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【摘要】針對醫(yī)療損害監(jiān)管法律依據(jù)不健全、缺乏有效工作機(jī)制等現(xiàn)實(shí)問題，分析醫(yī)療損害行政監(jiān)管的重要性和必要性，剖析目前行政監(jiān)管工作中存在的主要問題，提出健全相關(guān)法律法規(guī)、建立行政責(zé)任追究工作機(jī)制、規(guī)范醫(yī)療損害鑒定模式等對策。
關(guān)鍵詞 醫(yī)療損害；行政監(jiān)管；問題；對策
Problems and Countermeasures in Administrative Supervision on Medical Malpractice/CONG Jing，WANG Yihong，LIANG Qingyu，et al.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：103-105
AbstractBased on the problems， such as defective laws and regulations on supervision of medical malpractice and lacking of effective working mechanism， the meaning of administrative supervision on medical malpractice and current problems in practice were analyzed， and countermeasures were put forward including formulating relevant laws and regulations， establishing work mechanism of administrative responsibility investigation， and standardizing authentication mode of medical malpractice， etc.
Key wordsMedical Malpractice； Administrative Supervision； Problem； Countermeasure
First?author’s addressHealth Supervision Institute of Shanghai Municipal Health Bureau， Shanghai， 200031， China
自2010年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以來，上海市各級人民法院委托醫(yī)學(xué)會開展醫(yī)療損害鑒定的案件數(shù)量日益增多，鑒定意見認(rèn)定為“構(gòu)成醫(yī)療事故”的數(shù)量有所減少。據(jù)上海市醫(yī)學(xué)會統(tǒng)計顯示，2013年全市申請醫(yī)療損害鑒定607起，鑒定結(jié)果陽性（結(jié)論為醫(yī)療損害）率為47.7%，同期醫(yī)療事故鑒定168起，鑒定結(jié)果陽性（結(jié)論為醫(yī)療事故）率為46.1%。醫(yī)療損害與醫(yī)療事故均對醫(yī)療質(zhì)量與安全造成了極大威脅。如何對醫(yī)療損害中違法行為進(jìn)行有效的行政監(jiān)管，對保障醫(yī)療安全與提高醫(yī)療質(zhì)量意義重大，同時對衛(wèi)生行政監(jiān)管工作也提出了新要求。
1概念
1.1概念界定
《侵權(quán)責(zé)任法》第七章規(guī)定的“醫(yī)療損害責(zé)任”，從民法角度明確提出“醫(yī)療損害”概念。其第54條規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。造成醫(yī)療損害的行為主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員侵犯患者知情同意權(quán)或隱私權(quán)、未提供與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療服務(wù)、診療活動違反相關(guān)法律法規(guī)或規(guī)范的規(guī)定、未妥善處置病歷資料、使用有缺陷的醫(yī)療相關(guān)用品等。從概念界定范圍看，醫(yī)療損害范疇大于醫(yī)療事故范疇。
1.2內(nèi)涵
《侵權(quán)責(zé)任法》作為民事法律規(guī)范，從民事法律關(guān)系角度對醫(yī)療損害作出界定，明確了醫(yī)療損害的歸責(zé)原則，即過錯責(zé)任原則。構(gòu)成過錯責(zé)任需具備4個條件：（1）法定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為；（2）患者診療活動中受到損害，有損害結(jié)果，該損害結(jié)果必須具備客觀性、真實(shí)性及確定性；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為與患者的損害結(jié)果之間有因果關(guān)系；（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過錯［1］。 《侵權(quán)責(zé)任法》對行為人應(yīng)當(dāng)盡到的義務(wù)、發(fā)生損害之后如何救濟(jì)，滿足哪些要件主張損害賠償及賠償范圍等內(nèi)容作出規(guī)定，而對有過錯的行為人如何實(shí)行行政管理并未涉及。
2醫(yī)療損害行政監(jiān)管的重要性和必要性
2.1重要性
行政責(zé)任是指行政法律關(guān)系主體因違反行政法的規(guī)定而應(yīng)承擔(dān)的法律后果，其實(shí)現(xiàn)方式主要是對違法行為人施加行政處罰及行政處分［2］。對醫(yī)療損害的行政監(jiān)管屬于行政法范疇，主要是指衛(wèi)生行政部門對違法行為人和相關(guān)組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政責(zé)任追究的制度，監(jiān)管對象及內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的行為、醫(yī)療損害的預(yù)防和救濟(jì)制度等。
《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)患糾紛發(fā)生時，患方更傾向于通過醫(yī)療損害鑒定途徑獲得經(jīng)濟(jì)賠償，而不再進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。醫(yī)療侵權(quán)案件的法律責(zé)任追究，應(yīng)既有民事責(zé)任又有行政責(zé)任，甚至是承擔(dān)刑事責(zé)任。各種法律責(zé)任的承擔(dān)在法律依據(jù)、制度價值、責(zé)任確定方式、責(zé)任承擔(dān)方式和責(zé)任大小等方面都存在不同程度的差別。就行政責(zé)任承擔(dān)而言，其法律依據(jù)是行政法律法規(guī)，制度價值主要是保護(hù)公共利益和懲戒加害人，行政責(zé)任的確定與否不允許和受害當(dāng)事人協(xié)商。責(zé)任承擔(dān)方式包括警告、罰款、暫扣或者吊銷執(zhí)照等，責(zé)任大小主要取決于主要加害人所犯過錯的嚴(yán)重程度［3］。在醫(yī)療損害發(fā)生后，不能因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)了賠償?shù)拿袷仑?zé)任，就免去對其行政責(zé)任或刑事責(zé)任的追究。衛(wèi)生行政部門通過對醫(yī)療損害中違法行為實(shí)施者的有效行政處罰，可以對醫(yī)療不良安全事件的發(fā)生起到積極的警示、預(yù)防和教育作用。
2.2必要性
醫(yī)療損害中違法行為行政責(zé)任追究缺位的現(xiàn)狀已影響到了醫(yī)療質(zhì)量安全的有效監(jiān)管。醫(yī)療損害同醫(yī)療事故一樣，存在造成人身損害的過錯或過失診療行為，這些行為若違反了衛(wèi)生法律法規(guī)，行為人不僅要承擔(dān)民事賠償責(zé)任，也會受到行政責(zé)任追究，即行政處罰。法律上的行政責(zé)任既不同于補(bǔ)償受害人物質(zhì)和精神損失為主的民事責(zé)任，也不同于以懲罰為主的刑事責(zé)任，而是著眼于整肅公共秩序、補(bǔ)救公共利益和損失，兼有補(bǔ)償性和懲罰性，重點(diǎn)在于預(yù)防新的醫(yī)療損害或醫(yī)療事故發(fā)生［3］。
對醫(yī)療損害中違法行為的行政責(zé)任追究，一方面通過對違法行為的實(shí)施者進(jìn)行有效的行政處理，以達(dá)到警示與教育目的；另一方面可杜絕和防范衛(wèi)生行政監(jiān)管的缺位和不當(dāng)，更好地發(fā)揮醫(yī)療安全監(jiān)管效能，并減少醫(yī)療過失行為的發(fā)生，同時有提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風(fēng)險、緩解醫(yī)患糾紛、維護(hù)社會穩(wěn)定等作用。
3存在問題
3.1醫(yī)療損害的發(fā)現(xiàn)渠道不暢
當(dāng)前，醫(yī)療監(jiān)管制度中缺乏明確的醫(yī)療損害報告制度，致使衛(wèi)生監(jiān)管部門無法在第一時間掌握醫(yī)療損害發(fā)生情況。根據(jù)原國家《衛(wèi)生部關(guān)于做好<侵權(quán)責(zé)任法>貫徹實(shí)施工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］61號）的相關(guān)規(guī)定：各級醫(yī)學(xué)會繼續(xù)依法履行醫(yī)療事故鑒定等法定鑒定職責(zé)；對于司法機(jī)關(guān)或醫(yī)患雙方共同委托的醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定，醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)受理，并可參照《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，依法組織鑒定［4］。各級醫(yī)學(xué)會承擔(dān)了全部的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和絕大部分醫(yī)療損害技術(shù)鑒定工作。因此，與各級醫(yī)學(xué)會建立長效信息溝通制度有益于衛(wèi)生行政監(jiān)管部門全面、及時掌握醫(yī)療損害情況。《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)生醫(yī)療事故后，應(yīng)按照規(guī)定向所在地衛(wèi)生行政部門報告；而對醫(yī)療損害是否須向衛(wèi)生行政部門報告則無法律法規(guī)規(guī)定。
近年來，上海市的醫(yī)療損害鑒定主要以患方起訴，由法院委托醫(yī)學(xué)會鑒定為主，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有向所在地衛(wèi)生行政部門上報醫(yī)療損害的法定義務(wù)。衛(wèi)生行政部門獲取醫(yī)療損害案件資料的途徑有投訴舉報、日常監(jiān)督檢查、醫(yī)學(xué)會報送、上級衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)交辦和下級衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)報請等。衛(wèi)生行政部門正因無法及時、全面掌握醫(yī)療損害發(fā)生情況而陷入對違法行為不作為或作為不及時的尷尬境況。
3.2醫(yī)療損害的行政處罰依據(jù)不足
我國現(xiàn)有衛(wèi)生法律法規(guī)中，包括《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等，均無明確對醫(yī)療損害案件是否應(yīng)予以立案處罰、如何啟動行政處罰程序、如何認(rèn)定醫(yī)療損害后果和情節(jié)等進(jìn)行規(guī)定。
實(shí)際工作中，醫(yī)療損害的違法行為人主要涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。以醫(yī)務(wù)人員作為行政相對人，可以適用《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條的規(guī)定。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為行政相對人時，則無法律法規(guī)作為適用依據(jù)。衛(wèi)生監(jiān)管部門在醫(yī)療損害違法行為情節(jié)認(rèn)定時，主要以法院審查確認(rèn)或生效判決的醫(yī)療損害鑒定書作為行政處罰依據(jù)之一。醫(yī)療損害鑒定書則是參照《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)》確定，即出現(xiàn)了醫(yī)療損害技術(shù)鑒定參照醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分級標(biāo)準(zhǔn)定級定責(zé)，而對醫(yī)療損害卻無法按照醫(yī)療事故的法律法規(guī)依據(jù)進(jìn)行行政處理。
2013年，為探索創(chuàng)新醫(yī)療安全監(jiān)管工作制度，上海市衛(wèi)生行政部門在部分區(qū)縣開展醫(yī)療損害中違法行為的行政查處試點(diǎn)工作，對25起醫(yī)療損害案件進(jìn)行了行政處理，案源主要是投訴舉報和日常監(jiān)督檢查等。衛(wèi)生監(jiān)管部門對23起醫(yī)療損害案件進(jìn)行立案調(diào)查，其中對16起醫(yī)療損害違法行為的涉事醫(yī)務(wù)人員作出“警告”行政處罰。該16起案件均因違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)范造成患者人身損害，包括漏診誤診、治療與搶救不及時、病情觀察不仔細(xì)等。對8家涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》。現(xiàn)有法律適用條款無法全面涵蓋醫(yī)療損害鑒定書中涉及的違法行為處理。
3.3醫(yī)療損害違法行為的判定依據(jù)不完整
行政違法行為是指公民、法人或其它組織實(shí)施的違反行政法律規(guī)范，依法應(yīng)當(dāng)受到行政處罰的行為或不作為行為，主要構(gòu)成要件有：（1）行為人具有行政責(zé)任能力；（2）實(shí)施了法律規(guī)定的應(yīng)受到行政處罰的違法行為；（3）有法律規(guī)定的行政責(zé)任形式；（4）嚴(yán)格遵守法定程序等。實(shí)施行政違法行為是行政相對人承擔(dān)行政責(zé)任的基礎(chǔ)。行政處罰中的過錯推定原則與民法有所不同，可以理解為行政相對人一旦實(shí)施了行政違法行為，只要不能證明自己主觀上無故意或者過失，則推定其有故意或過失并依法承擔(dān)行政責(zé)任［5］。
在醫(yī)療損害違法行為的認(rèn)定過程中，衛(wèi)生行政監(jiān)管部門以醫(yī)療損害鑒定結(jié)論中的分析說明和鑒定意見為主，輔以當(dāng)事人陳述、證人證言等證據(jù)為判定依據(jù)。鑒定書主要以過失責(zé)任認(rèn)定為主，往往沒有指出具體過失環(huán)節(jié)。由于衛(wèi)生監(jiān)督工作人員并不一定具備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，對于難以確定醫(yī)療損害具體過失環(huán)節(jié)、具體違法行為實(shí)施人的情況，一般需通過專家咨詢程序。咨詢專家的專業(yè)類別、資質(zhì)要求，以及咨詢程序是否合理，法律法規(guī)尚未作出具體規(guī)定。
4建議
4.1制訂醫(yī)療損害行政監(jiān)管法律法規(guī)
《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以來，醫(yī)療損害的民事責(zé)任承擔(dān)已經(jīng)自成體系［3］，醫(yī)療事故概念的生存空間逐漸減小。醫(yī)療損害的民事責(zé)任被高度重視，而行政責(zé)任被迫“擱置”，出現(xiàn)對醫(yī)療損害的處理“一賠了之”的趨勢［4］。現(xiàn)有衛(wèi)生法律法規(guī)已經(jīng)不能滿足當(dāng)前衛(wèi)生監(jiān)管中出現(xiàn)的新問題。面對日益增多的醫(yī)療損害案件，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該如何作為，成為當(dāng)前亟待解決的問題。
通過制訂或完善現(xiàn)有法律法規(guī)，一方面要規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療損害事件的上報要求及懲戒機(jī)制，建立與各級醫(yī)學(xué)會的信息溝通報送制度，使衛(wèi)生監(jiān)管部門及時全面掌握醫(yī)療損害信息；另一方面，要明確醫(yī)療損害中違法行為的認(rèn)定程序和方法、處罰依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)、裁量標(biāo)準(zhǔn)等，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療損害事件中應(yīng)承擔(dān)的行政責(zé)任和義務(wù)，以及衛(wèi)生監(jiān)管部門的職責(zé)和任務(wù)，使行政監(jiān)管發(fā)揮最大效能，杜絕行政職能的缺位或作為不當(dāng)，更好地貫徹和落實(shí)依法行政理念。
4.2建立行政責(zé)任追究機(jī)制
通過建立并不斷完善衛(wèi)生監(jiān)管部門內(nèi)部工作制度和機(jī)制，明確市、區(qū)（縣）各級衛(wèi)生監(jiān)管部門的工作職責(zé)和權(quán)限。對醫(yī)療損害案件中違法行為的行政處罰啟動程序、行政責(zé)任認(rèn)定方式方法、行政處罰裁量、處罰后續(xù)監(jiān)管等給予保障?？梢詫︶t(yī)療損害在防范、處置和行政責(zé)任追究方面實(shí)現(xiàn)全面的行政管理，既要確保違法行為受到懲戒，又要使違法行為人合法權(quán)益得到保障。同時加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)管部門行政執(zhí)法的內(nèi)部監(jiān)督管理，使衛(wèi)生行政監(jiān)管發(fā)揮作用。
只有完善現(xiàn)有醫(yī)療安全監(jiān)管工作機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療損害行政處理環(huán)節(jié)，并不斷加以實(shí)踐和完善，增強(qiáng)行政執(zhí)行效率，解決實(shí)際工作中遇到的難題，才能順應(yīng)現(xiàn)狀。
4.3規(guī)范醫(yī)療損害鑒定模式
實(shí)踐中，曾有投訴舉報人提供非醫(yī)學(xué)會出具的醫(yī)療損害鑒定書，要求行政部門對其違法行為進(jìn)行行政處罰。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法>若干問題的通知》（法發(fā)〔2010〕23號）相關(guān)意見，具備醫(yī)療損害鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)均可以接受法院、醫(yī)患雙方的委托出具醫(yī)療損害鑒定書。格式規(guī)范、內(nèi)容全面的鑒定書是行政處罰證據(jù)的重要內(nèi)容，其對診療過失環(huán)節(jié)的描述和確認(rèn)直接影響到行政監(jiān)管部門對違法行為過失環(huán)節(jié)、違法嫌疑人的確定。因此，有必要協(xié)調(diào)多方出臺相關(guān)法規(guī)或政策，不僅要規(guī)范醫(yī)療損害鑒定書的格式和內(nèi)容，而且要明確醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)置條件、資質(zhì)要求、鑒定程序等，并明確其在衛(wèi)生行政處罰中的法律地位。
參考文獻(xiàn)
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通信作者：
楊波：上海市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所科長
E-mail：[email protected]
收稿日期：2014-08-22
1資料與方法
1.1資料來源
本轄區(qū)內(nèi)共有三級甲等綜合性醫(yī)院2家，三級專科醫(yī)院2家；二級甲等綜合性醫(yī)院和二級專科醫(yī)院各1家，二級乙等綜合性醫(yī)院2家，二級專業(yè)站、所4家；一級醫(yī)院10家；民營醫(yī)院6家。對上述28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2003年9月1日至2004年6月30日和2004年9月1日至2005年6月30日兩個時間段中的涉及違反醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和文件而發(fā)生的醫(yī)療糾紛上訪資料進(jìn)行匯總分析。
1.2方法
按各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨機(jī)分成研究組和對照組，再分別在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中按性質(zhì)隨機(jī)分成研究組和對照組。研究組和對照組的年門急診量、出院量以及醫(yī)療保險份額基本持平。在2004年7、8月，對研究組的全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全講評活動，內(nèi)容包括涉及醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)法律法規(guī)和文件：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則》《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。并對經(jīng)區(qū)級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中心鑒定，或經(jīng)區(qū)、市兩級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中心鑒定的定為醫(yī)療事故的典型案例，向研究組的全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分析和評述。
1.3統(tǒng)計分析
采用SAS 9.1.3統(tǒng)計軟件，按普松分布原理進(jìn)行u檢驗(yàn)。
2結(jié)果
通過涉及醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)法律法規(guī)和文件的醫(yī)療安全講評活動后，各級醫(yī)院中研究組涉及違反醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和文件而發(fā)生的醫(yī)療糾紛數(shù)較講評前都有所下降,除一級醫(yī)院外，組內(nèi)比較大多數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。各對照組內(nèi)的數(shù)據(jù)變化無統(tǒng)計學(xué)意義,而講評后的組間比較差異都具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)。合計研究組涉及違反醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和文件而發(fā)生的醫(yī)療糾紛數(shù)較講評前有所下降，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。合計對照組涉及違反醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和文件而發(fā)生的醫(yī)療糾紛數(shù)較講評前的變化，組內(nèi)比較無統(tǒng)計學(xué)意義。合計研究組和合計對照組的組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)(見表1）。
3討論
由于醫(yī)學(xué)科學(xué)并不是“1＋1=2”的精密科學(xué)，而是在實(shí)踐中尚須不斷發(fā)展和完善的具有高技術(shù)性、高專業(yè)性和高風(fēng)險性的一門科學(xué)［1］，故醫(yī)療糾紛的發(fā)生在所難免。加之長期以來，對醫(yī)務(wù)人員的考核、晉升制度，使得醫(yī)務(wù)人員重視業(yè)務(wù)知識而輕視醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)的現(xiàn)象普遍存在，是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因之一。隨著社會主義法制的建立健全，以及社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的法律維權(quán)意識日益加強(qiáng)［2］，醫(yī)患雙方的利益沖突也日趨激烈，并呈現(xiàn)上升勢頭［3~5］，對維持正常醫(yī)療秩序乃至構(gòu)建和諧社會帶來極其不利的影響。本研究顯示，進(jìn)行涉及醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)法律法規(guī)和文件的醫(yī)療安全講評活動以后，研究組發(fā)生的醫(yī)療糾紛數(shù)有所下降。根據(jù)普松分布原理進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，除一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外，組內(nèi)比較的差異大多具有統(tǒng)計學(xué)意義,而組間比較則差異都具有統(tǒng)計學(xué)意義。總研究組的組內(nèi)以及總研究組和總對照組的組間比較，也具有統(tǒng)計學(xué)意義。一級醫(yī)院組內(nèi)比較無統(tǒng)計學(xué)意義的原因，可能與業(yè)務(wù)量有關(guān)，也可能與平時所承擔(dān)的任務(wù)主要是風(fēng)險較低的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)有關(guān)。從法律法規(guī)角度來看，進(jìn)行涉及醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)法律法規(guī)和文件的醫(yī)療安全講評活動是現(xiàn)階段加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識，規(guī)避行業(yè)風(fēng)險，提高服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的較為切實(shí)可行的方法之一。
4參考文獻(xiàn)
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二ΟΟ二年四月四日國務(wù)院第351號令，頒布了《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱條例）并于同年九月一日起施行。最高人民法院同步頒發(fā)的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中規(guī)定了從同年四月一日起人民法院審理醫(yī)患糾紛案件實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”。
隨著兩個法規(guī)性文件的頒發(fā)，加之人們的法治意識和自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)，近兩年來醫(yī)療糾紛案件呈明顯上升趨勢，筆者在實(shí)際工作中亦有同感，這一現(xiàn)象表明：過去醫(yī)療糾紛處理難，熱門而又沉重的話題，經(jīng)有關(guān)人士、部門和政府的努力，目前在處理醫(yī)療糾紛問題上形成了新的基點(diǎn)，無疑《條例》對廣大人民群眾關(guān)注的醫(yī)療糾紛鑒定和醫(yī)療糾紛審理工作起到了有益的促進(jìn)作用，現(xiàn)就法醫(yī)在醫(yī)療事故鑒定中的地位和作用作初步探討如下：
一、《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定了法醫(yī)受聘進(jìn)入醫(yī)療事故鑒定專家?guī)欤⒓予b定組進(jìn)行鑒定工作。
《條例》第二十三條明確規(guī)定，具有良好業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德并具備高級技術(shù)任職資格的法醫(yī)可以受聘進(jìn)入專家?guī)??！稐l例》第二十五條規(guī)定，涉及死因、傷殘等級鑒定的，從專家?guī)熘须S機(jī)抽取法醫(yī)參加專家組。以上兩項條款明確地規(guī)定了法醫(yī)參加醫(yī)療糾紛鑒定工作，這在醫(yī)療糾紛鑒定工作方面是一個新的舉措，明確了法醫(yī)在醫(yī)療事故鑒定中的地位；克服了過去在社會上反映較大的醫(yī)療事故鑒定工作單純由醫(yī)療專家和醫(yī)療行政部門組織的“老子鑒定兒子”的不良社會反映；增強(qiáng)了鑒定工作的透明度和公正性；體現(xiàn)了《條例》中提出的公開、公平、公正、及時、便民的基本原則；促進(jìn)和提高了醫(yī)療事故鑒定的工作質(zhì)量；有利于依法保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。法醫(yī)參加醫(yī)療事故鑒定工作，對于妥善處理醫(yī)療事故工作起到了積極的作用。自執(zhí)行《條例》以來，醫(yī)療事故鑒定委員會組織的160例醫(yī)療事故鑒定中，隨機(jī)抽取法醫(yī)參加的鑒定70余例，占醫(yī)療事故鑒定的40%，對死亡病例一般都隨機(jī)抽取兩名法醫(yī)參加，并按醫(yī)療事故鑒定程序有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了投票表決及少數(shù)服從多數(shù)，允許保留不同意見的作法，保證了法醫(yī)在鑒定工作中與臨床醫(yī)學(xué)專家同等的權(quán)力和地位。在開展這項工作的初期，有些聘請進(jìn)入專家?guī)斓姆ㄡt(yī)自然不自然地有些擔(dān)心，在不同的醫(yī)療事故鑒定人員中，臨床醫(yī)學(xué)專家和法醫(yī)的比例一般在2.5―4：1，臨床醫(yī)學(xué)專家人數(shù)比法醫(yī)人數(shù)多，即使法醫(yī)有不同意見也只能是“保留意見”，然而在實(shí)際工作中體會到，只要依照法律、法規(guī)條款及醫(yī)院管理工作程序提出的問題以及提出不同意見，比較容易被鑒定組其他成員接受或贊同。
二、法醫(yī)在醫(yī)療事故鑒定中的作用
隨著我國法治工作不斷完善，在目前醫(yī)療糾紛制定綜合法律還不成熟的情況下，《條例》就是處理醫(yī)療事故的法規(guī)性文件，按照《條例》規(guī)定被聘任到醫(yī)療事故鑒定專家?guī)斓姆ㄡt(yī)工作人員，盡職盡責(zé)，秉公辦案，亦為應(yīng)有之義。由于醫(yī)療行業(yè)是高技術(shù)、高風(fēng)險的行業(yè)，加之我國的國情和社會主義的特色，要正確處理民事法律的普通性和醫(yī)療服務(wù)特殊性的關(guān)系，既要處理好涉及公民的健康權(quán)和財產(chǎn)權(quán)，又要考慮到醫(yī)療行為及醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益和風(fēng)險性，所以在醫(yī)療事故鑒定中，必須本著以《條例》為準(zhǔn)則，遵循《刑法》、《民法通則》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等法規(guī)性規(guī)定，及有關(guān)醫(yī)院管理、行政法規(guī)部門規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)要求的同時，嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的推理及論證來審定每一件醫(yī)療糾紛案件。在實(shí)際工作，對醫(yī)療活動中醫(yī)學(xué)科學(xué)理論推斷，同一專業(yè)的鑒定人員一般會有深刻準(zhǔn)確的判定，而法醫(yī)對每個專業(yè)性的理論不可能面面俱到，所以本人認(rèn)為，法醫(yī)在醫(yī)療事故鑒定中的作用主要是：
三、醫(yī)療事故鑒定中法醫(yī)應(yīng)注意的問題
參加醫(yī)療事故鑒定工作的法醫(yī)，是黨和人民的信任，要使用好人民和法律法規(guī)賦予的鑒定權(quán)利，在醫(yī)療事故鑒定的工作中必須注意以下幾個方面的問題。
1、要把自己掌握的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識和法醫(yī)學(xué)知識及法律法規(guī)，醫(yī)療行政管理規(guī)章制度較好地運(yùn)用到醫(yī)療事故鑒定工作實(shí)踐中去，用正確的理論和條款來保護(hù)醫(yī)患雙方的利益和合法權(quán)益。
2、保持良好的職業(yè)道德，公平辦案、秉公執(zhí)法，盡管目前醫(yī)療事故鑒定組成人員，采取微機(jī)隨機(jī)由醫(yī)患雙方抽號的方法組成的，在鑒定會召開前醫(yī)患雙方無法知道鑒定組成人員的，顯得比較公平，但大家畢竟在一個城市生活，一旦在鑒定會上見面后，難免有熟人關(guān)系之類，這就需要堅持公正、公平的原則，是對法醫(yī)鑒定人員職業(yè)道德的一種考驗(yàn)。
3、堅持實(shí)事求是，克服照顧面子和隨大流的思想。在病歷討論和表決過程中，在認(rèn)真聽取其他鑒定成員發(fā)表意見的同時，要充分發(fā)表自己的意見，特別是在表決過程中，不能有顧面子隨大流的思想，敢于發(fā)表自己不同的觀念和看法，準(zhǔn)確運(yùn)用科學(xué)理論和事實(shí)與鑒定組成員共同討論，據(jù)理力爭、力求取得大家的共識，必要時要堅持自己的意見，不要怕“保留意見”。
4、準(zhǔn)備充分、以理服人。在參加鑒定會以前，要針對鑒定病例的特點(diǎn)和質(zhì)疑的問題，翻閱資料，查找理論依據(jù)，對醫(yī)患雙方的陳述，質(zhì)疑和答辯做到胸中有數(shù)。對專業(yè)水平較強(qiáng)的、科技水平較高的疑難或質(zhì)疑問題，可以咨詢請教本專業(yè)較權(quán)威的專家。
發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛時，要頭腦冷靜，謹(jǐn)言慎行，勿采取過激行為;當(dāng)被時，可進(jìn)行法律咨詢，聘請律師，有查閱記錄的權(quán)利，同時可以拒絕回答與本案無關(guān)的問題［2］。常分析:定每月第4周的周五為不良事件分析會，把各科室上報的不良事件及發(fā)生的護(hù)理糾紛做成多媒體課件，讓大家暢所欲言，探討發(fā)生機(jī)制及如何防范。做到及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，消除隱患，防患于未然。
嚴(yán)規(guī)范:目前我國尚無完整的護(hù)理法規(guī)，因此我院在三甲檢查的契機(jī)下重新修改崗位責(zé)任制，增加了為患者做心理護(hù)理的內(nèi)容和要求。如:根據(jù)患者享有的知情同意權(quán)，我們要求護(hù)士在為患者做各項護(hù)理操作時，必須向患者解釋操作的目的和意義，以取得患者的同意和合作。我院還從法律的角度規(guī)范了執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理記錄、交接班、翻身、擺藥等各項操作規(guī)程。如:過去認(rèn)為患者神志不清不必遮擋，現(xiàn)在規(guī)定護(hù)士為昏迷患者翻身時必須遮擋患者，以保護(hù)患者的隱私權(quán);同時予床檔保護(hù)其安全;觀察皮膚有無壓瘡危險，做好高危因素評估。規(guī)定護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時，必須經(jīng)過仔細(xì)核查，確信無誤后方可執(zhí)行。夜班雙人制，方便兩人核對醫(yī)囑。如對醫(yī)囑有疑問，應(yīng)向醫(yī)師提出質(zhì)疑和申辯。若知道該醫(yī)囑可能給患者造成損害，釀成嚴(yán)重后果仍照舊執(zhí)行，護(hù)理人員將與醫(yī)師共同承擔(dān)所引起的法律責(zé)任［3］。如護(hù)士向家屬交談病情時，應(yīng)客觀、實(shí)事求是，禁止應(yīng)用“沒事”、“挺好的”等語句，防止患者病情突然變化，引起家屬誤會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。對于患者易摔倒及有不安全因素的公共場所，如樓道和開水房等處設(shè)有警示表示;患者擅自外出前簽訂自愿書，護(hù)士及時打電話尋蹤，返回銷假等。
嚴(yán)處罰:對主動上報的投訴事件不處罰，只進(jìn)行討論，剖析其根源，提高認(rèn)識。對于應(yīng)避免而未加注意引發(fā)的糾紛等，各科護(hù)士長加強(qiáng)管理和督查力度，對違反法律法規(guī)的行為要嚴(yán)肅處理，投訴一經(jīng)查實(shí)，給予通報批評，嚴(yán)重者調(diào)離崗位，作待崗處理。在每次的法律培訓(xùn)后及時考核，分?jǐn)?shù)與護(hù)士的績效考核掛鉤，不及格者扣當(dāng)月績效分?jǐn)?shù)2分。
調(diào)查方法采用自設(shè)問卷的方法進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容以《醫(yī)療事故處理條例》和《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》為核心，共10題。包括護(hù)士的權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)療事故分級，故意用錯藥屬于事故否，病例是否允許患者復(fù)印，患者的知情同意等。系統(tǒng)培訓(xùn)后進(jìn)行理論試卷考核。
統(tǒng)計學(xué)方法計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
發(fā)放問卷402份，回收384份(有產(chǎn)假和事假18人)，有效率為95．5%。
一般情況文化程度:中專85名(22．1%)，大專293名(76．3%)，本科6名(1．6%);畢業(yè)年限:＜1年77名(20.1%)，1～5年149名(38．8%)，6～10年98名(25．5%)，＞10年60名(15．6%)。
不同畢業(yè)年限護(hù)士的法律意識比較護(hù)理人員法律意識隨工作年限的增加，護(hù)士資歷的提高，呈上升趨勢。
培訓(xùn)后大、中專組試卷及格(80分及格)情況比較本科學(xué)歷6名未加入計算。培訓(xùn)前大專組及格率高于中專組;培訓(xùn)后大、中專護(hù)理人員及格率高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。
本次問卷調(diào)查結(jié)果顯示不同畢業(yè)年限畢業(yè)的護(hù)理人員對法律知識的掌握水平有明顯差異，但法律意識普遍較低。在各層護(hù)理教育中，本科及大專教育明顯優(yōu)于中專，說明現(xiàn)有的法律知識主要來源于基礎(chǔ)教育、醫(yī)療文件或大眾媒體，而普遍缺少在職教育。我國護(hù)理基礎(chǔ)教育中，主要講授《法律基礎(chǔ)知識》，沒有與職業(yè)有關(guān)的法律知識培訓(xùn)內(nèi)容，因此造成護(hù)理人員對這部分知識掌握不夠。我院地處縣級中心，輻射周邊幾個縣鎮(zhèn)農(nóng)村人口，但距北京較近，造成就醫(yī)人員素質(zhì)參差不齊，法律意識較強(qiáng)，對就醫(yī)環(huán)境要求較高，對醫(yī)療水平期望值大，易于引起醫(yī)療糾紛。但新近招聘的護(hù)士年輕化，經(jīng)驗(yàn)缺乏，90后護(hù)士占多數(shù)，不擅于與患者溝通且護(hù)士來源紛雜，流動性強(qiáng)，往往是剛培訓(xùn)成熟手就跳槽到別家醫(yī)院。針對上述原因，將以前我院在職繼續(xù)教育中關(guān)于法律法規(guī)的課一年只一次(為崗前培訓(xùn)，面對剛參加工作的人員，占全院護(hù)士的比率＜10%)，改成常學(xué)習(xí)，?；顒?，常分析，嚴(yán)規(guī)范，嚴(yán)處罰的方法進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。
【關(guān)鍵詞】新增護(hù)士 崗前培訓(xùn) 護(hù)理糾紛 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
中圖分類號：R471文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1005-0515（2011）2-284-02
隨著患者法律意識及經(jīng)濟(jì)意識的不斷增強(qiáng)，從《醫(yī)療事故處理條例》的出臺及《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，醫(yī)療糾紛日趨增加。社會的進(jìn)步和醫(yī)療衛(wèi)工作改革對護(hù)理服務(wù)提出了更高的要求。崗前培訓(xùn)，是新到臨床護(hù)理工作的護(hù)士從理論到實(shí)踐，從護(hù)理專業(yè)知識學(xué)習(xí)到護(hù)理治療工作轉(zhuǎn)化的重要階段，而新參加臨床護(hù)理工作護(hù)士常因缺乏安全防范意識和醫(yī)療法律法規(guī)知識或違反操作規(guī)程而發(fā)生護(hù)理差錯引起護(hù)理糾紛。針對這種情況，我院護(hù)理部在對近3年來新增護(hù)士的崗前培訓(xùn)中，加強(qiáng)護(hù)理安全教育，確定“患者第一，安全第一”的安全防范意識，提高醫(yī)療護(hù)理技術(shù)服務(wù)為目標(biāo)，培養(yǎng)了護(hù)士良好的職業(yè)素質(zhì)。現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下：
1 對象與方法
1.1 對象
對2008年-2010年來我院應(yīng)聘的護(hù)士162名，男3名，女159名，年齡19-25歲，平均年齡22.6歲。學(xué)歷：本科3名，?？?6名，中專63名。已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證141名，待考證21名（培訓(xùn)后在工作期間考得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證18名）。
1.2 培訓(xùn)方法
1.2.1 培訓(xùn)方式和時間：采取統(tǒng)一培訓(xùn)計劃和崗前培訓(xùn)制度，統(tǒng)一規(guī)劃和集中訓(xùn)練的方法，培訓(xùn)時間；備為錄用護(hù)士進(jìn)入臨床工作前2周，培訓(xùn)方式有多媒體講課，操作演示，模擬操作，案例分析等。
1.2.2.1 職業(yè)道德教育：講解護(hù)理職業(yè)道德的概念，現(xiàn)代護(hù)士應(yīng)具備的職業(yè)素質(zhì)要求，組織學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，護(hù)理道德行為規(guī)范，使他們對自己必須遵循的職業(yè)行為標(biāo)準(zhǔn)有一定的理性認(rèn)識。
1.2.2.2 醫(yī)療安全和法律法規(guī)教育：組織學(xué)習(xí)與醫(yī)療衛(wèi)生管理有關(guān)的法律法規(guī)，如《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》，《醫(yī)療事故處理條例》，《中華人民共和國護(hù)士管理條例》以及護(hù)理專業(yè)與法律法規(guī)的相關(guān)知識。在崗前培訓(xùn)中我們特別強(qiáng)調(diào)護(hù)士的法律法規(guī)責(zé)權(quán)個體。使其明白在臨床護(hù)理工作中護(hù)士角色的位置，明白該做什么，不該做什么，萬一發(fā)生問題怎樣處理，怎樣報告。
1.2.2.3 各種護(hù)理規(guī)章制度的學(xué)習(xí)：組織學(xué)習(xí)護(hù)理工作制度，如查對制度，值班，交接班制度，分級管理制度，執(zhí)行醫(yī)囑制度，護(hù)理文件書寫制度，護(hù)士管理制度，報告制度及各種護(hù)理崗位的工作職責(zé)，并以實(shí)例講解遵守各項規(guī)章制度的必要性和重要性，在規(guī)章制度培訓(xùn)過程中，我們把查對制度列為培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容。要求參培護(hù)士必須熟記“三查八對”的內(nèi)容，實(shí)行背誦驗(yàn)證過關(guān)。
1.2.2.4 技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)：我院備為錄用的護(hù)士來自不同學(xué)校的護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生，學(xué)歷亦不完全相同，在技術(shù)操作上存在著較大差異，由于在校以理論學(xué)習(xí)為主，實(shí)際操作機(jī)會較少，其操作熟練程度較低，要適應(yīng)繁忙的臨床護(hù)理工作，難度較大的這一特殊性，我們實(shí)行統(tǒng)一的護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)，以《以國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士“三基”訓(xùn)練叢書護(hù)理學(xué)分冊》基本技能篇為標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格按程序進(jìn)行訓(xùn)練，要求人人過關(guān)，并進(jìn)行嚴(yán)格考核。不達(dá)標(biāo)者，要求其反復(fù)訓(xùn)練直到達(dá)標(biāo)為止。
1.2.2.5 護(hù)理安全管理知識的培訓(xùn)：組織學(xué)習(xí)《護(hù)理安全管理制度》，《護(hù)理差錯事故防范措施》，《用藥安全管理措施》，各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，各種報告制度和程序。要求護(hù)士將護(hù)理安全制度落實(shí)到每一項護(hù)理工作和護(hù)理操作中，有效防范身邊存在和潛在的護(hù)理安全隱患。
1.2.2.6 護(hù)患溝通技巧的培訓(xùn)：在培訓(xùn)中，結(jié)合我院醫(yī)療服務(wù)人群的風(fēng)土人情及風(fēng)俗習(xí)慣，制定了一套醫(yī)患溝通技巧方式方法，將其擺在護(hù)患溝通的重要位置，要求護(hù)士應(yīng)用良好的語言修養(yǎng)和適應(yīng)技巧，對護(hù)患溝通建立良好的第一印象，護(hù)患交談中用適當(dāng)?shù)奶釂柤记墒够颊吒械疥P(guān)懷感，恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)技巧得到患者信任感，實(shí)在的科學(xué)技巧取得患者的合作等，要求在護(hù)理操作前有“問候，解釋聲” ，操作失誤有“道歉聲”，操作結(jié)束有“關(guān)心，致謝聲“。并在考試考核中把護(hù)患溝通技巧列為重點(diǎn)記分。
1.3 考試考核方法。
每期培訓(xùn)結(jié)束，均對參陪護(hù)士進(jìn)行理論和操作技能的考試考核，理論考試≥60分為合格，技術(shù)操作考核≥90分為合格，對考試考核不合格者，要求再次學(xué)習(xí)及訓(xùn)練，直到考試考核達(dá)標(biāo)后方為錄用對象。
2 結(jié)果
對3年來每期崗前培訓(xùn)結(jié)束后，均對參培護(hù)士進(jìn)行理論考試和操作技能考核，其考試考核結(jié)果為，理論考試平均合格率為92.5%，技能操作考核平均合格率為87.3％。追蹤臨床護(hù)理工作期間其護(hù)理差錯發(fā)生4起，無護(hù)理過失而發(fā)生護(hù)理糾紛和醫(yī)療事故。
3 討論
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，醫(yī)患糾紛的日趨增加，對新增護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，是防范醫(yī)患糾紛及醫(yī)療事故，整合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要措施之一。目前，在患方自我維權(quán)意識日漸增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛日趨增多，醫(yī)患糾紛處理難日益增大的情況下，對新增護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，特別是對新增護(hù)士的護(hù)理安全防范和法律法規(guī)知識的教育培訓(xùn)，是非常重要的。通過崗前培訓(xùn)，既能提高增護(hù)士的安全防范意識，又能提高新增護(hù)士的整體護(hù)理服務(wù)素質(zhì)。我院對每期備為錄用新增護(hù)士通過崗前培訓(xùn)，理論考試合格率為92.5%，技術(shù)操作考核合格率為87.3%，臨床工作追蹤6個月―3年，護(hù)理差錯發(fā)生率為4起，無因護(hù)理過失而發(fā)生護(hù)理糾紛及醫(yī)療事故。我們在對新增護(hù)士的崗前培訓(xùn)中，采用如下措施加強(qiáng)了她們的安全防范意識：一、崗前培訓(xùn)是新增護(hù)士從護(hù)理學(xué)校走入臨床醫(yī)療護(hù)理工作的橋梁，亦是理論上升為實(shí)踐的初步形成期，。我們在崗前培訓(xùn)中，注重她們的護(hù)理職業(yè)道德教育，幫助他們樹立正確的人生觀和價值觀，護(hù)理工作的責(zé)任感和職業(yè)道德感，提高科學(xué)專業(yè)思想意識和醫(yī)療服務(wù)意識，使其具備一個良好的從事護(hù)理工作基礎(chǔ)條件。二、通過醫(yī)療法律法規(guī)，部門規(guī)章，醫(yī)療安全的意識教育，以填補(bǔ)剛走出學(xué)校對相關(guān)知識的匱乏，從而懂得守法、遵規(guī)、醫(yī)療安全防范的重要性和必要性，使其能在護(hù)理工作中，注意以法律法規(guī)約束自己的言行，養(yǎng)成依法對事，依規(guī)辦事，隨時注意醫(yī)療安全的思維方法和行為習(xí)慣，有效避免護(hù)患糾紛發(fā)生，從而提高臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。三、護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)、規(guī)范是防范醫(yī)療安全的根本保證，過硬的技術(shù)操作是架起患者及家屬對護(hù)理人員理解與信任的橋梁。通過崗前培訓(xùn)，強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)，訓(xùn)練過硬的技術(shù)操作技能，全面撐握護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、規(guī)章制度，使他們深刻認(rèn)識到在崗不履行職責(zé)，不嚴(yán)格遵守制度，無熟練的技術(shù)操作技術(shù)，是直接導(dǎo)致護(hù)患糾紛發(fā)生的根源；遵章守紀(jì)，科學(xué)辦事，規(guī)范操作，盡職盡責(zé)是護(hù)理質(zhì)量的根本保證，亦是防范醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施之一。四、經(jīng)過崗前培訓(xùn)使他們知道護(hù)理是服務(wù)于社會特殊人群的專業(yè)，協(xié)調(diào)和處理好護(hù)理工作中護(hù)患之間的人際關(guān)系，是護(hù)理人員必須具備的 技能之一，對從課堂走到病床旁的護(hù)士來講，面對不同文化層次，不同風(fēng)俗生活習(xí)慣，不同社會地位，不同經(jīng)濟(jì)環(huán)境的患者，不知該如何溝通和交流，常因語言過簡或不當(dāng)而引起護(hù)患沖突，或因不知道該說什么而無言寡語，而使護(hù)患者關(guān)系淡漠，從而導(dǎo)致護(hù)患溝通障礙。和諧的護(hù)理環(huán)境，和藹的護(hù)患關(guān)系可以降低護(hù)患糾紛的發(fā)生率。通過崗前護(hù)患溝通技巧的培訓(xùn)，提高護(hù)患溝通能力，就能在工作中協(xié)調(diào)和處理好各層面的人際關(guān)系。
4 小結(jié)
崗前培訓(xùn)對新增護(hù)士是理論聯(lián)系實(shí)際，培養(yǎng)獨(dú)立工作能力的重要學(xué)習(xí)階段，也是走向社會，服務(wù)社會的開始，新增護(hù)士常因缺乏足夠醫(yī)療安全防范意識，醫(yī)療法律法規(guī)常識，操作技能熟練技術(shù)，護(hù)患溝通技巧學(xué)識，會導(dǎo)致護(hù)理差錯而引起護(hù)患糾紛甚致醫(yī)療事故。我們通過對新增護(hù)士進(jìn)行職業(yè)道德，法律法規(guī)，部門規(guī)章，護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，常規(guī)，護(hù)理安全意識，護(hù)理溝通技巧等方面的短期崗前培訓(xùn)，認(rèn)識到對新增護(hù)士進(jìn)行有效的崗前培訓(xùn)是提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量的保證。也是防止護(hù)理差錯，減少護(hù)患糾紛，避免醫(yī)療事故發(fā)生的關(guān)鍵。
參考文獻(xiàn)
1.1曾有一位產(chǎn)婦說：“我在分娩時，自己很痛苦害怕，可兩位助產(chǎn)實(shí)習(xí)護(hù)士說說笑笑，聊個沒完，我怕她們不專心，誤了我的事，說了她們幾句，她們也很生氣”。
1.2約12．5％的實(shí)習(xí)護(hù)士因?yàn)檎Z言使用不當(dāng)，慣用專業(yè)術(shù)語引起的，使患者困惑不解，產(chǎn)生交流障礙，甚至誤解，影響相互之間的溝通與交流，為護(hù)士與病患的糾紛埋下隱患。
1.3由于現(xiàn)今我國醫(yī)療方面的法律法規(guī)不健全，從而造成實(shí)習(xí)護(hù)士對法律法規(guī)的認(rèn)識不健全，為醫(yī)療事故埋下了隱患。
2護(hù)理存在的問題
根據(jù)以上三個材料，反映出當(dāng)今實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理工作面臨了許多的問題，也了解了護(hù)士在護(hù)理工作中的不足。
2.1自身整體素質(zhì)
2.1.1缺乏同情心，態(tài)度冷漠
同情心是人際溝通的基礎(chǔ)，也是人際溝通的基本原則之一，特別是在醫(yī)院，實(shí)習(xí)護(hù)士良好的同情心對護(hù)患關(guān)系的建立與發(fā)展起著舉足輕重的作用。
2.1.2需要交流的相關(guān)信息量過少
患者及家屬首先接觸的是護(hù)士，患者及家屬的心情非常焦急，迫切想知道跟住院治療相關(guān)的一系列問題，如病情、用藥、治療措施、預(yù)后、責(zé)任醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士的姓名、業(yè)務(wù)水平等。
2.1.3缺乏過硬的專業(yè)技術(shù)
由于實(shí)習(xí)護(hù)士剛從學(xué)校出來，所以很少面對面的接觸病患。護(hù)理工作的專業(yè)性較強(qiáng)，在護(hù)理工作中常見到這樣的情況，盡管我們態(tài)度和藹，但對患者的疑問由于解釋得含糊其辭，操作技術(shù)不熟練等，也引起患者的不信任甚至反感，影響護(hù)患關(guān)系。
2.2對法律法規(guī)認(rèn)識不全面
2.2.1護(hù)理文書存在的法律問題
實(shí)習(xí)護(hù)士初次使用護(hù)理文書時，還存在很多的不理解。如：醫(yī)護(hù)記錄不一，護(hù)理字跡潦草，陳述不詳細(xì)，護(hù)理記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，重點(diǎn)不突出以及延續(xù)性差。醫(yī)囑開具時間與護(hù)士執(zhí)行時間不一致，隨意涂改，代簽名，回顧性記錄等，都使護(hù)理記錄失去真實(shí)性，完整性。這種現(xiàn)象為醫(yī)療糾紛埋下隱患，造成無力舉證而敗訴。
2.2.2瀆職的法律問題瀆職
實(shí)習(xí)護(hù)士在工作時嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，不執(zhí)行各項規(guī)章制度和護(hù)理常規(guī)，違反操作規(guī)程，造成患者死亡或嚴(yán)重傷害的違法行為。如：不執(zhí)行查對制度，導(dǎo)致患者給藥途徑不當(dāng)，錯換漏輸液體。不執(zhí)行巡視制度，氧氣導(dǎo)管不通，患者液體外滲造成肢體腫脹，患者病情變化未及時發(fā)現(xiàn)，使患者失去最佳搶救機(jī)會。
2.2.3侵權(quán)的法律問題
實(shí)習(xí)護(hù)士工作過程中，由于護(hù)理不當(dāng)，技術(shù)水平低或工作不負(fù)責(zé)，忽視患者權(quán)益，給患者的健康帶來損害甚至死亡的差錯事故，是對患者生命健康權(quán)力的侵犯。同時，患者有權(quán)利了解所患疾病的治療及護(hù)理方案，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)告知患者。如：在未征得患者及家屬同意，就擅自進(jìn)行醫(yī)療操作及某種檢查，將構(gòu)成侵犯知情同意權(quán)。假如廣大醫(yī)護(hù)人員對此還不引起警覺，其危害將大大增加。
3改進(jìn)措施
3.1進(jìn)行崗前培訓(xùn)
通過有計劃、有目標(biāo)、有針對性地對新上崗護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)。培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)的服務(wù)意識，可以幫助她們盡快地適應(yīng)新的環(huán)境，引導(dǎo)新護(hù)士熱愛護(hù)理專業(yè)，并按照專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐，為患者提供有效的臨床護(hù)理。
3.2提高護(hù)理服務(wù)理念
在日常工作中，注意塑造護(hù)理人員的良好形象，注重儀表、審美等綜合能力的培養(yǎng)，美化護(hù)理人員的言行、舉止，把以“病人為中心”的具體措施真正落到實(shí)處。同時，提高實(shí)習(xí)護(hù)士觀察和解決問題的能力，讓被動護(hù)理變?yōu)橹鲃幼o(hù)理，不斷加深對“三分治療，七分護(hù)理”內(nèi)涵的理解[4]。
3.3強(qiáng)化法制意識，增強(qiáng)法制觀念
組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)，請法律專業(yè)人員來院辦講座，把學(xué)到的法律知識和具體案例相結(jié)合，加大管理力度，規(guī)范護(hù)理行為，對已出現(xiàn)的護(hù)理差錯進(jìn)行分析，從大處著眼小處著手，防忠于未然，就能杜絕或減少醫(yī)療事故的發(fā)生。
3.4加強(qiáng)學(xué)習(xí)，規(guī)范護(hù)理文書的書寫
《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定：“護(hù)理記錄屬于病歷的重要組成部分之一?！币簿褪钦f，護(hù)理記錄也將同病歷一樣，作為法庭證據(jù)加以采納。護(hù)理人員應(yīng)從執(zhí)法的高度，提高對護(hù)理記錄的認(rèn)識，對護(hù)理文件書寫遇到的新問題采取相應(yīng)的措施，規(guī)范護(hù)理記錄。
3.5加強(qiáng)法律知識的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念
在臨床工作中，護(hù)士必須做到懂法，明法，遵法，明確自己在工作中的法律責(zé)任，充分認(rèn)識到護(hù)理行為時刻都受到法律的制約，嚴(yán)格遵守各種法律法規(guī)及部門規(guī)章制度的各項操作規(guī)程，盡量減少醫(yī)療事故的發(fā)生。
3.6履行告知義務(wù)
患者同意是醫(yī)療護(hù)理侵權(quán)行為的必要條件，是醫(yī)療護(hù)理行為合法性的前提。因此，護(hù)士應(yīng)將每項操作的目的，風(fēng)險因素告知患者和家屬，特殊治療，護(hù)理，檢查，應(yīng)征得患者的同意，必要時履行簽字手續(xù)。這既是尊重患者的權(quán)力，也是護(hù)理自我保護(hù)的需要。
發(fā)生“醫(yī)療事故”的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。這里說的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指按照國務(wù)院1994年2月的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)。這里所說的“醫(yī)務(wù)人員”是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員,如醫(yī)師和護(hù)士等,他們必須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。
(二)行為的違法性
“醫(yī)療事故”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生的事件。目前我國已經(jīng)頒布的醫(yī)療衛(wèi)生管理方面的法律、行政法規(guī)主要有:傳染病防治法及其實(shí)施辦法、母嬰保健法及其實(shí)施辦法、獻(xiàn)血法、職業(yè)病防治法、藥品管理法、精神藥品管理辦法、麻醉藥品管理辦法、血液制品管理條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例等。衛(wèi)生部門以及相關(guān)部門還制定了一大批部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。這些法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作依據(jù)和“指南”,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在自己的有關(guān)業(yè)務(wù)活動中應(yīng)當(dāng)掌握相應(yīng)的規(guī)定,并遵循規(guī)定,以確保其執(zhí)業(yè)的合法。從醫(yī)療實(shí)踐看,最常用、最直接的是部門關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療行為管理的規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。
(三)過失造成患者人身損害
“過失”造成的,即,是醫(yī)務(wù)人員的過失行為,而不是有傷害患者的主觀故意;對患者要有“人身損害”后果。這是判斷是否是醫(yī)療事故至關(guān)重要的一點(diǎn)。
根據(jù)《民訴法》、《條例》、〈最高人民法院關(guān)于參照《醫(yī)療事故處理條例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知〉、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡稱《證據(jù)規(guī)則》)等法律法規(guī)及相關(guān)司法解釋,應(yīng)從以下方面審查。
(一)形式審查 是否符合《條例》規(guī)定的幾個方面
1.專家鑒定組的組成:按《條例》第25條規(guī)定審查。
2.是否存在回避的情形:按《條例》第二十六條規(guī)定審查。
3.專家鑒定組的成員是否存在收受財物,虛假鑒定的。
4.專家鑒定組是否認(rèn)真審查雙方當(dāng)事人提交的材料,是否聽取了當(dāng)事人的陳述及答辯。
5.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書是否符合規(guī)定的形式和內(nèi)容: 按《條例》第三十一條規(guī)定審查。
(二)實(shí)體審查
1. 鑒定所依據(jù)的臨床材料是否真實(shí)、全面,是否有遺漏并影響鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性。臨床上允許上級醫(yī)生對下級醫(yī)生書寫的病志進(jìn)行修改,但按照三級查房規(guī)定,修改的時間最長也應(yīng)在一周之內(nèi),一頁之內(nèi)修改之處不許超過三處,并且需用紅筆修改,并在下級醫(yī)生簽名的前面簽名。實(shí)踐中有些鑒定所依據(jù)的病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造的或經(jīng)過涂改的,如一例鑒定就是依據(jù)醫(yī)院自己后補(bǔ)的病志作出的,對于這樣的鑒定,因其不具有客觀性合法性,因而不具有證據(jù)效力。
2. 鑒定結(jié)論所依據(jù)的法律法規(guī)及常規(guī)是否客觀,是否具有傾向性的選擇及錯誤,依據(jù)應(yīng)該是相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)為人民衛(wèi)生出版社出版的教科書等權(quán)威書、行業(yè)規(guī)范及臨床約定俗成的成規(guī)習(xí)慣。如一個十二歲的患者股骨骨折經(jīng)手法復(fù)位夾板固定治療后成角達(dá)20度,鑒定專家認(rèn)為成角15-20度是正常范圍,從而得出不屬于醫(yī)療事故的結(jié)論。但人民衛(wèi)生出版社出版的醫(yī)學(xué)權(quán)威書大學(xué)教材《外科學(xué)》明確指出,骨股骨折治療后達(dá)到功能復(fù)位時成角成人應(yīng)<10度,兒童<15度。因此該類鑒定結(jié)論不具有證據(jù)效力。
3.鑒定結(jié)論是否全面,是否對醫(yī)療過程中的各個階段都予以了鑒定。前面已經(jīng)對臨床過程所分階段作了說明,鑒定中有些只對治療的某個階段進(jìn)行,并且常常具有選擇性,對無過錯的方面詳細(xì)論述,而對存在過錯的方面不予鑒定說明或簡單的一筆帶過,或者對某一階段中的正確方面進(jìn)行鑒定,而對有錯誤的方面有意回避。例如在一例鑒定中,患者因肺癌行肺葉切除后出現(xiàn)了胸腔感染并發(fā)癥,該鑒定只對治療后出現(xiàn)胸腔感染這一并發(fā)癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否的存在過錯的問題進(jìn)行鑒定,而對于患者在住院期間臨床上有跡象表明已經(jīng)出現(xiàn)了胸腔感染并發(fā)癥而醫(yī)院未予發(fā)現(xiàn)、診斷及治療這一事實(shí)不予說明,從而得出了不屬于醫(yī)療事故及差錯的結(jié)論,使患者因胸腔感染這一并發(fā)癥未得到及時診斷和治療,遭受了不應(yīng)遭受的損害及經(jīng)濟(jì)損失不能得到賠償。又如針對當(dāng)事人對醫(yī)療知識的缺乏,有意回避問題。如這樣一個案例,當(dāng)事人的親屬在輸注青霉素的過程中出現(xiàn)急性左心衰,導(dǎo)致最后死亡,當(dāng)事人由于醫(yī)療知識的缺乏,誤認(rèn)為是青霉素過敏致死而要求賠償,請求對是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定。而鑒定結(jié)論只對青霉素過敏一事進(jìn)行論述,而對于真正的致死原因急性左心衰,醫(yī)院在對急性左心衰的診治過程中是否存在過錯一字不提。從而得出不屬于醫(yī)療事故的結(jié)論。
4.鑒定論證說明過程是否符合邏輯、符合常理。得出是否構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論是一個論證過程,需要論據(jù)充分、邏輯嚴(yán)密、論理詳盡。目前鑒定最多的論述是:“診斷正確,治療正確,不屬于醫(yī)療事故。”而對診斷正確,治療正確的依據(jù)及相關(guān)問題論述的很少,邏輯不嚴(yán)密,得出的鑒定結(jié)論可采納性較小。
