時(shí)間：2023-08-20 14:39:14
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【關(guān)鍵詞】 復(fù)合性;骨盆骨折;圍手術(shù)期;護(hù)理
復(fù)合性骨盆骨折是創(chuàng)傷性外科常見(jiàn)的急重癥，多數(shù)是由損傷、創(chuàng)傷引起，治療原則是解剖復(fù)位。本科自2008年至今，共收治48例復(fù)合性骨盆骨折的患者，經(jīng)圍手術(shù)期的精心護(hù)理，有效地促進(jìn)了患者的術(shù)后康復(fù)。
1 臨床資料
本組48例，男38例，女10例;年齡19～68歲;骨盆骨折合并股骨骨折14例，合并尿道損傷18例，合并骶髂關(guān)節(jié)脫位10例，并發(fā)休克20例，所有患者皆行骨牽引和手術(shù)治療。
2 術(shù)前護(hù)理
2.1 休克早期的觀察和護(hù)理 患者神志淡漠，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏、呼吸快，血壓低，即為休克的早期表現(xiàn)，迅速建立兩條以上靜脈通道，以保證液體、藥物及全血的及時(shí)輸入，盡量少搬動(dòng)患者，以免增加出血，加重休克，保持呼吸道通暢并持續(xù)吸氧。休克的原因是因髂總動(dòng)脈分支或盆腔靜脈叢破裂，引起腹膜后或腹壁血腫，大血腫或髂內(nèi)動(dòng)、靜脈破裂時(shí)導(dǎo)致休克。因此，要嚴(yán)密觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量及皮膚黏膜的變化以及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征象，并同時(shí)做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。
2.2 鄰近器官損傷的觀察及護(hù)理 尿道損傷是骨盆骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥。如果患者出現(xiàn)腹痛，排尿困難或不能排尿，叩診有移動(dòng)性濁音，導(dǎo)尿管注液平衡試驗(yàn)陽(yáng)性，可認(rèn)為有膀胱破裂。在觀察尿液排出的性質(zhì)、顏色、量的同時(shí)，盡早手術(shù)。如出現(xiàn)初段血尿或終末血尿則為后尿道斷裂，導(dǎo)尿時(shí)要慎重，尿管插入有困難者，可進(jìn)行恥骨上膀胱造瘺，注意無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。
3 術(shù)后護(hù)理
3.1 密切觀察病情變化 術(shù)后嚴(yán)密觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄24h出入量，防止術(shù)后再次出血;注意觀察切口有無(wú)滲血、滲液、患肢血液循環(huán)，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常，以防并發(fā)癥的發(fā)生。
3.2 做好基礎(chǔ)護(hù)理 牽引患者因臥床時(shí)間長(zhǎng)，必須加強(qiáng)生活護(hù)理，保持床單清潔、干燥，避免局部受壓，防止褥瘡形成。留置導(dǎo)尿者，每日膀胱沖洗2次，多飲水，防止泌尿道感染，定期翻身叩背，以防肺部感染。
關(guān)鍵詞 頜骨骨折 護(hù)理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.263
資料與方法
2005年7月～2008年8月收治頜面外傷引起骨折142例,男115例,女27例;年齡28～54歲,平均35.7歲。交通事故及工業(yè)外傷99例(69.7%),斗毆傷28例,墜落致傷9例,其他6例。下頜骨骨折118例,上頜骨骨折24例,上下頜骨聯(lián)合骨折23例,并發(fā)顱腦損傷19例。全部病例均合并牙槽骨骨折,面部皮膚挫裂傷,其中1例合并腸系膜撕裂傷、骨盆骨折。
頜骨骨折的病人多合并顱腦損傷[1],針對(duì)此類(lèi)患者,臨床護(hù)理中需掌握顱腦損傷的臨床表現(xiàn),注意患者生命體征的變化等,密切觀察病人神經(jīng)系統(tǒng)損傷后定位癥狀。對(duì)處于嗜睡和昏迷的病人應(yīng)做到專(zhuān)人護(hù)理,將病人側(cè)臥,頭偏向一側(cè)以免口腔內(nèi)的分泌物、嘔吐物及血液誤吸,備床旁吸引器以便及時(shí)吸出口腔及呼吸道分泌物。必要時(shí)需氣管切開(kāi),解除呼吸道梗阻。顱內(nèi)壓升高者應(yīng)進(jìn)行及時(shí)、有效的脫水治療,限制液體入量,每日控制1500～2000ml,記錄24小時(shí)出入量。
要觀察病人的呼吸情況并保持呼吸道的通暢。經(jīng)給氧、清理呼吸道后仍表現(xiàn)煩躁不安、紫紺及三凹征等窒息癥狀者需行氣管切開(kāi)。床旁備吸引器,隨時(shí)清除口腔及套管內(nèi)的血液及分泌物,痰液黏稠時(shí)行藥物性霧化吸入以利吸出。如以上措施仍不能解除呼吸困難,可行氣管切開(kāi)術(shù)。
將20ml注射器部接4～5cm塑料管,抽取益口含漱液20ml,將管口置于口內(nèi)一側(cè)頰部,患者頭偏向一側(cè)沖洗,同時(shí)用負(fù)壓吸引器在另一側(cè)吸取沖洗液,反復(fù)2～3次,每日2次,保證口內(nèi)無(wú)食物殘?jiān)?減輕口腔局部疼痛。漱口液的選擇應(yīng)根據(jù)口腔內(nèi)所測(cè)定的酸堿度而定,酸性條件下選偏堿性的益口漱口液;反之,選用偏酸性的益口漱口液。對(duì)膿性分泌物患者可用3%雙氧水棉球清潔,然后用生理鹽水沖洗。
為防止出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂,除早期補(bǔ)液外,必須加強(qiáng)飲食治療,對(duì)促進(jìn)傷口愈合有著重要作用。選擇、制定合理的食譜,以高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食為主,保證營(yíng)養(yǎng)平衡[2]。我們使用瑞素,其中每500ml包括:蛋白質(zhì)28g,碳水化合物94g,脂肪29g,膳食纖維10g,多種復(fù)合維生素等人體必需的營(yíng)養(yǎng)要素,每日劑量20～30ml/kg,經(jīng)臨床應(yīng)用取得良好效果。因流食易于消化,容易饑餓,可分次服用,每日4～6次,每次200ml～400ml,同時(shí)可以靜滴脂肪乳劑、氨基酸等靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。
做好心理疏導(dǎo),說(shuō)明手術(shù)的必要性、預(yù)期后果,使患者積極配合治療,達(dá)到預(yù)期治療目的[3]。
討 論
頜骨是面部體積最大、位置最突出的部位,同時(shí)又是構(gòu)成口腔器官的最主要的骨骼,容易易遭受損傷而出現(xiàn)骨折。骨折發(fā)生后往往出現(xiàn)面部畸形,營(yíng)養(yǎng)不良,口腔黏膜損傷,以及嚴(yán)重的心理恐懼,進(jìn)食困難等。意外發(fā)生后護(hù)理要點(diǎn)在于保持呼吸道通暢,做好口腔護(hù)理,避免口腔黏膜損傷,預(yù)防感染,做好飲食護(hù)理,保障患者的營(yíng)養(yǎng)供給以有效增強(qiáng)患者抵抗力,防止水電解質(zhì)紊亂,促進(jìn)骨及軟組織修復(fù)。
參考文獻(xiàn)
1 戴兵,楊魁元,陳善誠(chéng),等.重度頭頜面部合并傷34例搶救體會(huì).中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,4(9):948-949.
[關(guān)鍵詞] 髕骨骨折；圍手術(shù)期；康復(fù)護(hù)理
髕骨骨折是一種常見(jiàn)的骨折，治療上以髕骨爪、克氏針內(nèi)固定術(shù)為主，療效肯定，已獲得廣大臨床醫(yī)生及患者認(rèn)可。雖然隨著科技和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，治療髕骨骨折的方式方法越來(lái)越多，但是人們往往容易忽視，術(shù)后的康復(fù)護(hù)理。有相關(guān)研究結(jié)果表明，有相當(dāng)一部分患者因關(guān)節(jié)粘連、骨四頭肌攣縮、關(guān)節(jié)囊攣縮導(dǎo)致髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直而影響正常的工作和生活。我院近年來(lái)投入大量精力于髕骨骨折患者術(shù)后康復(fù)以及圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，取得較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 選取我院2012年1月-2013年3月所收治的88例髕骨骨折患者的臨床資料，分為觀察組和對(duì)照組，每組各44例。所有患者均符合骨外科常見(jiàn)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中觀察組男性患者32例，女性患者12例；年齡47～79歲，平均年齡53.5歲。對(duì)照組男性患者34例，女性患者10例；年齡50～81歲，平均年齡57.5歲。所有患者一般情況無(wú)顯著差異，具有可比性。
1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組患者行骨科常規(guī)護(hù)理；觀察組患者行圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)護(hù)理：
圍手術(shù)期護(hù)理：患者入院后完善相關(guān)手續(xù)，護(hù)理人員以真誠(chéng)熱情的態(tài)度向患者介紹醫(yī)院的一般情況、管床醫(yī)生及護(hù)士的詳細(xì)信息和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡的義務(wù)和責(zé)任，以減輕患者因?yàn)閷?duì)手術(shù)時(shí)候的劇烈疼痛和不適感而產(chǎn)生的焦慮感，逐步建立良好的醫(yī)患關(guān)系。手術(shù)前就手術(shù)過(guò)程與患者進(jìn)行詳細(xì)的溝通，使患者盡量全面了解自己即將進(jìn)行的手術(shù)過(guò)程的具體流程，針對(duì)性減輕患者心理負(fù)擔(dān)。對(duì)于患者有疑慮的地方，要耐心與患者進(jìn)行溝通，講解髕骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的意義以及手術(shù)前后應(yīng)該注意哪些事項(xiàng)，以消除患者對(duì)手術(shù)以及巨大傷痛的恐慌和對(duì)手術(shù)后的焦慮、抑郁等不良情緒。同時(shí)還需做好對(duì)患者家屬的心理護(hù)理干預(yù)，家屬情緒的波動(dòng)可直接影響患者的情緒，勸導(dǎo)家屬與護(hù)理人員配合，積極參與到對(duì)患者的心理護(hù)理干預(yù)中來(lái)，以親情的力量幫助患者穩(wěn)定情緒，促進(jìn)其早日康復(fù)。
康復(fù)護(hù)理：安排專(zhuān)門(mén)護(hù)理人員在入院時(shí)進(jìn)行健康宣教，術(shù)前反復(fù)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行功能鍛煉是患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵，爭(zhēng)取其積極配合，并且與患者家屬共同制定出康復(fù)目標(biāo)與計(jì)劃。
術(shù)前多鍛煉股四頭肌，以及注意調(diào)整患者；手術(shù)后立即給予止痛，如靜脈給予止痛劑氟比洛芬酯、氫溴酸高烏甲素等。手術(shù)當(dāng)天安排專(zhuān)門(mén)護(hù)理人員每4 小時(shí)輕柔地給患者推擠按摩髕骨2～3次，目的是為了防止髕骨粘連，還可以減輕患者的疼痛，促進(jìn)局部血液循環(huán)。手術(shù)后第1天：髕骨推擠按摩可由患者自己進(jìn)行，每2小時(shí)1次。也可因人而異。術(shù)后第2天可采取半臥位，第3天可扶拐活動(dòng)。如合并其他損傷則需臥床，患者應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行深呼吸、拍背、咳嗽等，及時(shí)排出呼吸道分泌物，以防墜積性肺炎的發(fā)生[2]。情況允許時(shí)扶雙拐下地活動(dòng)，1周后改為單拐。出院后要注意勤鍛煉，不可松懈，防止體重增加，以免加重膝蓋負(fù)荷。
1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)正常，無(wú)疼痛不適感覺(jué)；有效：膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本恢復(fù)正常，偶有疼痛不適感；無(wú)效：膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)明顯受限，有明顯疼痛不適感覺(jué)。總有效率=顯效率+有效率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用x2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組髕骨骨折患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比 觀察組患者行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)同時(shí)配合圍手術(shù)期及康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，顯效29例、有效11例、無(wú)效4例、總有效率為90.1%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的22例、11例、11例及75.0%，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
4 小 結(jié)
膝關(guān)節(jié)是人體最為重要的關(guān)節(jié)，患者在髕骨遭受創(chuàng)傷后，膝關(guān)節(jié)功能會(huì)有一定的退化，由于對(duì)于身體突然的變故沒(méi)辦法及時(shí)調(diào)整心態(tài)，常會(huì)出現(xiàn)焦慮及恐懼的心理，特別是進(jìn)行髕骨骨折內(nèi)固定手術(shù)后，由于對(duì)手術(shù)的目不了解，對(duì)手術(shù)療效也沒(méi)把握，常會(huì)陷入焦慮甚至抑郁的狀態(tài)中，擔(dān)心自己不能恢復(fù)到正常生活的狀態(tài)。而焦慮的心理往往會(huì)使患者療效較弱，康復(fù)質(zhì)量低下，甚至影響術(shù)后生活質(zhì)量。如何讓患者減少心理負(fù)擔(dān)，全身心投入到術(shù)后康復(fù)治療中是一個(gè)很重要的臨床課題。因?yàn)橹挥谢颊哒嬲J(rèn)識(shí)到治療的意義時(shí)才會(huì)減輕心理負(fù)擔(dān)，才會(huì)全方位配合醫(yī)護(hù)人員的治療安排[3]。安排專(zhuān)門(mén)護(hù)理人員在患者入院前進(jìn)行健康宣教，在術(shù)中答疑解惑，在術(shù)后安排專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，一方面可以及時(shí)幫助患者調(diào)整心態(tài)，也可以大大提高患者康復(fù)質(zhì)量，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。有相關(guān)研究表明，圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)有助于減少失用性萎縮、及時(shí)調(diào)整家屬心理狀態(tài)，是給予患者精神鼓勵(lì)也是減少患者術(shù)后抑郁最為有利的方式。而康復(fù)護(hù)理對(duì)髕骨骨折手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)十分重要。術(shù)前宣教及鍛煉方法的示教不可缺少，而術(shù)后早期進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉及髕骨推擠活動(dòng)，可明顯減輕關(guān)節(jié)粘連，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)血液循環(huán)[4]。早期負(fù)重功能鍛煉，可促進(jìn)骨折部位血循環(huán)及礦物質(zhì)沉淀，對(duì)骨的重建及骨折愈合起著關(guān)鍵作用[5]。為確?；颊呦リP(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，出院后應(yīng)堅(jiān)持指導(dǎo)隨訪。本研究結(jié)果表明，觀察組患者行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)同時(shí)配合圍手術(shù)期及康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，顯效29例、有效11例、無(wú)效4例、總有效率為90.1%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的22例、11例、11例及75.0%，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
[ 參考文 獻(xiàn) ]
[1] 呂氏緩.創(chuàng)傷骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：228
復(fù)雜的頸椎骨折脫位，尤其是前方椎間盤(pán)突出合并后方關(guān)節(jié)突交鎖者，單純前路或后路手術(shù)不能兼顧減壓和復(fù)位，常需一期行前后路聯(lián)合手術(shù)[1]。此類(lèi)患者病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，圍手術(shù)期涉及的護(hù)理問(wèn)題較多，術(shù)后呼吸道護(hù)理要求高。我科自2006年3月至2007年9月行頸椎一期行前后路聯(lián)合手術(shù)4例，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組4例患者均為男性，年齡29~42歲，平均33歲。MRI檢查均證實(shí)為外傷性頸椎間盤(pán)突出合并頸椎骨折脫位，C4~5損傷1例，C5~6損傷2例，C6~7損傷1例，均為完全性脊髓損傷，術(shù)前行顱骨牽引1~3 d，復(fù)位失敗后行后路椎管成形加前路椎間盤(pán)切除取髂骨植骨內(nèi)固定術(shù)。
2 護(hù)理
2．1 術(shù)前護(hù)理
2．1．1 顱骨牽引護(hù)理 抬高床頭15°~30°，頭兩側(cè)用沙袋固定，枕部放棉圈，頸椎屈曲型骨折保持頸部略過(guò)伸位，伸展型骨折保持中立位，翻身時(shí)保持頭頸軀干在同一直線水平。
2．1．2 氣管推移訓(xùn)練 術(shù)前向患者解釋氣管推移訓(xùn)練的目的和要點(diǎn)，使其理解和配合。氣管推移訓(xùn)練方法[2]：患者取仰臥位，枕頭墊于肩下，頭后仰，護(hù)士或指導(dǎo)患者用2~4指在皮外插入切口側(cè)內(nèi)臟鞘與動(dòng)脈鞘間隙，持續(xù)向手術(shù)切口對(duì)側(cè)推移氣管和食管，盡量把氣管及食管推移過(guò)中線，開(kāi)始用力要緩和，逐漸增加頻率和力度，牽拉的時(shí)間每次堅(jiān)持3~5 min，直至能耐受10~15 min不發(fā)生嗆咳，一般3~5 d可適應(yīng)。術(shù)前1 d停止推移訓(xùn)練。
2．1．3 呼吸訓(xùn)練 尚有胸式呼吸的患者，訓(xùn)練做深呼吸運(yùn)動(dòng)和有效咳嗽練習(xí)，先深呼吸，然后連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至氣管口，再用力咳嗽，將痰液咳出；吹水泡或氣球進(jìn)行呼吸肌鍛煉。胸式呼吸減弱者，教會(huì)其腹式呼吸的方法。
2．1．4 皮膚準(zhǔn)備 患者應(yīng)剃光頭，再局部備皮，男性患者刮胡須，植骨患者準(zhǔn)備髂骨處備皮，并做好全身清潔工作。
2．2 術(shù)后護(hù)理
2．2．1 生命體征的觀察 頸椎手術(shù)死亡患者以術(shù)后24 h多見(jiàn)[3]。手術(shù)切口內(nèi)出血和喉頭水腫引起的窒息是其主要原因，因此對(duì)呼吸的觀察尤為重要。4例患者術(shù)后均送ICU病房監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血壓和血氧飽和度，床頭常規(guī)備氣管切開(kāi)包和拆線包，隨時(shí)做好氣管切開(kāi)和拆線清理血腫的準(zhǔn)備。一旦出現(xiàn)呼吸困難，報(bào)告醫(yī)生的同時(shí)做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備。持續(xù)低流量吸氧3~4 L/min。及時(shí)吸痰，常規(guī)給予霧化吸入，4次/d，每次20 min。術(shù)后72 h患者生命體征平穩(wěn)可送回普通病房。
2．2．2 護(hù)理 植骨塊脫出是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，除與手術(shù)技術(shù)有關(guān)外， 主要是不當(dāng)或術(shù)后過(guò)早活動(dòng)所致[4]。手平頂山市衛(wèi)生學(xué)校醫(yī)教室(劉志平)
術(shù)結(jié)束后將患者平穩(wěn)地抬至床上，一人托患者頭部，保持頭部和軀干成一直線，施行軸向翻身。術(shù)后繼續(xù)顱骨牽引2~3周，嚴(yán)格限制頸部活動(dòng)，頭兩側(cè)置沙袋。頸椎后路椎管成形術(shù)后，仰臥時(shí)僅在頭后方墊一薄枕，使頸后部應(yīng)懸空，以免使已開(kāi)大的椎管受壓。
2．2．3 切口觀察及處理 嚴(yán)密觀察傷口敷料滲血及引流液的情況，保持引流通暢，一般24 h引流量
2．2．4 飲食護(hù)理 術(shù)后24 h禁食，24 h后進(jìn)冷流質(zhì)飲食，以免引起切口處出血。進(jìn)食前先試飲少量涼開(kāi)水，確認(rèn)無(wú)嗆咳表現(xiàn)后方可進(jìn)食。
2．2．5 肢體康復(fù)護(hù)理 術(shù)后重新評(píng)估患者的肢體肌力、感覺(jué)情況和軀體感覺(jué)喪失平面，詳細(xì)記錄并與術(shù)前對(duì)比，在此基礎(chǔ)上制定針對(duì)性的功能鍛煉計(jì)劃。向患者說(shuō)明功能鍛煉的必要性，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，暫不能活動(dòng)的肢體，協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，平時(shí)保持各關(guān)節(jié)于功能位，尤其注意避免足下垂和足內(nèi)翻等畸形發(fā)生。
2．2．6 排尿護(hù)理 留置尿管持續(xù)開(kāi)放1周，1周后尿管夾閉，每4~6 h1次。頸髓損傷患者均為反射性膀胱，夾閉尿管后即開(kāi)始訓(xùn)練膀胱反射。每次時(shí)刺激患者，或用手指叩擊恥骨聯(lián)合處，即“扳機(jī)點(diǎn)”訓(xùn)練。當(dāng)患者尿管周?chē)心蛞毫鞒?，提示已建立反射性排尿機(jī)能，即予以拔管，盡量減少留置尿管時(shí)間[5]。
2．3 出院指導(dǎo)
2．3．1 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)帶頸圍保持頸部制動(dòng)，避免屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。定期復(fù)查X線片提示植骨已完全融合后，方可去除頸圍。若頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難，有梗死感，可能為植骨塊移動(dòng)或脫落，應(yīng)立即回院復(fù)查。去除頸圍后即可進(jìn)行頸部功能鍛煉，鍛煉時(shí)必須在頸部肌肉緊張狀況下進(jìn)行，不宜過(guò)于松弛，用手掌魚(yú)際肌分別頂住頭部前后左右，頭手對(duì)抗10 min/次，3次/d，循序漸進(jìn)，若出現(xiàn)頸部不適應(yīng)暫時(shí)停止。
2．3．2 脊髓損傷患者排尿障礙可能是終身的，出院后患者或家屬自行導(dǎo)尿既現(xiàn)實(shí)又完全可行[6]。這就需要在出院時(shí)教會(huì)患者及家屬掌握導(dǎo)尿操作，以便于日后自行導(dǎo)尿。一般開(kāi)始時(shí)每4~6 h導(dǎo)尿1次，如2次導(dǎo)尿間歇期能通過(guò)按壓膀胱等方法自行排尿，可延長(zhǎng)間隔時(shí)間。病情穩(wěn)定后應(yīng)及早進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿，以減少留置尿管所致的各種并發(fā)癥。
3 體會(huì)
頸椎前后路聯(lián)合減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)生的嫻熟技術(shù)是前提，圍手術(shù)期的護(hù)理配合是保障，特別是術(shù)前的氣管推移訓(xùn)練、術(shù)后的呼吸道管理以及后期的泌尿系護(hù)理和肢體功能鍛煉，對(duì)于提高手術(shù)效果和改善患者的生活質(zhì)量具有舉足輕重的地位。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 骨盆骨折 圍手術(shù)期 護(hù)理體會(huì) 治療骨盆骨折的
【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1003-8183（2013）11-0150-02
骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。多見(jiàn)于交通事故和塌方。戰(zhàn)時(shí)則為火器傷。骨盆骨折創(chuàng)傷在半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率。因此， 確診后應(yīng)立即采取緊急處理，實(shí)施有效的治療和護(hù)理尤為重要。
1 臨床資料
1.1一般資料：本組患者 89例，其中男性 56例，女性33例；年齡 23～63 歲，平均38.9 歲；交通傷58例，高空墜落傷20例，重物砸傷11例。單純性骨盆骨折27例，合并其它部位骨折及臟器損傷62例，20例合并失血性休克。
1. 2治療方法：患者89例均在早期抗休克及對(duì)癥治療后行內(nèi)固定手術(shù)治療[1]。
1.3治療結(jié)果：本組89例患者術(shù)后隨訪6-22個(gè)月，骨折全部愈合，均取除內(nèi)固定物，無(wú)感染及其他并發(fā)癥。
2 術(shù)前護(hù)理
2.1嚴(yán)密觀察病情變化：及時(shí)將病人安置于急救室，迅速建立兩條以上的靜脈通道，配合醫(yī)生，積極抗休克治療，并檢測(cè)每小時(shí)尿量，觀察意識(shí)，皮膚色澤，綜合判斷休克糾正情況[2]，隨時(shí)觀察生命體征、神志、瞳孔、腹部體征，、直腸有無(wú)出血，下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)。
2.2心理護(hù)理：骨盆骨折病人都是在毫無(wú)思想準(zhǔn)備的情況下意外受傷，起病急，所以病人都存在著各種各樣復(fù)雜的心理狀態(tài)和不同程度的恐懼感。因此要加強(qiáng)與患者溝通，做好細(xì)致的思想工作，使病人了解病情、手術(shù)過(guò)程、疾病愈后，介紹成功病例，使病人從思想上建立起生活的信心，消除對(duì)手術(shù)的恐懼，積極配合手術(shù)治療。
2.3術(shù)前準(zhǔn)備：按常規(guī)做好皮膚準(zhǔn)備、配血、留置尿管、各種血液檢查、心電圖、X線檢查等必要的支持治療。
3 術(shù)后護(hù)理
3.1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：病人返回病房，去枕平臥及禁食禁水6h。嚴(yán)密觀察意識(shí)變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30min監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度；持續(xù)氧氣吸入，3-4L/min，并做好護(hù)理記錄。
3.2引流管護(hù)理：術(shù)后妥善固定引流管，保持切口引流管通暢，引流袋勿高于床面，避免引流管阻塞、扭曲、受壓、脫出，并注意觀察觀察引流液的顏色、性狀、量，并做好記錄。若術(shù)后2h出血量多于200mI，顏色鮮紅，提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生，做好處理；嚴(yán)密觀察切口有無(wú)紅、腫、熱、痛及傷口滲血情況，及時(shí)更換敷料，保持切口敷料干燥，預(yù)防切口感染。
3.3疼痛的護(hù)理：患者骨折后， 疼痛劇烈使患者出現(xiàn)焦慮、煩燥、失眠的狀態(tài)。護(hù)士應(yīng)注意傾聽(tīng)患者的疼痛主訴，評(píng)估疼痛的程度、位置、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，運(yùn)用放松技術(shù)，如聽(tīng)音樂(lè)、讀書(shū)、談話等方法分散病人的注意力?；颊咭部勺钥劓?zhèn)痛給藥（PCA）系統(tǒng)，讓患者根據(jù)自己疼痛的程度，酌情按壓 PCA 泵的鍵鈕，自行注射一定劑量的鎮(zhèn)痛藥物，用藥總量少，鎮(zhèn)痛效果好，有利于患者全身情況的恢復(fù)，顯著降低了疼痛帶來(lái)的不舒適感，加快了康復(fù)病程。
3.4飲食護(hù)理：骨盆骨折患者早期應(yīng)給予低脂、高維生素、高鐵、含水分多、清淡、易消化的飲食。后期給予高蛋白、高糖、高維生素、高鎂的飲食，以利于骨折修復(fù)和機(jī)體消耗的補(bǔ)充。食欲不佳者，可少量多餐，以滿足機(jī)體的需要。
3.5皮膚護(hù)理：向患者講解皮膚護(hù)理的重要性，防止受壓部位發(fā)生褥瘡。保持床單的平整、干燥、無(wú)碎屑，大小便后要用溫水擦洗；在骨突的部位加氣圈或棉墊，若無(wú)禁忌，可定時(shí)改變，若病情不允許改變，則可由2～4 個(gè)人分別站在患者兩側(cè)， 同時(shí)用力托起患者臀部和上身，迅速按摩受壓部位，并可在受壓部位涂抹爽身粉，對(duì)于骨突處皮膚有改變的患者 ，一定要床頭交接班 ；保證患者有足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，也有利于避免壓瘡的發(fā)生。
3.6尿管護(hù)理：妥善固定尿管，密切觀察尿液的顏色性狀、量，并做好記錄。1次/天用碘伏棉球擦洗擦洗尿道外口，2次/周更換尿袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。指導(dǎo)病人多飲水，以起到生理性沖洗膀胱的作用。對(duì)尿道有分泌物者，應(yīng)定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查。
3.7預(yù)防便秘：由于病人長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，腸蠕動(dòng)減弱而發(fā)生便秘，因此病人入院后盡早說(shuō)明預(yù)防便秘的重要性、發(fā)生便秘原因及預(yù)防措施，解除病人的疼痛并消除思想顧慮，指導(dǎo)和幫助病人適應(yīng)床上排便，督促及時(shí)排便，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣。同時(shí)鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)，每天做收腹運(yùn)動(dòng) 4-5 次，每次 3-5 分鐘，經(jīng)常用雙手食、中、無(wú)名指重疊順結(jié)腸走向在腹壁上做環(huán)行按摩，以刺激腸蠕動(dòng)，利于排便；必要時(shí)給番瀉葉作茶飲或口服果導(dǎo)以通便[3]。
4 康復(fù)鍛煉
患者早期、正確的功能鍛煉可矯正復(fù)位后的殘余畸形，促進(jìn)骨折盡快愈合，達(dá)到理想的效果。術(shù)后6 h指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、足趾伸展活動(dòng)。術(shù)后1 d指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢伸展運(yùn)動(dòng)和股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1周可指導(dǎo)患者進(jìn)行相鄰關(guān)節(jié)（髖、膝、踝）的屈伸活動(dòng)。術(shù)后4周可下床扶拐站立，逐漸緩慢行走。術(shù)后8～10周后可棄拐負(fù)重行走（個(gè)別損傷嚴(yán)重、骨盆不穩(wěn)定的病例可適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，參考X線片后酌情指導(dǎo)其功能康復(fù)鍛煉）。 功能鍛煉應(yīng)根據(jù)患者的總體情況由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，范圍可由小到大、由淺到深
、由單關(guān)節(jié)到多關(guān)節(jié)，由床上到床下，先易后難、循序漸進(jìn)、逐步適應(yīng)；下肢肌力減弱者，要進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練。
5 出院指導(dǎo)
囑咐患者出院后要注意生活中的安全，防止意外發(fā)生；堅(jiān)持每天進(jìn)行功能鍛煉；定期門(mén)診復(fù)查；發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)到醫(yī)院就診。
參考文獻(xiàn)
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骨盆骨折往往是因?yàn)閺?qiáng)大暴力所造成，30%～50%的患者為不穩(wěn)定型骨折［1］，常是有合并傷或伴發(fā)傷的多發(fā)傷者，而且較骨折本身更為嚴(yán)重，這就給治療和護(hù)理增加了難度。此時(shí)如能及時(shí)果斷的進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，對(duì)于提高救治的成功率以及減少并發(fā)癥的發(fā)生具有極大的幫助。2011年12月收治骨盆骨折患者11例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
資料與方法
本組患者11例，男6例，女5例；年齡22～64歲。致傷原因：車(chē)禍9例，高處墜落2例。移位骨盆骨折均實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。
方法：
⑴患者入院后迅速建立有效的靜脈通道，必要時(shí)2個(gè)或多個(gè)通道，且輸液通道應(yīng)建立在上肢或頸部，而不宜在下肢，以免液體不能有效進(jìn)入血液循環(huán)。密切觀察生命體征及腹部情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。盡量少搬動(dòng)患者，必須搬動(dòng)時(shí)，需將患者放置于平板擔(dān)架上移動(dòng)，以免增加出血。輸入足夠的血量，恢復(fù)其有效的血容量。及時(shí)整復(fù)固定骨折錯(cuò)位，以減少骨折斷端的活動(dòng)性出血。對(duì)合并有內(nèi)臟損傷的患者，在擴(kuò)容的同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，輸入林格氏液及碳酸氫鈉，以糾正酸中毒。及時(shí)手術(shù)結(jié)扎或吻合斷裂血管，及時(shí)縫合修補(bǔ)破裂臟器。應(yīng)用適量有效的止痛藥物，以減輕休克的發(fā)展和創(chuàng)傷的反應(yīng)。及時(shí)有效地吸入氧氣，以減輕失血所引起的腦組織缺氧和損害。應(yīng)用適量的升壓藥，維持收縮壓的穩(wěn)定，以保證心、腦器官的血液供應(yīng)。
⑵密切觀察生命體征、意識(shí)狀況、尿量、皮膚黏膜，檢測(cè)中心靜脈壓、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等，以明確是否出現(xiàn)休克及程度。如出現(xiàn)休克則迅速予高流量給氧，快速補(bǔ)液輸血，保暖，忌用熱水袋。術(shù)前日必須排除腸道內(nèi)瘀積的大便，以利手術(shù)操作，減輕術(shù)后腹脹骨盆骨折后，骨折斷端可大量滲血，與骨折嚴(yán)重程度成正比，滲血不易止住，易發(fā)生休克。骨盆壁及鄰近軟組織撕裂出血，盆腔內(nèi)靜脈叢損傷、臟器損傷及骨盆內(nèi)血管損傷出血等，均是引起休克的主要原因。故早期應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。輕度損傷可出現(xiàn)尿后滴血或血尿，并有尿痛、小腹痛癥狀。重度損傷時(shí)，患者排尿困難，因尿液不能排出而致尿潴留。若導(dǎo)尿時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱空虛，僅有極少血性尿液，應(yīng)想到膀胱破裂并有尿外滲的可能，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。如尿潴留伴導(dǎo)尿管插入障礙，則應(yīng)考慮尿道損傷，不宜勉強(qiáng)插入，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。
⑶術(shù)后注意觀察傷口滲血及引流情況，如術(shù)后10～12小時(shí)持續(xù)引流出血性液體＞1000ml，則需引起重視，及時(shí)通知醫(yī)生處理。常規(guī)對(duì)骨盆骨折患者留置導(dǎo)尿管，妥善固定導(dǎo)尿管，防止脫落。導(dǎo)尿管及尿袋應(yīng)置于低，每天更換尿袋，每日兩次用碘伏棉球擦拭患者尿道口。囑患者多飲水，每天飲水＞1000ml。患者皮膚完整性受損，手術(shù)后長(zhǎng)期臥床，骨隆突部位容易發(fā)生褥瘡而給患者造成痛苦。讓患者臥氣墊床，并用軟枕分別墊入一側(cè)肢體的踝部、膝部、髖部、肩胛部。2小時(shí)后取出軟枕，按摩受壓部位后平臥1～2小時(shí)，再墊入對(duì)側(cè)肢體，如此交替進(jìn)行.保持床鋪的平整、干燥、無(wú)碎屑。
⑷護(hù)理人員要主動(dòng)關(guān)心體貼患者，緊急處理時(shí)做到緊張有序，保持沉著冷靜，讓患者有安全感和戰(zhàn)勝疾病的信心，解除患者的思想顧慮。因?yàn)楣桥韫钦鄣幕颊呤窃诤翢o(wú)思想準(zhǔn)備的情況下意外受傷。起病急，同時(shí)患者又各有自己的特殊情況，所以患者都存在著各種各樣復(fù)雜的心理狀態(tài)和不同程度的恐懼感。迫切想了解病情，擔(dān)心自己會(huì)致殘。術(shù)后的飲食因人而異，囑患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高纖維素、富含多種維生素的食物。不宜吃的過(guò)飽、過(guò)甜及進(jìn)食高脂肪、高膽固醇的食物。同時(shí)幫助患者術(shù)后早期功能鍛煉。
結(jié) 果
給予11例骨盆骨折的患者以全面護(hù)理，患者中大部分達(dá)到了康復(fù)的目標(biāo)，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，效果比較滿意。
討 論
由于骨盆具有負(fù)重，保護(hù)盆腔內(nèi)臟和傳遞人體載荷的作用，因此嚴(yán)重的骨折不僅會(huì)造成內(nèi)臟損傷，而且對(duì)人體的負(fù)重會(huì)造成嚴(yán)重的影響［2］。治療上應(yīng)先處理危及生命的損傷，當(dāng)病情穩(wěn)定后考慮手術(shù)治療。骨盆骨折多由強(qiáng)大的外力所致，也可通過(guò)骨盆環(huán)傳達(dá)暴力而發(fā)生他處骨折。常見(jiàn)的病因是創(chuàng)傷，如壓砸、軋碾、撞擠和高處墜落等；其次為肌肉的撕脫傷。常是有合并傷或伴發(fā)傷的多發(fā)傷者，而且較骨折本身更為嚴(yán)重，這就給治療和護(hù)理增加了難度。通過(guò)對(duì)11例骨盆骨折的患者以全面護(hù)理，患者中大部分達(dá)到了康復(fù)的目標(biāo)，體會(huì)到只有做好護(hù)理工作才可以有效的促進(jìn)患者康復(fù)，提高其生活能力。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】
偏癱；髖部骨折；圍手術(shù)期；護(hù)理
偏癱伴髖部骨折患者的疾病特殊性，為治療和護(hù)理工作帶來(lái)了很多問(wèn)題。回顧性分析本院2003年1月至2009年12月收治的40例偏癱伴髖部骨折患者圍手術(shù)期的護(hù)理情況，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 一般資料
本組40例病例均為腦出血后遺留肢體偏癱患者，均有明確的行走摔倒致傷病史，其中男16例，女24例，4例患者伴有不同程度老年癡呆。年齡56~85歲，平均65.7歲。其中股骨頸骨折16例，偏癱側(cè)14例，健側(cè)2例；股骨粗隆間骨折24例，偏癱側(cè)20例，健側(cè)4例。本組40例病例采取系統(tǒng)的護(hù)理后，在圍手術(shù)期無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。
2 偏癱伴髖部骨折患者護(hù)理殊性分析
2.1 心理特點(diǎn) 患者偏癱肢體功能障礙，生活質(zhì)量低下已存在多種心理異常，加上創(chuàng)傷、住院、經(jīng)濟(jì)等各方面刺激易出現(xiàn)恐懼及退行性心理，表現(xiàn)為行為異常、過(guò)度興奮、多疑等癥狀。
2.2 呼吸系統(tǒng)特點(diǎn) 老年患者呼吸系統(tǒng)逐漸出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)和生理功能的衰老，特別是腦出血后遺留肢體偏癱患者，肢體活動(dòng)受限、呼吸功能活動(dòng)受限等障礙導(dǎo)致肺部感染的機(jī)率更大。
2.3 循環(huán)系統(tǒng)特點(diǎn) 腦出血患者大都有高血壓病史，并都伴有不同程度的心功能不全。髖部骨折并手術(shù)引起血液呈高凝狀態(tài)，牽引、整復(fù)、手術(shù)等易致靜脈壁損傷；術(shù)前臥床且術(shù)后又因疼痛、麻醉及肢體功能障礙使肢體肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流緩慢[1],出現(xiàn)下肢靜脈血栓的機(jī)率更大。
2.4 泌尿系統(tǒng)特點(diǎn) 老年患者并同時(shí)伴有偏癱，部分生活不能自理。女性患者極易發(fā)生逆行性泌尿系感染，男性患者因尿潴留及前列腺液減少，尿道抗菌能力降低。
3 護(hù)理措施及體會(huì)
3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 偏癱患者并發(fā)髖部骨折，因其疾病的特殊性，在了解心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌、血液、營(yíng)養(yǎng)等系統(tǒng)的功能狀態(tài)后盡快找出護(hù)理問(wèn)題，做出護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施并認(rèn)真做好相應(yīng)記錄，特別是術(shù)后，應(yīng)特別注意病情觀察，術(shù)后3 d應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察傷口滲血及引流情況。另外，圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生。
3.2 心理護(hù)理 患者家屬普遍認(rèn)為患者并發(fā)有多種慢性疾病，手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)極大，并且本已存在肢體功能障礙，術(shù)后仍無(wú)法明顯改善，故多傾向于保守治療。但采取保守治療又難以緩解患者痛苦，且有多種可能危及生命的并發(fā)癥。因此心理非常矛盾，應(yīng)針對(duì)這種心理情況及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)。一方面使患者和家屬樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心；另一方面讓患者及家屬了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展水平，向其介紹手術(shù)治療成功的例子[2]。經(jīng)過(guò)向患者及家屬講明手術(shù)的必要性和圍手術(shù)期注意事項(xiàng)以及患者及家屬做好充分的心理準(zhǔn)備后，本組病例中的4例入院時(shí)已存在嚴(yán)重心理障礙和6例術(shù)前出現(xiàn)譫語(yǔ)、幻覺(jué)、恐懼等心理異常的患者，術(shù)后的異常心理癥狀明顯改善，其中有2例術(shù)后出現(xiàn)過(guò)度興奮、徹夜不眠，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。
3.3 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 本組患者在入院時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解有無(wú)近期咳嗽、咳痰病史，術(shù)前鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰液以及鼓勵(lì)患者行吹氣球鍛煉肺活量，術(shù)后做到勤翻身、拍背、采取適當(dāng)。不易排痰者用霧化吸入清理呼吸道，保持呼吸道通暢。
3.4 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 術(shù)前注意觀察患者生命體征，測(cè)量血壓3次/日，及時(shí)了解降壓藥及心功能改善藥物應(yīng)用情況，隨時(shí)了解患者病情變化，術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)注意腦神經(jīng)及四肢肌力變化情況，如語(yǔ)言清晰與否、手指運(yùn)動(dòng)頻率等[3]，尤其是全麻手術(shù)患者。圍手術(shù)期應(yīng)積極采取措施預(yù)防下肢靜脈血栓形成，促進(jìn)靜脈回流示可以通過(guò)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)的，干預(yù)越早，預(yù)防效果越好[4]。具體措施[5，6]:①抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流。②促進(jìn)機(jī)體股四頭肌功能鍛煉。③擠壓患側(cè)腓腸肌運(yùn)動(dòng)。④鼓勵(lì)患者做足踝跖屈、背伸、內(nèi)外翻以及“環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。陳廖斌[7]等認(rèn)為足踝主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)使股靜脈血流峰速度增加69.3%，可適度增加股靜脈血流速度，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。另外要注意觀察患者皮膚是否發(fā)紅、皮溫是否正常以及有關(guān)疼痛、腫脹、觸及條索感等。
3.5 泌尿系統(tǒng)護(hù)理 加強(qiáng)入院宣教，教導(dǎo)患者適應(yīng)床上大小便，對(duì)于小便失禁的術(shù)后留置尿管，鼓勵(lì)其多飲水，定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，用甲硝唑氯化鈉注射液250 ml沖洗膀胱，2次/d；2次/d會(huì)陰護(hù)理，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。本組患者有4例尿潴留，有4例小便失禁，住院期間無(wú)1例出現(xiàn)泌尿系感染。
總之，對(duì)于偏癱的髖部骨折患者，認(rèn)真分析圍手術(shù)期的臨床特點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn)，制定針對(duì)性的系統(tǒng)的護(hù)理預(yù)案護(hù)理措施能有效減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。
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[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-08-198-01
近年來(lái)，隨著手術(shù)及內(nèi)固定物的進(jìn)步，對(duì)移位的脛骨平臺(tái)骨折多主張手術(shù)治療，并取得了較好的效果。其中，加強(qiáng)手術(shù)前后的護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)有至關(guān)重要的作用[1]。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組脛骨平臺(tái)骨折患者38例，男24例，女14例，年齡16-71歲，平均35.6歲；閉合性損傷27例，開(kāi)放性損傷11例。骨折按Schatzker分型:Ⅰ型14例，Ⅱ型14例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例，Ⅴ型3例，Ⅵ型3例。
1.2 治療方法 病人在腰硬聯(lián)合麻醉下或連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間一般為傷后5h至8d內(nèi)進(jìn)行。
2 結(jié)果 術(shù)后隨訪6個(gè)月-3年，所有患者骨折均解剖復(fù)位，骨折未出現(xiàn)移位、塌陷，療效評(píng)定按照EWALD膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，90-100分32例，80-89分6例。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1 心理護(hù)理 因脛骨平臺(tái)骨折多見(jiàn)于青壯年，因此，骨折的恢復(fù)，功能的恢復(fù)，外觀的不畸形，都直接影響到病人以后的工作和生活，受傷后，病人往往焦急不安，思想負(fù)擔(dān)較人，對(duì)愈后顧慮大。因此術(shù)前應(yīng)為病人做耐心細(xì)致的解釋?zhuān)敿?xì)說(shuō)明手術(shù)目的、方法及注意事項(xiàng)，取得病人的理解及配合，在生活中給予關(guān)心、理解與安慰，消除護(hù)患之間的隔閡，使病人增加戰(zhàn)勝疾病的信心[2]。
3.1.2 患肢妥善固定，并適當(dāng)抬高 固定措施可選石膏托或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，患肢注意保暖，防止微血管收縮影響血供；閉合性骨折宜腫脹減輕后手術(shù)，一般為傷后5-10d。
3.1.3 膝部腫脹處理 本組6例受傷后膝部腫脹明顯，給予25%甘露醇250ml靜脈滴注，每日2次，并加抗生素應(yīng)用，同時(shí)抬高患肢，5d后水腫明顯消退。
3.1.4 術(shù)前功能鍛煉 患者取仰臥位，主動(dòng)下壓膝關(guān)節(jié)，保持大腿肌肉收縮狀態(tài)5s，放松5s，每組10-20次，4-5組/d。為術(shù)后順利完成康復(fù)計(jì)劃打好基礎(chǔ)[3]。
3.1.5 加強(qiáng)合并癥的處理 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)積極配合醫(yī)生治療合并癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，使其盡快耐受手術(shù)。
3.2 術(shù)后護(hù)理
3.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后密切觀察生命體征與切口出血量。脛骨平臺(tái)手術(shù)創(chuàng)傷大、切口長(zhǎng)且在關(guān)節(jié)附近，術(shù)后易出血，應(yīng)予心電圖監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸等變化。還需注意觀察患肢末梢血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、疼痛等情況，注意有無(wú)神經(jīng)損傷、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。
3.2.2 預(yù)防深靜脈血栓形成 術(shù)后注意觀察患肢末梢血供，皮膚感覺(jué)，疼痛等情況。由于手術(shù)創(chuàng)傷，長(zhǎng)時(shí)間臥床及患肢制動(dòng)等因素，患者血液黏稠度變高，易并發(fā)下肢深靜脈血栓。既指導(dǎo)家屬?gòu)孽钻P(guān)節(jié)向膝關(guān)節(jié)擠壓腓腸肌，使肌肉處于被動(dòng)活動(dòng)狀態(tài)，促進(jìn)血液回流。同時(shí)使用速避凝2050-4100u皮下注射，1次/d，共3d。
3.2.3 護(hù)理 患膝彈力繃帶適度加壓，保持膝關(guān)節(jié)屈曲5°或伸直0°，抬高患肢20°，膝下墊軟枕以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。嚴(yán)禁肢體外旋[4]。
3.3 康復(fù)護(hù)理
3.3.1 早期康復(fù)護(hù)理 麻醉消失后即主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈，環(huán)轉(zhuǎn)足趾的屈伸，股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉，每次活動(dòng)用力至最大程度，堅(jiān)持5-10s后放松，每天活動(dòng)3-4次，每次3-5min，以達(dá)到有輕微肌肉酸痛、疲乏感為宜，同時(shí)為患者作肌肉按摩。鍛煉時(shí)先慢后快，逐漸增加活動(dòng)范圍直至120o，以患者能耐受不影響下次鍛煉為準(zhǔn)[5]。一般術(shù)后3-5d即可逐步進(jìn)行無(wú)痛的主動(dòng)屈伸患膝，亦可在CPM機(jī)輔助下進(jìn)行患膝的被動(dòng)鍛煉。
3.3.2 中期康復(fù)護(hù)理 手術(shù)后8-21d，在早期康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌力量訓(xùn)練，即平臥位主動(dòng)收縮股四頭肌，每天120次左右。在訓(xùn)練早期，患者常不由自主的產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)的微動(dòng)，護(hù)士一手托患者膝下一手托其足跟，在不引起疼痛的情況下協(xié)助其慢慢屈膝；仰臥位懸吊運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者仰臥位，雙手抱膝使髖屈曲90°，肌肉放松，踝關(guān)節(jié)自然下垂，5-10min/次，2次/d。
3.3.3 后期康復(fù)護(hù)理 術(shù)后6周開(kāi)始不負(fù)重的主、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，如進(jìn)行固定自行車(chē)練習(xí)強(qiáng)化肌力練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始膝環(huán)繞、跳上跳下、側(cè)向跨跳、跳繩等練習(xí)，直至全面恢復(fù)各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。
4 討論 脛骨平臺(tái)骨折是創(chuàng)傷外科中很常見(jiàn)的一種骨折，治患者術(shù)后功能恢復(fù)，除了與手術(shù)操作有關(guān)外，圍手術(shù)期的護(hù)理尤其康復(fù)的護(hù)理，直接關(guān)系到患者的預(yù)后。應(yīng)當(dāng)運(yùn)用現(xiàn)代的整體化護(hù)理模式，根據(jù)患者的心理、社會(huì)、精神方面等個(gè)體差異等進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，調(diào)動(dòng)患者的積極性，通過(guò)各種方式給予患者鼓勵(lì)和支持。護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)前重視股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，注意引流管護(hù)理，同時(shí)進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，以促進(jìn)患肢功能早日康復(fù)。本組中例經(jīng)做好解釋和指導(dǎo)工作，對(duì)患者進(jìn)行心理康復(fù)護(hù)理，早期開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉和CPM鍛煉，并掌握鍛煉時(shí)的注意事項(xiàng)對(duì)于促進(jìn)脛骨平臺(tái)骨折患者康復(fù)、提高了療效。
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