時(shí)間：2023-09-25 11:18:56
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關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學(xué)；培訓(xùn)模式；師資隊(duì)伍
中圖分類號(hào)：G640 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2013）31-0170-02
全科醫(yī)學(xué)是一門融疾病醫(yī)療、疾病預(yù)防、疾病康復(fù)、衛(wèi)生保健、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等多種臨床學(xué)科為一體的綜合醫(yī)學(xué)，其服務(wù)以家庭為單位，以社區(qū)為范疇，為家庭、病人、社區(qū)、健康人提供有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的高素質(zhì)、高水平的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。我國(guó)幅員遼闊、人口眾多，需要解決13億人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題非發(fā)展全科醫(yī)學(xué)莫屬[1]。我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育工作雖然起步較晚，但由于在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視、支持和全體醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)療衛(wèi)生人員的共同努力下，取得了豐碩成果。幾十年來國(guó)家和地方各級(jí)衛(wèi)生主管部門出臺(tái)了一系列方針政策、措施辦法和具體要求，投入了大量人力、物力和財(cái)力，建立了多種形式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，編寫出版和翻譯了多部國(guó)內(nèi)外有關(guān)教材，開展了各種類型的全科醫(yī)師培訓(xùn)，加強(qiáng)了全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，使我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育工作得到了迅猛發(fā)展。本文就改進(jìn)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)模式、加快全科醫(yī)師隊(duì)伍發(fā)展談幾點(diǎn)看法和建議，僅供參考。
一、改進(jìn)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)模式
根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必須是脫產(chǎn)學(xué)習(xí)方式，需要經(jīng)過3個(gè)月的集中理論學(xué)習(xí)，33個(gè)月的醫(yī)院大科輪轉(zhuǎn)，12個(gè)月的社區(qū)實(shí)踐，培訓(xùn)合格后經(jīng)報(bào)考成績(jī)合格者方可晉升為全科醫(yī)師。這就是說培養(yǎng)一個(gè)全科醫(yī)師除在校系統(tǒng)學(xué)習(xí)外，大約還需要4年多的時(shí)間才能完成，這對(duì)于一個(gè)從醫(yī)人員和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)來說，承受的負(fù)擔(dān)和壓力實(shí)在太重了。為了有效緩解這種矛盾，作者認(rèn)為應(yīng)建立靈活的培訓(xùn)機(jī)制，采用多途徑、多模式培訓(xùn)全科醫(yī)師，下面幾種思路值得思考和探討。
二、本科生式培訓(xùn)
高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)將本科生作為將來高素質(zhì)全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的一支主要力量來重點(diǎn)培訓(xùn)。所有臨床醫(yī)學(xué)本科生（口腔、公衛(wèi)等特殊專業(yè)除外）均應(yīng)納入全科醫(yī)學(xué)教育體系，按照符合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)學(xué)教案進(jìn)行系統(tǒng)的理論和臨床實(shí)習(xí)的規(guī)范化培訓(xùn)，成績(jī)合格者在畢業(yè)時(shí)除發(fā)給畢業(yè)證書、學(xué)位證書外，還應(yīng)發(fā)《全科醫(yī)學(xué)理論、臨床培訓(xùn)合格證書》。畢業(yè)生結(jié)業(yè)后無特殊情況者，應(yīng)由勞動(dòng)就業(yè)部門一律安排在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位和社區(qū)站點(diǎn)工作，同時(shí)接受社區(qū)基地為期一年的實(shí)踐培訓(xùn)，經(jīng)省（區(qū)）統(tǒng)一考試考核合格后發(fā)給《社區(qū)基地培訓(xùn)合格證書》，經(jīng)參加國(guó)家統(tǒng)一考試獲得《醫(yī)師專業(yè)技術(shù)資格證書》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書》后，將上述各有關(guān)證書報(bào)?。▍^(qū)）衛(wèi)生主管部門審查、登記、注冊(cè)后，就可頒發(fā)給《全科醫(yī)師資格證書》。這種模式有效地減少了重復(fù)授課、重復(fù)實(shí)習(xí)、重復(fù)考試，大大縮短了培訓(xùn)周期，減輕了學(xué)員壓力，節(jié)約了教育資源，避免了人力、物力、財(cái)力的浪費(fèi)，并可在較短時(shí)間內(nèi)為基層社區(qū)輸送大量人才，有利于加強(qiáng)基層全科醫(yī)師隊(duì)伍的建設(shè)和發(fā)展。
1.在職免費(fèi)式培訓(xùn)。浙江省在這方面作了有益的嘗試，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[2]。他們?cè)诶碚撆嘤?xùn)方面安排了以自學(xué)為主、短期集中培訓(xùn)為輔，由省學(xué)計(jì)劃與大綱，材建設(shè)、統(tǒng)一命題范圍，考試實(shí)行自由選擇方法，考教分離，全省統(tǒng)考；臨床實(shí)踐在標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)基地完成，4年一周期，其中大科輪轉(zhuǎn)2年，專業(yè)培訓(xùn)2年，臨床能力采用統(tǒng)一綜合水平測(cè)試。這種模式不僅減輕了學(xué)員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也提高了他們參與的積極性，讓廣大社區(qū)醫(yī)生在本地區(qū)就近接受到全科醫(yī)學(xué)的規(guī)范化培訓(xùn)。
2.自學(xué)考試式培訓(xùn)。這是學(xué)習(xí)借鑒國(guó)家自學(xué)考試的一種模式，對(duì)現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師采取學(xué)大綱、統(tǒng)一培訓(xùn)教材、統(tǒng)一實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一命題考試，每年報(bào)考幾門，成績(jī)及格者發(fā)給單科合格證，不受年齡、學(xué)歷限制，每3-4年一周期，各門考試都過關(guān)合格者，可發(fā)給《理論培訓(xùn)合格證書》。在此期間，根據(jù)臨床實(shí)習(xí)要求，分期接受嚴(yán)格而規(guī)范化的臨床培訓(xùn)并取得《臨床培訓(xùn)合格證書》，學(xué)員結(jié)業(yè)時(shí)，上述有關(guān)證書報(bào)?。▍^(qū)）衛(wèi)生主管部門審查、登記、注冊(cè)后頒發(fā)《全科醫(yī)師資格證書》。這種模式以自學(xué)為主，不影響正常工作，有效地緩解了工學(xué)矛盾，同時(shí)也降低了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的門檻，減輕了學(xué)員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和思想壓力，給所有相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)生提供了一個(gè)公平參加培訓(xùn)及學(xué)習(xí)提高的機(jī)會(huì)和平臺(tái)。
三、加快全科醫(yī)師隊(duì)伍發(fā)展
全科醫(yī)學(xué)是衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革適應(yīng)社會(huì)需求變化的必然產(chǎn)物，要想建立和實(shí)施好城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，只有這樣才能滿足廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求。
1.加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，改進(jìn)教學(xué)方式方法。（1）加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，選聘合格師資。要聘請(qǐng)高校和臨床經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)、且具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專家、教授分別參與全科醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐的帶教。選聘經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，并具有豐富基層工作經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)師擔(dān)當(dāng)社區(qū)實(shí)踐的帶教師。建立師資考核激勵(lì)機(jī)制，定期對(duì)各類師資的教學(xué)工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，成績(jī)突出者應(yīng)受到表彰獎(jiǎng)勵(lì)，考評(píng)不合格者可隨時(shí)解聘；加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流，采取“請(qǐng)進(jìn)來，走出去”的方式，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外專家講學(xué)交流，不定期組織師資骨干到外地參觀學(xué)習(xí)；轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，帶教師要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)觀念，運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)理念和方法教學(xué)，同時(shí)要加強(qiáng)針對(duì)性教學(xué)，本著缺什么補(bǔ)什么的原則，有的放失地進(jìn)行培訓(xùn)，保證學(xué)員學(xué)一點(diǎn)、一點(diǎn)、用一點(diǎn)。（2）改進(jìn)教學(xué)方式方法。在教學(xué)過程中，教學(xué)方式方法要注意靈活多樣，盡量避免單一、枯燥的課堂講授，盡可能調(diào)動(dòng)學(xué)員的興趣，提高學(xué)員的主動(dòng)性和積極性。根據(jù)成人培訓(xùn)特點(diǎn)，教學(xué)方法應(yīng)充分涵蓋課堂講授、專題講座、病例分析、小組討論、角色扮演、模擬訓(xùn)練、自助培訓(xùn)、播放錄像等多種教學(xué)形式。
2.落實(shí)完善有關(guān)配套政策。（1）做好全科醫(yī)師晉升工作。全科醫(yī)師仍屬于衛(wèi)生技術(shù)職稱系列的一個(gè)學(xué)科，所以應(yīng)和現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)系列銜接配套，并及時(shí)認(rèn)真地解決好他們的技術(shù)職稱晉升工作。（2）重視和加強(qiáng)對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，這些地區(qū)工作艱辛、環(huán)境惡劣，缺醫(yī)少藥狀況相當(dāng)嚴(yán)重。所以政府和衛(wèi)生主管部門應(yīng)對(duì)這一地區(qū)給予政策上的傾斜和優(yōu)惠，在人力、物力和財(cái)力上加大扶持力度；要尊重少數(shù)民族的風(fēng)俗習(xí)慣，加快這些地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)，加快全科醫(yī)師隊(duì)伍的培養(yǎng)和發(fā)展，力爭(zhēng)在較短時(shí)期內(nèi)徹底改變這一地區(qū)缺醫(yī)少藥、因病致窮的落后狀況。
總之，全科醫(yī)學(xué)教育工作任重而道遠(yuǎn)，全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)和發(fā)展過程中還有很多問題需要我們不斷改進(jìn)和完善。我們深信，只要在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支持和全體醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)療衛(wèi)生人員的共同努力下，一支經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)、深受廣大人民群眾歡迎、具有中國(guó)特色的高素質(zhì)全科醫(yī)師隊(duì)伍一定會(huì)飛快地遍布全國(guó)城鄉(xiāng)各地。
參考文獻(xiàn)：
[1]楊秉輝.全科醫(yī)學(xué)的全與專[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2008，15（6）.
全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，是一個(gè)臨床一級(jí)學(xué)科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類疾病［1］。全科醫(yī)生作為基層醫(yī)療保健體系的中堅(jiān)骨干力量，為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，對(duì)生命、健康與疾病的全過程進(jìn)行全方位的負(fù)責(zé)式管理，其人才隊(duì)伍的建設(shè)和發(fā)展是我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要保證。
1 積極發(fā)展全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和建立國(guó)家和省市兩級(jí)的培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)
2000年1月國(guó)家衛(wèi)生部在《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)中明確指出：“衛(wèi)生部計(jì)劃用10年時(shí)間，在全國(guó)范圍內(nèi)建立起以畢業(yè)后教育為核心的全科醫(yī)學(xué)教育體系，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的以全科醫(yī)師為骨干，包括社區(qū)護(hù)士等其他衛(wèi)技人員在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)、健康發(fā)展”。幾年來，與我國(guó)衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障制度改革相配套，全科醫(yī)學(xué)教育在全國(guó)范圍內(nèi)取得了一定的發(fā)展?！兑庖姟分忻鞔_指出，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的主要目標(biāo)為：到2000年，構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)教育體系基本框架。在大中城市積極開展以在職人員轉(zhuǎn)型培訓(xùn)為重點(diǎn)的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)工作，開展畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育試點(diǎn)工作。到2005年，初步建立起全科醫(yī)學(xué)教育體系，在大中城市基本完成在職人員全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)，逐步推廣畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育工作。到2010年，在全國(guó)范圍內(nèi)，建立起較為完善的全科醫(yī)學(xué)教育體系，形成一支高素質(zhì)的以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，適應(yīng)衛(wèi)生改革與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要。到目前為止，全國(guó)各大中城市，甚至小城市，都已開展了以全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)為主的各種類型全科醫(yī)學(xué)教育工作。
在充分利用現(xiàn)有教育資源的基礎(chǔ)上，選擇有條件的高等醫(yī)學(xué)院校或培訓(xùn)中心，逐步建立起以國(guó)家級(jí)培訓(xùn)中心為龍頭，省級(jí)培訓(xùn)中心為骨干，臨床及社區(qū)培訓(xùn)基地為基礎(chǔ)的全科醫(yī)師培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)。國(guó)家級(jí)培訓(xùn)中心主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)各省骨干師資和管理人員，省級(jí)培訓(xùn)中心負(fù)責(zé)全省的培訓(xùn)工作。全科醫(yī)師臨床培訓(xùn)基地主要設(shè)在一級(jí)甲等或縣級(jí)及以上的醫(yī)院，社區(qū)培訓(xùn)基地主要設(shè)在一級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)級(jí)預(yù)防保健機(jī)構(gòu)。制定臨床及社區(qū)培訓(xùn)基地設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基地建設(shè)，合理布局，提高效益。全國(guó)全科醫(yī)師培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)已建立，各省、市、自治區(qū)均已成立了全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，負(fù)責(zé)各地全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)管理和監(jiān)督等工作。
2 高等醫(yī)學(xué)院校的支持是全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的基石
目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源問題已經(jīng)成為制約全科醫(yī)學(xué)發(fā)展關(guān)鍵問題。自1998年衛(wèi)生部提出要在全國(guó)范圍內(nèi)大力培養(yǎng)全科醫(yī)師的政策后，各省、市都在高等醫(yī)學(xué)院校按成人教育模式進(jìn)行全科醫(yī)師培養(yǎng)的試點(diǎn)工作。實(shí)踐證明，在衛(wèi)生行政需求下的成人教育往往和高等醫(yī)學(xué)院校整合培養(yǎng)有一定距離［2］。成人教育培養(yǎng)的全科醫(yī)師有時(shí)在理論知識(shí)、實(shí)踐技能密切結(jié)合方面出現(xiàn)空擋，可以看出，高等醫(yī)學(xué)院校在當(dāng)前的全科醫(yī)師培養(yǎng)中應(yīng)該充當(dāng)一個(gè)重要的角色。其原因在于：①高等醫(yī)學(xué)院?？梢猿闪⑷漆t(yī)學(xué)教學(xué)機(jī)構(gòu)或研究機(jī)構(gòu)，有專門的機(jī)構(gòu)才能營(yíng)造學(xué)科氛圍；②高等醫(yī)學(xué)院校可以有專門的全科醫(yī)學(xué)師資從事全科醫(yī)學(xué)理論和技能的教學(xué)；③高等醫(yī)學(xué)院?？梢跃帉懸幌盗械娜漆t(yī)學(xué)教學(xué)參考書，有教材才能提升品質(zhì)。
在培養(yǎng)層面上，高等醫(yī)學(xué)院校對(duì)于在職非學(xué)歷的教育，主要包括地方上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生人員，可以采取“缺什么補(bǔ)什么”的培養(yǎng)方式，具體課程包括全科醫(yī)學(xué)概論、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)學(xué)等。對(duì)于在職學(xué)歷的教育，主要培養(yǎng)對(duì)象是具有中專學(xué)歷較年輕的在職醫(yī)生，采取結(jié)合臨床實(shí)習(xí)與社區(qū)調(diào)查研究實(shí)踐的方法，使其達(dá)到全科醫(yī)生的要求，并授予相應(yīng)的學(xué)歷。具體課程包括全科醫(yī)學(xué)概論、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技巧、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)學(xué)等；主要目的是使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員了解全科醫(yī)學(xué)的理論和思想，具有較好的全科醫(yī)學(xué)技能。
在實(shí)踐層面，總的原則是：臨床技能通科化，社區(qū)技能社會(huì)化，在職非學(xué)歷教育的方式，應(yīng)該有一定的社會(huì)實(shí)踐時(shí)間，實(shí)踐時(shí)間由各地具體制定，但目的是使受教育者有一定的社會(huì)實(shí)踐技能。在職學(xué)歷教育的方式要嚴(yán)格實(shí)踐學(xué)習(xí)的時(shí)間，一般要有1年左右的時(shí)間在社區(qū)和一定級(jí)別的醫(yī)院實(shí)踐，臨床實(shí)習(xí)要以大科室為主線，輔以小專業(yè)。在社區(qū)方面，要加大實(shí)習(xí)力度，預(yù)防機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、城市社區(qū)等都要作為實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)，實(shí)踐內(nèi)容應(yīng)包括家庭病床、遠(yuǎn)程會(huì)診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院內(nèi)感染、信息管理、社區(qū)調(diào)研和婦幼保健等基本知識(shí)。高等醫(yī)學(xué)院校的學(xué)歷培養(yǎng)在實(shí)踐方面會(huì)更加重視。
3 加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育師資培訓(xùn)
全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)是建立我國(guó)新型衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)和重要組成部分，而建立一支高素質(zhì)的師資隊(duì)伍，是培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才的重要保證。因此有關(guān)專家呼吁目前應(yīng)盡快開展對(duì)全科醫(yī)學(xué)師資的資格認(rèn)證工作，實(shí)行持證上崗制度，盡快建立師資培訓(xùn)的管理制度，明確師資培訓(xùn)的目標(biāo)，規(guī)范師資來源、培訓(xùn)內(nèi)容、繼續(xù)教育等，從而保證師資隊(duì)伍的高素質(zhì)，保證全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)質(zhì)量。
從長(zhǎng)遠(yuǎn)的觀點(diǎn)來看，師資的培養(yǎng)應(yīng)嚴(yán)格遵循全科醫(yī)學(xué)“三個(gè)階段”的教育規(guī)律：①學(xué)校教育；②畢業(yè)后教育；③繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育［3］。因?yàn)橐胱屷t(yī)學(xué)界接受全科醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想，必須在本科階段就向?qū)W生灌輸該學(xué)科的學(xué)術(shù)思想和理念，但全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的重點(diǎn)應(yīng)是畢業(yè)后教育。
建立培訓(xùn)機(jī)構(gòu)：專門的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，是全科醫(yī)學(xué)師資成長(zhǎng)的搖籃，也是他們發(fā)展專業(yè)技能的平臺(tái)和依托。機(jī)構(gòu)是“梧桐樹”，師資是“鳳凰”，沒有前者，就沒有后者。比較完善的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)最好由大學(xué)的培訓(xùn)中心、大型臨床醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)三部分組成，三者環(huán)環(huán)相扣，才能為培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)師資提供廣袤的沃土。如果不具備建設(shè)獨(dú)立、完備的三層次機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)充分利用其他資源，本著互惠互利的原則進(jìn)行橫向聯(lián)合。
制定培訓(xùn)計(jì)劃：培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)分為現(xiàn)實(shí)計(jì)劃和長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)劃，或分為基本培訓(xùn)和深化培訓(xùn)兩部分?，F(xiàn)實(shí)計(jì)劃中基本概念是必需的培訓(xùn)，其他則應(yīng)本著“急用先學(xué)”和“缺什么補(bǔ)什么”的原則；長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)劃即深化培訓(xùn)，計(jì)劃應(yīng)該是個(gè)體化的，一個(gè)計(jì)劃不應(yīng)該適用所有的教師，計(jì)劃還應(yīng)該是循序漸進(jìn)式的，并需要不斷修改。
制定培訓(xùn)時(shí)間和安排培訓(xùn)課程：(1)理論課教師：基本培訓(xùn)應(yīng)不少于600學(xué)時(shí)，包括理論課400學(xué)時(shí)，臨床輪轉(zhuǎn)200學(xué)時(shí)。理論課的課程包括：全科醫(yī)學(xué)基本概念、臨床預(yù)防與健康促進(jìn)、人際交流與溝通、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本概念、衛(wèi)生改革與發(fā)展、醫(yī)學(xué)教育的基本原理與方法、教學(xué)方法、科研方法等。臨床輪轉(zhuǎn)的原則：根據(jù)個(gè)人的專業(yè)情況確定輪轉(zhuǎn)科室深化培訓(xùn)應(yīng)貫穿整個(gè)職業(yè)生涯。課程包括：臨床教學(xué)技巧、門診案例分析、臨床課程評(píng)價(jià)、接轉(zhuǎn)診的程序、臨床思維與推理、臨床教學(xué)計(jì)劃制定、醫(yī)患關(guān)系(包括倫理、法規(guī))等，臨床輪轉(zhuǎn)隨時(shí)進(jìn)行。(2)社區(qū)師資：同“雙師型”專職教師的基本培訓(xùn)，即總學(xué)時(shí)不少于600學(xué)時(shí)，理論課400學(xué)時(shí)，臨床輪轉(zhuǎn)200學(xué)時(shí)，課程內(nèi)容重點(diǎn)：①診治病人的基本技能；②評(píng)價(jià)家庭結(jié)構(gòu)與功能的基本技術(shù)；③社區(qū)診斷技能(包括人口學(xué)知識(shí)、社區(qū)結(jié)構(gòu)與功能等)；④干預(yù)技巧(健康咨詢、健康促進(jìn)與病人教育等)；⑤現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查技術(shù)；⑥人際交流與溝通技巧。(3)臨床師資：原則上應(yīng)完成基本培訓(xùn)的理論課400學(xué)時(shí)，至少應(yīng)完成全科醫(yī)學(xué)基本概念培訓(xùn)50學(xué)時(shí)。
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4 綜合性醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)?？浦陵P(guān)重要
全科醫(yī)療的大多數(shù)臨床知識(shí)和技術(shù)是從臨床?？铺帿@得。綜合性醫(yī)院匯集了內(nèi)、外、婦、兒等眾多臨床醫(yī)學(xué)專科和檢驗(yàn)科、放射科等多個(gè)臨床輔助科室，是解決從常見疾病問題到疑難危重病癥的醫(yī)學(xué)中心，具有較高的臨床診療技術(shù)水平，是全科醫(yī)療的知識(shí)源泉和技術(shù)后盾。如今隨著包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等在內(nèi)的醫(yī)學(xué)科學(xué)迅速發(fā)展，臨床疾病診療的觀念和技術(shù)也隨之不斷更新，在綜合性醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)專科可使全科醫(yī)師及時(shí)、全面地了解和熟悉臨床醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展，不斷更新自己的知識(shí)和方法，并有可能因地制宜地把這些新的觀念和方法應(yīng)用于自己的臨床實(shí)踐中，保證了全科醫(yī)學(xué)所提供的醫(yī)療保健是全面的和不斷發(fā)展的。
按照我國(guó)衛(wèi)生行政主管部門的要求，全科醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)包括預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)在內(nèi)的六位一體的衛(wèi)生服務(wù)，而要完成這些任務(wù)則需要一個(gè)工作團(tuán)隊(duì)。全科醫(yī)師毫無疑問是這個(gè)工作團(tuán)隊(duì)的主體，同時(shí)也必定需要包括?？漆t(yī)師在內(nèi)的其他醫(yī)務(wù)工作者的參與和指導(dǎo)。因此，綜合性醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科有利于?？漆t(yī)師加入這一團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的建立和工作人員的相互合作，也有助于醫(yī)學(xué)中心介入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
另外，綜合性醫(yī)院往往具有較高的學(xué)術(shù)水平和學(xué)術(shù)地位，在這些醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)專科可以吸引具有良好醫(yī)學(xué)教育背景的醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)師，他們接受過規(guī)范化的全科醫(yī)師培訓(xùn)(包括醫(yī)院內(nèi)和社區(qū)內(nèi)的培訓(xùn))，有與綜合性醫(yī)院的?？漆t(yī)師相互學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，可以成為有較強(qiáng)的全科醫(yī)學(xué)理念和臨床醫(yī)療能力，同時(shí)又具有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的高質(zhì)量的全科醫(yī)師。綜合性醫(yī)院還有強(qiáng)大的科研實(shí)力和濃厚的學(xué)術(shù)氛圍，一些研究所，如中山醫(yī)院的肝癌研究所、心血管研究所等設(shè)立于綜合醫(yī)院內(nèi)，使綜合性醫(yī)院具備了較強(qiáng)的科研能力［4］。綜合性醫(yī)院的全科醫(yī)師總體素質(zhì)較高，部分全科醫(yī)師擁有醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，有一定的科研能力，因此可以為全科醫(yī)學(xué)的各項(xiàng)科學(xué)研究，包括臨床醫(yī)療和全科醫(yī)學(xué)教育等提供硬件和軟件兩方面的支持。
5 ?？浦?，加快培養(yǎng)全科醫(yī)師
全科醫(yī)師與其他臨床?？漆t(yī)師的最大的區(qū)別在于服務(wù)的連續(xù)性，全科醫(yī)師要處理人的生命歷程中不同時(shí)間段出現(xiàn)的各種健康問題(而其他?？漆t(yī)師可能只要處理其中某一類健康問題)，其專業(yè)范圍比任何?？贫家獜V泛，但其工作環(huán)境比許多?？频囊?jiǎn)單得多，沒有眾多高精尖的輔助檢查設(shè)備，依靠的是更廣泛的知識(shí)和特有的臨床思維及服務(wù)模式。從這一角度來看，培養(yǎng)全科醫(yī)師比培養(yǎng)其他專科醫(yī)師更富有挑戰(zhàn)性；既需要在大型綜合醫(yī)院形成處理健康問題的技能，又需要在基層訓(xùn)練特有的臨床思維并建立特有的服務(wù)模式。
近年來，我國(guó)大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策使一大批基層醫(yī)院(街道醫(yī)院、中小型廠礦企業(yè)醫(yī)院等)轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。國(guó)家有關(guān)部門已經(jīng)制訂了全科醫(yī)學(xué)職稱系列，確立了以主治醫(yī)師為起點(diǎn)的全科?？瀑Y格考試制度，但能夠與其他?？茖?duì)等、能與國(guó)際接軌、能夠?yàn)槿罕娬J(rèn)同的全科醫(yī)師寥寥無幾。在全科醫(yī)師專業(yè)隊(duì)伍真正建立之前，采取“?？浦啤钡慕璐龊５姆绞绞禽^好的選擇，事實(shí)證明這一策略已經(jīng)取得成效，問題就是在“借船出海打到魚”之后，應(yīng)該不失時(shí)機(jī)地培養(yǎng)自身的“造船能力”，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展［5］。
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楊輝教授是一個(gè)學(xué)者，我經(jīng)常會(huì)叫楊老師，因?yàn)闂罾蠋煾杏X更為親近。師者，授業(yè)解惑。師者，學(xué)術(shù)殿堂里的臺(tái)階，讓學(xué)生踩著他的肩膀前進(jìn)、探索，無私的分享著他的知識(shí)、見解、經(jīng)歷，讓他的學(xué)生成為像老師一樣的人。
我們共同致力于民眾健康，我們?cè)谔剿饔檬裁礃拥姆绞絹碜屛覀兊娜漆t(yī)生進(jìn)步，讓我們的全科服務(wù)更完善、更貼近民眾的需求、解決民眾的疾患，讓更多的民眾受益。說得好像很"高大上",但是我們?nèi)漆t(yī)生的確每天都是在這樣的工作和服務(wù)著。發(fā)病率最高的"感冒"我們看著，患病率最高的"高血壓、糖尿病"我們管著，婦女、兒童、老人的健康我們也管理著，我們是應(yīng)該為自己自豪的。雖然超負(fù)荷的工作，經(jīng)常需要苦中作樂。
全科醫(yī)學(xué)是什么？全科醫(yī)生是怎樣的？怎樣才是一個(gè)合格的全科醫(yī)生？也許我們是"5+3"規(guī)陪模式出來的全科醫(yī)生，但是培訓(xùn)地點(diǎn)是綜合醫(yī)院的?？?，醫(yī)生是?？漆t(yī)生，培訓(xùn)結(jié)束后，我們下到社區(qū)，心理落差是非常大的。澳大利亞有著全世界最完善的初級(jí)衛(wèi)生保健體系，他們的全科醫(yī)生是怎樣的？他們的全科診療是怎樣的呢？楊老師為我們帶來了第一課——《全科服務(wù)質(zhì)量和評(píng)價(jià)》。
澳大利亞的全科醫(yī)生也是需要培訓(xùn)和需要考試的。他們是為期三年，在社區(qū)診所中"以師帶徒"進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)發(fā)展、社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)等內(nèi)容，有明確的培訓(xùn)提綱、內(nèi)容，有獨(dú)立的評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)進(jìn)行評(píng)審。在澳大利亞的全科診療中有三步——建立關(guān)系、疾病診治、疾病管理，為病人提供病人能夠理解的知識(shí)、易獲得的連續(xù)性的服務(wù)。
深圳的全科診療重在"疾病診治".病人來看病，我們看到了"小人"和""大病",我們更關(guān)注于疾病的本身，沒有做到"以人為中心".我們忽略了病人的性別、文化背景、家庭關(guān)系、沒有保護(hù)患者的隱私等。
我們是否也需要建立一個(gè)新的全科醫(yī)生的考評(píng)體系，培訓(xùn)我們的師資力量，讓新生的全科醫(yī)生能以更合理的方式獲得全科證。誰來當(dāng)全科醫(yī)學(xué)生的老師、學(xué)生應(yīng)該學(xué)習(xí)什么知識(shí)技能，具備什么樣的溝通方式。這是我們必須探索的，我們可以模仿澳大利亞，取長(zhǎng)補(bǔ)短，建立一個(gè)深圳全科醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)。
我們最貼近民眾，忙忙碌碌于每天的診療工作，回頭一想，好像也沒有做什么特別有意義的事情?？蒲须x我們很遙遠(yuǎn)，但其實(shí)科研就在我們的身邊，楊老師的第二課——《基本醫(yī)療服務(wù)的研究設(shè)計(jì)》。"大膽假設(shè)，小心求證",選擇最感興趣的課題或是工作中最困擾的問題來進(jìn)行研究。以"PICOS"的模式進(jìn)行設(shè)計(jì)。P——明確的研究對(duì)象、人群、群體，I——明確要干預(yù)什么或問題是什么，C——清晰的表述對(duì)照組、對(duì)照人群，O——明確預(yù)期的研究結(jié)果或預(yù)期的干預(yù)結(jié)果，S——明確研究的時(shí)間范圍。困擾我們的慢病管理、家庭醫(yī)生服務(wù)、家庭病床發(fā)展方向，都可以作為課題，每個(gè)社區(qū)的居民不同，社區(qū)的社會(huì)現(xiàn)象和文化現(xiàn)象都是不一樣的，可以作為一個(gè)特定的人群進(jìn)行研究、進(jìn)行干預(yù)。完全隨機(jī)、雙盲、三盲的實(shí)驗(yàn)在社區(qū)是不可能做到的。我們可以進(jìn)行性別的比較、不同年齡段的比較、病人自身的比較，甚至采用社會(huì)學(xué)研究方法，對(duì)病人進(jìn)行訪談。興趣是讓研究堅(jiān)持下去的動(dòng)力，讓社區(qū)民眾獲益是研究的根本目的。
有了《基本醫(yī)療服務(wù)的研究設(shè)計(jì)》作為基礎(chǔ)，針對(duì)全科醫(yī)生黃俏光介紹他的《糖尿病的社區(qū)健康教育和中醫(yī)藥防治的效果評(píng)價(jià)》、全科醫(yī)生陳章《羅湖區(qū)戶籍老人輕度認(rèn)知障礙患病率調(diào)查及影響因素研究》進(jìn)行討論，全科醫(yī)生們對(duì)課題的設(shè)計(jì)、研究方法提出問題，和課題的設(shè)計(jì)者討論怎樣做會(huì)更好，楊老師最后總結(jié)，對(duì)每個(gè)課題提出比較可行的研究方向。每一次機(jī)會(huì)都是珍貴的，人的交集每一次也都不一樣的。我們精力有限，不可能面面俱到，也不是國(guó)家政府制定政策的人，需要解決的是我們居民的問題，實(shí)際的切身問題。
開創(chuàng)新模式或是做創(chuàng)新性的研究總是會(huì)碰到種種困難的?？梢匝芯磕骋粋€(gè)點(diǎn)、某一種方法、某一個(gè)方劑、某一個(gè)健康教育方式，研究方法必須具備真實(shí)性和可重復(fù)性。對(duì)于這一課，我的印象不深。還是要讓感興趣的人參加，討論的氛圍才會(huì)好。
邱珊嬌醫(yī)生的《社區(qū)合并抑郁障礙的2型糖尿老人個(gè)性化干預(yù)及效果評(píng)價(jià)》，自己不做評(píng)價(jià)。但是受啟發(fā)的是，老年糖尿病病人往往不能管理好自己，有抑郁障礙的老人更是喪失了疾病自我管理的能力，他已經(jīng)駕馭不了管理糖尿病的"五架馬車",這時(shí)候我們需要一個(gè)人，需要一個(gè)和他關(guān)系親密的人和他一起管理疾病。我們可以讓親近的人獲得知識(shí)，幫助、監(jiān)督病人，共同管理飲食、運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥等。社區(qū)研究不一定要用定量的研究方法，可以試試用定性的社會(huì)學(xué)研究方法，可以用訪談的形式進(jìn)行記錄。生活質(zhì)量的評(píng)估非常重要，疾病的改善不一定非?？?，但是生活質(zhì)量可以在短時(shí)間內(nèi)有改善。
科研設(shè)計(jì)最受益的是科研設(shè)計(jì)的那個(gè)人！參與非常重要，參與進(jìn)去了，就是獨(dú)一無二。楊老師為其量身定做了很多研究方法、研究方向。當(dāng)參與者自己準(zhǔn)備越多，就會(huì)發(fā)現(xiàn)越多的問題，就會(huì)想解決這些問題，查文獻(xiàn)，能文獻(xiàn)解決的文獻(xiàn)解決。文獻(xiàn)解決不了的，咨詢閱歷豐富的楊老師，總是能得到滿意的答復(fù)。因?yàn)楫?dāng)我們?yōu)橐粋€(gè)科研課題閱讀了10篇文獻(xiàn)時(shí)，楊老師讀的可能是20、30篇！
>> 超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用方法探索 臨床路徑教學(xué)法與導(dǎo)師責(zé)任制在口腔修復(fù)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐 全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)理論課程的改革與思考 CBL教學(xué)法在風(fēng)濕科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用 探討住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師在檢驗(yàn)科的規(guī)范化培訓(xùn) 醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革的探索與實(shí)踐 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開展醫(yī)學(xué)史教育的思考 臨床路徑教學(xué)法結(jié)合導(dǎo)師責(zé)任制在口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用分析 翻轉(zhuǎn)課堂在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用 淺談臨床科研能力培養(yǎng)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用 病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施導(dǎo)師制的探討 可視喉鏡在臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)應(yīng)用 EBM聯(lián)合Seminar教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用 案例教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究 中國(guó)精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展概述 基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的中醫(yī) 醫(yī)學(xué)影像住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的構(gòu)建與影像教學(xué)改革的研究 Portfolio在全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)中應(yīng)用初探 運(yùn)用OSCE和SP對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中綜合技能提高的探索及實(shí)踐 淺談住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師制 常見問題解答 當(dāng)前所在位置：.
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【關(guān)鍵詞】 社區(qū)教學(xué)基地;全科醫(yī)學(xué);師資培訓(xùn)
隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的不斷深入,許多的醫(yī)學(xué)院校為醫(yī)學(xué)生開設(shè)了社區(qū)實(shí)踐活動(dòng),以使學(xué)生較早地接觸臨床服務(wù)環(huán)境。為了解全科醫(yī)學(xué)社區(qū)教學(xué)基地的教師的培訓(xùn)需求和探討全科醫(yī)學(xué)社區(qū)教學(xué)基地建設(shè)策略,我們對(duì)正在建設(shè)的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)基地的10名醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)查?，F(xiàn)將主要內(nèi)容報(bào)告如下。
1 資料與方法
我們主要采用了專題小組訪談、知情人物訪談等定性研究技術(shù)進(jìn)行調(diào)查。訪談對(duì)象為正在建設(shè)的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)基地的10名醫(yī)生,這些醫(yī)生在接受本訪談之前經(jīng)過了廣東省衛(wèi)生廳的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)考試。知情人物訪談對(duì)象是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的負(fù)責(zé)人和相關(guān)工作人員。訪談提綱的主要內(nèi)容包括:目前醫(yī)生所提供的服務(wù)內(nèi)容、對(duì)診療知識(shí)有何培訓(xùn)需求、與個(gè)人發(fā)展相關(guān)的培訓(xùn)需求有哪些、對(duì)培訓(xùn)形式時(shí)間的建議、帶教意愿以及對(duì)工作待遇的滿意程度等。
2 結(jié)果
以訪談提綱的主要內(nèi)容為線索,現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下:
2.1 服務(wù)內(nèi)容存在局限 經(jīng)過訪談,90%的醫(yī)生認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作的醫(yī)生對(duì)患者服務(wù)有一定的連續(xù)性,服務(wù)內(nèi)容主要集中在健康教育、慢性病長(zhǎng)期管理、計(jì)劃生育指導(dǎo)、心理咨詢、常見病診治、社區(qū)康復(fù)、家庭病床服務(wù)工作等方面。由于他們?nèi)狈戎挝Ｖ鼗颊叩呐R床經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備,所以比較擔(dān)心心腦血管病等危重癥的救治,在遇到該情況時(shí),被訪談醫(yī)生一般都采取呼叫救護(hù)車轉(zhuǎn)診的方式,轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。此外,他們?cè)诠ぷ鬟^程中缺乏進(jìn)一步的規(guī)范培訓(xùn),所以對(duì)自己工作的滿意度不是特別高。
2.2 專業(yè)技能培訓(xùn)需求較強(qiáng)
參與訪談的醫(yī)生100%的認(rèn)為每月安排3 d左右的專業(yè)技能培訓(xùn)十分有必要,并且他們普遍認(rèn)為對(duì)內(nèi)科的鑒別診斷、常見慢性病和老年病管理規(guī)范、急診急救技術(shù)、外科常見病的診治和包扎縫合技術(shù)、人際交流與溝通技巧、腦卒中的康復(fù)技能、心理學(xué)知識(shí)等專業(yè)技能培訓(xùn)有著強(qiáng)烈的需求;70%左右的訪談對(duì)象認(rèn)為應(yīng)給予健康教育知識(shí)和技術(shù)、社區(qū)常見病并發(fā)癥的篩檢和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、社區(qū)診斷的知識(shí)與操作技能、兒科知識(shí)等方面的培訓(xùn);40%左右的訪談對(duì)象認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)、婦幼保健、老年保健、傳染病處理等方面的培訓(xùn)。
2.3 醫(yī)生個(gè)人發(fā)展培訓(xùn)需求強(qiáng)烈 參與調(diào)查的醫(yī)生都希望在工作中探尋個(gè)人發(fā)展機(jī)會(huì),認(rèn)為應(yīng)給予更多的科研設(shè)計(jì)、論文寫作方面的培訓(xùn),尤其希望通過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)教會(huì)他們?cè)谌粘５墓ぷ髦羞x擇科研課題,在日常診療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集資料的方法;他們普遍認(rèn)為缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法和技能,但75%的人認(rèn)為學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)他們來說很困難,希望結(jié)合具體的課題資料分析給予講解。
2.4 培訓(xùn)途徑比較有限 各機(jī)構(gòu)人員的工作負(fù)荷大、經(jīng)費(fèi)、家庭負(fù)擔(dān)等因素制約他們外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。在既往的培訓(xùn)中,他們認(rèn)為大多數(shù)培訓(xùn)內(nèi)容不能滿足他們改進(jìn)服務(wù)的培訓(xùn)需求,或者認(rèn)為對(duì)工作沒有幫助;雜志中的部分內(nèi)容如全科醫(yī)療的診療思維、案例分析等對(duì)他們較有幫助,但具體的臨床操作技術(shù)需求仍不能滿足。
2.5 帶教意愿 經(jīng)統(tǒng)計(jì),75%的被訪談醫(yī)生認(rèn)為可以從教學(xué)的壓力中成長(zhǎng)和學(xué)習(xí),愿意接受醫(yī)學(xué)院學(xué)生的實(shí)習(xí)帶教任務(wù),但同時(shí)認(rèn)為應(yīng)該加強(qiáng)教學(xué)方法的培訓(xùn)。對(duì)于不愿意帶教的醫(yī)生,我們了解到的主要原因是他們自身的教育背景、工作經(jīng)歷、日常工作負(fù)荷較大、自身對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)療工作存在的諸多困惑等。
2.6 工作滿意度 參與訪談的醫(yī)生認(rèn)為他們的收入較工作負(fù)荷和因工作內(nèi)容不斷擴(kuò)展所帶來的壓力來說,是非常不滿意的。他們均比較喜歡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作,認(rèn)為政府在加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的制度建設(shè)和投入,對(duì)未來個(gè)人的待遇的改善抱有希望,認(rèn)為將來在教學(xué)的過程中不會(huì)跟學(xué)生抱怨這些問題。
3 討論
全科醫(yī)學(xué)社區(qū)教學(xué)基地不僅承擔(dān)著醫(yī)學(xué)生的教學(xué),還主要承擔(dān)著全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師這一更高層次學(xué)員的培訓(xùn),對(duì)教學(xué)基地的基本條件要求較高,必須有一定的患者群體和疾病種類,對(duì)教師的條件要求也較高,不僅臨床知識(shí)和技能要寬廣扎實(shí),而且人文、社會(huì)科學(xué)、法律道德的知識(shí)也要全面,而且因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的內(nèi)涵要求,預(yù)防醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能也要足夠。此外,我們還要重視教學(xué)基地師資的選拔和教學(xué)技能的培訓(xùn),掌握一定教學(xué)技巧的醫(yī)生才能把自身經(jīng)歷和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)升華并講給學(xué)生,使學(xué)生在社區(qū)實(shí)習(xí)中得到最大的收獲!
參 考 文 獻(xiàn)
世界衛(wèi)生組織建議每2000人擁有一名全科醫(yī)生才能滿足新世紀(jì)的健康需求。我國(guó)通過多種渠道培養(yǎng)全科醫(yī)生，以滿足《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》中提出的“到2020年培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生”的要求，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是目前最有效的培養(yǎng)方式之一[1]。本院是國(guó)家認(rèn)定的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院基地之一，于2012年正式啟動(dòng)了全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，呼吸內(nèi)科專業(yè)是內(nèi)科學(xué)中最重要的分支之一，是全科醫(yī)生應(yīng)該重點(diǎn)掌握的基礎(chǔ)課程。根據(jù)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱》（以下簡(jiǎn)稱《大綱》）的要求，本科臨床帶教醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，取得良好的教學(xué)效果，積累了一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)理念與特色，明確呼吸系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)的要求
全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)主要是針對(duì)符合條件的基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，按需進(jìn)行1～2年的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，以提升基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力為主。全科醫(yī)生的服務(wù)范圍主要是社區(qū)和家庭，主要職能是為居民和家庭提供初級(jí)醫(yī)療保健，包括基本醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)及公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)全科醫(yī)師的工作特性，要求他們對(duì)醫(yī)療專業(yè)掌握應(yīng)該是廣，而不是專。所以作為培訓(xùn)老師，應(yīng)該充分貫徹全科醫(yī)學(xué)的理念與特色，明確教學(xué)目的，結(jié)合實(shí)際需要，因材施教，以掌握臨床基本理論知識(shí)和實(shí)踐技能為主，提高常見病、多發(fā)病的診療水平[2]。就呼吸內(nèi)科專業(yè)而言，體現(xiàn)的就更為明顯。因?yàn)楹粑老到y(tǒng)疾病涉及的病種多，常見易發(fā)病也多。根據(jù)全科醫(yī)生“寬、淺“的原則[3]，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容作了統(tǒng)一要求。①培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)緊扣《大綱》要求：對(duì)大綱中要求掌握的，帶教老師對(duì)其內(nèi)容要講透、講清，要求學(xué)生對(duì)此內(nèi)容要融會(huì)貫通，并能運(yùn)用于實(shí)踐。對(duì)要求熟悉的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解，要求學(xué)生對(duì)此內(nèi)容在全面理解的基礎(chǔ)上抓住重點(diǎn)。對(duì)要求學(xué)會(huì)的基本技能，要求學(xué)生熟練其操作方法、步驟，并指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行操作。通過呼吸內(nèi)科的培訓(xùn)，掌握呼吸系統(tǒng)常見病的診斷和處理原則；掌握吸痰術(shù)、胸腔穿刺術(shù)等操作的適應(yīng)證；熟悉呼吸系統(tǒng)常見病的處理流程；了解胸部X線、肺功能、血?dú)夥治龅葯z查的適應(yīng)證；通過對(duì)呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)學(xué)習(xí)，掌握病史采集、體格檢查、病歷書寫的方法，胸部X線、常用臨床檢驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果的判讀；具有正確評(píng)估及處理重癥呼吸系統(tǒng)疾病的能力，識(shí)別疾病的不穩(wěn)定狀態(tài)及高危狀態(tài)，掌握轉(zhuǎn)診指征，并能在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下給予及時(shí)、正確的急救與轉(zhuǎn)診[4]。②對(duì)培訓(xùn)的內(nèi)容進(jìn)行擴(kuò)展和延伸：轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)時(shí)間短，涉及內(nèi)容多，轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生基礎(chǔ)水平差異較大，對(duì)不同地區(qū)服務(wù)需求不完全一樣，大綱培訓(xùn)內(nèi)容很難進(jìn)行針對(duì)性的考慮，與實(shí)際工作需要還有一定的差距。采用一對(duì)一的“導(dǎo)師制”，一個(gè)指導(dǎo)老師只帶教一名學(xué)生，根據(jù)全科醫(yī)生的實(shí)際情況，制訂出不相同的教學(xué)計(jì)劃，因人施教，因材施教，進(jìn)行針對(duì)性教學(xué)[5]。如全科醫(yī)生來自的地區(qū)肺癌發(fā)病率很高，帶教老師即在肺癌的發(fā)病、流行病學(xué)、診斷、治療及預(yù)防方面給予重點(diǎn)培訓(xùn)，增加肺癌診治的新進(jìn)展尤其介入診治、靶向治療等方面的相關(guān)內(nèi)容。如果來自礦區(qū)的全科醫(yī)生，帶教老師在慢性阻塞性肺病、塵肺等與粉塵關(guān)系較密切的呼吸道疾病方面進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，讓學(xué)生了解以上疾病的最新進(jìn)展，尤其是預(yù)防和治療方面，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行簡(jiǎn)易肺功能的操作、吸入裝置的使用、呼吸操的鍛煉等，以便以后工作中對(duì)患者及有高危因素人群的篩選、預(yù)防和指導(dǎo)。真正做到有的放矢，幫老百姓看好常見病、多發(fā)病，做好預(yù)防保健工作，真正發(fā)揮全科醫(yī)生的職能。
2 多種教學(xué)方式靈活結(jié)合
轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)師多來自城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，知識(shí)不夠全面，經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，社區(qū)服務(wù)技能缺乏，服務(wù)意識(shí)淡薄，存在學(xué)歷低、職稱低和知識(shí)結(jié)構(gòu)老化等問題[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[7]，來本院培訓(xùn)的全科醫(yī)生的學(xué)歷和基礎(chǔ)參差不齊，具有大專以上學(xué)歷者為73.6%，中專學(xué)歷為26.4%，工作3年以上約為52.1%，3年以下為47.9%。為了獲得好的教學(xué)效果，能夠讓不同層次的全科醫(yī)生更好地掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容，采取多種教學(xué)方式靈活結(jié)合，具體方式如下。
2.1 臨床具體病例講解
全科醫(yī)生參與病房病例管理，選取合適病例，實(shí)行負(fù)責(zé)制，參與討論，帶教老師對(duì)每個(gè)病例進(jìn)行診治要點(diǎn)、鑒別診斷、治療方案的講解，包括該種疾病臨床注意事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后評(píng)估，通過深入淺出的講解，理論與實(shí)踐相結(jié)合，讓學(xué)員對(duì)疾病有較明確的認(rèn)識(shí)，并且與其他系統(tǒng)疾病相聯(lián)系，分清異同，不過分強(qiáng)調(diào)專業(yè)的獨(dú)立性和完整性，體現(xiàn)出全科醫(yī)學(xué)的理念及思維模式[8]。如胸腔積液的病因，要讓學(xué)員了解多種系統(tǒng)的疾病均可能導(dǎo)致胸腔積液，根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)，結(jié)合胸腔積液的性質(zhì)、輔助檢查，初步判斷最可能的病因，作相應(yīng)的處理。
2.2 多媒體教學(xué)
通過多媒體視頻，能更直觀地了解呼吸系統(tǒng)專業(yè)的有關(guān)內(nèi)容，除了呼吸系統(tǒng)體格檢查、胸腔穿刺、血?dú)夥治?、肺功能等基本操作的視頻外，還包括胸腔鏡、纖維支氣管鏡等更專業(yè)的學(xué)習(xí)[9]。另外呼吸系統(tǒng)最重要的影像學(xué)檢查如胸片、胸部CT等也可以通過多媒體進(jìn)行學(xué)習(xí)和比較。讓他們掌握檢查和操作的適應(yīng)證、禁忌證，了解患者應(yīng)該選擇什么樣的檢查。對(duì)呼吸系統(tǒng)基本操作，多次看視頻，熟悉操作程序，在標(biāo)準(zhǔn)模型上進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，最后在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行患者實(shí)際操作。
2.3 門診教學(xué)
全科醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和宗旨決定了門診服務(wù)是其醫(yī)療重點(diǎn)，轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生將來主要面臨的是門診患者，所以門診教學(xué)也相應(yīng)成為全科教學(xué)的重中之重[10]。在培訓(xùn)計(jì)劃中也明確規(guī)定全科醫(yī)師的門診輪轉(zhuǎn)時(shí)間。每周2～3個(gè)半天，主要以觀摩學(xué)習(xí)的形式，適當(dāng)病例可以簡(jiǎn)單問診和查體，最后和帶教老師共同診治。學(xué)員主要學(xué)習(xí)老師的診治方法和診斷思維，學(xué)習(xí)如何與患者溝通交流。
2.4 其他培訓(xùn)方式
如每月1次的疑難病例討論，每周1次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期的社區(qū)實(shí)踐、義診、健康宣教等，都是學(xué)習(xí)的好機(jī)會(huì)。通過多種形式的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，學(xué)員的理論知識(shí)、技能操作、臨床診斷思維都得到很大提高，取得了較好的教學(xué)效果。
3 考核機(jī)制進(jìn)一步完善教學(xué)體制
作者簡(jiǎn)介：胡知凡，男，教授，博士生導(dǎo)師，上海師范大學(xué)教育學(xué)院，郵編：200234。
2014年10月14至17日，在沈陽市舉辦的“2014年全國(guó)中小學(xué)美術(shù)課現(xiàn)場(chǎng)觀摩培訓(xùn)活動(dòng)”，是自2012年1月教育部頒布新修訂的《義務(wù)教育美術(shù)課程標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》以來，首次舉辦的全國(guó)中小學(xué)美術(shù)課現(xiàn)場(chǎng)觀摩活動(dòng)，吸引了來自全國(guó)近1800名中小學(xué)美術(shù)教師前來觀摩。據(jù)教師們反映，歷屆的現(xiàn)場(chǎng)觀摩活動(dòng)，也都會(huì)吸引大家的關(guān)注和討論，但此次是參會(huì)人數(shù)最多的一次。教師們都是抱著來了解課程改革以來中小學(xué)美術(shù)課堂教學(xué)到底發(fā)生了些什么變化，到底有哪些新的亮點(diǎn)值得學(xué)習(xí)的態(tài)度來觀摩和學(xué)習(xí)的。筆者有幸擔(dān)任了此次活動(dòng)中學(xué)組的評(píng)委，在現(xiàn)場(chǎng)觀摩了19節(jié)課?，F(xiàn)將筆者觀摩后的一些感想和心得匯成文字，與同仁們交流探討。
首先，授課教師非常注重對(duì)學(xué)生創(chuàng)意能力的培養(yǎng)。如廣東省深圳市羅湖區(qū)布心中學(xué)李健芳老師執(zhí)教的《創(chuàng)意圖形繪海報(bào)》一課，她在教學(xué)中用了三個(gè)“挑戰(zhàn)游戲”活動(dòng)來組成整堂課的教學(xué)過程。其中，第一個(gè)“挑戰(zhàn)游戲”是引導(dǎo)學(xué)生欣賞加拿大藝術(shù)家瑞安根據(jù)愛迪生的名言“天才就是99%的汗水加1%的靈感”創(chuàng)作的海報(bào)，讓學(xué)生了解圖形在海報(bào)中的特點(diǎn)和作用，以此來激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣。第二個(gè)“挑戰(zhàn)游戲”是讓學(xué)生通過三幅以圖形為主的海報(bào)，思考這些海報(bào)中的圖形傳遞了什么信息，以此來鼓勵(lì)其積極參與。第三個(gè)“挑戰(zhàn)游戲”是，引導(dǎo)學(xué)生將“燃燒的是香煙，消耗的是生命”這句話，采用置換、比擬和異影這三種圖形表現(xiàn)方法將其表現(xiàn)出來，以此來增強(qiáng)其創(chuàng)意能力。最后，李老師要求學(xué)生選擇置換、比擬或異影的方法創(chuàng)作—幅有關(guān)禁煙的海報(bào)。整堂課中，教師利用“挑戰(zhàn)游戲”活動(dòng)，不斷地啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生，激發(fā)了學(xué)生的創(chuàng)意思維能力。又如，山東省東營(yíng)市育才學(xué)校張玉蘭老師執(zhí)教的《發(fā)現(xiàn)與創(chuàng)造》一課，在整堂課中，張老師始終鼓勵(lì)學(xué)生根據(jù)不同材料的形狀、色彩、質(zhì)感和紋理來發(fā)現(xiàn)材料的美，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)材料與造型之間的關(guān)系，以此來激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)意能力。教學(xué)中，張老師還通過讓學(xué)生先創(chuàng)作—件作品，然后欣賞同齡人和教師創(chuàng)作的作品，體會(huì)作品的巧妙構(gòu)思和表現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)自己初次創(chuàng)作的作品再做進(jìn)一步的反思和改進(jìn)，這種教學(xué)方式，使學(xué)生的創(chuàng)意能力在不斷地完善作品的過程中得到了提升和發(fā)展。
其次，授課教師非常注重對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)方式的培養(yǎng)。如上海市實(shí)驗(yàn)學(xué)校東校白云云老師執(zhí)教的《我給同桌畫漫畫》一課，采用了讓學(xué)生主動(dòng)探究的教學(xué)方式。她從漫畫人物肖像的夸張的特點(diǎn)人手，讓學(xué)生觀察并比較自己的臉在勺子與鏡子這兩件實(shí)物中所呈現(xiàn)出的不同鏡像。通過比較，學(xué)生們發(fā)現(xiàn)勺子中的鏡像，人物臉部中間變寬，四周變小的特點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，教師歸納出中心放大、周圍縮小的魚眼夸張法。最后，教師要求學(xué)生運(yùn)用魚眼夸張法，為同桌畫—幅漫畫肖像。新疆烏魯木齊市第十三中學(xué)賈玉婷老師執(zhí)教的《新疆人物捏塑動(dòng)畫的擺拍》—課，她通過播放一段《阿凡提的故事》的視頻，讓學(xué)生了解維吾爾族家喻戶曉的傳說人物阿凡提的故事。隨后，通過一段《捏塑人物角色》的視頻，學(xué)生分小組討論和學(xué)習(xí)捏塑阿凡提和巴依老爺?shù)乃芟?。接著，通過—段《如何制作黏土動(dòng)畫》的視頻，學(xué)生學(xué)習(xí)運(yùn)用移動(dòng)和變化的方式，用相機(jī)對(duì)塑像進(jìn)行拍攝，使塑像“動(dòng)”起來。在教學(xué)中，教師利用這三段視頻的播放，不斷地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行主動(dòng)探究、組織討論和合作學(xué)習(xí)。
第三，授課教師能因地制宜，靈活地利用當(dāng)?shù)刭Y源對(duì)教科書的學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行創(chuàng)編。如廣西桂林市龍勝縣實(shí)驗(yàn)中學(xué)陳偉駿老師執(zhí)教的《侗鄉(xiāng)稻草龍卜課，是他根據(jù)廣西美術(shù)出版社初中美術(shù)教科書的學(xué)習(xí)內(nèi)容，利用他們家鄉(xiāng)龍勝縣侗族民間藝人用糯谷草（糯稻的秸稈）編制稻草龍的資源所創(chuàng)編的。教學(xué)中，陳老師通過當(dāng)堂一步步的示范，使學(xué)生初步嘗試了侗族民間藝人編制稻草龍的方法。四川省綿陽東辰國(guó)際學(xué)校何歡老師執(zhí)教的《品味古鎮(zhèn)·漫步龍隱》一課，是她利用家鄉(xiāng)古鎮(zhèn)北川龍隱鎮(zhèn)的資源，對(duì)人民美術(shù)出版社《美術(shù)》第14冊(cè)中《用相機(jī)記錄我們的旅行》一課進(jìn)行創(chuàng)編的。教學(xué)中，教師讓學(xué)生通過欣賞龍隱鎮(zhèn)建筑的特點(diǎn)和風(fēng)土人情，感受龍隱鎮(zhèn)的文化底蘊(yùn)，并學(xué)習(xí)用美術(shù)的形式來表現(xiàn)龍隱鎮(zhèn)的美。
第四，教師們的綜合素質(zhì)有了提高。如河北石家莊市第四十二中學(xué)岳立輝老師執(zhí)教的《戲曲美術(shù)》一課，涉及有關(guān)戲曲藝術(shù)中“化妝臉譜”“服飾”和“道具與布景”等幾方面的知識(shí)。在本課的教學(xué)過程中，重點(diǎn)與難點(diǎn)把握得非常好，在短短的四十分鐘時(shí)間內(nèi)，他通過自己清唱一段京劇，學(xué)生戴著臉譜進(jìn)行“臉譜秀”，師生同唱戲歌《說唱臉譜》，以及讓學(xué)生穿上戲曲服裝議一議等活動(dòng)，有聲有色、深入淺出地將美術(shù)元素在戲曲藝術(shù)中的應(yīng)用與作用，戲曲美術(shù)與戲曲表演之間的關(guān)系等，講解得非常清楚。他的課不僅讓學(xué)生產(chǎn)生了濃厚的興趣，為中學(xué)生普及了中國(guó)戲曲美術(shù)方面的知識(shí)，也讓在場(chǎng)觀摩的教師獲得了美的享受。北京首都師范大學(xué)附屬育新學(xué)校孟霄然老師在執(zhí)教《書間精靈——藏書票》一課時(shí)，胸有成竹，游刃有余。在導(dǎo)入環(huán)節(jié)，她通過手持貼在書上的一枚藏書票，直接引入本課的主題，然后通過PPT，讓學(xué)生了解藏書票的特點(diǎn)和來歷。接著，教師示范漏版藏書票的印制過程。最后，學(xué)生通過自己動(dòng)手實(shí)踐，練習(xí)、掌握漏版藏書票的制版和印刷的方法和過程。整堂課既緊湊，又生動(dòng)，顯示出該教師良好的藝術(shù)素養(yǎng)和教學(xué)能力。由此可見，教師綜合素養(yǎng)的高低，很大程度上是一堂課成敗的關(guān)鍵。
通過觀摩現(xiàn)場(chǎng)課，筆者也發(fā)現(xiàn)了一些問題。
首先，有的授課教師在設(shè)計(jì)教案時(shí)，貪多求全，生怕遺漏某些知識(shí)或概念，致使整堂課所涉及的知識(shí)過多。如《色彩對(duì)比》一課，該課教師從色彩三原色、色彩三要素的知識(shí)導(dǎo)入新課，然后將對(duì)比色的概念、補(bǔ)色協(xié)調(diào)法、色相對(duì)比、明度對(duì)比、純度對(duì)比、冷暖色對(duì)比和色彩對(duì)比的應(yīng)用等知識(shí)，一股腦兒地都傳授給了學(xué)生，花費(fèi)了足足三十分鐘的時(shí)間，而留給學(xué)生實(shí)踐、操作和體驗(yàn)的時(shí)間卻很少。對(duì)于初中二年級(jí)學(xué)生來說，要在一節(jié)課內(nèi)學(xué)習(xí)掌握這些色彩知識(shí)，顯然與他們的認(rèn)知規(guī)律不符，即便對(duì)于專業(yè)院校的大學(xué)生來說，都需要花費(fèi)好幾周的時(shí)間來學(xué)習(xí)和消化。又如《傳統(tǒng)藝術(shù)的根脈——中國(guó)玉》一課，執(zhí)教教師主觀上非常努力、認(rèn)真，為了上好這一課，搜集了許多有關(guān)中國(guó)玉文化方面的知識(shí)和圖片，課的PPT制作也很精美。教學(xué)中，教師不僅講解了玉的種類及產(chǎn)地、玉的特點(diǎn)、玉的文化內(nèi)涵、玉的工藝之美、玉器鑒賞知識(shí)的運(yùn)用、玉與中國(guó)文字和有關(guān)“玉”的歷史文化知識(shí)等，還讓學(xué)生分小組通過摸玉的質(zhì)感，聽玉敲擊的聲音，加深學(xué)生對(duì)玉材質(zhì)的了解，并組織學(xué)生為父母、師長(zhǎng)或朋友選擇—件“飾玉”活動(dòng)。由于教師對(duì)本課的教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)沒有把握好，因此，很難給學(xué)生留下深刻印象。同樣，在選擇當(dāng)?shù)氐拿佬g(shù)資源進(jìn)行教學(xué)時(shí)，也不能貪多求全，也要考慮不同年齡學(xué)生的接受能力與認(rèn)知程度。以《品味古鎮(zhèn)·漫步龍隱》一課為例，該課在教授中，既涉及古鎮(zhèn)建筑外形和結(jié)構(gòu)方面的知識(shí)，又涉及建筑所呈現(xiàn)出人文方面的知識(shí)，還涉及繪畫方面的知識(shí)等。因此，對(duì)于初中一年級(jí)的學(xué)生來說，這堂課中所涉及的知識(shí)，顯然也是過多的。
其次，有的授課教師在黑板上板書內(nèi)容設(shè)計(jì)，顯得有些隨意和馬虎。目前，隨著演示文稿軟件的普及，教師們?cè)诮虒W(xué)中普遍都非常重視對(duì)演示文稿的精心制作，但對(duì)書寫在黑板上的板書內(nèi)容卻往往忽視。在觀摩本次現(xiàn)場(chǎng)課的過程中，筆者就發(fā)現(xiàn)，一些教師對(duì)黑板上的板書內(nèi)容設(shè)計(jì)很隨意、馬虎。其實(shí)，好的板書內(nèi)容設(shè)計(jì)，應(yīng)該體現(xiàn)本堂課的教學(xué)思路、教學(xué)要點(diǎn)，以及主要的概念或名詞術(shù)語等。通過板書內(nèi)容的設(shè)計(jì)，能起到讓學(xué)生對(duì)本堂課的教學(xué)內(nèi)容加深理解、強(qiáng)化記憶的作用。因此，板書內(nèi)容設(shè)計(jì)應(yīng)引起教師們的注意。
第三，有的教師在評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)中，往往采用贊揚(yáng)式的評(píng)價(jià)方式，如“你最喜歡哪—幅作品？”“你認(rèn)為這幅作品好在哪里？”“你認(rèn)為這幅作品適合哪個(gè)獎(jiǎng)項(xiàng)？”等。其實(shí)，除了贊揚(yáng)式的評(píng)價(jià)之外，我們也可以采用自我反恩式的評(píng)價(jià)，如“你認(rèn)為你的這件作品還有哪些地方需要改進(jìn)和完善的？”“在制作作品時(shí)，你遇到了什么困難，你是如何解決的？”等，以此鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)自己的作品積極反思，精益求精。有效的課堂評(píng)價(jià)，不僅要關(guān)注學(xué)生作品的優(yōu)點(diǎn)，也要關(guān)注學(xué)生作品存在的不足之處，以此提高學(xué)生的反思能力，這也是評(píng)價(jià)中不可或缺的。
[關(guān)鍵詞] 全科醫(yī)師培訓(xùn)；問題；建議
[中圖分類號(hào)] R192 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）06（b）-0159-04
全科醫(yī)學(xué)在歐美很多國(guó)家被稱為家庭醫(yī)學(xué)，起源于二十世紀(jì)五六十年代[1]。全科醫(yī)學(xué)于20世紀(jì)80年代末引入我國(guó)，其發(fā)展和建立基于我國(guó)國(guó)情，是為實(shí)現(xiàn)國(guó)家關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的一項(xiàng)重要舉措，至今已經(jīng)取得了一定的普及和發(fā)展。但由于我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)開始時(shí)間較晚，一直以來存在對(duì)全科醫(yī)學(xué)觀念及認(rèn)知上的偏見，所以目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展中仍存在很多困難和問題，本文旨在分析醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中所遇到的問題，并提出相應(yīng)的建議及對(duì)策，以促進(jìn)我國(guó)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的良性發(fā)展。
1 我國(guó)全科醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀及存在問題
自1999年我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育全面啟動(dòng)以來，通過十幾年的探索與實(shí)踐，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式一直處在不斷發(fā)展、深入的調(diào)整過程中，目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育體系初步形成，“六位一體的功能”和“三基訓(xùn)練”初見成效，醫(yī)務(wù)人員、患者對(duì)社區(qū)全科醫(yī)學(xué)有了一定認(rèn)識(shí)。隨著政府對(duì)全科醫(yī)師培訓(xùn)加大管理投入，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全面推行，準(zhǔn)入制度和執(zhí)業(yè)注冊(cè)及規(guī)范化培訓(xùn)師資隊(duì)伍都應(yīng)運(yùn)而生。然而，在我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展的背后，諸多問題同時(shí)凸顯，現(xiàn)總結(jié)如下：
1.1 全科醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)不系統(tǒng)，全科制度尚不完善
我國(guó)長(zhǎng)期以來對(duì)全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)師缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)[2]。我國(guó)全科醫(yī)師制度尚不夠完善，準(zhǔn)入及執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度因?yàn)楦鞯貐^(qū)發(fā)展水平的差距也并不統(tǒng)一，至今尚未形成統(tǒng)一的模式。對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)在醫(yī)學(xué)界和整個(gè)社會(huì)還不普及，更談不上深刻。我國(guó)全科醫(yī)師培訓(xùn)工作盡管經(jīng)過了多年的實(shí)踐，目前與歐美國(guó)家完善的培訓(xùn)體制依然存在較大差距，具有較大的上升空間。
1.2 全科醫(yī)學(xué)重要性不明確，全科學(xué)員培訓(xùn)態(tài)度消極
全科醫(yī)師對(duì)全科醫(yī)師培訓(xùn)的重要性認(rèn)識(shí)不足。2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)對(duì)遼寧省沈陽市、建平縣及浙江省舟山市目前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站工作的268名全科醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查顯示，在建平縣認(rèn)為培訓(xùn)對(duì)實(shí)際工作有很多幫助全科醫(yī)師比例為50%，在沈陽市和舟山市，認(rèn)為培訓(xùn)有一定幫助的全科醫(yī)師比例也僅為50%[3]。此外，浙江省曾開展一項(xiàng)全科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)影響因素的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，37.3%的學(xué)員認(rèn)為，自身存在對(duì)全科醫(yī)學(xué)重要性認(rèn)識(shí)不足的問題，并已成為影響自己參加全科崗位培訓(xùn)積極性的第一要素[4]。還有調(diào)查顯示，約20%的全科醫(yī)師學(xué)員不愿向他人推薦全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)待培訓(xùn)態(tài)度較為消極；造成學(xué)員對(duì)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展前景普遍不樂觀的因素很多，主要為現(xiàn)行醫(yī)保體制、居民的傳統(tǒng)觀念、全科醫(yī)師收入待遇以及日后的繼續(xù)教育等問題[5]。
1.3 全科培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，培訓(xùn)實(shí)施上級(jí)監(jiān)管不嚴(yán)
某些地區(qū)尚存在領(lǐng)導(dǎo)對(duì)全科醫(yī)師培訓(xùn)不重視、不支持的情況。浙江省衛(wèi)生廳在2008年對(duì)該省鄉(xiāng)村衛(wèi)技人員的一項(xiàng)檢查和調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，某些地區(qū)領(lǐng)導(dǎo)未能準(zhǔn)確強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施重要性，存在認(rèn)識(shí)不足、重視程度不夠的問題[4]。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因主要為部分培訓(xùn)相關(guān)管理人員及教學(xué)人員自身素質(zhì)不高，對(duì)全科醫(yī)師培訓(xùn)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的認(rèn)識(shí)不足，責(zé)任心不強(qiáng)。這些因素直接導(dǎo)致了培訓(xùn)實(shí)施過程中監(jiān)管不嚴(yán)、培訓(xùn)質(zhì)量差的現(xiàn)象，也導(dǎo)致培訓(xùn)學(xué)員對(duì)全科醫(yī)師培訓(xùn)的重視度下降，對(duì)全科醫(yī)師培訓(xùn)的認(rèn)識(shí)產(chǎn)生偏見，從而對(duì)參加培訓(xùn)產(chǎn)生一定程度的抵制情緒。
1.4 全科醫(yī)師待遇普遍不高，激勵(lì)保障機(jī)制尚不健全
全科醫(yī)師待遇較低，職業(yè)發(fā)展不夠明朗，缺乏有效激勵(lì)機(jī)制及保障制度，導(dǎo)致我國(guó)全科醫(yī)師嚴(yán)重短缺[3]。全科醫(yī)師對(duì)目前崗位不滿意的原因較多，包括工資待遇低、患者數(shù)量不足、職稱晉升不順利、業(yè)務(wù)水平不能得到快速提升等。換句話說，全科醫(yī)師待遇和職業(yè)發(fā)展問題正妨礙著全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也影響著培訓(xùn)的順利高效開展。全科醫(yī)師職業(yè)發(fā)展及待遇得不到應(yīng)有保障，確保醫(yī)學(xué)人才愿意加入全科醫(yī)師隊(duì)伍也必然將成為一句空話。此外，我國(guó)全科醫(yī)師短缺的原因還包括，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出來的“正規(guī)”全科醫(yī)師中有相當(dāng)一部分并沒有留在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展工作，而轉(zhuǎn)向選擇去待遇更高、職業(yè)發(fā)展更好的綜合性醫(yī)院工作。
1.5 全科師資隊(duì)伍數(shù)量短缺，全科師資質(zhì)量尚有不足
在我國(guó)全科師資流失嚴(yán)重，缺乏質(zhì)量較高的全科醫(yī)師培訓(xùn)師資隊(duì)伍，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的全科教學(xué)模式[6]。全科師資數(shù)量、質(zhì)量上均存在不足。目前全科醫(yī)師培訓(xùn)中，具備全科醫(yī)師培養(yǎng)理念的教師隊(duì)伍建設(shè)不夠健全，大多為來源于專科臨床科室的?？漆t(yī)師，而通過規(guī)范全科醫(yī)師培訓(xùn)過程培養(yǎng)出的全科醫(yī)師的流失，更加不利于后續(xù)全科師資力量的可持續(xù)發(fā)展。
1.6 全科醫(yī)師基地發(fā)展不一，全科輪轉(zhuǎn)模式尚不成熟
全科醫(yī)師培訓(xùn)基地發(fā)展參差不齊，多數(shù)醫(yī)院并沒有成立單獨(dú)的全科醫(yī)學(xué)科，臨床基地及社區(qū)基地培訓(xùn)銜接尚存在一些問題，培訓(xùn)規(guī)范及輪轉(zhuǎn)模式等尚不成熟。目前全科醫(yī)師培訓(xùn)多采用臨床培訓(xùn)基地、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相結(jié)合的方式進(jìn)行，這符合我國(guó)目前國(guó)情，具有一定科學(xué)性，但臨床基地與社區(qū)服務(wù)中心之間多存在溝通不足的問題，這在一定程度上影響了全科醫(yī)師培訓(xùn)的成效。
1.7 全科培訓(xùn)內(nèi)容實(shí)用性差，培訓(xùn)模式與工作內(nèi)容脫節(jié)
全科醫(yī)師學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容與日后具體崗位需求存在不適合之處。在一項(xiàng)研究中顯示，住院醫(yī)師反映3個(gè)月的理論課學(xué)習(xí)時(shí)間過長(zhǎng)，與臨床實(shí)踐培訓(xùn)脫節(jié)；在臨床基地科室輪轉(zhuǎn)期間很少運(yùn)用全科醫(yī)療的臨床思維分析和處理問題，容易忽視全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技能的培養(yǎng)；社區(qū)實(shí)踐部分的培訓(xùn)內(nèi)容和要求不夠細(xì)化，缺乏在全科醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)期間的具體內(nèi)容和要求。在培訓(xùn)內(nèi)容方面，住院醫(yī)師希望接受全科醫(yī)學(xué)概論、急診醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)、各科臨床實(shí)踐技能、健康教育與健康促進(jìn)、慢性疾病防治與管理、常見病和多發(fā)病的治療、識(shí)別急危重癥疾病的能力等方面的培訓(xùn)[7]。
1.8 全科培訓(xùn)教學(xué)設(shè)置不健全，全科醫(yī)學(xué)核心地位難以體現(xiàn)
全科醫(yī)師培訓(xùn)的教學(xué)設(shè)置中并未將全科醫(yī)學(xué)作為核心凸顯。培訓(xùn)課程設(shè)置中，全科醫(yī)學(xué)的核心地位不夠突出，可能有以下兩個(gè)原因：一是培訓(xùn)師資多來源于綜合性醫(yī)院?？瓶剖一蛘邔？漆t(yī)院，平時(shí)這部分師資力量從事的均為?？漆t(yī)師工作，對(duì)于全科醫(yī)師工作以及帶教經(jīng)驗(yàn)不足，從某種意義上說，培訓(xùn)呈現(xiàn)出“專科醫(yī)師培養(yǎng)全科醫(yī)師”的奇怪現(xiàn)象；二是至今尚未有規(guī)范的全科醫(yī)師培訓(xùn)教材，目前全科醫(yī)師培訓(xùn)中多數(shù)使用的相關(guān)教材為從?？平滩闹薪厝【幊傻模帉戇@些教材者也是從事?？婆R床工作的專家及老師，甚至培訓(xùn)中會(huì)直接使用相關(guān)輪轉(zhuǎn)科室的?？平滩?。
總之，由于上述問題的存在，盡管目前認(rèn)為全科醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中具備包括預(yù)防、保健、健康教育、醫(yī)療、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位于一體”的綜合功能，但這一功能仍然比較概念化，落實(shí)到具體實(shí)施操作層面，至今尚未建立起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式以及全科醫(yī)師的標(biāo)桿，“六位一體”的功能也暫時(shí)不能完全體現(xiàn)[8]。
2 相關(guān)建議及對(duì)策
2.1 健全全科醫(yī)學(xué)體系，提高全科醫(yī)學(xué)地位
2010年3月，國(guó)家發(fā)展改革委等六部委聯(lián)合印發(fā)《以全科醫(yī)師為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，明確提出3年內(nèi)培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)師，并對(duì)3萬名本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)任務(wù)，這可以表明國(guó)家對(duì)全科醫(yī)師培訓(xùn)的高度重視。目前社會(huì)及民眾對(duì)全科醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)不足，這與我國(guó)國(guó)情密切相關(guān)，我們應(yīng)建立起一個(gè)完善的全科醫(yī)師培訓(xùn)體系，包括人才評(píng)價(jià)、培養(yǎng)、職業(yè)生涯發(fā)展等在內(nèi)，更加規(guī)范、合理、系統(tǒng)、科學(xué)的全科醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)體系。在這一體系下，全科醫(yī)學(xué)或者全科醫(yī)師在社會(huì)上的合理價(jià)值必然會(huì)不斷凸顯，全科醫(yī)師對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)也會(huì)不斷被社會(huì)民眾所認(rèn)知并給予回饋。當(dāng)?shù)玫矫癖娬J(rèn)可和需要時(shí)，全科醫(yī)師這一職業(yè)也將不斷發(fā)展普及，依靠市場(chǎng)的力量，全科醫(yī)師的待遇等問題也會(huì)不斷解決。當(dāng)然，這一體系的建立并非一朝一夕可以完成，需要政府、社會(huì)以及醫(yī)療體系的多方支持與努力，尤其是需要現(xiàn)有的全科醫(yī)學(xué)崗位人員的不懈堅(jiān)持和不斷成長(zhǎng)。
2.2 完善培訓(xùn)規(guī)章制度，培養(yǎng)全科服務(wù)人才
全科醫(yī)師培訓(xùn)不是權(quán)宜之計(jì)，更不是短期行為，絕非是講幾次課就可以完成的。全科醫(yī)師培訓(xùn)必須遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，必須有穩(wěn)定的培養(yǎng)模式及完善的規(guī)章制度。制度本身具有激勵(lì)性和約束性，沒有制度工作搞不起來，我國(guó)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的制度建設(shè)，在完善相應(yīng)的管理規(guī)章、準(zhǔn)入許可制度、考核、培訓(xùn)、薪酬等各單項(xiàng)制度的同時(shí)，關(guān)鍵在于要使制度的約束性內(nèi)蘊(yùn)于各項(xiàng)制度環(huán)節(jié)之中，用制度的力量來保證質(zhì)量，使制度真正發(fā)揮作用。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的完善不僅僅屬于制度建設(shè)的范疇，同時(shí)也涉及到社會(huì)公眾的普遍認(rèn)可。目前迫切需要結(jié)合社區(qū)基層衛(wèi)生人才現(xiàn)狀，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，以目前推行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為基礎(chǔ)，將全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)放在首要地位，不斷創(chuàng)造適合全科人才培養(yǎng)的政策環(huán)境，從而逐漸建立起一支服務(wù)能力較高、社區(qū)居民較為信賴的社區(qū)全科服務(wù)人才隊(duì)伍。建立全科醫(yī)師制度是一項(xiàng)重大改革和制度創(chuàng)新，有助于緩解“看病難”和“看病貴”的問題，建立全科醫(yī)師制度勢(shì)在必行。
2.2.1 準(zhǔn)入許可制度 全科醫(yī)師和培訓(xùn)基地的準(zhǔn)入許可是衡量和保障未來全科醫(yī)師質(zhì)量的關(guān)鍵，是醫(yī)師從事社區(qū)醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)的法律依據(jù)。在建立完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的同時(shí)，應(yīng)與相關(guān)部門對(duì)全科醫(yī)師的準(zhǔn)入制度加以重視并達(dá)成共識(shí)，建立步伐統(tǒng)一的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)注冊(cè)規(guī)定和準(zhǔn)入制度，加強(qiáng)專業(yè)注冊(cè)的跟蹤監(jiān)管，真正做到全科醫(yī)師準(zhǔn)入許可制度的完整性、嚴(yán)肅性和規(guī)范性。同時(shí)，也應(yīng)不斷完善全科醫(yī)師任職資格制度，用制度的方式逐步引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生向全科醫(yī)師方向轉(zhuǎn)化，并鼓勵(lì)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生畢業(yè)后，選擇去全科醫(yī)師培訓(xùn)基地進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，從而培養(yǎng)更多高素質(zhì)的全科醫(yī)師[9]。
2.2.2 培訓(xùn)制度 目前來說，我國(guó)的培訓(xùn)制度體系本身并不完善，而確定規(guī)范統(tǒng)一的培訓(xùn)制度有利于集中優(yōu)勢(shì)整合資源，提高全科醫(yī)師的素質(zhì)和臨床技能。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，全科醫(yī)師將成為我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，這個(gè)隊(duì)伍將會(huì)越來越大。加強(qiáng)基層醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)便成為重中之重。在培訓(xùn)內(nèi)容上方法要全面，重點(diǎn)要突出，重視實(shí)踐能力和強(qiáng)化崗位制度，更新學(xué)員在常見病處理和重?；颊咛幹蒙系墓ぷ骼砟?，對(duì)一些多發(fā)病和需緊急救治的科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間可延長(zhǎng)，鍛煉其全面救治的能力，多開展專題講座討論和小講座，從而提升全科醫(yī)師隊(duì)伍水平和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。要規(guī)范各項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)培訓(xùn)過程管理，重視培訓(xùn)效果的評(píng)估，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和教學(xué)大綱，并注意學(xué)科間知識(shí)的銜接，使學(xué)員達(dá)到職業(yè)道德、基礎(chǔ)理論和臨床技能考核標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，加快正規(guī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的步伐，使之成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要后備主力。
2.2.3 薪酬制度 薪酬制度是較為敏感的一個(gè)環(huán)節(jié)。全科醫(yī)師建設(shè)為什么如此緩慢，因?yàn)槟壳拔覈?guó)全科醫(yī)療理念還不完善，與臨床醫(yī)師相比全科醫(yī)師地位低待遇較低。逐步改革實(shí)施合理有效的薪酬制度是全科醫(yī)學(xué)可持續(xù)發(fā)展的重要保障。一套薪酬制度設(shè)計(jì)得是否合理，有兩個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)：一是具有穩(wěn)定性，使工作人員有安全感；二是對(duì)外具有競(jìng)爭(zhēng)力，能吸收優(yōu)秀人才。我國(guó)全科醫(yī)師薪酬制度的設(shè)立是為了保障全科醫(yī)師能得到合理的收入，創(chuàng)新全科醫(yī)師的激勵(lì)機(jī)制有助于合理薪酬的實(shí)現(xiàn)，比如家庭醫(yī)生的逐步推行，可以簽約居民并提供約定服務(wù)，同時(shí)按照年度或季度收取服務(wù)費(fèi)。同時(shí)，最關(guān)鍵的是，政府應(yīng)盡快出臺(tái)提高全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員經(jīng)濟(jì)待遇的相關(guān)政策，培養(yǎng)一批用得起、留得住的社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才，從而有效防止逆向流動(dòng)，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育的可持續(xù)發(fā)展。建立有效的薪酬制度是保障全科醫(yī)師隊(duì)伍發(fā)展壯大的關(guān)鍵，要吸引優(yōu)秀人才進(jìn)入全科醫(yī)師隊(duì)伍，增加職業(yè)吸引力，必須在薪酬上有一定的競(jìng)爭(zhēng)力，這對(duì)增強(qiáng)社區(qū)的向心力、保證全科醫(yī)師隊(duì)伍穩(wěn)定增長(zhǎng)有著重要作用。
2.3 建立優(yōu)良師資隊(duì)伍，保障培訓(xùn)高質(zhì)發(fā)展
以全科醫(yī)學(xué)為思路的教師隊(duì)伍，是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的指路人，可以說，其素質(zhì)和教學(xué)水平將影響著全科醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量。原衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心對(duì)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)師資的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，在全科醫(yī)學(xué)教育師資中，大學(xué)本科學(xué)歷占67.3%，大專及以下學(xué)歷占23.1%，碩士及以上學(xué)歷的人數(shù)僅占9.2%[10]。這一調(diào)查結(jié)果與全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心所制定的全科醫(yī)學(xué)師資標(biāo)準(zhǔn)相差較遠(yuǎn)。此外，全科醫(yī)師培訓(xùn)師資流失較為嚴(yán)重，對(duì)接受過全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心培訓(xùn)的全科師資的一項(xiàng)問卷調(diào)查顯示，在原衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)的學(xué)員之中，僅有41.7%學(xué)員在培訓(xùn)結(jié)束后仍然從事全科醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)工作[11]。在新醫(yī)改的今天，全科師資隊(duì)伍培養(yǎng)和建設(shè)必須立足于實(shí)際，建立規(guī)范的師資認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、考核制度，制定全科住院醫(yī)師帶教師資準(zhǔn)入制度及遴選標(biāo)準(zhǔn)，保證師資隊(duì)伍的質(zhì)量；樹立帶教師資的全科醫(yī)學(xué)理念，提高師資教學(xué)能力、帶教意識(shí)，規(guī)范全科醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的評(píng)價(jià)認(rèn)證體系，由此避免學(xué)員的水平不一；?？漆t(yī)院的帶教師資必須先經(jīng)過全科理念及全科診療模式的培訓(xùn)并通過考核取得全科師資培訓(xùn)合格證書，能理解全科醫(yī)學(xué)與?？漆t(yī)學(xué)理念的差異，了解全科醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的功能及定位；制定以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的考核激勵(lì)機(jī)制和優(yōu)惠政策，改善其工作環(huán)境和增強(qiáng)師資隊(duì)伍的崗位吸引力；運(yùn)用外部政策環(huán)境和內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制相結(jié)合的方式來逐步改善師資隊(duì)伍的學(xué)歷層次，明確教學(xué)職責(zé)和管理責(zé)任，并舉辦各內(nèi)容層次的全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)班，創(chuàng)造一定的學(xué)術(shù)環(huán)境；對(duì)優(yōu)秀全科醫(yī)學(xué)師資提供出國(guó)進(jìn)修、訪問交流等學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，優(yōu)先發(fā)展全科師資精英和導(dǎo)師，將人才培養(yǎng)落到實(shí)處，以提高我國(guó)全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)的速度和水平，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康快速地發(fā)展。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一線的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)師資作用重大，他們是未來全科醫(yī)師的學(xué)習(xí)對(duì)象和榜樣，隨著規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的不斷成長(zhǎng)，全科醫(yī)師師資也將越來越多。北京地區(qū)開展全科醫(yī)師培訓(xùn)就有著一支德高望重、資歷深厚并熱心于全科醫(yī)學(xué)教育的專家?guī)熧Y隊(duì)伍，他們有著豐富的臨床實(shí)踐和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在編寫全科醫(yī)學(xué)相關(guān)教學(xué)大綱和教材、指導(dǎo)全科學(xué)員、培訓(xùn)全科師資等過程中發(fā)揮了重大作用。
2.4 促進(jìn)培訓(xùn)交流溝通，強(qiáng)化培訓(xùn)基地建設(shè)
全科醫(yī)師基地培訓(xùn)涉及到醫(yī)院和社區(qū)兩個(gè)部分，臨床輪轉(zhuǎn)由教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)，實(shí)習(xí)由社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)。調(diào)查顯示，全科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員認(rèn)為臨床基地和社區(qū)服務(wù)中心缺一不可。臨床基地主要在于培訓(xùn)學(xué)員接觸更多社區(qū)不多見的病種、病例，獲得更多的技能操作機(jī)會(huì)。同時(shí)，通過臨床基地的三級(jí)查房以及定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)員可逐步形成清晰的臨床思路。而社區(qū)基地的培訓(xùn)則是為其以后的培訓(xùn)做準(zhǔn)備，除了相關(guān)技能的學(xué)習(xí)也能加強(qiáng)與患者交流，學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通的能力。除了基地實(shí)踐之外，全科理論學(xué)習(xí)應(yīng)更偏重內(nèi)容的實(shí)用性，使全科學(xué)員更為系統(tǒng)、綜合、高效地學(xué)習(xí)全科相關(guān)知識(shí)。應(yīng)加強(qiáng)各全科醫(yī)師培訓(xùn)基地的交流合作，同一地區(qū)的全科醫(yī)師培訓(xùn)基地培訓(xùn)水平存在差異，在我國(guó)急需全科醫(yī)學(xué)人才的今天，各培訓(xùn)基地應(yīng)加強(qiáng)交流合作，珍惜培訓(xùn)資源，改進(jìn)基地教學(xué)方法。應(yīng)加強(qiáng)臨床培訓(xùn)基地與社區(qū)實(shí)習(xí)基地的交流與溝通，臨床基地應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)培訓(xùn)基地的督導(dǎo)工作。全科醫(yī)師培訓(xùn)工作小組（由醫(yī)院與社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)共同組成）進(jìn)一步明確職責(zé)，加強(qiáng)管理，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)的溝通協(xié)調(diào)，并對(duì)社區(qū)中心管理人員及師資隊(duì)伍全科醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)及交流，有助于社區(qū)基地明確工作規(guī)范，保證社區(qū)中心全科醫(yī)師培訓(xùn)工作的順利開展[11]。就目前而言，三級(jí)醫(yī)院的?？品诸愡^于細(xì)致，這對(duì)全科醫(yī)師的培養(yǎng)不利，師資來源隸屬不同的系統(tǒng)，這長(zhǎng)久形成的專科帶教觀念使其要轉(zhuǎn)變是很難的。全科醫(yī)師的培養(yǎng)基地可以重點(diǎn)放在在二級(jí)醫(yī)院建設(shè)，三級(jí)醫(yī)院對(duì)其起著指導(dǎo)監(jiān)督的作用。
另外，規(guī)范化培養(yǎng)全科醫(yī)師是一項(xiàng)長(zhǎng)遠(yuǎn)持久的培訓(xùn)體系建設(shè)過程，政府重視和財(cái)政支持是首要，財(cái)政不支持、沒有投入，基地建設(shè)只能是空談。將社區(qū)建設(shè)和全科醫(yī)師隊(duì)伍發(fā)展納入政府重要議事日程，穩(wěn)定投入機(jī)制，合理設(shè)立專項(xiàng)資金，按照原衛(wèi)生部制定的全科醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)，加快完善培訓(xùn)基地的建設(shè)，這對(duì)保質(zhì)保量地開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)至關(guān)重要。
2.5 改進(jìn)原有教學(xué)手段，注重培訓(xùn)模式創(chuàng)新
全科醫(yī)師培訓(xùn)模式以及教學(xué)手段必須要有創(chuàng)新。要充分利用多媒體教學(xué)課件以及相關(guān)網(wǎng)絡(luò)資源，調(diào)動(dòng)學(xué)員參訓(xùn)的積極性，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，提高培訓(xùn)效率；集中組織更多全科理論培訓(xùn)，促進(jìn)學(xué)員掌握全科醫(yī)學(xué)最新的理論知識(shí)；不斷加強(qiáng)實(shí)踐技能訓(xùn)練，在重視理論的同時(shí)更不應(yīng)放松對(duì)實(shí)踐技能的培訓(xùn)，通過培訓(xùn)，不斷提高其防治社區(qū)常見病、多發(fā)病和解決社區(qū)常見健康問題的能力；集中開展全科醫(yī)學(xué)崗前培訓(xùn)，使學(xué)員對(duì)全科醫(yī)學(xué)有更清晰的認(rèn)識(shí)，為高質(zhì)量完成培訓(xùn)奠定基礎(chǔ)；與繼續(xù)教育結(jié)合，全科醫(yī)師相關(guān)理念及思想應(yīng)納入醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中，讓廣大醫(yī)師不斷了解到全科的意義；與職稱晉升等掛鉤，在全科醫(yī)師晉升職稱時(shí)，應(yīng)盡可能將關(guān)注點(diǎn)放在其全科理論及診療能力上，對(duì)其學(xué)歷、科研水平相對(duì)降低要求，以培養(yǎng)出能真正滿足基層衛(wèi)生服務(wù)需求的全科醫(yī)師。
教學(xué)手段的和培訓(xùn)模式的創(chuàng)新需要帶教師資和管理人員理念的不斷改進(jìn)，比如2010年上海市[12]便針對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)管理人員及師資隊(duì)伍展開一系列培訓(xùn)，各醫(yī)學(xué)院校和培訓(xùn)醫(yī)院相關(guān)人員參加了培訓(xùn)，對(duì)于改進(jìn)培訓(xùn)管理人員管理理念及師資帶教理念意義重大。這種方式在目前已經(jīng)得到推廣并應(yīng)用于全科醫(yī)師培訓(xùn)過程中，值得進(jìn)一步加強(qiáng)。
綜上所述，全科醫(yī)學(xué)理念內(nèi)涵豐富，有著很強(qiáng)的理論性與實(shí)踐性。全科醫(yī)學(xué)體系的建設(shè)不僅僅是完善全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的各項(xiàng)制度，還與建立優(yōu)良的全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍及建設(shè)、完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基地醫(yī)院和社區(qū)等關(guān)系密切。相信隨著我國(guó)衛(wèi)生體制改革的不斷深入，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)研究將會(huì)不斷豐富、完善，全科醫(yī)學(xué)體系將為居民的健康保障做出更大的貢獻(xiàn)。
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