時間：2024-01-09 11:14:56
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇實踐循證醫(yī)學的主體，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學；胸外科；臨床帶教；課程設(shè)計
胸外科學是一門重要的三級學科。教學過程中既要學生掌握大量的理論知識，又要掌握基本臨床技能，有較強的動手能力，同時又要注意各學科之間的交叉。在傳統(tǒng)的教學中，理論知識與臨床實踐結(jié)合不緊密，很多學生認為這門課枯燥，難度大，難以掌握，為了應(yīng)付考試，往往死記硬背，而在臨床實踐中，難以與所學知識相結(jié)合，容易出現(xiàn)高分低能得情況。要培養(yǎng)高素質(zhì)的學生， 必須更新教學法和教學內(nèi)容，在保證學生掌握基本理論、基本知識、基本技能的基礎(chǔ)上， 注意加強基礎(chǔ)與臨床的銜接。循證醫(yī)學即遵循證據(jù)的醫(yī)學，是現(xiàn)代醫(yī)學領(lǐng)域新興的臨床醫(yī)學模式，循證醫(yī)學倡導(dǎo)以“最可靠的證據(jù)”來指導(dǎo)臨床醫(yī)療實踐，其目的足為患者提供現(xiàn)代醫(yī)學證實的最理想的醫(yī)療服務(wù)。本文擬探討將循證醫(yī)學理論運用到胸外科臨床帶教課程設(shè)計中，以提高醫(yī)學院學生的循證醫(yī)學水平。
1 循證醫(yī)學的概念
循證醫(yī)學要求在臨床實踐中整合最好的研究證據(jù)，臨床專業(yè)知識，患者價值觀，從而形成最適合的診療措施，以獲得最佳的臨床結(jié)果和生活質(zhì)量[1]。循證醫(yī)學的核心是，任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于臨床科學研究所獲得的客觀證據(jù)。也就是說，臨床醫(yī)生所做出的任何有關(guān)疾病的診斷和治療決定，醫(yī)學專家們所制定的各種診療指南，政府部門制定的各項衛(wèi)生決策，都要依據(jù)現(xiàn)有的最可靠的科學證據(jù)進行。
循證醫(yī)學的實質(zhì)是一個新式高效的終身學習的臨床醫(yī)學模式[2]。這就對醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)提出了更高的要求，如與患者和同行間溝通、交流的能力，從計算機上獲取信息的能力，將基礎(chǔ)科學應(yīng)用于醫(yī)學實踐的能力，在處理疾病時會考慮社會有關(guān)因素的能力，學會在工作中考慮醫(yī)學倫理和專業(yè)精神相結(jié)合的能力，具備衡量所獲得信息正確性的循證醫(yī)學的能力，感知自我能力和心理狀況的能力[3]。
2 胸外科臨床培養(yǎng)帶教中體現(xiàn)循證醫(yī)學理念
循證臨床決策需要醫(yī)患雙方權(quán)衡治療方案的利弊，醫(yī)生必須了解治療方案的利弊，各種直接或間接的證據(jù)，患者希望決策的方式等。因此要強調(diào)學生要查房的重要性，掌握患者的第一手資料。首先，要與患者交流，真實地體會臨床醫(yī)生的神圣與責任。其次，查房前認真閱讀病歷，仔細了解患者病史，熟悉患者各種相關(guān)檢查，仔細為患者做好體檢，以便及早發(fā)現(xiàn)問題，修正診斷，制定科學合理的手術(shù)方案。在查房過程中，提出明確的臨床問題，并應(yīng)勤于思考，善于在臨床實踐中認真觀察、發(fā)現(xiàn)問題和提出問題，選擇急需解決的問題。高等教育最主要的任務(wù)是幫助學生學會學習，不僅學習新的知識，而且學會提出問題，并進行獨立思考，使他們獲得終身學習的能力。要指導(dǎo)醫(yī)學生在學科實習中要進行探索性、研究性的學習[4]。
胸外科解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相應(yīng)并發(fā)癥多，不能把胸外科手術(shù)看做簡單的基本操作，而是要進行科學的臨床思維，查房也是是加強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑[5]。
3 尋求“最佳”證據(jù)，制定“有據(jù)可循”、“有法可依” 的手術(shù)治療方案
循證醫(yī)學強調(diào)獲取可靠的科學證據(jù)。在決定手術(shù)方案時，由于胸外科疾病多病情復(fù)雜，有時可能缺乏經(jīng)實踐證明切實可行的醫(yī)療原則，治療指南，應(yīng)強調(diào)可靠的科學證據(jù)，即“最佳證據(jù)”，真正做到“有據(jù)可循”。要根據(jù)各種文獻，找出可靠的根據(jù)。要正確處理好最佳證據(jù)同現(xiàn)行的法律法規(guī)的關(guān)系， 從而為患者提供最合理合法的醫(yī)療服務(wù)。帶教醫(yī)生既要傳授給學生臨床經(jīng)驗，也要幫助學生建立臨床思維，并培養(yǎng)其過硬的心理素質(zhì)。
4 培養(yǎng)學生終身學習的理念
高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)生和患者的參與是實踐循證醫(yī)學的關(guān)鍵高質(zhì)量的臨床證據(jù)是實踐循證醫(yī)學的物質(zhì)基礎(chǔ)，而臨床醫(yī)生是實踐循證醫(yī)學的主體。新的醫(yī)學模式要求臨床醫(yī)生具備：①較高的理論水平及專業(yè)知識和技能；②一定的臨床流行病學、統(tǒng)計學和衛(wèi)生經(jīng)濟學基礎(chǔ)；③較強的協(xié)作和交流能力；④專業(yè)技術(shù)的繼續(xù)發(fā)展和提高。因為醫(yī)學研究非?；钴S，很少永恒不變的“真理”?，F(xiàn)代臨床醫(yī)生應(yīng)終身學習，隨時更新知識，跟蹤本領(lǐng)域最新研究進展，才能保證為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而層出不窮的臨床科學證據(jù)，只有為臨床醫(yī)務(wù)工作者所熟知和應(yīng)用，才能對診治產(chǎn)生有利影響。因此，要引導(dǎo)學生把精力放在學習上，利用實習階段打牢醫(yī)學實踐基礎(chǔ)。并在考試中加大實踐內(nèi)容，以此來鞏固臨床實習內(nèi)容。
5 尊重患者權(quán)益
患者的參與醫(yī)生的任何診治決策的實施，都必須通過病人的接受和合作，才會取得相應(yīng)的效果，如果病人不廣合作和接受是不可能奏效的。循證醫(yī)學的實施是要求醫(yī)生充分地關(guān)心愛護病人，尊重病人的人權(quán)和正當權(quán)益，與患者建立起平等友好的合作關(guān)系，才能保證有效的診治措施取得病人的高度依從性，從而產(chǎn)生最佳效果。在臨床課程設(shè)計中，一定要灌輸這種理念。比如在選擇胸外科手術(shù)方案時，告訴患者各種方案的利弊，把選擇的權(quán)利交給患者，在保證醫(yī)療安全的前提下，一定要從患者的利益出發(fā)，兼顧患者的意愿及經(jīng)濟承受能力，做出最讓患者滿意的方案。
總之，在胸外科課程的設(shè)計中，一定要引入循證醫(yī)學教學理念，讓學生積極主動學習，不僅要鞏固理論知識，也要提高臨床技能，培養(yǎng)學生臨床思維的方式，并養(yǎng)成終身學習的習慣。
參考文獻
[1]趙繼懋.臨床醫(yī)學教學中應(yīng)用循證醫(yī)學的意義[J].中華綜合臨床醫(yī)學雜志，2005，7(4):41-43.
[2]陶軍，楊天德，劉禹蓮等.循證醫(yī)學與臨床醫(yī)學教學模式的改革[J].中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(9):549-551.
[3]秦孝智，關(guān)立克.循證醫(yī)學理論在臨床教學中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學理論與實踐，2005，15(9):1314-1320.
1.1研究對象
重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2012級臨床醫(yī)學系在呼吸內(nèi)科臨床實習的本科生有150名，隨機分為對照組和實驗組，每組各75名，各組平均年齡、在校成績等均無明顯差異，帶教教師均由經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師擔任。
1.2研究方法
對照組由帶教教師采用講授、查房、病例討論等傳統(tǒng)教學方法，用帶教教師的臨床經(jīng)驗來指導(dǎo)實習生進行臨床診療。實驗組進入臨床兩周后則由循證醫(yī)學專業(yè)教師講授循證醫(yī)學的相關(guān)知識，包括循證醫(yī)學的定義、步驟、在呼吸內(nèi)科疾病診療的應(yīng)用等內(nèi)容。3個月后對兩組學生進行臨床技能考試，包括病史采集、查體、病歷書寫、病例分析、疾病診斷和治療，總分100分。
2結(jié)果
3個月后兩組學生均進行臨床技能考核，實驗組平均成績（87.2±5.1）分，對照組平均成績（77.5±4.9）分，經(jīng)t檢驗，兩組成績有顯著性差異（P<0.05）。
3討論
循證醫(yī)學(evidence-based medicine，EBM )是20世紀90年代在臨床醫(yī)學實踐中迅速發(fā)展并受到廣泛關(guān)注的一門新興學科，其核心是慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最佳客觀研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，充分考慮病人的價值和愿望，把三者完美地結(jié)合制定治療措施。循證醫(yī)學在世界醫(yī)學領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展給傳統(tǒng)醫(yī)學教育和實踐模式帶來了極大的震動。將循證醫(yī)學應(yīng)用于口腔醫(yī)學，則產(chǎn)生了循證口腔醫(yī)學。走循證醫(yī)學之路，將循證醫(yī)學理念引入口腔醫(yī)學教育中，也就成為必然的發(fā)展趨勢。
1 循證醫(yī)學對口腔醫(yī)學教學的意義
1.1 傳統(tǒng)口腔醫(yī)學教育的不足 傳統(tǒng)的口腔醫(yī)學教育模式以經(jīng)驗醫(yī)學為主，在醫(yī)療實踐中，醫(yī)生根據(jù)自己的專業(yè)知識與實踐經(jīng)驗，聽取專家的意見、結(jié)合教科書或權(quán)威參考書籍的觀點處理病例。由此培養(yǎng)出來的醫(yī)學生基礎(chǔ)理論和基本技能較好，但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足。隨著科技的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學教育暴露出很多缺陷：教學內(nèi)容滯后，不利于新知識的傳播；教學方法單一，重視知識的傳授而不注重學生思維的培養(yǎng)；教學模式是以教師為中心和以教材為中心等。在這種教育方式下，學生對口腔臨床知識的學習主要表現(xiàn)為被動地接受現(xiàn)成知識和死板的記憶過程，對問題不會質(zhì)疑，學習沒有積極性、主動性和創(chuàng)造性。醫(yī)學生歷來受這種經(jīng)驗醫(yī)學的教育與熏陶，并在畢業(yè)后以這種思維模式和方法進行臨床實踐。在醫(yī)學快速發(fā)展的今天，若不注重自身的知識更新，其知識很快就會老化，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。
1.2 循證醫(yī)學的價值
1.2.1 循證醫(yī)學是一門遵循科學證據(jù)的學科 循證醫(yī)學意即遵循科學依據(jù)的醫(yī)學，是由加拿大McMaster大學20 世紀80 年代提出的一種臨床學習策略，是提出疑問，檢索和評價相關(guān)數(shù)據(jù)，并將此信息應(yīng)用于臨床實踐的一種方法。循證醫(yī)學就是尋找、評價與合理使用當前條件下所有最有效高質(zhì)量的證據(jù)，針對每一位患者的診治過程進行決策，以達到最佳治療效果。具體的實施辦法可歸納為五個步驟：①確定臨床實踐中的問題；②檢索有關(guān)的醫(yī)學文獻；③嚴格的文獻評價；④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策；⑤通過實踐，提高臨床學術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量［1］。循證醫(yī)學提供的證據(jù)是指人體試驗的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的證據(jù)，追求證據(jù)的高質(zhì)量和不斷補充完善。治療性試驗證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠程度分為五級：一級：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或Meta-分析，可靠性最高；二級：單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結(jié)果，可靠性次之；三級：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見，可靠性最差［2］。
1.2.2 口腔醫(yī)學教育中引入循證醫(yī)學的必要性 循證醫(yī)學教育的模式首先要啟發(fā)和鼓勵學習者善于從實踐中發(fā)現(xiàn)問題、歸納問題。其次是高效率地查閱文獻，并對文獻中的結(jié)論進行分析和評價，提煉出針對具體問題的答案。掌握以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學教育的技巧和方法，就能成為一名終身的自我教育者。口腔醫(yī)學是一門實踐性極強的學科，許多疾病由于病因和發(fā)病機理不明，治療手段多種多樣，爭議頗多。例如口腔白斑、扁平苔蘚的治療，齲病的防治等。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學與材料科學的發(fā)展，新的技術(shù)、方法、藥物、材料不斷涌現(xiàn)，如何針對病人的實際情況，選擇最佳治療手段，成為口腔臨床面臨的新課題。在這種情況下，以邏輯推論和臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)的醫(yī)療技術(shù)可能顯得蒼白無力［3］。口腔醫(yī)學實踐中循證醫(yī)學的引入，為臨床醫(yī)生進行醫(yī)療決策提供可靠證據(jù)。口腔醫(yī)師應(yīng)自覺運用循證醫(yī)學的理論，使用當代最佳證據(jù)，結(jié)合具體情況為患者制定出最佳的治療方案，不斷提高自己的醫(yī)療水平，使患者受益。
2 循證醫(yī)學在口腔醫(yī)學教育中的應(yīng)用
2.1 循證醫(yī)學教學即以“問題為中心”的教學模式 循證醫(yī)學被譽為“21世紀的臨床醫(yī)學”，是以“問題”為基礎(chǔ)的醫(yī)學教育模式。從醫(yī)學教育的角度看，循證醫(yī)學以解決臨床問題為出發(fā)點，它提出了一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，評價和綜合分析所得證據(jù)及應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，這有助于培養(yǎng)學生樹立正確、科學的醫(yī)學觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下基礎(chǔ)。教師要引導(dǎo)學生積極參與“提出問題、尋求證據(jù)、系統(tǒng)評價”的全過程。結(jié)合循證醫(yī)學的口腔醫(yī)學教育，既注重基礎(chǔ)知識的掌握，又鼓勵學生學會提出問題，獨立思考問題，通過選擇性、批判性地評價醫(yī)學文獻和綜合臨床研究獲得最佳證據(jù)。循證口腔醫(yī)學教育模式重在能力的培養(yǎng)，教會學生如何學習，變“死學”為“巧學”，使學生從被動的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設(shè)計者和主動者，由接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R，培養(yǎng)學生終身學習的習慣和能力。
2.2 引入循證醫(yī)學理念，制定最佳治療方案 在口腔醫(yī)學教育中引入循證醫(yī)學理念，對學生的思維方式、動手能力、綜合素質(zhì)的提高起到了很大的作用。在循證的過程中，學生是實踐的主體，在掌握一定的專業(yè)理論知識的基礎(chǔ)上，要學會利用計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，獲取臨床最佳證據(jù)。循證口腔醫(yī)學指導(dǎo)的臨床實踐要求自覺地將以下四個要素有機地結(jié)合起來進行臨床診療決策，即：①臨床相關(guān)的科學證據(jù)；②牙科醫(yī)師的經(jīng)驗和專業(yè)判斷；③患者的價值觀和需求；④所處的社會環(huán)境［4］?？谇慌R床診療決策制定，不是口腔醫(yī)師單方面的決策，患者也應(yīng)該能夠充分參與。在循證醫(yī)學中，培養(yǎng)以病人為主的人本主義思想。醫(yī)生有義務(wù)將自己獲得的證據(jù)如實告知患者，告訴對方有哪些有效診療方法、這些診療方法的副作用及價格等，幫助病人依據(jù)其價值觀，作出知情的選擇。通過循證，為患者提供安全、有效、副作用和并發(fā)癥少、經(jīng)濟節(jié)省的最佳治療方案，充分體現(xiàn)“以人為本”的精神。
2.3 實施循證醫(yī)學的條件
2.3.1 循證醫(yī)學實施所需的醫(yī)學文獻資源 循證醫(yī)學是臨床流行病學、醫(yī)學統(tǒng)計學、現(xiàn)代信息學與臨床醫(yī)學的結(jié)晶。為保證循證醫(yī)學的實施，學校要創(chuàng)造必要的條件，使研究證據(jù)的查尋方便、簡捷。除了具備常用的醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫如Medline數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)外，還應(yīng)提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫如Cochrane圖書館、循證醫(yī)學評價(Evidence Base Medicine Reviews，EBMR)，或相關(guān)的雜志如循證醫(yī)學雜志(Evidence Based Medicine，EBM)、循證牙科學雜志（Evidence-Based Dentistry，EBD）及書籍等。
2.3.2 循證醫(yī)學對教師和學生的素質(zhì)要求 循證醫(yī)學教育實踐，對臨床醫(yī)學教師和醫(yī)學生提出了較高的要求。首先，要培養(yǎng)一批能實踐循證醫(yī)學和傳授循證醫(yī)學知識，并具有豐富的臨床經(jīng)驗和技能的臨床教師。循證醫(yī)學是一門新興學科，許多臨床醫(yī)生對其了解甚微或理解較膚淺，在這種情況下，口腔醫(yī)學教師應(yīng)該轉(zhuǎn)變醫(yī)學教育的觀念，可以通過自學、參加學習班及進修等方式學習和掌握循證醫(yī)學的相關(guān)知識，并在教學中貫穿循證醫(yī)學教育理念。其次，要求醫(yī)學生在醫(yī)學文獻檢索、醫(yī)學統(tǒng)計學、醫(yī)學英語、計算機等方面具有較高的水平，并對臨床流行病學和循證醫(yī)學有一定的認識，同時還應(yīng)具備扎實的英語基礎(chǔ)和醫(yī)學專業(yè)知識。對臨床實習前的學生，要熟悉循證醫(yī)學的理念和原則、正確評價醫(yī)學文獻，特別要學會文獻檢索的方法及技巧和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學資源的利用；對臨床實習的學生，要善于在口腔醫(yī)學實踐中發(fā)現(xiàn)問題，運用循證醫(yī)學的方法和思想自己獨立地解決問題，在實踐中培養(yǎng)自主教育和學習的能力。
3 口腔循證醫(yī)學實踐面臨的問題
循證口腔醫(yī)學在我國尚處于掃盲階段，人們對其認識和掌握還需要一個過程。在循證實踐過程中，還存在一些問題。首先，循證醫(yī)學證據(jù)尚需進一步發(fā)展和完善，當前并非所有臨床問題都能找到相應(yīng)的高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)；其次，循證醫(yī)學作為新型醫(yī)學模式的出現(xiàn)，在醫(yī)學界引起廣泛爭議，一直受到傳統(tǒng)醫(yī)學模式和專家意見的排斥；此外，臨床醫(yī)務(wù)人員信息資源獲取的困難，對循證醫(yī)學了解貧乏，及過多看重經(jīng)濟效益等也將影響循證醫(yī)學的實施。
總之，循證醫(yī)學是臨床醫(yī)學發(fā)展的趨勢，它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學研究和臨床實踐發(fā)生了巨大的變化。在口腔醫(yī)學教學中引入循證醫(yī)學理念是培養(yǎng)21世紀新型醫(yī)學人才的要求，必將對現(xiàn)代口腔醫(yī)學教育產(chǎn)生巨大的推動作用。
參考文獻
［1］ 王家良.循證醫(yī)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2001：5-6.
［2］ 史宗道.循證口腔醫(yī)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2003：166-167.
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學；老年醫(yī)學；教學
我國已經(jīng)進入老齡化社會，是世界上老齡化速度較快的國家之一。預(yù)測到2050年中國老年人口將達到4.37億，占全球老年人口的20%。將成為世界上老齡化最快、老齡人口最多的國家[1]。老年醫(yī)學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科[2]。隨著時展，老年醫(yī)學教學不僅需要具備精湛的專業(yè)技術(shù)、出色的教學能力，同時也需要具備循證醫(yī)學教學思維。循證醫(yī)學是在上個世紀90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，明智、準確、慎重的尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生專業(yè)技能與經(jīng)驗，充分考慮患者意愿與價值，正確應(yīng)用研究結(jié)果指導(dǎo)臨床，提供疾病的診療和預(yù)防方案[3]。
1循證醫(yī)學與老年醫(yī)學發(fā)展密切相關(guān)
循證醫(yī)學是有別于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學的以臨床醫(yī)生對患者的個人診療意見為主的模式，循證醫(yī)學強調(diào)的是新的臨床診療決策模式，其更加注重對一個臨床問題的最佳研究證據(jù)總結(jié)，可以是臨床隨機對照試驗、雙盲\單盲試驗、交叉對照試驗、隊列研究等等，結(jié)合臨床試驗結(jié)果，審慎的制定臨床決策。傳統(tǒng)醫(yī)學是經(jīng)驗教學，對疾病理論知識掌握理解來診治病患，通過教師課堂授課，學生課堂學習與考試，經(jīng)典教材閱讀與掌握，來學習臨床醫(yī)學。而循證醫(yī)學更加強調(diào)醫(yī)療決策的主體應(yīng)該建立在大量的臨床數(shù)據(jù)、科學的研究證據(jù)之上，可以是橫斷面調(diào)查研究數(shù)據(jù)，可以是隨機對照試驗數(shù)據(jù)，也可以是回顧性研究等等的數(shù)據(jù)，總之是有據(jù)可查，有據(jù)可循，以科學的視角評價臨床數(shù)據(jù)從而得出的臨床決策結(jié)論[4]。隨著時代的發(fā)展，科技的進步，信息時代的來臨，大數(shù)據(jù)、遠程醫(yī)療、云計算等等都為循證醫(yī)學儲備大量的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，為科學的闡明問題提供可能。老年醫(yī)學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科。老年醫(yī)學強調(diào)把患者作為一個整體進行綜合評估，制定個體化治療方案，以患者為中心的全人管理模式，最大程度地維持和恢復(fù)老年患者的功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。近年來，老年醫(yī)學的發(fā)展得益于循證醫(yī)學的大力發(fā)展。為老年醫(yī)學的發(fā)展、提高、推廣提供科學保障[5-6]。
2循證醫(yī)學教學思維應(yīng)用于老年醫(yī)學教學中的方式
2.1教師的循證醫(yī)學教學思維的建立
循證醫(yī)學教學思維應(yīng)用于老年醫(yī)學，首先是要在教學環(huán)節(jié)中的教師群體中得到重視與推廣。通過循證醫(yī)學科研培訓(xùn)、專業(yè)知識學習、授課經(jīng)驗交流，讓廣大授課教師具有雄厚的循證醫(yī)學理論知識與實踐經(jīng)驗，才能在教學中游刃有余的應(yīng)用循證醫(yī)學教學思維授課，傳道授業(yè)解惑。為提高學生學習老年醫(yī)學教學效果提供可能。教師的循證醫(yī)學教學思維與專業(yè)水平及授課技巧是決定學生學習效果的主要因素。因此教師的循證醫(yī)學教學思維建立至關(guān)重要。教師的循證醫(yī)學教學思維的建立已經(jīng)有研究及文獻報道，建議從確定臨床實踐問題，檢索文獻，評價文獻，應(yīng)用最佳證據(jù)，檢驗臨床決策五步執(zhí)行，并取得了一定的成果，這為探索提高教師循證醫(yī)學教學思維提供了有益的思路[7]。
2.2學生的循證醫(yī)學學習方式建立
對學生循證醫(yī)學學習方式進行培養(yǎng)建立是另一個重要的環(huán)節(jié)，學生是教學過程中的主體，直接決定教學效果的成敗，教學的好壞，以后的發(fā)展方向，都直接或間接與學生的循證醫(yī)學學習方式建立相關(guān)。教學相長，學生的循證醫(yī)學學習方式建立可以讓學生更多的參與，可考慮先采用試點工作，或討論式授課，讓學生先儲備掌握必備的循證醫(yī)學基本概念，了解循證醫(yī)學在臨床實踐中的基本步驟[8]，激發(fā)學生學習興趣，培養(yǎng)學生學習的積極主動性，深化培養(yǎng)科研興趣，建立敏銳的洞察力，觀察力，發(fā)現(xiàn)臨床問題，解決問題入手，加強循證醫(yī)學思維訓(xùn)練，提高自學能力，具有一定的知識儲備，尋找研究熱點，學術(shù)前沿，能更好的、更快的發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，盡快的進入臨床工作，更好的把握臨床思維，是與臨床工作相輔相成的進展[9]。
2.3循證醫(yī)學教學思維在教育管理體系中的建立
循證醫(yī)學的教學思維應(yīng)用于老年醫(yī)學的教育教學中，還需要一個重要環(huán)節(jié)，就是教育管理體系的建立，教育管理體系是教學環(huán)節(jié)中的承載者，有著為教學活動助力的作用，需要教學教育工作者、管理者共同協(xié)同努力將整個教育體系規(guī)范完善，若想將循證醫(yī)學教學思維應(yīng)用于老年醫(yī)學教學中，這一環(huán)節(jié)必不可少，需要大家為之努力，規(guī)范循證醫(yī)學教學思維應(yīng)用于老年醫(yī)學的具體工作流程與規(guī)范，如授課教師需懂得文獻檢索，循證醫(yī)學基本理論，并將其與教學重點結(jié)合，啟發(fā)、引導(dǎo)學生，具體工作的時間、地點、教學效果評估方法等。學生的循證醫(yī)學學習方式建立，需要明確考核方式、方法，評價結(jié)果的用途等。這些有助于更好的將循證醫(yī)學教學思維應(yīng)用于老年醫(yī)學教學體系中。
3小結(jié)
循證醫(yī)學教學思維在老年醫(yī)學教學中的應(yīng)用，適合老年醫(yī)學的教學特點，符合當前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的現(xiàn)狀，能夠更有力的培養(yǎng)醫(yī)學生學習老年醫(yī)學，掌握老年醫(yī)學學科前沿，為培養(yǎng)優(yōu)秀的老年醫(yī)學人才提供有力的保障?？赏ㄟ^教師循證醫(yī)學教學思維的建立、學生循證醫(yī)學學習方式的建立、循證醫(yī)學教學思維在教育管理體系中的建立3個方面努力，將循證醫(yī)學教學思維真正應(yīng)用于老年醫(yī)學教學中，為培養(yǎng)思維敏捷、與時俱進的優(yōu)秀醫(yī)學人才具有重要的現(xiàn)實意義。
作者:常晶 孫倩美 單位:首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院綜合科
參考文獻
[1]WorldHealthOrganization.Goodhealthaddslifetoyears:GlobalbriefforWorldHealthDay2012[J].GenevaWorldHealthOrganization，2012，April：1.
[2]RajahMN，BastianettoS，Bromley-BritsK，etal.Biologicalchangesassociatedwithhealthyversuspathologicalaging:Asymposiumreview[J].AqeinqResRev，2009，8（2）:140-146.
[3]夏曉東，章義利，徐永安，等.呼吸內(nèi)科臨床教學中循證醫(yī)學教育模式的運用[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2011，25（1）：40-42．
[4]馮艷銘，夏曉燕，王公平.循證醫(yī)學模式在臨床教學中的探索[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2011，25（2）：51-53.
[5]彭曉霞.循證醫(yī)學的實踐模式與學習資源[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（7）：477-479.
[6]卡比努爾，周曉輝，帕力達.循證醫(yī)學在老年醫(yī)學教學中的應(yīng)用[J].科學時代，2012（6）:128-129.
[7]姚陽，周傳偉.循證醫(yī)學在老年醫(yī)學和康復(fù)醫(yī)學臨床教學實踐中的應(yīng)用初探[J].泰州職業(yè)技術(shù)學院學報，2008，8（6）：124-126.
在臨床教學的各個環(huán)節(jié)中，首先要用循證醫(yī)學的思想武裝老師和學生的頭腦，確立循證醫(yī)學思想指導(dǎo)醫(yī)療實踐的理念，應(yīng)該讓學生認識到以下的問題。
1.醫(yī)學知識理論的不確定性。由于醫(yī)學科學本身的特點，醫(yī)學理論中相當一部分知識是建立在微觀生物學試驗或者動物試驗上，所發(fā)現(xiàn)的規(guī)律不能完全等同于人體中的規(guī)律，尤其是作為社會群體的人體生物學規(guī)律，臨床很多沿用的知識也往往可能僅僅是邏輯上正確，因此臨床醫(yī)學實踐中醫(yī)學知識的應(yīng)用存在著一定的不確定性。也許平時我們經(jīng)?？梢杂鲆姷降呐R床藥物或治療方法的有效與無效與這種不確定性就有著必然的聯(lián)系，這樣的事實應(yīng)該讓大家有個清醒的認識。
2.實踐的經(jīng)驗也可以是謬誤的。臨床醫(yī)學的研究中，很多文章是前人實踐的經(jīng)驗總結(jié)，這種經(jīng)驗總結(jié)受到諸如學術(shù)水平、研究條件、技術(shù)手段甚至科學倫理道德等多方面因素的影響，無不帶有鮮明的個人印記和歷史的局限性。我們可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)學期刊中公開發(fā)表的對某一個現(xiàn)象的研究，結(jié)論相反的比比皆是，其中必定有無限接近真理者，我們?nèi)绾卫们叭说挠^點來承啟我們的實踐?唯有自我做出理性的判斷才是正確的選擇，這也正是循證醫(yī)學的初衷。
3.一般的總結(jié)性經(jīng)驗與RCT差距明顯。在我們目前的醫(yī)學教育體系中，以及醫(yī)學本科生所能接觸到的中文期刊論文中，有關(guān)臨床經(jīng)驗總結(jié)的文章不在少數(shù)，但這些文章的缺點是人所共知的。其中最大的問題是這些臨床經(jīng)驗大部分是作者個人或一個小團體的實踐經(jīng)驗，最多能夠達到單個RCT(rando而zedeontroltrial，隨機對照試驗)的要求，這樣的研究得出來的結(jié)論，往往與大多中心的RCT研究不一致。循證醫(yī)學方法中的系統(tǒng)評價(SR或者META分析)，正是避免臨床中的謬誤以訛傳訛的重要工具。
二、以循證醫(yī)學思想指導(dǎo)臨床教學改革—注重創(chuàng)新方法論
1.“以問題為基礎(chǔ)”的教學模式的變革。前面我們提到，臨床醫(yī)生面對的病人的第一感性認識是病人所表現(xiàn)出來的表面臨床癥狀和體征，而不是具體的明確的疾病。醫(yī)生的工作就是要在紛繁復(fù)雜的表面現(xiàn)象中去偽取真，制定合理的臨床決策。而我們目前的教法和教材的編排卻恰恰相反，是就某一個確定的病去學習他的各種特征和處理原則。近10年來，國外很多著名的醫(yī)學院校為了培養(yǎng)學生適應(yīng)臨床思維的能力，采取了以小組討論形式的培養(yǎng)解決問題能力為目標的以問題為基礎(chǔ)的學習(problembasedlearning)。值得注意的是，這里的用詞不是用“以問題為基礎(chǔ)的教學法”，體現(xiàn)了把教學的主體定位為學生，培養(yǎng)學生的自我教育的能力。在我的臨床教學實踐中，我們對大課講授中進行了大膽的改革，采用“以癥狀為主線，以問題為中心”的教學方法，將《兒科學》教材的內(nèi)容重新組合，用臨床癥狀這一條主線，將教材中相關(guān)的疾病串在一起與學生進行討論，取得較好的教學效果，初嘗甜頭。
2.臨床實踐教學方式的改革。醫(yī)學臨床實踐的教學問題，我們長久以來強調(diào)醫(yī)療文書的書寫和動手能力的培養(yǎng)，這無疑是必要的。但這僅僅是一個很基礎(chǔ)的工作，對于培養(yǎng)一個高級臨床醫(yī)生是遠遠不夠的。筆者認為，有條件的教學醫(yī)院，應(yīng)該將循證醫(yī)學的內(nèi)容和臨床教學緊密地結(jié)合起來，讓循證醫(yī)學成為學生的一個工作習慣。我們的做法是，在學員實習的過程中，選擇一些典型的病例，讓學生提出自己的看法和診療方案，這個方案必須提出循證醫(yī)學的證據(jù)。
3.考核手段更新。任何時候考核的手段和方式都是學生學習的最權(quán)威的指揮棒，以往風靡一時的標準化考核方式，采用了大量的多選題考核方法，要求學生得出標準答案。這種考試方式與循證醫(yī)學的要求背道而馳，已經(jīng)為不少有識之士垢病，它鼓勵的是死記硬背、題海戰(zhàn)術(shù)。同時在循證醫(yī)學臨床實踐看，過多的所謂“標準答案”，扼殺了學生的創(chuàng)新意識和想象力，這樣的考試要求培養(yǎng)的思維方式，會引導(dǎo)學生在臨床實踐中也是針對某一疾病去尋找“標準答案”，扼殺了學生通過循證醫(yī)學手段獲得新知識的愿望，一旦處理結(jié)果欠佳，則手足無措。由于考核方式涉及的各方面利益比較復(fù)雜，關(guān)系到對教學雙方的評價，改革難度相當大，這需要上級教學主管部門的決心和勇氣，需要慎重的論證。在學生的出科考試，我們采取了答辯式考試的方式代替以往的答卷子，學生就某一個問題或者病列作主角，先發(fā)表自己的觀點，提出解決問題的辦法，老師作為聽眾適當提出問題，讓學生回答，然后打分。
4.教學內(nèi)容重新組合編寫新教材。目前醫(yī)學院校統(tǒng)編教材，基本上還沒有引人循證醫(yī)學的理念。編委都是各個專業(yè)的專家和權(quán)威人士，他們豐富的臨床經(jīng)驗和智慧使教材的內(nèi)容或多或少會帶上個人的印記，這些豐富的經(jīng)驗也會是專家忽略他人的研究成果和不同經(jīng)驗。有鮮明個人風格的教材本無可厚非，但循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價的結(jié)論，會使學生能夠更深刻的理解醫(yī)學治療方法的變遷和理論基礎(chǔ)，以及目前的基礎(chǔ)理論還不能解決的問題。因此，我們新的臨床各?？频尼t(yī)學教材編寫，應(yīng)該引人新的理念，使循證醫(yī)學的思想貫穿整個臨床教學的每個環(huán)節(jié)。
三、清掃循證醫(yī)學指導(dǎo)下的臨床教學改革的主要障礙—正確地把握好矛盾論
1.全英語課程教學進展緩慢，需加快推行。目前國際科技刊物發(fā)表的論文中，95腸以上是用英文寫作，影響因子大的刊物幾乎都是英文刊物;幾個著名的醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和搜索引擎、循證醫(yī)學網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫都是使用英語?，F(xiàn)代西醫(yī)的學習，沒有英語可能很難能適應(yīng)時展的要求，至少趕超世界一流是句空話。
2.師資培訓(xùn)滯后，需進一步加強。循證醫(yī)學在我們的教學實踐中遠沒有達到深人人心，大部分老師對循證醫(yī)學還沒有了解，更談不上能夠掌握循證醫(yī)學的研究方法。為能推動循證醫(yī)學的教學，當務(wù)之急就是首先培養(yǎng)一批對循證醫(yī)學有深刻認識并且能夠使用循證醫(yī)學工具和研究方法解決問題的教師。
文章概述了循證醫(yī)學的內(nèi)涵和循證教學模式,論述了經(jīng)驗醫(yī)學模式向循證醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變的意義和必要性:循證醫(yī)學理念的引入促使醫(yī)學教育觀念的更新;循證醫(yī)學理念的引入促使教學內(nèi)容和教學方法的改革;循證醫(yī)學理念的引入有助于提高教師教學水平。
【關(guān)鍵詞】
循證醫(yī)學;內(nèi)科學;教學改革
近年來,為滿足臨床實踐的需求,循證醫(yī)學迅速發(fā)展并受到廣泛關(guān)注,多數(shù)國家已開設(shè)循證醫(yī)學課程,注重提高學生的學習能力、實踐能力和創(chuàng)新能力,造就高素質(zhì)的醫(yī)學人才,以適應(yīng)未來日新月異的臨床工作需求。內(nèi)科學是臨床醫(yī)學的基礎(chǔ),是醫(yī)學本科教育的主干課程之一。學習內(nèi)科學目的就是指導(dǎo)學生把所學的醫(yī)學理論知識與臨床實踐有機結(jié)合起來為疾病的診斷和治療提供科學的依據(jù)。循證醫(yī)學的理念和實踐,是我們認識到在內(nèi)科學教學中進行循證教學的必要性,是夯實內(nèi)科基本功,提高內(nèi)科教學質(zhì)量的重要保障。
一、循證醫(yī)學的內(nèi)涵和循證教學模式
按照流行病學家David Sackett教授的論述,將循證醫(yī)學定義為:慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究依據(jù);同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗;考慮患者的價值和愿望,將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施。也就是醫(yī)生在診斷疾病,治療疾病及衛(wèi)生行政部門制定政策法律法規(guī)時應(yīng)盡量以客觀研究的結(jié)果為依據(jù),其目的使各項臨床決策科學化。隨著循證醫(yī)學理論向深度廣度地不斷發(fā)展,醫(yī)學教育模式也要由傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式向循證教育模式轉(zhuǎn)變。在課堂教學中,遵循詢證醫(yī)學教育模式:選擇模擬病例,從臨床表現(xiàn),各項檢查結(jié)果中提出所要解決的問題;通過各種數(shù)據(jù)庫查找證據(jù),篩選證據(jù),系統(tǒng)評價等,結(jié)合模擬病例選擇最佳證據(jù),依據(jù)最佳證據(jù)確定一種對患者有力的治療方案。這種教學方法使學生融入教學中去,能將學生所學的醫(yī)學專業(yè)知識、計算機知識,英語知識等應(yīng)用到循證實踐中去,能充分發(fā)揮學生的主觀能動性。使學生能脫離書本陳舊知識的束縛,從學生時期就學會查閱最新文獻,學會怎樣尊重病人的價值觀和治療方法的選擇,為臨床實習及以后的工作打好基礎(chǔ)。循證醫(yī)學教學模式從根本上實現(xiàn)了生物-醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變。
二、循證醫(yī)學理念的引入促使醫(yī)學教育觀念的更新
循證醫(yī)學教育模式是由師生共同參與提出問題,獲取解決問題的最新信息全過程的一種教育模式,是以“學生”為主體,教會學生怎樣在有限的時間內(nèi)獲取無限的知識。傳統(tǒng)的教學模式忙于傳授知識,上課滿堂灌,往往是老師累得滿頭大汗,學生對知識的理解欠佳,以“教師”為中心,忽視學生的感受。循證醫(yī)學教學模式的應(yīng)用為臨床教育改革提供了嶄新的局面,是教育發(fā)展的必然趨勢,結(jié)合循證實踐的全過程,緊跟時展的步伐必須更新醫(yī)學教育觀念。(1)學生從被動地接受老師傳授知識變學會主動學習。應(yīng)多采用病案教學,注重啟發(fā)式教學。巧設(shè)病案,病案既不能太簡單,也不能太復(fù)雜。根據(jù)病案提出問題,查找依據(jù),到問題解決都側(cè)重學生的臨床思維能力的培養(yǎng)。學會學習會使學生由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的主動設(shè)計者;(2)從死學轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W。傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式要求學生盡可能吸取知識、著重強化知識的記憶過程,培養(yǎng)的學生往往高分低能者多。但知識具有無限性和不斷更新性等特點,通過死記硬背不可能變得“通曉一切”。遵循循證醫(yī)學教育模式的規(guī)律,在有限的時間內(nèi),以基礎(chǔ)知識為基礎(chǔ)緊跟臨床醫(yī)學知識的前沿,掌握臨床上最新的、最有用的知識,學會知識的更新,以實現(xiàn)學習的最優(yōu)化;(3)從短期的“學歷”教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。循證醫(yī)學要求有不斷學習的習慣和能力,終身教育從縱向?qū)ふ抑R的連續(xù)性、從橫向?qū)ふ抑R的統(tǒng)一性,真正體現(xiàn)“活到老,學到老”的內(nèi)涵。在現(xiàn)代醫(yī)學日新月異的今天,要樹立終身學習,快速學習的理念,才真正體現(xiàn)自我超越。
三、循證醫(yī)學理念的引入促使教學內(nèi)容和教學方法的改革
目前內(nèi)科學仍應(yīng)用國家通編內(nèi)科學教材,內(nèi)容多、涵蓋面廣、發(fā)病機制復(fù)雜、疑難病種多且表現(xiàn)多樣化,許多學生反映難以理解和掌握。這就要求內(nèi)科學教師對現(xiàn)有的教學內(nèi)容進行相應(yīng)的刪減、更新,對一些章節(jié)順序做適當調(diào)整,以求達到教學內(nèi)容的新穎、精練和實用。按照循證醫(yī)學模式的要求,應(yīng)采取“以學生為中心,以問題為中心”的教學模式,改變過去的以“教師為中心,以教材為中心”的填鴨式教學;傳統(tǒng)教學模式呆板,知識記得快,遺忘得也容易,學生學習的主動性難以很好發(fā)揮,易形成思維定勢,不利于學生的主觀能動性和創(chuàng)新思維的激發(fā)。在內(nèi)科學教學中,多選擇適宜的病例進行病案討論,采用模塊教學、分層教學及雙語教學等教學方法。病案討論的過程中,教師將討論的內(nèi)容轉(zhuǎn)變成問題提出,學生利用各種信息資源,如通過圖書館、計算機和互聯(lián)網(wǎng)、收集最新信息。及時獲取當代國內(nèi)外最佳科學成果,隨時把握專業(yè)學科的發(fā)展動態(tài),解決所提出的問題。課后課程小結(jié)是不可或缺的部分,通過小結(jié),再一次梳理重點,點明難點,起到總結(jié)升華的效果,使得課程講授實現(xiàn)從散到聚的過程。在整個教學活動中,堅持嚴肅認真、實事求是的科學作風,每次授課均應(yīng)認真?zhèn)湔n,認真查閱資料,引導(dǎo)學生積極參與“提出問題、尋求最佳證據(jù)、反饋評價”全過程。改變學生被動學習、死記硬背的局面,強化學生的主體意識,提高學生學習的主動性和自學能力,真正達到“授之以漁”的教學目的。
四、循證醫(yī)學理念的引入有助于提高教師教學水平
循證醫(yī)學模式應(yīng)用于內(nèi)科學教學,教師能熟練文獻檢索,學會了計算機技術(shù),提高了外語水平;靈活運用網(wǎng)絡(luò)知識,求得最佳證據(jù),為人類健康服務(wù),是終生教育的收益者,教學水平不斷提高;學生在循證學習的過程中,不斷地提出問題,教師在回答問題的過程中,又不斷學習,更新知識;對于更深層次的問題,師生可以共同查找資料,深入探討,這樣不僅激發(fā)學生的興趣和探索欲望,也是向教師的挑戰(zhàn),有助于教師教學水平的提高。當然我們也應(yīng)考慮到循證醫(yī)學的一些局限,如:循證醫(yī)學最佳證據(jù)是隨機、控制、雙盲、大樣本的研究結(jié)果,忽視了個體間的差異,如果盲目地崇拜循證醫(yī)學肯定會出現(xiàn)偏差;開始時學生能力較弱,不知從何處尋找問題,對計算機應(yīng)用不熟練,獲取的證據(jù)不夠全面,對證據(jù)的篩選不夠嚴謹?shù)?。這些問題都需要我們的主講老師多加指導(dǎo)。
總之,將循證醫(yī)學的理念引入內(nèi)科學教學,順應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學教育模式的轉(zhuǎn)變。作為當代醫(yī)學生,應(yīng)樹立循證醫(yī)學的觀念,掌握循證醫(yī)學的實踐方法是非常必要的。改變教育觀念,改革教學內(nèi)容和教學方法,通過以問題為基礎(chǔ)的循證教學,掌握正確的閱讀、評價醫(yī)學文獻和快速、有效地查閱相關(guān)文獻的方法,學會學習的技巧,自覺地按照循證醫(yī)學的基本精神和要求推進改革,培養(yǎng)學生正確的臨床思維模式,全面提高醫(yī)學教育質(zhì)量。
【參考文獻】
馮顯威.論循證醫(yī)學的興起及其思維模式與方法[J].醫(yī)學與哲學,2003.24(4) 18.
董生偉,江興堂.淺談循證醫(yī)學與循證醫(yī)學教育.齊齊哈爾醫(yī)學院學報, 2003.24(12) 1383-1384.
【作者簡介】
【關(guān)鍵詞】BOPPPS；循證醫(yī)學；教學效果；參與式學習；教學設(shè)計；課堂氛圍
循證醫(yī)學是由美國和加拿大流行病學家提出的以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學，是目前處于快速發(fā)展階段的一門新興學科[1]，循證醫(yī)學的核心思想是指醫(yī)生在自己的臨床實踐中，針對患者的具體臨床問題，謹慎、確切和明智的采用目前最佳的證據(jù)對患者的診治做出科學的決策，從而取得最有效的治療結(jié)果[2]。傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學轉(zhuǎn)向循證醫(yī)學的理念是當今醫(yī)療界的一場偉大變革，循證醫(yī)學的科學思維貫穿于整個醫(yī)療活動中，循證醫(yī)學在醫(yī)學的發(fā)展中永居前沿。我國醫(yī)學院校將《循證醫(yī)學》課程加入常規(guī)授課計劃并強調(diào)增強醫(yī)學生循證醫(yī)學的理念對于培養(yǎng)一名合格醫(yī)師，使學生在臨床實踐中能夠自己主動查詢最新的醫(yī)學知識和臨床指南至關(guān)重要[3]。我校早已將《循證醫(yī)學》這門課程作為所有醫(yī)學專業(yè)的常規(guī)選修課，而且即將納入必修課范疇，對已選修的學生按必修課對待，對未選修的學生統(tǒng)一安排補修，說明循證醫(yī)學越來越受醫(yī)學界對醫(yī)學生素質(zhì)教育培養(yǎng)的重視。在上該課程時，學生已學過基礎(chǔ)醫(yī)學和統(tǒng)計學的相關(guān)知識，我們將循證醫(yī)學課程設(shè)為16個學時，正好可以全面地講述循證醫(yī)學的產(chǎn)生背景，概念和作用，醫(yī)學文獻的閱讀和檢索，循證醫(yī)學的實踐和評價以及一些醫(yī)學科研項目書的撰寫等。因為臨床流行病學和循證醫(yī)學的關(guān)系密切，臨床流行病學是循證醫(yī)學產(chǎn)生和發(fā)展的基礎(chǔ)，循證醫(yī)學是臨床流行病學的延續(xù)[4]，流行病學也屬于醫(yī)學生的必學課程，為了幫助學生更好的理解，方便知識的融匯貫通，我們選用了王家良主審、劉續(xù)寶主編的第4版《臨床流行病學與循證醫(yī)學》的教材。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分學生評價循證醫(yī)學課程過于枯燥，對其缺乏學習興趣，厭學情緒比較高，該課程主要以教師傳統(tǒng)講授為主，學生處于被動聽講，課堂氛圍比較沉悶，所以采取何種教學方法，使課堂設(shè)計變得高效、有趣極為重要。據(jù)此，我們將BOPPPS教學模式引入循證醫(yī)學課程，對其教學效果做初步的探索。
1BOPPPS教學模式概述
起源于北美高校技能培訓(xùn)機構(gòu)的BOPPPS[5]是基于教育學關(guān)于人的認知理論所推崇的有效教學模式，體現(xiàn)了“以學生為主體，教師為主導(dǎo)”的教育理念，是強調(diào)學生全方位參與和反饋的閉環(huán)式教學模型[6]。根據(jù)教育心理學的研究結(jié)果，學生的注意力最多維持10～15min[7]，BOPPPS教學模式將課堂設(shè)計分為6部分[8]：B（bridge-in，導(dǎo)入）、0（objective，學習目標）、P（pre-assessment，前測）、P（participatory–Learning，參與式學習）、P（post-test，后測）、S（summay，總結(jié)），六個字母代表六個互相關(guān)聯(lián)的教學環(huán)節(jié)，從而使課堂教學不分散，教學設(shè)計更合理、更高效、更能吸引學生的注意力[9]。根據(jù)學生對循證醫(yī)學內(nèi)容的興趣度，我們選取“臨床醫(yī)學科研項目申報書的撰寫”內(nèi)容為例進行BOPPPS教學效果探討。
2BOPPPS教學模式的具體應(yīng)用
2.1教學研究對象和方法
2.1.1研究對象。選取山西大同大學醫(yī)學院2016級臨床醫(yī)學專業(yè)對口升學生共100名學生為研究對象，將其隨機分為兩組，實驗組（50人），對照組（50人），實驗組平均年齡（20.3±0.2）歲，學習成績（76.32±8.27）分，對照組平均年齡（20.1±0.4）歲，學習成績（76.51±8.12）分，兩組一般資料及前期學習過的相關(guān)課程方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。
2.1.2研究方法。實驗組學生給予BOPPPS聯(lián)合多媒體教學法，具體教學設(shè)計如（表1）所示；對照組學生采用傳統(tǒng)課堂灌輸式講課結(jié)合多媒體課件講授的方式，兩組學生布置相同的作業(yè)進行考核。
2.2BOPPPS具體教學實施過程
課前告知學生下節(jié)課要學習關(guān)于臨床醫(yī)學科研項目申報書撰寫的相關(guān)知識，令其通過網(wǎng)絡(luò)搜索或者圖書館查閱的方式查詢有關(guān)科研以及科研項目申報書的內(nèi)容，做到對該內(nèi)容有初步的認識，做好課前預(yù)習；課堂講解過程為：B（bridge-in，導(dǎo)入），首先通過引入圖片和畫簡表的形式向?qū)W生展示項目申報書的模板以及具體內(nèi)容組成包括什么，之后對什么是科研以及科研項目申報書包含的每項內(nèi)容（比如：課題名稱、項目組成員、立項依據(jù)等等）進行詳細講解，趁學生思維比較投入時再進入具體的案例分析比如應(yīng)用某醫(yī)學院學生撰寫的題為“口腔保健在你我身邊”的項目申報書的例子詳細分析該項目申請書的每一步是怎樣構(gòu)思和撰寫的，充分吸引學生的注意力，提高學生的學習興趣，使其保持精神高度集中的學習狀態(tài)。0（objective，學習目標），接著說明我們本節(jié)課的學習目標為：希望學生了解并掌握科研項目申報書的撰寫（重點）；通過學習本節(jié)內(nèi)容學生可以自己構(gòu)思并完成一份簡單科研項目申報書的撰寫（難點）。P（pre-assessment，前測），利用幾個隨機小測試詢問學生對科研項目申報書的了解度，比如說是否有同學申請過學校組織的大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練項目的申報？或者是否有參與本校教師的科研團隊，并接觸過項目申請書的書寫？亦或是在參加大學生的科技創(chuàng)新競賽時是否有過簡單的申報書的書寫？如果有學生先前書寫過科研申報書，可以讓其對書寫過程做個簡單分享，根據(jù)學生的回答可以側(cè)面了解他們對本內(nèi)容的熟悉度，從而適當調(diào)整上課節(jié)奏。P（parcticipatory，參與式學習），是該教學模式的核心環(huán)節(jié)，通過提出一些學生感興趣的話題，比如：大學生不吃早飯與健康的關(guān)系，大學生熬夜對學習成績的影響等例題讓學生進行分組討論，核心思想主要圍繞“對于上述這些例題是否能進行科研項目的申報，如果可以應(yīng)該怎么樣按項目申報書的構(gòu)成撰寫一份合格的項目申報書呢？或者學生之間可以集思廣益，共同擬寫出一個有意義的、切合實際的項目課題”。教師聽取各組同學的發(fā)言并做相關(guān)點評，或者讓學生之間互相點評，在這種輕松愉悅的課堂環(huán)境中，學生的學習熱情被調(diào)動，課堂參與度提高，大大提高了課堂效率。P（post-test，后測）：為檢測學生對本節(jié)課內(nèi)容的掌握程度和學習效果，要求每位學生利用自己現(xiàn)有的醫(yī)學知識，自行選題獨自完成一份醫(yī)學科研項目申報書的撰寫，包括（項目題目、研究背景、研究目標、研究內(nèi)容、研究方法、預(yù)期研究結(jié)果、項目的展望和不足之處）（20分）作為本課程的考核，對照組學生也采用此方法進行考核。S（summay，總結(jié)），教師通過繪制思維導(dǎo)圖的方式向?qū)W生展示一份完整科研項目申報書的撰寫流程和需要注意的細節(jié)，起承前啟后的作用，幫助學生再次回顧和梳理知識框架，引導(dǎo)學生深入反思，取得良好的教學效果。
2.3教學效果評價
為觀察BOPPPS模式的教學效果，給予兩組學生布置相同作業(yè)作為考核。其中統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，成績以（x-±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
3結(jié)果
得到結(jié)果見（表2），可以看出，在本研究中，實驗組學生通過應(yīng)用BOPPPS的教學模式后，其在科研項目申報書撰寫考核中成績明顯優(yōu)于對照組學生（P＜0.001），差異有統(tǒng)計學意義，說明本節(jié)課程應(yīng)用BOPPPS的教學模式取得了較好的教學效果。
4討論
BOPPPS這種新型的、實操性較強的教學模式改變了傳統(tǒng)課堂講授的低效率、枯燥無趣的特點，通過以學生為中心的教學設(shè)計，使得課堂時間分配更合理，知識講授結(jié)構(gòu)更清晰[10]。本研究中選取了循證醫(yī)學課程的一節(jié)內(nèi)容運用了BOPPPS的教學模式取得了較突出的效果，改變了原來沉悶的課堂氛圍，增加了學生的課堂參與度，提升了學生課堂注意力，促進了學生對所學知識的掌握和運用，使學生的潛力得到挖掘，增加了學生對本課程的興趣和對學習的積極性，并使得教學質(zhì)量和教學效率均得到有效提高[11]。與此同時，值得注意的是，應(yīng)當靈活應(yīng)用BOPPPS教學模式，不是所有內(nèi)容都可以采用，授課教師應(yīng)該根據(jù)所講內(nèi)容的難易度和學生的背景知識選擇性的應(yīng)用，對于較難理解的內(nèi)容還是應(yīng)該采用傳統(tǒng)的詳細講解為主，而且其6個環(huán)節(jié)順序不是一成不變的，教師應(yīng)該根據(jù)具體的講授內(nèi)容和學生的學情分析做相對應(yīng)的調(diào)整[12]，使得BOPPPS的教學設(shè)計更加符合學生的學習狀況，使課堂教學真正變的簡單、高效。
參考文獻
[1]王凌鵬，蔣華，羅健.PBL教學法與循證醫(yī)學思維相結(jié)合在心血管病臨床教學中的應(yīng)用[J].江蘇科技信息，2017（22）：63-66.
[2]李瑞，秦麗巖，姚華，等.PBL結(jié)合循證醫(yī)學理念在臨床護理教學中應(yīng)用效果的Meta分析[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2017，31（9）：41-42.
[3]幸世峰，周麗莉，羅梅.循證醫(yī)學思維模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究[J].新疆醫(yī)學，2019，49（1）：99-100，90.
[4]張玲，楊興華，閆宇翔，等.整合基礎(chǔ)和臨床資源創(chuàng)建臨床流行病學與循證醫(yī)學課程聯(lián)合新模式[J].醫(yī)學信息，2015，28（38）：8-9.
[5]李超慧.BOPPPS教學模式在《傷寒論》教學中的應(yīng)用[J].光明中醫(yī)，2017，32（19）：2884-2886.
[6]沈昕，楊慧敏，文學明，等.BOPPPS教學模式結(jié)合基于案例學習教學方法在臨床醫(yī)學概論課程教學中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學教育雜志，2019，39（5）：362-366.
[7]趙紅曄，王月飛，王洋，等.BOPPPS教學模式在生理學教學中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學教育，2019，21（6）：424-426.
[8]劉春伶.互聯(lián)網(wǎng)+時代BOPPPS教學行動研究[J].武漢輕工大學學報，2018，37（6）：102-105.
[9]楊秀華，孟濤.BOPPPS結(jié)合畢博平臺在產(chǎn)科課間實習中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2019，11（2）：29-32.
[10]應(yīng)亮.BOPPPS教學模式在醫(yī)學倫理學教學中的運用[J].中國醫(yī)學倫理學，2017，30（3）：352-354，358.
中圖分類號：R19
文獻標識碼：B
循證醫(yī)學(evidence-based-medicine，EBM)意為遵循證據(jù)的醫(yī)學，其核心思想是指醫(yī)生對病人的診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和其他決策應(yīng)建立在當前最佳臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上。為強調(diào)在醫(yī)療活動中采用最新最好的證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，讓醫(yī)學生養(yǎng)成良好的自我教育方式，學會掌握自我更新醫(yī)學知識和臨床技能的方法，實現(xiàn)人才培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展，開展循證醫(yī)學教學勢在必行。
1 現(xiàn)有醫(yī)學教育模式的弊端
現(xiàn)有的高等學校教學工作存在教學內(nèi)容陳舊、教學方法過死、人才培養(yǎng)模式單一等問題。我國培養(yǎng)的大學生基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好，但存在創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足的弱點。因此，改革教學方法，加強創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)，加強學生在教學活動中的主體地位，培養(yǎng)學生主動學習的意識和能力，是我國高等學校教學改革的重要任務(wù)。
目前的醫(yī)學教育模式同樣存在一些弊端，傳統(tǒng)的醫(yī)學教育使我們現(xiàn)有的知識和臨床技能隨著時間的飛逝而逐漸過時。Ramsey等發(fā)現(xiàn)醫(yī)學生掌握新知識的情況與從醫(yī)學院校畢業(yè)的年限之間呈顯著負相關(guān)。對醫(yī)學生不僅應(yīng)注意智能的培養(yǎng)和學業(yè)成績的提高，而且應(yīng)加強個人素質(zhì)的培養(yǎng)。
2 新型的臨床醫(yī)學教育模式――循證醫(yī)學
循證醫(yī)學又稱有據(jù)醫(yī)學、求證醫(yī)學或?qū)嵶C醫(yī)學。循證醫(yī)學創(chuàng)始人之一加拿大流行病學專家David Sacker教授在2000年新版“怎樣實踐和講授循證醫(yī)學”中，再次定義循證醫(yī)學為“慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施”。循證醫(yī)學的最佳臨床研究證據(jù)指與臨床密切相關(guān)的研究，包括對診斷性試驗的準確性和精確性的研究，對預(yù)后因素預(yù)測強度的研究，對治療、康復(fù)和預(yù)防措施、效果及安全性的研究等。臨床專業(yè)知識技能指醫(yī)生應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗迅速判斷病人的健康狀況和建立診斷的能力，以及判斷病人對干預(yù)措施可能獲得的效益和風險比的能力。病人的需求指病人所關(guān)心和期望的事情和結(jié)果。在做出診斷和治療等決策時應(yīng)考慮這一點，體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療模式。循證醫(yī)學是21世紀臨床醫(yī)學發(fā)展的趨勢，從醫(yī)學教育的角度看，循證醫(yī)學是一種與傳統(tǒng)教學模式不同的學習方法，其實質(zhì)是一種新式高效的終身學習的臨床教育模式。通過采用循證醫(yī)學的策略，可使臨床醫(yī)生和醫(yī)學實習生的臨床知識和技能及時得到更新。
3 循證自我教育模式與神經(jīng)病學臨床教學
傳統(tǒng)灌輸式神經(jīng)內(nèi)科實習模式使學生獨立思考、解決問題的能力得不到充分鍛煉。學生在校期間所獲知識的基礎(chǔ)性、單一性、典型性、穩(wěn)定性與實際應(yīng)用中的多樣性、復(fù)雜性、綜合性、多變性之間存在著較大的矛盾，這些矛盾不可能通過無限制的擴大知識體系的外延來解決，只有通過改善學生的素質(zhì)來解決。
神經(jīng)病學是一門病因及病理機制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)形式多樣、診斷手段發(fā)展迅速、既是建立在神經(jīng)科學的理論基礎(chǔ)上并與其它臨床學科有密切的聯(lián)系，又是具有高度邏輯性、理論性的一門臨床學科。因此要求每位醫(yī)學生及臨床醫(yī)生必須有較強的綜合能力，必須通過不斷學習更新知識，交流經(jīng)驗才能跟上時代的步伐。用更準確、更確切的臨床證據(jù)指導(dǎo)神經(jīng)病學醫(yī)療和教學。臨床實習是醫(yī)學生從基礎(chǔ)理論學習向臨床醫(yī)療實踐過渡的重要階段，學生面臨臨床思維轉(zhuǎn)變及臨床能力培養(yǎng)等問題。講課、查房、?？撇±懻撘约按蟛榉渴菍嵙暽@取知識和技能的主要方法，但多數(shù)仍是采用灌輸式的方法。目前采用的神經(jīng)內(nèi)科實習方式是學生抱病歷，臨床帶教老師查房，教師分析病情，學生記錄，教師下醫(yī)囑，學生被動執(zhí)行。無論帶教老師如何改變講解方式。學生總是處于被動地位，學生獨立思考、解決問題的能力得不到充分培養(yǎng)和鍛煉。而在臨床實踐中，每天都會面臨許多有關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問題，問題的解決常常是通過被動接受上級醫(yī)生提供的知識和信息，或從教科書上查尋答案。這種被動方式獲得知識雖然方便，但卻可能不可靠或已過時。傳統(tǒng)的、灌輸式教育模式雖然能短時期內(nèi)增加知識，卻既不能改變臨床醫(yī)師的臨床實踐行為，也不能改善疾病的最終結(jié)局。
循證醫(yī)學在醫(yī)學教育中已被逐漸采用，學校對新人校的醫(yī)學生，盡早向其介紹循證醫(yī)學的理念和原則，讓學生從思想上建立起對經(jīng)驗醫(yī)學的缺陷和循證醫(yī)學的優(yōu)勢的認識；對臨床前期的學生，我們教會其必備的基本技能，包括如何正確閱讀、評價醫(yī)學文獻和如何快速有效地查尋相關(guān)資料，為臨床實踐循證醫(yī)學打下基礎(chǔ)。進入臨床的醫(yī)學生在臨床實踐中每天都會面臨許多有關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問題，要求醫(yī)學生通過以下5個不同的步驟得以實現(xiàn)：(1)針對具體病人提出臨床問題；(2)根據(jù)臨床問題與專業(yè)系統(tǒng)檢索有關(guān)問題的最可靠的證據(jù)；(3)批判性地評價所獲得的有關(guān)證據(jù)；(4)將真實可行的研究結(jié)果應(yīng)用于臨床、指導(dǎo)具體病人的治療；(5)評價實踐后效，進一步提高。
