時(shí)間：2023-08-18 09:33:27
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1控制院內(nèi)感染的護(hù)理管理
1.1提高護(hù)理人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)
加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。由于護(hù)士對(duì)院內(nèi)感染及其危害性認(rèn)識(shí)不足，缺乏控制院內(nèi)感染意識(shí)；通過(guò)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，從思想上使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到控制院內(nèi)感染的重要性，認(rèn)識(shí)到院內(nèi)感染與己有關(guān)，真正明確自己在院內(nèi)感染中的責(zé)任和義務(wù)，規(guī)范履行護(hù)理行為[2]。
1.2加強(qiáng)職業(yè)道德教育
重癥監(jiān)護(hù)室無(wú)家屬陪護(hù)，多數(shù)病人意識(shí)不清，護(hù)理工作大多一人完成，那就更要求護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，有人無(wú)人在一個(gè)樣；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。
1.3建立健全的醫(yī)院管理制度，做好監(jiān)控
嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，進(jìn)入icu應(yīng)更換隔離衣、更換鞋，戴口罩和帽子。醫(yī)院院內(nèi)感染科，護(hù)理部不定期對(duì)科室進(jìn)行督查指導(dǎo)，規(guī)范護(hù)理措施；及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理中的問(wèn)題?？苾?nèi)成立質(zhì)控小組，定期檢查護(hù)理質(zhì)量；正確指導(dǎo)護(hù)士各種消毒液的配制，按時(shí)監(jiān)測(cè)消毒液的濃度，定期分析院內(nèi)感染發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)查找原因，及時(shí)處理。消毒隔離制度和無(wú)菌操作原則是防止院內(nèi)感染的根本保證，也是防止微生物傳播疾病最有效措施[3]。
1.4預(yù)防手的交叉感染，嚴(yán)把洗手關(guān)
醫(yī)護(hù)人員的手是造成院內(nèi)感染的直接途徑。因此規(guī)范洗手切斷感染的傳播途徑，是防止院內(nèi)感染既簡(jiǎn)單而又最重要的措施。護(hù)理人員在接觸病人前后，以及做任何護(hù)理操作前后，都應(yīng)認(rèn)真做好六步洗手法。當(dāng)護(hù)士接觸血液、體液、分泌物、排泄物及其他污染物時(shí)，在戴手套前及脫手套后，都應(yīng)洗手或用快速消毒洗手液洗手。不要因?yàn)榇髁耸痔锥雎粤讼词?。護(hù)士長(zhǎng)不定期進(jìn)行檢查。洗手不僅對(duì)病人負(fù)責(zé)，也是對(duì)護(hù)士自身的保護(hù)。加強(qiáng)護(hù)士自身防護(hù)知識(shí)教育，健全自我防護(hù)的各項(xiàng)措施的落實(shí)也至關(guān)重要。
1.5加強(qiáng)進(jìn)修人員、護(hù)生、護(hù)工的管理
做好進(jìn)修人員，護(hù)生院內(nèi)感染培訓(xùn)和帶教工作；指導(dǎo)和檢查護(hù)工工作，檢查洗手情況。
2控制院內(nèi)感染的護(hù)理措施
2.1加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理
保持床鋪的清潔、干燥、整齊。如有污漬及時(shí)更換。使用氣墊床，病情許可下，每1～2小時(shí)翻身一次，觀察受壓部位皮膚情況，防止壓瘡發(fā)生。保持患者皮膚清潔，每日進(jìn)行溫水檫身二次。保持保留導(dǎo)尿管通暢及會(huì)的清潔干燥，每日消毒液清潔尿道口二次。對(duì)于大便失禁患者，保持局部皮膚的清潔干燥，觀察臀部和肛周皮膚情況，如有皮膚發(fā)紅可涂氧化鋅油。給不同患者操作時(shí)，洗手或戴手套。測(cè)好血壓后可以將袖帶放松，需要量時(shí)再綁上。
2.2加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理
保持口腔清潔，因患者多為昏迷，長(zhǎng)期禁食，吞咽困難不能進(jìn)食而需要鼻飼流質(zhì)的病人易發(fā)生口腔感染。故需每日用3%碳酸氫鈉口腔護(hù)理二次，口臭明顯病人選用3%過(guò)氧化氫溶液口腔護(hù)理，經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理，需有二人操作，先檢查氣囊充盈，一人拿注射器把生理鹽水對(duì)口腔進(jìn)行沖洗，一人及時(shí)吸引，反復(fù)操作。
2.3加強(qiáng)呼吸道護(hù)理
呼吸系統(tǒng)是院內(nèi)感染最常見(jiàn)并發(fā)癥部位，積極促進(jìn)患者排痰。未使用呼吸機(jī)患者，鼓勵(lì)患者翻身，叩背，使痰液及時(shí)充分排出。每日更換氧氣濕化瓶，并進(jìn)行嚴(yán)格消毒，干燥保存。患者進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)，使用一次性霧化吸入器，一人一用。使用呼吸機(jī)氣管插管或氣管切開(kāi)患者，加強(qiáng)氣道護(hù)理。保持呼吸道的通暢，及時(shí)吸痰；清除呼吸道分泌物，吸痰時(shí)先吸氣道內(nèi)，再吸口鼻腔，吸痰管分開(kāi)使用?，F(xiàn)臨床應(yīng)用的一次性密閉式吸痰管，對(duì)于使用呼吸機(jī)患者效果滿意；在不脫機(jī)的情況下吸痰，既防止患者缺氧，又防止交叉感染。使用一次性呼吸機(jī)管路，濕化罐內(nèi)加入無(wú)菌蒸餾水，做好氣管插管或氣管切開(kāi)患者的常規(guī)護(hù)理。吸痰時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰前后洗手。
2.4加強(qiáng)病室的消毒管理
保持病室清潔，安靜，陽(yáng)光充足，空氣新鮮。定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每次20～30分鐘。保持適宜溫濕度，溫度18～22度，濕度60～70%。三氧消毒機(jī)空氣消毒每日三次，每次2小時(shí)；含氯消毒液拖地每日三次；含氯消毒液檫試病人床，床旁桌等物品表面，使用中的各種儀器表面，病歷車(chē)、治療車(chē)、基礎(chǔ)護(hù)理車(chē)、醫(yī)護(hù)辦公桌、門(mén)把手、病歷夾、電腦鼠標(biāo)和鍵盤(pán)，電話機(jī)表面物品等每日一次。拖把實(shí)行嚴(yán)格分區(qū)使用，用后分開(kāi)消毒，清洗，懸掛，晾干；使用一次性抹布，做到一桌一布，用后放在感染物品垃圾袋中集中處理。必要時(shí)每季度病房徹底清掃及空氣消毒，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)，并做好登記。所有含氯消毒液每天更換1次，準(zhǔn)確配制消毒液濃度，保證良好的消毒效果。每月定期對(duì)無(wú)菌物品及消毒液進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)。
3小結(jié)
醫(yī)院內(nèi)獲得性感染嚴(yán)重威脅著患者的生命?？刂圃簝?nèi)感染的發(fā)生非常重要。我院ICU通過(guò)狠抓控制院內(nèi)感染護(hù)理管理力度，落實(shí)護(hù)理措施，在控制院內(nèi)感染方面收到滿意效果。預(yù)防和控制院內(nèi)感染是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的任務(wù)，直接關(guān)系著病人的生死，護(hù)理工作是預(yù)防和控制院內(nèi)感染的重要環(huán)節(jié)，也是檢驗(yàn)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。在臨床護(hù)理過(guò)程中，要時(shí)刻繃緊控制院內(nèi)感染這根弦，自覺(jué)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理措施，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)力度，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的抗感染意識(shí)，來(lái)嚴(yán)格控制院內(nèi)感染的發(fā)生。從而降低ICU院內(nèi)感染的發(fā)生率。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 ICU；護(hù)理；不良事件；防范
ICU是集中救治危重病人的場(chǎng)所，特點(diǎn)是病人病情危重，復(fù)雜多變，而護(hù)士長(zhǎng)期處于高度緊張的狀態(tài)下，在工作中容易發(fā)生不良事件。因此了解ICU 護(hù)理不良事件的常見(jiàn)種類(lèi)，分析發(fā)生的原因，對(duì)提高ICU護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，保障病人醫(yī)療護(hù)理安全，將起到積極作用。本文對(duì)我科2011年8月至2013年6月收治的281例病人在ICU出現(xiàn)的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析并提出防范措施，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
回顧性分析2011年8月～2013年6月我科收治的281例ICU病人的臨床資料。其中腦出血148例，占52.66%；嚴(yán)重顱腦損傷83例，占29.53%；呼吸衰竭37例，占13.16%；腦梗塞8例，占2.84%， 腦血管畸形3例，占1.06%；多臟器功能衰竭2例，占0.71%。平均住ICU時(shí)間為4.35天。
2 常見(jiàn)護(hù)理不良事件及原因
2.1 窒息 ICU病人多為昏迷病人，無(wú)力咳痰，氣管插管或氣管切開(kāi)患者濕化不夠、吸痰不及時(shí)、痰痂堵塞、嘔吐物誤吸等均可能引起窒息[1]。在281例患者中有4例出現(xiàn)氣管插管伴堵塞，經(jīng)加強(qiáng)濕化及吸痰，未造成窒息。
2.2 院內(nèi)感染 在281例患者中，2例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，8例出現(xiàn)肺部感染，4例出現(xiàn)尿路感染，院內(nèi)感染發(fā)生率為4.98%。常見(jiàn)原因?yàn)椋何Ｖ夭∪巳砻庖吡Φ拖?，侵入性操作多，醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌觀念不強(qiáng)，消毒隔離制度不落實(shí)或方法不妥。
2.3 非計(jì)劃性拔管 常見(jiàn)原因：病人意識(shí)不清、躁動(dòng)無(wú)約束措施；管道固定不妥，連接不緊密。本組281例患者中，有2例自拔氣管插管，3例自拔胃管，1例自拔腦室引流管，3例自拔導(dǎo)尿管，非計(jì)劃性拔管占3.20%。以氣管導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)性最大[2]，由于導(dǎo)管滑脫后情況緊急，大部分病人需要再次插管，并有缺氧煩躁表現(xiàn)，再次插管增加病人痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用。。
2.4不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，甚至擅自用藥。
3 防范措施
3.1患者嘔吐時(shí)頭偏一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物，氣管插管及氣管切開(kāi)患者要充分濕化氣道，防止痰液結(jié)痂，翻身時(shí)給予叩背，使痰液松動(dòng)易吸出。鼻飼時(shí)，將床頭抬高30°減少返流和誤吸[3]。鼻飼后保持該30～60min，再恢復(fù)原以防意外。
3.2每日定時(shí)通風(fēng)換氣及空氣消毒，保持室內(nèi)溫度22～24℃，相對(duì)濕度50%～60%。嚴(yán)格控制非工作人員出入ICU，認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)要嚴(yán)格遵守操作程序，防止醫(yī)院感染。
3.3向清醒患者講明各導(dǎo)管的必要性和重要性，取得患者的配合，酌情使用約束帶，對(duì)意識(shí)不清躁動(dòng)不安的患者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，合理使用鎮(zhèn)靜劑；檢查氣管插管的位置、深度、固定方法是否合適，并做好交接班記錄。腦室引流管除固定牢固外，在頭部加帶網(wǎng)罩。留置胃管病人除用常規(guī)方法固定外，另外用一條細(xì)帶子在鼻子前打結(jié)后固定于腦后。雙腔尿管在膀胱沖洗時(shí)要避免刺破囊腔使囊液減少而致尿管脫出，定期檢查及增添囊液。
3.4正確執(zhí)行醫(yī)囑 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須2人核對(duì)，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑要詢問(wèn)醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行，認(rèn)真做好三查七對(duì)，在搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，要復(fù)述一遍確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后要督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑，非搶救時(shí)不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。
3.5加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，熟練操作技能 良好的護(hù)理技能和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)是防范護(hù)理不良事件的基礎(chǔ)和保證。ICU護(hù)士要不斷學(xué)習(xí)護(hù)理新知識(shí)、新技能，充實(shí)和更新知識(shí)內(nèi)容，擴(kuò)展知識(shí)面。
3.6積極鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，及時(shí)組織討論分析不良事件發(fā)生的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)工作，提高護(hù)理質(zhì)量。
護(hù)士在促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺(jué)行為。護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類(lèi)健康事業(yè)的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1] 麥艷萍.神經(jīng)外科ICU的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與防范措施[J].護(hù)理研究，2011，19（3）：532-533. 轉(zhuǎn)貼
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.395
護(hù)理安全是患者的基本需要之一，促進(jìn)護(hù)理安全即在實(shí)施護(hù)理的全過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［1］。促進(jìn)護(hù)理安全不僅是醫(yī)療護(hù)理的基本需要，也是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理和監(jiān)控的核心目標(biāo)，安全是進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的前提和保障。
影響ICU護(hù)理安全的相關(guān)因素
護(hù)理管理因素：護(hù)理管理制度不夠完善，過(guò)于原則、機(jī)械，沒(méi)能貫穿于護(hù)理全過(guò)程，操作指導(dǎo)性不強(qiáng)，因無(wú)家屬陪護(hù)，執(zhí)行制度時(shí)不夠嚴(yán)謹(jǐn)、靈活，缺乏責(zé)任心及慎獨(dú)精神。監(jiān)控力度不夠，ICU患者多病情危重，護(hù)理侵入性操作增多，管理部門(mén)和管理人員未切實(shí)履行管理者的職責(zé)，對(duì)護(hù)理工作中的不安全環(huán)節(jié)缺乏管理措施，把關(guān)不到位，對(duì)潛在的不安全因素缺乏預(yù)見(jiàn)性。沒(méi)有定期召開(kāi)護(hù)理安全專(zhuān)題會(huì)對(duì)工作中的失誤和質(zhì)量事故進(jìn)行分析討論，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度質(zhì)量監(jiān)控不到位。設(shè)備物資管理不善，醫(yī)療儀器配備不足，嚴(yán)重影響了對(duì)患者的病情觀察，這對(duì)觀察病情及開(kāi)展科研極為不利。
護(hù)理人員因素：護(hù)理人員缺乏責(zé)任心，ICU護(hù)士除具備精湛的技術(shù)外，還應(yīng)有強(qiáng)烈的責(zé)任心及慎獨(dú)精神，需要護(hù)士更加細(xì)心、耐心，有愛(ài)心及責(zé)任心。以患者為中心，全身心服務(wù)于患者。本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度實(shí)施救治。然而，近年來(lái)護(hù)士護(hù)理理念、服務(wù)意識(shí)尚未發(fā)生根本變化。護(hù)理人員不足，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院達(dá)不到以上要求，長(zhǎng)期的超負(fù)荷工作，使得護(hù)士身心疲憊，出現(xiàn)護(hù)理工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，未能及時(shí)準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，特別在已發(fā)生差錯(cuò)的危險(xiǎn)時(shí)段，從而導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)和事故的發(fā)生。專(zhuān)業(yè)技術(shù)不夠精湛，急診科護(hù)士除具備基本護(hù)理知識(shí)、基本技能操作外，還應(yīng)有較高的監(jiān)護(hù)及專(zhuān)科知識(shí)水平，須進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)方能勝任急診科工作，因須24小時(shí)不間斷觀察護(hù)理患者，必須熟練并能操作許多精密儀器，當(dāng)醫(yī)生不在場(chǎng)時(shí)能做出緊急判斷和妥善處理。
ICU護(hù)理安全對(duì)策
健全管理體制，完善的醫(yī)療設(shè)備：各種規(guī)章制度是護(hù)理人員的長(zhǎng)期工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是處理各項(xiàng)工作的標(biāo)準(zhǔn)，是維護(hù)醫(yī)院正常工作秩序的保證，是檢查工作的依據(jù)，急診科作為重點(diǎn)科室更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)于護(hù)理工作中出現(xiàn)的安全隱患，護(hù)士長(zhǎng)讓大家每天晨會(huì)時(shí)提出、分析、總結(jié)，提出防范措施，給予跟進(jìn)，直到所有人都掌握了解。每月召開(kāi)一次安全生產(chǎn)會(huì)議及二次護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會(huì)議，對(duì)本月出現(xiàn)的差錯(cuò)事故及存在的安全隱患進(jìn)行分析討論，提出整改措施；每天科室班班進(jìn)行安全隱患排查，建立安全隱患排查表，做到“三預(yù)”、“四抓”、“兩超”，即預(yù)查、預(yù)想、預(yù)防，抓易出差錯(cuò)的人、時(shí)間、環(huán)節(jié)、護(hù)理單元，超前教育、超前監(jiān)督。對(duì)輸液、輸血、采血、口服藥發(fā)放、醫(yī)囑查對(duì)、過(guò)敏試驗(yàn)、術(shù)前準(zhǔn)備等重要操作進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控?；A(chǔ)設(shè)施及布局要不斷改進(jìn)與完善，增加監(jiān)測(cè)設(shè)備與治療設(shè)備，所有設(shè)備均建立設(shè)備使用及維修檔案，定期維修、保養(yǎng)并做好記錄。對(duì)搶救藥品及器材做到定人、定位、定品種、定數(shù)量管理，保證處于完好備用狀態(tài)。
加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)：根據(jù)ICU工作特點(diǎn)和患者的需求，挑已在普通病房工作1～2年以上的護(hù)士。ICU的護(hù)理人員最好在病房工作1～2年，選擇大專(zhuān)以上學(xué)歷、責(zé)任心強(qiáng)、反應(yīng)靈活、身體健康、心理素質(zhì)好的護(hù)士到ICU進(jìn)行工作，保證編制，對(duì)新入科的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行理論和操作的考核，考核通過(guò)后方可獨(dú)立工作?？剖颐吭轮辽俣螛I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、二項(xiàng)操作培訓(xùn)，同時(shí)采取走出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)的方法對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行定期專(zhuān)科培訓(xùn)，不斷更新知識(shí)。同時(shí)積極與醫(yī)院心理咨詢科聯(lián)系，針對(duì)護(hù)理人員開(kāi)展心理咨詢，教會(huì)大家進(jìn)行心理調(diào)整，增加心理適應(yīng)和心理承受力。尤其在護(hù)士感到身心疲乏時(shí)，可以宣泄和調(diào)節(jié)情緒，放松身體，消除疲勞。從職業(yè)道德和患者利益出發(fā)，引導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)自身素質(zhì)修養(yǎng)，克服自身弱點(diǎn)，用職業(yè)角色約束自己，從而轉(zhuǎn)移來(lái)自各方面的不良心理因素，調(diào)整心態(tài)，全身心地投入到護(hù)理工作中，保障護(hù)理工作的安全。
重視護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，強(qiáng)化法律意識(shí)：護(hù)士對(duì)護(hù)理安全重要性的認(rèn)識(shí)和法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)與防止差錯(cuò)事故發(fā)生有著密不可分的關(guān)系。因此，應(yīng)增強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí)，提高護(hù)士運(yùn)用法律手段保護(hù)自身合法權(quán)益的能力［2］。同時(shí)應(yīng)提高護(hù)士的護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)水平，認(rèn)真按要求書(shū)寫(xiě)，保存好資料，加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)終末質(zhì)量控制，努力實(shí)現(xiàn)歸檔病歷護(hù)理文書(shū)零缺陷，定期進(jìn)行護(hù)理文書(shū)缺陷分析與改進(jìn)。
討論
隨著社會(huì)進(jìn)展和醫(yī)學(xué)模式的改變，護(hù)理工作的內(nèi)容也發(fā)生了極大的變化，人們法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療護(hù)理的要求越來(lái)越高，新形勢(shì)下地護(hù)理管理者需認(rèn)真查找工作中的安全隱患，從各個(gè)方面杜絕護(hù)理差錯(cuò)事故。
參考文獻(xiàn)
臨床上危重患者常出現(xiàn)高血糖,應(yīng)激性高血糖亦非常普遍。應(yīng)激性高血糖對(duì)機(jī)體既有益處,又有危害;其益處在于早期的高血糖狀態(tài)給病變部位炎癥組織和組織修復(fù)提供能量的底物,促進(jìn)抗感染和病變的愈合,保證機(jī)體防衛(wèi)和生命活動(dòng)功能的正常進(jìn)行;其危害是高血糖與患者病情惡化、營(yíng)養(yǎng)供給不足、感染、各種并發(fā)癥發(fā)生、多器官功能不全綜合征、病死率等增加密切相關(guān)。認(rèn)真分析高血糖的原因,及時(shí)處理,合理的檢測(cè)有重要意義。本文就本院ICU患者出現(xiàn)的高血糖的原因以及護(hù)理措施總結(jié)如下。
1 臨床資料
2007年1月至2009年6月,本院ICU收治患者中發(fā)生高血糖癥186例,發(fā)生率為15.05%。其中有糖尿病病史的患者62例(33.33%)。其中男94例,女92例;年齡12～70歲,其中60歲以上82例(44.10% )。
2 原因結(jié)果分析
2.1 原因結(jié)果詳見(jiàn)表,從表中可以看出,高血糖的發(fā)生率在性別間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但與年齡有關(guān),年齡高于60歲的發(fā)生率較高。與腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)具有相關(guān)性。而且與是否發(fā)生器官衰竭相關(guān),合并器官衰竭的發(fā)生率高。合并感染的高血糖的發(fā)生率高于非感染者。
2.2 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行。P>0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 護(hù)理對(duì)策
世界衛(wèi)生組織(WHO)將空腹血糖濃度范圍定為 6. 1～7. 0mmol/L 和餐后為8. 1～11. 0mmol/L ,高于此上限者為糖尿病性高血糖。無(wú)糖尿病的患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖 ,被稱(chēng)為應(yīng)激性高血糖( stress hyper2 glycemia) 。應(yīng)激性高血糖的經(jīng)典定義為血糖 ≥ 11. 1 mmol/L。事實(shí)上 ,對(duì)應(yīng)激性高血糖水平仍沒(méi)有一個(gè)明確的限定。其非常嚴(yán)格的定義為:入院后隨機(jī)測(cè)定 2 次以上其空腹血糖 ≥6. 9 mmol/L ,或隨機(jī)血糖≥ 11. 1 mmol/L者,即可診斷為應(yīng)激性高血糖[1]。
3.1 理解控制血糖的重要性 危重癥患者在遭受感染、創(chuàng)傷或存在嚴(yán)重的呼吸、心、腎功能不全時(shí)會(huì)出現(xiàn)糖代謝改變,糖的生成率超過(guò)糖的消除率是出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的主要原因。不明原因的高血糖是感染或炎癥反應(yīng)的信號(hào)。微生物在高糖環(huán)境中生長(zhǎng)繁殖迅速,其易感性增加。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)合并感染者中高血糖的發(fā)生率高,年齡與高血糖發(fā)生率相關(guān),結(jié)果發(fā)現(xiàn)在年齡超過(guò)60歲老年人更易出現(xiàn)高血糖。同時(shí)危重患者血糖升高程度與病情的輕重預(yù)后有很高的相關(guān)性。筆者也發(fā)現(xiàn)合并臟器功能衰竭的患者發(fā)生高血糖的發(fā)生率高。還有腸道外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)糖的攝入過(guò)多可引起高血糖,有研究顯示葡萄糖輸注速率超過(guò)4 mg/(kg•min)的患者有50%可能發(fā)生高血糖,因此對(duì)于高齡、危重癥、合并多臟器衰竭者、腸道外營(yíng)養(yǎng)的患者檢測(cè)血糖顯得尤為重要。
3.2 做好血糖的控制 首先嚴(yán)格檢測(cè)血糖,控制血糖在正常范圍內(nèi)。目前末梢血糖是臨床上快速、首選的方法。由于對(duì)患兒損傷小,而且快,大約從操作到結(jié)束1 min內(nèi)可以完成。畢惠敏[2]研究顯示,不同的手指指端血糖值存在差異,采血一般選擇左手無(wú)名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為最佳。進(jìn)針2～3 mm,自然流出血為佳,防止血糖有較大的偏差。但是其存在一定的局限性,血糖值過(guò)高時(shí)測(cè)定是不可靠的。正確使用血糖儀為嚴(yán)格控制血糖提供可靠的保障。
3.3 合理應(yīng)用胰島素 胰島素是控制血糖的首選藥物,在改善預(yù)后方面具有獨(dú)到的作用。Van den Berghe等[3]發(fā)現(xiàn)胰島素強(qiáng)化組治療組的病死率明顯低于常規(guī)治療組,特別是住ICU時(shí)間超過(guò)5 d及合并嚴(yán)重感染導(dǎo)致多臟器功能衰竭的患者,病死下降更為顯著。胰島素可以皮下和靜脈注射,維持血糖在7.0～11.5 mmo l/L,每小時(shí)測(cè)1次血糖,直到穩(wěn)定,減少到每2小時(shí)測(cè)1次,如果血糖在理想范圍4 h后改為每4 h測(cè)1次血糖。如果胰島素輸注速度改變,則要重新改為每小時(shí)測(cè)1次血糖。如果血糖變化迅速或在嚴(yán)重范圍,如20 mmol/L,則需要30 min測(cè)1次。但關(guān)于血糖控制范圍有很多爭(zhēng)議,蔣惠芳等[4]研究發(fā)現(xiàn),無(wú)論患者有無(wú)糖尿病史,都應(yīng)加強(qiáng)胰島素治療,將危重患者的血糖控制4.4～6.1 mmol/L。但持續(xù)靜脈給予胰島素,不可避免的會(huì)提高低血糖的發(fā)生率。有學(xué)者采用皮下注射胰島素的方法,發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化胰島素治療組與常規(guī)治療組比較,低血糖發(fā)生率有所增加,但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此應(yīng)用胰島素的同時(shí),應(yīng)注意血糖的檢測(cè),減少低血糖的危險(xiǎn)。
4 小結(jié)
ICU患者即使無(wú)糖尿病病史,在應(yīng)激狀態(tài)下常伴有高血糖,高血糖可以降低機(jī)體的免疫功能,使感染的易感性明顯增加,影響其預(yù)后。故應(yīng)對(duì)危重患者進(jìn)行有效血糖控制,并對(duì)其進(jìn)行正確監(jiān)測(cè),合理使用胰島素治療,防治低血糖等并發(fā)癥,對(duì)高血糖的控制有重要意義。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] Or ford NR. Intensive insulin therapy in septic shock.Crit Car eResusc,2006,8 :230234.
[2] 畢惠敏,來(lái)桂英,蔣蘭芬,等.快速血糖儀測(cè)定不同指端血糖值差異性研究.護(hù)理研究,2002,17(12):649.
【關(guān)鍵詞】ICU；噪音；危重患者；不利影響；護(hù)理措施
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.420文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-2140-02ICU即重癥加強(qiáng)護(hù)理病房。重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)是隨著醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展、新型醫(yī)療設(shè)備的誕生和醫(yī)院管理體制的改進(jìn)而出現(xiàn)的一種集現(xiàn)代化醫(yī)療護(hù)理技術(shù)為一體的醫(yī)療組織管理形式。ICU把危重病人集中起來(lái)，在人力、物力和技術(shù)上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果。ICU設(shè)有中心監(jiān)護(hù)站，直接觀察所有監(jiān)護(hù)的病床。每個(gè)病床占面積較寬，床位間用玻璃或布簾相隔。ICU的設(shè)備必須配有床邊監(jiān)護(hù)儀、中心監(jiān)護(hù)儀、多功能呼吸治療機(jī)、麻醉機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、起搏器、輸液泵、微量注射器、氣管插管及氣管切開(kāi)所需急救器材[2]。ICU中患者的護(hù)理工作較護(hù)理工作要繁瑣、細(xì)致，需要護(hù)理人員更加細(xì)心、耐心。現(xiàn)就ICU護(hù)理工作中的噪音問(wèn)題做如下報(bào)道。1資料及方法
1.1一般資料選取我院ICU監(jiān)護(hù)病房63例患者，其中15例因內(nèi)科疾病晚期危及生命情況進(jìn)入ICU，48例因外科手術(shù)后監(jiān)護(hù)或嚴(yán)重并發(fā)癥入住ICU，年齡21-96歲，入住ICU前均無(wú)高血壓、心律失常、失眠、焦慮等。
1.2分組情況63例患者中，31例為對(duì)照組，其中7例內(nèi)科疾病晚期患者，24例外科手術(shù)后患者，其他32例患者歸為干預(yù)組，兩組患者之間年齡、性別、疾病種類(lèi)等經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)明顯差異。
1.3護(hù)理措施對(duì)照組患者護(hù)理同常規(guī)護(hù)理措施，無(wú)額外給予心理護(hù)理及其他方面的保護(hù)措施；干預(yù)組患者除給予常規(guī)護(hù)理外，給予心理護(hù)理，即患者入住前給予宣教，讓患者從理念上熟悉監(jiān)護(hù)病房的環(huán)境及將要給其實(shí)施治療所用儀器的情況，給予患者玻璃屏風(fēng)，隔離醫(yī)護(hù)人員走路及交談所發(fā)出的聲音、其他患者因疼痛及治療所發(fā)出的聲音、治療所用金屬器械碰撞所發(fā)出的聲音，并且調(diào)整儀器報(bào)警聲音，減少不必要的報(bào)警措施及頻率等。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理研究結(jié)果采用SPSS17.0軟件包處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，多組數(shù)據(jù)均數(shù)比較使用方差分析，組間比較用LSD法，規(guī)定P
ICU噪音來(lái)源于監(jiān)護(hù)儀器、搶救儀器、工作人員走動(dòng)及交談、病人的及咳嗽、金屬儀器的意外碰撞等發(fā)出的聲音，這些噪音無(wú)形中給患者生理及心理上帶來(lái)的不利的影響，例如血壓升高、疼痛加重，產(chǎn)生焦慮、心律失常，失眠等不良后果。其中對(duì)照組5例高血壓、7例心律失常、30例失眠、8例疼痛加重，21例焦慮；干預(yù)組，1例高血壓、2例心律失常、7例失眠、2例疼痛加重，7例焦慮。對(duì)ICU患者針對(duì)噪音給予心理護(hù)理、隔離其他病人及醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生的噪音，患者心理及生理上都得到的較快的恢復(fù)。3結(jié)論
ICU是為給病人提供更好的治療及護(hù)理才將危重病人集中到一起的監(jiān)護(hù)室。其中的監(jiān)護(hù)及搶救設(shè)備均為醫(yī)院一流水平，并且環(huán)境、消毒等措施也是醫(yī)院最高級(jí)別的，但是噪音問(wèn)題仍是監(jiān)護(hù)室里的一大隱患，它在患者恢復(fù)的過(guò)程中給患者生理及心理上造成了無(wú)形的傷害[1]。ICU噪音的來(lái)源及危害：監(jiān)護(hù)儀器、搶救儀器、工作人員走動(dòng)及交談、病人的及咳嗽、金屬儀器的意外碰撞等發(fā)出的聲音是ICU噪音的來(lái)源。
所謂噪音就是一類(lèi)引起人煩躁、或音量過(guò)強(qiáng)而危害人體健康的聲音[1]。噪音的危害有：（1）干擾休息和睡眠。休息和睡眠是人們恢復(fù)體力和維持健康的基礎(chǔ)。人進(jìn)入睡眠之后，即使是40-50分貝較輕的噪聲干擾，也會(huì)從熟睡狀態(tài)變成半熟睡狀態(tài)。人在熟睡狀態(tài)時(shí)，大腦活動(dòng)是緩慢而有規(guī)律的，能夠得到充分的休息；而半熟睡狀態(tài)時(shí)，大腦仍處于緊張、活躍的階段，這就會(huì)使人得不到充分的休息和體力的恢復(fù)。（2）對(duì)人體的生理影響。噪聲是一種惡性刺激物，長(zhǎng)期作用可使大腦皮層的興奮和抑制失調(diào)，條件反射異常，嚴(yán)重者可產(chǎn)生精神錯(cuò)亂，藥物治療療效很差，但當(dāng)脫離噪聲環(huán)境時(shí)，癥狀就會(huì)明顯好轉(zhuǎn)。噪聲可引起植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，表現(xiàn)在血壓升高或降低，心率改變，心臟病加劇。（3）對(duì)人體的心理影響。主要是使人煩惱、激動(dòng)、易怒，甚至失去理智。噪音對(duì)身體的傷害[3]，例如①損害心血管。加速心臟衰老，增加心肌梗塞發(fā)病率，使血壓上升[2]。②對(duì)女性生理機(jī)能的損害，有月經(jīng)不調(diào)、流產(chǎn)及早產(chǎn)等，如導(dǎo)致女性機(jī)能紊亂，月經(jīng)失調(diào)，流產(chǎn)率增加等。③噪聲還可以引起如神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、精神障礙、內(nèi)分泌紊亂甚至事故率升高[4]。
我院針對(duì)以上噪音給予患者心理護(hù)理，即患者入住前給予宣教，讓患者從理念上熟悉監(jiān)護(hù)病房的環(huán)境及將要給其實(shí)施治療所用儀器的情況，給予患者玻璃屏風(fēng)，隔離醫(yī)護(hù)人員走路及交談所發(fā)出的聲音、其他患者因疼痛及治療所發(fā)出的聲音、治療所用金屬器械碰撞所發(fā)出的聲音，并且調(diào)整儀器報(bào)警聲音，減少不必要的報(bào)警措施及頻率等[5]?；颊吒哐獕?、心律失常、失眠、焦慮、疼痛加重的不良事件明顯減少。
通過(guò)此次回顧性分析可見(jiàn)噪音給患者帶來(lái)了極大的危害，尤其是對(duì)危重患者。但是ICU監(jiān)護(hù)室的噪音是可以控制或減少的，這就需要我們醫(yī)護(hù)人員共同努力，給患者打造一個(gè)更舒適的環(huán)境。參考文獻(xiàn)
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[3]張倩.ICU高技術(shù)應(yīng)用對(duì)患者的不利影響及護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15（2）：57.
為了了解ICU護(hù)理人力資源的配置現(xiàn)狀，正確評(píng)價(jià)其影響因素，以便采取有效措施使ICU的護(hù)理人力資源配置更加合理化，提高護(hù)理人力資源的利用效果，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量，筆者在回顧大量相關(guān)科研文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)ICU護(hù)理人力資源配置不足現(xiàn)狀及對(duì)策進(jìn)行了綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 ICU護(hù)理人力資源配置的現(xiàn)狀
ICU 是醫(yī)院醫(yī)療科室的重要組成部分，其重要程度正在不斷增加，2009年2月衛(wèi)生部已明確命名為重癥醫(yī)學(xué)科，并且與內(nèi)科、外科一樣作為醫(yī)院的一級(jí)分科。有數(shù)據(jù)表明，ICU 成本消耗占醫(yī)院醫(yī)療支出成本比例較大，約為11.5%［1］，其中護(hù)理人力資源的消耗占ICU 總成本消耗的一半以上［2］。因此，ICU 護(hù)理人資源的合理配置非常重要。近年來(lái)，我國(guó)ICU人力資源嚴(yán)重不足。從數(shù)量上看，國(guó)外監(jiān)護(hù)室患護(hù)比為1∶3～4［3］，而目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院患護(hù)比實(shí)際低于1∶2.5［4］。由此可見(jiàn)，ICU護(hù)理人員普遍缺編。護(hù)理人員數(shù)量的不足導(dǎo)致了日均護(hù)理工時(shí)的急劇上升，不能滿足患者生理、心理和社會(huì)需要。從護(hù)理隊(duì)伍結(jié)構(gòu)上看，目前ICU護(hù)理人員學(xué)歷、職稱(chēng)普遍偏低，整體知識(shí)水平偏低，制約了護(hù)理人員素質(zhì)的提高。
2 ICU護(hù)理人力資源配置不足的相關(guān)因素
2.1 護(hù)理人員流失嚴(yán)重 任秀通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)護(hù)理工作不滿意并想脫離護(hù)理工作崗位的護(hù)士高達(dá)51.8%［5］。ICU護(hù)理人員的流失量明顯大于其他科室，而且流失的人員中大多具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，是臨床工作中的骨干力量。引起ICU護(hù)理人員流失量大的原因如下。
2.1.1 職業(yè)疲勞：目前ICU的患護(hù)比多低于1∶2.5，離理想比值1∶3～4尚有很大距離。過(guò)大的工作量使她們疲于應(yīng)付， 身心長(zhǎng)期處于疲勞緊張狀態(tài)， 工作積極性也隨之下降［6］。
2.1.2 職業(yè)冷漠：ICU患者病情重，搶救、死亡病人多，護(hù)患溝通不暢， 護(hù)士心情壓抑。又由于工作強(qiáng)度大， 護(hù)士的自身發(fā)展機(jī)會(huì)少， 與同年資的醫(yī)生相比晉升和深造的機(jī)會(huì)也比較少， 護(hù)士自我實(shí)現(xiàn)的需要得不到充分的體現(xiàn)［6］。
2.1.3 大量有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員流失：骨干力量的流失不僅增加了護(hù)士專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的人力與時(shí)間，影響護(hù)理工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)及護(hù)理質(zhì)量，而且增加在職護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)，造成更多人產(chǎn)生離職意念。
2.2 人力資源結(jié)構(gòu)不合理 ICU病房具有工作量大、病情緊急、變化快的特點(diǎn)，操作技術(shù)復(fù)雜，設(shè)備現(xiàn)代化，因此要求護(hù)理整體知識(shí)水平普遍較高。而目前ICU護(hù)理人員學(xué)歷、職稱(chēng)普遍偏低，一定程度上阻礙了護(hù)理質(zhì)量的進(jìn)一步提高。
2.2.1 學(xué)歷結(jié)構(gòu)：近年來(lái)，全國(guó)護(hù)士學(xué)歷有所提高，但總體幅度并不大，其中本科及以上學(xué)歷者僅占0.46%～1.5%，大專(zhuān)學(xué)歷占7%～20.41%，中專(zhuān)學(xué)歷者仍占67.95%～77.1%，無(wú)正規(guī)學(xué)歷者仍高達(dá)7.5%～20.5%［10］。
2.2.2 職稱(chēng)結(jié)構(gòu)：對(duì)上海、沈陽(yáng)、廣州等城市的10所三級(jí)甲等醫(yī)院的調(diào)查顯示，高級(jí)職稱(chēng)護(hù)理人員只占0.5%，中級(jí)職稱(chēng)占15%，初級(jí)職稱(chēng)占85%。而同類(lèi)醫(yī)院的醫(yī)生隊(duì)伍中85%為中級(jí)以上職稱(chēng)及碩士以上學(xué)歷的人員［7］。高年資的中高級(jí)職稱(chēng)護(hù)士理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，反應(yīng)靈敏，能及時(shí)察覺(jué)細(xì)微的病情變化，能提高救治的成功率；而低年資的初級(jí)職稱(chēng)護(hù)士臨床工作時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)欠缺，不能滿足搶救ICU病人病情復(fù)雜多變的需要［8］。
2.1.3 人員編排：未按照護(hù)理崗位的任務(wù)、所需業(yè)務(wù)技術(shù)水平、工作經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平和能力分層次上崗，做到人盡其才，才盡其用［8］。
3 干預(yù)措施
在滿足ICU護(hù)理人力資源配置數(shù)量的基礎(chǔ)上，應(yīng)注意年齡結(jié)構(gòu)的年輕化，因?yàn)楝F(xiàn)在年輕護(hù)士基礎(chǔ)學(xué)歷高，精力及體力充沛，反應(yīng)靈活，接受能力強(qiáng)，能夠適應(yīng)ICU病房精力、體力都較繁重的工作；優(yōu)待護(hù)理人員，最大限度地提高他們福利待遇，減少人員流失；同時(shí)提高ICU人力資源的質(zhì)量，促進(jìn)ICU護(hù)士的自身發(fā)展，從而提升其職業(yè)自豪感。
3.1 加強(qiáng)培訓(xùn)力度 根據(jù)護(hù)士受教育程度和工作能力的不同，分別制定目標(biāo)，根據(jù)不同的目標(biāo)進(jìn)行規(guī)范化管理和培訓(xùn)。對(duì)于高學(xué)歷、 高能力的護(hù)士送出進(jìn)修學(xué)習(xí)，為培養(yǎng)管理和教學(xué)骨干儲(chǔ)備力量；對(duì)于低學(xué)歷低年資的護(hù)士重點(diǎn)加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)，采取崗前培訓(xùn)、專(zhuān)職帶教、院內(nèi)進(jìn)修、定期考評(píng)等方式，全面提高年輕護(hù)士的業(yè)務(wù)水平；鼓勵(lì)支持護(hù)士參加自學(xué)考試， 提高學(xué)歷層次順利通過(guò)職稱(chēng)考核，以進(jìn)一步提高學(xué)歷及職稱(chēng)的比例［9］。
3.2 培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士 ICU病種通常較多，涉及的專(zhuān)業(yè)知識(shí)也相當(dāng)深入。培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士是提高護(hù)士知識(shí)深度的一種有效方式。通過(guò)對(duì)護(hù)士專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)，使他們?nèi)嬲莆罩匕Y監(jiān)護(hù)的相關(guān)理論知識(shí)與護(hù)理操作技能，并必須通過(guò)嚴(yán)格專(zhuān)業(yè)考試和操作技能考核，取得相應(yīng)的合格證書(shū)才能擔(dān)任ICU工作，這樣才能更好的與國(guó)際接軌，也才能更加滿足ICU護(hù)理以重癥病人為中心，需要更多基礎(chǔ)護(hù)理的要求，所以培養(yǎng)ICU專(zhuān)科護(hù)士，不僅能有效提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，也能給患者提供最安全可靠的護(hù)理服務(wù)。
3.3 注重調(diào)整護(hù)士的職稱(chēng)比例 醫(yī)院的護(hù)理主管部門(mén)在進(jìn)行護(hù)理人力資源調(diào)配時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加ICU病房護(hù)師和主管護(hù)師的比例，并鼓勵(lì)護(hù)士積極參與職稱(chēng)晉升工作，相關(guān)部門(mén)應(yīng)給予ICU護(hù)士提供職稱(chēng)晉升的便利條件；同時(shí)，也要增加正／副主任護(hù)師的比例，保證ICU的護(hù)理學(xué)科帶頭人達(dá)到正／副主任護(hù)師的要求［8］。
3.4 優(yōu)化排班方式 我院ICU實(shí)行分組式彈性排班。分組式彈性排班是一種科學(xué)管理制度，是一種觀念的更新。在醫(yī)院硬件設(shè)施不變的情況下，合理利用人力資源，以工作時(shí)間和工作量為客觀依據(jù)分配護(hù)士，在提高工作效率的同時(shí)提高了護(hù)理質(zhì)量，使病人、醫(yī)院、護(hù)士3方均受益［10］。分組工作制分組式彈性排班主要是實(shí)施分組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)小組的管理，且根據(jù)個(gè)人能力、表現(xiàn)，人人都有機(jī)會(huì)競(jìng)聘護(hù)理組長(zhǎng)，能更大程度地調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，激發(fā)護(hù)理人員的工作潛能。小組成員相對(duì)固定，增加了協(xié)作精神，提高了團(tuán)隊(duì)凝聚力，充分發(fā)揮了組長(zhǎng)及組員的主觀能動(dòng)性。高、低年資護(hù)士彈性組合排班，減輕了低年資護(hù)士對(duì)搶救、疑難技術(shù)的心理壓力，達(dá)到了護(hù)士業(yè)務(wù)水平互補(bǔ)互助的作用，體現(xiàn)了分組彈性排班模式的優(yōu)越性。另外，護(hù)理管理人員在考慮人員搭配達(dá)到最佳護(hù)理效率的同時(shí)，也要考慮護(hù)士個(gè)人、家庭、生活學(xué)習(xí)等方面的要求，實(shí)施人性化管理，盡可能滿足護(hù)士的需求。
3.5 采用一些特殊的方法緩解護(hù)理人力資源的緊缺狀態(tài) 雷靜等［11］建議成立重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)協(xié)作網(wǎng)，并把科室間的護(hù)理人力協(xié)作作為一項(xiàng)重要內(nèi)容來(lái)抓，建立醫(yī)院專(zhuān)職支援護(hù)理人力庫(kù)，使變異性護(hù)理人員管理得到有效控制。專(zhuān)職支援護(hù)理人力庫(kù)護(hù)理人員平日在ICU工作，由ICU護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)和管理，參與ICU的臨床監(jiān)護(hù)工作，可與ICU護(hù)士輪班。當(dāng)某些科室重癥患者多、工作負(fù)荷驟增、人力短缺時(shí)，可由網(wǎng)絡(luò)迅速調(diào)配支援護(hù)理人力庫(kù)護(hù)理人員前往有關(guān)科室，給予護(hù)理人力的補(bǔ)充［12］。
3.6 按疾病分組，培養(yǎng)專(zhuān)病專(zhuān)護(hù)人才 ICU病種通常較多，涉及的專(zhuān)業(yè)知識(shí)也相當(dāng)?shù)纳钊?。?shí)行專(zhuān)病專(zhuān)護(hù)是提高護(hù)士知識(shí)深度的一種有效方式［13］。這樣使護(hù)士在全面掌握理論知識(shí)與護(hù)理技能的基礎(chǔ)上深入研究某一疾病的護(hù)理，對(duì)不同病種進(jìn)行專(zhuān)題管理，了解某一疾病的最前沿知識(shí)。專(zhuān)病護(hù)士應(yīng)制定一個(gè)主研方向，主動(dòng)去查閱相關(guān)的資料撰寫(xiě)論文或綜述，并組織專(zhuān)科護(hù)理講座。這種方法不僅能有效提高護(hù)士的素質(zhì)，也能給病人提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。但是進(jìn)行專(zhuān)病護(hù)理人才培養(yǎng)的護(hù)士應(yīng)具有護(hù)師以上的職稱(chēng)，有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。這種專(zhuān)病專(zhuān)護(hù)人才的培養(yǎng)既是與國(guó)際重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理的接軌，同時(shí)也與目前提倡的首診負(fù)責(zé)制有機(jī)的結(jié)合起來(lái)。
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關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；防范
護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)指醫(yī)院由于在患者護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的一切可能的不安全事件。NCU因搶救的患者都是以各種神經(jīng)外科重癥為主，由于患者病情危急，變化快，護(hù)士常常處于高度緊張狀態(tài)，在護(hù)理工作中易發(fā)生臨床風(fēng)險(xiǎn)事件。因而，了解NCU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的種類(lèi)及特點(diǎn)，能夠極大提高NCU護(hù)士的防范意識(shí)，更加保障患者的醫(yī)療安全[1-2]。對(duì)天津西青醫(yī)院收治的654例NCU患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的種類(lèi)、原因、處理措施等進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
對(duì)我院2009年5月～2010年11月收治的654例NCU患者的臨床資料進(jìn)行分析。其中腦出血314例，腦挫傷96例，頭部外傷84例，腦腫瘤45例，顱骨骨折27例，蛛網(wǎng)膜下腔出血26例，硬膜下血腫25例，硬膜外血腫21例，腦膿腫8例，腦血管畸形5例，頸髓高位損傷3例。
2 NCU常見(jiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)
2.1 非計(jì)劃性拔管：由于NCU患者受制于多種監(jiān)護(hù)儀器，且身上有多個(gè)管道，在進(jìn)行翻身或護(hù)理時(shí)可能出現(xiàn)管道的脫落，甚至可能出現(xiàn)患者自行拔管現(xiàn)象。在654例患者中，出現(xiàn)自拔氣管插管6例，自拔胃管5例，自拔腦室及創(chuàng)腔引流管4例，自拔導(dǎo)尿管5例，自拔靜脈插管2例。非計(jì)劃性拔管占3.36%。其中，氣管脫落或拔出的風(fēng)險(xiǎn)性最大。由于氣管脫落后需要重新插管，患者表現(xiàn)出缺氧煩躁情緒，會(huì)加大氣管插管難度，容易造成氣道損傷；由于患者自行拔管時(shí)因?qū)Ч苄泵娴拇碳ぃ由夏[脹的氣囊，患者無(wú)一例外會(huì)引起不同程度的損傷，嚴(yán)重者會(huì)引起較大血管出血。因而，重新插管引起的一系列問(wèn)題不僅給患者增加了醫(yī)療費(fèi)用，并發(fā)癥的加重還會(huì)給患者又一重創(chuàng)。
2.2 NCU護(hù)士應(yīng)變能力低或責(zé)任心不強(qiáng)：一些NCU護(hù)士由于缺乏一定的工作經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)，無(wú)法對(duì)危重患者進(jìn)行正確的評(píng)估。如腦出血患者術(shù)后突然出現(xiàn)尿量增多，每小時(shí)250 ml以上，此時(shí)，護(hù)士應(yīng)該盡快報(bào)告醫(yī)生是否會(huì)有尿崩，以便盡早采用垂體后葉素，防止尿崩加重[3]。
2.3 院內(nèi)感染：危重患者由于免疫力低，在治療時(shí)侵入性操作多，一些醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌操作觀念還不強(qiáng)，沒(méi)有貫徹落實(shí)消毒隔離制度，不合理的消毒隔離設(shè)施等，使得患者出現(xiàn)院內(nèi)感染。在654例患者中，出血顱內(nèi)感染5例，肺部感染17例，尿路感染9例，院內(nèi)感染發(fā)生率為4.74%。
2.4 窒息：NCU患者大多是昏迷患者，無(wú)法進(jìn)行咯痰，當(dāng)氣管插管患者吸痰不及時(shí)、痰痂堵塞、誤吸嘔吐物等都會(huì)引起窒息的發(fā)生。在654例患者中出現(xiàn)氣管插管半堵塞4例，經(jīng)及時(shí)吸痰處理后，未造成窒息。
3 預(yù)防措施
3.1 減少和防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生：如果患者神志清醒且比較配合，護(hù)理人員應(yīng)耐心對(duì)其講解人工氣道正常的不適反應(yīng)，以及氣道處理與機(jī)械通氣的必要性；如果患者比較煩躁，不配合或神志不清，護(hù)理人員要隨時(shí)關(guān)注患者的情緒，防止患者亂抓亂拔，在必要時(shí)遵遺囑采用鎮(zhèn)定劑。除此之外，在對(duì)患者進(jìn)行治療與護(hù)理時(shí)要注意防止管道的脫落，并檢查管道是否固定在位[4-5]。
3.2 加強(qiáng)NCU護(hù)士的責(zé)任心與專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)：應(yīng)嚴(yán)格教育NCU護(hù)士嚴(yán)格貫徹遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，要以患者為中心，認(rèn)真配合醫(yī)生做好各項(xiàng)治療與護(hù)理工作，讓患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期。對(duì)NCU護(hù)士進(jìn)行定期的專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，使其對(duì)各種儀器的使用方法，常見(jiàn)病癥的觀察注意點(diǎn)與方法以及重癥患者的搶救技術(shù)等能夠熟練掌握。在需要對(duì)病情危急的患者搶救時(shí)，護(hù)士需要有熟練地急救技術(shù)與沉穩(wěn)的心態(tài)以緩解患者家屬的緊張情緒。
3.3 防止院內(nèi)感染：嚴(yán)格貫徹執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格遵守操作程序。每個(gè)患者使用過(guò)的器械如：呼吸機(jī)、霧化器等均應(yīng)進(jìn)行徹底消毒后用于另一患者；為防止交叉感染，給每一位患者治療完后均需徹底洗手后才能給另一位患者進(jìn)行治療。
3.4 防止窒息發(fā)生：盡量讓患者嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，并及時(shí)將嘔吐物清除，在床邊準(zhǔn)備好吸引相關(guān)物品如吸引器、吸引物。氣管插管以及氣管且開(kāi)患者需要將氣道充分濕化，以防止形成痰痂，注意翻身時(shí)要扣背，使痰液易吸出。
4 小結(jié)
由于NCU患者的特殊性，且NCU護(hù)士處于臨床第一線，精神狀態(tài)長(zhǎng)期高度緊張，在護(hù)理工作中易發(fā)生臨床風(fēng)險(xiǎn)事件，因而掌握此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的種類(lèi)，特點(diǎn)以及防護(hù)措施對(duì)提高護(hù)士的防范意識(shí)以及患者護(hù)理的安全性起到重要作用。NCU護(hù)理面對(duì)的對(duì)象特殊，要求護(hù)士有高度的責(zé)任心和扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)[6]。因此，要定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行規(guī)章制度的加強(qiáng)與專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，使其熟練掌握相關(guān)的急救技術(shù)與儀器操作要點(diǎn)，將患者安全牢記心中，提高其觀察患者病情的能力與緊急應(yīng)對(duì)能力，防范各種可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
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1 臨床資料
2006年11月～2008年5月我院收治建立人工氣道患者128例，其中氣管插管者120例，維持時(shí)間2～72 h；經(jīng)鼻插管者8例，維持時(shí)間7～25 d。有4例發(fā)生意外脫管，其中2例為急性有機(jī)磷中毒，2例為腦出血。其中3例在脫管0.5～24 h內(nèi)重新建立人工氣道，1例成功脫機(jī)予以撤離人工氣道。由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)嚴(yán)密觀察治療，無(wú)一例死亡。
2 原因分析
2.1 煩躁或意識(shí)不清，痛苦、舒適改變
當(dāng)患者意識(shí)處于模糊、淺昏迷或麻醉蘇醒前期，患者大腦的網(wǎng)狀上行組織受到損傷或抑制，運(yùn)動(dòng)中樞不能控制行為的改變，并常有不同程度的躁動(dòng)不安，對(duì)異常刺激的敏感性增強(qiáng)。加上不能忍受人工氣道通氣、被動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間壓迫、疼痛難忍等舒適的改變，極易發(fā)生脫管行為。
2.2 固定不當(dāng)
臨床上固定氣管導(dǎo)管均用膠布交叉固定在面頰部，但由于膠布的黏性容易受溫度和濕度的影響，患者出汗和面部油性分泌物多，膠布易被沾濕松脫，如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)或固定過(guò)松、過(guò)緊，均存在意外拔管的隱患。
2.3 呼吸機(jī)管道牽拉
呼吸機(jī)管道過(guò)于固定，缺乏可伸展度，患者和呼吸機(jī)管道的相對(duì)位置發(fā)生移位時(shí)，容易對(duì)氣管導(dǎo)管形成牽拉而導(dǎo)致導(dǎo)管脫管。
2.4氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管過(guò)淺、過(guò)短在移動(dòng)或咳嗽時(shí)導(dǎo)管易脫出。
3 緊急處理
3.1 保持呼吸道通暢，吸氧
非計(jì)劃拔管者可發(fā)生低氧血癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸的改變，立即給予面罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧，同時(shí)檢測(cè)血氧飽和度、皮膚顏色，以防止低氧血癥帶來(lái)的一系列并發(fā)癥。如患者非計(jì)劃拔管后，在吸氧后能夠維持血氧飽和度，則可以不必二次氣管插管。
3.2 吸痰
一旦發(fā)現(xiàn)患者非計(jì)劃拔管，馬上給予吸痰，患者如不配合，可以在嘴邊放置牙墊防止患者咬傷，迅速吸取上呼吸道分泌物，盡可能減少痰液吸入引起誤吸。
3.3 重新氣管插管
若患者在非計(jì)劃拔管后出現(xiàn)上呼吸道阻塞、麻醉及肌松藥殘留致通氣量不足、肺不張、肺水腫等，則需要重新氣管插管。
3.4 加強(qiáng)護(hù)理及監(jiān)護(hù)
立即協(xié)助患者變換，降低頭部位置，以利于痰液引流，保持呼吸道通暢。準(zhǔn)備各種急救設(shè)備，加強(qiáng)患者呼吸頻率、呼吸幅度及皮膚黏膜顏色等指標(biāo)檢測(cè)。根據(jù)SpO2、血壓、心率、血?dú)夥治鲞M(jìn)行處理。為治療提供及時(shí)、有效的護(hù)理。
4 護(hù)理體會(huì)
4.1 加強(qiáng)健康教育及心理護(hù)理
意識(shí)清醒的患者行機(jī)械通氣后，存在緊張、恐懼心理及語(yǔ)言交流障礙。護(hù)士在護(hù)理工作中主動(dòng)使用非語(yǔ)言交流手段，如為患者準(zhǔn)備卡片、筆，讓其將想法寫(xiě)于其上，再配合簡(jiǎn)單易懂的手勢(shì)交流，還可以教患者用一些特定的手勢(shì)，以滿足基本生理需要。對(duì)意識(shí)清醒患者，加強(qiáng)氣管插管知識(shí)教育，向患者解釋氣管插管的目的、作用及拔管的危險(xiǎn)性，要求語(yǔ)言通俗易懂，盡量避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，使患者認(rèn)識(shí)到氣管插管的重要性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。對(duì)解釋無(wú)效、有拔管傾向的患者，應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑和約束帶。
4.2 氣管插管的選擇、固定
4.2.1 導(dǎo)管選擇根據(jù)患者的年齡、性別等因素選擇合適的，導(dǎo)管，一般成年男性選擇導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)7.5～8.0 mm，外徑(OD)9.3～10.0 mm，成年女性選擇導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)7.0～7.5 mm，外徑(OD)9.3～10.0 mm，導(dǎo)管內(nèi)徑越小，經(jīng)過(guò)聲門(mén)越容易，但氣流通過(guò)導(dǎo)管的阻力也明顯增大，引流分泌物困難，內(nèi)徑越大，阻力越小，分泌物易引流，但是通過(guò)聲門(mén)困難。插管前仔細(xì)檢查氣囊有無(wú)漏氣。
4.2.2 導(dǎo)管固定用膠布固定氣管插管，將長(zhǎng)約30 cm、寬約1 cm的膠布交叉固定于雙側(cè)峽部，然后用寸帶再次固定，松緊度以容納一個(gè)手指為宜，并用薄紗布將雙側(cè)口角用寸帶隔開(kāi)，以防長(zhǎng)時(shí)間插管發(fā)生口角潰瘍。膠布和寸帶如有潮濕和污跡應(yīng)隨時(shí)更換，保持清潔。每班要特別注意觀察并記錄氣管插管距門(mén)齒的距離。一般成人經(jīng)口插入深度22～24 cm，經(jīng)鼻插入深度24～28 cm。
4.3 合理使用鎮(zhèn)靜劑
對(duì)于煩躁不安及不耐管的清醒患者，為了減輕插管帶來(lái)的不適感及減少脫管的發(fā)生率，如病情允許，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，如異丙酚、咪唑安定等，同時(shí)注意觀察血壓及呼吸的變化情況。
4.4 及時(shí)有效的肢體約束
對(duì)煩躁、不合作、意識(shí)恍惚的患者，適當(dāng)做腕部約束。約束時(shí)，采用附有軟墊的約束帶固定雙手，松緊適宜。防治皮膚過(guò)緊而造成皮膚損傷或局部水腫，以患者手無(wú)法觸及氣管插管為宜。每2小時(shí)松解約束帶1次，并協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，使患者軀體處于舒適位置，防止壓瘡。
4.5 正確的頭部固定和呼吸機(jī)管路支架固定
在為患者翻身、移動(dòng)患者時(shí)，為避免患者頭部大幅度活動(dòng)時(shí)將氣管插管脫出，如患者病情允許，盡量分離呼吸機(jī)管路。在使用呼吸機(jī)管道連接氣管插管時(shí)，要有一定的移動(dòng)范圍，并使用呼吸機(jī)螺紋管，支架及呼吸機(jī)管道的銜接處應(yīng)盡量靠呼吸機(jī)方向。翻身時(shí)頭部位置相對(duì)固定，翻身叩背后需聽(tīng)雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，以判斷導(dǎo)管是否移位。
4.6 做好監(jiān)護(hù)和急救準(zhǔn)備工作
氣管插管患者床頭常規(guī)備插管物品及簡(jiǎn)易呼吸器，一旦停電，機(jī)械通氣患者立即脫管，接簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸。氣管切開(kāi)患者，術(shù)后24 h備氣管切開(kāi)包，一旦導(dǎo)管脫出，立即用止血鉗開(kāi)通氣道，再放入導(dǎo)管，而不是等醫(yī)生到來(lái)再處理。嚴(yán)密觀察氣管插管患者的生命體征。發(fā)現(xiàn)患者煩躁、發(fā)紺、血氧飽和度下降，立即聽(tīng)雙肺呼吸音，判斷導(dǎo)管位置，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出，立即放出氣囊內(nèi)氣體，拔出氣管導(dǎo)管，并通知醫(yī)生，根據(jù)病情決定是否緊急插管。
