時(shí)間：2023-01-07 02:10:08
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甲方：新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室
乙方：醫(yī)院
根據(jù)__市人民政府徐政發(fā)[20__]116號(hào)《市政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》精神，甲、乙雙方就為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、方便、快捷和出院即時(shí)補(bǔ)嘗醫(yī)療費(fèi)的服務(wù)，以及協(xié)議雙方互惠互利的原則，達(dá)成以下協(xié)議：
一：甲方認(rèn)定乙方為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二：乙方指定所轄科室（電話：）為新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)職能科室，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)工作。
三：乙方尊重并執(zhí)行甲方關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定，甲方制訂、調(diào)整有關(guān)規(guī)定時(shí)應(yīng)在該規(guī)定生效前72小時(shí)內(nèi)通知到乙方。
四：甲方將符合轉(zhuǎn)診條件的病人轉(zhuǎn)往乙方，經(jīng)治療后進(jìn)入康復(fù)期的病人，乙方負(fù)責(zé)動(dòng)員其轉(zhuǎn)回甲方所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療；乙方認(rèn)為需要向外地轉(zhuǎn)院時(shí)，必須出據(jù)轉(zhuǎn)診證明，由甲方辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
五：乙方應(yīng)甲方要求，實(shí)行現(xiàn)場即時(shí)補(bǔ)償制度（具體執(zhí)行日期另行商定并簽署協(xié)議）。
六：乙方收治新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人時(shí)按以下原則辦理:
1.甲方向乙方轉(zhuǎn)診病人，應(yīng)給病人開具書面轉(zhuǎn)診介紹信，并同時(shí)通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)向乙方傳遞信息，乙方核實(shí)病人身份后，即按參合病人對(duì)待。乙方如對(duì)病人身份有疑問，應(yīng)立即電話通知甲方，由甲方負(fù)責(zé)在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)；甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人對(duì)待，甲方負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。如病人身份明顯不符，乙方又未履行告知義務(wù)的，甲方不負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。
2.病人符合《__市社會(huì)急救醫(yī)療管理辦法》所限定的急診范圍，未經(jīng)甲方轉(zhuǎn)診，直接到乙方就診住院時(shí)，病人即時(shí)出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證的,乙方確認(rèn)病人身份后，即按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人的有關(guān)規(guī)定給予治療，負(fù)責(zé)告知病人家屬辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并電話通知甲方，由甲方負(fù)責(zé)在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)并網(wǎng)上補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按非新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人給予治療，由此造成的糾紛和損失由甲方負(fù)責(zé)。當(dāng)時(shí)不能出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證的,自出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證次日起依前辦理。
3.乙方收治甲方的參合病人，如系（或者懷疑）第三者責(zé)任造成的傷害或中毒等，應(yīng)在病歷中如實(shí)記載傷害、中毒等的原因，并電話告知甲方，由甲方負(fù)責(zé)核查并在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)，甲方明確告知乙方病人病因?yàn)榈谌哓?zé)任后乙方即停止其參合病人待遇。甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人對(duì)待，甲方負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。乙方未履行告知義務(wù)的，甲方不負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。
4.甲乙雙方應(yīng)積極配合實(shí)現(xiàn)對(duì)持有轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合病人出院時(shí)即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償（節(jié)假日順延）。乙方每月底將當(dāng)月補(bǔ)償病人逐一列表，并附轉(zhuǎn)診單、出院記錄、出院清單、單據(jù)、有病人簽名（按指模）的補(bǔ)償清單，送達(dá)甲方。甲方應(yīng)于收到上述材料后十個(gè)工作日內(nèi)，按乙方實(shí)際補(bǔ)償總額(醫(yī)院支付部分除外)撥款、并傳送撥款憑證；逾期者，乙方停止對(duì)參合病人出院即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償。
七：乙方對(duì)甲方轉(zhuǎn)來的病人，在治療時(shí)嚴(yán)格履行告知義務(wù)，對(duì)病人使用的藥物中，《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（__修訂版）》品種的費(fèi)用必須達(dá)到60；低于此標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，乙方將相差部分所造成的病人補(bǔ)償損失列為醫(yī)院支付與定額補(bǔ)償一并補(bǔ)償給病人；乙方不予支付的，病人有權(quán)追償。本條待省廳20__年修訂的藥品目錄下達(dá)、全市統(tǒng)一升級(jí)管理軟件后執(zhí)行，在此之前暫按20__年所訂合同相應(yīng)條款辦理。
八：甲方需對(duì)病人住院治療、消費(fèi)情況查驗(yàn)時(shí)，乙方應(yīng)在有關(guān)規(guī)定范圍內(nèi)積極配合，提供方便；乙方應(yīng)配合甲方對(duì)病人出院隨訪的工作。
九：乙方接受甲方介紹的轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)修時(shí)，免收進(jìn)修費(fèi)用。
十：乙方按甲方實(shí)際轉(zhuǎn)診病人在乙方醫(yī)療消費(fèi)總額的5提取衛(wèi)生支農(nóng)基金，提供給甲方用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理，每半年結(jié)算一次；逾期不結(jié)算的，甲方則取消乙方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
十一：甲、乙雙方對(duì)以上條款發(fā)生爭議時(shí)，由__市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室協(xié)調(diào)，裁定。
十二：本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)__市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室一份。
本協(xié)議自簽字之日起生效，到20__年12月31日24時(shí)協(xié)議終止。原合同廢止。
本合同共三頁。
甲方：新型農(nóng)村合作醫(yī)療乙方：醫(yī)院
管理委員會(huì)辦公室
聯(lián)系人：聯(lián)系人：
論文摘要：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成為醫(yī)療服務(wù)市場上的具有強(qiáng)大談判能力的第三方購買者，代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。由于種種原因，我國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度長期以來一直未能落實(shí)好這項(xiàng)職能。目前，國家正在開展把大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)范圍，我們應(yīng)該以此為契機(jī)，理順關(guān)系，創(chuàng)造條件，充分利用醫(yī)療服務(wù)合同為大學(xué)生提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)療服務(wù)合同是指由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的合同。世界各國為有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式來明確醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)。大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)充分利用醫(yī)療服務(wù)合同，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，為大學(xué)生提供價(jià)格合理、診治到位、服務(wù)高效的醫(yī)療服務(wù)。
一、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)界定
醫(yī)療保險(xiǎn)體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障，確保他們不會(huì)因?yàn)橹Ц独щy而不去看病。醫(yī)療保險(xiǎn)體系的另外一個(gè)重要功能，就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用付給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就形成了強(qiáng)大的購買力，成為醫(yī)療服務(wù)市場上的具有強(qiáng)大談判能力的購買者，它代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，有能力運(yùn)用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同涉及參保方、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方關(guān)系，具有如下性質(zhì)特征：
1.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學(xué)生只享受權(quán)利而不必承擔(dān)義務(wù)，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時(shí)起，他們就是債權(quán)人，享有獨(dú)立的權(quán)利，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不履行合同時(shí)，可以直接針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使所享受的權(quán)利。大學(xué)生可以接受醫(yī)療合同中為其設(shè)定的權(quán)利，也可以拒絕接受該權(quán)利，但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利，合同的更改權(quán)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使。由于大學(xué)生無權(quán)參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學(xué)生的利益而進(jìn)行，并能有效地監(jiān)督和保證全面實(shí)際地履行，必須有一個(gè)主體集中代表大學(xué)生的利益，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映訴求并實(shí)施監(jiān)督權(quán)，高等學(xué)校對(duì)此具有不可推卸的責(zé)任。
2.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是行政性合同。首先，醫(yī)療服務(wù)合同的一方當(dāng)事人為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，它是行政性的機(jī)構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機(jī)構(gòu)，而它在訂立合同時(shí)也是以執(zhí)行行政性事務(wù)的名義與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合同。其次，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù)，它具有社會(huì)公共利益的性質(zhì)。再次，在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更或解除中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)享有單方面對(duì)合同履行監(jiān)督權(quán)，單方面強(qiáng)制履行權(quán)和單方面的合同解除權(quán)以及單方面的制裁權(quán)。最后，醫(yī)療服務(wù)合同爭議的處理只能依據(jù)行政程序進(jìn)行，即通過行政復(fù)議和行政訴訟解決當(dāng)事人之間的糾紛。
3.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在簽訂合同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間進(jìn)行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并行使制裁權(quán)。因此，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實(shí)際履行，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。
二、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同現(xiàn)狀及原因
我國大學(xué)生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)第三方購買者的職能，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過設(shè)定自付線、起付線、封頂線、可報(bào)銷藥品目錄等各種手段，對(duì)學(xué)生的就醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)格的控制，但是對(duì)服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問。學(xué)生作為單個(gè)病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供與其支付費(fèi)用相匹配的醫(yī)療服務(wù)。究其原因，有如下幾點(diǎn)：
1.傳統(tǒng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式妨礙了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方談判權(quán)的行使。改革開放后的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩類，一是大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療，二是由各高校自行組織學(xué)生參加的商業(yè)保險(xiǎn)。不論是高校公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)辦，還是商業(yè)保險(xiǎn)公司費(fèi)用的報(bào)銷，都是要求學(xué)生在就醫(yī)時(shí)必須支付全額醫(yī)療費(fèi)用，然后再向?qū)W校和保險(xiǎn)公司尋求報(bào)銷。在這種模式下，學(xué)校和商業(yè)保險(xiǎn)公司處于被動(dòng)狀態(tài)，無法有效行使醫(yī)療服務(wù)購買者的職能。
2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由于角色定位不當(dāng)，未能行使購買者的權(quán)利。在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)在的盈利動(dòng)機(jī)，在醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作過程中，僅把參保者作為防范對(duì)象，沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長期以來只注重醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此，雖然目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償已逐步由后付制向預(yù)付制過渡，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)等談判的條件也開始形成，但如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變，大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，其購買者的權(quán)力仍然無法實(shí)現(xiàn)。
3.醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)育不成熟，賣方市場沒有形成，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以進(jìn)行公平對(duì)等的談判。由于我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布和設(shè)置不能滿足國民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，因此吸收民間資本以充實(shí)和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻過高，限制了民營資本的進(jìn)入，目前在醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)揮作用的，還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場發(fā)育不充分，沒有對(duì)公立醫(yī)院形成競爭壓力，市場機(jī)制不能發(fā)揮作用。在這種情況下，公立醫(yī)院處于獨(dú)家壟斷的地位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有選擇和談判的余地，難以進(jìn)行對(duì)等的談判。
三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)合同的作用，為大學(xué)生提供公道合理的醫(yī)療服務(wù)
要在公正平等的基礎(chǔ)上訂立大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同，必須理順醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與學(xué)校的關(guān)系，在政府的參與下，推動(dòng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用的支付從公共報(bào)銷模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)必須代表學(xué)生同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費(fèi)用包干制、按人頭收費(fèi)、按病種收費(fèi)、按服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)等)的組合，來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在控制費(fèi)用和維持質(zhì)量上保持平衡，為學(xué)生爭取最大權(quán)益。
1.健全完善醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付機(jī)制，為公共契約的訂立創(chuàng)造條件
預(yù)付制是訂立公共醫(yī)療服務(wù)契約的前提條件，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購買者的職能，迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償機(jī)制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)控的力度，預(yù)付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的基本方式，訂立醫(yī)療服務(wù)合同的條件正在形成。目前這項(xiàng)工作的重點(diǎn)是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)院(特別是初級(jí)醫(yī)院)的經(jīng)費(fèi)預(yù)付關(guān)系，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面履行醫(yī)療服務(wù)購買職能創(chuàng)造條件。
2.加快醫(yī)療體制改革，發(fā)育完善醫(yī)療服務(wù)市場
市場機(jī)制作用的發(fā)揮，在于同行業(yè)之間形成競爭，優(yōu)勝劣汰，迫使每一經(jīng)濟(jì)實(shí)體不斷改進(jìn)技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。從政策上來說，占我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院，既不是完全財(cái)政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒有能力為國民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利，又沒有擔(dān)心生存發(fā)展的危機(jī)。由于患者和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價(jià)還價(jià)之力。加大醫(yī)療體制力度，放低醫(yī)療領(lǐng)域準(zhǔn)入門檻，鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，實(shí)行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經(jīng)營無方，不能為患者提供等價(jià)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療單位失去訂單和市場，迫使他們改進(jìn)和提高服務(wù)水平。
3.落實(shí)各方責(zé)任，切實(shí)把學(xué)生的利益發(fā)在第一位
關(guān)鍵詞 醫(yī)療服務(wù)合同 醫(yī)療人身損害 責(zé)任競合
中圖分類號(hào)：D923.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
1醫(yī)療服務(wù)合同履行過程中的人身損害的法律屬性
醫(yī)療服務(wù)合同中的人身損害，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的故意或過失造成的醫(yī)療損害行為。醫(yī)療服務(wù)合同的人身傷害診斷和治療技術(shù)有以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）損害行為與醫(yī)務(wù)人員密切相關(guān)，由于缺乏專業(yè)知識(shí)，或醫(yī)療水平不高，造成患者受傷；（2）損害對(duì)象的具體性，醫(yī)療服務(wù)合同中的人身傷害，是針對(duì)特定人員的身體或生命；（3）對(duì)損害結(jié)果的不確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，不能預(yù)見到什么樣的后果，其后果可能涉及第三人。
在醫(yī)療服務(wù)合同的人身損害一般有以下幾種：
（1）骨折愈合時(shí)間延長，病情加重，這主要表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的故意或過失導(dǎo)致患者的病情加重或病情恢復(fù)時(shí)間延長，不利于患者的治療。
（2）受傷，因涉及一個(gè)過程，由于醫(yī)院的過錯(cuò)，致使患者的身體權(quán)利、健康受損的醫(yī)療服務(wù)，可能會(huì)增加患者的醫(yī)療服務(wù)合同的履行情況，有可能出現(xiàn)其他癥狀的患者身上的病癥，導(dǎo)致病人感到不適。在醫(yī)療服務(wù)合同中的傷害經(jīng)常發(fā)生，由于醫(yī)療服務(wù)合同的履行是一個(gè)非常謹(jǐn)慎的行為，治療必須盡到理性的人應(yīng)該盡到的義務(wù)。
（3）殘疾，殘疾等級(jí)的規(guī)定，有十個(gè)不同的水平。而這些傷殘等級(jí)的醫(yī)療服務(wù)合同履行的可能會(huì)出現(xiàn)，所以這種損害是比較嚴(yán)重的，是一種人身傷害。殘疾的情況，可能導(dǎo)致患者的日常生活不能照顧自己，或造成病人的身體和精神的陰影。主要表現(xiàn)為患者某些生理功能的喪失，外觀受損，對(duì)內(nèi)臟器官損害，最終影響患者的正常生活。
（4）死亡，這是在醫(yī)療服務(wù)合同履行的后果最嚴(yán)重的人身傷害。死亡的事實(shí)，意味著一個(gè)人所有的法律關(guān)系的結(jié)束，不再享有作為一個(gè)人應(yīng)有權(quán)利和義務(wù)。家族成員的法律關(guān)系也將發(fā)生變動(dòng)，例如，繼承的產(chǎn)生，婚姻關(guān)系的結(jié)束等。
2醫(yī)療服務(wù)合同中的侵權(quán)責(zé)任的分析
2.1醫(yī)療服務(wù)合同侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件分析
在醫(yī)療服務(wù)合同履行合同中，由于醫(yī)療過失，導(dǎo)致醫(yī)療合同不完全履行和醫(yī)療損害事實(shí)的出現(xiàn)，這些案件由四個(gè)要件構(gòu)成，符合侵權(quán)責(zé)任的規(guī)定，所以在我國的法律中，明確醫(yī)療服務(wù)合同中的人身傷害侵權(quán)，不是純粹的侵權(quán)行為，而是一個(gè)復(fù)雜的侵權(quán)行為，既有侵權(quán)責(zé)任的形成，又有違約責(zé)任的出現(xiàn)。
2.2醫(yī)療服務(wù)合同責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競合的聯(lián)結(jié)點(diǎn)分析
醫(yī)療服務(wù)合同中的人身傷害和符合《合同法》規(guī)定的違約責(zé)任，并符合侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定，并完全符合法律關(guān)系的要件，這是中華人民共和國民事法律責(zé)任的競合。這主要是指行為導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上的法律關(guān)系。在我國，醫(yī)療服務(wù)合同還沒有明確的法律地位，法律上也沒有明確規(guī)定，所以對(duì)違約責(zé)任的界定，有些勉強(qiáng)，雖然全部符合違約責(zé)任的構(gòu)成要件，但沒有明確的法律規(guī)定，如果違約責(zé)任不利于維護(hù)患者的權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)給患者簽訂免責(zé)條款，最終不利于患者權(quán)益的保護(hù)。所以這是實(shí)踐操作與法律的沖突，是法律的滯后性和剛性的局限性表現(xiàn)，是法律具體規(guī)范的空白。
3責(zé)任競合的法律依據(jù)適用弊端
在法律關(guān)系分析和法律關(guān)系的選擇和應(yīng)用上，醫(yī)療方面中國法律并沒有作出具體規(guī)定，但在經(jīng)常有這樣的情況下，也有一些典型的處理意見，在醫(yī)療事故訴訟應(yīng)根據(jù)幫助解決糾紛的原則確定的基礎(chǔ)上的索賠權(quán)，但司法實(shí)踐中存在由于當(dāng)事人沒有明確的權(quán)利作為基礎(chǔ)，導(dǎo)致案件不能受理而被法院駁回。我國《侵權(quán)責(zé)任法》應(yīng)對(duì)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任案件適用法律上的歸責(zé)原則，適用的理由比較模糊。這是我國《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于侵權(quán)責(zé)任案件的處理。我國《合同法》、《民法通則》等法律法規(guī)都沒有對(duì)醫(yī)療損害案件作出明確規(guī)定和適用指南。
我國醫(yī)療損害糾紛的法律性質(zhì)與醫(yī)療服務(wù)合同糾紛的定義和規(guī)范沒有明確規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)合同的法律性質(zhì)目前也沒有明確的法律規(guī)定，從而導(dǎo)致我國醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件處理法官自由裁量權(quán)的擴(kuò)張，案件結(jié)果受主觀因素影響較大。同時(shí)，由于我國法律對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同的規(guī)定的空白和法律的模糊性，使得當(dāng)事人在適用法律和對(duì)案件性質(zhì)的界定上也會(huì)無從選擇。《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的侵權(quán)行為和違約責(zé)任競合時(shí)，并沒有說明當(dāng)事人在法律選擇上優(yōu)先適用的順位，因此存在責(zé)任競合，使得案件處理時(shí)間和選擇呈現(xiàn)多元化，對(duì)于醫(yī)療損害中人身損害的問題，我國立法和司法實(shí)踐的水平仍需提高！
參考文獻(xiàn)
[1] 周榕.論醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)[C].廣州：中國醫(yī)院，2007：11.
乙方：___________________________醫(yī)院
根據(jù)徐州市人民政府徐政發(fā)[XX]116號(hào)《市政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》精神，甲、乙雙方就為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、方便、快捷和出院即時(shí)補(bǔ)嘗醫(yī)療費(fèi)的服務(wù)，以及協(xié)議雙方互惠互利的原則，達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方認(rèn)定乙方為 ______新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、乙方指定所轄科室______（電話：______ ）為新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)職能科室，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)工作。
三、乙方尊重并執(zhí)行甲方關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定，甲方制訂、調(diào)整有關(guān)規(guī)定時(shí)應(yīng)在該規(guī)定生效前72小時(shí)內(nèi)通知到乙方。
四、甲方將符合轉(zhuǎn)診條件的病人轉(zhuǎn)往乙方，經(jīng)治療后進(jìn)入康復(fù)期的病人，乙方負(fù)責(zé)動(dòng)員其轉(zhuǎn)回甲方所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療；乙方認(rèn)為需要向外地轉(zhuǎn)院時(shí)，必須出據(jù)轉(zhuǎn)診證明，由甲方辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
五、乙方應(yīng)甲方要求，實(shí)行現(xiàn)場即時(shí)補(bǔ)償制度（具體執(zhí)行日期另行商定并簽署協(xié)議）
六、乙方收治新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人時(shí)按以下原則辦理：
1.甲方向乙方轉(zhuǎn)診病人，應(yīng)給病人開具書面轉(zhuǎn)診介紹信，并同時(shí)通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)向乙方傳遞信息，乙方核實(shí)病人身份后，即按參合病人對(duì)待。乙方如對(duì)病人身份有疑問，應(yīng)立即電話通知甲方，由甲方負(fù)責(zé)在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)；甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人對(duì)待，甲方負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。如病人身份明顯不符，乙方又未履行告知義務(wù)的，甲方不負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。
2.病人符合《徐州市社會(huì)急救醫(yī)療管理辦法》所限定的急診范圍，未經(jīng)甲方轉(zhuǎn)診，直接到乙方就診住院時(shí)，病人即時(shí)出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證的，乙方確認(rèn)病人身份后，即按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人的有關(guān)規(guī)定給予治療，負(fù)責(zé)告知病人家屬辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并電話通知甲方，由甲方負(fù)責(zé)在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)并網(wǎng)上補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按非新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人給予治療，由此造成的糾紛和損失由甲方負(fù)責(zé)。當(dāng)時(shí)不能出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證的，自出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證次日起依前辦理。
3.乙方收治甲方的參合病人，如系（或者懷疑）第三者責(zé)任造成的傷害或中毒等，應(yīng)在病歷中如實(shí)記載傷害、中毒等的原因，并電話告知甲方，由甲方負(fù)責(zé)核查并在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)，甲方明確告知乙方病人病因?yàn)榈谌哓?zé)任后乙方即停止其參合病人待遇。甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人對(duì)待，甲方負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。乙方未履行告知義務(wù)的，甲方不負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。
4.甲乙雙方應(yīng)積極配合實(shí)現(xiàn)對(duì)持有轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合病人出院時(shí)即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償（節(jié)假日順延）乙方每月底將當(dāng)月補(bǔ)償病人逐一列表，并附轉(zhuǎn)診單、出院記錄、出院清單、單據(jù)、有病人簽名（按指模）的補(bǔ)償清單，送達(dá)甲方。甲方應(yīng)于收到上述材料后十個(gè)工作日內(nèi)，按乙方實(shí)際補(bǔ)償總額（醫(yī)院支付部分除外）撥款、并傳送撥款憑證；逾期者，乙方停止對(duì)參合病人出院即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償。
七、乙方對(duì)甲方轉(zhuǎn)來的病人，在治療時(shí)嚴(yán)格履行告知義務(wù)，對(duì)病人使用的藥物中，《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（徐州修訂版）》品種的費(fèi)用必須達(dá)到60%；低于此標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，乙方將相差部分所造成的病人補(bǔ)償損失列為醫(yī)院支付與定額補(bǔ)償一并補(bǔ)償給病人；乙方不予支付的，病人有權(quán)追償。本條待省廳XX年修訂的藥品目錄下達(dá)、全市統(tǒng)一升級(jí)管理軟件后執(zhí)行，在此之前暫按XX年所訂合同相應(yīng)條款辦理。
八、甲方需對(duì)病人住院治療、消費(fèi)情況查驗(yàn)時(shí)，乙方應(yīng)在有關(guān)規(guī)定范圍內(nèi)積極配合，提供方便；乙方應(yīng)配合甲方對(duì)病人出院隨訪的工作。
九、乙方接受甲方介紹的轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)修時(shí)，免收進(jìn)修費(fèi)用。
十、乙方按甲方實(shí)際轉(zhuǎn)診病人在乙方醫(yī)療消費(fèi)總額的5%提取衛(wèi)生支農(nóng)基金，提供給甲方用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理，每半年結(jié)算一次；逾期不結(jié)算的，甲方則取消乙方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
十一、甲、乙雙方對(duì)以上條款發(fā)生爭議時(shí)，由徐州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室協(xié)調(diào)，裁定。
十二、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)徐州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室一份。
本協(xié)議自簽字之日起生效，到XX年12月31日24時(shí)協(xié)議終止。原合同廢止。
本合同共三頁。
甲方：_____新型農(nóng)村合作醫(yī)療
管理委員會(huì)辦公室
聯(lián)系人：___________________
電話：_____________________
乙方：_________________醫(yī)院
聯(lián)系人：___________________
電話：_____________________
_________年______月______日
市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：
委托人王宇，北京市德山律師事務(wù)所律師。
委托人陸德山，北京市德山律師事務(wù)所律師。
被告北京酒仙橋醫(yī)院，住所：北京市朝陽區(qū)酒仙橋一街坊六號(hào)。
法定代表人陳明哲，任該醫(yī)院院長。
委托人鄧?yán)麖?qiáng)，北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所律師。
委托人高奇英，女，1953年9月14日出生，漢族，該醫(yī)院醫(yī)務(wù)處干事，住該醫(yī)院宿舍。
原告姚景文與被告北京酒仙橋醫(yī)院（以下簡稱酒仙橋醫(yī)院）醫(yī)療服務(wù)合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。原告姚景文及委托人王宇、陸德山、被告酒仙橋醫(yī)院的委托人鄧?yán)麖?qiáng)、高奇英到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告姚景文訴稱：2002年5月22日我在酒仙橋醫(yī)院被診斷為急性心肌梗塞，做心臟介入手術(shù)。于同月28日出院。在住院期間，酒仙橋醫(yī)院共收取我住院費(fèi)用53133元。 2002年12月19日《京華時(shí)報(bào)》等報(bào)刊報(bào)道了酒仙橋醫(yī)院在做心臟介入手術(shù)時(shí)將一次性使用的導(dǎo)管重復(fù)使用，北京市衛(wèi)生局認(rèn)定在2001年7月至2002年7月間，酒仙橋醫(yī)院重復(fù)使用導(dǎo)管，用于對(duì)患者的心臟介入手術(shù)中，對(duì)酒仙橋醫(yī)院進(jìn)行了處罰。我正是在這一期間在酒仙橋醫(yī)院進(jìn)行了心臟介入手術(shù)，我與酒仙橋醫(yī)院聯(lián)系要求其告知在我手術(shù)中所用的心導(dǎo)管，不是二號(hào)管，但沒有結(jié)果。酒仙橋醫(yī)院違反了國務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》的規(guī)定，在患者不知情的情況下，欺瞞患者，重復(fù)使用一次性導(dǎo)管，是對(duì)患者知情權(quán)和健康權(quán)的侵害。我們要求酒仙橋醫(yī)院提供證據(jù)證明給我做心臟介入手術(shù)時(shí)使用的是一次性導(dǎo)管，要求酒仙橋醫(yī)院提供給我做心臟介入手術(shù)使用的導(dǎo)管的購買手續(xù)、使用程序和銷毀的證據(jù)。目前，酒仙橋醫(yī)院不能證明給我做心臟介入手術(shù)使用的是一次性導(dǎo)管。所以，我要求酒仙橋醫(yī)院雙倍賠償我的醫(yī)藥費(fèi)110000元、賠償精神損失費(fèi)40000元，共計(jì)150000元；訴訟費(fèi)和律師費(fèi)由酒仙橋醫(yī)院承擔(dān)。
被告酒仙橋醫(yī)院辯稱：2002年5月22日姚景文因典型急性心肌梗塞癥狀，經(jīng)心電圖檢查為廣泛心肌梗塞，并有糖尿病史2年。在家屬同意下，急診做冠狀動(dòng)脈造影，進(jìn)行擴(kuò)張加支架術(shù)。術(shù)中應(yīng)用1個(gè)導(dǎo)管、1個(gè)球囊、1個(gè)支架。術(shù)后病人恢復(fù)良好，于5月28日出院?，F(xiàn)在姚景文以媒體的公開報(bào)導(dǎo)為依據(jù)，訴至人民法院，以懷疑我院為其重復(fù)使用了導(dǎo)引導(dǎo)管和冠脈球囊為理由，要求我院給予賠償。我院認(rèn)為，姚景文的訴訟請(qǐng)求沒有事實(shí)依據(jù)，我院不能同意姚景文的訴訟請(qǐng)求。理由為，我院根據(jù)北京市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的《衛(wèi)生部關(guān)于重申加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品管理的通知》，在我院范圍內(nèi)進(jìn)行了認(rèn)真的自查、自糾，在檢查中發(fā)現(xiàn)我院心內(nèi)科確實(shí)存在少量復(fù)用冠脈球囊和指引導(dǎo)管現(xiàn)象，這種現(xiàn)象已經(jīng)得到制止，我院對(duì)有關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行了嚴(yán)肅處理。姚景文使用心導(dǎo)管的收費(fèi)與病程記錄相符，不存在心導(dǎo)管復(fù)用問題，雖然我們沒有復(fù)用心導(dǎo)管，但是從減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省有限的醫(yī)療資源出發(fā)，這些器械是可以復(fù)用的?，F(xiàn)在姚景文要求返還醫(yī)療費(fèi)和賠償精神損害撫慰金的請(qǐng)求沒有道理。我們認(rèn)為在姚景文病情危重的情況下，我院履行救死扶傷的醫(yī)療道德，挽救了姚景文的生命，而姚景文在沒有任何損害事實(shí)的前提下，在沒有證據(jù)證明我院存在違反醫(yī)療服務(wù)合同約定行為的情況下，指責(zé)我院違約并返還醫(yī)療費(fèi)用的請(qǐng)求，我院不能接受。請(qǐng)求人民法院查明事實(shí)，駁回其訴訟請(qǐng)求。
經(jīng)審理查明：2002年5月22日姚景文因急性心肌梗塞，到酒仙橋醫(yī)院心腎內(nèi)科就診。酒仙橋醫(yī)院對(duì)姚景文入院診斷為“急性下壁、側(cè)壁、正后壁心肌梗塞、糖尿?、蛐汀?。當(dāng)日酒仙橋醫(yī)院對(duì)姚景文進(jìn)行搶救，急診行冠狀動(dòng)脈造影，進(jìn)行“經(jīng)皮下冠狀動(dòng)脈內(nèi)成型術(shù)”。在冠狀動(dòng)脈內(nèi)擴(kuò)張和支架置入中，使用指引導(dǎo)管1支、球囊管1支、支架1支。術(shù)后姚景文于2002年5月28日出院，酒仙橋醫(yī)院對(duì)姚景文的出院診斷為“急性下壁、側(cè)壁、正后壁心肌梗塞、糖尿病Ⅱ型”。姚景文向酒仙橋醫(yī)院交納了醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)53133元，其中，指引導(dǎo)管1支，收費(fèi)2079元；冠脈球囊1支，收費(fèi)11760元；冠狀動(dòng)脈支架1支，收費(fèi)20580元。
酒仙橋醫(yī)院在為姚景文進(jìn)行經(jīng)皮下冠狀動(dòng)脈內(nèi)成型術(shù)時(shí)所使用的指引導(dǎo)管、冠脈球囊和冠脈內(nèi)支架為愛爾蘭波士頓科技有限公司生產(chǎn)的，國家食品藥品監(jiān)督管理局核發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)登記表》上記載該產(chǎn)品的生產(chǎn)國為愛爾蘭，產(chǎn)品名稱為介入治療用冠脈球囊、冠脈支架及指引導(dǎo)管。本院2003年9月9日致函國家食品藥品監(jiān)督管理局，要求就酒仙橋醫(yī)院在進(jìn)行心臟介入手術(shù)時(shí)所使用的進(jìn)口指引導(dǎo)管、冠脈球囊、冠脈支架是否為一次性使用的醫(yī)療器械給予回復(fù)。國家食品藥品監(jiān)督管理局于2003年10月8日向我院復(fù)函稱，根據(jù)醫(yī)療器械監(jiān)督管理法規(guī)，在中國銷售使用的醫(yī)療器械，都必須是有藥品監(jiān)督管理部門審查、批準(zhǔn)后發(fā)放注冊(cè)證的產(chǎn)品。對(duì)于醫(yī)療器械的使用方法，包括是否可以重復(fù)使用，是產(chǎn)品生產(chǎn)者根據(jù)產(chǎn)品的技術(shù)性能、產(chǎn)品質(zhì)量保證等情況確定的，不是政府管理部門指定的。管理部門根據(jù)廠家提供的材料審查，批準(zhǔn)產(chǎn)品進(jìn)入市場，批件不是產(chǎn)品說明書，不能代替生產(chǎn)商對(duì)使用的技術(shù)承諾。愛爾蘭波士頓科技有限公司生產(chǎn)的介入治療用球囊、支架及導(dǎo)管的注冊(cè)產(chǎn)品說明書中標(biāo)明為一次性使用醫(yī)療器械，不可重復(fù)使用。
又查：酒仙橋醫(yī)院在對(duì)姚景文進(jìn)行經(jīng)皮下冠狀動(dòng)脈內(nèi)成型術(shù)前由姚景文的家屬簽署了《北京酒仙橋醫(yī)院心臟介入檢查治療同意單》，在病歷首頁、住院志、手術(shù)記錄中記載了對(duì)姚景文的入院診斷、手術(shù)過程，包括手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)中使用的導(dǎo)管等醫(yī)療器械的情況。姚景文出院時(shí)，酒仙橋醫(yī)院向姚景文提供了《病人費(fèi)用清單》，該費(fèi)用清單記載了姚景文住院期間的醫(yī)療費(fèi)用情況。姚景文根據(jù)該費(fèi)用清單所載明的數(shù)額向酒仙橋醫(yī)院交納了住院費(fèi)用。
另查明，2002年7月23日北京市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于重申加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品管理的通知》，酒仙橋醫(yī)院根據(jù)該通知進(jìn)行了內(nèi)部檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)該院心腎內(nèi)科存在復(fù)用指引導(dǎo)管和冠脈球囊的現(xiàn)象，酒仙橋醫(yī)院即對(duì)有關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行了處理。2002年12月19日有關(guān)媒體報(bào)導(dǎo)了酒仙橋醫(yī)院在對(duì)患者進(jìn)行心臟介入手術(shù)時(shí)復(fù)用指引導(dǎo)管和冠脈球囊的情況。北京市衛(wèi)生局于2003年1月8日做出《關(guān)于北京酒仙橋醫(yī)院重復(fù)使用心導(dǎo)管的通報(bào)》，該通報(bào)認(rèn)定，酒仙橋醫(yī)院心腎內(nèi)科自2001年7月至2002年7月間在為患者做心臟介入治療時(shí)存在重復(fù)使用一次性心導(dǎo)管的問題。
在2002年12月19日有關(guān)媒體報(bào)導(dǎo)酒仙橋醫(yī)院在對(duì)患者進(jìn)行心臟介入手術(shù)時(shí)復(fù)用指引導(dǎo)管和冠脈球囊的情況的報(bào)導(dǎo)及北京市衛(wèi)生局于2003年1月8日做出的《關(guān)于北京酒仙橋醫(yī)院重復(fù)使用心導(dǎo)管的通報(bào)》中，沒有具體指明酒仙橋醫(yī)院對(duì)姚景文復(fù)用了指引導(dǎo)管和冠脈球囊等醫(yī)療器械。
上述事實(shí)有姚景文提交的得自于酒仙橋醫(yī)院的姚景文的病歷、檔案、資料、媒體對(duì)酒仙橋醫(yī)院復(fù)用指引導(dǎo)管和冠脈球囊的報(bào)導(dǎo)、酒仙橋醫(yī)院提供的姚景文病歷首頁、住院志、心臟介入檢查治療同意單、手術(shù)記錄、即時(shí)醫(yī)囑單、病人費(fèi)用清單、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)登記表；本院在案件審理中調(diào)取的國家食品藥品監(jiān)督管理局食藥監(jiān)械便函（2003）064號(hào)文及雙方當(dāng)事人當(dāng)庭陳述在案為證。
本院認(rèn)為：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。因此，醫(yī)療事故損害賠償法律關(guān)系中，舉證責(zé)任的承擔(dān)，應(yīng)是在具備了損害賠償法律關(guān)系要件的前提下，根據(jù)法律規(guī)定適用舉證責(zé)任倒置。在姚景文因病入住酒仙橋醫(yī)院，接受酒仙橋醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)，包括入院檢查、診斷、施行心臟介入治療。根據(jù)治療的需要，使用了相應(yīng)的醫(yī)療器械和必要的治療手段。姚景文病愈出院后，在沒有證據(jù)其因接受心臟介入治療，適用心導(dǎo)管，產(chǎn)生損害后果時(shí)，要求適用舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，其要求顯然與法律規(guī)定相悖。但是姚景文在得知酒仙橋醫(yī)院曾對(duì)患者進(jìn)行心臟介入治療時(shí)復(fù)用過心導(dǎo)管，而對(duì)自己在接受心臟介入治療時(shí)所使用的心導(dǎo)管是否是一次性合格產(chǎn)品產(chǎn)生懷疑，是可以理解的。對(duì)此，酒仙橋醫(yī)院應(yīng)舉證證明其對(duì)姚景文的治療過程符合醫(yī)療規(guī)范。在本案的審理過程中，酒仙橋醫(yī)院提供了由姚景文家屬簽字的北京市酒仙橋醫(yī)院《心臟介入檢查治療同意單》，姚景文入院治療的病歷首頁、住院志、手術(shù)記錄、即時(shí)醫(yī)囑單、醫(yī)療費(fèi)用清單及醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)登記表。由此可以認(rèn)定，酒仙橋醫(yī)院在對(duì)姚景文進(jìn)行心臟介入手術(shù)及治療的過程符合醫(yī)療規(guī)范，并無不當(dāng)。且姚景文術(shù)后沒有損害結(jié)果的發(fā)生?，F(xiàn)姚景文僅以有關(guān)媒體報(bào)導(dǎo)了酒仙橋醫(yī)院存在對(duì)患者進(jìn)行心臟介入治療時(shí)，有復(fù)用心導(dǎo)管的情況，而認(rèn)定酒仙橋醫(yī)院對(duì)其本人治療時(shí)，亦復(fù)用了心導(dǎo)管，顯屬證據(jù)不足。又鑒于酒仙橋醫(yī)院舉證證明了其對(duì)姚景文的治療過程符合醫(yī)療規(guī)范，故對(duì)姚景文要求酒仙橋醫(yī)院雙倍賠償醫(yī)療費(fèi)和要求賠償精神損害撫慰金之請(qǐng)求，本院不予支持。關(guān)于姚景文所訴酒仙橋醫(yī)院侵犯了其知情權(quán)一節(jié)，因酒仙橋醫(yī)院術(shù)前向姚景文家屬告知了手術(shù)名稱、手術(shù)方法及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、后果，其病歷首頁、住院志、手術(shù)記錄、即時(shí)醫(yī)囑單、醫(yī)療費(fèi)用清單及醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)登記表對(duì)姚景文的手術(shù)過程、治療方法及使用器械記載清楚明確，酒仙橋醫(yī)院已經(jīng)履行了必要的告知義務(wù)。滿足了姚景文的知情權(quán)。
關(guān)于酒仙橋醫(yī)院辯稱心導(dǎo)管復(fù)用是為減輕病人經(jīng)濟(jì)困難，節(jié)約資源一節(jié)，對(duì)其該辯解，本院不予認(rèn)可。因?yàn)獒t(yī)療器械的質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命健康。醫(yī)療器械的產(chǎn)品使用說明書是生產(chǎn)廠家對(duì)產(chǎn)品項(xiàng)目性能的描述文件，使用者在使用產(chǎn)品時(shí)應(yīng)嚴(yán)格依照產(chǎn)品說明書進(jìn)行操作。酒仙橋醫(yī)院為姚景文所使用的心導(dǎo)管的產(chǎn)品說明書中均標(biāo)明為一次性使用，故該心導(dǎo)管不能重復(fù)使用。特別應(yīng)當(dāng)指出的是在2001年7月到2002年7月間，酒仙橋醫(yī)院在為患者做心臟介入手術(shù)時(shí)，部分導(dǎo)管被重復(fù)使用于部分患者，充分暴露了該院在管理上存在的嚴(yán)重漏洞，這也是患者對(duì)其所進(jìn)行的相關(guān)治療產(chǎn)生擔(dān)心和懷疑的直接原因，對(duì)此，酒仙橋醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格管理，加強(qiáng)對(duì)工作人員的職業(yè)道德教育，杜絕此類事件的發(fā)生。綜合上述，本院判決如下：
駁回原告姚景文要求被告北京酒仙橋醫(yī)院雙倍賠償醫(yī)療費(fèi)十一萬元和賠償精神損害撫慰金四萬元的訴訟請(qǐng)求。
2000年11月11日，記者張鴻昭因誤咽魚刺到南京市第一醫(yī)院就診，醫(yī)生予食道鋇餐檢查后，初步診斷：“食道損傷？”給予抗感染等治療。11月13日張鴻昭到該院復(fù)診，醫(yī)生建議其做食道鏡檢查，檢查見“食道下段近賁門處有一扁細(xì)魚刺樣異物，予取出異物滑脫”，擬再次檢查時(shí)，遭拒絕。醫(yī)生囑繼續(xù)服用消炎藥、隨診。11月18日19：50張鴻昭由其妻鄧燕濤陪同又到該院“五官科”急診，20：00時(shí)被轉(zhuǎn)至外科就診，外科給予外用“好得快”1支。因前幾次治療效果不顯著，11月23日張鴻昭再次到該院門診，醫(yī)生建議張鴻昭行“纖維喉鏡檢查，攝X線全胸片，食道鏡檢查”，但食道鏡檢查遭張鴻昭拒絕，醫(yī)生遂囑其住院治療。11月24日張鴻昭入住該院，入院時(shí)體格檢查尚好。11月25日經(jīng)醫(yī)生再三動(dòng)員，張鴻昭做了纖維喉鏡檢查，當(dāng)醫(yī)生準(zhǔn)備將纖維支氣管鏡伸入其食道檢查時(shí)，遭張鴻昭拒絕，醫(yī)生擬向其家屬交待病情，亦被拒絕。11月26日晨，張鴻昭在做霧化吸入治療時(shí)突然口吐鮮血倒地，經(jīng)搶救無效死亡。11月28日南京市公安局法醫(yī)中心出具張鴻昭尸檢報(bào)告，病理診斷為：食道第二狹窄左前壁急性出血性潰瘍伴出血和血栓樣物形成——符合食道穿孔……。2001年6月11日江蘇省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)出具了張鴻昭醫(yī)療事件技術(shù)鑒定報(bào)告書，報(bào)告分析意見：……食道異物致食道炎，繼發(fā)穿孔、縱膈炎（主動(dòng)脈炎）、食道-主動(dòng)脈瘺，大出血死亡?！t(yī)院對(duì)首診鋇透報(bào)告未引起足夠重視，處理不充分，治療中未禁食，對(duì)病情發(fā)展?jié)撛诘膬措U(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足；未作出進(jìn)一步確診檢查，病歷書寫也欠規(guī)范。診療中存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。鑒定結(jié)論：本事件不構(gòu)成醫(yī)療事故。
張鴻昭死亡后，其妻鄧燕濤及其父母張德富、王月珍與第一醫(yī)院就賠償問題多次協(xié)商無果，遂于2001年9月18日提起訴訟，要求第一醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)1349.12元、鑒定費(fèi)1800元、喪葬費(fèi)3000元、死亡賠償金54000元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)74000元、交通通訊費(fèi)10282.4元、精神損失費(fèi)400000元，合計(jì)544431.52元，并承擔(dān)訴訟費(fèi)用。
審 判
秦淮區(qū)人民法院經(jīng)審理后認(rèn)為，經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定為醫(yī)療事故的，醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療意外或者難以避免的并發(fā)癥的，醫(yī)療單位不承擔(dān)民事責(zé)任。如果造成不良后果的主要原因是病員及其親屬不配合診治，同時(shí)醫(yī)療單位也有過錯(cuò)的，則根據(jù)各自的過錯(cuò)程度認(rèn)定雙方應(yīng)承擔(dān)的相應(yīng)民事責(zé)任。張鴻昭醫(yī)療事件雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但被告第一醫(yī)院在診療過程中存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷，對(duì)該事件應(yīng)承擔(dān)大部分民事責(zé)任。張鴻昭多次拒絕再做食道鏡檢查，使第一醫(yī)院無法最終確診并對(duì)癥治療，張鴻昭本人也有過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)小部分民事責(zé)任。
三原告要求被告第一醫(yī)院支付喪葬費(fèi)、鑒定費(fèi)、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的訴訟請(qǐng)求，法院按上述責(zé)任分擔(dān)原則予以支持；要求支付醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)的訴訟請(qǐng)求，法院支持了其中屬于張鴻昭本人的醫(yī)療費(fèi)及三原告奔喪必要的交通費(fèi)用；要求支付住宿費(fèi)的訴訟請(qǐng)求，因三原告提交的住宿費(fèi)票據(jù)并非三原告住宿所產(chǎn)生的，法院駁回了該訴訟請(qǐng)求；要求支付餐費(fèi)、文印費(fèi)、郵寄費(fèi)、通訊費(fèi)的訴訟請(qǐng)求，于法無據(jù)，法院未予認(rèn)定；要求支付精神損失費(fèi)40萬元的訴訟請(qǐng)求，因死亡賠償金是精神撫慰的表現(xiàn)形式，故駁回了精神損失費(fèi)的訴訟請(qǐng)求。因被告第一醫(yī)院在訴訟前已支付三原告10500元，庭審時(shí)三原告亦表示認(rèn)可，故扣除該筆費(fèi)用后，法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第九十一條，《中華人民共和國民法通則》第九十八條、第一百零六條第二款及有關(guān)民事法律政策，判決：被告第一醫(yī)院支付三原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、喪葬費(fèi)、鑒定費(fèi)、死亡賠償金合計(jì)107782.01元。分別支付張鴻昭父親張德富、母親王月珍被扶養(yǎng)人生活費(fèi)10240元和12160元。
評(píng) 析
這是一起因醫(yī)療過錯(cuò)引發(fā)的人身損害賠償糾紛，審判實(shí)踐中，對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為引起的損害賠償，適用過錯(cuò)責(zé)任原則。醫(yī)療侵權(quán)行為一般應(yīng)當(dāng)具備四個(gè)構(gòu)成要件：①存在違法醫(yī)療行為，通常表現(xiàn)為誤診、不當(dāng)處方等等；②醫(yī)療行為造成了損害，如病員死亡、殘疾等；③醫(yī)療行為與損害結(jié)果間有因果關(guān)系；④醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療中存在過錯(cuò)。法院經(jīng)庭審調(diào)查并結(jié)合原、被告所舉證據(jù)，認(rèn)定了下列事實(shí)：①張鴻昭在第一醫(yī)院治療時(shí)死亡；②第一醫(yī)院作為專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未盡到法定義務(wù)，對(duì)張鴻昭病情發(fā)展的潛在兇險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，治療全程均未禁食，致張鴻昭從食道損傷發(fā)展為食道炎，繼而引發(fā)大動(dòng)脈穿孔死亡，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中存在著疏忽和懈怠的過失行為；③從首診到死亡的15天時(shí)間里，醫(yī)務(wù)人員一直未能確診張鴻昭為食道炎，貽誤了最佳治療時(shí)期，該過錯(cuò)與張鴻昭最終死亡是有直接因果關(guān)系的。根據(jù)認(rèn)定的上述事實(shí)，法院認(rèn)為第一醫(yī)院對(duì)張鴻昭死亡是負(fù)有責(zé)任的。
北大人民醫(yī)院院長助理、信息中心主任劉帆以" 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體和數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)"為主題，給大家?guī)砹艘恍┬碌乃伎己腕w驗(yàn)。
醫(yī)聯(lián)體即國外的IDS：（integrated delivery system整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系）早在醫(yī)改之初的美國，大醫(yī)院為了降低成本必須和社區(qū)醫(yī)院合作，共同組成一個(gè)有效的體系，完成一體化健康與疾病相關(guān)的整合型服務(wù)體系，達(dá)到醫(yī)療資源合理配置。該模式在國外已有二三十年的實(shí)踐，命名為IDS.在中國，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相配合在一起，為病人提供一個(gè)連續(xù)的服務(wù)，所謂的醫(yī)聯(lián)體也就是IDS，北大人民醫(yī)院院長助理、信息中心主任劉帆介紹。
在IDS包括很多方面，從社區(qū)最基本的醫(yī)療服務(wù)，六位一體的功能，到二級(jí)醫(yī)院的康復(fù)，覆蓋了人全生命周期的從健康到亞健康；以及疾病、重病的全部服務(wù)內(nèi)容。在IDS這個(gè)內(nèi)涵里面，其實(shí)不僅僅是技術(shù)的整合，包括臨床服務(wù)的整合，醫(yī)師的整合，功能的整合，行政的整合，信息的整合等。
劉帆表示，中國的問題在于二級(jí)醫(yī)院跟三級(jí)醫(yī)院搶生意，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)配置資源沒有得到很好協(xié)調(diào)和控制，進(jìn)而導(dǎo)致資源配置出現(xiàn)問題，造成整個(gè)服務(wù)導(dǎo)向大醫(yī)院。所以，迫切希望在北京地區(qū)有若干個(gè)IDS來相互制約這種無序狀態(tài)，共同促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的協(xié)調(diào)合作，能夠使有限的資源得到更有效的利用，并在提高醫(yī)療服務(wù)可及性的同時(shí)改善服務(wù)質(zhì)量。
醫(yī)聯(lián)體三種模式：醫(yī)聯(lián)體的模式有很多種，在美國和臺(tái)灣有三種，分別是契約結(jié)盟模式、平衡權(quán)利模式和閉鎖模式。在我國，由于社區(qū)醫(yī)院，區(qū)級(jí)醫(yī)院不能并購，各醫(yī)院之間基本上是契約結(jié)盟的關(guān)系。也就是不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相整合在一起，按照政府的要求，借助統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一服務(wù)團(tuán)隊(duì)，在政府的監(jiān)管下為病人提供一整套的服務(wù)。核心來講，現(xiàn)階段的醫(yī)聯(lián)體主要是圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相聯(lián)合，醫(yī)療工作者可以圍繞以下幾點(diǎn)開展工作。
[中圖分類號(hào)]R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210（2007）05（b）-157-01
隨著衛(wèi)生改革的不斷深入，醫(yī)患溝通是整個(gè)醫(yī)療過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。加強(qiáng)醫(yī)患溝通可以增加醫(yī)務(wù)人員與患者之間的相互理解，增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員及院方的信任，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者最大限度地配合，使很多醫(yī)療糾紛得以化解或消滅在萌芽狀態(tài)。認(rèn)識(shí)到改善醫(yī)患關(guān)系的重要性與必要性，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變觀念，以加強(qiáng)醫(yī)患溝通為切入點(diǎn)，變被動(dòng)為主動(dòng)，把加強(qiáng)醫(yī)患溝通納入醫(yī)療質(zhì)量范圍中進(jìn)行管理。
醫(yī)患溝通的定義，是對(duì)醫(yī)學(xué)理解的一種信息傳遞過程，是為患者的健康需要而進(jìn)行的，它使醫(yī)患雙方能充分、有效地表達(dá)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的理解、意愿和要求。良好的醫(yī)患溝通有助于醫(yī)務(wù)人員調(diào)整自己或患者的醫(yī)學(xué)觀念，有助于醫(yī)患相互正確理解，協(xié)調(diào)關(guān)系，保證醫(yī)療活動(dòng)的順利進(jìn)行。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生應(yīng)具備：精湛的醫(yī)術(shù)、良好的醫(yī)德、良好的溝通能力和熟知醫(yī)療法律、法規(guī)，其中具備良好的溝通能力可以使醫(yī)患關(guān)系融洽，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)生給患者印象的好壞直接影響醫(yī)患之間的關(guān)系以及診斷、治療。良好的形象、和藹可親的態(tài)度、溫馨體貼的語言、端莊文雅的舉止可消除患者對(duì)醫(yī)院及病區(qū)的陌生感，使患者有一個(gè)良好的心理狀態(tài)，有利于減輕痛苦和促進(jìn)疾病的康復(fù)。
改善醫(yī)患溝通必須建立在醫(yī)患雙方平等的基礎(chǔ)之上，醫(yī)患溝通可以消除誤解與沖突，可以促進(jìn)親密與和諧。醫(yī)患之間有親情，視一切患者為自己的親人，為一切患者提供親情服務(wù)，讓一切患者感到親情的溫暖。醫(yī)患交往中語言技巧非常重要，牽涉到醫(yī)生的基本素質(zhì)，細(xì)心地觀察、耐心地傾聽、敏銳地交談、熱情地鼓勵(lì)、認(rèn)真地解釋等技巧，這是醫(yī)院對(duì)患者作出的“親情服務(wù)”的承諾。
醫(yī)患換位溝通有助于發(fā)現(xiàn)和解決患者的社會(huì)心理問題，有助于治療效果的改善。病人到醫(yī)院很希望得到良好的醫(yī)療服務(wù)，減少痛苦，早日康復(fù)。作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該充分理解患者的心情，采取換位思考，按照“假如我是一個(gè)病人”的思路，充分理解病人的心情，真正做到“想病人所想，急病人所急”。耐心細(xì)致、熱情周到，主動(dòng)地利用多種形式與病人或親屬進(jìn)行交流，使對(duì)方心態(tài)趨于平靜，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員十分理解他的病痛，醫(yī)務(wù)人員是在關(guān)心他、同情他、愛護(hù)他，取得醫(yī)患間的相互理解，使病人能夠積極主動(dòng)地配合治療，使治療效果得到顯著改善。
醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中的諸種關(guān)系中最基本的社會(huì)人際關(guān)系，因此理想的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是互相平等、尊重、信任、配合的一種良好完滿的人際關(guān)系[1]。醫(yī)患溝通，要求醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解并滿足患者被理解的需求、受重視的需求、受尊重的需求、及時(shí)和有序服務(wù)的需求、感覺舒適的需求等等，同時(shí)也應(yīng)掌握患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望、具體的需求、每個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)中的疑慮、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的感覺以及醫(yī)療服務(wù)需求的關(guān)鍵點(diǎn)等等。
[參考文獻(xiàn)]
[1]黃麗英．從醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀看醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)患溝通中的作用[J]．醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2004，17（1）：29.
