時間：2024-02-20 14:41:09
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作為一種規(guī)范的理論研究，我們沒有必要將其上升至哲學(xué)層面形而上的思維高度，而是根據(jù)司法實(shí)踐的需要，作類型化處理。為此，有兩個相對確定的時間點(diǎn)可供鑒定時選擇，本文分別稱之為“發(fā)生時鑒定”和“穩(wěn)定時鑒定”?！鞍l(fā)生時鑒定”指的是原發(fā)性損傷發(fā)生后即時鑒定，這時，鑒定對象無限接近于損傷后立即出現(xiàn)的人體損傷狀況?！胺€(wěn)定時鑒定”指的是原發(fā)性損傷發(fā)生后經(jīng)過一段時間，待所有損害狀況進(jìn)入基本穩(wěn)定狀態(tài)時鑒定，此時，鑒定對象無限接近于完全穩(wěn)定的人體損傷狀況。
鑒定時機(jī)對鑒定意見的影響
發(fā)生時鑒定和穩(wěn)定時鑒定可能出現(xiàn)不同的鑒定意見。鑒定對象是鑒定意見形成的一個重要變量，選擇不同的鑒定時機(jī)，由于鑒定對象存在差異，前后鑒定并非建立在相同的鑒定對象基礎(chǔ)之上，由此可能出現(xiàn)不同的鑒定意見。鑒定對象之所以發(fā)生這種變化，是因?yàn)槠渌蛩氐母蓴_。這通常包括兩種情形。第一種是人體自我恢復(fù)的本能。人體的各種組織具有一定的再生能力，我們每天攝入的營養(yǎng)食物是這種能力的保障，這已經(jīng)是我們生活常識。因此，當(dāng)人體受到損傷后，隨著時間的推移，與人體組織相關(guān)的功能也將產(chǎn)生一定程度上的恢復(fù)作用。由此，鑒定時機(jī)的不同選擇，其鑒定意見可能出現(xiàn)差異。
例如，聽覺的功能。依據(jù)我國《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第17條的規(guī)定，“損傷后，一耳語音聽力減退在91dB以上”即應(yīng)鑒定為重傷。這里的“損傷后”沒有確定具體的時間，這涉及鑒定時機(jī)的選擇問題。如果發(fā)生時鑒定，受害人的聽力減退在91dB以上，那么其鑒定意見即為重傷。但由于人的聽力具有一定的自我修復(fù)能力，隨著時間的流逝，形成基本穩(wěn)定狀況時進(jìn)行穩(wěn)定時鑒定，受害人的聽力有可能恢復(fù)至91dB以下，鑒定意見也因此變成輕傷。第二種是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療。人體受到損傷，受害人通常選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療，無論其動機(jī)是減輕痛苦，還是保全器官機(jī)能，均有這種必需。借助于各種醫(yī)療手段，人體組織及其功能將有所恢復(fù)，損傷程度也因此將得到改善，甚至完全康復(fù)。因此，鑒定時機(jī)的不同選擇，其鑒定意見也可能發(fā)生差異。例如，面部的疤痕。依據(jù)我國《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第15條的規(guī)定，“面部損傷后留有明顯瘢痕，單條長3cm或者累計(jì)長度達(dá)到4cm”即可構(gòu)成輕傷。同樣，這里的“損傷后”沒有指出具體的鑒定時機(jī)。如果發(fā)生時鑒定，按照這里的量化標(biāo)準(zhǔn)，能夠確定為輕傷，但一個人面部受到損害的，為了顧忌到大眾場合的形象問題，不可能長時間等待案件的處理結(jié)果之后才修復(fù)面部的難堪，可能借助于醫(yī)療手段，包括各種美容方法盡可能地加以改善。待到傷情穩(wěn)定時，這種面部的疤痕可能未達(dá)到法定的3cm或4cm量化標(biāo)準(zhǔn)，因而采用穩(wěn)定時鑒定，鑒定意見只能一種輕微傷。
鑒定時機(jī)的不同選擇不僅可能造成鑒定意見上的差異性，而且這種差異性還具有兩個基本特征。一是，一般而言，相對于穩(wěn)定時鑒定，發(fā)生時鑒定所獲得的鑒定意見更多反映法律上的真實(shí)。這是因?yàn)閭榘l(fā)生時鑒定，其鑒定對象較為客觀，反映了損傷的直接狀況，而穩(wěn)定時鑒定則由于前述人體的自我修復(fù)本能以及醫(yī)療手段的介入而使損傷發(fā)生變化。
這種變化實(shí)質(zhì)上是借助于受害人的體質(zhì)能力和經(jīng)濟(jì)能力而得以改善的結(jié)果。但是，事物往往有其特殊性的一面。對一些因原發(fā)性損傷引起的并發(fā)癥和后遺癥，以傷情發(fā)生時為鑒定對象，未必能夠反映損傷的完整狀況。并發(fā)癥和后遺癥的顯現(xiàn)往往需要一個時間過程，在原發(fā)損傷發(fā)生時可能并未出現(xiàn)，只有經(jīng)過一段時間后方才顯示。典型的是，腦外傷引起的各種精神障礙。人腦損傷后產(chǎn)生的精神障礙需要一定時間跨度才能逐步表現(xiàn)出來。并發(fā)癥和后遺癥是因?yàn)樵l(fā)損傷所引起，屬于傷情的重要范圍，鑒定時必須納入其中，否則鑒定對象并不客觀，若以原發(fā)性損傷發(fā)生時鑒定，鑒定意見不能反映法律需要上的真實(shí)。二是，通常情況下，發(fā)生時鑒定至穩(wěn)定時鑒定，鑒定意見呈現(xiàn)有重到輕的趨勢。在損傷發(fā)生時鑒定，其鑒定意見較重，而穩(wěn)定時鑒定，其鑒定意見可能變輕。自損傷發(fā)生至穩(wěn)定，傷情在這個時段內(nèi)會是一個不斷改善的過程。人體功能的自我恢復(fù)能力是傷情向好的方向發(fā)生轉(zhuǎn)變的一個因素，這是受害人本能的反應(yīng)；醫(yī)療過程一般也支持這種發(fā)展趨勢。從受害人尋求治療以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的目的來看，將原有傷情減輕，甚至消除乃是兩者共同努力的方向，經(jīng)過一段時間治療后，傷情有所好轉(zhuǎn)是大概率事件。當(dāng)然，這也有例外。這主要表現(xiàn)在醫(yī)療過程中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平較差或發(fā)生了醫(yī)療技術(shù)事故，傷情也可能發(fā)生不應(yīng)當(dāng)有的惡化。
鑒定時機(jī)的選擇：“發(fā)生時鑒定”和“穩(wěn)定時鑒定”
1兩種鑒定時機(jī)的合理性
鑒定時機(jī)選擇的不同，鑒定意見可能出現(xiàn)差異，那么，究竟是選擇“發(fā)生時鑒定”，還是“穩(wěn)定時鑒定”？抑或其他折衷方案？對此，我們需要對兩種鑒定時機(jī)從合理性上作深入分析后形成判斷。
1.1第一種選擇是“穩(wěn)定時鑒定”
在法醫(yī)學(xué)理論界，這是一種比較獲得認(rèn)同的觀點(diǎn)，也是鑒定實(shí)踐中通常的操作方法。受害人受到侵害后，其損傷不僅包括原發(fā)性傷情，而且包括由此直接引起的并發(fā)癥和后遺癥。并發(fā)癥和后遺癥是由原發(fā)性損傷引起，這些癥狀的顯現(xiàn)在時間上有一定的滯后性，因此必須等待這些癥狀顯現(xiàn)之后，方才體現(xiàn)受害人受損傷的真實(shí)狀況。就此而言，選擇“穩(wěn)定時鑒定”有其合理性。也因此，我國《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第3條和《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第3條均規(guī)定損傷范圍包括并發(fā)癥和后遺癥。但是，以此作為鑒定時機(jī)，也存在不合理之處。
這主要表現(xiàn)在以下兩點(diǎn)，一是穩(wěn)定時鑒定的傷情可能并不客觀。受害人傷情穩(wěn)定之后，形成的傷情是否完全是損傷的直接后果呢？固然，從傷情發(fā)生之時至傷情穩(wěn)定之時，傷情基本穩(wěn)定反映了并發(fā)癥和后遺癥，但形成的傷情同時也有外界因素的介入。在前文中，我們已經(jīng)指出，除了受害人人體自我恢復(fù)本能之外，還有醫(yī)療因素的作用。治療的過程實(shí)際上是人體功能的恢復(fù)過程，對原有損傷可能發(fā)揮減輕甚至消除作用。因此，待傷情基本穩(wěn)定時，其狀況并非完全是原發(fā)損傷直接引發(fā)的結(jié)果，而是包含著受害人自我努力的結(jié)果。以此時的傷情作為鑒定對象，顯然對受害人不夠公平?？赡芙Y(jié)果是，受害人盡心努力去治療，治療的效果越好，對自己利益保護(hù)越為不利，形成一種背逆現(xiàn)象。二是穩(wěn)定時鑒定還將不利于受害人訴權(quán)的及時實(shí)現(xiàn)。從傷情發(fā)生至穩(wěn)定，這可能經(jīng)歷較長的時間，有的需要數(shù)月，甚至一年。在這種長時間等待鑒定的過程中，受害人不僅需要忍受肉體上的痛苦，而且還要承擔(dān)因侵害未解決而導(dǎo)致的精神痛苦，對于經(jīng)濟(jì)能力較弱的受害者還將面臨沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。減輕這些痛苦和負(fù)擔(dān)的有效措施在于能夠及時獲得司法上的“矯正正義”，而由于鑒定意見是實(shí)踐中司法機(jī)關(guān)決定是否立案并進(jìn)入司法程序的重要依據(jù)，因此鑒定時機(jī)的選擇實(shí)際上關(guān)乎受害者訴訟權(quán)利能否及時實(shí)現(xiàn)。采用穩(wěn)定時鑒定將使受害者訴權(quán)無法得到及時滿足，加重其精神負(fù)擔(dān)。在極端的情況下，可能誘發(fā)受害者產(chǎn)生更多的不滿情緒，并采用過激的報(bào)復(fù)行為，造成更大的社會危害。
1.2第二種選擇是“發(fā)生時鑒定”
法醫(yī)學(xué)理論界也有人主張采用這種鑒定時機(jī)。這種觀點(diǎn)有其合理之處，首先，這種選擇在一定程度上可以避免穩(wěn)定時鑒定產(chǎn)生的上述弊端。損傷發(fā)生時鑒定，其鑒定對象反映受害人受損傷的直接后果，避免了事后受到醫(yī)療等外在因素對損傷結(jié)果產(chǎn)生的變化作用，同時，也能夠及時實(shí)現(xiàn)受害人的訴權(quán)，達(dá)到司法正義的即時性要求，進(jìn)而減輕受害人由損害帶來的各種痛苦。但選擇發(fā)生時鑒定同樣也有其不合理的地方。這主要是因?yàn)樯鲜鎏峒暗氖芎θ藗榈耐耆@現(xiàn)有時受到時間的制約。對于一些由原發(fā)性損傷可能引發(fā)的并發(fā)癥和后遺癥則無法考慮在內(nèi)。并發(fā)癥和后遺癥是由侵害人行為引起，它與原發(fā)性損傷有著密切聯(lián)系，不將這些后發(fā)性損傷考慮在內(nèi)，其鑒定對象未能反映傷害的客觀真實(shí)狀況。因此，選擇發(fā)生時鑒定，則鑒定意見可能只是輕微傷或輕傷。如果是輕傷只能作為自訴案件對待；如果是輕微傷則不能主張?jiān)V權(quán)，不能進(jìn)入司法程序。因此，這也將不利于受害人正當(dāng)利益的有力保護(hù)。
2兩種鑒定時機(jī)的有機(jī)結(jié)合
從以上分析來看，兩種鑒定時機(jī)各有其合理的一面，同時也各有其不合理的另一面，那么我們究竟應(yīng)當(dāng)如何選擇鑒定時機(jī)呢？筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在綜合考慮兩種鑒定時機(jī)的合理性基礎(chǔ)上，揚(yáng)長避短，選擇一種折衷的方案，采用二次鑒定方式。所謂“二次鑒定方式”，就是將“發(fā)生時鑒定”與“穩(wěn)定時鑒定”相結(jié)合，分兩個步驟進(jìn)行的方法。其具體做法是：第一步，鑒定人根據(jù)當(dāng)事人或司法機(jī)關(guān)委托后立即，實(shí)施發(fā)生時鑒定，形成鑒定意見。這有利于受害人訴訟權(quán)利及時行使，且合法權(quán)益及時實(shí)現(xiàn)。如果鑒定意見是重傷或輕傷，則受害人可以憑借這種證據(jù)及時行使訴訟權(quán)利，公安、司法機(jī)關(guān)也能夠及時立案，案件進(jìn)入司法程序，滿足受害者對司法正義的訴求。如果鑒定意見是輕微傷，這可能說明受害人的傷情在當(dāng)時還不嚴(yán)重，不能立即實(shí)現(xiàn)其訴權(quán)也是理所當(dāng)然。雖然原發(fā)性輕微傷可能還會引起并發(fā)癥和后遺癥等嚴(yán)重的傷情，但這可以通過穩(wěn)定時鑒定予以補(bǔ)救。
第二步，在發(fā)生時鑒定后再選擇穩(wěn)定時鑒定。除鑒定結(jié)果為重傷外，輕傷和輕微傷均需要采用穩(wěn)定時鑒定。重傷是傷情的最高級別，即使有并發(fā)癥和后遺癥這些更重的傷情，在刑事法律上已無實(shí)質(zhì)意義（民事上的傷殘等級鑒定則是另一種鑒定，另當(dāng)別論），第二次鑒定的鑒定對象應(yīng)當(dāng)是全部傷情，包括原發(fā)損傷和后發(fā)損傷。通過再次鑒定，一些發(fā)生時鑒定是較輕的鑒定結(jié)果，可以通過穩(wěn)定時鑒定加以補(bǔ)充。如此，使受害者的利益得到全面保護(hù)。但這其中存在上文指出的一個疑難的問題，即穩(wěn)定時鑒定，鑒定對象既反映了原發(fā)損傷自發(fā)引起的加重傷情，又反映了受害者自身治療的減輕傷情，鑒定對象的客觀性如何對待？在這種情況下，絕對客觀無法獲得保證，只能是一種相對客觀。在此，必須把握的一點(diǎn)是，鑒定時機(jī)應(yīng)選擇在并發(fā)癥和后遺癥完全顯示之時，不應(yīng)當(dāng)?shù)却齻橥耆棉D(zhuǎn)之時。在此需要強(qiáng)調(diào)：“穩(wěn)定時鑒定”不等于“醫(yī)療終結(jié)時鑒定”。在司法實(shí)踐中，有些鑒定人為了過于追求鑒定對象的穩(wěn)定性，選擇在“醫(yī)療終結(jié)時鑒定”，筆者對此不能贊同。
穩(wěn)定時鑒定在于原發(fā)傷情而引起的并發(fā)癥或后遺癥顯現(xiàn)時鑒定，它反映在臨床診斷過程中，而醫(yī)療終結(jié)時鑒定不僅包括臨床診斷時間，還包括治療、康復(fù)時間。這不僅耗時過長，不利于受害者訴訟權(quán)益的及時實(shí)現(xiàn)，而且傷情結(jié)果更多依賴受害人治療的結(jié)果，鑒定對象更大程度上存在不客觀的狀況。
鑒定時機(jī)與相關(guān)鑒定制度的銜接
對傷情鑒定采用二次鑒定的方式，這只是鑒定操作技術(shù)層面的合理安排，鑒定技術(shù)與鑒定制度需要保持一種協(xié)調(diào)才能有效實(shí)現(xiàn)。為此，需要檢視現(xiàn)行的鑒定制度，并對鑒定制度進(jìn)行必要的改革，以實(shí)現(xiàn)兩者之間的銜接。就此，本文主張，我國鑒定制度需要作以下二個方面的規(guī)制。
1明確鑒定時機(jī)的法律性質(zhì)
以二次鑒定作為鑒定時機(jī)的選擇方式，在法律上，首先必須對二次鑒定分別進(jìn)行定性。在我國訴訟法上，鑒定包括原鑒定、補(bǔ)充鑒定和重新鑒定三種。原鑒定通常是指初次鑒定，“發(fā)生時鑒定”可以稱之為“原鑒定”或“初次鑒定”，這不會有疑義，但“穩(wěn)定時鑒定”如何定性？是“補(bǔ)充鑒定”，還是“重新鑒定”？穩(wěn)定時鑒定相對于發(fā)生時鑒定，如鑒定結(jié)果相同或較輕，則不必作鑒定意見，原鑒定意見自然形成法律上意義上的證據(jù)。
在上文，我們已經(jīng)分析，傷情經(jīng)過人體自我修復(fù)或醫(yī)療后，通常會向好的方向轉(zhuǎn)變，這是事物發(fā)展的正常邏輯。從忠實(shí)于損傷的客觀性以及充分保護(hù)受害者利益出發(fā)，應(yīng)當(dāng)以發(fā)生時鑒定的鑒定結(jié)果作為鑒定意見。因此，這里只是涉及穩(wěn)定時鑒定比發(fā)生時鑒定的較重的傷情等級。由于必須作鑒定意見，因此對“穩(wěn)定時鑒定”的法律性質(zhì)必須明確。在我國訴訟法理論上，“補(bǔ)充鑒定”是原鑒定人根據(jù)新鑒定對象在原鑒定基礎(chǔ)上進(jìn)行的補(bǔ)充或更正，而“重新鑒定”則是由另外的鑒定人根據(jù)原有鑒定對象作再次鑒定。兩者的區(qū)別不僅在于鑒定人不同，而且鑒定對象不同。補(bǔ)充鑒定是由原鑒定人繼續(xù)鑒定，重新鑒定是另選鑒定人進(jìn)行鑒定；補(bǔ)充鑒定是因?yàn)殍b定對象已經(jīng)變化根據(jù)新的狀況在原有鑒定的基礎(chǔ)上作補(bǔ)充和修正，而重新鑒定是在否定原鑒定的證據(jù)資格基礎(chǔ)上，根據(jù)原有鑒定對象重復(fù)進(jìn)行的鑒定。
比較而言，將“穩(wěn)定時鑒定”分別定性為“補(bǔ)充鑒定”的性質(zhì)較為適當(dāng)。因?yàn)閺蔫b定對象來看，“穩(wěn)定時鑒定”，其鑒定對象已經(jīng)發(fā)生變化，與“發(fā)生時鑒定”已經(jīng)有所區(qū)別。新的傷情出現(xiàn)符合“補(bǔ)充鑒定”關(guān)于新材料的要求。而且，由原鑒定人繼續(xù)鑒定有利于訴訟效率，原鑒定人由于進(jìn)行過初次鑒定，對情況比較熟悉，避免新的鑒定人的重復(fù)勞動，從而減少司法界所詬病的“多頭鑒定”或“重復(fù)鑒定”現(xiàn)象的發(fā)生。為明確這種定性安排，在我國訴訟法或相關(guān)鑒定制度中應(yīng)當(dāng)加以明確規(guī)定。
2完善鑒定時機(jī)的具體時間
采用二次鑒定作鑒定時機(jī)的選擇方式，還涉及鑒定標(biāo)準(zhǔn)上對不同鑒定時機(jī)的鑒定時間作規(guī)范性要求。我國現(xiàn)行的人體重傷、輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)制定于上個世紀(jì)九十年初，經(jīng)二十余年的鑒定實(shí)踐，業(yè)已暴露出諸多的缺陷，需要進(jìn)行較大幅度的修改。就本文所論述的鑒定時機(jī)而言，其主要缺陷在于標(biāo)準(zhǔn)中存在諸多模糊性表述。這表現(xiàn)為二個方面，一是沒有確定何時進(jìn)行鑒定，例如，《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第8條的規(guī)定。它雖然規(guī)定肢體完整，但喪失功能的若干情形為重傷，卻沒有確定鑒定的具體時間。沒有一個損傷發(fā)生后鑒定時間上的明確要求，在鑒定中可能發(fā)生歧義，且鑒定人選擇鑒定時機(jī)的自由裁量權(quán)過大。二是鑒定時間確定的不具體。現(xiàn)行鑒定標(biāo)準(zhǔn)中有多個條款規(guī)定以“損傷后”傷情表現(xiàn)為鑒定對象，例如，《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第17條、18條、第19條均有這種規(guī)范性語詞。但“損傷后”究竟是指何時鑒定？這里同樣存在模糊性。
這就難以避免鑒定人根據(jù)自己的主觀意愿進(jìn)行選擇鑒定時機(jī)，隨意性較大。現(xiàn)時，貫徹本文提出的兩次鑒定方式，必須對現(xiàn)行鑒定標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)鑒定時間問題作明確規(guī)定。在前文中，我們已經(jīng)分析并指出，傷情隨著時間的變化因?yàn)橥庠谝蛩氐挠绊懚l(fā)生改變，因此，較為客觀的傷情最多反映在傷情發(fā)生時，為了獲得客觀的鑒定對象，應(yīng)當(dāng)以“發(fā)生時鑒定”為主。為此，對于發(fā)生時鑒定，原則上以損傷發(fā)生的當(dāng)時為鑒定時機(jī)。在司法實(shí)踐中，考慮到實(shí)際情況，以鑒定人接受委托或聘請后立即進(jìn)行鑒定為宜。穩(wěn)定時鑒定只能在出現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥等例外情形時實(shí)驗(yàn)，它僅限于這些后發(fā)損傷的顯示之時。
— — 以日本的判例為視點(diǎn)
【摘要】探索性醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度要遵循保護(hù)患者的權(quán)利；控制醫(yī)療保健費(fèi)用的過快上漲，保障全民衛(wèi)生保
健計(jì)劃的落實(shí)；協(xié)調(diào)患者權(quán)利的保護(hù)、社會倫理和促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的更新與發(fā)展的平衡，維護(hù)公認(rèn)的倫理價(jià)值準(zhǔn)則，維
護(hù)社會生態(tài)安全等基本原則。評估制度、試驗(yàn)質(zhì)量管理制度、風(fēng)險(xiǎn)管理制度、分級分類制度等是探索性醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入
的最基本制度。
【關(guān)鍵詞】探索性醫(yī)療技術(shù)；準(zhǔn)入；原則；制度
【中圖分類號】d916
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a
【文章編號】1007—9297(20__)o1—0000—00
medical appraisal and legal judgment-taking the cases in japan as an example yun,law school of south—
east university,210096
【abstract】for the judgment of compensation of medical accident，medical appraisal is usually needed．however，in
present judicatory practice，how to deal with the relationship between medical appraisal and legal judgment is still a field
needing to be explored．taking several cases of the supreme c0urt of japan as examples，this paper will try to elaborate on
the following questions：the appraiser’s attitude to appraise，content of the appraisal as judgment evidence，assessment of
appraisal opinion，and flexible application of medical appraisal data in legal judgment．
【key word】medical appraisal，medical accident，legal judgment，medical tangle，medical lawsuit，appraisal opin一
在醫(yī)療事故損害賠償訴訟中，法院在判斷醫(yī)師
或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該承擔(dān)損害賠償責(zé)任時，一般
說來，必須經(jīng)過：(1)臨床經(jīng)過事實(shí)的認(rèn)定，(2)醫(yī)學(xué)
上的評價(jià)，(3)法的評價(jià)之三個判斷過程。作為理想
的處理模式，希望根據(jù)病歷記載能夠?qū)εR床經(jīng)過事
實(shí)作出認(rèn)定、以及根據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料能夠確定對具
體案件診療經(jīng)過中的診療行為作出醫(yī)學(xué)上的評價(jià)，
這樣，法官就能夠順利地對被告醫(yī)療方是否存在民
事責(zé)任做出法的評價(jià)?？墒窃趯?shí)務(wù)中，對臨床經(jīng)過事
實(shí)的認(rèn)定、以及對其相應(yīng)的醫(yī)學(xué)評價(jià)往往會出現(xiàn)一
些難點(diǎn)，這時，作為對法官判斷能力的補(bǔ)充，就有必
要借助醫(yī)學(xué)鑒定。然而在現(xiàn)階段的司法實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)
鑒定在醫(yī)療事故訴訟中的應(yīng)有姿態(tài)和應(yīng)有地位還是
一個探討中的課題。例如作為醫(yī)學(xué)專家的鑒定人究
竟應(yīng)該怎樣做鑒定、應(yīng)該鑒定什么內(nèi)容、法官究竟應(yīng)
該怎樣評價(jià)鑒定結(jié)論、怎樣在法的評價(jià)過程中靈活
運(yùn)用醫(yī)學(xué)鑒定等。本稿主要介紹日本最高裁判所判
例的處理態(tài)度，并對其加以考察。
一
、1975年最高裁判所“腰椎穿刺治療事故判
決”①
(一)判決經(jīng)過
本案原告、控訴人、上告人x在1955年9月6
日(當(dāng)時3歲)因?yàn)榛撔阅X膜炎住進(jìn)國立東京大學(xué)
醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院s],jl科。入院當(dāng)時x眼球上翻、頸
項(xiàng)僵直、間隙性痙攣發(fā)作。經(jīng)過連日實(shí)施腰椎穿刺診
斷治療術(shù)(德lumbal—punktion。采取脊髓液檢查診
斷，同時在脊髓腔內(nèi)注入青霉素以對癥治療。以下簡
稱“腰椎穿刺術(shù)”)后，x的病情逐步脫離危險(xiǎn)，并一
直處于逐漸好轉(zhuǎn)狀態(tài)?？墒?，同月17日中午，當(dāng)該科
的a醫(yī)師給x實(shí)施腰椎穿刺術(shù)15～20分鐘后，x突
[作者簡介]夏蕓，日本明治大學(xué)法學(xué)修士、日本福岡大學(xué)法學(xué)博士，婦科醫(yī)師。研究方向：醫(yī)事法學(xué)、侵權(quán)行為法。
e-mail：sya-iun4929@e172．com
① 最高裁判所1975年10月24日判決，載《民集》29卷9號1417頁、《判例少 厶 》第328號132頁。
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l4卷(第l期)
然出現(xiàn)嘔吐，2小時后繼而出現(xiàn)伴有強(qiáng)烈痙攣的意
識障礙(以下簡稱“本案發(fā)作”)，雖然給予了各種治
療，但最終仍然留下智力障礙、運(yùn)動障礙等后遺癥。
對此x主張，17日的腰椎穿刺術(shù)是在自己進(jìn)食后立
即實(shí)施的，并且當(dāng)自己出現(xiàn)嘔吐后．擔(dān)任治療的b
醫(yī)師只是來病房看了一下就認(rèn)為沒問題．a(chǎn)和b在
治療上存在過失。
本案一審判決①認(rèn)定存在以下事實(shí)：“本案發(fā)作”
前后的所有腦脊液檢查結(jié)果均顯示腦膜炎癥狀已經(jīng)
改善；x本身血管脆弱、有出血性傾向；“本案發(fā)作”是
突然出現(xiàn)痙攣和意識障礙的癥狀，肢體麻痹明顯出
現(xiàn)在右半身，腦波檢查也顯示左腦室有病灶。根據(jù)上
述認(rèn)定的事實(shí)．一審判決肯定“本案發(fā)作”是由于腦
出血引起．并對照“本案發(fā)作”是在腰椎穿刺術(shù)實(shí)施
l5～20分鐘后發(fā)生的事實(shí)，最后做出了“能夠推定腰
椎穿刺術(shù)是導(dǎo)致腦出血以及‘本案發(fā)作’的原因”之
判斷(但是否定本案醫(yī)師有過失，故駁回x的請求)。
可是，本案二審判決②卻認(rèn)為，因?yàn)闊o法斷定“本案發(fā)
作”究竟因?yàn)槟X出血而起、還是由于化膿性腦膜炎復(fù)
發(fā)所致，所以因果關(guān)系不能成立。x不服上告。
在本案判決中．最高裁判所首先闡述道：“訴訟
中的(事實(shí))因果關(guān)系的證明不是不允許絲毫疑點(diǎn)存
在的自然科學(xué)的證明．而是可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則 綜合
分析全部證據(jù)、認(rèn)定特定事實(shí)產(chǎn)生特定結(jié)果的關(guān)系
具有高度蓋然性的證明。這一判定必須有一般人不
會發(fā)生懷疑的真實(shí)確信度，并且只要達(dá)到這一確信
度即可?！?/p>
根據(jù)上述觀點(diǎn)，最高裁判所認(rèn)為，原審已經(jīng)認(rèn)定
了下列事實(shí)— — 即(1)在“本案發(fā)作”后，被告醫(yī)師判
斷“本案發(fā)作”的原因是腦出血．也針對腦出血實(shí)施
了相應(yīng)治療．鑒定報(bào)告中也有意見認(rèn)為“本案發(fā)作”
可能因腦出血而發(fā)生；(2)腦波檢查結(jié)果也顯示病變
在左腦室；(3)“本案發(fā)作”發(fā)生于x癥狀正在逐步
· 23 ·
好轉(zhuǎn)的階段，是在腰椎穿刺術(shù)實(shí)施后l5—20分鐘后
突然發(fā)生的，并且，化膿性腦膜炎復(fù)發(fā)率通常較低，
本案當(dāng)時也不存在能夠?qū)е聫?fù)發(fā)的特別事由。根據(jù)
上述事實(shí)，在經(jīng)驗(yàn)法則上應(yīng)該認(rèn)定“本案發(fā)作”和其
后病變的原因是腦出血．并且腦出血是由于腰椎穿
刺術(shù)而引起。因此，應(yīng)當(dāng)肯定“本案發(fā)作”以及之后的
病變與腰椎穿刺術(shù)之間有因果關(guān)系。⑧
(二)評析
本案最高裁判所上述關(guān)于“訴訟中的(事實(shí))因
果關(guān)系的證明” 之論述不僅為醫(yī)療過失訴訟的事實(shí)
因果關(guān)系提出了判斷標(biāo)準(zhǔn)，而且后來也成為了一般
侵權(quán)行為的事實(shí)因果關(guān)系判斷的經(jīng)典案例。日本實(shí)
務(wù)界有不少人認(rèn)為．本案判決明確指出了侵權(quán)行為
的因果關(guān)系不應(yīng)該依賴自然科學(xué)的證明，而應(yīng)該以
法的評價(jià)作為根據(jù)?！斑@是當(dāng)然的道理”。④但是，日
本學(xué)說界的有力說同時也指出：即便按照上述判例
提出的判斷標(biāo)準(zhǔn)對事實(shí)因果關(guān)系可以進(jìn)行法的評
價(jià)．但法的評價(jià)離不開對各種事實(shí)的積累和對事實(shí)
經(jīng)過的分析。尤其醫(yī)療過失的事實(shí)因果關(guān)系判斷是
探究人的生命、身體損害產(chǎn)生原因的，在很大程度上
必須依據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識判斷。所以，醫(yī)學(xué)專家鑒定以
及專家意見和證言常常是必不可少的證據(jù)。⑤有力
說的見解無疑是值得重視的?？蓡栴}在于，醫(yī)學(xué)鑒定
意見在法的因果關(guān)系判斷中究竟應(yīng)該有怎樣的地
位?對于這一問題，日本法律界后來做了不少探索。
在本案上告審中．醫(yī)學(xué)專家對腰椎穿刺術(shù)究竟
是否腦出血的原因的鑒定意見有分歧，并且否定意
見占據(jù)多數(shù)。盡管如此，最高裁判所最終還是做出了
肯定因果關(guān)系存在的判決。對此，后來有不少人批判
說．本案最高裁判所判決的主要依據(jù)是法的價(jià)值判
斷．如果贊成法的價(jià)值判斷必須以臨床經(jīng)過事實(shí)認(rèn)
定以及醫(yī)學(xué)評價(jià)為基礎(chǔ)，則應(yīng)該采取更加慎重的態(tài)
度，包括進(jìn)一步請病理學(xué)專家或者腦神經(jīng)外科醫(yī)生
① 東京地方裁判所1970年2月28日判決，載《判例疇鞭)607號54頁
② 東京高等裁判所1973年2月28日判決，載《 月)21卷11號2203頁
③ 本案最高裁判所最終做出了撤銷原審判決、退回原審重審的判決。重審判決(東京高等裁判所1979年4月16日判決，載
《判例疇鞭)924號27頁)肯定了被告醫(yī)師的過失，原告勝訴。參見米村滋人“，l， ， 一，l，施行後 騰出血匕因果陰?！陛d《別
冊 。lj叉 醫(yī)事法判例百迭》第154頁(有斐圖，20__年)。
④ 例如，中村哲“判批”《醫(yī)瘵遇 判例百送(第二版)》第49頁。
⑤ 新美育文“膦神經(jīng)減壓手衍後 膦內(nèi)出血【二土為死亡匕手衍匕 陰連性”《私法判例lj 7一夕叉20__(下)》第56頁(20__
年)。
· 24 ·
做出鑒定。并且，本案審理對鑒定人的尋問也不充
分。①這些批判意見都基于一個共同認(rèn)識：盡管因果
關(guān)系判斷是法的判斷，但也不能忽視醫(yī)學(xué)上的合理
性。②
二、1997年最高裁判所“中性粒細(xì)胞減少事故
判決”⑨
(一)判決經(jīng)過
患者a在1976年3月14日罹患感冒，同月17
日到4月14日為止一直在開業(yè)醫(yī)生y1的診所接
受治療。服用了y1處方的多種類藥物。4月12日。
a身上出現(xiàn)了皮疹，14日。y1懷疑a的皮疹可能是
蕁麻疹、濕疹、風(fēng)疹、藥疹，于是讓a停止服用藥物。
并將a介紹到y(tǒng)2醫(yī)師經(jīng)營的醫(yī)院住院治療。入院
時，a的體溫35．5度，血液檢查結(jié)果顯示白血球?yàn)?/p>
2800。據(jù)此，y2認(rèn)為首先應(yīng)該考慮風(fēng)疹的對癥治療，
但也不排除有感染可能性。所以同時予以抗感染治
療。同月16日，a自己在訴外國立c醫(yī)院就診，被確
診為“中毒性皮疹”(以下簡稱“中毒性皮疹”)。當(dāng)時
在該院做的血液檢查顯示白血球?yàn)?800、中性粒細(xì)
胞為0。同月19日，a發(fā)生高熱，同月23日死于敗
血癥。
在本案y1和y2給a使用的藥物中 有砜霉素
(neomyson，成份thiamphenico1)等5種抗生素、2種
阿司匹林類解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥、3種非阿司匹林
類解熱鎮(zhèn)痛藥、以及2種鎮(zhèn)咳藥全部具有減少血液
中性粒細(xì)胞的副作用。各種藥物致的該副作用的發(fā)
生率為：砜霉素0．1～0．5％以下，其它皆為0．1％以下。
在本案中，a的遺屬x主張：“中毒性皮疹”是
由于y1使用藥物種類過多所致，并且在使用這些
藥物時y1懈怠了臨床檢查義務(wù)，而且y1至少應(yīng)該
在4月14日應(yīng)該對“中毒性皮疹”作出確診，并立即
將a轉(zhuǎn)送其它醫(yī)院治疔：此外，y2也有對“中毒性
皮疹”診斷失誤、懈怠臨床檢查義務(wù)以及轉(zhuǎn)送a到
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l4卷(第1期)
其它醫(yī)院治療義務(wù)的過失。
一審判決④認(rèn)為。在很大程度上應(yīng)該考慮導(dǎo)致
a死亡的原因是“過敏性中性粒細(xì)胞減少癥”。該癥
至少在4月14日已經(jīng)發(fā)生，但是根據(jù)本案全部證據(jù)
無法確定究竟哪一種藥物是導(dǎo)致過敏或者癥狀惡化
的原因藥物。所以不能肯定y1和y2有過失。
在二審判決⑤中，x提出了某p醫(yī)師的《意見
書》，并據(jù)此主張：a的皮疹并不是對某種藥物過敏，
而是因?yàn)榉昧硕喾N類、大劑量藥物，藥物之間發(fā)生
相乘作用或者綜合作用，產(chǎn)生藥物毒性反應(yīng)所致的
“中毒性皮疹”。應(yīng)該推斷“中毒性皮疹”發(fā)生于3月
24日到4月10日之間。y1再遲也應(yīng)該在4月12
日預(yù)見a的皮疹是藥物毒性反應(yīng)，并且停止使用砜
霉素，給a做血液檢查，以及轉(zhuǎn)送a到他院醫(yī)治。
對此，二審判決認(rèn)為，根據(jù)鑒定人q醫(yī)師的《鑒
定意見》(以下簡稱“鑒定意見”)，應(yīng)該認(rèn)定“中毒性
皮疹”發(fā)生于4月13日到4月14日早晨之間，并
且。4月10日到4月13日給a使用的砜霉素最有
可能是導(dǎo)致“中毒性皮疹”發(fā)生的起因藥物。雖然能
夠肯定y1在4月12日發(fā)現(xiàn)a的皮疹時沒有盡到
問診義務(wù)。但是，因?yàn)椴荒茏C明“中毒性皮疹”是由于
多種藥物的相互作用、以及過量使用而產(chǎn)生的相乘、
綜合作用所致，所以不能肯定y1的問診義務(wù)違反
行為與a的“中毒性皮疹”發(fā)生之間有因果關(guān)系。
x上告。
上告審中。最高裁判所以如下理由做出了撤銷
原審判決、將本案退回原審重審的判決。⑥
1．起因藥物以及鑒定意見
鑒定意見一方面認(rèn)為 要在y1給a使用的藥
物中確定究竟哪一種藥物是“中毒性皮疹”的起因藥
物具有相當(dāng)難度 一方面又以距離a的發(fā)疹時期最
近時 間段使用的藥物為由，認(rèn)為砜霉素最有可能是
起因藥物，但又指出沒有確定的證據(jù)。也就是說，鑒
定意見既承認(rèn)“中毒性皮疹”可能因?yàn)槎鄶?shù)藥物的相
( 松合璺治“縊定 事夷勰定”載大阪府醫(yī)師會編《醫(yī)事裁判 醫(yī)瘵 實(shí)隙》第105頁以下(1985年)； 、／ 哆厶“醫(yī)瘵
豁 縊定”載《年鞭醫(yī)事法學(xué)2》第95頁以下(餐庭凳言)；中野直一郎“科學(xué)鎰定 倆”載《科學(xué)裁判 鎰定》第36頁
(1988年)；我妻竟“醫(yī)師加島兄72醫(yī)瘵遇 坼 同題點(diǎn)”載《新?寞耪民事 耩座5》第364頁(1983年)。
② 瀨木比呂志“醫(yī)瘵 豁i：括c于弓縊定”載《判例夕／f厶 )686號107頁。參見新美育文“腦神經(jīng)濺壓手銜後 膦內(nèi)出血匯土
弓死亡 手衍 髑違性”《私法判例lj 7一夕7,20__(下)》第57頁(2ooo年)。
③ 最高裁判所1997年2月25日判決，載《民集)51卷2號502頁、《判例峙輾)1598號70頁、《判例少／r厶 )936號182頁。
④ 山vi地方裁判所下髑支部1990年2月20日判決，載《民集)51卷2號607頁
⑤ j2=島高等裁判所1995年2月22日，載《判例夕／r厶 )902號154頁
⑥ 參見兄玉安司“蕖剖 起因守弓顆粒球減少癥罹患事例i：招l(wèi)于弓爭點(diǎn)整理 鎰定 倆” 載《別冊 lj叉 醫(yī)事法
判例百透》第172頁(有斐圈，20__年)。
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第1期)
互作用而發(fā)生，但又指出在本案中沒有醫(yī)學(xué)上的證
據(jù)能夠充分證明“中毒性皮疹”就是因?yàn)槎鄶?shù)藥物的
相互作用而發(fā)生。據(jù)此可以認(rèn)為，鑒定意見并沒有否
定存在多數(shù)藥物相互作用而致“中毒性皮疹”發(fā)生的
蓋然性。另外，在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中也有關(guān)于“中毒性皮疹”
的“病因機(jī)理還有許多不能闡明的部分，要在具體癥
例中確定具體的起因藥物還有相當(dāng)困難”之記載。根
據(jù)上述事實(shí)關(guān)系應(yīng)當(dāng)認(rèn)為，原審關(guān)于砜霉素是“中毒
性皮疹”唯一的、單獨(dú)的起因藥物的認(rèn)定違反了經(jīng)驗(yàn)
法則。
2．“中毒性皮疹”發(fā)生時期以及鑒定意見
可以認(rèn)為．鑒定意見原則上并沒有否定這樣一
個事實(shí)：即由于y1給a使用的藥物的原因，很有可
能在4月13日之前“中毒性皮疹”就已經(jīng)發(fā)生。但
是．由于在科學(xué)上、醫(yī)學(xué)上無法找到能夠充分證明的
依據(jù)，所以鑒定意見在關(guān)于a的“中毒性皮疹”發(fā)生
日期究竟能夠追溯到過去何時的問題上，只是敘述
了在科學(xué)上、醫(yī)學(xué)上能夠盡量確實(shí)證明的日期(在法
庭對鑒定人尋問時．對于“‘中毒性皮疹’發(fā)生時期應(yīng)
當(dāng)追溯到4月13日之前嗎”的提問，鑒定人回答說：
“未能找到能夠具體證明可以追溯到何時的事實(shí)?！?/p>
①)。此外，確實(shí)在4月14日之前的a的病歷中沒有
關(guān)于“中毒性皮疹”的任何記載，但這一現(xiàn)象只能表
明yl對a在4月12日出現(xiàn)的皮疹沒有予以重視，
沒有給a實(shí)施進(jìn)一步檢查而已。在上述事實(shí)關(guān)系
下．原審根據(jù)鑒定意見做出的“中毒性皮疹”發(fā)生時
期是4月13日到4月14日早晨的認(rèn)定是違反經(jīng)驗(yàn)
法則的。
3．開業(yè)醫(yī)師使用多種藥物時的注意義務(wù)
當(dāng)長期持續(xù)使用具有本案這般副作用的多種藥
物的患者出現(xiàn)有藥物中毒可能性的發(fā)疹癥狀時，開
業(yè)醫(yī)師必須承擔(dān)迅速使患者在自己的診所或者其他
診療機(jī)構(gòu)得到必要檢查和治療的相應(yīng)的照顧義務(wù)。
(二)評析
從上述判決要旨可以看出，在本案中，最高裁判
所接受了法律界對“腰椎穿刺治療事故判決” 的批
判．對本案的鑒定意見以及鑒定人的證言內(nèi)容做了
· 25 ·
詳細(xì)論證。這一態(tài)度得到了法律界的廣泛關(guān)注和贊
同。
不過，由于在本案處理當(dāng)時、日本法律界對醫(yī)學(xué)
鑒定與法的評價(jià)的關(guān)系的探討還處于流動狀態(tài)，受
客觀局限性影響，本案最高裁判所的處理也不可避
免地存在一些值得商榷的地方。這里主要從以下兩
方面討論：
1．關(guān)于最高裁判所對鑒定意見的評價(jià)
本案最高裁判所判決認(rèn)為，本案鑒定意見“只不
過陳述了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一個假說，且不論從醫(yī)學(xué)觀
點(diǎn)上應(yīng)該如何評價(jià)，至少從訴訟上的證明的觀點(diǎn)看，
該鑒定意見不能成為認(rèn)定起因藥物以及‘中毒性皮
疹’發(fā)生日期的決定性證據(jù)資料。”
對于本案最高裁判所對鑒定意見的闡述，有見
解認(rèn)為：應(yīng)該將此作為一般論理解，原則上將醫(yī)學(xué)鑒
定結(jié)論視為醫(yī)學(xué)上的一個假說，不能將醫(yī)學(xué)鑒定作
為訴訟上有決定意義的證據(jù)資料，法院應(yīng)該對鑒定
內(nèi)容再行推敲；并且，法庭在依據(jù)醫(yī)學(xué)鑒定認(rèn)定事實(shí)
關(guān)系時，首先應(yīng)該對鑒定的證據(jù)性(是否具有證據(jù)價(jià)
值)做充分評價(jià)。②也有見解認(rèn)為：醫(yī)師一般不了解
民事責(zé)任上的判斷要點(diǎn)(即裁判中的事實(shí)認(rèn)定)，往
往采取與醫(yī)學(xué)研究同樣的態(tài)度做鑒定(只陳述根據(jù)
醫(yī)學(xué)研究觀點(diǎn)能夠確定的內(nèi)容)，這種鑒定態(tài)度本身
是不得已的；法院應(yīng)該從審判中證明的意義上對鑒
定意見進(jìn)行評價(jià)(必要時應(yīng)該采取補(bǔ)充鑒定等方法，
以把握鑒定意見的真正意思。)。從這一觀點(diǎn)出發(fā)，本
案最高裁判所以鑒定意見不過是醫(yī)學(xué)中的一個假
說．不能成為決定性證據(jù)資料為由判定原審違反經(jīng)
驗(yàn)法則是不妥當(dāng)?shù)?。@
筆者認(rèn)為最高裁判所對本案鑒定意見的評價(jià)值
得商榷 在醫(yī)療事故訴訟中，醫(yī)療方在某時點(diǎn)是否有
義務(wù)違反、或者該義務(wù)違反與損害結(jié)果之間是否有
因果關(guān)系是主張、舉證的重要內(nèi)容，也是訴訟中的爭
點(diǎn)。一般說來，當(dāng)對訴訟中的爭點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定時，
具體鑒定事項(xiàng)必須是能夠依據(jù)醫(yī)學(xué)上的經(jīng)驗(yàn)法則進(jìn)
行判斷的內(nèi)容?？墒窃趯?shí)際訴訟中卻經(jīng)常存在這樣
一種情形：即在依據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)以及證言進(jìn)行主張舉
① 野山宏《最判解民事篇平成9年度}304頁。參見兄玉安司“蕖劑f-起因寸為顆粒球減少癥罹患事例i二擋c于為爭點(diǎn)整理 縊
定 秤倆”載ojtj冊 ij叉 醫(yī)事法判例百送》第172頁(有斐圈，20__年)。
② 田中敦“判批”載《判例夕4厶7,?)978號第95頁。參見新美育文“騰神經(jīng)減壓手衍後 脂內(nèi)出血i二 為死亡 手衍e 陰
連性”《私法判例ij 7一夕叉20__(下)》第57頁(20__年)。
③ 野山宏“判批”載《 j滅 》1122號73頁。參見新美育文“膦神經(jīng)減莊手衍後 膦內(nèi)出血5二土為死亡 手衍 陰連
性”《私法判例ij 7一夕叉20__(下)》第57頁(20__年)。
· 26 ·
證后仍然有必要借助醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行判斷，并且，這種
情況下的醫(yī)學(xué)鑒定也往往面臨鑒定人無法依據(jù)醫(yī)學(xué)
上的合理根據(jù)做出明確鑒定的困難。也就是說，一方
面正因?yàn)獒t(yī)學(xué)上的經(jīng)驗(yàn)法則不明確，所以才需要醫(yī)
學(xué)鑒定：而在另一方面，當(dāng)醫(yī)學(xué)上的經(jīng)驗(yàn)法則沒有某
種程度的確定性時，對鑒定事項(xiàng)也就無法做出確定
的鑒定意見。本案鑒定意見就是在這一狀況下形成
的。①
在本案中，如果從被告醫(yī)師投藥中是否存在過
失(作為型過失)角度考慮，“起因藥物”則應(yīng)該是重
要爭點(diǎn)(究竟是多種藥物的綜合作用成為起因藥物、
還是砜霉素是單獨(dú)的、唯一的起因藥物)；如果從被
告是否有檢查義務(wù)等懈怠(不作為型過失)角度考
慮，則“中毒性皮疹”發(fā)生時期就成為“如果實(shí)施了適
當(dāng)檢查、a是否能夠回避死亡結(jié)果”之因果關(guān)系判斷
中的爭點(diǎn)(究竟是4月13日以前“中毒性皮疹”已經(jīng)
發(fā)生、還是4月13日之后“中毒性皮疹”才發(fā)生)。本
案鑒定意見依據(jù)當(dāng)時僅有的一些醫(yī)學(xué)資料，對本案
發(fā)疹時期、起因藥物等鑒定事項(xiàng)一方面如實(shí)介紹了
醫(yī)學(xué)上的認(rèn)識現(xiàn)狀和限度，一方面陳述了個人意見
(但同時也指出在本案中無法找到能夠證明個人見
解的事實(shí))。筆者認(rèn)為這正是鑒定人 應(yīng)有的實(shí)事求是
態(tài)度。而最高裁判所認(rèn)為本案鑒定意見不能作為訴
訟證明上的證據(jù)資料，這恰恰反映了本案最高裁判
所對醫(yī)學(xué)鑒定的應(yīng)有姿態(tài)、醫(yī)學(xué)鑒定在法對醫(yī)療責(zé)
任的判斷中占有怎樣地位、法庭在法的評價(jià)過程中
應(yīng)該怎樣評價(jià)、運(yùn)用醫(yī)學(xué)鑒定等問題尚認(rèn)識不清。
所以，筆者認(rèn)為，本案最高裁判所對本案鑒定意
見的評價(jià)尚有待商榷，更不能作為對醫(yī)學(xué)鑒定的一
般論來理解。不過，正因?yàn)楸景歌b定所面臨的困難在
現(xiàn)實(shí)中經(jīng)常存在，而且，醫(yī)學(xué)鑒定人一般不了解民事
責(zé)任的判斷要點(diǎn)，往往采取與醫(yī)學(xué)研究同樣的態(tài)度
做鑒定也是實(shí)際狀況，所以，對于醫(yī)學(xué)鑒定或者專家
證言等，法庭應(yīng)該從法的證據(jù)角度作出認(rèn)真評價(jià)，這
也是在醫(yī)療訴訟審判中法官的當(dāng)然職責(zé)。
2．關(guān)于最高裁判所對本案爭點(diǎn)的處理
如上所述，筆者認(rèn)為本案鑒定意見真實(shí)地反映
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第1期)
了關(guān)于本案爭點(diǎn)的醫(yī)學(xué)認(rèn)識現(xiàn)狀以及個人的見解。
本案的關(guān)鍵在于根據(jù)這樣的鑒定意見，法庭對鑒定
事項(xiàng)(本案爭點(diǎn))應(yīng)該做出怎樣法的評價(jià)。
可是，如上所述，由于在本案處理當(dāng)時日本法律
界對醫(yī)學(xué)鑒定與法的評價(jià)的關(guān)系的探討還處于流動
狀態(tài)．受客觀局限性影響，本案最高裁判所更關(guān)注的
還是醫(yī)學(xué)鑒定對鑒定項(xiàng)目是否作出了確切結(jié)論，所
以，對于本案這般只是如實(shí)陳述了本案爭點(diǎn)的醫(yī)學(xué)
認(rèn)識現(xiàn)狀以及鑒定人個人見解的鑒定意見，最高裁
判所一面評價(jià)本案鑒定意見不能起到?jīng)Q定性證據(jù)資
料的作用(因此判定原審依據(jù)鑒定意見對起因藥物、
“中毒性皮疹”發(fā)生時期所作的認(rèn)定違反經(jīng)驗(yàn)法則)，
一面采取了如下具體處理辦法：即最高裁判所指出，
因?yàn)楸景钢辽倜鞔_存在這樣的事實(shí)—— 即y1給a
服用的多種藥物中的一個或者多種藥物之間相互作
用是本案發(fā)疹的原因．所以．在判斷y1是否有注意
義務(wù)違反時，沒有必要拘泥于嚴(yán)格特定那一種藥是
起因藥物，而只須考慮本案醫(yī)師是否違反“相應(yīng)的照
顧義務(wù)”— — 即當(dāng)給患者長期、持續(xù)使用具有本案這
般副作用的多種藥物后、患者出現(xiàn)有藥物發(fā)疹可能
性的發(fā)疹癥狀時，醫(yī)師應(yīng)負(fù)迅速使患者在自己的診
所或者其他診療機(jī)構(gòu)得到必要檢查和治療的義務(wù)。
如果違反這一“相應(yīng)的照顧義務(wù)”，即構(gòu)成過失。(堇)
可以看出．本案最高裁判所上述處理的目的在
于，回避判斷本案爭點(diǎn)(起因藥物、“中毒性皮疹”發(fā)
生時期)，重新設(shè)定被告醫(yī)師注意義務(wù)內(nèi)容，以利法
庭能夠完全依據(jù)法的評價(jià)對本案過失、因果關(guān)系做
出判斷。然而，根據(jù)上述“相應(yīng)的照顧義務(wù)”的具體內(nèi)
容，要判斷是否有義務(wù)違反，患者何時出現(xiàn)了“有藥
物發(fā)疹可能性的發(fā)疹癥狀”— — 亦即“中毒性皮疹”
的發(fā)生時期仍然是判斷要點(diǎn)。所謂“相應(yīng)的照顧義
務(wù)” 與本案醫(yī)師應(yīng)盡的注意義務(wù)在實(shí)質(zhì)上沒有不同
(并且，只要按照過失責(zé)任原則處理醫(yī)療事故責(zé)任，
“相應(yīng)的照顧義務(wù)”與醫(yī)師的注意義務(wù)內(nèi)容的判斷要
點(diǎn)也不應(yīng)該有不同)。由此可以看出，法的評價(jià)無法
與臨床經(jīng)過事實(shí)的具體認(rèn)定以及醫(yī)學(xué)評價(jià)結(jié)論相脫
離。但是，法的判斷是對臨實(shí)認(rèn)定和醫(yī)學(xué)評價(jià)再
度做出的法的價(jià)值取向判斷。③
① 兄玉安司“藁劑6：起因卞否顆粒球減少癥罹患事例匯拓c于否爭點(diǎn)整理 縊定 秤倆”
百透》第172頁(有斐圈，20__年)。
② 兄玉安司“藁劑6：起因卞否顆粒球減少癥罹患事例6：拓c于否爭點(diǎn)整理 縊定 倆”
送》第172頁(有斐圈，20__年)。
載《別冊 lj叉 醫(yī)事法判例
載《別冊 ij叉 醫(yī)事法判例百
③ 關(guān)于醫(yī)療過失的法的價(jià)值取向判斷的詳細(xì)內(nèi)容，參照筆者專著《醫(yī)療事故賠償法——來自日本法的啟示》(法律出版社近期
出版預(yù)定)第一編第一章。
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l4卷(第l期)
三、1999年最高裁判所“腦神經(jīng)減壓手術(shù)事件
判決”①
(一)判決經(jīng)過
某患者a住進(jìn)某國立k大學(xué)附屬醫(yī)院接受根
治顏面神經(jīng)痙攣的腦神經(jīng)減壓手術(shù)。手術(shù)經(jīng)過6個
小時結(jié)束?？墒切g(shù)后不久，在手術(shù)部位的小腦橋腦角
部附近出現(xiàn)血腫。引起閉塞性腦水腫。三個月后，a
死于腦干障礙。a的遺屬x等主張。 k大學(xué)附屬醫(yī)
院手術(shù)醫(yī)師y1等在手術(shù)器械腦鏟的操作上有失
誤。a的死亡是由于腦鏟強(qiáng)烈壓迫小腦使小腦出血、
或者在小腦動脈剝離過程中誤傷小腦致使小腦出
血、卻沒有得到充分止血所致。
原審判決認(rèn)為：①事故發(fā)生時的血腫位置偏離
手術(shù)部位；②沒有證據(jù)可以證明手術(shù)中腦鏟強(qiáng)烈壓
迫了小腦；③手術(shù)記錄中記載的150毫升出血量混
有手術(shù)中使用的生理鹽水以及排出的腦脊髓液，不
能認(rèn)為手術(shù)出血超出了一般出血量；④高血壓性顱
內(nèi)出血的可能性只有10％的程度。手術(shù)當(dāng)天a的血
壓處于較高水平。根據(jù)以上，不能推定本案存在手術(shù)
器械誤傷小腦血管的事實(shí)。
但是。本案最高裁判所以如下理由做出了撤銷
原審判決、退回原審重審的判決：②
1．關(guān)于醫(yī)療過失的法的價(jià)值取向判斷的詳細(xì)內(nèi)
容．參照筆者專著《醫(yī)療事故賠償法— — 來自日本法
的啟示》(法律出版社近期出版預(yù)定)第一編第一章。
根據(jù)原審認(rèn)定的事實(shí)．(1)顏面神經(jīng)痙攣本身不是危
及生命的疾?。景甘中g(shù)卻有可能發(fā)生危及生命的
小腦內(nèi)出血、后頭部硬膜外血腫等合并癥；(2)本案
手術(shù)部位涉及小腦右半球以及右小腦橋腦角部．在
手術(shù)之后患者立刻發(fā)生了小腦內(nèi)血腫；(3)手術(shù)第二
天。在手術(shù)部位的小腦右半球部出現(xiàn)了明顯病變；
(4)不能確認(rèn)a在術(shù)前就存在術(shù)中出現(xiàn)高血壓性顱
內(nèi)出血的因素：(5)高血壓性顱內(nèi)出血只有10％的
確率發(fā)生于小腦；(6)根據(jù)病理解剖結(jié)果也可以認(rèn)
為．不存在明顯的動脈瘤、動脈畸形等可以引起a
的小腦血腫的原因。根據(jù)上述認(rèn)定的事實(shí)，一般人都
會產(chǎn)生強(qiáng)烈懷疑：本案手術(shù)后立刻發(fā)生的小腦內(nèi)出
血難道不是由于本案手術(shù)中的某些操作上的錯誤所
引起的嗎?可是．原審卻以“不能否定本案存在手術(shù)
操作失誤以外的原因?qū)е滦∧X出血的可能性”為由．
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不顧上述一般人都會產(chǎn)生懷疑之事實(shí)。做出了“不能
推定本案存在手術(shù)器械誤傷小腦血管的事實(shí)”之判
斷。
2．在本案手術(shù)硬膜內(nèi)操作過程中。首先對頸部
肌肉的出血做了止血處理。因?yàn)椴皇鞘褂檬中g(shù)刀做
切除、切開等有出血的操作，所以本不應(yīng)再有出血。
可是本案手術(shù)記錄中卻有記錄表明：至少在硬膜內(nèi)
操作中的下午1點(diǎn)15分有150毫升的出血量。硬膜
內(nèi)操作中是否存在手術(shù)器械誤傷血管之事實(shí)是本案
的爭議點(diǎn)，所以應(yīng)該重視上述記錄。然而原審卻說明
道。下午1點(diǎn)15分的出血量不一定是午后零點(diǎn)30
分左右開始的硬膜內(nèi)操作中的出血，150毫升的量
中不僅是血液、還有可能含有生理鹽水、以及排出的
腦脊液。因而不能認(rèn)為在硬膜內(nèi)操作中有150毫升
的出血量?？墒?。原審的上述說明顯得不自然。
3．原審關(guān)于血腫部位的認(rèn)定依據(jù)是鑒定人b的
鑒定意見以及b的證言。亦即b的鑒定意見中有根
據(jù)ct掃描結(jié)果、血腫部位在小腦正中部以及偏正
中部的敘述?？墒牵赽的證言中有“根據(jù)ct掃描
結(jié)果．血腫多半出現(xiàn)在小腦右半球部位”的內(nèi)容，在
病歷中也有手術(shù)當(dāng)天ct掃描結(jié)果顯示“能夠看到
血腫不僅在小腦正中部以及偏正中部。在含有手術(shù)
部位的小腦橋腦角部的第四腦室周圍也有”之記載，
并且．病歷還記載著有“小腦右半球血腫存在要點(diǎn)圖
示”內(nèi)容的術(shù)后第三天ct掃描結(jié)果說明示意圖。從
上述事實(shí)可以看出．盡管病歷中有關(guān)于血腫部位的
不同記載．但是原審對此不加研究分析．僅根據(jù)b
的鑒定意見以及該人的部分證言就直接做出了血腫
部位在小腦正中部以及偏正中部的認(rèn)定。該認(rèn)定違
反了采證法則。此外，本案手術(shù)第二天患者異常地出
現(xiàn)了小腦右半球顯著突出、以及腦疝等癥狀也是經(jīng)
過確認(rèn)的事實(shí)．可是原審對這一部位的異常與本案
手術(shù)之間的關(guān)聯(lián)性沒有做任何研究分析。
4．從病歷記載的內(nèi)容看，b的鑒定意見并不符
合事實(shí)。并且．鑒定意見僅有一頁紙，且僅記載了結(jié)
論．其內(nèi)容非?？斩?，對本案手術(shù)的記載、患者的ct
掃描結(jié)果、本案醫(yī)師等對ct掃描結(jié)果的各種記錄、
本案解剖報(bào)告等記載內(nèi)容等客觀資料未作任何評價(jià)
分析。使人不能不懷疑這樣的鑒定意見是否對客觀
資料做了認(rèn)真研究分析基礎(chǔ)上的鑒定結(jié)論。因此。對
① 最高裁判所1999年3月23日判決，載《判例夕4~ )1003號158頁。
② 新美育文“ 神經(jīng)減壓手銜後 腦內(nèi)出血 上否死亡 手銜e 盟連性”《私法判例1)7一夕x20__(下)》第57頁(20__
年)。
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于這一鑒定意見以及鑒定人的證言不可過大評價(jià)。
5．原審判決認(rèn)為，根據(jù)b的鑒定意見以及證言，
腦鏟操作而導(dǎo)致血腫發(fā)生時，其部位不一定局限于
腦鏟觸碰過的部位或者其附近部位，完全有可能發(fā)
生于遠(yuǎn)離手術(shù)部位，所以，本案腦鏟觸碰部位的下方
以及附近部位發(fā)生的血腫不可能因?yàn)槟X鏟誤傷所
致?？墒?，原審這一說明不能成為徹底否定腦鏟操作
與本案血腫發(fā)生有關(guān)聯(lián)的理由。b證言說，本案手術(shù)
部位的小腦橋腦角部和有血腫發(fā)生的第四腦室之間
僅有1厘米多的距離，原審也以顯微鏡下的手術(shù)為
由、認(rèn)為很難判斷手術(shù)部位和血腫發(fā)生部位是鄰接
的。可是，即便如此，原審認(rèn)定的手術(shù)部位與血腫部
位之問的距離也不足以成為否定術(shù)中損傷血管發(fā)生
血腫的理由。
6．本案病歷中有關(guān)于“考慮蛛網(wǎng)膜下腔(手術(shù)創(chuàng)
傷部)出血逆流到腦室內(nèi)”的記載。由此可以證明主
治醫(yī)師當(dāng)時考慮的是手術(shù)部位出血，與x等的主張
相同。而原審對這一證據(jù)絲毫沒有涉及就判斷x等
的上述主張沒有充足證據(jù)。這一判斷違反了采證法
則。
7．根據(jù)上述，本案明明存在使人充分懷疑本案
手術(shù)的實(shí)施和術(shù)后a的腦血腫發(fā)生之間有關(guān)聯(lián)的
事情，但原審判決卻以血腫也有可能因其它原因而
發(fā)生這一可能性非常小的理由判定不能推定本案手
術(shù)操作上有失誤，因而否定a血腫發(fā)生的原因是本
案手術(shù)。原審判決違反了經(jīng)驗(yàn)法則乃至采證法則。
(二)評析
本案最高裁判所判決通過列舉本案手術(shù)和事故
發(fā)生在時問上以及部位上的接近性、患者癥狀的產(chǎn)
生經(jīng)過、其它原因引起事故發(fā)生的可能性極小等理
由，最后得出一般人不會懷疑本案手術(shù)和事故發(fā)生
之間存在因果關(guān)系的結(jié)論。與前述“腰椎穿刺治療事
故判決”同樣，本案判決也被評價(jià)為是全面推出法的
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第1期)
價(jià)值判斷的判例。但是，與“腰椎穿刺治療事故判決”
不同的是，本案判決還采取了前述“中性粒細(xì)胞減少
事故判決”對鑒定意見以及鑒定人證言內(nèi)容作詳細(xì)
論證的態(tài)度，并且在此基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步對其中符合
科學(xué)判斷的內(nèi)容予以確認(rèn)，并對法的價(jià)值判斷的妥
當(dāng)性進(jìn)行了驗(yàn)證。這種細(xì)膩詳盡地認(rèn)定事實(shí)因果關(guān)
系的態(tài)度受到了法律界的高度評價(jià)。①對我國醫(yī)療
裁判實(shí)務(wù)也有重要參考價(jià)值。
同時應(yīng)指出的是．本案鑒定人的鑒定態(tài)度應(yīng)該
受到批判。鑒定人在鑒定時，應(yīng)該本著實(shí)事求是的認(rèn)
真負(fù)責(zé)態(tài)度，充分研究包括病歷記載事項(xiàng)等在內(nèi)的
所有相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)、參閱相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料，以醫(yī)學(xué)
相關(guān)領(lǐng)域中經(jīng)過一定驗(yàn)證的見解作為基礎(chǔ)，對于需
要鑒定的事項(xiàng)。一面出示詳細(xì)依據(jù)，一面對臨床經(jīng)過
事實(shí)做客觀、中肯分析，并加以醫(yī)學(xué)上的綜合性評
價(jià)。也就是說，只有證據(jù)充分、并對證據(jù)展開了大量
的充分詳細(xì)說明、最終出示綜合鑒定結(jié)論的鑒定意
見才能成為審判中的證據(jù)資料。
最后。本案原審對鑒定意見一味盲目信任、不加
以法的慎重評價(jià)的輕率態(tài)度也應(yīng)該受到譴責(zé)。如今，
隨著世界性醫(yī)療文獻(xiàn)資料庫的建立、醫(yī)療文獻(xiàn)檢索
愈來愈簡易方便化，歷來的專家權(quán)威意見(opinion)
統(tǒng)治醫(yī)療界的風(fēng)氣已經(jīng)被“依據(jù)證據(jù)的醫(yī)療(evi．
dence based medicine，略稱“ebm”)”所替代。②在這
樣的新形勢下，醫(yī)療訴訟中涉及的醫(yī)學(xué)證據(jù)資料的
人手也相應(yīng)變得容易起來。所以，在評價(jià)鑒定意見是
否具有醫(yī)學(xué)上的合理性時，不能以鑒定人是否專家
權(quán)威為標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)該主要審視鑒定意見中所闡述的
意見是否具有充分的醫(yī)學(xué)科學(xué)論據(jù)、以及是否展開
了詳盡的客觀論證。為此，在審判程序中如何保證法
官與醫(yī)學(xué)專家能夠共同協(xié)作配合應(yīng)該是亟需探討的
在傳統(tǒng)的數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中，教師大多是按照備課時設(shè)計(jì)好的教學(xué)過程，帶著學(xué)生一步步地進(jìn)行在這樣的教學(xué)中，學(xué)生往往被動地在老師預(yù)定的范圍內(nèi)活動。
我們經(jīng)?？吹秸n堂上有時學(xué)生會提出自己獨(dú)特的見解或者學(xué)生某些問題還沒有透徹的理解，教師也會為了完成自己既定的教案，而匆匆進(jìn)行。
這樣的課堂中，學(xué)生缺乏主動性和創(chuàng)造性，違背了學(xué)生是課堂教學(xué)主人的教育理念。 “以學(xué)定教”也就自然成為課堂教學(xué)很重要的一條教學(xué)原則。它要求我們教師能站在學(xué)生學(xué)的角度去施教，使我們的教學(xué)順應(yīng)學(xué)生的發(fā)展需求。
“以學(xué)定教”是指教師根據(jù)學(xué)生的興趣、狀態(tài)、發(fā)展規(guī)律等調(diào)節(jié)教學(xué)順序，并做出教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法的選擇，它強(qiáng)調(diào)要給學(xué)生創(chuàng)造一個相對自由的學(xué)習(xí)情境，而不是先行做出“想要他們做什么的規(guī)范”。
采用“以學(xué)定教”的教學(xué)方法，學(xué)生可以依照教師提供的框架，調(diào)節(jié)自己的學(xué)習(xí)進(jìn)度、內(nèi)容，可以選擇自己熟悉的、感興趣的問題、方法來學(xué)習(xí)，并可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱?/p>
采用“以學(xué)定教”的教學(xué)方法，教師不拘泥于備課時設(shè)計(jì)的固定不變的程式，需要納入彈性靈活的成分，教師對學(xué)生發(fā)表的不同見解、不同體驗(yàn)、不同思考絕不能漠然視之，要用相應(yīng)的對策，創(chuàng)設(shè)良好的氛圍，誘發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新欲望，引導(dǎo)他們積極主動地參與學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生的個性發(fā)展和潛能開發(fā)；
采用“以學(xué)定教”的教學(xué)方法，教師更注意學(xué)生學(xué)習(xí)的共同點(diǎn)，抓住他們學(xué)習(xí)中的閃光點(diǎn)，可以清楚地、冷靜地看到學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，從而教得更精粹，更切中學(xué)生的需要。
因此，采用“以學(xué)定教”的教學(xué)方法，可以增加學(xué)生學(xué)習(xí)的選擇性，也給教師以更多的選擇。
但是，在教學(xué)中如何實(shí)施“以學(xué)定教”？
一、根據(jù)學(xué)生的原有知識、經(jīng)驗(yàn)來確定教學(xué)內(nèi)容
學(xué)生是學(xué)習(xí)的主人，教師作為學(xué)生學(xué)習(xí)的組織者、引導(dǎo)者和合作者，應(yīng)及時關(guān)注學(xué)生學(xué)習(xí)的起點(diǎn)。以往教學(xué)中，教師們往往認(rèn)為，天天和學(xué)生在一起，毫無疑問對學(xué)生是了解的。其實(shí)不然，僅憑自己的主觀感覺和經(jīng)驗(yàn)推斷學(xué)生發(fā)展需要，會造成主觀認(rèn)識與客觀現(xiàn)實(shí)的差距，從而導(dǎo)致教育教學(xué)活動的低效甚至無效。因此，要使教學(xué)有實(shí)效促進(jìn)學(xué)生發(fā)展，必須要以學(xué)生的原有知識、經(jīng)驗(yàn)和學(xué)生發(fā)展的真實(shí)需要為起點(diǎn)來確定教學(xué)內(nèi)容。
例如：在教學(xué)《萬以內(nèi)數(shù)比較大小》這節(jié)課時，教材設(shè)計(jì)了兩個層次，一是通過不同數(shù)位的數(shù)比較大小，使學(xué)生理解“位數(shù)越大數(shù)越大”這個道理，二是通過位數(shù)相同的兩個數(shù)比較大小，使學(xué)生理解“從高位開始比較，哪個數(shù)位上的數(shù)大這個數(shù)就大”的道理。但是通過課前前測我了解到：百分之九十幾的孩子都掌握了這兩個比較方法，如果還是按照教材設(shè)計(jì)的思路一步步進(jìn)行，本節(jié)課學(xué)生的收獲會很少，教學(xué)實(shí)效性會很低。因此在設(shè)計(jì)教學(xué)時，我受到《田忌賽馬》這個故事的啟發(fā)，設(shè)計(jì)了“紅隊(duì)三名運(yùn)動員（693、4765、8921）分別和綠隊(duì)三名運(yùn)動員（1001、4675、9812）比賽”，以請同學(xué)當(dāng)裁判的情境激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，很快他們就裁判出綠隊(duì)勝利的結(jié)果，之后我提出更高要求，“如果這些運(yùn)動員不變，只改變出場順序，你能讓紅隊(duì)取得勝利嗎？”這個問題更是深深地激起了學(xué)生們研究的興趣，在學(xué)生們解決問題之后，我又給他們講了《田忌賽馬》這個故事。
這是一節(jié)非常有趣的課，教學(xué)內(nèi)容一環(huán)套一環(huán)，學(xué)生們首先被有趣的故事情境所吸引，接下來被教師巧妙設(shè)計(jì)的疑問所困惑，最后被生動的故事所征服，一節(jié)課中學(xué)生的情緒和思維一直處于極度興奮狀態(tài)。在本節(jié)課中，學(xué)生不僅學(xué)會了比較大小的知識，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，而且了解了“對策學(xué)”的思想，這對于學(xué)生終身發(fā)展是很有用的，因此這樣的教學(xué)對學(xué)生發(fā)展非常有利。
二、根據(jù)學(xué)生的興趣點(diǎn)來調(diào)整教學(xué)順序
興趣是學(xué)生學(xué)習(xí)最好的老師，學(xué)生只有對學(xué)習(xí)有興趣，才能取得好的效果。學(xué)生是學(xué)習(xí)的主人，教師是學(xué)習(xí)活動的引導(dǎo)者和組織者。根據(jù)這一理念我反復(fù)考慮并設(shè)計(jì)如何通過啟發(fā)式、討論式等教學(xué)方式，放手讓學(xué)生充分、自主地參與到學(xué)習(xí)中，演好學(xué)習(xí)的“主角”，所以我在課堂上抓住適當(dāng)?shù)臅r機(jī)，選擇學(xué)生最感興趣的那個點(diǎn)為線索，根據(jù)學(xué)生的現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)來及時調(diào)整教學(xué)順序，使學(xué)生在最愜意的活動中，投入最主動的學(xué)習(xí)，真正做到“以學(xué)定教”，大大提高教學(xué)的效率。
例如：我在教學(xué)《11～20各數(shù)的認(rèn)識》這節(jié)課時，提出一個問題：“關(guān)于11～20各數(shù)你都知道哪些知識？”這個問題猶如一石激起千層浪，學(xué)生根據(jù)自己對這些知識的了解踴躍發(fā)言，有的說：我會寫這些數(shù)；有的說，我會數(shù)；有的說我知道（）比（）大；有的說，我知道（）比（）小……
教師則順應(yīng)學(xué)生的思維順序，把這些知識點(diǎn)有機(jī)地聯(lián)系起來。
興趣是學(xué)習(xí)的最大動力，對于激發(fā)學(xué)生的內(nèi)部情感十分重要。教學(xué)中，我根據(jù)學(xué)生的認(rèn)知水平，選擇了學(xué)生最感興趣的問題，以學(xué)生的思維為線索，合理安排了教學(xué)結(jié)構(gòu)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，巧妙地利用了兒童已有經(jīng)驗(yàn)和內(nèi)部資源，學(xué)生的思維被激活了，課堂氣氛十分活躍，孩子們自始至終都保持著飽滿的精神狀態(tài)。這次的教學(xué)滿足了學(xué)生的情趣特點(diǎn)和心理需求，實(shí)現(xiàn)了教者與學(xué)者在情感上的融洽和共鳴。
三、 根據(jù)學(xué)生的思維狀態(tài)來調(diào)節(jié)教學(xué)過程
課堂教學(xué)是一個動態(tài)生成的過程，具有極強(qiáng)的現(xiàn)場性。再好的預(yù)設(shè)，也無法預(yù)知課堂教學(xué)中的全部細(xì)節(jié)。所以教師不僅需要課前的精心預(yù)設(shè)，面對富有價(jià)值的生成資源，教師要獨(dú)具慧眼，及時將動態(tài)生成資源捕捉并理智納入課堂臨場預(yù)設(shè)范疇之中，根據(jù)需要調(diào)整教學(xué)，甚至改變預(yù)設(shè)目標(biāo)，重新設(shè)置開放的適應(yīng)學(xué)生需要的教學(xué)流程。
例如作者在教學(xué)《小兔安家》一課的內(nèi)容，教學(xué)任務(wù)是學(xué)生根據(jù)“有12只小兔”這個信息，讓學(xué)生設(shè)計(jì)“每間房子住幾只小兔”或“蓋了幾間房子”并提出用除法解決的數(shù)學(xué)問題。在學(xué)生提出了多種設(shè)計(jì)方案之后，沒想到一個同學(xué)竟提出了“有12只小兔，平均每間房子住5只小兔，需要幾間房子？”的數(shù)學(xué)問題。這個問題一提出就馬上吸引了學(xué)生的興趣，思維快的孩子很快列出了算式：12÷5=2（間）……2（只）。
可是到了答題的時候，有些同學(xué)很快發(fā)現(xiàn)了原來題目中的問題，紛紛提出：“問題問得不太準(zhǔn)確，應(yīng)該是‘需要幾間房子，還剩幾只小兔？’?！边@下同學(xué)們都露出了笑容，我也會心地點(diǎn)點(diǎn)了頭。正要準(zhǔn)備下一個環(huán)節(jié)時，突然，一位同學(xué)舉起手來：“老師，這么冷的天，其他的小兔都有房子住了，只有那兩只小兔沒有房子住，他們多傷心呀！”“那我們有什么辦法解決這個問題呢？”我順勢利導(dǎo)。同學(xué)們紛紛提出了自己的見解，他們一個個興趣盎然，思維熱情高漲，終于在師生的共同研討下找到了滿意的答案。
這節(jié)課中教師設(shè)計(jì)了多種形式的練習(xí)，卻因?yàn)檫@一道題而沒有實(shí)施，雖然教學(xué)進(jìn)度慢了，課堂節(jié)奏緩了，但學(xué)生的學(xué)習(xí)效益提高了，他們通過一道題，豐富了生活經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了對有余數(shù)除法應(yīng)用題的深層次理解，也養(yǎng)成了深入探究的好品質(zhì)。雖然后面的教學(xué)任務(wù)無法按預(yù)定課時完成，但這種師生互動中的即興創(chuàng)造，超越了目標(biāo)預(yù)定的要求，活躍了學(xué)生思維，培養(yǎng)了創(chuàng)造想象力，使學(xué)生感受到了成功的喜悅。
四、根據(jù)學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律來確定教學(xué)方法
十八世紀(jì)法國啟蒙主義教育家盧梭在他的著作《愛彌兒》中闡述過這樣的觀點(diǎn)：對兒童進(jìn)行教育必須遵循自然的要求，順應(yīng)人的自然的本性，反對成人不顧兒童特點(diǎn)，按照傳統(tǒng)與偏見強(qiáng)制兒童接受非凡自然的所謂教育，干涉或限制兒童的自由發(fā)展。在教學(xué)中更是如此，教師要注意以學(xué)生的認(rèn)知狀態(tài)和發(fā)展規(guī)律確定教學(xué)方法，結(jié)合課堂具體情景和學(xué)生興趣即興發(fā)揮，也可根據(jù)學(xué)生的需要因勢利導(dǎo)。學(xué)生的學(xué)習(xí)是一個主動建構(gòu)的過程，不必將知識作為“絕對的客觀真理”強(qiáng)加給學(xué)生。
關(guān)鍵詞：小學(xué)數(shù)學(xué)；以學(xué)定教；小學(xué)生；教師
以學(xué)定教對現(xiàn)代教師來說是一種較難的教育方案，但是于小學(xué)生而言卻是最好的教學(xué)法則，因?yàn)橐詫W(xué)定教要求教師能夠站在小學(xué)生的角度而確定的一種教學(xué)方案。而在現(xiàn)代的教育系統(tǒng)中，年青教師已能夠依據(jù)社會時代的要求而創(chuàng)新自己的教學(xué)――根據(jù)小學(xué)生的性格特點(diǎn)、性質(zhì)、接受能力等來確定自己的教學(xué)檔案，使得小學(xué)生能夠最大化接受教師所講解的知識點(diǎn)。
一、以學(xué)定教在小學(xué)教育階段的重要性
在現(xiàn)代教育中還有部分教師都是先確定所要教授的內(nèi)容和起點(diǎn)，然后在決定自己的教學(xué)方案，然而這樣的教學(xué)模式已無法與時代而接軌，并且還有逐漸衰退的跡象，所以教師需要改變自己的教學(xué)，使其教學(xué)方案能夠適應(yīng)現(xiàn)代學(xué)生的需求，而以學(xué)定教就是教師最好的抉擇。因?yàn)橐詫W(xué)定教是教師通過對小學(xué)生的性格、興致等方方面面而確定的教學(xué)方案，所以小學(xué)生能夠通過此教學(xué)方案而增強(qiáng)自己的學(xué)習(xí)能力。
二、以學(xué)定教在小學(xué)教育階段的運(yùn)用法則
傳統(tǒng)的教學(xué)模式雖然能夠讓學(xué)生了解更多的相關(guān)知識點(diǎn)，但是在現(xiàn)代教育系統(tǒng)之中卻早已不適應(yīng)于現(xiàn)代的教育系統(tǒng)，所以教師需要逐漸對其進(jìn)行改良，使其能夠與現(xiàn)代社會接軌。因而部分教師已逐漸嘗試以學(xué)定教的模式來確定自己的教學(xué)方案，使得小學(xué)生能夠更加接受教師和方案而認(rèn)真學(xué)習(xí)。
1、要求小學(xué)生提前預(yù)先即將講述的課程
良好的行為習(xí)慣能提升學(xué)生自身的能力，使得其所需要學(xué)習(xí)的知識簡單化、明了化，所以數(shù)學(xué)教師必須要求自己的學(xué)生學(xué)會課前預(yù)習(xí)，使得小學(xué)生能夠通過預(yù)習(xí)而強(qiáng)化自己的思維。例如：以北師大版小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)為例，某校數(shù)學(xué)教師為使小學(xué)生更高效率的學(xué)習(xí)小學(xué)數(shù)學(xué)的相關(guān)知識點(diǎn)，這位教師總是會讓小學(xué)生在課前對即將講解的知識點(diǎn)進(jìn)行預(yù)習(xí)，比如：這位教師在給小學(xué)生講解《比例問題》這一課程完畢之后，教師會留予5—10分鐘的時間給小學(xué)生預(yù)習(xí)下一課即將要講解的知識點(diǎn)。最后，教師會根據(jù)小學(xué)生所提及的這些問題而依次進(jìn)行講解，直至學(xué)生能夠基本理解其知識點(diǎn)。
2、教師需要為學(xué)生創(chuàng)造表現(xiàn)自我的機(jī)會
人們常常說：過了這個村就沒有這個店，其所說的就是機(jī)會。所以在小學(xué)教育階段之中數(shù)學(xué)教師需要為小學(xué)生提供一些能夠表現(xiàn)自己的能力的機(jī)會，如：讓一些表現(xiàn)較好的小學(xué)生到講臺上將自己對數(shù)學(xué)知識點(diǎn)的理解講述給同學(xué)們聽，讓小學(xué)生們通過同學(xué)的講述而更加容易理解其中所涉及的知識點(diǎn)。例如：以北師大版小學(xué)數(shù)學(xué)的教學(xué)為例，某校數(shù)學(xué)教師為增強(qiáng)小學(xué)生的自己以及擴(kuò)充其自身的思維能力。比如說：這位教師在上圓的有關(guān)知識之時，教師總是會給小學(xué)生創(chuàng)造一些能夠表現(xiàn)自我能力的機(jī)會——教師在黑板上分別畫了幾個不同大小的圓以及一些數(shù)據(jù)，然后教師會找一些學(xué)生依據(jù)黑板上這幾個圓所給的數(shù)據(jù)而求出其中的未知數(shù)，如：面積。最后，教師還會依據(jù)這些學(xué)生做題的情況而進(jìn)行講評，如：某某同學(xué)這道題做的非常正確，或者是某位同學(xué)所做的不正確教師還會鼓勵學(xué)生繼續(xù)努力，盡量減少錯誤率，從而強(qiáng)化學(xué)生的思維，并使得小學(xué)生能夠?qū)Υ祟愋皖}而加深映像。
3、小學(xué)生動手制作作品的能力的提升方式
現(xiàn)代社會中除了人際關(guān)系之外，教師還需要重視的是學(xué)生自身的動手實(shí)踐的能力。因?yàn)樾W(xué)生如若動手能力極其強(qiáng)烈，那么其思維就可被有效的打開，從而增高小學(xué)生的小學(xué)數(shù)學(xué)的學(xué)習(xí)成績。例如：以北師大版小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)為例，某校數(shù)學(xué)教師為加強(qiáng)自己所帶班級的小學(xué)生自我動手能力，這位教師專門為學(xué)生創(chuàng)建了一個實(shí)踐平臺——創(chuàng)造天地。教師在給學(xué)生布置了一個動手制作的任務(wù)之后，這位教師就會在這些作品之中選擇幾個較好的作品展示到這片制作天地中，如：教師讓同學(xué)們用七巧板拼出一些自己所喜愛的動物或物品，然后教師在再其中選擇了兩三個較好的作品展示到制作天地中，讓同學(xué)們觀看其自己制作的作品，從而有效的強(qiáng)化小學(xué)生對小學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的自信。
4、教師可以適當(dāng)?shù)墓膭顚W(xué)生積極發(fā)現(xiàn)并探索問題
小學(xué)數(shù)學(xué)中最不缺的就是問題，所以教師可以在課堂中適當(dāng)?shù)墓膭钚W(xué)生自己去探索發(fā)現(xiàn)小學(xué)數(shù)學(xué)中的問題，例如：以北師大版小學(xué)數(shù)學(xué)為例，某校教師在給自己的學(xué)生講解圓的有關(guān)知識這一總課時之后，教師就向?qū)W生提出了尋找生活中的圓以及探索為什么這些物件要做成圓形而不是方形的要求，如：井蓋為什么是圓的，如若井蓋做成方形的會出現(xiàn)哪些問題等。通過這樣的要求使得小學(xué)生形成發(fā)現(xiàn)身邊事物運(yùn)用原理的習(xí)慣，并且小學(xué)生還能夠通過這樣的方式而強(qiáng)化自身的思維，從而提升小學(xué)數(shù)學(xué)的成績。因此，教師需要在課堂中鼓勵小學(xué)生積極的發(fā)現(xiàn)并探索生活和學(xué)習(xí)中的問題，加強(qiáng)自身的修養(yǎng)。
三、結(jié)束語
總而言之，小學(xué)數(shù)學(xué)對于小學(xué)生而言其邏輯思維性比較強(qiáng)烈，所以數(shù)學(xué)教師在教育小學(xué)生相關(guān)知識之時，教師可以利用以學(xué)定教的模式來教導(dǎo)自己的學(xué)生，使得小學(xué)生能夠最大化接受教師所講解的知識點(diǎn)，從而強(qiáng)化學(xué)生的思維，并使得小學(xué)生能夠?qū)Υ祟愋皖}而加深映像。
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在我國，法醫(yī)學(xué)擁有著悠久的發(fā)展歷史，法醫(yī)學(xué)的源頭可以追溯到先秦時期，可見法醫(yī)學(xué)的重要性是不言而喻的。在現(xiàn)階段的司法活動中，法醫(yī)學(xué)鑒定得出的結(jié)論會對案件的定性與判決產(chǎn)生至關(guān)重要的影響，是增強(qiáng)司法公信力的后盾支撐力量。以下是筆者結(jié)合自己近幾年的相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，就法醫(yī)學(xué)鑒定工作的相關(guān)內(nèi)容提出自己的幾點(diǎn)看法。
一、法醫(yī)學(xué)鑒定的現(xiàn)狀分析
1、法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定效力界限不清楚
目前，在我國負(fù)責(zé)法醫(yī)鑒定的機(jī)構(gòu)數(shù)量很多，隸屬于公安局的司法鑒定所與社會上包括醫(yī)學(xué)院校附屬的鑒定機(jī)構(gòu)并沒有劃分出明確的鑒定職能，鑒定效力也沒有相應(yīng)的等級區(qū)別。雖然這些鑒定機(jī)構(gòu)的公信力都能夠得到保證，但是，其在實(shí)際運(yùn)行過程中還是會因?yàn)槁氊?zé)與效力的不明確，甚至是某種重疊性而出現(xiàn)不必要的司法資源的浪費(fèi)。
具體分析：針對同一個客觀事實(shí)，不同法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)最后得出的鑒定結(jié)論很可能會出現(xiàn)截然不同的情況，這就直接影響到公檢法機(jī)關(guān)辦理案件時的效率以及公正性，進(jìn)而影響到訴訟的效率，也在一定程度影響到法醫(yī)學(xué)鑒定的嚴(yán)肅性。
2、利益引誘，背離本質(zhì)
在法醫(yī)學(xué)鑒定中，一些從業(yè)人員因?yàn)闀艿蕉喾N利益誘惑，下意識地迎合當(dāng)事人或者辦案人員的要求，這樣的法醫(yī)學(xué)鑒定工作便失去了原本的意義和價(jià)值，嚴(yán)重?fù)p害到司法鑒定機(jī)構(gòu)的客觀性和公正性。
3、鑒定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不明確
在近些年中，關(guān)于鑒定結(jié)果不一致或者質(zhì)疑鑒定結(jié)果公平性的相關(guān)事件頻繁被爆出，之所以出現(xiàn)這種問題，其中必然是有多種因素綜合作用下導(dǎo)致的結(jié)果，但是，究其本質(zhì)原因，就在于我國當(dāng)前的法醫(yī)學(xué)鑒定工作沒有一個統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，不同的鑒定機(jī)構(gòu)會根據(jù)自己的立場或者案件事實(shí)選擇不同的鑒定方法，這就使得鑒定結(jié)果總是會受到各種各樣的質(zhì)疑，這對于司法的權(quán)威性與公正性是嚴(yán)重影響的。
雖然新的法醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)運(yùn)行四年的時間，但是依然不能滿足現(xiàn)有的司法環(huán)境。鑒定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、規(guī)范不明確的情況仍然存在，導(dǎo)致出現(xiàn)的問題無法回避和解決，基層鑒定人員難以靠具體的鑒定標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)避鑒定困境。如果按照主觀臆斷，顯然會對鑒定的公正性產(chǎn)生必然的影響。
二、關(guān)于推動法醫(yī)學(xué)鑒定工作順利發(fā)展的重要舉措分析
1、提高鑒定人準(zhǔn)入門檻
法醫(yī)學(xué)鑒定工作與一般工作不同，法醫(yī)學(xué)鑒定工作會直接影響到司法的公正性，其對專業(yè)性和嚴(yán)謹(jǐn)性都有著非常高的要求，因此，必須要在鑒定人的準(zhǔn)入門檻上下功夫，要嚴(yán)格規(guī)定成為鑒定人的資格條件，不滿足條件者絕不予以進(jìn)入。
具體措施是：必須要設(shè)立資格型鑒定人制度，對所有想要進(jìn)入鑒定機(jī)構(gòu)的人員都要求其參與考試考核，只有通過考試和專業(yè)考核的人員才能夠授予鑒定人的資格。
2、嚴(yán)格審核法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)
目前，我國法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)的數(shù)量與日俱增，這與社會發(fā)展的實(shí)際需求有很大的關(guān)系，但是，司法部門絕不可因?yàn)樯鐣枨蟮脑黾泳徒档蛯λ痉ㄨb定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)審核的標(biāo)準(zhǔn)。相反，司法部門要不斷提高資質(zhì)審核標(biāo)準(zhǔn)，要確保每一個取得運(yùn)營資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)都是高質(zhì)量的。
具體做法是：每一年選定固定的時間，來對社會上的法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行資質(zhì)審查，然后通過一系列的方式，諸如聽證會、信用登記等形式來挑選出一些資質(zhì)高、信譽(yù)良好的法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)，并將這些機(jī)構(gòu)的名稱進(jìn)行整合，建立起一個統(tǒng)一的法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)名冊，將其推薦給當(dāng)?shù)毓珯z法等相關(guān)政法部門，如果需要法醫(yī)學(xué)鑒定，公檢法等相應(yīng)政法部門就可以給當(dāng)事人推薦法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)名冊中的鑒定機(jī)構(gòu)。
3、建立錯案登記、追究以及賠償制度
任何一個法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)都沒有辦法確保自己得出的鑒定結(jié)果是百分百正確的，這就意味著法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)在實(shí)際工作過程中是有可能出現(xiàn)錯誤的。既然會犯錯，那就要為自己的錯誤承擔(dān)責(zé)任。因此，必須要針對此問題設(shè)立專項(xiàng)錯案登記、追究以及賠償制度。如果經(jīng)調(diào)查確定是鑒定機(jī)構(gòu)自身的原因?qū)е碌蔫b定結(jié)果出現(xiàn)錯誤，那么，鑒定機(jī)構(gòu)就必須要賠償給當(dāng)事人造成的損失；如果鑒定機(jī)構(gòu)不予賠償，那么，當(dāng)事人有權(quán)利向有關(guān)司法鑒定管理部門進(jìn)行申訴。之所以要建立起嚴(yán)格的錯案登記、追究以及培養(yǎng)制度，其最重要的目的是要幫助鑒定機(jī)構(gòu)樹立起危機(jī)意識與責(zé)任意識。在實(shí)際檢驗(yàn)鑒定中，一定要站在科學(xué)公正客觀的立場上來做好所有的鑒定工作。
4、明確法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
（一）多頭鑒定、重復(fù)鑒定的問題突出
當(dāng)案件本身情況較為復(fù)雜或者發(fā)生變化或者部分當(dāng)事人為了改變不利于自己利益的鑒定結(jié)論時往往會申請重復(fù)鑒定，鑒定主體部門為了本部門的利益也會進(jìn)行重復(fù)鑒定。這就會導(dǎo)致同一地區(qū)的多家鑒定機(jī)構(gòu)對同一案件進(jìn)行鑒定，當(dāng)出現(xiàn)鑒定結(jié)論出現(xiàn)不同，當(dāng)事人便會意見紛紛，辦案人員也無所適從。
（二）相關(guān)法醫(yī)學(xué)鑒定人水平良莠不齊，影響鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性和可信度
專業(yè)法醫(yī)學(xué)人才的缺少也是目前國內(nèi)法醫(yī)學(xué)司法鑒定的瓶頸之一。法醫(yī)，顧名思義，是既要懂法律又要精通醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，二者兼?zhèn)洌瑑蓚€都是技術(shù)活，但是現(xiàn)在的政法院校以實(shí)驗(yàn)基地或者鍛煉教師實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等理由開辦的一些法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心是教育體制外循環(huán)的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，主要目的還是賺錢，很難培養(yǎng)出高水平的法醫(yī)學(xué)人才。而大多數(shù)法醫(yī)學(xué)專業(yè)人才出自醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，而用人單位為司法機(jī)關(guān)，由于司法機(jī)關(guān)自身工作性質(zhì)的限制，許多法醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生及研究生畢業(yè)后難以進(jìn)入司法機(jī)關(guān)從事法醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。國有法醫(yī)學(xué)司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人均為兼職，這些兼職鑒定人必須在做好自己本職工作的前提下從事相關(guān)法醫(yī)司法鑒定，不能一人雙責(zé)，行政機(jī)關(guān)的工作人員回到自己的執(zhí)法崗位，研究所得專家回到研究崗位，教師則回到教學(xué)崗位，這樣的體制，顯然無法滿足現(xiàn)有的法醫(yī)司法實(shí)踐，這就直接影響了法醫(yī)司法鑒定的質(zhì)量。
（三）鑒定規(guī)則各不相同，缺乏統(tǒng)一性
各系統(tǒng)、各地區(qū)指導(dǎo)規(guī)范堅(jiān)定的標(biāo)準(zhǔn)各不相同，互不約束，只是實(shí)踐中鑒定結(jié)論截然不同。證據(jù)采信存在任意性，缺乏公允性。在鑒定結(jié)論的認(rèn)定上，無法律規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，法官自由裁量權(quán)太大，裁判的公正享受到質(zhì)疑。
二、中國法醫(yī)學(xué)司法鑒定體制的改革
（一）建立獨(dú)立的法醫(yī)學(xué)司法鑒定體系
1.撤銷司法系統(tǒng)內(nèi)部的鑒定機(jī)構(gòu)，將公檢法機(jī)關(guān)內(nèi)部的鑒定機(jī)構(gòu)撤銷，建立一個獨(dú)立于司法系統(tǒng)的鑒定機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)不隸屬于各級行政機(jī)關(guān)，而實(shí)行本部門的垂直管理，上級對下級進(jìn)行管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，下級接受上級監(jiān)管和指導(dǎo)。不論是從行政管理角度，還是執(zhí)法公正角度，法院均無權(quán)對法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理、限制、挑選，法庭也只可以依法行使不采信的權(quán)利。法院理應(yīng)退出對法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)的監(jiān)管體系，減少中間阻礙環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)允許訴訟各方根據(jù)自己的需求自由選擇鑒定機(jī)構(gòu)與鑒定人。
2.在一些大專院校：如有力量和條件可由司法部門批轉(zhuǎn)設(shè)立民間鑒定服務(wù)機(jī)構(gòu)，主要承擔(dān)民事和行政案件的司法鑒定以及非訴訟性的鑒定，以彌補(bǔ)專職鑒定機(jī)構(gòu)力量的不足，填補(bǔ)其法醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展和高級專業(yè)人才的培養(yǎng)。大、專院校法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)的存在，是我國法醫(yī)學(xué)鑒定體制呈現(xiàn)“多元化”結(jié)構(gòu)，這種“多元化”體制能夠避免鑒定機(jī)構(gòu)的行政化與官僚化，是法醫(yī)學(xué)鑒定工作真正能做到“百家爭鳴”，在公平競爭中可能更好的提高法醫(yī)學(xué)鑒定的總體水平，從而使法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的科學(xué)性目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。
（二）設(shè)立法醫(yī)學(xué)鑒定委員會，專門負(fù)責(zé)重新鑒定
在專門的堅(jiān)定的機(jī)構(gòu)中設(shè)立法醫(yī)學(xué)鑒定委員會，該委員會成員必須為理論知識非常扎實(shí)，同時技術(shù)精湛，具備多年工作經(jīng)驗(yàn)的專家才能擔(dān)任，當(dāng)事人或者司法部門遇到需要重新鑒定的情況時，只能申請由該委員會進(jìn)行鑒定，該委員會專門督責(zé)重新鑒定的事宜。
（三）建立健全法律監(jiān)督體系，提高法醫(yī)學(xué)鑒定人的法律意識
我國的刑訴法、行政訴訟法都有規(guī)定了案件中的專門性問題要請有專門知識的人進(jìn)行鑒定的規(guī)定，但都只是原則規(guī)定，從實(shí)踐角度來看，沒有具體的實(shí)施細(xì)則，不便于實(shí)踐操作。因此，希望今后盡快出臺包括法醫(yī)學(xué)鑒定人資格；法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)置；法醫(yī)學(xué)鑒定程序；法醫(yī)學(xué)鑒定人（機(jī)構(gòu)）職權(quán)和義務(wù)；錯案追究等問題的法醫(yī)學(xué)物證檢驗(yàn)的相關(guān)單行法律，切實(shí)指導(dǎo)法醫(yī)學(xué)司法鑒定工作，真正做到有法可依，有法必依。法醫(yī)學(xué)鑒定是一項(xiàng)科學(xué)性很強(qiáng)的工作，直接關(guān)系到保護(hù)人民群眾，打擊犯罪，維護(hù)社會治安，保障國家建設(shè)的重大問題。法醫(yī)工作人員在進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定時必須嚴(yán)格遵守法律，照法律規(guī)定辦事。
（四）嚴(yán)格法醫(yī)學(xué)鑒定人資格管理
1.建立完善的法醫(yī)學(xué)鑒定人資格考試制度。通過嚴(yán)格的考試、考核程序，是進(jìn)入法醫(yī)學(xué)隊(duì)伍的人員在專業(yè)知識方面都必須具有精深的造詣，從而保證法醫(yī)學(xué)鑒定的科學(xué)性。近期內(nèi)，行政機(jī)關(guān)可以在中央和省兩級組織自身法醫(yī)鑒定專業(yè)權(quán)威人士建立相應(yīng)考評組織，對現(xiàn)有法醫(yī)鑒定人進(jìn)行考試和考核，已確定其是否具有繼續(xù)從事發(fā)醫(yī)學(xué)鑒定工作的資格。遠(yuǎn)期則應(yīng)由中央司法行政機(jī)關(guān)組織進(jìn)行全國性的每年一次的法醫(yī)學(xué)鑒定人資格考試。并對取得鑒定人資格的人進(jìn)行定期的考核和資格復(fù)審。
2.提高法醫(yī)學(xué)鑒定人的職業(yè)道德。法醫(yī)學(xué)鑒定能夠提供客觀的科學(xué)證據(jù)，對偵查和判案關(guān)系極為重大，有時甚至起決定性作用。要做到這一點(diǎn)，法醫(yī)工作者在進(jìn)行檢驗(yàn)、鑒定是就必須堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和嚴(yán)密的工作方法，同時要有雷厲風(fēng)行的工作作風(fēng)，及時進(jìn)行檢驗(yàn)，使所作出的法醫(yī)學(xué)鑒定，經(jīng)得起考驗(yàn)，不冤枉一個好人，也絕不錯放一個壞人。同時，還要有吃苦耐勞的精神，罪案的發(fā)生是不分晝夜和天氣的，地點(diǎn)也可能是荒山野嶺，所要檢測的尸體也可能已經(jīng)腐敗的發(fā)臭，但是，為了及時準(zhǔn)備協(xié)助破案，法醫(yī)工作者必須要吃苦耐勞，不怕臟，不怕臭，不怕苦，不怕累，在任何條件下都能夠仔細(xì)認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行檢驗(yàn)。
3.完善內(nèi)部人員責(zé)任制，建立糾錯制度。辦錯案要賠償、追究辦案人員的責(zé)任，鑒定錯誤、也應(yīng)當(dāng)賠償、追究法醫(yī)學(xué)鑒定人的責(zé)任。案件當(dāng)事人因錯誤堅(jiān)定遭受的損失，可以向鑒定機(jī)關(guān)申請要求賠償，堅(jiān)定機(jī)關(guān)拒不賠償?shù)目梢韵蚍ㄔ禾崞鹫埱筚r償?shù)脑V訟。由于做出錯誤鑒定的后果將直接有鑒定人或鑒定機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)，將會極大的調(diào)動法醫(yī)鑒定人的責(zé)任感，從而努力避免錯誤堅(jiān)定的產(chǎn)生，也會促使技術(shù)不精的鑒定人員努力提升自身專業(yè)知識和技術(shù)能力。
三、結(jié)語
1.1臨床術(shù)前診斷和手術(shù)方法急/慢性結(jié)石性膽囊炎21例(其中化膿性膽囊炎4例)，合并輕度膽管擴(kuò)張4例，合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石5例，合并化膿性膽管炎4例，合并輕度胰腺炎1例，合并急性黃疸性肝炎1例。除3例于術(shù)前死亡外，其余33例均施行了手術(shù)治療，首次手術(shù)術(shù)式為開腹手術(shù)26例(膽囊切除術(shù)9例，膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+T管引流術(shù)14例，剖腹探查+膽囊切除術(shù)+闌尾切除術(shù)1例，膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石+膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)1例，膽囊切除術(shù)+肝門膽管成形術(shù)+Y膽腸吻合術(shù)1例);腹腔鏡膽囊切除術(shù)7例，其中3例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，3例在術(shù)后再次剖腹探查。33例施行了手術(shù)治療的醫(yī)療糾紛中，26例經(jīng)歷一次手術(shù)(死亡25例)，7例因術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥再次剖腹探查(死亡5例)。
1.2死亡時間及死亡原因除4例活體醫(yī)療糾紛外，32例為死亡案例，死亡時間與死亡原因見表2。
1.3醫(yī)療糾紛情況法醫(yī)學(xué)鑒定的啟動:醫(yī)院和家屬共同委托鑒定要求12例，法院8例，家屬7例，衛(wèi)生局3例，醫(yī)療事故鑒定委員會2例，律師事務(wù)所2例，街道辦事處1例，公安局1例。涉及鑒定的項(xiàng)目:死因鑒定32例(其中鑒定中心尸體解剖29例，當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)尸體解剖后病理組織會診3例);醫(yī)療過錯鑒定10例(其中3例先死因鑒定，后又由法院委托進(jìn)行醫(yī)療過錯鑒定);鑒定結(jié)論認(rèn)為醫(yī)方存在一定程度醫(yī)療過錯5例，主要為術(shù)前準(zhǔn)備不充分、治療方案改變時未及時告知、手術(shù)區(qū)域處理不良、術(shù)后并發(fā)癥處理不力、延誤搶救時期等。
2討論
2.1膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)特點(diǎn)膽囊結(jié)石及結(jié)石性膽囊炎是普外科常見病，自法國醫(yī)生Langenbuch于1982年開創(chuàng)開腹膽囊切除術(shù)(cholecystectomy，OC)、PhilipeMouret1987年引入腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystecto-my，LC)后［3］，隨著術(shù)式不斷改進(jìn)，二者以其各自優(yōu)勢發(fā)展成為成熟、安全、有效的膽囊疾病治療方式。但部分患者因合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性化膿性膽管炎、膽道梗阻、急性胰腺炎、中毒性休克等，即使手術(shù)治療仍可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡(OC死亡率1.9%，LC0.23%［2］)或反復(fù)多次手術(shù)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。和臨床研究文獻(xiàn)比較，由于納入本次研究的案例專科性質(zhì)明顯，引發(fā)的醫(yī)療糾紛具以下法醫(yī)學(xué)特點(diǎn):(1)醫(yī)療糾紛主要發(fā)生在中老年群體，該群體易同時罹患其他系統(tǒng)疾病(如冠心病);(2)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3d內(nèi)死亡者最容易誘發(fā)醫(yī)療糾紛，對圍手術(shù)期病情的嚴(yán)密檢測非常重要;(3)單純性結(jié)石性膽囊炎誘發(fā)醫(yī)療糾紛的比率反而更高，需重視術(shù)前對病情及其它系統(tǒng)功能的評估;(4)大部分醫(yī)療糾紛發(fā)生在單次手術(shù)后，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥非常重要;(5)手術(shù)并發(fā)癥是引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要原因;(6)二級醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生率高，未表現(xiàn)出與醫(yī)院級別呈正相關(guān)、倒三角的關(guān)系［4］，醫(yī)院的綜合醫(yī)療水平直接影響著膽囊疾病的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療糾紛發(fā)生率。
2.2膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定主要包括兩個方面:一是死因鑒定;二是醫(yī)療過失司法鑒定。
2.2.1明確死亡原因?qū)鉀Q醫(yī)療糾紛非常重要本組死亡案例均尸體解剖進(jìn)行死因鑒定，由家屬直接啟動高達(dá)59.38%，足見隨著法制文明普及和法律素質(zhì)提高，患方對死因鑒定高度認(rèn)同，蓋因死因鑒定對解決醫(yī)療糾紛非常重要，是進(jìn)一步醫(yī)方責(zé)任認(rèn)定的基礎(chǔ)和前提。死亡由其他系統(tǒng)疾病、麻醉或手術(shù)操作失誤引起:此類案件多死亡快速，與手術(shù)關(guān)系密切，搶救成功率低。隨著死因確定，部分案例醫(yī)方有無醫(yī)療過錯就已明確，如術(shù)后因同時使用兩種批號造影劑行T管造影導(dǎo)致過敏性休克死亡、持續(xù)硬膜外麻醉卻將麻醉劑誤注入蛛網(wǎng)膜下腔死亡，醫(yī)方存在醫(yī)療過錯不容置疑，醫(yī)患雙方很快就賠償達(dá)成協(xié)議，醫(yī)療糾紛得以順利解決。但部分案例尚需進(jìn)一步判斷醫(yī)方是否存在其它醫(yī)療過失，甚至可能啟動醫(yī)療過失司法鑒定。死亡系膽囊手術(shù)并發(fā)癥所致:因手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生損害后果是引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要原因，本組資料手術(shù)并發(fā)癥類型和其它研究結(jié)果類似［6］。但手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生常是醫(yī)方與患方二者因素共同影響而致［6］，除與膽囊疾病自身復(fù)雜程度、解剖異常、出血體質(zhì)等有關(guān)外，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技能、責(zé)任感等不足也可能導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，此類糾紛如不能協(xié)商解決，后續(xù)常涉及醫(yī)療過失司法鑒定。死因不明:因患方延誤尸體解剖時機(jī)致尸體腐敗，尸檢僅能確認(rèn)膽囊結(jié)石，無法確認(rèn)死因，這種情況對解決醫(yī)療糾紛相當(dāng)不利，由于直接證據(jù)滅失，僅能根據(jù)病歷進(jìn)行書證審查，推定醫(yī)療行為和死因的因果關(guān)系，醫(yī)患雙方常難以達(dá)成共識。另一方面，臨床工作者更應(yīng)充分認(rèn)識到尸體解剖的重要性，尤其像膽囊手術(shù)、闌尾手術(shù)等普通手術(shù)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，應(yīng)盡可能規(guī)勸家屬及早同意尸體解剖以明確死因，切忌涂改病歷，特別是自身不存在違反醫(yī)療技術(shù)常規(guī)時。該鑒定中心曾受理過一起闌尾炎手術(shù)中死亡的案例，病歷記載闌尾切除并附有病理檢驗(yàn)報(bào)告，但第一次尸體解剖發(fā)現(xiàn)闌尾猶在，第二次尸體解剖明確死因?yàn)槟I上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，由于醫(yī)方病歷有偽造行為，按照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯。
2.2.2分析判斷醫(yī)方診治行為是否存在醫(yī)療過失醫(yī)療過失又稱醫(yī)療過錯，是指醫(yī)療方不履行或不能很好履行自己的法定或約定義務(wù)，從而給患者造成損害后果的作為和不作為［7］。本組10例醫(yī)療過錯鑒定案例中，8例由法院委托，2例由律師事務(wù)所委托。但隨著對鑒定程序合法性的認(rèn)識提高，有學(xué)者主張醫(yī)療過錯鑒定作為法庭處理醫(yī)療糾紛民事案件訴訟活動中的環(huán)節(jié)之一，只有法院才能啟動醫(yī)療過失鑒定，以保證鑒定結(jié)論的公正性［8］。北京司法鑒定業(yè)協(xié)會對此進(jìn)行了規(guī)范:“醫(yī)療過失司法鑒定案件特指人民法院委托鑒定的民事案件。偵查機(jī)關(guān)、當(dāng)事人和律師事務(wù)所委托的案件，原則上不屬于此類案件受理范圍，但醫(yī)患雙方共同委托的除外［9］”。該規(guī)范對醫(yī)患雙方共同委托啟動的鑒定也予以認(rèn)同，值得業(yè)內(nèi)借鑒，將有利于第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)對醫(yī)療糾紛的處理。醫(yī)療過失司法鑒定主要分析判斷醫(yī)方診治行為是否存在醫(yī)療過失，和/或該醫(yī)療過失行為與損害后果有無因果關(guān)系，必要時應(yīng)分析其參與程度。筆者著重闡述較易發(fā)生和引發(fā)爭議的膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療過失鑒定。是否侵犯患者及家屬的知情同意權(quán):我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定:“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時解答其咨詢，但是應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果?！弊鹬鼗颊咧橥鈾?quán)、醫(yī)生履行告知義務(wù)應(yīng)貫穿整個醫(yī)療過程，但醫(yī)療實(shí)踐中，術(shù)中出現(xiàn)診療變化后醫(yī)方在履行告知義務(wù)時常存在不足。例如膽囊切除術(shù)后患者因進(jìn)行性黃疸再次剖腹探查時發(fā)現(xiàn)膽管損傷、膽瘺，在并未告知患者家屬術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理措施以及可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況、甚至無家屬簽署手術(shù)同意書的情況下醫(yī)方行膽腸吻合術(shù)，后患者并發(fā)膽腸吻合口狹窄，由于存在未及時履行告知義務(wù)的情形，最后認(rèn)定醫(yī)方存在一定醫(yī)療過失。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生及其后果的責(zé)任認(rèn)定:手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)療行為是否存在過失常是鑒定難點(diǎn)和醫(yī)患雙方爭議焦點(diǎn)。由于膽囊手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生常是多因素的結(jié)果，其醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定一定要結(jié)合患者膽囊疾病特征、病情嚴(yán)重程度、自身生理和個體體質(zhì)、醫(yī)方是否做到術(shù)前預(yù)見及有效防范、術(shù)中是否存在人為操作失誤、術(shù)后是否及時認(rèn)知及正確處理并發(fā)癥、是否規(guī)范履行告知義務(wù)等［7］來綜合認(rèn)定。如本組兩例膽囊疾病均較輕，手術(shù)記錄顯示手術(shù)區(qū)無嚴(yán)重水腫、充血、粘連、膽瘺等影響手術(shù)視野及操作的改變，分別損傷膽管和門靜脈側(cè)枝和主干，這些并發(fā)癥本可在術(shù)中通過仔細(xì)觀察、嫻熟而精煉的手術(shù)操作技能得以避免，故而認(rèn)定醫(yī)方存在一定醫(yī)療過失。另一例壞疽性膽囊炎患者，術(shù)中見膽囊周圍部分大網(wǎng)膜粘連緊密，視野不清，分離膽囊時損傷膽總管，術(shù)中及時修補(bǔ)裂口并行T管引流術(shù)，術(shù)后并發(fā)膽管狹窄，但由于該患者本身膽囊炎癥嚴(yán)重，術(shù)中分離膽囊過程中損傷膽管風(fēng)險(xiǎn)性大，醫(yī)方在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后恪盡職責(zé)，仍可能無法避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，則不宜認(rèn)定醫(yī)方存在醫(yī)療過失。
【關(guān)鍵詞】 以學(xué)定教 教師專業(yè)發(fā)展 路徑
【中圖分類號】G451
一、“以學(xué)定教”模式探索：教師發(fā)展路徑設(shè)計(jì)
（一）“以學(xué)定教”理念的提出
1. 教師專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀
教師缺乏強(qiáng)烈的專業(yè)發(fā)展動機(jī)。究其原因，源于教師專業(yè)精神引領(lǐng)的缺失和專業(yè)幸福體驗(yàn)的缺失。教師專業(yè)精神的引領(lǐng)和專業(yè)幸福體驗(yàn)是教師專業(yè)發(fā)展的內(nèi)部驅(qū)動力。其一，教師專業(yè)精神的品質(zhì)是教師主動發(fā)展最重要的內(nèi)因，強(qiáng)烈的專業(yè)精神會驅(qū)動教師自覺自主地開展學(xué)習(xí)和提升。其二，教師在不同階段的專業(yè)幸福體驗(yàn)，是真正體驗(yàn)“自我實(shí)現(xiàn)”，能源源不斷產(chǎn)生專業(yè)發(fā)展的動力，專業(yè)精神也將得到自然而然的的提升。但從教師專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀來看，行政推動占主導(dǎo)，教師主動學(xué)習(xí)不夠；教師疲于日常教學(xué)工作，稀缺的成功感使教師難以體驗(yàn)成長過程的“拔節(jié)”，缺乏幸福體驗(yàn)。
教師缺乏個性的專業(yè)發(fā)展路徑。如果說強(qiáng)烈的專業(yè)發(fā)展動機(jī)的缺失直接影響教師發(fā)展動力，那么外在路徑的單一也是教師專業(yè)發(fā)展迷失的重要原因。傳統(tǒng)的比、考、評使教師麻木迷糊，單一的技能培訓(xùn)使教師缺乏教育的創(chuàng)新能力，諸如種種是否就是教師專業(yè)發(fā)展的必然途徑？
2. 教師專業(yè)發(fā)展新挑戰(zhàn)
米索（Measor， L.）認(rèn)為，由偶發(fā)的重大歷史事件所引發(fā)的“外在”關(guān)鍵期，既可以改變教師專業(yè)發(fā)展的路徑和速度，又能對教師群體產(chǎn)生整體的影響。教育變革無疑屬于這一類型的關(guān)鍵期。近年來的課程改革對教師提出了前所未有的挑戰(zhàn)，教師面臨的課題是專業(yè)成長如何積極應(yīng)對課程環(huán)境的巨大變化，教師如何充分利用課程和教學(xué)的自，在基于學(xué)生發(fā)展的基礎(chǔ)上，真正實(shí)現(xiàn)課程發(fā)展即教師發(fā)展。
基于對上述現(xiàn)實(shí)的深入思考，我校于2006年開展教師專業(yè)發(fā)展模式的課題研究，認(rèn)為在終身學(xué)習(xí)和課程改革的背景下，教師專業(yè)發(fā)展更要探索基于學(xué)生的專業(yè)成長新路徑。在調(diào)查研究和文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，我們提出了研究路線：以師生個性發(fā)展為價(jià)值取向，以生本課堂為載體，從激發(fā)動機(jī)著手，設(shè)計(jì)教師專業(yè)發(fā)展的路徑，構(gòu)建適合教師發(fā)展的多維支持系統(tǒng)，提升教師的教育信念和實(shí)踐素養(yǎng)。
持續(xù)的課題研究得到兩個主要成果：“義亭中學(xué)‘以學(xué)評教’學(xué)生量表”和“‘以學(xué)定教’教師專業(yè)成長新路徑”。前者以學(xué)生視角評價(jià)教師的課堂，是生本課堂建立和發(fā)展的重要抓手，也是教師評估診斷、規(guī)劃發(fā)展的主要依據(jù)；后者以“以學(xué)定教”教育理念為指導(dǎo)，課程和師生的共同發(fā)展為價(jià)值取向，是動態(tài)的、循環(huán)的教師自主發(fā)展路徑。
（二）“以學(xué)定教”的基本內(nèi)涵
通常意義的“以學(xué)定教”是凸顯學(xué)生主體的教育思想，指以科學(xué)高效、個性張揚(yáng)的學(xué)習(xí)策略作為確定教學(xué)方法和教學(xué)目標(biāo)的根本依據(jù)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)方式和學(xué)習(xí)方式的根本轉(zhuǎn)變。
在我校的教學(xué)實(shí)踐中，“以學(xué)定教”是基于學(xué)生的教師專業(yè)發(fā)展路徑。主要以“以學(xué)定教”教育理念為指導(dǎo)，“以學(xué)評教”量表運(yùn)用為重要抓手，師生個性化成長為價(jià)值取向，設(shè)計(jì)“以學(xué)定教”教師專業(yè)成長新路徑：“自我設(shè)定自我診斷自我修正自我提升”。 該路徑是一個螺旋上升模型：“以學(xué)定教以學(xué)評教以學(xué)促教以學(xué)定教……”。在該路徑中，“以學(xué)定教”既是教育理念，也是初始循環(huán)的基礎(chǔ)和目標(biāo)，之后是“以學(xué)評教以學(xué)促教以學(xué)定教”新循環(huán)。路徑圖如下：
自我設(shè)定，明確專業(yè)成長方向 自我設(shè)定，就是指設(shè)定與自我實(shí)際情況相符合的假設(shè)預(yù)期。該預(yù)期應(yīng)是具體的，可測量的，切實(shí)可行的。本研究的自我設(shè)定以“以學(xué)定教”教育理念為指導(dǎo)，以“以學(xué)評教”量表評價(jià)指標(biāo)為參照來完成?！耙詫W(xué)評教”課堂教學(xué)量化測評表用A.低效層次；B.過渡層次；C.合格層次；D.優(yōu)質(zhì)層次；E.魅力層次等五個等級來描述教師的課堂教學(xué)水平。教師評價(jià)指標(biāo)體現(xiàn)了新課程的課程觀、知識觀與學(xué)生觀等教育理念，教師能根據(jù)評教標(biāo)準(zhǔn)，在教學(xué)中把這些理念內(nèi)化為自己的教學(xué)行為，明確專業(yè)成長方向。
自我診斷，優(yōu)化課堂教學(xué)行為 自我診斷，是一個過程診斷，診斷內(nèi)容是課堂教學(xué)，診斷依據(jù)是“以學(xué)評教”量表。教師首先運(yùn)用“以學(xué)評教”學(xué)生量表評價(jià)課堂教學(xué)，以學(xué)生視角審視課堂，幫助教師多角度了解課堂教學(xué)和學(xué)生的課堂感受；然后引導(dǎo)教師在量表測評基礎(chǔ)上，開展多種形式的反思。
自我修正，求索自我提升路徑 自我修正，指在自我反思基礎(chǔ)上，調(diào)整并制定相應(yīng)的專業(yè)發(fā)展規(guī)劃，學(xué)校成立教師成長規(guī)劃指導(dǎo)小組，通過觀察和論證，為每位教師專業(yè)成長理清思路。論證過程為“量表評價(jià)表課堂錄像片段自我剖析與闡述指導(dǎo)小組分析和提煉與會者交流”。論證的基本原則是以發(fā)展規(guī)劃的適切度為出發(fā)點(diǎn)，以尊重教師的個性為前提，關(guān)注教師的個體差異，使每位教師在規(guī)劃的指引下有序地學(xué)習(xí)和成長。通過調(diào)整教學(xué)內(nèi)容或教學(xué)方法，不斷提升教師教學(xué)力；通過基于問題的小課題研究，進(jìn)行教學(xué)創(chuàng)新；通過發(fā)揮教師的主觀能動作用，引導(dǎo)教師修煉和塑造自身獨(dú)特的形象，以實(shí)現(xiàn)個性化發(fā)展。
自我提升，品味教師專業(yè)成長的幸福 自我實(shí)現(xiàn)，首先要認(rèn)識自己的存在價(jià)值。教師的價(jià)值就體現(xiàn)在促進(jìn)學(xué)生、學(xué)校以及教育事業(yè)的發(fā)展程度上。我校教師的自我實(shí)現(xiàn)，主要途徑是學(xué)生評教，以賞識促發(fā)展；教學(xué)比武，以展示促發(fā)展；教研教改，以創(chuàng)新促發(fā)展。通過教師不斷地自我完善，增加自己可被學(xué)生、學(xué)校以及更多的同行“利用”的“能力和智慧”。
在“以學(xué)定教”教師專業(yè)成長路徑中，“自我設(shè)定”指基于學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)和“學(xué)會、樂學(xué)、會學(xué)”的目標(biāo)來組織教學(xué)，設(shè)定教學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)施策略；“自我診斷”指以學(xué)生的課堂感受來評價(jià)課堂教學(xué)，診斷教學(xué)問題。它是標(biāo)線，也是“自我修正”的重要依據(jù)；“自我修正”是成長過程，指以診斷結(jié)果為依據(jù)，對課堂行為、決策以及由此所產(chǎn)生的結(jié)果進(jìn)行審視和分析，主動修正教學(xué)行為，改進(jìn)課堂教學(xué)；“自我提升”是成長目標(biāo)，指教師在不斷的修正和改善中得到發(fā)展，“成為他自己”?！耙詫W(xué)定教”的課堂實(shí)踐促使教師始終在研究中工作，在創(chuàng)新中提升。
二、“以學(xué)定教”實(shí)驗(yàn)深化：多維支持系統(tǒng)建構(gòu)
（一）專業(yè)支持：通識培訓(xùn)優(yōu)化“選修課程”
為了確?！耙詫W(xué)定教”路徑的目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)，我校構(gòu)建了通識培訓(xùn)體系，為教師專業(yè)發(fā)展提供專業(yè)支持。如果“以學(xué)定教”路徑是教師專業(yè)發(fā)展的“必修課程”，反映了我校教師適應(yīng)課程發(fā)展所必須具備的規(guī)定性要求，我校還根據(jù)教師個體處于不同發(fā)展階段的差異性要求設(shè)置“選修課程”，以滿足后學(xué)歷時代教師素質(zhì)結(jié)構(gòu)和發(fā)展期望差異造成的多樣化需求。在學(xué)習(xí)湖北省十堰市中小學(xué)教師校本培訓(xùn)研究成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合我校實(shí)際提出了教師“選修”通識培訓(xùn)模式：
初級型選修模式：學(xué)習(xí)――展示――考評――分層
通識培訓(xùn)主要內(nèi)容是專業(yè)精神引領(lǐng)、學(xué)科素養(yǎng)提升、課程教材教法指導(dǎo)。目標(biāo)是培養(yǎng)能適應(yīng)課程發(fā)展要求的合格教師。模式運(yùn)作的基本程序是：確定目標(biāo)（周期目標(biāo)） ；自主學(xué)習(xí)；合作研討；專業(yè)展示；分類指導(dǎo)；考核評價(jià)；分層建組；確定新目標(biāo)。原則上兩年一周期，一個周期結(jié)束， 被確定為優(yōu)秀層的教師可進(jìn)行發(fā)展型選修模式的培養(yǎng)， 其他教師仍進(jìn)行本模式的第二周期培訓(xùn)。
發(fā)展型選修模式：分層――研究――指導(dǎo)――定向
通識培訓(xùn)主要內(nèi)容是前沿的教育理念引領(lǐng)、創(chuàng)新教學(xué)方式、行動研究等。 目標(biāo)是培養(yǎng)適應(yīng)課程發(fā)展需要的現(xiàn)代型教師。運(yùn)作的基本程序：分層建組；提出目標(biāo)；分組教學(xué)；行動研究；分類指導(dǎo)；綜合考核；反思總結(jié)；各自確定發(fā)展方向。原則上每兩年一個周期，周期結(jié)束，被評估確定為優(yōu)秀層的教師可進(jìn)入優(yōu)先發(fā)展型模式的培訓(xùn)，其他教師仍進(jìn)行本模式的第二周期培訓(xùn)。
優(yōu)先發(fā)展型模式：定向――專修――創(chuàng)新――發(fā)展
通識培訓(xùn)內(nèi)容在發(fā)展型培訓(xùn)的基礎(chǔ)上增加課題實(shí)驗(yàn)和專業(yè)特長培訓(xùn)。目標(biāo)是培養(yǎng)研究型、專家型的教師。模式運(yùn)作的基本程序：分類定向；專家指導(dǎo)；專題研修（確定重點(diǎn)課題進(jìn)行研修或送培專修）；成果展示；專家診斷；反思總結(jié)；確定新的發(fā)展方向。優(yōu)先發(fā)展型模式的運(yùn)行，原則上每兩年一個周期，周期結(jié)束， 調(diào)整培訓(xùn)方案，確定新的目標(biāo)，進(jìn)行第二個周期的培訓(xùn)。
“選修”通識培訓(xùn)模式作為“以學(xué)定教”路徑的專業(yè)支持體系，引領(lǐng)教師專業(yè)發(fā)展方向，并為“以學(xué)定教”路徑的有效性提供可能。
（二）制度支持：發(fā)展性評價(jià)投射人文關(guān)懷
發(fā)展性教師評價(jià)，是以促進(jìn)教師發(fā)展為目的，是一種依據(jù)目標(biāo)、知識過程、及時反饋、促進(jìn)發(fā)展的評價(jià)制度。我校在原有校本管理的基礎(chǔ)上，嘗試建構(gòu)了發(fā)展性教師評價(jià)“三四五”體系，保障“以學(xué)定教”路徑的有效性。具體操作如下：
1. 三階評價(jià)方法――診斷性評價(jià)、形成性評價(jià)和終結(jié)性評價(jià)
發(fā)展性教師評價(jià)體系是一種全過程的評價(jià)。我校運(yùn)用診斷性評價(jià)方法，摸清教師教育教學(xué)現(xiàn)狀，對影響教師發(fā)展的因素進(jìn)行歸因，依據(jù)個體差異具體制定分類培養(yǎng)方案。實(shí)施形成性評價(jià)是為了及時發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋信息，完善解決方案，為教師專業(yè)發(fā)展提供建議。實(shí)施終結(jié)性評價(jià)是為了了解教育活動目標(biāo)達(dá)成度，旨在評定教師的工作績效，幫助教師確立進(jìn)一步的成長目標(biāo)。
2. 四維評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)――重點(diǎn)工作、基礎(chǔ)工作、發(fā)展工作和特色工作
作為發(fā)展性教師評價(jià)的指標(biāo)系統(tǒng)，四維評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)教師年度工作的特點(diǎn)分別為重點(diǎn)工作、基礎(chǔ)工作、發(fā)展工作和特色工作四部分。其中發(fā)展工作和特色工作的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)極大鼓舞并保護(hù)了教師自主發(fā)展的積極性。
發(fā)展工作主要考核教師如何根據(jù)自身實(shí)際，在進(jìn)一步促進(jìn)教育教學(xué)改革，全面提升專業(yè)素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)個人專業(yè)成長方面的工作和成效。該部分主要考核發(fā)展目標(biāo)的適切度、目標(biāo)執(zhí)行情況及達(dá)成效果。發(fā)展目標(biāo)和記分辦法由每位教師根據(jù)個人專業(yè)成長規(guī)劃和年度發(fā)展目標(biāo)任務(wù)制訂，由學(xué)?？己诵〗M年終考核。
特色工作主要考核教師在教育改革、教育創(chuàng)新、全面提高教育質(zhì)量等某一方面所取得的比較顯著的成效，重在鼓勵教師通過改革創(chuàng)新，逐漸形成自己的工作特色。該項(xiàng)目由教師個人根據(jù)自身特長愛好申報(bào)，就某一具體教師而言，應(yīng)考慮特色工作的連續(xù)性、實(shí)效性。評價(jià)認(rèn)定從活動計(jì)劃、學(xué)生參與面、活動資料、活動成效等方面綜合考慮。
3. 五個評價(jià)主體――教育管理者、教師同行、教師自我、學(xué)生和家長
我校多元評價(jià)包括：教育管理者評價(jià)，指學(xué)校行政領(lǐng)導(dǎo)對教師的評價(jià)；同行評價(jià)，指教師與教師之間（尤指教研組和年級組）的互評；教師自評，指教師通過自我分析與評價(jià)，達(dá)到自我提高的過程；學(xué)生評價(jià)，指學(xué)生依據(jù)“以學(xué)評教”學(xué)生量表對教師進(jìn)行評價(jià)；家長評價(jià)，表現(xiàn)為家長對教師工作的強(qiáng)烈期待，對孩子成長的良好期望。
作為“以學(xué)定教”路徑的制度支持體系，我校發(fā)展性評價(jià)體系的嘗試，在評價(jià)觀念的更新和教師的專業(yè)發(fā)展兩方面都取得了顯著的成效，體現(xiàn)了評價(jià)制度的文化導(dǎo)向性，也折射出人文關(guān)懷。
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