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[關(guān)鍵詞]早產(chǎn)兒； 呼吸暫停； 護(hù)理干預(yù)
[中圖分類號] R722[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-02-145-01
呼吸暫停 (Apnea)是指呼吸停止超過20s伴有心率減慢(
1 呼吸管理
1.1 呼吸道護(hù)理
早產(chǎn)兒頸部向前彎或食管受壓，均可發(fā)生呼吸暫停，因此要保持呼吸道通暢。方法是：早產(chǎn)兒頭部放在中線位置，肩下和頸部墊上小軟枕，使頸部姿勢自然；或給予睡水袋、俯臥位[2]，即俯臥頭抬高15℃，偏向左側(cè)或右側(cè)，保持舒適，以減少上呼吸道梗阻，預(yù)防或減少早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生。
1.2 嚴(yán)密觀察病情
早產(chǎn)兒給予多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度等，設(shè)置好各參數(shù)報警值。同時，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)定時巡視，密切觀察呼吸 (頻率、節(jié)律、深淺度 )、面色、反應(yīng)、腹部、肢體活動等情況，以及，常規(guī)監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血氣、血色素等及時發(fā)現(xiàn)問題、及時糾正。
1.3 呼吸暫停的急救
呼吸暫停一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)區(qū)別是梗阻性呼吸暫停，還是中樞性呼吸暫停[4]。若為梗阻性暫停，應(yīng)立即清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢；若為中樞性呼吸暫停，輕者應(yīng)立即刺激，如輕輕搖動患兒、捏耳垂、彈足底、托背呼吸等，多數(shù)能恢復(fù)呼吸；若有發(fā)紺予以吸氧，嚴(yán)重者行人工胸外按壓、復(fù)蘇囊并加壓吸氧，或使用持續(xù)氣道正壓呼吸 (CPAP)，當(dāng)CPAP治療無效時，行氣管內(nèi)插管機械通氣治療。
1.4 藥物應(yīng)用
遵醫(yī)囑靜脈給予氨茶堿、納洛酮交替使用，可以預(yù)防和治療早產(chǎn)兒呼吸暫停，注意按時用藥，劑量準(zhǔn)確，用微量泵控制輸入速度。
2 體溫管理
早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)功能差，體溫常隨環(huán)境溫度變化而不穩(wěn)定，暖箱能為早產(chǎn)兒提供適宜的環(huán)境溫度。暖箱溫度根據(jù)體重、日齡、體溫調(diào)節(jié)而定，使體溫維持在36.5℃-37.0℃ 之間 (耗氧量減置最低 )，2-4 h監(jiān)測體溫 1次，能避免體溫過高過低或驟升驟降致早產(chǎn)兒大腦及多臟器出血、呼吸暫停[3]。一切治療及護(hù)理集中在箱內(nèi)進(jìn)行，注意暖箱不宜放在空氣對流、近窗或陽光直射處保持室溫24-26℃，濕度 55% -65%。
3 安全喂養(yǎng)
早產(chǎn)兒各種消化酶不足，消化吸收能力差。對于病情較穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，吸吮和吞咽能力好的，用奶瓶喂養(yǎng)，喂養(yǎng)時注意速度宜慢，以防胃食道反流致呼吸暫停或窒息；吸吮力弱或頻繁發(fā)生呼吸暫停的患兒留置胃管，進(jìn)行鼻飼，保證患兒足夠熱卡，如腸道進(jìn)食少，可采用靜脈營養(yǎng)，同時，觀察腹脹及排便情況?；純焊姑?，增加腹壓可造成呼吸暫停，如 24h 未排便，應(yīng)采取相應(yīng)措施：用小兒開塞露塞肛通便，或1:3開塞露液和生理鹽水小劑量保留灌腸。另外，可通過腹部按摩來促進(jìn)胃腸蠕動，減少嘔吐和胃食管反流的發(fā)生，能有效防止呼吸暫停的發(fā)生[3]。
4 防治感染
早產(chǎn)兒感染要以預(yù)防為主，N I CU 或早產(chǎn)兒室應(yīng)制定嚴(yán)密的消毒隔離制度，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作制度，加強口腔、臍部、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。早產(chǎn)兒用物盡可能使用一次性用物，乳具、被服高壓消毒；盡可能減少接觸患兒，減少侵襲性操作，做好保護(hù)性隔離，防止發(fā)生感染。合理應(yīng)用抗生素，必要時靜脈用丙種球蛋白、血漿等提高免疫力。
總之，早產(chǎn)兒呼吸暫停如不及時發(fā)現(xiàn)處理，可因腦缺氧損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦室周圍白質(zhì)軟化及耳蝸背側(cè)神經(jīng)核受損，導(dǎo)致腦性癱瘓及高頻性耳聾，甚至猝死[4]。醫(yī)護(hù)人員要對早產(chǎn)兒進(jìn)行精心的護(hù)理，密切的觀察，及時發(fā)現(xiàn)呼吸暫停并及早干預(yù)，有效地防止早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生和發(fā)展，才能提高治愈率，降低傷殘率。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；并發(fā)癥；臨床分析；臨床資料；生理特點
1臨床資料
我院2009年1月～2013年12月不同胎齡并發(fā)癥情況見表1.
表1不同胎齡并發(fā)癥情況
2結(jié)果
318例早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生發(fā)生率為82%，同一病例中可同時存在兩種或兩種以上并發(fā)癥。其中主要并發(fā)癥依次為呼吸窘迫綜合征74例，占23.2%；新生兒肺炎50例，占15.7%；呼吸暫停42例，占13.2%；新生兒低血糖48例，占15.0%；新生兒缺氧缺血性腦病19例，占5.9%；新生兒敗血癥14例，占4.4%；新生兒顱內(nèi)出血16例，占5.0%；新生兒肺出血7例，占2.2%；新生兒壞死性結(jié)腸炎5例，占2.2%。從表中可以看出，隨著胎齡的增加，重癥并發(fā)癥減少，死亡率會明顯降低。
3討論
3.1早產(chǎn)兒死亡率與并發(fā)癥類型 關(guān)于早產(chǎn)兒：死亡率與并發(fā)癥類型國內(nèi)有報道：早產(chǎn)兒死亡率為12.7%～20.8%，出生胎齡
3.2早產(chǎn)并發(fā)癥與產(chǎn)科兒科因素密切相關(guān) 本組資料顯示主要出生胎齡越小，并發(fā)癥率越高，早產(chǎn)兒并發(fā)癥依次為新生兒呼吸窘迫綜合癥、新生兒肺炎、新生兒低血糖、呼吸暫停、新生兒缺氧缺血性、新生兒敗血癥、新生兒顱內(nèi)出血、肺出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎[3]。早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，肺泡數(shù)量少及表面活性物質(zhì)分泌少，導(dǎo)致肺泡塌陷，肺泡內(nèi)功能殘氣量不能建立，易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合癥，甚至呼吸衰竭，胎齡越小新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率越高，2006年Euro NeoStat的數(shù)據(jù)顯示：胎齡23-25周的早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合癥為91%，26-27周的早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合癥為88%，28-29周的早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合癥為74%，30-31周的早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合癥為52%，因此防止早產(chǎn)預(yù)防本病的關(guān)鍵。對于可能小于35周早產(chǎn)的，包括有早產(chǎn)風(fēng)險的在妊娠后期給予單療程倍他米松治療，以預(yù)防早產(chǎn)兒發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合癥。有資料顯示產(chǎn)前應(yīng)用激素聯(lián)合產(chǎn)后外源性補充肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用是防止新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生的最佳措施。對于孕周極低早產(chǎn)兒，生后產(chǎn)房可立即給予肺表面活性物質(zhì)。同時早產(chǎn)兒肺血流量多，且免疫功能處于不成熟狀態(tài)，皮膚黏膜幾乎沒有防御功能，新生兒IgG主要來自母體，且與胎齡相關(guān)，胎齡愈小，IgG含量愈低，因此早產(chǎn)兒更易感染[5]，易并發(fā)肺部感染，血液感染，血液感染系新生兒敗血癥，指病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素造成全身的炎癥反應(yīng)。胎齡越小體重越輕，發(fā)病率及病死率越高。應(yīng)做到以下防范措施：清洗臍部先用3%過氧化氫清洗臍帶根部，再用生理鹽水清洗，無分泌物者可用95%乙醇濕敷、消毒。預(yù)防紅臀最有效要選用吸濕尿布，及時更換尿布，如發(fā)現(xiàn)紅臀，即用紅汞、魚肝油涂抹。口腔薪膜發(fā)生醫(yī)院感染原因是工作人員未能嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，基礎(chǔ)護(hù)理工作不到位，濫用抗生素與皮質(zhì)激素所致交義感染，要預(yù)防鵝口瘡，一定要加強消毒隔離。操作期不戴手表、手鏈、戒指，不留民指甲，操作前要洗手、遵守?zé)o菌操作，注意口腔清潔，不濫用抗生素和皮質(zhì)激素，避免交義感染，如已發(fā)生鵝口瘡，可涂10萬IU制霉菌素粉。下呼吸道發(fā)生醫(yī)院感染原因是工作人員未能執(zhí)行入室制度，通風(fēng)不暢，造成室內(nèi)細(xì)菌指數(shù)超標(biāo)，易引起下呼吸道感染。為了有效控制下呼吸道感染，必須健全各項規(guī)章制度，認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作，吸痰前、操作后嚴(yán)格清洗雙手；對污染的物品、排泄物嚴(yán)格按規(guī)定處理，杜絕一切感染機會，定期病房消毒，加強病室通風(fēng)，入室更衣、換鞋、戴口罩，如有皮膚、呼吸道、腸道感染等工作人員必須斬調(diào)離崗位。置暖箱的嬰兒，暖箱濕度相對較高，有利細(xì)菌生民繁殖；羊水污染、窒息患兒體液免疫和非特異性免疫功能紊亂，易發(fā)生感染。易發(fā)生感加之早產(chǎn)兒呼吸中樞與神經(jīng)元之間聯(lián)系不完善，神經(jīng)沖動傳出較弱，任何細(xì)微的干擾均可發(fā)生呼吸調(diào)節(jié)障礙，易導(dǎo)致呼吸暫停甚至呼吸衰竭[4]而致死[6]。低血糖是早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥，胎齡越小發(fā)生率越高，低血糖多發(fā)生在出生后24-72小時內(nèi)。早產(chǎn)兒由于糖原儲備不足，糖原儲備主要發(fā)生在妊娠的最后4-8周，胎齡越小糖原儲備越少，出生后所需能量相對較高，糖異生途徑中酶活力低。另外，應(yīng)激狀態(tài)下，如窒息、嚴(yán)重感染、等，血腫兒茶酚胺分泌增多，血中高血糖素、皮質(zhì)醇類無助水平增高，血糖增高，繼之糖原耗竭，血糖水平下降。低體溫葡糖糖利用增加，可致低血糖。由于葡萄糖是新生兒腦細(xì)胞的主要來源，因此，如不及時糾正低血糖將會造成永久性的腦損傷。避免導(dǎo)致低血糖的高危因素（如寒冷損傷等），監(jiān)測血糖，生后能進(jìn)食者盡早喂養(yǎng)，不能進(jìn)食者可給予10%葡萄糖滴注。早產(chǎn)兒腦出血，早產(chǎn)兒腦室周圍的室管膜下及小腦軟腦膜下的顆粒層均留有胚胎生發(fā)基質(zhì)，該組織是嚴(yán)重腦損傷常見。其病死率高，嚴(yán)重者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。形式一未成熟的毛細(xì)血管網(wǎng)，缺乏膠原和彈力纖維的支撐，對腦血流量的波動，缺氧、酸中毒極為敏感，因此易發(fā)生顱內(nèi)出血，同時對缺氧酸中毒耐受性差，易發(fā)生缺氧性腦損傷[7]。早產(chǎn)兒尤其是孕齡不足32周者，以及由缺氧引起的室管膜下出血、腦室內(nèi)出血，已成為新生兒顱內(nèi)出血的主要類型[8]，胎齡越小發(fā)生率越高。生后注意補充維生素K1，保持安靜，接觸時動作輕柔，盡可能避免搬動、盡量減少刺激性操作，保持勻速輸液，血壓穩(wěn)定，維持正常的血氧分壓、二氧化碳分壓 、PH、滲透壓及灌注壓；新生兒肺出血常發(fā)生在多種嚴(yán)重疾病的晚期，為死亡前表現(xiàn)之一，目前病因尚未完全確定[9]，臨床上缺乏早期診斷的方法。因此發(fā)生率國內(nèi)外報道不一致，占活產(chǎn)兒0.1%～0.5%，尸檢的1%～4%，而早產(chǎn)兒肺發(fā)育差，肺血管多，且毛細(xì)血管通透性強，脆性大，氣體交換面積少，凝血機制不成熟，因而更易發(fā)生，死亡率極高[10]。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是新生兒期的一種嚴(yán)重威脅患兒生命的疾病，尤其早產(chǎn)兒，也是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）最常見的胃腸道急癥。臨床上以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血、嚴(yán)重者發(fā)生休克及多系統(tǒng)器官功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)，腹部X線檢查以腸壁囊樣積氣為特征[11]。目前該病發(fā)病機制尚不明確，其致病因素復(fù)雜，NEC患兒缺乏典型的早期臨床表現(xiàn)，進(jìn)展快，預(yù)后不良，病死率高。因此如何早期預(yù)防、早期診斷和治療NEC是降低其發(fā)病率、改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。早產(chǎn)兒因其本身發(fā)育特點，較足月兒更易患NEC。NEC的發(fā)病率和病死率隨胎齡和體重增加而減少。據(jù)統(tǒng)計，美國活產(chǎn)極低出生體重兒NEC的發(fā)病率為6.0%～11.5%，其中出生體重
4結(jié)論
綜上所訴，隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率有了很大的提高，但由于早產(chǎn)兒各種生理功能發(fā)育不成熟，其疾病的發(fā)生率漸高。以上病歷通過對我院2009年1月～2013年12月早產(chǎn)兒臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，探討了早產(chǎn)兒并發(fā)癥的規(guī)律，預(yù)防早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生，對改善早產(chǎn)兒生存質(zhì)量有一定的深遠(yuǎn)意義。
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早產(chǎn)兒是指胎齡未滿37周，出生體重≤2 500 g，身長≤47 cm的新生兒。由于早產(chǎn)兒各器官形態(tài)和生理功能發(fā)育不夠成熟，生活能力弱，國內(nèi)報道死亡率為12.7%～20.8%［1］，另外，足月新生兒具有相對成熟的胃腸動力，早產(chǎn)兒胃腸動力發(fā)育不成熟［2］。早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)的建立有許多困難，通常需要管道鼻飼，甚至腸道外全靜脈營養(yǎng)［1］。早產(chǎn)兒生長發(fā)育快，營養(yǎng)需要量高，正確的喂養(yǎng)比足月兒更重要。因此合理喂養(yǎng)，是提高早產(chǎn)兒存活率和生存質(zhì)量的關(guān)鍵，也是長期探索的問題。本文對近年來早產(chǎn)兒腸道內(nèi)喂養(yǎng)一些常見問題的研究進(jìn)展綜述如下。
1 開始經(jīng)胃腸喂養(yǎng)的時間
大多數(shù)早產(chǎn)兒出生后24 h出現(xiàn)腸鳴音，因為腸鳴音是腸蠕動出現(xiàn)的最早臨床標(biāo)志，所以，待腸鳴音出現(xiàn)后方開始胃腸喂養(yǎng)較為合適。對體重＞1 500 g，無明顯肺部疾患，并不需要輔助呼吸者，可在24 h內(nèi)開始喂養(yǎng)，但對體重更小的嬰兒；或有新生兒窒息需機械通氣者可延遲胃腸喂養(yǎng)；極低體重兒大多數(shù)情況下可于生后3天內(nèi)開始第1次喂養(yǎng)。
2 乳類選擇
適用于早產(chǎn)兒的乳類僅限于母乳和配方乳，權(quán)衡利弊，對早產(chǎn)兒實施母乳喂養(yǎng)勢在必行［3］。
2.1 母乳 母乳富含長鏈多價不飽和脂肪酸和免疫成分，可增加新生兒胃腸道防御功能。早產(chǎn)兒母乳比足月兒母乳有較高的蛋白質(zhì)、熱量、鈣和鈉含量，足月兒母親的奶不適合喂給早產(chǎn)兒，因奶的營養(yǎng)成分不夠［4］，所以應(yīng)鼓勵早產(chǎn)兒母親喂哺母乳。但早產(chǎn)兒母乳中某些成分仍不能滿足其生長需求，母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒至生后1個月末，母乳中蛋白、鈉、鈣的量已明顯不足，早產(chǎn)兒完全經(jīng)腸道喂養(yǎng)時，即需加入母乳強化劑，直至體重＞2 000 g［4］
2.2 早產(chǎn)兒 配方奶在母乳不足或母體疾病禁止哺乳的情況下，應(yīng)選用早產(chǎn)兒配方奶，早產(chǎn)兒配方奶與牛奶相比較，首先降低了牛奶中的總蛋白質(zhì)，以減輕早產(chǎn)兒腎臟負(fù)荷；其次乳清蛋白/酪蛋白比例接近母乳，其含有的β乳球蛋白經(jīng)酶分解后抗原性低，蛋白質(zhì)利用增多；此外還增加了不飽和脂肪酸的含量，調(diào)整了礦物質(zhì)比例，其營養(yǎng)價值較牛奶或普通配方奶更接近母乳［5］。但早產(chǎn)兒配方乳的不足是缺乏長鏈多價不飽和脂肪乳和免疫成分，且其高蛋白含量易導(dǎo)致高氨基酸血癥、代謝性酸中毒、壞死性小腸結(jié)腸炎等［6］。早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)持續(xù)至體重＞2 000 g后可以轉(zhuǎn)用足月配方乳［4］，所以，早產(chǎn)兒人工喂養(yǎng)過程應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測體重增長情況，及時更改配方奶。
3 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的
喂養(yǎng)時采用頭高腳低位(呈20°角)，早產(chǎn)兒體重增加明顯，并發(fā)癥也少，也有較多采用半臥位姿勢，喂奶后抱起拍背10 min左右，喂奶后取右側(cè)臥位，促進(jìn)胃排空。張躍娟［7］試驗早產(chǎn)兒每次喂養(yǎng)后采取俯臥位，對胃殘留量測定結(jié)果顯示胃排空效果明顯優(yōu)于仰臥位，但此臥位不利于觀察病情，尚存有爭議。
4 喂養(yǎng)方法
胎齡33周～34周者可盡快適應(yīng)喂養(yǎng)，喂養(yǎng)最長時間為20 min，其余奶量由管喂供給，胎齡
4.1 經(jīng)口喂養(yǎng) 用于體重較大、吸吮和吞咽能力較好的早產(chǎn)兒。
4.1.1 直接哺乳法 有吸吮和吞咽反射的早產(chǎn)兒，可直接哺母乳或奶瓶喂食，用奶瓶時奶汁要充滿，避免吸入大量空氣。喂食時采取半臥姿勢，喂食時間≤15 min～20 min，以防過于疲勞。每次喂食15 min～20 min后輕拍背部使打嗝，喂食后采取右側(cè)臥位，以促進(jìn)排空及當(dāng)有返流時可減少誤吸的危險。
4.1.2 滴管喂養(yǎng)法 抬高患兒頭肩部，用滴管沿患兒口角一側(cè)，一滴一滴地依照患兒的吞咽速度來給予，奶量按醫(yī)囑給予，奶源為母乳，3 h/次。滴管喂養(yǎng)通過反復(fù)刺激，反射得到強化，鍛煉了患兒的吸吮及吞咽功能，使患兒在生長過程中逐漸獲得足夠的營養(yǎng)滿足機體的需要，在其吞咽過程中，覓食反射增強促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，使胃腸蠕動加強、消化功能加強、營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)、機體免疫力增強、減少并發(fā)癥。
4.2 微量喂養(yǎng) 腸道微量喂養(yǎng)作為對胃腸道的生物刺激，可提高早產(chǎn)兒的胃排空率，改善對喂養(yǎng)的耐受性，縮短到達(dá)全量喂養(yǎng)的時間［10］。其中早期微量喂養(yǎng)是指對出生后24 h內(nèi)的早產(chǎn)兒給予＜1 ml/Kg．hr的量進(jìn)行喂養(yǎng)［11］?？蛇x用經(jīng)口喂養(yǎng)、間歇胃管喂養(yǎng)和持續(xù)胃管喂養(yǎng)法，在接受微量喂養(yǎng)的同時進(jìn)行全腸道外靜脈高營養(yǎng)治療［12］。
4.3 胃管喂養(yǎng)
4.3.1 間斷胃管喂養(yǎng) 經(jīng)鼻腔插入新生兒5 Fr，其長度為耳垂至鼻尖到胸骨下端，插入胃管后注入空氣，聽到注入空氣的聲音證實胃管在胃內(nèi)，將患兒24 h所需奶量平均分次灌注，2 h/次～3 h/次，在每次灌注前應(yīng)抽吸胃內(nèi)容物，如殘留奶量大于前次喂奶量1/3以上者，則減量或暫停1次；無殘留，每次增加奶量1 ml～2 ml；出生體重
4.3.2 持續(xù)胃管喂養(yǎng) 適用于對間歇胃管法不能耐受，胃中殘留量較多或出生體重≤1 500 g，反應(yīng)能力差，無吞咽吸吮，有胃返流的新生兒。用10 ml注射器按需要量取奶汁，放置到輸液泵上，通過連接導(dǎo)管接入胃管輸奶1 ml/h～5 ml/h的速度將全天的奶量持續(xù)緩慢注入胃內(nèi)，能使奶液持續(xù)吸收，減少胃潴留及食物返流的發(fā)生。葉永青報道，持續(xù)胃管喂養(yǎng)的胃食道返流率為3.9%，而間歇胃管喂養(yǎng)胃食道發(fā)生率高達(dá)20%。這說明早產(chǎn)兒胃食道返流率與鼻飼方式有關(guān)［15］。持續(xù)胃管喂養(yǎng)能減少早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒由于間歇胃管喂養(yǎng)所致的胃食道返流、腹脹、嘔吐、誤吸等喂養(yǎng)并發(fā)癥，但其本身也存在容易感染、操作不方便等問題，所以不管何種鼻飼喂養(yǎng)方式的早產(chǎn)兒最好能輔以患兒非營養(yǎng)性吸吮，使其盡快從鼻飼方式轉(zhuǎn)為經(jīng)口喂養(yǎng)。
5 非營養(yǎng)性吸吮
在每次鼻胃管喂養(yǎng)前，喂養(yǎng)過程中及其后給予早產(chǎn)兒吸吮無孔橡皮各5 min，每次共吸吮15 min，7次/24 h～8次/24 h，吸吮期限2周［16］。通過非營養(yǎng)性吸吮的訓(xùn)練，能幫助早產(chǎn)兒建立有節(jié)律的吸吮模式［17］，可顯著加快胃腸蠕動，加速胃腸道排空，促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮反射的建立，減少喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥的發(fā)生，機制可能是通過加快吸吮反射的成熟，調(diào)節(jié)胃腸肽水平，刺激胃腸道的生長發(fā)育與成熟。綜上所述，早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)以自吮為最好的喂養(yǎng)途徑，對吸吮吞咽機制不成熟的早產(chǎn)兒，在腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)上采用早期微量喂養(yǎng)(MEN)及非營養(yǎng)性吸吮(NNS)措施，在經(jīng)胃管分次喂養(yǎng)的同時進(jìn)行NNS，能通過口腔內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維興奮迷走神經(jīng)，可以改變胃腸調(diào)節(jié)肽的水平，刺激胃腸道的發(fā)育與成熟，根據(jù)早產(chǎn)兒的進(jìn)食能力和病情選擇喂養(yǎng)方式，使早產(chǎn)兒得到更加科學(xué)合理的喂食，滿足了他們在營養(yǎng)方面的特殊需求，從而提高了早產(chǎn)兒的生存率。
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早產(chǎn)兒腦血流及與顱內(nèi)出血的關(guān)系溫春玲張巍黃醒華(245)
公告(249)
超聲心動圖檢測動脈導(dǎo)管未閉對極低出生體重兒左室舒張功能多普勒參數(shù)的影響任錦霞姜維張鳳仙吳雅峰(250)
窒息新生兒血糖、皮質(zhì)醇、胰島素水平變化及其臨床意義新生兒科雜志 周英陳菲巴雅(254)
新生鼠缺氧缺血腦損傷的組織學(xué)和MR影像變化孟淑珍張可冰薛辛東(257)
丹參對缺氧缺血新生大鼠腦皮質(zhì)氧化還原因子-1蛋白和凋亡細(xì)胞的影響舒桂華朱玲玲徐向明郭錫熔李述庭(261)
固爾蘇治療對新生兒呼吸窘迫綜合征患兒氣體交換功能的影響詹為紅(265)
連續(xù)腰穿治療早產(chǎn)兒重度腦室內(nèi)出血療效觀察房曉祎郭繼忠吳北燕林霓陽(267)
2679例新生兒產(chǎn)后訪視分析葛秀英彭慧(269)
新生兒咽部畸胎瘤脫落致嘔血一例王郁戴愛玲(271)
Ⅰ期會陰成形及瘺修補術(shù)治療新生兒無肛舟狀窩瘺齊新李敏(272)
雙胎同患水痘二例閆芳華(274)
新生兒胎-胎輸血、先天性心臟病并肺炎一例葉一蓮卓觀達(dá)陳美英(275)
圍產(chǎn)期腦損傷診治進(jìn)展學(xué)習(xí)班通知(253)
從影響因子看《新生兒科雜志》在兒科醫(yī)學(xué)期刊中的地位(260)
第九屆全國兒科急救醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)班通知(264)
新生兒顱腦超聲診斷技術(shù)學(xué)習(xí)班通知(286)
《新生兒科雜志》2005年第20卷索引(289)
《新生兒科雜志》征訂啟示(F0004)
紅霉素爐甘石混懸液治療新生兒膿皰病臨床觀察張玉琴(276)
新生兒高膽紅素血癥治療新進(jìn)展李春娥（綜述）夏振煒（審校）俞善昌（審校）(277)
母親孕期甲狀腺功能減低對子代智能的影響韓慧君（綜述）魏珉（審校）(280)
超聲心動圖對新生兒肺動脈壓力的評估鄭春華(284)
腸道微生態(tài)與益生菌JosefNeu黃瑛(287)
繼承傳統(tǒng)，繼往開來——《新生兒科雜志》20年回顧與展望馮琪(1)
加強窒息復(fù)蘇培訓(xùn)，為降低新生兒窒息病死率及傷殘率而努力虞人杰葉鴻瑁(3)
新生兒窒息復(fù)蘇的有關(guān)進(jìn)展華(7)
在實踐中掌握新生兒復(fù)蘇的技術(shù)要點和難點朱小瑜虞人杰(11)
新生兒科雜志 新生兒學(xué)術(shù)研討會及學(xué)習(xí)班通知(2)
全國生物信息資源檢索與利用學(xué)習(xí)班(2)
抗D和抗E所致新生兒溶血病一例林虹李春蕾(6)
摘自：2004年版中國科技期刊引證報告——中國科技論文統(tǒng)計源期刊(14)
新生兒乳糜胸1例姜春明米延關(guān)莉(22)
先天性膈疝誤診為多囊肺餅肺炎一例楊長坤耿紅麗(26)
新生兒限局性骨化性肌炎一例李慎黃萍(30)
從影響因子看《新生兒科雜志》在兒科學(xué)術(shù)期刊中的地位(32)
危重、高危新生兒血糖的臨床監(jiān)測張莉萍竇山朵(38)
搶救新生兒有機磷中毒七例分析孫銀峰孫紅娟閔慶玲(40)
嚴(yán)重先天性肺發(fā)育不良二例報告徐承懿(42)
21-三體綜合征合并先天性巨核細(xì)胞性白血病一例張成元張海鯤李麗(43)
新生兒“胎糞吸引管”已生產(chǎn)(43)
早產(chǎn)兒慢性肺部疾病診治新進(jìn)展戎群芳黃綺薇張國琴(44)
《新生兒科雜志》投稿須知(47)
早產(chǎn)兒早期及日間血漿β-內(nèi)啡肽變化趨勢研究張雪峰童笑梅葉鴻瑁(15)
經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療新生兒肺透明膜病的評價劉翠青李莉劉素哲馬莉紀(jì)素粉(19)
神經(jīng)元特異性烯醇酶在早期評估新生兒缺氧缺血性腦病預(yù)后中的價值黃燕萍李小權(quán)王安生康燕羅樹舫史瑞明辛華(23)
33家醫(yī)院新生兒復(fù)蘇前狀態(tài)的初步調(diào)查張小蘭朱小瑜李小毛(27)
膽紅素腦病患兒腦脊液中膽紅素水平相關(guān)的血清指標(biāo)探討連志明(31)
淺談醫(yī)院產(chǎn)兒合作蘇艷芳李斌王永生崔宇(33)
鼻塞持續(xù)氣道正壓和肺表面活性制劑聯(lián)合治療新生兒呼吸窘迫綜合征譚稼榮陳靜富琴琴蔣琦(35)
持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)與間斷鼻飼喂養(yǎng)對極低出生體重兒的療效評估周小堅陳鮮威劉江勤陸中權(quán)(49)
早產(chǎn)兒早期靜脈營養(yǎng)耐受性的探討柳潔劉正娟張振強(53)
極低出生體重兒腸道外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的臨床研究李卉馮琪王穎郭在晨(57)
窒息新生兒血清總膽汁酸、前白蛋白變化及其臨床意義探討鄭俊虎鄭駱穎王靖陳權(quán)新(62)
靜脈注射用丙種球蛋白治療新生兒ABO溶血病對血清免疫球蛋白的影響曾華黃玉英盧曼中李毅吳曙粵(67)
新生兒敗血癥血清瘦素水平分析吳華向開富萬勝明(71)
健康新生兒血二胺氧化酶、D-乳酸測定及意義陳少華邱蕓蕓鐘富珍甘翠紅劉運科周曉光(74)
新生兒腸穿孔一例徐烈媛梁勇(52)
幽門前瓣膜伴空腸狹窄一例李延林(56)
新生兒絞窄性腸壞死三例診治體會新生兒科雜志 陳必全(66)
巨大肝臟海綿狀血管瘤破裂出血一例楊旭錦陳雪輝周彥文張愛華(70)
新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良致多發(fā)性腸閉鎖一例魏艇鐘麟劉文英唐耘熳(86)
13-三體綜合征伴多發(fā)畸形一例程立紅肖娟祁俊明(87)
新生兒腸穿孔致胎糞性腹膜炎一例王碧祥(87)
圍產(chǎn)期新生兒急救學(xué)習(xí)班(61)
全國新生兒急救學(xué)習(xí)班(88)
40例早產(chǎn)低出生體重兒靜脈營養(yǎng)臨床觀察申宛冬王新民徐天鶴華子渝(77)
窒息新生兒胃黏膜pH值變化的臨床意義楊彤(79)
早產(chǎn)兒生后早期電解質(zhì)特點的臨床分析馮俐平肖昕劉秀香(81)
先天性胃壁肌層缺損并穿孔八例臨床與病理分析楊戎威(83)
桂西地區(qū)337例壯族新生兒病理性黃疸病因分析李強潘紅飛楊顯先(84)
多胎早產(chǎn)兒38例治療與護(hù)理體會陳賀蘭王桂宏孫宏華(89)
動脈導(dǎo)管未閉的藥物治療進(jìn)展王晨華(91)
核黃疸及其監(jiān)測吳運芹黃玫(94)
宮內(nèi)肺炎診斷陰影及其修正與結(jié)局朱小瑜梅家平鄺文英連朝輝楊傳忠(97)
先天性遺傳代謝病的早期診斷黃玉春張春花李茹琴莊蘭春程憲郭惟(101)
新生兒缺氧缺血性腦病患兒血清IL-18水平變化的臨床意義蔡寶萍婁燕陳永梅梁秋瑾李曉梅(104)
院前急救與轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)對救治危重新生兒的實踐分析劉政孫平蓮張言圣(107)
作者投稿須知(106)
對作者書寫統(tǒng)計符號及論文中表格的要求(110)
新生兒HIE頭部亞低溫治療學(xué)術(shù)研討會及新生兒醫(yī)學(xué)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班通知(118)
新生兒行為神經(jīng)測定、嬰幼兒智力測驗及早期教育培訓(xùn)班(143)
高氧暴露下早產(chǎn)大鼠血清皮質(zhì)醇變化的動態(tài)研究里健薛辛東(111)
胰島素對新生大鼠缺氧缺血性腦損傷保護(hù)作用的研究汪穎燁葉莉芬(115)
新生兒科雜志 新生兒先天性心臟病的早期診斷及內(nèi)科治療王慧琴(119)
新生兒心內(nèi)直視手術(shù)麻醉前后呼吸循環(huán)管理白潔陳煜陳錫明周泓張劍蔚劉勤(121)
新生兒心律失常34例臨床分析李楊方吳玉芹陶娜劉玲許昆(123)
80例新生兒缺氧缺血性腦病血液酸堿失調(diào)臨床分析劉玲胡玫張路沈璟(126)
新生兒病毒性心肌炎8例臨床分析努爾亞加娜爾孫荷(128)
無脾綜合征一例方潤婷李銳欽黃瑩盧卓君柴鳴榮黃全發(fā)(130)
新生兒先天性腎病綜合征一例葛桂芝李普(131)
新生兒陣發(fā)性室性心動過速一例曹永利王峻王凌夏(132)
新生兒先天性皮膚缺損一例朱鳳蘭王波(139)HtTp://
間斷咳嗽、憋氣二個月一例李鐵耕李娟娟(133)
窒息新生兒血清cTnI和CK—MB的變化及其臨床意義王慧王立金余新超汪思應(yīng)(136)
部分靜脈營養(yǎng)治療早產(chǎn)兒30例魏久貞(138)
轉(zhuǎn)化生長因子-β1與缺氧缺血性腦損傷關(guān)系的研究進(jìn)展艾婷孫曉勉(140)
早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南葉鴻瑁(144)
俯臥位輔助治療早產(chǎn)兒呼吸暫停臨床觀察林秀珍劉志慧(145)
重組人類促紅細(xì)胞素和鐵劑在極低出生體重兒中的應(yīng)用研究饒斯清梁元清何政賢劉桂珍徐群芳(148)
低出生體重兒的圍產(chǎn)死亡分析馬雅玲張巍黃醒華(153)
早產(chǎn)兒血中過氧化脂質(zhì)水平檢測及其意義蔣群胡迪(157)
新生兒MN溶血病一例高存嬌高瑞玲孫正蕓(152)
先天性急性淋巴細(xì)胞性白血病一例胡顰陳敏(177)
維生素K缺乏性出血致休克一例何縵(178)
母A型新生兒ABO溶血病1例王鑫王惠蔡寶萍張淑琴(179)
橫紋肌肉瘤一例新生兒科雜志 魏秀清田維敏江濤(F0003)
膽紅素誘導(dǎo)海馬區(qū)神經(jīng)細(xì)胞Fas蛋白過度表達(dá)的實驗研究楊光英吳曉翠孔祥英田蕓崔韶峰(160)
MK-801對圍生期缺氧缺血性損傷后腦細(xì)胞線粒體膜電勢的影響黑明燕曠壽金殷萍(164)
腺苷蛋氨酸治療新生兒高膽紅素血癥的臨床應(yīng)用研究崔其亮張慧劉海燕羅哲慧譚岱峰(167)
影響新生兒機械通氣治療成敗的因素分析陳艷娟李定華(169)
新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎裴敏昕巨容王斌(172)
新生兒重度窒息多器官損害的臨床分析黃華飛(174)
31例新生兒獲得性高鐵血紅蛋白血癥臨床分析李風(fēng)華(180)
早產(chǎn)兒慢性肺疾病的炎癥反應(yīng)機制及抗炎治療徐焱（綜述）華（審校）(181)
新生兒胃食管反流的診斷方法及治療進(jìn)展陶源（綜述）姜毅（審校）(185)
全國第六屆兒童發(fā)育和臨床學(xué)術(shù)研討會暨兒童早期綜合發(fā)展學(xué)習(xí)班通知(188)
歐洲和加拿大肺表面活性物質(zhì)臨床應(yīng)用指南和建議甘小莊宋國維(189)
C-反應(yīng)蛋白在監(jiān)測早產(chǎn)兒院內(nèi)感染中的臨床應(yīng)用王瑩張巍黃醒華(193)
新生兒科雜志 NICU中早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況的初步探討孫秀靜華(198)
母乳中瘦素含量及其對新生兒生長調(diào)節(jié)作用的研究賁曉明秦玉明喻文亮陳冠儀張偉利吳圣楣(202)
新生兒陣發(fā)性血紅蛋白尿臨床分析周曉苓何振娟朱建幸儲淞雯(206)
新生兒高膽紅素血癥血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶測定的臨床價值徐舒楊樹杰易海英劉賀臨左華凱鄧香蘭劉翠忠(210)
神經(jīng)節(jié)苷脂對缺氧缺血新生大鼠腦組織SOD、MDA影響的研究李靜劉冬云殷憲敏劉長云(214)
新生兒醫(yī)院感染23例分析及對策陳洪杰(216)
20例新生兒梅毒誤診原因分析李學(xué)珍成登菊(218)
結(jié)腸造影對新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良診斷價值的探討李敏王瑋(219)
極低出生體重兒十二指腸喂養(yǎng)臨床探討段維權(quán)賈隨征(221)
新生兒水痘一例孫曉紅粱玉蘭李紅梅(F0004)
新生兒麻疹一例楊云鳳張麗萍許榛(197)
新生兒淚囊炎致敗血癥一例呂連菊(226)
“全國兒科主任（新生兒專題）臨床適宜技術(shù)高研班”將舉辦(209)
《新編新生兒窒息復(fù)蘇》出版書訊(233)
新生兒呼吸困難沈菁（整理）(223)
細(xì)胞黏附分子CD11b與新生兒感染郝玲（綜述）李艷芝（審校）(227)
紅霉素與新生兒喂養(yǎng)不耐受陳健平（綜述）劉義（審校）(230)
【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒；復(fù)方丹參液；鈣劑外滲
新生兒因甲狀旁腺及腎功能發(fā)育不完善，出生后1～2周極易發(fā)生低鈣血癥，常需靜脈補鈣治療[1]。補鈣過程中，由于早產(chǎn)兒血管的生理特性及鈣劑的高刺激性，極易發(fā)生外滲、漏現(xiàn)象。如發(fā)生藥液外滲后，輕者局部皮膚蒼白、紅腫、疼痛，嚴(yán)重者局部可出現(xiàn)水泡、鈣化及硬結(jié)形成，甚至組織壞死造成功能障礙，給患兒帶來極大痛苦。因此，在輸液過程中應(yīng)積極預(yù)防藥物外滲，一旦發(fā)生藥物外滲，應(yīng)采取積極有效的措施，盡量減少不良反應(yīng)。2013年3月我們應(yīng)用復(fù)方丹參液濕敷成功護(hù)理了1例頭皮靜脈輸鈣外滲的早產(chǎn)兒，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。
1 病例回顧
患兒，女，25天，因“咳嗽、口吹白沫2天，加重伴食少1天”，門診以“新生兒肺炎”收入院?；純撼錾鷷r體重1950g，為35+6周孕早產(chǎn)兒。因患兒飲奶時喉間喘息有聲，考慮喉軟骨發(fā)育不良，遵醫(yī)囑予門冬氨酸鈣靜脈補鈣治療，于當(dāng)日19時患兒在輸鈣過程中出現(xiàn)穿刺部位液體外滲，左額部發(fā)跡線內(nèi)皮膚局部變黑，大小約1.5x2.0cm，邊界清楚，按壓時不退色，局部可見少許小水泡，無明顯滲血及滲液。
2 護(hù)理
發(fā)現(xiàn)靜脈輸鈣外滲后，立即停止輸液，給予相應(yīng)處理，護(hù)理措施及效果觀察見表1。
3 討論
3.1 原因分析
3.1.1 藥物因素
鈣劑為陽離子高滲透性溶液，滲入皮下組織間隙后，可刺激血管和周圍組織引起炎性改變[2]，痛引起毛細(xì)血管括約肌痙攣而出現(xiàn)注射部位刺痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致組織壞死[3]。
3.1.2 患兒因素
嬰幼兒毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育不完善，血管通透性高，加之鈣劑的強刺激性使血管痙攣、缺血缺氧致使血管通透性增加導(dǎo)致藥液滲漏；嬰幼兒血管細(xì)、短、彎曲，血流速度慢，鈣劑停留在局部的時間長，增加了對血管的刺激；嬰幼兒易哭鬧、好動、不配合，靜脈穿刺針頭不易固定，常造成液體外滲。
3.1.3 護(hù)理因素
①護(hù)士長對年輕護(hù)士管理培訓(xùn)力度不夠，未對新生兒科特殊用藥及風(fēng)險性進(jìn)行重點培訓(xùn)。②護(hù)士年輕、沒有經(jīng)驗，無風(fēng)險預(yù)知能力，發(fā)現(xiàn)外滲，未能及時恰當(dāng)?shù)奶幚怼＂圩o(hù)士值班過程中，未將科室情況及時上報護(hù)士長。
3.2 思考
規(guī)范鈣劑使用方法，注意濃度、速度和靜脈選擇；加強對護(hù)士的培訓(xùn)，明確鈣劑滲漏危害，統(tǒng)一制定并實施處理流程，一旦出現(xiàn)滲漏，必須立即停止用藥，進(jìn)行回抽，拔除穿刺針，按壓針眼2 ～ 3 分鐘，局部封閉，做相應(yīng)處理并逐級上報。
復(fù)方丹參注射液是由丹參和降香的水溶性提取物制成，具有顯著的活血化瘀、涼血、消腫、止痛、活血通絡(luò)的作用[4]，能明顯改善局部微循環(huán)，使血流速度明顯增加，加快外滲液體吸收而改善水腫癥狀；丹參中含有多種丹參酮，可以抑制炎性介質(zhì)釋放，具有抗炎作用，可迅速減輕炎癥，達(dá)到消腫鎮(zhèn)痛之功效。而中醫(yī)認(rèn)為液體外滲是由于濕熱蘊結(jié)、淤血留滯脈絡(luò)所致，所以運用復(fù)方丹參液熱濕敷正是利用其散瘀消腫的功效[5]。此法方便、經(jīng)濟、操作簡單，值得臨床推廣。
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【關(guān)鍵詞】 撫觸;早產(chǎn)兒;發(fā)育;病程
Abstract Objective To investigate the effect of touching on premature infant development and the cource of disease.Methods 60 premature infants admitted to our hospital were equally pided into 2 groups，1 touching group and 1 control group.The premature infant development index was observed in both groups，including body weight，body height，head circumference and average daily weight gain and average hospital stay in the touching group.Results The difference was not statistically significant(P>0.05).After a systematic touching measure was adopted，the body weight，body height and head circumference of 30 days after birth increased markedly in the touching group.The difference was statistically significant compared with the control group(P
KEYWORDS touching premature infant development course of disease
撫觸是近年來兒科領(lǐng)域的新進(jìn)展之一，通過對早產(chǎn)兒采取一系列有效的、系統(tǒng)的撫觸措施，可促進(jìn)行為功能及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，刺激嬰兒的淋巴系統(tǒng)，增加胃腸激素的分泌，使早產(chǎn)兒攝入量增加，加快體格生長發(fā)育。本研究旨在探討撫觸對早產(chǎn)兒發(fā)育及病程影響的臨床評估，報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選我院2005年1月～2010年1月收治早產(chǎn)兒60例，隨機分為撫觸組和對照組各30例。撫觸組患兒胎齡32～36周，平均32.5周，體重1659～1986g，平均1850g。對照組患兒胎齡32～35周，平均32.75周，體重1640～1969g，平均1867g。兩組患兒的一般資料，比較無顯著性差異。
1.2 研究方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理方法。撫觸組：每天進(jìn)行3次撫觸，每次15min。住院期間按摩由醫(yī)院配備的專業(yè)人員操作。基本程序如下：在狀態(tài)下將嬰兒置于仰臥位，分別對其頭面部、胸部、腹部、下肢和上肢進(jìn)行撫觸，每個部位需按摩2～3遍。身體上較小的區(qū)域用指尖按摩，大點的部位用手指、掌心或整個手掌。開始動作要輕，然后適當(dāng)增加壓力，不但刺激皮膚感覺神經(jīng)末捎，壓覺可刺激深部感受器。頭部：(1)兩手拇指從前額中央向兩側(cè)滑動。(2)兩手拇指從下額中央向外側(cè)，向上滑動。(3)用兩手掌面從前額發(fā)際向上、后滑動，至后下發(fā)際，并停止于兩耳后乳突處，輕輕按壓。胸部：兩手分別從胸部的外下側(cè)向?qū)?cè)肩部輕輕按摩。腹部：(1)兩手輪流以臍部為中心順時鐘方向劃圓。(2)右手指腹自右上腹滑向右下腹(I)，右手指腹自右上腹滑向左下膠(L);右手指腹自右下腹經(jīng)右上腹、左上腹滑向左下腹(U)。四肢：雙手抓住手臂，從肩部到手腕，自上而下輕輕擠壓，邊擠邊捏，像擠牛奶一樣。并搓揉大肌肉群及關(guān)節(jié)。下肢與上肢相同。手足：兩手拇指從手掌面跟側(cè)依次推向指側(cè)，并提捏各手指關(guān)節(jié)，足與手相同。背部：嬰兒呈俯臥位，兩手掌分別于脊柱兩側(cè)由中央向兩側(cè)滑動，而后四指分開，沿脊柱方面從肩部到臀部按摩。觀察比較兩組早產(chǎn)兒發(fā)育指標(biāo)，包括體重、身長、頭圍。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，計數(shù)資料用t檢驗，，P
2 結(jié) 果
2.1 兩組早產(chǎn)兒發(fā)育指標(biāo)比較 兩組出生時體重、身長、頭圍變化比較不明顯，經(jīng)過采取一系列有效的、系統(tǒng)的撫觸措施后，撫觸組出生后30d的體重、身長、頭圍較出生時均有顯著變化，且與對照組比較，差異也有顯著性(P
2.2 兩組日均體重增長及平均住院時間比較 經(jīng)過采取一系列有效的、系統(tǒng)的撫觸措施后，撫觸組日均體重增長及平均住院時間均較對照組有顯著變化(P
3 討 論
早產(chǎn)兒由于各器官發(fā)育的不成熟，對外界環(huán)境的適應(yīng)能力差，易發(fā)生各種并發(fā)癥，因此給早產(chǎn)兒提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理和適宜的撫觸顯得尤為重要[2-3]。
3.1 撫觸對早產(chǎn)兒發(fā)育及病程的影響 小兒腦發(fā)育一方面依靠解剖發(fā)育完善，另一方面依靠外界的刺激反射形成。皮膚是最直接的痛覺、溫度覺、觸覺感受器，皮膚與內(nèi)臟各器官之間及中樞神經(jīng)系統(tǒng)有著密切關(guān)系。有報道，早產(chǎn)兒出生后24h即開始撫觸療法，經(jīng)過一定時間按摩，可以使嬰兒的攝入奶量明顯增加，頭圍、身長、血紅蛋白、體重均明顯增高。有研究報道，撫觸對早產(chǎn)兒生長具有許多益處，可作為早產(chǎn)兒時期綜合干預(yù)措施之一。其原因是撫觸能調(diào)節(jié)嬰兒神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)，增加迷走神經(jīng)緊張性，促進(jìn)胃泌素、胰島素分泌增加，增加攝取奶量，減少嬰兒焦慮情緒，增加睡眠時間，從而增加體重。同時撫觸也有利于促進(jìn)嬰兒β-內(nèi)啡肽、5-羥色胺、腎上腺皮質(zhì)激素、血清素等分泌，從而增加免疫功能，促進(jìn)生長發(fā)育[4-8]。
3.2 撫觸的注意事項 (1)首先要確保房間內(nèi)溫暖(20～30℃)、寧靜，播放一些柔和的音樂，有助于母子彼此放松，同時應(yīng)和寶寶說話、唱歌、特別注意眼神的交流。(2)預(yù)備好毛巾、尿片、替換的衣服和嬰兒潤膚露，潤膚乳液(減少摩擦阻力)。(3)選擇合適的時間進(jìn)行按摩：一般選在嬰兒吃飽后1～2h清醒時為佳，不要選在吃飽后或饑餓時或想睡時。因為吃飯后易吐、饑餓時想睡時注意力無法集中，易煩躁。(4)按摩者在給寶寶按摩前應(yīng)洗凈雙手修短磨圓指甲，不戴戒指，應(yīng)先溫暖雙手。(5)小心潤膚油誤滴入孩子眼中。(6)新生兒期即可開始按摩，但在臍帶未脫落前，不要按摩。(7)剛開始按摩，手觸嬰兒不能用力過重，需輕輕地?fù)崦?。較小的部位用指尖，大點的部位用手指或掌心。撫摸應(yīng)均勻進(jìn)行。(8)臥位選擇：仰臥，頭偏向一側(cè)，防止造成嬰兒的呼吸窒息。(9)撫觸中嚴(yán)密觀察極低體重兒表情，根據(jù)患兒反應(yīng)及時調(diào)整撫觸方式和力度，患兒如有哭鬧、肌張力增高、活動興奮增加、膚色變化或嘔吐等反應(yīng)均應(yīng)停止撫觸。(10)患病或皮膚感染時忌按摩[9-10]。
本研究結(jié)果顯示，兩組出生時體重、身長、頭圍變化比較變化不明顯，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無顯著性(P>0.05)。經(jīng)過采取一系列有效的、系統(tǒng)的撫觸措施后，撫觸組出生后30d的體重、身長、頭圍較出生時均有顯著變化，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有顯著性(P
綜上所述，撫觸可以增加早產(chǎn)兒的免疫功能，提高健康水平，促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，可作為早產(chǎn)兒時期綜合干預(yù)措施之一，臨床值得推廣。
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[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)低體重兒；腦室周圍白質(zhì)損傷；頭顱B超；灰度
[中圖分類號] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）10-0040-03
腦室周圍白質(zhì)損傷（cerebral white matter injury，CWMJ）是早產(chǎn)兒腦病[1]特征性腦損傷[2]形式之一，與頭顱局部腦血管發(fā)育不完善及少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞易感性高有直接關(guān)系，腦室周圍白質(zhì)軟化（periven-tricular leukomalacia，PVL）是其最終表現(xiàn)形式；也是引起早產(chǎn)低體重兒[3]遠(yuǎn)期智力運動發(fā)育異常、視聽障礙等嚴(yán)重后遺癥的主要原因。影像學(xué)檢查作為腦室周圍白質(zhì)損傷的確診金標(biāo)準(zhǔn)，床邊頭顱B超其不可替代的便捷性，正逐漸地被廣泛地應(yīng)用于早產(chǎn)低體重兒腦室周圍白質(zhì)損傷的臨床診斷中。本研究應(yīng)用床邊頭顱B超與醫(yī)學(xué)圖像分析軟件相結(jié)合， 通過早期針對早產(chǎn)低體重兒腦室周圍白質(zhì)灰度值的定量測定，對早產(chǎn)低體重兒早期腦室周圍白質(zhì)損傷進(jìn)行定量分析評價，早期干預(yù)，以達(dá)到有效降低早產(chǎn)低體重兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率的目的。
1 對象與方法
1.1 研究對象
將2013年1月～2014 年8月在本院NICU收治的100名早產(chǎn)低體重兒隨機分為對照組和治療組各50 例，排除新生兒膽紅素腦病[4]等因素所導(dǎo)致的腦損傷。兩組早產(chǎn)低體重兒一般資料包括性別、胎齡、日齡、出生體重、分娩方式比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。
表1 兩組早產(chǎn)低體重兒治療前基本資料比較
1.2 方法
1.2.1 床邊頭顱B超灰度值測定參考標(biāo)準(zhǔn) 采用索諾聲床邊B超機采集早產(chǎn)低體重兒頭顱B超結(jié)果，麥克奧迪數(shù)碼醫(yī)學(xué)圖像分析系統(tǒng)（Motic Med 6.0，北京麥克奧迪圖像技術(shù)有限公司生產(chǎn)）軟件作為本次研究后期處理軟件。采用床邊頭顱B超（系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置：扇形小突陣掃描探頭頻率為5.5～7.5 mHz，增益條件為 100 dB）。針對2013年1月～2014年8月在本院NICU收治的100名早產(chǎn)低體重兒，于生后 72 h內(nèi)根據(jù)情況早期及時進(jìn)行床邊檢查，并于生后定期每周進(jìn)行床邊復(fù)查，生后1個月每個月進(jìn)行一次定期床邊復(fù)查；并應(yīng)用醫(yī)學(xué)圖像分析軟件對100例早產(chǎn)低體重兒頭顱B超圖像進(jìn)行后期腦室周圍白質(zhì)灰度定量分析處理。感興趣區(qū)（ROI）以半徑為 0.1～0.25 cm的圓形進(jìn)行選取區(qū)域，避開異常的強回聲區(qū)，用“手動分析方法”測得該區(qū)域白質(zhì)的平均灰度值，并以同胎齡的正常新生兒大腦左右半球相同部位白質(zhì)的平均灰度值作為回聲強度的量化指標(biāo)。
1.2.2 治療方法 根據(jù)早產(chǎn)低體重兒新生兒期特有的追趕性生長[5]以及早期早產(chǎn)兒腦損傷可能引起后期病理變化的特殊性，針對本次治療組早期灰度值>130的早產(chǎn)低體重兒采取神經(jīng)節(jié)苷脂[6]GM1早期營養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞治療的方針措施[7]；并根據(jù)本院?？漆t(yī)院的輔助科室的臨床特色，對床邊頭顱B超早期診斷腦室周圍白質(zhì)損傷的早產(chǎn)低體重兒進(jìn)行腦神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療的同時，應(yīng)用手法聯(lián)合器械進(jìn)行康復(fù)治療，以達(dá)到在提高早產(chǎn)低體重兒生存率[8]的同時，以改善早產(chǎn)低體重兒的生活質(zhì)量。
1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS10.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示， 三組比較采用方差分析，計數(shù)資料采用標(biāo)準(zhǔn)化率進(jìn)行描述，各組比較采用行×列表 χ2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1兩組早產(chǎn)低體重兒糾正胎齡40周時NBNA評分比較
經(jīng)糾正胎齡40周后，采用鮑秀蘭[9]制定的新生兒神經(jīng)行為測定（NBNA）20項評分評估1次，見表2。
表2 兩組早產(chǎn)低體重兒糾正胎齡40周時NBNA評分比較
注：χ2=5.00，P
2.2兩組早產(chǎn)低體重兒智能發(fā)育評定結(jié)果比較
兩組早產(chǎn)低體重兒智能發(fā)育評估隨訪至3個月及6個月，兩組早產(chǎn)低體重兒智能發(fā)育評定結(jié)果比較見表3。結(jié)果顯示，3個月時治療組MDI和PDI>90的例數(shù)分別為34例（68%）和32例（64%），而對照組MDI和PDI>90的例數(shù)分別為22例（44%）和17例（34%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P90的例數(shù)明顯多于照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表3 兩組早產(chǎn)低體重兒智能發(fā)育評定結(jié)果比較[n（%）]
注：“*”表示3個月時治療組發(fā)育指數(shù)>90例數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P90例數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
早產(chǎn)低體重兒腦室周圍白質(zhì)損傷就是一個凋亡啟動的應(yīng)答過程，臨床表現(xiàn)不明顯，早期表現(xiàn)通常無明顯特異性，僅表現(xiàn)為與早產(chǎn)低體重兒相關(guān)的抑制狀態(tài)、對外界反應(yīng)淡漠、全身肌張力明顯低下等臨床表現(xiàn)， 以抽搐作為首發(fā)臨床表現(xiàn)的更為少見，甚至僅出現(xiàn)影像學(xué)改變而臨床無表現(xiàn)；而且根據(jù)發(fā)生病變的部位的不同， 后期出現(xiàn)的后遺癥也隨之不同。
周叢樂教授[10]認(rèn)為， 7～10 d內(nèi)完全恢復(fù)的腦室旁白質(zhì)回聲增強通?？梢圆贿z留任何神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥，該變化屬于一過性輕度軸突水腫；但10 d以上的腦室周圍白質(zhì)回聲增強，達(dá)到7周后約20%的腦室周圍白質(zhì)強回聲會則出現(xiàn)囊腔或腦室周圍白質(zhì)軟化[11]；因此生后3～4周才是頭顱超聲診斷2 mm以上的早產(chǎn)低體重兒腦室旁白質(zhì)軟化灶的最佳時間，這就更彰顯了腦室周圍白質(zhì)灰度值早期測定對早產(chǎn)兒腦損傷的早期臨床提示作用。隨著床邊頭顱超聲臨床技術(shù)的不斷改進(jìn)，一方面既結(jié)合頭顱核磁共振的后期圖像計算機處理技術(shù)，使得圖像后期處理更為清晰；另一方面又將床邊頭顱超聲灰度值測定應(yīng)用于臨床；目前許多超聲診斷儀都有灰度值測定分析功能，隨著許多多媒體視學(xué)數(shù)碼圖像分析軟件的問世，已經(jīng)能夠?qū)︶t(yī)學(xué)圖像進(jìn)行后期灰度值分析測定。國內(nèi)外將這一臨床技術(shù)應(yīng)用于身體各個系統(tǒng)，而我們則致力于早產(chǎn)低體重兒腦室周圍白質(zhì)損傷這一難題的開發(fā)研究。
早期腦室周圍白質(zhì)灰度值越大， 說明早產(chǎn)低體重兒腦神經(jīng)細(xì)胞水平功能異常較嚴(yán)重， 亦意味著腦神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)各種離子泵功能的失代償導(dǎo)致的腦神經(jīng)細(xì)胞腫脹的狀態(tài)仍在持續(xù)進(jìn)展中，進(jìn)而導(dǎo)致一系列的連鎖序貫反應(yīng)，引起腦神經(jīng)細(xì)胞壞死、凋亡[12]。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞后續(xù)填充，從而發(fā)生軟化灶及鈣化灶，后期神經(jīng)系統(tǒng)功能生長發(fā)育的異常幾率明顯增高，臨床癥狀也將逐漸顯現(xiàn)；這一研究結(jié)果充分顯示，利用床邊頭顱超聲結(jié)合圖像分析軟件早期發(fā)現(xiàn)腦室周圍白質(zhì)灰度值異常，早期進(jìn)行針對性營養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞及手法康復(fù)治療可以明顯降低造成早產(chǎn)低體重兒后期神經(jīng)系統(tǒng)損傷的幾率。床邊頭顱超聲灰度值定量分析對于早期診斷早產(chǎn)低體重兒腦室周圍白質(zhì)損傷的重要意義，不僅可以提高診斷的準(zhǔn)確性，減少操作者主觀判斷造成的誤差，且對于腦室周圍白質(zhì)損傷的預(yù)后判斷具有提示性，對于臨床早期干預(yù)、減少后期殘疾率具有一定的指導(dǎo)意義。
對于早產(chǎn)低體重兒強調(diào)常規(guī)床邊頭顱超聲檢查應(yīng)于生后72 h內(nèi)進(jìn)行，并同時進(jìn)行腦室周圍白質(zhì)灰度值定量測定，以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)腦室周圍白質(zhì)損傷并進(jìn)行早期營養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞及手法康復(fù)治療； 對于腦室周圍白質(zhì)持續(xù)回聲異常的早產(chǎn)低體重兒，于生后每周一次至生后1個月后每個月一次進(jìn)行隨訪復(fù)查，特別是腦室周圍白質(zhì)強回聲不容易恢復(fù)的早產(chǎn)低體重兒，后期隨訪中應(yīng)當(dāng)強調(diào)肢體大運動生長發(fā)育的情況，以進(jìn)行神經(jīng)節(jié)苷脂GM1營養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞治療以及應(yīng)用手法聯(lián)合器械進(jìn)行康復(fù)治療的早期干預(yù)，達(dá)到提高早產(chǎn)低體重兒生存率的同時，改善早產(chǎn)低體重兒的生活質(zhì)量。
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【關(guān)鍵詞】 新生兒黃疸；診療；新進(jìn)展
新生兒黃疸是新生期臨床常見的生理和病理現(xiàn)象，特別是一周內(nèi)的新生兒，具有潛在的神經(jīng)毒性和重要的抗自由基的生理作用。對新生黃疸進(jìn)行適當(dāng)有效的干預(yù)和治療，可以避免由膽紅素升高引起的膽紅素腦病，從而降低死亡率[1]。本文從新生兒黃疸的發(fā)病機理、預(yù)測和防止措施等方面對近年來新生兒黃疸的研究現(xiàn)狀進(jìn)行回顧，并展望其發(fā)展趨勢。
1 發(fā)病機理
由于新生兒的血液中紅細(xì)胞壽命短，而血液膽紅素主要來源于血紅蛋白及膽紅素的腸肝循環(huán)，所以增加了膽紅素腸肝循環(huán)量，從而致使體內(nèi)膽紅素積聚。加之新生兒的排便量少，肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不夠成熟，從而導(dǎo)致膽紅素排泄速度小于其積聚速度[2]。所以二者共同導(dǎo)致新生兒出生幾日內(nèi)血膽紅素的濃度逐漸升高。
2 新生兒黃疸的分類
2.1 生理性黃疸 主要是由于胎兒出生后體內(nèi)含有過多的膽紅素，但是新生兒的代謝能力和排泄能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以排泄多余的膽紅素，導(dǎo)致新生兒血液中的膽紅素水平升高。一般正常新生兒多在出生后2-3天出現(xiàn)黃疸，輕重程度不一，但是一般無不適癥狀，多在7-10天后消退。早產(chǎn)兒多3-5天出現(xiàn)黃疸，由于早產(chǎn)兒身體各機能發(fā)育十分不完善，導(dǎo)致黃疸程度較重，對新生兒影響較大，消退較慢。生理性黃大屬正常表現(xiàn)，不需要醫(yī)治。
2.2 母乳性黃疸 母乳性黃疸主要是指新生兒出生后采用母乳喂養(yǎng)，一般4-7天后出現(xiàn)黃疸，2-4周達(dá)高峰，但是2個月后會逐漸消退，且新生兒的一般無異常反應(yīng)，嚴(yán)重者在停止母乳喂養(yǎng)后黃疸即逐漸消退。由于近年來母乳喂養(yǎng)率逐漸上升，母乳性黃疸的發(fā)生率也逐年升高，臨床應(yīng)注意預(yù)防，一般孕母期間要注意飲食，禁忌辛辣之物，密切觀察新生兒的皮膚變化情況，出現(xiàn)癥狀及時就診。
2.3 溶血性黃疸 是因為母親與胎兒的血型不合引起的，紅細(xì)胞表面存在抗原，受到外在因素的破壞后釋放出大量血紅蛋白，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出肝臟的處理能力，導(dǎo)致黃疸出現(xiàn)。一般新生兒出生24后，血液中的膽紅素迅速升高，但是臨床無其他癥狀，在2-3周后逐漸消退。相關(guān)資料顯示，新生兒因ABO血型不和導(dǎo)致溶血的發(fā)病率為11.9%。
2.4 感染性黃疸 一般是由于細(xì)菌或者病毒感染導(dǎo)致新生兒肝臟功能受損而發(fā)生的黃疸，病毒性感染多為宮內(nèi)感染，而細(xì)菌性感染以敗血癥黃疸最多見，臨床出現(xiàn)新生兒生理性黃疸后長期不退且患兒出現(xiàn)發(fā)熱等不適癥狀應(yīng)高度懷疑感染性黃疸，宜及時就醫(yī)。
2.5 阻塞性黃疸 由于肝外膽管或者肝內(nèi)膽管阻塞導(dǎo)致，一般成年人多見，新生兒出現(xiàn)阻塞性黃疸大多是由于先天性膽道畸形所引起的，臨床出現(xiàn)脂肪瀉、皮膚黃、出血等癥狀，易及時治療防止并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。
3 新生兒黃疸的預(yù)測
3.1 新生兒呼氣末CO水平 美國兒科學(xué)會提出測量呼氣末CO水平可以確診患兒是否得溶血性疾病，此方法在國外已經(jīng)得到證實并實施，高膽紅素血癥使核黃疸明顯升高，導(dǎo)致CO的生成增多，從而預(yù)測新生兒黃疸的產(chǎn)生。
3.2 血清膽紅素與白蛋白比值 血清膽紅素是由體內(nèi)衰老的紅細(xì)胞破裂產(chǎn)生的，當(dāng)肝臟功能發(fā)生障礙時排出膽紅素率下降，使膽紅素明顯升高；白蛋白主要由肝臟產(chǎn)生，當(dāng)肝臟功能障礙時，白蛋白產(chǎn)生減少，使得血清膽紅素與白蛋白比值上升，比值越高則出現(xiàn)膽紅素腦病的幾率越大。
3.3 臍血膽紅素水平 臍血膽紅素是在胎兒分娩時通過抽出臍血檢測出，能夠在新生兒黃疸未出現(xiàn)時預(yù)測黃疸發(fā)生的可能性，但是臍血不能預(yù)測黃疸的嚴(yán)重程度，臨床若臍血膽紅素與白蛋白的比值大于0.99，則應(yīng)高度警惕黃疸的可能性[5]。
4 防治措施的進(jìn)展
4.1 預(yù)防措施 一般新生兒出現(xiàn)黃疸是由于孕婦受濕熱侵及胎兒使得胎兒出生后出現(xiàn)黃疸，因此在孕婦在妊娠期間要時刻注意飲食，忌食生冷，禁食辛辣食物，以免損傷脾胃。若孕婦以前有孕育過胎黃的胎兒則在妊娠期間要注意預(yù)防。新生兒出生后要密切注意新生兒的基本情況如心率、心音等，觀察新生兒的皮膚及鞏膜黃疸情況，一旦發(fā)現(xiàn)有黃疸癥狀應(yīng)及時就醫(yī)治療。目前，臨床主要使用抗D人免疫球蛋白預(yù)防新生兒黃疸，取得不錯的療效。
4.2 光療的開展 光療是輔助治療新生兒黃疸最簡單易行的方法，采用藍(lán)色光譜照射，使未結(jié)合膽紅素變?yōu)橐兹艿慕Y(jié)合膽紅素，易于從尿液排出，使得體內(nèi)膽紅素量下降，達(dá)到治療黃疸的目的。此法安全有效、方便且在臨床取得不錯的療效。但是也會出現(xiàn)副作用，患兒治療期間會出現(xiàn)腹瀉、皮疹、低鈣血癥等并發(fā)癥，所以在光療的治療過程中要對患兒進(jìn)行精心的護(hù)理與觀察，從而極大提高治愈率。但是直接膽紅素和間接膽紅素均升高時宜采用換血療法[6]。
4.3 藥物治療進(jìn)展 治療新生兒黃疸的臨床常用藥物有白蛋白、酶誘導(dǎo)劑、激素等，通過應(yīng)用這些藥物使新生兒血中未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變成結(jié)合膽紅素，從體內(nèi)排出。臨床常用治療新生兒黃疸的藥物主要有L-天門冬氨酸，安妥明、奧利司他、微生態(tài)制劑、還原性谷胱甘肽等藥物，促進(jìn)新生兒腸道的正常菌群的建立，減少膽紅素的腸肝循環(huán)。臨床還常采取基因治療，應(yīng)用基因調(diào)控減少膽紅素的生成，預(yù)防新生兒黃疸。此外換血療法自問世后一直不斷發(fā)展，常采取臍靜脈單通道換血法、臍動靜脈雙管同步換血等方法[7]。
5 結(jié)論與展望
新生兒黃疸的治療是一種綜合性的治療，臨床上通過對新生兒黃疸的診斷、預(yù)防和治療等綜合措施的研究，極大地減少了新生兒黃疸并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防高膽紅素血癥是防治新生兒黃疸的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時還必須發(fā)現(xiàn)其致病因素，消除病因，加強護(hù)理，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床上對新生兒黃疸的治療仍有爭議，需要醫(yī)護(hù)工作人員進(jìn)一步積極研究出安全有效的方法防治新生兒黃疸。
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