時(shí)間：2023-07-19 09:28:38
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇勞動教育認(rèn)知，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
關(guān)鍵詞：內(nèi)部勞動力市場；人力資源；人力資本投資；激勵
中圖分類號：F272.92
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1672-3198(Z009)08-0118-03
1 內(nèi)部勞動力市場特征
(1)長期雇傭。長期、穩(wěn)定的雇傭關(guān)系是內(nèi)部勞動力市場的典型特征，也在許多國家的企業(yè)中存在。其中尤以日本的大企業(yè)最為著名。即使在勞動力流動性強(qiáng)的美國和英國，雇傭期限也并非想像的那樣短。在美國，一般工人在同一企業(yè)平均工作8年，有25％的工人在同一企業(yè)工作超過20年，在年齡超過30歲的職工中，有40％的職工在同一企業(yè)至少工作20年；在英國，在同一企業(yè)工作20年以上的職工比美國更普遍。另據(jù)OECD的報(bào)告，日本企業(yè)中的職工，70％在同一企業(yè)工作時(shí)間超過10年，相應(yīng)的數(shù)字美國37％，英國39％，意大利46％，德國53％，法國58％。(趙增耀，2002)
在采用內(nèi)部勞動力市場的企業(yè)，長期雇傭是企業(yè)與員工間達(dá)成的一種默契，并形成一種慣例或企業(yè)文化，而非以明文規(guī)定的契約形式確定下來。這可以增加企業(yè)的人力資本特別是特殊人力資本的蓄積，密切員工與企業(yè)的關(guān)系；鼓勵長期行為，包括企業(yè)和員工的長期行為，即追求企業(yè)的長期目標(biāo)，對員工進(jìn)行長期人力資本投資、委以重任；降低勞動力的轉(zhuǎn)換成本，包括招聘、篩選、雇傭和培訓(xùn)新員工的成本，解雇員工所支付的直接和間接成本，以及由于老員工不能與新員工合作而造成的效率損失。
(2)內(nèi)部晉升以及建立在此基礎(chǔ)上的按工作支付報(bào)酬。內(nèi)部勞動力市場按照不同崗位的技能要求和重要性大小，形成工作階梯(Job ladder)，等級越高，要求的知識和技能越全面，任職者的素質(zhì)和工作績效對企業(yè)的影響也越大。因此，許多企業(yè)采用內(nèi)部晉升，在高層職位出現(xiàn)空缺時(shí)主要從其下層符合條件中擇優(yōu)提升。相對于外部招聘中勞資雙方存在明顯的非對稱信息，內(nèi)部晉升更有信息優(yōu)勢；同時(shí)員工獲得激勵的保證，包括工資和地位的提升、待遇的改善、名譽(yù)的提高、以及進(jìn)一步晉升或外名選擇的機(jī)會增加等l更為重要的是，晉升需要長期的業(yè)績評價(jià)，所提供的激勵也是長期的，進(jìn)而鼓勵員工的長期行為，而貨幣獎勵往往根據(jù)業(yè)績評價(jià)做出，所提供的激勵主要是短期的。
(3)報(bào)酬后置。在員工職業(yè)生涯的早期階段(資歷較低時(shí))，企業(yè)對他們的工資實(shí)行減額支付，即按低于MRP的量支付，在后期階段(資歷較高時(shí))則實(shí)行“超額支付”，即按高于MRP的量支付。(見圖1，在to0年之前按低于MRP的量支付報(bào)酬，而在過了t0年后在t0――t之間接高于MRP的量支付報(bào)酬)對于愿意與企業(yè)建立長期雇傭關(guān)系的員工來說，這種支付方式促使他們努力工作，以免在獲得延遲支付的報(bào)酬之前就被解雇；對于企業(yè)來說，在不了解哪些求職者較為勤奮以及哪些人不大可能辭職的情況下，這種包含有延遲勞動報(bào)酬支付的工資方案看來可以成為一種信號機(jī)制，它迫使員工暴露出與他們自己有關(guān)但企業(yè)在其他情況下卻無法了解的那些信息。同時(shí)，企業(yè)如果在一開始支付較低的工資而到后來支付較高的工資，則可以增強(qiáng)自己對員工的激勵。
2 適合于內(nèi)部勞動力市場的企業(yè)類型
企業(yè)是否適宜于采用基于內(nèi)部勞動力市場的雇傭及人力資源管理制度，是與企業(yè)所在的行業(yè)部門以及企業(yè)的資金、技術(shù)和勞動力密集程度等緊密相關(guān)的。
根據(jù)劉易斯所提出的二元勞動力市場理論，勞動力所在的產(chǎn)業(yè)部門可以劃分為現(xiàn)代部門與傳統(tǒng)部門。兩個(gè)勞動力市場內(nèi)部的勞動力是流動的，但兩個(gè)勞動力市場之間的勞動力則是不流動或是有限制的流動。美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕雷認(rèn)為，兩個(gè)不同水平的勞動力市場的存在是有積極的意義的，傳統(tǒng)部門的低工資水平抑制了現(xiàn)代部門的工資水平，從而為現(xiàn)代部門產(chǎn)生更多的經(jīng)濟(jì)價(jià)值創(chuàng)造了條件。在現(xiàn)代部門的勞動力市場中，企業(yè)提供穩(wěn)定的就業(yè)合同，工作條件好，以熟練和技術(shù)性勞動為主，員工有較多的培訓(xùn)機(jī)會，工資和福利待遇較高，晉升機(jī)會較多等。而傳統(tǒng)的勞動力市場部門工資福利水平低，工作條件較差。解雇率高，勞動力流動頻繁，升遷的機(jī)會少等。若從人力資本形成的一般機(jī)制來看，人力資本存量較高的勞動力、特別是擁有企業(yè)特殊人力資本的勞動力，顯然比較容易進(jìn)入現(xiàn)代部門的勞動力市場，而人力資本存量較低的勞動者，則較多的滯留在傳統(tǒng)部門的勞動力市場之中。
在內(nèi)部勞動力市場上，很大的一個(gè)特征就是長期雇傭的勞動合同。而現(xiàn)代部門的企業(yè)之所以對有較高人力資本存量的勞動力有連續(xù)雇傭的偏好，主要是因?yàn)榭茖W(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步、文化知識時(shí)刻更新的結(jié)果。企業(yè)的科技創(chuàng)新，導(dǎo)致員工的工作內(nèi)容和工作手段都經(jīng)常處于變化之中，原來簡單的重復(fù)性勞動大量減少，更加自動化和智能化的工作需要員工不斷更新自己的知識結(jié)構(gòu)和技術(shù)能力結(jié)構(gòu)，大量的新工作、新的操作程序需要勞動力獨(dú)立的分析能力、判斷能力和創(chuàng)新能力，技術(shù)更新條件下不同人力資本水準(zhǔn)的員工，其勞動生產(chǎn)率會有很大的差異。一般來說，現(xiàn)代部門集中的大都是資本和技術(shù)更為密集的企業(yè)，由于引進(jìn)了新的技術(shù)、新的機(jī)械設(shè)備，企業(yè)生產(chǎn)方法、方式的轉(zhuǎn)變，帶來了企業(yè)對人力資本的投資，使企業(yè)蓄積了技術(shù)革新條件下發(fā)展所需要的特殊人力資本。企業(yè)為了得到人力資本投資的收益，有必要讓投資得來的人力資本更長久的發(fā)揮作用。這樣，企業(yè)就有可能與特殊人力資本的擁有者簽訂一個(gè)較長久的雇傭合同，也許是一個(gè)終身雇傭合同。
企業(yè)發(fā)展的不同階段也對于內(nèi)部勞動力市場有不同的要求。產(chǎn)品價(jià)格和市場需求變化小，進(jìn)人穩(wěn)定發(fā)展階段的企業(yè)對人力資本的需求也穩(wěn)定。企業(yè)在這個(gè)發(fā)展階段上和員工之間往往需要一個(gè)長期的勞動合同。一種產(chǎn)品的市場需求變動較大時(shí)。他的價(jià)格變化也就較大，隨之企業(yè)生產(chǎn)量的調(diào)整也會很頻繁。在這種情況下，如果企業(yè)與勞動者簽訂的是長期合同，因市場需求萎縮訂單減少，企業(yè)不得不降低生產(chǎn)規(guī)模時(shí)，解雇員工就會比較麻煩，內(nèi)部勞動力市場的維持成本就會比較高。相反，一種產(chǎn)品的市場需求變化小，生產(chǎn)規(guī)模的變化也就小，內(nèi)部勞動力市場的維持成本就相對比較低。這也是為什么在政府機(jī)關(guān)實(shí)行長期雇傭的情況比較普遍。政府機(jī)構(gòu)的公務(wù)員產(chǎn)品需求變化最小。按照特殊人力資本形成機(jī)制。實(shí)行長期雇用比較經(jīng)濟(jì)。在航空、鐵路、電力、石油、煤氣等壟斷性行業(yè)，產(chǎn)品需求變化比較容易預(yù)測時(shí)，也便于企業(yè)事先做出雇傭安排。
企業(yè)規(guī)模大小也是影響內(nèi)部勞動力市場安排的一個(gè)因素。與小企業(yè)相比，大中型企業(yè)對人力資本的要求較高，比較適合建立內(nèi)部勞動力市場；小企業(yè)的資本和技術(shù)轉(zhuǎn)向都較為靈活，維持內(nèi)部勞動力市場制度的成本較高。同時(shí)，還要考慮行業(yè)的特點(diǎn)，如就制造業(yè)和服務(wù)業(yè)來說，顯然前者的企業(yè)特殊人力資本蓄積較多，需要一個(gè)較長時(shí)間的雇傭合同，以確保熟練操作工人和較高的制造生產(chǎn)率；而后者人力資本形成的成本較低，勞動力后備人員充足。一般傾向于從外部勞動力市場填補(bǔ)空缺。
可見，現(xiàn)實(shí)中，有些企業(yè)適合于建立內(nèi)部勞動力市場，并以此來安排就業(yè)制度，而另外一些企業(yè)，依托外部勞動力市場的自由雇傭制度更為經(jīng)濟(jì)。然而，無論是大中型企業(yè)還是小企業(yè)，現(xiàn)代化程度高的企業(yè)還是現(xiàn)代化程度地的企業(yè)，內(nèi)外部兩個(gè)勞動力市場往往是在交叉著起作用的，通過不同程度的內(nèi)外部勞動力市場調(diào)整來獲得更為經(jīng)濟(jì)的企業(yè)雇傭及人力資源管理方式。
3 基于內(nèi)部勞動力市場視角的企業(yè)人力資源制度設(shè)計(jì)
現(xiàn)代企業(yè)人力資源管理制度在既有的管理框架下，顯得更為靈活和富有彈性。內(nèi)部動力市場和外部勞動力市場都是有效的勞動力資源配置場所，然而，無論是從我國近年來就業(yè)制度改革的宏觀層面來看，還是從企業(yè)人力資源制度建設(shè)的微觀層面來看，都存在著單純強(qiáng)調(diào)外部勞動力市場的調(diào)節(jié)而忽視企業(yè)內(nèi)部勞動力市場建設(shè)的問題。本文正是力圖通過對企業(yè)內(nèi)部勞動力市場與外部勞動力市場的結(jié)合，設(shè)計(jì)一種新的人力資源管理制度：在自由雇傭的基礎(chǔ)上確定企業(yè)與員工之間的長期信任和主動合作關(guān)系，并通過這種體制來達(dá)到對員工的內(nèi)在激勵，從而提高員工績效與企業(yè)管理效率。
(1)在企業(yè)內(nèi)部引入多種形式的競爭與淘汰機(jī)制，通過內(nèi)部勞動力市場和外部勞動力市場的置換，在企業(yè)內(nèi)制度性規(guī)范基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)人才的有序流動。員工錄用、配置，晉升、退職管理等與職位相關(guān)的活動，基本上是按企業(yè)生產(chǎn)活動的需要進(jìn)行的，但具體實(shí)施卻依穩(wěn)定的常規(guī)、規(guī)定或制度方面的要求進(jìn)行。人力資源的配置和投入量轉(zhuǎn)換、工作人員的管理等是在勞動契約的基礎(chǔ)上，根據(jù)生產(chǎn)活動的變動比較靈活、機(jī)動地進(jìn)行的，在自由雇傭制下，企業(yè)可以隨時(shí)解雇不適應(yīng)公司發(fā)展要求的員工，這是制度本身的內(nèi)在屬性，通過外部勞動力市場調(diào)節(jié)人員流動量。另一方面，錄用、晉升、退職等直接與雇傭關(guān)系相聯(lián)的活動則是受到不明顯的長期雇傭習(xí)慣制約的。企業(yè)可憑借內(nèi)部建立的勞動力市場，運(yùn)用內(nèi)部公開競聘方式，崗位調(diào)動、外派、下崗培訓(xùn)、辭退等靈活的競爭與淘汰機(jī)制，推動員工能上能下，促進(jìn)優(yōu)秀人才脫穎而出，實(shí)現(xiàn)人力資源的合理配置，鏟除沉淀層，激活現(xiàn)有人力資源。
(2)實(shí)行有差別的動態(tài)福利保險(xiǎn)制度。解決好長期報(bào)酬政策與短期報(bào)酬政策之間的矛盾，防止企業(yè)所需要的優(yōu)秀人才的流失以及人員沉淀。在薪酬水平的決定上，內(nèi)部勞動力市場要求與工作階梯相適應(yīng)，在薪酬檔次上要拉開合理差距，越是往上的工作階梯，即晉升的職位或職級、崗位級別越高，薪酬水平應(yīng)越高。同時(shí)，報(bào)酬差額也要越大。因?yàn)闀x升呈金字塔型，越往上晉升機(jī)會越小，需要完全靠貨幣來激勵。因此，差別化是內(nèi)部勞動力市場薪酬的一個(gè)特點(diǎn)。在福利方面也是如此。一些福利保險(xiǎn)作為一種長期報(bào)酬，激勵性不如現(xiàn)金貨幣強(qiáng)，加之時(shí)間帶來的價(jià)值問題，員工往往傾向于依據(jù)短期報(bào)酬的多少來衡量激勵的程度，而內(nèi)部勞動力市場則是“報(bào)酬后置”，為解決這種長期報(bào)酬政策與短期報(bào)酬政策之間的矛盾，企業(yè)應(yīng)實(shí)行有差別的動態(tài)福利制度。例如，退休金作為一種福利，可以依據(jù)工作態(tài)度的考評結(jié)果，進(jìn)行不同比例的分配；醫(yī)療保險(xiǎn)按貢獻(xiàn)大小，對高級管理人員和資深專業(yè)人員與一般員工實(shí)行差別待遇，高級管理和資深專業(yè)人員除享受醫(yī)療保險(xiǎn)外，還可享受醫(yī)療保健等健康待遇等。
市勞改局：
根據(jù)市政府第十一次常務(wù)會議決定，現(xiàn)就你局所屬勞改、勞教第一線干警、職工實(shí)行浮動工資有關(guān)問題通知如下：
一、實(shí)行浮動工資的范圍：
市勞改局所屬勞改、勞教場、所（不包括市勞改局機(jī)關(guān)、醫(yī)院、幼兒園、新安建筑公司、勞改警察學(xué)校）的在職干警、職工及駐場、所的公、檢、法人員。
二、浮動工資的幅度分三個(gè)檔次：
雙河農(nóng)場、清河農(nóng)場、延慶監(jiān)獄的干警、職工浮動現(xiàn)行工資的15％。
團(tuán)河農(nóng)場、天堂河農(nóng)場、良鄉(xiāng)收容所、少管所、第二監(jiān)獄的干警、職工浮動現(xiàn)行工資的12.5％。
北京監(jiān)獄的干警、職工浮動現(xiàn)行工資的10％。
現(xiàn)行工資＝基礎(chǔ)工資＋職務(wù)工資。
三、各單位可根據(jù)干警、職工所在崗位的不同和工作表現(xiàn)區(qū)別對待。干警、職工調(diào)出實(shí)行浮動工資的單位后，則取消浮動工資。
四、資金渠道：
在職干警的浮動工資由市財(cái)政撥款解決。
在職職工的浮動工資1991年由市財(cái)政撥款解決；1992年市財(cái)政補(bǔ)助浮動工資的50％；1993年由市勞動局所屬各單位收入中解決。
【案情簡介】小劉2003年5月在某房地產(chǎn)公司上班至2006年2月13日，公司未與小劉簽訂勞動合同。2003年6月被聘為售房部內(nèi)勤員，工資實(shí)行基礎(chǔ)工資400元+浮動工資100元+崗位津貼50元。2004年3月18日公司安排小劉從事售房業(yè)務(wù)工作，工資實(shí)行基礎(chǔ)工資+崗位工資+效益工資+銷售提成。小劉多次要求公司為其簽訂勞動合同、繳納社會保險(xiǎn)，但公司遲遲不予辦理。小劉于2005年12月、2006年1月全額補(bǔ)交了2003年5月至2006年的養(yǎng)老保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2006年2月13日公司以沒有新的開發(fā)項(xiàng)目為由辭退小劉。小劉要求公司補(bǔ)繳社會保險(xiǎn)并支付解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，公司以業(yè)務(wù)人員工資為提成工資，與小劉不存在勞動關(guān)系為由拒絕支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
【裁決結(jié)果】某房地產(chǎn)公司1、支付小劉2003年6月至2006年2月應(yīng)由公司承擔(dān)的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；2、支付小劉4年工作期間解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
【評析】本案爭議的焦點(diǎn)有三：一是某房地產(chǎn)公司與小劉沒有簽訂書面勞動合同，雙方是否存在勞動關(guān)系；二是沒有同用人單位簽訂勞動合同的，用人單位是否應(yīng)該為其繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)；三是沒有同用人單位簽訂勞動合同的，用人單位辭退勞動者是否應(yīng)該支付解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
勞動和社會保障部《關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》（勞社部發(fā)[2005]12號）規(guī)定：一、用人單位招用勞動者未訂立書面勞動合同，但同時(shí)具備下列情形的，勞動關(guān)系成立。（一）用人單位和勞動者符合法律法規(guī)規(guī)定的主體資格；（二）用人單位依據(jù)法律制定的各項(xiàng)勞動規(guī)章制度適用于勞動者，勞動者受用人單位的勞動管理從事用人單位安排的有報(bào)酬的勞動；（三）勞動者提供的勞動是用人單位業(yè)務(wù)的組成部分......三、用人單位提出終止勞動關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)按照勞動者在本單位工作年限，每滿一年支付一個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。”《新疆維吾爾自治區(qū)勞動合同管理辦法》第六條規(guī)定：“用人單位必須自招用勞動者之日起與勞動者訂立勞動合同，并應(yīng)當(dāng)依法參加社會保險(xiǎn)，按規(guī)定及時(shí)足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)?！蹦撤康禺a(chǎn)公司在聘用小劉時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定與小劉簽訂勞動合同，并足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)。小劉雖未與公司簽訂書面勞動合同，但已形成事實(shí)勞動關(guān)系，小劉未簽訂勞動合同的責(zé)任在公司，而公司將小劉辭退后，又以此為由，不補(bǔ)繳社會保險(xiǎn)費(fèi)，此種做法與法律法規(guī)相悖，應(yīng)予糾正。因此，公司應(yīng)支付小劉終止勞動關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，并補(bǔ)繳小劉被辭退前公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的社會保險(xiǎn)費(fèi)。
欄目責(zé)編：知行
中國人民銀行總行：
你行一九八七年四月七日《關(guān)于銀行、保險(xiǎn)系統(tǒng)合同制職工待業(yè)保險(xiǎn)金和養(yǎng)老金統(tǒng)籌問題的請示》（銀發(fā)〔1987〕97）號收悉。現(xiàn)答復(fù)如下：
關(guān)于銀行、保險(xiǎn)系統(tǒng)所屬單位職工待業(yè)保險(xiǎn)基金如何繳納的問題?！秶鴦?wù)院關(guān)于改革勞動制度四個(gè)規(guī)定的通知》（國發(fā)〔1986〕77號）規(guī)定，企業(yè)應(yīng)按照其全部職工標(biāo)準(zhǔn)工資總額的百分之一繳納。銀行、保險(xiǎn)系統(tǒng)所屬單位是企業(yè)性質(zhì)，各地職工待業(yè)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)對銀行和保險(xiǎn)系統(tǒng)單位應(yīng)按企業(yè)收繳待業(yè)保險(xiǎn)基金。
關(guān)于要求金融系統(tǒng)統(tǒng)一自籌管理職工待業(yè)保險(xiǎn)基金和勞動合同制工人退休養(yǎng)老基金的問題。根據(jù)《國營企業(yè)職工待業(yè)保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和《國營企業(yè)實(shí)行勞動合同制暫行規(guī)定》，待業(yè)職工的管理和職工待業(yè)保險(xiǎn)基金、勞動合同制工人退休養(yǎng)老金的籌集、支付等問題，由當(dāng)?shù)貏趧有姓鞴懿块T所屬的勞動服務(wù)公司和社會保險(xiǎn)專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，因此，不宜由金融系統(tǒng)自籌管理。
【時(shí)效性】失效
一、本《通知》只適用于以下范圍：
在教學(xué)、醫(yī)療、科研和工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)單位直接從事教學(xué)、醫(yī)療、科研、技術(shù)工作的講師、主治醫(yī)師、助理研究員、工程師（含建筑師）、農(nóng)藝師以及中、小學(xué)教師。
二、在《通知》規(guī)定的延長上述人員退休年齡的條件中，“確因工作需要”，一般系指以下幾種情況：
1.已承擔(dān)的工作任務(wù)尚未完成，退休后將對工作帶來較大損失的；
2.新學(xué)科和特殊專業(yè)急需的；
3.邊遠(yuǎn)地區(qū)和技術(shù)力量薄弱的單位所需要的；
4.有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，到工作急需的單位后能發(fā)揮較大作用的。
“身體能夠堅(jiān)持正常工作”，系指身體健康，能堅(jiān)持八小時(shí)工作。
為使職工個(gè)人繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)工作的順利進(jìn)行，經(jīng)研究，現(xiàn)對幾個(gè)具體問題通知如下：
一、職工享受疾病救濟(jì)費(fèi)期間個(gè)人不繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，也不計(jì)算繳費(fèi)年限。
二、離崗?fù)损B(yǎng)的職工應(yīng)按我局京勞險(xiǎn)發(fā)字〔1992〕703號文件規(guī)定繳納個(gè)人基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)并計(jì)算個(gè)人繳費(fèi)年限。
三、停薪留職人員，在停薪留職期間個(gè)人不繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)也不計(jì)算個(gè)人繳費(fèi)年限。
四、工資收入超過北京地區(qū)社會平均工資兩倍以上的職工，以社會平均工資兩倍為基數(shù)繳納個(gè)人基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。北京地區(qū)社會平均工資每年7月1日按北京市統(tǒng)計(jì)局的口徑進(jìn)行調(diào)整。
關(guān)鍵詞：粗隆間骨折；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；內(nèi)固定術(shù)
Author：Zhang Yu-song，Jiangmen city xinhui district people's hospital Abstract： The purpose of comparative analysis of elderly intertrochanteric fracture hemiarthroplasty surgery and clinical efficacy of the dynamic hip plate fixation. Methods of hospital patients between March 2011 to March 2013 were admitted for surgical treatment of senile intertrochanteric fractures， 24 cases of patients with semi-hip arthroplasty， hip routine within 30 power plate fixation. Results Semi-hip arthroplasty， better patient outcomes， fewer complications. Conclusion half hip arthroplasty can improve the quality of care among elderly intertrochanteric fractures， has clinical value.
Keywords： intertrochanteric fractures； half hip arthroplasty； internal fixation
粗隆間骨折常見于老年人，隨著老年化進(jìn)程加快，高齡老人的粗隆間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢[1]。因?yàn)槔夏耆斯琴|(zhì)疏松，而且常合并多系統(tǒng)疾病，因此采用合理的手術(shù)治療老年人粗隆間骨折，確?；颊呋謴?fù)、減少圍術(shù)期并發(fā)癥，是治療老年人粗隆間骨折的治療重點(diǎn)[2]。近年來，包括半髖關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定物等方式已經(jīng)應(yīng)用于老年粗隆間骨折的臨床治療，臨床中需要根據(jù)手術(shù)的預(yù)后以及圍術(shù)期并發(fā)癥探討手術(shù)方式的臨床價(jià)值[3]。本文對本院2011年到2013年收治的54例老年粗隆間骨折患者進(jìn)行臨床治療，對于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與髖動力鋼板內(nèi)固定術(shù)的臨床療效進(jìn)行比對分析，現(xiàn)將詳細(xì)研究報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對本院2011年3月到2013年3月收治的老年粗隆間骨折患者進(jìn)行研究，其中男性患者32例，女性患者11例，年齡為65-85歲，平均72歲。按照Evans分類法，其中骨折III型36例，Ⅳ型18例，造成骨折的原因?yàn)樗?0例、交通傷14例，大部分患者均由不同程度的并發(fā)癥，其中合并糖尿病30例、高血壓36例、下肢深靜脈血栓5例、老年癡呆33例、前列腺增生癥17例。所有患者均為首次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)手術(shù)。
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備
所有患者入院后常規(guī)行患肢皮膚牽引，常規(guī)化驗(yàn)、心電圖、肺功能等檢查，同時(shí)對患者的血糖、血生化進(jìn)行監(jiān)測，攝患側(cè)股骨全長片排除股骨遠(yuǎn)端骨折，攝骨盆正位X線片。針對患者情況評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如無明顯明顯手術(shù)禁忌癥，按照患者意愿、經(jīng)濟(jì)狀況等綜合選擇手術(shù)方法。本文的研究中，24例選擇半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，男性13例，女性11例，年齡67-84歲，平均73歲；30例行內(nèi)固定手術(shù)，男性19例，女性11例，年齡65-85歲，平均72歲。人工假體股骨柄均采用骨水泥型假體，半髖置換術(shù)患者需攝健側(cè)股骨正側(cè)位片，以確定柄長短。手術(shù)前晚進(jìn)行清潔灌腸，術(shù)前30min進(jìn)行廣譜抗生素靜脈滴注[4]。
1.2.2 手術(shù)方法
1.2.2.1 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
采用長柄人工雙極股骨頭置換方法，采用全麻或要硬聯(lián)合麻醉成功后，取仰臥位，以髖關(guān)節(jié)外側(cè)為切入后，逐層切開皮下組織，顯示患者髖關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，暴露骨折部位，取出股骨頭、碎骨，并且盡量保證碎骨塊與肌肉筋膜的附著。于股骨粗隆上1.0-1.5cm處截骨，采用開口器開髓后，采用長柄假體固定，注入骨水泥，將假體與骨折診斷處進(jìn)行固定，復(fù)轉(zhuǎn)小轉(zhuǎn)子骨折使之復(fù)位，檢查其活動度與穩(wěn)定性，分層縫合切口。
1.2.2.2 髖動力鋼板內(nèi)固定術(shù)
全麻或要硬聯(lián)合麻醉成功后，取仰臥位，在C臂機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位，采用雙下肢外牽引。常規(guī)碘酒消毒并且脫碘后顯露手術(shù)視野。取大腿上端外側(cè)粗隆至遠(yuǎn)端約15cm切口，顯露大腿粗隆，整復(fù)骨折，利用克氏針定位前傾角，在C臂機(jī)下正側(cè)位滿意后，進(jìn)行鉆孔、擴(kuò)孔，擰進(jìn)動力螺釘，并且安裝側(cè)板，嵌入鋼板，鉆孔，固定螺釘，拔除克氏針后擰進(jìn)洞里螺釘，固定。采用生理鹽水清洗上后，傷口外置膠管引流，逐層縫合切口，敷料包扎。
1.2.3 術(shù)后處理
術(shù)后給予患者丁字鞋或皮牽引外展，術(shù)后第二天讓患者開始進(jìn)行收縮訓(xùn)練，第3-5d根據(jù)患者X線片選擇負(fù)重，開始被動屈髖伸髖運(yùn)動。按照《中國骨科大手術(shù)后抗凝指南》進(jìn)行抗凝藥物下肢靜脈血栓預(yù)防感染，對于骨質(zhì)疏松患者給予骨質(zhì)疏松藥物進(jìn)行治療[5]?；颊咄ǔＴ谛g(shù)后3～4個(gè)月能棄拐行走。
1.3 療效評價(jià)
根據(jù)Harris標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，主要的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：I級，需要借助輪椅進(jìn)行活動；II級，可以借助雙拐進(jìn)行活動；IV級，能夠借助單拐行動，并且無關(guān)節(jié)活動限制。根據(jù)患者的復(fù)原情況，主要分為優(yōu)、良、差三級，優(yōu)和良為臨床滿意。術(shù)后3個(gè)月后，對患者進(jìn)行門診復(fù)查。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 術(shù)后療效
半髖關(guān)節(jié)置換與髖動力鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療效果如表1所示。24例半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間為70-120min，平均95±25min；術(shù)中出血量平均為351.9±94mL；住院時(shí)間10-21d，平均15.5±5.5d。根據(jù)Harris評分，優(yōu)9例，良13例，可2例，優(yōu)良率達(dá)91.67%。隨訪期間無死亡者，X光片顯示人工假置良好。30例髖動力鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時(shí)間為65-110min，平均87.5±22.5min；術(shù)中出血量為100-300mL，平均162.8±22.8mL；住院時(shí)間17.5±3.5d。術(shù)后Harris評分，優(yōu)7例，良11例，可8例，差4例，優(yōu)良率60%。隨訪顯示術(shù)后90-120d才能進(jìn)行地下活動。
2.2 術(shù)后并發(fā)癥
24例半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前患者均由不同程度的合并癥，術(shù)后并發(fā)癥3例，其中肺部感染1例，泌尿系統(tǒng)感染2例。無死亡、傷口感染、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。30例髖動力鋼板內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)前均由不同程度合并癥，術(shù)后共發(fā)生12例并發(fā)生，其中2例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松脫，4例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻、短縮、外旋畸形或有明顯疼痛，肺部感染3例，泌尿系統(tǒng)感染3例，無死亡、下肢靜脈栓塞等癥狀。
3討論
粗隆間骨折是老年人的多發(fā)疾病，采用保守治療的臥床時(shí)間長，而且容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)、肺部感染，容易對患者的生命健康造成威脅。老年人常發(fā)骨質(zhì)疏松癥，而且患者的身體機(jī)能退化，因此需要合理選擇粗隆間骨折臨床治療方式，提升患者生存率，降低治療并發(fā)癥[6]。內(nèi)固定術(shù)是治療老年人粗隆間骨折的臨床治療方式，具有較高的普及率與成功率。在本文的研究中，采用半髖關(guān)節(jié)置換與髖動力鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)前的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。采用臨床治療后，相比于髖動力鋼板內(nèi)固定術(shù)，半髖關(guān)節(jié)置換的優(yōu)良率較高，而且并發(fā)癥較低。采用內(nèi)固定術(shù)的出血量較少，而且行術(shù)患者出現(xiàn)2例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松脫，4例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻、短縮、外旋畸形或有明顯疼痛，肺部感染3例，泌尿系統(tǒng)感染3例。研究顯示，內(nèi)固定術(shù)對于患者的治療具有重要的意義，但是對于對于高齡股骨粗隆間骨折患者而言，因?yàn)榛颊叩墓琴|(zhì)疏松嚴(yán)重，骨折復(fù)位相對困難，合并癥較多，所以采用內(nèi)固定術(shù)治療老年粗隆間骨折的限制較多，采用這種術(shù)式的老年患者的不能夠短期內(nèi)無痛負(fù)重，而且骨折不愈合會造成患者臥床時(shí)間較長，從而引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥[7]。
采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年粗隆間骨折，具有結(jié)構(gòu)堅(jiān)固的效果，而且能夠降低機(jī)械風(fēng)險(xiǎn)，從而有利于老年粗隆間骨折患者預(yù)后。從生物學(xué)的角度而言，采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，是治療粗隆間骨折的有效方式。半髖關(guān)節(jié)置換手能夠?yàn)榛颊咛峁┹^強(qiáng)的支撐，分擔(dān)張應(yīng)力，設(shè)計(jì)符合股骨近端的生物力學(xué)，患者的住院時(shí)間短，而且患者的下地行走時(shí)間縮短，有利于患者預(yù)后[8]。
綜上，本文的研究顯示，采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠提升患者的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整性，患者的住院時(shí)間較短，術(shù)后并發(fā)癥較少，能夠提升護(hù)理質(zhì)量。為了保證患者預(yù)后，需要做好術(shù)前檢查，檢查患者的耐受性，并且術(shù)后進(jìn)行階段性的功能鍛煉，提供維生素與營養(yǎng)支持，保證高齡老年性股骨粗隆間骨折的治愈。
參考文獻(xiàn)：
[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：708.
[2] 趙建寧，包倪榮，王北岳等.保留和重建股骨距的人工雙動頭置換治療高齡患者不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，235：482-485.
[3] Kim W Y，Hart C H.Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamic hip Screw in relation to preoperative fracture stability and osteoporosis，2001，25（6）：360.
[4] James P，Waddell，Jane M，eta1.The role of total hip replacement in intertrochanteric fractures of the femur[J].Clinical Orthoclastic Relate Research，2004，429：49―53.
[5] 劉中坡，聶志紅，霍霽，等.人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆骨折52倒臨床分析[J]，中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（3）：327
[6] 譚平先任紹東.高齡股骨粗隆間骨折髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)策略的探討[J].實(shí)用骨科雜志，2010，166：412-414.
通知
各省、自治區(qū)、直轄市及計(jì)劃單列市教委、民政、勞動、人事廳（局），殘疾人聯(lián)合會：
根據(jù)國家教委、民政部（88）教學(xué)字 001 號文件有關(guān)規(guī)定， 長春大學(xué)特教部，1988年招生工作已結(jié)束。從全國28個(gè)省、自治區(qū)、直轄市錄取了105 名殘疾青年，其中大部分是民政、殘聯(lián)系統(tǒng)所屬企、事業(yè)單位的在職職工，也有一部分是其他部門的企、事業(yè)單位的職工。經(jīng)我們研究，凡考入長春大學(xué)特殊教育部的在職殘疾職工，其學(xué)習(xí)期間的工資由原單位照發(fā)，學(xué)員畢業(yè)后仍回原單位工作。特此通知，并請通知學(xué)員所在單位。
