時(shí)間：2023-06-20 17:05:32
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一、Y醫(yī)院目前經(jīng)濟(jì)合同審核及管理的現(xiàn)狀
筆者主要從Y醫(yī)院現(xiàn)行的相關(guān)管理制度及審批流程來(lái)展開闡述Y醫(yī)院目前經(jīng)濟(jì)合同審核及管理的現(xiàn)狀。
（一）醫(yī)院相關(guān)制度
1.在合同審核方面，紀(jì)監(jiān)審室于2012年擬定了Y醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理制度（試行），制度里規(guī)定了審核經(jīng)濟(jì)合同內(nèi)容時(shí)的注意事項(xiàng)、合同履行、變更、解除，糾紛的處理，但沒(méi)有約定各個(gè)部門的職責(zé)及權(quán)限。
2.在合同簽署、歸檔管理方面，院辦于2012年擬定了Y醫(yī)院規(guī)范辦事程序，制度里規(guī)定了醫(yī)院所有協(xié)議、合同原件必須交院長(zhǎng)辦公室統(tǒng)一歸檔；凡屬醫(yī)院公務(wù)范圍的各類合同協(xié)議必須由醫(yī)院法定代表人或醫(yī)院法定代表人書面委托副院長(zhǎng)簽字并蓋章，否則一律視為無(wú)效合同。事實(shí)上，Y醫(yī)院的合同散落在各經(jīng)辦部門，從沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)一歸檔處理。同時(shí)，有些科研類的合同科室主任未經(jīng)院長(zhǎng)的授權(quán)自己就與對(duì)方單位簽署，其實(shí)這類合同是無(wú)效合同。
3.在物資采購(gòu)方面，設(shè)備科于2013年擬定Y醫(yī)院進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)及使用管理規(guī)定（暫行）制度里規(guī)定了無(wú)預(yù)算、無(wú)計(jì)劃原則上不予采購(gòu)；逐級(jí)審批，10萬(wàn)元以上的設(shè)備需論證，合同簽訂金額大于10萬(wàn)元的預(yù)留質(zhì)保金。Y醫(yī)院在物資采購(gòu)方面，除了有該項(xiàng)制度外，再無(wú)其他采購(gòu)制度，比如自行采購(gòu)的制度就比較欠缺，這樣給合同審核帶來(lái)一定的難度，因?yàn)闆](méi)有制度可依。
（二）Y醫(yī)院的采購(gòu)合同審批流程（以設(shè)備采購(gòu)為例）
Y醫(yī)院的采購(gòu)合同審批流程如下頁(yè)圖1所示，科室提出申請(qǐng)后，經(jīng)過(guò)一系列的論證及審批，通過(guò)后經(jīng)辦組織招標(biāo)采購(gòu)，招標(biāo)結(jié)束后中標(biāo)方把合同送到經(jīng)辦部門，經(jīng)辦部門就把合同送到審計(jì)部門審核，審計(jì)部門審核通過(guò)后把合同反饋給經(jīng)辦部門，經(jīng)辦部門又把合同送到財(cái)務(wù)部門審核，財(cái)務(wù)部門審核通過(guò)后把合同反饋給經(jīng)辦部門，經(jīng)辦部門又把合同送給分管院長(zhǎng)審核，分管院長(zhǎng)審核通過(guò)后把合同反饋給經(jīng)辦部門，經(jīng)辦部門又把合同送給院長(zhǎng)審核，院長(zhǎng)審核通過(guò)后在合同上簽字，最后，經(jīng)辦部門把合同拿到院辦去蓋章。
二、存在的問(wèn)題
筆者在日常的合同審核中發(fā)現(xiàn)Y醫(yī)院的合同審核及管理存在如下問(wèn)題：
第一，規(guī)章制度較籠統(tǒng)，沒(méi)有明確各部門的職責(zé)及權(quán)限，可操作性較差，比如合同管理制度，制度里沒(méi)有明確經(jīng)辦部門、財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門的職責(zé)及權(quán)限，有制度跟沒(méi)制度一樣，實(shí)際工作中業(yè)務(wù)人員很難把控資金的職責(zé)及權(quán)限，所以推諉扯皮的事件時(shí)有發(fā)生。
第二，送審環(huán)節(jié)不嚴(yán)密，審核信息未共享。Y醫(yī)院所有的合同都是經(jīng)辦人員拿著合同到各個(gè)部門簽字，其實(shí)各個(gè)相關(guān)部門都不知道最終經(jīng)辦人員送給院長(zhǎng)簽字的合同是不是曾審核過(guò)的合同，這樣的審批流程潛在很大的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，審計(jì)部門的審核信息財(cái)務(wù)不知道，財(cái)務(wù)部門的審核信息審計(jì)部門也不知道，這樣就形成了信息孤島，不利于多方的信息共享，風(fēng)險(xiǎn)控制。
第三，合同未歸口管理。Y醫(yī)院的合同分散在各個(gè)經(jīng)辦部門，事實(shí)上各經(jīng)辦部門也未對(duì)本部門所簽訂的合同進(jìn)行統(tǒng)計(jì)管理，各經(jīng)辦部門也搞不清楚自己一年中到底簽了多少分合同，更有甚者還會(huì)存在合同遺失的情況，由此可見(jiàn)Y醫(yī)院的合同管理很混亂。
第四，合同審批環(huán)節(jié)多、耗時(shí)長(zhǎng)，管理方式落后。Y醫(yī)院的合同從開始審批到最終院長(zhǎng)簽字蓋章最快需一個(gè)周，平均需兩個(gè)周，而Y醫(yī)院的合同都是手工簽署，分管院長(zhǎng)及院長(zhǎng)經(jīng)常不在醫(yī)院，他們不在合同就簽署不了，所以這種落后的管理方式也造成了Y醫(yī)院合同審批耗時(shí)長(zhǎng)。
第五，合同種類繁多，對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的合同審核人員無(wú)法進(jìn)行全面深入的審核。Y醫(yī)院目前的合同涉及到物資、設(shè)備、耗材、基建、科研、勞務(wù)、租賃、信息等方面的內(nèi)容，而審計(jì)部門加領(lǐng)導(dǎo)就3人，而且都是學(xué)會(huì)計(jì)、審計(jì)專業(yè)出身，人少且專業(yè)單一，遇到專業(yè)性較強(qiáng)的合同審核人員無(wú)法進(jìn)行全面深入的審核。比如基建類的合同，僅僅能把握商務(wù)條款，其他的專業(yè)條款審計(jì)人員確實(shí)也不懂，所以審核起來(lái)就比較困難。
三、管理合同的規(guī)范措施
鑒于以上存在的這些問(wèn)題，筆者提出一些可行性的建議，希望對(duì)醫(yī)院日后的合同審核及管理工作有所幫助。因合同管理信息化目前很多醫(yī)院都沒(méi)開展，因此筆者將重點(diǎn)介紹合同的信息化管理。
第一，建立健全經(jīng)濟(jì)合同管理制度。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同種類繁多，涉及領(lǐng)域廣泛，管理部門較多，醫(yī)院應(yīng)建立具有可操作性的合同管理制度，明確相關(guān)管理部門職責(zé)、分工與權(quán)限，規(guī)范合同簽訂程序，加強(qiáng)合同簽訂歸口管理工作。
第二，建立經(jīng)濟(jì)合同事前控制制度。醫(yī)院所有對(duì)外簽訂的經(jīng)濟(jì)合同由經(jīng)辦部門擬定后，要經(jīng)過(guò)相關(guān)業(yè)務(wù)部門的審核，重大經(jīng)濟(jì)合同要經(jīng)法律顧問(wèn)把關(guān)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)定一個(gè)范圍，比如100萬(wàn)及以上的合同就算重大經(jīng)濟(jì)合同，這類合同的話要法律顧問(wèn)把關(guān)，重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)班子集體決定，比如重大的投資決策，就應(yīng)該醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子共同決定。
第三，審核經(jīng)濟(jì)合同的重點(diǎn)內(nèi)容。制度里應(yīng)明確規(guī)定審計(jì)人員在審核合同時(shí)應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注哪些內(nèi)容，比如資金保障是否符合法律法規(guī)規(guī)定；權(quán)利與義務(wù)是否合理、平等；經(jīng)濟(jì)合同標(biāo)的的數(shù)量、質(zhì)量、價(jià)款、履約方式、合同期限以及支付方式是否明確、恰當(dāng)；違約責(zé)任、解決爭(zhēng)議的方法是否明確等。
第四，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)合同執(zhí)行過(guò)程的監(jiān)管。對(duì)已簽訂的經(jīng)濟(jì)合同，應(yīng)當(dāng)開展定期或不定期的檢查工作，檢查有關(guān)部門是否按照合同約定執(zhí)行，對(duì)合同執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要及時(shí)提出解決辦法。
第五，完善經(jīng)濟(jì)合同的歸口管理。應(yīng)當(dāng)明確合同歸口管理部門，由其負(fù)責(zé)對(duì)所有簽訂的合同統(tǒng)一編號(hào)，統(tǒng)一加蓋印章，并進(jìn)行歸檔管理。合同執(zhí)行部門對(duì)已經(jīng)簽訂的合同要及時(shí)向歸口管理部門備案。
第六，建立責(zé)任追究制度。應(yīng)當(dāng)建立責(zé)任追究制度，對(duì)未按單位有關(guān)規(guī)定執(zhí)行的、應(yīng)當(dāng)報(bào)送相關(guān)部門審核而未報(bào)送審核的、未經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)私自更改或簽訂經(jīng)濟(jì)合同的相關(guān)人員，應(yīng)當(dāng)追究責(zé)任。比如科研類的合同，要是科室主任擅自與外單位前協(xié)議的話就應(yīng)該追究科室主任的責(zé)任。
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1004-4914（2017）05-132-02
一、建立工程施工合同審計(jì)制度的必要性
當(dāng)前，合同管理已經(jīng)成為工程建設(shè)領(lǐng)域一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)，其規(guī)范性將能夠有效地避免合同糾紛，促進(jìn)投資節(jié)約。2010年5月5日，財(cái)政部會(huì)同證監(jiān)會(huì)、審計(jì)署、銀監(jiān)會(huì)、保監(jiān)會(huì)制定的《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引第16號(hào)――合同管理》規(guī)定：“合同文本擬定完成后，企業(yè)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格審核?！贝隧?xiàng)規(guī)定雖然對(duì)合同管理提出了明確要求，但對(duì)應(yīng)合同審核的主?w并未加以明確。黨的十四大以來(lái)，我國(guó)審計(jì)監(jiān)督對(duì)于維護(hù)財(cái)經(jīng)法紀(jì)，提高經(jīng)濟(jì)效益，加強(qiáng)廉政建設(shè)發(fā)揮著重要作用。因此，筆者認(rèn)為審計(jì)部門工程施工合同審核工作應(yīng)由審計(jì)部門來(lái)實(shí)施，但缺乏法律法規(guī)依據(jù)。名不正，則言不順。目前，審計(jì)部門只能將合同作為工程結(jié)算審計(jì)時(shí)求證的一項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)合同本身暴露出來(lái)的涉嫌濫用職權(quán)行為等問(wèn)題缺乏有效的防治手段，不僅追不回已形成的損失，而且掩蓋了涉嫌職務(wù)犯罪的事實(shí)。因此，應(yīng)當(dāng)建立工程施工合同審計(jì)制度，由審計(jì)部門提前介入，在合同簽訂之前對(duì)合同文本進(jìn)行審核，對(duì)審核中暴露的問(wèn)題進(jìn)行審計(jì)評(píng)價(jià)，以實(shí)現(xiàn)合同管理規(guī)范化的目的。下面先通過(guò)幾則案例，說(shuō)明建立工程施工合同審計(jì)的必要性。
1.案例一：某醫(yī)院病房樓裝修工程結(jié)算審計(jì)。某醫(yī)院在發(fā)出的病房樓裝修工程招標(biāo)文件中約定“發(fā)包人不付設(shè)計(jì)費(fèi)”。但在簽訂施工合同時(shí)，該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人王某收受了施工單位的好處，利用職務(wù)便利擅自決定在合同中添加支付設(shè)計(jì)費(fèi)的條款。審計(jì)部門結(jié)算審計(jì)時(shí)，將這筆費(fèi)用以“合同內(nèi)容與招標(biāo)文件背離”為由審減。施工單位不認(rèn)可審減結(jié)果，并以建設(shè)單位不履行合同為由起訴。法院支持了承包人“參照合同約定支付工程價(jià)款”的訴訟請(qǐng)求。該項(xiàng)目給醫(yī)院造成了不可挽回的經(jīng)濟(jì)損失，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人王某也因貪污被某檢察院立案?jìng)刹椤?/p>
案例分析：《招標(biāo)投標(biāo)法》第四十六條規(guī)定：“招標(biāo)人和中標(biāo)人應(yīng)當(dāng)自中標(biāo)通知書發(fā)出之日起三十日內(nèi)，按照招標(biāo)文件和中標(biāo)人的投標(biāo)文件訂立書面合同?！睂徲?jì)部門據(jù)此對(duì)設(shè)計(jì)費(fèi)予以核減是合法的。那么根據(jù)《合同法》第五十二條規(guī)定，合同雙方當(dāng)事人惡意串通，損害國(guó)家、集體或第三方利益，能否判定該合同為無(wú)效合同呢？最高人民法院《關(guān)于審理建設(shè)工程施工合同糾紛案件適用法律問(wèn)題的解釋》第二條規(guī)定：凡建設(shè)工程施工合同無(wú)效，但建設(shè)工程經(jīng)竣工驗(yàn)收合格，承包人請(qǐng)求參照合同約定支付工程價(jià)款的應(yīng)予以支持。因此，即使該合同無(wú)效，法院也會(huì)支持承包人的訴訟請(qǐng)求。本案中王某為了一己私利不惜犧牲國(guó)家利益，固然可恨，但他為什么會(huì)有這樣的機(jī)會(huì)可趁就值得我們深思了。為什么一個(gè)人就能隨意在合同中增加條款并生效呢？究其原因，主要是在合同訂立過(guò)程中缺少了合同審核的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，沒(méi)有建立強(qiáng)制性的工程合同審計(jì)制度，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人利用手中不受制度約束的權(quán)力，為承包方謀取了不正當(dāng)利益。因此，一個(gè)人的不當(dāng)行為足以影響整個(gè)單位，損害的是國(guó)家和集體的利益。如果不建立強(qiáng)制性合同審計(jì)制度，類似循私舞弊的現(xiàn)象怎么能夠杜絕呢？
2.案例二：四川省南部縣北環(huán)公路工程結(jié)算審計(jì)。建設(shè)單位報(bào)審一個(gè)標(biāo)段造價(jià)112.15萬(wàn)元，審計(jì)部門核減額為58.64萬(wàn)元，審減率為52.30%。承包方不認(rèn)可審減結(jié)果，另外出具了由建設(shè)單位簽字認(rèn)可的欠款憑證，一紙?jiān)V狀將建設(shè)單位告上法庭，要求還清欠款。法院復(fù)核了欠款憑證的真實(shí)性，沒(méi)有采信審計(jì)部門出據(jù)的審計(jì)結(jié)論，判決建設(shè)單位償還欠款。一審二審承包方均勝訴。后來(lái)上級(jí)管理部門根據(jù)審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的該項(xiàng)目管理中的不正?，F(xiàn)象，深挖出工程質(zhì)量監(jiān)理和技術(shù)負(fù)責(zé)人、工程指揮部負(fù)責(zé)人受賄且和施工方串通，虛報(bào)工程量，多套工程款等違法行為，將相關(guān)責(zé)任人移送檢察機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>
案例分析：最高人民法院《關(guān)于建設(shè)承包合同案中雙方當(dāng)事人已確認(rèn)的工程決算價(jià)格與審計(jì)部門的工程決算價(jià)格不一致時(shí)如何適用法律問(wèn)題的電話答復(fù)意見(jiàn)》明確指出：“審計(jì)是國(guó)家對(duì)建設(shè)單位的一種行政監(jiān)督，不影響建設(shè)單位與承建單位的會(huì)談效力。建設(shè)工程承包合同案件應(yīng)以當(dāng)事人的約定作為法院判決的依據(jù)，只有在合同明確約定以審計(jì)結(jié)論作為結(jié)論依據(jù)或合同約定不明確、合同約定無(wú)效的情況下，才能將審計(jì)結(jié)論作為判決的依據(jù)。”因此，施工單位如對(duì)審計(jì)結(jié)果不服時(shí)，往往是以合同糾紛為由，向建設(shè)單位提起民事訴訟。法院在審理此類案件時(shí)依據(jù)《民法》《合同法》及雙方簽訂的合同進(jìn)行判決，大多數(shù)情況是判施工單位勝訴。由此案可以看出，一份未經(jīng)審計(jì)的合同在糾紛產(chǎn)生時(shí)，審計(jì)是不受法律支持的，是站不住腳的，合同的效力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了審計(jì)意見(jiàn)書。如果不對(duì)合同進(jìn)行審計(jì)，并在建設(shè)工程施工合同中明確“以審計(jì)結(jié)論作為結(jié)論依據(jù)”條款，結(jié)算時(shí)審計(jì)部門僅僅能對(duì)合同履行情況進(jìn)行復(fù)核，不能對(duì)合同的合法性提出異議，審計(jì)的作用就會(huì)變得微乎其微。
3.案例三：長(zhǎng)江堤防建設(shè)資金侵吞案。湖北荊州市長(zhǎng)江渠道管理局洪湖分局副局長(zhǎng)楊平與某工程公司經(jīng)理劉某，代表各自單位簽訂了虛假的水下拋石施工合同。長(zhǎng)江水利委員會(huì)界牌工程代表處職工蘇勇私刻“嘉魚縣高鐵鎮(zhèn)九嶺山采石廠”印章，簽訂了虛假的供料合同，并用假印章在銀行開戶，得手后分到40萬(wàn)元。楊平等人要求湖北省水利水電勘測(cè)設(shè)計(jì)院職工別某等人按照其提供的數(shù)據(jù)繪制假的工程竣工圖，繪制完成后，工程公司支付設(shè)計(jì)院職工技術(shù)協(xié)會(huì)設(shè)計(jì)費(fèi)4萬(wàn)元，別某等人當(dāng)即提走勞務(wù)費(fèi)及獎(jiǎng)金2萬(wàn)元。楊平與湖北省水利水電工程咨詢中心洪湖長(zhǎng)江干堤加固工程監(jiān)理處總監(jiān)魏某簽訂了虛假的水下拋石工程監(jiān)理合同。魏某在沒(méi)有任何監(jiān)理記錄的情況下出具了虛假監(jiān)理報(bào)告，并收受工程監(jiān)理費(fèi)2萬(wàn)元存入個(gè)人賬戶。最后，楊平以洪湖分局名義邀請(qǐng)湖北省水利水電勘測(cè)設(shè)計(jì)院等領(lǐng)導(dǎo)、專家11人組成驗(yàn)收小組對(duì)這個(gè)子虛烏有的工程進(jìn)行了假“驗(yàn)收”。楊平等人利用整個(gè)項(xiàng)目共侵吞長(zhǎng)江堤防建設(shè)專項(xiàng)資金206.4萬(wàn)元。
案例分析：荊州市長(zhǎng)江河道管理局洪湖分局副局長(zhǎng)楊平、長(zhǎng)江水利委員會(huì)界牌工程代表處職工蘇勇等人相互勾結(jié)，瘋狂造假，通過(guò)簽訂假合同、繪制假圖紙、提供假供貨、實(shí)施假監(jiān)理、編造假驗(yàn)收等手段，侵吞長(zhǎng)江堤防建設(shè)專項(xiàng)資金。一個(gè)超級(jí)滑稽的影子工程竟能如此步步順暢，粉墨登場(chǎng)，原因有很多，筆者認(rèn)為權(quán)力缺乏監(jiān)督，工程施工合同簽訂過(guò)于隨意是該項(xiàng)目得以實(shí)施的中心環(huán)節(jié)，是造成國(guó)家利益遭受嚴(yán)重?fù)p失的主要原因。如果審計(jì)部門提前介入，假施工合同、假供料合同、假監(jiān)理合同，這其中只要有一個(gè)被及早識(shí)破，就不會(huì)有后來(lái)完整利益鏈條的形成。由此可見(jiàn)，施工合同審計(jì)制度已經(jīng)到了非建立不可的地步了，只有在法律中明確規(guī)定“未經(jīng)審計(jì)部門審定，合同不得生效”，才能有效防止腐敗案件的發(fā)生，才能把權(quán)力真正關(guān)在制度的籠子里。
從上述幾則案例可以看出，缺乏監(jiān)管的工程施工合同很可能成為當(dāng)事雙方惡意串通、謀取私利的工具。因此，工程施工合同審計(jì)已成為實(shí)現(xiàn)合同監(jiān)管的必要條件。應(yīng)當(dāng)從法規(guī)層面建立工程施工合同審計(jì)制度，強(qiáng)制性規(guī)定施工合同必須經(jīng)審計(jì)后才能生效，明確審計(jì)部門在工程施工合同審計(jì)中的合法主體地位，以實(shí)現(xiàn)審計(jì)部門對(duì)工程施工合同的依法監(jiān)督。
二、建立工程施工合同審計(jì)制度的具體措施
工程施工合同是建設(shè)資金投向投量的重要參考依據(jù)，也是建設(shè)工程得以實(shí)施的重要法律保障，其合法性、真實(shí)性、完整性直接關(guān)系到工程的施工、結(jié)算、驗(yàn)收并交付使用的全過(guò)程，直接影響著建設(shè)工程項(xiàng)目成敗。因此，工程施工合同審計(jì)制度應(yīng)相應(yīng)從合同文本審計(jì)、合同訂立過(guò)程審計(jì)、合同履行過(guò)程審計(jì)三個(gè)方面入手。
（一）合同文本審計(jì)
合同文本審計(jì)是建設(shè)施工合同審計(jì)的重點(diǎn)和關(guān)鍵，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)并出具正式的審計(jì)意見(jiàn)書。發(fā)包方與承包方應(yīng)當(dāng)遵照審計(jì)意見(jiàn)書執(zhí)行。
1.審查合同主體資格。主要審查承包方單位名稱是否與評(píng)標(biāo)報(bào)告、中標(biāo)通知書上的名稱一致，審查施工資質(zhì)情況、施工組織能力、財(cái)務(wù)狀況等，審查是否存在借用資質(zhì)或非法轉(zhuǎn)包情況，所承包的專業(yè)工程是否超越其資質(zhì)能力等現(xiàn)象。
2.審查合同施工內(nèi)容。主要審查合同條款是否參照住建部、國(guó)家工商總局于2013年聯(lián)合使用的《建設(shè)工程施工合同（示范文本）》（GF-2013-0201）對(duì)其進(jìn)行擬定；審查合同所包含施工內(nèi)容是否經(jīng)發(fā)包方管理層會(huì)審并授權(quán)；合同所述施工內(nèi)容是否與設(shè)計(jì)圖紙、施工方案相一致。
3.審查合同語(yǔ)言表達(dá)。主要審查合同語(yǔ)言表達(dá)要做到清晰和嚴(yán)謹(jǐn)，減少或防止不必要的法律糾紛。審查合同條款是否與招標(biāo)文件要求相統(tǒng)一，注意審查在招投標(biāo)過(guò)程中形成的書面答疑、澄清文件和承諾書等是否是合同文件的組成部分，有無(wú)背離其實(shí)質(zhì)。
4.審查合同潛在風(fēng)險(xiǎn)。審查合同雙方承擔(dān)的有關(guān)清單工程量增減、材料價(jià)格浮動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)是否對(duì)等，是否承擔(dān)了不應(yīng)有的風(fēng)險(xiǎn)；審查違約責(zé)任條款是否明確、具體、有效，違約金、賠償金的具體數(shù)額和計(jì)算方式是否合理、合法，具有操作性。
5.審查合同計(jì)價(jià)條款。主要審查合同計(jì)價(jià)方式是否符合工程特點(diǎn)，對(duì)預(yù)付款、進(jìn)度款撥付的約定是否清晰、合理，是否與國(guó)家有關(guān)規(guī)定相違背；對(duì)于采用工程量清單計(jì)價(jià)的施工合同，重點(diǎn)審查計(jì)價(jià)條款是否符合《建設(shè)工程工程量清單計(jì)價(jià)規(guī)范》；審查結(jié)算價(jià)款部分是否注明“以審計(jì)結(jié)論作為結(jié)論依據(jù)”；審查合同金額是否與建設(shè)工程施工招標(biāo)形成評(píng)標(biāo)報(bào)告中標(biāo)金額相一致，是否另行訂立了與合同實(shí)質(zhì)不一致的其他協(xié)議。
（二）合同訂立過(guò)程審計(jì)
1.審查建設(shè)工程施工合同訂立過(guò)程的合法性。主要審查合同訂立過(guò)程是否符合《合同法》關(guān)于合同訂立的相關(guān)規(guī)定，有無(wú)違背誠(chéng)實(shí)信用原則給當(dāng)事一方造成損失的行為，審查當(dāng)事雙方代表是否為法人本人或由其授權(quán)的人，合同專用章名稱是否與中標(biāo)通知書上中標(biāo)單位名稱一致。
2.審查建設(shè)工程施工合同訂立過(guò)程的規(guī)范性。審查合同簽訂程序是否符合法律規(guī)定，審查合同文本是否按照審計(jì)意見(jiàn)書進(jìn)行了調(diào)整，審查合同簽訂是否經(jīng)有相應(yīng)權(quán)限領(lǐng)??審批，合同專用章是否由專人保管，合同各頁(yè)碼之間是否加蓋騎縫章。
3.審查建設(shè)工程施工合同訂立過(guò)程的真實(shí)性。主要審查合同約定施工地點(diǎn)原貌是否與總平圖相吻合，有無(wú)先施工后簽合同的現(xiàn)象。審查合同雙方當(dāng)事人是否自愿，有無(wú)以欺詐、脅迫的手段使對(duì)方在違背真實(shí)意愿的情況下被迫簽字的現(xiàn)象，訂立過(guò)程是否體現(xiàn)公開、公平、公正原則。
（三）合同履行過(guò)程的審計(jì)
1.工程前期審計(jì)。審查建設(shè)單位資金來(lái)源及到位情況，審查賬戶科目設(shè)置及內(nèi)控制度的建立情況；審查施工單位是否按合同約定交納履約保證金；審查監(jiān)理單位、建設(shè)單位代表到位情況；審查施工單位管理班組是否為投標(biāo)文件中承諾的人員，是否持證上崗，是否為投標(biāo)單位內(nèi)部人員，有無(wú)私自分包、轉(zhuǎn)包等現(xiàn)象；審查工程是否按合同約定開工，建設(shè)單位承諾的三通一平條件是否具備，施工單位承諾的機(jī)械、塔吊等輔助施工設(shè)備是否到位。
2.工程中期審計(jì)。審查施工單位已完成合同部分的工作量，建設(shè)單位是否按合同約定支付進(jìn)度款，有無(wú)違反合同約定超額支付或提前支付的現(xiàn)象；審查隱蔽工程是否經(jīng)過(guò)監(jiān)理單位鑒證與驗(yàn)收，是否按設(shè)計(jì)要求完成；審查主要材料設(shè)備是否為施工單位投標(biāo)時(shí)承諾的品牌和型號(hào)，是否具有相應(yīng)的品牌證書和合同證書；審查暫估價(jià)設(shè)備和材料采購(gòu)方式是否合理，是否經(jīng)過(guò)市場(chǎng)詢價(jià)，合同雙方確認(rèn)的價(jià)格是否符合當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)情況；工程需要變更時(shí)，審查建設(shè)單位是否嚴(yán)格按程序進(jìn)行申報(bào)并得到批準(zhǔn)，審查變更的必要性，審查施工單位申報(bào)變更價(jià)款的合理性。
3.工程后期審計(jì)。審查工程是否按合同約定的竣工日期交工。如未按時(shí)交工，施工單位是否及時(shí)提交延期申請(qǐng)，延期理由是否充分，是否及時(shí)得到回復(fù)；審查建設(shè)單位是否按規(guī)定適時(shí)組織竣工驗(yàn)收，審查施工單位是否按時(shí)完成對(duì)驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改。
4.工程結(jié)算審計(jì)。依據(jù)建設(shè)單位提供合同、招投標(biāo)文件、評(píng)標(biāo)報(bào)告、工程圖紙、變更簽證、暫估價(jià)設(shè)備和材料價(jià)格確認(rèn)單、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告等資料，對(duì)單位工程結(jié)算進(jìn)行審計(jì)，并出具審計(jì)意見(jiàn)書。
5.工程決算審計(jì)。審查建設(shè)單位是否按工程結(jié)算審計(jì)結(jié)論支付工程尾款，是否足額扣留質(zhì)保金，審查建設(shè)單位資金使用情況、財(cái)務(wù)核算情況及內(nèi)控制度執(zhí)行情況；審查工程竣工決算編報(bào)是否及時(shí)、正確、完整；檢查竣工決算報(bào)表數(shù)據(jù)是否真實(shí)，各表之間的勾稽關(guān)系是否正確。
關(guān)鍵詞：工程設(shè)計(jì)；合同評(píng)審；項(xiàng)目管理。
中圖分類號(hào)：S611 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：
一、合同評(píng)審
依據(jù)組織的長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃、戰(zhàn)略目標(biāo)、近期工作計(jì)劃，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行市場(chǎng)、政策、方向等方面的評(píng)估，進(jìn)而對(duì)合同締約目的、預(yù)期效果進(jìn)行決策性分析，形成合同起草指導(dǎo)意見(jiàn)，并對(duì)合同草稿進(jìn)行立意審查的過(guò)程。包括口頭表達(dá)的要求得到確認(rèn)，異議已得到解決，乙方有能力滿足規(guī)定的要求。同時(shí)對(duì)合同評(píng)審中的結(jié)果及評(píng)審所引起的措施的記錄應(yīng)予以保持，產(chǎn)品要求發(fā)生變更，應(yīng)修訂合同并及時(shí)將修改信息通知相關(guān)部門和相關(guān)人員。
審查實(shí)質(zhì)上是前合同事務(wù)，對(duì)合同的起草修改起至關(guān)重要的作用。其責(zé)任部門為組織的最高決策機(jī)構(gòu)。法律事務(wù)機(jī)構(gòu)以及相關(guān)職能機(jī)構(gòu)可以提供咨詢建議。評(píng)審方式可依據(jù)項(xiàng)目類別、項(xiàng)目大小、技術(shù)難易程度、采取授權(quán)人審批、會(huì)簽評(píng)審二種方式，一般掌握準(zhǔn)則：大或難項(xiàng)目采取會(huì)簽評(píng)審，小或易項(xiàng)目采取授權(quán)人審批。需要指出的是無(wú)論會(huì)簽或評(píng)審項(xiàng)目都應(yīng)準(zhǔn)確理解甲方要求，包括甲方口頭表達(dá)的要求， 如：項(xiàng)目的名稱、階段、規(guī)模、投資、內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)是否明確，產(chǎn)品要求是否在委托任務(wù)書、合同中得到明確規(guī)定，合同中的技術(shù)、質(zhì)量和工期要求是否可行，是否有能力滿足顧客對(duì)產(chǎn)品的使用、交付和服務(wù)各方面的要求，供需雙方對(duì)合同或訂單理解不一致的問(wèn)題是否已得到解決，對(duì)顧客提出的可能使具有風(fēng)險(xiǎn)的特殊要求，是否有相應(yīng)對(duì)策，是否采取必要的、可實(shí)現(xiàn)的技術(shù)上和資源上的措施。
二．職業(yè)道德建設(shè)
工程設(shè)計(jì)行業(yè)獨(dú)特的工作內(nèi)容、工作方法、專業(yè)技術(shù)手段以及其特定的服務(wù)對(duì)象,決定了該行業(yè)的從業(yè)人員必須遵循一定的職業(yè)道德規(guī)范,才能調(diào)整好其內(nèi)部、外部的各種關(guān)系,充分發(fā)揮工程設(shè)計(jì)行業(yè)在建設(shè)中的重要作用。樹立良好行業(yè)風(fēng)尚的需要良好的職業(yè)道德一旦形成,在凈化行業(yè)風(fēng)氣、樹立良好的行業(yè)風(fēng)尚方面的作用將是持久的。這種良好風(fēng)尚的形成,離不開每個(gè)工程設(shè)計(jì)人員高尚職業(yè)道德品質(zhì)的作用。伴隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)的道德觀念的變化和社會(huì)大環(huán)境的不良因素給職業(yè)道德建設(shè)帶來(lái)的負(fù)面影響,使得是非、得失、利弊、好壞等評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)多元化,導(dǎo)致道德滑坡,工程設(shè)計(jì)行業(yè)出現(xiàn)了許多違背職業(yè)道德的現(xiàn)象。加強(qiáng)設(shè)計(jì)隊(duì)伍管理首先要建立一支能打硬仗，精誠(chéng)團(tuán)結(jié)、配合默契的管理隊(duì)伍；正確劃分各級(jí)技術(shù)管理的權(quán)限，要堅(jiān)持放權(quán)到位、管理到位、責(zé)任監(jiān)督到位、充分發(fā)揮每一位工程技術(shù)人員的積極性和創(chuàng)造性。其次是工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目在開工前要編制項(xiàng)目設(shè)計(jì)大綱、建立質(zhì)量保證體系，把工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目管理落到實(shí)處。 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目管理的關(guān)鍵。首先項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目的策劃者、組織者、實(shí)施者，他要策劃工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目實(shí)施的全過(guò)程，并對(duì)工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目的總體質(zhì)量負(fù)責(zé)。在前期他要組織各個(gè)設(shè)計(jì)人員正確理解招標(biāo)書或委托方的建設(shè)意圖，編制“設(shè)計(jì)大綱”。在設(shè)計(jì)的適當(dāng)階段組織好方案論證、設(shè)計(jì)評(píng)審、設(shè)計(jì)驗(yàn)證等工作。工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人除了帶好整個(gè)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)外，還要注意對(duì)年輕設(shè)計(jì)人員的培養(yǎng)，這包括對(duì)工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人助理培養(yǎng)、專業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)本專業(yè)設(shè)計(jì)人員的培養(yǎng)、審核人員對(duì)校對(duì)人員的培養(yǎng)等，只有不斷提高他們的質(zhì)量意識(shí)，拓寬專業(yè)知識(shí)面和內(nèi)外溝通能力，才能使公司擁有更多技術(shù)水平高、職業(yè)道德好的業(yè)務(wù)骨干，從而提高公司專業(yè)技術(shù)人員整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。
設(shè)計(jì)完成后項(xiàng)目負(fù)責(zé)人還要關(guān)注整個(gè)工程設(shè)計(jì)產(chǎn)品的完整性，它包括方案階段的設(shè)計(jì)模型或多媒體；擴(kuò)初階段除了滿足工藝、使用功能要求外，還應(yīng)滿足甲方招標(biāo)文件、設(shè)備訂貨的要求；施工圖階段要對(duì)各相關(guān)部門在評(píng)審中提出的意見(jiàn)逐條落實(shí)，特別是對(duì)法律法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條款的執(zhí)行情況必須重點(diǎn)檢查，以確保施工圖審查一次通過(guò)。在施工圖交付甲方施工以后，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要主動(dòng)組織各專業(yè)設(shè)計(jì)人員做好現(xiàn)場(chǎng)施工配合工作，以保證工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目的質(zhì)量總體得到控制。所以加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的管理是設(shè)計(jì)院人員素質(zhì)管理工作的重中之重。
三．明確工程的質(zhì)量目標(biāo)
搞好質(zhì)量管理首先要明確工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目的質(zhì)量目標(biāo)。在工程設(shè)計(jì)前應(yīng)根據(jù)甲方要求、工程的實(shí)際情況、工程勘察報(bào)告等實(shí)際情況確定工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目的質(zhì)量目標(biāo)，并在設(shè)計(jì)的各個(gè)階段嚴(yán)格控制、確保工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)的逐一實(shí)現(xiàn)。
要抓好關(guān)鍵過(guò)程的設(shè)計(jì)控制。對(duì)重大或關(guān)鍵過(guò)程的設(shè)計(jì)除了要有具體的設(shè)計(jì)方案外，更要有設(shè)計(jì)創(chuàng)新。在設(shè)計(jì)過(guò)程中，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要組織有關(guān)人員根據(jù)設(shè)計(jì)院自身的特色制定有關(guān)符合本工程的設(shè)計(jì)方案并組織會(huì)審和征求專家意見(jiàn)。除了按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的復(fù)查、檢查內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格復(fù)查、檢查外，還應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)關(guān)鍵設(shè)計(jì)過(guò)程工作的復(fù)核，杜絕因設(shè)計(jì)引發(fā)的質(zhì)量事故發(fā)生。同時(shí)積極促進(jìn)新技術(shù)、新材料在工程設(shè)計(jì)中的應(yīng)用，提高工程設(shè)計(jì)的技術(shù)含量。 嚴(yán)格按設(shè)計(jì)規(guī)范設(shè)計(jì)。根據(jù)工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目的特點(diǎn)、公司應(yīng)組織力量編制各專業(yè)統(tǒng)一的設(shè)計(jì)說(shuō)明、技術(shù)措施、技術(shù)規(guī)定。編制標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、圖集、節(jié)點(diǎn)詳圖的有效版本目錄和計(jì)算機(jī)應(yīng)用軟件的有效版本目錄，并按常用、通用、選用標(biāo)注目錄，方便設(shè)計(jì)人員選用，同時(shí)還必須是動(dòng)態(tài)管理的。需要注意的是所有的設(shè)計(jì)程序，大綱策劃、方案評(píng)審、設(shè)計(jì)驗(yàn)證等，一定要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格地，正確性、可行性、可操作性審查。
堅(jiān)持“三校兩審制度”。每道設(shè)計(jì)工序完成，首先由設(shè)計(jì)人員自校，再有校對(duì)、校核、審核、審定有關(guān)人員逐級(jí)校審（必須是具有相應(yīng)資質(zhì)的人員擔(dān)當(dāng)），不能越級(jí)審核，也不允許未完成整改就越級(jí)審核。建議不要由參與同一工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)人員互校，這樣不容易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，也不宜提高工程設(shè)計(jì)質(zhì)量。
搞好技術(shù)交底。設(shè)計(jì)一旦完成交付甲方后，工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系甲方，及時(shí)進(jìn)行技術(shù)交底。交底前工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)組織各專業(yè)負(fù)責(zé)人編制交底大綱，不能以施工單位編制的交底會(huì)議紀(jì)要取代設(shè)計(jì)院的技術(shù)交底，草草了事。
四．成本管理
成本管理就是在工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目的形成過(guò)程中，對(duì)設(shè)計(jì)過(guò)程所消耗的人力資源、物資資源和費(fèi)用開支進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、調(diào)節(jié)和限制，把各項(xiàng)生產(chǎn)費(fèi)用控制在計(jì)劃成本內(nèi)，保證成本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目成本控制的第一人。在項(xiàng)目管理中，工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)掌握和分析盈虧狀況，并迅速采取有效措施進(jìn)行監(jiān)控。
控制人工費(fèi)用。設(shè)計(jì)院內(nèi)部要合理安排工程技術(shù)人員參與工程設(shè)計(jì)，根據(jù)工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目的類別、大小、技術(shù)難易程度合理搭配。
五．進(jìn)度管理
進(jìn)度是項(xiàng)目能否運(yùn)作成功的關(guān)鍵因素之一,它與項(xiàng)目投資、項(xiàng)目質(zhì)量等同為項(xiàng)目管理的重要組成部分,是項(xiàng)目合理安排資源供應(yīng)、節(jié)約工程成本、保證項(xiàng)目如期完成的重要保證。設(shè)計(jì)進(jìn)度與項(xiàng)目進(jìn)度的關(guān)系項(xiàng)目進(jìn)度管理包括兩大部分內(nèi)容,即項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃的制定和項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃的控制。在項(xiàng)目實(shí)施之前,必須先制定出一個(gè)切實(shí)可行的、科學(xué)的進(jìn)度計(jì)劃, 計(jì)劃的內(nèi)容包括設(shè)計(jì)前期的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，有人員安排、各專業(yè)提資、校審、會(huì)簽、評(píng)審、成品制作時(shí)間安排等，計(jì)劃要有一定的預(yù)見(jiàn)性和前瞻性，使進(jìn)度計(jì)劃符合變化后的實(shí)施條件，然后再按計(jì)劃逐步實(shí)施。但在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中,由于外部環(huán)境和條件的變化,往往會(huì)造成實(shí)際進(jìn)度與計(jì)劃進(jìn)度發(fā)生偏差,所以,必須實(shí)行項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃控制。項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃控制的方法是以項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃為依據(jù),在實(shí)施過(guò)程中不斷收集有關(guān)實(shí)際進(jìn)度的信息,比較和分析實(shí)際進(jìn)度與計(jì)劃進(jìn)度的偏差,確定調(diào)整措施,對(duì)原進(jìn)度計(jì)劃進(jìn)行修改后再予以實(shí)施,隨后繼續(xù)檢查、分析、修正,直至項(xiàng)目最終完成。工程項(xiàng)目進(jìn)度管理的目的就是為了實(shí)現(xiàn)最優(yōu)工期,多快好省地完成任務(wù)。根據(jù)項(xiàng)目進(jìn)度控制深度、功能、參與對(duì)象等的不同,項(xiàng)目進(jìn)度可有多種計(jì)劃系統(tǒng)。這里主要探討由不同項(xiàng)目參與方制定的進(jìn)度計(jì)劃系統(tǒng),它的主要構(gòu)架可分解為:整個(gè)項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃-設(shè)計(jì)進(jìn)度計(jì)劃-施工和設(shè)備安裝進(jìn)度計(jì)劃-采購(gòu)和供貨進(jìn)度計(jì)劃。組織進(jìn)度計(jì)劃的實(shí)施。計(jì)劃審批后，要實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)檢查和發(fā)現(xiàn)影響工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目設(shè)計(jì)進(jìn)度的問(wèn)題，修訂和更新進(jìn)度計(jì)劃。
為了加強(qiáng)城鎮(zhèn)失業(yè)人員醫(yī)療補(bǔ)助金的管理，做好醫(yī)療費(fèi)用的審核結(jié)算工作，根據(jù)北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于加強(qiáng)失業(yè)人員醫(yī)療補(bǔ)助金管理的通知》（京勞社就發(fā)[2002]66號(hào)）精神，現(xiàn)將有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、 失業(yè)人員在辦理《失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取證》時(shí)，應(yīng)在區(qū)、縣勞動(dòng)保障部門指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，選擇1-2家本人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并將選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填入《失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取證》中，加蓋街道、鎮(zhèn)勞動(dòng)保障部門用章。
二、 業(yè)人員按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示《失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取證》。各指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行刻制直徑為2厘米的圓形"失業(yè)"專用章，醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者使用加蓋"失業(yè)"專用章的白色處方。
三、 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間因?qū)嵭杏?jì)劃生育需要，實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，失業(yè)人員持處方底方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)及診療明細(xì)單按有關(guān)規(guī)定申報(bào)。
四、 失業(yè)人員因病情需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療的，必須憑本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院證明和《失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取證》戶口所在地街道、鎮(zhèn)勞動(dòng)保障部門申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)往基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
五、 失業(yè)人員在門診和住院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，并應(yīng)妥善保管所有醫(yī)療單據(jù)，由于個(gè)人原因造成單據(jù)缺損、丟失，影響審核支付的，由失業(yè)人員本人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
六、 各指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為失業(yè)人員診治過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。
七、 各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到街道、鎮(zhèn)勞動(dòng)保障部門報(bào)送的失業(yè)人員醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)材料后，應(yīng)嚴(yán)格按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定予以審核，認(rèn)真填寫《北京市失業(yè)人員醫(yī)療費(fèi)用審核表》和《醫(yī)藥費(fèi)拒付明細(xì)表》，并將審核結(jié)果及時(shí)返回街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障部門。
關(guān)鍵詞：神經(jīng)病理性疼痛；中西醫(yī)結(jié)合療法；身痛逐瘀湯；普瑞巴林
中圖分類號(hào)：R255.6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2016）10-0051-02
神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathic Pain，簡(jiǎn)稱神經(jīng)痛）是由軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛是慢性疼痛的一種，分為中樞型和外周型兩類。病因包括物理、化學(xué)損傷到代謝性復(fù)合性神經(jīng)病變，臨床上常見(jiàn)的炎癥、外傷、手術(shù)、癌癥、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。?、免疫性疾病（如艾滋病）等多種原因皆可以引起神經(jīng)病理性疼痛，表現(xiàn)為自發(fā)痛（spontaneous pain）、觸誘發(fā)痛（allodynia，即正常情況下非傷害性刺激引起的疼痛）和痛覺(jué)過(guò)敏（hyperalgesia，即傷害性刺激引起的疼痛增強(qiáng)）[1-3]。常常導(dǎo)致患者疼不欲生，或并發(fā)抑郁，焦慮等精神疾病，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。由于其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床上治療藥物和方法較多，但相關(guān)資料顯示只有50%的患者緩解30%的疼痛[3]。本研究旨在通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合研究加味身痛逐瘀湯聯(lián)合普瑞巴林治療在馬尾神經(jīng)損傷亞急性期神經(jīng)病理性疼痛的患者臨床療效。
1臨床資料
1.1納入標(biāo)準(zhǔn)外傷致L1以下脊柱骨折并由神經(jīng)電生理檢查確診合并馬尾神經(jīng)損傷患者，符合神經(jīng)病理性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，LANSS評(píng)分≥12分[4]，未使用抗癲癇藥物，抗抑郁藥物和鎮(zhèn)痛藥。均獲得知情同意。
1.2排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重肝腎功能損害，惡性腫瘤，嚴(yán)重精神疾病，近2周有單胺氧化酶抑制劑應(yīng)用史[5]。
1.3一般資料選取2013年9月―2014年10月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房治療的馬尾神經(jīng)損傷并發(fā)神經(jīng)病理性疼痛的患者26例，男23例，女3例；患者年齡21-45歲，平均（35.24±6.25）歲，病程為14-55 d，平均（44.28±8.44）d。2組年齡、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
2治療方法
2.1對(duì)照組口服普瑞巴林：起始劑量為75 mg/d，如無(wú)不適，每2 d遞加劑量75 mg；最大劑量可加至300 mg/d（150 mg，每日2次）[5]。
2.2觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合使用加味身痛逐瘀湯：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，地龍12 g，川芎15 g，甘草10 g，五靈脂15 g，香附15 g，秦艽12 g，羌活15 g，牛膝20 g，杜仲15 g，黨參15 g，黃芪30 g。用法：水煎服，每日1劑，每劑取汁300 mL，分早中晚每次100 mL飯后口服[6-10]。服藥期間忌食生冷油膩食物，2周為1療程。2組患者均以2周為1療程，連續(xù)治療1個(gè)療程。
3觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)方法
3.1疼痛評(píng)價(jià)采用VAS疼痛自評(píng)評(píng)分，范圍為0-10分，其中0分代表不痛，10分代表最劇烈的疼痛?；颊哌x擇其中一個(gè)數(shù)值代表當(dāng)天疼痛的平均值。
3.2LANSS醫(yī)師評(píng)分同時(shí)包括癥狀和體征兩個(gè)部分，滿分24分，≥12分可診斷為神經(jīng)病理性疼痛，分值越高代表疼痛嚴(yán)重程度越劇烈[4]。
3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析患者每天均進(jìn)行自我VAS評(píng)分與LANSS醫(yī)師評(píng)分。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并作比較分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。
4治療結(jié)果
4討論
在本研究中，觀察組與對(duì)照組均取得較好的治療作用，在治療后的1周及2周均可見(jiàn)VAS評(píng)分及LANSS評(píng)分降低，但是觀察組與對(duì)照組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。但可以看到觀察組普瑞巴林的用量明顯低于對(duì)照組，2組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
大量動(dòng)物研究證明神經(jīng)病理性疼痛是由外周神經(jīng)與中樞神經(jīng)共同作用的結(jié)果，發(fā)病機(jī)制主要為神經(jīng)受損初期會(huì)形成自發(fā)的局部炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致組胺、緩激肽、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥因子群的釋放可促進(jìn)神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生。另外神經(jīng)受損后導(dǎo)致背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元胞膜電壓依賴性離子通道區(qū)域產(chǎn)生大量的異常動(dòng)作電位，這是造成神經(jīng)病理性疼痛的重要原因。因此靶向神經(jīng)炎癥反應(yīng)是未來(lái)神經(jīng)病理性疼痛治療的新方向[1-5]。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有“神經(jīng)病理性疼痛”病名的記載，而是歸于“痹證”。古代醫(yī)書中對(duì)此病癥不僅有諸多記載，而且有著相當(dāng)深刻的認(rèn)識(shí)：《素問(wèn)?痹論》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。中醫(yī)認(rèn)為“氣為血之帥”、“氣領(lǐng)血行”，本病病機(jī)為外傷所致經(jīng)絡(luò)受阻，氣滯血瘀不通則痛。其病變以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。正虛為腎精受損，無(wú)以濡養(yǎng)；邪實(shí)為瘀血、風(fēng)寒濕邪等。經(jīng)脈痹阻、氣滯血瘀，不通則痛致使血流不暢而成此“痹證”。此病血瘀為標(biāo)，氣虛為本；治當(dāng)以活血為先，益氣為要。身痛逐瘀湯為清代王清任所創(chuàng)，載于《醫(yī)林改錯(cuò)》，原方本為瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)所致的肢體痹痛或周身疼痛所設(shè)。于身痛逐瘀湯原方中重用黃芪，并加黨參益氣；川芎、紅花、桃仁、當(dāng)歸活血祛瘀；五靈脂行氣活血，散瘀止痛；羌活、秦艽、地龍祛風(fēng)除濕通絡(luò)宣痹止痛；杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、壯腰膝，牛膝兼有活血調(diào)經(jīng)、利水消腫、引諸藥下行之功。甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方諸藥合用，活血化瘀、祛瘀通絡(luò)、通痹止痛之功，使經(jīng)脈暢通，通則不痛?，F(xiàn)代研究表明身痛逐瘀湯全方具有可靠的抗炎、鎮(zhèn)痛、抗過(guò)敏作用，減輕非特異性與變態(tài)反應(yīng)。動(dòng)物研究證實(shí)可下調(diào)脊髓磷酸化p38蛋白表達(dá)，降低脊髓神經(jīng)炎癥反應(yīng)[9]。同時(shí)可改善神經(jīng)損傷局部組織氧供及水腫和缺血狀態(tài)，減輕炎癥性反應(yīng)程度，縮短炎癥期和減輕結(jié)締組織的形成，促進(jìn)變性神經(jīng)纖維的恢復(fù)，以達(dá)到緩解疼痛的目的[6-10]。
普瑞巴林（pregabalin，PGB）為γ-氨基丁酸（GABA）受體阻滯藥，具有親脂性。能通過(guò)血腦屏障，可通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴性鈣通道的亞基α2-δ蛋白，減少Ca2+內(nèi)流，從而減少谷氨酸鹽、去甲腎上腺素和P物質(zhì)等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放并能增加痛覺(jué)傳導(dǎo)通路的GABA神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，有效控制疼痛，但其自身無(wú)抗炎作用。因此能治療神經(jīng)損傷后的自發(fā)性痛、痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏。歐洲神經(jīng)學(xué)會(huì)聯(lián)盟（EFNS）、IASP等均推薦普瑞巴林為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物。但需要注意的是在高劑量和長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，患者不良反應(yīng)突出，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡和共濟(jì)失調(diào)等，也可能出現(xiàn)外周浮腫、體重增加、頭痛、惡心、口干及視力模糊等，有報(bào)道稱少數(shù)服用PGB患者出現(xiàn)垂直及水平眼球活動(dòng)減慢，身體搖晃，需引起注意[1-7]。
通過(guò)本研究可以發(fā)現(xiàn)身痛逐瘀湯本身具有的特殊藥理作用彌補(bǔ)了普瑞巴林無(wú)抗炎作用的不足；兩藥合用可以在短時(shí)間內(nèi)使患者獲得較好療效，并減輕單純使用西藥的遠(yuǎn)期潛在不良反應(yīng)。在未來(lái)研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，觀察藥物聯(lián)合使用的遠(yuǎn)期效應(yīng)。
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近年來(lái)，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療兒童激素依賴性原發(fā)性腎病綜合征27例，獲得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]
①大量蛋白尿(1周內(nèi)3次尿蛋白+++～++++；24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg)；②低蛋白血癥(白蛋白≤30 g/L)；③血漿膽固醇高于5.7 mmol/L；④不同程度的水腫。其中①、②項(xiàng)必備。激素依賴是指激素敏感，但減量或停藥1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，重復(fù)2次以上者。
1.2 一般資料
全部病例均來(lái)自本院兒科病房及腎病?？崎T診1～14歲符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒。隨機(jī)分為2組。中西藥組27例，男19例，女8例；最小年齡2歲6個(gè)月，最大年齡13歲5個(gè)月，平均(7.34±2.97)歲；平均病程(2.11±1.46)年。西藥組14例，男9例，女5例；最小年齡3歲1個(gè)月，最大年齡14歲，平均(8.20±3.38)歲；平均病程(2.47±1.92)年。在性別構(gòu)成、年齡、臨床表現(xiàn)、病程等方面2組相近，有可比性。正常對(duì)照組20名來(lái)自于健康查體的兒童。
1.3 治療方法
1.3.1 西藥組
根據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組小兒腎小球疾病臨床分類及腎病綜合征治療方案[1]，結(jié)合激素依賴情況予以潑尼松1～1.5 mg/kg·d，最大劑量60 mg/d，分次口服，尿蛋白陰轉(zhuǎn)后鞏固2周，一般4～8周。誘導(dǎo)緩解后采用移行減量方法：維持兩天量的2/3量隔日晨頓服，另將其余兩天量的1/3量于次日晨頓服，并逐漸于2～4周內(nèi)減完。如尿蛋白持續(xù)陰性，然后每2～4周減量2.5～5 mg維持；至0.5～1 mg/kg時(shí)維持3個(gè)月。以后每2周減量2.5～5 mg至停藥：對(duì)于頻繁復(fù)發(fā)者予拖尾療法，酌情在潑尼松0.5～0.25 mg/kg水平選定一能維持緩解的劑量，較長(zhǎng)時(shí)間維持不減。
1.3.2 中西藥組
在上述治療基礎(chǔ)上加用中藥治療。中藥治療采用本院李少川教授研發(fā)的腎病合劑(太子參、黃芪、柴胡、黃芩、白花蛇舌草、豬苓、澤瀉、益母草，麥冬等16味藥組成)為基本方，并針對(duì)激素治療的不同階段對(duì)中醫(yī)“證”的影響，加以中藥干預(yù)。①大劑量激素治療階段：加以滋腎陰，佐以清火之味，藥用生地黃、知母、山藥、山茱萸、女貞子、甘草。②激素減至中等劑量階段：在基本方健脾益氣之味基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)腎之味，藥用羊藿。③激素減至維持量階段：加以溫補(bǔ)腎陽(yáng)之味，藥用羊藿、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、菟絲子。
1.4 觀察項(xiàng)目
觀察治療后6個(gè)月、1年、2年的復(fù)發(fā)率，并測(cè)定治療前及治療后1年的血皮質(zhì)醇。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性分析。
2 結(jié)果
2組病例均于治療8周內(nèi)尿蛋白全部轉(zhuǎn)陰；2組患者治療后復(fù)況見(jiàn)表1；治療后1年血皮質(zhì)醇變化見(jiàn)表2。表1 2組患者復(fù)發(fā)率比較[例(略)]注：與西藥對(duì)照組比較，P
3 討論
激素依賴性原發(fā)性腎病綜合征患兒雖對(duì)激素敏感，但激素撤減過(guò)程中易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，使腎小球病理?yè)p害進(jìn)一步加重；且長(zhǎng)期大量激素治療，易出現(xiàn)柯興氏綜合征、機(jī)體免疫抑制和腎上腺皮質(zhì)功能減退，造成反復(fù)感染和復(fù)發(fā)。因此，如何消除激素不良反應(yīng)、防止復(fù)發(fā)是當(dāng)前治療本病的關(guān)鍵問(wèn)題。目前的研究表明，在使用激素的過(guò)程中體內(nèi)的陰陽(yáng)由于激素“純陽(yáng)”之品的影響而發(fā)生消長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化，即由腎陰虛腎陽(yáng)虛腎陰陽(yáng)俱虛的變化規(guī)律。臨床研究證實(shí)，滋陰清熱利濕中藥能增強(qiáng)抗感染及免疫作用，抑制抗原的生成和阻斷補(bǔ)體激活的途徑，抑制變態(tài)反應(yīng)，減輕腎臟的免疫損害[2]；健脾補(bǔ)腎中藥能調(diào)整腎病綜合征的免疫紊亂；活血化瘀中藥有改善高粘、高凝，阻止腎小球毛細(xì)血管內(nèi)纖維蛋白或微血栓的形成，改善或減輕腎病綜合征病理?yè)p害的作用，有利于其臨床緩解[3]。
筆者以腎病合劑為基本方，以健脾利濕貫徹始終，同時(shí)重視濕熱、熱毒、瘀血、氣化失常等夾雜癥的治療，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合激素治療的不同時(shí)期腎虛的證變規(guī)律加以中藥干預(yù)，降低了激素依賴性原發(fā)性腎病綜合征患兒的復(fù)發(fā)率。其作用機(jī)制與上述中藥治療維持了機(jī)體的內(nèi)環(huán)境與陰陽(yáng)的平衡，改善和恢復(fù)了激素造成的下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 丹參；魚腥草；輸卵管不暢；效果分析
輸卵管不通是現(xiàn)階段婦女常見(jiàn)的不孕癥之一， 占女性不孕的30%[1]。盡管臨床治療非常關(guān)鍵， 但是因受到技術(shù)等限制， 臨床治療效果不理想。本研究選取2014年6月～2015年6月在本院接受治療的50例輸卵管不通患者作為對(duì)象， 使用丹參以及魚腥草注射液宮內(nèi)給藥同時(shí)配合中藥以口服的形式實(shí)施治療， 治療效果滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014年6月～2015年6月在本院接受治療的50例輸卵管不通患者作為研究對(duì)象， 其中原發(fā)不孕者15例， 繼發(fā)不孕者35例；<24歲12例， 25～34歲28例， >35歲10例。50例患者排卵期間小腹兩側(cè)有不同程度隱痛及腹痛， 對(duì)患者的基礎(chǔ)體溫實(shí)施測(cè)定發(fā)現(xiàn)呈現(xiàn)雙相形式， 夫妻同居以及月經(jīng)周期基本正常， 子宮形狀沒(méi)有異常。將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 各25例。觀察組患者全部實(shí)施輸卵管碘油造影， 通過(guò)子宮輸卵管圖像充分證實(shí)患者均有堵塞現(xiàn)象。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 治療方法 觀察組患者給予丹參及魚腥草注射液宮內(nèi)給藥方法， 同時(shí)結(jié)合臨床的相關(guān)癥狀， 辨證處方口服， 以內(nèi)外并治的方法進(jìn)行治療[2]。宮內(nèi)給藥：魚腥草注射液30 ml， 丹參注射液10 ml， 在患者月經(jīng)完全干凈之后的3～7 d， 婦科檢查患者的生殖器官?zèng)]有急性炎癥， 此時(shí)患者才能接受治療。在注射藥物的過(guò)程中， 使用常規(guī)方法對(duì)陰道及外陰實(shí)施消毒后， 窺陰器將擴(kuò)開， 在暴露宮頸的情況下， 使用宮頸鉗將宮頸的前唇實(shí)施固定， 分析患者宮頸的深度， 將雙腔一邊插入到宮頸內(nèi)口， 同時(shí)注入2 ml空氣， 固定氣囊與宮頸內(nèi)口， 而另外的管腔把藥液注入至宮頸流經(jīng)輸卵管中。給藥過(guò)程中患者有條件反射的感覺(jué)， 小腹兩邊有脹痛或者隱痛時(shí)， 說(shuō)明藥物已經(jīng)作用在該處， 靜脈推注藥液10 ml后， 待癥狀完全消失后， 再緩慢的注射藥物。需要特別注意的是， 在給藥之后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該叮囑患者臀部抬高仰臥30 min。在注射時(shí)， 需要執(zhí)行無(wú)菌操作要求， 以防止出現(xiàn)感染。在注射藥物的過(guò)程中如果遇到阻力， 通過(guò)加壓阻力可自動(dòng)消失， 注射藥物順利， 說(shuō)明阻力完全解除， 或基本已經(jīng)恢復(fù)通暢。在第1次注射發(fā)現(xiàn)阻力之后， 需要堅(jiān)持做完3個(gè)月， 一般情況下絕大多數(shù)的患者均能夠有效恢復(fù)通暢， 患者每次月經(jīng)期后給藥3次。1次/3 d， 月經(jīng)第12天停止給藥。另外應(yīng)該提醒患者在給藥期間杜絕性生活。中藥內(nèi)服：依據(jù)輸卵管不通辨病為關(guān)鍵點(diǎn)， 擬活血行氣、軟堅(jiān)散結(jié)法及化瘀通絡(luò)。在患者月經(jīng)完全干凈之后的7 d開始服用藥物， 通過(guò)前7 d的停止服用。
1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3] 治愈：通過(guò)一系列的X線復(fù)查證實(shí)患者雙側(cè)輸卵管通暢或患者已妊娠；好轉(zhuǎn)：患者一側(cè)輸卵管通暢或阻塞和之前比較有所改善：無(wú)效：通過(guò)6個(gè)月的治療后患者相關(guān)癥狀沒(méi)有明顯改變。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
觀察組患者治愈24例， 好轉(zhuǎn)1例， 總有效率高達(dá)100%。治愈的患者中其治療時(shí)間最短為2個(gè)月， 治療時(shí)間最長(zhǎng)為6個(gè)月。對(duì)照組患者治愈11例， 好轉(zhuǎn)2例， 無(wú)效12例， 總有效率為52%， 觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。
3 討論
研究顯示[4]， 輸卵管不通往往是因?yàn)楫a(chǎn)后感染、以及人工流產(chǎn)術(shù)等誘發(fā)的輸卵管發(fā)炎， 同時(shí)由于瘢痕形成導(dǎo)致輸卵管出現(xiàn)僵硬， 輸卵管周邊粘連， 直接影響輸卵管的蠕動(dòng)而誘發(fā)阻塞。而使用丹參及魚腥草對(duì)其實(shí)施治療效果明顯， 能夠有效改善患者癥狀， 同時(shí)輔以科學(xué)的護(hù)理方法[5]。護(hù)理工作者應(yīng)熟知此手術(shù)的原理及操作過(guò)程， 掌握藥物的性質(zhì)及功能， 手術(shù)實(shí)施過(guò)程中要和醫(yī)生配合默契， 科學(xué)引導(dǎo)患者接受治療的和做好手術(shù)之前的心理護(hù)理工作， 最大限度地調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性， 這是手術(shù)順利實(shí)施的保障。
3. 1 手術(shù)前的護(hù)理 不孕患者往往有郁悶、自卑、害羞等思想負(fù)擔(dān)， 此類思想直接影響患者的家庭生活。針對(duì)此類患者， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該熱情接待， 鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心， 向患者及其家屬介紹治療的主要方法及治療的過(guò)程。認(rèn)真講解中醫(yī)、中藥使用的安全性及優(yōu)越性；同時(shí)耐心解答患者的疑問(wèn)， 介紹成功的案例， 可不同程度的消除患者思想顧慮；和患者建立良好的關(guān)系， 使患者能夠積極有效的配合醫(yī)生的治療， 以最好的心理狀態(tài)接受相關(guān)治療。手術(shù)開始之前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該詢問(wèn)患者的月經(jīng)史及藥物過(guò)敏史， 實(shí)施碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)， 實(shí)施輸卵管碘油造影， 患者子宮輸卵管圖像能夠證實(shí)傘部堵塞。常規(guī)對(duì)患者實(shí)施血常規(guī)、B超以及心電圖等檢測(cè)， 會(huì)備皮， 使用肥皂水對(duì)患者的陰道口以及實(shí)施擦洗， 用0.5%碘伏溶液消毒外陰， 使用無(wú)菌治療巾實(shí)施包裹。
3. 2 術(shù)中護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員可以和患者談心的同時(shí)實(shí)施治療， 分散患者的注意力， 降低手術(shù)過(guò)程中患者的不適感， 分析是否存在藥物不良反應(yīng)， 如果有則需要予以對(duì)應(yīng)的處理， 比如惡性嘔吐患者， 則可以針刺合谷或內(nèi)關(guān)穴， 同時(shí)告知患者手術(shù)實(shí)施的狀況， 詢問(wèn)患者感受， 對(duì)患者的積極配合應(yīng)該給予鼓勵(lì)與表?yè)P(yáng)。
3. 3 手術(shù)后的健康指導(dǎo) 患者宮內(nèi)給藥手術(shù)后需要即刻回家休息， 正常情況下不需要留院觀察， 告知患者內(nèi)服中藥的方法， 就診時(shí)間以及需要注意的相關(guān)事項(xiàng)， 給患者書面卡片， 同時(shí)留下患者的聯(lián)系電話， 另外要叮囑患者及其家屬手術(shù)之后如果有不適的癥狀應(yīng)該及時(shí)復(fù)診。
綜上所述， 使用丹參及魚腥草對(duì)輸卵管不通患者實(shí)施治療， 同時(shí)給予對(duì)應(yīng)的護(hù)理方法， 其治療效果明顯。值得臨床應(yīng)用。
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關(guān)鍵詞：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；假性腸梗阻；輸尿管腎盂積水；假性腸梗阻綜合征
系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是以多系統(tǒng)、多臟器受累為特征的自身免疫性疾病，合并假性腸梗阻（IPO）及輸尿管腎盂積水少見(jiàn)，且發(fā)病急，病情進(jìn)展快，可出現(xiàn)腸道梗死、穿孔，腹膜炎甚至腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命，早期診治可控制病情，避免不必要的外科干預(yù)，改善預(yù)后。本文報(bào)道1例SLE合并IPO及輸尿管腎盂積水，分析其臨床特征及診療過(guò)程，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。
1 病例資料
某女，27歲，因“間斷雙下肢浮腫、關(guān)節(jié)痛5年，排便、排尿困難12d”入院。患者5年前診斷“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎”。5月前潑尼松減量至10mg/d，羥氯喹0.2g/d。12d前患者出現(xiàn)全身乏力，伴腹脹、停止排便、有排氣，伴排尿困難，收入我科。既往：無(wú)腹部手術(shù)史。輔助檢查：血白細(xì)胞1.88×109/L；血沉78 mm/h；血鉀3.71 mmol/l；血肌酐 45 umol/l；補(bǔ)體C30.32 g/L；ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SSA抗體均（+），抗SSB抗體、抗增殖細(xì)胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）抗體、抗Ro抗體及ANCA均（-）；尿常規(guī)：白細(xì)胞（+），余陰性。甲狀腺功能未見(jiàn)異常。腰椎穿刺測(cè)壓 290mmH2O，腦脊液：白細(xì)胞18/ul，總蛋白 0.9 g/L；腦脊液涂片+培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌、真菌或抗酸桿菌。腹平片見(jiàn)小腸積氣、腸管擴(kuò)張及多個(gè)氣液平，考慮不完全性腸梗阻。泌尿系彩超：雙側(cè)腎臟集合系統(tǒng)分離，雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張，膀胱充盈。全脊椎MRI未見(jiàn)異常?？紤]SLE病情活動(dòng)，合并IPO及雙側(cè)輸尿管腎盂積水，將潑尼松調(diào)整為1mg/kg-1?d-1，1w后患者全身乏力好轉(zhuǎn)，可自主排便、排尿，復(fù)查血白細(xì)胞正常，雙側(cè)輸尿管腎盂積水消失，予加用嗎替麥考酚酯1.5g/d后出院。隨訪3月未復(fù)發(fā)。
2 討論
50%SLE患者病程中出現(xiàn)消化道癥狀[1]，可累及消化道的任何部位，如口腔病變，食管動(dòng)力下降，腸系膜血管炎，蛋白丟失性腸病，胰腺炎等，合并假性腸梗阻（IPO）少見(jiàn)。英文文獻(xiàn)報(bào)道SLE相關(guān)性IPO共32例，多見(jiàn)于亞裔女性，平均發(fā)病年齡為29歲（15～47歲），男：女比為1：8，多與SLE病情活動(dòng)有關(guān)。66.7%SLE相關(guān)性IPO合并輸尿管腎盂積水，稱為SLE相關(guān)性IPO綜合征[2-3]。
IPO為腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙，多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便秘、或腹瀉便秘交替；影像學(xué)見(jiàn)腸道積氣，腸管增厚、擴(kuò)張及多個(gè)氣液平[3]，小腸受累較大腸受累多見(jiàn)；胃腸道測(cè)壓見(jiàn)食管及腸道動(dòng)力下降，胃排空遲緩。SLE相關(guān)性IPO合并輸尿管腎盂積水多表現(xiàn)為排尿困難，部分患者合并縮窄性膀胱炎從而出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛；影像學(xué)見(jiàn)腎臟集合系統(tǒng)分離，輸尿管擴(kuò)張，膀胱容積下降。本例患者確診“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎”5年，在維持治療期間激素減量后出現(xiàn)排便困難及排尿障礙，血液學(xué)及腦脊液檢查均提示SLE病情活動(dòng)，影像學(xué)檢查除外脊髓病變，除外胃腸道及泌尿道機(jī)械性梗阻，且潑尼松加至足量后癥狀明顯緩解，故考慮SLE相關(guān)性IPO綜合征診斷明確。目前尚未發(fā)現(xiàn)SLE相關(guān)性IPO綜合征的特異性抗體，有文獻(xiàn)報(bào)道抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗PCNA抗體、抗Ro抗體、抗RNP抗體陽(yáng)性率較高[3-4]。本例患者ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體及抗SSA抗體陽(yáng)性，但抗SSB抗體、抗PCNA抗體及抗Ro抗體均陰性。
SLE相關(guān)性IPO綜合征病因不明，因多以空腔臟器的非機(jī)械性梗阻為共同表現(xiàn)，故認(rèn)為該病與內(nèi)臟平滑肌運(yùn)動(dòng)功能障礙、內(nèi)臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷相關(guān)，可能繼發(fā)于循環(huán)免疫復(fù)合物沉積介導(dǎo)的血管炎或自身抗體直接損傷[1-5]。腸道組織學(xué)檢查見(jiàn)腸壁水腫，粘膜下層嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素樣沉積；固有肌層廣泛肌細(xì)胞壞死、活動(dòng)性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肌肉層萎縮及纖維化，平滑肌細(xì)胞數(shù)目下降；活動(dòng)性漿膜炎，漿膜層增厚及纖維化[6-7]。膀胱組織學(xué)檢查見(jiàn)間質(zhì)性膀胱炎，膀胱血管壁免疫復(fù)合物沉積[8]。輸尿管腎盂積水還可能與尿道括約肌痙攣，膀胱輸尿管反流、膀胱輸尿管連接處組織纖維化和腹膜后纖維化相關(guān)[5，8]。
早期診斷并盡早開始大劑量激素或聯(lián)合免疫抑制劑，輔以對(duì)癥支持治療可有效緩解癥狀，避免不必要的外科干預(yù)，改善預(yù)后。治療延誤可能導(dǎo)致腸道平滑肌不可逆纖維化、梗死甚至穿孔，自主神經(jīng)結(jié)叢損傷，腎功能衰竭等[6，9]，使得激素和免疫抑制劑治療無(wú)效。SLE相關(guān)性IPO綜合征的死亡率可達(dá)14%～18%，病情惡化多與感染、多臟器受累，尤其是腹膜炎和腎功能衰竭相關(guān)[5，7]，部分患者可出現(xiàn)反復(fù)IPO而不伴其他重要臟器受累[4]。本例患者入院明確診斷及除外激素禁忌癥后立即予潑尼松加至足量，1w后癥狀緩解，加用嗎替麥考酚酯，隨訪3月未復(fù)發(fā)。
綜上，IPO綜合征是SLE重要且罕見(jiàn)的并發(fā)癥，提示SLE病情活動(dòng)。因此，臨床醫(yī)生在遇到IPO患者合并輸尿管腎盂積液及其他無(wú)法解釋的多系統(tǒng)損害時(shí)，或SLE患者合并非機(jī)械性腸梗阻和排尿困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整診斷思路，盡早開始大劑量激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療，并避免不必要的外科干預(yù)。
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