時(shí)間：2023-09-26 09:17:21
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1 歷代中醫(yī)文獻(xiàn)論述
祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無(wú)心律失常病名， 根據(jù)其臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、胸悶、頭暈、失眠等癥狀，歸屬于中醫(yī)“ 心悸”“ 驚悸” “怔忡”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中雖未正式提出“ 驚悸”病名，但《素問(wèn)·至真要大論》中心澹澹大動(dòng)的描述和現(xiàn)代心律失常的臨床表現(xiàn)相吻合。至漢代張仲景在《金匱要略》及《傷寒論》中正式提出“心悸”之名?！秱摗け嫣?yáng)病脈證并治》傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。炙甘草湯成為后世治療心悸的經(jīng)典名方?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》曰：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為驚，弱則為悸”對(duì)驚和悸進(jìn)行了明確的區(qū)別。巢元方在《諸病源候論》風(fēng)驚悸候中曰：“風(fēng)驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風(fēng)邪所稱；或恐懼憂迫，令心氣虛，亦受于風(fēng)邪。風(fēng)邪搏于心，則驚不安。驚不已，則悸動(dòng)不定。其狀，目精不轉(zhuǎn)，而不能呼?！标U述了驚悸的病因由風(fēng)邪引起。宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》中首次提出怔忡的病名，“夫怔忡者，此心血不足也”。提出怔忡是由心血不足引起。《濟(jì)生方》對(duì)驚悸也有描述，如“夫驚悸者，心虛膽怯之所致也”。認(rèn)為心虛膽怯是導(dǎo)致驚悸的主要因素。張介賓在《景岳全書(shū)·怔忡驚恐》曰“怔忡之病，心胸筑筑振動(dòng)，惶惶惕惕，無(wú)時(shí)得寧者是也”，“凡治怔忡驚恐者，雖有心脾肝腎之分，然陽(yáng)統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者未有不由乎下，心氣虛者未有不因乎精”等，立專篇描述本病并提出了治法。
2 病因病機(jī)
程文宜[1]認(rèn)為緩慢性心律失常的病因病機(jī)為“陽(yáng)虛血瘀、陰陽(yáng)兩虛，并有心血不足、心陽(yáng)不振”，張雅麗等[2]認(rèn)為“元陽(yáng)衰憊，心陽(yáng)不振，氣虛血瘀，鼓動(dòng)無(wú)力”為緩慢心律失常的主要病因病機(jī)。李春[3]則認(rèn)為現(xiàn)代人生活方式的改變，導(dǎo)致緩慢心律失常的病因，在既往的“心脾腎陽(yáng)氣虧虛，寒濕、痰飲之邪阻滯心脈，心失所養(yǎng)”基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了痰濁、瘀血等兼證，并認(rèn)為“痰濁瘀血阻滯心脈，絡(luò)脈不通，氣血不榮，心失所養(yǎng)”。周婷[4]認(rèn)為氣血虧虛是心律失常發(fā)病的根本原因。痰濁、瘀血是心律失常的主要致病因素，而且是頑固性心律失常的重要病理產(chǎn)物。因虛致瘀生痰是心悸發(fā)病的根本，痰瘀互結(jié)是心律失常發(fā)病的重要原因。陳美華認(rèn)為“氣陰兩虛、心脈瘀阻”是冠心病心律失常發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵[5]。張曦光[6]認(rèn)為“心悸之病為氣機(jī)失暢，心又為水飲之邪所擾而致”。張靜生認(rèn)為，本病屬于虛實(shí)夾雜之證，虛以臟腑陰陽(yáng)虛損為主，實(shí)證包括氣滯、痰濁、血瘀、火邪上擾心神等[7]。李淼[8]認(rèn)為該病病機(jī)根本為心臟氣血不足，痰、濕、瘀三邪互結(jié)為害。張文高認(rèn)為心律失常多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其本虛多以氣虛為主，或兼有血虛與陰虛、陽(yáng)衰，而致心失所養(yǎng)，心神不寧；標(biāo)實(shí)證則多以血瘀為主，或兼有氣滯、火邪、痰濁、水濕為患，諸邪阻于心脈，則心失所養(yǎng)，邪阻脈道，則血行不利，邪擾心臟，則心搏不齊[9]。孫蘭軍認(rèn)為心律失常屬于中醫(yī)學(xué)心悸的范疇。發(fā)病原因多見(jiàn)于風(fēng)熱或濕熱毒邪外侵、飲食勞倦、情志內(nèi)傷、年老久病等，均可使心氣陰血耗傷，無(wú)力帥血運(yùn)行，致血脈瘀阻、心失所養(yǎng)而致心中悸動(dòng)[10]。
3 辨證分型治療
陳鼎祺將心律失常分為6型辨治：心腎不交、神志不寧型，治以交通心腎、安神定志法，方選鎮(zhèn)心丹合安神定志丸加減[11]。氣陰兩虛、心血不足型，治以益氣滋陰、養(yǎng)血復(fù)脈法，方選炙甘草湯合八珍湯加減。肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢型，治以滋陰潛陽(yáng)、養(yǎng)血安神法，方選朱砂安神丸合天王補(bǔ)心丹加減。脾虛濕重、痰阻心絡(luò)型，治以健脾化痰、寧心通絡(luò)法，方選十味溫膽湯加減。氣滯血瘀、心脈受阻型，方選桃紅四物湯加減。陽(yáng)氣虛衰、血不榮腦型，治以益氣回陽(yáng)、復(fù)脈熄風(fēng)法，方選參附湯、生脈散合鉤藤飲加減。緩慢性心律失常則以益心氣、溫腎陽(yáng)、化瘀滯、通血脈、定心志為法，方選麻黃附子細(xì)辛湯、生脈散及當(dāng)歸補(bǔ)血湯為主化裁。翁維良強(qiáng)調(diào)于氣陰不足者治以益氣滋陰。氣陰兩虛，胸陽(yáng)不足兼血瘀、寒凝、氣滯及痰濁者，治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，豁痰活血復(fù)脈。心腎陽(yáng)虛者投以益氣溫陽(yáng)、養(yǎng)血復(fù)脈之劑[12]。許巖[13]針對(duì)其病因病機(jī)將心律失常分為七個(gè)癥型：心陽(yáng)（氣）不足，治以溫通心陽(yáng)。心之氣陰虧虛，治以益氣養(yǎng)陰。陰液不足，虛火亢盛，治以滋陰降火。瘀血阻滯，治以活血理氣。痰濁阻滯，治以化痰宣痹。心火亢盛，治以清熱瀉火。善驚多恐者治以安神定悸。尤可[14]根據(jù)中醫(yī)辨證將心律失常分為10型，并提出了溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通腑瀉熱、舒肝理氣、清熱解毒、健脾養(yǎng)血、滌痰通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)復(fù)脈及育陰潛陽(yáng)十種臨床常用治療方法。張靜生[7]將心律失常分為5型：氣陰兩虛治以酸甘養(yǎng)陰，益氣安神，方用生脈飲和炙甘草湯加減。心腎陽(yáng)虛治以益氣溫陽(yáng)，方用參附湯加減。痰火擾心治以清熱化痰，養(yǎng)心安神，方用黃連溫膽湯加減。心血瘀阻治以益氣活血，養(yǎng)心安神，方用血府逐瘀湯合生脈飲加減。
4 專方專藥
王蕊等[15]以寧心湯（人參10 g，麥門(mén)冬10 g，五味子6 g，酸棗仁15 g，桑寄生10 g，丹參20 g，川芎10 g，地龍10 g，甘松6 g，黃連6 g，生龍骨20 g）治療女性更年期心律失常45例，并設(shè)對(duì)照組（40例）予心律平片，每次100 mg，每日3 次，治療8周。 治療組總有效率91.1%，對(duì)照組67.5%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。嚴(yán)彥彪等[16]應(yīng)用自擬養(yǎng)血寧湯（黨參、何首烏各20 g，當(dāng)歸、丹參、天麻、蟬蛻各10 g，炒棗仁、苦參、炙甘草各15 g，生地30 g，甘松6 g，葛根25 g。水煎服，每日1 劑，分3 次口服）治療心脾兩虛型快速心律失常患者185例，治療以4 周為1 個(gè)療程，療程最長(zhǎng)為8 個(gè)療程，最短為2 個(gè)療程，總有效率為91. 9%。陳勇[17]以加味一貫煎（沙參20 g，麥冬15 g，當(dāng)歸15 g，生地20 g，枸杞子15 g，川楝子10 g，龜板30 g，甘松15 g，棗仁15 g，柏子仁15 g）治療婦女圍絕經(jīng)期心律失常42例，并設(shè)對(duì)照組（42例），兩組均給予普羅帕酮及谷維素治療，4周為一療程。治療組、對(duì)照組早搏總有效率分別為80.95 %、83.33 %（P>0.05）；治療組癥狀療效為85.71%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P
【中圖分類號(hào)】d922．16； r05
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a
【文章編號(hào)】1007—9297(20__)02—0076—03
五、醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)
為維護(hù)受害人的利益和分擔(dān)、轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)損失，保
險(xiǎn)制度已為各國(guó)所廣泛采納。目前國(guó)外醫(yī)療事故的賠
償都是依靠醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)，為了保護(hù)醫(yī)生、律
師等專業(yè)人員對(duì)社會(huì)提供服務(wù)，保險(xiǎn)公司為其提供職
業(yè)責(zé)任險(xiǎn)。①我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)
(僅限于過(guò)失責(zé)任)，主要由醫(yī)師自行購(gòu)買(mǎi)，當(dāng)其出現(xiàn)
醫(yī)療過(guò)失時(shí)由保險(xiǎn)公司代為支付所需費(fèi)用．同時(shí)保險(xiǎn)
公司還向投保人提供律師顧問(wèn)等服務(wù)。②‘‘在我國(guó)現(xiàn)有
的法律框架內(nèi)，為了實(shí)現(xiàn)及保護(hù)廣大人民群眾合法民
事權(quán)益，又能夠?yàn)槲覈?guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的
進(jìn)步創(chuàng)造有利環(huán)境的雙重目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)投
醫(yī)療損害責(zé)任險(xiǎn)或者設(shè)立損害賠償基金的方式．以分
散因醫(yī)院過(guò)錯(cuò)行為造成的風(fēng)險(xiǎn)．減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的
損害賠償責(zé)任”，③實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“雙贏”。20__
年中國(guó)人民保險(xiǎn)公司經(jīng)保監(jiān)委核準(zhǔn)備案．就出臺(tái)了
《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》，這是我國(guó)出臺(tái)的第一個(gè)醫(yī)療責(zé)
任保險(xiǎn)條款。
(一)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)概述
保險(xiǎn)是分散危險(xiǎn)和消化損失的制度。責(zé)任保險(xiǎn)具
有分散責(zé)任的功效，可以做到損害賠償社會(huì)化，實(shí)際
增強(qiáng)了加害人損害賠償?shù)哪芰Γ梢杂行У乇苊馐芎?/p>
人不能獲得實(shí)際賠償?shù)那闆r。醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)是醫(yī)
療責(zé)任保險(xiǎn)的一種，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)又是專家責(zé)任保險(xiǎn)
的一種(為論述方便，下文均以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)論述)。
所謂專家責(zé)任是指提供專門(mén)技能或知識(shí)服務(wù)的人員
(如律師、醫(yī)生、注冊(cè)會(huì)計(jì)師、評(píng)估師等)，因其服務(wù)的
疏忽或過(guò)失致人損害而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。④專家
責(zé)任保險(xiǎn)(professional liability insurance，professional
indemnity insurance)又可稱之為職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)．是指
以提供專門(mén)職業(yè)服務(wù)的被保險(xiǎn)人，因?qū)＜倚袨?pro．
fessional s activity)致第三人損害而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償
責(zé)任為標(biāo)的的責(zé)任保險(xiǎn)。⑤可見(jiàn)，專家責(zé)任保險(xiǎn)以專家
對(duì)其當(dāng)事人或第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任為保
險(xiǎn)標(biāo)的。專家責(zé)任保險(xiǎn)為一個(gè)相對(duì)較為具有時(shí)代性的
保險(xiǎn)(modem type of insurance)o⑥
所謂醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)又稱為醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)或
醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)．是按照權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則．由保險(xiǎn)
公司向被保險(xiǎn)人收取一定的保險(xiǎn)費(fèi)．同時(shí)由保險(xiǎn)公司
承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在從事與其資格相符的
診療護(hù)理活動(dòng)中．因過(guò)失造成患者人身?yè)p害而依法應(yīng)
承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。該險(xiǎn)種既可由醫(yī)生個(gè)人投保，
也可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保 ⑦
1．醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別
盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)都與醫(yī)務(wù)人員的
醫(yī)療活動(dòng)有密切關(guān)系，但兩者卻有著本質(zhì)的區(qū)別。
(1)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保的是被保險(xiǎn)人的損害賠償
責(zé)任，屬于職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)范疇。醫(yī)療保險(xiǎn)承保的是被
保險(xiǎn)人的身體和健康，屬于人身保險(xiǎn)范疇。
(2)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任是被保險(xiǎn)人的醫(yī)務(wù)
人員工作中的失職或過(guò)失行為。醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任
則主要取決于被保險(xiǎn)人的年齡及投保前的身>，！
狀況。
(3)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)必須由醫(yī)院等各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)集
體投保(個(gè)體診所只能投保個(gè)人醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn))，以在
投保單位任職的工作人員為保障對(duì)象。醫(yī)療保險(xiǎn)允許
任何自然人投保，保障的也是被保險(xiǎn)人自己。
(4)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠償須經(jīng)受害方向被保險(xiǎn)方
索賠并通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲得賠償金，保險(xiǎn)人的賠款
實(shí)質(zhì)上是對(duì)被保險(xiǎn)人利益損失的相應(yīng)補(bǔ)償；醫(yī)療保險(xiǎn)
的賠償卻由被保險(xiǎn)人直接索賠并歸其所有。①
【作者簡(jiǎn)介】武毅(1970-)，山西省運(yùn)城市鹽湖區(qū)人民法院庭長(zhǎng)．山西大學(xué)法學(xué)院20__屆法律碩士。
tel：+86-359-2025125： e-mail：ycfywu@yahoo．com ．ca， wy516688@sina．com
① 羅志堅(jiān)《醫(yī)療事故損害賠償?shù)姆蛇m用及建議》載于《法律適用)20__年第l期(總第214期)
② 穆書(shū)芹《試論舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療事故案件中的適用》載于《當(dāng)代法學(xué))20__年第7期
③ 最高人民法院民一庭負(fù)責(zé)人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問(wèn)題答記者問(wèn)載于《人民法院報(bào))20o4年4月10日
④ 鄒海林《責(zé)任保險(xiǎn)論》法律出版社1999年版第106頁(yè)
( w．i．b enright．professional indemnity insurance law。sweet＆ maxwel1．1996。p．80
( w．i．b endght，professional indemnity insurance law．sweet& maxwel1．1996，p．81
⑦ 參見(jiàn)宋敏《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)功能分析》載于http：／ ／www．a(chǎn)llbrighflaw．tom．crdyiliao／
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第2期)
2．醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的作用和意義
醫(yī)療行業(yè)屬于高風(fēng)險(xiǎn)范疇．誤診誤治是客觀存
在。有風(fēng)險(xiǎn)，就有保險(xiǎn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)通過(guò)保險(xiǎn)杠桿的
作用及其風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的社會(huì)
化。一方面可以及時(shí)轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的從
業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出險(xiǎn)后．由保險(xiǎn)公司出面處理相關(guān)
的問(wèn)題，并在盡量短的時(shí)間內(nèi)，使患者獲得保險(xiǎn)賠償，
從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)免受經(jīng)濟(jì)損失，保持經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定和營(yíng)
業(yè)秩序的正常。另一方面．可以解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)后顧之
憂，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員可
以從繁多的醫(yī)療糾紛案件中解脫出來(lái)．專心致志地提
高自身的醫(yī)療水平．從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)和市場(chǎng)
競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推出．受益的不僅是醫(yī)療機(jī)
構(gòu)．還有患者與醫(yī)務(wù)人員。②其意義主要在于：
(1)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的利益。目前大眾越來(lái)越多地
關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛等問(wèn)題．由于醫(yī)療服務(wù)的特
殊性．社會(huì)輿論傾向于相對(duì)“弱小”的患者是可以理解
的。也正因?yàn)槿绱耍?dāng)糾紛發(fā)生時(shí)．醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利往
往也會(huì)受到忽視和侵犯，患者家屬毆打醫(yī)務(wù)人員、打
砸醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事情時(shí)有發(fā)生。如果建立一整套完善的
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，就能相對(duì)客觀、公正、公開(kāi)地處理
醫(yī)療糾紛問(wèn)題。避免了醫(yī)務(wù)人員被誤解和利益被侵
犯。
(2)保護(hù)患者的利益。一方面，如果有健全的保險(xiǎn)
制度，當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，則能最大限度地使患者得
到賠償，保障了患方的利益。另一方面，由于醫(yī)療診治
過(guò)程中，有許多不確定因素。如果醫(yī)務(wù)人員為了自我
保護(hù)而選擇對(duì)自己最安全的保守治療方案，甚至是不
治療．反而對(duì)患方不利。
(3)符合社會(huì)保險(xiǎn)的原則。醫(yī)療行業(yè)是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)
的行業(yè)，建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度可降低社會(huì)總風(fēng)險(xiǎn)，
符合社會(huì)保險(xiǎn)的目的。
(4)符合社會(huì)利益。目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬國(guó)有
非贏利性質(zhì)。隨著醫(yī)改的深入，wro的沖擊，在可預(yù)見(jiàn)
的未來(lái)中外合資、股份制以及私立醫(yī)院將陸續(xù)出現(xiàn)，
且比例會(huì)越來(lái)越高。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療事故賠償而
破產(chǎn)．對(duì)其所服務(wù)的社區(qū)居民的健康服務(wù)則有巨大的
影響．不利整體社會(huì)利益。
在西方國(guó)家．醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)中最
重要的業(yè)務(wù)來(lái)源．它幾乎已與醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任融為一
體，即沒(méi)有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)院或醫(yī)生就不敢開(kāi)業(yè)。如
在西方發(fā)達(dá)國(guó)家的責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)上就有醫(yī)療事故責(zé)
①
②
③
④
⑤
http：／／www．jininfo．eom／eont
http：／／www．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
http：／／v~rw．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
李憲德《醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任范圍》載于http：／／www．a(chǎn)llbrighflaw
《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)>載于http：／／liwenshen0513．51．net／1ws56．htm
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任保險(xiǎn)、醫(yī)師業(yè)務(wù)責(zé)任保險(xiǎn)、藥劑師責(zé)任保險(xiǎn)、內(nèi)科醫(yī)
生責(zé)任保險(xiǎn)、外科醫(yī)生及牙科醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)、護(hù)士及
護(hù)理員責(zé)任保險(xiǎn)、理療師責(zé)任保險(xiǎn)、美容院業(yè)務(wù)過(guò)失
責(zé)任保險(xiǎn)等眾多與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)有關(guān)的險(xiǎn)種．由于服
務(wù)廣泛，險(xiǎn)種眾多，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已獨(dú)成體系，在法律
制度健全和索賠意識(shí)高昂的國(guó)家有著廣闊的市場(chǎng)．其
中又以實(shí)行絕對(duì)責(zé)任原則的美國(guó)更為普及化．賠償額
也極高。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展成了各國(guó)保險(xiǎn)業(yè)尤其是
責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展及其社會(huì)保障制度、民事法律制度完
善程度的重要標(biāo)志。③
(二)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍通常有以下幾個(gè)方面：
(1)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療過(guò)失造成患
者人身傷亡而對(duì)患者應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任。包括醫(yī)
療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)
助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、
住宿費(fèi)、精神損害撫慰金和參加醫(yī)療事故處理的患者
近親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)。值得注意的是．
只有那些在保險(xiǎn)單上提到了的醫(yī)療手段才屬于醫(yī)療
責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任范圍。
(2)因被保險(xiǎn)人供應(yīng)的藥物、醫(yī)療器械或儀器有
問(wèn)題并造成患者的傷害而應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任，但
只限于與醫(yī)療服務(wù)有直接關(guān)系的，并且只是使患者受
到傷害。
(3)因賠償引起糾紛的仲裁或訴訟費(fèi)用(案件受
理費(fèi)、勘驗(yàn)費(fèi)、鑒定費(fèi)、律師費(fèi)等)及其他事先經(jīng)保險(xiǎn)
人同意支付的費(fèi)用。④
(4)被保險(xiǎn)人為縮小或減少對(duì)患者人身傷亡的賠
償責(zé)任所支付的必要的、合理的費(fèi)用，保險(xiǎn)人也負(fù)責(zé)
賠償。⑤
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保的危險(xiǎn)，以被保險(xiǎn)人因其工作
疏忽或者醫(yī)師業(yè)務(wù)過(guò)失行為而應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)
任為限。故醫(yī)師所為不屬于其醫(yī)師業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的行為
所造成的損害， 以及為犯罪行為而造成他人的損害，
不屬于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的范圍。所以，被保險(xiǎn)人的賠償
責(zé)任如果系其醫(yī)務(wù)人員的犯罪行為或者其他不誠(chéng)實(shí)
的行為(如不構(gòu)成犯罪的故意)所導(dǎo)致的，則“醫(yī)療責(zé)
任保險(xiǎn)不能服務(wù)于這樣的目的”?！爱?dāng)事人向作為被保
險(xiǎn)人的專家索賠，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任是專家責(zé)
任還是屬于專家責(zé)任保險(xiǎn)(筆者注：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn))的
范圍．依賴于索賠案件所查明的事實(shí)。索賠案件的事
實(shí)為被保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)，若被保險(xiǎn)人對(duì)當(dāng)事人
· 160 ·
承擔(dān)的賠償責(zé)任的基礎(chǔ)．足以認(rèn)定被保險(xiǎn)人的責(zé)任非
專家責(zé)任．則保險(xiǎn)人不承擔(dān)專家責(zé)任保險(xiǎn)(筆者注：醫(yī)
療責(zé)任保險(xiǎn))約定賠償責(zé)任”。①
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任
的確定具有索賠參與權(quán)．并依照誠(chéng)實(shí)信用原則承擔(dān)抗
辯與和解的義務(wù)．所以在患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的索賠的問(wèn)
題上．醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于患者的抗辯與和解的立場(chǎng)，可能
會(huì)與保險(xiǎn)人的立場(chǎng)發(fā)生沖突，這是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的一
大特點(diǎn)。
(三)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的除外責(zé)任
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的除外責(zé)任，除不予承保的法定情
形之外．主要取決于保險(xiǎn)單的明確約定。法定情形主
要有：
(1)被保險(xiǎn)人任何犯罪行為(包括未構(gòu)成犯罪的
故意行為)。
(2)戰(zhàn)爭(zhēng)、地震、雷擊、暴雨、洪水、火災(zāi)等不可抗
力。
(3)未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門(mén)認(rèn)定合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行
的診療護(hù)理 工作。
(4)被保險(xiǎn)人所從事的未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門(mén)許可的
診療護(hù)理工作。
(5)被保險(xiǎn)人被吊銷執(zhí)業(yè)許可證或被取消執(zhí)業(yè)資
格以及受停業(yè)、停職處分后仍繼續(xù)進(jìn)行的診療護(hù)理工
作。
(6)被保險(xiǎn)人在醉酒或麻醉情況下施行的醫(yī)療行
為。
(7)被保險(xiǎn)人使用偽劣藥品、醫(yī)療器械或被感染
的血液制品．使用未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)使用的藥
品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。
(8)被保險(xiǎn)人在正當(dāng)?shù)脑\斷、治療范圍外使用麻
醉藥品、醫(yī)療使用毒性藥品、和放射性藥品。
(9)被保險(xiǎn)人采用的不是治療所必須的醫(yī)療措施
與手段。
(10)在發(fā)生意外時(shí)為緊急救護(hù)所支付的費(fèi)用，因
為緊急救護(hù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)理所當(dāng)然的義務(wù)，保險(xiǎn)人不負(fù)
責(zé)償付該項(xiàng)費(fèi)用。
(11)被保險(xiǎn)人及工作人員所受到的人身傷亡和
財(cái)產(chǎn)損失。②
醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，用購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的方式轉(zhuǎn)
嫁、化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是國(guó)際上通行的做法。③《規(guī)定》與
《條例》的出臺(tái)，無(wú)形中提高了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求。使
醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步感到執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)加大，缺
①
②
③
④
⑤
鄒海林《責(zé)任保險(xiǎn)論》法律出版社1999年版第l11頁(yè)
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第2期)
乏安全保障。此種情勢(shì)下，為降低風(fēng)險(xiǎn)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)
及其醫(yī)務(wù)人員無(wú)奈地選擇了自我消極保護(hù)：能保守治
療的就不做手術(shù)；必須手術(shù)的，盡量選用安全度高的
傳統(tǒng)手術(shù)方法．避免用風(fēng)險(xiǎn)大的新技術(shù)? ?盡管后者
的療效可能優(yōu)于前者；這既不利于對(duì)患者的治療，也
制約了新療法、新技術(shù)的應(yīng)用，不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)
展。在我國(guó)．醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)承擔(dān)機(jī)制的建立和醫(yī)療責(zé)
任保險(xiǎn)市場(chǎng)的開(kāi)發(fā)剛剛起步，為了更好地改變這一狀
況．維護(hù)醫(yī)患雙方的正當(dāng)權(quán)益，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾
紛．確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的醫(yī)療秩序，減少醫(yī)療糾紛對(duì)
醫(yī)院工作的干擾．各保險(xiǎn)公司相繼推出了醫(yī)療責(zé)任保
險(xiǎn)險(xiǎn)種．在北京、上海、武漢、深圳、江蘇、云南等許多
地方已經(jīng)啟動(dòng)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。④筆者從規(guī)范我國(guó)醫(yī)
療責(zé)任保險(xiǎn)的角度出發(fā)．縱觀我國(guó)目前的有關(guān)法律、
法規(guī)，除《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第49條、第50條
規(guī)定了責(zé)任保險(xiǎn)外．再未有相關(guān)的法律、法規(guī)。但該法
條文表述過(guò)于簡(jiǎn)單，可操作性不強(qiáng)，這不能不說(shuō)是一
大憾事。在歐美地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)幾
乎高達(dá)100％ ．醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)幾乎已與醫(yī)生的職業(yè)生
涯融為一體。⑤最近實(shí)施的《中華人民共和國(guó)道路交通
安全法》第98條就對(duì)違反強(qiáng)制投保機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)
任保險(xiǎn)的行為后果做出明文規(guī)定，這為醫(yī)事法律的修
改完善提供了一個(gè)借鑒。所以筆者認(rèn)為，醫(yī)事法律應(yīng)
對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)做出強(qiáng)制投保的規(guī)定，在民事立法中
也應(yīng)明確民事賠償制度和強(qiáng)制保險(xiǎn)制度相結(jié)合的原
則．建議在民法典修訂過(guò)程中或者在《醫(yī)療損害賠償
法》的制定中應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)做出相關(guān)
規(guī)定．并在保險(xiǎn)法中明確保險(xiǎn)責(zé)任范圍和除外責(zé)任，
從而完善我國(guó)的醫(yī)療損害賠償?shù)姆审w系。
結(jié)語(yǔ)
筆者因工作關(guān)系選擇了這一論題，但在寫(xiě)作過(guò)程感
覺(jué)此論題甚大．且論文資料太少．雖然有些資料對(duì)醫(yī)
療事故損害賠償問(wèn)題有所提及，但因涉及醫(yī)學(xué)知識(shí)，
都比較簡(jiǎn)略。所以筆者有些問(wèn)題未敢涉及，如舉證責(zé)
任、因果關(guān)系、法律適用、醫(yī)事糾紛仲裁制度、能否適
用公平原則分擔(dān)責(zé)任等問(wèn)題。最終選擇了幾個(gè)審判實(shí)
踐中的突出問(wèn)題與難點(diǎn)加以分析研究，文章吸收了學(xué)
者一些有益的觀點(diǎn)，也提出了一些自己的拙見(jiàn)，旨在
強(qiáng)化對(duì)患者的司法救濟(jì)．分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，消化
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失．平衡醫(yī)患雙方的利益沖突，構(gòu)筑完
整的醫(yī)療事故損害賠償體系，但文中有些觀點(diǎn)還不很
成熟．有待于進(jìn)一步的研究完善。
李憲德《醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任范圍》載于http：／／www．a(chǎn)llbrig}ldaw．corn．en／yiliao／04／030303j．htm
范又《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)：誰(shuí)為醫(yī)院分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)》載于http：／／fpon．cri．corn．en／773／20__—1-20／118@141507．htm
同①
關(guān)鍵詞：醫(yī)療市場(chǎng)；現(xiàn)狀；對(duì)策
醫(yī)療市場(chǎng)是我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)體系的一個(gè)組成部分，世界各國(guó)貿(mào)易聯(lián)系的加強(qiáng)為中國(guó)整體市場(chǎng)帶來(lái)了機(jī)遇，外資的進(jìn)入必然帶來(lái)先進(jìn)技術(shù)和經(jīng)營(yíng)管理方法，對(duì)我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)產(chǎn)生巨大的影響。這種影響有正效應(yīng)的，也有副效應(yīng)的。正效應(yīng)的影響必然促進(jìn)國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理，提高服務(wù)質(zhì)量；而副效應(yīng)的影響則會(huì)阻礙我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展。因此，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展給我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)帶來(lái)發(fā)展機(jī)遇的同時(shí)，也給我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的監(jiān)管構(gòu)成了壓力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在這樣的背景下，如何改變我國(guó)醫(yī)療服務(wù)業(yè)不良的、低水平競(jìng)爭(zhēng)的局面，如何使國(guó)外的先進(jìn)技術(shù)和先進(jìn)的經(jīng)營(yíng)管理方法給我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)以正確引導(dǎo)是本文要解決的主要論題。
一、我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題
隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民物質(zhì)文化生活水平改善，生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換，健康觀念變化，人口老齡化的加快與獨(dú)生子女增加，以及醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)支付能力提高，醫(yī)療服務(wù)需求的多樣性與多層次性日漸突出。與之相適應(yīng)，醫(yī)療市場(chǎng)的進(jìn)一步開(kāi)放，醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的全方位調(diào)整，將有利于滿足社會(huì)多層次醫(yī)療服務(wù)的需求，并將在一定程度上帶動(dòng)健康相關(guān)產(chǎn)品與相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。特別是加入WTO為中國(guó)整體市場(chǎng)帶來(lái)了機(jī)遇，為醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造日益良好的市場(chǎng)環(huán)境。貿(mào)易自由化和全球化的結(jié)果之一，就是各國(guó)經(jīng)濟(jì)體制的趨同。有利于引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)、管理經(jīng)驗(yàn)和資本，提高素質(zhì)和競(jìng)爭(zhēng)力，豐富醫(yī)療服務(wù)的層次性，進(jìn)而降低醫(yī)療成本和消費(fèi)價(jià)格，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高競(jìng)爭(zhēng)力。
與之同時(shí)，隨著國(guó)內(nèi)外環(huán)境條件的不斷改善，將促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的發(fā)育和規(guī)范，盡快與國(guó)際接軌，逐步形成以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體系。進(jìn)口醫(yī)療器械和藥品的關(guān)稅稅率將比原來(lái)降低一半，進(jìn)口許可證將逐步取消。這意味著：一批價(jià)格比原來(lái)低的先進(jìn)醫(yī)療器械和藥品涌入我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)，使我們的醫(yī)療成本不斷降低。在物質(zhì)購(gòu)置方面，將與國(guó)際慣例接軌，進(jìn)一步規(guī)范操作，減少流通環(huán)節(jié)，使醫(yī)療用品的價(jià)格逐步降低。隨著各種限制的取消，國(guó)外的財(cái)團(tuán)、慈善機(jī)構(gòu)、醫(yī)療集團(tuán)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將以不同形式進(jìn)入我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，與我方合資合作舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使外資在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)業(yè)中的比重有較大增加。這些都給我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的監(jiān)管構(gòu)成了巨大壓力。另外，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療管理體制是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的，經(jīng)過(guò)多年的改革，至今仍然留有舊體制的烙印。我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)，目前還屬于“原始市場(chǎng)”。公立醫(yī)院基本上還是政府的附屬物，在人、財(cái)、物等方面還沒(méi)有充分獨(dú)立的決策權(quán)，尚未成為自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的法人實(shí)體一市場(chǎng)主體。
二、對(duì)我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)與改革的思路
1.我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)分析
專家預(yù)見(jiàn)，隨著我國(guó)加入WTO和醫(yī)療改革的深化，我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)將出現(xiàn)前所未有的變化，改變之強(qiáng)烈將讓人耳目一新。下面是專家預(yù)見(jiàn)的我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)將出現(xiàn)的變革趨勢(shì)：
（1）隨著醫(yī)院步步推向市場(chǎng)，財(cái)政統(tǒng)包的局面，將逐步退出，而醫(yī)院企業(yè)化運(yùn)作的趨勢(shì)將成為現(xiàn)實(shí)。由此，引發(fā)經(jīng)營(yíng)管理模式的調(diào)整，原來(lái)醫(yī)院院長(zhǎng)專業(yè)當(dāng)醫(yī)生、業(yè)余當(dāng)院長(zhǎng)的現(xiàn)象將越來(lái)越少，將出現(xiàn)醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化的趨勢(shì)，職業(yè)經(jīng)理人（MBA）進(jìn)入醫(yī)院高層管理隊(duì)伍將成為可能。多年以來(lái)，我國(guó)醫(yī)院推行國(guó)有化管理模式，財(cái)政統(tǒng)包的經(jīng)營(yíng)機(jī)制在一定程度上限制醫(yī)院業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)和拓展，而且醫(yī)院院長(zhǎng)的職業(yè)模式，無(wú)法激發(fā)管理者的開(kāi)拓進(jìn)取的積極性，普遍懷著一種“等、靠、要”的陳舊思想意識(shí)。隨著醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理機(jī)制的社會(huì)化和民營(yíng)機(jī)制的進(jìn)一步滲透，醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化成為未來(lái)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的新趨勢(shì)。
（2）醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)將比想象的來(lái)得還要快。數(shù)量居于少數(shù)的民營(yíng)醫(yī)院和老百姓所謂的"洋醫(yī)院"將率先從服務(wù)理念入手，搶占醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)；同時(shí)，我國(guó)人口眾多，醫(yī)療市場(chǎng)潛力巨大，我國(guó)現(xiàn)在逐步成熟的醫(yī)療市場(chǎng)已成為國(guó)外資本覬覦之源，符合要求而進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)的合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其競(jìng)爭(zhēng)力上不可忽視，現(xiàn)有的公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)將苦惱地面臨著內(nèi)外夾擊、不得不變的競(jìng)爭(zhēng)局面。
（3）醫(yī)院院長(zhǎng)由職業(yè)經(jīng)理人出任，董事會(huì)管理下的總經(jīng)理負(fù)責(zé)制會(huì)出現(xiàn)在公有制醫(yī)院中。原來(lái)醫(yī)院院長(zhǎng)專業(yè)當(dāng)醫(yī)生，業(yè)余當(dāng)院長(zhǎng)的現(xiàn)象將越來(lái)越少；連鎖醫(yī)療管理集團(tuán)將不限于目前的幾個(gè)，新的醫(yī)院管理集團(tuán)將出現(xiàn)，舊的管理集團(tuán)則將盡全力擴(kuò)大自己的影響和領(lǐng)域；醫(yī)院作為企業(yè)運(yùn)作、MBA出現(xiàn)在醫(yī)院管理隊(duì)伍中將不足為奇。醫(yī)院管理者將注意到醫(yī)院流程的科學(xué)和簡(jiǎn)便，醫(yī)院將設(shè)立品質(zhì)管理、企業(yè)策劃、危機(jī)公關(guān)等部門(mén)，以應(yīng)付可能出現(xiàn)的意外情況。
（4）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將出現(xiàn)倒閉現(xiàn)象。由于激烈的競(jìng)爭(zhēng)，一些技術(shù)力量、醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量跟不上要求的醫(yī)院會(huì)不以衛(wèi)生行政管理部門(mén)的意志為轉(zhuǎn)移，被患者無(wú)情地淘汰。衛(wèi)生行政管理部門(mén)的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，將從原來(lái)的政府導(dǎo)向和學(xué)術(shù)導(dǎo)向，更多地向市場(chǎng)和民眾需求導(dǎo)向傾斜。
（5）爭(zhēng)奪出色衛(wèi)生技術(shù)人員的競(jìng)爭(zhēng)趨向白熱化，高水平者被人搶、低能力者無(wú)飯吃的局面將出現(xiàn)。中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民辦醫(yī)院等將以高薪、住房、國(guó)外進(jìn)修機(jī)會(huì)等吸引骨干人才，中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)本土化趨向明顯，國(guó)外醫(yī)生、護(hù)士謀求中國(guó)國(guó)內(nèi)就業(yè)機(jī)會(huì)。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥將吸引大批留學(xué)生來(lái)華學(xué)習(xí)，傳統(tǒng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將試圖走出國(guó)門(mén)，在境外開(kāi)設(shè)更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。衛(wèi)生行業(yè)準(zhǔn)入門(mén)檻將提高，現(xiàn)在在崗的不合格專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員也將面臨下崗局面。
（6）醫(yī)院服務(wù)將向五星級(jí)飯店及航空公司服務(wù)靠攏。醫(yī)院將改變潛意識(shí)中服務(wù)低人一等觀念，大膽地承認(rèn)自己就是服務(wù)部門(mén)，病人就是消費(fèi)者，是醫(yī)院的衣食父母。以人為本的醫(yī)療服務(wù)將成為主導(dǎo)，人的感情、隱私將被尊重。面對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)激烈的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院將會(huì)拋棄“老子”的傳統(tǒng)架子，從自己做起，跳出醫(yī)患溝通渠道的傳統(tǒng)框框，紛紛轉(zhuǎn)向“以患者為軸心”的人性化醫(yī)患溝通模式，將服務(wù)水準(zhǔn)提升為星級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以人為本、以患者為軸心的醫(yī)療服務(wù)理念將成為主導(dǎo)，人性化管理意識(shí)將更為突出。
（7）醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)培訓(xùn)將盛行，醫(yī)院的職業(yè)化管理將成為管理者的必修之課，另一方面的培訓(xùn)將針對(duì)于醫(yī)院的硬件、軟件不相配現(xiàn)象，世界最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備與氣味難聞的廁所比鄰而居的局面將被視為管理者的失職。
（8）醫(yī)療保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)的介入將縮短病人平均住院日，很可能出現(xiàn)上午腹腔鏡手術(shù)下午出院的情況。醫(yī)院將把眼睛從單純的疑難雜癥治療放大至對(duì)老百姓延年益壽需求的重視上，由此，醫(yī)院將盯住住院前和出院后潛在醫(yī)療人群，延伸視點(diǎn)，進(jìn)行多元化醫(yī)療服務(wù)。
2.我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)改革的思路
改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。面對(duì)國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)日益加強(qiáng)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，我們既要在宏觀層面清除各種障礙，構(gòu)建新的衛(wèi)生管理體制；還要重視微觀搞活，改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，提高效率和質(zhì)量，使我國(guó)醫(yī)療服務(wù)業(yè)走上宏觀調(diào)控有力、微觀運(yùn)行富有生機(jī)的發(fā)展軌道。首先要建立健全責(zé)任制。要逐步擴(kuò)大公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)運(yùn)自，積極推行院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制，把醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、發(fā)展戰(zhàn)略、技術(shù)進(jìn)步、精神文明建設(shè)等，用責(zé)任制的形式確定下來(lái)，并在任期結(jié)束時(shí)，由有關(guān)部門(mén)審計(jì)、檢驗(yàn)。在醫(yī)院內(nèi)部必須建立以崗位責(zé)任制為中心的各項(xiàng)內(nèi)部規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院技術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。其次要改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配制度。結(jié)合醫(yī)療工作知識(shí)密集，腦力與體力結(jié)合，高風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)，進(jìn)一步搞活內(nèi)部分配，根據(jù)按勞定酬、按任務(wù)定酬、按業(yè)績(jī)定酬的精神，建立起重實(shí)績(jī)、重貢獻(xiàn)、向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜，自主靈活的分配激勵(lì)機(jī)制，體現(xiàn)按勞分配和按生產(chǎn)要素分配相結(jié)合的原則。最后要建立自我約束機(jī)制，積極推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后勤社會(huì)化，增強(qiáng)自我發(fā)展和抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。
改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事管理制度，優(yōu)化醫(yī)院隊(duì)伍素質(zhì)。第一，我們應(yīng)結(jié)合當(dāng)前主流，實(shí)行聘用制。單位與職工通過(guò)簽訂聘用合同，明確單位與被聘人員的責(zé)、權(quán)、利，保證雙方的合法權(quán)益。根據(jù)各類不同人員的特點(diǎn)實(shí)行相應(yīng)的聘用辦法，打破行政職務(wù)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)終身制。第二，進(jìn)行科學(xué)合理的崗位設(shè)置。崗位設(shè)置要堅(jiān)持按需設(shè)崗、精簡(jiǎn)高效的原則，充分考慮社會(huì)的需求、單位的發(fā)展、人才結(jié)構(gòu)和人才培養(yǎng)等多種因素。第三，工勤人員實(shí)行合同制。工勤人員要在加強(qiáng)職業(yè)技能培訓(xùn)，規(guī)范工人技術(shù)等級(jí)考核、提高素質(zhì)的基礎(chǔ)上，根據(jù)其職業(yè)工種、技能等級(jí)、實(shí)際能力等條件，采用擇優(yōu)聘用、定期考核等辦法，規(guī)范工勤人員進(jìn)、管、出環(huán)節(jié)。第四，加強(qiáng)聘后管理，建立和完善崗位考核制度，對(duì)新進(jìn)人員實(shí)行公開(kāi)招聘制度。
加強(qiáng)宏觀調(diào)控，構(gòu)建與國(guó)際接軌的衛(wèi)生管理體制。衛(wèi)生行政部門(mén)是衛(wèi)生工作的主管部門(mén)，要盡快轉(zhuǎn)變職能，通過(guò)實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療資源配置的宏觀管理，在對(duì)存量資源進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)增量資源(主要包括機(jī)構(gòu)人員、床位及大型設(shè)備)運(yùn)行有效的控制，促使衛(wèi)生資源在區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)優(yōu)化、合理的配置。同時(shí)通過(guò)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員、醫(yī)療技術(shù)運(yùn)用和大型儀器設(shè)備的準(zhǔn)入制度，制定醫(yī)療工作規(guī)范、工作考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)法等手段來(lái)實(shí)現(xiàn)全行業(yè)管理。同時(shí)建立健全與國(guó)際慣例接軌的衛(wèi)生法律、法規(guī)，盡快把對(duì)醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易的投資、稅收及優(yōu)惠條件等以法律的形式固定下來(lái)。比如，對(duì)中外合資合作辦醫(yī)的合作條件，審批與登記，變更、延期和終止，執(zhí)業(yè)和監(jiān)督等方面。
作者單位：宜春職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)部
參考文獻(xiàn)：
關(guān)鍵詞 阿托品 青少年 近視性屈光異常 療效
對(duì)于青少年患者來(lái)說(shuō)，由于身體處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，眼部的屈光系統(tǒng)也為完全穩(wěn)定，不適于手術(shù)治療，于是臨床將研究的目光投向藥物治療［1］。本研究就此展開(kāi)，使用阿托品滴眼液治療患者20例，對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將研究過(guò)程匯報(bào)如下。
資料與方法
2010年2月～2011年2月收治青少年近視性屈光異?；颊?0例，男28例，女12例；年齡14～19歲，平均15.4歲；經(jīng)入院檢查，假性近視14例，真性近視16例，混合性近視10例；屈光度+0.25D～-3.00D，平均屈光度-2.56D。按照治療方法將患者分為兩組，對(duì)兩組患者的性別、年齡、近視類型及屈光度進(jìn)行比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P=0.053＞0.05差異無(wú)顯著性，具有可比性。
病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷為近視患者；②年齡14～19歲；③阿托品散瞳驗(yàn)光屈光度-3.00D～+0.25D，或矯正視力不低于1.0的患者；④愿意接受治療且愿意參與研究，并簽署《知情同意書(shū)》的患者。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥及遺傳性近視患者；②伴有其他眼部或全身疾病的患者；③伴有混合性散光的患者；④不愿接受研究及不能堅(jiān)持治療的患者。
治療方法：根據(jù)分組對(duì)患者進(jìn)行治療，對(duì)照組患者不進(jìn)行治療，觀察組患者使用阿托品滴眼液滴眼治療。整個(gè)治療過(guò)程按如下操作進(jìn)行：①治療前向患者講明使用阿托品滴眼液的療效、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及治療時(shí)間等，讓患者做好心理準(zhǔn)備，配合治療；②使用1%的阿托品滴眼液予以滴眼治療，按1滴/次，3次/日，滴藥后按壓淚囊區(qū)5分鐘，連用3天。3個(gè)月后重復(fù)治療1次。治療6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)［2］。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：將兩組患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，并采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié) 果
研究對(duì)象按照上述方法治療6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：⑴將兩組患者治療后的數(shù)據(jù)分別與治療前的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：①對(duì)照組治療后各類型近視的屈光度較治療前均無(wú)明顯改善或略有增大，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P=0.053＞0.05不具有顯著差異性；②對(duì)照組治療后各類型近視的屈光度均較治療前有明顯改善，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P=0.038＜0.05差異具有顯著性。⑵對(duì)治療后觀察組和對(duì)照組的屈光度按假性近視、真性近視、混合性近視分別進(jìn)行比較，觀察組均有明顯優(yōu)勢(shì)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，平均P=0.032＜0.05差異具有顯著性。具體數(shù)據(jù)比較，見(jiàn)表1。
討 論
阿托品應(yīng)用于對(duì)青少年近視眼屈光異常的治療已有很長(zhǎng)的歷史，大量臨床實(shí)踐了它的療效，最新研究證實(shí)阿托品治療青少年近視與藥物的濃度有關(guān)，0.5%～1%的阿托品溶液滴眼能使青少年近視中止，而0.1%的阿托品只能減緩近視的進(jìn)展［3］。但是由于阿托品具有一定的不良反應(yīng)，在臨床使用中需要采取間斷而有規(guī)律的給藥方式，以緩解藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)確保藥物的治療作用。
通過(guò)研究數(shù)據(jù)結(jié)合臨床相關(guān)研究結(jié)果，證實(shí)阿托品治療青少年近視性屈光異常具有顯著的療效。
參考文獻(xiàn)
1 張慧芝,陳梅.長(zhǎng)期應(yīng)用阿托品治療青少年近視療效及機(jī)理［J］.眼科新進(jìn)展,2009,11:851-854.
關(guān)鍵詞 海外市場(chǎng) 眾籌 推廣
一、眾籌及產(chǎn)品眾籌
眾籌，英文名字是crowdfunding，一般也稱為“大眾籌資”，主要是借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)依靠眾人力量，將群眾閑散的資源集中在一起為企業(yè)、新產(chǎn)品等提供資金上的幫助。眾籌網(wǎng)站首先是國(guó)外發(fā)展起來(lái)的，Kickstater、Crowdcube、Lucky Ant等是國(guó)外著名的眾籌網(wǎng)站。
產(chǎn)品眾籌，是指企業(yè)有新產(chǎn)品開(kāi)發(fā)時(shí)利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)獲得投資人的資金幫助，當(dāng)產(chǎn)品能夠?qū)ν怃N售時(shí)籌款企業(yè)按照籌款時(shí)的約定，將所開(kāi)發(fā)出來(lái)的產(chǎn)品提供給投資人，在提品時(shí)一般是無(wú)償或以低于成本價(jià)的形式提供的。產(chǎn)品眾籌的對(duì)象是還未開(kāi)發(fā)出來(lái)的新產(chǎn)品，在滿足客戶需求的基礎(chǔ)上利用互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)的一種預(yù)售行為。
二、海外市場(chǎng)中醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)品眾籌推廣的優(yōu)劣勢(shì)分析
當(dāng)前很多企業(yè)并不是因?yàn)槿鄙儋Y金而進(jìn)行產(chǎn)品眾籌的，是為了使用產(chǎn)品眾籌這種方式對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行宣傳推廣，擴(kuò)大影響力，通過(guò)這種預(yù)售行為獲得第一批客戶。
隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備營(yíng)銷方式也與時(shí)俱進(jìn)，特別是在海外市場(chǎng)推廣中，依靠互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行產(chǎn)品推廣，是必不可少的營(yíng)銷方式。在海外市場(chǎng)中利用產(chǎn)品眾籌方式對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行推廣，是互聯(lián)網(wǎng)推廣中的一種主要方式，且越來(lái)越多的朝海外發(fā)展的醫(yī)療設(shè)備企業(yè)都開(kāi)始利用這種方式進(jìn)行推廣。產(chǎn)品推廣過(guò)程中需要用到各種資源，因此醫(yī)療設(shè)備在海外市場(chǎng)上可以選擇一家當(dāng)?shù)乇娀I平臺(tái)與之合作進(jìn)行推廣。醫(yī)療設(shè)備利用眾籌方式進(jìn)行推廣可以建立順暢的信息溝通渠道，在擴(kuò)大產(chǎn)品影響力的同時(shí)能及時(shí)獲得醫(yī)療產(chǎn)品反饋的建議，培養(yǎng)出第一批客戶。另外，參與醫(yī)療設(shè)備投資的人是當(dāng)?shù)馗餍懈鳂I(yè)的人，他們都擁有較為成熟且豐富的資源，有利于擴(kuò)大產(chǎn)品的影響力。
但在產(chǎn)品眾籌推廣之前還需要進(jìn)行優(yōu)劣勢(shì)分析，充分了解海外市場(chǎng)產(chǎn)品眾籌推廣的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)。
優(yōu)勢(shì)分析：在海外進(jìn)行產(chǎn)品眾籌推廣過(guò)程中，和當(dāng)?shù)乇娀I平臺(tái)、媒介等進(jìn)行合作，在語(yǔ)言、文化上都有一定的優(yōu)勢(shì)，當(dāng)?shù)乇娀I平臺(tái)、媒介等更加了解產(chǎn)品推廣中的流程，使醫(yī)療設(shè)備推廣方式更加符合當(dāng)?shù)厝巳旱男枰?。且?dāng)?shù)氐拿浇槎紦碛休^為豐富的資源，能夠加大推廣力度，擴(kuò)大醫(yī)療設(shè)備的影響力。
劣勢(shì)分析：醫(yī)療設(shè)備在進(jìn)軍海外市場(chǎng)時(shí)，由于語(yǔ)言文化不同，再加上醫(yī)療設(shè)備專業(yè)性較強(qiáng)，溝通上存在一定障礙；醫(yī)療設(shè)備推廣過(guò)程中需要和眾籌平臺(tái)、媒介等進(jìn)行合作讓他們協(xié)助進(jìn)行產(chǎn)品推廣，媒介推廣中增加一個(gè)客戶就會(huì)得到相應(yīng)的提成，但有些媒介為利益所驅(qū)動(dòng)會(huì)進(jìn)行造假，因此推廣信息中數(shù)據(jù)真實(shí)性會(huì)受到一定的質(zhì)疑。
三、海外市場(chǎng)中醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)品眾籌推廣方式
（一）海外市場(chǎng)中醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)品眾籌步驟
除了利用海外當(dāng)?shù)乇娀I平臺(tái)進(jìn)行產(chǎn)品推廣的優(yōu)劣勢(shì)外，可以用產(chǎn)品眾籌推廣指定相應(yīng)的推廣計(jì)劃，主要計(jì)劃步驟有選擇眾籌平臺(tái)、設(shè)定眾籌目標(biāo)、醫(yī)療設(shè)備眾籌包裝、指定推廣策略等。
1.選擇眾籌平臺(tái)。海外市場(chǎng)推廣中眾籌平臺(tái)選擇十分重要，我國(guó)很多企業(yè)一般偏向于Kickstarter、Indiegogo等，因?yàn)檫@些平臺(tái)信譽(yù)度較高、項(xiàng)目審核嚴(yán)格、影響力大。
2.設(shè)定眾籌目標(biāo)。是海外眾籌的第二步，如文章中醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行產(chǎn)品眾籌主要是為了進(jìn)行推廣，擴(kuò)大醫(yī)療設(shè)備的影響力。
3.包裝產(chǎn)品。比如拍攝醫(yī)療設(shè)備宣傳視頻、提煉出醫(yī)療設(shè)備優(yōu)點(diǎn)和特色、設(shè)計(jì)出宣傳主題等。
4.信息。將相關(guān)產(chǎn)品信息在眾籌平臺(tái)上。
5.推廣信息。這是眾籌最重要的一步，直接影響到產(chǎn)品眾籌效果。
（二）眾籌推廣方式
眾籌推廣過(guò)程中最主要的就是如何提高流量和轉(zhuǎn)化率。
1.提高流量。流量分為兩種，一種是站內(nèi)流量，另一種是站外流量。（1）站內(nèi)流量提高方式。Kickstarter中環(huán)境較為公平、寬松，因此醫(yī)療設(shè)備獲得站內(nèi)流量較為容易，只要產(chǎn)品有足夠的創(chuàng)意，依靠其產(chǎn)品良好的表現(xiàn)就有可能獲得較高的排名。另外，還可以和網(wǎng)站官方進(jìn)行良好的溝通，獲得主動(dòng)推薦的機(jī)會(huì)，增加產(chǎn)品的醫(yī)療設(shè)備的站內(nèi)流量。（2）站外流量提高方式。站外流量則需要和媒體、社交網(wǎng)站等進(jìn)行合作獲得較高的流量。如下是媒體和社交網(wǎng)站的選擇方式：新聞媒體的選擇：醫(yī)療設(shè)備的研發(fā)是為了給人們醫(yī)療保健提供一定的服務(wù)，因此可以選擇海外地區(qū)中影響力較大的新聞媒體如CNN、《TIME》（時(shí)代周刊），特別是目的地影響力較大的媒體，如印度的《The Times of India》（時(shí)代周刊）、意大利的《II Sole 24 Ore》（24小時(shí)太陽(yáng)報(bào)）等，對(duì)醫(yī)療設(shè)備相關(guān)信息內(nèi)容進(jìn)行宣傳報(bào)道，提高其可信度，擴(kuò)大影響范圍。社交媒體的選擇：Facebook、Twitter是影響力較大的社交網(wǎng)站，特別是Facebook，其影響力更大，且轉(zhuǎn)化率也較高，因此可以選擇Facebook，將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)信息通過(guò)Facebook朋友圈轉(zhuǎn)發(fā)出去，當(dāng)有人對(duì)此感興趣時(shí)就會(huì)進(jìn)行點(diǎn)擊和轉(zhuǎn)發(fā)，在獲得流量的同時(shí)也能擴(kuò)大其影響范圍。除了主流媒體和社交媒體外，也可以在視頻網(wǎng)站如YouTube上播放醫(yī)療設(shè)備的相關(guān)視頻，以生動(dòng)形象的方式讓人們更詳細(xì)地了解到醫(yī)療設(shè)備的特點(diǎn)。另外，還可以和搜索引擎如Google、Bing、醫(yī)療衛(wèi)生門(mén)戶網(wǎng)站等進(jìn)行合作，通過(guò)搜索引擎提高醫(yī)療設(shè)備的熱搜度，通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生門(mén)戶網(wǎng)站等的宣傳提高醫(yī)療設(shè)備的公信度和權(quán)威性。需要注意的是國(guó)外和中國(guó)的生活節(jié)奏等有所不同，他們不會(huì)每天都刷朋友圈，即使刷也是選擇周末，但每天都會(huì)看郵件，因此醫(yī)療設(shè)備在眾籌期間進(jìn)行宣傳推廣時(shí)切不可忘記郵件營(yíng)銷。在利用郵件營(yíng)銷時(shí)要做到：提前建立相關(guān)用戶數(shù)據(jù)庫(kù)；對(duì)潛在客戶群體進(jìn)行定位；利用郵件營(yíng)銷實(shí)現(xiàn)5%的精準(zhǔn)的人群Email轉(zhuǎn)化率；維護(hù)客戶關(guān)系；轉(zhuǎn)化客戶習(xí)慣，這也是郵件營(yíng)銷的最終目的，當(dāng)客戶習(xí)慣朝著醫(yī)療產(chǎn)品規(guī)定的方向發(fā)展時(shí)，說(shuō)明該產(chǎn)品營(yíng)銷已取得成功。
2.提高轉(zhuǎn)化率。轉(zhuǎn)化率提高可通過(guò)一些優(yōu)惠活動(dòng)、客戶維護(hù)等手段實(shí)現(xiàn)。根據(jù)醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)品的特點(diǎn)制定出相應(yīng)的活動(dòng)，吸引已有的客戶將醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)品推廣到其親朋好友處，如打折、推薦、轉(zhuǎn)發(fā)/購(gòu)買(mǎi)抽獎(jiǎng)等活動(dòng)等，當(dāng)客戶向親朋好友推薦了產(chǎn)品后再次購(gòu)買(mǎi)即可享受一定優(yōu)惠，親朋好友轉(zhuǎn)發(fā)相關(guān)產(chǎn)品信息后購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品時(shí)也能享受一定的優(yōu)惠。這種方式是海外產(chǎn)品眾籌推廣中效果較好的方式，也是大家公認(rèn)的推廣方式。在海外市場(chǎng)上購(gòu)買(mǎi)過(guò)眾籌產(chǎn)品的客戶再次購(gòu)買(mǎi)的概率非常大，因此通過(guò)這種活動(dòng)方式可以有效地提高轉(zhuǎn)化率。
海外客戶十分注重產(chǎn)品功能和服務(wù)，因此一定要做好客戶維護(hù)工作?？蛻糇稍兙驼f(shuō)明其對(duì)產(chǎn)品感興趣，因此客戶在咨詢相關(guān)產(chǎn)品信息時(shí)給予耐心的解答，盡早促進(jìn)客戶購(gòu)買(mǎi)行為。
四、結(jié)語(yǔ)
海外市場(chǎng)產(chǎn)品眾籌推廣方式和國(guó)內(nèi)市場(chǎng)有所不同，因此在醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行產(chǎn)品眾籌推廣中一定要根據(jù)海外市場(chǎng)特點(diǎn)和地文化習(xí)慣等制定出推廣策略，滿足海外客戶需求的同時(shí)提高產(chǎn)品銷量和影響力。
（作者單位為無(wú)錫市海鷹國(guó)際貿(mào)易有限公司）
參考文獻(xiàn)
>> 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的政府責(zé)任 新公共管理在政府提供基本公共服務(wù)中的適用性分析 價(jià)值投資策略在證券市場(chǎng)的適用性研究 REITs在中國(guó)的適用性研究 奧肯定律在中國(guó)的適用性研究 政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與對(duì)策研究 在偏遠(yuǎn)地區(qū)提供流動(dòng)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的必要性研究 粉噴樁與碎石樁在軟土地基處理中的適用性研究 勝任力模型在金融學(xué)人才培養(yǎng)中的適用性研究 目標(biāo)成本法在物流成本管理中的適用性研究 研究不同色溫LED光源在道路照明中的適用性 杜邦公式在企業(yè)績(jī)效評(píng)價(jià)中的適用性研究 改性瀝青混凝土在城市道路中的適用性研究 分層疊加技術(shù)在平衡區(qū)組正交表中的適用性研究 超彈性本構(gòu)模型在隔震支座設(shè)計(jì)中的適用性研究 SOA架構(gòu)在電子商務(wù)平臺(tái)開(kāi)發(fā)中的適用性研究 河北省縣級(jí)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出差異的實(shí)證研究 貴陽(yáng)市政府提升公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)策研究 關(guān)于我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出中的政府責(zé)任思考 淺析城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化過(guò)程中的政府責(zé)任 常見(jiàn)問(wèn)題解答 當(dāng)前所在位置：l.
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【關(guān)鍵詞】自擬益氣活血方；心律失常；臨床研究
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.480文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0400-01
心律失常是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，可因多種疾病誘發(fā)，部分患者無(wú)明顯癥狀可自行緩解，但對(duì)于發(fā)作較為頻繁、臨床癥狀較重的患者需及時(shí)治療，避免誘發(fā)致命性心律失?；驀?yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙危害患者生命安全?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)快速性心律失常療效確切，但多陣發(fā)性或慢性心律失常尚無(wú)有效治療手段，且可藥物本身有誘發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者不能耐受。筆者近年來(lái)以自擬益氣活血方治療心律失?；颊?0例，療效確切，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料將我院心內(nèi)科2012年6月至2013年6月期間收治的160例心律失?；颊甙磾?shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各80例，所有患者均根據(jù)常規(guī)心電圖或24h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）參考7版《內(nèi)科學(xué)》[1]確診。對(duì)照組：男49例，女31例；年齡26-69歲，平均（53.6±9.4）歲；病史1d-17年，平均（3.2±1.5）年。觀察組：男46例，女34例；年齡29-69歲，平均（54.1±9.6）歲；病程4d-15年，平均（3.6±1.3）年。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。
1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡
1.3治療方法兩組患者均對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極治療。對(duì)照組根據(jù)患者心律失常類型給予心律平、胺碘酮、倍他樂(lè)克等西藥治療。觀察組給予自擬益氣活血方治療：基礎(chǔ)方：人參15g、黃芪45g、桃仁15g、赤芍12g、紅花12g、當(dāng)歸15g、桔梗12g、牛膝12g、川芎12g、枳殼12g、炙甘草9g；隨癥加減：舌紅口干者加生地15g、麥冬15g，肢冷畏寒者加仙靈脾12g、桂枝12g，胸痛如刺者加延胡索12g、郁金12g，口干便秘者加梔子12g、蘆薈15g，痰多納呆者加瓜蔞12g、半夏9g、薤白12g；每日一劑，水煎400ml早晚分兩次溫服。兩組均連續(xù)治療4周后評(píng)價(jià)療效，觀察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況并對(duì)癥處理。
1.4療效標(biāo)準(zhǔn)參考周均[2]學(xué)者研究制定：顯效：臨床癥狀基本消失，Holter或間斷三次心電圖未發(fā)現(xiàn)早搏或較前減少90%以上；有效：臨床癥狀明顯改善，Holter或間斷三次心電圖未發(fā)現(xiàn)早搏或較前減少50%以上；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效、有效之和為總有效。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得資料應(yīng)用SPSSl4.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P>0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，P
2結(jié)果
2.1療效對(duì)比具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。
2.2不良反應(yīng)對(duì)比治療期間，觀察組出現(xiàn)惡心、腹瀉患者3例（3.75%），對(duì)照組出現(xiàn)低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)共16例（20.00%），所用藥物減量后均改善，兩組不良反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.0933，P
3討論
心律失常屬中醫(yī)學(xué)之“心悸”、“胸痹”等病，病位在心，但與其它四臟均密切相關(guān)。心居陽(yáng)位，主血脈濡養(yǎng)全身，其氣充沛則血行于脈，血液充盈，脈道通利，營(yíng)養(yǎng)全身，周流不息[3]。如心臟本身受損或患者久病或它臟傳變致心氣虧損，血行無(wú)力，脈道瘀阻，而現(xiàn)緩、結(jié)、促、代、數(shù)等脈搏異常之象，發(fā)為“心悸”、“胸痹”之病，故其發(fā)病以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，治以益氣活血為基。筆者自擬益氣活血方以人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)鉃榫?，益氣統(tǒng)血、通暢脈絡(luò)；桃仁、赤芍、紅花養(yǎng)活血、逐瘀通經(jīng)為臣，君臣相助，復(fù)心氣、逐瘀血并進(jìn)，條暢氣血，通經(jīng)疏絡(luò)，使心氣得復(fù)，脈絡(luò)得養(yǎng)；氣為血之帥，血為氣之母，氣血相濟(jì)而活，故以當(dāng)歸、川芎、枳殼共用，佐助君臣條暢氣機(jī)、行氣活血；桔梗宣肺理氣、引藥上行，牛膝活血通經(jīng)、驅(qū)邪下出，甘草調(diào)和諸藥、緩急止痛，兼為佐使；再以辨證論治，隨癥加減，諸藥共用，益心氣、復(fù)脈律、通經(jīng)絡(luò)，可收標(biāo)本兼治之效。本組數(shù)據(jù)顯示，觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示自擬益氣活血方治療心律失常耐受性佳而療效顯著。
總之，自擬益氣活血方治療心律失常，益心氣、復(fù)脈律、通經(jīng)絡(luò)，耐受性佳而療效顯著，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：門(mén)診統(tǒng)籌 補(bǔ)償模式
2008年，國(guó)務(wù)院召開(kāi)全國(guó)新農(nóng)合工作會(huì)議提出政策導(dǎo)向，基本上否定了家庭帳戶，推行門(mén)診統(tǒng)籌。1陜西省從2008年起率先在全省范圍內(nèi)全面開(kāi)展了門(mén)診統(tǒng)籌工作。按照《陜西省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)2008年農(nóng)村衛(wèi)生新農(nóng)合工作要點(diǎn)的通知》(陜衛(wèi)農(nóng)發(fā)[2008]16號(hào))精神，陜西省2008年在旬邑縣、臨潼區(qū)、鎮(zhèn)安縣、旬陽(yáng)縣啟動(dòng)了門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作。本文將選取有代表性的旬邑縣診次總額預(yù)付制和鎮(zhèn)安縣的人頭總額預(yù)付制這兩種補(bǔ)償模式進(jìn)行探討分析，看其中各自存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)措施和方法，以促進(jìn)制度進(jìn)一步完善和發(fā)展。
一、兩縣門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施情況
旬邑縣的門(mén)診統(tǒng)籌模式是實(shí)行診次總額預(yù)付制，它是由縣合療經(jīng)辦中心在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上確定區(qū)域內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、個(gè)體診所的單位時(shí)間（年、季度）診次發(fā)生量，按照單位時(shí)間（年、季度）診次發(fā)生量 × 1.2-1.5倍核定其單位時(shí)間（年、季度）門(mén)診基數(shù)，按單位時(shí)間（年、季度）門(mén)診基數(shù) ×次均門(mén)診補(bǔ)償金額確定門(mén)診統(tǒng)籌預(yù)算總額。上一單位時(shí)間（年、季度）實(shí)際診次數(shù)作為下一單位時(shí)間（年、季度）診次發(fā)生量計(jì)算。在單位時(shí)間（年、季度）內(nèi)由縣合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付定點(diǎn)單位，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額使用，結(jié)余歸己，超支不補(bǔ)。次均門(mén)診補(bǔ)償金額分別按鄉(xiāng)、村門(mén)診次均費(fèi)用的25%、30%分別測(cè)算測(cè)定。實(shí)行了診次總額預(yù)付模式，其特點(diǎn)是有效控制了門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，但需要掌握近幾年鄉(xiāng)、村門(mén)診的基本數(shù)據(jù)。
鎮(zhèn)安縣的門(mén)診統(tǒng)籌模式是實(shí)行人頭總額預(yù)付制，人頭總額包干制的包干總額采用由縣合療辦確定區(qū)域內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、個(gè)體診所按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人數(shù) ×人均補(bǔ)助預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍的門(mén)診統(tǒng)籌總額。人均補(bǔ)助預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)不低于農(nóng)民人均年交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)算總額由縣合療辦分鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷比例建議分別為25%、30%計(jì)算。實(shí)行了人頭總額包干模式，其特點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，好推廣，但控制門(mén)診費(fèi)用效果不理想。
二、兩種不同補(bǔ)償模式的實(shí)施效果分析
1、兩種不同補(bǔ)償模式資金籌集與使用效果分析
資料來(lái)源 陜西省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)
2007年兩個(gè)地區(qū)采用的門(mén)診補(bǔ)償方式為家庭賬戶制，而從2008年開(kāi)始逐漸向門(mén)診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)變。從圖中可以看出，兩地在實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌之后門(mén)診的資金使用率大為提高。主要原因是這些地區(qū)在2008年調(diào)整了補(bǔ)償方案，實(shí)施了門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償，雖然采取的是不同補(bǔ)償模式，但都增加了門(mén)診補(bǔ)償基金的支出。資金使用率大為提高一方面是因?yàn)檠a(bǔ)償比例比原來(lái)提高，原來(lái)的家庭賬戶是補(bǔ)償完全由農(nóng)民自己的賬戶里支付，而統(tǒng)籌之后的補(bǔ)償方式是村級(jí)按門(mén)診費(fèi)用的50%進(jìn)行補(bǔ)償，鄉(xiāng)級(jí)按門(mén)診費(fèi)用的40%進(jìn)行補(bǔ)償當(dāng)場(chǎng)減免。更重要的是門(mén)診統(tǒng)籌改變了農(nóng)民的對(duì)醫(yī)療資源的消費(fèi)方式，使農(nóng)民不再認(rèn)為看門(mén)診花的是自己的錢(qián)，報(bào)銷比例的設(shè)置相比于家庭賬戶也確實(shí)減輕了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。因此，兩種門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式都大大提高了門(mén)診服務(wù)的利用率。
2、次均門(mén)診費(fèi)用情況分析
從圖中可以看出，實(shí)行診次總額預(yù)付模式的旬邑縣的次均門(mén)診費(fèi)用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)行人頭總額預(yù)付制模式的鎮(zhèn)安縣。這是因?yàn)樵\次總額預(yù)付模式從內(nèi)在機(jī)制上割裂了醫(yī)患利益，有效防止醫(yī)患合謀，患者希望過(guò)度服務(wù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻喜歡控制成本，降低服務(wù)價(jià)格。而人頭總額預(yù)付模式易于形成醫(yī)患共謀，容易形成地域或者服務(wù)上的壟斷狀態(tài)，不利于有序競(jìng)爭(zhēng)的展開(kāi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷抬高服務(wù)價(jià)格以獲取最大利益，不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制。
3、補(bǔ)償資金流向情況的分析
2009年二個(gè)試點(diǎn)縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償資金流向表
從表中可以看出，實(shí)行診次總額預(yù)付模式的旬邑，補(bǔ)償資金主要流向了村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而實(shí)行人頭總額預(yù)付模式的鎮(zhèn)安，補(bǔ)償資金主要流向了鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這主要是因?yàn)閷?shí)行診次總額預(yù)付模式有效的激發(fā)了不同門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序競(jìng)爭(zhēng)，特別是激發(fā)了村衛(wèi)生室的服務(wù)熱情，使其改善其設(shè)備，提高其服務(wù)質(zhì)量，以爭(zhēng)取跟多的診次，進(jìn)而得到更多的補(bǔ)償。而實(shí)行人頭總額預(yù)付模式就起不到激發(fā)村衛(wèi)生室積極改善其服務(wù)質(zhì)量和水平的作用。
三、兩種不同補(bǔ)償模式的優(yōu)缺點(diǎn)比較
診次總額預(yù)付補(bǔ)償模式的最大優(yōu)點(diǎn)在于從內(nèi)在機(jī)制上割裂了醫(yī)患利益，有效防止醫(yī)患共謀，患者希望過(guò)度服務(wù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻希望控制成本，降低服務(wù)價(jià)格。對(duì)管理機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，不需要很高的管理成本和監(jiān)督投入，同事將成本控制的任務(wù)轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有利于新農(nóng)合平穩(wěn)運(yùn)行，健康發(fā)展。采用診次總額預(yù)付模式這一機(jī)制，有效的激發(fā)了不同門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序競(jìng)爭(zhēng)，有利于控制和降低次均醫(yī)療費(fèi)用，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，最大限度的照顧患者就醫(yī)習(xí)慣和就診自主選擇權(quán)。
四、總結(jié)
所以無(wú)論采取什么樣的門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式，必須從當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況出發(fā)，選擇最適合當(dāng)?shù)氐拈T(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式，并積極發(fā)現(xiàn)其在運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，改進(jìn)并完善。
