè)療程的艾灸治療。治療時(shí)間為每天1 次，每次30 分鐘，連續(xù)溫灸10 天為一個(gè)療程。治療采用我科自制艾灸盒，長(zhǎng)20 厘米，寬15 厘米，高10 厘米，中間用鐵絲網(wǎng)分隔成上下兩層，將艾絨平鋪放入艾灸盒上層，點(diǎn)燃放置患者患處進(jìn)行溫灸，本例中對(duì)腎俞穴、腰陽(yáng)關(guān)處進(jìn)行溫和灸，其中腎俞穴是腎的背俞穴，腰陽(yáng)關(guān)則為元陰元陽(yáng)的交會(huì)穴，溫灸兩穴能夠益氣扶正，利于陽(yáng)氣通條，促進(jìn)氣血通行，達(dá)到補(bǔ)氣以利血行的效果。以溫?zé)帷⑹孢m、耐受及皮膚局部潮紅為度，囑其雙手自然放于身體兩側(cè)或頭部?jī)蓚?cè)．避免擺動(dòng)，以防艾灸箱跌落燙傷患者皮膚或燒毀床單及患者衣物。用此艾灸箱按上述操作方法治療5 次后，自覺(jué)癥狀部分消失，患者疼痛開(kāi)始減輕。又連續(xù)治療一個(gè)療程后，患者主訴癥狀已基本消失，精神狀態(tài)保持良好。
1.3 疲勞、乏力、體力下降及典型病例
根據(jù)“亞健康”的諸多癥狀分析，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能性疾病、免疫功能紊亂或低下等范疇；相當(dāng)一部分亞健康人群因煩勞過(guò)度，或飲食損傷脾胃，或久病失去調(diào)養(yǎng)，導(dǎo)致精氣不足，臟腑氣血陰陽(yáng)失去平衡，可歸到慢性疲勞綜合征的治療范疇。而屬于中醫(yī)的虛證( 以脾腎陽(yáng)虛、氣血不足及陰陽(yáng)失調(diào)) 為主，或虛實(shí)夾雜( 兼肝郁)的范疇，治療原則應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎、調(diào)補(bǔ)氣血、溫通經(jīng)絡(luò)為主，兼以疏肝理氣。
患者吳某，女，42 歲，2012 年11 月24 日初診。主訴：全身乏力，體力不濟(jì)，疲勞乏力，時(shí)間為2 年。病因：患者離異后，獨(dú)自撫養(yǎng)孩子，同時(shí)工作，壓力大，操勞過(guò)度，而且情緒時(shí)常郁悶。2010 年，患者出現(xiàn)全身乏力，即使休息也提不起精神，頭暈失眠，健忘注意力不集中等癥狀，且身體免疫力下降，時(shí)常感冒，煩躁，容易情緒失控。半年來(lái)，癥狀未緩解，持續(xù)加重，曾經(jīng)中西醫(yī)多方治療無(wú)效。診斷：亞健康引起的虛證。采用艾灸神闕治療，選用清艾條在神闕穴距皮膚3cm 處來(lái)回施灸10 分鐘。以上治療每日1 次，10 日為一療程，治療期間囑患者注意飲食起居，心情調(diào)適，適度鍛煉。半月后，患者睡眠改善，納食增加．面色紅潤(rùn)，又治療半月痊愈。
1.4 苦悶、抑郁、急躁易怒及典型病例
患者李某， 女，37 歲，2013 年7 月12 日初診。以反復(fù)情緒低落6 年為主訴，患者反復(fù)自覺(jué)情緒低落，悶悶不樂(lè)，多發(fā)于夏季。近一月來(lái)，患者再次自覺(jué)情緒不穩(wěn)定，恐懼害怕，胸部悶塞，時(shí)伴頭暈頭痛，口干口苦，難以入眠，夢(mèng)多，大便4-5 日一行。痛經(jīng)，時(shí)有血塊，經(jīng)量少，遂來(lái)就診。色暗，舌暗，苔白，脈沉弦。中醫(yī)診斷，郁證。證屬肝郁血瘀，心神失養(yǎng)。選取百會(huì)，印堂，雙側(cè)豐隆，點(diǎn)燃艾條，距穴位2-3cm熏灸，使局部有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛為準(zhǔn)，每次約30min 至皮膚略顯紅暈為止。艾灸每日治療1 次，治療10 天為一療程，一療程后患者來(lái)診，自覺(jué)睡眠困難好轉(zhuǎn)，情緒較治療前穩(wěn)定，余證皆改善，以此法鞏固病情一療程后痊愈。
抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇，病機(jī)是“氣機(jī)失調(diào)，腦神失控”。所以治療時(shí)應(yīng)調(diào)氣安神，氣機(jī)升降出入有常，則五臟六腑、上下內(nèi)外才能協(xié)調(diào)統(tǒng)一，神志安定，疾病就會(huì)痊愈。
2 小結(jié)
綜上所述，亞健康狀態(tài)是位于健康與疾病之間的狀態(tài)，確當(dāng)預(yù)防或治療可恢復(fù)健康而避免疾病的發(fā)生，若不及時(shí)防治，就會(huì)發(fā)生疾病，后果難料。艾灸溫通經(jīng)絡(luò)、驅(qū)散寒邪，調(diào)和陰陽(yáng)、理氣和血，溫陽(yáng)補(bǔ)虛、扶正祛邪的作用肯定，療效確切，經(jīng)濟(jì)安全，無(wú)副作用，并可自作，是治療亞健康癥狀的最佳方法之一。
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【關(guān)鍵詞】 病例分析；骨質(zhì)疏松；藥物治療；實(shí)踐能力
開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向，杭州市濱江醫(yī)院委派作者參加衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)，參與到臨床查房和會(huì)診實(shí)踐中。通過(guò)和醫(yī)生探討、查閱書(shū)本和文獻(xiàn)，為臨床醫(yī)生診治疾病提供了許多建議。現(xiàn)將參與的l例骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療的情況，引用文獻(xiàn)，以病例分析的形式討論，建議醫(yī)生合理選藥。提示藥師可以協(xié)助醫(yī)生，使用藥更合理有效。
1 病例分析
11 臨床資料 患者，女，80歲，患者于20余年前無(wú)誘因逐漸出現(xiàn)腰部、雙膝關(guān)節(jié)及雙手、雙足疼痛，時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)與天氣變化有關(guān)，偶伴晨僵，休息后可緩解，不影響活動(dòng)，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查風(fēng)濕及類(lèi)風(fēng)濕陰性，X線檢查提示骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松，曾行骨密度檢查提示T為27，多次出現(xiàn)骨折，長(zhǎng)期口服鈣爾奇D片1片/d，并堅(jiān)持每日喝牛奶300 ml左右，仍間斷發(fā)作，以左手及右膝關(guān)節(jié)較明顯，曾間斷應(yīng)用降鈣素及服用止痛藥物治療（具體不詳）。4月余前不慎摔倒后致右股骨粗隆骨折，在本院西院行內(nèi)固定術(shù)，住院期間查骨密度提示重度骨質(zhì)疏松，術(shù)后臥床休息，開(kāi)始服用骨化三醇1片/d；2月前開(kāi)始拄拐下地活動(dòng)，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)有所受限，活動(dòng)時(shí)骨折處疼痛，并仍間斷出現(xiàn)腰部、雙髖及膝關(guān)節(jié)、手足疼痛，入院診斷：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；右股骨粗隆骨折術(shù)后；骨關(guān)節(jié)炎。
12 藥療過(guò)程 患者入院后給予唑來(lái)膦酸（密固達(dá)）5 mg 靜滴 1次/年。靜滴后患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高387℃，伴頭痛、全身關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后輕度心悸不適。針對(duì)唑來(lái)膦酸帶來(lái)的發(fā)熱癥狀，用對(duì)乙酰氨基酚緩釋片（泰諾林）650 mg bid，當(dāng)天晚上體溫降至正常，且近兩日未再發(fā)熱，繼續(xù)補(bǔ)充維生素D及鈣劑：骨化三醇膠丸（羅蓋全）025μg/粒，1粒/d，膽維丁乳（英康利）3 ml，2月后可再次服用3 ml，飲食上應(yīng)補(bǔ)充牛奶300 ml左右。
13 分析及建議 該患者骨質(zhì)疏松癥診斷明確，根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）》，藥物干預(yù)的適應(yīng)證：具備以下情況之一的，需要考慮藥物治療：
131 確診骨質(zhì)疏松癥的患者（骨密度T≤25），無(wú)論是否有過(guò)骨折。
132 骨量低下的患者（骨密度25≤T≤10），并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無(wú)論是否有過(guò)骨折。
該患者曾行骨密度檢查提示T為27，多次出現(xiàn)骨折，符合應(yīng)用雙磷酸鹽的條件。
對(duì)于醫(yī)生選用的阿侖膦酸鈉為口服制劑，口服雙膦酸鹽是治療骨質(zhì)疏松的有效藥物，2007[1]年 Silverman 對(duì) 65 歲以上患有骨質(zhì)疏松的婦女進(jìn)行隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)阿倫膦酸鹽能夠有效降低患有骨質(zhì)疏松婦女的骨折發(fā)生率。在我國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)雙盲安慰劑對(duì)照研究中，560 位已被確診為絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的患者隨機(jī)分為兩組實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，分別口服阿倫膦酸鹽 70 mg/w 和等量安慰劑（還同時(shí)加服鈣劑 500 mg/d 和維生素D200 IU/d） 治療12個(gè)月后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿倫膦酸鹽 70 mg/w 組患者的脊椎和髖部骨密度有顯著提高[2]。
但藥師認(rèn)為口服雙膦酸鹽的生物利用度很低，吸收率往往僅為口服劑量的1%～3%，并受食物、鈣劑、鐵劑、咖啡、茶和橙汁的影響。雙膦酸鹽迅速?gòu)难獫{中清除，約50%沉積于骨，在骨中的半衰期很長(zhǎng)，其余的隨尿液排泄。而且口服雙膦酸鹽可出現(xiàn)胃腸道不適，其中含氮雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉）還可能引起食管炎，但極為罕見(jiàn)。
故對(duì)于醫(yī)生選擇的這種藥物，認(rèn)為雖選擇了較合適的藥物，但不是最佳用藥，且經(jīng)查房問(wèn)病史，患者又補(bǔ)充了具有胃食管反流癥，不適合口服給予。并經(jīng)計(jì)算該患者腎臟肌酐清除率>35 ml/min，因此藥師建議選用靜脈應(yīng)用唑來(lái)膦酸。
唑來(lái)膦酸于 2000年10月 在加拿大首次上市，是目前為止臨床試驗(yàn)中顯示作用最強(qiáng)的雙膦酸鹽化合物。該藥治療骨質(zhì)疏松癥的研究尚處于Ⅲ期臨床階段。Reid 等[3]在為期1年的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)中，研究了唑來(lái)膦酸 5 種給藥方案（0 25 mg、 0 5 mg、 1 mg 每 3 個(gè)月 1 次；2 mg 每 6 個(gè)月 1 次；4 mg 每年 1次）提示： 唑來(lái)膦酸 4 mg 1年靜脈輸注 1 次的作用與其他需每日口服的雙膦酸鹽預(yù)防骨折的作用相當(dāng)， 此種給藥方式將是治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效手段。并且唑來(lái)膦酸可減低髖部骨折后的臨床骨折發(fā)生率和全因病死率，BMD 和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)也有顯著改善，提高了用藥的方便性和患者順應(yīng)性[4，5]。
但靜脈注射含氮雙磷酸鹽可引起一過(guò)性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類(lèi)流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3 d后明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或普通解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療。該患者于用藥當(dāng)天就出現(xiàn)了發(fā)熱387℃，用泰諾林650 mg bid，當(dāng)天晚上體溫降至正常。
但需注意的是腎臟肌酐清除率
針對(duì)該患者，還需補(bǔ)充鈣和維生素D。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800 mg （元素鈣） 是獲得理想骨峰值，維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000 mg。但應(yīng)注意避免超大劑量補(bǔ)充鈣劑潛在增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。
維生素D會(huì)促進(jìn)鈣的吸收，成年人推薦劑量為200單位（5μg）/d，老年人因缺乏日照及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400～800單位（10～20μg）/d。維生素D用于治療骨松時(shí)，劑量為800～1000單位。但要定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量[6]。
醫(yī)生和藥師建議該患者需口服骨化三醇025 μg，qd，碳酸鈣D3，qd和膽維丁乳 3 ml，隔月一次，符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松指南。
2 結(jié)果
應(yīng)用唑來(lái)膦酸后患者出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等不適，因預(yù)防性應(yīng)用泰諾林不適已明顯好轉(zhuǎn)?；颊呓鼉扇瘴丛侔l(fā)熱，右下肢輕度活動(dòng)后疼痛減輕，余無(wú)不適，飲食睡眠可，大小便正常。復(fù)查血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)正常，可出院，院外堅(jiān)持鈣劑及維生素D治療，半年后隨訪該患者，復(fù)查骨密度T由27升為20，關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕，證明該給藥方案合理有效，囑咐患者1年后可再次靜滴唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松。
3 討論
一直以來(lái)，在患者的診斷治療過(guò)程中，醫(yī)生占著主導(dǎo)地位，但由于其工作繁忙，且藥物的新品種層出不窮，很難對(duì)藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、相互作用、不良反應(yīng)等一一注意，而藥師正可以彌補(bǔ)這一不足，協(xié)助醫(yī)生提高藥物治療的安全性和有效性[7]。在上述病例中，醫(yī)生采納了藥師的建議，患者臨床癥狀減輕。
藥師通過(guò)臨床查房，及時(shí)了解到患者的實(shí)際情況，可以利用自己學(xué)到的知識(shí)，講解鈣劑、維生素D補(bǔ)充劑、抑制骨吸收藥物、促進(jìn)骨形成藥物的知識(shí)和用藥注意事項(xiàng)，協(xié)助醫(yī)生參與患者的藥物治療，使藥物在臨床使用過(guò)程中更安全、合理、有效。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] Silverman S L， Watts N B， Delmas P D， et al. Effectiveness of bisphosphonates on nonvertebral and hip fractures in the first year of therapy： The risedronate and alendronate （REAL） cohort study.Osteoporos Int， 2007， 18（1）：2534
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[6] 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011：89
【關(guān)鍵詞】
臨床藥師;治療方案;合理用藥
Experience of clinical pharmacist participating in therapeutic regimen and analysis of typical cases
MA Guangdun,YUAN Xiangping,DING Yufeng,et al.Yidu central hospital of Weifang,Shandong Qingzhou 262500,China
【Abstract】 ObjectiveTo discuss the role of clinical pharmacist played in pharmacotherapy. Methodscontrast to the drug using and therapeutic effect by clinical pharmacist intervention the therapeutic regimen. ResultsPharmacists intervention on clinical regimen improved the clinical effect,shortened the course of treatment and reduced the adverse drug reaction. ConclusionClinical Pharmacists can improve the therapeuticeffect and show their own value within the group so long as they try to enrich and enlarge their technical knowledge
and clinical experience.
【Key words】
Clinical pharmacists; Therapeutic regimen; Rational drug utilization
作者單位:262500 青州,濰坊市益都中心醫(yī)院
隨著新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》以及《衛(wèi)生部臨床藥師制試點(diǎn)方案》的陸續(xù)出臺(tái),我國(guó)的醫(yī)院藥學(xué)工作進(jìn)入了一個(gè)嶄新時(shí)代,其工作重點(diǎn)也從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移,全國(guó)多家醫(yī)院開(kāi)展了以臨床藥師參與臨床查房和藥物治療全過(guò)程為核心的臨床藥學(xué)工作,現(xiàn)通過(guò)對(duì)我院臨床藥師在參與藥物治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行分析,以探討臨床藥師參與臨床實(shí)踐的工作模式及其在促進(jìn)合理化用藥中的作用。
1 規(guī)范抗感染藥物的應(yīng)用
1.1 未注意藥物的合理選用 例1:女,78歲,因“發(fā)熱、咳嗽5 d” 院外治療不佳,遂入院就診,胸片提示:雙肺炎、肺氣腫。藥師得知患者院外用藥為阿奇霉素0.5 g,靜脈注射,1次/d ×5 d,藥師分析認(rèn)為:社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌以及非典型致病菌,但據(jù)我國(guó)的細(xì)菌流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]:肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥多為高水平耐藥,因此,在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP 時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),藥師建議應(yīng)選用對(duì)G+球菌作用良好的β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)合用,或者單用氟喹諾酮類(lèi)藥物。臨床醫(yī)師綜合情況后給予了哌拉西林/他唑巴坦4.5 g,靜脈注射,1次/8 h+克拉霉素片0.5 g,口服,2次/d抗感染等治療,給藥48 h后患者體溫降至正常。
1.2 藥物的使用劑量不適宜 例2:女,86歲,因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院,患者院外已用多種抗菌藥物,入院后給予亞胺培南/西司他丁1.0 g,靜脈注射,1次/8 h抗感染治療,但第2次給藥后患者出現(xiàn)抽搐、肌痙攣等中樞興奮癥狀,藥師發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)后認(rèn)為:此不良反應(yīng)可能與該患者腎功能減退未調(diào)整給藥劑量及患者的高齡有關(guān),遂建議醫(yī)生改為對(duì)中樞及腎臟影響較小的美羅培南[2],后根據(jù)患者Ccr 為55 ml/min,給予美羅培南1.0 g,1次/8 h后病情好轉(zhuǎn),也未再出現(xiàn)中樞癥狀。
1.3 藥物的使用頻次欠合理 例3:男,76歲,因“右下肺炎”入院,給予氨曲南 1.5 g,靜脈注射,1次/d+克林霉素0.9 g,靜脈注射,1次/d。臨床藥師建議:氨曲南、克林霉素均為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物,其抗菌療效與血藥濃度達(dá)到或超過(guò)MIC的時(shí)間占給藥間隔的百分比(即T>MIC)相關(guān),多采用1次/8 h或1次/6 h多次給藥,以使T>MIC的時(shí)間盡可能延長(zhǎng)。臨床醫(yī)師接受建議后醫(yī)囑改為氨曲南0.5 g,1次/8 h,克林霉素0.6 g,1次/12 h。
1.4 抗感染的療程欠適當(dāng) 例4:男,6歲,“支原體肺炎”,醫(yī)囑給予口服阿奇霉素0.3 g,1次/d,8 d。臨床藥師指出:阿奇霉素有較長(zhǎng)的半衰期和抗生素后效應(yīng),常規(guī)應(yīng)1次/d給藥,可采用紅霉素與阿奇霉素的序貫療法:先采用靜脈滴注紅霉素10 d左右,再口服阿奇霉素3 d后停用4 d,根據(jù)需要可再重復(fù)給藥的方法[3],同醫(yī)師溝通后采用如上建議,14 d后患兒治愈出院。
1.5 未注意特殊人群用藥 例5:女,28周妊娠,因“肺炎”入院,預(yù)給予阿莫西林/克拉維酸鉀+克拉霉素0.5 g,口服,2次/d治療,藥師審核醫(yī)囑后建議[4]:克拉霉素在FDA妊娠期用藥分級(jí)為C級(jí),出于安全考慮可選用同類(lèi)藥物中的阿奇霉素(B級(jí))0.5 g,1次/d,藥師建議被采納,患者病情控制并治愈出院。
1.6 藥物濃度配置不合理 例6 :男,68 歲,“關(guān)節(jié)置換術(shù)”,術(shù)前醫(yī)囑:預(yù)防給予萬(wàn)古霉素1 g+100 ml 5%葡萄糖注射液。臨床藥師指出:此藥濃度不應(yīng)不大于5 mg/ml,1 g至少用200 ml溶媒配置,否則易出現(xiàn)“紅頸綜合征”,醫(yī)生采納建議將醫(yī)囑改為萬(wàn)古霉素1 g+250 ml 5%葡萄糖注射液,用藥過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。
1.7 優(yōu)化抗感染治療方案 例7:女,65歲,“慢行阻塞性肺疾病、糖尿病”入院,痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果為:大腸埃希菌,對(duì)氨曲南、頭孢噻肟、頭孢他啶耐藥,對(duì)左氧氟沙星、頭孢吡肟敏感。藥師分析認(rèn)為:對(duì)任意兩種三代頭孢菌素或氨曲南耐藥的大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌,應(yīng)警惕其ESBLs的產(chǎn)生,根據(jù)美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)規(guī)定:對(duì)產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌既使體外測(cè)定對(duì)第三、四代頭孢菌素敏感,也應(yīng)視為耐藥,原則上首選碳青霉烯類(lèi)、頭霉素類(lèi)等,藥師建議停用現(xiàn)有的哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治療方案,改為美羅培南1.0 g,靜脈注射,1次/8 h,醫(yī)師采納建議給藥2 d后患者體溫恢復(fù)正常。
2 注意溶媒種類(lèi)和容量的選擇
例8:男,56歲,因“前列腺增生”行前列腺切除術(shù),術(shù)后給予氟羅沙星0.4 g+0.9%氯化鈉注射液,藥師建議:氟羅沙星結(jié)構(gòu)中既有酸性基團(tuán),又有堿性基團(tuán),在含電解質(zhì)溶液中因同離子效應(yīng)而使溶解度減小生成沉淀,宜選擇葡萄糖注射液作溶媒。
另外,奧美拉唑注射液在堿性條件下穩(wěn)定,故要求其制劑pH值在10.1~11.3[5]間,而葡萄注射液pH多在4左右,用500 ml液體稀釋可進(jìn)一步導(dǎo)致溶液pH降低,致使藥物性質(zhì)不穩(wěn)定出現(xiàn)顏色變化,最好選用100 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋溶解。
3 注意藥物的配伍禁忌
例9:男,45歲,“慢性肝炎”,給予肌苷1.0+VB6 0.3+氯化鉀 8 ml+10%葡萄糖注射液500 ml,配液后溶液變紅,藥師分析認(rèn)為[6]:肌苷注射液pH值 8.8~9.1,與其他溶媒溶解后其pH值在7~9間穩(wěn)定。而Vit B6的pH值在2.5~4.0,不宜與堿性藥物配伍使用,建議將二者分瓶輸液。
4 注意藥物的聯(lián)合用藥
例10:男,因“肺炎”入院,給予美羅培南0.5 g,靜脈注射,1次/8 h,同時(shí)考慮患者可能有誤吸因素預(yù)加用克林霉素0.6 g,靜脈注射,2次/d 治療。藥師建議:美羅培南為廣譜抗菌藥,其抗厭氧菌的活性?xún)?yōu)于克林霉素,單用美羅培南即可,醫(yī)生采納意見(jiàn),患者治愈出院。
另外,克林霉素、阿奇霉素同作用于細(xì)菌核糖體50s亞單位而產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用,不宜聯(lián)用。
5 注意藥物的相互作用
例11:男,“右側(cè)胸腔積液原因待查”給予哌拉西林/他唑巴坦治療,患者長(zhǎng)期服用華法令,住院期間因牙痛給予甲硝唑片 0.2 g,口服,2次/d。藥師指出潛在風(fēng)險(xiǎn):甲硝唑?yàn)楦嗡幟敢种苿?可抑制華發(fā)令在肝內(nèi)的代謝,導(dǎo)致其血藥濃度升高誘發(fā)出血傾向,同時(shí)哌拉西林也有導(dǎo)致凝血時(shí)間延長(zhǎng)的副作用,建議慎加甲硝唑,7 d后復(fù)查INR由原來(lái)的1.41~5.*78 L,且患者有輕微鼻涕帶血情況,醫(yī)生及時(shí)停用甲硝唑后INR值下降至所需范圍,也未再發(fā)生出血情況。
6 規(guī)范藥物的應(yīng)用方法
例12:男,80歲,因“肺炎”入院,同時(shí)給予插管鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持治療,因患者高血壓醫(yī)囑給予拜新同30 mg,1次/d鼻飼。藥師發(fā)現(xiàn)后及時(shí)臨床干預(yù):拜新同為控釋制劑,研碎后可導(dǎo)致控釋系統(tǒng)破壞,不但起不到控釋效果,反而因藥物大量釋放導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓,藥師建議給予苯磺酸氨氯地平片5 mg,1次/d鼻飼,醫(yī)生采納建議。
7 提高醫(yī)師對(duì)藥物不良反應(yīng)的敏感性
例13:男,73歲,因“肺炎”入院給予左氧氟沙星注射液和茶堿緩釋片治療,4 d后患者自訴心慌,ECG示:房性早搏。藥師認(rèn)為:茶堿為治療窗較窄的藥物,患者心悸癥狀可能與左氧氟沙星抑制氨茶堿的代謝,使其血藥濃度超過(guò)其治療濃度有關(guān)。藥師建議減少茶堿的劑量或換用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,后換用阿莫西林/克拉維酸鉀繼續(xù)抗感染治療后,患者未再出現(xiàn)心悸癥狀。
8 討論
通過(guò)藥師對(duì)臨床藥物治療過(guò)程的參與,一方面,臨床藥師可從藥物的藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌等方面充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì),與醫(yī)護(hù)人員緊密協(xié)作,對(duì)藥物治療方案提出合理化建議,及時(shí)糾正臨床不合理的用藥現(xiàn)狀,提高了臨床治愈率;另一方面,通過(guò)臨床藥師對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累與實(shí)踐,可不斷提高自身的藥物治療水平和對(duì)臨床問(wèn)題的處置能力,為臨床藥師真正發(fā)揮作用打好基礎(chǔ)。
參 考 文 獻(xiàn)
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【摘要】 目的 左氧氟沙星氯化鈉注射液不良反應(yīng)的發(fā)生率與給藥速度、給藥部位、給藥方式有關(guān)；不良反應(yīng)的類(lèi)型與年齡有關(guān)。方法 臨床研究證實(shí)，長(zhǎng)期大劑量用左氧氟沙星氯化鈉注射液易導(dǎo)致肝腎功能損害，故老年人慎用，臨床治療不可超劑量用藥，療程不宜過(guò)長(zhǎng)；大量資料表明，靜滴出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率明顯高于口服用藥患者，故治療感染性疾病，盡可能選擇口服給藥方式；左氧氟沙星可透過(guò)血腦屏障，臨床應(yīng)用過(guò)程中可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故對(duì)于原有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者、精神病患者還包括心肌疾病盡量避免使用；該藥還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨病變，故未成年患者、孕婦、哺乳期婦女禁用。該藥不宜與其它藥物同瓶混合靜滴，滴注時(shí)間為每100ml至少60分鐘。結(jié)果左氧氟沙星氯化鈉注射液嚴(yán)重不良反應(yīng)以過(guò)敏性休克、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀為主，尤其過(guò)敏反應(yīng)較典型。結(jié)論左氧氟沙星氯化鈉注射液臨床廣泛使用，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注其不良反應(yīng)及臨床運(yùn)用的安全性。
【關(guān)鍵詞】左氧氟沙星氯化鈉注射液；臨床表現(xiàn)；典型病例；過(guò)敏性休克；心血管系統(tǒng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)；對(duì)策
左氧氟沙星屬喹諾酮類(lèi)合成抗生素，具有抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用［1］。我院醫(yī)護(hù)部2009年1月至2012年1月收集應(yīng)用左氧氟沙星氯化鈉注射液出現(xiàn)的少見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、過(guò)敏性休克6例。通過(guò)對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)典型病例報(bào)道，希望臨床警惕左氧氟沙星注射劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)，為左氧氟沙星的應(yīng)用更加安全、合理，提供有價(jià)值的臨床參考。
一 本文選擇了左氧氟沙星氯化鈉注射液典型的不良反應(yīng)病例6例，根據(jù)嚴(yán)重病例的臨床表現(xiàn)類(lèi)型報(bào)告如下：
1、 過(guò)敏性休克1例
25歲產(chǎn)婦，伴婦科炎癥，于2011年11月17日入院，分娩后，給予0.3%甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（利復(fù)星）100ml靜滴，大約10分鐘輸入15ml液體后，患者主訴皮膚瘙癢，查體：面色潮紅，全身皮膚出現(xiàn)大小不等的風(fēng)團(tuán)樣蕁麻疹。立即停藥并給予地塞米松10mg靜推；繼而出現(xiàn)喉頭水腫，呼吸困難，脈搏細(xì)速，血壓測(cè)不出，立即給予付腎素2mg皮下注射，并給擴(kuò)容、升壓等對(duì)癥治療；半小時(shí)后病情好轉(zhuǎn)，癥狀逐漸消失。
2、 心血管系統(tǒng)損害2例
病例1：2009年8月3日，21歲女性患者，既往健康。因上呼吸道感染，在門(mén)診給予左氧氟沙星0.2g靜滴輸液結(jié)束后，患者出現(xiàn)心悸(心要掉)表現(xiàn)為脈搏細(xì)弱，面色蒼白；經(jīng)平臥休息后癥狀緩解。
病例2：2012年1月18日，77歲女性患者，既往健康。因耳后頭皮感染，在門(mén)診給予0.3%甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（利復(fù)星）100ml靜滴，結(jié)束后患者出現(xiàn)心悸(心要掉)兩眼發(fā)黑；表現(xiàn)為面色蒼白，大汗，脈搏細(xì)弱測(cè)不出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，立即平臥。1分鐘后脈搏逐漸回復(fù)正常，面色轉(zhuǎn)紅，癥狀緩解。
3、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害3例
病例1：2009年1月16日，43歲女性患者，原有甲亢病史因急性膽囊炎膽石癥入院。入院后給予左氧氟沙星0.3g靜滴抗感染治療。治療第二天，患者出現(xiàn)煩躁、坐臥不安、失眠。停藥休息24小時(shí)后癥狀逐漸消失。
病例2：2010年7月8日，54歲女性患者，原有甲亢病史。因急性胃腸炎，在門(mén)診給予左氧氟沙星0.3g靜滴抗感染治療；輸液結(jié)束后患者出現(xiàn)煩躁、坐立不安、心慌；停藥休息24小時(shí)后癥狀逐漸消失。
病例3：2011年3月21日，30歲女性患者，既往健康。因附件炎，在門(mén)診給予左氧氟沙星0.3g靜滴抗感染治療。當(dāng)晚患者出現(xiàn)煩躁不安、不能入睡；停藥休息后癥狀逐漸消失。
二、 左氧氟沙星不良反應(yīng)的相關(guān)對(duì)策及合理用藥現(xiàn)象分析
1、 據(jù)臨床觀察、不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析 左氧氟沙星不良反應(yīng)的發(fā)生率與給藥速度、給藥部位、給藥方式有關(guān)；不良反應(yīng)的類(lèi)型與年齡有關(guān)。
臨床研究證實(shí)［1,3,4,5］，長(zhǎng)期大劑量用左氧氟沙星易導(dǎo)致肝、腎功能損害，故老年人慎用，臨床治療不可超劑量用藥，療程不宜過(guò)長(zhǎng)；大量資料表明，靜滴出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率明顯高于口服用藥患者，故治療感染性疾病，盡可能選擇口服給藥方式；左氧氟沙星可透過(guò)血腦屏障，臨床應(yīng)用過(guò)程中可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故對(duì)于原有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者、精神病患者還包括心肌疾病盡量避免使用；該藥還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨病變，故未成年患者、孕婦、哺乳期婦女禁用。該藥不宜與其它藥物同瓶混合靜滴，滴注時(shí)間為每100ml至少60分鐘。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，該藥在用藥過(guò)程中曾出現(xiàn)過(guò)跟踺炎或跟踺斷裂，故靜脈穿剌部位應(yīng)選擇上肢為宜［6,7,8,9］。2、 國(guó)家中心數(shù)據(jù)庫(kù)中左氧氟沙星注射劑嚴(yán)重病例報(bào)告分析顯示［2］以及本院抗生素使用率統(tǒng)計(jì)和抗生素合理使用監(jiān)測(cè)，該藥存在臨床不合理使用現(xiàn)象，且部分不合理用藥問(wèn)題已成為引起嚴(yán)重不良事件的主要因素。因用藥期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉、食欲缺乏、腹痛、腹脹、皮疹、局部剌激較多見(jiàn)；而煩躁、失眠、頭暈、頭痛、心悸、腦供血不足以及肝腎功能損害病例時(shí)有出現(xiàn)；一般立即停藥后，癥狀逐漸消失。
3、 建議臨床醫(yī)生使用左氧氟沙星注射劑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定用藥。避免配伍禁忌；確需聯(lián)合使用其他抗菌藥物時(shí)應(yīng)合理選擇。對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物過(guò)敏者、癲癇患者；妊娠及哺乳期婦女；18歲以下患者禁用。腎功能不全者、老年患者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者應(yīng)慎用或在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下使用。用藥過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)觀測(cè)患者的癥狀和體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停藥，并盡快明確診斷，及時(shí)給予對(duì)癥治療，以免造成嚴(yán)重后果。建議藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方加強(qiáng)臨床合理使用抗菌藥物的教育與宣傳，充分告知醫(yī)生和患者可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生 ［2,6,10］。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科護(hù)理；大學(xué)生創(chuàng)新實(shí)踐；典型病例；試題庫(kù)；病例討論；綜合素質(zhì)
中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2013）51-0272-02
婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，課程內(nèi)容涉及婦產(chǎn)科疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療及整體護(hù)理等諸多方面，依靠傳統(tǒng)的課堂講授法學(xué)生們很難全面理解和掌握教學(xué)內(nèi)容。如何在有限的時(shí)間內(nèi)，讓學(xué)生將臨床護(hù)理知識(shí)與早期學(xué)過(guò)的基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，一直是教師和學(xué)生們面臨的難題。
來(lái)自11級(jí)三年制、09級(jí)五年一貫制高職和2010級(jí)本科護(hù)理專(zhuān)業(yè)（含助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)）不同年級(jí)的學(xué)生，組成了跨學(xué)校、跨專(zhuān)業(yè)、跨年級(jí)的創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，在老師指導(dǎo)下，以2012年高校大學(xué)生創(chuàng)新實(shí)踐訓(xùn)練項(xiàng)目計(jì)劃為契機(jī)，選擇了指導(dǎo)老師科研課題中的子項(xiàng)目“高職護(hù)理專(zhuān)業(yè)婦產(chǎn)科護(hù)理典型病例分析試題庫(kù)的構(gòu)建”進(jìn)行創(chuàng)新實(shí)踐訓(xùn)練，旨在促進(jìn)高校人才培養(yǎng)模式和教學(xué)方法的創(chuàng)新。大學(xué)生參與科學(xué)研究和社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，有助于提高創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)精神和實(shí)踐能力[1]，現(xiàn)報(bào)道如下。
一、資料與方法
1.準(zhǔn)備階段。指導(dǎo)老師對(duì)參與實(shí)踐活動(dòng)的學(xué)生，進(jìn)行相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)與科研能力的培訓(xùn)，樹(shù)立科研理念。根據(jù)學(xué)生特長(zhǎng)進(jìn)行分工，反復(fù)修改我們?cè)O(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表。調(diào)研對(duì)象是已經(jīng)學(xué)完了婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)課程的在校學(xué)生和進(jìn)入頂崗實(shí)習(xí)階段的學(xué)生，對(duì)建立婦產(chǎn)科護(hù)理典型病例分析試題庫(kù)（簡(jiǎn)稱(chēng)試題庫(kù)）的必要性和認(rèn)知情況、課程學(xué)習(xí)中的重難點(diǎn)內(nèi)容、學(xué)生喜愛(ài)的教學(xué)方法、上網(wǎng)課程的使用情況等內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查。另外，不定期召開(kāi)學(xué)生座談會(huì)以及專(zhuān)家咨詢(xún)、訪談等方式，總結(jié)完成調(diào)研報(bào)告三份，供指導(dǎo)老師參考。
2.調(diào)研分析。對(duì)近3年我校三年制和五年制高職護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生的婦產(chǎn)科護(hù)理校內(nèi)實(shí)訓(xùn)、臨床見(jiàn)習(xí)報(bào)告和期末考試卷進(jìn)行分析，尤其對(duì)涉及臨床病例分析題的難易度、答題情況進(jìn)行整理、分析和匯總。調(diào)查顯示：100%的同學(xué)認(rèn)為建立婦產(chǎn)科護(hù)理臨床病例分析試題庫(kù)非常有必要，且病例討論式教學(xué)理論結(jié)合實(shí)際，更貼近于臨床，更加真實(shí)，分小組相互討論增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作精神，加深了印象，便于知識(shí)的理解和掌握。這種教學(xué)方法提高了同學(xué)們的應(yīng)變能力、臨床思維能力、觀察能力和總結(jié)能力，有利于今后護(hù)理工作。97%的同學(xué)認(rèn)為課程教學(xué)的重難點(diǎn)是每個(gè)疾病的護(hù)理措施和治療要點(diǎn)，95%的同學(xué)理想的上課模式是師生互動(dòng)型的，15%的同學(xué)認(rèn)為老師上課進(jìn)度稍快，信息量大，不易掌握。從題庫(kù)中選取典型病例進(jìn)行教學(xué)，促進(jìn)了師生互動(dòng)適合小組討論，所以題庫(kù)建立可滿足同學(xué)們對(duì)上課的期待。同時(shí)，大部分同學(xué)關(guān)注校園網(wǎng)的課程建設(shè)，題庫(kù)逐步上網(wǎng)有利于學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和自我評(píng)價(jià)。
二、建立題庫(kù)的過(guò)程
1.指導(dǎo)思想。以高職護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)及2009—2013年人民衛(wèi)生出版社出版、由國(guó)家護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試用書(shū)專(zhuān)家委員會(huì)編寫(xiě)的考試大綱為依據(jù)，確立試題庫(kù)編寫(xiě)大綱。按知識(shí)點(diǎn)組織或確立符合考試大綱要求，適合高職護(hù)理學(xué)生認(rèn)知規(guī)律的病例分析標(biāo)準(zhǔn)化考試試題庫(kù)；知識(shí)點(diǎn)應(yīng)覆蓋整門(mén)課程，試題考點(diǎn)明確、語(yǔ)意清晰。每道試題均附標(biāo)準(zhǔn)答案，答案要點(diǎn)清晰、分值明確。
2.整理、編寫(xiě)題庫(kù)。初步收集的臨床病例數(shù)目大、涉及內(nèi)容面廣，整理難度大。指導(dǎo)老師將內(nèi)容劃分為若干部分，分派學(xué)生協(xié)助整理、編制，這樣不僅在一定程度上減輕老師的工作強(qiáng)度，同時(shí)也增加了我們獨(dú)立分析問(wèn)題、處理問(wèn)題的機(jī)會(huì)，避免了重復(fù)勞動(dòng)，提高了效率?？紤]到學(xué)生尚未接觸臨床，沒(méi)有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)全面分析教材和不同層次學(xué)生特點(diǎn)，選擇有代表性的、扣緊教學(xué)大綱的典型病例，難易適中由淺入深，循序漸進(jìn)。我們還聘請(qǐng)由院學(xué)術(shù)委員會(huì)、護(hù)理專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家委員會(huì)成員和專(zhuān)兼職教師，組成專(zhuān)家組對(duì)題庫(kù)進(jìn)行審核優(yōu)化。題庫(kù)作為學(xué)科建設(shè)共享資料用于教學(xué)，并提供給學(xué)院教務(wù)部門(mén)隨機(jī)抽取，可用于各類(lèi)考試考核中。
三、討論
1.題庫(kù)建立的必要性。婦產(chǎn)科護(hù)理典型臨床病例分析試題庫(kù)內(nèi)容以臨床護(hù)理活動(dòng)為導(dǎo)向，體現(xiàn)工學(xué)結(jié)合，提問(wèn)方式也盡量貼近護(hù)理臨床，所選內(nèi)容均按執(zhí)業(yè)護(hù)士資格考試的知識(shí)點(diǎn)和題型進(jìn)行設(shè)計(jì)。建立題庫(kù)是標(biāo)準(zhǔn)化考試需要、教考分離的需要，有助于形成良好教風(fēng)與學(xué)風(fēng)。題庫(kù)有利于教師出題、考試及判斷教學(xué)效果，方便學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、自我評(píng)價(jià)，提高學(xué)生臨床思維能力、穩(wěn)定我院護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的通過(guò)率。從題庫(kù)中隨機(jī)選題能有效地評(píng)價(jià)護(hù)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、溝通技巧、實(shí)際操作能力等綜合素質(zhì)，也是現(xiàn)代高職教育發(fā)展的必然趨勢(shì)。
2.加強(qiáng)形成性考核評(píng)價(jià)。課程考核方法的改革，目的在于加強(qiáng)形成性考核和終結(jié)性考試的整體設(shè)計(jì)，把考核與教學(xué)過(guò)程緊密結(jié)合起來(lái)。婦產(chǎn)科護(hù)理課程學(xué)習(xí)期間，老師從試題庫(kù)中隨機(jī)抽取病例進(jìn)行測(cè)驗(yàn)，學(xué)生可以在任意時(shí)間和地點(diǎn)完成測(cè)試，測(cè)試結(jié)束即可查看成績(jī)。這種測(cè)試形式深受學(xué)生的歡迎，絕大部分學(xué)生表示該測(cè)試方式可以促進(jìn)自主學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)自己的不足，有助于提升學(xué)習(xí)興趣。近年來(lái)婦產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)開(kāi)展以病例分析為中心的綜合護(hù)理實(shí)訓(xùn)，以小組為單位，多元化、多角度的評(píng)價(jià)學(xué)生，其優(yōu)點(diǎn)是進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)生將理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐，并增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作精神。
3.體會(huì)與收獲。課程組全體教師與大學(xué)生創(chuàng)新實(shí)踐活動(dòng)小組通力合作，大大增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力。收集、整理、建立典型病例分析試題庫(kù)，并應(yīng)用于病例討論式教學(xué)中，增強(qiáng)了教學(xué)的知識(shí)性、趣味性和實(shí)踐性，有助于培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生主動(dòng)參與課堂討論，較早地形成正確的臨床思維模式。實(shí)現(xiàn)了由以教師為主向以學(xué)生為主的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與教師之間的互動(dòng)交流。利用題庫(kù)自測(cè)自評(píng)，及時(shí)了解自己對(duì)知識(shí)掌握情況，以便及時(shí)復(fù)習(xí)、鞏固。通過(guò)建庫(kù)，我們閱讀了大量病例、早期接觸了臨床，培養(yǎng)了科研創(chuàng)新意識(shí)和實(shí)踐能力，從指導(dǎo)老師身上學(xué)到了許多優(yōu)秀的品質(zhì)，對(duì)于即將從事護(hù)理工作的大學(xué)生，這是一次難得的機(jī)會(huì)。
指導(dǎo)老師評(píng)價(jià)本實(shí)踐創(chuàng)新活動(dòng)以學(xué)生為主體，尋找適合高職護(hù)理學(xué)生的學(xué)習(xí)方法，促進(jìn)教學(xué)方法的創(chuàng)新。此項(xiàng)研究難度適中，選題新穎，對(duì)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣、展現(xiàn)自我、注重實(shí)踐、提高溝通技巧及學(xué)生的綜合素質(zhì)有著重要的意義，為他們今后的護(hù)理工作奠定了基礎(chǔ)。本項(xiàng)目立足高素質(zhì)、技術(shù)技能型護(hù)理人才的培養(yǎng)，以課程改革引領(lǐng)科研方向，以教學(xué)科研促進(jìn)專(zhuān)業(yè)建設(shè)，得到全校師生的充分肯定，對(duì)我校的教學(xué)改革和教學(xué)質(zhì)量的全面提高起到了推進(jìn)作用。
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【關(guān)鍵詞】非典型腦膜瘤;臨床;病理分析;治療
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.100文章編號(hào):1006-1959(2010)-05-1131-02
非典型性腦膜瘤(atypical meningioma,AM)是介于良性腦膜瘤(benign meningioma,BM)和惡性腦膜瘤(m alignant meningioma,MM)之間的中間型腫瘤,WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級(jí)為Ⅱ級(jí),屬于低惡性腫瘤[1]。臨床表現(xiàn)與良性腦膜瘤類(lèi)似,CT表現(xiàn)多樣,確診主要依賴(lài)病理診斷?，F(xiàn)將本院2004年9月～2008年l2月收治的19例非典型腦膜瘤占收治腦膜瘤的9.04%(19/210):臨床及病理資料總結(jié)如下:
1.臨床資料
1.1 一般資料:按照2000年WHO的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),自病理資料完整的腦膜瘤210例中篩選出AM19例,占同期手術(shù)治療腦膜瘤的4.52%;本組男性9例,女性10例,年齡24～78歲,平均49.3歲。
1.2 臨床表現(xiàn):初發(fā)癥狀為頭痛、惡心與視力模糊4倒,肢體抽搐3例,癲癇2例,病程14天～7年(平均5個(gè)月)。腫瘤最大徑3～9(平均4.62)cm。
1.3 影像學(xué)檢查:查到CT和(或)MRI資料者15例,主要部位:大腦半球凸面5例,大腦鐮或矢狀竇旁8例,鞍區(qū)2例。主要表現(xiàn)為:類(lèi)圓形7例,分葉狀6例,扁平狀2例;密度或信號(hào)不均勻者12例,基本均勻者3例,其中囊性腦膜瘤8例;平掃邊界清楚者l1例(只有3例周?chē)胁煌暾暮诃h(huán)征),不清楚者3例;重度腦水腫6例,中度4例,輕度或無(wú)明顯水腫者5例;不均勻強(qiáng)化l0例,表現(xiàn)為不規(guī)則強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化;混合強(qiáng)化3例;無(wú)強(qiáng)化2例。
1.4 治療及預(yù)后:參照Simpson和手術(shù)后CT復(fù)查結(jié)果。將手術(shù)治療分級(jí):I級(jí)肉眼全切腫瘤及其附著的硬腦膜;Ⅱ級(jí)腫瘤肉眼全切及可見(jiàn)擴(kuò)展的瘤組織,瘤周腦膜燒灼;Ⅲ級(jí)腫瘤大部分切除或部分切除;Ⅳ級(jí)只作減壓術(shù)和活檢。Simpson手術(shù)級(jí)別Ⅰ級(jí)切除10例,SimpsonⅡ切除4例,SimpsonⅢ級(jí)切除1例,無(wú)手術(shù)死亡。
2.病理資料
2.1 組織學(xué)檢查:腫瘤與周?chē)X組織分界清楚。瘤細(xì)胞大小較為均勻,邊界清楚。核位于中央,異型性不明顯,無(wú)核仁或偶有細(xì)小核仁,無(wú)壞死。非典型性腦膜瘤在組織學(xué)上無(wú)明確結(jié)構(gòu)特征,缺乏漩渦狀腦膜瘤結(jié)構(gòu),表現(xiàn)為腦膜上皮型2例,纖維型6例,過(guò)渡型3例,血管瘤型3例,砂粒型與微囊型各1例;其中8例可見(jiàn)腦浸潤(rùn)。
2.2 病理診斷:參照WHO腦膜瘤良惡性標(biāo)準(zhǔn)判定:①細(xì)胞成分增多;②結(jié)構(gòu)喪失;③病理性核分裂;④瘤巨細(xì)胞;⑤局灶性壞死;⑥腦組織浸潤(rùn)。依照9項(xiàng)改變程度分別計(jì)分,1～5項(xiàng)分別計(jì)0、1、2、3分,第9項(xiàng)有腦浸潤(rùn)計(jì)3分,無(wú)腦浸潤(rùn)計(jì)0分。將各分?jǐn)?shù)相加,得到每例總分,0～2分為良性;3～9分為非典型性;7～11分為惡性。結(jié)果19例均為非典型腦膜瘤。
3.討論
非典型性腦膜瘤是近年來(lái)提出的一種腦膜瘤新亞型,約占腦膜瘤的8.3%～32.56%,現(xiàn)在普遍認(rèn)為,不能簡(jiǎn)單將它歸于良性或惡性范圍,其生物學(xué)表現(xiàn)和治療效果還有待進(jìn)一步研究。它的確診主要依賴(lài)病理診斷,AM主要的病理組織學(xué)表現(xiàn),歸納如下:1)瘤組織失結(jié)構(gòu),多數(shù)瘤細(xì)胞呈合體狀;2)瘤細(xì)胞較幼稚,排列密集;3)瘤細(xì)胞核呈中度異型性和形狀大小不一的多形性;4)部分胞核有明顯的大核仁;5)核分裂象易見(jiàn),平均≥4個(gè)/10HPF;6)瘤巨細(xì)胞散在分布;7)局部小灶性壞死;8)腦組織微小浸潤(rùn)。診斷AM時(shí)[2],上述前5項(xiàng)是必備的,后3項(xiàng)中不是每例均有,但至少應(yīng)有其中一項(xiàng)。腦膜瘤在影像學(xué)上的常見(jiàn)"典型"表現(xiàn)并非完全可靠。一些CT或MRI特征有助于AM的診斷[3],CT上主要有邊界毛糙模糊、缺乏黑環(huán)征、不均勻強(qiáng)化、腫瘤壞死腔形成及蘑菇征等,MRI上有腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),邊緣不規(guī)則,部分可有囊變,增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化,腦膜尾征短促而不規(guī)則,可有顱骨及靜脈侵襲等。術(shù)中檢查和細(xì)胞學(xué)診斷均有一定難度,易誤診為良性腦膜瘤、纖維肉瘤或多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。只有將病理、臨床、影像學(xué)三者結(jié)合,才可能作出正確診斷。目前此病的治療方法仍以手術(shù)切除為主,放療對(duì)于腦膜瘤的治療效果長(zhǎng)期存在爭(zhēng)論。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為大部分腦膜瘤是放療不敏感的[4]。放療常被用于部分切除的、復(fù)發(fā)的良性腦膜瘤、WHOⅡ-Ⅲ級(jí)的和伴有NF2突變的腦膜瘤中,但是至今還沒(méi)有可靠的循證醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)。確診后應(yīng)盡量完整切除瘤體和盡量擴(kuò)大切除范圍,并對(duì)瘤床進(jìn)行燒灼,術(shù)后并結(jié)合病理特點(diǎn)給予個(gè)體化的治療,可提高患者生存質(zhì)量,減少腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會(huì),降低死亡率。
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【關(guān)鍵詞】不典型恙蟲(chóng)病；臨床特點(diǎn)；誤診
【中圖分類(lèi)號(hào)】R44 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0517-02
恙蟲(chóng)病臨床癥狀復(fù)雜，并發(fā)癥多，容易誤診漏診。近年來(lái)無(wú)焦痂潰瘍等特征性表現(xiàn)的不典型恙蟲(chóng)病有增多趨勢(shì)。我院2011.01-2012.12收治恙蟲(chóng)病住院患者119例，其中56例無(wú)焦痂潰瘍、淋巴結(jié)腫大等特征性表現(xiàn)，本文討論這56例不典型恙蟲(chóng)病患者的診治體會(huì)。
1 臨床資料
1.1一般資料 本組男27例，女29例，年齡1-79歲，平均32.5歲，兒童11例，60歲以上13例，青壯年32例；農(nóng)村居住49例，城區(qū)7例；5月份1例，6月份3例，7-10月份51例，11月1例，病程2-36天。
1.2 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：發(fā)熱56例（100.00%），其中53例體溫超過(guò)39.0℃，3例38-39.0℃，有弛張熱、稽留熱及不規(guī)則熱型。伴頭痛43例，納差、乏力51例，全身酸痛43例，咳嗽7例，咽痛2例，驚厥，1例。（2）體征：56例均無(wú)焦痂潰瘍，淋巴結(jié)腫大13例，皮疹7例，肝大2例，扁桃體腫大2例，血壓降低1例。
1.3 輔助檢查 （1）血常規(guī)異常21例：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高3例（最高17.8x109/L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低13例（最低1.5x109/L），血小板降低7例（最低34x109/L），（2）肝功能損害10例，以ALT、AST增高為主，均低于200U/L（3）腎功能損害2例，其中1例肌酐153.5umol/L，1例肌酐368.5umol/L（4）凝血分析異常2例，PT、APTT時(shí)間延長(zhǎng)5-7秒（5）血清學(xué)外斐氏反應(yīng)陽(yáng)性（OXK≥1：160）56例。（6）X片：雙肺紋理增多、增粗7例
1.4 診斷依據(jù) 依據(jù)《現(xiàn)代感染性疾病與傳染病學(xué)》恙蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）恙蟲(chóng)病流行區(qū)有野外草地接觸史； （2）高熱伴特異性焦痂或潰瘍； （3）淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾腫大； （4）外斐反應(yīng)效價(jià)>1∶160或恙蟲(chóng)病立克次體DNA陽(yáng)性，具備其中3項(xiàng)即可診斷為恙蟲(chóng)病。
1.5 誤診情況 以首診或復(fù)診未診斷為恙蟲(chóng)病的為誤診漏診。56例中誤診漏診51例（91.07%）。其中22例（39.29%）誤診為上呼吸道感染13例，支氣管炎肺炎7例，化膿性扁桃體炎2例；另29例（51.79%）以“發(fā)熱原因待查”收住院。最后全部確診為恙蟲(chóng)病。
1.6 治療及轉(zhuǎn)歸 青壯年32例給予氯霉素1.5-2.0g/d靜脈滴注、1例兒童重癥及2例老年重癥患者用氯霉素25-50mg/kg/d靜脈滴注，治療后1-2天體溫開(kāi)始下降，體溫正常后減半量靜滴或口服，總療程5-10天；其余10例兒童患者以阿奇霉素10mg/kg/d靜脈滴注、11例老年病例以阿奇霉素0.5g/d靜脈滴注，體溫正常后減半量靜滴或口服，總療程5-8天；對(duì)各種并發(fā)癥加用相應(yīng)治療。除1例既往患高血壓病的老年患者經(jīng)治療體溫正常，一般情況好轉(zhuǎn)，但腎功損害未完全恢復(fù)自動(dòng)出院外，其余55例均治愈。
2 討論
恙蟲(chóng)病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲(chóng)病東方體引起的一種急性自然疫源性傳染病。恙蟲(chóng)病發(fā)病有明顯季節(jié)性與地域性，以夏秋季為發(fā)病高峰。本病的基本病變?yōu)閺浡孕⊙苎住⑿⊙苤車(chē)准皢魏送淌杉?xì)胞增生，可侵犯肝、肺、腎、皮膚、血液、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。臨床上以發(fā)熱、叮咬部位焦痂或潰瘍、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾大以及周?chē)喊准?xì)胞數(shù)減少等為特征[2]。
本組病例顯示其臨床特點(diǎn)為：（1）發(fā)病前2周內(nèi)所有患者都有野外草地接觸史，有明顯季節(jié)性 （2）癥狀繁多，全部病例有中高熱，以高熱為多（熱型有弛張熱、稽留熱及不規(guī)則熱型），可伴有頭痛、納差、乏力、全身酸痛、咳嗽等癥狀 （3）體格檢查：無(wú)焦痂潰瘍，少部分患者有皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝大 （4）實(shí)驗(yàn)室檢查有血液白細(xì)胞大多正?；驕p少、血小板減少、肝腎功損害、凝血分析異常等多種表現(xiàn) （5）血清學(xué)外斐氏反應(yīng)陽(yáng)性（OXK≥1：160） （6）氯霉素及阿奇霉素治療效好。本組病例所有患者患病前均有野外草地接觸史，全部有發(fā)熱，血清學(xué)外斐氏反應(yīng)陽(yáng)性（OXK≥1：160），結(jié)合我縣是恙蟲(chóng)病高發(fā)地區(qū)，故可明確診斷恙蟲(chóng)病。本組患者無(wú)恙蟲(chóng)病特征性焦痂潰瘍，少部分有皮疹及淋巴結(jié)腫大，只有中高熱為突出表現(xiàn)，故認(rèn)為是不典型病例。
本組56例不典型恙蟲(chóng)病中51例（91.07%）被誤診或者漏診，誤診漏診率極高。易誤診為上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等病，與莊立琳、謝正紅等報(bào)道相似[3，4] 。分析其原因：（1）.不典型恙蟲(chóng)病無(wú)特征性焦痂潰瘍、皮疹，以發(fā)熱、納差、乏力、咳嗽等非特異性癥狀為主，診斷較困難 （2）. 容易被并發(fā)癥掩蓋而漏診：由于恙蟲(chóng)病基本病變是全身性的彌漫性小血管擴(kuò)張充血、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生、血管周?chē)鷨魏思?xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致器官充血、水腫、滲出和間質(zhì)性炎癥，臨床表現(xiàn)多樣，可侵犯肝、肺、腎、皮膚、血液、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，故常被誤診為支氣管炎、肺炎等而忽略恙蟲(chóng)病的診斷（3）.臨床常用的血清學(xué)外斐氏試驗(yàn)敏感性不高，早期陽(yáng)性率低，對(duì)缺乏恙蟲(chóng)病特征性表現(xiàn)的恙蟲(chóng)病早期診斷幫助不大。（4）.部分臨床醫(yī)師診斷思路局限，對(duì)本病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，詢(xún)問(wèn)病史不詳細(xì)、體檢不認(rèn)真而忽略隱蔽部位的焦痂潰瘍而延誤該病的診治
恙蟲(chóng)病的病原治療效果與病程的長(zhǎng)短有關(guān)，發(fā)病2周內(nèi)就給予病原治療的療效較佳，發(fā)病2周后或出現(xiàn)多器官損害的并發(fā)癥時(shí)才給予病原治療的患者療效較差[5]。充分認(rèn)識(shí)不典型恙蟲(chóng)病的特點(diǎn)，將有利于指導(dǎo)恙蟲(chóng)病的診斷及治療。在恙蟲(chóng)病高發(fā)地區(qū)及發(fā)病高峰季節(jié)，凡是出現(xiàn)發(fā)熱者，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、仔細(xì)查找有無(wú)焦痂潰瘍、皮疹等恙蟲(chóng)病特征性體征；即使沒(méi)有恙蟲(chóng)病特異性焦痂潰瘍、皮疹、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)的不典型病例也不能排除本病，尤其是持續(xù)發(fā)熱或發(fā)生了多臟器損害、血液白細(xì)胞數(shù)不增高、抗生素治療效差、用其他疾病不能解釋者應(yīng)拓展思路考慮到恙蟲(chóng)病的可能性，積極行血清學(xué)外斐氏反應(yīng)協(xié)助診斷。治療上氯霉素及阿奇霉素療效均好，但不良反應(yīng)阿奇霉素少于氯霉素，尤其是血液系統(tǒng)及影響生長(zhǎng)發(fā)育方面[6.7.8]，故個(gè)人認(rèn)為兒童及老年患者首選阿奇霉素治療。
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