時間：2023-08-03 09:19:36
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；環(huán)節(jié)控制；組織結(jié)構(gòu)
基本醫(yī)療保險制度是根據(jù)我國國情出臺的一項重要的醫(yī)療體制改革內(nèi)容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的最有力抓手。當然醫(yī)院是醫(yī)療保險制度進行改革和實施的最主要載體，也是醫(yī)療保險制度執(zhí)行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫(yī)療保險制度的不斷推進，我國各地的醫(yī)療保險工作得到了良好的發(fā)展，為了進一步推進醫(yī)療保險制度改革，更好地執(zhí)行醫(yī)療保險政策，合理使用醫(yī)療保險基金，本文通過對醫(yī)療保險管理以及醫(yī)療保險的環(huán)節(jié)控制進行分析研究，作如下報告。
一、建立健全醫(yī)保管理組織機構(gòu)
醫(yī)院醫(yī)保管理工作，是基本醫(yī)療保險管理當中最關(guān)鍵的一環(huán)，同時也是醫(yī)院管理的一個重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫(yī)院醫(yī)療保險的管理組織機構(gòu)需要有多個醫(yī)院部門進行良好的協(xié)調(diào)與合作。要從根源上抓好環(huán)節(jié)控制，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保政策實施過程中一定要嚴格執(zhí)行相關(guān)管理條例，從而防止醫(yī)?；鸩缓侠硎褂谩，F(xiàn)行的醫(yī)保制度與醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展密切相關(guān)，處理好醫(yī)保管理工作對于促進醫(yī)院整體管理水平的提高有著深遠的影響。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)；同時設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政部門相平行的、獨立的醫(yī)療保險管理部門。同時按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對全院各個科室的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制都要進行具體實施。在進行實際的醫(yī)療保險管理工作中，醫(yī)保管理人員能夠各司其職，充分發(fā)揮自身職能，做好與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務(wù)科室的溝通和協(xié)調(diào)，能夠使醫(yī)保管理組織機構(gòu)與各個科室之間建立良好的工作關(guān)系，從而使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作能夠順利進行，各項措施以及制度能夠順利推進。所以醫(yī)院醫(yī)保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進，首先要建立健全相關(guān)的管理組織機構(gòu)，然后還要與其他多個部門進行配合并取得支持，才能保證醫(yī)保政策的有效執(zhí)行以及醫(yī)保工作的落實。
二、強化醫(yī)保政策管理人員的培訓
醫(yī)療保險政策是關(guān)系國計民生的大事，醫(yī)療保險的實施力度與執(zhí)行力度受到社會各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)保管理人員整體素質(zhì)水平會嚴重影響到醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制的具體工作。要不斷加強相關(guān)人員醫(yī)保政策的培訓教育，從而提高醫(yī)保管理人員的整體素質(zhì)。同時要加強醫(yī)保政策的宣傳力度，可以通過開展醫(yī)保工作的專項會議、醫(yī)院宣傳欄、公共電視、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式進行，從而提升相關(guān)人員對于醫(yī)保政策的獲取力度。另外，醫(yī)院的醫(yī)保工作人員或者管理人員要不定期到科室進行醫(yī)保政策的宣傳演講，從而進一步加強臨床醫(yī)護人員對于醫(yī)保政策的了解，同時還可以為廣大參保患者宣傳現(xiàn)行醫(yī)保制度和政策，方便患者就醫(yī)報銷。隨著醫(yī)保政策的推進，醫(yī)保知識的再教育不應(yīng)該僅僅面向于醫(yī)保工作人員，而是要面向整個醫(yī)療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫(yī)院要定期有計劃地對工作人員，包括新入院職工、實習生、進修生等進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓，并將培訓內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計劃、有內(nèi)容、有實施、有講評。同時，要把現(xiàn)行重要的醫(yī)保政策如：醫(yī)療費用報銷比例、費用報銷流程等在顯著位置進行公示。從而使全院工作人員提升對于醫(yī)療保險政策的認識，進而將醫(yī)保政策的知識應(yīng)用到日常的醫(yī)療工作當中，更好的為患者服務(wù)。醫(yī)保管理是一項非常具有專業(yè)性的工作，相關(guān)的人員一定要下定終生學習的觀念，不斷提升醫(yī)保政策的知識和應(yīng)用能力，提升自身的綜合素質(zhì)，從而提高醫(yī)保管理水平以及政策應(yīng)用能力。
三、環(huán)節(jié)控制的分析
醫(yī)療保險的推進和實行程度關(guān)系到醫(yī)院的整體發(fā)展水平，目前來說，我國隨著醫(yī)療保險政策的不斷推進與改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基本上得到了推廣和完善。我國已經(jīng)初步建立起了覆蓋全國范圍的醫(yī)療保險制度。在醫(yī)保政策的推進過程當中，醫(yī)院的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制非常重要，要加強醫(yī)保管理的力度，環(huán)節(jié)控制就必不可少。在醫(yī)保推進當中，采取科學合理的環(huán)節(jié)控制，對于維護參保人員的合法權(quán)益、保障醫(yī)?；鸢踩约疤嵘t(yī)院的管理水平都具有有效的推動力。在醫(yī)保實施過程中，首先要做好醫(yī)保事前、事中、事后的監(jiān)督監(jiān)管。所謂事前監(jiān)管就是一定要確保參?；颊咦≡荷矸莸恼鎸嵭?，杜絕冒名住院、掛床住院等違規(guī)行為發(fā)生。事中監(jiān)管就是對參?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的自費藥品、治療、檢查等知情同意情況進行督導檢查，維護患者權(quán)益。事后監(jiān)管就是在患者出院前對住院病歷進行再審核，除對醫(yī)囑收費進行核實以外，還對自費項目告知情況進行再督導，確保醫(yī)保報銷的真實性和準確性。確實維護患者合法權(quán)益。同時對減少醫(yī)保、核撥扣款、降低患者的自費項目使用比例，確保醫(yī)保基金使用科學安全，有著深遠的意義。環(huán)節(jié)控制要做到對于制度管理的完善，醫(yī)院完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度，從而為醫(yī)院實行醫(yī)保政策提供制度保障，保證醫(yī)保工作的順利開展。建立健全醫(yī)保質(zhì)量考核系統(tǒng)，定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析、評估、總結(jié)，并提出改進措施，建立針對醫(yī)保人員的投訴管理制度，建立對于醫(yī)保工作的監(jiān)察體系，從而保證醫(yī)保工作能夠健康的發(fā)展。不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。環(huán)節(jié)控制還要做到對于醫(yī)保服務(wù)的動態(tài)監(jiān)管，要對醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)進行科學合理的考察監(jiān)管。及時分析醫(yī)療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療的改進意見。通過這些數(shù)據(jù)對醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)進行動態(tài)監(jiān)察。最后，環(huán)節(jié)控制還要做到對于醫(yī)療物價的管理控制，要有相應(yīng)的的管理辦法，針對部分多收費、亂收費的情況進行處理和改善，嚴格按照相關(guān)收費標準進行收費，并且對于收費的數(shù)據(jù)定期公布，利于監(jiān)督。以強化各項醫(yī)療保險政策落實與執(zhí)行。
四、結(jié)束語
在我國大力推進醫(yī)療保險制度的背景下，對于醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制，醫(yī)院要積極對其進行探索和研究，需要加強醫(yī)院與各個醫(yī)療機構(gòu)以及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系和合作。針對醫(yī)保政策推行當中容易出現(xiàn)的一些問題要正確看待，并且采用科學的辦法進行處理和改善。管理人員要積極推進醫(yī)保進程，認真進行醫(yī)保工作，從而將醫(yī)保制度推向一個全新的發(fā)展階段。
參考文獻
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[2]李中凱，姚曉葉，潘雯，等.醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫(yī)學雜志，2015，（2）：93-95.
隨著全國各地醫(yī)療保險制度的實施，類似事件時有發(fā)生，鎮(zhèn)江黃某受審并被判刑，再一次向人們敲響了警鐘――參保人必須按章就醫(yī)。
在各地醫(yī)療保險管理條例中，對參保人的權(quán)利和義務(wù)均有明確規(guī)定，即凡用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇;未繳納醫(yī)療保險費的，職工則不能享受。職工在享受醫(yī)療保險待遇時，必須遵循有關(guān)規(guī)定，嚴禁違規(guī)就醫(yī)。違規(guī)就醫(yī)行為包括:①將本人醫(yī)療保險卡轉(zhuǎn)借他人使用;②持他人醫(yī)療保險卡冒名就醫(yī);③私自偽造或涂改處方、費用單據(jù)而多報冒領(lǐng);④用自己的醫(yī)療保險卡為別人開藥等。
對于上述違規(guī)行為，除向直接責任人追回所發(fā)生的醫(yī)療費用外，還要視情節(jié)輕重，予以扣壓醫(yī)療保險卡3～6個月、罰款等處罰。違規(guī)行為比較嚴重，并觸犯法律者，將受到刑事處罰。
推行醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療體制改革的重大舉措，必然會帶來人們求醫(yī)行為的改變。在這個轉(zhuǎn)變過程中，少數(shù)參保人產(chǎn)生了錯誤認識，甚至采取了違規(guī)行為。比如，有的參保人對個人需繳納保險費且負擔部分醫(yī)療費用感到不理解，進而產(chǎn)生抵觸行為。事實上，實行醫(yī)療保險后需個人繳納保險費和負擔部分醫(yī)療費用，這是由我國經(jīng)濟還不富裕的現(xiàn)狀所決定的，這樣有利于建立合理的醫(yī)療費用籌措機制，也是大多數(shù)實行醫(yī)療保險制度的國家的通行做法。個人負擔部分醫(yī)療費用體現(xiàn)了個人對自身健康的責任，有利于增強自我保健意識，還可有效制約浪費現(xiàn)象。
又如，有的參保人想盡辦法，以使付出的保險費能有最大的“回報”，不惜把病情夸大，要求使用名貴藥、進口藥。這種由于缺乏醫(yī)學常識，錯誤地認為名貴藥、進口藥就是好藥，就診時提出不合理要求，“無病小看、小病大看”的做法，其目的是為個人爭取經(jīng)濟上的最大好處，事實上未必會遂人心愿，而且還可能因為藥不對癥、隱瞞病情而帶來嚴重后果。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；參保率；對策
當前，看病難、看病煩、看病貴是退休職工身體健康、安度好晚年的最大問題，成為我國經(jīng)濟社會改革面臨的一個難題。我國《憲法》規(guī)定：“公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”。如何為他們就醫(yī)、保健創(chuàng)造一個好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，是社會醫(yī)療保險改革關(guān)注的焦點。因此必須通過構(gòu)建新型的社會醫(yī)療保險制度，健全社會醫(yī)療市場體系，完善社會醫(yī)療保險制約和激勵機制，提升社會醫(yī)療服務(wù)理念，破解醫(yī)療保險難題，使退休職工看病難的問題得到根本解決。
一、社會醫(yī)療保險存在的問題
（一）醫(yī)療保險改革不力
我國是世界上跑步進入老齡化社會的國家，老齡化的速度和規(guī)模給醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)帶來了新的挑戰(zhàn)。因社會醫(yī)療保險改革措施不力，導致參保率低、覆蓋面窄，沒能達到應(yīng)保盡保，且某些人群的參保率出現(xiàn)負增長。原因有三：一是救護應(yīng)急措施不得力，由于退休人群呈現(xiàn)患病率高、病變迅速、多病共存、偶然性強、反復性大的特點，醫(yī)療機構(gòu)對患者實施病情救護時，沒有一個預先設(shè)定的救護標準，因而帶來了救護難度；二是醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、門診制度等因素不規(guī)范，直接影響病情救護效果；三是藥品流通領(lǐng)域腐敗成本形成了天價醫(yī)療費，進入“醫(yī)?！彼幤返木揞~申辦費造成的藥費上揚。這三點構(gòu)成醫(yī)療低保障，退休職工看病難，誘發(fā)了醫(yī)療保險低度參保、窄面覆蓋。
（二）醫(yī)療保險管理“婆婆”多
目前，我國從中央到地方不同行政轄區(qū)的醫(yī)療保險與社會保險工作，分別由各行政轄區(qū)的人力資源和社會保障部門、衛(wèi)生部門、民政部門管理。這樣多頭部門管理，一方面造成管理界限混亂，部門職能混淆，增加了管理的難度；另一方面引起部門之間的管理交叉、錯位、越位、互不協(xié)調(diào)、彼此制肘，難以實現(xiàn)醫(yī)療保險工作地方管理一體化、高效化。
（三）醫(yī)療保險待遇不公
醫(yī)療保費待遇不公導致醫(yī)療保險待遇不公。退休職工之間在保險經(jīng)費繳納和待遇給付上有著較大差別：一是保費提繳不公。退休老職工之間存在著按工資基數(shù)提繳保費比例大小的不同，存在著個人繳納與單位和個人共同繳納的不同，存在著個人全部繳納與國家全部給付包干的不同。二是保費支付不公。當參保人發(fā)生疾病，產(chǎn)生醫(yī)療費用時，保費支付的起付線也不一樣：有的病患者支付有封底線，比如有些退休老同志就診住院保費只能在三甲、三乙、二甲以下的醫(yī)院按規(guī)定標準支付，超標準自負，在其它醫(yī)院住院費用一律拒付；有的病患者就診住院保費可在甲級以上醫(yī)院支付，且上不封頂。三是住院保費繳納額度不公。有的退休老同志住院年度一次性繳費，有的定額繳費，有的限額繳費，有的分期分批繳費。四是保費報銷準予制不公。醫(yī)保部門在退休同志中規(guī)定了不平等的報銷標準，有的多報，有的少報，有的定額限藥報銷，有的不限藥不封底的高報銷等，導致退休職工對醫(yī)療保險產(chǎn)生不滿情緒。
（四）醫(yī)療服務(wù)失信與機構(gòu)缺失
醫(yī)療保險服務(wù)要做到貼心、合理、到位，使病患者有一個舒適高雅的就醫(yī)環(huán)境，應(yīng)配備良好的定點醫(yī)療機構(gòu)，讓退休職工能在初級醫(yī)院就醫(yī)時，既心情愉快又節(jié)約費用和醫(yī)療資源。當病情發(fā)展到定點的初級醫(yī)院不能醫(yī)治時，即便到了定點的上等醫(yī)院就診或住院也能順心無阻。但這種醫(yī)療服務(wù)保險體系在我國很多地區(qū)還是空白。此外，就醫(yī)過程中的服務(wù)失信也困擾著患者。如醫(yī)療環(huán)境差、設(shè)備簡陋，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德不規(guī)范、技術(shù)水平有限，病患者不愿選擇；還存在以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥獎醫(yī)，開大處方按藥價比例提成拿回扣等現(xiàn)象；或者用高端設(shè)備檢查、診斷，非藥品目錄用藥，擴大藥費支出，抬高病患者住院的押金，出臺煩瑣的進出院手續(xù)等，嚴重地影響了退休老職工就診住院。
二、完善社會醫(yī)療保障對策探究
（一）強化醫(yī)療保障改革力度
一是著力推動病情救護的改革創(chuàng)新，退休職工是一個疾病頻發(fā)的群體，應(yīng)推出應(yīng)對和防范的救護措施，使突發(fā)的疾病得到及時治愈，復發(fā)老病得到根除，突如其來的少發(fā)病情得到重視。二是淘汰老設(shè)備，構(gòu)置先進設(shè)備，提升設(shè)備治療的精度、準度和廣度，從高端上打造設(shè)備對疾病的可識別度和可控度。其次是通過長短班結(jié)合，專業(yè)化和人性化互動培訓方式，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度。再次是建立藥價長期穩(wěn)定的監(jiān)督機制，確保藥價遠離畸高、久高、偏高。
（二）營造科學化的醫(yī)療保險管理模式
完善和規(guī)范醫(yī)療保險，是營造科學化醫(yī)療保險管理模式的關(guān)鍵。當前，退休職工（含離休干部）之間客觀存在著保費提繳的比例不同，支付的額度不同，結(jié)算的辦法不同，定點的醫(yī)院不同情況。這四個“不同”除政策誘因外也與多頭管理、互不協(xié)調(diào)的混亂局面相互交織，進一步增加了對退休職工醫(yī)療保險管理難度。為使醫(yī)療保險管理科學化，應(yīng)按照管理布局優(yōu)化規(guī)律，對醫(yī)保業(yè)務(wù)細化、理順，實行部門對口管理，使醫(yī)療保險回歸本位，創(chuàng)新發(fā)展；對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行權(quán)限分配、職責化分、功能定位、資源（醫(yī)院）配置，實現(xiàn)醫(yī)療保險工作科學統(tǒng)一、高效化管理。
（三）建立公正、平等醫(yī)療保險機制
解決醫(yī)療保險待遇不公要從機制入手，構(gòu)建“四個一樣”的醫(yī)療保險機制。我國每個公民在公共福利待遇上平等這是公理，對此我國的《憲法》也作了明確規(guī)定。由于個人能力有別，退休前的待遇不同、收入不同、提繳醫(yī)療保費比例不同等等，這是不公平中的公平。但退休后大家處在同一個平臺，沒有任何不同和區(qū)別，所以退休后醫(yī)療保險待遇同生存待遇一樣應(yīng)是公平的，這是平等生存待遇的體現(xiàn)。
（四）健全醫(yī)療機構(gòu)體系與服務(wù)保障
要強化政府醫(yī)保職責，規(guī)劃定點醫(yī)院建設(shè)合理布局，加強醫(yī)療機構(gòu)管理，充分發(fā)揮定點醫(yī)院領(lǐng)導和醫(yī)療技術(shù)人員積極性，一是應(yīng)按照參保人員類別和區(qū)域特征，合理規(guī)劃和布局各地方行政區(qū)域定點醫(yī)院，覆蓋退休人員及所有參保人員，滿足他們享受醫(yī)療保險需求。二是嚴格醫(yī)院內(nèi)部管理，健全和完善醫(yī)務(wù)工作管理條例，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)務(wù)人員的診療程序，遏制不法藥商通過回扣、提成增加成本，杜絕醫(yī)生開大處方、誘導病患過度治療和消費。三是嚴格財務(wù)核算與管理，杜絕自立項目收費、擴大項目收費、分解項目收費、重復項目收費、高收費項目等不良行為；四是內(nèi)強素質(zhì)，外塑形象，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，做到醫(yī)療優(yōu)質(zhì)高效，病人放心，社會認可。五是加強醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用與監(jiān)管，用先進的醫(yī)療技術(shù)快速、準確、經(jīng)濟、無痛苦地診斷病情，對疾病治療達到療效高、痛苦小、恢復快、花費少、后遺癥小的效果。六是建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險服務(wù)管理信息機制，對值班醫(yī)生姓名、時間、處方、藥價、手術(shù)等都納入計算機管理，實行程序化管理考核。七是加強醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的職業(yè)道德和法制建設(shè)。按照醫(yī)療服務(wù)項目標準和要求，提高職業(yè)道德水平，落實醫(yī)風建設(shè)舉措，消除醫(yī)患之間潛在的危機，化解不良溝通演變成的醫(yī)療糾紛，密切醫(yī)患之間關(guān)系。
參考文獻
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享有不被辭退的權(quán)利
《中華人民共和國婦女權(quán)益保障法》明確規(guī)定：任何單位不得以結(jié)婚、懷孕、產(chǎn)假、哺乳等為由，辭退女職工或單方解除勞動合同。另外，女職工在醫(yī)療期、孕期、產(chǎn)期和哺乳期內(nèi)，勞動合同期限屆滿時，用人單位不得終止勞動合同。勞動合同的期限應(yīng)自動延續(xù)至醫(yī)療期、孕期、產(chǎn)期和哺乳期滿為止。但是，女職工要求終止勞動(聘用)合同或者服務(wù)協(xié)議的除外。
享有不被降低工資的權(quán)利
我國實行男女同工同酬的工資分配制度?！杜毠趧颖Ｗo條例》規(guī)定，任何單位不得在女職工懷孕期、產(chǎn)期、哺乳期降低其基本工資?！稐l例》同時對懷孕女職工的勞動時間安排作出規(guī)定：女職工懷孕期間不得延長勞動時間，一般不得安排其從事夜班勞動。懷孕女職工不能勝任原勞動的，應(yīng)當根據(jù)醫(yī)務(wù)部門的證明，予以減輕勞動量或者安排其他勞動。懷孕7個月以上的女職工，在勞動時間內(nèi)應(yīng)當安排一定的休息時間和適當減輕工作。
享有拒絕進行危險作業(yè)的權(quán)利
法律規(guī)定，女職工在孕期禁止從事鉛、貢、苯等有毒物質(zhì)濃度超過國家衛(wèi)生標準的作業(yè)，制藥作業(yè)中從事抗癌藥物及乙烯雌酚生產(chǎn)的作業(yè)，作業(yè)場所放射性物質(zhì)超劑量的作業(yè)。人力進行土方和石方的作業(yè)，強體力作業(yè)，伴有全身強烈振動的作業(yè)、工作中需頻繁彎腰、下蹲、攀高的作業(yè)和高處作業(yè)等。(《女職工禁忌勞動范圍的規(guī)定》勞安字[1990]2號)
產(chǎn)期8大福利
懷孕期間和哺乳期間工作安排
《女職工勞動保護規(guī)定》第七條規(guī)定：不得安排女職工在哺乳未滿一周歲的嬰兒期間從事國家規(guī)定的第三級體力勞動強度的勞動和哺乳期禁忌從事的其他勞動，不得安排其延長工作時間和夜班勞動。
產(chǎn)假時間
《女職工勞動保護規(guī)定》第八條第一款規(guī)定：“女職工產(chǎn)假為90天，其中產(chǎn)前休假15天。難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加產(chǎn)假15天?！?/p>
流產(chǎn)產(chǎn)假
《女職工勞動保護規(guī)定》第八條第一款規(guī)定：“女職工懷孕流產(chǎn)的，其所在單位應(yīng)當根據(jù)醫(yī)務(wù)部門的證明，給予一定時間的產(chǎn)假?！本唧w時間可以根據(jù)各地各行業(yè)的規(guī)定或由所在單位酌情考慮。
上班期間哺乳假
《女職工勞動保護規(guī)定》第九條：“有不滿一周歲嬰兒的女職工，其所在單位應(yīng)當在每班勞動時間內(nèi)給予其兩次哺乳(含人工喂養(yǎng))時間，每次30分鐘。多胞胎生育的，每多哺乳一個嬰兒，每次哺乳時間增加30分鐘。
女職工每班勞動時間內(nèi)的兩次哺乳時間，可合并使用。哺乳時間和在本單位內(nèi)哺乳往返途中時間，算作勞動時間?！?/p>
丈夫休護理假
丈夫休護理假受是否是晚育及所在省份的規(guī)定。大多數(shù)省份《人口與計劃生育管理條例》中都規(guī)定了晚育者丈夫休護理假的時間，一般在7到10天左右，有的地方如河南省可長達一個月呢!
晚育者產(chǎn)假
《中華人民共和國人口與計劃生育法》第二十五條：“公民晚婚晚育，可以獲得延長婚假、生育假的獎勵或者其他福利待遇?！备鞯匾?guī)定不一，具體參照所在省份的《人口與計劃生育管理條例》。
產(chǎn)前檢查
《女職工勞動保護規(guī)定》第七條規(guī)定第三款規(guī)定：“懷孕的女職工，在勞動時間內(nèi)進行產(chǎn)前檢查，應(yīng)當算作勞動時間?！眴挝徊粦?yīng)當以此為理由扣發(fā)工資。
生育保險(以廣州市為例)
確認女職工在懷孕16周后，凡享受人流、引產(chǎn)、產(chǎn)檢、生育等生育保險各項待遇時，由用人單位到廣州市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心進行就醫(yī)手續(xù)確認及申報定點醫(yī)院。
哺乳期女職工享有的權(quán)利
有未滿1周歲嬰兒的女職工：不得安排上夜班及加班加點。女職工哺乳期內(nèi)，不得接觸鉛、汞、砷、苯、三硝甲苯等有毒物質(zhì)。
各種相關(guān)法律都規(guī)定，對違反規(guī)定的單位責任人及直接責任人，除責令其改正外，還要視其具體情況承擔相應(yīng)的法律及行政責任。
1當前老年人醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析
1．1城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險
醫(yī)療保險設(shè)計的目標在于促進人民的健康，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，維持社會的長治久安［1］。醫(yī)療保險在一定程度上能夠降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價格，促進老年人的健康發(fā)展。醫(yī)療保險讓老年人能夠為老年人提供一定的醫(yī)療保障，故而醫(yī)療保險是否能夠有效促進健康成為衡量醫(yī)療保險目標的重要指標。結(jié)合當前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實際開展情況來看，對推動醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展能夠產(chǎn)生重要的影響［2］。值得關(guān)注的是，當前醫(yī)療保險體系構(gòu)建的過程中，需要重點考慮流動人口問題，比如進程打工的人群，或者所從事行業(yè)具有危險性的問題等等，故而醫(yī)療保險通常也會遇到各類問題。盡管當前我國一直在努力改變這種問題，出臺了各類相關(guān)管理條例，但是在實際管理中的效果卻不夠理想，仍然存在很多人無法實現(xiàn)參保問題，醫(yī)療保險經(jīng)費處于負數(shù)狀態(tài)下。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，參保人數(shù)不斷增加的時代背景下，經(jīng)費的支出也呈現(xiàn)出不斷上漲及的趨勢，為了有效改善這一問題，需要不斷提升醫(yī)療保險管理制度，基于居民的實際情況進行綜合分析，改善當前醫(yī)療保險中存在的問題，告別醫(yī)療保險支出的“負數(shù)”狀態(tài)［3］。
1．2農(nóng)村居民醫(yī)療保險
近些年來農(nóng)村醫(yī)療保險呈現(xiàn)出不斷改進與完善的趨勢，主要以資源參加方式為主。但是一些農(nóng)村地區(qū)中，仍然存在著諸多問題。部門農(nóng)村地區(qū)采用政府引導和鼓勵參保的方式，費用主要由政府與農(nóng)民共同承擔。但是政府補貼中，所補貼的金額也有所差異。在籌集醫(yī)療保險資金方面，很多地區(qū)存在著醫(yī)療設(shè)備不足、醫(yī)療技術(shù)相對較差的問題，這些問題均直接影響了農(nóng)村居民醫(yī)療保險的實際效果。
2醫(yī)療保險與老年人醫(yī)療支出與健康的影響
為了全面了解醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療支出、健康之間的具體影響，文章主要采用Heckman選擇模型與排序模型進行綜合分析。
2．1Heckman選擇模型
Heckman選擇模型主要可以對老年人醫(yī)療費用支出進行綜合分析，在醫(yī)院實施治療活動的過程中，經(jīng)費程度與老年人的就醫(yī)活動之間是否存在密切聯(lián)系，老年人醫(yī)療活動開展的便捷程度是否與老年人參與醫(yī)療活動相關(guān)，老年人的個人收入水平、經(jīng)濟條件是否與老年人參與醫(yī)療活動相關(guān)等等［4］。眾多因素均可以作為醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療支出與健康的參與因素，結(jié)合眾多因素進行思考，能夠提升綜合分析的質(zhì)量，保證實踐研究結(jié)果的準確率。首先選擇模型，即為老年人是否選擇就醫(yī);其次建立模型，即為老年人是否選擇就醫(yī)的基礎(chǔ)上，借助對應(yīng)的數(shù)學方程，將醫(yī)療保險行業(yè)中的醫(yī)療經(jīng)費支出進行計算。
2．2排序模型
在老年人的健康情況調(diào)查過程中，可以將自評健康視為衡量老年人健康的重要標準，針對于老年人的健康水平進行綜合分析，保證老年人生理健康狀態(tài)［5］。在數(shù)據(jù)的應(yīng)用過程中，主要可以通過信息的采集與信息的統(tǒng)計兩個層面循序漸進的開展。首先在信息的采集方面，在實施老年人健康狀態(tài)實踐調(diào)查的過程中，需要進行大量的數(shù)據(jù)資料收集。數(shù)據(jù)資料收集的過程也是了解老年人健康狀態(tài)的重要過程。這種調(diào)查活動對醫(yī)療保險行業(yè)的發(fā)展能夠奠定良好的基礎(chǔ)，提供更多的參考性價值。其次在信息的統(tǒng)計方面，在完成信息采集之后，可以將我國當前老年人們醫(yī)療經(jīng)費的實際開展情況進行分析。基于信息統(tǒng)計的實際情況能夠看出，當前來年人醫(yī)療活動參與的過程中，經(jīng)費多由家庭支出，老年人就醫(yī)率目前已經(jīng)達到90%，就醫(yī)率相對較高。在當前時展背景下，需要特別關(guān)注醫(yī)療保險在老年人就醫(yī)方面所帶來的影響，著力解決當前老年人就醫(yī)對家庭總體經(jīng)濟收入的影響，緩解家庭中的壓力，為社會的和諧與穩(wěn)定發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。
3結(jié)語
醫(yī)療保險制度的提出，是我國社會發(fā)展與進步的重要表現(xiàn)，能夠使每一位居民享受到更多的福利，為居民帶來一定的就醫(yī)保證。在當前快速發(fā)展的時代背景下，老年人口數(shù)量逐漸增加，需要特別關(guān)注老年人的健康問題，加強對醫(yī)療保險對老年醫(yī)療與健康的影響，降低老年人的就醫(yī)負擔，促進老年人的健康發(fā)展。醫(yī)療保險讓老年人能夠為老年人提供一定的醫(yī)療保障，避免老年患者疾病的發(fā)展與惡化，構(gòu)建良好的社會氛圍，實現(xiàn)社會的可持續(xù)發(fā)展。
作者:杜姝 單延良 單位:吉林省長春市德惠市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心 吉林省長春市德惠市勞動和社會保障監(jiān)察大隊
參考文獻:
［1］黃楓，甘犁．過度需求還是有效需求?———城鎮(zhèn)老人健康與醫(yī)療保險的實證分析［J］．經(jīng)濟研究，2010，06(23):105～119．
［2］劉曉婷．社會醫(yī)療保險對老年人健康水平的影響基于浙江省的實證研究［J］．社會，2014，02(13):193～214．
［3］劉西國，王?。t(yī)療保險對我國老年人健康的影響:基于有限信息極大似然法的檢驗［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，01(13):24～25．
第一條為加強對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”）的管理，規(guī)范服務(wù)行為，根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保險相關(guān)政策及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（暫行）》等有關(guān)規(guī)定，特制定本辦法。
第二條縣衛(wèi)生局、縣勞動和社會保障局依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及本辦法的規(guī)定，負責對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理與監(jiān)督。
縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站負責對定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)實施管理、檢查和指導。
第二章定點醫(yī)療機構(gòu)的認定
第三條定點醫(yī)療機構(gòu)的審查認定。
縣衛(wèi)生局負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的資格審查認定?？h勞動和社會保障局在縣衛(wèi)生局的配合下，負責城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的資格審查認定。
第四條定點醫(yī)療機構(gòu)審查認定應(yīng)當遵循以下原則：
（一）方便就醫(yī)原則。認定定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當合理布局，優(yōu)先考慮方便參保人員看病就醫(yī)。
（二）結(jié)構(gòu)合理原則。定點醫(yī)療機構(gòu)的主體應(yīng)當是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)。符合條件的中醫(yī)院應(yīng)當認定為定點醫(yī)療機構(gòu)。
（三）動態(tài)管理原則。對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量和醫(yī)療費用控制等進行定期考核評估，并將考核評估結(jié)果作為重新認定其定點資格的依據(jù)。
（四）定點醫(yī)療機構(gòu)的審查、評估，不得收取費用。
第五條申請定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當符合下列基本條件：
（一）取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及相關(guān)專業(yè)診療技術(shù)服務(wù)準入許可、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證件。
（二）實行統(tǒng)一經(jīng)營、統(tǒng)一收費、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理。
（三）具備與相應(yīng)級別定點醫(yī)療機構(gòu)相適應(yīng)的規(guī)模、功能、技術(shù)人員、醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平，醫(yī)療服務(wù)規(guī)章制度健全，管理規(guī)范。
（四）嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療服務(wù)價格政策和收費標準。
（五）嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險相關(guān)政策、制度和規(guī)定。
（六）具備承擔定點醫(yī)療服務(wù)要求的信息化設(shè)施（具體標準由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站確定）。
第六條醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，縣衛(wèi)生局與縣勞動和社會保障局不受理其定點資格申請：
（一）申請材料不齊全或不真實的。
（二）被取消定點醫(yī)療資格未按要求進行整改或整改未到位的。
（三）涉嫌違法違規(guī)行為，正在接受調(diào)查處理的。
（四）停業(yè)或歇業(yè)的。
第七條申請新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當向縣衛(wèi)生局提出書面申請；申請城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當經(jīng)縣衛(wèi)生局同意，向縣勞動和社會保障局提出書面申請。申請醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提交以下材料：
（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（副本復印件）；
（二）醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書；
（三）主要業(yè)務(wù)科室和診療項目說明；
（四）近3年的醫(yī)院統(tǒng)計報表和醫(yī)院財務(wù)報表；
（五）縣衛(wèi)生局與縣勞動和社會保障局規(guī)定的其它材料；
（六）上級規(guī)定應(yīng)當提供的其它資料。
第八條縣衛(wèi)生局與縣勞動和社會保障局自受理申請之日起20個工作日內(nèi)，應(yīng)當組織并完成資料審查與現(xiàn)場考察。經(jīng)審查、評估符合定點醫(yī)療機構(gòu)基本條件的，由縣衛(wèi)生局或縣勞動和社會保障局行文認定。
第九條經(jīng)認定的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當與縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站簽署并遞交相應(yīng)的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
縣衛(wèi)生局與縣勞動和社會保障局對被批準并簽署服務(wù)協(xié)議承諾書的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當予以公布。
第十條定點醫(yī)療機構(gòu)有效期限為2年。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當于有效期限到期前3個月申請延續(xù)。逾期不申請延續(xù)或經(jīng)審查、評估達不到定點醫(yī)療機構(gòu)基本條件的，由原認定的縣衛(wèi)生局或縣勞動和社會保障局取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格并予以公告。
第三章定點醫(yī)療機構(gòu)工作要求
第十一條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確一位分管領(lǐng)導具體負責醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理和協(xié)調(diào)工作。二級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確一個科室專門管理，明確專職人員管理醫(yī)療保險工作；其它醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)療保險管理責任科室，并配備熟悉計算機操作及醫(yī)療保險政策、崗位相對穩(wěn)定的專（兼）職管理人員。
第十二條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)院工作制度、診療技術(shù)常規(guī)和操作規(guī)程，建立健全規(guī)章制度，確保參保人員享受優(yōu)質(zhì)、安全、方便、廉價的醫(yī)療服務(wù)。
第十三條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對本單位的工作人員進行相關(guān)培訓，使其掌握醫(yī)療保險的基本政策、基本作法和基本要求，能夠?qū)⒈Ｈ藛T及其家屬進行宣傳、解釋、說明。
第十四條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在大門口醒目處公開懸掛醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)標牌，在收費大廳或醒目處設(shè)置“醫(yī)療保險費用結(jié)算公示欄”、“醫(yī)療保險意見箱”，公布醫(yī)療保險咨詢和投訴電話，在門診、病房的適當位置公示醫(yī)療保險基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及相關(guān)收費標準。
第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將執(zhí)行醫(yī)療保險政策制度情況納入科室和工作人員考核內(nèi)容，定期進行考核評估，并與目標管理考核和工資福利待遇掛鉤。
第四章規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為
第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的原則，正確引導參保病人看病就醫(yī)，嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長。
第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為參保病人建立門診和住院病歷，按照病歷（病案）管理的有關(guān)規(guī)定，準確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。
定點醫(yī)療機構(gòu)的臨床科室應(yīng)當設(shè)立住院病人一覽表，并在適當位置標明具體參保種類的標識。
第十八條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當認真執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的常見疾病診療技術(shù)規(guī)范，嚴格掌握入院、治療、手術(shù)、出院指征和標準，不得接收不符合住院標準的參保病人，也不得拒收符合住院標準的參保病人。
第十九條定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基本藥品目錄和抗生素使用指導原則等有關(guān)規(guī)定，實行梯度用藥，不得濫用藥物、開大處方，不得開“搭車”藥。
定點醫(yī)療機構(gòu)對參保病人的臨床用藥應(yīng)當優(yōu)先在基本藥品目錄范圍內(nèi)選擇，因病情需要超出基本藥品目錄的自費藥物，應(yīng)當告知病人或其家屬，并經(jīng)本人或其親屬簽字同意。
對超出新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄之外的自費藥品實行限額，目錄外藥品費用占總藥品費用比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得超過5%，縣級醫(yī)院不得超過10%，超過控制比例須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。
定點醫(yī)療機構(gòu)對城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員目錄外藥品費用占總藥品費用的比例應(yīng)當控制在10%以下，超過10%必須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。
第二十條定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格掌握大型設(shè)備檢查的指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查，不得使用與診療無關(guān)的特殊檢查。
因病情需要作自費或部分報銷的大型儀器設(shè)備檢查的，應(yīng)當告知病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。
上級醫(yī)院已經(jīng)檢查并出具檢查結(jié)果報告的，下級醫(yī)院應(yīng)當予以認可。同級醫(yī)院出具的檢查結(jié)果報告視情況予以互認，原則上不得重復檢查。
第二十一條定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對參保病人采取的治療措施應(yīng)當在基本診療項目范圍內(nèi)選擇。因病情需要超出基本診療項目的自費診療項目或部分報銷的診療項目，應(yīng)當告知參保病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。
第二十二條醫(yī)療保險基本藥品目錄內(nèi)的藥品應(yīng)當按國家有關(guān)政策的規(guī)定實行集中招標采購或集中配送。
第二十三條定點醫(yī)療機構(gòu)對參保病人出院帶藥應(yīng)當執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。
第二十四條定點醫(yī)療機構(gòu)對參保病人因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當執(zhí)行轉(zhuǎn)診審批制度，具體辦法由縣衛(wèi)生局與縣勞動和社會保障局規(guī)定。
第五章費用結(jié)算管理
第二十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當采用適當?shù)姆绞?，實行費用一日一清單制度，每日清單應(yīng)由參保病人或其家屬簽字認可，以方便參保病人查詢及醫(yī)療保險管理機構(gòu)審核。參保病人出院時，應(yīng)當出具住院醫(yī)藥費用詳細清單，并經(jīng)病人親屬簽字。
第二十六條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當嚴格遵守醫(yī)療文書書寫管理的有關(guān)規(guī)定，非經(jīng)親自診查，不得出具醫(yī)療文書，也不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)療文書，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據(jù)。
第二十七條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當安排專人或者確定有關(guān)人員負責辦理參保病人醫(yī)藥費用結(jié)算，并嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基本藥品目錄、基本診療項目及有關(guān)費用補償（報銷）標準，嚴禁擅自提高或者降低補償（報銷）標準。
第二十八條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對參保病人醫(yī)藥費用結(jié)算的管理，嚴禁任何單位和個人利用工作之便，通過編造假病歷、出具假票據(jù)等任何方式套取醫(yī)療保險基金。
第六章管理與監(jiān)督
第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站的要求，做好參保病人的證件查驗和身份辨認工作，認真核對參保病人的《合作醫(yī)療證》、身份證、戶口薄、醫(yī)療保險IC卡和醫(yī)療保險手冊等證件，做到人證相符，防止冒名頂替，弄虛作假。
第三十條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站及其工作人員在執(zhí)行職務(wù)時，有權(quán)行使以下權(quán)力：
（一）向定點醫(yī)療機構(gòu)負責人及當事人詢問與醫(yī)療保險有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)和費用結(jié)算等情況；
（二）調(diào)閱、查詢參保病人的病歷（案）、處方、醫(yī)囑、收費清單和收費票據(jù)；
（三）必要時，可以暫時封存參保病人的有關(guān)資料。
縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站及其工作人員在職責范圍內(nèi)執(zhí)行職務(wù)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當予以配合，主動提供有關(guān)情況和資料。
第三十一條縣衛(wèi)生行政部門及其新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室、縣勞動保障行政部門及其醫(yī)療保險基金管理站應(yīng)當及時了解定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)情況，加強日常監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當及時處理。
第三十二條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照縣衛(wèi)生行政部門和勞動保障行政部門的規(guī)定，定期上報有關(guān)信息統(tǒng)計報表。
縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站應(yīng)當建立定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)信息監(jiān)測制度，及時收集、匯總、綜合、分析轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)參保病人的醫(yī)藥費用情況，并定期公布監(jiān)測信息。
第三十三條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站遇到以下情況，應(yīng)當開展現(xiàn)場監(jiān)審：
（一）接到有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)亂檢查、濫用藥，增加參保病人負擔投訴的；
（二）在審查參保病人醫(yī)藥費用時，發(fā)現(xiàn)可報醫(yī)藥費用比例明顯低于同級定點醫(yī)療機構(gòu)平均水平的；
（三）發(fā)現(xiàn)涉嫌冒名頂替、弄虛作假，或采取其它方式違規(guī)套取醫(yī)療保險基金的；
（四）其它有必要進行現(xiàn)場監(jiān)審的。
第三十四條縣衛(wèi)生行政部門和勞動保障行政部門應(yīng)當每年對定點醫(yī)療機構(gòu)進行一次全面考核評估；考核不合格的，暫停其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
第七章違規(guī)處理
第三十五條定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金，按服務(wù)協(xié)議進行處罰，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格，暫停直接責任人從事醫(yī)療保險服務(wù)資格，并由衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)負責人和直接責任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
（一）偽造門診、住院病歷、提供虛假檢查報告單，為參保人員開具虛假醫(yī)療發(fā)票，騙取醫(yī)療保險基金的；
（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；
（三）將基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品串換成其它服務(wù)項目、其它藥品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意將非參保人員的醫(yī)療費用或非醫(yī)療保險基金支付范圍的費用列入醫(yī)療保險基金支付的；
（四）為非定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店提供醫(yī)療保險費用結(jié)算的；
（五）幫助參保人員個人帳戶套現(xiàn)的。
第三十六條定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金，按服務(wù)協(xié)議進行處罰，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并由衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)負責人和直接責任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
（一）未按規(guī)定參加定點醫(yī)療機構(gòu)年度審查或不按規(guī)定提交相關(guān)材料的；
（二）未在規(guī)定時間內(nèi)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂或續(xù)簽協(xié)議的；
（三）被衛(wèi)生部門注銷或吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；
（四）違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經(jīng)衛(wèi)生部門或勞動和保障部門責令整改而拒不整改、或經(jīng)整改仍不符合要求的，或者拒不履行衛(wèi)生部門或勞動保障部門的行政處理決定的；
（五）不履行服務(wù)協(xié)議承諾的；
（六）發(fā)生其它符合取消定點資格的行為。
第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)下列行為之一的，除追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金、按定點醫(yī)療與管理部門簽訂的協(xié)議處罰外，由衛(wèi)生部門或勞動和社會保障部門責令整改，可暫停或取消責任人員基本醫(yī)療保險服務(wù)資格，并由衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)負責人及直接責任人給予行政處分；對情節(jié)嚴重的，暫?；蛉∠t(yī)療機構(gòu)定點資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）不核對醫(yī)保手冊、醫(yī)?？ń釉\參保人員住院治療的；
（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院，或?qū)⒈踞t(yī)療機構(gòu)有條件診治的病人推諉給其它醫(yī)療機構(gòu)的；
（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實的，或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費不符合的，或發(fā)生的醫(yī)療費與病情不符的；
（四）不因病施治、重復檢查、重復配藥、超量開藥的；
（五）不執(zhí)行國家和省、市規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格政策，擅自提高收費標準、擴大或分散收費項目、重復收費的；
（六）醫(yī)療費用每日清單沒有參保人員或親屬簽字的；
（七）將自費藥品與列入基本醫(yī)療保險藥品目錄或?qū)⒆再M藥品變換名稱補償（報銷）的；
（八）基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品備藥率或基本醫(yī)療保險服務(wù)項目占已開展的醫(yī)療服務(wù)的比例不符合規(guī)定的；
（九）向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；
（十）參保病人自費藥品數(shù)量超過規(guī)定比例的；
（十一）內(nèi)設(shè)科（診）室承包給公民、法人或其他組織的；
（十二）以醫(yī)保定點的名義從事商業(yè)廣告或促銷活動的。
第八章舉報與獎勵
第三十八條實行舉報獎勵制度。任何人發(fā)現(xiàn)任何單位或個人有違法違規(guī)行為的，均可向監(jiān)察部門、縣衛(wèi)生行政部門及其經(jīng)辦機構(gòu)、縣勞動保險保障部門及其經(jīng)辦機構(gòu)舉報。經(jīng)查證屬實的，給予舉報者一定的獎勵，并為之保密。
第九章附則
第三十九條本辦法所稱的醫(yī)療保險包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。
第四十條本辦法所稱的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)縣衛(wèi)生行政部門和勞動保障行政部門審查認定，與縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室、縣醫(yī)療保險基金管理站簽訂協(xié)議，為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)。
第四十一條農(nóng)村合作醫(yī)療村級衛(wèi)生組織及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診點管理參照本辦法執(zhí)行。
游是一種戶外行為，出國旅行乘車、乘機、坐船的機會多，再加上人生地不熟、語言不通、風俗不同，發(fā)生意外事故、不幸生病等風險的可能性之大不言而喻。
旅游保險添保障
正因為出國旅行風險如此巨大，出境前未雨綢繆買份保險以達到保障目的是十分必要的。
出境前在國內(nèi)保險公司購買保險，是國際上通用的保障方法，許多國家明文規(guī)定，游客在出行前必須于所在國購買相關(guān)商業(yè)保險。2003年12月22日，歐盟理事會就作出了關(guān)于旅游醫(yī)療保險是簽發(fā)申請入境簽證的附加條件的決定，規(guī)定從2004年6月起，凡去歐盟各國旅游和公干的人員，簽發(fā)申請入境簽證的基本條件是必須購買旅游醫(yī)療保險，且每人投保金額不少于3萬歐元(約合人民幣30萬元)，此后，俄羅斯、白俄羅斯等國也開始仿效歐盟的決定。
目前，我國保險公司有關(guān)境外旅游的保險品種很多。傳統(tǒng)的有旅游意外傷害保險，不久前推出的有境外意外傷害及緊急救援保險。值得一提的是后者，它是針對人們出國旅行風險而開辦的一項保險業(yè)務(wù)，除了境外意外傷害保障以外，還具有境外緊急救援多項服務(wù)和保障功能。
出境投保多關(guān)注
一旦在出國旅行時出險，為了使事后服務(wù)能順利進行，旅客在出境前投保必須認真關(guān)注以下7點。
慎重選擇各公司
投保時應(yīng)盡量選擇經(jīng)濟實力雄厚、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)齊全、社會服務(wù)誠信度高，以及有強大實力的救援合作伙伴和服務(wù)高效及時的全球救助網(wǎng)絡(luò)的保險公司。不過，有的國家簽證時就已指定入境者必須投保某一家公司所提供的某一項險種。據(jù)了解，目前與我國保險公司關(guān)于境外意外傷害及緊急救援保險業(yè)務(wù)合作較好的是國際知名的優(yōu)普和安盛環(huán)球兩家國際救援公司。
因地就時挑品種
因為旅游意外傷害保險和緊急救援保險的保險費率都是根據(jù)旅行的天數(shù)、保障范圍額度及旅行目的地國家的消費水平和消費標準而制定的(亞洲國家和北美等國家的醫(yī)療消費水平差別較大)，其保險費率也就不同。旅游時間長，風險程度也相對較高，其保險費支出勢必也隨之增多。因此，出境之前應(yīng)根據(jù)自己的實際需要選擇不同保障范圍和保障金額的救助保險時段。
妥善保管救援卡
投保出境旅游救援保險之后，每一位旅客將領(lǐng)到一張救援卡，在出國旅途中如需救助服務(wù)，可以撥打卡上標明的全球24小時免費中文呼救電話，這樣一旦發(fā)生就地醫(yī)療、護照丟失、語言障礙、法律糾紛等情況就會得到援助服務(wù)。為了在旅途中獲得方便及時的救援，游客一定要妥善保管好救援卡，最好將救援卡放在身上很容易被找到的地方，以便自己或救護人員及時撥打呼救電話。
明白認知保險單
投保境外旅游險要注意保單生效日期。一般來說，短期險種是可以選擇生效時間的，如選擇五?一、十?一、春節(jié)期間等，而一年期險種通常默認支付保費后次日零時生效。這里要提醒出國旅游者，投保人應(yīng)于投保時一次繳清全部保險費，因為保險費繳清前，保險合同是不生效的。同時要注意保險單上通常所載的保險金額只是保險公司承擔給付保險金責任的最高限額，被保險人在該意外傷害為直接原因而導致身故時，保險人才按保險單所載保險金額給付身故保險金，而如果是因意外傷害致殘，保險公司則按傷殘程度和相關(guān)的比例支付保險金。
謹慎防范假保單
自2004年起，在我國南方如廣東等地出現(xiàn)了假保單，這是由犯罪份子自行印制的，銷售渠道為通過機場、車站、酒店等正規(guī)代售點代售，或者自己銷售。假保單險種主要是航空旅客意外傷害保險、旅客意外傷害保險、旅游意外傷害保險和旅游救援等短期險種。一旦買了假保單，不單單是損失保費，更重要的是旅途得不到保障。
為了防止受騙，游客要注意的一是要保證保單銷售者用電腦出單，盡量避免手工填寫；二是檢查保單印制是否粗糙，如果是撕票式保單，就應(yīng)檢查印章是否清晰；三是可以及時撥打保單上標明的免費服務(wù)電話進行核實；四是到機場、車站、酒店咨詢服務(wù)臺進行咨詢核實。同時，為了防止假保單，有的保險公司在印制意外傷害及緊急救援保險保單時采用了高新技術(shù)進行防偽處理，游客購買時應(yīng)認真識別。
網(wǎng)上投保應(yīng)仔細
網(wǎng)上投保開始成為一種新方式。由于投保信息是在網(wǎng)上填寫，保單生效后，保單受益人以及個人信息就不能再更改，因此填寫時必須慎重和仔細。另外，網(wǎng)上投保時投保人往往只保留一個保單號碼，一旦出險，要憑著這個號碼和相關(guān)個人信息向保險公司報案索賠，因此投保人要注意保存保單號碼，并在出游前將投保情況告訴親朋。有條件的投保人還可以將電子保單下載并打印。
第二條凡在內(nèi)從事建設(shè)工程（包括土木工程、建筑工程、線路管道和設(shè)備安裝工程、裝飾裝修工程、市政工程等）的新建、擴建、改建等活動的建筑施工企業(yè)，必須依照本辦法的規(guī)定，為施工現(xiàn)場從事施工管理和作業(yè)的人員辦理建筑意外傷害保險、支付保險費。
第三條建筑意外傷害保險是法定的強制性保險，其承保范圍為施工現(xiàn)場從事施工管理和作業(yè)的人員（以上簡稱為被保險人）。投保人為工程項目或單位工程的建筑施工總承包企業(yè)。
第四條建設(shè)局是實施建筑意外傷害保險管理的主管部門，負責轄區(qū)內(nèi)建筑意外傷害保險實施的監(jiān)督管理工作。
第五條開展建筑意外傷害保險業(yè)務(wù)的保險公司，必須在備案，并指定一個專門機構(gòu)負責辦理建筑意外傷害保險業(yè)務(wù)，專門機構(gòu)在開展業(yè)務(wù)工作中，要積極配合建設(shè)局開展安全事故預防、施工安全教育和培訓等工作。
第六條建設(shè)單位應(yīng)按照建設(shè)部、財政部《關(guān)于印發(fā)建筑安裝工程費用項目組成的通知》的有關(guān)規(guī)定，將建筑意外傷害保險費用列入工程造價。
第七條投保人應(yīng)在工程項目開工前辦理投保手續(xù)，建設(shè)局進行建筑工程開工安全生產(chǎn)條件審查時，查驗保險憑證。投保人和承保單位必須簽訂保險合同約定雙方的權(quán)利和義務(wù)，投保人和承保單位應(yīng)按照保險合同履行各自的責任和義務(wù)。
第八條建筑意外傷害保險的保險期限應(yīng)涵蓋工程項目開工之日到工程竣工驗收合格日。提前竣工的，保險責任自竣工驗收合格之日起自行終止。因延長工期的，應(yīng)當辦理保險順延手續(xù)。
第九條建筑意外傷害保險實行不記名和不計人數(shù)的方式，以工程項目或單位工程為保險單元，投保人和承保單位對保險費雙方協(xié)商約定，原則上適用以建設(shè)工程合同總造價為保險費計算基礎(chǔ)的差別費率計算方法，單項工程總造價在3000萬元（含3000萬元）以下的，保險費率為工程總造價的1.5‰；單項工程總造價在3000萬元至8000萬元（含8000萬元）之間的，保險費率為工程總造價的1.2‰；單項工程總造價在8000萬元至1.5億元（含1.5億元）之間的，保險費率為工程總造價的1.0‰；單項工程總造價在1.5億元以上的，保險費率為工程總造價的0.8‰；保費不足500元的，按照500元收取。
第十條被保險人因意外事故死亡，每人賠付額不少于15萬元。因意外事故或工傷事故致殘的，按照下列標準賠付：一級12萬元；二級10.5萬元；三級9萬元；四級7.5萬元；五級6萬元；六級4.5萬元；七級3萬元；八級2.25萬元；九級1.5萬元；十級0.75萬元。傷殘等級標準劃分按照《職工工傷與職業(yè)病傷殘程度鑒定》的規(guī)定執(zhí)行。意外傷害醫(yī)療保險金額（含被保險人多次受傷累計）不高于2萬元。對于保險期限內(nèi)未發(fā)生意外傷害事故的，保險公司應(yīng)將保險費的15%作為安全無事故獎勵返還給投保人。
第十一條發(fā)生建筑意外傷害事故后，投保人應(yīng)迅速報告保險公司，并根據(jù)保險合同約定的索賠要求，提供有關(guān)的證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)向保險公司索賠。保險公司在收到索賠申請和相關(guān)材料后，經(jīng)審核確認，在20個工作日內(nèi)一次賠償結(jié)案，并報相應(yīng)建筑施工安全監(jiān)督機構(gòu)備案。
第十二條未進行建筑意外傷害保險投保的建設(shè)工程項目，不予通過建筑工程開工安全生產(chǎn)條件審查，不予辦理工程安全報監(jiān)手續(xù)。
第十三條各保險公司應(yīng)當在每季度第一個月的5日前將上季度建筑工程辦理投保、理賠情況匯總報建設(shè)局。建設(shè)局發(fā)現(xiàn)保險公司有違規(guī)操作、不及時按合同賠償或給付保險金、不能按照承諾提供安全服務(wù)等行為的，將依法嚴肅查處。
第十四條對施工總包單位違反本辦法規(guī)定的，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)進行處罰。
第十五條對保險公司存在違反本辦法規(guī)定的，將責成其改正，并作為不良行為記錄在案。拒不改正的，將提請保險主管部門核準，終止該保險公司在轄區(qū)范圍內(nèi)承辦建筑意外傷害保險業(yè)務(wù)。
