時(shí)間：2023-12-04 10:01:00
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多發(fā)性硬化(MultipleSclerosis，MS)是一種病因未明的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘為主要特征的自身免疫性疾病。近年來，在世界范圍內(nèi)MS發(fā)病率不斷上升，引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。MS病因復(fù)雜，與遺傳、病毒感染和環(huán)境等諸多因素有關(guān)，病理改變主要與自身免疫反應(yīng)有關(guān);病程偏長，以慢性進(jìn)展型和復(fù)發(fā)緩解型多見;好發(fā)于20～40歲的青壯年女性，復(fù)發(fā)率高，致殘率高，給社會(huì)、家庭和個(gè)人造成了極大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。因其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床治療無滿意、安全有效的方法，西醫(yī)常用免疫治療(如激素、環(huán)磷酰胺、免疫球蛋白等)及對(duì)癥治療，但免疫治療不能改變其長期反復(fù)復(fù)發(fā)而致病情惡化的病程，且長期大量使用，副作用明顯。近年來，中醫(yī)藥研究從臨床實(shí)踐出發(fā)，對(duì)MS亦做了不少有益的探討，為MS的病因、病機(jī)、辨證治療和藥物研制奠定了基礎(chǔ)，顯示出中醫(yī)藥在神經(jīng)免疫性疾病特別是MS防治方面的優(yōu)勢(shì)［1］。本文擬對(duì)中醫(yī)藥辨證治療多發(fā)性硬化的幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)作一淺述。
1 減緩疾病進(jìn)程
MS病程長，急性期多用甲基強(qiáng)的松龍沖擊，此后用潑尼松遞減維持。但是，現(xiàn)代研究認(rèn)為，激素治療并不能阻止疾病的進(jìn)程，即使在緩解期，疾病還處于發(fā)展中。MS患者發(fā)病5～10年后，腦髓明顯減少，腦容量急劇下降，病理表現(xiàn)為脫髓鞘，軸索損傷和星型細(xì)胞凋亡并存。反復(fù)發(fā)作的病人，還可伴有情感和智力的改變，表現(xiàn)為抑郁、焦慮和智力減退。中醫(yī)藥對(duì)于本病的優(yōu)勢(shì)在于通過調(diào)節(jié)人體的免疫功能，有效地緩解病情，改善體質(zhì)，減少激素撤減過程中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，減少發(fā)作次數(shù)和發(fā)作嚴(yán)重程度。此外，根據(jù)腎主骨生髓，髓匯于脊柱為脊髓，上匯于腦為腦髓和肝主疏泄，條暢情志的理論，借助中醫(yī)藥的補(bǔ)腎填精，益智健腦，疏肝解郁，調(diào)和氣血，起到補(bǔ)益腦髓、強(qiáng)腎壯督、愉悅情志、增進(jìn)智力的作用，這些方面的作用正是西藥所不能企及的。中醫(yī)藥的這些作用很有可能有效地減緩甚至阻止疾病的進(jìn)程，防止漫長病程中患者腦髓的減少和腦容量急劇下降。當(dāng)然，欲取得這些療效，長期堅(jiān)持中醫(yī)藥治療是關(guān)鍵。
2 減少激素用量，減輕激素副作用，減少撤減激素過程中復(fù)發(fā)次數(shù)
直至目前， MS的病因仍屬不明，西醫(yī)無特效治療方法。國內(nèi)外主要采用激素及免疫抑制劑治療MS，早期用藥多能緩解，但絕大多數(shù)患者在激素減量或停藥時(shí)病情復(fù)發(fā)，只好再加大激素用量，致使部分患者長期不能停用激素。激素等免疫藥物對(duì)患者的毒副作用眾所周知，如痤瘡、多毛、機(jī)體免疫力下降、骨質(zhì)疏松，乃至腎上腺皮質(zhì)功能低下，引發(fā)糖尿病自發(fā)性骨折、股骨頭壞死等。因此，如何合理使用以及盡量減少激素用量而達(dá)到治療目的，是治療的關(guān)鍵。
長期使用激素或免疫抑制劑治療，對(duì)人體自身的陰陽屬性影響較大，導(dǎo)致病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。在病機(jī)的甄別方面，最重要的是分清陰虛與陽虛，濕熱與痰熱。疾病的早期大多數(shù)是因?yàn)榉螣巅沼谏辖梗迮K積熱而水虧致痿，結(jié)合本病是肝腎陰虛，邪阻于腦或脊髓，腦為諸陽之會(huì)，脊髓與督脈關(guān)系密切，后者為陽脈之海，所以在腦或脊髓病變時(shí)，常常導(dǎo)致陽氣運(yùn)行不暢，郁而化熱，熱盛為毒，熱毒傷陰。此外，早期使用激素治療，也耗傷腎水致肝腎陰虛。隨著病程的延長，在多次的緩解復(fù)發(fā)過程中， 患者長期離不開激素，激素的副作用由早期的損傷肝腎之陰，到后期又轉(zhuǎn)而損及肝腎之陽，結(jié)果出現(xiàn)陰陽兩虛。所以本病早期是陰虛為主，長期不愈，轉(zhuǎn)而陰陽兩虛。另外辨痰熱和濕熱，舌苔黃膩為兩者共同特點(diǎn)，但兩者比較而言，痰熱上焦多見，如心、肺、腦竅;濕熱下焦為主，如膀胱、大腸、肝膽;痰熱多由內(nèi)生，濕熱每多外感;痰熱形成迅速，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常伴隨急性病勢(shì)出現(xiàn)，極易生風(fēng)變動(dòng);濕熱相對(duì)緩慢，病勢(shì)纏綿。本病初期，乃陽郁化熱，灼津煉痰，而為痰熱。痰熱阻于舌絡(luò)，可見舌僵語蹇;痰熱蘊(yùn)于肺，肺失宣肅，大腸傳導(dǎo)失司，可見便秘。李賢［2］用清熱利濕法治療應(yīng)用激素后的MS，方選黃連溫膽湯或四妙散加減:陳皮9 g，半夏12 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)9 g，枳實(shí)10 g，竹茹9 g，黃連6 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，黃柏12 g。急性期每日1劑，病情緩解后每周2～3劑，連續(xù)6個(gè)月，可有效減少M(fèi)S的復(fù)發(fā)。
治療方面，經(jīng)驗(yàn)頗多，一方面抓住辨證論治的精髓：劉友章教授［3］認(rèn)為，滋陰養(yǎng)血等方劑除有皮質(zhì)激素作用外，生地、枸杞、知母等尚有拮抗皮質(zhì)激素反饋性腦垂體抑制作用，從而保護(hù)長期使用皮質(zhì)激素者腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能，有利于加強(qiáng)鞏固療效，減少副作用。陸曦等［4］通過對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療MS 35例臨床觀察，認(rèn)為肝腎陰虛和脾胃虛弱為其基本證型，血淤和濕熱證多見于病程較長或長期應(yīng)用皮質(zhì)激素者，中醫(yī)治療分別選用左歸丸(生地、熟地、枸杞、知母、丹參、白芍各12 g，山茱萸、女貞子、鹿角膠、龜版膠、川牛膝、當(dāng)歸各10 g，生甘草5 g)，六君子湯(黃芪、丹參各15 g，黨參、白術(shù)、茯苓各10 g，法半夏9 g，陳皮8 g，大棗12枚，炙甘草4 g)，補(bǔ)陽還五湯合小柴胡湯化裁(黃芪、黨參各15 g，生地、白芍各12 g，柴胡、當(dāng)歸、赤芍、黃芩各10 g，川芎、法半夏各9 g，炙甘草4 g)，大柴胡湯合甘露消毒丹(茵陳、滑石、白芍各12 g，柴胡、黃芩、竹茹、木通、枳實(shí)）。陳陽［5］辨證治療MS 32例臨床觀察，分別選用黃芪桂枝五物湯加味(黃芪50 g，桂枝10 g，赤芍15 g，生姜10 g，大棗10枚，仙靈脾、白術(shù)、桑枝各15 g，過山龍、肉蓯蓉各20 g)，四君子湯加味(黨參30 g，白術(shù)、茯苓各15 g，甘草6 g，黃芪30 g，仙靈脾、肉蓯蓉、鎖陽、益智仁各20 g，桑螵蛸6 g)治療氣血虧虛型、脾腎陽虛型MS。經(jīng)治后顯效12例，有效17例，無效3例。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究［4，6］，黃芪具有擴(kuò)張外周血管和腦血管，改善循環(huán)及調(diào)節(jié)免疫功能作用;桂枝具有興奮中樞及末梢神經(jīng)、交感神經(jīng)作用，且能興奮垂體—腎上腺系統(tǒng)，改善全身機(jī)能低下狀態(tài);而補(bǔ)脾藥(人參、茯苓、白術(shù)等)具有增強(qiáng)或調(diào)節(jié)體液和細(xì)胞免疫、改善造血系統(tǒng)、減緩神經(jīng)細(xì)胞損害作用;補(bǔ)腎類藥可使下丘腦神經(jīng)遞質(zhì)升高，對(duì)防治神經(jīng)退行性病變具有重要意義。
再者，重用補(bǔ)法：中醫(yī)理論認(rèn)為“邪之所奏，其氣必虛”。多發(fā)性硬化患者因機(jī)體抵抗力低下，易受感染而發(fā)病。因此，提高機(jī)體免疫力，防止重復(fù)感染是鞏固療效和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。劉友章教授認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵為脾胃虛損，氣血虧虛。經(jīng)言：“虛者補(bǔ)之”，故用補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)益中氣，重用五爪龍、黃芪，加歸頭、枸杞子、雞血藤等藥，療效比較滿意。陸曦等［7］應(yīng)用自擬平復(fù)湯(十全大補(bǔ)湯合小柴胡湯加減而成)防治3例經(jīng)常復(fù)發(fā)的MS患者，方用黃芪、生鱉甲各12～15g，黨參、女貞子、白芍、麥冬、茯苓、生地、枸杞、知母各10～12 g，柴胡、黃芩各9～10 g，當(dāng)歸、白術(shù)、制半夏各8～9 g，炙草3～5 g，大棗8枚，獲得良好療效。經(jīng)治，此30例患者未接受中醫(yī)治療前平均復(fù)發(fā)率1.07次/年，而經(jīng)平復(fù)湯防治后復(fù)發(fā)率為0.01次/年?，F(xiàn)代藥理研究表明［8，9］:黃芪、鱉甲、女貞子等可增強(qiáng)機(jī)體免疫力；小柴胡湯可維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能且能增強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，保護(hù)長期應(yīng)用皮質(zhì)激素者腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能;健脾益氣和滋陰方劑尚能使紊亂的代謝趨于正常，并改善血液循環(huán)。在中醫(yī)藥防治MS過程中，除了抓住辨證論治的精髓外，還應(yīng)注意分期論治，因?yàn)镸S的發(fā)病可分為發(fā)作期和緩解期。發(fā)作期宜健脾化痰，活血化淤;緩解期病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜，以肝腎陰虛，脾腎陽虛或氣血兩虛陰陽兩虛為多，重在扶正或扶正祛邪，滋陰助陽，并對(duì)脾胃、肝腎幾個(gè)重點(diǎn)臟腑進(jìn)行治療。
3 緩解期對(duì)癥及康復(fù)治療
MS為慢性病程，常有緩解復(fù)發(fā)，呈階梯式惡化表現(xiàn)，相當(dāng)多的病人常伴有強(qiáng)直痙攣、疼痛、震顫、眼球運(yùn)動(dòng)異常、膀胱直腸功能障礙、性功能障礙及抑郁與疲勞等癥狀，嚴(yán)重影響病員的日常生活、工作。MS病人出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，多口服西藥對(duì)癥治療，但很難取得滿意療效，原因在于就大多數(shù)病人而言，取得治療效果時(shí)，難以耐受藥物嚴(yán)重副作用。隨著對(duì)中醫(yī)藥研究的不斷深入，中醫(yī)藥在改善神經(jīng)癥狀方面的作用已初見端倪，如中藥清開靈針劑能有效地改善MS患者的神經(jīng)癥狀［10］，而且在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到了驗(yàn)證［11］。尤其是中醫(yī)辨證論治能有效地改善神經(jīng)癥狀，彌補(bǔ)了西藥治療的不足，使MS患者擺脫了肢體脹、麻、木、放電感、束帶感、瘙癢感等感覺異常，減輕甚至消除了肢體活動(dòng)緩慢、沉重、不耐行走等肢體運(yùn)動(dòng)功能的障礙［12］。陳陽治療該病32例，氣血虧虛型19例，以黃芪桂枝五物湯加味，視力減退、復(fù)視加密蒙花，肢冷加熟附子，震顫加蟬蛻、厚樸;脾腎陽虛型13例，方選四君子湯加味，肢冷加附子、肉桂，抽搐加白芍、石菖蒲。兩型均配合維生素B1，維生素B12，維生素C等治療。結(jié)果顯效12例，有效17例，無效3例，治療時(shí)間為22～56 d。樊鎣［13］將該病的治療分為發(fā)作期與緩解期，緩解期辨證為肝脾不足，痰淤留著證及督脈虧損，痰淤阻絡(luò)證，前者見于病勢(shì)趨緩或多次發(fā)作后，尤多見于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者，選知柏地黃湯加減，若用激素者，隨激素用量的減少，瀉火之品亦遞減，而遞增平補(bǔ)肝腎的黃精、枸杞之類，后者見于多次發(fā)作之后或撤減激素過程中或復(fù)用激素效差而增加激素劑量者，方選陽和湯加減，藥用鹿角膠10～12 g，生熟地黃15～20 g，山萸肉10 g，巴戟天10 g，肉蓯蓉15～30 g，白芍15～30 g，麻黃6～10 g，桂枝10 g，地鱉蟲10 g，白芥子10 g，結(jié)果16例患者中臨床控制4例，顯效3例，有效8例，無效8例。畢明剛等［14］以熄風(fēng)通絡(luò)方(半夏、天麻、僵蠶各15 g，膽南星、遠(yuǎn)志、厚樸、甘草各15 g，菖蒲、鉤藤、地龍、路路通各20 g，絡(luò)石藤、雞血藤各30 g，茯苓40 g)治療多發(fā)性硬化經(jīng)激素控制病情進(jìn)展后緩解期患者10例，其中6例臨床癥狀消失，隨訪1年未復(fù)發(fā)，顯效3例，無效1例。再者，運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法針灸、推拿針對(duì)緩解期進(jìn)行對(duì)癥及康復(fù)治療，采用溫補(bǔ)奇脈，通調(diào)陽明以及滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血明目、壯骨強(qiáng)筋的治則亦收到了很好的效果［15～19］。
本病有發(fā)作-緩解的特點(diǎn)，故緩解期的中醫(yī)治療，是防止復(fù)發(fā)的最好措施，這正是中醫(yī)治未病思想的體現(xiàn)。雖然目前尚無大樣本的臨床研究提供有力的證據(jù)，但是我們的臨床觀察初步認(rèn)為，長期堅(jiān)持中醫(yī)藥治療，能改善神經(jīng)功能，加速疾病康復(fù)，減少復(fù)發(fā)，對(duì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病和重返工作崗位的信心起到了很好的作用。MS治療中審因論治亦不可忽視，要考慮病因和體質(zhì)因素，以情志抑郁或情志刺激起病者要注意疏肝理氣;以飲食失節(jié)，勞倦過度起病者，應(yīng)注意調(diào)補(bǔ)脾胃，健脾升陽;兼外感者要注意疏風(fēng)散邪［20］。 MS是以正氣虛損為主的疾病，故整個(gè)治療過程中要注意顧護(hù)正氣，正氣存內(nèi)則邪不可干，從而可以控制疾病的加重和復(fù)發(fā)。
綜上所述，中醫(yī)辨證治療多發(fā)性硬化有很大的優(yōu)勢(shì)，特別在減緩病程，防止該病的復(fù)發(fā)，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，減輕殘礙及減輕西藥治療的副作用等方面有獨(dú)到的功效。 參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 青少年 職業(yè)探索 職業(yè)興趣
一、職業(yè)探索的含義
職業(yè)探索理論發(fā)展于20世紀(jì)60年代早期,它被看成是人類探索活動(dòng)中的一種,其目的在于職業(yè)目標(biāo)的定位。它是指?jìng)€(gè)體為實(shí)現(xiàn)職業(yè)目標(biāo)而采取的一種心理和身體活動(dòng),既包括信息尋求,又包括對(duì)自我和環(huán)境的認(rèn)識(shí)。其實(shí),就是個(gè)體對(duì)其本身的自我特質(zhì)、需要、興趣以及一些職業(yè)內(nèi)涵做澄清的過程,以便個(gè)體對(duì)未來職業(yè)發(fā)展有個(gè)明確的目標(biāo)。
后來,隨著研究的深入,學(xué)者們提出職業(yè)探索不僅僅是為了獲得職業(yè)目標(biāo),同時(shí)也是明確自我發(fā)展方向,它是個(gè)體自我完善的重要途徑。這一觀點(diǎn)從個(gè)體適應(yīng)功能和終生發(fā)展角度看待職業(yè)探索活動(dòng),提升了職業(yè)探索的內(nèi)涵。
二、激發(fā)中學(xué)生職業(yè)探索意識(shí)的重要性
本文的中學(xué)生是指13～14歲到18～19歲這一年齡階段的學(xué)生,他們或許處于初中階段或是處于高中階段。這一時(shí)期,在心理學(xué)中被稱作“狂風(fēng)暴雨”階段,青少年處于成人感和半成熟的心理年齡矛盾之中,形成自我同一性,它是青少年樹立理想、價(jià)值觀和人生觀的關(guān)鍵期。因此,在這個(gè)階段,激發(fā)中學(xué)生職業(yè)探索意識(shí)是相當(dāng)重要的。原因有以下三方面:
1.職業(yè)世界的復(fù)雜性和競(jìng)爭(zhēng)性
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)分工的細(xì)化,職業(yè)世界變得越來越復(fù)雜。每一階段,根據(jù)社會(huì)的需求都會(huì)出現(xiàn)一些我們從未聽說過的職業(yè)。例如,皮革護(hù)理員、調(diào)香師、泊車員,等等。同時(shí),職業(yè)內(nèi)部分化和擴(kuò)展的速度呈“裂變”態(tài)勢(shì),導(dǎo)致了社會(huì)職業(yè)種類呈現(xiàn)膨脹式增長。這增加了人們職業(yè)的選擇性。但是,如果知道這些職業(yè)的人很少,大部分人都是去競(jìng)爭(zhēng)以前已有的發(fā)展比較成熟的職業(yè),這無形中會(huì)增加職業(yè)競(jìng)爭(zhēng)性。
另外,高考擴(kuò)招,每年有大批畢業(yè)生涌入到求職的浪潮中,職位數(shù)量呈現(xiàn)供不應(yīng)求的狀態(tài),職業(yè)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)相當(dāng)激烈。如果畢業(yè)生職業(yè)探索準(zhǔn)備不充分,在求職中顯得迷茫和不知所措,會(huì)阻礙求職的進(jìn)程和效率。
2.職業(yè)教育工作做得不夠
傳統(tǒng)上,中小學(xué)教育重視智育,而輕視其它教育,職業(yè)教育與中小學(xué)教育實(shí)際是脫離的。在義務(wù)教育階段,幾乎沒有什么職業(yè)教育,學(xué)生對(duì)職業(yè)知之甚少,缺乏職業(yè)探索的意識(shí),更談不上探索的行為,巨大的升學(xué)壓力,使學(xué)生們根本沒有時(shí)間思考未來的職業(yè)。職業(yè)教育往往要等到大學(xué)后才開始,這使得職業(yè)探索的時(shí)期往往變得非常短暫,而個(gè)人的職業(yè)探索能力又未得到培養(yǎng)和發(fā)展。另外,如果不激發(fā)中學(xué)生的職業(yè)探索意識(shí),他們沒有職業(yè)探索行為,在高考后選擇專業(yè)時(shí)就會(huì)顯得比較盲目。
3.這一時(shí)期是職業(yè)心理形成時(shí)期
這一時(shí)期,個(gè)體開始向往某種具體職業(yè)并對(duì)其外部特征產(chǎn)生興趣。個(gè)體可能會(huì)擺脫在此之前對(duì)于職業(yè)的幻想,有一種想去了解某一特定職業(yè)的特點(diǎn)或要求的愿望,但是這種愿望僅僅是一種表面的動(dòng)機(jī)。如果個(gè)體在這一時(shí)期職業(yè)探索意識(shí)被激發(fā)并有探索行為,他們可能會(huì)進(jìn)入理想化職業(yè)選擇階段。個(gè)體不愿再對(duì)職業(yè)的了解停留在表面階段,而是開始思考自身和環(huán)境的關(guān)系以及各種職業(yè)的社會(huì)意義和價(jià)值,但是這種認(rèn)識(shí)會(huì)帶有一定理想化的色彩。隨著探索行為的深入,個(gè)體職業(yè)意識(shí)慢慢確立,職業(yè)理想化認(rèn)識(shí)可能減退,職業(yè)選擇逐步實(shí)際化和具體化,表現(xiàn)于實(shí)際的學(xué)習(xí)行為中。如果確定了以后的職業(yè)方向,個(gè)體可能會(huì)更多的關(guān)注這方面的信息,并努力學(xué)習(xí)使自己與職業(yè)要求匹配?？梢?如果這一時(shí)期職業(yè)心理如期形成,將為個(gè)體以后的發(fā)展奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。
三、如何激發(fā)中學(xué)生職業(yè)探索意識(shí)
職業(yè)探索是一個(gè)持續(xù)終生的過程,而青少年時(shí)期無疑是職業(yè)探索的關(guān)鍵時(shí)期。如果這一時(shí)期激發(fā)青少年的職業(yè)探索意識(shí),促進(jìn)他們的職業(yè)探索行為,培養(yǎng)和發(fā)展他們職業(yè)探索能力,對(duì)他們將來乃至一生都會(huì)有深遠(yuǎn)的影響。但是,這一點(diǎn)卻被學(xué)校教育嚴(yán)重的忽視了,課業(yè)學(xué)習(xí)固然很重要,但是職業(yè)探索同樣也很重要,學(xué)校和社會(huì)應(yīng)采取積極措施激發(fā)中學(xué)生的職業(yè)探索意識(shí),培養(yǎng)他們探索能力。
1.發(fā)展自我意識(shí),幫助學(xué)生認(rèn)清自我
中學(xué)生自我意識(shí)感逐漸增強(qiáng),喜歡思考自身與外界環(huán)境的關(guān)系。學(xué)校教育應(yīng)抓住這一大好時(shí)期,激發(fā)學(xué)生探索自己和環(huán)境,尤其是自己的性格、能力、興趣、需要和價(jià)值觀等方面。只有清楚自己是什么樣的人,才能從自身角度出發(fā)去探索外在世界。
2.定期進(jìn)行職業(yè)意識(shí)教育
職業(yè)意識(shí)教育就是向?qū)W生傳播與職業(yè)相關(guān)的知識(shí),傳遞職業(yè)發(fā)展的動(dòng)態(tài),使學(xué)生加深對(duì)職業(yè)的認(rèn)識(shí)和理解,幫助學(xué)生逐步樹立職業(yè)理想。
3.開展“職業(yè)日”,培養(yǎng)職業(yè)興趣
“職業(yè)日”是由美國的一些學(xué)校率先采用的。在美國,一些學(xué)校經(jīng)常會(huì)安排某天為“職業(yè)日”。到了那天,校方會(huì)請(qǐng)各行各業(yè)的人到學(xué)校來為學(xué)生們介紹各自的工作,職業(yè)特點(diǎn)和有趣的職業(yè)經(jīng)歷?！奥殬I(yè)日”的目的是激發(fā)學(xué)生的職業(yè)興趣。職業(yè)興趣只是對(duì)某一職業(yè)有個(gè)感性的認(rèn)識(shí),它可以激發(fā)學(xué)生職業(yè)探索意識(shí),如果條件允許,學(xué)生可以實(shí)施探索行為,去了解自己感興趣的某一職業(yè)。隨著探索的深入,他們或許會(huì)更加喜歡這份職業(yè),但也可能放棄原先的職業(yè)興趣,而喜歡了另一個(gè)職業(yè)。學(xué)生對(duì)職業(yè)由原來感性認(rèn)識(shí)逐步走向理性思考,這一轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵學(xué)生是否有意識(shí)去進(jìn)行職業(yè)探索。
4.充分利用假期,參加職業(yè)探索夏令營
中學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)繁重,這是事實(shí),但我們必須明白一點(diǎn),我們天天這么辛苦學(xué)習(xí)究竟是為了什么?是為父母學(xué)習(xí),還是為今后從事自己喜歡又擅長的工作在做準(zhǔn)備?有多少人想過這個(gè)問題,又有多少人為自己要從事的職業(yè)做哪怕一點(diǎn)點(diǎn)的探索。學(xué)生們都有自己的理想或是夢(mèng)想,但是,不管是理想,還是夢(mèng)想,都只是在想,它到底行不行,是否適合自己,并不是靠學(xué)生自己想出來的,而是通過他們自己的職業(yè)探索。通過參加職業(yè)探索夏令營,也許學(xué)生們不能收獲很多探索技巧和方法,但是只要能激發(fā)他們職業(yè)探索意識(shí)就已經(jīng)可以了。
四、小結(jié)
在中學(xué)階段,學(xué)生自我意識(shí)逐漸發(fā)展,這時(shí)是進(jìn)行職業(yè)探索的大好時(shí)期。通過激發(fā)學(xué)生們職業(yè)探索意識(shí),引導(dǎo)他們探索自己的職業(yè)世界,了解社會(huì)對(duì)人才的需求,逐步找到自己的職業(yè)目標(biāo),并探索實(shí)現(xiàn)自己的職業(yè)目標(biāo)需要的文化知識(shí)、專業(yè)技能和綜合素質(zhì),然后在長期的學(xué)習(xí)、實(shí)踐中為實(shí)現(xiàn)自己的職業(yè)目標(biāo)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn):
[1]蔡穎華,張常潔.國外青少年職業(yè)生涯教育經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].消費(fèi)導(dǎo)刊,2009,(21).
[關(guān)鍵詞] 共識(shí)形成法；中醫(yī)藥；臨床實(shí)踐指南
A study on exploring consensus developing standards in
clinical practice guideline for traditional Chinese medicine
LIAO Xing1，HU Jing2，XIE Yan-ming1，WANG Yong-yan1
（1. Institute of Basic Research in Clinical Medcine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China；
2. Beijing Hospital of Traditional Chinese Affiliated to Capital Medical University/Beijing Institute of
Chinese Medicine，Beijing 100010，China）
[Abstract] It is a compulsory step from expert consensus to recommendation in developing clinical practice guideline. Therefore，it is necessary to establish standards for structuring expert consensus developing process by integrating traditional Chinese medicine theories into evidence. We summarized our experience to put forward to forming a flowchart and transparency process for making recommendation considering both evidence and traditional theories from traditional Chinese medicine in making clinical guideline. It is hoped that this could be useful for future researchers in this area.
[Key words] consensus development methods；traditional Chinese medicine；clinical practice guideline
群w判斷方法在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中一直應(yīng)用甚廣，主要針對(duì)特定問題形成共識(shí)，在歐美發(fā)達(dá)國家尤為盛行?，F(xiàn)今醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中，有關(guān)共識(shí)形成法的概念起源于美國NIH（National Institutes of Health）。1977年醫(yī)療衛(wèi)生決策者們第1次使用共識(shí)會(huì)議，主要目的是將NIH生物學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化推廣到臨床實(shí)踐之中[1]。自那以后，各國興起開發(fā)共識(shí)形成方案。早期的共識(shí)形成法主要用于解決意見沖突，并借鑒來自司法判決、同行評(píng)議、集體討論、政治辯論等方式和方法。在循證醫(yī)學(xué)（特別是系統(tǒng)評(píng)價(jià)）興起之前，醫(yī)學(xué)研究者普遍認(rèn)為“共識(shí)形成方案”是一種較為快速綜合數(shù)據(jù)，用于決策的方法。有關(guān)共識(shí)形成方法的研究，目前國際上有兩份比較重要的報(bào)告，一份來自美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院（Institute of Medicine，IOM）醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)（Council on Health Care Technology）1990年編撰的《從國際視野看共識(shí)形成在衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估中的作用和發(fā)展》[1]，另外一份則是1998年來自英國NHS的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告《共識(shí)形成方法及其在臨床實(shí)踐指南中的應(yīng)用》[2]。前者對(duì)比了歐美幾個(gè)發(fā)達(dá)國家對(duì)于共識(shí)形成法的應(yīng)用情況，并闡述了共識(shí)形成過程中各個(gè)要素。后者則重點(diǎn)介紹了正式共識(shí)形成法在臨床實(shí)踐指南中的應(yīng)用概況及其使用要點(diǎn)。
1 “臨床實(shí)踐指南”和“專家共識(shí)”的關(guān)系
1.1 臨床實(shí)踐指南（clinical practice guidelines，CPGs）的定義
臨床實(shí)踐指南（CPGs）這一術(shù)語的使用，先前國際上也并不統(tǒng)一，早在1990年和1992年美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院所的2份報(bào)告[3-4]中對(duì)其和其他術(shù)語進(jìn)行了對(duì)比，最終IOM決定使用CPGs，并將臨床實(shí)踐指南定義為：針對(duì)特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)生和患者做出合適醫(yī)療處理措施的指導(dǎo)性“聲明”，用途是幫助決策。這一定義對(duì)后續(xù)國際上指南的制訂和發(fā)展影響深遠(yuǎn)[3，5]。然而隨著循證醫(yī)學(xué)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的發(fā)展及其對(duì)臨床實(shí)踐指南的影響，2011年，IOM 組織了國際專家，對(duì)指南的定義進(jìn)行了更新，即：臨床實(shí)踐指南是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)和平衡了不同干預(yù)措施的利弊，在此基礎(chǔ)上形成的能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴驯＝》?wù)的推薦意見。臨床實(shí)踐指南自引入中國以來，出現(xiàn)多種稱謂，如：治療指南、臨床指南、臨床應(yīng)用指南、臨床診斷治療指南、臨床診治指南、臨床診療指南、臨床診療規(guī)范、專家共識(shí)、專家共識(shí)意見等。筆者于2017年3月18日，在Pubmed上，以題目分別檢索"guideline"、"clinical practice guideline"、"expert consensus"，檢索結(jié)果分別為：10 602，1 139，753條。很顯然，國際上的趨勢(shì)是以“臨床實(shí)踐指南”作為常用名稱。在753篇相關(guān)“專家共識(shí)”的稱謂里，尤以來自中國研究者的較為常見，多達(dá)20%以上。
蘇格蘭院際間指南協(xié)作網(wǎng)（the scottish intercollegiate guidelines network，SIGN），自創(chuàng)建以來一直強(qiáng)調(diào)SIGN所收錄的指南必須有3條核心內(nèi)容：國際化多領(lǐng)域團(tuán)隊(duì)協(xié)作；基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)；有證據(jù)支持的推薦意見[6]。2014年6月起，美國國立指南文庫（national guidelines clearinghouse，NGC）在其收錄指南的6條標(biāo)準(zhǔn)中，著重將是否基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)作為其收錄指南的基本條件之一[7]。另外IOM委托“可信任臨床實(shí)踐指南（clinical practice guidelines we can trust）”制作組在其推薦的評(píng)價(jià)可信任臨床實(shí)踐指南的8條標(biāo)準(zhǔn)中，第4條再次強(qiáng)調(diào)了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要性[8]。該定義和該標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立，提醒指南制作者們，證據(jù)的使用，特別是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的使用，在臨床實(shí)踐指南的制訂過程中，將有不可或缺的地位。
1.2 現(xiàn)今“專家共識(shí)”不等同于臨床實(shí)踐指南
早期的臨床指南多來自于專家意見，即“非正式共R方法（informal consensus development）”和正式的共識(shí)方法（formal consensus development）。前者是由一組專家開會(huì)討論，將一次或多次開會(huì)討論后形成的共識(shí)作為推薦意見，進(jìn)而形成指南，再由專業(yè)學(xué)會(huì)或政府機(jī)構(gòu)進(jìn)行指南的。這種指南文件只包括推薦意見而缺乏形成推薦意見的證據(jù)及制訂指南的背景和方法介紹，類似與一種“主觀整體評(píng)估法”（subjective global assessment）[9]，現(xiàn)如今已很少使用。后者是指就某一療法給專家組提供相關(guān)研究證據(jù)的綜述文章及可能的適應(yīng)證清單。同上述非正式共識(shí)方法一樣，專家的主觀意見仍是確定適用性的基礎(chǔ)，雖然也考慮了研究證據(jù)，但沒有將推薦意見與相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量明確地聯(lián)系在一起。而目前國際上公認(rèn)的指南制作過程則是結(jié)合了循證醫(yī)學(xué)的制訂方法，即循證制訂指南的方法（evidence based guideline development）：將推薦意見與相關(guān)的證據(jù)質(zhì)量明確地聯(lián)系起來，依據(jù)對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)的結(jié)果來確定推薦意見，制訂指南。
在眾多中國研究者對(duì)于“臨床實(shí)踐指南”的稱謂里，“指南”和“共識(shí)”呈現(xiàn)涇渭分明之勢(shì)，當(dāng)前許多指南研究制訂者極易混淆這2種概念。究其原因，很大程度上是由于受到傳統(tǒng)概念的桎梏與誤導(dǎo)，以及方法學(xué)束縛導(dǎo)致。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)循證實(shí)踐的重視，若要制作出對(duì)臨床實(shí)踐具有普適性、指導(dǎo)性的建議或意見，國際上各大指南制作網(wǎng)普遍呼吁基于以系統(tǒng)評(píng)價(jià)為代表的各類證據(jù)制訂出相關(guān)文件，這些文件最為正式的名稱就是“臨床實(shí)踐指南”。換言之，凡是按照國際上所倡導(dǎo)的臨床實(shí)踐指南制作的步驟，系統(tǒng)、全面地檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)，并基于證據(jù)的評(píng)價(jià)結(jié)果結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、患者的意愿、資源環(huán)境制作出的指導(dǎo)性建議或意見，就是臨床實(shí)踐指南。區(qū)分兩者的關(guān)鍵在于其制作過程，而非證據(jù)的有無或多少。為此，本文也提醒國內(nèi)研究者在這方面進(jìn)行區(qū)分以免出現(xiàn)不必要的錯(cuò)誤使用，如有學(xué)會(huì)制作指南，2008年稱為“治療指南”[10]，到2014年進(jìn)行更新后，反而更名為“專家共識(shí)”[11]?，F(xiàn)如今的臨床實(shí)踐都以倡導(dǎo)遵循證據(jù)為前提，為此，疾病譜上除了極少數(shù)特殊疾病證據(jù)量較少外，絕大多數(shù)疾病的臨床研究均有所積累，并能被臨床實(shí)踐指南制作者所檢索和使用。為此，在某種意義上說，常見疾病在將來制作指導(dǎo)性意見和建議時(shí)，如果做了證據(jù)的系統(tǒng)檢索和評(píng)價(jià)，并基于其結(jié)果進(jìn)行推薦，就應(yīng)該被稱為臨床實(shí)踐指南。
1.3 “共識(shí)”在臨床實(shí)踐指南制訂中的作用
正如Meta分析被指南制訂者從定量綜合的角度，解決來自不同研究結(jié)果不一致的作用一樣，共識(shí)形成法也是另外一種用于處理不一致科學(xué)證據(jù)的方法，其以定性研究為視角，從人的主觀世界進(jìn)行協(xié)調(diào)[12]?？v觀現(xiàn)有相關(guān)指南的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如國際指南聯(lián)盟制訂的高質(zhì)量臨床實(shí)踐指南11條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中就明確提及：指南應(yīng)該描述專家組成員達(dá)成共識(shí)的過程，該過程應(yīng)在指南制訂之初確定[13]。在AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[14]的第10條“清楚描述形成推薦建議的方法”：要求應(yīng)當(dāng)描述形成推薦建議的方法和如何得出最終的決定。主要方法包括投票法、非正式共識(shí)法、正式共識(shí)會(huì)議（如德爾菲法等），還應(yīng)該說明有爭(zhēng)議的地方和解決爭(zhēng)議的方法。第12條：“推薦建議和支持證據(jù)之間有明確的聯(lián)系”：當(dāng)證據(jù)缺乏或推薦建議僅僅是指南小組的共識(shí)，是否做了清楚的陳述或/和描述？以及RIGHT報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)中，第15條“從證據(jù)到?jīng)Q策”要求：應(yīng)描述指南制訂工作組的決策過程和方法，特別是形成推薦意見的方法（例如，如何確定和達(dá)成共識(shí)，是否進(jìn)行投票等）。[15]因此，“共識(shí)”在臨床實(shí)踐指南中也是不可或缺的一個(gè)部分，但其主要使用環(huán)節(jié)卻是在形成推薦意見的時(shí)候，即一部臨床實(shí)踐指南推薦意見的形成，正如GRADE所要求的[16]：通過一次或多次的專家共識(shí)，綜合考慮利弊平衡、患者的偏好和價(jià)值觀、資源投入等因素，最終達(dá)成一致的推薦意見。
2 正式共識(shí)形成方法的簡(jiǎn)介
正式共識(shí)形成方法主要分為4種[17-18]：德爾菲法（Delphi method）、名義組法（the nominal group technique，NGT）、RNAD/UCLA合適度檢測(cè)方法（RAND/UCLA appropriateness method）、美國NIH（national institutes of health）的共識(shí)形成會(huì)議法（consensus development conference，CDC）。共識(shí)及其共識(shí)形成的方法隨著指南開發(fā)的需求，得以廣泛的應(yīng)用和推廣。本文就這4種方法進(jìn)行詳細(xì)介紹。
2.1 德爾菲法[19]
針對(duì)參與人較多（至少有10～30人，也可以上百人）的情況下采用通信/郵件方式征詢參與成員的意見，經(jīng)過幾輪（一般為三輪）征詢，使參與者們的意見趨于集中，最后做出符合共識(shí)主題的結(jié)論。
首先確定好需要調(diào)研的問題，可以通過前期文獻(xiàn)調(diào)研來整理出問題，并將相關(guān)材料發(fā)送給參與者，這樣做可以確認(rèn)當(dāng)事人郵箱/收信地址是否正確。
在進(jìn)行第1輪專家調(diào)研前，德爾菲組織小組邀請(qǐng)一些臨床或方法學(xué)研究專家針對(duì)該問題提出意見進(jìn)行完善，可以對(duì)相關(guān)參與者進(jìn)行訪談，進(jìn)而完善并確定主題，然后制定出問卷框架，同時(shí)也邀請(qǐng)他們參與到接下來的問卷調(diào)研中。所邀請(qǐng)的參與者應(yīng)該是來自不同地區(qū)的具有代表性的人，且對(duì)所調(diào)研的問題感興趣，并保證能參與。
第1輪時(shí)，詢問參與者們針對(duì)調(diào)研主題的意見，應(yīng)該進(jìn)行開放式提問，以便能夠激發(fā)出參與者們不同的意見，然后對(duì)回收意見進(jìn)行歸類，制訂出用于循環(huán)使用的問卷調(diào)研表，這一輪的調(diào)研盡可能簡(jiǎn)單，所提問題不要超過一頁紙。
第2輪時(shí)，在對(duì)第1輪意見進(jìn)行總結(jié)時(shí)，會(huì)有一些議題已達(dá)到共識(shí)，而還有一些議題并沒有，這時(shí)候要對(duì)這一部分議題進(jìn)行凝練后再次開展第2輪意見征詢，而第1輪反饋的結(jié)果也會(huì)同時(shí)送達(dá)各個(gè)參與者，他們會(huì)以同意與否的方式直接形成共識(shí)，或者對(duì)他們針對(duì)每個(gè)條目的同意與否進(jìn)行排序。
第3輪時(shí)，在第2輪時(shí)，參與者們已經(jīng)獲知了整體的調(diào)研結(jié)果，以及他們自己之前的回答情況。這1輪時(shí)，參與者們會(huì)再次對(duì)于他們之前的意見進(jìn)行重新審度。同時(shí)他們還有機(jī)會(huì)對(duì)之前的結(jié)果排序進(jìn)行調(diào)整。
最后對(duì)匯總的排序進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，看共識(shí)程度是否高，如果高，則調(diào)研結(jié)束，如果共識(shí)程度低，在條件許可的情況下尚需進(jìn)行第四輪。
2.2 名義組法[20]
通過一名經(jīng)驗(yàn)豐富的主持人/協(xié)調(diào)員組建9～12名相關(guān)專家以面對(duì)面會(huì)議的形式討論特定主題。它包含2輪會(huì)議，參與者們對(duì)主題內(nèi)容進(jìn)行評(píng)判和討論以及再評(píng)判和討論。該方法的過程主要有：首先參與者們先用5～10 min時(shí)間匿名寫下各自對(duì)討論主題的觀點(diǎn)；第2階段是，每個(gè)參與者依次對(duì)主持人闡述觀點(diǎn)，主持人做記錄，并進(jìn)行列示，使周知；第3階段是展開討論，將相同的意見進(jìn)行歸類，同時(shí)對(duì)每個(gè)觀點(diǎn)和意見進(jìn)行討論和評(píng)價(jià)；最后每個(gè)參與者對(duì)每個(gè)觀點(diǎn)進(jìn)行第1輪的匿名排序，并對(duì)排序進(jìn)行展示；再進(jìn)行第2輪的排序和討論；最后對(duì)結(jié)果進(jìn)行展示并反饋給參與者們。
2.3 RNAD/UCLA合適度檢測(cè)方法（RAND/UCLA appropriateness method）[21]
簡(jiǎn)稱為：“RUMA”法，該方法又被稱為“改良Delphi法”，聯(lián)合應(yīng)用了Delphi法和名義組法。RUMA通過優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)發(fā)揮兩者的優(yōu)點(diǎn)，有效地克服了Delphi法中專家不謀面以致對(duì)有爭(zhēng)議的問題難以取得共識(shí)和名義組法參與者意見過于分散的缺點(diǎn)。該方法實(shí)施時(shí)，通常會(huì)組建2個(gè)小組，即核心小組和專家組，前者引導(dǎo)后者，并向后者提供綜合數(shù)據(jù)，后者則基于這些數(shù)據(jù)來達(dá)成共識(shí)。一般來講，在開展共識(shí)形成過程之前，核心組會(huì)基于證據(jù)的綜合開展一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以便給專家組提供一個(gè)循證的決策引導(dǎo)。接著1個(gè)包含各種臨床實(shí)際情景片段的問題會(huì)被制作出來提供給專家組。這些片段來自于有明顯臨床特征的某一病人。同時(shí)專家組會(huì)被給與1個(gè)9分制的李克特量表（Likert scale），用于評(píng)價(jià)某一特定干預(yù)措施是否適合該病人。專家組可以由7～15人組成，最好是9人，且以奇數(shù)為好。所遴選的專家最好來自多領(lǐng)域。通常對(duì)于某一干預(yù)措施的評(píng)價(jià)會(huì)有2輪。第1輪專家組通過郵件收到臨床情景片段，并被要求進(jìn)行“合適度”的評(píng)分，在評(píng)價(jià)時(shí)可以不用考慮干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)性問題。1～3分，4～6分，7～9分，分別代表不合適，不確定，合適。每個(gè)專家獨(dú)立于其他專家進(jìn)行評(píng)分。專家組成員可以參考核心組所提供的綜合證據(jù)。第2輪則由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的主持人/協(xié)調(diào)員來組織1次1～2 d的面對(duì)面會(huì)議。通常7～11名足夠，仍然是推薦奇數(shù)人數(shù)參加。會(huì)上，所有參與專家都會(huì)獲得其他專家之前的個(gè)體評(píng)分結(jié)果。參會(huì)專家每人對(duì)每個(gè)片段干預(yù)措施的合適度發(fā)表意見。在討論結(jié)束之前，每個(gè)參會(huì)專家可以再次重新審度他們之前的評(píng)分結(jié)果，并可以進(jìn)行修改。之后，這些結(jié)果會(huì)被進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。當(dāng)有≥1/3的專家對(duì)某一臨床問題的干預(yù)措施的評(píng)分為低分，而另外≥1/3的專家對(duì)同一臨床問題的干預(yù)措施的評(píng)分為高分時(shí)，則視為有分歧，沒有達(dá)成共識(shí)。在沒有分歧時(shí)，中位評(píng)分若處于低分段（1～3分），視為“不合適”，如果評(píng)分處于高分段（7～9分）時(shí)，視為“合適”，如果評(píng)分在4～6分，無論是否有無分歧都視為“不確定”。這些評(píng)分結(jié)果將最終用于某一干預(yù)措施是否在過去使用不合適，或某一干預(yù)措施是否能夠合適地用于將來。
2.4 美國NIH共識(shí)形成會(huì)議法[2，22]
首先要選定主題和遴選參會(huì)專家。然后圍繞主題由參會(huì)者列出將要討論的問題清單，確定會(huì)議討論范圍。通常與會(huì)專家10人左右，來自不同領(lǐng)域，形成會(huì)議專家決策組。該決策者獨(dú)立于組織者，且沒有其他利益沖突。這些專家應(yīng)為領(lǐng)域內(nèi)高水平的專家。同時(shí)，由組織者邀請(qǐng)另外一批獨(dú)立于決策組的專家提供相關(guān)主題的各N證據(jù)，用于會(huì)議決策專家進(jìn)行討論。通常，組織者對(duì)于會(huì)議所討論的主題會(huì)提供相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)類的證據(jù)。與會(huì)專家聽取證據(jù)陳述和來自公開方式征集的普通公眾的意見之后，展開討論。在公開征求意見時(shí)，普通公眾可以對(duì)與會(huì)專家進(jìn)行提問。之后，會(huì)議組專家組織討論會(huì)進(jìn)一步討論證據(jù)，最終達(dá)成共識(shí)。會(huì)議主持人/協(xié)調(diào)員將主導(dǎo)并對(duì)公開征求意見會(huì)以及專家會(huì)進(jìn)行掌控，并協(xié)助達(dá)成共識(shí)。在權(quán)衡各種證據(jù)和信息后，專家組將生成一份針對(duì)預(yù)先問題的共識(shí)聲明。共識(shí)聲明草稿會(huì)被參會(huì)人進(jìn)行評(píng)審。討論之后，專家組做出相應(yīng)修正，之后對(duì)聲明進(jìn)行和傳播。
值得一提的是，在目前指南制訂過程中，國際上普遍提倡使用GRADE系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)并形成推薦意見，而GRADE系統(tǒng)并非一種共識(shí)形成方法，但是它卻需要使用上述各種共識(shí)形成方法來評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見及其強(qiáng)度。
2.5 4種方法的對(duì)比
2.5.1 組織形式對(duì)比 整體來說，RUMA法在5個(gè)方面的對(duì)比中，比較有優(yōu)勢(shì)。其他3種方法則各自有其缺點(diǎn)，見表1。
2.5.2 優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比 整體來說，RUMA法在五各方面的對(duì)比中，優(yōu)勢(shì)比較突出，但是也有費(fèi)時(shí)的特點(diǎn)，見表2。
2.5.2 4種正式共識(shí)形成法流程圖對(duì)比 4種正式共識(shí)形成法各有特色，均可在某一環(huán)節(jié)上“迭代”使用，直到共識(shí)程度達(dá)到高為止，見圖1～4。
對(duì)于上述4種正式共識(shí)形成方法來講，研究者在實(shí)際應(yīng)用中的選擇取決于3方面：臨床問題；受眾；可獲取的資源。無論是哪種方法，如果用于醫(yī)療衛(wèi)生決策時(shí)，在當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，都倡導(dǎo)與證據(jù)結(jié)合后使用，而對(duì)于非基于證據(jù)使用上述方法所得出的結(jié)論都是危險(xiǎn)的。結(jié)合上述4種正式共識(shí)形成方法，以及本研究團(tuán)隊(duì)目前正在從事的一項(xiàng)研究課題“中醫(yī)藥補(bǔ)充/替代抗生素治療7種感染性疾病的臨床實(shí)踐指南”，提出中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制訂過程中形成共識(shí)的關(guān)鍵步驟和流程。
3 中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制訂過程中形成共識(shí)的關(guān)鍵步驟
對(duì)于共識(shí)形成過程要素，應(yīng)該至少涵蓋以下關(guān)鍵步驟[1，18，23]。
3.1 共識(shí)形成組織者的要求
共識(shí)一旦形成，就應(yīng)該被轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，否則整個(gè)共識(shí)形成工作將毫無價(jià)值可言。為此，為了能夠保證共識(shí)得以順利的轉(zhuǎn)化和推廣使用，共識(shí)形成的組織者必須具備相應(yīng)能力。在組織共識(shí)形成時(shí)，應(yīng)該預(yù)先指定時(shí)間計(jì)劃表、人員安排表和清晰的流程，并將所有材料和執(zhí)行材料進(jìn)行備案，并有全程透明化的可追溯記錄。
3.2 確定需要達(dá)成共識(shí)的主題或問題
具體主題或問題可包括：針對(duì)某一疾病的診療，或者針對(duì)某一干預(yù)措施的有效性和安全性評(píng)價(jià)，還是某一診斷工具的臨床使用情況等等。根據(jù)所定的不同主題，需要確定好用于形成共識(shí)的問題清單或提綱。在臨床實(shí)踐指南制訂之初，研究者可以根據(jù)前期調(diào)研的臨床問題來確定。
3.3 遴選共識(shí)組成員
成員的選定可以有3種常見情況：某一疾病領(lǐng)域的中醫(yī)臨床專家（不同工齡階段均有所考慮），方法學(xué)研究專家（流行病學(xué)研究者、循證醫(yī)學(xué)研究者、文獻(xiàn)研究者等等）；非專業(yè)人員。每種人群將擁有不同的價(jià)值觀。中醫(yī)臨床專家應(yīng)該是熟悉某疾病的中醫(yī)診療過程，并有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；方法學(xué)研究者，則需要熟知該疾病/干預(yù)措施/診斷工具相關(guān)的證據(jù)資料及其來源；而對(duì)于非專業(yè)人員，比如患者，則有過對(duì)該疾病/干預(yù)措施/診斷工具的體驗(yàn)經(jīng)歷。對(duì)于每種人群的異質(zhì)性大小也因情況而已，一個(gè)納入?yún)⑴c者廣泛的共識(shí)組將能夠具有較好的共識(shí)結(jié)果推廣前景，但是共識(shí)形成過程中會(huì)產(chǎn)生較大的分歧。當(dāng)然共識(shí)如果來自于比較統(tǒng)一的群體時(shí)，比較能代表大多數(shù)的意見。一般共識(shí)小組的人員最好限定在不能少于6個(gè)，也不要多于12個(gè)。但是德爾菲法和名義組法可以納入更多的參與者。
另外在有些面對(duì)面共識(shí)形成方法中，還需要主持人/協(xié)調(diào)員對(duì)面對(duì)面會(huì)議進(jìn)行主持和協(xié)調(diào)。這個(gè)特殊人員的設(shè)置，往往是面對(duì)面共識(shí)會(huì)是否舉辦成功的一個(gè)重要因素。需要其對(duì)項(xiàng)目背景、討論主題以及參會(huì)人員的熟悉和把握，以及對(duì)個(gè)人交流和協(xié)調(diào)能力的要求也比較高。
3.4 全面系統(tǒng)收集相關(guān)背景資料
在實(shí)施上述4種共識(shí)形成方法之前，研究者/組織者應(yīng)該系統(tǒng)、廣泛地收集相關(guān)主題的證據(jù)資料，就目前中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制訂的特點(diǎn)來看，主要有4大源頭的證據(jù)資料可以查詢：①中醫(yī)經(jīng)典和傳承經(jīng)驗(yàn)：中醫(yī)的經(jīng)典古籍；歷史上著名醫(yī)家的專著；近現(xiàn)代醫(yī)家的醫(yī)話醫(yī)案；②最新現(xiàn)存指南和法規(guī)性文件：國家基本藥物目錄、國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄；中國藥典等；③最新版教材；④現(xiàn)代臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。整理好這些證據(jù)資料，以便向共識(shí)參與者展示目前的研究現(xiàn)狀。同時(shí)也推薦事先對(duì)相關(guān)領(lǐng)域中醫(yī)臨床專家進(jìn)行調(diào)研，如定性訪談或問卷調(diào)研。這對(duì)于完善即將進(jìn)行的共識(shí)內(nèi)容和臨床問題清單有重要的鋪墊作用。
3.5 提煉共識(shí)清單
基于背景資料以及前期的訪談?wù){(diào)研，可以實(shí)施第1輪共識(shí)形成法，用于凝練將來正式共識(shí)形成開展的問題清單。就中醫(yī)藥領(lǐng)域來講，需要重點(diǎn)凝練4個(gè)方面的內(nèi)容：①中西醫(yī)疾病名稱；② 證候分型及其診斷要素；③治療原則；④代表性方藥。同時(shí)以列表形式形成最終的擬將用于共識(shí)的內(nèi)容清單，采用李克特量表進(jìn)行評(píng)分，見表3。
3.6 使用的共識(shí)形成方法和“共識(shí)達(dá)成”的界定
通過制訂評(píng)價(jià)規(guī)則，如上述的李克特量表，意見反饋處理和共識(shí)達(dá)成程度的評(píng)價(jià)規(guī)則，來量化每個(gè)參與者的意見，進(jìn)而確定 “達(dá)成共識(shí)”的標(biāo)準(zhǔn)，如超過50%或70%的人同意某個(gè)觀點(diǎn)，即視為達(dá)成共識(shí)。也可以通過是或否的形式以匿名投票方式來進(jìn)行。
3.7 對(duì)從“共識(shí)”到“推薦”標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定
總體要求是掌握足夠當(dāng)前最佳證據(jù)的條件下，共識(shí)專家在共識(shí)形成過程中進(jìn)行評(píng)價(jià)，并形成共識(shí)聲明，在指南中就是推薦意見。國際上強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐指南中推薦建議應(yīng)考慮3個(gè)方面的內(nèi)容：①研究證據(jù)支持情況；②專家們的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)建議；③病人建議。其中研究證據(jù)的質(zhì)量與證據(jù)支持力度是科學(xué)性的基A，推薦強(qiáng)度的依據(jù)，而專家經(jīng)驗(yàn)與建議、病人建議則可以增加指南的適用性。在共識(shí)形成過程中，常見有3種情況需要應(yīng)對(duì)處理：①專家同意現(xiàn)有證據(jù)提供的結(jié)論；②現(xiàn)有證據(jù)缺如，專家提出其他建議；③專家不同意現(xiàn)有證據(jù)所得結(jié)論。這3種情況在最后形成推薦意見時(shí)均需要注明。在最后陳述推薦意見時(shí)，應(yīng)該將形成推薦的過程及其所使用的方法進(jìn)行整體的描述；所推薦的強(qiáng)度應(yīng)該有所標(biāo)識(shí)；推薦的理由應(yīng)該有所列示，如有參考證據(jù)，應(yīng)該附上參考文獻(xiàn)及其出處。就中醫(yī)的臨床實(shí)踐指南制訂過程中還需注意，證據(jù)類型中有很大一部分的支撐來自于傳承和經(jīng)驗(yàn)，即中醫(yī)理論傳統(tǒng)證據(jù)，已有研究者在這方面做了積極探索[24]。將中醫(yī)理論傳承證據(jù)、現(xiàn)代臨床研究證據(jù)，臨床專家意見相互參考，之后再做出綜合推薦，是目前較為符合中醫(yī)藥特色的臨床實(shí)踐指南證據(jù)體系的一種可行做法。借鑒既往研究者的經(jīng)驗(yàn)，本文也列出中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南在制訂過程中從共識(shí)到推薦的一個(gè)框架表，如現(xiàn)代證據(jù)級(jí)別按照上述A，B，C，D 4級(jí)，另外2種按照有無來劃分，推薦意見按照強(qiáng)和弱劃分，見表4。
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關(guān)鍵詞：中耳炎；分泌性；穿刺治療
目前我國分泌型中耳炎的發(fā)病率逐漸增高，成人和兒童均為易感人群，長期性的分泌性中耳炎可間接導(dǎo)致聽力損害、患兒語言發(fā)育受限及增加中耳炎發(fā)作的危險(xiǎn)。即積極合理的聯(lián)合治療對(duì)此病具有重要的臨床意義。
1資料與方法
1.1一般資料 2012年4月～2013年4月在我院接受治療的分泌性中耳炎患者69例（88 耳），其中男性 38 例（52 耳），女27例（36耳）；年齡9～45歲，平均（31.47±6.13）歲；病程 3～24個(gè)月，平均（12.73±4.19）月。對(duì)照組35例45耳采用單孔鼓膜穿刺結(jié)合常規(guī)藥物局部給藥或者口服進(jìn)行治療，觀察組34例43耳患者用鼓膜雙孔穿刺結(jié)合鼓室注藥和外用或口服常規(guī)藥物進(jìn)行治療，臨床癥狀主要為耳鳴、耳閉塞感、耳痛。兩組患者的性別、年齡、病情、病程上差異無意義（P>0.05）.
1.2方法 對(duì)照組：患者用一個(gè)孔鼓膜穿刺抽液結(jié)合常規(guī)藥物治療，具體過程： 首先對(duì)患者的外耳道皮膚進(jìn)行碘伏擦拭消毒，然后將在1.0%丁卡因中浸潤過得棉簽貼于患者鼓膜上5～8 min，進(jìn)行麻醉；麻醉結(jié)束后采用5號(hào)細(xì)長型針進(jìn)行穿刺；穿刺針進(jìn)入鼓室后，導(dǎo)入注射器針頭，用注射器抽搐內(nèi)部積液，抽盡積液后，拔出針頭。同時(shí)給予常規(guī)治療藥物，包括鼻劑滴鼻，口服適量的糖皮質(zhì)激素，同時(shí)口服廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療；藥物治療1w為1個(gè)療程，患者手術(shù)結(jié)束后服藥1個(gè)療程后復(fù)查，效果欠佳者可重復(fù)以上過程進(jìn)行第2次治療。
試驗(yàn)組：用碘伏對(duì)患者外耳道及鼓膜進(jìn)行全面消毒，運(yùn)用2%的丁卡因棉片對(duì)患者外耳道的皮膚和鼓膜行表面麻醉。以長5號(hào)針頭，在內(nèi)窺鏡下從鼓膜前下象限刺入鼓室，緩慢抽出鼓室的內(nèi)分泌物，再用糜蛋白酶4000 U和地塞米松5 mg混合液1mL輕度加壓注入鼓室，同時(shí)讓患者行下吞動(dòng)作數(shù)次。術(shù)后口服適宜抗生素和粘液促排劑1w，囑患者近期避免頭部接觸水，保持耳內(nèi)干燥，預(yù)防感染，1w后復(fù)診，沒有治愈者可重復(fù)治療，不超過3個(gè)療程。
1.3療效判定[1] 好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀完全消失，通過耳鏡檢查耳膜恢復(fù)正常，鼓膜標(biāo)志明顯、顏色正常，患者的聽力恢復(fù)正常，進(jìn)行純音測(cè)試正常，患者沒有復(fù)況；有效；患者臨床癥狀出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，耳膜基本恢復(fù)，鼓膜顏色和標(biāo)志基本正常，聽力提高 10 db以上，患者在半年內(nèi)無病情復(fù)況；無效：患者臨床癥狀沒有改善或加重，檢查耳膜無明顯變化，鼓膜標(biāo)志不正常，聽力沒有恢復(fù)，或患者于半年后復(fù)發(fā)。
1.4數(shù)據(jù)處理 采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處分析和處理，計(jì)量數(shù)據(jù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)資料采取χ2檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
出院后隨訪1～6個(gè)月，試驗(yàn)組治愈21耳，治愈率48.8%，試驗(yàn)組治療痊愈15耳，治愈率為33.3%，兩組患者的總有效率比較有差異（P
3結(jié)論
中耳炎是一種耳鼻喉科對(duì)見疾病之一，分泌型是中耳炎中最常見的，其特點(diǎn)是鼓室有積液和聽力下降，屬于中耳非化膿炎性疾病，有急性和慢性2 種。病因較多，主要包括先天性咽鼓管功能不正常、中耳黏膜的氣體交換功能異常及乳突氣化功能低下，后天性的咽鼓管表面缺乏活性物質(zhì)、外界感染及一些高危理化因素等，但多數(shù)研究表明咽鼓管功能缺乏是分泌性中耳炎的最主要病因[2]。目前我國本病的發(fā)病率逐漸增高，成人和兒童均為易感人群，長期性的分泌性中耳炎可間接導(dǎo)致聽力損害、患兒語言發(fā)育受限及增加中耳炎發(fā)作的危險(xiǎn)。即積極合理的聯(lián)合治療對(duì)此病具有重要的臨床意義。
參考文獻(xiàn)：
關(guān)鍵詞：檢驗(yàn)檢疫；知識(shí)型人才；“心理契約”；管理策略
中圖分類號(hào)：F240 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）07-0078-02
在日常工作中，各級(jí)檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)依照《中華人民共和國進(jìn)出口商品檢驗(yàn)法》及其《實(shí)施條例》、《中華人民共和國進(jìn)出境動(dòng)植物檢疫法》及其《實(shí)施條例》、《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》及其《實(shí)施細(xì)則》、《中華人民共和國食品安全法》及其《實(shí)施條例》、《中華人民共和國認(rèn)證認(rèn)可條例》等法律法規(guī)，開展出入境衛(wèi)生檢疫、動(dòng)植物檢疫和進(jìn)出口商品檢驗(yàn)、鑒定、認(rèn)證和監(jiān)督管理工作等行政執(zhí)法行為。技術(shù)性較強(qiáng)的執(zhí)法行為決定了檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)擁有大量知識(shí)型人才。
當(dāng)前，檢驗(yàn)檢疫事業(yè)面臨著錯(cuò)綜復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)。從國際看，世界經(jīng)濟(jì)總體呈現(xiàn)低速復(fù)蘇態(tài)勢(shì)，國際市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈；從國內(nèi)看，外需不足，內(nèi)需預(yù)期不穩(wěn)，影響經(jīng)濟(jì)增長動(dòng)力；從檢驗(yàn)檢疫部門看，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議研究出臺(tái)了促進(jìn)外貿(mào)增長的具體措施，暫免2013年8月至12月出口商品法定檢驗(yàn)費(fèi)用，減少法定商品種類，制定便利通關(guān)辦法，抓緊研究法定檢驗(yàn)體制改革方案等，面對(duì)新形勢(shì)、新任務(wù)，更加需要建設(shè)一支拉得出、打得響的人才隊(duì)伍。
未來檢驗(yàn)檢疫事業(yè)的發(fā)展將更強(qiáng)調(diào)技術(shù)上的革新和創(chuàng)造，檢驗(yàn)檢疫局將十分強(qiáng)調(diào)核心技術(shù)和核心能力，并將人力資源管理作為營造自己新技術(shù)和核心能力的主要途徑，利用人力資源管理的系統(tǒng)性和難以模仿性，使得檢驗(yàn)檢疫事業(yè)獲得持續(xù)發(fā)展動(dòng)力。隨著知識(shí)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，創(chuàng)新性的，富于變化的，不可測(cè)的知識(shí)型工作將成為新時(shí)代的主要工作形式，知識(shí)型人才將成為勞動(dòng)力的主體，所以如何激勵(lì)知識(shí)型人才已成為檢驗(yàn)檢疫局人事管理工作的重要組成命題。
一、檢驗(yàn)檢疫知識(shí)型人才的涵義與特征
（一）知識(shí)型人才的涵義
“知識(shí)型人才”由美國學(xué)者彼得·德魯克提出，意指那些掌握和運(yùn)用符號(hào)和概念，利用知識(shí)或信息工作的人。
可以設(shè)想，隨著人類文明和科技的不斷發(fā)展，腦力勞動(dòng)形式必將大舉替代體力勞動(dòng)形式，兩種形式從業(yè)人員的比重也必將發(fā)生重大改變。知識(shí)的最終作用是腦力和智慧取代體力和物質(zhì)。檢驗(yàn)檢疫工作崗位的發(fā)展趨勢(shì)必然普遍為腦力勞動(dòng)者所占據(jù)。
結(jié)合實(shí)際，我們可以從以下幾個(gè)角度進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行限定性定義：
1.難以替代性。檢驗(yàn)檢疫的核心管理人員或核心技術(shù)人員，因其掌握著與本檢驗(yàn)檢疫核心能力相關(guān)的知識(shí)，從而與檢驗(yàn)檢疫的經(jīng)營管理風(fēng)險(xiǎn)緊密相聯(lián)，難以替代。
2.稀缺性。屬于現(xiàn)階段人力市場(chǎng)上難以獲取的類型，或者說因崗位知識(shí)的特殊性而難以在短期內(nèi)培養(yǎng)。
3.創(chuàng)造性。從事創(chuàng)造性勞動(dòng)的群體是“用知識(shí)創(chuàng)造知識(shí)”的人，是經(jīng)濟(jì)體系中最為活躍、最為重要的因素。
（二）知識(shí)型人才的心理及行為特征
1.具有突出的創(chuàng)新能力和學(xué)習(xí)能力。創(chuàng)新是知識(shí)型人才最重要特征，他們從事的大多是創(chuàng)造性工作，面對(duì)瞬息萬變的內(nèi)外部環(huán)境，只有依靠自身的專業(yè)知識(shí)，通過對(duì)各種信息的分析進(jìn)行判斷決策。
2.較強(qiáng)的成就動(dòng)機(jī)。知識(shí)型人才通過工作獲得的精神需要主要是“成就感”，屬于一種高層次的需要。他們實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的愿望強(qiáng)烈，很難滿足于一般事務(wù)性工作，更熱衷于具有高成就性和挑戰(zhàn)性的工作。
3.理性的檢驗(yàn)檢疫人。知識(shí)型人才作為理性的、自我負(fù)責(zé)的人，在正確的、積極的管理下知性人也必將是理性人，這種自覺的理性對(duì)把守國門的檢驗(yàn)檢疫工作而言是非常重要的。
二、檢驗(yàn)檢疫知識(shí)型人才管理中的心理契約理論的引入
心理契約理論的引入?！靶睦砥跫s”的概念最早出自于社會(huì)心理學(xué)，后來由組織行為學(xué)家引入管理領(lǐng)域。阿吉里斯認(rèn)為在組織和人才的相互關(guān)系中，除了正式的雇傭契約規(guī)定的內(nèi)容以外，還存在著隱含的、非正式的相互期望和理解，它們同樣是決定人才態(tài)度和行為的重要因素（Argyris，1960）。心理契約不同于經(jīng)濟(jì)契約，經(jīng)濟(jì)契約是指以時(shí)間、智慧和體力換取工薪、休息和適當(dāng)?shù)墓ぷ鳁l件。Kotter（1973）將心理契約定位于“存在個(gè)人與組織之間的一份內(nèi)隱協(xié)議，協(xié)議中指明了在彼此關(guān)系中一方期望另一方付出的內(nèi)容和得到的內(nèi)容”。這是對(duì)心理契約的廣義界定，不過其中對(duì)于組織水平上的心理契約一直存在著爭(zhēng)論。到了20世紀(jì)80年代至90 年代，一些研究人員指出組織作為契約的一方提供了形成心理契約的背景和環(huán)境，其本身并不具有形成心理契約的加工過程。這些學(xué)者將心理契約界定為在組織與人才互動(dòng)關(guān)系的情境中，人才個(gè)體對(duì)于相 互責(zé)任與義務(wù)的一種信念系統(tǒng)。這是對(duì)心理契約的狹義界定，強(qiáng)調(diào)了人才對(duì)于組織責(zé)任和自己責(zé)任的認(rèn)知。
傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)契約對(duì)知識(shí)型人才缺乏激勵(lì)和約束作用，因此需要引進(jìn)新的契約形式作為補(bǔ)充，這種新的契約形式就是心理契約。對(duì)于知識(shí)型人才來說，他們能否有效地工作，是否會(huì)對(duì)檢驗(yàn)檢疫及其經(jīng)營目標(biāo)萌生出責(zé)任感、忠誠心和熱情，以及他們能否從自己工作中得到滿足感，在很大程度上取決于組織與他們之間心理契約的實(shí)現(xiàn)程度。知識(shí)型人才心理契約管理的過程，是一個(gè)充分發(fā)揮知識(shí)型人才的積極性、創(chuàng)造性與智能的過程，是保證知識(shí)型人才生產(chǎn)出高水平的內(nèi)在激勵(lì)和承諾（主要表現(xiàn)為高能量、延長工作時(shí)間，愿意多干和對(duì)工作滿腔熱情等）的過程，也是構(gòu)建組織成員的“生命共同體”的過程。因此，加強(qiáng)知識(shí)型人才的心理契約管理對(duì)提高組織的競(jìng)爭(zhēng)能力具有十分重要的意義。
三、心理契約在檢驗(yàn)檢疫知識(shí)型人才管理中的構(gòu)建
（一）建立“以人為本”的激勵(lì)機(jī)制
心理契約是雙方的，對(duì)知識(shí)型人才的認(rèn)可和相應(yīng)回報(bào)是組織管理者對(duì)其他知識(shí)型人才兌現(xiàn)承諾的證明。管理者應(yīng)充分承認(rèn)知識(shí)型人才在檢驗(yàn)檢疫工作中的主體地位。
（二）塑造有價(jià)值的“遠(yuǎn)景”
為知識(shí)型人才描繪出組織與個(gè)人發(fā)展的遠(yuǎn)景，實(shí)際上就是確立了組織與個(gè)人的前進(jìn)方向與奮斗目標(biāo)。知識(shí)型人才擁有組織所需的專業(yè)技能，思維活躍，自主性強(qiáng)。管理者的首要任務(wù)應(yīng)該是指引方向，確定工作標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)值觀和績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)。管理知識(shí)型人才，重要的是做正確的事。對(duì)于知識(shí)型人才來講，遠(yuǎn)景的塑造必須符合兩個(gè)條件：一是符合人才的價(jià)值觀；二是具有挑戰(zhàn)性。組織目標(biāo)是否有意義，取決于它與知識(shí)型人才價(jià)值觀的吻合程度，有經(jīng)驗(yàn)的管理人員知道，獎(jiǎng)勵(lì)也許只能使知識(shí)型人才達(dá)到其短期目標(biāo)，而如果采用構(gòu)建共同的價(jià)值觀，在心理上引起人才的共鳴，知識(shí)型人才會(huì)更愿意奉獻(xiàn)他們的忠誠與才能。
（三）營造充滿信任與親密感的文化氛圍
心理學(xué)家Gaodren F·shea指出，信任是“組織生命中產(chǎn)生奇跡的因素—— 一種減少摩擦的油，是把不同部件組合到一起的聯(lián)結(jié)劑，有利于行動(dòng)的催化劑。它對(duì)工作的作用是無法替代的”。組織中的信任是交互的、雙向的，這對(duì)于組織與知識(shí)型人才的心理契約的構(gòu)建是非常重要的。讓人才在組織中有平等感與責(zé)任感，心甘情愿地為組織的發(fā)展奉獻(xiàn)自己的忠誠與才能，成為組織競(jìng)爭(zhēng)的核心力量。
四、結(jié)論
國家質(zhì)檢總局梅克保副局長曾說：要站在質(zhì)檢看質(zhì)檢，切實(shí)增強(qiáng)光榮感；要跳出質(zhì)檢看質(zhì)檢，切實(shí)增強(qiáng)緊迫感；要面向未來看質(zhì)檢，切實(shí)增強(qiáng)使命感。隨著知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的不斷發(fā)展，知識(shí)型人才對(duì)檢驗(yàn)檢疫事業(yè)發(fā)展的作用日趨增大，而隨著檢驗(yàn)檢疫環(huán)境的變化，知識(shí)型人才的工作性質(zhì)及工作機(jī)理也發(fā)生了改變，這種改變將直接影響到其管理方式的改變。
傳統(tǒng)的管理方式由于過分重視固化秩序以及專注于個(gè)體對(duì)自身任務(wù)的完成情況，缺乏必要的溝通和交流，變得日趨僵化，已不適應(yīng)環(huán)境和知識(shí)型人才的工作性質(zhì)要求。于是，適于知識(shí)型人才創(chuàng)新和能動(dòng)性作用發(fā)揮的心理契約激勵(lì)和約束方式逐漸被重視。在組織和知識(shí)型人才之間建立的心理契約是組織與知識(shí)型人才之間雙向的心理期望。對(duì)知識(shí)型人才來講，心理契約的無形約束能使自己不斷以心理期望來審視自己與組織的發(fā)展，促使知識(shí)型人才在環(huán)境動(dòng)態(tài)變化中不斷調(diào)整自己的行為，將個(gè)人的職業(yè)生涯與組織的發(fā)展緊密聯(lián)系在一起，從而提高對(duì)組織的忠誠度。而對(duì)于組織來講，則可以減少管理成本、豐富管理手段、提高管理效率，以無形的方式留住知識(shí)型人才。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】以學(xué)生為中心 教學(xué)法 電子琴 必要性 優(yōu)勢(shì)
一、什么是以學(xué)生為中心
含義：以學(xué)生為中心指在課堂教學(xué)中，以學(xué)生自身素質(zhì)的提高為目的，重視人、尊重人，發(fā)揮學(xué)生的主體地位，給學(xué)生以發(fā)現(xiàn)、探索、創(chuàng)造的空間，充分挖掘他們的潛能；或通過“自主、探究、合作”學(xué)習(xí)，培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神及創(chuàng)新能力的學(xué)生，使教育更加關(guān)注學(xué)生個(gè)性充分、自由、自主和全面的發(fā)展。
學(xué)生是學(xué)習(xí)和教學(xué)課堂實(shí)施的中心，所有的知識(shí)、技能學(xué)習(xí)和教學(xué)活動(dòng)的設(shè)計(jì)都必須緊緊圍繞學(xué)生的自我發(fā)展。學(xué)生在教師引導(dǎo)和幫助下主動(dòng)地、富有創(chuàng)造性和個(gè)性的學(xué)習(xí)。教師的教學(xué)要注重培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)性、獨(dú)立性，獨(dú)特性、體驗(yàn)性、問題性的現(xiàn)代學(xué)習(xí)特征。以學(xué)生為中心教學(xué)最終的目的是培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)具有創(chuàng)新精神、創(chuàng)新能力學(xué)生個(gè)性充分、自由、自主和全面的發(fā)展。
二、在中職學(xué)校建立以學(xué)生為中心教學(xué)模式的必要性
（一）中職學(xué)校電子琴課堂教學(xué)改革的需要
1.隨著教育的不斷改革和創(chuàng)新，改變傳統(tǒng)的電子琴教學(xué)，就必須改變課程結(jié)構(gòu)設(shè)置中過于強(qiáng)調(diào)學(xué)科本位，由原來選擇課程資源較少和多學(xué)科向滿足學(xué)生多樣化發(fā)展及整合型集中的課程學(xué)習(xí)資源，使課程結(jié)構(gòu)具有均衡性、綜合性和選擇性。
2.改變電子琴課堂中過于注重知識(shí)傳授和理論知識(shí)學(xué)習(xí)、認(rèn)知的傾向，強(qiáng)調(diào)在教學(xué)過程中促進(jìn)學(xué)生形成積極、主動(dòng)的學(xué)習(xí)態(tài)度在獲得專業(yè)知識(shí)和彈奏技能的過程，同時(shí)能讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中不斷的思考，積極發(fā)現(xiàn)問題，善于探索，形成正確的價(jià)值觀，成為會(huì)學(xué)習(xí)的學(xué)生。在電子琴課堂中提倡注重學(xué)習(xí)活動(dòng)相聯(lián)系的情感、態(tài)度、價(jià)值觀，是知情合一的教育。
3.改變過于強(qiáng)調(diào)學(xué)生接受學(xué)習(xí)（灌輸式教學(xué)），死記硬背、機(jī)械訓(xùn)練的現(xiàn)狀。在電子琴的教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)和培養(yǎng)學(xué)生能力上強(qiáng)調(diào)從單純傳授知識(shí)轉(zhuǎn)向注重發(fā)展智力和能力培養(yǎng)。倡導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與，樂于探究、勤于動(dòng)手，較多的卷入學(xué)習(xí)任務(wù)，培養(yǎng)學(xué)生搜集和處理信息的能力，獲取新知識(shí)的能力，分析和解決問題的能力以及交流合作的能力。轉(zhuǎn)變電子琴學(xué)習(xí)方式，提倡自主、探究、合作的學(xué)習(xí)方式，改變純粹接受式的學(xué)習(xí)方式。創(chuàng)設(shè)問題情境，讓學(xué)生自主探索、創(chuàng)造實(shí)踐機(jī)會(huì)，讓學(xué)生動(dòng)手操作、提供時(shí)間空間，讓學(xué)生合作交流等。
4.改變電子琴期末考核、成績(jī)?cè)u(píng)定中只注重分?jǐn)?shù)、結(jié)果和知識(shí)的掌握，而忽視學(xué)生學(xué)習(xí)中的個(gè)性差異，忽視學(xué)生的個(gè)性充分和自由發(fā)展的狀況。改變?cè)u(píng)價(jià)過分強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)的甄別與選拔的功能，發(fā)揮評(píng)價(jià)促進(jìn)學(xué)生的發(fā)展以及教師的提高和改進(jìn)教學(xué)實(shí)踐的功能。
（二）當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的需要
我國是知識(shí)、技能、信息、科技等多元化共同促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)主義國家。由于信息量急劇增加，科技的快速發(fā)展，處理信息的能力、解決問題的能力、學(xué)習(xí)能力以及知識(shí)創(chuàng)新能力的培養(yǎng)顯得越來越重要，這要求我們?cè)诼殬I(yè)教育教學(xué)中，不斷改革，尋找新的教學(xué)方式。
（三）落實(shí)素質(zhì)教育的需要
“在快速發(fā)展的今天，知識(shí)、科技更新越來越快，學(xué)生獲取知識(shí)的途徑也越來越多，要想在短時(shí)間內(nèi)將人類積累的各種知識(shí)全部傳授給學(xué)生是不可能做得到的，也是沒有必要的；作為電子琴教師，重要的是教會(huì)他們學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，掌握獲取知識(shí)和掌握技能的技巧和方法”因此，從學(xué)生學(xué)習(xí)能力發(fā)展方面上引導(dǎo)，從實(shí)踐中學(xué)習(xí)，通過師生之間、生生之間、學(xué)生與多媒體之間的互動(dòng)來取得前人的知識(shí)同時(shí)獲得自己的經(jīng)驗(yàn)，使學(xué)生處于主動(dòng)的狀態(tài)，更利于學(xué)生的潛能開發(fā)和身心發(fā)展。
（四）現(xiàn)代教育教學(xué)理論的要求
中職學(xué)校學(xué)前教育專業(yè)培養(yǎng)的學(xué)生是幼兒園教師，這要求我們?cè)谡n堂上或校園學(xué)習(xí)生活中，不斷推進(jìn)現(xiàn)代化，培養(yǎng)他們掌握更多的教育教學(xué)理論。
三、以學(xué)生為中心教學(xué)法在電子琴教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)
（一）以學(xué)生為中心取向的教學(xué)優(yōu)勢(shì)
1.引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)
發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)是布魯納所倡導(dǎo)并發(fā)展起來的教學(xué)模式。教師鼓勵(lì)學(xué)生通過自己的彈奏實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)電子琴概念與彈奏技巧，掌握新信息的學(xué)習(xí)，突出學(xué)生自己努力的結(jié)果。教師要引導(dǎo)學(xué)生探索、發(fā)現(xiàn)，例如：在電子琴教學(xué)中創(chuàng)設(shè)情景問題，學(xué)生不斷探索、解決問題，發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)規(guī)律。
2.正確處理探究問題學(xué)習(xí)和研究性問題學(xué)習(xí)
學(xué)生在解決彈奏指法和彈奏技巧問題時(shí)，往往仿照科學(xué)研究的過程來學(xué)習(xí)科學(xué)的內(nèi)容、體驗(yàn)、理解和應(yīng)用科學(xué)研究方法，也是獲得電子琴彈奏技能的一種學(xué)習(xí)方式。
3.突出獨(dú)立自主學(xué)習(xí)
在電子琴教師的指導(dǎo)下利用校內(nèi)外的資源，學(xué)習(xí)電子琴的某一個(gè)技能或主題。學(xué)生根據(jù)自己的水平和速度進(jìn)行學(xué)習(xí)，或通過特定的順序和小步子安排的學(xué)習(xí)，也可利用計(jì)算機(jī)作為輔助學(xué)習(xí)，通過計(jì)算機(jī)呈現(xiàn)信息，給學(xué)生提供練習(xí)的機(jī)會(huì)，發(fā)展學(xué)生能力和學(xué)習(xí)技能；改變以往的教學(xué)形式，提供獨(dú)立環(huán)境，以便與個(gè)體的能力和學(xué)習(xí)技能相一致。
4.建立電子琴合作學(xué)習(xí)的共同體
合作學(xué)習(xí)是指6-8名能力各異的學(xué)生組成一個(gè)小組，以合作和互動(dòng)方式從事電子琴學(xué)習(xí)活動(dòng)，共同完成小組學(xué)習(xí)目標(biāo)，促進(jìn)每個(gè)人的學(xué)習(xí)水平的前提下，提高整體成績(jī)。學(xué)生通過合作學(xué)習(xí)解決不一定具有正確答案的真實(shí)性問題而獲取電子琴知識(shí)的方式，是以學(xué)生為中心教學(xué)中越來越重要的教學(xué)體現(xiàn)。因而在成員之間形成了相互影響、相互促進(jìn)的人際聯(lián)系。包括合作學(xué)習(xí)、情境性學(xué)習(xí)（認(rèn)知學(xué)徒制、拋錨式教學(xué)和真實(shí)性任務(wù)）、基于問題的學(xué)習(xí)。
（二）以學(xué)生為中心教學(xué)與以往的教學(xué)有很大的改變
1.以學(xué)生為中心教學(xué)要求在對(duì)待師生關(guān)系上，強(qiáng)調(diào)尊重、真誠、表里如一、贊賞、合作，尊重每一位學(xué)生做人的尊嚴(yán)和價(jià)值還要贊賞每一位學(xué)生，愛心營造學(xué)生為中心的課堂氛圍。在對(duì)待教學(xué)關(guān)系上，強(qiáng)調(diào)教師引導(dǎo)、及時(shí)檢查和跟蹤學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，注重同學(xué)之間的合作學(xué)習(xí)和相互幫助。在對(duì)待教師自我時(shí)，強(qiáng)調(diào)反思，教師以自己的教學(xué)活動(dòng)為思考對(duì)象，對(duì)自己在電子琴教學(xué)中所做出的行為以及由此所產(chǎn)生的結(jié)果進(jìn)行審視和分析的過程；在對(duì)待與其他科任教師的關(guān)系上，強(qiáng)調(diào)合作。
2.從單一教學(xué)方式到復(fù)雜多變得教學(xué)方式思維轉(zhuǎn)變
傳統(tǒng)教學(xué)以教師為中心點(diǎn)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行單向輻射，通過教師的講授來連接、指向?qū)W生。以學(xué)生為中心的電子琴教學(xué)恰恰與此相反，通過設(shè)計(jì)電子琴教學(xué)知識(shí)點(diǎn)和技能掌握的出發(fā)點(diǎn)和歸宿點(diǎn)，這一中心定位意味著以學(xué)生為中心的電子琴教學(xué)方式不再是一句空喊的口號(hào)，而是整個(gè)科目教學(xué)環(huán)節(jié)的根本所在。在教師與學(xué)生之間建立起多種渠道的、深層次的溝通，學(xué)生才能掌握具體的、有各自需要的知識(shí)框架和解決問題的方法。只有這樣他們才是主動(dòng)的接受者、積極的使用者、技能的理解者、方法的發(fā)現(xiàn)者，并在大量的樂曲彈奏中創(chuàng)造性地運(yùn)用這些規(guī)則。教與學(xué)的關(guān)系從傳統(tǒng)電子琴教學(xué)中單一的講授轉(zhuǎn)而變成了多角度、多方位的交互影響與作用。基于這種方式的變化，電子琴教師的地位與作用也隨之而多元化，所需考慮的問題也就更加復(fù)雜化和多變起來。
3.從權(quán)威到合作伙伴的關(guān)系轉(zhuǎn)換
在“以教師為中心”和“以學(xué)生為中心”兩種不同電子琴教學(xué)模式中，教師和學(xué)生的關(guān)系有著明顯的差別。在傳統(tǒng)教學(xué)法中，教師被視為知識(shí)的傳授者、教學(xué)上的權(quán)威和課堂的嚴(yán)格的組織者，學(xué)生在學(xué)習(xí)中只能被動(dòng)接受教師的教導(dǎo)并按教師的指示去做，以知識(shí)的接受者，對(duì)教師提供的環(huán)境刺激做出相應(yīng)反應(yīng)。以學(xué)生為中心的電子琴教學(xué)方式注重與學(xué)生合作的伙伴關(guān)系。從主控轉(zhuǎn)向協(xié)控，從以往的語言知識(shí)的單向傳授轉(zhuǎn)為與學(xué)生的雙向互動(dòng)，其地位和作用變得多元化起來。作為組織者，他有權(quán)安排全部的教學(xué)活動(dòng)，但必須把以學(xué)生為中心作為出發(fā)點(diǎn)。教學(xué)中他又是個(gè)顧問，回答學(xué)生提出的問題和觀察學(xué)生的表現(xiàn)。同時(shí)他也是個(gè)交際參與者，不時(shí)會(huì)與學(xué)生用電子琴進(jìn)行交際，使得學(xué)生的電子琴學(xué)習(xí)變得更有趣，在這個(gè)意義上說，他是學(xué)生學(xué)習(xí)的協(xié)作者。
（三）以學(xué)生為中心全方面的體現(xiàn)了社會(huì)主義新時(shí)期的學(xué)生觀、學(xué)習(xí)觀、教育觀，并賦予了新的價(jià)值觀
1.體現(xiàn)了積極的學(xué)生觀和學(xué)習(xí)觀
學(xué)生是發(fā)展的人，學(xué)生是獨(dú)特的人，是有差異的人，學(xué)生是具有獨(dú)立意義的人，每個(gè)學(xué)生都是有潛能的，此時(shí)教師只需要提供一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境（即教師提供知識(shí)、教會(huì)他們學(xué)習(xí)、激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、實(shí)踐機(jī)會(huì)等），同學(xué)們通過自身在求知向上的潛在能力，就會(huì)學(xué)到所需要的一切。
知識(shí)是學(xué)生自己建構(gòu)的，不是教師灌輸給學(xué)生的，怎樣學(xué)習(xí)、構(gòu)建知識(shí)和技能是學(xué)生自己的事，能夠影響一個(gè)人的行為的知識(shí)，只能是他自己發(fā)現(xiàn)并化為自己有用的知識(shí)。學(xué)生只要能全神貫注、自動(dòng)自發(fā)、全面發(fā)展、自我評(píng)估，任何內(nèi)容的學(xué)習(xí)有效的、有意義。
2.在教育、教學(xué)觀上更具核心理念
在教育、教學(xué)觀上，體現(xiàn)了“一切為了每一位學(xué)生的發(fā)展是的最高宗旨和核心理念”，最大限度地挖掘出他們每個(gè)人的潛能[1]。教學(xué)過程不僅是教師教，也是學(xué)生學(xué)的過程，更是師生交往、積極互動(dòng)，共同發(fā)展的過程。這要求在教法上不僅重結(jié)論更應(yīng)該注重學(xué)生的學(xué)習(xí)過程，都全方面的掌握學(xué)生的不同差異，并尊重學(xué)生多樣化的發(fā)展，在課堂上多面向?qū)W生的生活世界和社會(huì)實(shí)踐等方面的實(shí)際，給學(xué)生提供多樣化的學(xué)習(xí)資源，培養(yǎng)學(xué)生各方面的問題意識(shí)，在掌握已有的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)、充分挖掘每個(gè)學(xué)生的潛能，科學(xué)的評(píng)價(jià)學(xué)生；讓他們的個(gè)性得以充分、自由和多樣化的發(fā)展。
3.以學(xué)生為中心教學(xué)推動(dòng)了教育事業(yè)的發(fā)展，并賦予了新的價(jià)值
它建立以學(xué)生為主體，尊重學(xué)生的多方面不同差異，全面推進(jìn)素質(zhì)教育，加快了職業(yè)教育發(fā)展。注重每個(gè)學(xué)生價(jià)值和權(quán)利，促進(jìn)學(xué)生的多樣化的發(fā)展的因材施教觀及教學(xué)內(nèi)容觀；學(xué)生自主學(xué)習(xí)，以人為本，尊重學(xué)生的靈活的評(píng)介方法。為樹立學(xué)生終身學(xué)習(xí)，體現(xiàn)了學(xué)生真正意義上的價(jià)值。
總之，以學(xué)生為中心的電子琴教學(xué)模式，以其合理的理論內(nèi)核和良性的實(shí)踐效果正為藝術(shù)類教育界所推祟，電子琴教師在此轉(zhuǎn)換中若要真正深切地體會(huì)、認(rèn)同自身的地位和作用的轉(zhuǎn)換并非易事，其中包含著轉(zhuǎn)換帶來的心理和認(rèn)識(shí)上的沖擊，對(duì)自身地位與作用的反思，對(duì)電子琴教學(xué)中教與學(xué)的多維視點(diǎn)的關(guān)注，也包含著教師和學(xué)生的關(guān)系轉(zhuǎn)變的清醒認(rèn)識(shí)。雖然以學(xué)生為中心的電子琴教學(xué)是一個(gè)極其復(fù)雜的過程，但與其它教學(xué)方式、方法相對(duì)比，中職學(xué)校建立以學(xué)生為中心的教學(xué)模式的地位與作用似乎更具重要意義。
[關(guān)鍵詞]前列腺素E2；HTRF；高通量；中藥物質(zhì)基礎(chǔ)庫
[Abstract]Prostaglandin （PG） E2 is an active substance in pathological and physiological mechanisms， such as inflammation and pain. The in vitro high-throughput assay for screening the inhibitors of reducing PEG2 production is a useful method for finding out antiphlogistic and analgesic candidates. The assay was based on LPS-induced PGE2 production model using a homogeneous time-resolved fluorescence（HTRF） PGE2 testing kit combined with liquid handling automation and detection instruments. The critical steps， including the cell density optimization and IC50 values determination of a positive compound， were taken to verify the stability and sensibility of the assay. Low intra-plate， inter-plate and day-to-day variability were observed in this 384-well， high-throughput format assay. Totally 5 121 samples were selected from the company′s traditional Chinese medicine（TCM） material base library and used to screen PGE2 inhibitors. In this model， the cell plating density was 2 000 cells for each well； the average IC50 value for positive compounds was （7.3±0.1） μmol； the Z′ factor for test plates was more than 0.5 and averaged at 0.7. Among the 5 121 samples， 228 components exhibited a PGE2 production prohibition rate of more than 50%， and 23 components exhibited more than 80%. This model reached the expected standards in data stability and accuracy， indicating the reliability and authenticity of the screening results. The automated screening system was introduced to make the model fast and efficient， with a average daily screening amount exceeding 14 000 data points and provide a new model for discovering new anti-inflammatory and analgesic drug and quickly screening effective constituents of TCM in the early stage.
[Key words]prostaglandin E2； HTRF； high throughput； traditional Chinese medicine material base library
中藥經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用，其療效和作用被廣泛接受。近年的中藥研究更在藥物有效成分的發(fā)現(xiàn)，作用機(jī)制的闡明和有效部位的提取和成藥開發(fā)等方向取得了顯著成就。隨著技術(shù)的發(fā)展，大量的中藥成分被分離和提純，應(yīng)用高通量篩選技術(shù)探索中藥成分的作用和發(fā)現(xiàn)有效成分是中藥研究的發(fā)展趨勢(shì)。
前列腺素E2（prostaglandin E2， PGE2）是在人體分布廣泛且作用多樣的活性物質(zhì)，主要參與炎癥、疼痛[1]、細(xì)胞增殖[2]等生理病理過程，研究表明在痛經(jīng)[3]、子宮內(nèi)膜異位癥[4-5]、關(guān)節(jié)炎[6]等疾病中PGE2都發(fā)揮重要的作用。本研究結(jié)合自動(dòng)化操作系統(tǒng)和高靈敏度的檢測(cè)方法，建立了細(xì)胞水平的高通量PGE2抑制劑篩選模型，平均每天可篩選5 000個(gè)以上的樣品。
前期研究采用基于色譜技術(shù)的中藥成分系統(tǒng)分離與工程化解決方案，實(shí)現(xiàn)了中藥化學(xué)成分的系統(tǒng)、高效、快速、規(guī)?；蛛x制備，建立了涵括中成藥352個(gè)、中藥組合物214個(gè)、方劑1 586首、貯存中藥標(biāo)準(zhǔn)組分4 768個(gè)、成分32 873個(gè)的中藥組分（成分）物質(zhì)庫。通過成分-靶點(diǎn)計(jì)算機(jī)虛擬對(duì)接預(yù)測(cè)、生物信息學(xué)分析結(jié)果，本研究遴選了具有潛在抗炎鎮(zhèn)痛活性的成分，并利用PGE2模型完成5 121個(gè)中藥樣品的篩選，為從中藥中尋找抗炎鎮(zhèn)痛藥物和揭示中成藥的分子作用機(jī)制提供了基礎(chǔ)。
1材料
液體工作站（TECAN EVO150，TECAN公司）；自動(dòng)分液器（Multidrop，Thermo公司）；智能多關(guān)機(jī)器人（F5，Thermo公司）；酶標(biāo)儀（Envision，PE公司）；二氧化碳培養(yǎng)箱（3111，Thermo公司）；超凈工作臺(tái)（SW-CJ-2F，蘇凈）；細(xì)胞計(jì)數(shù)器（Countess， Invitrogen公司）。
檢測(cè)樣品均為化合物，純度≥95%，由江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司制備并提供；DMEM高糖培養(yǎng)基（10566，Gibco公司）；胎牛血清（SH30084.03，Thermo scientific公司）；0.25%胰酶（25200-072， Gibco公司）；384孔檢測(cè)板（3707，Corning公司）；脂多糖（lipopolysaccharide，LPS，L2880，Sigma公司）；HTRFPGE2檢測(cè)試劑盒（62P2APEC，Cisbio公司）；乙酰水楊酸（acetylsalicylic acid，A5376，Sigma 公司）；其他分析純級(jí)試劑（國藥）。
小鼠巨噬細(xì)胞系RAW264.7來源于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所細(xì)胞資源中心。細(xì)胞培養(yǎng)在含有10%胎牛血清的DMEM中，細(xì)胞生長密度達(dá)到80%，用0.25%胰酶消化傳代，置于37 ℃，5% CO2細(xì)胞培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。
2方法
2.1RAW264.7細(xì)胞培養(yǎng)和鋪板密度優(yōu)化為保證LPS刺激RAW264.7細(xì)胞產(chǎn)生的PGE2在試劑盒的檢測(cè)范圍內(nèi)，需確定RAW264.7細(xì)胞的鋪板密度[7]。不同密度的細(xì)胞懸液8 μL接種于384孔板內(nèi)，陽性孔加入1 μL 300 μmol?L-1 乙酰水楊酸，陰性孔加入1 μL培養(yǎng)基，檢測(cè)板置于37 ℃，5% CO2細(xì)胞培養(yǎng)箱中。培養(yǎng)1 h后，加入1 μL LPS檢測(cè)終濃度為10 mg?L-1，放入培養(yǎng)箱中繼續(xù)孵育。18 h后取出384孔板，每孔加入試劑盒提供的PGE2-d2（能量受體）和anti-PGE2-Cryptate（能量供體）各5 μL。室溫孵育5 h后在酶標(biāo)儀上進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)波長為620，665 nm。試劑盒中標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)作平行檢測(cè)。
2.2陽性化合物半抑制濃度IC50的確定乙酰水楊酸可減少細(xì)胞內(nèi)PGE2的生成，在本文中選作陽性抑制劑，用于驗(yàn)證基于HTRF方法的細(xì)胞水平PGE2高通量檢測(cè)模型敏感性和穩(wěn)定性。RAW264.7細(xì)胞選擇優(yōu)化后獲得的最佳鋪板密度，使用Multidrop將8 μL細(xì)胞懸液加入到384孔板內(nèi)，另加入1 μL不同濃度的乙酰水楊酸，置于37 ℃，5% CO2細(xì)胞培養(yǎng)箱中。1 h后再加入1 μL LPS（終濃度為10 mg?L-1），放入培養(yǎng)箱中，繼續(xù)孵育。第2天，用HTRF PGE2檢測(cè)試劑盒檢測(cè)PGE2。各檢測(cè)組設(shè)為：樣品組，空白對(duì)照組（blank group，相同體積培養(yǎng)基代替樣品和LPS，PGE2-d2用5 μL reconstitution buffer代替），陽性對(duì)照組（positive control group，樣品為300 μmol乙酰水楊酸）和陰性對(duì)照組（negative control group，用相同體積培養(yǎng)基代替樣品）。
2.3樣品篩選待測(cè)樣品溶于二甲亞砜（dimethyl sulfoxide，DMSO）中，儲(chǔ)存質(zhì)量濃度為100 g?L-1，-20 ℃保存。樣品檢測(cè)終濃度為50 mg?L-1，DMSO終濃度為0.05%。所有樣品取1 μL加入到96孔樣品板中，稀釋100倍，96孔板中樣品取1 μL加入到384孔細(xì)胞板中，稀釋20倍。第2 天，用HTRF PGE2檢測(cè)試劑盒檢測(cè)PGE2。上述操作均使用全自動(dòng)化篩選操作系統(tǒng)完成。每個(gè)384孔板設(shè)有陽性對(duì)照和陰性對(duì)照檢測(cè)孔，陽性化合物和標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)檢測(cè)作為平行對(duì)照。
2.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析模型優(yōu)化數(shù)據(jù)均為三復(fù)孔檢測(cè)且重復(fù)3次，樣品篩選檢測(cè)為雙復(fù)孔。Excel和GraphPad Prism 6.0 （GraphPad Software， San Diego， CA， USA）作為數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行陽性化合物和標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的曲線擬合及樣品的作用結(jié)果統(tǒng)計(jì)。
目前，隨著國家對(duì)法制建設(shè)的日益增強(qiáng)，依法治企的觀念也逐漸被大家所重視，依法治企處于企業(yè)內(nèi)部環(huán)境不斷改善，社會(huì)的需求在日益加強(qiáng)，依法治企的保障作用也在日益凸顯。因此，在這樣的依法治企大環(huán)境之下，構(gòu)建一種新型的供用電關(guān)系是至關(guān)重要的。供電企業(yè)作為重要國家重要的電力能源部門，它擔(dān)負(fù)著為全國的工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)提供電力保障，為老百姓生活提供電力支持，保障社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)健發(fā)展，而依法治企是供電企業(yè)發(fā)展的重要支撐力量。如何用科學(xué)發(fā)展觀來統(tǒng)籌治理供電企業(yè)，規(guī)范依法治企，加強(qiáng)企業(yè)管理，強(qiáng)化依法治企觀念下的供電企業(yè)管理，全面提升供電企業(yè)的整體力量，是供電企業(yè)目前工作的重中之重。
2.推進(jìn)依法治企工作的重要性
2.1供電企業(yè)的特點(diǎn)
供電企業(yè)相比較其他類型的企業(yè)來說，有著自己鮮明的特點(diǎn):第一，與供電企業(yè)直接打交道的便是一個(gè)個(gè)的用電客戶，直接面對(duì)著千家萬戶，因此，它的工作具有了廣泛性和復(fù)雜性的特點(diǎn);第二，管理層的底部有著明顯的末端特點(diǎn)，在管理方面?zhèn)裙芾淼穆毮苄枨竺黠@;第三，供電企業(yè)是最主要的民生企業(yè)，主要服務(wù)于民眾，作為一種社會(huì)企業(yè)，在經(jīng)營管理過程中不僅要考慮到企業(yè)的效益問題，還要考慮到企業(yè)的社會(huì)責(zé)任。這些顯著的特點(diǎn)都決定了供電企業(yè)必須擔(dān)負(fù)起它的社會(huì)責(zé)任。
2.2依法治企是供電企業(yè)發(fā)展的內(nèi)在需求
目前，許多供電企業(yè)處于轉(zhuǎn)型發(fā)展關(guān)鍵階段，供電企業(yè)都在深化法制管理，加強(qiáng)法制建設(shè)，不斷加強(qiáng)對(duì)企業(yè)內(nèi)部的規(guī)范管理，對(duì)外遵守各種法律制度，許多企業(yè)已經(jīng)逐步建立起了一種新型的依法治企工作新格局，培養(yǎng)員工的法律意識(shí)，逐步加強(qiáng)政策管理，規(guī)范管理行為，強(qiáng)化企業(yè)的監(jiān)管力度。但是，依然有一些供電企業(yè)存在影響企業(yè)和諧的因素，一些員工甚至是管理層都沒有意識(shí)到依法治企的重要性，沒有意識(shí)到依法治企對(duì)供電企業(yè)的發(fā)展起決定性作用，沒有從大局觀念去認(rèn)識(shí)依法治企對(duì)企業(yè)發(fā)展的重要性，依然存在實(shí)際管理中往往被忽視的現(xiàn)象。
2.3供電企業(yè)現(xiàn)狀
目前，一些供電企業(yè)存在管理不規(guī)范，管理太隨意，管理不嚴(yán)的現(xiàn)象不時(shí)會(huì)發(fā)生，有法不依，有些領(lǐng)導(dǎo)干部還存在著不作為的現(xiàn)象，對(duì)出現(xiàn)不合理現(xiàn)象不能進(jìn)行依法治理;還有的一些供電企業(yè)出現(xiàn)了營銷方面管理不當(dāng)，關(guān)系電現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，而且責(zé)任追究不到位，整個(gè)考核體系存在漏洞，需要不斷完善，群眾和社會(huì)的沒有起到應(yīng)有的監(jiān)督作用;一些企業(yè)內(nèi)部審核和檢查出現(xiàn)的問題得不到徹底的整改，而且一些問題是屢查屢犯。
3.強(qiáng)化依法治企工作的對(duì)策
3.1加強(qiáng)法制宣傳教育工作
法作為企業(yè)治理的根本，只有領(lǐng)導(dǎo)和員工意識(shí)到法的重要性，企業(yè)才能走上健康穩(wěn)健的發(fā)展之路。一些依法治企成功的企業(yè)意識(shí)到宣傳法制的重要性，開展一系列法制宣傳教育活動(dòng)，進(jìn)行法治、案例講解討論，讓廣大員工積累法律常識(shí)，認(rèn)識(shí)到法治的重要性;可以結(jié)合企業(yè)的實(shí)際情況，組織一些專項(xiàng)培訓(xùn)和輔導(dǎo)，讓廣大員工懂法，并引領(lǐng)員工進(jìn)行思考讓其意識(shí)到依法治企在企業(yè)管理中的重要性;與此同時(shí)，企業(yè)還應(yīng)該面對(duì)社會(huì)，可以向社會(huì)宣傳與公司相關(guān)的法律、法規(guī)，可以讓社會(huì)各個(gè)群體加深對(duì)供電企業(yè)的了解。
3.2強(qiáng)化規(guī)章制度建設(shè)
沒有規(guī)矩，不成方圓，對(duì)于一個(gè)企業(yè)來說，企業(yè)的規(guī)章制度就是一個(gè)企業(yè)進(jìn)行管理的基礎(chǔ)，只有合理的規(guī)章制度才能讓企業(yè)的運(yùn)行更加合理和有序，運(yùn)行更加規(guī)范，才能更好地指導(dǎo)企業(yè)來進(jìn)步，對(duì)于供電企業(yè)來說國家電網(wǎng)公司通用制度必須進(jìn)行宣傳到位，只有這樣才能將制度更好執(zhí)行，一些成功的企業(yè)案例中，已經(jīng)將公司的制度化學(xué)習(xí)作為公司管理的常規(guī)活動(dòng)，經(jīng)常組織員工以領(lǐng)導(dǎo)層開展不同形式的學(xué)習(xí)，采取多種學(xué)習(xí)、考核手段來進(jìn)行制度的學(xué)習(xí)。
3.3完善內(nèi)控體系建設(shè)
要更好的實(shí)施依法治企，必須進(jìn)行合理的內(nèi)控體系建設(shè)。只有實(shí)行合理有效的內(nèi)部控制，對(duì)企業(yè)進(jìn)行全方位的監(jiān)督，才可以保證企業(yè)健康的發(fā)展。在實(shí)際操作中應(yīng)該不斷加強(qiáng)企業(yè)財(cái)務(wù)、審計(jì)、法律、監(jiān)察等重要監(jiān)督部門合作。一些成功的供電企業(yè)會(huì)不斷細(xì)化公司的管理規(guī)則，加大責(zé)任問責(zé)的力度，定期公開企業(yè)內(nèi)務(wù)，充分調(diào)動(dòng)群眾力量進(jìn)行監(jiān)督，與此同時(shí)，建立健全企業(yè)法人的治理結(jié)構(gòu)，并建立風(fēng)險(xiǎn)管理體系，財(cái)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理體系，對(duì)公司發(fā)生的財(cái)務(wù)問題進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和警示。審計(jì)部門應(yīng)該企業(yè)的各個(gè)部門都實(shí)行有力的審核，加強(qiáng)內(nèi)審力度，逐步完善相應(yīng)的內(nèi)審風(fēng)險(xiǎn)管理體系。建立完善的信息管理機(jī)制，對(duì)各個(gè)部門的職責(zé)進(jìn)行明確和細(xì)分，保證部門間有相互的制約關(guān)系，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并能將問題進(jìn)行反饋，同時(shí)能找到問題的管理部門，并將問題進(jìn)行及時(shí)解決。健全企業(yè)的管理監(jiān)督機(jī)制，能夠做到對(duì)說發(fā)生事故的事前、事中、事后都進(jìn)行全面監(jiān)管，并能夠?qū)ν话l(fā)事件和一些風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)環(huán)節(jié)的進(jìn)行監(jiān)管，并制定相應(yīng)的管理監(jiān)督體系，并能對(duì)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制進(jìn)行長期的建設(shè)和規(guī)范。
3.4提高員工思想水平
要想在企業(yè)中切實(shí)推行依法治企理念，更好的進(jìn)行依法治企，需要提高廣大員工的思想水平，與此同時(shí)，要增強(qiáng)員工的技能本領(lǐng)。要在本單位中選拔一些具有法律知識(shí)背景的人才，這樣的員工不僅具有一定的法律常識(shí)，還熟悉供電企業(yè)的供電業(yè)務(wù)，而且精通供電方面的經(jīng)濟(jì)政策，然后將這些選拔出的具有法律背景的員工安排到相關(guān)的法律部門和法律崗位進(jìn)行學(xué)習(xí)，培養(yǎng)具有本行業(yè)特色的法律專家;也可以大膽從外面聘用一些專家型的人才，來指導(dǎo)企業(yè)的發(fā)展。開展多種形式的學(xué)習(xí)活動(dòng)，從根本上解決相關(guān)管理人員參差不齊的水平問題，努力創(chuàng)建依法治企的供電企業(yè)，全面提升供電企業(yè)管理人員的法制觀念和廣大員工的法制意識(shí)。
